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Volumen 85, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2014
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aviso importante
ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl
653EDITORIAL
•Legalización de la marihuana, la libertad que amenaza la salud pública.
658ACTUALIDAD
•Enfermedad celíaca. Una mirada actual.
666
TRABAJOS ORIGINALES
•Características clínicas asociadas a colitis eosinofílica en lactantes
con rectorragia persistente.
•Incidencia y prevalencia de las lesiones por quemaduras en
menores de 20 años.
•Cuerpo extraño gastrointestinal en niños.
•Epidemiología de las quemaduras en niños y adolescentes
de Región Metropolitana de Chile.
701
EXPERIENCIA CLÍNICA
•Función Renal en pacientes pediátricos con trasplante alogénico
de progenitores hematopoyéticos.
708
CASOS CLÍNICOS
•Trombosis de vena cava inferior y endocarditis en un paciente
prematuro.
•Malformación linfática facial mixta.
•Reacción a un tatuaje de henna negra tratado con furoato de
mometasona y gel de silicona.
724
IMÁGENES CLÍNICAS
•Evaluación radiológica de catéteres en UCI Neonatal.
731
ARTÍCULO DE REVISIÓN
•Trastornos alimentarios maternos y su influencia en la conducta
alimentaria de sus hijos.
740CRÓNICAS
•Sensibilizándonos para disminuir las discapacidades del lenguaje
en niños con antecedentes de prematuridad extrema.
Volumen 85, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2014
ISSN: 0370-4106 / www.scielo.cl
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Sociedad Chilena de Pediatría
Publicada desde 1930
Revista Chilena
de Pediatría, es la publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría
desde 1930. En ella se publican Artículos Originales, Casos Clínicos, Actualidades y Artículos
de Revisión de interés para la especialidad, así como, documentos emitidos por las Ramas
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Revista Chilena
de
Pediatría
Volumen 85, Nº 6, Noviembre - Diciembre 2014
Volume 85, Nº 6, November - December 2014
EDITORIAL
Legalización de la marihuana, la libertad que amenaza la salud pública.
Legalization of marijuana, the freedon that threatens public health.
Viviana Venegas S. .................................................................................................................................................. 653
actualidad / clinical overview
Enfermedad celíaca. Una mirada actual.
Catching up on celiac disease.
Magdalena Araya, Karla Bascuñán ....................................................................................................................... 658
artículos originales / Research report
Características clínicas asociadas a colitis eosinofílica en lactantes con rectorragia persistente.
Clinical features of Eosinophilic Colitis in infants with persistent rectal bleeding.
Bernardita Romero, Eduardo Talesnik, Paul R. Harris, Jaime Cerda ................................................................... 666
Incidencia y prevalencia de las lesiones por quemaduras en menores de 20 años.
Incidence and prevalence of burn injuries in children under the age of 20 years.
Fresia Solís F., Carmina Domic C., Rolando Saavedra O., Alejandra González M. ............................................ 674
Cuerpo extraño gastrointestinal en niños.
Gastrointestinal foreign body in children.
María Paz Muñoz F., Rodrigo Maluje J., Francisco Saitua D. .............................................................................. 682
Epidemiología de las quemaduras en niños y adolescentes de Región Metropolitana de Chile.
Epidemiology of burns in children and adolescents from Chile’s Metropolitan Region.
Fresia Solís F., Carmina Domic C., Rolando Saavedra O. ...................................................................................... 690
EXPERIENCIA CLÍNICA / CLINICAL EXPERIENCE
Función renal en pacientes pediátricos con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
Renal function in pediatric patients with allogeneic hematopoietic progenitor cell transplantation.
Daniela Carrillo, Pedro Zambrano, María Angélica Wietstruck, Florencia De Barbieri ..................................... 701
casos clínicos / CLINICAL CASEs
Trombosis de vena cava inferior y endocarditis en un paciente prematuro. Caso clínico.
Inferior vena cava thrombosis and endocarditis in a premature patient - Case report.
Andrea Parra B., Natalia Andrea Valencia Z., Andrés Felipe Uribe M. ................................................................ 708
Volumen 85 - Número 6
651
Malformación linfática facial mixta. Caso clínico.
Mixed facial lymphatic malformation - Case report.
Carmen Gloria Morovic I., Claudia Vidal T., Noemí Leiva V., Sebastián Véliz M. ................................................ 714
Reacción a un tatuaje de henna negra tratado con furoato de mometasona y gel de silicona. Caso clínico.
Reaction to a black henna tattoo treated with mometasone furoate and silicone gel: case report.
Carlos Manuel Aboitiz-Rivera, Ruben Blachman-Braun, Laura Graciela Ferrer-Arellano .................................. 720
IMÁGENES CLÍNICAS / CLINICAL IMAGES
Evaluación radiológica de catéteres en UCI Neonatal.
Radiographic assessment of catheters in a neonatal intensive care unit.
Isabel Fuentealba T., Andrés Retamal C., Guillermo Ortiz C., Marcela Pérez R. ................................................. 724
Artículo de Revisión / review ARTICLE
Trastornos alimentarios maternos y su influencia en la conducta alimentaria de sus hijos.
Maternal eating disorders and their influence on eating behavior of the children: a review of the literature.
Rosa Behar A., Marcelo Arancibia M. .................................................................................................................... 731
CRÓNICAS / CHRONICLES
Carta al Editor
Sensibilizándonos para disminuir las discapacidades del lenguaje en niños con antecedentes de
prematuridad extrema.
Language disability in pre-term newborns. A look of awareness.
Lourdes Lombardi B., Bartolomé Iglesias S., Orietta Barriga S., Giovanna Cuneo A. ......................................... 740
Se comunica a los autores que a partir del año 2014 los artículos
pueden ser escritos en idioma español o inglés.
652
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
AVISO ETEX-IRA-GES - REV SOCHIPE - 15 OCT 2014.indd 1
15-10-2014 19:00:06
Sin título-1 1
12-09-11 17:10
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 653-657
doi: 10.4067/S0370-41062014000600001
editorial
Legalización de la marihuana,
la libertad que amenaza la salud pública
V. Venegas
La marihuana, es un término genérico utilizado para denominar a “Cannabis Sativa”, especie herbácea con propiedades psicoactivas.
Existen antecedentes de uso de C. Sativa que
datan de 4.000 años A.C. en China, para tratar
diversas afecciones. En USA estuvo disponible su venta en farmacias sin receta hasta 1941
y en 1970 la ley de sustancias controladas la
declara ilegal.
C. Sativa tiene aproximadamente 489 componentes con más de 80 compuestos terpenofenólicos llamados cannabinoides. El resto son
componentes como terpenos, hidrocarburos,
cetonas, aldehídos y otros, hidrófobos pequeños capaces de cruzar la barrera hematoencefálica. En 1963 y 1964 se descubren estructuras químicas del Delta-9-Tetrahidrocannabinol
(Δ9-THC) componente psicoactivo de Cannabis y Cannabidiol (CBD), los dos compuestos
principales de Cannabis. La variabilidad de
cepas se da por el índice Δ9-THC/CBD. La
proporción de Δ9-THC se ha incrementado en
el tiempo desde 1-5% a fines 1960s a rangos
actuales de 10-15%, por tanto mayor potencia
psicoactiva. Los receptores de cannabinoides
(CB1 y CB2) ligan endocannabinoides. Estos
se producen durante la excitación neuronal
excesiva como parte de un circuito de retroalimentación negativa natural en neuronas gabaérgicas y glutamaérgicas. Este efecto no es
completamente predecible, explicaría el meca-
nismo de control y a la vez de exacerbación de
crisis epilépticas. Es importante conocer que
se han desarrollado estimulantes cannabinoides sintéticos.
Receptores CB1 cerebrales están ampliamente distribuidos en corteza prefrontal, responsable de funciones ejecutivas, motivación,
planificación, control de actitudes y selección
de alternativas en la toma de decisiones. En el
hipocampo y estriado se relacionan con la búsqueda de incentivos, recompensa, procesos de
memoria y aprendizaje1.
La vía más común de uso de Cannabis es
la inhalada. Las hojas gris-verdoso trituradas
y flores de C. Sativa se fuman en cigarrillos o
pipas. El hachís es un producto de la resina de
las flores, que puede ser inhalado o ingerido.
También se utilizan infusiones y extractos de
aceite que pueden ser mezclados en diversos
productos alimenticios. Tiene alta liposolubilidad, alta unión a proteínas plasmáticas y gran
volumen de distribución, con rápida distribución a cerebro, tejido adiposo y otros órganos.
El consumo provoca sensación de euforia,
disminuye la ansiedad y el estado de alerta.
Los consumidores primerizos e individuos
psicológicamente vulnerables pueden experimentar ansiedad, disforia, y pánico. Se puede
alterar la percepción sensorial (visión de colores más brillantes, música más intensa, percepción espacial distorsionada, percepción tempo-
Recibido el 1 de diciembre de 2014. Aceptado el 1 de diciembre de 2014.
Viviana Venegas Silva (*)
Neuróloga Pediátrica.
Presidenta de la Sociedad de Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA).
E-mail: [email protected]
Volumen 85 - Número 6
653
Venegas V.
ral más rápida que lo real), aumenta el tiempo
de reacción, deteriora atención, concentración,
memoria a corto plazo y la capacidad de evaluación de riesgos. El efecto agudo deteriora
coordinación psicomotora e interfiere la capacidad de realizar tareas complejas que requieren atención dividida como la conducción. El
deterioro psicomotor, de cognición, coordinación y juicio dura más horas que los cambios
del estado de ánimo percibidos por el consumidor, debido a la acumulación en el tejido
adiposo y la liberación lenta de THC. En dosis
altas provoca alucinaciones, pensamiento místico, despersonalización, grandiosidad transitoria, paranoia y otros síntomas de psicosis.
Estos efectos son aditivos cuando se usa Cannabis en combinación con otros depresores del
sistema nervioso central como el alcohol.
La marihuana para fines medicinales y/o recreativos se ha legalizado en varios países, por
lo que los médicos son cada vez mas consultados sobre sus potenciales efectos adversos y
beneficiosos para la salud. Se consideran productos para fines medicinales aquellos fitofármacos con altos índices CBD:THC. La FDA
ha permitido tratar alrededor de 125 niños con
epilepsia refractaria con productos derivados
de Cannabis y actualmente se están enrolando
pacientes para estudios multicéntricos internacionales tanto en epilepsia refractaria como en
otras dolencias. Cannabis se ha empleado sin
evidencia científica suficiente para tratar glaucoma, asma, cáncer, anorexia en enfermedades
crónicas, migraña, insomnio, náuseas, vómitos asociados a quimioterapia, espasticidad en
esclerosis múltiple, neuropatías periféricas y
otros trastornos neuromusculares.
En Chile se ha generado una gran controversia, por la iniciativa de legalizar el consumo “medicinal, recreativo y sacramental
de la marihuana y otras especies vegetales y
fungis con efecto psicoactivo”. No es casualidad que la comunidad científica médica nacional se haya pronunciado en contra. En Chile
el consumo personal no está penalizado (Ley
20.000, 2005) como si ocurre en gran parte del
mundo, entonces cuesta entender los esfuerzos
para liberalizar aún más su uso. El espíritu del
legislador contemplaba al consumidor como
paciente, sin criminalizar el porte para consu654
mo personal y privado. Legalizar significa dejar a la marihuana en el mismo estado que el
alcohol y el tabaco, sujetos a “regulación”, y
sabemos lo que eso significa, con las altísimas
cifras de consumo de alcohol y tabaco. Así,
regular es un gran verbo, pero implementarlo efectivamente es muy difícil. El alcohol y
tabaco son los dos primeros factores de riesgo
para la salud física y psíquica en el mundo y
también en Chile.
Es importante comprender que el problema
de las drogas es multidimensional. El consumo
de drogas es un problema de salud pública, y
el microtráfico y tráfico son un problema de
seguridad pública, esta diferenciación es fundamental y en política es necesario tratar de
compatibilizar la salud pública con la seguridad pública. El fenómeno de las drogas es muy
complejo, afecta la salud de consumidores,
relaciones familiares, facilita delincuencia,
impacta negativamente la percepción de seguridad y deteriora calidad de vida en barrios y
ciudades. Las políticas de control en general
se orientan en intentar disminuir el consumo,
bajo concepciones de bienestar-salud y seguridad. No hay una solución única para el
“problema de las drogas” en parte porque es
difícil describir el problema, sus repercusiones
sociales, en la salud y los diferentes contextos/
país. Criterios no científicos han encendido el
debate durante muchos años.
Históricamente, las medidas de salud pública han tenido un efecto sobre la salud de las
poblaciones en todo el mundo. La esperanza
de vida se ha incrementado en forma espectacular en gran medida por la aplicación de
medidas de salud pública encaminadas a mejorar el saneamiento, reducir la contaminación
ambiental y prevenir enfermedades infecciosas y transmisibles (WHO, 1998). Sin embargo, aún cuando han disminuido las epidemias
de enfermedades infecciosas y transmisibles,
ha crecido en importancia los riesgos para la
salud asociados con los modos de vida y las
enfermedades crónicas como causas de mortalidad, lesiones, enfermedad y discapacidad.
Esas intervenciones subrayan la necesidad de
modificar el entorno y el comportamiento individual. Las inquietudes relacionadas con la
justicia, la libertad, la moralidad y otras cues-
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
editorial
tiones ajenas al campo de la salud ocupan un
lugar importante en la elaboración de políticas
de drogas y no debieran ser ignoradas por los
expertos en salud pública2.
La legalización de la marihuana en Chile genera un dilema entre quienes consumen
marihuana, representado principalmente por
jóvenes provenientes de familias de ingresos
medios y altos, para quienes la marihuana no
genera una amenaza social, no es camino a delincuencia o fuente de desestabilización de sus
estudios, ni familiar futura ni pone en riesgo
su salud y bienestar, resienten que la justicia
se inmiscuya en su consumo y restrinja el uso
recreacional, considerándolo un derecho. Nunca se evoca la evidencia científica que demuestra el daño a la salud, por lo que se interpreta
como excesiva la participación de la justicia en
sus costumbres. Otra parte de la sociedad que
no consume (la mayoría) y en particular para
aquellos con escasas oportunidades, la droga significa disminuir sus opciones, la legalización podría validar el consumo, facilitar el
acceso, disminuir la edad de inicio en adolescentes, disminución en precepción de riesgo y
una probable normalización del uso. Existe actualmente una noción popular que la marihuana
es inofensiva, por lo que el acceso no debiera
ser considerado ilegal y así lo están planteando
también algunos legisladores desde la mirada
de los derechos individuales y la libertad de
decidir.
Los principales riesgos a la salud asociados
al uso de marihuana estudiados son3:
Riesgo de adicción, la evidencia indica
claramente que el consumo de marihuana a largo plazo puede conducir a la adicción. Aproximadamente un 9% de quienes experimentan
con marihuana presentarán adicción, esta cifra
sube a 1 de cada 6 casos que inician el consumo en la adolescencia y de 25 a 50% de adicción en quienes la consumen diariamente.
El consumo de marihuana en adolescentes
es particularmente problemático, por la mayor
vulnerabilidad reportada en todos los estudios
de efectos adversos a largo plazo. Esto se relaciona con que el sistema endocannabinoide,
presenta un desarrollo activo durante la adolescencia. El uso precoz y regular de marihuana
predice mayor riesgo de adicción y un aumen-
Volumen 85 - Número 6
to en el riesgo de uso de otras drogas ilícitas.
Quienes comienzan el consumo en adolescencia tienen aproximadamente 2 a 4 veces más
probabilidades de tener dependencia a Cannabis dentro de 2 años después del primer uso4.
El Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA) dio a conocer los resultados del
10º Estudio Nacional de Drogas en Población
Escolar realizado entre octubre y diciembre de
20135, abarcó 58 mil estudiantes, evidenciando un importante aumento en el consumo de
marihuana respecto a la misma medición del
año 2011, donde el 19,5% de los encuestados reconoció haber consumido marihuana al
menos una vez en ese año y el 2013 la cifra
aumentó a 30,6%, con un mayor aumento en
establecimientos particulares pagados (14,6%
versus 26,2%) Esta alza es consistente con una
disminución en la percepción de riesgo (48%
el 2011 y 21,1% el 2013).
En Chile el 20% de los consumidores de
marihuana son consumidores problemáticos.
En el 60% de los adolescentes en tratamiento
por drogas, la droga principal de consulta es
marihuana. En adolescentes infractores de ley
en tratamiento la marihuana representa el 39%
y pasta base el 33 %.
Riesgos sobre el desarrollo cerebral, trans­
curre en forma activa y continua desde el período prenatal hacia la adolescencia, modelado significativamente por la experiencia y las
agresiones ambientales tales como la exposición a Δ9-THC. En estudios en animales se
ha demostrado que la exposición temprana a
Δ9-THC puede sensibilizar el sistema del circuito de la recompensa el cual es esencial para
el aprendizaje y contribuye a la vinculación
entre una conducta y sus consecuencias. La
exposición prenatal interfiere con la dinámica
del citoesqueleto, que es crítico para el establecimiento de conexiones axonales entre neuronas. En comparación con controles no expuestos, el consumo regular de marihuana durante la adolescencia, presentan conectividad
neuronal alterada (menos fibras) en regiones
como precuneus, zona clave por sus conexiones implicadas en funciones con un alto grado
de integración (estado de alerta y conciencia)
y la fimbria, área del hipocampo importante en
655
Venegas V.
aprendizaje y memoria. La conectividad funcional reducida también ha sido reportada en
redes prefrontales y redes subcorticales.
Hay regiones del cerebro más vulnerables
que otras a los efectos a largo plazo de la marihuana y este efecto negativo en la conectividad cerebral es más prominente si se inicia en
la adolescencia o adulto joven, lo que puede
ayudar a explicar el hallazgo de una asociación
entre el uso frecuente de marihuana y disminuciones significativas del coeficiente intelectual.
La vulnerabilidad del adolescente es neurobiológica, psicológica y social. Una cohorte de
adolescentes menores de 17 años con uso diario de Marihuana versus sin consumo, seguidos y comparados hasta los 30 años (n = 2.537
vs n = 3.765), encontró menor probabilidad de
término de escuela secundaria y de grado universitario, alta probabilidad de dependencia a
marihuana y de uso de sustancias ilícitas posteriormente, además de mayor probabilidad de
intento de suicidio en el grupo consumidor6.
Datos preclínicos sugieren que el consumo
de marihuana en la adolescencia es la puerta
de entrada a otras drogas e influye en múltiples conductas adictivas en la edad adulta.
En modelos animales de roedores expuestos
a cannabinoides durante la adolescencia, hay
una disminución de la reactividad de la dopamina en neuronas que modulan la recompensa en regiones del cerebro. Este efecto podría
explicar el aumento de la susceptibilidad al
abuso adicción a varias drogas más tarde en la
vida, como se ha informado en la mayoría de
los estudios epidemiológicos.
En relación a riesgo de enfermedades
mentales, el uso regular de marihuana se asocia con mayor riesgo de ansiedad y depresión.
Se vincula con psicosis (incluyendo esquizofrenia), especialmente en casos con vulnerabilidad genética donde la marihuana puede
afectar negativamente el curso de la enfermedad. Es difícil de establecer causalidad en estos estudios porque los factores que no sean el
consumo de marihuana (psicosociales) pueden
estar asociados directamente con el riesgo de
enfermedad mental, predisponiendo tanto al
consumo de marihuana y enfermedad mental.
En cuanto a los efectos sobre rendimiento
escolar y escolaridad, en un estudio publicado
656
el 2013 el 6,5% de los estudiantes de último
curso de secundaria informó consumo diario
o casi a diario de marihuana; el sesgo de este
estudio es que excluye a los jóvenes desertores
del colegio grupo que podrían tener tasas más
altas de consumo. El uso de marihuana perjudica funciones cognitivas, así muchos estudiantes podrían estar funcionando en un nivel cognitivo por debajo de su capacidad natural por
períodos de tiempo considerables después de
consumir el fin de semana. Un estudio chileno
realizado por A. Dörr comparó el rendimiento
en 4 pruebas neuropsicológicas, encontró peor
rendimiento en todas las pruebas en el grupo
de adolescentes consumidores versus los no
consumidores de marihuana. Los jóvenes no
consumidores tenían una significativa mayor
expectativa de seguir estudios superiores7.
La exposición inmediata y crónica a marihuana afecta también la capacidad de conducción con el riesgo de accidentes8. Un meta-análisis de encontró una asociación entre la
intoxicación de cannabis y mayor riesgo de accidente de tránsito con heridos graves o muerte. Los conductores que consumen marihuana
tienen dos a siete veces más probabilidades de
ser responsables de accidentes en comparación
con conductores que no usan drogas. Existe
una relación entre concentración de THC en la
sangre y rendimiento en conducción en estudios de simulación controlada.
En cuanto al riesgo de cáncer, en especial
de pulmón no es claro. Fumar marihuana se
asocia con inflamación de las vías respiratorias, aumento de la resistencia de vía aérea e
hiperinsuflación pulmonar, asociaciones que
son consistentes con el hecho que los fumadores regulares de marihuana son más propensos
a bronquitis crónica. La competencia inmunológica del sistema respiratorio también pueden
verse afectada por aumento de tasas de infecciones respiratorias y neumonía.
La marihuana además se ha asociado aumento de los riesgos de infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, y ataques isquémicos transitorios durante la intoxicación aguda.
Los efectos directos de los cannabinoides sobre diversos receptores diana, Receptores CB1
en los vasos sanguíneos arteriales y efectos indirectos sobre componentes vasoactivos expli-
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
editorial
can los efectos perjudiciales de la marihuana
sobre la resistencia vascular y la microcirculación coronaria
Es difícil evaluar el efecto de la exposición
intrauterina a la marihuana, las madres suelen
ser policonsumidoras en la experiencia nacional. El uso de marihuana durante la gestación
en modelos animales sugiere que se alteran
procesos normales de desarrollo cerebral.
La relación entre el consumo de cannabis
por jóvenes y daño psicosocial es probable que
sea multidimensional; un alto consumo de marihuana se relaciona con ingresos más bajos,
mayor necesidad de asistencia socioeconómica, desempleo, comportamiento delictual y
menor satisfacción con la vida.
En Chile todos los fármacos que ingresan
al registro nacional de medicamentos deben
cumplir con procedimientos estandarizados
de aprobación exigidos por el Instituto de Salud Pública (ISP). Estos procedimientos, están
destinados a proteger la salud de la población
de efectos adversos y de prescripciones sin
justificación. La preocupación actual es constatar cómo bajo la justificación del uso medicinal se desee legalizar la Marihuana a través de
un proyecto de ley omitiendo las regulaciones
sanitarias vigentes. Es necesario realizar investigaciones sobre los efectos de las políticas
sobre la marihuana afectan la salud pública,
allí las experiencias en países que han legalizado nos podrán ilustrar en el futuro próximo.
La OPS en su definición estrategias contra las drogas, propone a los países diferentes
acciones para atacar el tráfico y el consumo,
dependiendo de las realidades propias. Las
políticas de drogas debieran incluir múltiples
elementos y la discusión valórica debe tener
un rol protagónico
El mayor problema reportado en Chile es
el consumo, que incide directamente en el número de consumidores problemáticos, donde
la mayoría son de sectores de alta vulnerabilidad social. La Declaración de los Derechos
del Niño (ONU1959), fue un manifiesto con
una determinada intención moral y ética para
promover los derechos de los niños, no era un
instrumento jurídicamente vinculante, como es
el caso de la Convención de Derechos del Niño
que en 1989 que se aprobó en la Asamblea Ge-
Volumen 85 - Número 6
neral de Naciones Unidas, ratificada por Chile
en 1990 que asume el compromiso de asegurar
a todos los niños y niñas derechos y principios,
transformándose en uno de los tratados de derechos humanos más ratificados de todos los
tiempos. En el Artículo 33 se expone que “Los
Estados Partes adoptarán todas las medidas
apropiadas, incluidas medidas legislativas,
administrativas, sociales y educacionales,
para proteger a los niños contra el uso ilícito
de los estupefacientes y sustancias sicotrópicas enumeradas en los tratados internacionales pertinentes, y para impedir que se utilice
a niños en la producción y el tráfico ilícitos
de esas sustancias”. Justamente debido a este
componente del debate, es que debemos tener
presente que más temprano que tarde entrarán
en conflicto dos valores fundamentales: por un
lado la libertad individual de consumir y por el
otro es la protección de la salud.
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657
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 658-665
doi: 10.4067/S0370-41062014000600002
actualidad
Enfermedad celíaca. Una mirada actual
M. Araya • K. Bascuñán
Abstract
Catching up on celiac disease
Knowledge about celiac disease continues to grow and amaze those who investigate, seek and treat this condition. Gone are the days when it was considered just a rare child’s digestive disease. It is now recognized as
a highly prevalent autoimmune condition that affects children and adults with digestive and extra-digestive
symptoms of diverse intensity, disorder that may be either mono, oligo or asymptomatic from a digestive point
of view. Today, it is an underdiagnosed condition, not actively considered, and often mistakes are made regarding its diagnosis, treatment and gluten-free diet monitoring. This article reviews the current definition of the
disease, clinical presentations, potential patients, how to search for the disease, how the diagnosis is made and
characteristics of the treatment and monitoring of celiac patients, all based on internationally agreed standards,
and emphasizing those aspects that have proven to be useful in other countries regarding the management of
the disease.
(Key words: Celiac disease, clinical, active search, gluten-free diet).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 658-665
Resumen
El conocimiento acerca de la enfermedad celíaca continúa creciendo y sorprendiendo a aquellos que la investigan, la buscan y la tratan. Lejos están los tiempos en que se la consideraba una patología digestiva del niño,
poco frecuente. Actualmente se la reconoce como una condición autoinmune altamente prevalente, que afecta
a niños y adultos, con manifestaciones digestivas y extra digestivas de muy diversa intensidad, pudiendo ser
mono, oligo o incluso asintomática desde el punto de vista digestivo. Hoy en día está sub-diagnosticada, no
se la busca activamente, se incurren en errores tanto al diagnosticarla como en la indicación del tratamiento
y seguimiento de la dieta sin gluten. En este artículo revisamos la definición actual de la enfermedad, las
presentaciones clínicas que se le conocen, en quiénes y cómo se debe buscar, como se hace el diagnóstico, y
en qué consiste el tratamiento y seguimiento del paciente celíaco, basándonos en los criterios internacionales
actualmente consensuados, y poniendo énfasis en aquellos aspectos que han demostrado ser útiles en otros
paísespara mejorar el manejo de la enfermedad.
(Palabras clave: Enfermedad celíaca, clínica, búsqueda activa, dieta sin gluten).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 658-665
Recibido el 14 de noviembre de 2013, aceptado para publicación el 10 de octubre de 2014
Magdalena Araya (*)
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
E-mail: [email protected]
Karla Bascuñán
Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
658
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Enfermedad celíaca. Una mirada actual
Introducción
El conocimiento acerca de la enfermedad
celíaca (EC) continúa creciendo y sorprendiendo a aquellos que la investigan, la buscan
y la tratan. Lejos están los tiempos en que se la
consideraba una patología digestiva del niño,
poco frecuente. Actualmente se la reconoce como una de las condiciones autoinmunes
más altamente prevalente, que afecta a niños
y adultos de todo el mundo1, con manifestaciones digestivas y extra digestivas de muy
diversa intensidad, pudiendo ser mono, oligo
o incluso asintomática. La EC deteriora en forma considerable la calidad de vida de los afectados, frecuentemente tiene manifestaciones
autoinmunes de altos costos de tratamiento y
se le ha reportado una mortalidad más elevada
que el resto de la población2,3. Su tratamiento –que obliga una dieta especial, sin gluten,
estricta y permanente, y que en general no incluye fármacos– es de alto costo económico y
social. Tratándose de una condición que cada
día se diagnostica con mayor frecuencia, es importante que los profesionales de la salud que
atendemos a la población de celíacos del país
nos pongamos al día en el tema; eso es lo que
nos motiva a revisar en este artículo aquellos
aspectos considerados cruciales para mejorar el
manejo médico-nutricional de esta condición.
Dado los importantes cambios actualmente en
curso derivados del mejor conocimiento sobre
esta condición, la opinión generalizada de los
especialistas es seguir rigurosamente los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGHAN), que
reúne a un enorme grupo de expertos quienes
se reúnen periódicamente y reevalúan el estado
del arte en el conocimiento de la EC, estableciendo los criterios de cómo manejarla. En este
artículo seguiremos sus conceptualizaciones,
focalizándonos en aquellos puntos aún poco
claros y en los que Guías de otros grupos de especialistas pueden tener algunas diferencias4.
¿Ha variado la definición de enfermedad
celíaca?
Desde que se describió la enfermedad en
1950, rápidamente se hizo evidente que sus
Volumen 85 - Número 6
manifestaciones clínicas eran a tal punto variables que no era conveniente definirla ni basar los criterios diagnósticos en la clínica de la
enfermedad. En 1969 se logró el consenso internacional y se estableció que la enfermedad
sería definida y manejada por los criterios que
estableciera la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGHAN),
criterios que se han re evaluado periódicamente y hasta hoy son establecidos por el mismo
grupo de especialistas5. A lo largo del tiempo
se han incorporado otros grupos de opinión
experta, por ejemplo el colegio Americano de
Gastroenterólogos (ACG)4. Dado que no existe un modelo animal que permita estudiar esta
patología en forma experimental, el estado del
arte se fundamenta principalmente en series de
pacientes descritos en todo el mundo6,7; hoy en
día la biología celular y molecular contribuyen
a entender aspectos específicos de la etiopatogenia y genética de la EC8, aunque hay que
mantener presente que muchos de los conocimientos en estas áreas se basan en experimentación en modelos que constituyen un “proxi”
y no la enfermedad propiamente tal.
La definición propuesta en la última actualización hecha por ESPGHAN en 20125 dice
que la EC es una condición que va más allá
de sólo una enteropatía inducida por gluten,
que era la definición aceptada hasta hace poco
tiempo; es un desorden sistémico mediado
inmunológicamente, gatillado por el gluten
y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y caracterizada por
la presencia de una combinación variable de:
1) manifestaciones clínicas gluten-dependientes; 2) anticuerpos específicos de EC [antitTG2 (tTG) y anti-endomisio (EMA); 3) perfil
genético de riesgo (haplotipos HLA DQ2 y
DQ8) y 4) enteropatía (diferentes grados de
infiltrado linfoplasmocitario y aplanamiento
vellositario en la biopsia duodenal-yeyunal).
Las presentaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son diversas,
desde pacientes oligo, mono o aparentemente
asintomáticos hasta el cuadro clásico con síndrome de malabsorción asociado a desnutri659
Araya M. y cols.
Tabla 1. Sintomatología descrita en la enfermedad celíaca y considerada sugerente de esta condición
Grupo etario
Manifestación digestiva
Manifestación extra digestiva
Lactante-Pre escolar
Diarrea crónica
Inapetencia
Vómitos
Dolor abdominal recurrente
Distensión abdominal
Compromiso de estado general malnutrición
Hipotrofia muscular
Retraso pondo-estatural
Irritabilidad
Hipoferremia/anemia ferropriva
Apatía/introversión/tristeza
Escolar-Adolescente
Frecuentemente asintomático
Constipación/diarrea crónica
Dolor abdominal
Hábito intestinal irregular
Distensión abdominal
Talla baja
Retraso puberal/retraso de la menarquia
Irregularidades menstruales/amenorrea
Aftas orales
Hipoplasia del esmalte
Debilidad/hipotrofia muscular
Artralgias/artritis/osteopenia
Anemia ferropriva
ción (tabla 1). Las últimas Guías de ESPGHAN
ponen énfasis en que la sintomatología debe
responder al retiro del gluten de la dieta y distingue actualmente 5 presentaciones5:
1) Con síntomas y signos gastrointestinales
(diarrea crónica, dolor abdominal, distensión:
abdominal, estreñimiento, etc.). Representa la
forma “típica” o “clásica”, con síndrome de
malabsorción intestinal, aplanamiento importante (o total) de las vellosidades, y aparece
más frecuentemente durante la infancia.
2) Con síntomas y signos extra intestinales. Pueden predominar manifestaciones que
son consecuencia del síndrome de malabsorción subclínico (anemia por deficiencia de hierro que reaparece o no responde a tratamiento
habitual, osteopenia u osteoporosis en edades
tempranas, talla baja). Puede incluir procesos
autoinmunes diversos (tiroiditis, hepatitis, nefropatía), infertilidad y alteraciones neuropsiquiátricas.
3) Silente: Se define por la presencia de anticuerpos específicos (EMA y/o tTG), marcadores HLA (DQ2/DQ8), y biopsia de intestino
delgado compatible (grados 2 a 4 en la escala
de Marsh)9, en ausencia de manifestaciones
clínicas que sugieran o apoyen el diagnóstico
de EC. Actualmente, estos casos se descubren
frecuentemente por “búsqueda activa”, al estudiar individuos que pertenecen a grupos de
riesgo y a familiares directos de pacientes ya
diagnosticados.
4) Latente: Se define por la presencia de
660
marcadores genéticos compatibles (HLA DQ2/
DQ8) en ausencia de enteropatía, o bien son pacientes con diagnóstico de EC en algún momento de su vida, que respondieron clínica e histológicamente a la dieta sin gluten, y hoy permanecen asintomáticos, con anticuerpos negativos
e histología del intestino delgado normal en circunstancias que su dieta contiene gluten en las
cantidades habituales.
5) Potencial: Se define por presencia de anticuerpos específicos y marcadores genéticos
HLA compatibles, sin manifestaciones clínicas ni anormalidades histológicas en biopsias
duodenales.
Recientemente se han comenzado a reconocer cuadros aledaños a la EC, como son la
sensibilidad al gluten y la alergia al trigo. Al
respecto, se entiende por sensibilidad al gluten
a un grupo de reacciones adversas asociadas a
la ingesta de gluten, en las cuales el estudio del
paciente no demuestra la presencia de fenómenos alérgicos o autoinmunes. Estos pacientes
se caracterizan por presentar marcadores serológicos negativos (excepto IgG antigliadina,
que puede ser positivo) y biopsias de duodeno normales10, con sintomatología sugerente
de EC. Aunque actualmente se desconoce su
patogenia y su relación con EC, la evidencia
disponible sugiere una desregulación inmune,
con disminución de la actividad de linfocitos
T reguladores y el aumento de marcadores de
inmunidad innata10. La Alergia al trigo, en
cambio, se trata de una reacción adversa de
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Enfermedad celíaca. Una mirada actual
origen inmune, gatillada por las proteínas
del trigo, en ausencia de fenómenos de autoinmunidad; actualmente, el mecanismo
subyacente está demostrado para reacciones de tipo IgE. El alérgeno puede entrar en
contacto con el individuo por vía cutánea,
digestiva o respiratoria. Puede manifestarse
con síntomas cutáneos, gastrointestinales y
respiratorios. A menudo el diagnóstico se
basa en la presencia de un cuadro clínico
caracterizado por una reacción rápida frente
al contacto con trigo, asociado a la positividad en las pruebas cutáneas positivas para
trigo y/o aumento de la IgE específica10. El
tratamiento consiste en una dieta estricta
de eliminación de alimentos que contengan
trigo. La demostración de la presencia de
IgE contra antígenos del trigo, en ausencia
de síntomas asociados directamente a la
exposición (sensibilización), no justifica la
indicación de dieta de eliminación ni otras
maniobras terapéuticas. En ambos casos,
se recomienda que el diagnóstico y manejo sea realizado por un especialista, quien,
cuando se trata de un paciente pediátrico,
deberá explicar a los padres que la alergia
en la edad infantil habitualmente es transitoria, mientras que la EC es crónica y requiere dieta sin gluten a lo largo de toda
la vida. También les debe explicar que en
los cuadros de alergia se debe evitar toda
presencia del alérgeno, mientras que en la
EC la dieta sin gluten implica un punto de
corte, bajo el cual el paciente puede consumir el alimento sin correr riesgos.
¿En quienes debemos buscar enfermedad
celíaca?
En la última década ha quedado claro
que el número de pacientes celíacos conocidos es muy inferior al que está diagnosticado11-13. En buena parte esto se debe a que,
anteriormente, la enfermedad se buscaba
solamente en personas que se sentían enfermas y consultaban al médico. El acceso
a los anticuerpos EMA y tTG, y posteriormente su uso como herramienta de rastreo
en grandes grupo de población, permitió
establecer la existencia de patologías en
Volumen 85 - Número 6
Tabla 2. Patologías en las que debe buscarse
activamente la enfermedad celíaca por representar
condiciones de riesgo
Autoinmunes
No autoinmunes
Diabetes Mellitus tipo 1
Familiar directo de celíaco conocido
Tiroiditis autoinmune
Síndrome de Down
Hepatitis autoinmune
Síndrome de Turner
Enfermedad de Addison
Síndrome de Williams
Síndrome de Sjôgren
Déficit selectivo de IgA
Infertilidad
las que la EC es mucho más frecuente que en la
población general14,15. Esto llevó al concepto de
“búsqueda activa”, es decir, buscar la presencia
de estos anticuerpos en todos aquellos individuos
que contactan el sistema de salud, por diversas
sintomatologías, y que tienen alguna de las patologías en las que se han descritos frecuencias de
EC más altas que en la población general (tabla
2); en aquellos que resultan positivos se debe confirmar el diagnóstico mediante biopsia de intestino delgado. Este protocolo es el que ha llevado
a establecer que la prevalencia de la EC es del
orden del 0,5-1% en la mayoría de las poblaciones estudiadas, de diversas etnias y orígenes11. En
Chile, la segunda Encuesta Nacional de Salud16
determinó que poco menos del 1% de población
tiene IgA-tTG positivo, o sea, es población llamada “susceptible”. La frecuencia de la enfermedad
propiamente tal se estima actualmente en ~0,5%
de la población chilena, en contraste a la prevalecía de 1:1.800 que se conocía anteriormente en
base a los casos diagnosticados a propósito de su
consulta al especialista17. Esta práctica de buscar
activamente a los pacientes, sin esperar a que consulten, ha tenido dos consecuencias interesantes:
los familiares de primer grado de celíacos, diagnosticados por búsqueda activa, representan alrededor de 10-15% de los casos actualmente diagnosticados; por otra parte, la proporción de casos
diagnosticados ha aumentado considerablemente
entre los adultos, con una disminución relativa de
casos cuya sintomatología principal es diarrea durante la edad pediátrica18,19.
Diagnóstico
Ante la amplia variedad de presentaciones clínicas el cómo se diagnostican algunos casos ex661
Araya M. y cols.
cepcionales de EC se ha convertido en tema
de debate. Es por esto que ESPGHAN en 2012
revisó y puso al día los criterios para hacer
el diagnóstico. Establecen que se debe hacer
búsqueda activa en individuos con condiciones de riesgo, que incluye a los familiares
directos (hermanos, padres, hijos) de un caso
ya diagnosticado (tabla 2) y se debe evaluar
a los pacientes que desarrollan sintomatología
(digestiva y/o extra digestiva) sugerente de la
enfermedad. El diagnóstico se basa en5,19:
1. Evidencia clínica sugerente, a excepción de
ser un caso evaluado por búsqueda activa
por pertenecer a un grupo de riesgo.
2. Anticuerpos IgA-tTG2* y/o IgA-EMA positivos* e IgA sérica normal**
3. Biopsia de intestino delgado*** con daño
moderado a grave de la mucosa (categorías
de Marsh 2 o más).
*= hoy en día tTG2 es el auto antígeno más
usado para estudios serológicos. Su medición
es cuantitativa, mediante un test de ELISA,
que mide la cantidad de anticuerpos presente
en la sangre; su sensibilidad y especificidad
están descritas en alrededor de 90%. Los kit
desarrollados en años recientes usan anticuerpos dirigidos a nuevos epítopes, distintos a los
originalmente usados, y están resultando más
sensibles que las versiones iniciales. El endomisio es la matriz extracelular donde se expresa la tTG2. La determinación de EMA es cualitativa, se mide por inmuno fluorescencia y
demuestra la presencia o ausencia de anticuerpos. La sensibilidad descrita para IgA-EMA es
entre 86 a 90% y la especificidad entre el 97 y
100%. Cuando se hacen los dos anticuerpos, si
son concordantes, su sensibilidad y especificidad son cercanas al 100%.
**= la deficiencia de IgA es más frecuente
entre los celíacos que en la población general.
Junto con los anticuerpos IgA-EMA e IgAtTG2, en todos los casos se debe solicitar la
medición de IgA sérica20. En los pacientes con
deficiencia de IgA se deberá repetir la medición de los anticuerpos en sus versiones IgGtTG y/o IgG-EMA.
***= la biopsia debe hacerse -siempre- antes de indicar la DLG. En los familiares que
se estudian porque hay un celíaco conocido
en la familia, debe asegurarse que tienen una
662
ingesta habitual de gluten al momento de ser
estudiados.
Es importante comentar el debate producido por una situación de excepción establecida por ESPGHAN5: establecen que, en niños
evaluados por un especialista, en presencia
de clínica típica y florida, además de niveles superiores a diez veces el valor límite de
la normalidad en tTG2, con EMA positivo y
haplotipos de riesgo positivos (DQ2/DQ8), se
puede prescindir de la biopsia intestinal para el
diagnóstico. Es muy importante hacer énfasis
en que el estudio serológico y la biopsia deben
hacerse –siempre- antes de iniciar la dieta sin
gluten.
¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de EC?
La piedra angular del tratamiento es la eliminación del gluten de la dieta. La Dieta Libre de Gluten (DLG) evita el consumo de las
proteínas de almacenaje presentes en el trigo,
centeno y cebada y algunos híbridos de estos
cereales tales como el kamut y el triticale, de
consumo excepcional en nuestro país. Diversos estudios indican que estos granos contienen los epítopes en los cuales la deamidación
es importante para la unión a DQ2 y el reconocimiento por las células T, conduciendo al
daño observado en la EC21,22. En la gran mayoría de los pacientes la DLG lleva a la resolución completa de la sintomatología y de
las alteraciones histológicas propias de la enfermedad. El incumplimiento de la dieta es la
causa principal de la falta de respuesta al tratamiento; estos pacientes deben diferenciarse de
aquellos “refractarios”, o sea que no responden a la DLG o bien dejan de responder a ella;
dicho diagnóstico diferencial debe hacerlo un
especialista y a nivel terciario. Por esto, la evaluación minuciosa, la orientación al momento
del diagnóstico y el cuidado continuo a lo largo de la vida resultan cruciales23.
Hasta hoy la EC no puede ser prevenida,
actualmente el gran estudio europeo PREVENTCD está evaluando si la modalidad de
alimentación durante el primer año de vida
puede prevenir o al menos retardar la aparición
de la enfermedad. Un estudio reciente conclu-
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Enfermedad celíaca. Una mirada actual
yó que el riesgo de desarrollar EC se redujo a la
mitad cuando la introducción inicial del gluten
ocurre cuando el lactante aún recibe lactancia
materna, existiendo además una correlación
inversa entre la duración de la lactancia materna y el riesgo de desarrolla EC24. La recomendación actual de la ESPGHAN es introducir el
gluten por primera vez en la dieta, entre los 4 y
7 meses de edad25. Este rango de edad aumentaría la probabilidad de que el lactante aun esté
recibiendo leche materna, que haya una mayor
eficacia de los mecanismos de inducción de tolerancia oral y una adecuada maduración de la
integridad de la mucosa intestinal.
La inclusión de avena y almidón de trigo
en la DLG es controversial. Estudios a corto y
largo plazo en la última década, involucrando
población adulta26-28 y pediátrica29,30, sugieren
que la avena se puede incluir de forma segura
en alimentos “libres de gluten”. Más aún, Størsrud31 encontró que el uso de avena en la DLG
aumentó la ingesta de hierro, fibra dietética,
tiamina y zinc en pacientes celíacos. Sin embargo, estos estudios han sido relativamente
pequeños, pocos han sido doble ciego o aleatorizados y sólo uno ha tenido una duración superior a un año. Independiente de la discusión
de si las prolaminas de la avena tienen efectos adversos para el celíaco, la recomendación
actual es no incluir avena en la DLG, porque
se han demostrado altos niveles de contaminación en las avenas comerciales, describiéndose
desde 1,5 ppm hasta más de 400 ppm, haciendo las mediciones en un mismo envase32; por
otro lado, aunque escasas, existen descripciones de pacientes que han demostrado ser sensibles a la avena33.
La inclusión de productos a base de almidón de trigo también es motivo de controversia. Los primeros estudios realizados en este
tema fueron del tipo transversal y de corta
duración, mostrando un impacto negativo en
pacientes celíacos. En un estudio de desafío
abierto realizado por Chartrand, se encontró
que los productos “libres de gluten” que contenían almidón de trigo causaban síntomas abdominales en algunos pacientes celíacos34. Sin
embargo, en otro estudio, de un año de duración y realizado en pacientes adultos asignados al azar a una DLG con o sin almidón de
Volumen 85 - Número 6
trigo, aunque mostró que la recuperación de la
mucosa no fue completa en todos los pacientes, no demostró diferencias entre los 2 grupos
en la morfología de la mucosa, la densidad de
linfocitos intraepiteliales, anticuerpos séricos,
densidad mineral ósea y estado nutricional
después de 1 de año35. Actualmente el almidón
de trigo se usa en la DLG en Europa, mientras
que no se recomienda en América del Norte.
Otro aspecto que comentaremos son las deficiencias nutricionales. Numerosos estudios
documentan el impacto de la mala absorción
de nutrientes tanto en niños como en adultos,
incluso cuando no es evidente un síndrome de
malabsorción36. Un estudio realizado por Bona
mostró que la baja ingesta alimentaria o la
mala absorción de vitaminas del complejo B,
hierro y ácido fólico parecen parcialmente responsables del retraso de la pubertad en niños
con EC37. En adultos, también se ha descrito
correlación entre la deficiencia de zinc y severidad del aplanamiento de las vellosidades,
junto con lesiones histológicas más severas en
sujetos cuyos niveles de hierro, cobre, ácido
fólico y vitamina B-12 eran menores38. La ingesta de calcio, vitamina D, magnesio y fibra
(especialmente la fibra soluble), están limitados en la DLG. Es importante destacar que en
Chile los productos “libres de gluten” no están
fortificados, lo que aumenta la posibilidad de
deficiencias de nutrientes. Los productos “libres de gluten” en general, no sólo carecen de
las fortificaciones más habituales, también resultan más bajos en fibra, hierro, ácido fólico,
tiamina, riboflavina y niacina39,40.
Un último tema que queremos mencionar
es la malnutrición por exceso u obesidad, cada
vez más frecuente como presentación inicial
de la enfermedad celíaca. Un estudio de cohorte retrospectivo de 679 pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia, que se
centró en las modificaciones del peso corporal
en sujetos siguiendo una DLG, mostró que el
IMC promedio fue de 24, con un bajo número de sujetos con sobrepeso y obesidad. Después de estar en una DLG de 39,5 meses (en
promedio), el IMC promedio aumentó a 24,6,
consiguiendo que la mayoría de los pacientes
lograran un peso normal; aquellos pacientes
con sobrepeso y obesidad permanecieron sin
663
Araya M. y cols.
cambios41. En la práctica diaria, el riesgo de
aumento de peso es frecuente, considerando
que los pacientes al iniciar la DLG se sienten
mejor, su intestino mejora y aprenden a comer
productos sin gluten sin sentir molestias. Esta
es una de la razones de porqué es importante
que el paciente celíaco en su seguimiento sea
manejado por el equipo de salud, incluyendo
no sólo al médico (gastroenterólogo y de atención primaria) sino también al nutricionista.
La consejería acerca del control del peso debe
ser parte de los controles nutricionales periódicos. La DLG puede ser una dieta saludable,
pero frecuentemente es baja en fibra, alta en
grasas y deficiente en vitaminas del complejo B; todo esto como resultado de la falta de
la fortificación de las harinas utilizadas42 y el
añadido de grasa para mejorar los productos
elaborados sin gluten. Hoy día en que la obesidad es la gran epidemia mundial, es responsabilidad del equipo de salud el mantener la
dieta del celíaco con características saludables.
Una estrategia que ha tenido buenos resultados
es la de incorporar productos que contengan
granos alternativos, que no contienen gluten43.
En resumen, la EC ha demostrado tener una
prevalencia alta y presentaciones clínicas diversas. El acceso a anticuerpos específicos de
la enfermedad y el concepto de “búsqueda activa” han mejorado sustancialmente la capacidad diagnóstica, aunque hay que tener presente que si no se conocen los niveles de IgA del
paciente los exámenes habituales (IgA-ENMA
e IgA-tTG2) pueden dar en falsos negativos.
De su patogenia se sabe que existen factores
genéticos (presencia de HLA-DQ2/DQ8) que
dan la susceptibilidad, pero no explican la enfermedad en su totalidad. El diagnóstico -salvo
excepción- continúa basándose en la biopsia
de intestino delgado. La biopsia debe hacerse siempre antes de iniciar la dieta sin gluten,
mientras el paciente tiene una ingesta habitual
de gluten. La enfermedad tiene tratamiento
efectivo mediante la “dieta libre de gluten”,
que debe ser permanente, estricta y por toda
la vida. El paciente debe ser seguido periódicamente por el equipo de salud, especialmente
médico y nutricionista, que deben mantenerlo
informado de cómo llevar a cabo los controles periódicos y las indicaciones alimentarias,
664
promoviendo -como en toda la población- una
alimentación saludable que lo proteja de la
obesidad.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Financiamiento: sin financiamiento.
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665
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 666-673
doi: 10.4067/S0370-41062014000600003
Artículo Original
Características clínicas asociadas a colitis
eosinofílica en lactantes con rectorragia persistente
B. Romero • E. Talesnik • J. Cerda • P. R. Harris
Abstract
Clinical features of Eosinophilic Colitis in infants with persistent rectal bleeding
The most common presentation of cow’s milk protein allergy (CMP) in infants is known as eosinophilic colitis
(EC). The aim of this study is to evaluate EC characteristics in infants evaluated with colonoscopy due to the
presence of rectorrhagia. Patients and Methods: A retrospective case-control study. Left-sided colonoscopy
records of infants with persistent rectal bleeding, conducted between January 2006 and March 2011, were
reviewed. The cases corresponded to infants with rectal biopsy compatible with EC and controls with negative
biopsy. Telephone questionnaires to parents were conducted, evaluating personal and family history. Results:
Complete records were obtained in 61 (79%) of the 77 procedures. 33 (54%) of them were males. Examination
average age was 6.3 ± 5.9 months. 25 (41%) patients had EC on their histology. Between cases and controls,
no significant difference in gestational age, birth weight and gender, only regarding age at the time of rectal
bleeding, were observed. There was also no difference in personal history regarding obstructive bronchitis,
allergic rhinitis, family history of asthma, allergic rhinitis or other food allergies. Those who received artificial
feeding did not presented greater risk of EC. The most common symptoms in the cases did not differ significantly from the controls. Conclusions: The prevalence of EC in the children studied was 40.9%. Our results
show that there are groups of patients with persistent rectal bleeding in which there is no personal or family
history that helps diagnosing EC. An endoscopic study could be considered in these patients to establish a
correct diagnosis of this condition, avoid unnecessary diets and not to delay the detection of other diseases.
(Key words: Food allergies, colitis, milk protein).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 666-673
Resumen
En lactantes, la forma de presentación más común de la alergia a la proteína de la leche de vaca (PLV) es la
colitis eosinofílica (CE). El objetivo de este trabajo es evaluar características clínicas asociadas a CE en lactantes evaluados con colonoscopía por la presencia de rectorragia. Pacientes y Método: Estudio caso-control,
Recibido el 13 de agosto de 2013. Última versión aceptada el 06 de mayo de 2014.
Bernardita Romero, Eduardo Talesnik, Paul R. Harris (*)
División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
E-mail: [email protected]
Jaime Cerda
Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
666
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Colitis Eosinofílica
retrospectivo. Se revisaron registros de colonoscopía izquierda de lactantes con rectorragia persistente, realizadas entre Enero 2006 y Marzo 2011. Casos fueron lactantes con rectorragia y biopsia compatible con CE
y controles aquellos con biopsia negativa. Se realizó un cuestionario vía telefónica a los padres, evaluándose
antecedentes personales y familiares. Resultados: En 61 (79%) de 77 procedimientos se obtuvo registros completos. 33 (54%) eran hombres. Edad promedio del examen fue 6,3 ± 5,9 meses. 25 (41%) pacientes presentaron CE en la histología. Sin diferencia significativa en edad gestacional, peso de nacimiento ni sexo, pero si en
edad de presentación de la rectorragia, entre casos y controles. Tampoco hubo diferencia en antecedentes personales de bronquitis obstructivas, rinitis alérgica, ni antecedentes familiares de asma, rinitis alérgica u otras
alergias alimentarias. Quienes recibieron lactancia artificial no tuvieron mayor riesgo de CE. Los síntomas más
frecuentes en los casos no se diferenciaron significativamente de los controles. Conclusión: La prevalencia
de CE en los niños estudiados fue de 40,9%. Nuestros resultados muestran que hay grupos de pacientes con
rectorragia persistente en los cuales no existen antecedentes de la historia familiar ni personal que permitan
establecer el diagnóstico de CE. Es en estos pacientes en los cuales podría considerarse el estudio endoscópico
para establecer un correcto diagnóstico de esta patología, evitar dietas innecesarias y no retrasar la detección
de otras enfermedades.
(Palabras clave: Alergia alimentaria, colitis, proteína láctea, alergia a la proteína de vaca).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 666-673
Introducción
Durante los primeros años de vida, el principal antígeno alimentario es la leche de vaca.
Esta contiene varias proteínas inmunogénicas,
de las cuales la betalactoglobulina es la más
comúnmente asociada a alergia alimentaria1.
La reacción alérgica puede ser mediada por
IgE, sin embargo, el principal mecanismo de
acción es multifactorial (células T, mastocitos,
eosinófilos, etc.). Esta respuesta inmune compleja puede resultar en la aparición más tardía
de los síntomas2,3.
Se estima que la prevalencia de alergia
a la proteína de leche de vaca (APLV) es de
2-7,5% en lactantes alimentados con fórmulas
y de 0,5% en aquellos que reciben lactancia
materna exclusiva4-6.
La APLV se manifiesta durante las primeras semanas de vida, estando presente los
síntomas gastrointestinales o cutáneos en un
50% y respiratorios en un 20%6,7. Dentro de
los síntomas gastrointestinales se encuentran
los cólicos, la diarrea y rectorragia. Esta última es común en aquellos pacientes que cursan
con una colitis eosinofílica (CE), sin embargo,
puede estar asociada a causas infecciosas, lesiones anatómicas, vasculares o colitis inespecíficas8,9. En casos excepcionales la rectorragia
puede corresponder al inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal10. Se han estableVolumen 85 - Número 6
cido relaciones también entre APLV y reflujo
persistente o constipación, sin embargo, esto
no es claro.
El Gold Standard para el diagnóstico de
APLV es el test de provocación oral, idealmente doble ciego11-13. Sin embargo, la realización
del doble ciego es difícil de practicar, por lo
cual puede considerarse el realizar pruebas con
ciego simple. Estas pruebas no están indicadas
en caso de anafilaxia.
Los hallazgos endoscópicos, eosinofilia periférica, niveles de IgE totales y específicos,
así como los test cutáneos, presentan sensibilidades y especificidades variables y bajas.
En los casos en que resulta comprometido el
colon, la biopsia endoscópica muestra un infiltrado inflamatorio agudo, con eosinófilos en el
epitelio y en la lámina propia mayor a 60 por
10 campos de mayor aumento (CMA)4,14-17.
No existen estudios nacionales de prevalencia de APLV, sin embargo, al existir dificultad
en el diagnóstico, parece existir un sobrediagnóstico de esta. Es por esto, que el objetivo
de este estudio fue estimar la prevalencia de
CE en un grupo de lactantes referidos por sus
médicos gastroenterólogos tratantes a colonoscopia como estudio de rectorragia persistente
o recurrente y determinar predictores clínicos
(personales y familiares) para el desarrollo de
CE en este grupo de pacientes. Esto nos permitirá acercarnos a un mejor diagnóstico clí667
Romero B. y cols.
nico de esta patología y así evitar someter a
lactantes y a sus madres a dietas de exclusión
innecesarias y costosas.
Pacientes y Método
Diseño del estudio
Estudio caso-control, retrospectivo. Se
estudió un grupo de pacientes menores de 2
años, referidos por sus médicos gastroenterólogos tratantes y sometidos a colonoscopia
izquierda por rectorragia. Se revisaron los registros de colonoscopias izquierdas realizadas
en menores de 2 años con rectorragia, entre
enero de 2006 y marzo de 2011 y luego los
informes anatomopatológicos de las muestras
tomadas durante esas colonoscopias, identificando aquellos pacientes en quienes la biopsia
fue compatible con CE.
Pacientes y recolección de datos
Se definieron como casos aquellos lactantes referidos por sus médicos tratantes a colonoscopia izquierda por antecedente de rectorragia de cualquier magnitud, en forma ambulatoria, cuya biopsia fuera compatible con el
diagnóstico histológico de CE, definida como
el hallazgo de más de 60 eosinófilos por 10
CMA. Se definieron como controles aquellos
lactantes referidos por sus médicos tratantes
a colonoscopia izquierda por antecedente de
rectorragia de cualquier magnitud, en forma
ambulatoria, cuya biopsia no cumpliera los
criterios histológicos antes referidos.
Cuestionario clínico
A las madres y/o padres de todos los niños
en quienes se realizó este procedimiento, se les
contactó telefónicamente y se les explicó los
objetivos del estudio. Se les comunicó acerca de
la confidencialidad del estudio e invitó a participar voluntariamente. A quienes aceptaron, se
les realizó un cuestionario, también vía telefónica. Esta herramienta es un cuestionario local,
diseñado para este estudio y sólo usado en este
centro. Constó de 25 preguntas, tardó aproximadamente 5 minutos en aplicarse e incluyó
antecedentes personales del paciente (prematurez, peso de nacimiento), edad de inicio de
la rectorragia, síntomas que acompañaron a la
668
rectorragia, otras enfermedades asociadas a CE
y el tipo de alimentación recibida. Además se
investigó la presencia de enfermedades asociadas a CE en familiares de primer grado. Se intentó contactarlos hasta con 10 intentos, luego
de lo cual se los eliminó del listado.
Análisis estadístico y aspectos éticos
Las variables categóricas fueron descritas como número y porcentaje. Las variables
numéricas como mediana y rango intercuartil.
Para la comparación entre variables categóricas se utilizó el Test Exacto de Fisher, y para la
comparación entre variables categóricas y numéricas se utilizó el Test de Mann−Whitney.
Se consideró estadísticamente significativo
todo valor p menor a 0,05. Los análisis fueron realizados mediante el software estadístico
SPSS versión 15.0.
Este proyecto fue aprobado por el Comité
de Ética de la institución albergante de acuerdo a las normas vigentes previo al inicio del
estudio.
Resultados
Pacientes
Durante el período descrito, se realizaron
77 colonoscopias izquierdas (hasta el ángulo
esplénico del colon) por rectorragia recurrente
o persistente. Se logró obtener datos y contactar a 61 pacientes (79%). De estos, 33 (54%)
eran hombres. La edad promedio de realización del examen fue de 6,3 + 5,9 meses. De
ellos, 25(41%) pacientes presentaron CE y por
lo tanto, se consideraron casos y 36 (59%) pacientes tuvieron biopsias no compatibles con
CE (controles). En estos casos no se logró
evidenciar la causa de la rectorragia. La edad
promedio de realización del examen para los
casos fue de 4,6 meses (1-15 meses) y la de
los controles de 7,5 meses (1-23 meses). En
13 de los pacientes se realizó la colonoscopia
como parte del diagnóstico diferencial y en el
resto fue realizada por falta de respuesta a tratamiento.
Variables clínicas
Como se aprecia en la tabla 1, al comparar
los datos entre aquellos pacientes que tuvieron
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Colitis Eosinofílica
diagnóstico histológico de CE (casos) y quienes no lo tuvieron (controles), no hubo diferencia significativa en ninguna de las variables
salvo en la edad de presentación de la rectorragia (p = 0,001), siendo de 1,8 meses en promedio para los con CE positiva y de 5 meses
promedio para los con CE negativa (tabla 2).
tructiva recurrente, Rinitis alérgica u otras
alergias, ya sea alimentarias, medicamentosas
o a picaduras de insecto, que se presentaron
entre el momento de la colonoscopia y la entrevista telefónica, no tuvieron mayor frecuencia de CE comparado con aquellos que no presentaron ninguno de estos síntomas (tabla 1).
Antecedentes personales
Los síntomas más frecuentes asociados
a la rectorragia entre los niños con CE fueron diarrea (p = 0,205), cólicos (p = 0,610),
e irritabilidad (p = 1,0), no diferenciándose
significativamente del grupo control (tabla 2).
Tampoco hubo diferencias significativas entre
ambos grupos en cuanto a síntomas como reflujo gastroesofágico (p = 0,505) o constipación (p = 0,725).
Aquellos pacientes con antecedentes anamnésticos según sus padres de bronquitis obs-
Antecedentes familiares
Dentro de los antecedentes familiares, no
hubo diferencia significativa de asma, rinitis
alérgica, dermatitis atópica, anafilaxia ni alergias alimentarias, medicamentosas o a picaduras de insectos, entre familiares de casos y
controles (tabla 3).
Colonoscopia
Los hallazgos más frecuentes en este examen fueron las erosiones (19,7%) y la nodularidad (72,1%), sin existir diferencias signifi-
Tabla 1. Características biodemográficas
Características
CE Positiva
n = 25
CE Negativa
n = 36
Total
n = 61
Sexo, masc/fem (%)
15/10 (60/40)
18/18 (50/50)
33/28(54/46)
p
ns
Prematuros, n (%)
5 (20)
4 (11,1)
9 (14,7)
ns
Peso de nacimiento, g
3.305
3.262
3.280
ns
Pacientes con antecedentes de*:
SBOR, n (%)
Rinitis alérgica, n (%)
Otras alergias alimentarias, n (%)
Alergias a medicamentos, n (%)
Alergias picaduras de insectos, n (%)
5 (20)
10 (40)
6 (24)
2 (8)
2 (8)
6 (16,6)
21 (58,3)
9 (25)
1 (2,7)
8 (22,2)
11 (18)
31 (50)
15 (24,5)
3 (4,9)
10 (16,4)
ns
ns
ns
ns
ns
Total
n = 61
p
3,7
0,001
*Por cuestionario.
Tabla 2. Síntomas asociados a la rectorragia
Características
CE Positiva
n = 25
Inicio rectorragia, promedio meses
Diarrea, n (%)
1,8
11 (44)
CE Negativa
n = 36
5
22 (61,1)
33 (54)
ns
RGE, n (%)
3 (12)
7 (19,4)
10 (16,4)
ns
Constipación, n (%)
3 (12)
6 (16,7)
9 (14,8)
ns
13 (52)
16 (44,4)
29 (47,5)
ns
Irritabilidad, n (%)
Cólicos, n (%)
9 (36)
13 (36,1)
22 (36)
ns
Letargia, n (%)
0
5 (13,8)
Síntomas cutáneos, n (%)
4 (16)
7 (19,4)
Volumen 85 - Número 6
5 (8,2)
11 (18)
ns
ns
669
Romero B. y cols.
Tabla 3. Antecedentes familiares de los pacientes en estudio
n familiares con:
CE Positiva
n = 25
Asma, n (%)
CE Negativa
n = 36
Total
n = 61
p
7 (28)
8 (22,2)
15 (24,6)
ns
12 (48)
22 (61,1)
34 (55,7)
ns
Dermatitis atópica, n (%)
7 (28)
14 (38,9)
21 (34,4)
ns
Anafilaxia, n (%)
5 (20)
4 (11,1)
9 (14,8)
ns
Rinitis alérgica, n (%)
Otras alergias alimentarias, n (%)
3 (12)
6 (16,7)
9 (14,8)
ns
Alergias a medicamentos, n (%)
6 (24)
10 (27,8)
16 (26,2)
ns
Alergias a picaduras de insectos, n (%)
7 (28)
12 (33,4)
19 (31,1)
ns
Tabla 4. Hallazgos en colonoscopía izquierda
Características
Edad colonoscopía izquierda, meses
n pacientes con:
Colonoscopía normal, n (%)
Eritema, n (%)
Erosiones, n (%)
Úlceras, n (%)
Nódulos, n (%)
Sangre visible, n (%)
Pérdida del patrón vascular, n (%)
Extensión hasta ángulo esplénico, n (%)
CE Positiva
n = 25
CE Negativa
n = 36
Total
n = 61
p
4,8
7,6
6,5
ns
6 (16,7)
2 (5,6)
5 (13,9)
3 (8,3)
25 (69,4)
1 (2,8)
6 (16,7)
31 (86,1)
7 (11,5)
4 (6,6)
12 (19,7)
7 (11,5)
44 (72,1)
3 (4,9)
11 (18)
52 (85,2)
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
1 (4)
2 (8)
7 (28)
4 (16)
19 (76)
2 (8)
5 (20)
21 (84)
cativas en estos hallazgos macroscópicos entre
ambos grupos (eritema p = 0,051 y nodularidad p = 0,759) (tabla 4).
Exámenes de laboratorio complementarios
A 33 (54%) de los pacientes se les realizó
estudio con IgE específica para leche de vaca
y a 12 niños (20%), se les realizó test cutáneos
para antígenos alimentarios, solicitados por
sus médicos tratantes previos a la colonoscopia, sin encontrar diferencias entre casos y
controles.
Discusión
La rectorragia es la principal manifestación
de la CE. Sin embargo, el síntoma, en forma
aislada es inespecífico8,9. El Gold standard
para el diagnóstico de CE es el test de provocación oral doble ciego11-13, examen con requerimiento de personal entrenado y no disponi670
ble fácilmente. Se podría considerar el realizar
exámenes de ciego simple, recordando que
estos no deben realizarse en pacientes que han
presentado anafilaxia. Al ser la CE una entidad no mediada por IgE, no existen exámenes
de laboratorio no invasivos que permitan establecer el diagnóstico con mayor certeza. Es
necesario por lo tanto, considerar la historia
personal y familiar e incluso en casos seleccionados realizar exámenes endoscópicos e histológicos, para evitar tratamientos empíricos,
muchas veces innecesarios.
Este estudio apoya la importancia de considerar diversas etiologías frente a un lactante
con rectorragia. A pesar del sesgo inherente de
que los pacientes referidos a estudio endoscópico pudieran estar seleccionados, en nuestro
estudio de los 61 lactantes estudiados con colonoscopia izquierda por rectorragia, sólo un
41% tenían histología compatible con CE.
Xanthakos et al, usando los mismos criterios
para el diagnóstico de CE en 22 lactantes me-
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Colitis Eosinofílica
nores de 6 meses, obtuvieron una prevalencia
de CE de 64%8. En el resto de los pacientes del
estudio no se logró precisar etiología.
La literatura establece que más de un tercio
de los pacientes con dermatitis atópica moderada a severa, presentan reactividad a proteínas
alimentarias18-20. En nuestro estudio, no hubo
diferencia en cuanto a APLV entre aquellos niños cuyos padres referían diagnóstico de Dermatitis atópica y quienes no lo presentaban.
Otro hallazgo importante es que el 50% de los
pacientes habría tenido diagnóstico de Rinitis
alérgica según lo señalado por los padres, sin
diferencias entre casos y controles. Además de
las limitaciones propias de un cuestionario telefónico, como es el sesgo de memoria, estos
resultados podrían explicarse debido a que los
pacientes de este estudio aún no han desarrollado completamente los síntomas de la marcha atópica, por lo que alguno de ellos podría
presentar atopía posteriormente. Así mismo, se
describe un mayor riesgo de desarrollar alergia en aquellos con familiares atópicos. Diversos estudios muestran que el tener un padre,
madre o hermano atópico aumenta el riesgo
de este tipo de alergia en un 20 a un 40%. Si
ambos padres son atópicos, este se incrementa
hasta en un 60%2,21,22. En nuestro estudio, 21
pacientes (34,4%) tenían alguno de los padres
o hermanos que refería diagnóstico de Dermatitis atópica. Siete de estos tenían CE y 14 de
estos no tenían CE, lo cual iría en contra de
lo previamente publicado. Además, 55,7% de
los familiares refieren diagnóstico de Rinitis
alérgica y 24,6% de Asma bronquial, sin diferencia entre ambos grupos. Esto resulta una
proporción muy elevada, sin embargo, se ha
demostrado que la estimación de alergia por
la población está sobrevalorada, por lo cual no
podemos asegurar que todos aquellos parientes
que dicen ser alérgicos, lo son realmente6.
Los síntomas de las alergias alimentarias se
presentan a edades tempranas, siendo la mayoría de ellos gastrointestinales. En el estudio los
pacientes presentaron rectorragia a una edad
promedio de 4,4 meses, siendo menor la edad
de presentación de aquellos con CE (con significancia estadística). Los síntomas más comunes, tanto en el grupo estudiado, como en el
control, fueron diarrea, cólicos e irritabilidad,
Volumen 85 - Número 6
síntomas frecuentes y difíciles de establecer
a esta edad. Dentro de los pocos trabajos nacionales respecto al tema se encuentra el de la
Dra. Cruchet23 en el cual estudian 49 pacientes
entre 2 y 83 meses con diagnóstico de APLV
por medio de contrapruebas orales. En estos
pacientes, sólo un 10% presentó rectorragia.
Sin embargo, los síntomas más comunes fueron diarrea, vómitos y dolor abdominal, similar a lo encontrado en nuestro estudio.
Si bien se ha sugerido una relación entre
APLV y reflujo gastroesofágico en hasta un
50%24-27, esto es discutido y puede ser necesario considerar su asociación en reflujo gastroesofágicos severos o que no responden a
los tratamientos habituales. A su vez, existen
estudios que muestran asociación entre APLV
y constipación, sin embargo, esta relación está
menos documentada28,29. En la población estudiada, no hubo mayor prevalencia de reflujo
ni constipación entre los pacientes con CE en
comparación a los sin CE.
La colonoscopia permite apreciar la mucosa colónica, siendo los hallazgos poco específicos de CE. Los más frecuentes son eritema, erosiones y en algunos casos úlceras. La
presencia de nodularidad ha sido discutida,
resultando inespecífica14,15,30. En el estudio los
hallazgos más comunes en aquellos con CE
fueron el eritema y la nodularidad, sin haber
diferencia significativa con aquellos que no
presentaron CE.
Es importante destacar que a pesar de que
estudios de IgE específica y test de parche no
estarían indicados en este tipo de alergia31, por
no ser esta mediada por IgE y por sólo medir
sensibilización, más de la mitad de los pacientes tenía estos exámenes realizados previos a
la colonoscopia, no existiendo diferencia significativa entre casos y controles.
Según la literatura, la prevalencia de CE
sería mayor en aquellos lactantes alimentados
con fórmulas lácteas y la lactancia materna
ejercería una protección contra las alergias
alimentarias4,5. En nuestro estudio no se pudo
evidenciar esta asociación, ya que aquellos alimentados con leche materna no tuvieron menor riesgo de tener CE que aquellos alimentados con fórmula artificial.
La prevalencia de CE en niños estudiados
671
Romero B. y cols.
con colonoscopia izquierda por rectorragia
persistente fue de 40,9%. No hubo asociación con antecedentes personales ni familiares de atopía ni diferencia entre los tipos de
alimentación que estos pacientes recibían. Los
hallazgos endoscópicos fueron inespecíficos.
Estos datos no se correlacionan estrictamente
con lo publicado previamente, en cuanto a la
importancia de la historia y antecedentes en el
diagnóstico. Esto podría deberse a las limitaciones propias del estudio, ya que debido a su
naturaleza observacional, los casos y controles pudieron diferir en otras características no
exploradas, las cuales serían responsables del
sesgo de confusión; asimismo, la evaluación
retrospectiva de la exposición lo hace susceptible de presentar sesgo de memoria. Por otro
lado, existe la posibilidad que resultados no
significativos se expliquen por una falta de potencia estadística debido a la baja prevalencia
de esta patología y no por una real ausencia de
diferencia. Estos elementos motivan a plantear
la necesidad de realizar estudios de tipo prospectivo y multicéntricos, los cuales permitirán
reducir la ocurrencia de sesgos y aumentar el
número de pacientes analizados, hecho especialmente importante al momento de estudiar
enfermedades poco frecuentes a nivel poblacional, como es la CE.
Es importante ante la sospecha de APLV
realizar suspensión del alérgeno y contraprueba, como establece la guía sobre APLV del Ministerio de salud de Chile36 (elaborada por un
grupo de expertos de la Rama Chilena de Gastroenterología Pediátrica) y publicadas como
revisión37.
Si bien el diagnóstico de la APLV se realiza
la mayor parte de las veces mediante la historia
clínica, antecedentes personales, familiares y
respuesta a dietas de exclusión y contraprueba,
nuestros resultados muestran que hay grupos
de pacientes en los cuales no existen antecedentes de la historia familiar ni personal que
permitan establecer claramente que el diagnóstico de rectorragia como manifestación de una
CE. En casos seleccionados (sangrado persistente o recurrente), como es el caso de los pacientes de nuestro estudio, se pueden realizar
exámenes endoscópicos a manera de establecer un oportuno y correcto diagnóstico de aler672
gias alimentarias. De esta forma se logra tratar
correctamente a aquellos afectados, no se realizan dietas restrictivas con riesgo nutricional
y de alto costo a quienes no las necesiten y no
se retrasa la detección de otras enfermedades.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
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Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 674-681
doi: 10.4067/S0370-41062014000600004
Artículo Original
Incidencia y prevalencia de las lesiones por quemaduras
en menores de 20 años
F. Solís F • C. Domic • R. Saavedra • A. González
Abstract
Incidence and prevalence of burn injuries in children under the age of 20 years
Objective: To estimate the incidence of burn injuries in 2011 and prevalence in population < 20 years old in
three districts of Chile’s Metropolitan Region. Patients and Method: A Prevalence census study of 4,968
households in the mentioned areas. Probability, representative, and two-stage cluster sampling, with sampling
error < 5%, was applied. Complex sample modules were used to analyze data using SPSS 17.0. The census
was conducted in the site, asking in each selected household those 18 and older, about household composition
by gender and age to identify those < 20 years with burns that occurred sometime in their life or in 2011.
Results: A burn incidence of 2.02% [95% CI: 1.63-2.61%] and a prevalence of 13.50% [95% CI: 11.8815.31%] were obtained. The highest incidence was reported in female patients (2.31%) [95% CI: 1.77- 2.99%].
In males < 5 years of age, the incidence was 2.76% [95% CI: 1.42-5.28%] and in females, it was 2.46% [95%
CI: 1.37-4.36%]. The municipality of Lo Prado had the highest incidence (2.73%) [95% CI: 1.82-4.07%];
Pudahuel recorded the highest prevalence (14.01%) [95% CI: 11.87-16.46%]. Conclusion: In 20 years, the
incidence of burns in patients < 15 years of age fell by 46.4%. On average in the communities studied, 1 in 7
children/adolescent has suffered burns between birth and the time of his 20th birthday.
(Key words: Incidence, prevalence, burns, children, young people).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 674-681
Resumen
Objetivo: Estimar incidencia de lesiones por quemaduras en año 2011 y prevalencia en población < 20 años,
en tres comunas de la Región Metropolitana de Chile. Pacientes y Método: Estudio de prevalencia con empadronamiento de 4.968 hogares de comunas mencionadas. Se aplicó muestra probabilística, representativa,
bietápica y de conglomerados, con error muestral < 5%. Se usó módulo de muestras complejas para procesar
datos con SPSS 17.0. El empadronamiento se realizó en terreno, preguntando en cada vivienda seleccionaRecibido el 21 de octubre de 2013. Última versión aceptada el 27 de agosto de 2014.
Fresia Solís F. (*)
Tecnólogo médico, Dirección de extensión, docencia e investigación, COANIQUEM-Santiago.
E-mail: investigació[email protected]
Carmina Domic C.
Enfermera-matrona, Dirección de extensión, docencia e investigación, COANIQUEM-Santiago.
Rolando Saavedra O.
Médico-pediatra, Centro de Rehabilitación COANIQUEM-Santiago.
Alejandra González M.
Terapeuta ocupacional, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
674
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Quemaduras en menores de 20 años
da a personas de 18 años y más, sobre composición del hogar por género y edad para identificar < 20 años
con quemaduras, ocurridas alguna vez en su vida o en el año 2011. Resultados: Se obtuvo una incidencia
de quemaduras de 2,02% [IC95%:1,63-2,61%] y prevalencia de 13,50% [IC95%:11,88-15,31%]. La mayor
incidencia fue en mujeres (2,31%) [IC95%:1,77-2,99%]. En varones < 5 años, la incidencia fue de 2,76%
[IC95%:1,42-5,28%] y en mujeres de 2,46% [IC95%:1,37-4,36%]. La comuna de Lo Prado tuvo mayor incidencia (2,73%) [IC95%:1,82-4,07%]; Pudahuel registró prevalencia mayor (14,01%) [IC95%:11,87-16,46%].
Conclusión: En 20 años, la incidencia de quemaduras en < 15 años, descendió un 46,4%; en promedio, 1 de
cada 7 niños/jóvenes se ha quemado entre el nacimiento y el momento de cumplir 20 años en comunas estudiadas.
(Palabras clave: Incidencia, prevalencia, quemaduras, niños, jóvenes).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 674-681
Introducción
Las quemaduras son consideradas como
lesiones en los tejidos vivos, resultantes de la
exposición a agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar alteraciones locales
o sistémicas, reversibles o no, y dependiendo
de diversos factores, constituyen un problema
de salud pública a nivel mundial, con mayor
impacto en países en vías de desarrollo1.
La tasa de mortalidad por quemaduras en
menores de 20 años en el mundo es de 3,9 x
105, variando entre 0,4 x 105 en países desarrollados a 4,3 x 105 en países en vía de desarrollo
en año 2008. En las Américas, la tasa fluctúa
entre 0,6 x 105 en los países de ingresos bajos
o medianos y de 0,7 x 105 en países desarrollados2. En todo el mundo, las defunciones por
lesiones no intencionales, dentro de las cuales
se incluyen las quemaduras por fuego (según
nomenclatura CIE-10), ocupan el tercer lugar
con 9,1%, después de ahogamiento (16,8%) y
traumatismos causados por el tránsito (22,3%)
en los menores de 18 años2.
En Chile, la tasa de mortalidad por quemaduras en menores de 20 años, ha descendido
desde 1,5 x 105 en 1997 a 0,4 x 105 en 2007, lo
que representa una reducción de 73,3% en diez
años3-5. Los egresos hospitalarios por quemaduras y corrosivos (CIE-10: T20, T32) de los
menores de 15 años, fueron de 4.396 en año
1996 y 3.152 en año 2010, constituyendo tasas
de 10,3 x 104 y 7,8 x 104, respectivamente6.
Sin embargo, se ignora la magnitud de
aquellos que son tratados en el hogar o no consultan oportunamente en un centro de salud,
Volumen 85 - Número 6
arriesgando secuelas estéticas o funcionales
derivadas de la cicatrización. El impacto de la
secuela puede ser a nivel psicológico, social o
económico, esto último debido a los costos de
rehabilitación posterior a la quemadura, que
habitualmente se prolongan en el tiempo y
suelen ser elevados.
La fuente de información que complementa los registros de salud sistemáticos, son las
encuestas poblacionales. En este sentido, la información es escasa, desactualizada o dirigida
a población de adultos. En el año 1993 en un
estudio de morbilidad poblacional realizado en
la Región Metropolitana por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y COANIQUEM, que incluyó una muestra de 1.000
hogares y aproximadamente 5.000 personas de
todos los estratos socioeconómicos, se encontró que el 3,9% de la población menor de 15
años había sufrido una quemadura en el lapso
de un año y, que un tercio de ellos demandaba consulta. Aproximadamente 162.000 niños
chilenos estaban expuestos al riesgo de sufrir
una quemadura en un año7. En la Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud (ENCAVI)
efectuada por el MINSAL8 en año 2006, a los
menores de 15 años, sólo se preguntaba por
problemas a la piel por más de 6 meses, alcanzando al 7% (IC 95%: 6,2-7,9%) (299.957
niños).
En la actualidad, se hace necesario estimar
la magnitud real del problema en la población
menor de 20 años con medidas indicadoras
de riesgo, que se usan para hacer pronósticos,
analizar la tendencia de ellas en el tiempo y
para que sirvan de marco de referencia para
675
Solís F. y cols.
otros estudios. Además, sabemos que en la Región Metropolitana existen comunas de mayor
o menor vulnerabilidad social, por lo tanto,
la exploración de algunas de ellas en el Área
Occidente9, nos permitirá contribuir a darle un
nuevo enfoque a los planes y programas que
desarrollen las autoridades de salud a nivel
comunal. En consecuencia, se planteó cuantificar la incidencia acumulada de lesiones por
quemaduras en el año 2011 y la prevalencia
de período en la población menor de 20 años,
residentes en las comunas de Cerro Navia, Lo
Prado y Pudahuel del Área Occidente de la Región Metropolitana.
Pacientes y Método
a) Tipo de estudio y de muestreo
Estudio de prevalencia a partir del Censo de Población y Vivienda levantado por el
Instituto Nacional de Estadísticas (INE) en
abril de 2002, actualizando la cartografía al
año 2011. Como no se puede seleccionar directamente a las personas, la alternativa fue la
selección de hogares, por lo tanto, se diseñó
una muestra de hogares de tipo complejo, con
las siguientes características: a) Probabilístico
para seleccionar los hogares que forman parte de la muestra; la probabilidad de selección
fue conocida y diferente de cero para cada elemento de la población, lo cual permitió realizar inferencia estadística a la población objetivo de niños y jóvenes menores de 20 años,
manteniendo acotado el error muestral en 5%;
b) Estratificado, previo a la selección, las unidades primarias de muestreo (manzanas) fueron clasificadas en estratos; con probabilidad
de selección proporcional al tamaño, dado que
la probabilidad de selección de las manzanas
censales está función del número de hogares
que éstas contienen; y c) Bietápico, porque
los elementos pertenecientes a la muestra se
seleccionan en dos etapas: 1) Selección de
manzanas censales; 2) Selección de segmentos compactos de viviendas (a partir de las
manzanas censales seleccionadas en la etapa
anterior). Como resultado, se deberían empadronar 3.105 hogares, no obstante, se sobredimensionó en 60%, para compensar la pérdida
676
de precisión producto del diseño utilizado. El
número definitivo de hogares fue de 4.968. Se
aplicó factor de expansión, para ponderar cada
observación de acuerdo a las probabilidades
que tuvo cada unidad al momento de ser seleccionada. Una vez calculados los factores de
expansión de acuerdo al diseño muestral, se
ajustó la población considerando las proyecciones de población al año 2011 por comuna,
sexo y tramo de edad (0-4,5-9,10-14,15-19 y
20 y más años)11.
b) Recolección de la información
El empadronamiento consistió en la obtención en el terreno mismo, de un listado actualizado de direcciones correspondientes a viviendas y hogares particulares dentro de un área
determinada. El ordenamiento de estas direcciones dentro de la hoja de registro fue igual al
observado en terreno, siguiendo algunas reglas
básicas para realizar el recorrido del área a empadronar.
Una vez levantado el empadronamiento
visual, se concurrió físicamente al hogar y se
aplicó una hoja filtro para recopilar datos sobre la composición de cada hogar según edad,
sexo y relación de parentesco. Al respondiente
(de 18 años o más, de preferencia el jefe de
hogar) se le preguntó si el menor de 20 años
sufrió una quemadura durante su vida y/o en
el último año y si podía identificar una persona
del hogar que hubiese estado presente cuando
el menor se quemó y su disponibilidad para
contestar sobre las circunstancias en que se
produjo la quemadura en una próxima visita.
Se le mostró o leyó una cartilla que contenía
la definición de quemadura: “Se entiende por
quemadura, cuando un niño/joven se quemó
con cualquier líquido, objeto, químico, electricidad, sol o fuego y este contacto le originó
una lesión, independiente que haya consultado
en un centro de salud, haya sido hospitalizado
o no le haya quedado una marca o cicatriz”,
con el propósito de captar a todos los menores quemados. Se realizó un segundo y tercer
esfuerzo de contacto con las viviendas que se
encontraron sin moradores en la primera visita
y/o rechazaron su participación al realizar el
primer empadronamiento (tasa de rechazo =
12%).
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Quemaduras en menores de 20 años
c) Resguardos éticos
El protocolo del proyecto fue presentado
ante el Comité de Ética Científico de COANIQUEM en agosto de 2011. No se identificaron
conflictos éticos en el estudio.
d) Definiciones
Se definió incidencia acumulada como:
N° niños y jóvenes de ambos sexos < 20 años
quemados por primera vez en año 2011
Ia =
Población de ambos sexos < 20 años presentes al
momento del empadronamiento
* 100
Se definió prevalencia de período como:
Pp =
N° niños y jóvenes de ambos sexos quemados
período del nacimiento hasta cumplir 20 años
Población de ambos sexos < 20 años presentes al
momento del empadronamiento
* 100
e) Procesamiento de los datos
Los datos del empadronamiento fueron vaciados en una planilla Excel con las variables
codificadas y procesadas mediante el software
SPSS versión 17.0. Se aplicaron los procesos
implementados en el software para tratar los
datos omitidos, los que no superaron el 0,1%.
Para efectos de interpretación de los resultados, todos los parámetros estimados (incidencias y prevalencias) correspondieron a valores expandidos, procesados con módulo para
muestras complejas.
Resultados
Se obtuvo una incidencia acumulada de
2,02% [IC 95%: 1,63-2,61%], siendo relativa-
mente mayor en mujeres que en hombres (tabla 1).
Según edad y género, en varones menores
de 5 años la incidencia de quemaduras fue de
2,76% [IC 95%: 1,42-5,28%] y en mujeres
2,46% [IC 95%: 1,37-4,36%]. Entre los 15 y
19 años de edad, la incidencia en varones tendió a descender, siendo de 0,87% [IC 95%:
0,41-1,81%], mientras que en mujeres, el indicador tendió al alza, 2,82% [IC 95%: 1,814,36%] (tabla 2).
Por comunas, la incidencia más alta correspondió a la comuna de Lo Prado 2,73% [IC
95%: 1,82-4,07%] y la menor a la comuna de
Pudahuel. Además, se obtuvo incidencia por
comunas aplicando como denominador, la población proyectada por INE para 2011. Las estimaciones fueron similares. La diferencia de
la población total fue de 1,5% (tabla 3).
La prevalencia de período de quemaduras,
es decir, desde el nacimiento hasta el momento
de cumplir 20 años, fue de 13,5% [IC 95%:
11,88-15,31%]. Según género, la prevalencia
fue similar (tabla 4).
Según grupos de edad, la prevalencia de
período aumentó sistemáticamente para mujeres, desde 6,79% [IC 95%: 4,58-9,99%] en
las menores de 5 años, hasta 20,19% [IC 95%:
16,21-24,87%] para el grupo de 15 a 19 años
de edad. En varones, registró 8,73% [IC 95%:
6,47-11,69%] para los menores de 5 años, alcanzando su valor mayor en el grupo de 10 a
14 años (tabla 5).
Por comunas, la mayor prevalencia de período se registró en la comuna de Pudahuel y
la menor en Lo Prado (tabla 6).
Tabla 1. Incidencia acumulada por quemaduras de los menores de 20 años según género.
Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011
Género
Hombre
n
n quemados
Población
Mujer
n quemados
Población
Total
n quemados
Población
Volumen 85 - Número 6
1.360
Incidencia %
Inferior
IC 95%
Superior
1,75
1,25
2,44
2,31
1,77
2,99
2,02
1,63
2,61
77.807
1.739
75.364
3.099
153.171
677
Solís F. y cols.
Tabla 2. Incidencia acumulada por quemaduras según grupos de edad y género,
Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011
Edad (años)
Género
<5
Hombre
Mujer
Total
5-9
Hombre
Mujer
Total
10-14
Hombre
Mujer
Total
15-19
Hombre
Mujer
Total
Incidencia %
IC 95%
n
n quemados
Población
n quemados
Población
n quemados
Población
535
19.351
456
18.534
991
37.885
n quemados
Población
n quemados
Población
n quemados
Población
278
18.715
309
17.957
587
36.672
n quemados
Población
n quemados
Población
n quemados
Población
362
18.530
386
18056
748
36.586
n quemados
Población
n quemados
Población
n quemados
Población
185
21.211
588
20.817
773
42.028
Inferior
Superior
2,76
1,42
5,28
2,46
1,37
4,36
2,62
1,69
4,02
1,48
0,81
2,69
1,71
0,91
3,91
1,60
1,01
2,52
1,95
1,15
3,3
2,13
1,31
3,45
2,04
1,39
3,01
0,87
0,41
1,81
2,82
1,81
4,36
1,84
1,23
2,74
Tabla 3. Incidencia de quemaduras por comunas estudiadas. Año 2011
Comuna
n
Incidencia %
IC 95%
Inferior
Superior
n
Proyección 2011
Incidencia %
Cerro Navia
n quemados
Población
883
41.890
2,10
1,42
3,10
883
43.315
2,04
Lo Prado
n quemados
Población
711
26.007
2,73
1,82
4,07
710
26.985
2,63
Pudahuel
n quemados
Población
1.505
85.274
1,76
1,26
2,45
1.505
85.178
1,77
Tabla 4. Prevalencia por quemaduras según género. Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011
Género
n
Prevalencia %
Inferior
Hombre
Superior
n quemados
Población
10.509
77.807
13,50
11,88
15,31
Mujer
n quemados
Población
10.158
75.364
13,48
11,71
15,47
Total
n quemados
Población
20.667
153.171
13,49
12,10
15,01
678
IC 95%
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Quemaduras en menores de 20 años
Tabla 5. Prevalencia por quemaduras según grupos de edad y género.
Comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel. Año 2011
Edad (años)
Género
n
Inferior
Superior
<5
Hombre
n quemados
Población
1.691
19.351
8,73
6,47
11,69
Mujer
n quemados
Población
1.260
18.534
6,79
4,58
9,99
Total
n quemados
Población
2.951
37.885
7,79
5,97
10,11
Hombre
n quemados
Población
2.708
18.715
14,46
11,75
17,68
Mujer
n quemados
Población
1.997
17.957
11,12
8,34
14,68
Total
n quemados
Población
4.705
36.672
12,83
10,71
15,29
Hombre
n quemados
Población
3.220
18.530
17,37
13,10
22,67
Mujer
n quemados
Población
2.694
18.056
14,92
12,19
18,13
Total
n quemados
Población
5.914
36.586
16,16
13,6
19,2
Hombre
n quemados
Población
2.890
21.211
13,62
11,14
16,55
Mujer
n quemados
Población
4.205
20.817
20,19
16,21
24,87
Total
n quemados
Población
7.095
42.028
16,88
14,52
19,54
5-9
10-14
15-19
Prevalencia %
IC 95%
Tabla 6. Prevalencia por quemaduras según comunas estudiadas. Año 2011
Comuna
n
Prevalencia %
inferior
Cerro Navia
superior
n quemados
Población
5.795
41.890
13,83
11,87
16,07
Lo Prado
n quemados
Población
2.920
26.007
11,23
9,13
13,73
Pudahuel
n quemados
Población
11.952
85.274
14,01
11,87
16,46
Discusión
En la literatura, se encuentra sólo un estudio similar para la ciudad de Santiago en
el año 19937. Considerando las restricciones
muestrales y estadísticas correspondientes,
nos parece razonable comparar los resultados
de ambos estudios. En 1993, la incidencia re-
Volumen 85 - Número 6
IC 95%
gistrada para los menores de 15 años fue de
3,9%. Para este mismo grupo de edad, la incidencia estimada para el año 2011 es de 2,09%
(2.326/111,143) lo que significa una reducción
global del riesgo de 46,4% en un período de
20 años. En el primer estudio, las incidencias
por grupos de edades fue de 6,7% en menores
de 5 años, 3,3% en el grupo 5 a 9 años y de
679
Solís F. y cols.
1,5% para los adolescentes de 10-14 años. Con
las cifras aportadas por esta investigación, de
2,62% para los menores de 5 años, 1,60% para
el grupo de 5-9 años y de 2,04% para el grupo
de 10 a 14 años, significa una reducción del
riesgo de 60,8% para los menores de 5 años y
de 51,5% para el grupo de 5-9 años, mientras
que, el grupo de 10 a 14 años aumentó el riesgo
en 36%. Se sugiere profundizar en estrategias
de prevención ante el aumento de la incidencia, principalmente en mujeres adolescentes.
Se confirma además, que la mayor frecuencia de quemaduras, ocurre en el grupo menor
de 5 años, situación similar a la registrada en
estudios hospitalarios de otros países12,13.
La razón de incidencia entre géneros, es de
1,28:1 a favor de mujeres. En la bibliografía,
con referencia en pacientes quemados hospitalizados, la razón fluctúa entre 1,95:1 a favor de pacientes varones menores de 15 años
bajo cuidado intensivo en República Checa
(2012)14 y 1,53:1 en un hospital de quemados
en el Norte de China (2012)15. Esta discrepancia en la medida de comparación, podría atribuirse a que las quemaduras en varones son de
mayor gravedad y ocurren a edades más precoces, por lo tanto, requieren de hospitalización. En la prevalencia, la razón entre géneros
de quemados es prácticamente igual (1,03:1),
levemente a favor de hombres. En los menores
de 5 años, hay una diferencia mayor a favor de
hombres (1,17:1), sin embargo, en el grupo de
15 a 19 años de edad, la situación se revierte,
con claro predominio de las mujeres (3,17:1),
lo que pudiera atribuirse a la adquisición temprana del rol de mujer, con responsabilidades
en el hogar, como la presencia y manipulación
de artefactos en la cocina, siendo esta situación
similar a lo observado en COANIQUEM que
atiende a pacientes ambulatorios de las comunas en estudio16.
Por comunas, la mayor incidencia en año
2011, se registra en la comuna de Lo Prado,
sin embargo, la prevalencia más alta se observa en la comuna de Pudahuel, lo que estaría
en concordancia con la tasa de pobreza de ambas comunas, dado que, Lo Prado descendió
0,6% entre los años 2009 y 2011 (de 13,1%
a 12,5%), mientras que, Pudahuel tuvo una
fuerte reducción del índice de pobreza desde
680
16,1% a 10,9% entre los años estudiados17.
Por otra parte, Saavedra et al (2001)18,
en estudio efectuado para la comuna de Pudahuel, encuentra una incidencia de quemaduras de 933/100.000 en menores de 15 años.
En el año 2011, COANIQUEM registra 404
ingresos agudos en la comuna de Pudahuel del
mismo grupo de edad, siendo una incidencia
de 663/100.000 (404/60.950) en menores de
15 años. Estas cifras, reflejan un descenso de
28,9% en 10 años. Además, si comparamos el
número absoluto de incidencia de quemados
detectados en COANIQUEM y por el estudio
(404/1505), significaría que de la población
menor de 15 años de esta comuna, este centro
atiende el 26,8%, cifra relativamente similar a
la encontrada en la encuesta del proyecto10.
En síntesis, respecto de la incidencia, se produce una reducción global del riesgo de 46,4%
en menores de 15 años y de 60,8% para el grupo
de menores de 5 años en un período de 20 años.
Por primera vez se registra la prevalencia
de período de lesiones por quemaduras; dada
su magnitud, indica que en los hogares de las
comunas encuestadas, en promedio, 1 de cada
7 niños/jóvenes se ha quemado entre el nacimiento y el momento de cumplir 20 años, con
franco predominio de varones hasta los 15 años.
Sin embargo, entre 15 y 19 años, 1 de cada 5 niñas se ha quemado, lo que sugiere una mayor
presencia de la mujer en labores domésticas
dentro del hogar. Las cifras obtenidas, podrían
extrapolarse a comunas de Región Metropolitana con similar nivel de vulnerabilidad social.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Financiamiento: Trabajo financiado por FONIS, Código
SA11i2115. Concurso de proyectos de 2011.
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Quemaduras en menores de 20 años
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681
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 682-689
doi: 10.4067/S0370-41062014000600005
Artículo Original
Cuerpo extraño gastrointestinal en niños
M. P. Muñoz • R. Maluje • F. Saitua
Abstract
Gastrointestinal foreign body in children
Gastrointestinal foreign bodies (FB) are frequent complaints in the emergency departments, with esophageal
foreign bodies as the most frequent cases. Symptoms are varied and depend on the location of the FB, with
several techniques available for removal. Objective: To describe the FB removed by endoscopy in children as
well as the consulting population characteristics. Patients and Method: Patient chart reviews of those who,
during the last six years, underwent gastrointestinal endoscopy were performed. Descriptive statistics were
used to analyze the data. Results: 51 patients, 28 males and 23 females, with average age of four years old,
underwent endoscopy due to FB intake. The most common symptoms were drooling (45%) and dysphagia
(35%); the FBs were extracted mostly under general anesthesia. Coins were the most common foreign bodies
found (57%) and they were mainly located in the esophagus (91%). All bodies were extracted by direct endoscopy or endoscopically assisted extraction; lesions that corresponded to erosions were found in 19 (37%)
patients and ulcers in 4 (8%). There were no complications. Conclusions: Endoscopic removal of gastrointestinal FBs is a safe procedure. Given the risk of serious injury, especially in foreign bodies in the esophagus,
performing endoscopy within a reasonable time must always be considered. Management protocols are necessary to unify the standards of those working in emergency rooms, having in mind that the most important
strategy is prevention.
(Key words: Endoscopy, foreign body, pediatrics, gastrointestinal).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 682-689
Resumen
Los cuerpos extraños (CE) gastrointestinales son motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia,
siendo los esofágicos los de mayor riesgo Los síntomas de presentación son variados y dependen de la ubicación del CE, existiendo diversas técnicas para su extracción. Objetivo: Describir las características de la
población consultante y de los CE retirados por endoscopia en niños. Pacientes y Método: Se realizó una
Recibido el 05 de noviembre de 2013. Última versión aceptada el 14 de noviembre de 2014.
María Paz Muñoz F. (*), Rodrigo Maluje J., Francisco Saitua D.
Unidad Gastroenterología y Nutrición Infantil, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.
E-mail: [email protected]
María Paz Muñoz F., Francisco Saitua D.
Departamento Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Rodrigo Maluje J.
Unidad de Cirugía Infantil, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Valparaíso.
Francisco Saitua D.
Servicio Cirugía Infantil, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
682
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Cuerpo extraño gastrointestinal
revisión de los últimos 6 años, de las fichas de los pacientes a los que se le indicó una endoscopía digestiva por
CE gastrointestinal. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de los datos. Resultados: 51 pacientes, 28
hombres y 23 mujeres, con un promedio de edad de 4 años, fueron sometidos a endoscopía digestiva por ingesta de CE. Los síntomas de presentación más frecuentes fueron la sialorrea (45%) y la disfagia (35%), siendo
extraídos los CE en su mayoría con anestesia general. Los CE más frecuentemente fueron monedas (57%) y se
ubicaron principalmente en esófago (91%). Todos se extrajeron mediante endoscopía directa o con asistencia
endoscópica y las lesiones encontradas fueron erosiones en 19 (37%) pacientes y úlceras en 4 (8%). No hubo
complicaciones. Conclusiones: La extracción endoscópica de CE gastrointestinales es un procedimiento seguro. Dado el riesgo de lesiones graves, especialmente en los CE de ubicación esofágica, debe considerarse
siempre la realización de la endoscopía dentro de un plazo prudente. Los protocolos de manejo son necesarios
para unificar los criterios de las personas que trabajan en los servicios de urgencia teniendo presente que la
estrategia más importante es la prevención.
(Palabras clave: Endoscopia, cuerpo extraño, pediatría, gastrointestinal).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 682-689
Introducción
La ingestión de cuerpos extraños (CE) es
un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencia Pediátricos. Se describe
que en la edad pediátrica se presenta el 80%
de los CE, observándose principalmente entre
los 6 meses y los 3 años de edad1 y constituye la segunda causa de endoscopia digestiva
urgente en pediatría2. En niños habitualmente
la ingesta es accidental, siendo especialmente
frecuente en aquellos que presentan factores
predisponentes como trastornos neurológicos,
psiquiátricos, enfermedades neuromusculares,
estenosis esofágica previa, esofagitis eosinofílica o enfermedad péptica3-5.
En Estados Unidos se reporta una incidencia anual de 100.000 casos en este grupo etario1,6. La mortalidad asociada a la ingestión de
CE es muy baja, siendo 1/2.206 casos anuales
en población pediátrica, según grandes estudios multi céntricos1,4,7.
Hay una amplia variedad de CE descritos
en las diferentes publicaciones, destacando, en
primer lugar las monedas, seguido de partes de
juguetes, pilas, objetos punzantes, y espinas de
pescado o huesos de pollo en menor frecuencia, cercanos al 5-30%3,6,8-10. En nuestro país
también existen publicaciones que señalan que
las monedas son la primera frecuencia entre
los diferentes tipos de CE11; sin embargo, lo
anterior depende el país de residencia, en Asia
por ejemplo, dado el alto consumo de pesca-
Volumen 85 - Número 6
do, la ingesta de espinas de pescado ocupa
el primer lugar y las monedas el segundo lugar2,6. En adultos la impactación por alimentos
principalmente carne puede ser frecuente, sin
embargo en niños la retención de alimentos en
esófago es infrecuente y puede ser la primera
manifestación de una enfermedad del esófago
como las esofagitis eosinofilica o patología
esofágica subyacente3,6,8,12.
Sólo el 10-20% de los niños requiere de
intervención (extracción endoscópica) que generalmente es exitosa ya que la mayoría de los
CE gastrointestinales corresponde a objetos
romos y pequeños13. Sólo se describe un 1%
que pudiese requerir cirugía2. El diagnóstico es
tardío en un porcentaje pequeño de pacientes y
pueden suceder complicaciones en un 1-3%1,12.
En el esófago, los CE se localizan principalmente en 3 zonas (músculo cricofaríngeo,
cayado aórtico y esfínter esofágico inferior) y
su sintomatología varía desde ser asintomáticos o sensación de CE, náuseas, vómitos, tos,
dificultad respiratoria, sialorrea y sangrado.
Los CE gástricos e intestinales en general son
menos sintomáticos, incluso puede ser un hallazgo radiológico en un paciente asintomático, o manifestarse por una complicación en la
cual no se sospechaba la ingesta de CE. Es por
esto que los síntomas no deben orientar la conducta terapéutica14.
El objetivo de este estudio es describir las
características de los pacientes que consultan
en el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM)
683
Muñoz M. y cols.
por sospecha de ingesta de cuerpo extraño
que requieren extracción endoscópica, la frecuencia de cada uno de los diferentes tipos de
cuerpo extraño, los hallazgos endoscópicos,
método de extracción y frecuencia de complicaciones asociadas.
Pacientes y Método
Se realizó una revisión de todas las fichas
clínicas de pacientes sometidos a endoscopía
digestiva alta (EDA) que consultaron en Servicio de Urgencias HLCM por sospecha de ingesta de CE y en cuyo registro digital se incluyó las palabras “cuerpo extraño”, entre junio
de 2007 y junio de 2013. Para el análisis de los
datos se incluyó sólo aquellos pacientes con el
antecedente o la sospecha de ingesta, excluyendo aquellos en que el cuerpo extraño fue un
hallazgo de la EDA, indicada por otra causa.
Los datos registrados fueron edad, sexo,
síntomas de presentación, tiempo transcurrido
entre la ingesta del CE y el procedimiento endoscópico, ubicación, tipo CE, número CE, características radiológicas, forma de extracción,
presencia de lesiones secundarias post endoscopia y presencia de complicaciones asociadas
al procedimiento.
Este protocolo fue revisado y aprobado por
comité de ética del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile.
Se utilizó estadística descriptiva (medias,
frecuencia y porcentajes) para resumir los hallazgos, utilizando el software Statview.
Resultados
Se revisaron 54 fichas y se excluyeron 3 de
ellas por presentar registros incompletos. De
los 51 pacientes incluidos 55% eran de sexo
masculino y 45% femenino.
La mayoría de los pacientes eran sanos,
sólo 3 pacientes (6%) presentaban antecedentes médico quirúrgicos relevantes (un paciente
con Síndrome de Down y retraso del desarrollo psicomotor, un niño con retraso psicomotor de origen desconocido y atresia esofágica
operada y otro niño con estenosis esofágica
secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La edad promedio de los pacientes fue de
4 años 2 meses, siendo el menor de ellos un
lactante de 5 meses y el mayor un adolescente
de 16 años de edad.
El 94% de los pacientes tenía el antecedente de ingesta, 45% se presentaron con sialorrea, 35% tenía disfagia u odinofagia, un
porcentaje menor (12%) dificultad respiratoria
y/o tos, 14% vómitos, 4% sensación de cuerpo extraño, 4% halitosis y un paciente (2%)
se presentó con fiebre. Como algunos de los
niños presentaban más de un síntoma, se consideró cada síntoma en forma individual para
el cálculo de los porcentajes (figura 1).
Figura 1. Distribución de los síntomas
de presentación de 51 pacientes con
cuerpo extraño digestivo.
684
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Cuerpo extraño gastrointestinal
A todos los pacientes se les realizó radiografía cervical, torácica y abdominal en posición lateral y frontal a su ingreso. Según la
radiografía inicial, un 25% eran radio lúcidos y
75% radiópacos. En cuanto a la ubicación del
CE en el primer estudio radiológico, 88% se
encontraban en esófago, 10% en estómago y
2% en duodeno.
Del total de EDAs, no se encontró CE en 5
(10%) pacientes por migración del mismo, 3
de los cuales tenían diagnóstico de CE esofágico y 2 de CE gástrico radiológico (radiografía
simple) a su ingreso. De los 46 pacientes en
que sí se encontró CE durante la EDA, la gran
mayoría 63% se encontraron en el tercio superior del esófago, 24% tercio medio y 4% tercio
inferior. Sólo el 9% de los CE se encontraron
más distales; 3 en estómago y 1 paciente en
duodeno (correspondió a gema de vidrio que
permaneció en duodeno por más de 4 semanas).
El tiempo promedio transcurrido entre la
ingesta del cuerpo extraño y la realización del
procedimiento endoscópico fue 15 h 54 min
para los CE esofágicos, con un rango que varió entre 2 h 30 min y 48 h (dependiendo de
la ubicación y la oportunidad de la consulta,
ya que los proximales fueron más precoces).
Para los CE gástricos el promedio de espera
fue de 124 h (4 h-32 días), correspondiendo
principalmente a monedas y 30 días para el CE
duodenal referido en el párrafo previo.
Todos los procedimientos se realizaron en
sala de procedimientos quirúrgicos, 92% con
anestesia general y el 8% restante con sedación
profunda bajo la supervisión de un anestesista.
Respecto al tipo de CE, 57% correspondían
a monedas principalmente de $ 10 pesos (21
mm) y $ 100 pesos (23-25 mm) y 9% a pilas
de botón, 10% a objetos plásticos, 6% a trozos
de carne, 4% a espinas de pescado, y el resto
a una bolita de vidrio, un resorte metálico, un
aro metálico, un anillo y una medalla (figura
2). En la figura 3 se pueden observar algunos
de los cuerpos extraños encontrados en los pacientes de este estudio.
Respecto a la forma de extracción, en la
mayoría (70% pacientes) se extrajo con pinza endoscópica extractora de cuerpo extraño
(diente ratón o cocodrilo). En 13% se extrajo
con Roth Net®, en 4% con pinza Magill bajo
visión endoscópica directa, en 4% con asa de
polipectomía, y en 7% se utilizó en conjunto
asa y pinza y en 1 paciente se extrajo bajo visión endoscópica con sonda Foley y canastillo de dormía luego de fracasar extracción con
instrumentos habituales.
En las lesiones encontradas post endoscopia,
se observaron erosiones en 37% y úlceras en
8% pacientes. La tabla 1 detalla las lesiones encontradas y en la figura 4 se muestran fotos de
2 pacientes con daño asociado. Ninguno de los
pacientes presentó complicaciones derivadas
del CE o del procedimiento endoscópico, excepto un niño, que presentó fiebre autolimitada
y que cedió en forma espontánea antes de 24 h.
Sólo un paciente presentó 2 CE simultáneos que correspondieron a monedas gástricas.
Figura 2. Tipos de cuerpo extraño en
51 pacientes. *Varios: papel, pelusas,
pelos, cinta adhesiva.
Volumen 85 - Número 6
685
Muñoz M. y cols.
Figura 3. Tipos de cuerpo extraño en 51 pacientes. De izquierda a derecha: bolita de vidrio, medalla, anillo, moneda.
Figura 4. Lesiones encontradas en 51 pacientes con cuerpo extraño digestivo. Izquierda: Erosión esofágica. Derecha: Úlcera
esofágica.
Tabla 1. Distribución según tipo de lesión
encontrada en control endoscópico posterior
a la extracción en 51 pacientes con CE
n
Con lesiones
Erosiones
Esófago proximal
medio
distal
Estómago
Duodeno
Úlceras
Esófago proximal
medio
distal
Estómago
Duodeno
%
13
5
0
1
0
25
10
1
3
0
0
0
2
6
Sin lesiones
28
55
Total
51
100
2
Tabla 2. Niveles de prioridad para extracción de
cuerpo extraño ingeridos*
Prioridad 1: Endoscopia urgente (tiempo espera
máximo 4-6 h)
- CE en esófago o estómago con características de riesgo
(cortante, punzante) o longitud mayor 5 cm ( o 3 cm en
lactantes)
- Pila/batería botón en esófago
- Signos de compromiso aéreo
- Signos o síntomas sugerentes de obstrucción esofágica o
gastroduodenal
- Cualquier CE en esófago tercio superior esofágico
Prioridad 2: Endoscopia no urgente (tiempo de espera
máximo 12-24 h)
- CE en esófago medio o distal sin características de riesgo
- Comida impactada en esófago sin signos de obstrucción
- CE en estómago de diámetro mayor 2 cm
- Presencia de 2 o más CE imantados en estómago independientes del tamaño
Prioridad 3: Endoscopia diferida (tiempo de espera
superior a 48 h)
Discusión
La literatura describe que aproximadamente 80% de los CE ingeridos se eliminan espontáneamente y que en un 60% de ellos, dicha
eliminación no es detectada por los padres15,16.
No contamos con datos estadísticos precisos
respecto del número total de consultas por ingesta, o sospecha de ingesta de CE en el período analizado.
Al igual que lo descrito en la literatura la
686
- Pila/batería botón o cilíndrica en estómago que permanece
más de 48 h
- Cualquier CE en tracto digestivo accesible endoscópicamente y que persista por más de 4 semanas
*Extraído de referencia 23.
mayor frecuencia de CE digestivo se da en los
menores de 3 años dado la tendencia natural
de los niños a llevarse las cosas a la boca9,11,17.
El riesgo de lesiones está determinado por
la ubicación, el tamaño, la forma, la naturaleza
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Cuerpo extraño gastrointestinal
del CE y el tiempo de contacto con los tejidos.
Los objetos de menos de 2 cm de ancho y hasta
5 cm de longitud recorren sin impedimentos
el tubo digestivo y se eliminan a través de las
heces en niños mayores de 2 años, en niños
menores de 2 años el límite de longitud observado es de 3 cm12.
En nuestra serie, un pequeño porcentaje
de pacientes tenía antecedentes mórbidos de
importancia (retraso desarrollo psicomotor y
atresia esofágica), descritos como factores de
riesgo para la ingesta de CE3,4. Es importante, tener en consideración dichos antecedentes
a la hora de evaluar un niño en el servicio de
urgencia, debiendo considerarse los CE gastrointestinales como hipótesis diagnóstica, aún
cuando no presenten el antecedente de ingesta.
La sintomatología encontrada en nuestros
pacientes se corresponde con la literatura5-15,
aunque siempre hay tener en consideración
que un porcentaje importante de niños llega
al servicio de urgencia asintomáticos, hasta un
50% en algunas publicaciones (15%). La mayoría de los CE esofágicos se alojan inmediatamente por debajo del músculo cricofaríngeo
ocasionado síntomas como náuseas, sialorrea,
vómito, hematemesis, dolor abdominal, odinofagia y sensación de opresión traqueal. El
segundo sitio más frecuente es la unión esofagogástrica, y los síntomas pueden desaparecer
transitoriamente, sin embargo no se debe asumir que el CE ha migrado17.
Dado que la mayoría de los CE gastrointestinales son radiopacos15, la radiografía simple cervical-torácica y abdominal es muy buen
estudio inicial. La proyección lateral es útil
porque la super posición de las imágenes puede dificultar la visualización del CE y permite
precisar la ubicación de este. En caso se sospechar complicaciones la radiografía también
puede detectar presencia de enfisema subcutáneo, neumomediastino y ocasionalmente neumotórax. Es el caso de nuestros pacientes, en
75% de los CE fueron visibles en la radiografía
simple. Cabe destacar eso sí, que una radiografía normal no descarta la presencia de un
CE, por lo que otras técnicas diagnósticas pueden ser útiles, como la radiografía con medio
de contraste diluido cuya utilidad es discutida
por el riesgo de aspiración y dificultad en la
Volumen 85 - Número 6
visón endoscópica subsecuente, la tomografía computada o incluso la misma EDA, que
puede servir como elemento diagnóstico y/o
terapéutico7. Otro punto a considerar es que no
siempre lo que se ve en la radiografía corresponde exactamente al CE que vamos a encontrar, ya que muchas veces están compuestos de
diferentes materiales, algunos de los cuales no
son evidenciables mediante radiografía, por lo
que el tamaño real puede ser muy superior al
sospechado.
La ubicación y los tipos de CE no difieren
de las distintas publicaciones, siendo las monedas las más frecuentemente encontradas y
localizadas en su mayoría en esófago proximal1,18.
Uno de nuestros pacientes, que presentaba
un cuerpo extraño duodenal, era portador de un
diafragma duodenal no diagnosticado, que se
evidenció durante el procedimiento endoscópico de extracción, logrando resolución endoscópica de ambas patologías por la misma vía.
A pesar de que hay variadas técnicas descritas para la extracción de los cuerpos extraños16, la endoscopía es un procedimiento seguro y eficaz19, que en nuestra serie no presentó
complicaciones posteriores y logró extraer la
totalidad de los CE. En 2 casos la EDA apoyo
la extracción mediante laringoscopia.
Es ampliamente aceptado que cuando el CE
supera las estrecheces naturales del tubo digestivo la conducta debe ser expectante. Por otra
parte, en los pacientes que superadas las zonas
naturalmente estrechas o aquellos que ingieren cuerpos pequeños en los que no ocurre la
migración espontánea, se debe sospechar una
causa adquirida o congénita que lo explique
(cirugías previas, malformaciones, diafragmas, etc). Otra ventaja que presenta la EDA
para el manejo de esta patología, es la posibilidad de poder evaluar directamente la presencia
de lesiones y/o complicaciones en la mucosa
subyacente al CE.
Las lesiones más frecuentes descritas son
pequeñas laceraciones mucosas y peri esofagitis, otras más importantes son la fístula del
esófago a la tráquea, el bronquio, a la aorta o
incluso al pericardio con taponamiento cardíaco. Pero sin duda la complicación más temida
es la perforación esofágica, que puede dar lu687
Muñoz M. y cols.
gar a mediastinitis y abscesos retro esofágicos,
con un alto porcentaje de mortalidad6,20-22. Las
perforaciones se pueden producir bien por acción del cuerpo extraño: i) por sus características morfológicas (objeto cortante o punzante)
y ii) por erosión progresiva o acción química
del CE o sus componentes al permanecer mucho tiempo en contacto con la mucosa esofágica. La lesión esofágica también puede ser de
origen iatrogénico durante el procedimiento de
extracción.
En general recomendamos fuertemente realizar el procedimiento endoscópico con anestesia general e intubación oro traqueal. En caso
los raros casos que la extracción endoscópica
sea urgente (ej. batería de botón impactada)
puede estar indicado realizar EDA sin completar ayuno. Solo excepcionalmente realizamos la
extracción bajo sedación profunda y esto dependerá de las condiciones del paciente y de la experiencia tanto del anestesista como del endoscopista, preocupándose de que se realice bajo
estrictos estándares de seguridad para el paciente y la mayor comodidad para los intervencionistas de modo de asegurar el mejor resultado y
prevenir la aparición de complicaciones.
El momento o la oportunidad del procedimiento están determinados por la localización,
síntomas y tipo de CE. En general los pacientes sintomáticos, la presencia de pilas y objetos
cortantes en esófago requieren procedimiento
de urgencia. En la tabla 2 se describen tiempos
para realizar EDA según sociedad española de
Gastroenterología Infantil23. Las recomendaciones de manejo según las guías publicadas,
varían también en los distintos artículos, pero
en términos generales, se recomienda que los
CE esofágicos, se extraigan antes de las 24 h
de ingeridos. Los resultados encontrados en
nuestra serie se adecuan a las guías internacionales, representando la buena disponibilidad
del equipo de trabajo y equipamiento para la
atención de nuestros niños en un servicio público.
La seguridad del procedimiento se ha mejorado con mejor equipamiento y la formación
de equipos. La utilización del sobre tubo puede ser muy útil para la extracción de cuerpos
punzantes, pero no siempre puede utilizarse en
niños pequeños. En nuestros pacientes no se
688
utilizo pese a contar con el equipamiento. Entre los accesorios disponibles existen pinzas,
canatos, asas, cuya utilidad dependerá del tipo
de CE y la preferencia del endoscopista.
Una vez realizada la extracción siempre se
debe evaluar el estado de la mucosa por posibles complicaciones y detectar presencia de
lesiones previas congénitas o adquiridas. A diferencia de otros reportes nacionales11, la presencia de lesiones post procedimiento en esta
serie sólo fue de 43%.
En especial debe considerarse 2 situaciones: la ingesta de pilas/baterías e imanes. La
ingesta de pilas/baterías puede causar daño de
la mucosa asociado a lesiones por decúbito o
quemaduras de bajo voltaje. Respecto a los
imanes su riesgo reside en la ingesta de 2 o
más cuerpos imantados por separado o acompañados de otros objetos metálicos dada la posibilidad de que se produzcan perforaciones en
el intestino al atraerse entre ellos con interposición de pared intestinal con posterior perforación6,12,21,22,24.
En conclusión, la prevención es la estrategia fundamental para disminuir la morbimortalidad secundaria a la ingestión de CE en la
infancia. Para conseguir lo anterior, no sólo
deben generarse políticas públicas y reglamentos que regulen tipos de juguetes según edades,
sino fundamentalmente educar a la población
en forma eficiente, informando de los riesgos y
consecuencias que puede tener este accidente
potencialmente evitable. En caso de tener a un
paciente con sospecha o confirmación de CE,
la ubicación, tipo de CE, tiempo transcurrido
y disponibilidad de recursos, deben orientar la
conducta más apropiada.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Financiamiento: sin financiamiento.
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Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 690-700
doi: 10.4067/S0370-41062014000600006
Artículo Original
Epidemiología de las quemaduras en niños y
adolescentes de Región Metropolitana de Chile
F. Solís • C. Domic • R. Saavedra
Abstract
Epidemiology of burns in children and adolescents from Chile’s Metropolitan Region
Objective: To determine demographic, clinical and health care factors associated to prevalence of burns in
children less than 20 years of age in the districts of Cerro Navia, Lo Prado and Pudahuel, and their comparison
with incidence in 2011. Patients and Method: Population survey based on probability and two-stage stratified
complex sample of households, registering 4,968 households. In 302 of them randomly selected, the mother/
adult present at the time of the injury took a survey. A questionnaire of 50 questions (20 minutes), created by 6
experts and previously validated, was conducted by 10 interviewers and 3 supervisors. People were contacted
by telephone before visiting them at their homes. The non-response rate was 6%, after up to 3 home visits.
Results: Regarding prevalence, the male-to-female ratio was 1.16:1. Main reasons were hot objects (42.4%)
and liquids (41.5%). 84.1% of burns occurred inside the home and in the afternoon (50.7%). 93.3% of the
burns took place with an adult present. Hands were the most affected areas (46.7%). 30.2% were left with scars
the first time of the accident. 34.4% of the burn victims did not require health care and 8.4% of them required
hospitalizations. Over 60% of respondents reported that they poured cold water on the burn as a first step. Conclusion: Relevant information was obtained to be used in burn prevention in children and adolescents. Recall
bias is the main limitation of the study.
(Key words: Burns, cross-sectional study, incidence, prevalence, demographics).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 690-700
Resumen
Objetivo: Determinar factores demográficos, clínicos y de atención de salud asociados a prevalencia de
quemaduras en menores de 20 años residentes en comunas de Cerro Navia, Lo Prado y Pudahuel y su comparación con incidencia en 2011. Pacientes y Método: Encuesta poblacional, basada en muestra probabilística,
Recibido el 28 de noviembre de 2013. Aceptado el 03 de julio de 2014.
Fresia Solís F. (*)
Tecnólogo médico, Licenciada y Magister en Bioestadística
E-mail: [email protected]
Carmina Domic C.
Enfermera-matrona, Dirección de extensión, docencia e investigación, COANIQUEM-Santiago.
Rolando Saavedra O.
Médico-pediatra, Centro de Rehabilitación COANIQUEM-Santiago.
690
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
epidemiología de las Quemaduras
estratificada y bietápica de hogares de tipo compleja, empadronándose 4.968 hogares. En 302 seleccionados
aleatoriamente, se aplicó encuesta a madre/adulto presente en el momento de la lesión del menor. Cuestionario
de 50 preguntas (20 min), realizado por 6 expertos, y validado previamente, fue aplicado por 10 encuestadores y 3 supervisores. Se contactó telefónicamente las personas antes de concurrir al domicilio. La tasa de no
respuesta fue de 6%, luego de realizar hasta 3 visitas al domicilio. Resultados: En prevalencia, la razón masculina sobre femenina fue de 1,16:1. Agentes principales fueron objetos calientes (42,4%) y líquidos calientes
(41,5%); 84,1% de las quemaduras ocurrieron dentro del hogar y a media tarde (50,7%); 93,3% de las quemaduras fue con adulto presente. La mano fue la localización más afectada (46,7%); 30,2% quedó con cicatriz
la primera vez que se quemó. 34,4% de los quemados no demandó atención de salud y se declararon 8,4% de
hospitalizaciones. Más de 60% de los encuestados relató echar agua fría a la quemadura como primera medida.
Conclusión: Se obtiene información relevante para utilizar en prevención de quemaduras en niños y jóvenes.
El sesgo de recuerdo es la limitante principal del estudio.
(Palabras clave: Quemaduras, estudio transversal, incidencia, prevalencia, demografía).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 690-700
Introducción
La obtención de las características demográficas, clínicas y de atención de salud, preguntado en la población menor de 20 años con
quemaduras, tiene gran impacto en prevención
y programación de acciones en salud, porque
complementa la información disponible de
consultantes y hospitalizados que corresponden a los casos más graves1,2. Una encuesta
permite estimar la cuantía del segmento poblacional tratado en el hogar o que no consulta
en un centro de salud, arriesgando secuelas
estéticas o funcionales3. El impacto de la secuela a menudo está asociado con riesgo de desarrollar depresión o estrés post traumático3-5,
afectar calidad de vida y agregar costos de rehabilitación posterior a la quemadura, que habitualmente se prolongan en el tiempo y suelen
ser elevados6-8.
Existen escasos datos sobre epidemiología
de quemaduras en niños basado en encuesta poblacional para la Región Metropolitana
(6.945.593 habitantes en 2011)9. Sólo se encuentra un estudio sobre incidencia para la
provincia de Santiago en 199310, que incluyó
una muestra de 1.000 hogares y aproximadamente 5.000 personas de todos los estratos
socioeconómicos. Se encontró que el 3,9% de
la población menor de 15 años había sufrido
una quemadura en un período de un año. El
lugar de ocurrencia predominante fue el hogar
(74%) y líquidos calientes produjo el 43,3%
Volumen 85 - Número 6
de las quemaduras. Las extremidades superiores fueron las localizaciones más afectadas
(68,9%). El 35,3% demandó atención médica
y de éstos, se hospitalizó el 8,5%.
Saavedra (2001)11, en revisión de registros
clínicos de menores de 15 años, residentes en
la comuna de Pudahuel e ingresados durante
un año a COANIQUEM, encontró 565 casos
con una incidencia de consultantes de al menos 0,93 % donde el 46,7% eran menores de
3 años. Líquidos calientes fue el agente causal
de mayor frecuencia (52%). De las localizaciones de la quemadura, la mano correspondió al
30% y el volcamiento de la taza de té, fue el
mecanismo más común que provocaba quemadura (17,3%)11.
Espinosa (2003)12 en revisión del registro
de 409 niños hospitalizados, con superficie
corporal quemada entre 1 y 35%, señaló que
la casa era el principal lugar de ocurrencia
de la quemadura (87%), líquidos calientes el
agente etiológico de mayor frecuencia (79%)
y volcamiento de recipiente con líquido o comida caliente el mecanismo más importante
(28%).
Considerando lo anteriormente expuesto,
el presente estudio tiene como objetivo, determinar los factores demográficos, clínicos y de
atención de salud asociados a la prevalencia de
quemaduras en menores de 20 años residentes
en las comunas de Cerro Navia, Lo Prado y
Pudahuel, y su comparación con los casos incidentes en año 2011.
691
Solís F. y cols.
Pacientes y Método
Diseño del estudio
Estudio descriptivo y transversal, mediante
encuesta aplicada a la población de comunas
analizadas.
Población estudiada
Población de niños y jóvenes menores de
20 años, residentes en las comunas de Cerro
Navia, Lo Prado y Pudahuel del área occidente
de la provincia de Santiago, perteneciente a la
Región Metropolitana. En conjunto las comunas suman una población de 431.585 habitantes (8,5% de la provincia de Santiago y 6,2%
de la Región Metropolitana), siendo los menores de 20 años 153.171 (35,4%).
Se seleccionaron estas comunas, por a) Su
nivel de pobreza en 2011: 10,9% para Pudahuel, 12,5% en Lo Prado y 14,6% en Cerro Navia13 (en Región Metropolitana para año
2011, los índices de pobreza variaron entre
0,2% y 21,9%; b) La cercanía con el único
centro especializado en rehabilitación ambulatoria de la población infantil y juvenil con
lesiones por quemaduras (COANIQUEM) en
la Región Metropolitana y c) La posibilidad
de comparar situación de las quemaduras en la
población estudiada con publicación de 1993.
Esta investigación se desarrolló entre febrero
de 2012 y julio de 2013.
Diseño de la muestra
Muestra probabilística, estratificada y bietápica de hogares de tipo compleja, empadronándose 4.968 hogares. Se encuentran 720 hogares con menores de 20 años que se habían
quemado el año 2011 o alguna vez en su vida.
Aleatoriamente se seleccionaron 320 hogares
para aplicar la encuesta. Se aplicó factor de
expansión, para ponderar cada observación
de acuerdo a las probabilidades que tuvo cada
unidad al momento de ser seleccionada. El factor de expansión muestral se interpreta como
la cantidad de personas en la población que
representa una persona en la muestra. Todo el
proceso con un error muestral < 5%.
Encuesta y aplicación
Se elaboró un primer cuestionario que fue
evaluado por seis expertos en la materia: 3
692
médicos, 2 enfermeras y 1 terapeuta ocupacional. Este cuestionario contenía 56 preguntas
precodificadas, y agrupadas en las siguientes
secciones: identificación de la vivienda, identificación del respondiente, características del
hogar actual y equipamiento y características
del niño/joven quemado, con preguntas específicas para los que no consultaron, aquellos
que consultaron y los que fueron hospitalizados. Una vez procesado el informe de cada
evaluador, se decidió eliminar seis preguntas
por su escaso aporte al tema.
Este primer cuestionario modificado, se sometió a prueba de validación en 20 pacientes
en la sala de espera de COANIQUEM para
evaluar su comprensión. Se procesaron los
cuestionarios y el equipo de investigación, decidió cambiar el orden de las secciones. Posteriormente, en el cuestionario final se incluyó
un filtro para tener la certeza que en el hogar de
la vivienda identificada, se encontraba el niño
o joven quemado y que sus datos correspondían a los que fueron registrados previamente
en la hoja filtro del empadronamiento (tabla
1)14.
Para el trabajo de campo, que se completó
en tres meses, se entrenaron 10 encuestadores
a cargo de 3 supervisores, elaborando manual
de procedimientos.
Se contactó telefónicamente las personas
antes de concurrir al domicilio para aplicar
la encuesta. Se entrevistó de preferencia, a la
persona que estuvo presente cuando el menor
se quemó o la madre; si ambos no se encontraban, a un adulto de 18 años o más. La encuesta
presencial duró en promedio 20 min.
Resguardos éticos
Se cauteló la confidencialidad de la información y participación voluntaria en la encuesta, mediante consentimiento informado,
previo certificado de autorización del Comité
de Ética Científico de COANIQUEM15.
Análisis estadístico
Se utilizó un módulo de muestras complejas del software SPSS versión 15.0 para unir
la base de datos del empadronamiento con la
base de datos de la encuesta y poder expandir
los datos de la encuesta al universo de las tres
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
epidemiología de las Quemaduras
Tabla 1. Módulos de caracterización del niño/a joven quemado la vivienda, el hogar y el respondiente
Módulo
Objetivo
Informante
Preguntas sobre:
Caracterización
del niño/a o
joven quemado
Identificar las características de la lesión por
quemadura , factores
de riesgo y atención
médica recibida
Persona de 18 o más
años de edad,
preferentemente la
madre o cuidador/a
del niño presente al
momento de ocurrida
la lesión
1. Género
2. Edad en años cumplidos
3. Número de veces en que el niño se ha quemado y
edad respectiva
4. Si quedó con cicatriz cada vez que se quemó
5. Localización anatómica de la quemadura
6. Agente que provocó la lesión
7. Mecanismo que produce la quemadura
8. Lugar en que se produjo la quemadura
9. Momento del día en que se produjo la quemadura
10. Primera reacción de los padres/cuidadores ante la
quemadura
11. Si solicitó atención médica
12. Motivos para no solicitarla
13. Si estuvo hospitalizado y en qué centros
14. Días de hospitalización
15. Tipo de atención recibida
16. Número de controles
17. Tiempo en control
18. Lugar de control de la quemadura
19. Reintegro a actividad habitual
Caracterización
de la vivienda y
el hogar
Caracterizar la
vivienda, composición
e identificación de
medidas de seguridad
del hogar seleccionado
Persona de 18 o más
años de edad,
preferentemente la
madre o cuidador/a del
niño
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identificación de la vivienda seleccionada
Número de visitas realizadas
Número de personas en el hogar
Composición de la familia
Tipo de combustible usado para cocinar
Tipo de calefacción del hogar
Número, estado y seguridad de electrodomésticos
Caracterización
del respondiente
Identificar las características demográficas y
sociales del respondiente
Persona de 18 o más
años de edad,
preferentemente la
madre o cuidador/a del
niño
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sexo
Edad al momento de producirse la quemadura
Relación de parentesco con el niño quemado
Estado civil al momento de producirse la quemadura
Escolaridad al momento de producirse la quemadura
Tipo de trabajo que desempeñaba al momento de
producirse la quemadura
comunas analizadas. Se calcularon medidas
estadísticas de resumen. Para la comparación
de incidencia y prevalencia de algunas variables demográficas y clínicas, se aplicó prueba
de homogeneidad basado en distribución χ2.
Todas las pruebas con una probabilidad de
error < 5%.
Resultados
De la muestra de 320 hogares seleccionados, se encuestan en total 302, dado que, la
tasa de no respuesta por domicilio sin moradores o sin sujeto adecuado para proporcionar
la información, llegó a 6%, luego de concurrir
Volumen 85 - Número 6
hasta 3 veces al domicilio. Los datos que se
presentan, están expandidos al universo según
procedimiento descrito en método.
Características demográficas
Las características demográficas de la población prevalente de quemados menores de
20 años de las comunas estudiadas, se presentan en tabla 2; 17.592 sujetos se quemaron
alguna vez antes de cumplir los 20 años. La
razón según género en la población prevalente,
fue de 1,1:1 a favor de hombres. Se detectaron
niños y jóvenes que se habían quemado hasta 4
veces. La 1ª quemadura se produjo en promedio a los 4,5 ± 4,1 años (mínimo 0 y máximo
17 años). La 2ª quemadura a los 7,8 ± 5,0 años
693
Solís F. y cols.
Tabla 2. Características demográficas de población
prevalente de quemados
Característica
n
%
Género
Femenino
Masculino
8.356
47,5
9.236
52,5
17.592
100,0
Edad de 2ª quemadura (años)
0-4
5-9
10-14
15-19
Total
804
639
430
325
2.198
36,6
29,1
19,6
14,8
100,0
Edad de 1ª quemadura (años)
0-4
5-9
10-14
15-19
Total
12.402
2.433
1.916
841
17.592
70,5
13,8
10,9
4,8
100,0
Edad de 3ª quemadura (años)
5-9
10-14
15-19
Total
163
181
101
445
36,6
40,7
22,7
100,0
Total
(mínimo 2 y máximo 17 años). La 3ª quemadura a los 11,0 ± 3,3 años (mínimo 6 y máximo
17 años) y la 4ª quemadura a los 17 años.
Características clínicas
Los principales agentes que provocaron
quemaduras fueron objeto caliente (42,4%) y
líquido caliente (41,5%), siendo el mecanismo
más frecuente, la manipulación del objeto. El
84,1% de las quemaduras ocurrió dentro del
propio hogar y mayoritariamente la quemadura se produjo a media tarde (50,7%). La presencia de un adulto en el momento de la quemadura llegó a 93,3%. El 87,5% de los sujetos
reportados había tenido sólo una quemadura
en su vida. El 11,2% presentó más de una localización anatómica quemada. La mano fue la
localización más afectada (46,7%). Alrededor
de un tercio de los quemados quedó con cicatriz la primera vez que se quemó (tabla 3).
Resultado incidencia y prevalencia
de período
La comparación de las características demográficas y etiológicas de mayor relevancia
694
Tabla 3.- Características clínicas de población
prevalente de quemados
Característica
n
n quemaduras
1
15.392
2
1.755
3
391
4
54
Total
17.592
Número localizaciones
1
15.613
2
1.483
3
446
4
23
5 y más
27
Total
17.592
Agente
Líquido caliente
7.306
Objeto caliente
7.467
Fuego, llamas, brasas
862
Electricidad
451
Otro
1.506
Total
17.592
Lugar quemadura
Propio hogar
13.880
Casa de familiar/vecino
1.086
Paseo campo/playa
999
Patio del hogar
922
Vía pública
418
Sala cuna/ jardín
237
Otro
50
Total
17.592
Presencia de adulto
Adulto presente
16.418
Respondiente presente
13.133
Localización
Mano
8.212
Extremidad inferior
3.685
Tórax
2.166
Extremidad superior*
1.539
Cabeza y cuello
1.491
Otras
499
Total
17.592
Mecanismo
Manipulación objeto caliente
4.177
Volcamiento líquido caliente
3.889
Contacto o caída con apoyo en
3.618
objeto caliente
Exposición o inmersión en líquido
3.473
caliente
Manipulación o exposición a fuego
976
Otros
1.459
Total
17.592
Horario quemadura (Hrs)
6-8
1.388
9-11
1.052
12-14
1.885
15-17
8.919
18-20
3.127
21 horas y más
1.221
Total
17.592
Quedó con cicatriz cuando se quemó por
1ª vez
5.305/17.592
2ª vez
348/2.201
3ª vez
229/445
Adulto presente por edad del niño
<5
11.771
5-9
2.340
10-14
1.575
15-19
732
*Excluye mano.
%
87,5
10,0
2,2
0,3
100,0
88,8
8,4
2,5
0,1
0,2
100,0
41,5
42,4
4,9
2,6
8,6
100,0
78,9
6,2
5,7
5,2
2,4
1,3
0,3
100,0
93,3
74,6
46,7
20,9
12,3
8,7
8,5
2,8
100,0
23,7
22,1
20,6
19,7
5,5
8,3
100,0
7,9
6,0
10,7
50,7
17,8
6,9
100,0
30,2
15,8
51,5
71,7
14,3
9,6
4,5
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
epidemiología de las Quemaduras
en las poblaciones de quemados, diferenciadas
por período de ocurrencia de la lesión, se muestra en tabla 4. Las proporciones de las diferentes categorías de las variables consideradas, no
se distribuyeron en forma similar (p < 0,000),
con excepción del grupo de 5 a 9 años de edad,
las quemaduras por objeto caliente y la localización en extremidad superior excluyendo
mano. En relación a género, la proporción de
quemaduras incidentes fue superior en niñas,
mientras que, la proporción de quemaduras en
población prevalente, fue superior en hombres.
En los menores de 5 años, la proporción de
quemaduras prevalentes fue 1,3 veces superior
a los incidentes. La proporción de quemados
por objeto caliente, fue similar tanto para la in-
cidencia como la prevalencia, situación semejante cuando la localización se refería a mano.
Características de la atención de salud
Uno de los focos del estudio, era conocer la
demanda de atención de salud el mismo día de
ocurrida la lesión. De los 2.685 sujetos detectados con quemaduras durante el año 2011, el
65,6% demandó atención principalmente en el
sistema público de salud. De los 14.906 quemados antes de cumplir los 20 años, el 74,5%
solicitó atención de salud. En ambos conjuntos,
las distribuciones porcentuales de los pacientes atendidos, que son enviados a sus hogares
con o sin control posterior fueron similares.
Aquellos con control posterior representaron
Tabla 4. Comparación de incidencia y prevalencia de período, según algunas características demográficas y
clínicas de la población de niños-jóvenes quemados
Característica
Incidencia-2011
n
%
Prevalencia de período
n
%
p
Total
2.686
100,0
14.907
100,0
Género
Femenino
Masculino
1.510
1.176
56,2
43,8
6.846
8.060
47,5
52,5
0,000
0,000
Edad (años)
<5
5-9
10-14
15-19
1.493
368
530
295
55,6
13,7
19,7
11,0
10.909
2.066
1.386
547
73,2
13,9
9,3
3,7
0,000
ns
0,000
0,000
Agente
Líquidos calientes
Objetos calientes
Fuego
Electricidad
Otro
970
1.226
385
0
105
36,1
45,6
14,3
0,0
3,9
6.435
6.527
591
451
903
43,2
43,8
4,0
3,0
6,1
0,000
ns
0,000
0,000
0,000
489
481
478
747
385
105
18,2
17,9
17,8
27,8
14,3
3,9
3.400
2.993
3.698
2.871
591
1.354
22,8
20,1
24,8
19,3
4,0
9,1
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
195
1.320
458
240
426
48
7,3
49,1
17,0
8,9
15,9
1,8
1.295
6.892
1.708
1.299
3.259
453
8,7
46,2
11,5
8,7
21,9
3,0
0,000
0,000
0,000
ns
0,000
0,000
Mecanismo
Volcamiento o manipulación de líquidos calientes
Exposición o inmersión en líquidos calientes
Manipulación de objeto caliente
Contacto o caída con apoyo en objeto caliente
Manipulación o exposición a fuego
Otros
Localización
Cabeza y cuello
Mano
Tórax
Extremidad superior*
Extremidad inferior
Otras
*Excluye mano. En prevalencia de período, se ha excluido la incidencia 2011.
Volumen 85 - Número 6
695
Solís F. y cols.
un poco más del 50% y sin control posterior,
alrededor del 12%. En prevalencia, las hospitalizaciones alcanzaron al 8,4%. En 2011 no se
declararon hospitalizaciones (figura 1).
Reacción de los padres/tutores ante la lesión
De las reacciones del adulto a cargo de los
niños/jóvenes producida la quemadura, interesaba conocer el lugar de atención el mismo día
de la lesión y la primera acción realizada, en
la comparación de la incidencia y prevalencia.
Se evidenció que las proporciones cambian
significativamente en el tiempo, acentuándose
la concurrencia a los consultorios del sector.
Permanece sin cambios la proporción de demanda hacia los hospitales (14%). La primera acción realizada por adulto responsable del
niño-joven quemado, fue uso de agua fría, con
escasa aplicación de elementos como aceite,
jabón o huevo (tabla 5).
Figura 1. Demanda de atención de salud una vez ocurrida la lesión por quemadura
en menores de 20 años. Año
2011 y prevalencia de período.
Tabla 5. Primera acción realizada por adulto responsable del niño-joven quemado.
Incidencia 2011 y prevalencia de período
Mismo día de la lesión
Consultorio del sector
Hospital público
COANIQUEM
Clínica privada
Otro*
Total
Primera acción realizada
Le echó agua fría
Le retiró la ropa
Nada
Le puso crema o pomada
Le puso hielo
Otro**
Total
Incidencia-2011
n
%
Prevalencia de período
n
%
p
1.069
227
95
87
137
1.615
66,2
14,1
5,9
5,4
8,5
100,0
5.974
1.658
2.616
453
515
11.217
53,3
14,8
23,3
4,0
4,6
100,0
0,000
ns
0,000
0,000
0,000
0,000
1.635
451
318
117
102
62
2.685
60,9
16,8
11,8
4,4
3,8
2,3
100,0
9.479
3.351
1.062
388
627
14.907
63,6
22,5
7,1
2,6
4,2
100,0
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
*Otro incluye SAPU, postas del sector, médico particular y Help. **Otro incluye: aceite, toalla mojada, jabón, anestesia, clara de huevo.
En prevalencia de período, se ha excluido la incidencia 2011.
696
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
epidemiología de las Quemaduras
Discusión
La razón observada de la proporción de
prevalencia entre género de los quemados < 20
años, fue de 1,16:1 a favor de hombres, cifra
similar a la registrada en COANIQUEM, que
atiende pacientes ambulatorios del sector en
que se realizó la encuesta16. En este estudio, la
razón entre proporciones de incidencia para los
menores de 20 años, fue mayor para mujeres
(1,28:1) en el promedio; por grupos de edades,
fue de 1,68:1 para las niñas de 14-19 años. En
la literatura y basado en encuesta poblacional,
se reporta que en niños de 1-4 años, el riesgo
es de 1,57:1 a favor de varones17. Estas cifras
nos indican que las relaciones de riesgo entre
género, están ligadas a la edad; en la medición
de la incidencia se queman más las niñas, pero
de menor gravedad que los varones, y que posiblemente la ocurrencia esté asociada a la participación de las niñas en labores domésticas
del hogar.
Como hallazgo, encontramos una consolidación de la tendencia del cambio cualitativo
del agente que origina la lesión en menores de
20 años, teniendo mayor predominio objeto
caliente tanto en incidencia (45,6%) como en
prevalencia (43,8%). En estudio poblacional
de 1993, los agentes causales relevantes eran
líquidos calientes (43,3%) y objetos calientes
(32,2%)10; en el estudio de Saavedra y cols11
objeto caliente correspondió a 37%. En registros de COANIQUEM (2011), el 53,5% de
los niños con quemaduras consultantes fueron
por líquidos calientes y el 35,1% por objetos
calientes. De acuerdo con estadísticas del establecimiento, a partir de 2006, se ha observado un aumento de quemaduras por objetos
calientes como agente causal16. En revisión de
literatura para los años 2011-12, en estudios
realizados en menores de 15 años hospitalizados, las quemaduras por escaldaduras varían
entre 84,3% (Shangai)18 y 48,4% (USA)19. Sin
embargo, Abeyasundara SL (Australia 2011)20
confirma que ha habido un cambio en el patrón
histórico de quemaduras pediátricas, debido
al aumento consistente anual de quemaduras
por objeto caliente. Podríamos agregar como
hipótesis, que en países en vías de desarrollo,
los líquidos calientes se sitúan como el más
Volumen 85 - Número 6
importante agente causal y en países desarrollados, los objetos calientes adquieren mayor
predominancia y se equiparan en importancia relativa a líquidos calientes. Se apoya esta
hipótesis, en los resultados de esta encuesta,
pues predomina un buen nivel educacional
de los cuidadores (70,4% educación media y
2,7% educación universitaria), 65% de familias nucleares en que hay una pareja presente
en el hogar, e importante tenencia de elementos de calefacción (estufas, radiadores, hornos)
y electrodomésticos de contacto (plancha de
ropa, plancha de pelo, entre otros)15.
Se confirma que la lesión se produce principalmente dentro del hogar (84,1%) y en presencia de un adulto, que en la gran mayoría
de los casos es la madre del niño. Estas cifras
son concordantes con estadísticas manejadas
en COANIQUEM (89,7%), por las reportadas
en estudio del hospital Félix Bulnes (87%)12
y por la literatura internacional: 85,1% (Marruecos, 2011)21, 91,5% (Paquistán, 2011)22,
85,5% (Brasil, 2011)23, entre otros. Estas cifras
nos demuestran que la lesión producida en el
hogar, es un fenómeno transcultural y que el
niño se quema a pesar de la presencia de un
adulto indicando descuido o desconocimiento
del riesgo.
Una vez más se reporta que el grupo etario
más afectado son los menores de 5 años, en
que contacto con objetos calientes tiene mayor
importancia relativa en la incidencia y manipulación de objeto caliente en la prevalencia;
esta situación se condice con la localización
más frecuente, las manos.
El 11,1% de los lesionados, tiene localizaciones múltiples. En estadísticas de COANIQUEM, 26,3% de menores de quince años
presentan esta situación. Se observa disminución de quemaduras en más de una localización anatómica, atribuible a la reducción de
volcamiento de líquidos caliente, y el aumento
de las quemaduras por objetos y la manipulación como mecanismo.
La diferencia entre los registros de COANIQUEM y lo encontrado en esta encuesta,
probablemente se explique porque en nuestra
institución se tratan también niños referidos
del resto de la Región Metropolitana y de todo
el país. Aquellos que se derivan de comunas
697
Solís F. y cols.
más lejanas son sujetos con quemaduras más
profundas, extensas y múltiples, de los cuales,
un número importante terminan injertados en
nuestro establecimiento. Este tipo de pacientes, y la atención de rehabilitación de otros que
estuvieron hospitalizados, representan un sesgo que fue uno de los fundamentos para buscar
información en la comunidad con esta investigación y sus resultados muestran justamente
que hay diferencias.
Otro de los objetivos de esta encuesta, era
pesquisar a niños/jóvenes que no consultaban.
Aproximadamente un tercio no lo hace, relatando el encuestado que no le parecía que la
quemadura fuera motivo de consulta. De los
quemados menores de 20 años que no consultan, el 28,9% quedó con cicatriz y de aquellos
que consultan, el 39,5% quedó con marcas en
la piel. Estas cifras indican que pacientes con
lesiones por quemaduras que inicialmente fueron consideradas sin gravedad también pueden
constituirse en potenciales demandantes de
rehabilitación, debido a alteraciones funcionales, estéticas o psicológicas que afecten con
posterioridad.
Producida la lesión, alrededor del 60% de
los respondientes relata que la primera acción
realizada, fue echarle agua al niño/a, cambio
cualitativo importante, posiblemente de mejoría en el conocimiento de primeros auxilios, ya
que en año 1993, el 76,3% de los lesionados
recurría a otros cuidados caseros que perjudicaban la evolución posterior. Considerando
la prevalencia, el 8,4% de los entrevistados
declaró haber estado hospitalizado por quemaduras, con un promedio de días de estada
de 16,7 ± 2,6 días. Se atribuye al azar de la
muestra la no declaración de hospitalizaciones en año 2011 (incidencia), cuyo tamaño es
bastante menor que el tamaño de la muestra
para obtener prevalencia. En el grupo de niños y adolescentes que, sin haberse hospitalizado, tuvieron más de una atención médica,
se constató que el 59,8% mantuvo tratamiento
por más de un mes lo que indica que pese a no
haber sido quemaduras de extrema gravedad,
provocaron lesiones que no sanaron completamente con curaciones y requirieron rehabilitación de diferente magnitud y duración, algunas
de más de un año.
698
Que la incidencia de quemados de 2011,
numéricamente sean aproximadamente 1/6 de
la prevalencia, no permite afirmar que ese año
se haya producido un alza de sujetos quemados, pues la probabilidad de ocurrencia de quemaduras en niños no es un fenómeno lineal.
La probabilidad varía en el tiempo, debido a
la influencia e interacción de variables como
edad, género, medidas de seguridad, equipamiento, permanencia de los niños en el hogar,
etc., especialmente el desarrollo psicomotor y
la mayor percepción del riesgo con el crecimiento, influyen en una menor incidencia de
quemaduras en los mayores de 4 años, lo que
influye en una menor prevalencia por acumulación de casos en edades posteriores.
Los resultados expuestos, tienen implicancias para la conciencia de la salud pública y las
campañas de prevención de quemaduras. Al
respecto, se confirma el cambio positivo en la
conducta de la población general, asociado posiblemente al aumento del nivel de vida, la mejor atención inicial por parte del sistema público y derivación oportuna y el trabajo sistemático que COANIQUEM ha entregado por más
de 30 años, a través de campañas de prevención respaldadas en el análisis de los casos que
atiende en el Centro de Rehabilitación Santiago. La información de esta encuesta, permitirá
realizar los ajustes necesarios en concordancia
con el nuevo perfil de lesiones por quemaduras
en población infantil y juvenil.
El estudio tiene algunas limitaciones. Como
la incidencia de quemaduras fue reportada en
forma retrospectiva en el período de un año,
puede haber subestimación debido al sesgo de
memoria, sin embargo, esta limitante está presente en todos los estudios poblacionales basados en encuestas14. En relación a la prevalencia
del período, se acentúa la subestimación por
incluir un período más prolongado. El factor
de sobrevivencia se puede considerar casi despreciable dada la baja mortalidad por quemaduras en menores de 20 años (tasa de 0,4 x105
en 200724). También puede influir en la subestimación, la presencia del declarante cuando se
produjo la lesión. Se verifica que las madres o
encargadas del cuidado del niño/a, estuvieron
ausentes cuando ocurrió la quemadura en el
17,1% de los casos. Aspectos críticos, son que
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
epidemiología de las Quemaduras
la declaración de quemadura esté en función
de su gravedad, el haber tenido más de un episodio de quemadura y la accesibilidad al sistema de salud en el tiempo. En aquellos que no
se solicitó atención de salud, el 88,6% pensó
que la quemadura no era tan grave. En relación al número de episodios, el 12,5% de los
casos declararon haber tenido más de 1 siendo
en general de menor gravedad que el primero.
La accesibilidad al sistema de salud en el tiempo, parece ser más favorable en la actualidad,
si comparamos la demanda de atención en los
consultorios de salud del sector, 66,2% en año
2011, versus 53,3% en el período.
En conclusión, este estudio ha proporcionado información actualizada de las características demográficas, clínicas y de atención
de salud asociadas a lesiones por quemaduras
en menores de 20 años, en una instancia transversal y otra de período. También ha entregado
aproximación al cambio de conducta de los padres o encargados de los menores de la primera
acción al ocurrir la lesión, como también tener
una estimación de la población de quemados
que no demanda atención de salud. Los hallazgos permitirán desarrollar intervenciones dirigidas a enfrentar los cambios en la ocurrencia de
quemaduras en la población infantil y juvenil.
Agradecimientos
Al Dr. Jorge Rojas Zegers, presidente de
COANIQUEM, por el apoyo para presentar el
proyecto a FONIS y su desarrollo posterior.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Financiamiento: Trabajo financiado por FONIS, Código
SA11i2115. Concurso 2011.
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Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 701-707
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Experiencia clínica
Función renal en pacientes pediátricos con trasplante
alogénico de progenitores hematopoyéticos
D. Carrillo • M. A. Wietstruck • F. De Barbieri • P. Zambrano
Abstract
Renal function in pediatric patients with allogeneic hematopoietic progenitor
cell transplantation
Patients with hematopoietic stem cell transplantation can develop some degree of renal failure. The aim of
this descriptive study is to evaluate markers of kidney injury in pediatric patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation between 1991 and 2011. Patients and Method: A descriptive study of
pediatric patients with allogeneic transplant of hematopoietic precursors between 1991 and 2011. The patients
were between 1 month and 18 years of age at the time of the study and had at least 6 months of follow up. Clinical and nutritional history, continuous blood pressure monitoring (ABPM), urine tests, proteinuria, creatinine
and renal and bladder ultrasonography imaging were evaluated. Results: During this period 65 patients were
transplanted, of which 13 patients were included. 46% (n = 6) showed diverse degrees of renal compromise
defined by altered renal parenchymal echogenicity, clinic or masked hypertension and/or microalbuminuria.
Conclusion: In this clinical group, almost half of the patients patients had some degree of renal injury in their
evolution. We consider essential to assess the renal function in the follow-up of these patients.
(Key words: Kidney failure, hematopoietic cell transplantation, hypertension, renal fuction).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 701-707
Resumen
Introducción: Los pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos pueden evolucionar con algún
grado de compromiso renal. El objetivo de este estudio descriptivo fue evaluar marcadores de injuria renal en
pacientes pediátricos sometidos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos entre 1991 y 2011.
Recibido el 18 de noviembre de 2013. Última versión aceptada el 06 de noviembre de 2014.
Daniela Carrillo, Pedro Zambrano (*)
Unidad de Nefrología, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
E-mail: [email protected]
María Angélica Wietstruck
Unidad de Hemato-Oncología, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Florencia De Barbieri
Departamento de Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Daniela Carrillo
Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.
Volumen 85 - Número 6
701
Carrillo D. y cols.
Pacientes y Método: Estudio descriptivo en pacientes pediátricos con Trasplante alogénico de Precursores
Hematopoyéticos entre los años 1991 y 2011 con edad entre 1 mes y 18 años al momento de realizar el estudio
y que tuviesen al menos 6 meses de seguimiento. Se evaluaron antecedentes clínicos, nutricionales, presión
arterial por monitoreo continuo (MAPA), exámenes de orina, proteinuria, creatininuria y estudio de imágenes
por ecotomografía renal y vesical. Resultados: Durante este período se trasplantaron 65 pacientes, de los
cuales se incluyeron 13 pacientes. Un 46% (n = 6) presentó compromiso renal de grado variable definido por
alteración en la ecogenicidad del parénquima renal, hipertensión arterial clínica o enmascarada y/o microalbuminuria. Conclusión: En la serie clínica estudiada con el 50% de los pacientes presentó algún grado de
injuria renal en su evolución. Consideramos importante evaluar función renal en el seguimiento de este grupo
de pacientes.
(Palabras clave: Insuficiencia renal, transplante células hematopoyéticas, hipertensión, función renal).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 701-707
Introducción
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es una opción de tratamiento en
diversas enfermedades hematológicas, neoplásicas, inmunológicas y metabólicas. Los pacientes que sobreviven pueden desarrollar
complicaciones en distintos órganos siendo el
riñón uno de los afectado1,2.
Las etapas de condicionamiento y mantención se han relacionado con toxicidad, infecciones oportunistas, disfunción multiorgánica
e injuria renal directa3. Estudios muestran hasta un 23% de compromiso renal, el que sería
mayor en niños, aunque sus manifestaciones
serán evidentes cuando el paciente alcanza la
edad adulta4,5.
Los marcadores de injuria renal crónica
pueden encontrarse entre 6 a 12 meses post
trasplante, pudiendo ser precoz (2 meses) o
tardío (10 años); puede manifestarse como enfermedad renal crónica (ERC); microangiopatía trombótica, nefropatía por radiación, daño
relacionado a enfermedad injerto contra huésped (EICH), síndrome nefrótico y glomerulopatía por fármacos2,5.
Se ha descrito que la ERC pre-trasplante,
trasplante alogénico, injuria renal aguda en
postrasplante inmediato, radiación corporal
total, uso de mitomicina C o ciclosporina,
EICH, infección por citomegalovirus, y tratamiento de intercurrencias infecciosas están
relacionados con daño renal2,3.
Los principales mecanismos de pérdida de función renal son hipertensión arterial
702
(HTA) e hiperfiltración glomerular (> 125 ml/
min/1,73 m2), que se manifiestan como microalbuminuria y/o proteinuria6. El uso de
enalapril o captopril al momento del condicionamiento en modelos animales muestran
disminución del deterioro de la función renal,
proteinuria y presión arterial a largo plazo7.
No existen recomendaciones de screening
de función renal en estos niños2,8, por lo que
el objetivo de este estudio fue evaluar marcadores de injuria renal en pacientes sometidos a
TPH alogénico.
Pacientes y Método
Diseño
Estudio descriptivo de marcadores de compromiso renal en población pediátrica sometida a TPH, que fue aprobado por el Comité de
Ética e Investigación de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de
Chile. Se solicitó consentimiento informado a los padres o tutores de los pacientes y
asentimiento a pacientes mayores a 7 años. Se
incluyeron pacientes pediátricos con TPH alogénico entre los años 1991 y 2011 con edad
entre 1 mes y 18 años al momento de realizar
el estudio y que tuviesen al menos 6 meses de
seguimiento.
Variables evaluadas
Se registraron datos demográficos, diagnóstico que motivó el TPH, tipo de trasplante,
drogas usadas en el condicionamiento, drogas
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
trasplante de células hematopoyéticas y Función Renal
recibidas para profilaxis de enfermedad injerto contra huésped (EICH), insuficiencia renal
aguda en período post trasplante inmediato,
uso de antimicrobianos y meses de seguimiento. Se evaluó: a) Estado Nutricional, según curvas de NCHS 2000; b) Presión arterial con tres
mediciones de presión arterial con el paciente
en reposo, se clasificó según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría9;
y c) Monitorización Ambulatoria continua de
Presión Arterial (MAPA) utilizando monitor
Spacelabs 90217 (SpaceLabs Inc, Redmond,
Wash) e interpretado según las recomendaciones de la American Heart Association10.
Estudio de laboratorio
Se evaluó creatinina plasmática: realizada
mediante método cinético colorimétrico Jaffé/
Roche/Hitachi; orina completa: examen químico con tira reactiva Aution Sticks 10 EA,
leída en equipo Aution Max y/o Aution Eleven, y análisis de elementos figurados mediante observación microscópica en cámara de
Neubauer e imágenes secuenciales digitalizadas (equipo IQ 200); proteinuria en muestra
asilada de orina realizado mediante turbidimétrico (Cloruro de bencetonio)/Roche/Hitachi;
microalbuminuria en muestra aislada de orina
realizado mediante inmunoturbidimétrico/Roche; y creatininuria en muestra aislada de orina realizado mediante cinética de Jaffé/Roche/
Hitachi.
Estudios de imágenes
Se evaluó ecografía renal y vesical realizada por radiólogo pediátrico con ecógrafo Siemens Acuson X300.
Definiciones
La enfermedad renal crónica (ERC) se clasificó según guías KDOQI11, considerando insuficiencia renal aguda al aumento de la creatinina más 2 desviaciones estándar para la edad
y sexo. Se definió microalbuminuria alterada
a un índice microalbuminuria/creatininuria
mayor a 30 mg/g y proteinuria alterada a un
índice proteinuria/creatininuria > 0,21 mg/mg.
Se excluyeron aquellos pacientes con:
a) Antecedente de obesidad definida como: paciente mayores de 6 años con índice de masa
Volumen 85 - Número 6
corporal > p95 y pacientes menores de 6 años
con índice pondoestatural > 120%; b) Hipertensión arterial previa al TPH; c) Clearence de
creatinina < 90 ml/min/1,73 según fórmula de
Schwartz, previo al trasplante; y d) Proteinuria pre-trasplante mayor a 25 mg/dl en orina
completa.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como
mediana y rango y las variables categóricas
como frecuencia y porcentaje. Se utilizó el
test de Fischer para comparar variables categóricas. Se consideró un valor p < 0,05 como
estadísticamente significativo. El análisis fue
realizado con el programa estadístico STATA
11.0. Se calculó el porcentaje de pacientes que
presentaban algún grado de compromiso renal.
Resultados
Durante el período de estudio, 65 pacientes
fueron sometidos a TPH. Se excluyeron 52 pacientes: 29 mayores de 18 años al momento del
reclutamiento, 12 no pudieron ser contactados,
4 fallecieron previo al estudio, 2 presentaron
compromiso renal previo al trasplante, 1 no
cumplía 6 meses de seguimiento; y, 4 pacientes rehusaron de participar en el estudio por lo
que la muestra se redujo a 13 niños.
La tabla 1 muestra las características clínicas de los 13 pacientes que fueron incluidos
en el análisis. Seis pacientes (46,15%) presentaron compromiso renal: 1 paciente aumento
de la ecogenicidad en ecografía e hipertensión
arterial enmascarada; 1 paciente con aumento
de la ecogenicidad renal en la ecografía, 2 pacientes alteración en MAPA, uno de ellos con
HTA clínica; 2 pacientes microalbuminuria;
dos pacientes presentaron proteinuria aislada
sin correlación con el índice proteinuria/creatininuria por lo que no se consideraron con compromiso renal; la mediana del tiempo de seguimiento fue de 47 meses (rango 8 a 107 meses).
El 84,6% (n = 11) presentaron filtración
glomerular aumentada (> 125 ml/min/1,73
m2). En la tabla 2 se describe el compromiso
renal de cada paciente. La tabla 3 muestra la
comparación entre el grupo con y sin compromiso renal.
703
Carrillo D. y cols.
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes
n
Género
Edad al TPH
(meses)
Seguimiento
post-TPH
(meses)
Causa de TPH
Tipo de TPH
IRA
post-TPH
Aminoglicósidos
Antivirales
1
H
77
8
No neoplásica
HLA-ident
No
No
Sí
2
H
121
47
Neoplásica
DNR
Sí
Sí
Sí
3
H
17
16
No neoplásica
DNR
Sí
Sí
Sí
4
H
68
9
No neoplásica
DNR
No
No
No
5
H
108
47
Neoplásica
DNR
Sí
Si
No
6
H
140
46
No neoplásica
HLA-ident
No
No
No
7
H
49
107
No neoplásica
HLA-ident
No
Sí
No
8
F
68
90
Neoplásica
HLA-ident
No
No
No
9
F
100
83
No neoplásica
HLA-ident
No
No
No
10
F
101
38
Neoplásica
DNR
Sí
Sí
No
11
H
44
57
Neoplásica
DNR
No
No
No
12
H
20
84
No neoplásica
DNR
No
Sí
No
13
H
60
40
No neoplásica
HLA-ident
No
No
No
DNR= donante no relacionado; HLA- ident= donante relacionado.
Tabla 2. Descripción del compromiso renal en los pacientes
n
Género
Eco
renal
MAPA
PA
Proteinuria
P/C
Microalbumi- ualb/C
Cl creatinina
Clínicas
(mg/dl) (mg/mg) nuria (ug/ml) (ug/mg) (ml/min/1,73 m)
1
M
Normal
Normotensión
Normales
28,2
0,14
13,8
7
124
2
M
Normal
HTA enmascarada Normales
22,3
0,1
20,1
9,2
133
3
M
Normal
No corresponde
Normales
15
0,15
20,5
21,5
112
4
M
Normal
Normotensión
Normales
13,9
0,14
9,9
10
127
5
M
Alterada HTA enmascarada Normales
20,8
0,08
21,5
9
130
6
M
Normal
Normotensión
Normales
34,7
0,11
48,5
138
7
M
Alterada Normotensión
Normales
22,4
0,14
16,5
10,6
129
8
F
Normal
Normotensión
Normales
18
0,1
38
23,4
185
9
F
Normal
Normotensión
Normales
14
0,11
25
20
129
10
F
Normal
Normotensión
Normales
13
0,14
27,5
35,3
138
11
M
Normal
HTASD
HTA
12
0,16
11
15,3
197
12
M
Normal
Normotensión
Normales
13
0,12
22
20
154
13
M
Normal
Normotensión
Normales
6
178
5,2
0,12
151
2,6
P/C= índice proteinuria- creatininuria; ualb/C= índice microalbuminuria-creatininuria; Cl= clearence; HTA=hipertensión; HTASD=
hipertensión arterial sistodiastólica.
704
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
trasplante de células hematopoyéticas y Función Renal
Tabla 3. Comparación entre el grupo con y sin compromiso renal, pacientes sometidos a TPH
Compromiso renal en TPH
n
Sí
No
Valor-p
6
7
Género, masculino/femenino
5/1
5/2
Edad (%)
0-24 meses
24-60 meses
60-124 meses
> 124 meses
0
2/6 (33)
3/6 (50)
1/6 (17)
2/5 (29)
1/7 (14)
4/7 (57)
0
NS
NS
NS
NS
Meses de seguimiento (%)
0-6 meses
6-12 meses
12-36 meses
36-60 meses
> 60 meses
0
0
0
4/6 (67)
2/6 (33)
0
2/7 (28,5)
1/7 (14,5)
2/7 (28,5)
2/7 (28,5)
NS
NS
NS
NS
Diagnóstico
Enfermedad neoplásica
4/6 (67)
2/7 (14)
NS
Tipo de TPH (%)
HLA idéntico
Donante no relacionado
3/6 (50)
3/6 (50)
3/7 (43)
4/7 (57)
NS
NS
2/7 (28,5)
2/7 (28,5)
1/7 (14,3)
0
0
0
1/7 (14,3)
1/7 (14,3)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
2/7 (28,5)
3/7 (42,8)
1/7 (14,3)
1/7 (14,3)
2/7 (28,5)
3/7 (43)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Drogas condicionamiento (%)
Flu + Cy + ATG
Flu + Cy + TBI
Flu + Cy + Bu + ATG
Cy
Bu + Cy + VP16
Cy + TIB
Bu + Cy + ATG
Bu + Flu + Cy
Profilaxis EICH (%)
Csa + MTX
Csa + MMF
Csa
Csa + Cor
IRA post TPH (%)
Uso aminoglicósidos (%)
0
3/6 (50)
0
1/6 (16.66)
1/6 (16.66)
1/6 (16.66)
0
0
3/6 (50)
3/6 (50)
0
0
2/6 (33,3)
3/6 (50)
0,56
Flu= flubarabina; ATG= timoglobulina, Cy= ciclofosfamida; TBI= radiación corporal toral; Bu=busulfán; VP16=etopósido; CSA=
ciclosporina; MMF= micofenolato; MTX=metotrexato; Cor= IRA= insuficiencia renal aguda; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Discusión
Los pacientes sometidos a TPH presentan
una alta incidencia de compromiso renal a largo plazo. En nuestro estudio el 46,15% de pacientes presentó alguna alteración de los marcadores de riesgo de progresión a ERC; seis
de los 7 pacientes sin compromiso evidente
de la función renal presentaban hiperfiltración
glomerular que es considerado el mecanismo
inicial de progresión a daño renal7.
En pediatría, los estudios son escasos y se
Volumen 85 - Número 6
tiende a extrapolar datos descritos en estudios
de pacientes adultos, además no existen protocolos de nefroprotección, en población pediátrica, que sean utilizados en forma rutinaria al
momento de realizar un TPH y su seguimiento.
En Chile, éste es el primer estudio que describe las alteraciones a nivel renal en niños con
TPH.
La prevalencia de ERC que mostró nuestro
estudio es similar a la reportada en la literatura5,6, nuestros pacientes presentaban ERC
etapa I a diferencia de lo reportado en otros es705
Carrillo D. y cols.
tudios con un tiempo de seguimiento similar12.
Existen estudios que han reportado mayor porcentaje de pacientes con ERC etapa II6; esta
diferencia, puede deberse al escaso número de
pacientes.
Kumar y Frisk, reportaron una prevalencia
de HTA en pacientes pediátricos con TPH de
12% y 5% respectivamente13,14; mientras que
en nuestro estudio la alteración del MAPA fue
de 23% (3/13), con HTA enmascarada en 15%
(2/13) de los casos e HTA clínica en un paciente 7,6% (1/13). En los estudios mencionados la
HTA se basó en la toma de presión arterial en
la clínica habitual, por lo que creemos que se
debe realizar MAPA para pesquisa precoz. El
15% de los pacientes de nuestro grupo presentó microalbuminuria lo que es similar a otros
reportes descritos15.
El número de pacientes que se analizaron
en nuestro estudio podría restar potencia a los
resultados por lo que consideramos importante replicar esta experiencia en una población
mayor, lo que permitirá correlacionar distintos
factores de riesgo que están involucrados en
la etapa de condicionamiento y mantención
del TPH, con el objetivo de planear estrategias
específicas de nefroprotección para cada etapa. Sin embargo, con los hallazgos descrito en
este artículo es recomendable realizar un estudio basal de la función renal pre trasplante
que incluya: registro de PA, ecografía renal,
creatinina plasmática basal, orina completa; si
esta última presenta proteínas se sugiere solicitar índice proteinuria-creatininuria en muestra
aislada de orina; si estas estuviesen negativas
solicitar microalbuminuria en muestra aislada
de orina. Este estudio basal se sugiere solicitarlo con el objetivo de identificar paciente
con factores de riesgo para luego realizar seguimiento, a largo plazo, con marcadores de
progresión de daño renal (microalbuminuria,
proteinuria e HTA). El seguimiento a largo
plazo propuesto por nosotros sería tomar PA
en todos los controles médicos y realizar los
exámenes pre-trasplante mencionados a los 3
meses del TPH, luego cada 6 meses los primeros dos años y luego anualmente en los controles oncológicos de rutina. En la medida que
aparezca alguna alteración en los exámenes de
seguimiento se sugiere derivar al especialista.
706
El TPH es una alternativa terapéutica que
será cada vez más utilizada en el futuro por lo
que es fundamental conocer sus complicaciones para mejorar la calidad y expectativa de
vida de estos pacientes. La alta incidencia de
compromiso renal, a largo plazo que presentan
estos pacientes, hace necesario realizar estudios para poder tomar medidas preventivas y
así evitar complicaciones asociadas a la ERC
terminal que, generalmente, se va a manifestar
en la etapa adulta.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Financiamiento: Concurso de Investigación de la División
de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile,
(Comité de Ética 11.178 aceptado el 06 de septiembre de
2011).
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707
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 708-713
doi: 10.4067/S0370-41062014000600008
Caso Clínico
Trombosis de vena cava inferior y endocarditis
en un paciente prematuro. Caso clínico
A. Parra • N. Valencia • A. Uribe
Abstract
Inferior vena cava thrombosis and endocarditis in a premature patient - Case report
Thrombosis of the inferior vena cava represents a significant percentage of all venous thrombosis that take
place during the neonatal period, generally associated with risk factors such as the use of central venous catheter. The incidence of bacterial endocarditis in preterm infants is low. Objectives: To characterize the case of a
preterm neonate with both conditions and to detail the disease changing spectrum in the neonatal population
and its therapeutic possibilities. Case report: Premature newborn, 31 + 5 weeks of gestation who presented
Enterococcus faecalis bacteremia, developed progressive thrombosis of the inferior vena cava and right atrium
secondary to the use of umbilical venous catheter, with subsequent diagnosis of endocarditis. He was treated
with anticoagulation with subcutaneous low molecular weight heparin. Given a favorable evolution, it was decided to continue the anticoagulation therapy for 4-6 weeks, and at the time of discharge, aspirin treatment was
given. Conclusions: The preterm infant with infective endocarditis and intracardiac thrombus presents an interesting management dilemma. Treatment should be individualized according to the clinical evolution and safety profile of thrombolytic and/or anticoagulant agents. Availability and advantages of low molecular weight
heparin have led to its use as an alternative treatment in neonates and infants with deep venous thrombosis.
(Key words: Neonatal bacteremia, central venous catheter, endocarditis, thrombosis).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 708-713
Resumen
La trombosis de la vena cava inferior corresponde a un porcentaje importante de las trombosis venosas en la
etapa neonatal, generalmente asociado a factores de riesgo como el uso de catéter venoso central. La incidencia
de endocarditis bacteriana en recién nacidos prematuros es baja. Objetivos: Caracterizar el caso de un neonato
pretérmino en que se asociaron ambas patologías y detallar el espectro cambiante de esta enfermedad en la
población neonatal y sus posibilidades terapéuticas. Caso clínico: Recién nacido prematuro de 31 + 5 semanas
de gestación, que presentó bacteriemia por Enterococo faecalis, evolucionó con trombosis progresiva de la
vena cava inferior y aurícula derecha secundaria al uso de catéter venoso umbilical, con posterior diagnóstico
de endocarditis. Se manejó con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en forma subcutánea,
Recibido el 10 de octubre de 2012. Última versión aceptada el 01 de octubre de 2014.
Andrea Parra Buitrago (*), Natalia Andrea Valencia Zuluaga
Pediatra,Clínica Universitaria Bolivariana, Hospital Pablo Tobón Uribe, Docente Universidad Pontificia Bolivariana.
E-mail: [email protected]
Andrés Felipe Uribe Murillo, MD
Pediatra, Líder científico, Unidad de Neonatología Clínica Universitaria Bolivariana. Docente Universidad Pontificia Bolivariana.
708
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
trombosis de vena cava inferior
dada evolución favorable, se decidió continuar manejo médico con terapia anticoagulante por 4-6 semanas, y
al alta manejo con aspirina. Conclusiones: El neonato pretérmino con endocarditis infecciosa y trombo intracardiaco presentan un dilema interesante de manejo, por lo cual se debe individualizar el tratamiento según la
evolución clínica y el perfil de seguridad de los agentes trombolíticos y/o anticoagulantes. La disponibilidad y
las ventajas de la heparina de bajo peso molecular ha dado lugar a su uso como una alternativa de tratamiento
en neonatos y niños con trombosis venosa profunda.
(Palabras clave: MeSH: bacteriemia neonatal, catéter venoso central, endocarditis, trombosis).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 708-713
Introducción
El período neonatal es uno de los períodos
más frecuentes para el desarrollo de complicaciones trombóticas. La incidencia de trombosis neonatal ha sido estimada en un 5,1 por
100.000 nacidos vivos, o 2,4 por cada 1.000
recién nacidos ingresados a unidades de cuidados intensivos neonatales. En diferentes estudios, el 89% de la formación de trombos fue
relacionada con la presencia de catéter venoso
central, de los cuales 29% se asoció con infección sistémica1,2.
El número de niños que reciben tratamiento
anticoagulante es cada vez mayor. Los eventos
tromboembólicos se asocian con un significativo riesgo de morbilidad y mortalidad3.
Para el diagnóstico de la enfermedad es importante la confirmación ecográfica, pero como
el tratamiento quirúrgico para trombos intracardíacos en los recién nacidos se asocia con
alta mortalidad, se prefiere el manejo médico,
pudiendo ser la única modalidad viable de tratamiento en algunos casos. Los últimos estudios
han evaluado la anticoagulación en los niños
desde el punto de vista de las complicaciones
de los agentes antitrombóticos disponibles4,5.
Entre los tratamientos disponibles esta la
estreptoquinasa, uroquinasa y activador de
plasminógeno tisular recombinante (r-TPA),
pero la Heparina de bajo peso molucular
(HBPM), aunque no es un trombolítico sino
un anticoagulante, puede ser una opción terapéutica para la trombosis en neonatos de alto
riesgo. Su uso pretende evitar el crecimiento
del coágulo/trombo, teniendo en cuenta especialmente la facilidad de su administración por
vía subcutánea, la farmacocinética predecible
Volumen 85 - Número 6
y menor incidencia de efectos adversos, tales
como complicaciones hemorrágicas6.
El propósito del artículo es: a) Describir el
caso de un neonato pretérmino con una trombosis venosa profunda (TVP) grave asociada
al uso de catéter venoso central (CVC) y sospecha de endocarditis que responde en forma
exitosa al tratamiento anticoagulante; b) Detallar el espectro cambiante de esta enfermedad
en la población neonatal y sus posibilidades
terapéuticas.
Caso clínico
Recién nacido femenino, fruto de embarazo gemelar monocorial biamniótico, nacido
por cesárea por madre con preeclampsia, a las
31+5 semanas de gestación, con peso: 1.010 g.
Apgar 6/8. Nació con dificultad respiratoria
leve, y quejido, se realizó radiografía de tórax
sugerente de enfermedad de membrana hialina
grado 2, por lo que se decidió intubar para administrar surfactante, con mejoría radiológica
y posterior extubación. Se instalaron catéteres
umbilicales sin complicaciones inmediatas.
A los 10 días de vida, se auscultó soplo
cardíaco por lo que se indicó ecocardiografía,
encontrándose trombo en vena cava inferior
(VCI) y entrada de aurícula derecha (AD) (figura 1). Dado que se sospechó que dicho trombo se podía asociar a presencia de catéter umbilical, se inició anticoagulación con HBPM
subcutánea.
Se le realizó nueva ecocardiografía a los 14
días de vida en la cual se observó foramen oval
(FO) permeable, trombo en VCI y en AD que
pasaba por el FO hacia la aurícula izquierda
(AI), con alto riesgo de embolización (figura
709
Parra A. y cols.
2). Se evaluó con equipo médico cardiovascular para terapia trombolítica con r-TPA. Esta
terapia no se pudo realizar dado que en los
exámenes de control se observó aumento de
los reactantes de fase aguda (tabla 1), sospechándose endocarditis.
Por este motivo se decidió policultivar e
iniciar antibioticoterapia empírica con cefalosporinas de tercera generación. Con hemocultivos positivos y líquido cefalorraquídeo
(LCR) anormal, se diagnosticó sepsis tardía
nosocomial con compromiso meníngeo. Por
aislamiento de Enterococcus faecalis sensible
a ampicilina en hemocultivo, se cambió terapia
por ampicilina más gentamicina para completar tratamiento por 4-6 semanas.
Se realizó al mes de vida ecocardiografía
de control, destacando disminución del tamaño del trombo (figura 3), con hemocultivos de
Figura 2. Ecocardiografia: A los 14 días de vida se observa
foramen oval permeable, trombo en vena cava inferior y en
auricula derecha (AD) que pasa por el foramen oval hacia la
aurícula izquierda (AI), con alto riesgo de embolizar. Trombo en vena cava inferior, AD que pasa por el foramen oval
hacia la AI (13,2*6,4 mm).
Figura 1. Ecocardiografia: A los 10 días de vida, visión subcostal que demuestra trombo de 15 mm por 2,8 mm que se
extiende desde la vena cava inferior hasta la entrada de AD.
Trombo en vena cava inferior y entrada de AD. 15*2,8 mm
sin otros hallazgos. (AD: auricula derecha).
Figura 3. Ecocardiografia al mes de vida con disminución
del tamaño del trombo, foramen oval permeable, persiste
imagen de trombo en vena cava inferior, atrio derecho hasta
atrio izquierdo pero de menor tamaño mide 6,8 * 2,2 mm.
Tabla 1. Evolución de exámenes de laboratorio durante la estadia hospitalaria
Edad (días)
Hb (g/dl)
Hto (%)
Leucocitos
Plaquetas
PCR (mg/dl)
1 día
16,3
48
9.080
175.800
0,4
8 días
13,6
39
9.270
207.200
0,6
16 días
10
29,5
31.770
352.000
6
22 días
13,04
38,5
26.170
358.000
14
25 días
12,4
36,9
13.850
340.000
11,2
30 días
13,09
37
11.400
256.000
1,3
Hb: Hemoglobina; Hto: hematocrito; PCR: proteína C reactiva.
710
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
trombosis de vena cava inferior
control negativos y descenso de PCR, por lo
que se descartó posible trombolisis decidiendo
continuar manejo médico con terapia anticoagulante por 4-6 semanas, y al alta manejo con
aspirina.
Discusión
Los recién nacidos y especialmente los prematuros están en riesgo de trombosis debido
a las concentraciones plasmáticas de procoagulante, anticoagulante, y factores fibrinolíticos disminuidos en comparación con niños
mayores7. El riesgo aumenta por la presencia
de un catéter venoso central permanente, o por
ciertas condiciones médicas como la prematuridad, la sepsis, asfixia perinatal, la cirugía,
cardiopatías congénitas o cáncer8.
Aparte de la presencia de un catéter venoso umbilical por varios días, que fue el factor
inicial para la aparición de un trombo en vena
cava inferior y aurícula derecha en el paciente del caso clínico, la septicemia fue un factor
adicional de riesgo de trombosis y morbilidad
por la presencia de endocarditis infecciosa.
Desde la década de 1960, la tasa de endocarditis infecciosa se ha incrementado debido
al aumento de la supervivencia de los niños
con cardiopatías congénitas, y un mayor uso
de CVC9-11.
Una amplia variedad de microrganismos
pueden ocasionar endocarditis infecciosa, un
estudio de cohorte prospectivo en 2.781 pacientes, identificó Staphylococcus aureus en
un 31% de los casos y el Streptococcus sp con
un 17% y diferentes variedades de Enterococcus en un 11%12,13.
Una lesión en el endotelio es un potente
inductor de trombogénesis, ocasionando que
las bacterias se puedan adherir y formar una
vegetación. La endocarditis neonatal ocurre
con frecuencia en el lado derecho del corazón asociada a la interrupción del endocardio
o tejido endotelial valvular producido por un
traumatismo con los catéteres, la combinación
de daño endotelial y bacteriemia es crítica para
la inducción de endocarditis infecciosa14. Los
cultivos de sangre se deben realizar en todos
los pacientes con sospecha diagnóstica al igual
Volumen 85 - Número 6
que la ecocardiografía. Y el tratamiento antibiótico se debe instaurar ante la sospecha
diagnostica, el fracaso del tratamiento médico en pacientes con vegetaciones persistentes
pueden hacerlo pensar en una intervención
quirúrgica, sopesando los riesgos vs los beneficios15,16.
Cuando existe trombosis de vena cava
inferior o trombosis de la aurícula derecha,
como fue el caso de este paciente, una revisión sistemática sugiere que una trombosis de
la aurícula derecha pequeña menor de 2 cm
en cada dimensión e inmóvil pueden ser tratado de manera conservadora, porque la trombectomia o terapia trombolítica conlleva un
riesgo significativo de mortalidad quirúrgica
y sangrado17,18.
Un reporte de caso16, mostró 31 ciclos de
terapia trombolítica realizada en 23 neonatos
con trombosis de VCI, la infusión continua de
trombolíticos (n = 26) o la aplicación repetida
de trombolíticos a corto plazo (n = 4) dio como
resultado la recanalización completa y parcial
de la vena cava inferior en 12 casos y 3 casos
respectivamente, pero se fracasó en 8. La terapia con r-tPA fue más eficaz que la terapia sistémica con uroquinasa (3 de 6 frente a 3 de 10),
mientras que la trombolisis con estreptoquinasa fue ineficaz en todos los casos, reportándose
complicaciones en 3/23 recién nacidos, como
hemorragias cerebrales, intracerebrales y subependimarias, consideradas de mayor riesgo en
recién nacidos muy prematuros19.
Cabe resaltar que estos bebés prematuros a
menudo son de bajo peso al nacer, por lo que la
opción del tratamiento quirúrgico técnicamente es más difícil, además de gran morbilidad
y mortalidad, por lo cual la terapia médica es
casi la única opción de tratamiento para estos
niños, pero la preferencia de tratamiento entre
los agentes trombolíticos varía entre los diferentes centros.
La disponibilidad y las ventajas de uso de
la HBPM han dado lugar a su uso como una
alternativa de tratamiento en neonatos y niños con trombosis venosa profunda. Se hace
especial énfasis en que la HBPM no es trombolítico y en el paciente de nuestro caso se usó
como anticoagulante para evitar el crecimiento del trombo. Las recomendaciones actuales
711
Parra A. y cols.
de la literatura son el manejo con heparina no
fraccionada o HBPM por aproximadamente
6 meses, y el catéter debe ser retirado 3 a 5
días posterior al inicio de la anticoagulación,
como ocurrió en este caso, siendo importante
aclarar que no se pudo realizar monitorización
de dicho tratamiento ya que no contamos con
medición de actividad anti-factor Xa. El tratamiento precoz se recomienda debido al riesgo
inherente de la enfermedad tromboembólica,
el activador del plasminógeno tisular puede
desempeñar un papel importante cuando la
terapia estándar ha fallado dado por aumento
del tamaño del trombo durante la terapia y el
empeoramiento de la función valvular o ventricular, por medio de ecocardiografía, además
debe cumplir con un valor mínimo permitido
de plaquetas, fibrinógeno y hemoglobina, hematocrito para asegurar su utilización20.
Conclusión
Los recién nacidos pretérmino a menudo
experimentan episodios transitorios de bacteriemia, en el cuidado intensivo neonatal, por el
trauma en la piel y mucosas, aspiración endotraqueal vigorosa, nutrición parenteral, CVC,
los cuales son también factores adicionales
de riesgo para la trombosis, la combinación
de daño endotelial es un potente inductor de
trombogénesis y la bacteriemia es crítica para
la inducción de endocarditis infecciosa.
Cuando existe trombosis en la superficie interna del corazón y endocardio la HBPM puede ser una opción terapéutica en neonatos de
alto riesgo, especialmente teniendo en cuenta
la facilidad de su administración por vía subcutánea, farmacocinética predecible y menor incidencia de efectos adversos, porque la
trombéctomia o terapia trombolítica conlleva
un riesgo significativo de mortalidad quirúrgica y/o sangrado.
Debido a que la enfermedad trombótica
puede causar una morbilidad significativamente grave, es importante definir según el riesgo beneficio, la mejor opción terapéutica para
cada tipo de paciente, de acuerdo a las posibilidades terapéuticas antitrómboticas y anticoagulantes para la población neonatal.
712
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
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doi: 10.4067/S0370-41062014000600009
Caso Clínico
Malformación linfática facial mixta. Caso clínico
C. G. Morovic • C. Vidal • N. Leiva • S. Véliz
Abstract
Mixed facial lymphatic malformation - Case report
Lymphangiomas are a common form of vascular malformation of the lymphatic vessels, mainly in the head
and neck region. Most cases are progressive evolution and require a multidisciplinary approach. Currently, the
first therapeutic option is sclerotherapy, leaving surgery for the treatment of remaining lesions. Objective: To
present a case of facial lymphatic malformation (LM) treated with sclerotherapy, surgery and orthodontics in
a 15-year follow up. Case report: A one-year-old female patient who consulted health professionals due to a
progressive volume increase of the soft parts of her right cheek. The imaging study confirmed the diagnosis of
microcystic lymphatic malformation. It was managed with OK-432 sclerotherapy and Bleomycin. At 2 years
of age, the patient response was considered adequate; an intralesional submandibular surgical excision was
then performed, with partial resection of the lesion. The biopsy confirmed the diagnosis of microcystic LM.
Six months after, a re-resection was planned using the same approach and removing the remaining lesion, with
favorable development until the age of 9 years when the patient required surgery and orthodontic management
due to intraoral recurrence. No major developments until the age of 13 when a new orthodontic surgery and
handling are planned to perform right oral commissure suspension. Conclusion: LM management by sclerotherapy, surgery, and orthodontics has shown the advantages of a multidisciplinary long-term treatment in
this case.
(Key words: Lymphangioma, lymphatic malformation, lymphatic vessel tumors, sclerotherapy).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 714-719
Resumen
El linfangioma corresponde a una malformación vascular de los vasos linfáticos, preferentemente de la región
de cabeza y cuello. La mayoría de los casos son de evolución progresiva y requieren un manejo multidisciplinario. Actualmente la primera opción terapéutica es la esclerosis, reservando la cirugía para el tratamiento
de las lesiones remanentes. Objetivo: Presentar un caso de malformación linfática (ML) facial, tratado con
Recibido el 27 de marzo de 2014. Última versión aceptada el 09 de noviembre de 2014.
Carmen Gloria Morovic I. (*)
Cirujano plástico pediátrico. Hospital Luis Calvo Mackenna-Clínica Las Condes.
E-mail: [email protected]
Claudia Vidal T.
Cirujano pediátrico. Hospital Luis Calvo Mackenna-Clínica Santa María.
Noemí Leiva V.
Ortodoncista. Facultad de Odontología. Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna.
Sebastián Véliz M.
Cirujano Dentista. Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
714
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Malformación linfática
escleroterapia, cirugía y ortodoncia en un seguimiento a 15 años. Caso clínico: Paciente de sexo femenino
que consulta al año de edad por aumento de volumen progresivo de partes blandas en su mejilla derecha. El
estudio de imágenes confirmó el diagnóstico de Malformación Linfática microquística. Se manejó con esclerosis seriada con OK-432 y Bleomicina. A los 2 años de edad se consideró que la respuesta era adecuada, y
se procedió a realizar extirpación quirúrgica intralesional submandibular, con resección parcial de la lesión.
La biopsia confirmó el diagnóstico de ML microquística. Seis meses después se planificó nueva resección
utilizando el mismo abordaje y extirpando lesión remanente, con evolución favorable hasta la edad de 9 años
en que requiere cirugía y manejo por ortodoncia, por recidiva de lesión a nivel intraoral. Evolución favorable
hasta que a la edad de 13 años se planifica nueva cirugía y manejo por ortodoncia para suspender la comisura
bucal derecha. Conclusión: El manejo de la ML mediante escleroterapia, cirugía, y ortodoncia muestra en este
caso las ventajas de un tratamiento multidisciplinarion a largo plazo.
(Palabras clave: Linfagioma, malformación linfática, tumor, vasos linfáticos, escleroterapia).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 714-719
Introducción
La malformación linfática (ML) corresponde a una anomalía del desarrollo de los vasos
linfáticos, los cuales se encuentran dilatados
y llenos de linfa, formando quistes de tamaño
variable. Representan una de las malformaciones vasculares más frecuentes. El diagnóstico
es en base a la sospecha clínica y se confirma
por imágenes, las que son bastante características y permiten establecer el tamaño de los
quistes1-3.
La resonancia nuclear magnética (RNM) es
el estudio de elección, especialmente cuando
hay compromiso de otras estructuras vasculares, y para establecer la relación con estructuras vecinas, como la compresión de vía aérea.
El 80% de los casos se manifiestan durante
los 2 primeros años de vida, cuya sintomatología dependerá de la zona donde se encuentra ya sea deformidad, dificultad respiratoria,
anomalías dentomaxilares por invasión del
tejido entre las piezas dentarias, dificultad
para deglutir y/o hablar, infecciones y/o dolor.
Su localización es variable, predominando la
región cérvico-facial (75%) y la zona axilar
(20%). Otras ubicaciones de menor frecuencia son mediastino, retro peritoneo, lengua y
extremidades. La regresión espontánea de las
ML está descrita hasta el 6%, dependiendo de
las series.
La necesidad de tratarlas esta dado básicamente por su crecimiento progresivo que
puede provocar deformidad, compresión de
Volumen 85 - Número 6
estructuras vecinas y posibilidad de sangramiento y/o infección intralesional.
Originalmente estos pacientes se trataban
con exéresis quirúrgica pero esto ha ido cambiando dado las complicaciones, secuelas y altos índices de recurrencia de las lesiones. Por
otra parte, los esclerosantes han tomado mayor
protagonismo demostrando tener alta eficacia
en muchos casos con mínimos efectos colaterales4.
Se han utilizado múltiples agentes esclerosantes entre los cuales se encuentra la bleomicina, alcohol, polidocanol, OK-432 entre
otros, reportándose diferencias en la respuesta
de la ML según las características morfológicas de las lesiones, más que del agente en
particular utilizado siendo más exitoso en los
macro quísticos y uniquisticos5,6.
El objetivo del presente artículo es mostrar
un caso de ML facial mixta, en el que se trató multidisciplinariamente con escleroterapia,
cirugía y ortodoncia en un seguimiento a 15
años.
Caso clínico
Paciente que consultó al año de edad por
un aumento de volumen progresivo en su mejilla derecha, con asimetría facial, descenso de
comisura oral derecha, sin compromiso esqueletal, cuya clínica y radiología era compatible
con ML (figura 1A). La ecografía facial, a los
18 meses de edad, realizada con transductor
715
Morovic C. y cols.
A
B
Figura 1. (A) Paciente de 18 meses
de edad portadora de ML en mejilla derecha de aumento progresivo;
(B) Aspecto clínico post escleroterapia con OK432.
lineal de alta resolución, mostraba lesión predominantemente micro quística, con algunos
quistes que superaban los 15 mm de diámetro.
Se planificó realizar esclerosis seriada de la
lesión, para lo cual se utilizó en 2 ocasiones +
OK-432 y en las 2 siguientes Bleomicina. Todas se realizaron con 6-8 semanas de intervalo
bajo anestesia general. El procedimiento consistió en el aspirado del contenido de los quistes de mayor tamaño e inyección de OK 432,
en dosis de 0,1 mg disueltos en 10 cc de volumen total. Durante el primer procedimiento, al
4° día presentó un importante aumento de volumen e inició un cuadro de escarlatina (figura
1B), evolucionando con una disminución de
la proyección de la mejilla e induración local.
Similar procedimiento se realizó con la Bleomicina cuyas dosis no sobrepasaban 0,3-1 mg/
kg por sesión. En las posteriores infiltraciones,
presentó aumento de volumen más discreto y
con menor reacción local.
A la edad de 2 años 4 meses, con la lesión
más circunscrita, se consideró que no tenía
mayor beneficio continuar con las esclerosis
y se planificó extirpación quirúrgica intralesional (figura 2A). Se utilizó abordaje externo
submandibular derecho, con resección parcial
de la lesión, la que comprometía espesor completo de la mejilla incluyendo musculatura
716
facial y mucosa vestibular. A los 15 días post
operatorio se inició tratamiento compresivo
elástico y masoterapia, intentándose compresión externa con máscara de acrílico pero que
fue mal tolerada por la paciente.
La biopsia confirmó el diagnóstico de ML
microquístico con intersticio fibroso e infiltración inflamatoria linfocitaria. Seis meses después se planificó nueva resección utilizando el
mismo abordaje y extirpando lesión remanente
hacia cefálico (figura 2B). En el post operatorio se mantuvieron las medidas de compresión
facial previas a la cirugía.
Después de varios años comenzó a presentar molestias en relación a lesiones vesiculares
en vestíbulo oral que se mordía con frecuencia,
siendo interpretadas como recidiva local de su
ML (figura 2C). A los 9 años de edad, se realizó exéresis de la lesión con abordaje intraoral,
cuya biopsia mostraba ML con fibrosis difusa.
Dado el difícil manejo de la cicatrización intraoral ya que la paciente se mordía con frecuencia presentando sangramiento e inflamación local, se derivó a ortodoncia para manejo
de su anomalía dentomaxilar y confección de
un plano de apoyo intraoral.
Se diseñó un aparato intraoral con prolongación vestibular completa que proporcionaba
un buen plano de apoyo intraoral que potencia-
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Malformación linfática
A
B
C
Figura 2. Después de cuatro procedimientos de esclerosis (A) pre operatorio; (B) A los 2 años post cirugía; (C) A los 9 años
presenta recidiva en zona vestibular con interposición de mucosa comprometida al masticar.
ba la compresión externa (figura 3, A-B), Además se instaló aparatología ortodóncica fija en
la zona dentaria anterosuperior para alinear y
nivelar el sector incisivo (figura 3, C-D). La
compresión interna/externa se indicó por 15 h
diarias, con controles del aparato y rebasado
de acrílico de acuerdo al espacio que se iba
produciendo en el vestíbulo.
Dado que el seguimiento de los últimos 4
años no mostró recidiva local y la comisura
oral derecha se encontraba descendida e inanimada, se programó una nueva cirugía para
suspender la comisura derecha, ayudado por el
soporte intraoral al que se le rebasa material
semanalmente agregando una zona más alta
que levanta y da soporte a la comisura.
Discusión
La denominación de ML reemplaza a la
antigua terminología de linfangioma, linfangioma capilar, higroma quístico, entre otras
denominaciones que llevaban a confusión. La
clasificación de Mulliken y cols ubica las ML
dentro de las malformaciones vasculares que
comprometen a los vasos linfáticos7. Según sus
características morfológicas y/o imágenes radiológicas pueden ser macro quísticos, micro
quísticos o mixtos, lo que tiene connotación
Volumen 85 - Número 6
desde el punto de vista de su tratamiento y
pronóstico. Según distintos reportes4 los macro quísticos tienen mejor respuesta a los esclerosantes, no así los microquísticos, las malformaciones vasculares mixtas y los pacientes
que han tenido cirugías previas.
El OK-432 (PICIBANIL) es una mezcla
liofilizada de Streptococo pyogenes del grupo
A, tipo 3 de origen humano tratada con Penicilina G Potásica, que inactiva su virulencia,
pero que mantiene su capacidad de generar
una reacción inflamatoria local. Al inyectarse
OK- 432 genera una reacción inflamatoria local y posterior reducción de la masa tumoral
por adhesión y subsecuente fibrosis intraluminal de los vasos8-13. Existen reportes referentes
a resultado exitoso después de un promedio de
2 infiltraciones en LM macro/uniquisticas y 6
veces para el tipo microquístico14-16. Teniendo
además como ventaja sobre la cirugía de evitar
lesiones vasculares, nerviosas y de estructuras
vitales adyacentes.
La bleomicina es un antibiótico antitumoral
citotóxico que induce la degradación del ADN
y por otra parte genera esclerosis del endotelio vascular. Tiene una amplia disponibilidad,
bajo costo y mínimos efectos adversos. Su uso
intralesional no provocaría efectos tóxicos sobre médula ósea ni compromiso pulmonar crónico ya que el pasaje a la circulación es muy
717
Morovic C. y cols.
A
B
C
D
Figura 3. El tratamiento ortodóncico
ha sido de gran ayuda para manejo de
la remodelación del vestíbulo oral (A)
Post extirpación de remanente intraoral; (B) Detalle del aparato intraoral
con prolongación vestibular completa;
(C) Aparato en uso; (D) Aspecto actual
sin evidencia de recidiva local, pero
con asimetría de comisura, pendiente
de corrección con cirugía plástica reconstructiva.
marginal y las dosis utilizadas no sobrepasan
0,3-1 mg/kg por sesión17.
Estudios comparativos de ambos esclerosantes no han demostrado diferencias significativas en el éxito del tratamiento. En pacientes con ML micro quístico que serán sometidos
a cirugía tendría el beneficio de reducir el tamaño de la lesión y disminución de la linforragia postoperatoria.
La cirugía por muchos años el tratamiento
de elección, es compleja, con riesgo de lesión
de estructuras nobles comprometidas y muchas
veces no logra la extirpación completa de la
ML18. Actualmente solo estaría reservada para
lesiones pequeñas bien circunscritas, como
718
tratamiento único, extirpación de remanente
fibroso previamente esclerosado o reducción
intralesional de LM de gran tamaño (en conjunto con esclerosis). La cirugía, presenta tasas
más altas de recurrencias, de complicaciones y
de enfermedad sintomática persistente.
La recidiva del linfagioma tras el tratamiento con OK-432 según Luzzatto y cols.19-20
es del 11%.
En el caso presentado, la terapia esclerosante con OK-432 y bleomicina, disminuyó en
forma importante el tamaño de la lesión inicial,
facilitando la cirugía posterior. Presenta recurrencia local después de 6 años, realizándose
extirpación quirúrgica del remanente y manejo
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Malformación linfática
ortodóncico para tratamiento de deformidades
dentomaxilares y coadyuvante en la compresión elástica y remodelación del vestíbulo oral.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
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719
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 720-723
doi: 10.4067/S0370-41062014000600010
Caso Clínico
Reacción a un tatuaje de henna negra tratado con
furoato de mometasona y gel de silicona. Caso clínico
C. M. Aboitiz-Rivera • R. Blachman-Braun • L. G. Ferrer-Arellano
Abstract
Reaction to a black henna tattoo treated with mometasone furoate and silicone gel:
case report
Black henna tattoos have paraphenylenediamine (PPD), which contains a product of herbal origin, which due
to its molecular characteristics is capable of inducing, in susceptible individuals, a type IV hypersensitivity reaction. It clinically manifests as a contact dermatitis that usually when it disappears, scarring and hypopigmentation are left in the injured area. Objective: To describe the case of a patient with hypersensitivity to henna
tattoo and to present the most relevant phenomena associated with this condition. Case report: The case of a 6
year-old patient with a black henna tattoo on his right leg, who was diagnosed with contact dermatitis probably
attributed to PPD, is presented. Mometasone furoate and topical silicone gel treatment was started with good
response. Conclusion: Mometasone furoate and silicone gel are a good possible therapeutic option for treating
contact dermatitis caused by PPD as the dermatosis was resolved without residual lesions.
(Key words: Henna, paraphenylenediamine, type IV hypersensitivity reaction, mometasone furoate, silicone
gel).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 720-723
Resumen
Los tatuajes de henna negra son aquellos que contienen parafenilendiamina (PPD), que contienen un producto
de origen herbal, que por sus características moleculares es capaz de inducir, en individuos susceptibles, una
reacción de hipersensibilidad tipo IV. Se manifiesta clínicamente como una dermatitis de contacto, que generalmente al desaparecer, persiste de manera residual una cicatriz hipertrófica e hipopigmentación en la zona
lesionada. Objetivo: Describir el caso de un paciente con hipersensibilidad al tatuaje de henna, y presentar
los fenómenos más relevantes asociados a esta patología. Caso clínico: Paciente de 6 años de edad, que se
realizó un tatuaje con henna negra en la pierna derecha, en quien se diagnosticó posteriormente una dermatitis
de contacto atribuida probablemente a la PPD. Se comenzó tratamiento con furoato de mometasona y gel de
silicona con buena respuesta por vía tópica. Conclusión: El furoato de mometasona y gel de silicona son una
Recibido el 28 de agosto de 2014. Última versión aceptada el 06 de noviembre de 2014.
Carlos Manuel Aboitiz-Rivera
Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Distrito Federal,
México.
Ruben Blachman-Braun (*), Laura Graciela Ferrer-Arellano
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte, Edo. de México, México.
E-mail: [email protected]
720
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
tatuaje de henna negra
posible opción terapéutica de utilidad para tratar la dermatitis de contacto causada por el PPD, debido a que la
dermatosis se resolvió sin lesiones residuales.
(Palabras clave: Henna, parafenilendiamina, reacción de hipersensibilidad tipo IV, furoato de mometasona,
gel de silicona).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 720-723
Introducción
Los tatuajes temporales de henna han sido
utilizados durante siglos por diferentes culturas en África, India, Egipto y Medio Oriente1
en celebraciones religiosas y matrimoniales
donde representan diferentes figuras o patrones en las extremidades de los participantes.
En la actualidad esta práctica se ha popularizado en las culturas occidentales, principalmente
en niños y adolescentes1,2.
La henna es un producto de origen herbal
proveniente de la planta lawsonia inermis tras
un proceso de desecación y pulverización de
sus hojas. Posteriormente el polvo obtenido
es mezclado con agua o aceite, formando una
pasta que es aplicada sobre la piel para que así
la zona adquiera una tonalidad café-rojiza2,3.
Esto se debe a que la henna posee un ingrediente activo, un pigmento, llamado lawsona
(2-hidroxi-1,4-naftoquinona), el cual tiene la
capacidad de penetrar los estratos más superficiales de la piel y unirse a las proteínas, entre
ellas la queratina, por lo que la tinción es temporal y va desapareciendo con la exfoliación
de la capa córnea de la piel. Pese a la extensa
utilización de esta sustancia, las reacciones de
hipersensibilidad son poco frecuentes debido a
la baja capacidad inmunogénica del lawsona3,4.
Con la intención de acelerar el proceso de
desecación, aumentar su durabilidad, generar
un tono más oscuro y un trazo mejor delimitado, actualmente la henna se ha mezclado con
diferentes sustancias, entre ellas: limón, remolacha, cáscara de nuez, aceites esenciales y
colorantes como azul índigo, añil (obtenido de
la planta indigofera tinctoria) y parafenilendiamina (PPD), este último es el más utilizado en
la actualidad5. Al mezclar la henna con PPD se
obtiene la henna negra. La PPD es una molécula capaz de provocar, en individuos susceptibles, una reacción de hipersensibilidad tipo
Volumen 85 - Número 6
IV. Las lesiones causadas por la henna negra se
presentan como una dermatitis de contacto de
tipo eccematoso. La reacción no suele ser inmediata, y a largo plazo puede dar lugar a cambios en la pigmentación de la piel, siendo la
hipopigmentación la más frecuente en niños6,
y cambios en textura de la piel que pueden llegar incluso a causar una cicatriz hipertrófica7.
Pese a las importantes consecuencias estéticas
de la lesión causada por la henna negra, no se
ha publicado ningún consenso sobre cuál es el
tratamiento más efectivo para esta condición.
El objetivo de este artículo es discutir el caso
de una paciente que desarrolló una reacción de
hipersensibilidad al tatuaje de henna negra.
Caso clínico
Niña de 6 años de edad, que consultó consulta por dolor y prurito en miembro inferior
derecho. Al interrogatorio la madre comentó
que acababan de regresar de un viaje a Cancún, México, en donde la niña se realizó un
tatuaje con henna negra el cual le comenzó a
generar prurito a los 9 días de la aplicación
(figura 1). Destaca que no es la primera vez
que se realizaba un tatuaje temporal con esta
sustancia y que en ocasiones previas no habían
existido complicaciones, informando además
que la niña no padecía ningún tipo de alergia
a medicamentos, tintes, ropa o cualquier otra
sustancia. No se refirió ningún otro tipo de antecedente médico de importancia.
A la exploración física se observó un placa
donde se encontraba el tatuaje de henna negra
de 21 días de antigüedad con bordes eritematosos, a la palpación se percibió elevación en
la zona tatuada la cual se encontraba rodeada
de pápulas que se adjudicaron a piquetes de
mosquitos (figura 2A). Con base a lo descrito se formuló el diagnóstico de dermatitis de
721
Aboitiz-Rivera C. M. y cols.
Figura 1. Imagen proporcionada por la madre de la paciente, donde se observa el tatuaje original de henna negra.
contacto causada por reacción de hipersensibilidad tipo IV, posiblemente asociada a la PPD
de la henna negra.
Se inició tratamiento con ungüento de furoato de mometasona al 0,1% de manera tópica dos veces al día y gel de silicona una vez
al día, con lo que disminuyó el eccema. A los
13 días del comienzo del tratamiento se observó una disminución paulatina de la inflamación local y de las molestias causadas por la
reacción de hipersensibilidad (figura 2B). La
paciente fue dada de alta a las 12 semanas de
comenzar el tratamiento sin ningún tipo de lesión o alteración importante en la zona afectada (figura 2C).
Discusión
Figura 2. A. Lesión al inicio del tratamiento, la lesión permanece eritematosa con los bordes elevadas y rodeados
por pápulas que se adjudican a los piquetes de mosquitos;
B. Lesión a los 13 días de inicio del tratamiento, existe una
disminución del eritema y de la elevación de la piel; C. Lesión a las 12 semanas de inicio del tratamiento, no existe
formación de cicatriz hipertrófica y las lesiones de hipopigmentación casi imperceptibles.
La PPD es una molécula pequeña que actúa
como un hapteno, al unirse a una proteína intracelular o extracelular, generando así el complejo hapteno-proteína que tiene la capacidad
de estimular al sistema inmune, principalmente a los linfocitos T, y generar una reacción
tipo IV manifestada clínicamente como una
dermatitis de contacto7-9.
A pesar de que la paciente reportada no presentó ningún otro tipo de alergia, la literatura
menciona que un dato clínico de gran utilidad
en relación a los pacientes con algún tipo de
reacción de hipersensibilidad hacia la henna
negra, es que suelen presentar reacciones cruzadas contra diferentes sustancias, esto por la
similitud molecular de la PPD con colorantes
utilizados en la industria textil (naranja dis-
perso 3, amarillo disperso 3, rojo 1, colorantes
del caucho negro), cosmética (3-aminofenol,
4-aminofenol, paratoluendiamina y diaminotoluensulfato), medicamentos para la diabetes
(sulfonamidas), anestésicos locales (benzocaína y procaína), derivados del ácido paraaminobenzoico (PABA) y diuréticos como la
hidroclorotiazida10,11.
En la actualidad se han utilizado diversos
tratamientos para pacientes con hipersensibilidad hacia la henna negra, donde los más utilizados son corticoides de moderada potencia,
siendo estos por sí solos, en ocasiones, incapaces de evitar secuelas estéticas como la hipopigmentación y cicatrices hipertróficas en la
722
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
tatuaje de henna negra
zona de la lesión5-7,9. Debido a ello se decidió
utilizar un tratamiento a base furoato de mometasona y gel de silicona, este último con la
intención de disminuir las lesiones cutáneas
residuales.
Se observó mejoría sustancial de la lesión
original pero persistieron las lesiones de hipopigmentación aunque aparentemente fueron
menores a las reportadas en la literatura2,7.
Esto lo podemos adjudicar a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del
gel de silicona, entre las que destacan: el aumento en la hidratación del estrato corneo, facilitación en la regulación de los fibroblastos
y disminución en la producción de colágena,
regulación de factores de crecimiento (TGFβ
y FGFβ), reducción de prurito y molestias en
la zona. Podemos considerar que el uso de gel
de silicona puede ser útil para evitar la aparición de la cicatrices hipertróficas, razón por
la que, probablemente, la paciente no presentó
cicatriz hipertrófica residual11. También consideramos que las características farmacodinámicas y el potencial antiinflamatorio de los
esteroides tópicos como el furoato de mometasona, un esteroide tópico de baja absorción y
potencia media, probablemente contribuyeron
al buen pronóstico de la paciente, pese a lo que
en la literatura se ha utilizado poco para el tratamiento de esta patología12.
Conclusión
Las reacciones de hipersensibilidad causadas por la henna negra cada vez serán más
frecuentes, debido a la creciente popularización de esta práctica, por esta razón el médico
debe ser capaz de reconocer de manera oportuna esta patología. Consideramos que la administración de furoato de mometasona y gel de
silicona por vía tópica, podrían ser una buena
opción terapéutica para la dermatitis de contacto ocasionada por una reacción cutánea de
hipersensibilidad tipo IV contra la PPD. Creemos que se debe obtener más experiencia con
esta combinación terapéutica, debido a que los
resultados observados en este caso fueron de
gran beneficio para la paciente.
Volumen 85 - Número 6
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
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Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 724-730
doi: 10.4067/S0370-41062014000600011
Imagen clínica
Evaluación radiológica de catéteres en UCI neonatal
I. Fuentealba • A. Retamal • G. Ortiz • M. Pérez
Abstract
Radiographic assessment of catheters in a neonatal intensive care unit (NICU)
Intravascular catheters are widely used in Neonatal Intensive Care Units. The major types of intravascular
access in the newborn are peripheral catheters, venous or arterial umbilical catheters, central venous catheters and peripherally-inserted central venous catheters (PICC). Anomalous positioning of catheters, especially
umbilical catheters, is quite frequent as their installation is without imaging guidance. The radiographic assessment of the catheter performed by pediatricians and/or radiologists, who must be able to recognize those
poorly positioned as they can cause serious complications, is essential. This article contains a sample of correct
and misplaced catheter x-ray often used in a NICU.
(Key words: Umbilical catheters, central venous catheter, catheter complications).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 724-730
Resumen
Los catéteres intravasculares son ampliamente utilizados en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.
Dentro de los métodos de acceso intravascular en el RN se incluyen catéteres periféricos, catéteres umbilicales
arteriales o venosos, catéteres venosos centrales y catéteres venosos centrales de instalación periférica (CCIP).
Las posiciones anómalas de los catéteres, especialmente de los catéteres umbilicales son frecuentes ya que su
instalación no es guiada por imágenes. Dado lo anterior es muy importante la evaluación radiológica de control de los catéteres que realizan los médicos pediatras y/o radiólogos, quienes deben ser capaces de reconocer
aquellos mal posicionados ya que pueden causar complicaciones graves. Este artículo contiene una muestra
pictográfica de radiografías de catéteres de uso frecuente en UCI Neonatal, bien y mal posicionados.
(Palabras clave: Catéteres umbilicales, catéter venoso central, complicaciones de catéteres).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 724-730
Recibido el 28 de octubre de 2013. Última versión aceptada el 13 de noviembre de 2014.
Isabel Fuentealba T. (*)
Radiólogo Pediátrico. Clínica Alemana Santiago- Hospital Luis Calvo Mackenna.
E-mail: [email protected]
Andrés Retamal C.
Residente Radiología. Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.
Guillermo Ortiz C.
Interno Medicina. Universidad de Chile.
Marcela Pérez R.
Neonatóloga, Clínica Alemana Santiago.
724
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
catéter venoso neonatal
Introducción
La instalación de catéteres intravasculares
es el procedimiento invasivo más frecuente en
las unidades de cuidados intensivo neonatal
(UCIN)1 ya que la terapia endovenosa juega un
rol fundamental en el cuidado del Recién Nacido (RN) enfermo, de término o pretérmino.
Dentro de los métodos de acceso al intravascular en el RN se incluye catéteres periféricos,
catéter umbilical arterial o venoso, catéter venoso central y catéter venoso central de instalación periférica (CCIP). Habitualmente es el
médico tratante y/o radiólogo quienes deben
evaluar y verificar el correcto posicionamiento
de cada uno de los catéteres, sobre la base del
conocimiento anatómico normal.
Los objetivos de este artículo son revisar
anatomía vascular normal en período fetal y
neonatal, identificar en radiografías simples el
adecuado posicionamiento de los catéteres, y
reconocer mal posicionamiento y/o complicaciones precoces.
Anatomía de los vasos umbilicales
Las venas umbilicales se originan de las
vellosidades coriónicas y transportan sangre
oxigenada al embrión, la derecha desaparece
alrededor de la sexta semana de gestación de
modo que la vena umbilical izquierda es la
única que transporta sangre de la placenta al
hígado2. Esta vena umbilical única se extiende
desde el ombligo hasta la vena porta izquierda.
Inmediatamente antes de llegar a la porta, la
vena umbilical presenta una dilatación llamada receso umbilical3. Desde la porta izquierda
y opuesto a la llegada de la vena umbilical se
origina el conducto venoso que se dirige hacia
cefálico hasta la vena cava. Posterior al nacimiento, el conducto venoso en el niño se convierte en el ligamento venoso del hígado y la
vena umbilical forma el ligamento redondo2,3.
Las arterias umbilicales son ramas ventrales de las aortas dorsales que durante la cuarta
semana, cada una establece una conexión con
la rama dorsal de la aorta originando las arterias iliacas primitivas. Después de nacer las
porciones proximales de las arterias umbili-
Volumen 85 - Número 6
cales persisten en forma de la arterias iliacas
internas y vesical superior y la porción distal
se oblitera y forman el ligamento umbilical
medio2.
Aspecto normal de los catéteres umbilicales
en la radiografía
Los catéteres umbilicales son fácilmente
diferenciables en la radiografía tóraco -abdominal. El catéter umbilical venoso (CUV) presenta un trayecto ascendente desde la región
umbilical hacia el hígado donde se curva ligeramente hasta alcanzar la vena cava inferior o
la unión de la vena cava con aurícula derecha.
En la proyección lateral adquiere una forma de
“s” atravesando el hígado antes de alcanzar la
cava inferior4. Por su parte, el catéter umbilical arterial (CUA) inicialmente se dirige desde
el ombligo a la pelvis hasta alcanzar la arteria
iliaca derecha o izquierda y para luego ascender por la aorta (Figura 1 a-b).
La correcta posición de la punta del CUV
es en el extremo más cefálico de la vena cava
inferior (VCI), en la unión de la VCI con la
aurícula derecha (AD)3.
Para el CUA se recomienda una de 2 posiciones; entre D6 y D10 sobre el origen del
tronco celíaco, o en posición baja entre L3 y L5
sobre la bifurcación de la aorta pero por debajo
del nacimiento de las ramas aórticas principales. Un metanálisis demostró que la posición
alta del catéter umbilical arterial cuya punta se
sitúa sobre el diafragma tiene baja incidencia
de complicaciones en comparación con la posición baja5. En general se recomienda que el
catéter finalice alejado de los principales vasos
aórticos, para ello es importante conocer que:
el tronco celíaco se sitúa en D12, la arteria mesentérica superior en D12-L1, la arteria renal
en L1-L2 y la arteria mesentérica inferior en
L3 y bifurcación aórtica en L44.
Mal posición de catéteres umbilicales
Las posiciones anómalas de los catéteres
umbilicales son frecuentes ya que su instalación no es guiada por imágenes3. La mal po725
Fuentealba I. y cols.
a
b
Figura 1. Apariencia normal del catéter umbilical venoso y arterial en
radiografía. a) Proyección frontal:
CUV entra a nivel del ombligo (circulo
negro) luego asciende cefálico en dirección de la vena umbilical a través
del hígado hasta alcanzar la vena cava
inferior o región distal de la aurícula
derecha (flecha blanca), mientras que
el CUA baja (cabeza de flecha negra)
hasta alcanzar la arteria iliaca izquierda para luego ascender por la aorta
hasta nivel de D9; b) Proyección lateral el CUV tiene un trayecto anterior
en el abdomen a través del hígado (fecha blanca) hasta su llegada vena cava
inferior y el CUA baja hasta la pelvis
(cabeza flecha negra) y luego asciende
paralelo a la columna vertebral a través
de al aorta hasta nivel de D9.
a
b
Figuras 2. a) Radiografía tóraco-abdominal muestra catéter venoso que
presenta una incurvación a nivel del receso umbilical y se devuelve por la
vena umbilical. Note además presencia del “signo de la doble burbuja” con
distensión del estómago y de la segunda porción del duodeno secundario a
atresia de duodeno; b) Luego de la cirugía se realizó ecografía doppler que
muestra trombosis de la vena porta izquierda (Gentileza Dra. Gloria Soto).
sición del CUV se puede producir antes de
llegar a la posición deseada y lo podemos encontrar localizado en el receso umbilical antes
de llegar a la vena porta izquierda y al tratar de
avanzar el catéter se puede devolver en la vena
umbilical3,4 (figuras 2 a y 2 b). Cuando el caté726
ter llega al receso umbilical debe pasar a través
de la porta izquierda hacia el conducto venoso,
sin embargo, en este punto se puede desviar
hacia porta izquierda (figura 3) o a la porta derecha (figura 4) o incluso a la porta principal
y de ahí puede pasar a la vena mesentérica su-
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
catéter venoso neonatal
Figura 3. Catéter umbilical venoso en vena porta izquierda.
Radiografía de abdomen muestra catéter umbilical venoso
que asciende por la vena umbilical y al llegar a la porta se
desvía a izquierda en el hígado quedando en la porta izquierda (flecha blanca).
Figura 4. Catéter umbilical venoso en vena porta derecha.
Radiografía de abdomen muestra catéter umbilical venoso
que llega vía vena umbilical a la vena porta y no asciende
por el conducto venoso hacia la vena cava si no que se dirige
a la derecha y se introduce en la vena porta derecha.
perior y esplénica. El catéter en la porta puede
producir trombosis portal6. La complicación
más tardía y consecuencia de esta última es la
cavernomatosis portal e hipertensión portal.
También se han descrito hematomas hepáticos
y neumatosis portal secundaria.
Otra posición inadecuada del CUV es su
llegada en forma errónea hasta la aurícula izquierda vía foramen oval (figura 5), vena pulmonar, aurícula derecha, vena cava superior,
yugular interna o ventrículo derecho vía válvula tricúspide.
La posición de la punta del catéter en la aurícula derecha ha sido discutida ampliamente
en la literatura ya que existe riego de perforación cardíaca con subsecuente derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. También
esta descrito que puede inducir arritmias6.
En el último tiempo han aparecido algunas
experiencias que describen el uso de Ultrasonido para identificar la ubicación de la punta
del CUV con buenos resultados. Es una técnica que requiere profesionales con entrenamiento especifico en el área, es relativamente
Figura 5. Catéter umbilical venoso insinuado en aurícula
izquierda a) proyección frontal toraco abdominal RN pretérmino cursa con Enfermedad por déficit de surfactante. La
punta del catéter umbilical venoso cruza el septo interauricular a través de foramen oval y se encuentra insinuado en
aurícula izquierda.
Volumen 85 - Número 6
727
Fuentealba I. y cols.
rápida y con la ventaja que es un examen que
no irradia7.
El CAU puede quedar malposicionado en
la arteria femoral, arteria glútea, arterias renales y arteria mesentérica, con riesgo potencial
de secuelas graves en algunos casos dentro de
los cuales se describe necrosis gluteoperonea
asociada a parálisis del nervio ciático secundario a trombosis de la arteria glútea inferior1.
Catéter venoso central
En neonatos se instala catéteres venosos
centrales y catéteres venosos centrales de instalación periférica (CCIP), estos últimos se introducen a través de en una aguja de calibre
superior insertada en una vena periférica, hasta
alcanzar un vaso central. Si ingresan por las
extremidades superiores el extremo distal se
debe ubicar en la vena cava superior y si ingresa por las extremidades inferiores en vena cava
inferior. Dentro de las complicaciones graves
que se han descrito en el uso de los CCIP es
el taponamiento cardíaco secundario a perforación de la aurícula derecha, el cual puede tener
consecuencias fatales sin oportuno diagnóstico
y tratamiento. El factor de riesgo para que esto
ocurra al igual que CUV es instalar la punta del
catéter en el interior de la aurícula, por lo anterior muchos grupos no recomiendan dejar el
extremo distal de los catéteres venosos en las
cámaras cardíacas6,8,9. En estudios de autopsias
de niños fallecidos por taponamiento cardíaco,
se ha encontrado perforación con y sin necrosis de la pared del miocardio, incluso algunos
casos no se ha detectado perforación. Por esta
razón se postula que una constante erosión
de la punta del catéter en el endocardio de la
fina pared de la aurícula derecha, puede producir inflamación con necrosis y/o trombosis
con perforación que puede auto-sellar o puede
haber difusión de fluidos hiperosmolares que
traspasan el endocardio y miocardio dañado1.
Otro factor de riesgo de perforación de la aurícula derecha adicional a dejar el catéter en
su interior es que la punta del catéter presente
una curvatura, angulación o incurvación sobre
si mismo8.
Otras posibles posiciones incorrectas de la
728
punta del catéter son la vena yugular interna
(figura 6), foramen oval, aurícula izquierda
(figura 7 a y b), vena cava inferior (figura 8),
entre otras.
Cuando el CVC ingresa por las extremidades inferiores puede inadvertidamente ascender por la vena lumbar inferior. En la placa de
abdomen AP el catéter pareciera estar sobreproyectado en venas iliacas o en vena cava inferior, pero en la placa lateral el catéter se proyecta hacia posterior sobre el canal raquídeo.
Cuando no se reconoce esta posición anómala
del catéter puede conducir a complicaciones
neurológicas graves. Desde el punto de vista
clínico algunos pacientes presentan síntomas
inespecíficos tales como letargia, desaturación
de oxígeno y/o incluso pueden convulsionar.
En la punción lumbar se obtiene líquido cefalorraquídeo de aspecto “lechoso”, con elevación de la glucosa y los triglicéridos, lo cual
se encuentra en relación con la composición
de la nutrición parenteral administrada1. La
vena lumbar ascendente drena al plexo venoso
vertebral hacia la vena iliaca común y puede
ser fácilmente cateterizada vía femoral o safena interna, especialmente el lado izquierdo
porque el ángulo formado entre la vena lumbar
ascendente y la vena iliaca común es menos
agudo que el ángulo que se forma a derecha1,10.
Figura 6. Catéter venoso central vía subclavia derecha que
asciende por vena yugular interna derecha.
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
catéter venoso neonatal
a
b
Figura 7. Catéter venoso central vía subclavia derecha ingresa vena cava llega aurícula derecha cruza el septo interauricular a
tráves de comunicación interauricular y llega hasta la aurícula izquierda (a); en la proyección lateral (b) se hace más evidente
la punta del catéter sobreproyectada hacia posterior en la aurícula izquierda.
posicionamiento de catéteres se asocia a complicaciones que deben ser prevenidas mediante
el reconocimiento precoz por el médico tratante y/o radiólogo. Es necesario estar familiarizado con las imágenes de las recomendaciones
de la posición esperada de los distintos catéteres y también de aquellos que adquieren posiciones anómalas.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Referencias
Figura 8. Catéter venoso central de inserción periférica. RN
con displasia broncopulmonar que cursa con neumonía. Catéter venoso que avanza desde la vena cava pasa a través de
la aurícula derecha llega a vena cava inferior y se introduce
en una vena suprahepatica del hígado.
Conclusión
El examen radiológico sigue siendo en
nuestro medio el principal instrumento para
controlar la posición de los catéteres. El mal
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Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 731-739
doi: 10.4067/S0370-41062014000600012
Artículo de Revisión
Trastornos alimentarios maternos y su influencia
en la conducta alimentaria de sus hijas(os)
R. Behar • M. Arancibia
Abstract
Maternal eating disorders and their influence on eating behavior of the children:
a review of the literature
Background: There is conclusive evidence about the influence of mothers with eating disorders (ED) on their
children. Objective: To describe different aspects about mothers with ED and its implications in the feeding,
growing and development in their children. Method: A review of specialized textbooks and the available literature in PubMed was made. Results: Mothers with previous or present ED show restrictive eating patterns,
a deficient affective bond with their own mothers, exhibit more psychiatric comorbidities, mainly depression
and anxiety; in addition, feelings of guilt and shame, early cessation of breastfeeding, high control of food
consumption of their children, and/or pressure them to eat, irregular mealtimes, unbalanced and monotonous
meals, proneness to slimness, a critical attitude about the body shape of their daughters. Breastfeeding implies
a critical period for the irruption or relapse of an ED due to the adjustment to the characteristic body shape
changes during pregnancy. Conclusions: There is a particular relationship between a maternal ED and its
occurrence in their children, and it can be considered a risk factor for its development.
(Key words: Eating disorders, children of mothers with eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa,
pregnancy, breastfeeding).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 731-739
Resumen
Antecedentes: Existe concluyente evidencia de la influencia de madres con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en sus hijas (os). Objetivo: Analizar descriptivamente los diversos aspectos de madres con historia de TCA y sus implicancias en la nutrición, crecimiento y desarrollo de sus hijas (os). Método: Se efectuó
una revisión de la literatura disponible en PubMed y textos de consulta especializados. Resultados: Las madres con TCA previo o actual muestran patrones alimentarios restrictivos, un vínculo afectivo deficitario con
sus propias madres, exhiben más comorbilidades psiquiátricas, principalmente depresión y ansiedad; además
Recibido el 14 de septiembre de 2013. Última versión aceptada el 14 de septiembre de 2014.
Rosa Behar A. (*)
Médico Psiquiatra, Profesora Titular, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso.
E-mail: [email protected]
Marcelo Arancibia M.
Alumno de la Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
Volumen 85 - Número 6
731
Behar R. y cols.
sentimientos de culpa y vergüenza, cese precoz de la lactancia, elevado control del consumo de alimentos de
sus hijas (os) y/o presión para comer, horarios irregulares de comidas, dieta desequilibrada y monótona, preferencia por la delgadez y actitud crítica sobre la silueta corporal de sus hijas (os). La lactancia representa un
período crítico para la irrupción o recaída de un TCA por la adaptación que implican los cambios característicos de su figura corporal durante el embarazo. Conclusiones: Existe una particular relación entre la presencia
de un TCA materno y su ocurrencia en hijas (os), considerándose un factor de riesgo para su desarrollo.
(Palabras clave: Trastornos de la conducta alimentaria, hijos de madres con trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, embarazo, lactancia).
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (6): 731-739
Introducción
La evidencia disponible sugiere que las
hijas(os) de madres con patologías alimentarias están en alto riesgo de desarrollar desórdenes en una variedad de ámbitos, incluyendo los
trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
Esta amenaza depende de un amplio rango de
factores, siendo frecuentes las alteraciones nutricionales, del crecimiento y desarrollo observadas en las hijas(os) de madres con TCA1. Estos desórdenes, etiopatogénicamente multifactoriales, involucran un importante aporte ambiental. En efecto, según Cordella y cols.2, los
progenitores, mediante el establecimiento de
patrones de apego inseguro y escasa elaboración psíquica conjunta de los eventos emocionales, podrían transmitir a sus hijas(os) valores, preocupaciones y conductas relacionadas
con la perspectiva sobre la imagen corporal y
el peso, pudiendo constituirse este hecho como
factor de riesgo para la aparición de un TCA.
En este trabajo se analizarán descriptivamente las dimensiones psicopatológicas y conductuales de las madres con TCA que influyen
en los hábitos alimentarios de sus hijas (os), y
a su vez, el impacto que este fenómeno supone
en el crecimiento y desarrollo de ellas(os).
Metodología
Se llevó a cabo una investigación de la literatura disponible, a través de la base de datos
PubMed y textos de consulta especializados,
abarcando desde el año 1987 hasta el 2012,
utilizando para la búsqueda palabras claves:
732
eating disorders, anorexia nervosa, bulimia
nervosa, mothers, pregnancy y breastfeeding.
Se incluyeron, según los criterios de los DSMIII-R3 y IV-TR4 tanto los TCA completos (anorexia nerviosa restrictiva y compulsivo-purgativa y bulimia nerviosa purgativa) como los
parciales (TCA no especificados, ej. trastorno
por atracones). Se realizó un análisis descriptivo de la evidencia respecto a diversos aspectos
de madres con historia de TCA, tales como hábitos alimentarios, psicopatología comórbida,
percepciones y actitudes acerca de la imagen
corporal y efectos en el período post parto.
Se presenta un caso clínico ilustrativo, previo
consentimiento informado de la paciente.
Resultados
Nuestros hallazgos, relacionados a la impronta en las conductas alimentarias de las
hijas(os) de madres con historiales de TCA,
arrojaron información de relieve significativo
en parámetros tales como conductas alimentarias, comorbilidades psiquiátricas, sentimientos de culpa y vergüenza, vínculo madre/hija(o)
y lactancia.
Los TCA constituyen una preocupación
para los clínicos abocados a la atención ginecoobstétrica y pediátrica, ya que las gestantes en
riesgo de padecerlos pueden adoptar una imagen corporal negativa que persiste en el período postnatal con el aumento de peso adquirido
durante el embarazo. Estos cambios físicos
pueden reactivar conductas como la restricción
alimentaria, atracones o inducción de vómitos
para mantener el peso previo al embarazo5.
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
conducta alimentaria
La literatura señala una asociación específica
entre los TCA infantiles y maternos. En niños
con anorexia nerviosa, trastorno emocional
evitativo alimentario o comer selectivo, 17%
de las madres informó una historia de TCA
versus 3% a 5% en muestras comunitarias6.
Stein y cols.7, constataron que la alteración del
comer en niños de 10 años, se asoció con la
duración de la exposición al TCA de la madre.
Las niñas(os) de madres con TCA manifestaron hábitos y actitudes alimentarias alteradas
en comparación a los controles, pudiendo estar
en alto riesgo de desarrollar un franco TCA.
Field y cols.8, demostraron que niñas menores
de 14 años cuyas madres poseían una historia
de TCA, exhibían casi 3 veces más posibilidades que sus pares de purgar semanalmente.
Conductas alimentarias
Farrow y Blissett9 y Hoffman y cols.10, informaron que las madres con historia de TCA
poseían comportamientos restrictivos hacia la
alimentación. Otra investigación noruega11 ratificó que las madres con bulimia nerviosa y
trastorno por atracones, revelaron más estilos
de alimentación restrictivos y niños con problemas alimentarios que las madres sin TCA. Según Powell y cols.12, estas conductas maternas
se asocian con un temperamento infantil sensible, altos niveles de control maternal sobre la
alimentación y bajo estímulo para una dieta balanceada y variada, utilizando el alimento para
la regulación conductual. Se ha observado que
las madres que informaban más rabia y/o frustración durante la alimentación, con más probabilidad presionaban a sus hijos para comer,
mientras que las más demandantes restringían
más la alimentación, también los presionaban
a comer y controlaban su ingesta lipídica13. La
influencia de los patrones alimentarios maternos potencialmente modificables, sugiere que
las interacciones alimentarias entre padres e hijos deberían ser blancos de prevención e intervención durante la infancia temprana.
Comorbilidades
La co-ocurrencia de trastornos psicopatológicos no sólo es agravante en el caso de presentarse en la hija(o), sino que también representa un factor preponderante de riesgo para el
Volumen 85 - Número 6
desarrollo de un TCA infantil al evidenciarse
en la madre.
García de Amusquibar y de Simone11, observaron que las madres de las pacientes con
TCA presentaron más episodios de atracones,
depresión, abortos provocados y un pobre vínculo afectivo con sus propias madres. Otro
análisis indicó que la incidencia de bulimia
nerviosa en el primer trimestre del embarazo
se asoció significativamente con síntomas de
ansiedad, depresión, baja autoestima e insatisfacción con la vida, mientras que la remisión
del TCA se correlacionó con autoestima más
alta y bienestar vital14.
Ammaniti y cols.15, confirmaron una asociación significativa entre las características
sintomáticas específicas de las madres (actitudes alimentarias alteradas, ansiedad, depresión, hostilidad), de sus hijos (ansiedad/depresión, quejas somáticas y conducta agresiva) y
sus modos relacionales disfuncionales durante
la alimentación. En niños con problemas alimentarios se han distinguido dos variables significativas del ambiente familiar: desorganización en los horarios de comida y fuerte control
materno, mediadores de la asociación entre el
TCA infantil y maternal16. Asimismo, niveles
maternos más altos de comportamientos y preocupaciones en torno a su peso, se asociaron
con mayor insatisfacción corporal y prevalencia de conductas para adelgazar en muchachas
adolescentes17.
Percepción distorsionada del peso y
la imagen corporal
La auto-percepción corporal distorsionada,
si bien es parte de la sintomatología clínica de
un TCA, no es específica de él, pues no implica necesariamente su diagnóstico ni tampoco
configura un sinónimo de tal. Cooley y cols.18,
incluyeron entre las variables predictoras de
la auto-percepción desfavorable de la imagen
corporal de sus hijas, la retroalimentación negativa de la madre y la desaprobación de su
figura. Además, la tendencia de las madres a
internalizar los mensajes de los medios en relación a la delgadez y belleza fue significativa
para la predicción y probabilidad de tener hijas
con TCA.
En la infancia temprana, la referencia de
733
Behar R. y cols.
figuras significativas es gravitante en la adquisición de hábitos por parte de las niñas(os), y,
en sentido último, en la configuración de su
identidad y autoestima. Al respecto, McCabe y
cols.19, señalan que las actitudes reflejadas por
madres y profesoras sobre la apariencia, la dieta y el ejercicio en pre-escolares, comunicaban
a sus hijas mensajes dirigidos a perder peso, y
a sus hijos a aumentar sus músculos, fomentando la insatisfacción por su imagen corporal.
Los autores sugieren la aplicación de programas para las madres, profesoras y escolares
con el fin de prevenir el desarrollo de TCA en
esta población.
Una investigación que correlacionó alteraciones en el comer entre preadolescentes de
ambos sexos y variables maternas, arrojó que
la mayoría de las madres prefirió cuerpos más
delgados para sus hijas(os). La autoestima, el
índice de masa corporal materno y las conductas alimentarias predijeron la aparición de un
TCA en sus hijas20. Otro análisis mostró que la
apreciación de las madres sobre el peso de sus
hijas predijo conductas restrictivas en las niñas,
siendo la percepción de la imagen corporal y los
hábitos alimentarios predictores significativos
de mayor insatisfacción corporal21, una de las
manifestaciones nucleares de los TCA22.
Sentimientos de culpa y vergüenza
Si bien las madres que exhiben un TCA latente o clínico pueden proyectar sus aprensiones sobre la imagen corporal a sus hijas(os),
al mismo tiempo pueden experimentar sentimientos de culpa y vergüenza, que aunque
ocultos, pueden ser intensos y profundos,
debiendo considerarse invariablemente en la
prevención de la salud mental de la mujer23.
Según Rortveit y cols.24, estos sentimientos de
culpa se relacionan con el deseo de ser una madre lo suficientemente buena y la preocupación
por no involucrar a los hijos en sus dificultades
alimentarias.
Vínculo madre/hija (o)
De acuerdo a Bowlby25, el apego, vínculo
emocional que establece la (el) niña (o) con
sus padres, le proporciona la seguridad indispensable para un buen desarrollo de su perso734
nalidad. En los TCA, el apego con las madres
suele ser ambivalente, del tipo evitativo en la
anorexia nerviosa, suscitando suspicacia, escepticismo, retraimiento, dificultad para confiar
y depender de los demás, mientras que en la
bulimia nerviosa predomina el tipo ansioso, generador de relaciones interpersonales inseguras,
desconfianza interpersonal y reticencia al compromiso, con gran preocupación por el posible
abandono26. De hecho, Stein y cols.27, enfatizan
la importancia que estriba el TCA materno en el
desarrollo del mundo interno infantil.
Elfhag y Linné28, distinguieron que el TCA
y el comer en respuesta a emociones negativas eran más bien compartidos por madres e
hijas, que por madres e hijos. Las madres más
jóvenes coincidieron con sus hijas en un mayor interés hacia el cuerpo, mientras que las de
mayor edad concordaron en conductas alimentarias más restrictivas. Los vínculos madrehija pueden deberse a una transmisión familiar
psicológica y genética genérica específica, y a
influencias ambientales ligadas al género. Los
comportamientos alimentarios de los hijos parecen ser más independientes. En otra exploración, los niños que presentaron detención en
su crecimiento y bajo peso para su edad poseían más probablemente madres con historia
de anorexia nerviosa, siendo alimentados insuficientemente, con deprivación psicológica,
además de presentar una secreción disminuida de hormona del crecimiento29. Asimismo,
Russell y cols.30, detectaron que hijas(os) de
madres anorécticas habían sufrido deprivación
alimentaria con severa reducción del peso para
la edad y la talla, transmitiendo estas madres
sus preocupaciones patológicas por el tamaño corporal a sus hijas(os). La psicoterapia
familiar combinada con hospitalizaciones facilitó la normalización del crecimiento en sus
hijas(os), por lo que es esencial obtener la confianza de las madres anorécticas sospechosas
de mal nutrirlas(os) y adoptar una aproximación terapéutica hacia la familia completa. Por
otra parte, se ha constatado que las madres de
hijas con TCA se encontraban más insatisfechas con el funcionamiento del sistema familiar, presentaban más TCA y pensaban que sus
hijas debían perder más peso comparadas con
las madres de las niñas sin TCA31.
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
conducta alimentaria
Lactancia
Ha sido demostrado que un amamantamiento prolongado favorece un apego vincular
positivo madre-hija(o), de suma importancia
como ya fue expuesto, ayuda a la pérdida de
peso postparto y proporciona a la madre una
oportunidad para restablecer hábitos alimentarios saludables para su hija(o)32.
Un estudio noruego33 comparó la prevalencia de lactancia en mujeres con anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracones y TCA no especificado, con mujeres sin
TCA durante los primeros 6 meses después
del nacimiento. Casi todas las mujeres (98%)
inicialmente amamantaron a sus hijos, sin diferencia estadísticamente significativa entre
los subgrupos con y sin TCA. Sin embargo, el
riesgo de cese temprano antes de los 6 meses
postparto, aumentó para todos los subgrupos
de madres con TCA. Respecto a la adaptación
al índice de masa corporal, edad, educación,
peso de nacimiento y parto pre-término, sólo
las madres con anorexia nerviosa y TCA no
especificado habían aumentado el riesgo de
cese de amamantamiento. Estos resultados refuerzan aun más el concepto de que algunos
TCA pueden influir las prácticas alimentarias
tempranas de las madres y que es menester el
apoyo adicional para ayudar a las mujeres con
anorexia nerviosa a mantener la lactancia debido a la importancia que en ella radica.
La conducta alimentaria en mujeres con
TCA aparece como problemática para el embarazo, manifestándose consecuentemente desde
bajo peso al nacer, hasta dificultades en la alimentación por pecho, distanciamiento afectivo
y ausencia de interacción en los horarios de
comidas. Aunque estos factores probablemente no causen los TCA, pueden contribuir a un
ambiente facilitador en el cual la predisposición genética se exprese con mayor probabilidad. Waugh y Bulik34 señalaron que las madres
con TCA tuvieron más dificultad en mantener
el amamantamiento y expresaron significativamente más comentarios negativos sobre los
alimentos y el comer que las madres control
durante los horarios de comida.
Agras y cols.35, comprobaron que las hijas
de madres con TCA eran alimentadas en un
horario menos regular, el alimento era usado
Volumen 85 - Número 6
para propósitos no nutritivos, fueron destetadas más tardíamente, demostraron afectos más
negativos y alta avidez por alimentarse tempranamente en la vida. Las madres evidenciaron una preocupación significativamente mayor sobre el peso de sus hijas que aquéllas sin
TCA. En efecto, en un estudio cualitativo de
mujeres puérperas36 con un TCA pre-existente,
para perder el peso ganado durante el embarazo, éstas mostraron un temprano regreso al
comer restrictivo, drásticos regímenes de ejercicio y/o conductas de atracones y/o purgas.
Comentario
La evidencia apunta hacia una particular relación entre la ocurrencia de TCA en madres,
ya sea como antecedente de vida y/o desorden
actual, y la existencia de TCA en sus hijas (os),
siendo por lo tanto un factor de riesgo para
desarrollarlo. Generalmente las madres con
historia de TCA persisten en exhibir hábitos
alimentarios restrictivos, presentan un vínculo afectivo deficitario con sus propias madres,
desarrollan más comorbilidades psiquiátricas,
tales como depresión y ansiedad, y en algunas
se observan profundos sentimientos de culpa
y vergüenza por no cumplir satisfactoriamente su rol materno e inquietud por no interferir
en la nutrición de sus hijas(os), debido a sus
problemas alimentarios, los que habitualmente se evidencian mediante la tendencia al cese
precoz de la lactancia, gran control de la ingesta de sus hijas(os), en ocasiones presión
para comer, horarios irregulares de comidas,
énfasis en nutrientes no procesados y orgánicos10, dieta desequilibrada y poco variada,
preferencia por la delgadez y actitud crítica
y descalificadora de la figura corporal de sus
hijas(os)22, tal como se expone en el caso clínico descrito (tabla 1), en donde se muestra a una
paciente significativamente interferida en su
funcionamiento cotidiano, particularmente en
su actual rol materno. A su vez, ella vivenció
la influencia de su propia madre, con mensajes
confundentes enfocados hacia la construcción
de una corporalidad alterada relativa a aspectos alimentarios, ponderales y de su silueta y
que inexorablemente y de manera similar re735
Behar R. y cols.
Tabla 1. Caso clínico
Paciente de 25 años, primípara, puérpera de 8 semanas, con antecedente de anorexia nerviosa restrictiva tratada a los 14 años,
refiere sentirse muy desolada al mirarse en el espejo, por encontrarse con su cuerpo “deformado y terriblemente gordo, parezco una
vaca”, ya que subió 15 kilos durante su embarazo, a pesar de haber cuidado meticulosamente su dieta. Comenzó hace 6 semanas
a restringir drásticamente los hidratos de carbono; no obstante, se induce el vómito, hasta 2 veces al día, especialmente cuando
presenta atracones vespertinos de chocolates, helados y pasteles, con lo que ha logrado bajar 5 kilos. Además manifiesta estar más
sensible, llora por todo, se desvela en las noches, está irritable con su esposo y el bebé, le molesta cuando llora y lo rechaza en los
momentos en que debe amamantarlo. Con mucha culpa y angustia, se arrepiente de haber dado a luz a su hijo, teme que su lactancia
se interrumpa, pero ha descuidado los horarios de alimentación porque duerme desordenadamente durante el día. Le ha solicitado
a su madre que se haga cargo de rellenos y cuando ella los prepara, mide minuciosamente las cantidades y prefiere los alimentos
hipocalóricos y orgánicos. Igualmente su madre sufrió problemas alimentarios en su juventud, y la paciente recuerda que siempre
estaba preocupada de su figura corporal: se efectuó una liposucción, continuamente hacía dietas y ejercicio físico, obligándola a
practicarlos también a ella. Además, constantemente le criticaba “los rollitos” y la cantidad de alimentos que ingería, pero a la vez,
la premiaba con dulces cuando obtenía buenas notas. En nuestra paciente, el psiquiatra, de común acuerdo con el pediatra, indicó
suspender la lactancia, además de prescribir fluoxetina, clonazepam y psicoterapia cognitivo-conductual, medidas con las que ha
logrado una disminución significativa de su sintomatología depresivo-angustiosa y de sus conductas alimentarias alteradas.
percutirá en mayor o menor grado en la salud
física y mental de su hijo. Así como lo señalado anteriormente por Koubaa y cols.5, en la
paciente del caso es factible de constatar una
reactivación de su antiguo TCA, emergiendo
posiblemente producto de la interacción entre distorsión de la imagen corporal latente y
persistente con su estado puerperal y todos los
cambios físicos que él conlleva. Además, exhibe conductas ambivalentes frente a la lactancia, ya que si bien por un lado dice estar preocupada por la interrupción de la lactancia, por
otro rechaza el contacto con su hijo a la hora de
amamantarlo, delegando esta responsabilidad
en su madre. Esta actitud de lejanía afectiva
con su hijo va en directo detrimento de la configuración de un apego seguro, con riesgo de
constituirse el vínculo materno-infantil en uno
de carácter evitativo o ansioso, con todas las
consecuencias negativas ya mencionadas.
Los padres son fuertes comunicadores de
las presiones socioculturales. Se ha comprobado que sus influencias verbales y estímulo activo poseen gran impacto en las preocupaciones
corporales de sus hijas(os) y en sus conductas
alimentarias37. El análisis de las características
individuales de la niña (o), de la madre y de su
relación durante el desarrollo de los patrones
alimentarios en los primeros 3 años de vida,
es extremadamente importante en la evaluación clínica de los TCA tempranos. Blissett y
Haycraft38 establecieron que las prácticas alimentarias controladas se relacionan con síntomas de TCA en grupos no clínicos de padres
736
y madres, destacando que la preocupación
y la dificultad respecto al comer pueden ser
transmitidas dentro de las familias. No obstante, Cordella y cols.2, no detectaron diferencias significativas al comparar los puntajes de
las subescalas del Inventario de Desórdenes
Alimentarios-239 al evaluar díadas madres e
hijas(os) adolescentes con y sin TCA, infiriendo que no hubo diferencias relevantes entre las
conductas, actitudes y creencias relacionadas
al alimento.
Se ha demostrado que la ocurrencia de un
TCA previo y durante el embarazo, aumenta
el riesgo para las dificultades de alimentación
en la (el) niña(o), revistiendo importantes implicancias para la prevención y la intervención temprana de las dificultades alimentarias
infantiles y futuras investigaciones en este
campo40,41. En virtud de lo anterior, van WezelMeijler y Wit29, advierten que con la creciente
capacidad para inducir fertilidad en pacientes
anorécticas, se deberían tomar seriamente en
cuenta los efectos de un TCA materno en sus
hijas(os).
Aunque von Soest y Wichstrøm42, señalan
que la maternidad ejerce en general, un efecto positivo en los TCA, la lactancia representa un período crítico de adaptación para
las madres con TCA por la combinación de
los temores que conlleva la maternidad, los
cambios en la silueta corporal y agravados
por las variaciones de peso durante el embarazo, pudiendo exacerbarse su sintomatología y dar lugar a una depresión postparto que,
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
conducta alimentaria
más aun, involucra la aparición de actitudes
irresponsables de rechazo a la hija(o), con la
emergencia de complicaciones médicas y/o
psicopatológicas que conllevan inclusive un
riesgo vital, tanto para la paciente como para
la (el) lactante43-45.
Según Micali y cols.46, los TCA maternos
afectan la alimentación infantil y por ende el
crecimiento y desarrollo desde el primer año
de vida, por lo que los profesionales de la salud, ya sean pediatras, gineco-obstetras, médicos de familia, de atención primaria y otros
miembros del equipo sanitario que se encuentran en contacto más estrecho con este tipo
de pacientes, deberían permanecer alertas a
estas manifestaciones para realizar una pesquisa diagnóstica precoz y poder manejarlas
con un efectivo establecimiento de la alianza
terapéutica, con énfasis en la psicoeducación,
abordaje familiar y perentoria derivación a
un equipo multidisciplinario en el cual ciertamente el especialista psiquiatra posee un rol
relevante.
Conclusiones
Los TCA son desórdenes psicopatológicos
multi-causales en cuya etiopatogenia emerge
un reconocido influjo ambiental, en el cual
cobra especial relevancia el contexto de desarrollo desde la infancia temprana. En este
sentido, la impronta que establece un vínculo
madre-hija (o) adquiere una relevancia trascendental, siendo muchas veces determinante
en la eventual aparición de una patología alimentaria. Más aun, cuando la madre padece un
trastorno de este tipo, la amenaza de provocar
conductas alimentarias anormales e inclusive
otro tipo de afecciones orgánicas y/o mentales
en su progenie se torna todavía más patente.
Es necesario por tanto acentuar la necesidad
de su detección prematura, permitiendo enfocar una mejor aproximación terapéutica, preconizando una investigación permanente en la
temática.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con
los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado,
Volumen 85 - Número 6
comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la
ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
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doi: 10.4067/S0370-41062014000600013
Carta al Editor
Sensibilizándonos para disminuir
las discapacidades del lenguaje
en niños con antecedentes de
prematuridad extrema
Sr. Editor:
En relación al artículo “Dificultades del
lenguaje en niños preescolares con antecedente de prematuridad extrema” de Mariangela
Maggiolo L. publicado en su Revista, concordamos que los recién nacidos prematuros
en general y los de prematuridad extrema en
particular constituyen un grupo poblacional de
alto riesgo susceptible de presentar secuelas en
diferentes áreas de su desarrollo, entre ellas dificultades del lenguaje.
Las dificultades de lenguaje y habla son las
discapacidades más prevalentes en la población infantil; tienen impacto negativo en el desarrollo global del niño, tanto en sus relaciones
sociales como en su vida afectiva, en el logro
de habilidades cognitivas y, posteriormente, en
el aprendizaje escolar1.
La identificación de los niños que presentan
retraso del lenguaje dentro del período preescolar debería de ser una prioridad para el pediatra. Es recomendable remitir al logopeda
ante toda sospecha de retraso/trastorno del lenguaje. La etapa infantil (3 a 5 años) es básica
en la intervención, ya que al final de ésta las
bases del lenguaje ya están prácticamente adquiridas. Toda detección no llevada a cabo en
la etapa preescolar puede afectar negativamente a la adquisición del lenguaje y posteriormente presentarse otros trastornos de aprendizaje.
Debe derivarse para estudio a Neuropediatría
en caso de retraso global, trastorno específico
del lenguaje, disartria o afasia adquirida2.
Las poblaciones de niños prematuros tienen, a lo largo de su vida, mayores necesidades, no solamente desde el punto de vista
sanitario sino también educacional, social y
psicológico, necesidades que se amplían a su
familia (la intervención sobre los padres puede favorecer la evolución neurocognitiva).
Es imprescindible establecer programas de
seguimiento coordinados que incluyan ayuda
al crecimiento, ayuda escolar, servicios de la
740
comunidad y conexión con el cuidado primario. En definitiva, ayudas de un gran número
de profesionales que permitan el diagnóstico
precoz de los retrasos del desarrollo y de las
discapacidades, y el control y tratamiento adecuados3.
En el Hospital Hipólito Unanue de TacnaPerú, en el año 2013 se presentó 4,9% de recién nacidos prematuros y 15,16% de ellos
eran extremo bajo peso; en el último quinquenio también se ha incrementado la sobrevida
y disminuido la morbilidad de este grupo poblacional.
Sugerimos: 1) Incorporar a la guía de práctica clínica de recién nacidos prematuros la
evaluación periódica de la comunicación y el
lenguaje; 2) Desarrollar un programa de capacitación y sensibilización a los profesores del
sector educación para la detección temprana
de patología del lenguaje y derivación oportuna al especialista; 3) Implementar un programa
de sensibilización y consejería a los padres y/o
personas que tengan a cargo niños con antecedentes de prematuridad extrema a fin que
interioricen la magnitud y la importancia de la
intervención temprana.
Dada las características del sistema de salud del estado peruano, consideramos que mucho de lo que se pueda mejorar en éstos niños
dependerá del interés de los padres informados.
Agradecemos a la Méd. Gina Rossi B., jefa
del Servicio de Neonatología del Hospital Hipólito Unanue de Tacna, por habernos proporcionado los datos estadísticos.
Lourdes Lombardi B.
Médico Pediatra, Hospital Hipólito
Unanue-Tacna, Docente Universidad
Privada de Tacna.
Bartolomé Iglesias S.
Médico Cirujano Pediatra, Docente
Universidad Privada de Tacna. Jubilado
Hospital Hipólito Unanue-Tacna.
Orietta Barriga S.
Docente Universidad Privada de Tacna.
Giovanna Cuneo A.
Docente Universidad Privada de Tacna.
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Carta al Editor
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S1696-2818(06)73602-2.
Volumen 85 - Número 6
3.- Rico Vales T, Herencia Solano C, García Martín A,
González Castro S, Puyol Buil PJ, Torres Mohedas J:
Programa de Seguimiento prematuro desde el punto de
vista terapéutico y educativo. Rev Pediatr Aten Primaria
vol.12 no.45 Madrid Jan.-Mar. 2010.
Dirección autor responsable:
Lourdes Lombardi Bacigalupo
Correo electrónico: [email protected]
741
Revista Chilena de Pediatría
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2. Publicaciones múltiples. La siguiente declaración sobre publicaciones múltiples fue aprobada por el Comité Internacional de Revistas Médicas (grupo Vancouver) en mayo de 1983. Se ha editado para que sirva como guía a autores y editores:
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La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente:
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la primera versión; f) en el currículum vitae e informes de producción científica, los trabajos publicados en paralelo deben ser
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3. Proceso de arbitraje. La Revista Chilena de Pediatría en su proceso de arbitraje adhiere a los principios delineados
por The Council of Science Editors (CSE) que se encuentran disponibles en: http://www.councilscienceeditors.org/services/
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Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el
tema abordado en la investigación, y por un tercer árbitro que evalúa el trabajo desde el punto de vista metodológico.
Los autores deberán completar formulario de posibles evaluadores, señalando los nombres y direcciones de correo actualizadas de especialistas en el tema de su manuscrito, chilenos(as) o extranjeros(as), que estimen mejor calificados(as) para actuar
como árbitros de su manuscrito y con los cuales no tenga publicaciones conjuntas durante los últimos 5 años o relación de
parentesco, profesional, comercial o tutor-estudiante. En caso de existir conflictos de interés entre los autores y determinados
742
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
expertos nacionales o extranjeros, se debe adjuntar en este mismo formulario, indicando el nombre de las personas que no se
desea participen en el proceso arbitral. Esta información será manejada en forma estrictamente confidencial.
4. Directrices para Publicaciones Científicas en Salud. Proyecto EQUATOR. EQUATOR Network es una iniciativa
internacional cuyo objetivo es mejorar la confiabilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la
promoción de prácticas claras y precisas para la presentación de informes de estudios de investigación.
Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de investigación sanitaria, estadística, presentación de informes y trabajo editorial. Entre sus patrocinadores figura la Organización
Panamericana de Salud, OPS, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, OMS.
El año 2007 se fijaron 2 objetivos principales para los próximos cinco años: 1. Proporcionar recursos e instrucción para
permitir la mejora de la presentación de informes de investigación en salud, y 2. Supervisar el progreso de las mejoras en la
presentación de informes de investigación sanitaria.
En su página de presentación www.equator-network.org/, traducida al español en http://www.espanol.equator-network.
org/home/, se encuentra el acceso a 3 áreas de contenidos, Directrices, Autores y Editores. En el área destinada a Autores se
encuentra una extensa y detallada información sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de
publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones de Planificación y realización de su investigación,
Redacción de su Investigación, Escritores médicos/Recursos adicionales, y Consideraciones y directrices éticas.
Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en
detalle la importante información que EQUATOR pone a su disposición, con el objetivo de optimizar la calidad de la publicación científica pediátrica en Chile.
ASPECTOS ESPECÍFICOS
Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma:
1.EDITORIALES
Las editoriales son ensayos breves que expresan los puntos de vista de los autores en un tema médico o de interés general
pediátrico, como también en relación con un artículo de investigación o revisión publicado en el mismo ejemplar. Las
editoriales ofrecen perspectivas sobre la forma en que el artículo se relaciona con otra información sobre el mismo tema.
En general son solicitadas por el comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema.
Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de
la revista; en otros casos presenta el punto de vista de la revista referente a un tema; también puede referirse a políticas
editoriales y será firmado por los responsables de la editorial. La extensión máxima recomendable es de hasta cinco páginas de texto, contará con menos de diez referencias bibliográficas, sin utilizar cuadros o figuras y no incluye resumen.
2. CASO CLÍNICO
El reporte de Casos Clínicos tiene como objetivo educar e informar sobre aspectos específicos de una patología específica o síndrome no descrito previamente, presentar un Caso Clínico conocido pero de escasa frecuencia, o informar de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco conocidos o de reciente conocimiento.
Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resultados” por “Caso Clínico”. El resumen debe ser estructurado con un máximo de 250 palabras y el manuscrito debe contener una Introducción, Objetivo de su presentación, Caso Clínico detallado, Discusión y Conclusiones de los Autores al
respecto de lo presentado. El número máximo de palabras del manuscrito es de 2.000 palabras y el número de referencias
debe ser de un mínimo de 7 y de un máximo de 25.
3. ARTÍCULO ORIGINAL
Los Artículos Originales reportan el resultado de los estudios de investigación en Ciencias Básicas o Clínicos. Debe
contener información suficiente y disponible para que los lectores puedan evaluar los resultados obtenidos, repetir los experimentos presentados, y evaluar los procedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser
altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una Introducción, Pacientes (Material) y Métodos, Resultados,
Discusión y Conclusiones. No se aceptarán manuscritos que no cumplan con esta estructura, la cual debe igualmente ser
aplicada en el Resumen en idioma castellano e inglés. El número máximo de palabras de manuscrito es de 3.500 palabras.
Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue:
3.1 Página del título
En la lista de autores señalar en números sucesivos su filiación institucional, profesión y especialidad. Identificar al autor
con nombre, inicial del segundo nombre (opcional), y primer apellido.
3.2 Resumen
La segunda página debe contener: a) Un resumen de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio,
los pacientes y método aplicado, los resultados principales en forma cuantitativa cuando corresponda y las conclusiones
más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas). b) Un resumen en inglés con no más de 250 palabras, con
Volumen 85 - Número 6
743
las mismas características que el anterior. El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen el
artículo, esto es, objetivo, pacientes y método, resultados y conclusiones en forma explícita y esquemática. Debe incluir
al menos cuatro (4) palabras claves incluidas en Mesh (www.ncbi.n/m.nih.gov/mesh).
3.3 Introducción
Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente
a su estudio, haga explícita la hipótesis cuya validez pretenda analizar. No revise extensamente el tema y cite solamente
las referencias bibliográficas que sean estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo.
3.4 Pacientes y Método
Describa claramente la selección de sujetos en estudio. Identifique los métodos, instrumentos, y procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores reproducir sus resultados. Cuando se trata de métodos
establecidos y de uso frecuente limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido
publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos
son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus
limitaciones. Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, indique si los procedimientos satisfacen normas éticas establecidas de antemano, revisadas por un comité “ad hoc” de la institución en que se efectuó el estudio, o concordantes con la Declaración de Helsinki (1975 y revisada en 1983) y en el caso de trasplante renal la Declaración of Estambul
(publicada en Kidney Int 2008,74;7). Si la investigación presentada ha requerido un Consentimiento Informado, se debe
agregar al artículo una copia de éste junto a la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Incluya cualquier
Comité de Ética Institucional o de Cuidado Animal que garantice el diseño experimental y bienestar animal, en caso de
experimentación con animales. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. Cuando sea conveniente, identifique a los pacientes mediante números correlativos,
pero no use sus iniciales, ni los números de fichas clínicas de su hospital. Indique el número de sujetos, de observaciones,
cálculo del tamaño muestral, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística utilizado.
3.5 Resultados
Presente sus resultados con una secuencia lógica. Esta secuencia debe aparecer concordante en el texto, las tablas y
figuras. Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan en una tabla o figura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones
importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.
3.6 Discusión
Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a
partir de ellos. No repita los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus
hallazgos y sus limitaciones, y relacione estas observaciones con otros estudios relevantes identificándolos mediante las
citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio que señaló en la Introducción,
pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros
trabajos que aún no están terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero identifíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalice esta sección con las Conclusiones que los
autores extraen de la experiencia presentada.
3.7 Agradecimientos
Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad
o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclusiones.
3.8 Referencias
Se recomienda incluir referencias nacionales cuando sea posible, numere las citas bibliográficas en el orden en que las
menciona por primera vez en el texto, y considere un máximo de 40 citas. Identifique las referencias en el texto mediante
numerales arábigos, colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean
citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la
primera vez que se cita en el texto la tabla o figura en particular. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el
estilo usado en el Index Medicus. No incluya como referencias a “observaciones no publicadas” ni a “comunicaciones
personales”, las que pueden insertarse entre paréntesis en el texto. Puede incluir trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación
del nombre abreviado de la revista, entre paréntesis, la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a
publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden
ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. El orden en la anotación de cada referencia
debe ser el siguiente:
744
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
a)
b)
c)
Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o
menos; si son siete o más, mencione sólo los tres primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los
autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional (Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista,
página inicial y final del artículo. Ejemplo: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al. Impaired liquid clearence in patients
with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91.
Capítulos en libros: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed.
Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40.
Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999;70:145-161.
Formato Documento Electrónico (ISO)
JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión
hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; http://www.scielo.cl/, última visita 03-01-2010.
3.9 Tablas
Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en
orden consecutivo y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento
corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales;
en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias,
agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias al pie de la tabla para todas las abreviaturas
no estándar que figuran en ella. Cite cada tabla en orden consecutivo en el texto del trabajo.
3.10 Figuras
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no sea tabla (gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías,
etc.). No envíe reproducciones fotográficas, incluya las imágenes y tablas en el formato electrónico como archivo JPG o
TIFF, siempre con una resolución mínima de 300 dpi. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda
la superficie de la fotografía; y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca
de tamaño en la publicación. Los símbolos, flechas o letras empleadas para identificar imágenes en las fotografías de preparaciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste suficiente para ser distinguidos de su entorno. Cite cada figura
en el texto en orden consecutivo. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y
obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe
ser consultada con la Dirección de la revista y será de costo del autor. La suma total de figuras y tablas no debe exceder
la cantidad de 5.
3.11 Unidades de medida
Emplee las unidades correspondientes al sistema métrico decimal (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-9). Recuerde
que en español las cifras decimales deben ser separadas con coma y por convención los miles y los múltiplos de mil se
indican con un espacio en lugar de punto.
3.12 Apartados
Deben ser solicitados por escrito, después de recibir la comunicación oficial de aceptación y programación definitiva del
trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor directamente en la imprenta.
3.13 Autores
En la nómina de autores sólo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en él trabajo, y,
por lo tanto, pueden ser hechas públicamente responsables de su contenido. La autoría debe limitarse a quienes contribuyen efectivamente en el estudio: a) Diseño del estudio; b) Recolección de datos y/o pacientes; c) Análisis de Resultados;
d) Redacción del manuscrito; e) Evaluación estadística.
Otros (especificar). Señalar la contribución de cada autor según se detalla en la Carta Compromiso.
Los autores deben ser profesionales correctamente identificados con su nombre, apellido e inicial del segundo apellido;
especialidad, subespecialidad e Institución a la que pertenece. En el caso de estudiantes de pregrado, pueden participar
como autores, excluyendo específicamente la calidad de autor de contacto.
Identificar al autor con nombre, inicial del segundo nombre (opcional), y primer apellido.
3.14 Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría
En un lugar apropiado en el artículo (en la página del título, como nota al pie de la página o apéndice del texto según los
requisitos de cada revista) deberán especificarse una o más declaraciones: a) contribuciones reconocidas que no justifican
autoría; b) reconocimiento de ayuda técnica; c) reconocimientos de apoyo material y financiero, y d) relaciones financieras que pueden constituir conflicto de interés. El apoyo financiero o material de cualquier fuente deberá especificarse.
Si el trabajo es aceptado también se debe incluir otras relaciones financieras que signifiquen conflicto de intereses, pero
inicialmente éstas deberán ser señaladas en la carta adjunta.
Volumen 85 - Número 6
745
4. ACTUALIDADES
Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos
en el tema, y contiene una visión general del problema, los aspectos más recientemente descritos, la experiencia personal
del (de los) Autor (es), y una propuesta sobre el futuro del conocimiento sobre el tema tratado, desde un punto de vista
clínico y/o experimental.
5. ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los artículos de revisión resumen y analizan la información disponible sobre un tema específico basado en una búsqueda cuidadosa de la literatura médica. Debido a que los resultados de los estudios individuales de investigación pueden
verse afectados por muchos factores, combinar los resultados de diferentes estudios sobre el mismo tema pueden ser de
utilidad para llegar a conclusiones acerca de la evidencia científica para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad específica.
Entre sus características deben incluir un Resumen estructurado que contenga los principales aspectos examinados (límite 250 palabras), describir las fuentes de las cuales los autores han extraído la información, y describir la metodología
empleada para la búsqueda y selección de los artículos en que basan la revisión. El número máximo de palabras es de
3000 y el máximo de citas bibliográficas es de 50
6. 746
CARTAS AL EDITOR
Las cartas al editor ofrecen una manera para que los lectores de la revista expresen sus comentarios, preguntas o críticas
sobre artículos publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como
cartas al editor. Esta sección habitualmente ocupa páginas numeradas de la revista, por lo cual dichas comunicaciones
son registradas en los índices bibliográficos y pueden ser utilizadas, en caso necesario, como referencias bibliográficas.
Su extensión no debe ser mayor a 2 páginas, 1 figura o tabla, no contener más de cinco referencias y debe incluir un título
o encabezado que permita su identificación.
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Envío de artículo para publicación
Carta Compromiso
De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el
artículo titulado
para ser considerado para su publicación en esa Revista científica, señalando lo siguiente:
1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioética, que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA
LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en la Revista Chilena de Pediatría,
1999; vol. 70 (2): 145-61.
2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni
totalmente, en ninguna otra revista científica nacional o extranjera.
3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismo estatal o privado de ningún
tipo que puedan afectar el contenido, los resultados y las conclusiones de la presente publicación.
En caso de existir fuentes de financiamiento o compromisos financieros de alguna índole, estas
se detallan en carta adjunta.
4. Señale su contribución al trabajo presentado, identificando con la letra correspondiente junto a
su nombre para las siguientes categorías: a. Diseño del estudio. b. Recolección de datos y/o pacientes. c. Análisis de Resultados. d. Redacción del manuscrito. e. Evaluación estadística. f. Otros
(especificar).
Nombre y firma de los autores que certifican la aprobación final al trabajo. Indicar autor responsable y dirección para correspondencia, indicando expresamente si acepta que su correo electrónico
sea mencionado en la publicación:
Nombre
Dirección autor responsable:
Teléfono:
Correo electrónico:
Contribución
Firma autor
Fax:
@
Confidencial
Señale en esta área los eventuales conflictos de intereses en relación a posibles árbitros del presente
trabajo:
1)
2)
3)
Volumen 85 - Número 6
747
TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL
DECLARADO
Declared
NO CORRESPONDE
Not Applicable
CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO INFORMADO
Informed Consent / Assent
COMITÉ DE ÉTICA
Ethics Approval
FINANCIAMIENTO
Financial Disclosure
CONFLICTO DE INTERÉS
Conflict of Interest
ESTUDIOS ANIMALES
Animal Care Committee
Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores:
Cada Autor responsable (Corresponding author) debe completar la tabla, seleccionando las siguientes opciones para cada fila:
Fila 1. Consentimiento/Asentimiento informado
a.Declarado/Declared. Se adjunta copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable.
b.No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere Consentimiento/Asentimiento informado.
Fila 2. Comité de Ética
c.Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación por Comité de Ética local, regional o Institucional
(obligatorio en toda investigación que involucre a seres humanos).
d.No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética.
Nota: Se debe adjuntar una copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para
investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre
14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable.
Fila 3. Financiamiento
a. Declarado/Declared. Todas las fuentes de financiamiento han sido declaradas en la página principal del
manuscrito.
b. No corresponde/Not applicable. El estudio no cuenta con financiamiento por parte de ninguna compañía o empresa, así como tampoco con fondos concursables.
Fila 4. Conflicto de Interés
a.Declarado/Declared. Se han declarado en detalle los conflictos de interés de carácter económico, contractual, ético u otro, en la página principal del manuscrito.
b.No corresponde/Not applicable. No existen conflicto de interés en este manuscrito de carácter económico, contractual, ético u otro.
Fila 5. Estudios Animales
a.Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del
Comité de Ética local, regional o institucional.
b.No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito
748
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA
La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o
símbolos en el texto, tablas y figuras de los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación.
Abreviatura o
símbolo correcto
TERMINOLOGÍA
cuentas por minuto
cuentas por segundo
curie
grados celsius
desintegraciones por minuto
desintegraciones por segundo
equivalente
gramo
hora
unidad internacional
kilogramo
litro
metro
minuto
molar
mole
osmol
revoluciones por minuto
segundo
kilo–(prefijo)
deci–(prefijo)
centi–(prefijo)
mili–(prefijo)
micro–(prefijo)
nano–(prefijo)
pico–(prefijo)
promedio (término estadístico)
no significativo (estadístico)
número de observaciones (estadístico)
probabilidad (estadístico)
cpm
cps
Ci
°C
dpm
dps
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
M
mol
osmol
rpm
s
k
d
c
ml
µ
n
p
x
NS
n
p
Abreviaturas alternativas
que no deben usarse
(incorrectas)
CPM
CPS
DPM
DPS
gr
hr
Kg
Lt
mt
RPM
seg
Nº
P
Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.
Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals
of Internal Medicine 1979; 90: 98-99.
Referencias
1.
2.
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal.
JAMA 1997; 277: 927-934.
Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.
Volumen 85 - Número 6
749
Revista Chilena de Pediatría
Publication Policy
General Issues
1. Submission. Revista Chilena de Pediatría only accepts for publication original papers describing clinical or experimental Research, Social Medicine, Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in
other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on manuscripts submitted. Order of publication is decided by
the Editorial Committee and is the final responsibility of the Director of the Journal. They reserve the right to reject articles for
technical or scientific reasons, as well as suggest or perform reductions or modifications to the text or graphics.
Articles sent for publication to Revista Chilena de Pediatría must follow these instructions, as described in Uniform Requirements for Publications Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Editors of Medical journals, as
reproduced in detail in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.
The manuscript must be submitted in double space, font times 12, MS Word or equivalent. The languaje can be spanish
or english.
The manuscript must be electronically submitted through the OJS system applied by Revista Chilena de Pediatría since
January 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); the author must obtain a user name and password, enter the system, qualify
the type of article (original, clinical case, etc). and enter it with the detail the OJS system indicates. Articles will not be accepted
in any other format.
At the time of sending the article via OJS, a Letter of Agreement must be sent through FAX, which is found in the “Author
“ section, under the heading “List of verification of submission” of the editorial system on line.
2. Multiple publication. A declaration of multiple publication was approved at the International Committee of Medical
Journals (Vancouver Group) in May 1983. It has been edited as a guide for authors and editors. Multiple publications are those
which are focused on the same information, content and analysis although its editing and presentation is different. Multiple
publication may be parallel or repeated. Parallel publication is that produced for readers whose main language is different
from the primary publication, and therefore would not have access to the primary publication; this is also called bi-lingual publication. This classification includes secondary publications targeting physicians who do not commonly use indexing methods
in their regular updating methodology. Repeated or duplicative publication refers to multiple publication for readers who are
shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods.
Journal editors’policy regarding multiple publications is as follows:
Parallel publication is accepted if a) editors of both Journals are informed, and the editor of the second Journal has a reproduction of the first version, b) priority of the first publication is respected in an interval of at least 2 weeks, c) the content of the
second version is written for a different group of readers, in other words, it is a simple translation of the first one from which
sometimes a condensed version will be sufficient, d) the second version faithfully reflects the information and interpretations of
the first, e) a footnote in the first page of the second version informs readers and documenting agencies that the work was edited
and is being published for a parallel audience, utilizing the same information. The first page footnote should give sufficient
and adequate reference to the first version, f) in the curriculum vitae and reports of productivity, parallel publications must be
indicated in an inequivocal manner.
Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosure or publication, that is divulging scientific information described in a manuscript which has been accepted but not published
yet is considered in many Journals to be a violation of publication rights. In exceptional cases and only with the approval of
the Editor, information can be prematurely disclosed, i.e.to prevent risk in a population.
3. Review. Revista Chilena de Pediatría adheres to the principles defined by The Council of Science Editors (CSE) available in http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.
All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the
research, and one expert who evaluates the methodology. Manuscripts returned to the author to incorporate the observations
of the reviewers will have 45 calendar days to submit the corrected version.
In case of conflicto of interest between authors and experts, a note should be added at the “Editor’s Comments” section of
the electronic system of input, indicating the names of those who should not be asked to review. This information will be kept
confidential.
4. The EQUATOR Network is an international initiative that seeks to improve reliability and value of medical research
literature by promoting transparent and accurate reporting of research studies. The EQUATOR Network is directed by an international Steering Group that brings together leading experts in health research methodology, statistics, reporting and editorial
work. It was founded, among others, by the Pan American Health Organization, a regional office of the World Health Organization. In 2007 the Group established the core programme with two primary objectives for the next five years: 1. to provide
resources and education enabling the improvement of health research reporting, and 2. to monitor progress in the improvement
of health research reporting.
Three main areas can be found in the Homepage, Resources for authors, Resources for reporting guidelines developers, and
Resources for editors and peer reviewers. In the Author’s Area it can be found a detailed information about the following re-
750
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
sources: Planning and conducting a research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines
and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly supports this initiative, asking to authors of biomedical manuscripts
to visit EQUATOR page seeking to improve reliability and value of medical research literature.
Specific Issues
Contributions will be classified as follows:
1. 2. 3. EDITORIALS
Editorials are brief essays expressing the author’s point of view on a Medical or General Pediatric issue. It can also deal
with a research publication of review published in the same issue. Editorials offer perspectives on how information relates to other data in the area. In general, they are requested by the Editorial Committee to an author or a group of authors
on a subject.
Regarding content, it may be related to an up-to-date subject, not necessarily related to the content of the issue, in other
cases it may present the Journal’s point of view regarding a subject, it might also refer to editorial policies, and it will be
signed by those responsible for the Editorial.
Maximum recommended length is five pages of text, with ten or less bibliographic references, no Tables or Figures, and
no Summary.
CLINICAL CASE
The goal of Clinical Case Reports is to educate and inform regarding specific aspects of a specific pathology or Syndrome previously not described, present a known case of low frequency, or inform of poorly known or recently developed
diagnostic or therapeutic procedures.
Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by
as section named “Clinical Case’. The abstract must be structured, 250 words in length (maximun), and the manuscript
should include an Introduction, Objective, Clinical Case in detail, and Conclusion the authors remark from what has been
presented. The maximun number of words is 2000, and the number of references must be between 7 and 25.
ORIGINAL ARTICLE
Original Articles report the results of research studies in Basic or Clinical Sciences. It should vontain enough information
so that the reader can evaluate the results, repeat the experiments, and evaluate the intellectual processes that are contained in the article. This type of manuscript should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Introduction,
Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Manuscripts that do not comply with this structure
will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be submitted in Spanish and English,
with a maximun of 250 words. The manuscript should not exceed 3500 in length.
Detailed instructions for the Sections follow:
3.1 Title Page
In the list of Authors, institutional affiliation, profession and specialty should be included.
3.2 Abstract
The second page must contain: a) A summary of 250 words of less describing the purpose of the study, patients and
method, main results in quantitative form if applicable, and main conclusions. Non-standerd abbreviations are not accepted. B) A summary in English, same as previously described.
These summaries must be structured according to the sections of the article, that is: objective, patients/material and
method, results, conclusion in brief, explicit form. It shpuld nclude at least three keywords included in Mesh (www.
pubmed.gov....etc).
3.3 Introduction
This section should summarize the rationale of the study or observation, and clearly express the purpose of the study.
When pertinent, the tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and citations must be limited to those pertinent to the work presented. This section ends with the Objective of the research.
3.4 Patients and Methods
This section describes clearly subject selection for the study. Method, instruments and procedures are identified with
enough precision to allow other observers to reproduce the results. When using established and frequently used methods,
it is sufficient to name and cite references. When methods are published but not well known, references are provided with
a brief description. When methods are new, or previous methods are modified, precise descriptions must be included,
with justification for its use and explanation of limitations.
Volumen 85 - Número 6
751
When experiments are carried out on humans, it is essential that a statement be made that process was reviewed following
the Helsinki Declaration (1975) by an “ad hoc”committee at the institution where the research was performed. If Informed Consent was required, a copy must be added, together with the letter of acceptance of the Ethics Committee.
All pharmaceuticals and chemical compounds must be identified by its generic name, dose and form of administration.
Whenever possible, patients should be identified through correlative numbers, not through their chart numbers, initials,
or names. The number of subjects and observations must be
detailed, also the sample size, statistical methods and statistical level of significance used.
3.5 Results
Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables
or Figures, but not both. Results should not be described as well as shown in a Table or Figure. The text should only
summarize or highlight the most significant observations. Presentation of results obtained in this research should not be
mixed with the discussion of the topic.
3.6 Discussión
This section should highlight the new and important aspects of the subject provided by your research and the conclusions
you propose based on them. Data from results need not be repeated. Implications of your findings must be made explicit,
their limitations explained, and relationship with other studies must be made, where each study is identified through the
respective citation. This is the place to connect objectives and conclusions. Conclusions should be avoided if not solidly
backed up by data. Studies not yet completed by the author or other authors should not be used as support or points of
discussion. New hypotheses may be offered when appropriate, and clearly identified as such. Recommendations may be
offered when appropriate. This section ends with Conclusions obtained by authors from the experience.
3.7 Acknowledgements
Only persons and institutions who provided significant contributions to the work may be acknowledged.
3.8 References
Whenever possible, national references should be included. Citations should be listed in the order mentioned in the text,
with a maximum 40 references. References should be identified in the text in Arabic numbers in paranthesis, placed at
the end of the paragraph where they are alluded to. Those references cited only in Tables or Graphs should be numbered
in the first place where the text alludes to the corresponding Table or Graph. The names of Journals must be abbreviated
according to Index Medicus convention. No reference should be given to “unpublished observations” or “personal communication”, which may be inserted in parenthesis in the text. Papers officially accepted for publication may be included;
in that case, the reference must include, in parenthesis, the words “in press”. Work sent for publication but not officially
accepted may not be added to references, but cited in the text in parenthesis as “unpublished observations”.
The order for each citation must be as follows:
a) Journal articles: Last name and initial for the autor(s). Mention all authors if under six, if over seven authors, mention
the first three, adding ‘ét.al’. Only commas separate names. The complete title follows, in its original language. After
that, the name of the Journal publishing the article should follow, abbreviated according to international nomenclature
(Index Medicus), year of publication, volume, initial and final page of the article in the Journal. Example: 16. Guzmán
S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearance in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-91.
b) Book chapters: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-40.
c) For other publication styles, use examples cited in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61.
d) Electronic Documernt Format (ISO)
JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión
hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478. http://www.scielo.cl/, last visit 03-01-2010.
3.9 Tables
Each Table should be presented in a separate page, as indicated in the relevant section of the OJS system. Tables should
be numbered in consecutive order, with a brief title heading each Table. A brief or abbreviated heading should identify
each column, above it. Horizontal lines should separate general titles and heading only. Data columns should be separated by spaces and not lines. When notes are required to clarify content, they should be added at the foot, not at the head
of the Table. Clarifications at the foot of the Table should be added whenever non-standard abbreviations are used. Each
Table should be cited consecutively in the text.
3.10 Figures
Figures include any type of illustration which is not a Table (Graphs, X-rays, EKGs, Echos, etc). Photographic reproductions are nor accepted. Images and Tables should be sent as a .JPG or.TIFF file, with a minimum resolution of 300dpi or
better.
752
Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Letters, numbers and symbol should be clearly seen in the full surface of the photograph, and have sufficient size to be
legible when reduced for publication. Symbols, arrows or letters used to identify images in photographs of microscopic
preparations must be of sufficient size and contrast to be detected from the environment. Each figure must be cited in the
text consecutively.
If a figure is reproduced from published material, the source must be identified, and written permission from author or
editor must be obtained to reproduce it in the paper.
Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author.
The total number of Tables and Figures may not add to more than Five (5)
3.11 Measurements
Units of measurement must correspond to the Decimal Metric System (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). In
Spanish, decimals are marked with a comma, and thaousands and multiples of a thousand are separated by a period.
3.12 Reprints
Reprints must be requested in writing after receiving acceptance of the publication. Cost is paid directly to the press by
the author.
3.13 Authors
Author list may only include those individuals who participated significantly in the work published, and can therefore become responsable to the public for the content. Contributors are those who contributed effectively in the study a) design,
b) data collection, c) data analysis, d) statistical analysis, e) manuscript editing, f) others (should be specified). Specific
contribution should be detailed in the Acknowledgement Letter. Authors must be professionals properly identified by
name, initial of middle name and last name or last names. They should also identify their Specialty and Sub-specialty, and
the Institution they belong to. In the case of students, they may participate as authors, but may not be the contact author.
14.14Acknowledgements and various contributions.
As an appendix to the text, the following should be added: a) recognized contributions that are not authorship; b) recognition of technical assistance nocimiento; c) recognition of material and financial support, and d) financial relationships
that might constitute a conflict of interest.
Financial or material support of any nature must be specified. If the paper is accepted, all other financial relationships that
might constitute a conflict of interest must be included as specified in the Attached Letter.
4.UP-TO-DATE
This type of article is usually requested by the Editorial Committee of the Review. It is written by known experts in the
subject, and contain a general visión of the issue, recently described aspects, personal experience of the Author(s), and a
proposal for the clinical and experimental future in the area.
5. 6. REVIEW ARTICLES
Review articles summarize and analyze available information regarding a specific subject based on a careful search of the
medical literature. Since individual studies can be affected by many factors, combination of their results can be useful in
reaching conclusions on the prevention, diagnosis or treatment of a specific illness.
They should include a structured Abstract containing main aspects examined, sources where the information was obtained, methodology for search and selection of articles used for the review, the maximum length should not exceed 3000
words.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor are a way to entertain the readers’ comments, questions or criticisms regarding published articles.
Brief research and case reports may also be published as letters to the editor. It may not be longer than one (1) page in
length, and contain more than five references. It should include a title or heading to permit identification.
These communications are registered in bibliographic indices and may be used as bibliographic references if necessary.
Volumen 85 - Número 6
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ARTICLE SUBMISSION FOR PUBLICATION
Letter of acknowledgement
According to the Publication Policy of Revista Chilena de Pediatría, I am submitting the following manuscript.
To be considered for publication in that scientific Journal, stating the following:
1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social
or bioethical medicine, that fully follows the UNIFORM REQUISITES FOR PUBLICATIONS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS of the International Committee of
Medical journals, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.
2. This is an unpublished manuscript, not sent for revisión, not published partially or fully in
any other national or foreign Journal
3. There are no financial obligations of any kind with any State or private organizationthat
might affect the content, results or conclusions of this research. Should there be financial
sources of any kind, these are detailed in the attached letter.
4. Contributions to the submitted work are detailed, as identified with the corresponding
letter: (a) Study design (b) Data or patient collection (c) Data or Result Analysis (d) Manuscript Editing (e) Statistical Analysis (f) Other (specified)
Name and signature of all authors certifies approval of the manuscript submitted, Indicate responsable author and address for correspondence, clearly indicating if your email address may
be mentioned in the publication.
Address:
Phone:
E-mail:
Fax:
@
Please answer the following table.
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Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
ABBREVIATIONS FOR UNITS OF MEASURE
The following list indicates internationally accepted abbreviations or symbols most frequently used in publications in
this Journal. Authors should use them in manuscripts submitted toRevista Chilena de Pediatría for publication.
TERMINOLOGY
Counts per minute
Counts per second
curie
degrees celsius
desintegrations per minute
desintegrations per second
equivalente
gram
hour
international unit
kilogram
litre
meter
minute
molar
mole
osmol
revolutions per minute
seconds
kilo–(prefix)
deci–(prefix)
centi–(prefix)
milli–(prefix)
micro–(prefix)
nano–(prefix)
pico–(prefix)
average (statistical)
non significant (statistical)
number of observations (statistical)
probability (statistical)
Abbreviation or
correct symbol
Alternative Abbreviations
not to be used (incorrect)
cpm
cps
Ci
°C
dpm
dps
Eq
g
h
IU
kg
l
m
min
M
mol
osmol
rpm
s
k
d
c
ml
µ
n
p
x
NS
n
p
CPM
CPS
DPM
DPS
gr
hr
Kg
Lt
mt
RPM
seg
Nº
P
Note that no abbreviation ends in “s” to show plural.
A more complete list of abbreviations and symbols of common use in biology and medicine is published in Annals of
Internal Medicine 1979; 90: 98-99.
Referencias
1.
2.
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal.
JAMA 1997; 277: 927-934.
Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.
Volumen 85 - Número 6
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Reglamento de ingreso de socios
a la Sociedad Chilena de Pediatría
De acuerdo a lo establecido en los Estatutos de la Sociedad Chilena de Pediatría,
Decreto N° 1376, de fecha 22 de Septiembre de 1970 del Ministerio de Justicia, las
reformas de los mismos aprobadas en la Asamblea Extraordinaria del 29 de Noviembre de 2001 en Pucón, y del acuerdo en Reunión de Directorio del 4 de Septiembre de
2006 que crea la categoría de Socio Afín, el ingreso como Socio a la Sociedad Chilena
de Pediatria puede realizarse en las categorías de socio activo, colaborador, y afín, y
se reglamenta de la siguiente manera:
Ingreso como SOCIO ACTIVO
- Solicitud escrita al Directorio cuyo formato se encuentra a disposición de los postulantes en la página web de la Sociedad: www.sochipe.cl
- Curriculum Vitae actualizado
- Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano otorgado por una Universidad
nacional o extranjera con convalidación
- Fotocopia Certificado de Título de Pediátra reconocido por ASOFAMECH o
CONACEM
Ingreso como SOCIO COLABORADOR
- Solicitud escrita al Directorio.
- Curriculum Vitae actualizado.
- Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano u otra profesión universitaria
afín a la pediatría
Ingreso como SOCIO AFIN
- Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de
la Sociedad Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer.
- Curriculum Vitae actualizado
- Fotocopia Certificado de Título Universitario en carrera afin a la pediatría o en
relación a trabajos con niños.
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Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2014
Reglamento del
“Premio Dr. Julio Schwarzenberg Löbeck 2014”
Artículo 1º:
El “Premio DR. JULIO SCHWARZENBERG LÖBECK” se concederá una vez al año por la Sociedad
Chilena de Pediatría; llevará después del apellido LÖBECK el año que corresponda.
Artículo 2º:
Para ser acreedor al premio es necesario ser médico-cirujano, chileno, pediatra al menos durante
los últimos tres años y socio activo de la Sociedad Chilena de Pediatría. Los postulantes no podrán
pertenecer al Directorio que determine el premio anual correspondiente, ni a la Dirección de la Revista.
Artículo 3º:
Es responsabilidad de los Directores de la Sociedad entregar al Presidente el nombre del o de los
médicos pediatras que trabajen en los servicios hospitalarios que ellos representan y que pueden ser
merecedores de esta distinción. Esta responsabilidad es de los Presidentes de las Fi­liales en las respectivas regiones del país.
El Presidente de la Sociedad podrá también recibir solicitudes patrocinadas al menos por tres socios
activos u honorarios y con la fundamentación suficiente para la consideración del Di­rectorio.
Artículo 4º:
Los Directores de la Sociedad, Presidente de Filiales, Directores de Ramas y los socios interesados
en colaborar para elegir al merecedor del Premio, deberán preocuparse de b­ uscar en su medio de trabajo
al que mejor cumpla con los requisitos establecidos. Podrán ha­­
cerse en­
cuestas anónimas; entrevistas
personales para recoger opiniones; descripción de labores cumplidas por miembros de un grupo, etc.
Resumen de los antecedentes se entregará al Pre­sidente, y des­pués, si el Directorio lo acuerda, podrán
pedirse antecedentes com­plemen­tarios.
Artículo 5º:
El Directorio en pleno estudiará en el mes de noviembre de cada año los antecedentes que haya
reunido el Presidente hasta ese momento.
En el concurso se ponderarán de preferencia y por orden de importancia los siguientes aspectos del
trabajo y personalidad de los candidatos.
a) Esfuerzo y abnegación en atención de los niños.
b) Trato afectuoso a los pequeños pacientes y una relación humanitaria con los padres o familiares.
c) Esfuerzos concretos por el perfeccionamiento científico personal.
d) Demostrar haber contribuido al desarrollo o participado activamente en grupos humanos que
tengan directamente relación con la atención de los niños (hospitales, con­sultorios, instituciones
privadas, etc.).
e) Demostración de apoyo, en cualquier sentido, a la Sociedad Chilena de Pediatría.
f) Optima relación con subalternos y superiores jerárquicos.
Artículo 6º:
El Directorio estudiará los antecedentes presentados, las deliberaciones serán secretas; de­­
terminará
quién es el ganador, pero puede también declarar desierto el concurso. Los antecedentes entregados se
destruirán después del concurso; no se archivarán debido al carácter mismo que tiene la información.
El resultado del concurso es ina­
pe­
lable.
Artículo 7º:
El premio será a una sola persona y se puede obtener una sola vez. El Directorio comuni­cará por
escrito al médico premiado en el plazo de una semana y solicitará su aprobación para determinar la
fecha de entrega.
Artículo 8º:
El premio consistirá en un diploma y en la suma de un milón de pesos ($ 1.000.000) o su equivalencia
en el futuro. Su financiamiento es responsabilidad del Directorio de la Sociedad Chilena de Pediatría.
Artículo 9º:
El concurso para este premio se realizará en el mes de noviembre de cada año.
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