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Simposio sobre hipertensión
Rev.
Arg. Anest (2003), 61, 6: 366-376
y anestesia
Simposio sobre hipertensión
y anestesia
Paciente hipertenso. Enfoque
anestésico
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RESUMEN: La hipertensión arterial esencial (HTA) afecta a un significativo porcentaje de la población general y especialmente a mayores de 65 años. Es una
enfermedad sistémica que, tanto en su etiología como en su evolución, perjudica diversos órganos que modifican su comportamiento hemodinámico. Al evaluar riesgos, fisiología, fisiopatología, estadio en el que fue diagnosticada la HTA,
etapa evolutiva, medicación y estado actual del paciente, el anestesiólogo respetará ese estado, planeando una estrategia anestésica adecuada al paciente y
a la cirugía. El conflicto ante una crisis hipertensiva preoperatoria (≥180/110
mmHg) sin lesión de órgano blanco requiere una estrategia sistemática para
obtener resultados previsibles. Posponer el procedimiento anestésico-quirúrgico por valores de tensión arterial elevados (210/120 mmHg) demanda estar
preparados para hacerlo criteriosamente y retomarlo en el momento adecuado.
El objetivo de esta secuencia de pensamientos es cuidar órganos frágiles disminuyendo riesgos para el paciente y costos.
Dr. *Héctor Daniel Dini
Palabras Clave
Hipertensión arterial
Anestesia en el paciente hipertenso
Generalidades del manejo anestésico
Crisis hipertensivas preoperatorias
Hipertensive patient. Anesthetic approach
RESUMO: A hipertensão arterial essencial (HTA) atinge uma significativa
porcentagem da população geral, especialmente maiores de 65 anos. É uma
doença sistêmica que tanto em sua etiologia como em sua evolução afeta diversos órgãos que modificam seu comportamento hemodinâmico. O
anestesiologista deverá avaliar riscos, fisiologia, fisiopatologia, fase na qual a HTA
foi diagnosticada, etapa evolutiva, medicação e estado do paciente, principalmente este último, planejando uma estratégia anestésica adequada para o paciente e a cirurgia. O conflito perante uma crise hipertensiva pré-operatória (≥180/
*Anestesiólogo del Staff del Hospital Británico de Buenos Aires
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Paciente hipertenso. Enfoque anestésico
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SUMMARY: The essential arterial hypertension affects a significant percentage
of the general population and specially elderly people over 65 years old. It is a
systemic disease which, both its etiology and development, damages several
organs that modify their hemodynamic behavior. When evaluating risks,
physiology, pathophysiology, stage in which the arterial hypertension was
diagnosed, development stage, medication and current condition of the patient,
the anesthesiologist should respect that condition, planning an adequate
anesthetic strategy for the patient and the surgery. The conflict with a
preoperatory hipertensive crisis (≥180/110 mmHg) without white organ injury
requires a systemic strategy to obtain a predictable outcome. Postponing the
anesthetic-surgical procedure due to high blood pressure levels (210/110 mmHg)
demands being ready to do it sensibly and to take it up again in the right time.
The aim of this sequence of thoughts is to care fragile organs reducing risks for
the patient and costs.
Key Words
Arterial hypertension
Anesthesia in the hipertensive patient
Features of the anesthetic management
Preoperatory hipertensive crisis
Paciente hipertenso. Enfoque anestésico
“Los accidentes no suceden, se construyen paso a paso”
Hasta alrededor de la década de 1980 la hipertensión
arterial (HTA) era considerada un trastorno hemodinámico.
Hoy se la incluye como parte de un síndrome complejo que
combina anomalías tales como dislipemia, resistencia a la
insulina, sobrepeso, aumento de la frecuencia cardíaca,
entre otras.
No son muchas las enfermedades que como la HTA presenten tantas controversias a la hora de someter a un paciente al acto anestésico-quirúrgico. La visión general de la
fisiología, física y biología molecular básica –factores que
en definitiva determinan lo “macroscópico” o “visible” en
un monitor, expresado como los valores de presión– brindará líneas de razonamiento para el manejo de estos pacientes. La comprensión de que la HTA es mucho más que milímetros de mercurio ha hecho que hoy se tomen decisiones clínicas más personalizadas con el objetivo de disminuir
riesgos y costos.
La HTA causa cambios en la hemodinamia regional de
diversos órganos y sistemas. Ha sido bastante relacionada
con cambios estructurales y funcionales en la vasculatura
sistémica, particularmente coronaria, cerebral y renal1, lo que
incrementa el riesgo de muerte postoperatorio de causa
cardiovascular en cirugía no cardíaca2.
Actualmente hay desacuerdo a la hora de relacionar el
impacto de la HTA sobre la morbilidad y mortalidad
perioperatoria. Al observar la evidencia combinada, hay
quienes se inclinan por afirmar que la HTA es un predictor
“soft” de resultados adversos (isquemia miocárdica
perioperatoria, déficit neurológicos transitorios), mientras
que otros consideran que la HTA es un predictor independiente de resultados “hard” (angor inestable, infarto de
miocardio y muerte).
Dos conceptos que se virtieron hace décadas siguen aún
vigentes:
- El control preoperatorio de la presión arterial se asocia a
menor número de complicaciones intra y posoperatorias3.
- El control efectivo de la presión intraoperatoria se relaciona con menores complicaciones (aun por sobre los
valores absolutos de presión)4.
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Generalidades
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110 mmHg) sem lesão de órgão branco requer uma estratégia sistemática para
alcançar resultados previsíveis. O adiamento do procedimento anestésicocirúrgico devido a valores de tensão arterial elevados (210/120 mmHg), bem
como a escolha do momento apropriado para a intervenção, exigem uma
preparação adequada do anestesiologista e uma avaliação criteriosa. O objetivo
desta seqüência de pensamentos é proteger órgãos delicados diminuindo riscos para o paciente e custos.
Palavras-chave
Hipertensão arterial
Anestesia no paciente hipertenso
Generalidades do manejo anestésico
Crises hipertensivas pré-operatórias
Por todo esto, es dificultoso recomendar líneas de manejo estrictas para el paciente hipertenso que será sometido a
anestesia.
Epidemiología
Debido al aumento de la sobrevida en la población mayor de 65 años, es cada vez mayor el número de pacientes
de edad avanzada que se someten al riesgo de la anestesia
y cirugía, el cual se incrementa con las enfermedades
preexistentes. Esto elevó inicialmente la tasa de mortalidad
perioperatoria, aunque después el avance de la ciencia y la
tecnología aplicada a nuestra especialidad compensó parcialmente dicha tendencia.
La HTA afecta alrededor de 50 millones de personas en
EE.UU. y mil millones en todo el mundo5.
Como el 70% de los mayores de 65 años son hipertensos,
la población de estos pacientes que se someterán a anestesia es muy significativa.
En nuestro país, el 9,9% de la población tiene más de 65
años. Al realizarse el primer Censo Nacional en 1895, ese
porcentaje correspondía al 2,5%, pasando en 1991 al 8,9%6.
El último censo de 2001 reveló que la población nacional era de 36.260.130 de habitantes, por lo que habría
3.589.752 de individuos mayores de 65 años (aplicando el
9,9%).
La mortalidad perioperatoria en la población general es
alrededor de 1,2%7. En pacientes de 60-69 años es de
2,2%7, en aquellos de 70-79 años es de 2,9%7 y se eleva a
5,6-6,2% en los mayores de 80 años8, llegando hasta el
8,4% en los individuos de 90 años9.
Las enfermedades coexistentes tales como hipertensión
arterial, diabetes o falla renal, que deprimen la reserva o la
funcionalidad de los órganos, exacerban estos riesgos. En
tales patologías, asociadas a la ancianidad, la tasa de infarto perioperatorio llega al 5,1%, la de muerte cardíaca al
5,7% y la de isquemia miocárdica al 12-17%.
Entre el 4 y el 28% de los pacientes sometidos a cirugía
mayor no cardíaca padecen hipertensión arterial10.
Los pacientes con HTA sometidos a cirugía no cardíaca
tienen 10,7% de complicaciones mayores posoperatorias
(infarto, edema pulmonar, ACV y falla renal aguda) y los no
hipertensos sólo 3,9%11.
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Simposio sobre hipertensión
y anestesia
En el JNC 7th Report también se enfatiza que existe una
relación directa entre HTA y posibilidad de enfermedad
cardiovascular, independientemente de otros factores de
riesgo; se asocia HTA con mayor chance de infarto de
miocardio (IM). Se sabe además que en individuos de 40 a
70 años, y dentro del rango de 115/75 mmHg a 185/115
mmHg de tensión arterial (TA), un alza de 20 mmHg en la
tensión arterial sistólica (TAS) o de 10 mmHg en la tensión
arterial diastólica (TAD) duplica el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) secundaria a la
TA crónicamente elevada es un factor de riesgo independiente que intensifica la probabilidad de enfermedad cardiovascular. Como consecuencia del aumento de la masa miocárdica en mayor grado que la vasculatura coronaria, la
enfermedad cardíaca isquémica es la forma más común de
daño orgánico asociado a la HTA; luego de la disminución
de la capacidad de reserva coronaria, surge la falla cardíaca, sea en su forma de disfunción diastólica o sistólica.
La HVI es un predictor de morbimortalidad, aun por encima del valor absoluto de presión. Dependiendo del autor
que lo considere, entre el 11 y el 50% de las HVI se evidencian por electrocardiografía. La HVI se relaciona con tres
veces más riesgo de enfermedad arterial coronaria, 5-6 veces más riesgo de falla cardíaca congestiva y 8 veces más
de accidente cerebro-vascular12.
Otro dato a destacar del JNC 7th Report es que se considera que el riesgo de enfermedad vascular periférica es equivalente al de la enfermedad isquémica cardíaca.
Uno de los varios objetivos del anestesiólogo cuando trata
a un paciente hipertenso que será sometido a anestesia y
cirugía es definir el nivel de riesgo, entendiéndose como
riesgo la posibilidad de ocurrencia de un daño o evento no
deseado cuando se ejecuta el acto anestésico. Los daños
pueden ser desde triviales y transitorios hasta severos y definitivos, incluso la muerte del paciente. Cuando se evalúa
el riesgo de un evento crítico, debe entenderse que el mismo surge de un problema no detectado a tiempo, por lo
que es fundamental detectarlo antes de que el evento ocurra.
La comunicación preoperatoria entre el paciente, el clínico, el cirujano y el anestesiólogo brindan un cuadro de trabajo adecuado para la toma de decisiones que podrán influenciar los resultados a corto y largo plazo. En algunos
casos puede ser necesario postergar el procedimiento quirúrgico para mejorar esos resultados, especialmente en
pacientes con lesión aguda de órgano blanco, evidencia de
HTA secundaria o en HTA de comienzo brusco.
Esto se logra “hablando el mismo idioma” con los especialistas que interactúan y continuando con las terapéuticas de mantenimiento según los casos, sin suponer que por
el simple hecho de que el paciente esté a cargo de otro especialista la fisiopatología de sus órganos es diferente.
En resumen, el enfoque racional del paciente hipertenso
programado para anestesia y cirugía requiere un claro en-
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tendimiento de la fisiopatología cardiovascular y de la
farmacología de las drogas disponibles para su tratamiento crónico o en crisis, además de sus interacciones con las
drogas utilizadas en anestesia.
Es parte del tratamiento adecuar la sofisticación del
monitoreo hemodinámico a las circunstancias y efectuar un
debido control perioperatorio del paciente.
Por lo tanto, es fundamental:
- Tomar decisiones personalizadas acordes con el momento del paciente.
- Contemplar y respetar la fisiopatología.
- Aprender a manejar una “nueva anestesia” para el paciente con tratamiento antihipertensivo.
Básica y conceptualmente, la inducción y el mantenimiento de un paciente hipertenso bajo tratamiento adecuado
debería asociarse a un manejo racional y apropiado de las
drogas anestésicas y no a un mayor uso de drogas vasoactivas para contrarrestar los efectos de sinergismos y asociaciones.
“Un inteligente manejo de los pacientes cardiópatas puede hacerse sobre el apropiado conocimiento de los efectos
cardiovasculares de las drogas anestésicas usadas diariamente”13.
Se intenta analizar diversos puntos de vista del problema
para ampliar las posibilidades terapéuticas antes, durante y
después de la anestesia y cirugía.
Referencia de la fisiología básica de los
principales sistemas de regulación de la TA
La inestabilidad hemodinámica es comúnmente asociada con anormal o, valga la redundancia, inestable presión
sanguínea, especialmente hipotensión.
La inestabilidad hemodinámica puede ser definida como
la “perfusión local o regional de un órgano que no es adecuada para soportar la función normal del mismo” en condiciones de hipotensión o hipertensión.
Una ampliación de lo antedicho es que al hallarse un órgano en déficit de perfusión (a la izquierda de su curva de
autorregulación) por hipotensión, existen mecanismos de
vasodilatación compensadora que intentan facilitar el ingreso de sangre y oxígeno al mismo. Por otro lado, en casos
de aumentos extremos de la presión sanguínea (a la derecha de su curva de autorregulación) la reacción orgánica
protectiva ante la hiperperfusión y/o hemorragia es la
vasoconstricción.
En general, casi todas las técnicas anestésicas causan efectos hemodinámicos globales sobre el miocardio, vasos
periféricos, barorreflejos, sistema nervioso autónomo, factores metabólicos y neurohumorales a nivel tisular, y las
interacciones y mecanismos de compensación que existen
entre ellos14.
Paciente hipertenso. Enfoque anestésico
Cuando uno o varios de estos sistemas son vulnerados,
inevitablemente se generan reacciones orgánicas que pueden compensar lo ocurrido. De no ser así, se impone la indicación de medidas conservadoras o farmacológicas en su
tratamiento.
Sistemas de regulación rápidos (en segundos)
- Barorreceptor amortiguador: a través de los receptores de
presión aórticos y carotídeos, regulan la TA entre 60 y 180
mmHg.
- Quimiorreceptores: en los cuerpos aórticos y carotídeos,
detectan descensos de la presión arterial de oxígeno, aumento de la presión arterial de dióxido de carbono y de los
hidrogeniones con origen en el descenso de la TA. Regulan
la TA a valores menores de 80 mmHg. Estimulan el centro
vasomotor bulbar y aumentan la actividad simpática.
- Receptores de baja presión: son receptores de estiramiento
auriculares y en las arterias pulmonares. Detectan cambios de presión por aumento de volumen en zonas normalmente de baja presión. Actúan en paralelo con los
barorreceptores.
- Centro vasomotor central: al disminuir el flujo sanguíneo
en este centro se libera una respuesta simpática sistémica.
Es un control de urgencia ante caídas de TA a menos de
60 mmHg; su estímulo es máximo a 15-20 mmHg. Es el
centro de “resistencia hasta el último minuto”.
Sistemas de regulación intermedia (en minutos)
-
Renina-angiotensina
Relajación de vasos inducida por Stress (Buffer)
Movimiento de líquidos transcapilar
Vasoconstricción adrenalina-noradrenalina
Vasoconstricción mediada por vasopresina
Sistemas de regulación a largo plazo (en horas o días)
- Control renal: Sistema renina-angiotensina y control de
líquidos
- Otros:
Bradiquinina: se origina a partir de un nonapéptido que es
metabolizado por los quininógenos en plasma y tejidos. Se
inactiva en el pulmón por la enzima dipeptidil carboxipeptidasa y por la enzima convertidora de angiotensina. A partir
de esta inhibición ocurre la potenciación de la vasodilatación de los inhibidores de la enzima de conversión. El
potente efecto vasodilatador de la bradiquinina se manifiesta sólo con endotelio sano, de lo contrario se obtiene
un efecto vasoconstrictor potente.
Péptido atrial natriurético: secretado ante el estiramiento
del miocito auricular, especialmente durante la insuficiencia cardíaca; tiene un complejo sistema hormonal conectado con el corazón, riñones, glándula suprarrenal, volumen y presión de la sangre circulante.
Arginina-vasopresina: La hipotensión o caída de volemia
son dos de los estímulos de liberación. Su efecto presor
lo ejerce a través de los receptores VR1 distribuidos en el
músculo liso vascular de la piel, músculo esquelético y
grasa (tejidos con cierta importancia desde el punto de
vista del volumen vascular). Se manifiesta especialmente
en pacientes con profunda inhibición de los reflejos de
control de presión15.
Fisiopatología
Existen ciertas anormalidades asociadas evolutivamente
con la HTA crónica:
Cambios en la autorregulación cerebral, coronaria y renal.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Enfermedad arterial coronaria.
Deterioro del flujo de reserva coronario.
Anormalidades de la relajación diastólica del ventrículo
izquierdo.
Falla cardíaca congestiva.
Extrasístoles ventriculares y muerte súbita.
En cuanto a las referidas al endotelio vascular, se trata
principalmente de cambios funcionales y reversibles que
alteran la disponibilidad de óxido nítrico, o daño anatómico por disrupción de la capa endotelial. Las respuestas de
este gran órgano autócrino-parácrino ante estímulos son
muy disímiles según las circunstancias. Tratándose de
vasodilatación, pueden operar estímulos a través de receptores (acetilcolina, bradiquinina, sustancia P) o a través del
potente vasoconstrictor endotelina. La respuesta obtenida
dependerá de las condiciones de integridad endotelial16.
En general, los cambios funcionales son resultado de los
estructurales y de un tratamiento adecuado; los cambios
estructurales revierten más lentamente y a veces de forma
incompleta.
Asimismo, se generan “nuevas fisiopatologías” en las distintas etapas evolutivas acordes con los cambios ocurridos
y complicaciones generadas por la propia HTA o por patologías agregadas. Como manifestación clínica de esos cambios, puede observarse exagerada hipotensión durante la
inducción, excesiva respuesta presora a la laringoscopia,
intubación, estímulo quirúrgico y extubación, y crisis
hipertensiva durante el período intra y posoperatorio.
La “normalización” aguda de los valores tensionales en
HTA de larga data puede inducir función subnormal del
músculo liso vascular y/o actividad cardíaca; esto se debe a
que ellos están adaptados a funcionar con tensión elevada
y de ese modo están autorregulados.
En los pacientes hipertensos es mayor el riesgo perioperatorio de infarto de miocardio, falla cardíaca congestiva,
eventos cerebro-vasculares y disección aórtica.
Si bien es cierto que en los descensos de la TA, especialmente en la inducción anestésica, las causas más frecuen-
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Simposio sobre hipertensión
y anestesia
tes son la vasodilatación y la hipovolemia relativa, la depresión de la contractilidad miocárdica puede ser otra causa de
hipotensión en estas circunstancias.
Existe cierta relación entre las variaciones de la presión
arterial sistólica y la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios. El origen de las náuseas y vómitos postoperatorios
es múltiple. Aunque no está categóricamente demostrado,
hay líneas de investigación razonables desde la fisiopatología
que mencionan la inestabilidad hemodinámica como una de
ellas. Se hace referencia a variaciones de la presión arterial
sistólica en diferentes momentos de la anestesia (especialmente inducción y mantenimiento), y a que los descensos mayores del 35% de la TA durante la inducción se asocian con
mayor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios. Estos resultados quizá se relacionan con la liberación de 5hidroxitriptamina a partir de tejidos altamente metabólicos,
como el intestino, sometidos a cortos períodos de isquemia.
El brusco descenso de la TAS también reduce el flujo en la
zona quimiorreceptora central pudiendo intensificar los efectos de los anestésicos sobre el sistema vestibular, náuseas y
vómitos17.
Clasificación
La HTA puede clasificarse por los niveles de TA, por el nivel
de lesión orgánica y por su etiología.
Por los niveles de TA5 (Tabla I)
Por el nivel de lesiones orgánicas
Los estadios no necesariamente se relacionan en forma
directa con determinado grado de lesiones orgánicas, ya que
existe distinta labilidad en cada órgano para reaccionar ante
la presión arterial sostenidamente elevada.
Etapa 1.
Sin signos objetivables de compromiso de órgano blanco.
Etapa 2.
Presencia de al menos uno de los siguientes signos de leve
compromiso orgánico:
- Hipertrofia ventricular izquierda por radiografía, electrocardiograma o ecocardiograma.
- Fondo de ojo grado II.
- Microalbuminuria o leve incremento de la creatinina (menos de 2 mg/dl)
- Evidencia radiográfica o ecográfica de ateromatosis
carotídea o femoral.
Etapa 3.
Presencia de signos o síntomas de severa lesión de órgano blanco.
- Corazón: angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca.
- Cerebro: accidente isquémico transitorio, accidente
vásculo-encefálico, encefalopatía hipertensiva.
- Retina: fondo de ojo grado III-IV (exudados, hemorragia,
edema papilar).
- Riñón: creatinina mayor de 2 mg/dl. Proteinuria mayor de
300 mg/día.
TABLA I
Clasificación y manejo de la hipertensión arterial para adultos mayores de 18 años
Clasificación
Sistólica
(mmHg)
Diastólica
(mmHg)
Modificación
estilo de vida
Normal
<120
Pre-hipertensión 120-139
<80
80-89
Fomentar -Alentar
Sí
Hipertensión
Estadio 1
140-159
90-99
Sí
Hipertensión
Estadio 2
≥160
≥100
Sí
Manejo
Terapia inicial de drogas
Sin indicación
obligatoria
No hay indicación de
drogas anti hipertensivas.
Tiazidas, ACE, ARB, β-Bloq.,
Bloq. Ca++ o combinados
Combinación de 2 drogas
(tiazidas/ACE o
β-Bloq./Bloq. Ca++)
Con indicación
obligatoria
Droga(s) de indicación
obligatoria
Ídem anterior + otras
drogas (diuréticos, ACE,
ARB, β-Bloq, Bloq. Ca++)
según necesidad
Ídem anterior + otras
drogas (diuréticos, ACE,
ARB, β-Bloq, Bloq. Ca++)
según necesidad
ACE: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
ARB: bloqueantes del receptor de angiotensina.
Los valores arriba mencionados son válidos para todo adulto mayor de 18 años (se marca en negrita) y el esquema terapéutico más probable con el que se encuentre cuando ingresa para anestesia y cirugía.
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Paciente hipertenso. Enfoque anestésico
- Vasos: aneurisma o disección aórtica, enfermedad
vascular periférica.
Los órganos más afectados por HTA son: arterias
coronarias, SNC, miocardio, arteria aorta, arterias carótidas,
riñones y vasos sanguíneos periféricos.
Más del 50% de los hipertensos no tratados desarrolla
hipertrofia de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca
congestiva, cardiomiopatía, insuficiencia renal, accidentes
cerebro-vasculares y retinopatía.
Queda claro que para detectar la etapa evolutiva son
necesarios el interrogatorio, el examen físico y estudios por
lo general rutinarios en la mayoría de los centros. Cuantificar el grado de lesiones permite solicitar estudios más
sofisticados en el caso pertinente o, en su defecto, un manejo anestésico óptimo.
Por la etiología
De acuerdo con la etiología, la HTA puede ser primaria o
esencial (85-95% de las HTA) y secundaria.
En las “Guías para la evaluación cardíaca preoperatoria
para cirugía no cardíaca” se describen una serie de recomendaciones en cuanto a la evaluación, manejo y perfil del riesgo perioperatorio en pacientes cardiópatas que serán sometidos a cirugía no cardíaca.
Se mencionan predictores clínicos de riesgo para cirugía no
cardíaca: mayores, intermedios y menores, y se los relaciona
con el riesgo específico impuesto por el stress quirúrgico.
La HTA sistémica no controlada como entidad en sí misma
figura dentro de los predictores clínicos menores. Pero si esta
misma guía mencionada es “mirada hacia arriba”, encontramos entidades tales como síndromes coronarios inestables o
estables, insuficiencia cardíaca descompensada o compensada, y arritmias; se las considera predictores clínicos mayores o
intermedios, según el caso, y son complicaciones evolutivas de
la HTA. Es en este punto donde la HTA adquiere mayor importancia como predictor de riesgo, no por sí misma, sino por el
tipo y grado de lesiones orgánicas que ha producido18.
En el apartado de “Manejo específico de condiciones
cardiovasculares” se menciona que la TAS>180 mmHg y
TAD>110 mmHg debe ser tratada y controlada antes de la
cirugía18.
La HTA postoperatoria es un problema frecuente en las
salas de recuperación postanestésica; por lo general ocurre
dentro de los 30 minutos del despertar anestésico y su resolución se lleva a cabo dentro de las 4 horas.
La terapia adecuada reduce los riesgos de daño
miocárdico, arritmias graves, falla cardíaca congestiva, sangrado y stroke19.
Conductas generales anestésicas frente al
paciente hipertenso
Si bien hay variantes individuales que se detallarán en su
momento, el enfoque y la actitud frente al paciente porta-
dor de HTA esencial es el mismo al momento de someterlo
a cirugía, sea ésta electiva o urgente.
Las opiniones son generalizadas con respecto a que no
hay que suspender la medicación antihipertensiva.
Actualmente se acepta que el tratamiento antihipertensivo
debe mantenerse a lo largo del período perioperatorio para
asegurar el óptimo control de la presión arterial20.
Más aún si ese tratamiento ha logrado estabilizar su TA
por un tiempo prudencial, entendiéndose con este término
la vuelta de la autorregulación orgánica a los valores
tensionales postratamiento.
“Un hipertenso bien controlado tiene menor labilidad
intraoperatoria de la presión arterial”21.
La supresión aguda del tratamiento puede precipitar eventos de isquemia miocárdica, especialmente si se trata de
betabloqueantes. Se debe administrar la medicación habitual la noche previa a la cirugía y hasta la mañana antes del
procedimiento22-24.
Si la medicación ha sido discontinuada, se debe preguntar
cuánto hace y saber si la duración de acción persiste o no.
Es razonable que el paciente hipertenso normalice su TA
antes de la cirugía electiva. La prevalencia de hipotensión e
isquemia miocárdica intraoperatoria es más elevada en pacientes que ingresaron a cirugía con valores indadecuados
de TA25,26. La incidencia de hipotensión introperatoria en
estos pacientes es mayor que en los normotensos, pero también es probable que los ascensos de la TA que requieran
tratamiento se presenten en pacientes con antecedente de
HTA independientemente del grado de control preoperatorio27.
El gran desafío es el paciente hipertenso no controlado o
mal controlado sometido a cirugía de urgencia. Tal desafío
surge de responder ¿A qué niveles se desciende la TA para
mantener un adecuado flujo sanguíneo adecuado en corazón, cerebro y riñón?
¿Modifica la conducta si la HTA es secundaria?
Si la HTA es secundaria a feocromocitoma o renovascular,
aumenta la morbilidad y mortalidad relacionada con la causa
de base, como así también la forma de tratarla.
Los pacientes hipertensos en general son hipovolémicos
relativos.
Manejo de la hipertensión severa sin lesión de
órgano blanco en el medio hospitalario.
Algoritmo de toma de decisiones28
El presente algoritmo es aplicado por cardiólogos al
momento de tratar crisis hipertensivas en el medio hospitalario. En el mismo se contempla una secuencia para obtener los mejores resultados en el paciente (Figura 1).
La HTA en ausencia de significativa disfunción miocárdica
o coronaria, no agrega un riesgo cardiovascular importante a la cirugía no cardíaca. Por otro lado, la presencia de
enfermedades preexistentes aumenta el riesgo del paciente
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Simposio sobre hipertensión
y anestesia
CONTACTO CON EL PACIENTE
TAS ≥ 180 mmHg y/o ≥ 110 mmHg
Evaluación Clínica
Anamnesis
Examen físico
Evaluar fenómenos presores
Fondo de ojo
ECG de 12 derivaciones
Laboratorio (1)
Nuevo control de TA.
Sin cambios en
relación con el inicial
HTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADO
Estudios diagnósticos (2)
Descarta emergencia
Confirma emergencia
HTA SEVERA
AISLADA
Reposo de 30 minutos
CONTROL DE TA
Descenso TAM 20% o
TAS<180 y/o TAD<110
NO
SI
Tratamiento
antihipertensivo vía oral
Seguir algoritmo específico
Reposo por 60 min. con
control de TA cada 10 min.
Respuesta insatisfactoria
y/o paciente sintomático
INTERNACIÓN PARA
OBSERVACIÓN
Descenso de TAM 20% o
TAS<180 y/o TAD<110
NO
SI
Alta con ajuste
del tto. y control
médico dentro
de las 24 horas3
Figura 1
hipertenso, mientras que la administración previa de drogas antihipertensivas lo disminuye29.
Goldman no incluye a la HTA en los factores de riesgo de
su Clasificación de Riesgo, pero sí edad mayor de 70 años,
infarto en los 6 meses previos, estenosis aórtica, tercer ruido, ingurgitación yugular, arritmias, más de 5 extrasístoles
ventriculares por minuto, deterioro del estado general, operación de emergencia, intratorácica, intraperitoneal o
aórtica30. Se observa que varios de ellos son complicaciones
evolutivas de la HTA.
Es poco probable que un paciente no hipertenso y sin
causas presoras preoperatorias importantes eleve su tensión
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arterial a esos valores solo con el “síndrome de guardapolvo blanco” con el que ingresa a la cirugía.
El algoritmo anterior es una guía que, con algunas adaptaciones mínimas para el ámbito quirúrgico-anestésico,
podemos seguir a la hora de enfrentar pacientes con valores de presión arterial mayores o iguales a 180/110 mmHg.
Anamnesis
¿Cómo comenzó la HTA? Probablemente un inicio súbito tenga una causa identificable.
Paciente hipertenso. Enfoque anestésico
¿Cuánto hace que es hipertenso? Es común que la mayor
duración de la enfermedad, especialmente si no se la controló
adecuadamente, conlleve un daño orgánico mayor, aunque
en compensación brinda una mayor tolerancia a las elevaciones de la presión que un paciente con HTA de inicio súbito.
¿El tratamiento ha controlado adecuadamente la HTA?
La HTA mal controlada implica mayor incidencia de daño
orgánico.
¿Qué medicamentos ha tomado? ¿Qué medicamentos
toma actualmente? ¿Cuál es el mecanismo de acción de las
drogas que utiliza? La respuesta a estas preguntas nos ubica en cuanto a la tolerancia, fisiopatología involucrada en
el tratamiento, efectos rebote con algunos medicamentos
(especialmente beta bloqueantes y clonidina), reversión de
fenómenos como proliferación endotelial e hipertrofia
miocárdica en caso de los enalaprilatos, etc. Este conocimiento ofrece probables estrategias farmacológicas disponibles en el ámbito anestésico.
El siguiente es un panorama aproximado en cuanto al
comportamiento de los pacientes a la hora de seguir las
premisas para tratar su HTA:
Hay autores que han clasificado a los hipertensos en cumplidores totales (60%), cumplidores parciales (30%) y no
cumplidores (10%). Existe además el agravante de que 30%
de los cumplidores totales abandonan la medicación durante el primer año al fin del mismo31-34.
Aún bajo tratamiento, ¿cuál es el valor tensional habitual?,
si es que se controla la presión. Saber fehacientemente esto,
cosa que no siempre es posible, informa sobre el “histórico” del paciente y es una ayuda para poder interpretar si los
valores que nos llevaron a seguir el algoritmo son ocasionales, además de tener un parámetro de hasta cuánto descender la presión arterial en el intraoperatorio.
Examen físico
Disnea, ingurgitación yugular, desplazamiento del choque
de punta a la izquierda, rales crepitante, soplos cardíacos y/o
carotídeos, ausencia de pulsos mayores (vasculopatía
periférica), antecedentes de by pass periféricos, endarterectomía
carotídea, angor o equivalentes, síntomas neurológicos.
El fondo de ojo sólo tiene valor en el caso de que se plantee
una hipertensión en fase acelerada-maligna, en la que constituye un pilar de diagnóstico. Asimismo, es fundamental para
el diagnóstico de una retinopatía diabética en el caso de la
coexistencia de diabetes. En el resto de las circunstancias, el
fondo de ojo tiene poco valor ya que las alteraciones pueden
ser debidas a patologías asociadas sin relación con la HA.
Evaluación de fenómenos presores
La llegada del paciente al ámbito de quirófano para someterse a un procedimiento quirúrgico implica per se una
situación de stress similar al síndrome de guardapolvo blanco. Se adiciona además que este paciente puede ser un
hipertenso que se desconoce como tal y no está tratado,
alguien que se sabe hipertenso y tratado pero que abandonó por alguna razón el tratamiento o alguien que está tratado inadecuadamente.
Las condiciones preoperatorias como ayuno, deshidratación por un “tercer espacio” abdominal, hipovolemia de
diversas causas, dolor, alteraciones del medio interno pueden condicionar una reacción adrenérgica que mantiene la
presión arterial elevada.
Electrocardiograma
Método de bajo costo, fácilmente reproducible, fácil de
interpretar, no requiere cámara especial ni material de contraste; disponible a toda hora y prácticamente en cualquier
lugar. De menor valor pronóstico que un ecocardiograma
pero de indudable utilidad cuando se trata de anormalidades asociadas (isquemia, infarto, arritmias, trastornos de la
conducción).
Identifica desviación del eje eléctrico a la izquierda; índice de Sokolow (S en V1 o V2 + S en V5 o V6 mayor de 35
mm), T invertida y asimétrica en V5 y V6 relacionados con la
hipertrofia ventricular izquierda.
El agrandamiento auricular izquierdo en ausencia de estenosis mitral se relaciona con disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo. Se manifiesta como onda P difásica en V1 con
negatividad de 0,04 seg y de 1 mm; P bimodales en DI mayor
o igual a 0,12 seg con los ápices separados por 0,03 seg.
Goldman halló que la pérdida del ritmo sinusal o más de
5 extrasístoles ventriculares por minuto son predictores independientes de riesgo cardíaco en pacientes sometidos a
cirugía no cardíaca.
La ausencia de ondas U y de arritmias ventriculares, junto a la presencia de ondas T normales, indicaría que el
gradiente de potasio transmembrana se halla dentro de un
rango normal.
En caso de la ocurrencia de isquemia o infarto, cuando
éstos son de cara anterior, por lo general se asocian a mayor deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que los que involucran la cara inferior.
Laboratorio
Hematocrito y hemoglobina para detectar anemia y una
probable descarga adrenérgica reactiva compensadora.
Urea y creatinina como índice de lesión renal para la detección de lesión de órgano blanco.
Los electrolitos séricos, especialmente en pacientes que
toman diuréticos, etilistas y/o con dieta inadecuada, suelen
estar bajos. Este ion es cofactor de múltiples procesos orgánicos, entre ellos la ATPASA Na+/K+.
Revista Argentina de Anestesiología 2003 |
373
Simposio sobre hipertensión
y anestesia
Al realizar el segundo control de TA, si no hubo cambios,
se plantean dos posibilidades: HTA severa de riesgo indeterminado e HTA severa aislada, sobre la que se enfatizará.
En la primera es esencial contar con un laboratorio mínimo que facilitará el diagnóstico y eventualmente la terapéutica: hematocrito, glucemia, creatininemia, ionograma sérico y sedimento urinario. En caso de confirmarse este tipo
de hipertensión, se sigue un algoritmo específico.
Al reposo de 30 min, si éste se llevara a cabo en el ámbito de una sala de preanestesia o similar, es de buena práctica adicionar un sedante y una cánula o máscara de oxígeno.
Luego de los 30 min, a través de un nuevo control se
determina dos nuevas vías: a) descenso de un 20% de la
presión arterial media o valores menores a 180/110 mmHg
y b) no disminución de la TA. Ante el descenso adecuado,
según el algoritmo, corresponde el alta y el ajuste del tratamiento o, en nuestro caso, la continuación del procedimiento anestésico-quirúrgico.
Si la presión no ha descendido, se instaura un tratamiento vía oral luego del cual se esperan otros 60 min controlando la presión cada 10 min. Si no se logra descenso adecuado, el algoritmo indica internación para observación o
su equivalente anestesiológico en caso de ser posible: posponer el procedimiento quirúrgico.
Demás está aclarar que si aún en estas circunstancias el
procedimiento no puede posponerse, será necesario programar una estrategia anestésica de complejidad adecuada.
Si luego de los 60 min los valores de presión son adecuados, se continúa con lo programado.
Algunas otras cuestiones sobre el hipertenso que
se someterá a anestesia
¿Con qué valores de presión arterial se sugiere posponer
el procedimiento si el mismo lo permite? La severidad de los
valores de TA preoperatorios está directamente relacionada con la morbilidad y la mortalidad.
Se sugiere que con PAS igual o mayor a 210 mmHg, o
PAD igual o mayor a 100 mmHg asociada a daño de órgano blanco, para cirugía electiva, se debe posponer el procedimiento anestésico-quirúrgico.
De todos modos, la respuesta es absolutamente individual
y depende del anestesiólogo, paciente, acceso a monitoreo
adecuado, cirujano, procedimiento quirúrgico y posibilidades de cuidados posoperatorios.
Si se decide avanzar en el procedimiento quirúrgico
Una TA de 180/110 o mayor se asocia con mayor incidencia de eventos isquémicos perioperatorios, infartos y hemorragia cerebral. Los riesgos están dados por las variabilidades
del sistema nervioso adrenérgico del paciente antes, durante
y después de la cirugía. Esto no significa la suspensión del
374 | Volumen 61/ Número 6
evento sino tal vez plantear “una forma de monitoreo diferente” y “un plan pre, intra y pos operatorio diferente”.
Basándose en los datos preoperatorios se intentará mantener las variables cardiovasculares dentro de dichos intervalos, para lo cual será preciso planear una “táctica
anestésica” y el tratamiento que se utilizará para lograr dicho objetivo.
Se recomienda una TA de 100-110 mmHg como límite
inferior para asegurar una adecuada perfusión cerebral,
miocárdica y renal.
Durante la cirugía se debe adecuar la profundidad
anestésica a los eventos quirúrgicos para prevenir tanto la
hipertensión y taquicardia como la hipotensión. Descensos
de la presión de más de 20-30% deben tratarse con medidas conservadoras (volumen, posición de Trendelemburg o
Fowler, etc.); mientras que las variaciones mayores de 4050% en un paciente hipertenso requieren inmediata intervención farmacológica35.
¿Qué valores de presión se consideran tolerables?
Los valores preoperatorios de forma individualizada para
un paciente concreto durante y después de la intervención.
¿Hasta qué valores descender la TA?
El tratamiento en agudo de la HTA no depende de las
cifras tensionales sino de la repercusión parenquimatosa de
la HTA. Así, aun un paciente con valores menores de 180/
110 que tenga compromiso parenquimatoso deberá ser
tratado como una urgencia hipertensiva36.
Si la TAM cae por debajo del límite de autorregulación
individual pueden manifestarse signos de hipoperfusión. La
mayoría de los individuos que cursan una crisis hipertensiva
suelen tener un límite inferior de autorregulación 25% por
debajo de la TAM que presentaban al ingreso, por lo que
no se aconseja disminuirla a menos del 25% del valor inicial.
Aun con estos cuidados, el descenso debe ser gradual,
predecible y controlado.
Si se pospuso el procedimiento, ¿cuál es el momento
más seguro para readmitirlo?
En caso de haber postergado el procedimiento por HTA,
existe discrepancia en cuanto a la readmisión más segura.
La normalización de la presión sanguínea y la readmisión
para cirugía en “algunos días” incrementa el riesgo de
hipoperfusión cerebral en caso de hipotensión37.
Si se ha suspendido la cirugía electiva por crisis hipertensiva
e instaurado el tratamiento adecuado, la readmisión no debe
hacerse antes de las cuatro semanas37. En este tiempo, y bajo
control adecuado, ocurre la regresión del componente dinámico de la autorregulación cerebral pero no el del componente definitivo de remodelación vascular.
Paciente hipertenso. Enfoque anestésico
Se verificó que el límite inferior de autorregulación tolerado para hipertensos severos sin tratamiento era de 113
mmHg; en HTA severa con tratamiento, 96 mmHg y en
normotensos de 73 mmHg. El mismo autor propone que el
límite de autorregulación cerebral sólo disminuye después
de 8-12 meses de tratamiento adecuado38,39.
¿Cuál es la anestesia adecuada para un paciente
hipertenso?
No hay “anestesia para hipertensos”. Hay parámetros
hemodinámicos que mantener. Se deben seleccionar y titular las drogas para producir los mínimos cambios
hemodinámicos; contemplar la asociación de drogas
anestésicas con la medicación de base del paciente; minimizar los efectos de los cambios de volumen o del estado
vasomotor; adecuar el monitoreo para detectar cambios que
puedan ser de importancia y poder tratarlos en tiempo y
forma40.
¿Anestesia regional o general?
Siempre que el procedimiento quirúrgico y el confort del
paciente lo permitan, los parámetros son los mismos: mantener condiciones hemodinámicas adecuadas.
Conclusiones
Es necesario subrayar, aunque parezca reiterativo, que
todo debe apuntar al cuidado de los dos órganos más lábiles
de la economía, como lo son el miocardio y el sistema nervioso central, que no pueden tener déficit de oxígeno que
implicaría graves complicaciones transitorias o definitivas.
Las respuestas a los interrogantes no son fáciles. El problema es de larga data, y aunque se ha intentado resolverlos de diversas maneras, las soluciones no han sido categóricas.
Queda claro que el tratamiento de la HTA y de las crisis
hipertensivas antes de la cirugía electiva disminuye los riesgos, pero esta política resulta en un gran número de cirugías canceladas o el atraso en el plan quirúrgico diario de la
institución esperando la aplicación del algoritmo (con los
inconvenientes operativos y económicos que eso genera) ya
que un porcentaje importante de hipertensos no está bien
controlado o lo descompensó la patología quirúrgica por
la cual toma contacto con el anestesiólogo.
A pesar de lo controvertido del tema, el advenimiento de
nuevas drogas anestésicas, técnicas de monitoreo cada vez
más eficientes y análisis críticos de trabajos de investigación
han contribuido a disminuir la gravedad del problema.
Seguimos teniendo pacientes quirúrgicos con HTA tratada o no antes del inicio de la anestesia; la solución, al menos parcial, está en el manejo individualizado basado en las
características hemodinámicas de la HTA, la alteración del
flujo a los diferentes órganos y sistemas, la medicación de
base, sus efectos y asociaciones con las drogas anestésicas.
Tal vez el objetivo no sea “la elección de un anestésico
perfecto” sino atenuar los estímulos nocivos intraoperatorios
y mantener una hemodinamia adecuada a cada caso individual. Esto ayudará a tener una anestesia segura y con
mínimas complicaciones
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