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MISIÓN DE LA REVISTA DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“Incentivar a los profesionales de la
salud de la región y el país en la producción científica y tecnológica en salud,
para difundir y socializar sus resultados
por vía impresa y digital, para beneficio
de la salud de los ciudadanos y ciudadanas, para mejorar la formación profesional y contribuir a la adecuada toma
de decisiones basadas en el conocimiento
de nuestra realidad”.
VISIÓN DE LA REVISTA DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“Constituirse en los próximos 10 años
en el referente de la producción científica
y tecnológica de la región y el país por
la magnitud y calidad de las investigaciones publicadas y por su contribución
efectiva a la solución de los apremiantes
problemas de salud de la colectividad”.
MIEMBROS DEL H. CONSEJO DIRECTIVO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA
Dr. Pablo Cordero G.
Dra. Lourdes Huiracocha T.
Decano
Subdecana
Dra. Elvira Palacios E.
Dr. Fernando Castro C.
Dr. José Ortiz S.
Vocal Principal Docente
Vocal Principal Docente
Vocal Suplente Docente
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA
Volumen 31 No 3. Diciembre 2013.
I.S.S.N.: 1390-4450
COMITÉ EDITORIAL
DIRECTOR/EDITOR: Dr. Jaime Morales S.
Especialista en Investigación y Administración de Salud Pública
Magíster en Gestión de Proyectos Educativos y Sociales
Estudios de Doctorado en Ciencias de la Salud
MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL LOCAL
Lcda. Silvia Parra Ch. Escuela de Enfermería
Lcdo. Diego Fernando Cobos C. Escuela de Tecnología Médica
Ing. Karolyn Varela S. Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Cuenca. Departamento de Idiomas.
Jaime Morales S. Facultad de Ciencias Médicas
María de Lourdes Peñafiel. Secretaria
Dra. Tanya Mieles. Coordinadora de Docencia del Hospital Militar.
Dr. Marco Palacios Q. Gestión de Docencia e Investigación, Hospital Vicente Corral Moscoso.
MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL NACIONAL
Dr. Jaime Breilh Paz y Miño. Universidad Andina Simón Bolívar. Quito.
Dr. César Hermida B. Profesor Honorario Universidad Central del Ecuador. Quito.
Dr. Edmundo Estévez. Universidad Central del Ecuador. Quito.
Dr. Patricio Maldonado Miño. Hospital Metropolitano. Quito.
Dr. Juan Carlos Quintero. Clínica Alcívar. Guayaquil.
Dr. Andrés Calle Miñaca. Director Técnico de Investigación y Docencia del Hospital Carlos Andrade Marín. Quito.
Dra. Doris Ortiz G. Docente de Psicología de la Universidad Politécnica Salesiana. Quito.
Lic. Yolanda Salazar. Universidad Nacional de Chimborazo.
MIEMBROS DEL COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Juan Jorge Alvarez Ríos. Universidad Autónoma de Guadalajara. México.
Dr. Miguel Angel Falasco. Past Presidente de la Sociedad de Medicina Interna. Argentina.
Dra. Elena Ryder. Editora de Instituto de Investigaciones Clínicas "Dr. Américo Negrete", Facultad de Medicina de la Universidad
del Zulia. Maracaibo. Venezuela.
Dra. Alicia Alemán Rigantti. Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Uruguay.
Dra. Amarilis Cáceres. Ex Directora de Posgrados de la Universidad Nacional de Tumbes. Perú.
Diseño y Diagramación: El Gato. Impresión: Arte y Diseño.Es una publicación cuatrimestral, con arbitraje ciego de sus artículos
que son revisados por pares académicos científicos pertenecientes al ámbito local, nacional e internacional.Se autoriza la
reproducción parcial o total de sus artículos citando la fuente. La opinión de los autores no representa la posición del Comité
Editorial ni de la Facultad.La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca mantiene su compromiso de publicar su
Revista en línea y a texto completo. Su difusión es gratuita.
VOLUMEN 31
NÚMERO 3
DICIEMBRE 2013
ENFERMERÍA
MEDICINA
TECNOLOGÍA MÉDICA
REVISTA INDEXADA EN LILACS Y LATINDEX
ÍNDICE
Editorial
Servicios de salud en Ecuador, entre lo biológico, cultural y
social .
05
06
Dr. César Hermida Bustos.
Schoolchildren’s perceptions and practices on the causes,
gravity and treatment of acute respiratory infection, Azuay,
Ecuador, 2012.
18
Dr. Arturo Quizhpe, Dra. Lorena Encalada, Dra. Diana Andrade, Psic. Silvina Alessio,
Dra. Francoise Barten.
Estado nutricional, desarrollo madurativo y sufrimiento
metal en niños, niñas y adolescentes de comunidades
cercanas al Proyecto megaminero Fruta del Norte en
comparación con comunidades de minería artesanal.
26
Psic. Fernanda Solíz, Dr. Adolfo Maldonado, Soc. Carolina Valladares.
Determinación de Inmunoglobulina A en leche materna en
los quince días posparto.
38
Bioq. Sofia Padrón Quesada, Bioq. Zara Nieto Abad
Prevalencia de anticoncepción y factores asociados a su uso
en pacientes de consulta externa del Hospital “San
Sebastian”. Sigsig, 2012.
48
Dr. Jorge Mejía, Dra. Adriana Matute, Dra. Fernanda Argudo
Características clínicas y epidemiológicas de las quemaduras
en pacientes ingresados en la Unidad de Quemados del
Hospital Luis Vernaza. Guayaquil, 2009 - 2010.
54
Dr. Diego Velasco García, Dr. Francisco Méndez Torres
Hidatidosis y embarazo. Hospital “San Juan de Dios”.
Cauquenes – Chile. VII Región.
60
Dra. Zoila Katherine Salazar Torres.
Estrategias terapéuticas de aneurisma abdominal en
síndrome de Marfan a propósito de un caso
68
Dr. Alfonso Durango Davila, Dra. Nataly Alvear Quito Md, Dra. Cumanda Lituma Yascaribay Md, Ana Cristina Pesántez.
Normas para la publicación de artículos científicos
en la Revista de la Facultad.
COMISIÓN DE PUBLICACIONES
FE DE ERRATAS:
Vol. 31. No. 2 de julio de 2013.
En la página 2 dice: Directora de Escuela de Medicina, debe decir: Director de Escuela
de Medicina; dice: Directora de Escuela de Tecnología Médica.
Debe decir: Director de Escuela de Tecnología Médica.
Dice: Lcda. Silvia Parra. Psicóloga Clínica. Escuela de Enfermería
Debe decir: Lcda. Silvia Parra. Escuela de Enfermería.
En la página 82 dice: MD. ANDRÉS CAÑARTE J.,
debe decir: MD. ANDRÉS CAÑART J.
Dice: MD Manuel Encalada Orozco;
Debe decir: Dr. Manuel Encalada Orozco.
4
76
EDITORIAL
EL RETO DE LAS UNIVERSIDADES
de la crisis generada por los resultados de la evaluación a las universidades
ecuatorianas por parte del CEAACES, la respuesta mediante el lamento o
la protesta no tiene sentido. El reto es mirar a través del retrovisor de la
historia el recorrido universitario, analizar objetivamente con sentido
crítico y autocrítico la realidad hasta identificar nuestras potencialidades y debilidades y mirar
con optimismo hacia adelante hacia donde queremos llegar.
Luego
El principal obstáculo a superar es el concepto predominante de universidad: se dice “la razón
de ser de la universidad son los estudiantes”, y con esta idea el componente docente sigue predominando en estudiantes, docentes, directivos de carreras, de facultades, institutos y universidades. Históricamente lo han venido haciendo las universidades sin trascender a la historia, todas
las universidades lo hacen en cualquier nivel que se encuentren. Se dice que las universidades
han entregado a la sociedad numerosos profesionales en todas las ramas de la ciencia, pero seguimos dependiendo del conocimiento y la tecnología que provienen desde los países desarrollados. Cada año, cuando se inicia un nuevo año lectivo, la primera preocupación de directivos es
contar con docentes para que dicten las diversas asignaturas y luego, en el tiempo sobrante, si lo
hay, pueden los profesores universitarios realizar actividades de vinculación a la sociedad, de
gestión o de investigación.
Un segundo reto es la preparación de investigadores que a través de la investigación generen
conocimiento y tecnología para el cambio social. La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
de Cuenca ha sido pionera en la formación de tres generaciones de investigadores de la salud;
pero la institución no ha sabido reclutarlos mediante políticas y programas de investigación institucionales; han primado las propuestas individuales e intereses particulares que poco o nada
han beneficiado a la institución o a la sociedad.
El tercer punto crítico es analizar la relevancia del conocimiento generado para el cambio social;
cuanto del conocimiento generado ha servido para solucionar los problemas de la región o el
país. El Seminario -Taller Definición de Grandes Temas de investigación en Salud para la Región
en el año 2004 en la ciudad de Cuenca, el Primer Encuentro Mundial de Investigadores realizado
en el año 2005 en Cuenca, como preámbulo a la II Asamblea Mundial de Salud de los Pueblos y,
luego, el IV Foro Social Mundial y el III Foro Mundial de la Salud realizado en la ciudad de Belem,
Brasil, en el 2009, marcaron pautas trascendentales para la investigación en salud: la investigación
para la liberación y transformación de la salud, la generación de nuevos paradigmas en la investigación de la salud, y, la participación social, democrática y solidaria para la construcción de conocimiento y comprensión para la transformación de la salud y vida de los pueblos. Esto implica
que es necesario e imprescindible mayor contacto de las universidades con los sectores sociales.
Las organizaciones y los movimientos sociales han estado al margen de las decisiones de quienes
priorizan los problemas de investigación, los financian y los difunden. Hay divorcio entre universidad, estado y sociedad. (Albornoz, Mario.2001). Las universidades, al interior, han priorizado
los gastos corrientes y la infraestructura física.
Desarrollar la ciencia y la tecnología con la participación de los diversos sectores dentro de la
universidad y con los sectores sociales, origen y fin del conocimiento, es el principal reto de las
universidades si quieren trascender, ser de calidad y extraordinarias; la ubicación de la universidad
en clase A vendrá por añadidura.
Jaime Morales S.
DIRECTOR – EDITOR.
Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca.
Especialista en Investigación y Administración de Salud Pública
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 23/07/2013
Fecha de aceptación: 15/10/2013
ARTÍCULO ORIGINAL
Original article
SERVICIOS DE
SALUD EN
ECUADOR,
ENTRE LO
BIOLÓGICO,
CULTURAL Y
SOCIAL
RESUMEN
El artículo intenta mostrar la relación entre dos exigencias de la Constitución ecuatoriana de 2008:
los principios ancestrales del “Sumak Kawsay” o
Buen Vivir y el Sistema Nacional de Salud, el primero
equivalente a “salud” como óptima calidad de vida
basada en la satisfacción de las necesidades humanas
individuales, grupales o culturales y sociales, el segundo como adecuado o no a dichos planteamientos.
Se estudió dicha relación mediante una encuesta
con los profesionales de salud de los servicios de
poblaciones, rurales y urbanas, del sur ecuatoriano.
Se encontró que la biomedicina no se coordina con
la Atención Primaria de Salud, ni con los principios
ancestrales, por lo que el Estado no define aún un
adecuado Sistema Nacional de Salud. Se concluye
que hay falta de relación entre lo biológico, cultural
y social, pues, sólo existen protocolos clínicos pero
hay ausencia de normas para lo cultural y lo social.
El sistema no es aún integral al no incluir y relacionar
lo biomédico con lo cultural y social.
DeCS: Servicios de salud, Calidad de vida, Evaluación
de necesidades/clasificación, Atención Primaria de
Salud, Sumak Kawsay o Buen Vivir.
ABSTRACT
CÉSAR HERMIDA BUSTOS
MD, MSM, PGDHHSA
Profesor Honorario de la Universidad Central del Ecuador
Candidato al Doctorado en Salud, Ambiente y Sociedad,
UASB, Quito, Ecuador.
Conflicto de intereses: el autor declara que no existe
conflicto de intereses.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17
The article intends to show the relationship among
two components of the Ecuadorian constitution of
2008: the ancestral “Sumak Kawsay” principles of
Well Being and the National Health System, the
first one equivalent to health as best quality of life
or welfare based on satisfaction of individual,
cultural and social needs, and the second the adequacy of the system to such a principles. The relationship was studied through a qualitative survey
with health professionals in rural and urban southern
Ecuadorian populations. It was founded that biomedicine was not coordinated with Primary Health
Care, neither with the ancestral principles, so the
State had not already an adequate health system.
The conclusion established that there is not a rela-
tionship among biological, cultural and social issues.
There are only protocols for the clinical issues but
not for the cultural and social ones, as protocols
were only for clinical purposes, but not for cultural
and social cases. The system is not yet integrated
with such issues.
Key words: Health, health services, human needs,
Primary Health Care, “Sumak Kawsay” o Wellbeing.
INTRODUCCIÓN
La Constitución ecuatoriana de 2008 propone, en
su marco de garantía de derechos que incluye los
de la naturaleza, dos exigencias: los principios ancestrales del “Sumak Kawsay” o Buen Vivir y un Sistema Nacional de Salud (SNS) de cobertura universal
y gratuita. Los dos son interdependientes, pues el
primero equivale al concepto de salud como óptima
calidad de vida basada en la satisfacción de las Necesidades Humanas (NH) en los dominios individual,
grupal o cultural y social, y requiere de un SNS adecuado a dichos planteamientos. Se propone que el
SNS actual atiende con la biomedicina al cuerpo individual (metabolismo, sexualidad, vida de relación),
pero no como es debido a lo grupal o subjetivo
(cognoscitivo y afectivo emocional), y que la estructura social con el papel del Estado y sus servicios
generales y sociales (entre éstos el de salud), no
aborda tampoco con una concepción integral las
NH de los tres dominios. Los principios ancestrales
plantean un nuevo paradigma que enriquecería la
concepción de salud y sus servicios. Los cinco del
“Sumak Kawsay”: sin conocimiento (sabiduría) no
hay vida, todos venimos de la madre tierra, la vida
es sana, la vida es colectiva, todos tenemos un
ideal o sueño, y los tres de la filosofía andina: reciprocidad, complementariedad y correspondencia,
todos los cuales se resumen en la solidaridad y armonía entre los seres humanos y la naturaleza y el
alejamiento del consumismo, constituyen la base
fundamental de la nueva concepción del Buen Vivir.
Esta conceptualización requiere un sistema de salud
más integral, de nuevo paradigma, que va más allá
de la biomedicina y de la Atención Primaria de
Salud (APS), y que las complementa.
La humanidad siempre luchó, con el respaldo de
los Estados, para vencer la enfermedad, evitar la
muerte y recuperar la salud biológica (del dominio
individual de las NH) por medio de la biomedicina.
Sólo para mediados del siglo XX se agregó a esta
concepción de salud como ausencia de enfermedad,
el concepto de salud como bienestar físico-biológico,
mental (subjetivo) y social. Apenas en las últimas
décadas se ha clarificado y sistematizado la determinación social de los procesos de enfermedad y
“salud”. El aporte cultural del “Sumak Kawsay” enriquece el dominio subjetivo y da luces para la concepción integral de la salud como Buen Vivir. Los
servicios, por lo tanto, y la responsabilidad del Estado, como garante de derechos, se ven abocados
a una nueva estructura del SNS volviéndolo Integral
(SNSI) para que atienda los tres dominios, el biológico individual de los estilos de vida, el subjetivo de
los modos de vida culturales, y el social de la óptima
calidad de vida que caracteriza al Buen Vivir.
El marco teórico sustenta que la salud y sus servicios
corresponden a los tres dominios (individual biológico,
grupal cultural y social con el rol del Estado) de la
satisfacción de las NH en el contexto de los derechos.
El Estado, como garante de derechos, superestructura
que controla al mercado y la provisión de servicios,
es responsable, en última instancia, de propiciar la
promoción de la “salud”, no sólo de curar y prevenir
las enfermedades.
MÉTODO
A fin de constatar hasta qué punto la sistematización
de los tres dominios propuestos (individual-familiar,
grupal cultural y social), alimentados por los principios
andinos y del Buen Vivir, se reflejaba en la realidad
local, se seleccionó, en un primer estudio, un grupo
de familias en las cuales se estudiaron diversos indicadores de los tres dominios. Para este segundo trabajo se analizó la relación de dichos criterios con los
servicios de salud, utilizando una encuesta de opinión
a funcionarios y directivos, descripciones, entrevistas
y grupos focales, como estudio de casos que permitiera luego ejemplificar la realidad regional y acaso
nacional. Así se procedió en el año 2011 para
conocer la realidad de los servicios que atienden a
la población urbana de Gualaceo (21.447 habitantes),
la rural de San Juan (5.305 habitantes), y la red de
servicios de Cuenca (capital provincial con 325.938
habitantes)(1), en el sur del Ecuador. Para la encuesta
se solicitó el consentimiento informado de las autoridades y los profesionales de manera verbal (el que
nunca fue negado). Las unidades de análisis fueron
los servicios, en los que se estudió la atención de las
NH en los tres dominios, mediante descripciones,
entrevistas y grupos focales. Los hallazgos para los
tres dominios se discuten luego, proponiendo la relación del Sumak Kawsay con un SNSI, basado en
una APS también Integral (APSI), coordinada con
los servicios hospitalarios (ver cuadro 1).
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17
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CUADRO 1. MATRIZ DE NECESIDADES HUMANAS, COMO DERECHOS, PARA LAS ATENCIONES
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD INTEGRAL
Objetivas
Subjetivas
Sociales
Nutrición y metabolismo.
Sexualidad y vida familiar.
Trabajo y relación con los demás
y con el ambiente.
Conocimientos y afectos.
Identidad.
Libertad.
Protección.
Creación y recreación.
Estado-mercado.
Servicios generales: agua, electricidad, comunicación, vías.
Servicios sociales: salud, educación,
vivienda, bienestar social.
Lugar
Paisaje
Territorio
Dominio singular:
Individual-familiar.
Estilos de vida < - >
Dominio particular:
Grupal-cultural.
Modos de vida < - >
Dominio general:
Sociedad-Estado.
< - > Calidad de vida.
La encuesta de opinión con los directores y funcionarios, completada con las descripciones, las entrevistas
y grupos focales, se efectuó en los servicios del Ministerio de Salud Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social (IESS), y Seguro Social Campesino
(SSC), en San Juan, Gualaceo y Cuenca. La misma
giró en torno al uso de protocolos y estándares de
calidad biomédicos (para las necesidades objetivas
individuales), las normas de APS (intersectorial para
las subjetivas y sociales, diferenciando en ella la selectiva y la renovada) y de APSI (agregando las propuestas para el Buen Vivir en lo cultural y social),
puntualizando la cuantía y características del talento
humano, descripción de infraestructura y equipamiento, incluyendo ejercicios etnográficos sobre funcionamiento de las unidades al momento de la
visita y diálogos con grupos focales de usuarios.
RESULTADOS
Sobre infraestructura y equipamiento: El estudio
de casos en Cuenca, Gualaceo y San Juan, se
cumplió en 17 unidades ambulatorias del MSP
(50% de todas las del MSP), 3 del IESS (único
hospital, único dispensario urbano, y el dispensario
más grande adscrito entre los servicio privados contratados) y 6 del SSC (todos los del SSC del cantón).
Los hospitales Vicente Corral del MSP (272 camas)
y José Carrasco del IESS (260 camas) en Cuenca(2),
sólo se mencionan en cuanto a su referencia desde
el ambulatorio. En el MSP, IESS y SSC la disponibilidad de espacios y equipos para consultorios
médicos y odontológicos y las condiciones confortables de salas de espera, fueron suficientes, pero
muy pocos disponían de servicios de Rx y laboratorio
clínico. Los servicios eran de atención exclusivamente
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17
curativa, salvo la vacunación que sólo la disponía el
MSP, y otros servicios interdisciplinarios en relación
con la APS, como los de Trabajo Social, Psicología,
Nutrición, que apenas llegaban al 20%.
No hubo en Cuenca centros urbanos complejos
para referencia de especialidades o para exámenes
de laboratorio, por lo que los centros referían todas
esas consultas al hospital. El ejercicio etnográfico al
momento de la visita destacó en las unidades del
MSP y del IESS la presencia de largas filas esperando
los turnos de atención, aunque en opinión de los
pacientes el personal de salud mostraba un trato
cordial y satisfactorio.
El Dispensario Central del IESS atendía con 14 especialidades en el centro de la ciudad, pero era la
única unidad ambulatoria en la ciudad (con 32.593
afiliados del IESS y similar número del SSC). En
Gualaceo (con 2.144 afiliados al IESS y similar
número del SSC) no existía ningún servicio del IESS
sino una clínica privada contratada. Todas las
unidades del SSC tenían la misma infraestructura
de una sala de espera, consultorios médico y odontológico, espacio para la auxiliar de enfermería,
pero sin ambientes para otras disciplinas, salvo auditorios para reuniones colectivas (en el 50%).
Sobre talento humano: Los funcionarios presentes
en las unidades estudiadas fueron 167: 74 médicos,
23 enfermeras, 31 otros (odontólogos, trabajadoras
sociales, nutricionistas y psicólogos), 23 auxiliares y
16 administrativos (el SSC no emplea enfermeras
ni tiene personal administrativo en sus unidades).
El MSP tenía 49 profesionales médicos en las 17
unidades estudiadas (un promedio de 2,88 por unidad). Las enfermeras, una por unidad, al igual que
“otros”. La atención era curativa y preventiva a
cargo de enfermería. El número de médicos y en-
fermeras se consideró suficiente, como el de “otros”
y de auxiliares. De los grupos focales se desprendió,
en resumen, que:
“La atención es buena, ayudan a curar las enfermedades y dan medicamentos, vacunan a los niños
(…) Sólo cuando tenemos enfermedades acudimos
al subcentro (…) Hay que acostumbrase a esperar
la atención (…) Las visitas domiciliarias sólo hacen
a pacientes con discapacidad y adultos mayores
(…) Hay charlas para las mujeres para que aprendan
cómo cuidar a los niños y sepan cuándo hay que
vacunarles; también controlan el embarazo; es
buena la atención para las personas que tienen hipertensión y diabetes, les visitan en sus viviendas,
también a los discapacitados (…) Hay un adecuado
control del embarazo”.
El único dispensario del IESS en Cuenca, con suficientes médicos especialistas, tenía déficit de enfermeras. El resto de personal profesional se juzgó suficiente, incluyendo auxiliares y personal administrativo. De los grupos focales se desprendió que:
“La atención ambulatoria del nivel curativo es satisfactoria, pero hay dificultades en la referencia y
contrarreferencia con el Hospital José Carrasco, ya
que los turnos deben obtenerse mediante la central
telefónica (“call center”) que atiende con dificultad;
los pacientes referidos no tienen ninguna preeminencia sobre los demás, lo que ocasiona serias molestias; no existe ningún sistema de contrarreferencia,
por el contrario, el paciente pasa a depender del
médico que le atendió en el hospital”.
No existe un sistema de referencia y contrarreferencia,
ni para las unidades propias ni para las adscritas o
privadas contratadas (complementarias), los pacientes
enviados para consultas de especialidad, exámenes
u hospitalización, deben solicitar sus turnos, por
medio de la central telefónica, igual que cualquier
otro afiliado.
En el SSC el número de médicos, odontólogos y
auxiliares se juzgó suficiente aunque no disponían
(por política institucional) de enfermeras u otros
profesionales. Los usuarios manifestaron satisfacción
por la atención y defendían a la institución. Cada
dispensario cubre de 2 000 a 4 000 habitantes. El
único descontento fue sobre la referencia a las consultas de especialidad del Hospital José Carrasco del
IESS.
Sobre los servicios: Se juzgó la calidad de acuerdo
a la disponibilidad y uso de protocolos (clínicos) y
normas (para salud pública). El MSP, como entidad
rectora, disponía de:
182 Protocolos terapéuticos, 14 Normativas generales
materno neonatales, 15 Componentes normativos
neonatales, 41 Protocolos de adolescentes, 82 Protocolos clínicos, 51Protocolos de atención de salud
bucal de primer nivel, 1 Normativa general para la
prevención y atención integral de la violencia de
género, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida, 1
Normativa de atención culturalmente adecuada del
parto, 1 Protocolo de atención del parto culturalmente
adecuado.
Protocolos seleccionados para estudio de su aplicación
en las visitas se muestran en el cuadro 2.
La rectoría del MSP está dada por la Constitución,
el Plan del Buen Vivir 2009-2013, la Ley Orgánica
del Sistema Nacional de Salud y Ley Orgánica de la
Salud, y era reconocida por el IESS y el SSC que seguían los protocolos y normas (elaboradas por
equipos de especialistas interinstitucionales coordinados por el MSP y por el Consejo Nacional de
Salud, CONASA).
CUADRO 2. PROTOCOLOS SELECCIONADOS PARA ESTUDIO DE SU APLICACIÓN EN LAS VISITAS:
Protocolos seleccionados
Contenido de cada uno
Enfermedad alcohólica del hígado
Intoxicación alcohólica
Diabetes mellitus
Adulto mayor, depresión
Niñez, neumonías bacterianas
Anemia ferropénica durante el embarazo
Trastornos hipertensivos gestacionales
Hemorragia y shock hipovolémico en obstetricia.
Definición
Diagnóstico
Apoyos complementarios
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Referencia y contrarreferencia de conformidad a
la capacidad resolutiva
Niveles de atención
Bibliografía
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17
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El área materno infantil forma parte de las disciplinas
biómédicas por tratarse de acciones preventivas de
la enfermedad o de complicaciones, aunque se
refiera a servicios fisiológicos. En la APS hay normas
de promoción de la “salud” con carácter intersectorial
que amplían su marco de referencia. La APSI incluiría
las metas y estrategias del Objetivo 3, de salud, del
Plan Nacional para el Buen Vivir(3), que se refieren a
la APS y a los principios del “Sumak Kawsay”.
La atención de todos los casos clínicos debe iniciarse
en el primer nivel de Atención Primaria, “AP” (ambulatoria) y ser resuelta allí con la calidad que
exigen los protocolos. Sólo por requerimientos de
exámenes o de especialidad se referirán a los niveles
hospitalarios II y III como indica el protocolo o la
norma.
El IESS tiene un Reglamento(4) para la “Atención de
salud integral y en red” de sus asegurados, con un
Sistema Integral en manos de la Dirección del
Seguro General de Salud Individual y Familiar. El
Sistema incluye “la atención ambulatoria en promoción, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno de la enfermedad, rehabilitación y limitación de la discapacidad, incluyendo cuidados paliativos, que garanticen la eficiencia y reorientación
en la atención de salud al asegurado, y en red”. El
Proyecto del SSC se denomina Atención Primaria
Integral de Salud y Vida con enfoque integrativo e
intercultural(5). Su base legal se sustenta en la Constitución como “régimen especial del seguro universal
obligatorio para proteger a la población rural y a
las personas dedicadas a la pesca artesanal”, en el
Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 y en la
Ley de Seguridad Social para el SSC. El modelo
considera al individuo, la familia y la comunidad y
propone tres niveles: I ambulatorio, II hospitalario,
III hospitalario especializado. La APS se define de
acuerdo a los lineamientos de Alma Ata. Un Cuadro
Referencial de Prestaciones puntualiza el “enfoque
integrativo e intercultural, para lo individual, familiar
y comunitario”. “La medicina ancestral de las nacionalidades y pueblos”, explicita las propuestas
colectivas del “Sumak Kawsay”.
Los resultados establecieron una notable diferencia
entre las atenciones de morbilidad (patologías más
prevalentes), o sea la “AP” como puerta de entrada
o primer nivel del sistema curativo, con las de
“APS” referidas a la promoción, intersectorialidad e
interdisciplinariedad, y de las de “APSI” relacionada
con los temas del nuevo paradigma del Buen Vivir.
En las tres instituciones los servicios de salud respondían a las NH individuales u objetivas pero no a
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17
las subjetivas o culturales. Los servicios del Estado
no incluían aún el nuevo paradigma de calidad de
vida o Buen Vivir propuesto en la constitución. Para
una mejor clarificación de la situación, los resultados
se diferenciaron en AP (Cuadro 3), APS y APSI
(Cuadro 4).
CUADRO 3.
ATENCIÓN CURATIVA DEL PRIMER NIVEL DE AP
NIVEL INDIVIDUAL, NECESIDADES OBJETIVAS:
Metabolismo:
Desnutrición aguda
Hipertensión
Diabetes
AP
AP
AP
Sexualidad y vida familiar:
Control del embarazo
Infecciones de transmisión sexual
AP
AP
Trabajo y relación con el medio
Enfermedades infecciosas
Enfermedades vectoriales
Trauma
AP
AP
AP
NIVEL GRUPAL, NECESIDADES SUBJETIVAS O
CULTURALES:
Vida afectiva:
Alcoholismo
Depresión
AP
AP
Discapacidades:
Limitaciones visuales, auditivas y otras
Deficiencia en el aprendizaje
AP
AP
NIVEL SOCIAL, CONCEPCIÓN DE AP:
a. Atiende el primer nivel de
servicios curativos.
AP
Los servicios curativos individuales de AP, fueron
satisfactorios en el MSP, el IESS y el SSC para las
autoridades y profesionales de acuerdo a protocolos
y normas. A lo que más llegaban en cuanto a
acciones colectivas era a organizar grupos de pacientes que recibían charlas sobre tratamiento y
medicación para hipertensión y diabetes. Alcoholismo
y depresión se refería al Centro especializado de
Cuenca. La atención de las discapacidades (visual,
auditiva, deficiencia en el aprendizaje y otras) era
parcial y excepcionalmente se refería, aunque en
los últimos meses el Programa Nacional Manuela
CUADRO 4. ATENCIÓN DE APS Y APSI
NIVEL INDIVIDUAL, NECESIDADES OBJETIVAS:
Metabolismo:
Desnutrición escolar
APS
Sexualidad y vida familiar:
Planificación familiar
Embarazo adolescente
Vivienda: hacinamiento (más de tres personas por dormitorio)
APS
APS
APSI
Trabajo y relación con el medio
Desempleo o explotación
APSI
NIVEL GRUPAL, NECESIDADES SUBJETIVAS O CULTURALES:
Vida afectiva:
Familiares ausentes por migración
Separación o abandono
de los conyugues
APSI
APSI
Discriminación, segregación:
Étnica
De género
Generacional
Prisiones
Pandillas
Asaltos
Robos
Espacios recreacionales
Enseñanza de promoción de salud en escuelas
APSI
APSI
APSI
APSI
APSI
APSI
APSI
APSI
APSI
NIVEL SOCIAL, SERVICIOS DEL ESTADO:
Servicios generales:
Agua
Electricidad
Teléfono
Saneamiento ambiental
APS
APS
APS
APS
Servicios sociales:
Salud
Educación
Vivienda
Bienestar Social
APS
APS
APS
APS
Concepción de APSI:
b. Aplica la AP de modo selectivo, focalizando a los pobres APS
c. Aplica la APSI con nuevas concepciones intersectoriales e interdisciplinarias
de la promoción de la salud en el contexto de las necesidades humanas,
la calidad de vida y el buen vivir.
Concepción de SNSI:
a. Coordina de manera política a las instituciones públicas y privadas,
en los niveles de APS y hospitales.
APSI
APS
b. Coordina de manera funcional a las Instituciones públicas en los niveles
de APS y hospitales.
APS
c. Coordina de manera consistente, como un SNSI, a las Instituciones
públicas mediante la Red Pública Integral de servicios, en los niveles
de APSI y hospitales.
APSI
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Espejo (para discapacidades) exigía visitas domiciliares.
Aunque la AP curativa del Nivel I era satisfactoria,
no había coordinación con los Niveles II y III hospitalarios. Estos aún proveían “consulta externa” o
“general” ambulatoria, a solicitud directa o por un
dificultoso “call center”. Los pacientes referidos del
Nivel I debían acceder en igual condición que la población general a los hospitales de especialidades
Vicente Corral del MSP y José Carrasco del IESS.
La respuesta de APS se consideró muy limitada por
parte de las autoridades y los profesionales, mientras
la APSI simplemente no existía. En APS hubo normas
y estándares para desnutrición aguda y desnutrición
escolar, por ejemplo, pero, aunque los funcionarios
medían a los niños en las escuelas, éstas no
disponían de estándares de referencia para clasificar
el estado nutricional de los escolares. Igual sucedía
con otros temas como embarazo adolescente en el
que no había un componente cultural y social. En
APSI los problemas de vivienda, desempleo, migración, separación o abandono de los cónyuges, discriminación étnica, protección y seguridad (pandillas,
asaltos, robos), no se atendían por parte del médico
pero sí del personal no médico, cuyas respuestas
fueron satisfactorias para las disciplinas de trabajo
social, psicología y enfermería.
Las pocas respuestas satisfactorias sobre la existencia
de espacios de creación y recreacionales, la relación
intersectorial para enseñanza de promoción de
salud en las escuelas, la preocupación por el agua,
electricidad, teléfonos, saneamiento ambiental y
otras intersectoriales como educación, vivienda,
bienestar social, se daban de manera indirecta en
coordinación con las Juntas Parroquiales o Consejos
Cantonales de Salud.
El MSP había iniciado la producción de “Normativas”
como “Prevención y atención integral de la violencia
de género, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida”,
“Protocolo de Atención del Parto Culturalmente
Adecuado”, y el “Documento técnico de escuelas
promotoras de salud” (que establece una red de
las mismas con el Ministerio de Educación) y el
“Componente comunitario de la estrategia AIEPI”
con siete “guías”: para el alcalde, dirigentes de organizaciones, abogacía, salud materna y neonatal,
del maestro, facilitadores locales, estrategia). Hubo
también una “Guía de gestión del Modelo de Atención para distritos con Resultados de Alto Impacto:
Primer Nivel de Atención” que proponía el Modelo
de Atención Integral de Salud (Familiar, Comunitaria
e Intercultural, MAIS, publicado en 2010 como de
“circulación restringida, documento en preparación”
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con “Guía de implementación” de acuerdo al Plan
Nacional del Buen Vivir 2009-2013). El documento
del programa para los Equipos Básicos de Salud,
EBAS, aunque muy instrumental, no establecía normas o estándares para la APS.
Aparte de menciones discursivas no se encontró
ninguna propuesta formal sobre salud intercultural.
Los principios ancestrales estaban ausentes, salvo
reuniones mensuales con variados actores (no “yachacs” ancestrales sino mujeres mayores con altas
dosis de creencias religiosas cristianas) en los hospitales de Gualaceo y Sigsig, pero sin ninguna documentación formal.
DISCUSIÓN
Aunque el servicio biomédico de AP era satisfactorio
(demostrado por la disponibilidad y uso de protocolos
y normas), no estaba coordinado con el nivel hospitalario como “puerta de entrada al sistema
curativo” enunciado como un enfoque “médico familiar”. Más allá de la biomedicina los servicios
eran notoriamente limitados en cuanto al concepto
de APS, y no se encontró la APSI con enfoque “social”.
La atención universal y gratuita (política del gobierno
con gran respaldo político y financiero) aumentó la
demanda de servicios, pero, paradójicamente, en
lugar de fortalecer la AP y APS, se incrementó el
número de médicos generales para la anacrónica
“consulta externa” en hospitales de especialidad,
lo que contribuyó al abarrotamiento y colapso hospitalario en el año 2011. No se había implementado
la Red Integral de Salud (pública, de esencia biomédica) que exige la Constitución, ni se había implementado el SNS, ni la APSI del SNSI, por lo que
los servicios de Nivel I se hallaban descuidados, y
en todos los niveles continuaban fragmentados (independientes) y segmentados (con financiamientos
autónomos).
La Constitución se refiere a los principios del Buen
Vivir en un marco de “diversidad social y cultural”,
“inclusión y equidad social”, “bioética e interculturalidad” (Art. 358)(6) con “la promoción de la salud,
prevención y atención integral, familiar y comunitaria,
con base en la atención primaria de salud”, articulando “los diferentes niveles de atención” y promoviendo “la complementariedad con las medicinas
ancestrales y alternativas” (Art. 360). Se trata de
un “sistema dual”, con la institucionalidad de
servicios individuales (incluyendo aquí la “medicina”
ancestral y las “alternativas y complementarias”) y
la APS ampliada con la integralidad de los derechos
en el marco del “Sumak Kawsay” o Buen Vivir.
Se busca operacionalizar el aporte cultural de los
cinco principios éticos del “Sumak Kawsay”, que
sirven para los tres dominios (estilos, modos y
calidad de vida): a. “Tucu Yachay”: sin conocimiento
(sabiduría) no hay vida, b. “Pacha Mama”: todos
venimos de la misma madre tierra, c. “Hambi Kawsay”: la vida es sana, d. “Sumak Kamaña”: la vida
es colectiva, e. “Hatun Muskuy”: todos requerimos un
ideal o sueño: Todos ellos
se sustentan en los tres principios filosóficos andinos de
reciprocidad, complementariedad y correspondencia
(que se verán más adelante).
Con estos principios se propone el enfoque de APSI,
que, como paradigma global
de salud, diferente del hegemónico biomédico individual y orgánico (en torno a
la enfermedad), inicie un proceso progresivo de renovación de los servicios. El punto
crucial es que la APSI no
está en manos exclusivas de
médicos para “curar”, sino
en manos de servicios integrales que traten de “cuidar”
en salud a las personas, que
aborden, de manera “directa
e indirecta”, la concepción
de salud como calidad de
vida, sustentada en la satisfacción de las NH como derechos.
El modelo de SNS occidental biomédico, fruto del
paradigma de la ciencia clínica de la modalidad
productiva capitalista, tendría que transformarse.
“Los Estados-naciones modernos son sociedades
históricas que aparecieron hace cinco siglos en Europa, y su fórmula se mundializó”(7), por lo cual las
culturas ancestrales de Nuestra América quedaron
desde entonces subyugadas a dichos paradigmas.
La biomedicina mantuvo rasgos esclavistas y feudales
durante los siglos XVI a XIX, y generó la dicotomía
esencial entre la enfermedad del cuerpo y la subjetividad (del alma), así como entre lo individual y lo
colectivo. El cuerpo biológico enfermo, esencia de
la “medicina” y sus servicios, a partir del siglo XVI
la tornó citadina, y desde los siglos XVII y XVIII validada por las universidades. La biomedicina, simbolizada por los hospitales y ligada al desarrollo tecnológico, fue cuestionada por la definición de la
OMS(8) y por las propuestas latinoamericanas y canadiense de la determinación social y promoción
de la salud en la década de los 70 del siglo pasado.
La APS de Alma Ata(9), de asistencia sanitaria
“para todos” con “medios aceptables”, con “participación” de la población, y “a un costo soportable”,
incluye lo intersectorial y la integralidad de la prevención y la promoción. Es diferente de la APS selectiva de “una atención pobre para gente pobre”(10),
que sólo un año más tarde los centros hegemónicos
propusieron como “focalización a los pobres” argumentando necesidades de eficiencia(11). Es también
diferente de la APS renovada de la OPS(12) porque
ésta es “parte integral de los sistemas de salud”
que “garantizan la cobertura y el acceso universal
a los servicios (con) equidad, atención integral, integrada y apropiada… (teniendo) como base los
sistemas y redes de servicios de salud", aunque
“tenga un fuerte sesgo prescriptivo habitual en
estas organizaciones sanitarias internacionales”(13),
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y hoy incluso se proponga la caricatura de incluirla
en los niveles II y III de servicios hospitalarios (como
recomendaciones nutricionales, ejercicios físicos u
otros, a los pacientes que egresan del hospital). Y
es diferente de la APS Integral, APSI, que agrega
a la concepción de Alma Ata, y a la propuesta renovada de la OPS, la concepción andina del Buen
Vivir o Sumak Kawsay, referida a la armonía colectiva
y solidaria entre los seres humanos y con la naturaleza, alejada del consumismo occidental, que se
basa en los cinco principios del Sumak Kawsay y en
los tres de la filosofía andina.
La APSI es intercultural, intersectorial e interdisciplinaria, bajo responsabilidad del Estado como garante del derecho “a un sistema de salud eficaz e
integrado, accesible para todos”(13) que satisfaga
las NH en los dominios biológico, cultural y social,
incluyendo el cuidado del ambiente. Incluye la promoción de la salud como saber y actuar proactivo
por la salud individual y colectiva. El enfoque
requiere acciones “directas” e “indirectas” de capacitación y servicio. Aborda la “salud” como óptima
calidad de vida, sustentada en la satisfacción de las
necesidades humanas. Este concepto de salud (diferente y opuesto al occidental de “progreso y desarrollo” basado en las aspiraciones económicas de
acumulación), presupone el fin de la subyugación y
la dependencia, pues “no se puede aplicar las enseñanzas del Vivir Bien sin un verdadero proceso
de descolonización”(14).
La APSI en un SNSI abordaría la calidad de vida
como salud sustentada en la satisfacción de las NH
objetivas y subjetivas como derechos, y llegaría y
retornaría del plano social, a los modos de vida
grupales y culturales, y a los estilos individuales(15).
La concepción y construcción colectiva del Buen
Vivir pertenece a un nuevo paradigma de salud,
desconocido aún por la ciencia occidental, cuya
biomedicina aborda la morbilidad aguda y el trauma
pero no tiene respuesta para las crónicas y sus secuelas subjetivas, ni plantea la determinación y responsabilidad social del Estado sobre ellas.
CONCLUSIONES
Los servicios de las instituciones que deben construir
el SNSI sólo abordan, con la clínica o biomedicina,
el dominio individual de las enfermedades biológicas,
pero no lo hacen a cabalidad con el dominio grupal
de lo subjetivo cultural, y por lo tanto, los servicios
del dominio social con el rol del Estado, no satisfacen
a cabalidad la satisfacción de las NH para proveer
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la óptima calidad de vida, que es esencia y manifestación de la salud colectiva, que corresponde al
Buen Vivir o “Sumak Kawsay”. La concepción teórica
de la ciencia occidental es dicotómica, separa el
cuerpo de la subjetividad, la sociedad de la naturaleza,
lo social de lo cultural, lo grupal de lo individual, el
campo de la ciudad, cuando en realidad éstas son
dualidades complementarias, como sucede con salud-enfermedad, preventivo-curativo, preventivo-promocional de la “salud”, y ambulatorio-hospitalario
de los servicios.
PROPUESTA PARA LOS SERVICIOS
La propuesta (que requiere decisión política) es
construir un SNSI (como exige la Constitución) integrando la biomedicina (ambulatoria-hospitalaria)
con la APSI (intercultural y social), diferenciando las
acciones “directas” (propias de la biomedicina individual), de aquellas “indirectas” (interdisciplinarias
e intersectoriales). El nuevo SNSI diagnosticaría y
planificaría los servicios de acuerdo a requerimientos
de las NH como derechos, y no sólo de acuerdo a
las tradicionales causas de morbilidad y mortalidad.
La academia participaría en el nuevo paradigma
con procesos de investigación-docencia-servicios.
La situación de salud en Ecuador se referiría a la
misión y visión del Plan Nacional del Buen Vivir, basado en tres dominios de las NH.
Para una mejor comprensión de las acciones se
ejemplifican en el Cuadro 3 las acciones “directas”
e “indirectas”, las primeras mediante protocolos clínicos, las segundas con las normas de la APS y con
aquellos principios del “Sumak Kawsay” y de la filosofía andina, que deben definirse para la nueva
APSI. Las acciones “indirectas” constan en el Plan
del Buen Vivir(3). La priorización de estas acciones
debe ser temática y territorial, pues cada tipo de
problemas es mayor solamente en algunas pocas
decenas de lugares del territorio (ver Cuadro 5).
Los programas deben tener: a) Normas y procedimientos claros, b) Equipo humano responsable y
conocido en los niveles central, intermedio y local,
c) Capacitación de responsables de provisión del
servicio, d) Infraestructura básica en los tres niveles,
e) Evaluación con señalamiento de prioridades. La
gestión Estatal debe ser solidaria e inclusiva, pues
“el Estado Plurinacional supone la construcción de
un Estado radicalmente democrático y postcolonial”,
y “el mercado (debe) dejar de ser el motor que impulse el desarrollo y comparta una serie de interacciones con el Estado, la sociedad y la naturaleza”(3),
para lo cual el Plan Nacional del Buen Vivir toma
CUADRO 5. EJEMPLOS DE ACCIONES DIRECTAS E INDIRECTAS
PARA NECESIDADES OBJETIVAS INDIVIDUALES Y FAMILIARES, NUTRICIÓN:
Nutrición
escolar
Directas
(Unidades del Sistema):
Indirectas
(Intermediadas por la actividad intersectorial):
Qué
Norma: Proveer valores de referencia para peso y talla por edad
y sexo a las escuelas para clasificación del estado nutricional.
Norma: Información sobre el diagnóstico nutricional escolar
a la Junta Parroquial o Consejo Cantonal de Salud.
Quién
La nutricionista capacitará a profesores y entregará valores y
parámetros de referencia. El médico vigilará su aplicación.
El médico y el equipo del centro de salud.
Cómo
La escuela dispondrá de balanzas y tallímetros y cada profesor
capacitado obtendrá y clasificará los datos.
Mecanismos de coordinación con la autoridad educativa
responsable de las mediciones correspondientes.
Estándar
Número de escuelas que han clasificado a los niños como
sanos o deficientes de peso y talla para edad y sexo, en el año.
Número de presentaciones en el año a directivos y a la
población.
Hay acciones similares para Calidad de agua, Sexualidad, procreación y vida familiar, Trabajo y relación con el medio ambiente.
PARA NECESIDADES SUBJETIVAS CULTURALES O GRUPALES, VIDA AFECTIVA:
Migración
Directas
Indirectas
Qué
Norma: Visita a hogares con padres migrantes.
Norma: Participación en Junta Parroquial o Consejo
cantonal para análisis del problema.
Quién
Médico, Trabajadora social, Psicólogo.
Médico, Trabajadora social, Psicólogo, Comunidad
Cómo
Ficha familiar (e historias clínicas) de familias con padres migrantes para seguimiento psicológico.
Participación en reuniones con la comunidad.
Estándar
No. de hogares en seguimiento visitados por problemas de
migración en el año.
Al menos dos reuniones sobre temas migratorios en el
año con la comunidad.
Hay acciones similares para Segregación (discriminación), Protección y seguridad, Limitaciones y discapacidades,
Creatividad artística y espacios recreacionales.
PARA NECESIDADES SOCIALES Y RESPONSABILIDADES DEL ESTADO:
SERVICIOS GENERALES:
Directas
Agua potable
Indirectas
Qué
Norma: Calidad del agua.
Norma: Cobertura de agua potable
Quién
Inspector sanitario.
Inspector sanitario. Equipo del centro de salud. Comunidad.
Cómo
Toma trimestral de muestras.
Visitas a la red, en coordinación con las autoridades municipales
Estándar
Número de pruebas de calidad.
Al menos 80% de hogares en el medio rural cuentan con el servicio
SERVICIOS SOCIALES:
Salud
Directas
Indirectas
Qué
Norma: Diagnóstico y Plan Local de Salud anual, (de acuerdo a directrices del Plan Nacional del Buen Vivir y Estratégico de Salud).
Norma: Información sobre el Plan anual a la Junta
parroquial o al Consejo Local de Salud, y a la comunidad.
Quién
Equipo de planificación del área.
Médico director y equipo de la unidad de salud.
Cómo
Taller de capacitación anual.
Exposición a las autoridades y a la población.
Estándar
Diagnóstico y propuesta elaborada anual.
Presentación del Plan anual a la junta parroquial o al
consejo cantonal de salud y a la población.
Hay acciones similares para electricidad y teléfonos y otros Servicios sociales.
PARA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD INTEGRAL (APSI) Y SISTEMA NACIONAL DE SALUD INTEGRAL (SNSI):
APSI
Directas
Qué
Norma: Dx. y propuesta de APSI local, anual, de acuerdo a Norma: Información sobre el Plan Local de Salud a la Junta
políticas y metas del Plan Nacional del Buen Vivir y el Plan Parroquial o Consejo Cantonal de Salud, y a la población.
Estratégico de Salud, en el contexto de NH y Buen Vivir.
Indirectas
Quién
Todo el equipo de la unidad de salud.
Cómo
Trabajo coordinado en el terreno y elaboración del Plan Presentación a las autoridades y la comunidad.
Local de Salud.
Todo el equipo de la unidad de salud y la comunidad.
Estándar Diagnóstico y elaboración del Plan Local de Salud
Diagnóstico y Plan presentados a las autoridades y la comunidad.
SNSI
Directas
Indirectas
Qué
Norma: Establecer la ubicación y rol de la unidad dentro Norma: Información sobre la ubicación y rol de la unidad dentro
del SNSI.
del SNSI a la Junta Parroquial o Consejo Cantonal de Salud y a la
comunidad.
Quién
Médico director de la unidad.
Médico director y equipo de la unidad.
Cómo
Elaborando el plan anual local
Presentación a las autoridades y la comunidad.
Estándar Presentación sobre la ubicación y rol de la unidad dentro Presentación sobre la ubicación y rol de la unidad dentro del SNSI
del SNI en el área de salud. En el año.
a la Junta Parroquial o al Consejo Cantonal de Salud, y a la comunidad, en el año.
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del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
(aunque el concepto de “desarrollo” ya no se utilice
por aludir exclusivamente al “desarrollismo” económico y la concepción del “Sumak Kawsay” no sea
un “modelo de desarrollo” sino una ética y una filosofía) los conceptos de calidad de vida y necesidades
humanas:
“El concepto de desarrollo humano enfatiza en la
calidad de vida como un proceso de ampliación de
oportunidades y capacidades humanas, orientado
a satisfacer necesidades de diversa índole, como
subsistencia, afecto, participación, libertad, identidad,
creatividad, etc. La calidad de vida está dada por
una vida larga y saludable, poder adquirir conocimientos y acceder a los recursos necesarios para
tener un nivel de vida decente”. “El énfasis radica
en lo que las personas pueden ‘hacer y ser’ más
que en lo que pueden ‘tener’. Para definirlo se
parte de las potencialidades de la gente, de su
forma de pensar, de sus necesidades, sus valores
culturales y sus formas de organización”. “La satisfacción de necesidades y la expansión de capacidades
humanas actuales no debe hipotecar el futuro, por
eso se habla de desarrollo humano sustentable.
Este es inviable sin el respeto a la diversidad
histórica y cultural como base para forjar la necesaria
unidad de los pueblos”(16).
Finalmente, para la construcción progresiva de la
propuesta, se detallan los tres principios de la
filosofía andina que sustentas aquellos cinco del
Sumak Kawsay: Reciprocidad como solidaridad
entre los seres humanos y armonía con la naturaleza,
ejemplificada en el “prestamanos” (individual y familiar, por ejemplo, al construir una vivienda) y la
“minga” (acción colectiva en obras de interés comunitario). Los mandamientos de no ser ladrón,
no ser mentiroso y no ser ocioso, corresponden a
este principio. Complementariedad de lo dual,
como contrario a la “dicotomía” occidental que
todo lo divide, referida a contrapartes no contrapuestas sino complementarias de un “ente” integral,
como el paradigma oriental del Ying y Yan del símbolo circular con dos partes complementarias y correlativas, y los ejemplos de cielo y tierra, sol y luna,
claro y oscuro, día y noche, bien y mal, masculino y
femenino, que no son para el runa (persona en
“kichwa”) contraposiciones excluyentes sino complementarias de una entidad “superior”, integral.
(Aunque Estermann asegura que “hay muchos indicios que permiten calificar la racionalidad andina
como dialéctica”, aquí se usa el concepto dual
como “contraposición” de dos entes que se integran
en un “todo”). Correspondencia inclusiva del todo
con las partes. “Aunque la lógica siempre ha sido
la piedra angular para la validez ‘universal’ del
pensamiento occidental, dice Esterman, no se
puede inferir a priori que sus principios lógicos
sean de valor supra-cultural; la teoría de la relatividad
en la física ha demostrado que la física clásica
(newtoniana) sólo es un ‘paradigma’ entre otros; y
la teoría euclídica en la geometría también tenía
que renunciar a su pretensión universalista y supra-temporal”(17). Para el pensamiento andino la
“individualidad” no existe, un hombre solo es un
vacío, el “cogito ergo sum” (“yo” pienso luego
existo) individual es un absurdo. Y no es sólo un
vacío en relación con los otros sino es un “no ser”
en la relación armónica con la naturaleza.
Los cinco principios del Sumak Kawsay y los tres de
la filosofía andina que los sustentan, son el aporte
cultural de las concepciones ancestrales que enriquecerán la concepción de la APSI para un SNSI
que considere la racionalidad ‘del todo’, una relacionalidad integral que incluye, para el caso de la
salud, los niveles individual-familiar, intercultural o
subjetivo, general o social, con un rol diferente del
Estado, como garante de derechos, incluyendo los
de la naturaleza. Se trata de un paradigma más integral sobre la “salud” colectiva.
NOTA EXPLICATIVA Y AGRADECIMIENTO
El presente estudio constituye uno de los componentes de las investigaciones para la Tesis de Doctorado en Salud
Colectiva, Ambiente y Sociedad, de la Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador: “Sumak Kawsay y Salud,
análisis crítico del Sistema Nacional de Salud del Ecuador”.
El autor agradece a todos los colaboradores, y a la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo del Ecuador, que
financió el componente en el que se basa el presente artículo, que forma parte, a su vez, de los resultados del Proyecto
CDC-SENPLADES-035-2011, “Estándares de Calidad para los Servicios de Salud Pública, Atención Primaria”, realizado por
el autor entre julio y octubre de 2011 en Cuenca, Gualaceo y San Juan.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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el Seguro General de Atención de Salud Individual y Familiar.
Quito; IESS, 03/2010.
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Quito, IESS, SSC, Proyecto. 2011.
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Sanitaria Internacional. Definición de Salud, Inciso segundo,
Preámbulo. (Constitución de la OMS, suscrita por los representantes de 61 Estados). New York; 22 de julio de 1946.
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Director del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
Informe Alma Ata (Resumen conjunto presentado en la
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud).
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mundial, en Promoción de la Salud: Una antología. Washington,OPS, Publicación No. 557. 1996, p. 15.
11. Torres-Goitia, J. Desarrollo y Salud (Citando a Walh y
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12. Cruz Penate, M. Atención Primaria de Salud Selectiva.
Proyecto Servicios Integrados de Salud, Área de Sistemas
de Salud basados en la APS, OPS/OMS, 2011.
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salud? Salud Colectiva. 2009; 5 (1):27-47.
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(Coordinadores). Universidad Autónoma Juan Misael
Saracho. Tarija, Bolivia. La Paz, 2011, p. 369.
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triángulo de la política, Río de Janeiro, Centro Brasileiro de
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17. Estermann, J. Filosofía Andina, Estudio intercultural de la
sabiduría autóctona andina. Quito; Abya Yala, 1998.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 6-17
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PERCEPCIONES Y PRÁCTICAS DE LOS
ESCOLARES SOBRE LAS CAUSAS,
GRAVEDAD Y TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS. AZUAY, ECUADOR, 2012.
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 20/07/2013
Fecha de aceptación: 15/10/1013
ARTÍCULO ORIGINAL
Original article
SCHOOLCHILDREN’S
PERCEPTIONS AND
PRACTICES ON THE
CAUSES, GRAVITY AND
TREATMENT OF ACUTE
RESPIRATORY
INFECTION, AZUAY,
ECUADOR, 2012.
ARTURO QUIZHPE1, LORENA ENCALADA2,
DIANA ANDRADE3, SILVINA ALESSIO4,
FRANCOISE BARTEN5
1. MsC. PhD Researcher at Radboud University Nijmegen Medical Centre. Professor at the Faculty of Medical Sciences, University of Cuenca.
Latin America ReAct Coordinator. University address: 12 de Abril Avenue
and El Paraíso Street. Postal Code Ecuador: EC010107. Contact:
[email protected]
2. Masters in health research. Internal medicine specialist. University of
Cuenca. University address: 12 de Abril Avenue and El Paraíso Street.
Postal Code Ecuador: EC010107. Contact: [email protected]
3. Research Assistant of ReAct Latin America. General Physician.
4. Responsible of communication area in the Child to Child foundation
5. Dep. Primary and Community Care. Radboud University Nijmegen
Medical Centre. International Public Health. PO Box 9101 - 117 SG.
6500 HB Nijmegen. Personal address: M. Teresahof 18
6525 JW Nijmegen, The Netherlands. Contact:
[email protected]
Correspondence to: Dr. Arturo Quizhpe Peralta. Contact:
[email protected]
Conflicto de intereses: los autores declaran que no
existe conflicto de intereses
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
RESUMEN
Objetivo: Identificar las percepciones y prácticas
que sobre las causas, gravedad y tratamiento en la
infección respiratoria aguda tienen los escolares
pertenecientes a distintos estratos sociales de
Cuenca en el año 2011.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo en
una muestra por conveniencia de 498 escolares del
sexto y séptimo año de educación básica, de la
zona urbana y rural de Azuay. Se explicó a los responsables del cuidado de los escolares el objetivo
de la encuesta y se obtuvo el consentimiento informado. Para el control de calidad se realizó un estudio piloto en otra institución diferente a la del estudio. Los datos fueron analizados en el programa
SPSS versión 15, se emplearon frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central como promedio y desvío estándar, además se usó el chi cuadrado
para buscar significancia estadística.
Resultado: La edad promedio fue de 10.8 años
para la población urbana y rural, y de conglomerados
sociales bajo y medio. Los servicios básicos completos
estuvieron presentes en la población de zona urbana
en el 83.9% y de conglomerado social medio en
73.8%. El conglomerado social bajo y los escolares
de género femenino utilizaban con más frecuencia
fármacos en el hogar antes de recibir atención
médica (42.3% y 43%). Los escolares del género
femenino (41.9%) en mayor porcentaje conocían
sobre los antibióticos, mientras que los de género
masculino tuvieron mejor conocimiento sobre resistencia bacteriana (26.3%). Los centros de salud y
escuelas fueron la principal fuente de información
sobre los antibióticos y la resistencia bacteriana,
aunque el acceso de los niños a la información en
general fue bajo. El nivel de conocimiento de las
causas y la gravedad de la infección respiratoria
aguda fue inadecuado en un alto porcentaje de los
niños y las niñas. La mayoría de los escolares, independientemente de su estado, identificaron que "el
cuidado en clima frío" es una medida adecuada de
prevención y protección contra IRA, pero muy bajo
porcentaje de ellos consideraron reposo, no fumar,
alimentación saludable, protección y limpieza nasal
como prácticas de autocuidado para prevenir infecciones respiratorias agudas.
Conclusiones: Solo un porcentaje limitado de niños
y niñas tienen conocimientos y percepciones apropiadas sobre la gravedad de la infección respiratoria
aguda, el uso de antibióticos y la resistencia bacteriana. Los programas de contención de la resistencia
bacteriana requieren de un enfoque integral y multilateral que involucre a la comunidad con énfasis
en la escuela, los niños, las madres y sus familias.
DeCS: Infecciones del sistema respiratorio, estudiantes/estadística y datos numéricos, terapéutica,
Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud, Farmacorresistencia Microbiana. Niño.
in a high proportion of both boys and girls. The
majority of participating schoolchildren, independent
of their status identified that "taking care in cold
weather" is an appropriate measure of prevention
and protection against ARI, but very low percentages
of them considered rest, no smoking, healthy food,
protection and nasal cleaning as self-care practices
to prevent ARI.
Conclusions: Only a limited percentage of boys
and girls had appropriate knowledge and perceptions
about the severity of acute respiratory infection,
the use of antibiotics and antibiotic resistance. Programs to contain antibiotic resistance require multilateral and comprehensive approaches that involve
the community with an emphasis on the school,
children, parents and their families.
ABSTRACT
Key Words: Respiratory Tract Infections, students/statistics & numerical data, Therapeutics, Health Knowledge, Attitudes, Practice, Drug Resistance, Microbial, child.
Objective: To identify the perceptions and practices
of schoolchildren belonging to different social strata
about the causes, severity, and treatment of acute
respiratory infection in Azuay province, Ecuador in
2012.
INTRODUCTION
Methodology: A descriptive study was conducted
in a convenience sample of 498 schoolchildren in
the sixth and seventh year of primary school, from
both urban and rural areas of Azuay. We talk with
the responsible people for the schoolchildren care
about the aim of the study, and the informed
consent was obtained. For quality control we performed a pilot study in a different institution than
this study. Data were analyzed using SPSS version
15, we used frequencies, percentages and measures
of central tendency such as middle and standard deviation, and chi-square was used to find statistical
significance.
Result: The average age of participants was 10.8
years. Children came from both urban and rural regions, and belonged to low or middle social strata.
Those of low social strata and of feminine gender
more commonly used drugs in the home before receiving medical care (42.3% and 45.0%). A higher
percentage of female children (41.9 %) were aware
of antibiotics, while the males had better knowledge
of bacterial resistance (26.3%). The health-care
centers and school were the main source of information on antibiotics and bacterial resistance, although children’s access to information overall was
low. The level of knowledge of the causes and the
severity of acute respiratory infection was inadequate
Respiratory diseases are a global public health problem with high rates of mortality and morbidity(1).
Acute respiratory infections (ARI) are responsible
for the death of 4 million children a year, mainly in
the developing countries of Asia, Africa and Latin
America(2).
The Pan American Health Organization (PAHO) estimates that mortality caused by acute respiratory
infection in children under 5 years (including
influenza, pneumonia, bronchitis and bronchiolitis)
varies from 16 deaths per 100 000 in Canada to
more than 3.000 in Haiti, where these infections
contribute between 20 and 25 per cent of the total
deaths in this age group(2). Among the determining
factors are: low weight birth, malnutrition, atmospheric pollution, inadequate health care, low levels
of immunization and insufficient availability of antimicrobials(3-8).
ARI, in particular bacterial pneumonia, ranks among
the top five causes of death in children under 5
years of age in developing countries. Together with
malnutrition this accounts for 60 to 80% of external
medical visits and 40 to 70% of the hospitalizations
of children under 5 years of age in developing Latin
American countries. In addition, the underreporting
of data is well known, so that the official figures reported by ministries of health in these countries
tend to be lower than the estimated by expert
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
19
groups(9). In Ecuador in 2010 the first cause of mortality in children under 5 years was pneumonia(10).
Numerous studies demonstrate the complexity of
this public health problem. A study carried out in
2006 on the relationship between prior use of
prescription and self-medication for symptoms of
ARI, in 19 European countries established that the
association between the use of a prior prescription
and self-medication was much stronger when the
prior prescription was given for mild symptoms of
ARI, because the leftover medicines were used for
future similar symptoms(11). This problem is more
relevant in poor communities with high prevalence
of infections, malnutrition, illiteracy and limited
access to the health services(12).
A lot of the antibiotic resistance problem stems
from the misuse of antibiotics, particularly excessive
use. Tackling inappropriate antibiotic use requires a
comprehensive approach including prescribers’ training and health education programs(13). An inclusive
process involving communities, patients and health
professional should also include children participation.
There is a general agreement at the role that schoolchildren could play as key subjects in the success
of educational and health promotion programs.
Schoolchildren move between the school, the community and the family, constituting powerful allies
and agents of solid and permanent changes(4).
When children learn to take decisions about health
in schools it can help to lead healthier lives and will
help to spread the health knowledge to other
people in their family and community.
In our communities, sometimes children may even
have more school education than their parents.
They often look after younger ones when they go
home, or pass messages to other children who
have not gone to school. It is appropriate, therefore,
that good health message and health practices
should be spread from school to home. Schoolchildren are tomorrow´s parents. If they learn and
practice good health knowledge and skills now,
and develop responsible and caring attitudes they
will carry these forward to future generations.
However, there are few studies that report the experience of children's participation in health promotion, the impact on children’s own lives and
their community(6, 14).
Until now the majority of programs about the appropriate use of antibiotics (AB) have been concen-
20
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
trated on those responsible people for prescribing
and on the adult consumer population without the
needed flexibility in where, how or when educational
interventions are taking place. There has not been
an evaluation of the role of schools as agents of
education, the enlargement of the meaning of "learner" and "teacher" and the concept of "learning
society" where individuals contribute to the learning
of others(3).
From this perspective and with a long-term view,
the challenge should also focus on the involvement
of boys and girls to promote their participation as
actors in research and their education, in the framework of an ecological strategy to sustain health
and the environment for the future. This also means
focusing attention on women and their organizations,
establishing the differences between the social
groups as well as between boys and girls.
Based on this approach, the development of the
present study was undertaken as a pilot project
prior to its implementation as a health education
project in schools with an emphasis on infectious
diseases and antibiotic resistance. This study is
based on the premise that the perceptions of boys
and girls reflects the knowledge and practices prevailing in the family. This can also demonstrate
cultural conceptions and possible social differences.
The aim of this study was to identify the perceptions
and practices of school children belonging to
different social strata about the causes, severity,
and treatment of acute respiratory infection in
Azuay province, Ecuador in 2011, identifying the
particularities and possible differences between the
urban and rural school population, as well as social
strata and gender differences.
METHODOLOGY
This is a descriptive study. The study population
consisted of two groups of schoolchildren attending
public educational units. Three schools were located
in urban areas and the other three in rural areas
(self-sustainable farmer communities) of Azuay,
Ecuador.
The children were grouped according to the social
status of their family into middle or low social
strata. The low social strata included factory and
agricultural workers, street sellers, craft practitioners,
eventual workers and unemployed. In the middle
social strata were included public employees, inde-
pendent professionals, craftsmen owning their own
workshop, traders and farmers. The variables used
to determine the family social strata included the
occupation of main responsible person for the
family economy, level of education, income and
housing facilities(15).
In total 498 schoolchildren participated in this study.
We worked with a convenience sample and all
schoolchildren who were enrolled and regularly attending the sixth and seventh year of primary
school in 2011. The schools were selected based
on the following criteria: urban or rural location;
public school; inclusive (boys and girls, ethnic
groups, children coming from different social status)
and facilities to conduct the study.
Before, during and after the application of the research instruments, several working meetings were
held with the authorities and teachers of the respective educational units.
The goal of the survey was explained to those responsible people for the care of the schoolchildren
and informed consent was obtained. The researchers
that participated in collecting data were commissioned to read the questions to the schoolchildren
and to answer the concerns raised by the students.
Informed consent was presented to the Research
and Bioethical Committee of University of Cuenca
and all the ethical implications were analyzed to
continue with the employment of the data collection
tool.
Data were collected in a questionnaire developed
by the authors. It was a pilot-tested for quality
control and language adaptation in a different institution to those in the study. The questionnaire
was structured in five parts: demographic and
social information, risk factors of the schoolchild,
knowledge about the causes of ARI, practices
during an episode of ARI, and finally, knowledge
about antibiotics and bacterial resistance.
The criteria recommended by the strategy for Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI),
developed by the World Health Organization and
UNICEF in 1992(16-17-18), were used to identify and
classify as appropriate or not the knowledge and
perceptions of children in the causes and severity
of ARI.
The data were analyzed in the SPSS program
(version 15), using frequencies, percentages and
measures of central tendency such as average and
standard deviation. Chi-square with a p-value less
than 0.05 indicated statistical significance.
RESULTS
The average age of children was 10.8 years in both
urban and rural areas as well as in the low and
middle social strata. In regard to the composition
of the family, a trend was observed toward a
greater number of family members in rural families
and in low social strata. Neither of these were statistically significant. The complete package of basic
services (drinking water, electricity and sewerage)
was available to a greater percentage of the population in urban areas (83.9%) and to those in the
middle social strata (73.8%). These were both statistically significant when compared to the rural
and low social strata groups (Table 1).
Children’s knowledge of the causes of ARI was
classified as appropriate when children mentioned
the weather and germs or microbes. The knowledge
and perceptions of the boys and girls about the
gravity of ARI were analyzed according to the
criteria of the IMCI strategy on severe pneumonia
which is indicated by the presence of at least one
of the six signs of danger: the child refuses to
drink, vomits, has seizures, lethargy or is unconscious,
suffers from costal retraction or stridor at rest,
rapid breathing and wheezing. Girls had the highest
percentages of appropriate responses in comparison
with boys, but these differences were not significant
TABLE 1. CHARACTERISTICS OF THE SCHOOLCHILDREN POPULATION IN THE STUDY. AZUAY, 2012.
VARIABLES
RESIDENTIAL AREA
SOCIAL STRATA
URBAN
RURAL
LOW
MIDDLE
Age
10,8 (±0.8)
10,8 (±0.8)
10.9 (±0.8)
10.8 (±1.0)
Number of persons in the family
5.1 (±2.0)
6.0 (±2.3)
5.6 (±2.2)
5.2 (±2.1)
255(83.9%)*
65 (33.7%)
202(59.9%)**
118 (73.8%)
Complete Basic Services
*p<0.000
**p<0.003
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
21
with regard to both the causes and the severity of
acute respiratory infection (Table 2).
such as: pills, tablets, injections, syrups but they
did not identify what type of drug was used.
The majority of schoolchildren, independent of
their low or middle social status, their urban or
rural residence, identified that "taking care in cold
weather" is an appropriate measure of prevention
and protection against acute respiratory infection,
but very low percentages of them considered rest,
no smoking, healthy food, protection and nasal
cleaning as self-care practices to prevent ARI. However, during the last episode of flu, fever, cough,
runny nose or general malaise, a high percentage
(between 37.4% and 45%) of boys and girls consumed medicines before attending health units.
Antibiotics were among these medicines (0.3%).
This low percentage may be due to the difficulty in
identifying the different names of antibiotics (Table
3). Children identified types of drug formulation
Girls (41.9%) had heard and know about antibiotics
more than boys (32.5%); whereas in relation to
bacterial resistance, the boys had been informed
more than girls. The health-care centers and school
were the main source of information in antibiotics
and antibiotic resistance, although children accessing
information overall was low (table 4).
DISCUSSION
In the present study, the population consisted of
children with an average age of 10 years, from both
urban and rural populations and from low and
middle social strata. The average number of persons
per family was 5. Access to a complete package of
TABLE 2. DISTRIBUTION OF 498 SCHOOLCHILDREN ACCORDING TO ADEQUATE KNOWLEDGE OF THE CAUSES,
SIGNS OF GRAVITY OF ARI AND GENDER, AZUAY, 2012.
*KNOWLEDGE OF THE
CAUSES OF ARI
GENDER
MASCULINE n=209 (100%)
FEMININE n=289 (100%)
Adequate
123 (58.9%)
189 (65.4%)
312 (62.6%)
Inadequate
86 (41.1%)
100 (34.6%)
186 (37.3%)
**KNOWLEDGE OF
SIGNS OF SERIOUS ARI
TOTAL
n=498 (100%)
GENDER
MASCULINE n=209 (100%)
FEMININE n=289 (100%)
Adequate
39 (18.7%)
64 (22.1%)
103 (20.6%)
Inadequate
170 (81.3%)
225 (77.9%)
395 (79.4%)
*p<0.136
TOTAL
n=498 (100%)
**p<0.343
TABLE 3. DISTRIBUTION OF SCHOOLCHILDREN ACCORDING TO HOME SELF-CARE PRACTICES, AND
MEDICINES USED IN AN EPISODE OF ARI BEFORE MEDICAL CONSULTATION, SOCIAL STRATA AND GENDER,
AZUAY, 2012.
SOCIAL STRATA
GENDER
LOW
MIDDLE
MASCULINE (%)
FEMININE (%)
n=265 (100%)
n=132 (100%)
n=161 (100%)
n=236 (100%)
205 (60.7%)
98 (61.3%)
122 (58.4%)
181 (62.6%)
Rest and hygiene
17 (5.0%)
18 (11.3%)
12 (5.7%)
23 (8.0%)
NO smoking
30 (8.9%)
12 (7.6%)
19 (9.1%)
23 (7.9%)
Healthy food
13 (3.8%)
4 (2.5%)
8 (3.8%)
9 (3.1%)
n=161 (100%)*
n=72 (100%)
n=89 (100%)**
n=144 (100%)
143 (42.3%)
65 (40.6%)
78 (37.4%)
130 (45.0%)
18 (5.3%)
7 (4.4%)
11 (5.3%)
14 (4.8%)
SELF-CARE PRACTICES IN ARI
“Taking care in cold weather”
Medicines taken before medical
consultation
Medicines
Tradicional Medicine
*p<0.740
22
**p<0.527
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
TABLE 4. DISTRIBUTION OF SCHOOLCHILDREN ACCORDING KNOWLEDGE ON ANTIBIOTICS, ANTIBIOTIC
RESISTANCE, SOURCE OF INFORMATION AND GENDER. AZUAY, 2012.
GENDER
MASCULINE n=209 (100%)
FEMININE n=289 (100%)
*KNOWLEDGE OF
ANTIBIOTICS
68 (32.5%)
68 (32.5%)
68 (32.5%)
**KNOWLEGE OF
ANTIBIOTIC RESISTANCE
55 (26.3%)
63 (21.8%)
118(23.6%)
SOURCE OF
INFORMATION ON
ANTIBIOTIC RESISTANCE
Health centres
TOTAL
n=498 (100%)
GENDER
MASCULINE n=55 (100%)
FEMININE n=63 (100%)
TOTAL
n=118 (100%)
22 (10.5%)
26 (9.0%)
48(44.0%)
Media
2 (1.0%)
9 (3.1%)
11(10.0%)
Friends/neighbours
10 (4.8%)
13 (4.5%)
23(21.1%)
School
16 (7.7%)
11 (3.8%)
27(24.7%)
Other
2 (1%)
2 (7%)
4 (0.8%)
3 (1.4%)
2 (7%)
5 (1%)
Not remember
*P<0.069
**P<0.360
basic services was higher for those living in urban
areas and for those belonging to the middle social
strata (83.9% and 73.8%). The differences were statistically significant when compared with those living
in the rural areas, or belonging to low social strata.
The differences mentioned are associated with a
greater incidence of infant deaths which are concentrated in the low income strata. Two-thirds of all
child deaths occur in 40% of households with lower
income(19). Some studies have shown that the risk of
children of getting sick from ARI dropped as the
economic situation of the family improved(20). In addition, it has been shown that initiatives to relieve
poverty and improve the health of children require
the concurrent implementation of measures to
improve the educational level of women and girls(21).
In relation to knowledge about the causes of ARI
and the recognition of signs of gravity of severe
ARI, girls had better percentage of adequate knowledge for both situations. It may be assumed that
being a girl creates a link to the generational transmission of health practices within their homes.
Usually, it is the mother with her oldest daughter
whose take the sick child to the health center,
receive advice and share the responsibility of drug
administration at home.
In this sense, many studies have shown that women
are important promoters of health education and
healthy practices within home, therefore the benefits
of their education is extended to girls, boys and
others(22-23). Thus, strengthening the IMCI strategy
and increasing the educational level of future
mother will be, over the long term, improving the
prevention of morbidity among children both in
ARI and on a general level(5).
With respect to self-care practices for ARI, the
majority of schoolchildren of both sexes from low
and middle social strata considered that "taking
care in cold weather" was a measure of protection
against acute respiratory infection, although this
perception was more prevalent in females (62.6%).
This could be influenced by the location of their homes and schools in the Andean region. However, it
is known that educational attainment and economic
status are determinants for the level of child health,
gravity, prevalence and death from ARI(24-25).
Those from the lower social strata and girls used
medicines at home more commonly before receiving
medical care. This could be explained by such trends
as the lack of access to health services and the lack
of appropriate economic income. These oblige them
to recycle medicines so as not to have to spend
more than what the family group needs and they
prefer to incorporate their ancestral medicine to
avoid the harmful experiences of the use of medicines
that cause fear and distress among children.
Several studies indicate that there is an association
between the income of the families and self-mediREVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
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23
cation(26-27). A study in Chiclayo-Peru in 2005 established that 44% of the population self-medicate,
which coincides with the perception of schoolchildren
in our study(27-28-29). In Ecuador the prevalence of
self-medication in some studies ranges from 57.8%
to 68.4%(30). As well, various global studies show
that females self-medicate more often(5-30-31-32) and
although the schoolchildren in this study do not directly self-medicate, the girls perceived themselves
higher medicines consumers than the boys. It is important to point out the fact that self-medication
most often occurs because there are medicines at
home that were saved for future use, as shown in
several investigations(33).
The girls had better knowledge about antibiotics
and boys about bacterial resistance, both receiving
information on resistance mainly from the health
centers and at school. According to specialists, the
phenomenon of antibiotic resistance is causing an
escalation in the use of more powerful antibiotics
which, in many cases, are more expensive(34).
For a long time, it has been known that children
have a much better capacity for assimilation. The attitudes, values and practices learned in childhood
can remain unchanged until adulthood. It is for this
reason that the training of children and their participation in advocacy programs and popular education
in health in general, as well as in the use and care of
antibiotics to contain antibiotic resistance, should
be considered of high priority. Children constitute
an inexhaustible resource for the present and the
future, and represent a highly sensitive and vulnerable
group, but at the same time a source of renewable
energy and recreation. They can communicate, share
and influence other children: the bigger children influence the smaller, their parents, the family and the
community. The knowledge, intellectual skills, and
skills acquired at school to solve and understand the
everyday problems of life and health of their siblings,
the community and the environment will survive
and will provide tools for life(3).
24
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
CONCLUSIONS
How to take care and avoid the inappropriate use
of antibiotics in the present? How to avoid the
abuse of the new antibiotics in the future? This involves creating widespread awareness and developing
awareness in the younger generations, in boys and
girls, creating a new paradigm of respect for other
forms of life, and restricting and caring for antibiotics
as a non-renewable resource. Children and women
are essential to this strategy and could provide
more rapid results, which certainly would not take
more time than that needed to change in health
professionals, health systems and for necessary innovation with new technologies. But they could
also have a multiplier effect.
Our study shows boys and girls have an inadequate
perception of the causes, gravity and treatment of
acute respiratory infection, limited knowledge about
antibiotics and antibiotics resistance. However, a
very important percentage of them used drugs for
cough, fever and runny nose. This indicates that
there is greater risk for inappropriate use of drugs
as the child becomes more independent in their
decisions.
The irrational use of medicines is a serious problem
in developing countries. It is important to reinforce
the system of regulation of sales, but it is also
essential to empower community members through
promoting people participation and reinforcing popular health education programs.
In this perspective, consider that it is what children
think, their perceptions and practices that is an
initial step for the construction of local networks,
for the definition of health education programs,
science education and the promotion of good
living. The development of an educational strategy
for good living in the present is essential to ensure
a sustainable future.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 18-25
25
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 22/08/2013
Fecha de aceptación: 15/10/2013
ARTÍCULO ORIGINAL
Original article
ESTADO NUTRICIONAL,
DESARROLLO
MADURATIVO Y
SUFRIMIENTO MENTAL
EN NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES DE
COMUNIDADES
CERCANAS AL PROYECTO
MEGAMINERO “FRUTA
DEL NORTE” EN
COMPARACIÓN CON
COMUNIDADES DE
MINERÍA ARTESANAL.
FERNANDA SOLÍZ*
ADOLFO MALDONADO**
CAROLINA VALLADARES***
* Psicóloga, ©PhD en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad por la Universidad Andina Simón Bolívar de Quito. Docente de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Investigadora en el área de salud de la
Universidad Andina Simón Bolívar.
** Médico, ©PhD en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, por la Universidad Andina Simón Bolívar de Quito y con ejercicio profesional en la
Clínica Ambiental de Ecuador.
*** Socióloga, Master en Administración Pública por la Universidad de
Twente (Holanda).
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no
existe conflicto de intereses.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 26-37
RESUMEN
El estudio analiza las condiciones nutricionales, desarrollo madurativo y el estado emocional en niños/as
y adolescentes (NNA) de comunidades ecuatorianas
de minería artesanal; en comparación con NNA de
comunidades ubicadas en la zona de influencia del
proyecto megaminero “Fruta del Norte”, concesionado a la multinacional Kinross Aurelian, actualmente
en fase de exploración avanzada1.
Se realizó un diseño no experimental de tipo
analítico que fue aplicado al universo de las poblaciones seleccionadas. La investigación se estructuró
en dos componentes, el primero caracterizó a las
comunidades de pequeña minería y megaminería,
determinando los patrones diferenciales de exposición, para esto se utilizó una entrevista semi estructurada aplicada durante asamblea en cada comunidad de estudio. Por otro lado, se aplicó una
evaluación antropométrica y los Test Visomotor de
Bender y Sacks, a todos los NNA de las comunidades
seleccionadas.
Si bien, no se encontraron diferencias significativas
en las condiciones nutricionales, la investigación
revela una diferencia importante en la presencia de
desajustes emocionales y retrasos en el desarrollo
evolutivo en los NNA de las comunidades cercanas
al proyecto megaminero, concluyendo que las condiciones de ruptura del tejido social y el incremento
de conflictos comunitarios atribuidos a la presencia
de la multinacional, son determinantes de los impactos en salud.
DeCS: Estado nutricional/ fisiología, Diagnóstico
de la Situación de Salud en Grupos Específicos,
Salud mental, Impacto Psicosocial, niño, adolescente.
1. Es importante enfatizar que el Proyecto Fruta del Norte de la multinacional Canadiense Kinross Aurelian, se encuentra en Fase de Exploración Avanzada. Los patrones de exposición en esta fase son
distintos a las fases de explotación y cierre de minas. La Fase de Exploración Avanzada no implica aún la remoción de tierras, la perforación del cráter ni la utilización de tóxicos.
SUMMARY
The study proposes an analysis of the nutritional
conditions, maturity development and the emotional
state of the children and adolescents (NNA) that
live in Ecuadorian communities of artisanal mining;
in comparison with the children and adolescents of
the communities located in the area of influence of
the mega mining project “Fruta del Norte”, managed
by the multinational Kinross-Aurelian. This project
is currently in the phase of ‘advanced exploration’.
A non-experimental analytic design was applied to
the universe of selected populations. The research
was divided into two components. The first component characterized by small mining communities
in comparison with a big scale mining communities
determining differential patterns of exposure through
a semi structured interview applied during an assembly in each community. The second component
used an anthropometric evaluation, Bender visualmotor tests and Sacks test, to evaluate all of the
NNA at the selected communities.
While not significant differences were found in the
nutritional conditions, an increase of emotional disorders and evolutionary developmental deficiencies
among the children and adolescents of the communities close to the mega mining project. The research concludes that the conditions of the social
tissue rupture and the increases of community conflicts which were attributed to the presence of the
multinational are determinants of health impacts.
Key words: Nutritional Status/physiology, Diagnosis
of Health Situation in Specific Groups, Mental
Health Psychosocial Impact, Child, adolescent.
INTRODUCCIÓN
Las leyes y normas relacionadas a minería a gran
escala promulgadas en el año 2000, permitieron
que grupos económicos se apropiaran del 20% del
territorio nacional incluyendo áreas protegidas,
zonas agrícolas y territorios indígenas, sin ningún
tipo de regulación económica, social ni ambiental2.
En abril del 2008, la Asamblea Constituyente expidió
el Mandato Minero, que tenía la finalidad de regular
el caos existente en el sector, este mandato,
establecía entre otros puntos, el cese de concesiones
que no cumplan con las obligaciones establecidas
en la ley en materia de inversiones y pago de patentes, la no afectación del agua, la restricción de
la minería en áreas protegidas y en zonas de amortiguamiento, etc. Sin embargo, un año después,
no sólo que el mandato se incumplió, sino que se
elaboró una ley contraria a los principios Constitucionales, la nueva Ley de Minería fue aprobada a
inicios de 2009 a pesar de la oposición de diversos
sectores sociales, especialmente del movimiento indígena y las comunidades potencialmente afectadas.
A partir de ese momento, la gran minería entraría
como uno de los sectores económicos declarados
prioritarios en la matriz productiva del país(1), proyectándose como la continuación del modelo de extracción de hidrocarburos. Paralelamente, el gobierno
inicia una construcción discursiva reiterativa que criminaliza y deslegitima la pequeña minería a merced
de legitimar la entrega de concesiones multinacionales.
Durante los años 2010-2013 se reportarían múltiples
desalojos, decomisos y quema de maquinaria perteneciente a mineros artesanales.
La presente investigación surge frente a la necesidad
de valorar los impactos diferenciales que estos dos
procesos destructivos, pequeña minería y gran
minería, generan en la salud de los habitantes, especialmente en niños, niñas y adolescentes en tanto
son grupos de atención prioritaria. Tres condiciones
fueron seleccionadas para la evaluación: estado nutricional, desarrollo madurativo y estado emocional.
Se realizó un diseño no experimental de tipo analítico
que fue aplicado al universo de las poblaciones seleccionadas. La investigación se estructuró en dos
componentes, por un lado se realizó la caracterización
de las comunidades de pequeña minería y las afectadas por megaminería, determinando los patrones
diferenciales de exposición, para esto se utilizó una
entrevista semi estructurada aplicada durante asamblea
en cada comunidad de estudio. Por otro lado, se
aplicó una evaluación antropométrica y los Test Visomotor de Bender y Sacks, a todos los NNA de las
comunidades seleccionadas.
A nivel comunitario la investigación encontró diferencias importantes en la estructura de los patrones
de exposición. Mientras las comunidades de pequeña
minería reportan una exposición biológica (aguas
servidas) y química (cianuro y mercurio) directa,
mantienen una estructura comunitaria de cohesión,
organización y defensa. Por otro lado, las comunidades ubicadas en las zona de influencia directa,
2. Como ejemplo de esta apertura sin condiciones, el Estado no recibía regalías, sino el pago de $1 dólar anual por hectárea concesionada en las
fases iniciales y de $16 en la fase de explotación.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 26-37
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dado a que el proyecto megaminero se encuentra
en fase de exploración avanzada, aún no perciben
exposiciones químicas y biológicas de importancia
y sin embargo han sufrido profundos procesos de
ruptura del tejido social, de la organización y unidad,
de la estructura familiar y lo que es más preocupante
han transitado de economías productivas a economías
de pago por servicios, convirtiéndose en dependientes
absolutos de la multinacional minera.
En el segundo componente no se encontraron diferencias significativas en las condiciones nutricionales,
sin embargo, la investigación revela una diferencia
importante en la presencia de desajustes emocionales
y retrasos en el desarrollo evolutivo y trastornos orgánicos, develando un incremento considerable de
inmadurez significativa, trastornos del desarrollo y
desajuste emocional leve en niños/as y adolescentes
de las comunidades afectadas por megaminería.
La investigación alimenta así el histórico debate
biológico-social, poniendo en evidencia la importancia
de los contextos sociales y familiares en el desarrollo
madurativo y emocional de niños/as y adolescentes(2).
A su vez, constituye un insumo científico de importancia que devela la violación de derechos sociales,
económicos, políticos y culturales en comunidades
afectadas por concesiones de megaminería, legitimada por la ausencia del Estado.
MÉTODOS
TIPO DE DISEÑO
Diseño no experimental, analítico.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
l
¿Cómo cambian los patrones de exposición en
comunidades afectadas por megaminería frente
a comunidades de minería artesanal?
l
¿Qué diferencias existen en el desarrollo madurativo,
estado emocional y nutricional de NNA de comunidades afectadas por megaminería en comparación con NNA de comunidades de minería artesanal?
UNIVERSO DE ESTUDIO
El universo de estudio estuvo conformado por dos
grupos:
l
Comunidades de pequeña minería con un total
de 111 NNA: Puerto Minero (34 NNA) y La Herradura (77 NNA), ubicadas en el cantón Paquisha,
provincia de Zamora Chinchipe.
l
Comunidades ubicadas en la zona de influencia
directa del proyecto Fruta del Norte de la multinacional Canadiense, Kinross Aurelian con un
total de 122 NNA: Río Blanco (33 NNA) y El Zarza
(89 NNA), ubicadas en el cantón Yantzaza,
provincia de Zamora Chinchipe.
La investigación fue censal, es decir, se incluyeron
todos los niños/as y adolescentes de las comunidades
consideras en el universo de estudio, en total 233.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
La investigación se centró en el estudio de niños,
niñas y adolescentes, en tanto son considerados
Grupos de Atención Prioritaria por la Constitución
de 2008.
Los criterios de inclusión y exclusión se determinaron
en función de los reactivos psicológicos aplicados y
los rangos de edad definidos por los mismos.
l
Historia clínica y antropometría: 0-19 años
l
Test visomotor de Bender3 y Sacks4 Infantil: 4-12
años.
l
Test de Sacks adolescentes: 11-19 años5.
3. El Test de Bender fue construido por Lauretta Bender, psiquiatra norteamericana, entre los años 1.932 y 1.938. Es un instrumento clínico con
numerosas aplicaciones psicológicas y psiquiátricas. El protocolo utilizado en nuestro estudio es el desarrollado por la psicóloga E.M.Koppitz
(1.918-1.983) y permite evaluar el nivel de maduración infantil expresado en años, la madurez perceptiva, el posible deterioro neurológico y el
ajuste emocional de los niños/as. La prueba se basa en criterios objetivos de puntaje. En total son 25 ítems a evaluar tras la ejecución de la
prueba, asignando la puntuación de 0 o 1, dependiendo si está presente o no la característica especificada.
4. Reactivo diseñado tanto para niños como para adolescentes de ambos sexos, consta de 40 frases estímulo, las mismas que son el comienzo de
una oración, el examinado debe completar una por una con sus propias palabras. Explora en forma indirecta dificultades y conflictos en las
siguientes áreas: barrial (comunitaria), familiar, relaciones heterosexuales, relaciones interpersonales, concepto de sí mismo. El Tiempo de
aplicación oscila entre 30 y 40 minutos. La calificación puede ser cualitativa o cuantitativa. En nuestro estudio se realizó un análisis cuantitativo.
Para ello el examinador debe analizar cuidadosamente cada uno de los ítems que serán valorados de 0 a 2, según el grado de dificultad o
conflicto que presentan en la siguiente forma: No existe conflicto o dificultad alguna (0), conflicto o dificultad leve (1), conflicto definido o
dificultades severas (2). Para la apreciación cuantitativa total, se suman los valores que corresponden a dificultades severas o leves. Puntaje total
mayor a 60, el NNA demuestra desesperación (sufrimiento mental severo), puntaje entre 20 y 60, el NNA presenta sufrimiento mental moderado
y puntaje menor a 20, presenta un ajuste dentro del plano de lo normal (sufrimiento leve).
5. La OMS define a la adolescencia como el período comprendido entre los 10 a los 19 años.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 26-37
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
TABLA N°1: TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN.
COMPONENTE
TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN
CAMPO U OBJETIVO
TIPO DE ANÁLISIS
Caracterización
de comunidades
y patrones
diferenciales de
exposición.
Entrevistas semiestructuradas
diseñadas por los
investigadores y aplicadas en
asambleas con cada
comunidad de estudio.
Caracterización de la estructura y
organización comunitaria.
Modelos Productivos y
Reproductivos. Actores en el
territorio. Modos laborales.
Cualitativo analítico.
Patrones diferenciales de
exposición.
Salud Individual.
Valoración antropométrica.
Peso y Talla.
Test de Sacks
Desajuste emocional.
Test de Bender
Desarrollo madurativo, trastornos
neurológicos orgánicos,
discapacidad mental.
Cuantitativo, análisis
de contingencia
entre tipo de minería,
estado nutricional,
desarrollo madurativo
y estado emocional.
Elaboración propia.
PROCEDIMIENTOS
El primer componente se centró en el desarrollo de una entrevista semiestructurada
con todos los asistentes a una asamblea comunitaria de convocatoria abierta,
organizada por los dirigentes comunitarios. La duración promedio fue de 2H30
minutos, el procedimiento se repitió en cada una de las comunidades de
estudio y los resultados fueron registrados en audio para su posterior análisis
comparativo.
El segundo componente se desarrolló a lo largo de quince días de trabajo de
campo, con un equipo de tres profesionales de la salud para cada zona de
estudio. Las evaluaciones se realizaron de forma individual con cada uno de los
niños/as en las escuelas, casas comunales y/o iglesias.
Al término de la investigación se realizó la devolución de los resultados y la retroalimentación del proceso de investigación.
ANÁLISIS DE DATOS
El primer componente realizó un análisis cualitativo centrado en la determinación
diferencial de los patrones de exposición y la caracterización de las comunidades.
El Software utilizado fue NVivo 8. La definición de los nodos temáticos para el
análisis cualitativo, adapta la propuesta de Jaime Breilh para la determinación
de los modos de vida(3).
TABLA N°2: NODOS TEMÁTICOS DEL ANÁLISIS CUALITATIVO.
VARIABLE
INDICADORES
Caracterización de las comunidades
Estructura productiva y reproductiva del Territorio
Tejido social y comunitario.
Estructura laboral.
Patrones de exposición
Laboral
Doméstica
Falsamente construida
Elaboración propia.
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El segundo componente se centró en comparar pequeña y gran minería a
través de análisis de contingencia. El software utilizado fue IBM SPSS Statistics
versión 19. Las variables e indicadores utilizados en el modelo fueron los
siguientes:
TABLA N°3: VARIABLES E INDICADORES.
VARIABLE
INDICADORES
Desnutrición Global
Grave, Moderada, Leve, Peso Normal, Sobre peso, Obesidad.
Desnutrición Crónica.
Baja Talla, Ligeramente baja, Talla normal, Ligeramente alta, Alta
Desarrollo Madurativo.
Normal, Inmadurez Leve, Inmadurez moderada, Inmadurez Significativa.
Desajuste Emocional.
Normal, Leve, Moderado, Severo.
Elaboración propia.
ÉTICA
Todos los NNA participantes del estudio y sus representantes legales expresaron
por escrito su consentimiento informado. La investigación garantiza el
cumplimiento de los principios éticos expresados en la Declaración de Helsinki
de la Asociación Médica Mundial (WMA).
RESULTADOS
CARACTERIZACIÓN DE COMUNIDADES DE MINERÍA ARTESANAL
Estructura productiva y reproductiva del Territorio. La economía de estas
comunidades gira esencialmente en torno a la extracción de minerales a
pequeña escala, lo que puede cambiar es el tipo de minería (túnel, quebrada o
dragado). Adolescentes y adultos trabajan en la mina y algunas mujeres
obtienen ingresos en comedores. Niños y niñas estudian en la escuela de la comunidad durante la mañana y durante la tarde apoyan a la familia con las
tareas de procesamiento de los metales.
Tejido social comunitario. Se trata de comunidades organizadas, y con
fuerza de cohesión. Estos procesos se han consolidado a raíz de las políticas del
gobierno actual para el desalojo de pequeños mineros, decomiso de maquinaria
y cierre de túneles. Existe un sistema comunitario de vigilancia.
Modos de vida: Estructura Laboral. En la comunidad La Herradura se realiza
minería de túnel, los túneles se ubican debajo o a lado de las casas y las chancadoras dentro de las casas por lo que el procesamiento, que utiliza químicos
tóxicos, se realiza en el espacio doméstico6. En Puerto Minero se realiza minería
de quebrada, es una especie de minería de reciclaje, los “quebraderos” trabajan
sobre las tierras de desechos de otros mineros que se arrojan en las quebradas.
Cada día acumulan el material y el fin de semana lo chancan en las casas.
CARACTERIZACIÓN DE COMUNIDADES UBICADAS EN LA ZONA DE INFLUENCIA
DIRECTA DEL PROYECTO FRUTA DEL NORTE
Estructura productiva y reproductiva del Territorio. El Proyecto Fruta del
Norte de la Multinacional Canadiense Kinross Aurelian, es uno de los cinco pro6. Este elemento es muy importante para sostener la teoría que detallaremos más adelante como Exposiciones
Múltiples.
30
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yectos estratégicos de megaminería, del gobierno
Ecuatoriano. La concesión está ubicada en el Cantón
Yantzatza, parroquia Los Encuentros, comunidad
El Zarza.
Las comunidades ubicadas en la zona de influencia
del Proyecto son Santa Lucía, El Zarza y Río Blanco.
Se trata de comunidades pequeñas, con una población estimada de 40, 194 y 71 habitantes, su
economía históricamente se ha centrado en la agricultura, ganadería y en algunas zonas a actividades
de minería artesanal, especialmente de dragado en
río. A raíz del ingreso de Kinross Aurelian estas actividades se han tornado secundarias en tanto la
empresa ha contratado a muchos de los pobladores
de las tres comunidades.
De acuerdo a los comuneros la empresa entrega
puestos rotativos y contrata a líderes comunitarios,
con ello, por un lado se ha anulado el modelo productivo existente y por otro lado se ha generado la
implantación de un modelo económico de pago
por servicios. Hablamos así de la existencia de una
condición de ENCADENAMIENTO LABORAL(4) en la
que el proceso destructivo que amenaza la salud y
la vida, en este caso megaminería, es al mismo
tiempo el provisor de sustento económico.
Tejido social comunitario. La población refiere
que a partir de la llegada de la empresa minera Aurelian, en el año 20017, iniciaron conflictos entre
quienes fueron beneficiados con puestos de trabajo
y quienes se oponen a la gran minería en defensa
del medio ambiente, la salud y la economía comunitaria. Las dinámicas organizativas de estas comunidades se han quebrantado y se vive en una
suerte de aislamiento familiar en el que cada familia
trata de mantener su empleo, por ello, los comentarios negativos de la empresa muy difícilmente se
realizan públicamente.
Modos de vida: Estructura Laboral. En estas comunidades el nivel modos de vida se articula esencialmente en torno a la actividad laboral. Las familias
que tienen a alguno de sus miembros como empleados de la empresa Kinross Aurelian, se rigen por
la estructura de los turnos. Los roles se organizan
para las mujeres en el plano doméstico y para los
hombres como empleados de la empresa, 20 días
dentro y 10 días fuera. También existen, en menor
número, mujeres contratadas por la compañía. En
el caso de las familias que no son contratadas por
la empresa, algunas se dedican a la ganadería, y la
mayoría salen al cantón Yantzatza en busca de empleo. La desestructuración familiar está presente
en la totalidad de las familias ya sea por el trabajo
en la empresa o por la migración interna y/o externa.
EXPOSICIÓN
Son múltiples los estudios que describen a detalle
los impactos de la actividad minera en la naturaleza
y comunidades vecinas. Nuestro interés, en este
punto, es establecer los patrones de exposición diferenciales en comunidades de minería artesanal y
comunidades afectadas por megaminería, en fase
de exploración avanzada8. Para ello, proponemos
una teoría a la que hemos denominado LAS EXPOSICIONES MÚLTIPLES(4) que aborda un análisis complejo de cómo las afecciones de las actividades de
extracción y transformación minera generan impactos
en distintas esferas, de formas tangibles e intangibles.
Esta propuesta se resume en la tabla No 4 (siguiente
página).
DESARROLLO MADURATIVO Y EMOCIONAL DE
NIÑOS Y NIÑAS
Si bien los niños, niñas y adolescentes de los dos
grupos de estudio seleccionados (pequeña y gran
minería) comparten muchos de los criterios de exposición, existen dos diferencias importantes. Por
un lado, mientras las comunidades de pequeños
mineros tienen una exposición química y biológica
permanente y directa, las comunidades de gran minería, en la fase de exploración avanzada no tienen
este nivel de exposición, salvo por el incremento
del tránsito vehicular y la manipulación de combustibles para la maquinaria. Por otro lado, mientras
las comunidades de pequeños mineros han intensificado la organización y cohesión comunitarias, las
comunidades afectadas por megaminería refieren
conflictos, ruptura del tejido social, migración y
desestructuración familiar. Bajo este escenario proponemos los resultados de la evaluación del desarrollo
madurativo y el estado emocional de niños, niñas y
adolescentes.
Estado Nutricional. Realizamos una tabla de contingencia que relacionó la desnutrición global y los
7. En Septiembre de 2008, la empresa minera canadiense Kinross Gold pagó $900 millones por el 80,8% de las acciones de su similar Aurelian
Resources, fusionándose las dos empresas.
8. Es importante enfatizar que la actividad de la multinacional Canadiense se encuentra en Exploración Avanzada en tanto los patrones de
exposición en esta fase son distintos a las fases de explotación y cierre de minas.
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 26-37
31
TABLA N°4: EXPOSICIÓN MÚLTIPLE DIFERENCIAL POR TIPO DE MINERÍA9.
ESCENARIOS
TANGIBLES
INTANGIBLES
EXPOSICIÓN LABORAL
PEQUEÑA MINERÍA.
PEQUEÑA MINERÍA.
El trabajo es al mismo
tiempo un factor
protector y destructivo
pues provee alternativas
económicas pero
también expone a la
pérdida de salud y la
muerte.
Físicos: aplastamiento, mutilaciones,
ruidos fuertes y permanentes.
Químicos: Cianuro, Mercurio,
combustibles.
Biológicos: Aguas Servidas.
Encadenamiento. Violencia.
Transmisión
intergeneracional de la
actividad laboral.
EN ESTE CASO, NIÑOS/AS Y
ADOLESCENTES PARTICIPAN DE ESTE
NIVEL DE EXPOSICIÓN.
MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN
AVANZADA.
Físicos: aplastamiento, mutilaciones,
ruidos fuertes y permanentes.
Químicos: Combustibles.
MEGAMINERÍA FASE
EXPLORACIÓN AVANZADA.
NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES NO
PARTICIPAN DE ESTE NIVEL DE
EXPOSICIÓN.
Encadenamiento. Violencia,
Chantaje. Desarraigo
comunitario. División.
Ruptura del tejido social y
de las medidas de
solidaridad.
EXPOSICIÓN DOMÉSTICA.
PEQUEÑA MINERÍA.
PEQUEÑA MINERÍA.
Las comunidades
expuestas a problemas
ambientales por lo
general viven sobre
o muy cerca del
problema: pequeña y
gran minería.
Físicos: Ruido permanente,
características topográficas, riesgo
de deslave y derrumbe.
Químicos: Mercurio, Cianuro,
Combustibles.
Biológicos: Aguas Servidas.
Alcoholismo, prostitución,
Violencia de género.
MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN
AVANZADA.
MEGAMINERÍA FASE
EXPLORACIÓN AVANZADA.
Biológicos: Aguas Servidas.
Niños/as: Sedentarismo, ausencia
de padres.
Alcoholismo, Violencia de
género y generacional,
migración.
Desestructuración familiar.
PEQUEÑA MINERÍA.
PEQUEÑA MINERÍA.
Prácticas inadecuadas: Guardar
químicos dentro de casa, no hervir
agua, no tapar tanques.
Desde el Estado se
responsabiliza a los
comuneros de su situación
de enfermedad y muerte.
Minería artesanal
catalogada como
irresponsable, informal e
ilegal.
MEGAMINERÍA FASE EXPLORACIÓN
AVANZADA.
Discurso Estatal: Las
empresas megamineras
tienen prácticas
responsables, la pérdida
de salud se rige por
determinaciones
individuales.
EXPOSICIÓN FALSAMENTE
CONSTRUIDA
Falsamente pues se la
plantea como una
dimensión en la que
aparentemente las
comunidades tendrían
la opción real de
provocar este nivel de
exposición
o no -por ejemplo
guardando o no los
químicos dentro de las
casas- sin embargo en
la práctica no siempre
es una opción real.
TRANSVERSALES
Prácticas inadecuadas: no hervir
agua, no tapar tanques, no usar
las medidas de protección en el
trabajo.
GENERACIONAL
CLASE
GÉNERO
ETNIA
9. Solíz, F. Et col. 2011. Infancia de oro en la Cordillera de El Cóndor. Clínica Ambiental. 2011
Fuente: Adaptado de Solíz 2011. Elaboración propia.
dos grupos de estudio (pequeña y gran minería),
sin embargo encontramos un bajo nivel de significancia: 0,592. Sin embargo, llama la atención un
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 26-37
mayor número de casos de desnutrición moderada
y de obesidad en NNA de comunidades afectadas
por megamninería (ver tabla No 5).
TABLA N° 5: ANÁLISIS DE CONTINGENCIA MINERIA * D_GLOBAL 10
TIPO
DE MINERIA
D_GLOBAL
DG
DM
DL
PN
SP
OB
TOTAL
1
8
21
61
8
3
102
% dentro de MINERÍA
0,98%
7,84%
20,59%
59,80%
7,84%
2,94%
100,00%
% dentro de D_global
50,00%
61,54%
47,73%
55,96%
57,14%
100,00%
55,14%
% del total
0,54%
4,32%
11,35%
32,97%
4,32%
1,62%
55,14%
1
5
23
48
6
0
83
GRAN MINERIA
Recuento
PEQUEÑA MINERIA
Recuento
% dentro de MINERÍA
1,20%
6,02%
27,71%
57,83%
7,23%
0,00%
100,00%
% dentro de D_global
50,00%
38,46%
52,27%
44,04%
42,86%
0,00%
44,86%
% del total
0,54%
2,70%
12,43%
25,95%
3,24%
0,00%
44,86%
2
13
44
109
14
3
185
% dentro de MINERÍA
1,08%
7,03%
23,78%
58,92%
7,57%
1,62%
100,00%
% dentro de D_global
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
1,08%
7,03%
23,78%
58,92%
7,57%
1,62%
100,00%
TOTAL
Recuento
% del total
10. La tabla realiza un análisis de contingencia que compara desnutrición global en comunidades de pequeña y gran minería. Se identifican 3
análisis porcentuales, el porcentaje dentro de minería nos da la información sobre la distribución porcentual de la desnutrición en cada tipo de
minería (debe leerse por fila). El porcentaje dentro de desnutrición global devela como se distribuyen los NNA de pequeña y gran minería en los
distintos estados nutricionales (desnutrición grave, moderada, leve, peso normal, sobrepeso y obesidad), debe leerse por columna. Finalmente, el
porcentaje del total nos da la relación específica de cada tipo frente al universo, 100% de casos estudiados, (debe leerse por celda). Las dos tablas
siguientes tienen la misma estructura, comparando el tipo de minería con desarrollo madurativo y estado emocional respectivamente.
Fuente: El estudio. Elaborado por: Solíz, Et col.
Tal como podemos apreciar en la tabla No 5, no
existe una relación importante, excepto en el ítem
obesidad, en el que el 100% de los casos diagnosticados corresponden a la gran minería. Esta
diferencia se explica por los cambios en los patrones
alimentarios en la zona megaminera.
Desarrollo Madurativo. En relación al desarrollo
madurativo, el análisis de contingencia determinó
un valor altamente significativo correspondiente a
0,035. Resulta evidente que el grupo cercano al
proyecto minero presenta mayores niveles de inmadurez leve y significativa. Así también, mientras en
la zona megaminera la media en años y meses de
inmadurez es de 2,35, en las comunidades de
minería artesanal desciende a 1,9.
Si bien la detección de posibles alteraciones neurológicas a partir de esta prueba es cuestionable y no
posee valor diagnóstico, si aporta a la sospecha de
presencia del mismo, en este sentido, tres niños/as
de comunidades cercanas al proyecto minero presentan signos de alternación neurológica (Tabla No
6 en siguiente página).
Estado Emocional. Al evaluar el estado emocional
de niños, niñas y adolescentes de los grupos de estudio, encontramos una situación similar, con un
porcentaje mayoritario de niños/as y adolescentes
que presentan sufrimiento mental leve en comunidades cercanas a proyectos megamineros. En este
caso, la correlación es altamente significativa con
un valor de 0,020 (Tabla No 7 en siguiente página).
DISCUSIÓN
Si bien se reconoce que los trabajadores mineros
son quienes presentan un patrón de exposición directa, las investigaciones relacionadas con impactos
de la contaminación minera en salud se han centrado
preferentemente en niños y niñas en tanto sus características anatómicas y funcionales los convierte
en grupos más vulnerables a corto, mediano y
largo plazo(5).
Tal como lo propone la red internacional e interdisciplinaria11 de investigadores en temática minera,
11. La red fue creada en 2006 en la ciudad de La Paz, Bolivia e incluye a las siguientes instituciones: IRD, el PIEB , la Universidad Técnica de Oruro
(UTO), la UMSA, la Comunidad de Práctica sobre el Enfoque Ecosistémico en Salud Humana de América Latina y el Caribe (CoPEH-LAC) y la
Fundación PLAGBOL.
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TABLA N°6 ANÁLISIS DE CONTINGENCIA MINERIA * TEST BENDER 12
TEST BENDER
TIPO
DE MINERIA
NORMAL SIN PRUEBA NO APLICA INVALIDA
TOTAL
INM.LEVE
INM.SIGNIF
12
40
10
2
57
1
122
% dentro de MINERÍA
10%
33%
8%
2%
47%
1%
100%
% dentro de Test BENDER
48%
43%
43%
67%
66%
25%
52%
% del total
5%
17%
4%
1%
24%
0%
52%
13
52
13
1
29
3
111
% dentro de MINERÍA
12%
47%
12%
1%
26%
3%
100%
% dentro de Test BENDER
52%
57%
57%
33%
34%
75%
48%
% del total
6%
22%
6%
0%
12%
1%
48%
25
92
23
3
86
4
233
% dentro de MINERÍA
11%
39%
10%
1%
37%
2%
100%
% dentro de Test BENDER
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
% del total
11%
39%
10%
1%
37%
2%
100%
GRAN MINERIA
Recuento
PEQUEÑA MINERIA
Recuento
TOTAL
Recuento
11. La columna sin prueba se refiere a niños/as dentro del rango de edad considerado por el reactivo (4-12 años) que no fueron evaluados. La
columna no aplica se refiere a niños o adolescentes fuera del rango de evaluación. Las pruebas inválidas son aquellas que tienen errores de
aplicación. Elaboración propia.
TABLA N°7 ANÁLISIS DE CONTINGENCIA MINERIA * TEST SACKS
TIPO
DE MINERIA
TEST SACKS
LEVE
NORMAL
NO APLICA
INVALIDA
TOTAL
GRAN MINERIA
Recuento
39
53
14
5
111
% dentro de MINERÍA
35%
48%
13%
5%
100%
% dentro de Test SACKS
75%
49%
22%
63%
48%
% del total
17%
23%
6%
2%
48%
13
55
51
3
122
% dentro de MINERÍA
11%
45%
42%
3%
100%
% dentro de Test SACKS
25%
51%
78%
38%
52%
% del total
6%
24%
21%
1%
52%
52
108
65
8
233
% dentro de MINERÍA
22%
46%
28%
3%
100%
% dentro de Test SACKS
100%
100%
100%
100%
100%
% del total
23%
47%
27%
3%
100%
PEQUEÑA MINERIA
Recuento
TOTAL
Recuento
Elaboración propia.
en su Quinto Coloquio Internacional(6), la problemática
de la contaminación minera y sus impactos son comunes a diversas regiones de América Latina y el
mundo. En algunos casos, la actividad minera continúa en cercanía de grandes aglomeraciones, dado
que varias poblaciones y ciudades se han desarrollado
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alrededor de las minas y fundiciones, fuentes de
empleo. En este sentido, la percepción del riesgo
expresada comúnmente por estas comunidades
suele ser ambivalente y poco coherente. Mientras
algunas poblaciones alejadas de la actividad minera
manifiestan preocupación acerca del impacto de
los metales sobre el ambiente y la salud, en otros
sitios se construyen viviendas sobre desmontes mineros o en la cercanía de las instalaciones.
La condición de “ambivalencia” utilizada por los investigadores de esta red internacional, para describir
la percepción de riesgo de las comunidades afectadas
por minería, se explica por el fenómeno propuesto
en esta investigación como Encadenamiento Laboral.
Las comunidades dependientes del proceso destructivo ya sea en pequeña minería (producción artesanal) o gran minería (trabajo asalariado), desarrollan mecanismos psicológicos de defensa como
la negación, la habituación o la naturalización(2) de
la contaminación como estrategias de salud mental
que les permite mantenerse en una situación de
exposición importante sin sufrimiento mental aparente(7).
Existe sin embargo, acuerdo internacional (fundamentado en numerosos estudios), en que la minería
es una de las actividades industriales más contaminantes y de mayor impacto en el medio ambiente y
la salud de las poblaciones(8). Dado a que en esta
investigación, se ha identificado por un lado que
en el caso de megaminería, al encontrarse en la
fase de exploración avanzada, aún no existen procesos de contaminación química mientras, por otro
lado, en las comunidades de pequeña minería, se
reporta la utilización generalizada y sin ningún
criterio de protección de mercurio, nos referiremos
esencialmente a algunos estudios sobre los efectos
de este químico.
La Asociación Americana de Alimentos de Control
Oficial (AAFCO 1996) y el centro de defensa de los
recursos naturales (NRDC 2012) plantean que la
exposición al mercurio incluso en dosis pequeñas
puede afectar el desarrollo del niño, causando
déficit de atención y problemas de aprendizaje. Si
bien el mercurio que se utiliza en la minería es muy
poco toxico en la forma mineral, la gravedad de su
uso se debe a dos propiedades: su volatilidad y el
efecto acumulativo especialmente en peces(9).
En esta línea un estudio realizado por el Dr. Oscar
Betancourt, en las minas artesanales de Portovelo
y Zaruma, en la provincia del Oro, Ecuador, expone,
al igual que en nuestra investigación, que los
mineros procesan el oro a través de la fusión con
mercurio y determina que el mercurio en esta
forma es tan tóxico que el método de fusión es peligroso no sólo para los que procesan el oro, sino
para cualquiera en los alrededores. Sin embargo, la
investigación del Dr. Betancourt en lugar de encontrar
niveles elevados de mercurio en la sangre, encuentra
niveles elevados de plomo(10).
Todos los hallazgos y las investigaciones preexistentes
nos llevarían a esperar mayores niveles de afectación
en el desarrollo madurativo y en el estado emocional
de niños, niñas y adolescentes de comunidades de
minería artesanal, especialmente debido a que en
el caso de las comunidades ubicadas en la zona de
influencia directa del proyecto fruta del norte, la
fase de exploración avanzada no debería utilizar
químicos como el cianuro.
Contrario a lo esperado, los niveles de inmadurez y
sufrimiento mental son más elevados en los niños y
niñas de comunidades cercanas al proyecto de megaminería. Ante esto y en función de la información
recabada durante el primer componente de nuestro
estudio, las condiciones ruptura del tejido social,
divisiones comunitaria, desestructuración familiar,
violencia, enemistad, alcoholismo etc. serían determinantes de los retrasos madurativos y afecciones
emocionales encontrados en NNA de comunidades
cercanas a megaminería.
El desarrollo madurativo, componente evaluado a
través del test visomotor de Bender, se refiere a la
adquisición de “condiciones mínimas” que permiten
el desarrollo de capacidades, debido, sobre todo, a
cambios fisiológicos o a procesos internos, pero
con la intervención sustantiva de factores externos
a la persona, como la experiencia y el aprendizaje y
la edad cronológica como un referente obligado.
Así, la madurez será entendida como la condición
dinámica que depende de las características neurológicas, neuropsicológicas y psicológicas de la
persona y, del entorno (familiar, escolar, comunitario)
en el que el desarrollo tiene lugar(11).
Es en este sentido que los retrasos leves o significativos en el desarrollo madurativo pueden ocasionarse
esencialmente por dos factores: 1. Condiciones intrínsecas como la herencia o disfunciones cerebrales
mínimas, 2. Circunstancias ambientales entornos
familiares y educativos pobres, exposición a tóxicos,
intoxicaciones agudas y crónicas. Los dos factores
son interdependientes e interinfluyentes en medida
que el segundo puede causar el primero.
En el segundo libro del test Bender- Koppitz, se
define que la integración viso-motriz (área específica
evaluado por el test), está determinada por principios
biológicos que varían en función del nivel de desarrollo-maduración y el estado patológico, orgánico
o funcional, de cada individuo(12). Posteriormente,
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35
en el acápite factores socio-culturales, niños de ambiente carencial frente a niños de ambiente no carencial, Koppitz determina que en niños de áreas
desfavorecidas es de esperar que tengan una realización por debajo del nivel medio, así también en
el acápite grupo étnico y proceso de maduración,
se establece que el desarrollo de la percepción visomotriz varía entre los niños de diferentes grupos
étnicos tanto aventajados como retrasados(12).
en la zona megaminera la media en años y meses
de inmadurez es de 2,35, en las comunidades de
minería artesanal desciende a 1,9.
l
En relación al estado emocional, existe un porcentaje mayoritario de niños/as y adolescentes
que presentan sufrimiento mental leve en comunidades cercanas a proyectos megamineros.
l
Las condiciones diferenciales en la estructuracióndesestructuración del tejido social son definitorias
y determinantes para el desarrollo evolutivo y
estado emocional de niños, niñas y adolescentes.
Las medidas de solidaridad y soporte comunitario
desarrolladas en comunidades de pequeña minería
se convierten en procesos protectores que favorecen
la salud.
l
Las peores cifras de madurez psicológica en
niños, niñas y adolescentes en las zonas de
grandes operaciones mineras pareciera estar relacionada directamente con una mayor y más sistemática destrucción del tejido social comunitario
y, por tanto, con la desprotección de los mecanismos de seguridad desarrollados por las comunidades y el empobrecimiento y desestructuración
de los ambientes familiares.
l
En la misma línea la mayor cantidad de desajuste
emocional leve y moderado en estas mismas
zonas parecieran avalar esta tesis y explicarse por
los ambientes secuencialmente empobrecidos,
los primeros registros de ingreso de la compañía
datan del año 2001(con el ingreso de la multinacional Aurelian), es decir las poblaciones llevan viviendo este conflicto durante 12 años.
l
El mantener políticas de criminalización de la población minera artesanal, en lugar de una política
clara y transparente, ha generado condiciones de
supervivencia infrahumanas y ha permitido que
durante muchos años se mantenga una situación
de invisibilidad por la ausencia del Estado.
l
La decisión de imponer políticas inconsultas es
una forma más de atentar contra una población
a la que se le arrancó , hace mucho, el acceso a
la justicia, se le privó de sus derechos humanos
más elementales y se la forzó a vivir en condiciones
ambientales muy deterioradas que hoy son consideradas normales(13).
En este sentido podemos afirmar que en efecto,
las condiciones de empobrecimiento de los ambientes
social, comunitario y familiar en las zonas de gran
minería es una condición determinante de los
retrasos madurativos y los problemas emocionales
encontrados.
CONCLUSIONES
l
l
Existen patrones de exposición diferenciales en
comunidades afectadas por pequeña y gran
minería en fase de exploración avanzada. Mientras
las primeras tienen condiciones de exposición a
químicos altamente peligrosos en los tres niveles
(laboral, doméstico y pseudoconstruido), las comunidades de megaminería no reportan, al momento, esta exposición.
El contexto nacional de regulación y restricción
de la pequeña minería e inicio de la megaminería
multinacional ha devenido en la consolidación de
núcleos de solidaridad y vigilancia comunitaria en
sectores de mineros artesanales y sus familias.
Por el contrario, las comunidades ubicadas en las
zonas de concesión de mega minería reportan
conflictos comunitarios, división, desarraigo, desestructuración familiar y ruptura del tejido social.
l
No existen diferencias significativas en el estado
nutricional de los NNA de los dos grupos de estudio.
l
Existen diferencias importantes en la valoración
del desarrollo madurativo de NNA de los dos
grupos de estudio, siendo los NNA de comunidades
en zonas de influencia directa del proyecto megaminero quienes presentan mayores niveles de
inmadurez leve y significativa. Así también, mientras
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MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA
RESUMEN
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 20/07/2013
Fecha de aceptación: 15/10/2013
ARTÍCULO ORIGINAL
Original article
DETERMINACIÓN DE
INMUNOGLOBULINA
A EN LECHE
MATERNA EN LOS
QUINCE DÍAS
POSPARTO.
El presente estudio se realizó con el objetivo de
cuantificar la concentración de inmunoglobulina A
en leche materna durante los quince días posparto,
abarcando así las tres fases de lactancia: calostro,
transición y madura. El diseño de investigación fue
observacional, descriptivo de corte transversal; en
un total de 5 madres voluntarias con parto a
término y en periodo de lactancia que ingresaron
con un embarazo mayor de 38 semanas con diagnóstico de labor de parto a la Fundación Humanitaria
“Pablo Jaramillo Crespo”.
Las muestras de leche materna fueron recolectadas
durante puerperio inmediato (24 horas) hasta puerperio mediato (2 semanas). Se procesaron setenta
y cinco muestras de leche materna por duplicado
de 5 madres en periodo de lactancia; determinándose
la concentración de IgA secretora mediante la
técnica de Inmunodifusión radial (IDR).
Se comprobó que la IgA presenta su máxima concentración el primer día del postparto (407,47
mg/dL), si comparamos con el décimo quinto día,
donde el volumen de leche es mayor pero posee
menor concentración de IgA (55,93 mg/dL); presentando la información mediante el diagrama de
casos. Además se realizó un análisis estadístico
ANOVA para las variables de la paridad y el tipo de
parto, los resultados arrojados indican que ninguna
de las dos variables influyen en la concentración de
la IgA durante los 15 días postparto; paridad (p=
0.432), y tipo de parto (p= 0.842).
DeCS: Inmunoglobulina A secretora, leche humana,
periodo postparto.
SOFIA PADRÓN QUESADA*
ZARA NIETO ABAD**
Graduadas en Bioquímica y Farmacia.
Universidad de Cuenca.
* [email protected]
**[email protected]
Conflicto de intereses: las autoras declaran que no
existe conflicto de intereses.
40
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49
ABSTRACT
The present study has been done in order to
quantify the concentration of immunoglobulin A in
breast milk during the fifteen days postpartum,
consequently covering the three phases of lactation:
colostrum, transitional and mature. The research
design through observation and cross sectional
descriptive, in five volunteer mothers who delivered
at term and nursing diagnosis admitted with labor
and pregnancy over 38 weeks at the Foundation
Humanitarian "Pablo Jaramillo Crespo” Hospital.
Breast milk samples were collected during postpartum
period (24 hours) until two postpartum weeks
later. Seventy-five breast milk samples were processed
in duplicate 5 lactating mothers; determining secretory IgA concentrations using the technique of
radial immunodiffusion (RID).
It was found that IgA concentration has its maximum
concentration on the first day postpartum (407.47
mg/dL), if compared to the fifteenth day, where
the volume of milk is higher, but it has lower concentration of IgA (55.93 mg/dL), showing the
validity of the data obtained by a box diagram. We
also carried out a statistical analysis ANOVA for
the variables of parity and type of delivery, the
results obtained indicate that neither variables influence the IgA concentration during the 15 days
postpartum, parity (p=0.432), and mode of birth.
(p=0.842).
Keywords: secretory immunoglobulin, breast milk,
postpartum
INTRODUCCIÓN
En el ser humano la leche materna es indispensable,
es la base del desarrollo cerebral(12), ofrece al niño
el alimento ideal y completo durante los primeros 6
meses de vida, y sigue siendo la óptima fuente de
lácteos durante los primeros dos años, al ser complementada con otros alimentos(7). Es única por su
composición y por su formación, está adaptada a
las necesidades del bebé a su crecimiento y a sus
defensas naturales(11). La leche humana va cambiando
su composición química desde el preparto, calostro,
leche de transición, leche madura(16).
En el calostro la concentración de IgA, está muy
elevada, pero ésta va declinando conforme aumenta
la producción de leche; la IgA es la inmunoglobulina
más importante en la inmunidad de mucosas y la
principal en la lactancia materna, ésta cubre el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo
previniendo la adherencia de bacterias, virus,
parásitos y otros patógenos(4).
Considerando la importancia de la inmunidad brindada
a los neonatos a través de la lactancia materna; se
realizó este estudio con el objetivo de cuantificar la
concentración de inmunoglobulina A en la leche
materna durante los quince días posparto, abarcando
así las tres fases de lactancia: calostro, transición y
madura; en mujeres que se encontraban en periodo
de lactancia y que sus embarazos fueron a término.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo,
transversal, para establecer la concentración de Inmunoglobulina A en leche humana en sus 3 fases:
calostro, transición y leche madura, en madres
puérperas con antecedentes de parto eutócico o
por cesárea que se encuentren en periodo de lactancia con recién nacido a término.
Se estudiaron setenta y cinco muestras de leche
materna de 5 madres en periodo de lactancia por
duplicado.
De las 10 pacientes que formaron parte de la población 7 cumplieron los criterios de inclusión y 2
fueron excluidas por anemia y mastitis, quedando
5 pacientes para su estudio definitivo.
Los criterios de inclusión de las pacientes fueron:
madres en puerperio inmediato (24h), que cursen
embarazo a término, parto eutócico o por cesárea
con producto vivo con apego inmediato, y aspectos
organolépticos característicos de la leche (color, aspecto, acidez).
Se consideraron a las madres en puerperio inmediato
(24h) y mediato (2 semanas) que acudieron para
su alumbramiento a la sala de maternidad, los
tipos de leche: calostro, transición y madura, se
analizaron mediante la técnica de inmunodifusión
radial; otros factores estudiados fueron, el tipo de
parto, la paridad.
Toma de muestra: Se recolectaron manualmente
con las debidas condiciones de aseo volúmenes de
2-3 mL de leche humana durante los primeros 15
días después del parto, de madres donantes en
puerperio inmediato (24h) y mediato (2 semanas).
Transporte de las muestras: Una vez tomadas las
muestras se procedió a trasvasarlas en tubos de plástico estériles tapa rosca, rotulados con el código correspondiente; trasladas en cooler para preservar la
muestra antes de su procesamiento. Una vez que las
muestras llegaron al laboratorio de Análisis Biológico
de la Universidad de Cuenca y se centrifugó a 8000
rpm durante 20 minutos. Se presentó tres fases distintas: la capa superior la porción lipídica, la capa intermedia el líquido (suero) y la capa inferior un "pellet", que consistía en los elementos celulares de la
leche humana. La capa lipídica se eliminó y la fase líquida se transfirió a tubos eppendorf de 1,5 mL. Se
almacenaron a - 4ºC hasta el análisis. La cantidad de
IgA secretora se determinó mediante la técnica de
inmunodifusión radial (IDR) “Biocientifica SA”.
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Fundamento de la técnica de inmunodifusión
radial (IDR) - Biocientifica SA. Consiste en una
inmuno-precipitación en agarosa entre un antígeno
a cuantificar y su anticuerpo homólogo. Se realiza
incorporando uno de los dos reactivos inmunes
(generalmente el anticuerpo) uniformemente en
una capa de agarosa y luego introduciendo el otro
reactivo en pocillos cavados en el gel. El antígeno
difunde radialmente en la mezcla gel-anticuerpo y
se forma un disco o anillo visible en un punto que
depende de la relación estequiomètrica antígenoanticuerpo. A medida que el antígeno difunde (16
- 20 horas), aumenta el diámetro de precipitación
hasta que el antígeno y anticuerpo reaccionan
completamente. La relación entre el diámetro al
cuadrado y la concentración es lineal.
Procedimiento: en un área libre de polvo, abrir la
placa y permitir que se evapore el exceso de humedad. Luego se procede a sembrar 5 ul de muestra o
patrón utilizando pipetas de precisión en el centro
de cada pocillo, (se puede sembrar máximo 5 veces
en un mismo pocillo según la técnica, dejando absorber por completo la primera siembra); evitando
derramar muestra fuera del pocillo, romper los bordes del mismo o introducir burbujas de aire. Las
muestras de suero pueden necesitar ser diluidas para
entrar en el rango de resolución de la placa, para
ello se utiliza solución fisiológica; en el caso de que
la concentración sea menor debe realizarse las siembras que sean necesarias en un periodo máximo de
30 min. Colocar un algodón humedecido en el centro
de la placa para mantener la humedad del agar. Tapar e incubar en posición invertida a temperatura
ambiente, protegido de la luz durante 24 horas.
y = 0,1118x + 10,917
Despejando la fórmula:
y - 10,917
x = ------------------------0,1118
En donde:
Y= lectura del halo o d² (mm2)
X= concentración de IgA (mg/dL)
Curva de calibración: se efectúo una curva de calibración con el propósito de validar la efectividad
de la técnica, además de obtener un estándar
propio donde se interpolan los valores de lectura
de los halos (diámetro cuadrado) de las muestras
de leche materna analizadas para obtener la concentración de IgA. Para realizar la curva se partió
de un suero control de inmunoglobulina A de concentración 251 mg/dL perteneciente al laboratorio
“Biocientifica SA. Para el primer valor se duplicó la
concentración del suero control (sembrar 2 veces
en el mismo pocillo), el segundo valor corresponde
a la concentración original del suero control, para
el tercer y cuarto valor se realizó diluciones 1/2 y
1/4, respectivamente, de la concentración original
del suero control (Tabla 1).
TABLA 1. VALORES DE LA CURVA DE
CALIBRACIÓN PARA IGA.
CONCENTRACIÓN
DEL PATRÓN (mg/dL)
DIÁMETRO AL
CUADRADO (mm2)
502
66,84
251
39.3
125.5
25.2
62.75
17.52
Muestra de análisis: la muestra a analizar es la
fracción liquida de la leche materna. Para la siembra
de estas muestras se procedió a realizar; para el 1º
día, una dilución 1/4, del 2º día 1/2, ya que debido
a la alta concentración de IgA en la muestra entera,
esta rebasaría la capacidad de la técnica. En cambio
para una mejor visualización del halo, se procedió
a duplicar la siembra de las muestras del 5º al 9º
día y se triplicó las muestras del 10º al 15º día,
porque la concentración de IgA es menor.
42
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49
Diámetro al cuadrado (mm2)
Cálculo de concentración: al término del período
de incubación, se procede a la lectura del halo formado alrededor de cada pocillo con una regla graduada con precisión de 0.1 mm. Los resultados se
calcularán de acuerdo a una curva de calibración
(Grafico1). Para obtener el valor de la concentración
de IgA de acuerdo a dicha curva, se empleó la siguiente fórmula:
GRÁFICO 1. CURVA DE CALIBRACIÓN PARA
CONCENTRACIÓN DE IgA.
80
y= 0,1118x + 10,917
70
R2 = 0,99973
60
50
40
curva calibración
30
20
Lineal
(curva calibración)
10
0
100
200
300
400
500
600
Concentración del Patrón (mg/dL)
servirán para apoyar la discusión y obtener las conclusiones correspondientes.
Por ejemplo, la muestra del día 5 perteneciente a la
madre 3 (Tabla 2); da un halo de lectura de 27.89
mm2 (diámetro al cuadrado), corresponde a una
concentración de 151.82 mg/dL de IgA.
RESULTADOS
27,89 mm2 -10,917
X= ---------------------------------------0,1118
Durante el período Octubre de 2012 a Enero de
2013, se procesaron setenta y cinco muestras por
duplicado, de leche humana de 5 mujeres en puerperio inmediato (24h) y mediato (2 semanas) voluntarias que cumplieron con los criterios de inclusión,
y acudieron para su alumbramiento a la Fundación
Pablo Jaramillo Crespo. La información recolectada,
luego de su tabulación y análisis proyectaron los siguientes resultados:
X= 151.82 mg/dL
X real = 151.82/2
X real = 75.91 mg/dL
Pero este valor (151.82 mg/dL) lo dividimos para
dos para obtener la concentración real de 75.91
mg/dL de IgA, ya que la muestra se sembró por
duplicado para una mejor apreciación del halo.
CURVAS DE LA CONCENTRACION IgA POR MADRE
(ver gráfico 2)
La concentración de IgA es notoriamente mayor en
los primeros días de lactancia; para luego ir decreciendo su concentración hasta prácticamente estabilizarse al décimo día; si observamos la curva de
IgA de la madre 1, se nota que la concentración
durante los tres primeros días del postparto permanece elevado para luego descender, cabe informar
que la usuaria fue de procedencia rural y de raza
indígena y su dieta durante el embarazo fue más
hipercalórica e hiperproteica si se la compara con
la procedencia y la dieta del resto de madres (mestizas, urbanas, aparentemente balanceada).
Los datos recolectados se organizaron en tablas diseñadas para el ingreso de la información proveniente
de los formularios de encuesta y de los resultados
de laboratorio; estos se procesaron para obtener la
concentración de inmunoglobulina A en leche materna. Se utilizó Microsoft Excel para la confección
de tablas de distribución y gráficos; en tanto que
para realizar un Análisis Estadístico Exploratorio de
los datos obtenidos y procesados se utilizaron los
métodos conocidos como DIAGRAMA DE CAJA y
ANOVA (Análisis de las Varianzas), cuyos resultados
GRÁFICO 2. CONCENTRACIÓN DE LA IgA POR MADRE DURANTE 15 DÍAS POSTPARTO.
Concentración lgA (mg/dL)
CONCENTRACIÓN DE IgA EN MADRES VOLUNTARIAS
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
00,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Días de lactancia
MADRE 1
MADRE 2
MADRE 3
MADRE 4
MADRE 5
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Se realizó un cálculo del promedio de concentración
de IgA por día (tabla 3), en leche humana durante
los 15 días postparto, con la finalidad de abarcar
todos los datos obtenidos del grupo de estudio y
así demostrar la tendencia a disminuir de la IgA a
partir del periodo de transición, para luego mantenerse dicha concentración aparentemente constante
a lo largo del periodo de lactancia (gráfico 3); que
podría atribuirse tal vez al aumento de volumen de
leche conforme pasan los días, aunque esto fue estudiado.
Se muestra los Diagramas de Caja (gráfico 4) para
las concentraciones de IgA obtenidos durante los
quince días post parto que duró el muestreo (Tabla
2). De primera mano se puede observar que los valores de todas las Madres del estudio tienen un
comportamiento similar en todo el análisis, a excepción de la Madre 1 que durante los primeros
tres días se sale de la tendencia del descenso de la
concentración de IgA, esta madre presenta un aumento de la concentración de IgA, que tal vez
podría atribuirse al tipo de alimentación y etnia. Se
puede notar que los valores correspondientes a la
Madre 5, en los días 6 y 9 al 15 corresponden a valores atípicos, que son objeto de un análisis minucioso
de sus valores, llevándonos a verificar el muestreo
y análisis en estos días, concluyendo que el mismo
estuvo bien realizado y que estos valores obtenidos
no se deben a errores durante el análisis, sino son
el resultado de un comportamiento propio de la
Madre 5. Considerándose válidos estos valores;
como se observa en el diagrama, la distribución de
las concentraciones es asimétrica por la derecha o
TABLA 2. CONCENTRACIÓN PROMEDIO POR DÍA
DE IgA EN LECHE HUMANA EN LOS 15 DÍAS
POSTPARTO.
DIA
IgA (mg/dL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
407,47
245,00
218,78
115,99
87,15
85,04
74,52
70,96
67,45
56,63
54,50
54,64
57,79
56,97
55,93
IgA (mg/dL)
113,92
± 100,55
MEDIA
DS
parte superior que corresponde al cuartil Q3 (75%);
no existen valores atípicos para el estudio, es decir,
valores que estén fuera del rango entre Máx. y
Mín. Por debajo del primer cuartil Q1 (25%) se encuentra aproximadamente una cantidad menor de
GRÁFICO 3. CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE IGA POR DÍA EN LECHE HUMANA,
DURANTE LOS 15 DÍAS POSTPARTO.
Concentración lgA (mg/dL)
CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE IgA
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
00,00
0
2
4
6
8
Días de lactancia
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10
12
14
16
GRÁFICO 4. DIAGRAMA DE CAJA DE LA CONCENTRACIÓN DE IgA EN LECHE HUMANA POR DÍA Y
POR MADRE VOLUNTARIA DEL ESTUDIO DURANTE LOS 15 DÍAS POSTPARTO.
500,0
450,0
400,0
Concentración lgA (mg/dL)
350,0
300,0
250,0
200,0
150,0
100,0
50,0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Días de lactancia
MADRE 1
datos, no existen valores atípicos;
sin embargo están dentro del límite
permitido para los mínimos, ubicándose en la línea del bigote (madre 4).
MADRE 2
CALOSTRO (mg/dL)
MADRE 1
Los resultados de la comparación
de la concentración de IgA por periodos demuestran que la primera
etapa de lactancia llamada calostro,
es una secreción rica en IgA secretora (Tabla 4, siguiente página)..
Comparando los dos periodos calostro y leche madura con ANOVA
se puede observar que existe un
MADRE 4
MADRE 5
TABLA 3. COMPARACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE
IgA ENTRE CADA ETAPA POSTPARTO.
CONCENTRACIÓN PROMEDIO DE
LA IgA SEGÚN LAS ETAPAS DE LA
LECHE MATERNA
Se realizó la comparación de concentración de IgA por periodos con
la finalidad de demostrar que la
mayor concentración de IgA se encuentra en el calostro, pero va declinando conforme aumenta la producción de leche.
MADRE 3
MADRE 2
MADRE 3
MADRE 4
MADRE 5
381,69
384,28
393,41
146,18
92,95
394,75
237,33
183,84
103,43
88,43
484,82
179,81
155,57
91,62
75,91
319,7
111,12
155,69
100,03
77,84
456,38
312,46
205,39
138,67
100,64
TRANSICION(mg/dL)
MADURA (mg/dL)
80,16
80,6
77,79
67,01
52,48
66,56
66,56
69,33
59,41
54,39
83,51
65,22
53,19
55,02
54,69
70,15
67,83
61,03
54,14
54,14
124,83
92,41
93,44
101,67
67,45
54,36
49,35
52,19
48,43
47,47
54,36
55,35
55,02
56,99
56,99
43,78
42,88
52,81
53,74
53,74
54,95
53,69
54,14
54,14
53,69
65,04
71,92
74,79
71,57
67,78
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TABLA 4. ANÁLISIS DE VARIANZA ENTRE PERIODO DE CALOSTRO Y LECHE MADURA.
RESUMEN
GRUPOS
CUENTA
SUMA
PROMEDIO
VARIANZA
CALOSTRO
25
5371,94
214,8776
17764,7504
MADURA
25
1399,17
55,9668
67,811356
TABLA DE ANOVA
Origen de las
variaciones
Suma de
cuadrados
Grados de
libertad
Promedio de
los cuadrados
F
Probabilidad
Valor crítico
para F
Entre grupos
315658,029
1
315658,029
35,4024323
2,9891E-07
4,04265199
Dentro de
los grupos
427981,482
48
8916,28087
Total
743639,511
49
GRÁFICO 5. CARACTERÍSTICA DE LA CONCENTRACIÓN DE LA IgA SEGÚN EL TIPO DE PARTO.
500,0
450,0
400,0
Concentración lgA (mg/dL)
350,0
300,0
250,0
200,0
150,0
100,0
50,0
0,0
1
2
3
4
5
6
Días de lactancia
valor de F= 35,40 y Fc = 4,04; esto quiere decir que
F>Fc lo cual indica que si existe diferencia significativa
(p=0,0000002) de la concentración de Inmunoglobulina A entre estos dos periodos.
Además se evidencia que los valores de F entre calostro y leche madura es mucho mayor que para
los otros periodos, debido a que en el periodo de
Calostro se registran los valores más altos de IgA
en tanto que en el período de leche madura los va-
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7
8
9
10
NORMAL
11
12
13
14
15
CESÁREA
lores son bajos y empiezan a estabilizarse en un
valor cercano a los 50.0 mg/dL (Gráfico 5).
Las madres que cursaron un embarazo a término y
que su parto fue por cesárea tuvieron una concentración de IgA del 53%, en comparación de las madres cuyo parto fue eutócico y la concentración del
IgA fue del 47% durante los 15 días posparto y de
lactancia. Se puede interpretar que no existe diferencia significativa (p= 0.842) entre estos dos
TABLA 5. ANÁLISIS DE VARIANZA DE CONCENTRACIONES PROMEDIO DE IgA
SEGÚN LA PARIDAD DE LA MADRE.
RESUMEN
GRUPOS
CUENTA
SUMA
PROMEDIO
VARIANZA
PRIMIPARA
15
1885,16992
125,677995
12140,8307
MULTIPARA
15
1444,29072
96,2860479
8298,07636
TABLA DE ANOVA
Origen de las
variaciones
Suma de
cuadrados
Grados de
libertad
Promedio de
los cuadrados
F
Probabilidad
Valor crítico
para F
Entre grupos
6479,14902
1
6479,14902
0,63400152
0,43259079
4,19597171
Dentro de
los grupos
286144,698
28
10219,4535
Total
292623,847
29
grupos en cuanto a la concentración de IgA, por lo
tanto la concentración de IgA no depende por el
tipo de parto.
CONCENTRACIÓN DE lgA SEGÚN LA PARIDAD
Comparando la paridad, no existe diferencia significativa (p= 0.432) entre estos dos grupos, en
cuanto a la concentración de IgA, es decir que la
concentración de IgA no depende del número de
partos anteriores de la madre.
DISCUSIÓN
El grupo de estudio presenta concentraciones altas
de IgA durante los primeros días de lactancia especialmente en las primeras 24 horas donde la madre
brinda el mayor porcentaje de inmunidad pasiva al
recién nacido; confrontado así lo expuesto por
Pérez L. et al.(2009) encontró en su estudio, que la
IgA secretora resulto ser la inmunoglobulina de
mayor concentración en todos los calostros estudiados, ya que la SIgA es considerada como la
primera línea de defensa contra patógenos que colonizan e invaden las superficies que se encuentran
cubiertas por secreciones.
Garcia F, Aguado E, Peña J. (2003), estudiaron que
los niveles de inmunoglobulinas séricas fluctúan
ampliamente en función de diversos aspectos, tales
como el estado nutricional, la edad, etc., y que los
niveles de todas las inmunoglobulinas, a excepción
de la IgG en recién nacidos son muy bajos, siendo
por tanto de gran significación el hecho de que la
IgA se transfiera desde la madre al lactante a
través de la secreción láctea, y la variación en los
componentes de la leche materna, se observa no
sólo entre mujeres, sino también en la misma
madre, entre ambos senos, entre lactadas, y en las
distintas etapas de la lactancia. Estas variaciones
no son aleatorias, sino funcionales, y están directamente relacionadas con las necesidades del niño.
Sola la madre 1 mantuvo niveles altos de IgA
durante la leche calostro para luego ir descendiendo
esta paciente es de raza indígena y durante su gestación tenía una alimentación hipercalorica e hiperproteica.
Comparando las concentraciones por día de la IgA
en nuestras madres, esta tendencia fue también
estudiada por Kawano (2013),quién midió los
niveles de IgA secretora (SIgA) en la leche humana
de madres después del parto mediante un inmunoensayo enzimático, en 3 días después del parto, y
las semanas 1, 2, 3, 4, 8, y 12. Manifestando así
que la concentración SIgA disminuyó gradualmente
durante el período de 12 semanas, con el nivel más
alto en el día 3, esto sugiere, que dicha inmunoglobulina desempeña un papel importante en la protección inmune pasiva contra infecciones gastrointestinales y respiratorias. Álvarez (2013). García F,
Aguado E, Peña J. (2003), De ahí que tengamos
que insistir en que los lactantes se amamanten en
el mayor grado posible directamente por las madres
y no con leche de otros orígenes, a lo que actualmente existe excesiva tendencia.
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49
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Comparando con lo expuesto por Araujo E. et al.
(2005) en su estudio donde observó una disminución
significativa de la IgA concluido el primer periodo
de lactancia (calostro), considerado durante los primeros 4 días de lactancia; al igual que lo expuesto
hace muchos años por Béhar (1975) en su estudio
de “Concentración de IgA en calostro y en leche
de mujeres indígenas de Guatemala”, donde demostró que la concentración de IgA es alta en el
calostro, y aunque luego desciende rápidamente,
todavía se mantiene a niveles apreciables al año de
lactancia, desempeñando un papel en la defensa
del bebé al actuar en el lumen intestinal.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio se obtuvo que la Inmunoglobulina
A, presenta su máxima concentración el primer día
del postparto ( IgA 407,47 mg/dL), a pesar que en
ese día la producción de leche materna es muy
escasa si comparamos con el décimo quinto día en
el cual la producción es en mayor cantidad pero
con menor concentración de IgA 55,93mg/dL, por
lo tanto, la concentración de IgA es notoriamente
mayor en los primeros días de lactancia, primera
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49
etapa de lactancia llamada calostro, para luego ir
decreciendo su concentración hasta prácticamente
estabilizarse al décimo día, por lo que esto sugiere,
que dicha inmunoglobulina desempeña un papel
importante en la protección inmune pasiva contra
infecciones gastrointestinales y respiratorias.
Además se estudió la concentración de IgA por las
características de cada periodo de la leche materna,
por ejemplo se obtuvo comparando la leche calostro
con la transición donde el valor de IgA disminuye
cuando han pasado 5 días posteriores al parto
donde la leche materna aumenta su producción y
cambia su composición (p=0,0000023), e igualmente
si se compara la leche de transición con la leche
madura (p= 0,00037995), finalmente se compara
leche calostro con leche madura (p=0,00000029),
donde se concluye que los resultados son significativos
en relación al descenso gradual de la concentración
de IgA por periodos.
En cuanto a las variables consideradas: la paridad
(p= 0.432), y el tipo de parto (p= 0.842), los
resultados arrojados indican que no ninguna de las
dos variables influyen en la cantidad de concentración
de la IgA durante los 15 días postparto de lactancia.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 40-49
49
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 10/04/2013
Fecha de aceptación: 15/10/2013
ARTÍCULO ORIGINAL
Original article
PREVALENCIA DE
ANTICONCEPCION Y
FACTORES
ASOCIADOS A SU
USO EN PACIENTES
DE CONSULTA
EXTERNA DEL
HOSPITAL “SAN
SEBASTIAN”.
SIGSIG, 2012.
*JORGE MEJÍA
** ADRIANA MATUTE
**FERNANDA ARGUDO
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados al uso de anticoncepción en las pacientes de
12 a 45 años, que acudieron a consulta externa del
servicio de ginecología del hospital “San Sebastián”
del Sigsig.
Material y métodos. Se realizó un estudio transversal en una muestra de 270 pacientes del hospital,
donde se determinó el uso de métodos anticonceptivos, y se buscó asociación con la edad, número
de gestaciones, residencia, número de hijos y años
de educación.
Resultados: La prevalencia del uso de anticoncepción
fue del 63,3%; las mujeres casadas lo utilizan en
un 58,8%; la edad promedio fue de 28.4 años. El
método anticonceptivo más utilizado fue el Implante
Subdermico con el 25.9%. No existió significancia
estadística con los factores asociados.
Conclusiones: Si bien ha existido incremento en el
uso de anticonceptivos pero es inferior al nivel mundial. No se encontró asociación con factores asociados.
DeCS: Prevalencia, Anticoncepción/estadística y
datos numéricos, anticonceptivos, Hospital San Sebastián del Sigsig
ABSTRACT
* Especialista en Ginecología y Obstetricia.
** Médicas Residentes del Hospital San Sebastián.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no
existe conflicto de intereses.
50
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55
Objectives: To determine the prevalence and the
associated factors to the use of contraception methods in the patients from 12 to 45 years of age
who went to external consultation of the gynecological service in the “San Sebastian” Hospital from
Sigsig.
Material and methods: A transverse study was
made in a sample of 270 patients who went to the
“San Sebastian” Hospital. There, the use of some
birth control was determined; they were associated
with several factors: the age, number of gestations,
residence, number of children and years of education.
Results: The prevalence of the use of contraceptive
methods was of 63, 3%. The married women use
it in 58, 8%. The average age was of 28.4 years.
The most utilized birth-control method was the
Subcutaneous Implant with 25.9%. Statistical significance did not exist with the associated factors.
Conclusions: Although an acceptable prevalence
exists for the use of contraceptive methods, it
means a 12% more than 10 years ago. It is still
considered a low prevalence at world level.
Keywords: Prevalence, Contraception/statistics &
numerical data, Contraceptive Agents, Hospital San
Sebastian del Sigsig.
INTRODUCCIÓN
El derecho a la salud sexual y reproductiva, como
ley del estado ecuatoriano, es uno de los Objetivos
del Milenio y es de importancia como los otros objetivos planteados(1).
Cada año se producen millones de embarazos no
deseados(2), no planificados que ponen en riesgo la
vida de muchas mujeres en edad reproductiva al
tratar de interrumpir el embarazo mediante la
práctica de abortos no terapéuticos. El gobierno a
través del Plan Nacional de Reducción de la muerte
Materna y Neonatal considera que la Planificación
Familiar es una de las mejores alternativas y una estrategia para disminuir el número de embarazos no
deseados y la muerte materna en nuestro país(3).
El marco legal de la salud Sexual y Reproductiva,
regentado por el MSP, garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la Salud Sexual y Reproductiva,
con el propósito de mejorarla y mantenerla en las
personas, en todas las etapas de la vida con un enfoque de equidad de género y desarrollo humano(1).
La planificación familiar constituye una de las estrategias para alcanzar una buena Salud Sexual y Reproductiva plena, razón por la cual todas las mujeres
en periodo de fertilidad deberían acceder, elegir y
beneficiarse de los avances científicos en lo relacionado a anticoncepción(4).
A pesar de los esfuerzos emprendidos en los últimos
años, todavía existe desconocimiento de los diferentes
métodos anticonceptivos y de su manera de acceder
a ellos, ya sea debido a falta de promoción, el no
conseguir el método más adecuado, o el desconocimiento de los efectos colaterales. Por este motivo se
vuelve imprescindible contar con valores de nuestra
realidad, con resultados veraces lo cual va a permitir,
primero, conocer la frecuencia de mujeres que usan
anticoncepción, el método más utilizado y su relación
con factores como la educación, número de hijos,
edad, residencia y número de gestaciones.
Desde este concepto la planificación familiar es
una herramienta clave para alcanzar una Salud
Sexual y Reproductiva plena, por lo que constituye
una tarea obligada y permanente el asesoramiento,
tutoría y servicio sobre la planificación familiar.
Existen algunos factores que inciden en el mayor o
menor uso de la anticoncepción, como el nivel de
educación, estudios indican el 56% para las mujeres
con instrucción primaria, el 37.7% para las mujeres
con estudios secundarios y 4.15% para las mujeres
con instrucción superior(4).
MATERIAL Y MÉTODOS
La población de estudio son las mujeres que acudieron a la consulta externa del hospital “San Sebastián” del Sigsig, en el periodo Octubre y Noviembre del 2012. La conformaron 270 mujeres,
comprendidas entre los 12 a 45 años de edad, que
no cursaban embarazo y que acudieron a la consulta
externa durante los meses antes mencionados.
Una vez definidos los parámetros del estudio, se
procedió a la recolección de los datos mediante la
técnica de la entrevista, llenando un formulario
creado para el estudio, con todas las pacientes que
firmaron el consentimiento informado.
Se analizaron las siguientes variables: edad, ocupación, estado civil, residencia, numero de gestaciones;
evaluación de anticoncepción: Si utiliza o no utiliza;
Factores asociados: número de hijos, años de educación, residencia y edad. Los datos fueron recopilados y luego analizados en el programa estadístico
SPSS v.15 en español. Se obtuvo los valores de Chi
cuadrado con sus respectivos intervalos de confianza
al 95%, para encontrar diferencias estadísticas.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55
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RESULTADOS
GRÁFICO 1. PREVALENCIA DE ANTICONCEPCIÓN
PREVALENCIA DE USO DE ANTICONCEPTIVOS
SÍ
La prevalencia del uso de anticoncepción en las
270 mujeres de la consulta externa del hospital
“San Sebastián”, fue del 63% (que corresponden a
171 mujeres que usaron algún tipo de método anticonceptivo) como lo muestra el Gráfico 1.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN
ESTUDIADA
El promedio de la edad fue de 28.4 años, con un
mínimo de 16 y un máximo de 45 años, DS fue
7.8; predominó el estado civil casada con el54.8%;
en lo relacionado con los años de estudio el 70.3%
tuvo hasta 6 años de estudio, con una media de
7.23% con extremos marcados, pacientes casi analfabetas y mujeres con hasta 18 años de educación
(Tabla 1).
63%
37%
NO
Fuente: formulario de datos. Elaboración: Dr. Jorge Mejía Ch.
NÚMERO DE GESTACIONES
Pacientes con 1 o 2 gestaciones predominaron con
el 61.8%, aún cuando todavía existen en esta zona,
pacientes catalogadas de grandes multíparas con
más de 5 hijos (9.2%) (Tabla 2).
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES, DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” QUE USAN ANTICONCEPCIÓN. SIGSIG -2012.
VARIABLE
EDAD
Media: 28.4
CATEGORIA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Menos de 19 años
28
10.4
20 años o más
242
89.6
Casada
148
54,8
Unión libre
101
37,4
soltera
21
7,8
1- 6 años
190
70.3
7-12 años
66
24.4
13 años y más
14
5.3
Urbana
115
42.6
rural
155
57.4
Min: 16
ESTADO CIVIL
EDUCACIÓN
Media: 7.23
Min: 2
Max: 45
Max: 18
RESIDENCIA
DS: 7.8
DS: 3.09
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL NÚMERO DE GESTACIONES. SIGSIG -2012.
Número de gestaciones
FRECUENCIA
%
>- 2 gestaciones
167
61.8
3-5 gestaciones
78
29.0
> 5 gestaciones
25
9.2
TOTAL
270
100.00
MEDIA: 2.48
52
MIN: 0
MAX: 10
DS: 1.93
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TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL METODO ANTICONCEPTIVO MÁS UTILIZADO. SIGSIG -2012.
ANTICONCEPTIVO MÁS UTILIZADO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Implante
70
25.9
DIU
38
14.1
A. Parenteral
38
14.1
Ligadura
17
6.3
A. Oral
5
1.9
Preservativo
3
1.1
171
63.4
TOTAL
TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL “SAN SEBASTIÁN” SEGÚN EL USO DE ANTICONCEPTIVO Y EDAD DE LA MADRE. SIGSIG -2012.
EDAD
USA
ANTICONCEPCIÓN
MENOS DE 19 AÑOS
porcentaje / numero
20 AÑOS O MÁS
porcentaje / numero
NO
3.8
(10)
32.9
(89)
SI
6.7
(18)
56.6 (153)
RP
IC.95%
p
1.042
0,50-2,16
0.9
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL USO DE ANTICONCEPTIVO Y EDUCACIÓN DE LA MADRE. SIGSIG -2012.
EDUCACIÓN
USA
MENOR O IGUAL A 6 AÑOS MAYOR O IGUAL A 7 AÑOS
ANTICONCEPCIÓN
porcentaje / número
porcentaje / número
NO
28.7
(77)
8.1
(22)
SI
49.1
(133)
14.1
(38)
Mencionando que la planificación familiar es un
programa gratuito del MSP, y que este hospital se
ofrece varios métodos, para el momento de este
estudio, el método más utilizado fue el Etonogestrel
68 mgs, (implante Subdermico) para 3 años de uso
con el 25,9%, el dispositivo intrauterino (T Cu 380
A) y las ampollas inyectables de un mes son
utilizados en un porcentaje menor (Tabla 3).
La edad resultó ser un factor asociado, al “No” uso
de un método anticonceptivo, porque las pacientes
menores de 19 años no usan 1,042 veces la anticoncepción, que las mujeres mayores de 20 años
(Tabla 4).
Los años de estudio de la madre no fue un factor
asociado para el uso de un método anticonceptivo
(Tabla 5).
RP
IC.95%
p
1
0,87-1.14
0.55
El tener 3 hijos o menos, (135), se relaciona con el
uso de algún método anticonceptivo, porque tuvieron
una posibilidad de 1.19 veces de tener menos hijos,
que aquellas mujeres que no usaban anticoncepción
y que tuvieron 4 hijos o más. El valor de “p” no es
significativo (Tabla 6, siguiente página).
La prevalencia del uso de anticoncepción en las
270 pacientes que acudieron a la Consulta Externa
de Ginecología y Obstetricia del hospital “San Sebastián” del Sigsig en el periodo Noviembre- Diciembre del 2012 fue del 63.3%.
La edad promedio fue de 28.4 años, con una
mínima de 16 y una máxima de 45. El 54.8 %
(148) resultaron tener el estado civil de casadas. El
70.3% (190) tuvieron estudios de hasta 6 años, se
encontró una paciente analfabeta.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55
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TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE 270 PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA DE GINECO-OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL “SAN SEBASTIAN” SEGÚN EL USO DE ANTICONCEPTIVO Y NÚMERO DE HIJOS. SIGSIG -2012.
NÚMERO DE HIJOS
USA
ANTICONCEPCIÓN
4 HIJOS O MÁS
porcentaje / número
3 HIJOS O MENOS
porcentaje / número
NO
9.6
(26)
27.0
(73)
SI
13.3
(36)
50.1
(135)
Ninguno de los factores asociados como edad de
la madre menos de 19 años, el número de hijos de
cuatro o más, y el número de años de estudio
menor de 6, tuvieron significancia estadística en el
presente estudio, como factores asociados de riesgo
para el uso de un método anticonceptivo.
DISCUSIÓN
El cambio de siglo permite mirar hacia atrás y
recordar que los últimos 50 años han sido de
avances significativos, en lo relacionado con los
métodos anticonceptivos.
En la presente investigación de encontró una prevalencia del 63.3% para el uso de un método anticonceptivo (171) de un total de 270 mujeres estudiadas, sin embargo, si se analiza este resultado sin
ser óptimo, tampoco es desalentador, de acuerdo
a los estudios del CELSAM , el porcentaje de anticoncepción para Latinoamérica está entre el 5080% en el 2008, y por países cita a Uruguay con el
86%, Chile 82%, Argentina 81%, Brasil 78%, El
Salvador 76%, Colombia 75%, Perú 65%, Ecuador
64%, Guatemala 52% y Haití 22%, este resultado
se mantiene como en el de otros países vecinos y
54
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55
RP
IC.95%
p
1.19
0,85-1.94
0.326
muy por arriba de Haití y Guatemala. Este resultado
es producto de la acción desplegada por las autoridades del Ministerio de Salud a través de las
múltiples actividades como la promoción, dotación
de anticonceptivos a los diferentes establecimientos
de salud en forma continua y adecuada.
El método anticonceptivo más utilizado, por las
mujeres del presente estudio fue el implante Subdermico, Etonogestrel, con el 25.9% de usuarias,
seguido del DIU y anticoncepción parenteral con el
14.1% cada uno; la esterilización quirúrgica 6.3%,
anticoncepción oral 1.9%. En Europa en el año
2007 existían un 19% de usuarias del DIU y según
ENDEMAIN (2007) en el Ecuador, el implante era
usado en el 6%, los inyectables 19.2%, el DIU
15.5%, esterilización quirúrgica 16.2, y anticoncepción
oral 13.3%.
Analizando los resultados encontrados se puede
manifestar que éstos no están fuera de contexto,
porque están dentro del gran resultado a nivel de
Europa y Latinoamérica. En el caso especifico del
Implante, este método resultó ser el más utilizado
(25.9%) por la facilidad en la colocación, la comodidad del mismo y los pocos efectos colaterales
que produce.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICEMBRE DE 2013. 31(3): 50-55
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VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 02/09/2013
Fecha de aceptación:15/10/2013
ARTÍCULO ORIGINAL
Original article
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS Y
EPIDEMIOLÓGICAS
DE LAS QUEMADURAS
EN PACIENTES
INGRESADOS EN
LA UNIDAD DE
QUEMADOS.
HOSPITAL LUIS
VERNAZA,
GUAYAQUIL.
2009 - 2010.
DIEGO VELASCO GARCÍA*
FRANCISCO MÉNDEZ TORRES*
*Médicos Residentes de Cirugía del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca.
Conflicto de intereses: Los Autores declaran que no
existe conflicto de intereses.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 56-61
RESUMEN
Introducción. Las quemaduras representan una
enorme injuria biológica y causan severas alteraciones
metabólicas; son propensas a infección secundaria
y producen alteraciones sistémicas, teniendo como
consecuencias importantes deformidades, así como
también limitaciones funcionales con su respectivo
costo socioeconómico.
Objetivos. Determinar la magnitud y características
clínicas y epidemiológicas de las quemaduras en
pacientes ingresados en la Unidad de Quemados.
Métodos. El presente estudio es de tipo descriptivo
realizado en pacientes que ingresaron a la Unidad
de Quemados del Hospital Luis Vernaza, de la
ciudad de Guayaquil.
Resultados. Se observó predominio del sexo masculino (69.7%), con edad comprendida entre los
31 – 45 años (35,4%). La causa más frecuente se
refiere a los accidentes domésticos (51,6%) y de
trabajo (49,3%).
DeCS: Características clínicas y epidemiológicas,
quemaduras/complicaciones, Unidades de Quemados, incidencia, epidemiología/estadística y datos
numéricos
SUMMARY
Introduction. Burns are an enormous biological
and cause severe injury metabolic disorders, are
prone to secondary infection and systemic alterations,
with important consequences deformities as well
as functional limitations with its own socio-economic
cost.
Objectives. To determine the incidence and prevalence of burns patients admitted to the Burns Unit.
Knowing the causes of burns patients in the study.
Set which gender is most affected. Identify the
most vulnerable age groups. Prescribe the treatment
to be established once the depth of injury. Knowing
the place where most accidents occur frequently
associated with burns.
Methods. This study is descriptive. Study of patients
admitted to the Burns Unit of Hospital Luis Vernaza,
the city of Guayaquil.
Results. There was a predominance of males
(69.7%) between the 31 - 45 years (35.4%). The
most frequently refers to domestic accidents (51.6%)
and work (49.3%).
Keywords: Epidemiologic Study Characteristics,
Burns/complications, Burn Units, incidence, epidemiology/statistics & numerical data.
riesgo evidente. Existen factores de pronóstico
como la edad, extensión, profundidad, localización,
presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o
causa de la lesión, la existencia de patología previa
y el tipo de accidente que lo produjo. Dentro de los
grupos de edad más vulnerables a las quemaduras
por accidentes domésticos son los niños, adultos
mayores e imprudentes(4).
Una quemadura es la consecuencia de la acumulación
de eventos tanto locales como sistémicos, que son
el resultado del efecto lesivo sobre un tejido de
agentes como cambios de temperatura, electricidad,
químicos o radiaciones(1,2). Todos ellos pueden
provocar desde alteraciones funcionales reversibles
hasta la destrucción tisular total e irreversible(3). Son
más frecuentes en la piel, pero esto no quiere decir
que no se puedan localizar en cualquier órgano.
En estudios realizados a nivel internacional y local
las quemaduras se presentan con mayor frecuencia
en individuos jóvenes y de sexo masculino5,6.
Durante los últimos 20 años las tasas de mortalidad
por quemaduras han disminuido debido al desarrollo
de nuevas modalidades de tratamiento; se consideraba a mediados del siglo pasado que un individuo
con una quemadura del 50% tenía una mortalidad
cercana al 100%. Esto ha variado notablemente en
la actualidad debido a una mejor comprensión de
la fisiopatología de las quemaduras(5). Pero, a pesar
de los adelantos científicos y tecnológicos, las quemaduras provocan aún muchas muertes tanto en
países desarrollados como en los del tercer mundo(5).
En general se admite que 10 de cada 100 quemados
necesitan hospitalización y el 1% muere(6,7).
Su incidencia está relacionada directamente con
condiciones socioeconómicas desfavorables. Entre
ellas, la pobreza, el hacinamiento y el alcoholismo,
son factores comunes en muchos pacientes. La epilepsia es también en algunos casos un factor de
Existen varias clasificaciones según diferentes autores
para determinar el grado de afectación de las quemaduras. En el presente estudio se empleará la clasificación Benain considerada muy práctica(8,9) (gráfico
N°1).
INTRODUCCIÓN
TABLA No 1. CLASIFICACIÓN DE BENAIN SEGÚN PROFUNDIDAD. (8, 9)
GRADO I
EPIDERMIS SUPERFICIAL
GRADO II
PROFUNDA
SUPERFICIAL
EPIDERMIS Y DERMIS
EPIDERMIS Y DERMIS SUPERFICIAL
PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, FASCIA, MÚSCULO
GRADO III
A
B
C
Gráfico 1. Grado de Quemadura según profundidad. A: Quemadura de primer grado. B: Quemadura de segundo grado.
C: Quemadura de tercer grado.
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 56-61
57
Son criterios de ingreso en una Unidad de Quemados
Críticos(10):
l
l
Quemaduras de segundo o tercer grado > 20%
de superficie total quemada a cualquier edad.
Quemaduras de segundo o tercer grado > 10%
de superficie total quemada en menores de 10
años y mayores de 50.
l
Quemaduras químicas y eléctricas.
l
Quemaduras en zonas críticas.
l
Quemaduras con lesiones asociadas (inhalación
de humos, traumatismos, etc.).
l
Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes
clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.).
Para fines diagnósticos y pronósticos se emplean la
regla de Pulanski Tennison más conocida como
regla de los nueves “9”(4) (gráfico N°2).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo. El universo estuvo
constituido de 277 pacientes que cumplieron con
los criterios para ser ingresados en la Unidad de
Quemados del Hospital “Luis Vernaza” en la ciudad
de Guayaquil durante el periodo de enero de 2009
a diciembre de 2010. Se tomaron en cuenta las variables sexo, grupo de edad, agente causal de la
quemadura, dentro de éstas flama, electricidad,
acido, térmicas y otras, grados de quemadura, tipo
de tratamiento, sea clínico o quirúrgico y, por
último, lugar del accidente. Los datos fueron obtenidos directamente de las historias clínicas y el libro
de registros de pacientes. Para la tabulación de los
datos y la realización de tablas y gráficos se utilizó
el programa Microsoft Excel.
9%
9%
4.5%
4.5%
9%
9%
4.5%
4.5%
1%
9%
9%
9%
9%
Gráfico 2. REGLA DE LOS NUEVES (PULANSKI TENNISON).
Editorial Tébar. 2001.p 157-172.
58
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 56-61
9%
9%
9%
9%
Fuente: Arias J., Aller M., Arias JI., Lorente L. GENERALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS.
RESULTADOS
Se revisaron los registros de 277 pacientes que ingresaron a la Unidad de Quemados del Hospital
“Luis Vernaza” en el periodo de estudio, de éstos
se obtuvieron los siguientes resultados.
GRÁFICO No 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR
SEXO. UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS
VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.
FEMENINO
30.3%
SEXO
De los 277 pacientes se encontró que el sexo masculino es el predominante con el 69.7% (gráfico
N°3).
MASCULINO
69.7%
EDAD
Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad
de Quemados Hospital Luis Vernaza.
Con relación a la edad se determina que el grupo
más vulnerable es el que se encuentra entre los 31
– 45 años con el 35,4%, mientras que los individuos
menos afectados son los adultos mayores en edades
comprendidas 71 – 90 años con un 4,3%, como
observa en la tabla N° 2.
CAUSAS
Las quemaduras con flama se encuentran al tope
de los agentes causales con el 44,8%, seguido de
las quemaduras eléctricas con el 28,9%, mientras
que las térmicas abarcan el 20,9%, en tanto que
las producidas por ácidos y otros agentes representan
un porcentaje pequeño (Gráfico N°4).
TABLA No 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR EDAD
UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS VERNAZA
ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.
EDADES
FRECUENCIA
PORCENTAJE %
16 - 30
90
32,5
31 - 45
98
35,4
46 - 70
77
27,8
71 - 90
12
4,3
TOTAL
277
100,0
Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad
de Quemados Hospital Luis Vernaza.
GRÁFICO N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR AGENTE CAUSAL . UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL LUIS
VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.
50,00
44.80%
PORCENTAJE
40,00
28,30%
30,00
20,90%
20,00
10,00
2,90%
2,50%
0,00
FLAMA
ELÉCTRICA
ACIDO
TÉRMICAS
OTRAS
CAUSAL
Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 56-61
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GRÁFICO No 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR
GRADO DE QUEMADURA. UNIDAD DE QUEMADOS
HOSP. LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.
57,80%
60,00
PORCENTAJE
50,00
40,10%
40,00
30,00
GRADO DE QUEMADURA
Dentro de los grados de quemadura de los pacientes
ingresados en la Unidad de Quemados, las de
Grado II son las que predominan con un porcentaje
del 57,8% Cabe recalcar que las quemaduras de
primer grado, en general, son más frecuentes y
son tratadas ambulatoriamente o en el servicio de
emergencia(6) (gráfico N°5).
TIPO DE TERAPIA
20,00
10,00
2,20%
0,00
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad de
Quemados Hospital Luis Vernaza.
Una vez ingresados en la unidad de quemados se
determinó el tipo de terapia a seguir; el tratamiento
quirúrgico (81%) es el más empleado por el tipo de
lesión que se presenta, siendo encabezado por las
quemaduras de mayor gravedad (gráfico N°6).
LUGAR DEL ACCIDENTE
GRÁFICO No 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR TIPO
DE TRATAMIENTO. UNIDAD DE QUEMADOS HOSPITAL
LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.
Existen diferentes lugares en donde se producen
los accidentes que van a desembocar en quemaduras,
los ocurridos en domicilios son los más frecuentes
con un 51,6%v (gráfico N°7).
CLÍNICO
19%
DISCUSIÓN
La presente investigación tiene como principal
motivo conocer las características de los pacientes
internados por quemaduras, con el fin de tener
una visión más amplia y, de esta manera, administrar
un tratamiento tanto adecuado como eficiente.
QUIRÚRGICO
81%
Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad
de Quemados Hospital Luis Vernaza.
GRÁFICO No 7. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR
LUGAR DEL ACCIDENTE. UNIDAD DE QUEMADOS
HOSP. LUIS VERNAZA. ENERO 2009 - DICIEMBRE 2010.
PORCENTAJE
52,00
51,60%
50,00
49,30%
48,00
46,00
DOMICILIO
TRABAJO
Fuente: Fuente: Historias clínicas y libro de registros de pacientes. Unidad
de Quemados Hospital Luis Vernaza.
60
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 56-61
El presente estudio se realizó en Guayaquil, la
ciudad más grande del país, industrializada, con
gran densidad poblacional, fruto de la migración
de todo el Ecuador, quienes buscan un mejor futuro
e ingreso económico. Esto conlleva mayores dificultades, lo que desemboca en conflictos sociales con
sus respectivos problemas de salud, que hacen que
los esfuerzos para prevención y control sean deficientes por parte de las autoridades sanitarias.
El Hospital Luis Vernaza es el más grande e importante de la urbe porteña, es considerado de cuarto
nivel, recibe pacientes de toda la ciudad, así como
también de la región e incluso del país, esto hace
que el número de casos de quemados sea mucho
mayor, razón por la cual se tomó como referencia
para realizar esta investigación.
En países Latinoamericanos se evidencia una concordancia con los resultados encontrados en nuestro
estudio en las diferentes variables que se tomaron
en cuenta para la realización del mismo(11, 15).
Las quemaduras son más frecuentes en la población
productiva, en personas entre los 16 y 45 años, con
una relación de 2:1 entre el género masculino con
respecto al femenino, esto se debe a la imprudencia,
tanto en los hogares como en el lugar trabajo(11, 12).
La mayor frecuencia de quemaduras se producen a
consecuencia de flama y eléctricas con un porcentaje
mayor al 70% entre ambas, esto se debe probablemente a las condiciones en las que viven y trabajan
los pacientes, un factor determinante para esto podrían ser el bajo nivel socio económico que vulnera
su seguridad; es bien conocido que en los estratos
sociales bajos los lugares donde se cuecen los alimentos se hallan compartiendo el mismo espacio
donde se pernocta produciéndose más índice de
accidentes domésticos.
Otro factor importante es el lugar y tipo de empleo,
donde no existen lineamientos, o estos no se cumplen, en lo referente a los riesgos de trabajo por
falta de seguridad industrial.
De igual forma, las quemaduras eléctricas en el
hogar pueden ser ocasionadas por instalaciones
eléctricas deficientes, por conexiones no autorizadas,
esto nos lleva nuevamente al problema social. No
teniendo concordancia con otros estudios relacionados al tema, prevaleciendo en ellos las quemaduras
térmicas(11, 12, 15).
El tratamiento de las quemaduras depende del
grado de profundidad de las mismas y todo esto
condiciona el ingreso o no a una Unidad de Que-
mados. De los 277 pacientes que fueron admitidos
en la Unidad de Quemados del Hospital Luis
Vernaza, 271, que representan el 97,8%, corresponden a quemaduras de Grado II y III, que
requieren un tratamiento quirúrgico eficaz y oportuno
que permita prevenir complicaciones propias de
esta clase de injurias, así como la rehabilitación del
paciente con el fin de evitar secuelas que conlleven
a una discapacidad con las consecuencias sociales
y labores que pueden acarrear.
CONCLUSIONES
Con este estudio la intención es dar a conocer la situación actual de las quemaduras en nuestro medio,
y en el caso en particular del Hospital Luis Vernaza,
tratando de llamar la atención a diferentes niveles,
tanto público como privado, para generar una
mayor preocupación en la prevención de este tipo
de accidentes. Las acciones deben estar encaminadas
a promover una cultura de salvaguardo de la salud
tanto doméstica como laboral. Las unidades médicas
en todos los niveles de atención deben estar preparadas tanto para la educación como para el manejo
de éste y otros tipos de accidentes.
No hay documentación específica a nivel país que
nos permita determinar las condiciones en las que
son tratadas las quemaduras, por eso se debería
fomentar la investigación en los diferentes centros
médicos.
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Trauma. 2da. ed., Distribuna 2009. p 627-654
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 56-61
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RESUMEN
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 21/07/2013
Fecha de aceptación: 15/10/1013
CASO CLÍNICO
Clinical case
HIDATIDOSIS Y
EMBARAZO.
HOSPITAL “SAN
JUAN DE DIOS”.
CAUQUENES,
VII REGION.
CHILE.
La equinococosis humana es el resultado del parasitismo por la etapa larvaria de 4 especies de equinococcus, de las cuales E. granulosus (Enfermedad
hidatídica quística) y E. multiloculares (enfermedad
hidatídica alveolar) son las más importantes. Constituye una zoonosis endémica en la IX Región de
Chile; trae como consecuencia que se produzcan
hechos considerados como rarezas dentro de la
práctica clínica como la asociación de hidatidosis y
embarazo. Se presenta un caso de una adolescente
de 18 años que cursa un embarazo de 8 semanas
de gestación más quiste hidatídico abdominal, con
la revisión bibliográfica respectiva.
DeCS: Equinococosis/parasitología, complicaciones
parasitarias del embarazo/cirugía, embarazo.
SUMMARY
The human echinococcosis is the result of parasitism
by the larval stage of 4 echinococcus species, from
which E. granulosus (cystic hydatid disease) and E.
multilocular (alveolar hydatid disease) are the most
important. An endemic zoonosis in the IX Region
of Chile brings as consequence facts considered rarities in the clinical practice as the association of
hydatid and pregnancy. A case of an 18 teenager
who is pregnant with 8 weeks of gestation more
hydatid cyst is presented with the respective literature
reviewed.
DRA. ZOILA KATHERINE SALAZAR TORRES
Keywords: Echinococcosis/parasitology, pregnancy
complications parasitic/surgery, pregnancy
INTRODUCCIÓN
Especialista En Ginecología y Obstetricia
Docente de la Universidad de Cuenca.
E-mail: [email protected].
Conflicto de intereses: la autora declara que no
existe conflicto de intereses.
62
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 62-69
0-0
La hidatidosis es una infección parasitaria producida
por la larva del Echinococcus granulosus, cuya prevalencia oscila entre 1 y 220 por 100.000 habitantes
dependiendo de la región(1). Las principales especies
patógenas para el hombre son Echinococcus granulosis y E. multiloculares; el ser humano interponiéndose en el ciclo normal, se convierte en huésped
intermediario accidental, en el momento que ingiere
oncosfera. Esto sobre todo en la infancia cuando el
niño juega con perros infectados, o bien, al ingerir
verduras contaminadas(2). En los hospederos intermediarios, las larvas son transportadas por la sangre
o los vasos linfáticos hasta el hígado, los pulmones
y otros órganos, donde se convierten en quistes hidatídicos. Sin embargo, su ubicación está determinada
por las defensas del hospedero, las que varían
según especie, edad e individualidad(3). Estos quistes
se componen de dos capas de parásitos derivados
de: una capa germinal nucleada interior y una capa
laminada a celular exterior. Cápsulas Brood y protoescólices brote de la membrana germinal. Aunque
E. granulosus tiene una distribución geográfica en
todo el mundo es más frecuente en el noroeste de
Kenia, Sudán del Sur, Asia Central y América del
Sur que es una de las regiones más afectadas, con
2000 nuevos casos por año(4-5). Enfermedad asintomática es común en las regiones donde el parásito
es endémico, y hasta el 75% de las personas infectadas pueden permanecer libres de síntomas durante
más de 10 años(6).
APP no refiere. Examen Físico: Apariencia general:
buena. Actividad Psicomotora: conservada. Facies:
normal. Examen cardiopulmonar: normal. Abdomen:
distendido, a la percusión matidez, se palpa masa
blanda no dolorosa de gran tamaño que abarca
toda la cavidad abdominal, dolor a la palpación en
hipocondrio derecho. AFU no palpable. Extremidades
y EN: normal. Exámenes Complementarios: Ecografía
Abdominal, embarazo de 8 semanas de gestación,
con latido cardíaco normal. Se observa masa quística
de gran tamaño.
Postquirúrgico: bajo anestesia general se realiza
laparotomía supra e infra umbilical por quiste hidatídico + colecistectomía.
OBJETIVOS
Realizar una revisión actualizada de un caso clínico
de una patología parasitaria que afecta la salud de
las personas y los animales, por ser esta poco conocida en nuestro medio a pesar de tener una distribución mundial.
1
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo a partir de un caso presentado
en el Hospital San Juan de Dios, en la ciudad de
Cauquenes –Chile, durante el mes de marzo del
año 2009, se revisa la historia clínica y se realiza
una revisión bibliográfica.
Foto 1: Quiste hidatídico gigante.
LAPAROTOMÍA SUPRA E INFRAUMBILICAL
CASO CLÍNICO
Paciente de 18 años de edad, con Historia Clínica #
47094, G1P0, residente en Cauquenes-Chile (VIIRegión), cursa embarazo de 8 semanas de gestación,
acude al Hospital San Juan de Dios por referir
desde hace 8 meses incremento del tamaño de su
abdomen que dificulta la respiración, acompañándose
de nausea y vómito y dolor tipo cólico localizado
en hipocondrio derecho. AGO: menarquía a los 12
años de edad, ciclos regulares. Paptest: no, Anticoncepción: no. G1P0. Sin controles prenatales.
2
Foto 2: Inyección de solución salina hipertónica 30% en la
cavidad del quiste
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UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 62-69
63
3
4
Foto 3: Apertura de la cavidad del quiste y re-aspiración del
contenido.
5
Foto 4: extracción de la membrana del quiste.
6
Foto 5: extracción de la cápsula del quiste.
Foto 6: cápsula y membranas del quiste.
DISCUSIÓN
se desarrolla en las vísceras de muchos ungulados
herbívoros (ej. cabra) y en el hombre(5). Las larvas
se desarrollan formando quistes hidatídicos uniloculares llenos de líquido, constituidos de una membrana externa y una capa germinativa interna. Los
quistes hijos se forman a partir de la superficie
interna de la capa germinativa, los cuales pueden
expandirse a lo largo de los años(1). El período de
incubación de la equinococosis quística es de
muchos meses o años(6). El crecimiento del quiste
hidatídico depende del potencial evolutivo del embrión hexacanto, del tejido circundante y de la resistencia del hospedero. Puede ser muy rápido (5 ó
10 cm en pocos años) y generar síntomas graves
con riesgo de muerte para el portador o puede
comportarse en forma benigna, crecer no más de
2 a 7 cm y envejecer con su portador sin producir
daño a la salud (3).
La equinococosis es una infección del ser humano
causada por las larvas de Echinococcus granulosus,
que prevalece en áreas donde el ganado se cría
junto a los perros. La infección ocurre cuando el
ser humano ingiere los vegetales contaminados
por heces que contienen huevos de esta larva. Los
embriones salen de los huevos ingeridos, atraviesan
la mucosa intestinal y a través de la circulación
portal son transportados casi siempre al hígado
(70%) y los pulmones (20%), otros sitios (10%). El
cestodo Echinococcus granulosus es el agente de
la hidatidosis, el adulto hermafrodita se desarrolla
comúnmente en el intestino del perro, mientras
que la larva metacestodo (quiste hidatídico contiene
protoescólices producidos por multiplicación asexual)
64
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 62-69
Siendo la hidatidosis una enfermedad que cursa en
forma asintomática durante gran parte de su evolución, el diagnostico se plantea en el control ecográfico rutinario de la embarazada, las cuales rara
vez reportan síntomas(7). El diagnóstico diferencial
se realiza con: tumores sólidos y abscesos amebianos,
poliquistosis hepatorrenal, colecistitis aguda, enfermedad de Caroli, y los quistes calcificados con: hemangiomas, tuberculomas, cálculos intrahepaticos,
gomas. En relación al tratamiento, Morris et al,
propone el uso preoperatorio de albendazol, 10
mg/kg/día, comenzando al menos 4 días antes de
la extirpación y manteniéndose durante más de 4
semanas con el fin de esterilizar el quiste(7). Autores
como Dopchiz et al (2009), menciona métodos alternativos como tratamiento quimioterapéutico con
albendazol a una dosis de 10 mg/kg cada durante
120 días, en los casos de quistes asintomáticos. En
cambio, Hidalgo M. y Et al. (2011), indican, que el
tratamiento médico con antiparasitario (albendazol
o sus derivados), aceptado en sus inicios con gran
interés, no ha aportado grandes ventajas y la aparición de complicaciones graves en algunos casos
(hepatotoxicidad, aplasia medular, etc.) limita enormemente su utilización, además que, la cirugía
conservadora (quistectomía parcial, punción aspiración, PAIR, etc.) sigue manteniendo una morbilidad
considerable lo cual se refleja no solo en peores resultados con mayor tasa de recidiva, sino también
en la aparición de complicaciones a largo plazo
que pueden condicionarla calidad de vida del paciente(6).
En relación a la técnica abierta Pinto P (2008)
sugiere que para prevenir la filtración accidental
del contenido quístico al realizar la punción, se colocan gasas o compresas empapadas en agua oxigenada alrededor del quiste o bien se puede realizar
quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg/día) un
mes antes de la intervención.
Según al OMS (2008), si la cirugía llevada a cabo
es completa, se debe dar quimioterapia (mebendazol/albendazol) durante al menos 2 años con control
de los pacientes durante un mínimo de 10 años
por la posible recidiva, si la cirugía ha sido incompleta
se aconseja, realizar quimioterapia durante más
años incluso de por vida(8). Cabe informar además
que un estudio realizado por Allaico G, (2010)
sobre la determinación de hidatidosis en cerdos
faenados en el camal de azogues, en el cual se observó que en 370 cerdos estudiados el 13,53 dio
positivo a la presencia de hidatidosis de tipo hepática
causada por el parasito Echinococcus granulosus(9).
La importancia de este estudio es por la posible in-
fección a los perros que pueden ser alimentados
con restos de los cerdos con quistes hidatídicos, y
posteriormente que este transmita al hombre;
existen otros estudios realizados en el camal del
Puyo y Riobamba con respecto a la hidatidosis y los
animales de consumo (oveja, cerdos), e igualmente
se confirmó la presencia de este parasito. En Ecuador
existe un caso reportado de Hidatidosis de tipo pulmonar (echinococus vogeli) en el año 1993 en la
provincia de Esmeraldas(10). Guarnera E. OPS (2010),
confirma que la asociación del parásito con los
huéspedes definitivos e intermediarios genera
estadios que contaminan el medio ambiente y por
su intermedio instalan el riesgo de enfermar a
todos los seres vivos que lo transitan, así afectan la
salud de las personas y la sanidad de los bovinos,
ovinos, caprinos y porcinos; y este parasito en
estadio adulto puede pasar a su hábitat natural en
el intestino delgado de perro (Canis familiaris) que
se infecta cuando ingiere vísceras que tienen quistes
hidatídicos fértiles y elimina cada cincuenta días a
miles de huevos de E. granulosus que se exponen a
sus huéspedes en los pastos o el agua; desde el
sitio de la emisión fecal se dispersan por el campo
a una distancia de hasta 400 metros(11).
DIAGNÓSTICO
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria endémica, crónica, y fácil de adquirir en los primeros
años de vida por los hábitos de los menores de
edad, su sintomatología es inespecífica, el período
de incubación es variable y no ha sido definido, en
el transcurso de su evolución pueden aparecer
complicaciones que pueden afectar a múltiples órganos y estructuras vecinas por rotura, emigración,
contaminación(6). Las especies E. granulosus y E.
multilocularis, son patogénicas para humanos. Para
distinguir la enfermedad causada por estas dos diferentes especies, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) propuso la designación de "quiste
equinococócico" para la enfermedad causada por
E. granulosus y equinococosis alveolar para la enfermedad causada por E. multilocularis(12). Echinococcus granulosus causa la equinococosis quística
y es la única especie identificada en Chile(13). La prevalencia de casos no diagnosticados o asintomáticos
fue proporcional a la estimada en un estudio
realizado en el distrito de Florida Uruguay. En ese
estudio, la prevalencia de la enfermedad sin diagnosticar fue estimada en 1,64% por ecografía, y la
incidencia quirúrgica anual fue de 36,1 casos por
105 personas-año(13). En Chile, la incidencia fue de
2,2 por 100.000 habitantes. El 58,8% de casos noREVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 62-69
65
tificados fueron por Echinococcus granulosus, mientras que 43,6% se registraron como equinococosis
no especificada. Esta enfermedad afecta principalmente a personas en plena edad productiva y sin
diferencias significativas por sexo, por lo que sería
de interés estimar los costos económicos relacionados
con días de ausentismo laboral, tratamientos, hospitalizaciones, etc(3). Es una enfermedad de importancia en salud pública, donde actúan diversas
causas que modifican la dinámica de transmisión,
como la gran adaptación a diferentes perfiles geográficos con diversos nichos ecológicos y culturales,
su distribución es mundial, con países endémicos
como Perú, Brasil, Uruguay, Argentina y Chile. Los
humanos se infectan al actuar como huéspedes intermediarios de E. granulosusdespués de la ingestión
de Echinococcus huevos, que son excretados por
los carnívoros infectados (perros y otros cánidos).
La infección se observa típicamente en áreas que
contienen un gran número de los huéspedes intermediarios del parásito (ovejas y cabras) que están
en contacto cercano con el huésped final (perros)(14).
El hecho de que el 20% de los pacientes tienen familiares afectados por la enfermedad debe indicar
que hay hábitos culturales de las familias que promueven la transmisión de la enfermedad(5). El
hallazgo es una tumoración quística en la exploración
física, en el estudio radiológico, la gammagrafía, la
ecografía o la TAC de un paciente con buen estado
general, que procede de una zona endémica, y ha
tenido contacto con perros o presenta eosinofilia,
debe sugerir siempre la posibilidad de una hidatidosis.
Nunca debe realizarse una punción exploradora
debido a peligro de rotura, anafilaxia y/o extensión.
La ecografía abdominal muestra una tumoración
de contenido liquido con sombras ecogénicas en el
interior, correspondientes a las vesículas hijas. El
diagnostico también puede establecerse mediante
pruebas serológicas, buscando anticuerpos frente
antígenos del parasito; se utilizan pruebas de hemaglutinación indirecta, de inmunofluorescencia
indirecta o ELISA, y la inmunoelectroforesis considerada la más específica(15). Las pruebas serológicas
proporcionan un diagnóstico específico pero, para
que se produzcan debe haber una reacción antígeno/anticuerpo, es decir, fisura o rotura de la capa
germinativa del quiste. Como ninguna técnica por
si sola otorga un diagnóstico certero, es necesaria
la asociación entre ellas(12). Hasta el momento el
tratamiento quirúrgico es el más efectivo, y dentro
de este la cirugía radical (quistectomia total). La
cirugía conservadora (quistectomia parcial, punción-aspiración-instilación-reaspiracion, PAIR, etc.),
sigue manteniendo una morbilidad considerable.
La quimioterapia es el tratamiento de elección
cuando los quistes son inoperables, demasiado numerosos o el paciente se niega a la intervención
quirúrgica, lo agentes, más eficaces aprobados son
los benzimidazoles (albendazol, y mebendazol) en
dosis de 10 mg/kg día por cuatro a seis semanas(16).
La ultrasonografía es la herramienta diagnóstica de
primera línea en la hidatidosis hepática, debido a
su accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta
especificidad (90%). En las clasificaciones ultrasonográficas de esta enfermedad la de Gharbi sigue
siendo la más utilizada (Tabla 1); sin embargo, la
OMS ha propuesto una clasificación de carácter
evolutivo de gran importancia terapéutica (Tabla
2)(17).
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE GHARBI DE QUISTE
HIDATÍDICO
TIPO
CARACTERÍSTICAS AL ULTRASONIDO
I
Colección líquida pura
II
Colección líquida con membranas separadas
de la pared
III
Colección líquida con múltiples septos y
vesículas hijas
V
Contenido quístico hiperecoico heterogéneo
V
Quiste con pared densa, más o menos
calcificada
Adaptado de Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al: Radiology 1981;
139:459
TABLA 2. CLASIFICACIÓN WHO / IWG (2003)
CL
Lesión quística unilocular sin pared visible.
CE1
Lesión unilocular con pared quística visible,
arenilla hidatídica y signo de copo de nieve
(figura 1).
CE2
Lesión multivesicular, multiseptada, signo de
panal de abejas y vesículas hijas visibles.
CE3
Lesión unilocular, desprendimiento de la
membrana laminar dentro del quiste, signo
del camalote (figura 2).
CE4
Lesión heterogénea hipo o hiperecogénica,
sin vesículas hijas, con contenido
degenerativo.
CE5
Calcificación de la pared quística, total o
parcial (figura 3).
Adaptada de WHO Informal Working Group:Acta Tópica 2003; 85: 253.
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GRÁFICO 4. RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN WHO/IWG
TYPE OF CYST
CL
CE1
CE2
ACTIVE
CE3
CE4
TRANSITIONAL
CE5
INACTIVE
Los quistes tipo CL, CE1 y CE” son fértiles y por lo tanto activos; el CE3 está en vias de degeneración y, los CE4 y
CE5 están inactivos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INDICACIONES(17):
• Remoción de quistes multivesiculares mayores de
5 cm.
• Quistes infectados.
• Quiste comunicado al árbol biliar.
• Quistes que ejercen presión en órganos adyacentes
vitales.
2. Vaciamiento con tubo de succión y esterilización
de su interior, en este caso, el quiste se abre de
modo controlado, protegiendo de contaminación
el campo operatorio,
3. Una vez que se ha retirado todo el contenido del
quiste se extrae la membrana germinal, se revisa
la cavidad residual y sus paredes se limpian frotándolas durante unos minutos con gasas escurridas e impregnadas con solución salina hipertónica y,
CONTRAINDICACIONES?:
4. Luego se procede a la periquistectomia total(18).
• Quistes múltiples.
• Quiste muerto.
• Quiste parcial o totalmente calcificados.
• Quistes múltiples muy pequeños (< 3 a 4cm).
1. Laparotomía abdominal supra e infraumbilical,
se localiza el quiste y se aísla el campo quirúrgico
con compresas para evitar su contaminación por
el líquido hidatídico, luego punción del quiste
para descomprimirlo, se usa trocar grueso previamente adaptado a una jeringuilla sin embolo
en cuya cavidad se aplica el terminal del aspirador,
luego introducir cloruro de sodio al 30% y dejarlo
tres minutos el cual va actuar como escolicida.
CONCLUSIÓN
El caso fue de una paciente de 18 años embarazada
de 8 semanas de gestación con un quiste gigante
hidatídico abdominal. La infección fue causada por
las larvas de Echinococcus granulosus. El diagnóstico
fue ecográfico, no se realizó serología pues no
hubo rotura del quiste, posteriormente se identificó
la larva. El tratamiento de elección fue quirúrgico, y
la incisión empleada fue aquella que permitió un
mejor campo operatorio. Se le sometió a cirugía a
las 8 semanas de gestación, por la sintomatología
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causada por el volumen del quiste que ocupaba toda la cavidad abdominal, la
paciente presentaba un quiste fértil, por observación de las dos capas de
parásitos: una capa germinal nucleada interior y una, capa laminada a celular
exterior. Durante la cirugía se evitó la diseminación peritoneal del parasito,
como escolicida se utilizó suero salino hipertónico al 30% y luego se procedió
a la quistectomia total más colecistectomía por afectación secundaria, la
evolución postoperatoria fue satisfactoria. No se utilizó albendazol, por las contraindicaciones durante el embarazo(19). El mejor tratamiento en este caso
según bibliografía es la quistectomia total y la observación(20).
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RESUMEN
VOLUMEN 31, No 3
DICIEMBRE 2013
Fecha de recepción: 15/05/2012
Fecha de aceptación: 23/04/2013
CASO CLÍNICO
Clinical case
ESTRATEGIAS
TERAPÉUTICAS DE
ANEURISMA
ABDOMINAL
EN SÍNDROME
DE MARFAN
A PROPÓSITO
DE UN CASO
DR. ALFONSO DURANGO DAVILA*,
NATALY ALVEAR QUITO MD**,
CUMANDA LITUMA YASCARIBAY MD**,
ANA CRISTINA PESÁNTEZ***
Se presenta el caso de una paciente que acude a
consulta externa del Hospital Vicente Corral Moscoso
con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal
realizado mediante tomografía, además se observa
que la paciente presenta un biotipo compatible
con Síndrome de Marfan lo que constituye un
desafío diagnóstico y terapéutico. El Síndrome de
Marfan se presenta en 1 a 3 casos en cada 10.000
pacientes y es causado por defectos en un gen llamado fibrilina-1, el cual juega un papel importante
para la síntesis del tejido conectivo del cuerpo
además de acompañarse de mal formaciones cardiacas y vasculares.
DeCS: miotomía extendida, acalasia, funduplicatura,
cirugía mínimamente invasiva.
ABSTRACT
It is presented a case of a patient who attends outpatient consultation at the Vicente Corral Moscoso
hospital with a diagnosis of abdominal aortic
aneurysm which was identified through tomography.
Besides, the patient shows a biotype compatible
with Marfan syndrome which constitutes a challenge
for diagnosis and therapy. Marfan syndrome is
present in 1 to 3 cases out of 10,000 patients, and
it is caused by defects in a gene called fibrillin-1. Fibrillin-1 plays an important role for the connective
tissue synthesis of the body; accompanied with
cardiac and vascular malformations as well.
Keywords: Marfan syndrome, abdominal aneurysm,
extended myotomy, achalasia, fundoplication, minimally invasive surgery.
INTRODUCCIÓN
Cirujano vascular Hospital Vicente Corral Moscoso.
**Residente de Posgrado de Cirugía de la Universidad de Cuenca.
***Estudiante.
Conflicto de intereses: los autores declaran no
haber conflicto de intereses.
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El síndrome de Marfan (MFS) es una enfermedad
del tejido conectivo que se hereda de forma autosómica dominante, causada principalmente por mutaciones en el gen FBN1. Este gen codifica la fibrilina-1, una glicoproteína que es el principal constituyente de las microfibrillas de la matriz extracelular.
La mayoría de las mutaciones son únicas y afectan
a un único aminoácido de la proteína. La reducción
o cantidad anormal de la fibrilina-1 conduce a la
debilidad del tejido, aumento de factor de crecimiento
transformante beta de señalización, la pérdida de
las interacciones célula-matriz y a las diferentes manifestaciones fenotípicas del síndrome de Marfan(1).
Clínicamente se evidencia con características anormales
en el corazón, el ojo y el esqueleto. Las manifestaciones
cardiovasculares incluyen prolapso de la válvula
mitral, la dilatación de la aorta y disección aórtica.
Enfocándonos en la estructura de la aorta, la misma
que está formada por íntima, muscular media y adventicia, es en la íntima y principalmente en la
túnica media donde ocurren los principales cambios
patológicos que afectan la pared aórtica(2, 3). Otras
características incluyen alteraciones oculares con el
desplazamiento del objetivo (ectopia lentis), extremidades largas desproporcionadas y la dilatación
aneurismática de la aorta con posterior rotura o disección(4, 5). La formación de aneurisma implica una
compleja interacción de la predisposición genética,
los factores de riesgo cardiovascular, y las fuerzas
hemodinámicas(6, 7).
Actualmente, la prevalencia en el Síndrome de
Marfan es de 3 personas por cada 10.000 habitantes.
Este dato lo convierte en una de las más frecuentes
dentro de las llamadas enfermedades raras. Hace
no muchos años, la prevalencia era sensiblemente
inferior: 1 persona por cada 10.000 habitantes.
Este aumento de la población afectada no significa
necesariamente un crecimiento de la incidencia de
la enfermedad sino que evidencia una mejoría clara
en los procesos de diagnóstico. El diagnóstico
precoz se postula como una de las primeras armas
para combatir el síndrome y sus secuelas(8, 9). Todavía
es difícil usar pruebas genéticas modernas para el
diagnóstico porque el síndrome de Marfan puede
ser causada por muchas mutaciones diferentes en
FBN1, un gen grande con 65 segmentos de codificación, mientras que las mutaciones en otros genes
pueden causar superposición de fenotipos. Varios
ensayos clínicos de la terapia con medicamentos,
entre ellos el fármaco antihipertensivo losartán,
están en curso(10, 11).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una mujer de 33 años procedente y residente de la ciudad de Cuenca, su motivo de
consulta fue una masa en el mesogastrio, pulsátil
no dolorosa más evidente en decúbito dorsal desde
hace 9 meses en donde cursaba el 7mo mes de
embarazo; se realiza cesárea sin ninguna complicación. Dos meses, antes de la consulta dicha masa
aumenta de tamaño, se suma dolor urente de leve
intensidad, más cefalea por lo que se auto medica
paracetamol. Además presenta distención abdominal, dispepsia, hiporexia y siente que dicha masa
aumenta de tamaño, presenta latido y pulsaciones
visibles.
En el examen físico presenta TA: 120/80 FC: 80 FR:
20 T: 36.6 C°. Pupilas: isocóricas normoreactivas.
Piel: caliente y seca. Tórax: pectum escavatum, desdoblamiento del segundo ruido en foco aórtico.
Abdomen: ligeramente distendido se palpa masa
abdominal en epigastrio y mesogastrio con latido
pulsátil de moderada intensidad doloroso a la palpación profunda de aproximadamente 12x9cm. Se
palpa insinuación de cuello de aneurisma bajo
parrilla costal. Extremidades: pulsos iliacos, femorales
y poplíteos presentes bilateralmente, miembros inferiores y superiores alargados (Gráfico 1).
GRAFICO 1. Pectum Excavatum, Masa abdominal, dedos de extremidades alargadas
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Dentro de los exámenes complementarios se solicita
EKG con riesgo quirúrgico II/IV.
Es intervenida quirúrgicamente por 3 ocasiones en
un lapso de 72 horas.
En Angiotac con reconstrucción 3D se observa formación aneurisma de aorta abdominal a 13mm de
las arterias renales hasta la bifurcación de iliacas de
116.6mm y de 57x51mm de diámetro. La iliaca derecha de 26mm y la izquierda de 20mm sin placas
de ateroma. El Ecocardiograma reporta un aneurisma
aórtico abdominal con trombos, válvula mitral con
valva anterior engrosada y presencia de leve regurgitación, válvula aórtica normofuncionante, aorta
descendente con aumento de diámetro. (Gráfico 2).
En su primera cirugía con duración de nueve horas,
se encuentra masa pulsátil de 10cmx7cm de diámetro, infrarenal, paredes muy friables (Grafico 3).
Se observa aneurisma a nivel de iliaca derecha de
4cmx5cm con trombo en su interior y obliteración
completa de hipogástrica derecha. Anestesia: Peridural continua para manejo posoperatorio de dolor
y anestesia general. Heparina transoperatoria x dos
dosis de 5000 UI. Se procede a colocar prótesis de
arteria aorta (Grafico 3).
GRAFICO 2. Aneurisma de aorta abdominal, válvula mitral con valva anterior engrosada y presencia de leve regurgitación.
GRAFICO 3. aneurisma abdominal y protesis de aorta abdominal
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Paciente va a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es extubada, refiere dolor
a nivel de miembros inferiores el que se maneja con anestésicos y analgésicos sin
embargo el dolor persiste. Se realiza Eco Doppler que reporta Aorta infra renal
con trombo mural (estenosis 50%), prótesis arterial sin flujo en su interior,
arterias iliacas externas con estenosis moderada y de la arteria femoral común
hasta los troncos tibio peroneos ocluidos. (Gráfico 4).
Se solicita Angiotac que muestra aorta superior de calibre y trayecto adecuado,
a nivel infra renal una imagen hiperdensa que ocupa la luz del vaso en su
totalidad llegando hasta la bifurcación de iliacas comunes (trombos), las iliacas
externas con flujo filiforme y disminuido. (Grafico 5).
Cuarenta horas de la primera cirugía, es intervenida por segunda ocasión, con
un procedimiento de duración de dos horas. Anestesia: Peridural + Sedación.
Se realiza trombectomía bifemoral (Grafico 6). Se obtienen flujos regulares y se
hepariniza con 25000 UI. Paciente regresa a UCI para postoperatorio.
GRAFICO 4. Trombo mural infrarenal
GRAFICO 5. Angiotac trombo infrarenal
GRAFICO 6. Trombectomia
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8A
7A
8B
7B
GRAFICO 8. A y B: Anastomosis bifemoral
7C
GRAFICO 7. A, B y C: Trombectomia
Pese al procedimiento paciente presenta dolor,
frialdad y palidez de miembros inferiores. Se presume
clínicamente una nueva trombosis por lo que se decide realizar cambio de prótesis aortica con anastomosis bifemoral (cirugía de emergencia).
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GRAFICO 9.
Se interviene por tercera ocasión, cirugía con
duración de cuatro horas. Anestesia: general + peridural. En los hallazgos se observa trombo aorto
iliaco. Se realiza anastomosis aorto femoral bilateral.
Durante el acto quirúrgico se presentan dos episodios
de trombosis en ramas de las femorales de nueva
prótesis por lo que se realizan trombectomías inmediatas y colocación de nueva prótesis aortica
con anastomosis bifemoral (Gráficos 7 y 8).
Por su enfermedad de base, la coagulopatia y la
obstrucción arterial, se mantiene en ventilación
mecánica en UCI; se observa inestabilidad hemodinámica. Miembro inferior izquierdo recupera temperatura sin embargo el miembro derecho se encontraba frio, pálido con manchas cianóticas en
muslo y ausencia de pulsos (Gráfico 9, página anterior).
Paciente anúrica, en mal estado general, a las doce
horas de la última intervención presenta paro cardiorrespiratorio, no responde al RCP, y fallece tras
realizar cuagulopatía no controlable.
DISCUSIÓN
Las lesiones cardiovasculares determinan el pronóstico
del síndrome de Marfan (MFS), ya que son las que
ocasionan la mayor mortalidad, en 70%-95% de
los casos(12).
El aneurisma aórtico, la disección aórtica y la
posterior ruptura son las principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas con MFS(13, 14).
Como tratamiento del aneurisma aórtico por Marfan
tenemos tratamientos clínicos y quirúrgicos que
pueden emplearse individualmente o complementarse, siendo el tratamiento clínico el que mejor resultados nos muestra en estadios tempranos y el
quirúrgico en aquellos en los que ya existen secuelas
de consideración.
Dentro del tratamiento clínico los β-bloqueantes
son eficaces mostrando más lento crecimiento de
la raíz aórtica, y mejoría de la supervivencia en el
MFS, sin embargo no protege la degeneración
aortica ni el desorden de las fibras elásticas y en
más de 10% de los pacientes que son intolerantes
desencadenan asma, depresión o fatiga(15, 16, 17). El
Losartan es un medicamento que ha llamado la
atención por su efecto conocido de antagonizar
TGF-β elemento indispensable en la fisiopatología
del MFS. Un estudio presentado recientemente en
28 individuos con MFS mostró que la combinación
de losartán y β-bloqueantes (atenolol o propranolol)
proporciona una protección más eficaz y segura
para frenar e incluso disminuir la raíz aórtica. En la
actualidad se encuentra en curso un estudio que
compara Losartan y atenolol en 600 pacientes con
MFS con un seguimiento de 36 meses que pronto
arrojará resultados concluyentes(18).
Los inhibidores ECA solos o en combinación con βbloqueantes es otra estrategia de tratamiento para
los individuos con MFS. El fundamento de su utilización es una implicación del sistema renina-angiotensina en el desarrollo de la rigidez aórtica y su
crecimiento(19, 20).
Sin embargo, la investigación reciente indica que el
bloqueo AT1R puede ser más eficaz que los inhibidores ECA y actuar más como β-bloqueantes a
través de la reducción de la presión arterial(21, 22).
La doxiciclina, un antibiótico de la familia de las tetraciclinas e inhibidor inespecífico de MMP-2 y
MMP-9, puede atenuar el crecimiento de la raíz
aórtica en un modelo de ratón con MFS(23, 24).
Por tanto la combinación de losartán y doxiciclina
puede ser una táctica atractiva que muestra resultados prometedores en la prevención de complicaciones aórticas(25).
Las estatinas como la pravastatina, que inhiben las
MMPs en el nivel post-traduccional podría afectar
al crecimiento de la raíz aórtica; algunos datos sugieren una reducción en la dilatación de la raíz
aórtica, al menos en un modelo de ratón de MFS
pero se necesitan más investigaciones(26).
La cirugía aórtica profiláctica ha sido la única opción
real terapéutica para los pacientes con MFS(27).
Las indicaciones quirúrgicas para la reparación de
la aorta abdominal constituyen el cambio súbito de
más de 0.5 cm en un año o cuando la aorta
excede de 5 – 6 cm.
En una serie publicada en 2009 en la revista
Journal of Vascular Surgery, siete pacientes con
MFS y disección crónica de la aorta torácica descendente (tipo B) fueron tratados mediante el implante de endoprótesis aórticas, con una necesidad
de reintervención del 33% antes de los dos años
por endofugas; en todos los casos se comprobó un
crecimiento progresivo de la aorta después de la
exclusión.
Los datos disponibles sobre prótesis endovasculares
en pacientes con MFS u otras alteraciones del
tejido conectivo son limitados. De hecho, hay información insuficiente que guíe para tomar decisiones
con seguridad y eficacia en estas situaciones.
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El MFS es una contraindicación para la reparación mediante prótesis endovasculares
en todos los protocolos de investigación.
En nuestros días, la cirugía de la aorta es eminentemente la cirugía clásica de
reparación “abierta” mediante prótesis sintéticas, y la cirugía endovascular
queda sólo relegada para pacientes absolutamente contraindicados para cirugía
abierta por una mortalidad postoperatoria demasiado elevada.
Existe actualmente una mayor expectativa de vida por los beneficios de la
cirugía, una mayor frecuencia de casos leves detectados por el uso precoz de
medios diagnósticos y el uso de fármacos. La sospecha clínica precoz de este
padecimiento permite la realización de tratamientos clínicos tempranos y
control de las secuelas.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 70-77
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features of Marfan syndrome. 2012 Jan;14(1):171-7. [Pubmed]
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evolving spectrum of heritable thoracic aortic disease: do
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contraction resulting from the upregulated activities of
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 70-77
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ARTÍCULOS ORIGINALES
Los artículos científicos, para efectos metodológicos,
se ordenarán de la siguiente manera: 1. Título. 2.
Resumen en español e inglés, incluidas las palabras
clave. 3. Texto, con la introducción o planteamiento
del problema, métodos, resultados en cuadros,
tablas o gráficos y discusión. 4. Referencias bibliográficas de acuerdo a las Normas de Vancouver.
Las páginas serán enumeradas comenzando con la
del título como la No 1.
1. TÍTULO
NORMAS PARA LA
PUBLICACIÓN EN
LA REVISTA DE LA
FACULTAD
El Título o encabezamiento será corto, de 8 a 10
palabras, reflejará el contenido del trabajo.
AUTORES
Los nombres de los autores, sean personales o corporativos, constarán debajo del título, con nombre
y apellido; se identificará a la institución, la dirección,
la ciudad y el país en el que se realizó el trabajo.
2. RESUMEN
UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COMISIÓN DE PUBLICACIONES
El Resumen constará de 200 palabras en los
artículos originales, así como en los de revisión y
opinión; y, de 50 a 100 para los informes de casos
clínicos. El Resumen será estructurado de la siguiente
manera: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. No se utilizarán abreviaturas excepto cuando
se utilicen unidades de medida.
PALABRAS CLAVE
Todo artículo llevará de 3 a 10 palabras clave en español y en inglés (key words). Las palabras clave se
relacionarán con los descriptores en ciencias de la
salud (DeCS).
3. TEXTO
El texto del artículo científico se presentará en el siguiente orden: introducción, métodos, resultados,
discusión, conclusiones y referencias bibliográficas;
en caso necesario se incluirá la declaración de conflicto de intereses y fuente de financiamiento, luego
de las conclusiones.
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REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 78-80
Cuando se utilicen abreviaturas estarán precedidas
por el significado completo de las mismas la primera
vez que aparezcan en el texto. Cada referencia,
figura o tabla, se citará en el texto en orden
numérico (el orden en el cual se menciona en el
texto determinará los números de las referencias,
figuras o tablas). Se indicará en el texto los sitios
de las figuras y tablas. Las figuras contarán con la
respectiva autorización si el material ha sido publicado
previamente. Las fotografías no permitirán la identificación de la persona, a menos que se disponga
de autorización para hacerlo.
INTRODUCCIÓN
Tiene el objetivo de familiarizar al lector con la temática, la finalidad y el sentido del artículo científico.
En ella se exponen las motivaciones que impulsaron
a realizar la investigación, el problema a investigar,
el objetivo que se propone, la metodología que se
aplica para obtener los resultados; y, muy brevemente,
las conclusiones obtenidas.
en tanto que las tablas ofrecen mayor precisión y
permiten leer los valores directamente. En ambos
casos serán auto explicativos, es decir, que eviten
remitirse al texto y sean convincentes por sí mismos.
El título y las notas explicativas a pie de tabla y
gráfica serán breves y concretos.
DISCUSIÓN
Constituye la parte esencial del artículo científico y
el punto culminante de la investigación. Tiene el
propósito de utilizar los resultados para obtener un
nuevo conocimiento. No se trata de reiterar los resultados con un comentario sino entrar en un
proceso analítico y comparativo con la teoría y los
resultados previos de otras investigaciones, para
buscar las explicaciones al problema planteado, así
como inferir su validez científica en el contexto específico del campo investigativo. Es fundamental
contrastar los resultados y conclusiones con estudios
previos a la luz de las teorías citadas.
MÉTODOS
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Se describirá las particularidades de la investigación
de acuerdo al tipo de diseño; una adecuada descripción posibilita que la experiencia pueda ser
comprobada y recreada por otros investigadores y
científicos. Esta norma es compatible con la credibilidad y veracidad de todo trabajo científico. Es importante presentar el universo o población de
estudio, las características de la muestra, los criterios
de inclusión y exclusión, las variables que intervienen,
el diseño estadístico y los métodos matemáticos
utilizados para demostrar las hipótesis.
Las Referencias bibliográficas serán escritas de
acuerdo a las Normas de Vancouver.
RESULTADOS
La exposición de los resultados precisa de la descripción científica del nuevo conocimiento que
aporta la investigación, así como de los resultados
que la justifican. Se seleccionará de manera ordenada
lo que es significativo para la finalidad del artículo,
es decir, para el mensaje que se quiere divulgar.
Una revisión minuciosa de los datos acopiados y
una actitud reflexiva de su significación ayudan a
seleccionar la información relevante y a definir adecuadamente la esencia del nuevo conocimiento obtenido.
La utilización de tablas o gráficos estará sujeta a la
naturaleza de los datos. Cuando se trata de manifestar y de visualizar una tendencia o proceso en
evolución es recomendable el uso de un gráfico,
ARTÍCULOS DE REVISTA:
Apellido, inicial del nombre. Título. Abreviatura de
la revista. Año y mes. Volumen (número): páginas.
Ejemplo:
Ojeda, M. Coronel, F. De la Cruz, E. Vivar, D.
Gárate, A. Orellana, P. et al. Características de Prescripción Antibacteriana en hospitales públicos de la
provincia del Azuay. Rev. Fac. Cien. Med. 2010
Abr; 29(31):17-22
LIBROS
Apellido, inicial del nombre. Título. Nº de edición.
Ciudad; Editorial; año, página.
Ejemplo:
Guerrero, R. González, C. Medina, E. Epidemiología.
Bogotá: Fondo Educativo Interamericano, S.A.;
1981, p. 52.
INTERNET:
Apellido, inicial del nombre. Título. Disponible e: dirección de página web. Fecha de actualización.
Ejemplo:
Lazcano E, Salazar E, Hernández M. Estudios Epidemiológicos de casos y controles. Fundamento teórico,
REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA
UNIVERSIDAD DE CUENCA. DICIEMBRE DE 2013. 31(3): 78-80
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variantes y aplicaciones. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00
36-3634200100020-0009&lng=es&nrm=iso accedido
en 04 de julio de 2011.
ASPECTOS ÉTICOS
Los artículos científicos para su publicación se sujetarán a las normas nacionales e internacionales de
Bioética para investigación y publicación.
Los trabajos científicos a ser publicados en la Revista
de la Facultad serán entregados en la Secretaría de
la Comisión de Publicaciones o enviados al e-mail
[email protected] en original y dos copias
con material gráfico incluido, en papel bond, medida
estándar ISO A4, con márgenes de 2.5 cm a cada
lado, impreso sobre una sola cara y a 1.5 puntos
de espacio interlineado, con letra tamaño 12 puntos,
en Word con una extensión máxima de 10 páginas;
se acompañará en el medio electrónico el contenido
que incluye texto, tablas, fotografías, figuras y gráficos, indicando el programa en el que fue procesado;
incluirá la autorización para la publicación de fotografías en las que se identifique a las personas.
ENSAYO:
Es un escrito en prosa con lenguaje conceptual y
expositivo que expone con profundidad, madurez
y sensibilidad una interpretación menos rigurosa
metodológicamente sobre diversos temas, sean filosóficos, científicos, históricos, etc. El punto de
vista que asume el autor al tratar el tema adquiere
primacía. La nota individual, los sentimientos del
autor, gustos o aversiones se ligan a un lenguaje
más conceptual y expositivo. Combina el carácter
científico de los argumentos con el punto de vista y
la imaginación del autor. La estructura del ensayo
tiene: Introducción, Desarrollo, Conclusiones y referencias bibliográficas. Tiene una extensión de
hasta 5000 palabras.
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CASOS CLÍNICOS:
Se realiza la descripción y análisis de casos clínicos
con una extensión máxima de 5000 palabras con
la siguiente estructura: Título, Resumen, Introducción,
Presentación del caso que incluya procedimientos
diagnósticos, tratamiento y evolución; Discusión,
Conclusiones y Referencias bibliográficas. Se incluye
tablas con datos analíticos y hasta cinco gráficos
de alta calidad. La Revista de la facultad publicará
los casos que tengan mayor relevancia científica,
profesional y social.
REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS:
Son escritos para analizar diversos temas con profundidad sobre temas de interés académico, científico,
profesional o social relacionados con la salud. La
extensión es de hasta 10 páginas, pueden contener
hasta 10 cuadros o gráficos y hasta 100 referencias
bibliográficas. Contiene un resumen de aproximadamente 200 palabras. Contiene al menos de Introducción, Desarrollo y Conclusiones.
ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN:
Son escritos de análisis filosóficos, éticos o sociales
relacionados con la salud con contenido crítico,
con una extensión de hasta 5000 palabras. Pueden
ser elaborados a pedido del Director o por iniciativa
de los autores.
IMÁGENES EN SALUD:
Se puede incluir imágenes de interés sobre las
diversas ramas de las ciencias de la salud, con presentación de eventos o acontecimientos, su descripción, explicación, evolución y desenlace. Puede
contener hasta 500 palabras y hasta 5 imágenes
con su numeración y nota explicativa al pié. Las
imágenes deben ser de óptima calidad. No deben
identificarse a las personas, salvo que exista autorización escrita para su publicación.