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Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Sociedad Española de Psiquiatría 1998 Sociedad Española de Psiquiatría S.E.P. Junta Directiva Presidente: S. Cervera Enguix (Pamplona) Vicepresidenta: C. Leal Cercós (Valencia) Secretario: J. Saiz Ruiz (Madrid) Vicesecretario: F. Cañas de Paz (Madrid) Tesorero: C. Carbonell Masiá (Madrid) Vocales: M. Gutiérrez Fraile A. Medina León E. Alvarez Martínez F. Vidal Pardo J. Sanjuan Arias R. Gracia Marco (Vitoria) (Córdoba) (Barcelona) (Lugo) (Valencia) (Tenerife) Vocales permanentes: F. Llavero Avilés E. Amat Aguirre C. Ruiz Ogara J.J. López-Ibor Aliño V. Conde López D. Barcia Salorio S. Cervera Enguix A. Ledesma Jimeno J. Giner Ubago Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Coordinación José Giner Ubago Relatores Enrique Baca Baldomero Julio Bobes García Manuel Camacho Miguel Gutiérrez Fraile Maribel Montero Piñar Víctor Peralta Martín Comité de expertos Carlos Ballús Pasard Demetrio Barcia Salorio Miguel Bernardo Arroyo Alfonso Blanco Picabia Salvador Cervera Enguix Antonio Colodrón Alvarez Valentín Conde López José María Costa Molinari Eduardo Cuenca Fernández Juan Gibert Rahola José Giner Ubago Manuel Gómez Beneyto José Mª González Infante Mariano Hernández Monsalve Elena Ibañez Guerra Carmen Leal Cercós Tomás Palomo Alvarez Miguel Roca Benasar Julio Vallejo Ruiloba José Luis Vázquez Barquero Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Prefacio Prof. Salvador Cervera Enguix Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría La presente edición del Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado de muchas horas de trabajo, individual y de grupo, que ha realizado un grupo de expertos con el propósito de ofrecer, al psiquiatra o al profesional de la salud mental interesado por el tema, el estado de la cuestión desde una perspectiva eminentemente clínica. No cabe duda que en relación con un tema de tanta trascendencia y magnitud como es la evaluación y el tratamiento de la esquizofrenia, se dispone de abundante bibliografía y documentación. Es más, recientemente, la American Psychiatric Association ha publicado unas Directrices Prácticas relacionadas con el tema que nos ocupa; pero, sin ánimo de infravalorar la importancia de esta edición, de indudable interés y prestigio, el grupo de expertos de la Sociedad Española de Psiquiatría ha querido mostrar, pese a todo, su punto de vista, significando que también podría resultar de interés ofrecer una visión desde la realidad clínica en que nos movemos y a través de la experiencia personal que nos aportan nuestros enfermos. Se debe tener también en cuenta que las normas de atención médica que se establecen en este libro a partir de los documentos bibliográficos consultados, son sólamente orientaciones que ofrecemos al lector y que, en definitiva, será el propio psiquiatra quien deba establecer un juicio definitivo acerca del procedimiento clínico que estime conveniente utilizar. Como es habitual en estos casos, el Consenso Español se ha desarrollado de acuerdo con las normas y directrices sobre dicha modalidad de trabajo: un grupo de psiquiatras en activo, así como profesionales universitarios o investigadores, que destinan parte de su tiempo a la atención clínica del enfermo esquizofrénico, seleccionaron en su momento una serie de aspectos atendiendo a los siguientes criterios: a) grado de importancia; b) interés para la práctica de la Psiquiatría; c) información disponible; d) trabajos ya realizados; y e) área en que una mayor atención y participación del psiquiatra podría resultar útil. A continuación, se delimitaron los conceptos fundamentales que debían ser analizados en profundidad y, tras la elaboración de una propuesta presentada por un relator, se estableció el consenso por el grupo de expertos, tras varias sesiones de debate. El resultado -a nuestro entender muy positivo- es esta publicación en la que se expresan las reflexiones de un grupo de profesionales, y no la aportación de Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia varios autores, que han pretendido compaginar el conocimiento científico con la experiencia clínica, fruto de su labor profesional. Quede constancia, finalmente, nuestro agradecimiento a Janssen-Cilag por habernos proporcionado en todo momento los medios materiales y de infraestructura indispensables para la ejecución del trabajo. Colaboraciones de este tipo honran y enaltecen a las empresas en su relación con las sociedades profesionales. Pamplona, Octubre de 1998 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Indice I. Evaluación Clínica de la Esquizofrenia ................................................... 5 I.1. Introducción .......................................................................................... 5 I.2. La anamnesis ......................................................................................... 6 I.2.1. Historia de la enfermedad ................................................................ 6 I.2.1.1. I.2.1.2. I.2.1.3. I.2.2. Historia personal ............................................................................. 8 I.2.2.1. I.2.2.2. I.2.3. I.2.4. I.2.5. I.3. Edad y forma de comienzo ......................................................... 6 Formas de evolución .................................................................. 6 Episodio actual .......................................................................... 7 Desarrollo psicomotor y cognitivo ............................................... 8 Personalidad previa .................................................................... 8 Historia social, familiar y laboral ........................................................ 8 Historia médica general ................................................................... 9 Antecedentes familiares ................................................................... 9 Examen del estado mental actual. Exploración psicopatológica ................... 9 I.3.1. I.3.2. I.3.3. I.3.4. Características generales .................................................................. 9 Técnica de la entrevista .................................................................. 10 Dificultades para la exploración psicopatológica ................................. 11 Evaluación de síntomas específicos .................................................. 11 I.4. Evaluación de situaciones clínicas especiales: riesgo de suicidio y violencia ................................................................. 16 I.5. Evaluación psicopatológica mediante instrumentos estandarizados ........... 17 I.5.1. I.5.2. I.6. Evaluación diagnóstica mediante entrevistas estructuradas ................. 18 Evaluación polidiagnóstica ............................................................... 18 Evaluación psicométrica ........................................................................ 19 I.6.1. I.6.2. I.6.3. I.6.4. I.6.5. I.6.6. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica .................................... 19 Escalas de psicopatología general .................................................... 20 Escalas de psicosis ......................................................................... 21 Escalas de esquizofrenia ................................................................. 21 Comparación entre las escalas de esquizofrenia ................................ 23 Escalas de síntomas específicos ....................................................... 24 II. Evaluaciones Complementarias ............................................................ 32 II.1. Biopatología ......................................................................................... 32 II.2. Electrofisiología .................................................................................... 33 II.2.1. II.2.2. II.2.3. Electroencefalograma (EEG) ............................................................ 34 Cartografía Cerebral ........................................................................ 34 Potenciales Evocados (PE) ............................................................... 34 1 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia II.3. Neuroimagen ....................................................................................... 34 II.3.1. Tomografía Axial Computerizada (TC): .............................................. 35 II.3.2. Resonancia Magnética Nuclear (RM): ............................................... 36 II.3.3. Técnicas Funcionales de Neuroimagen: ............................................ 37 III. Evaluación Cognitiva ......................................................................... 42 III.1. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica .......................................... 42 III.2. Evaluación del nivel de funcionamiento intelectual ................................... 42 III.3. Diagnóstico diferencial .......................................................................... 43 III.4. Evaluación del deterioro cognitivo .......................................................... 43 III.5. Evaluación de alteraciones cognitivas específicas..................................... 44 III.5.1. Evaluación de las funciones ejecutivas .............................................. 44 IV. Evaluación Psicosocial ....................................................................... 46 IV.1. Evaluación de las discapacidades ........................................................... 46 IV.2. Valoración de las necesidades ............................................................... 47 IV.3. Evaluación de la calidad de vida ............................................................ 48 V. Factores Ambientales ........................................................................ 50 V.1. Estrés psicosocial ................................................................................. 50 V.2. Apoyo social ........................................................................................ 51 V.3. Carga familiar ...................................................................................... 52 VI. Tratamiento de la Esquizofrenia. Principios del Tratamiento y Alternativas ............................................. 55 VI.1. Aspectos Generales .............................................................................. 55 VI.2. Tratamientos farmacológicos ................................................................. 55 VI.2.1. Fármacos antipsicóticos .................................................................. 56 VI.2.1.1. Antipsicóticos clásicos .............................................................. 56 VI.2.1.2. VI.2.1.3. VI.2.1.4. VI.2.1.5. VI.2.1.6. Antipsicoticos atípicos .............................................................. 57 Objetivos y eficacia de los fármacos antipsicóticos ..................... 58 Efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos ....................... 60 Efectos indeseables de los antipsicóticos atípicos ....................... 60 Aspectos de Implementación .................................................... 60 VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios ............................................ 61 VI.2.1.8. Otros fármacos ........................................................................ 62 VI.3. Terapia electroconvulsiva ...................................................................... 62 2 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VII. Tratamientos Psicológicos e Intervenciones Psicosociales ..................... 65 VII.1. Tratamiento Psicoterápico ..................................................................... 65 VII.1.1. VII.1.2. VII.1.3. VII.1.4. Psicoterapia individual .................................................................... 65 Psicoterapia de grupo ..................................................................... 66 Intervenciones familiares ................................................................ 68 Rehabilitación ................................................................................ 69 VII.1.4.1. Tratamiento de los déficits cognitivos y síntomas residuales ........ 69 VII.1.4.2. Entrenamiento en habilidades sociales ....................................... 70 VII.1.4.3. Rehabilitación ocupacional ........................................................ 70 VII.2. Case Management ................................................................................ 71 VII.2.3. Grupos de autoayuda ..................................................................... 72 VII.3. Dispositivos asistenciales ...................................................................... 72 VIII. Situaciones Clínicas Singulares que Influyen en el Tratamiento ............ 80 VIII.1. Rasgos Psicopatológicos ...................................................................... 80 VIII.1.1.Primer Episodio .............................................................................. 80 VIII.1.2.Subtipos / Síntomas deficitarios ....................................................... 81 VIII.1.3.Implicaciones terapéuticas de los trastornos relacionados con el uso/abuso de sustancias ..................................... 81 VIII.1.4.Implicaciones terapéuticas de otras situaciones clínicas concurrentes ...................................................... 82 VIII.1.4.1. Implicaciones terapéuticas del embarazo y la sexualidad ............ 82 VIII.1.4.2. Implicaciones terapéuticas del riesgo de suicidio ........................ 82 VIII.1.4.3. Implicaciones terapéuticas de la conducta violenta ..................... 82 VIII.1.4.4. Síntomas depresivos ................................................................ 83 VIII.2. Implicaciones terapéuticas de las variables demográficas y psicosociales . 83 VIII.2.1.Implicaciones terapéuticas de los indigentes ..................................... 83 VIII.2.2.Implicaciones terapéuticas de los factores culturales .......................... 84 VIII.2.3.Implicaciones terapéuticas de los estresores psiocosociales ................ 84 VIII.3. Implicaciones terapéuticas de la comorbilidad somática general .............. 85 IX. Formulación y Aplicación de un Plan de Tratamiento ............................ 87 IX.1. Consideraciones previas ........................................................................ 87 IX.2. Fase aguda .......................................................................................... 87 IX.2.1. Elección del dispositivo asistencial .................................................... 87 IX.2.2. Manejo psiquiátrico e intervención en: ............................................. 88 IX.2.2.1. Paciente .................................................................................. 88 IX.2.2.2. Familia .................................................................................... 88 3 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia IX.2.3. Utilización de fármacos antipsicóticos y de otros fármacos .................. 88 IX.2.4. Utilización de TEC ........................................................................... 88 IX.2.4.1. Clasificación diagnóstica ........................................................... 88 IX.2.4.2. Esquizofrenia ........................................................................... 89 IX.3. Fase de continuación ............................................................................ 89 IX.4. Fase de estabilización o mantenimiento .................................................. 89 IX.4.1. IX.4.2. IX.4.3. IX.4.4. IX.4.5. Elección del dispositivo asistencial .................................................... 89 Manejo psiquiátrico (violencia, autolisis, contención) ......................... 90 Utilización de fármacos antipsicóticos ............................................... 90 Utilización de otros fármacos ........................................................... 90 Tratamientos psicológicos ................................................................ 90 IX.5. Aspectos específicos del manejo de pacientes ......................................... 90 IX.5.1. Resistentes al tratamiento ............................................................... 90 IX.5.2. Enfermedad dual ............................................................................ 91 IX.5.3. Programas de prevención de recaídas .............................................. 91 IX.6. Programas de prevención de conducta autolítica ..................................... 92 4 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia I. Evaluación Clínica de la Esquizofrenia I.1. Introducción A pesar de sus limitaciones, la psicopatología descriptiva sigue siendo la base fundamental para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales en general y de la esquizofrenia en particular. En la esquizofrenia, al igual que en otros trastornos mentales, la entrevista clínica constituye la herramienta fundamental para la evaluación psicopatológica, siendo además la base para la aplicación de la mayoría de los instrumentos estandarizados de valoración. La evaluación clínica tiene dos aspectos que se solapan: la valoración diagnóstica y la psicopatológica -ó estimación del estado mental actual-. Ambos tipos de evaluación se deben realizar en el marco de la historia clínica. Cada paciente debería tener una evaluación inicial que incluyera una completa anamnésis (médica y psiquiátrica), una exploración psicopatológica (examen del estado mental) y una exploración física con una evaluación neurológica. En la esquizofrenia la realización de la historia clínica debe seguir los mismos principios generales de la historia clínica psiquiátrica (APA, 1986). Sin embargo, y como también ocurre en otros trastornos mentales, en la esquizofrenia se producen ciertas características particulares. Mientras que existen numerosas descripciones de los componentes de la historia clínica y de la exploración psiquiátrica general tanto en los textos de psiquiatría como en libros específicos, no se encuentran apenas publicaciones sobre las características específicas de la historia clínica y la exploración psicopatológica en la esquizofrenia. Éstas aparecen en los textos clásicos sobre la enfermedad (Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler, Schneider, Leonhard) y siguen siendo un modelo descriptivo de la enfermedad aun no superado. Recientemente Barcia (1997) ha recopilado importantes trabajos de autores españoles que incluyen excelentes descripciones psicopatológicas de la esquizofrenia. La evaluación clínica de los pacientes esquizofrénicos varía en cuanto a la forma y extensión, en función de la finalidad y circunstancias en que se realiza. No es lo mismo la evaluación de un paciente que es visto por primera vez, que cuando es conocido y es evaluado en una sesión de revisión, o la evaluación de un paciente agudo que la de un paciente crónico. Tampoco es lo mismo una evaluación con fines diagnósticos que otra en la que se demanda la resolución de un problema puntual. La valoración también depende del contexto en el que se ve al paciente (hospitalario, ambulatorio, de urgencia). Por lo tanto, la entrevista y evaluación psicopatológicas en los pacientes esquizofrénicos dependerán en gran medida de su finalidad y del contexto en el que se realizan. Debido a la variedad de situaciones en las que puede realizarse la evaluación de los pacientes esquizofrénicos, los aspectos de la estimación que aquí se comentan, deberán ser necesariamente generales. La entrevista clínica básicamente se compone de dos aspectos que en el caso de la esquizofrenia están bien diferenciados en función de las fuentes de información: la anamnesis y la evaluación del estado mental actual. En general, la evaluación clínica tiene 5 funciones básicas que se solapan y complementan entre sí: (1) diagnóstica, (2) determinar la gravedad y tipo de síntomas o de situaciones clínicas concretas, (3) establecer el tratamiento, (4) evaluar los cambios clínicos en el estado psicopatológico producidos por el tratamiento y (5) reforzar la alianza terapéutica. Tanto la anamnesis como la exploración psicopatológica son necesarias e imprescindibles en la valoración de todo paciente esquizofrénico. 5 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia I.2. La anamnesis Las características de la anamnesis que se describen a continuación hacen referencia a principios que se pueden aplicar de manera general y que son relativamente independientes de la situación clínica y de la finalidad de la evaluación. Así mismo, se hace especial referencia a las particularidades que a menudo se observan en los pacientes esquizofrénicos. Muy raramente se puede llevar a cabo una anamnesis completa únicamente con la información proporcionada por los pacientes esquizofrénicos. Es un hecho bien constatado que estos enfermos tienden a minusvalorar o a negar sus trastornos, por lo que es imprescindible contar con fuentes externas de información. Si el paciente aun convive con sus padres, lo más deseable es realizar la anamnesis con ellos ya que son los que pueden proporcionar la información más fiable sobre los datos premórbidos y sobre las características de la enfermedad o del episodio. Si el paciente no convive con los padres, la información sobre la historia de la enfermedad nos la pueden proporcionar las personas más allegadas (esposa, amigos...). Si el paciente ha estado en tratamiento con anterioridad, los registros médicos proporcionan una información indispensable para evaluar la historia natural de la enfermedad. I.2.1. Historia de la enfermedad I.2.1.1. Edad y forma de comienzo Al establecer el comienzo de la enfermedad, es útil la diferenciación entre el inicio de los síntomas positivos y negativos. La edad de comienzo generalmente se establece atendiendo al momento en que debutaron los síntomas positivos o psicóticos. La edad de inicio del trastorno obtenida de esta manera es bastante fiable, ya que los síntomas psicóticos habitualmente provocan una ruptura en la vida del paciente que es fácilmente identificable por sus allegados. Por el contrario, la aparición de los síntomas negativos suele anteceder en meses o años a la de los positivos. Estos síntomas negativos suelen aparecer de forma insidiosa y provocan cambios muy graduales en la conducta de los pacientes, por lo que en los estadios iniciales suelen pasar desapercibidos. La identificación de la edad de inicio de dichos síntomas negativos tiene importancia ya que el comienzo insidioso se considera un factor de mal pronóstico. I.2.1.2. Formas de evolución Periodos de reagudización En la evaluación del episodio se debe realizar una detallada descripción de los síntomas, de su duración, del grado de repercusión en la conducta y del patrón de aparición y remisión (p.e. agudo vs subagudo). Al investigar la historia de los tratamientos recibidos hay que registrar -en la medida de lo posible- patrones diferenciales de respuesta (qué tipo de síntomas responden a que tipo de tratamientos), así como sus efectos secundarios. Por la posibilidad de prevenir las recaídas, es necesario analizar los posibles factores desencadenantes y las manifestaciones prodrómicas de los episodios. Aunque no se ha de6 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia mostrado ningún factor desencadenante específico de la esquizofrenia, la irrupción de la enfermedad (y de los episodios sucesivos) coincide en ocasiones con situaciones de estrés psicosocial: abandono del hogar, servicio militar, nuevo empleo, pérdida afectiva, conflictividad familiar (Malla et al, 1990). Entre los factores desencadenantes de tipo orgánico, destaca por su importancia el consumo de tóxicos. Un tercer tipo de desencadenantes del episodio es el abandono de la medicación. La identificación de las manifestaciones prodrómicas del episodio psicótico es importante, ya que de ello depende la pronta instauración o regulación del tratamiento y la posibilidad de yugular el episodio lo antes posible. Los pacientes suelen tener manifestaciones prodrómicas que anteceden en días, semanas y en menor medida en meses, a la eclosión de la psicosis. Entre las manifestaciones prodrómicas más frecuentes se incluyen cambios sutiles en el comportamiento, irritabilidad, nerviosismo, deterioro del funcionamiento y formas atenuadas de síntomas positivos (Malla y Norman, 1994; Jackson et al, 1995). No es infrecuente que los pacientes presenten manifestaciones prodrómicas de tipo idiosincrásico que se repiten en los episodios sucesivos y que son fácilmente identificables por la familia. Periodos de remisión En las fases de estabilización hay que evaluar el grado de recuperación en función del nivel premórbido alcanzado. Es necesario evaluar el grado de adaptación familiar, laboral y social, así como los principales factores implicados en dicha adaptación (como pueden ser las dificultades en asumir la enfermedad, la colaboración con el tratamiento o las actitudes de rechazo por parte de los demás). En las fases de estabilización pueden aparecer síntomas que no son característicos de la esquizofrenia tales como ansiedad, desmoralización, preocupaciones específicas, y dificultades concretas para afrontar problemas. Es importante explorar estos síntomas ya que pueden tener un efecto significativo en la capacidad de adaptación de los pacientes. Patrón evolutivo Es necesario establecer el patrón de evolución de los síntomas, tanto en los episodios agudos como en los periodos de remisión. Hay que precisar el patrón longitudinal de evolución de la enfermedad: episódica vs continua, remisión completa vs remisión parcial, episódica con defecto estable vs episódica con defecto progresivo, así como aquellas de evolución idiosincrásica. Es también útil diferenciar las formas con defecto leve de las que cursan con defecto grave. Entre las primeras hay que diferenciar los defectos estables (rigidez psíquica, no modulación afectiva, aislamiento) de los progresivos en los que hay marcado embotamiento e indiferencia afectiva y persisten los síntomas de la fase productiva. Los cuadros con defecto grave se caracterizan por un marcado deterioro cognitivo, pobreza del lenguaje, conducta extravagante y un grave deterioro en la afectividad, espontaneidad e intereses. I.2.1.3 Episodio actual En lo que concierne al episodio actual, vale todo lo mencionado en el apartado 2.1.2. periodos de reagudización. 7 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia I.2.2. Historia personal En esta parte de la anamnesis se revisan las etapas de la vida del paciente, con especial atención a los momentos claves del desarrollo y principales circunstancias biográficas (adolescencia, matrimonio, trabajo...). Incluye los patrones de respuesta e interacción con respecto a los principales acontecimientos vitales. I.2.2.1. Desarrollo psicomotor y cognitivo Los pacientes esquizofrénicos no infrecuentemente suelen presentar trastornos en el desarrollo de la psicomotricidad, retraso en la adquisición del lenguaje o alteraciones específicas del mismo, y retraso en el control de esfínteres. El examen de la etapa de la escolarización nos permite examinar dos importantes características que a menudo presentan los pacientes con predominio de síntomas negativos: el retraso en el aprendizaje y las dificultades en la socialización (Dworkin et al, 1993). Es importante constatar el nivel superior de educación alcanzado por el paciente ya que es un buen índice del nivel intelectual premórbido. I.2.2.2. Personalidad previa La información aportada por otros apartados de la historia clínica (historia personal y biografía) nos proporciona información muy valiosa sobre las características de la personalidad del paciente. No obstante, es necesaria una exploración sistemática de los rasgos alterados de la personalidad y su grado de repercusión en la conducta. Además, se deben evaluar las principales características psicológicas de los pacientes. Éstas incluyen necesidades, creencias, deseos, estilo cognitivo, patrones de adaptación y principales mecanismos psicológicos utilizados tanto en la vida cotidiana como en situaciones de estrés. Aunque con frecuencia la esquizofrenia es una enfermedad devastadora que transforma profundamente la personalidad de los pacientes, el conocimiento -tanto de los rasgos anormales de la personalidad como de las características psicológicas premórbidas- nos permite comprender mejor muchas características clínicas de la enfermedad, como por ejemplo los procesos y mecanismos de adaptación a la enfermedad así como el origen y mecanismos de producción de determinados síntomas (personalidad paranoide/delirios de perjuicio, personalidad esquizoide/síntomas negativos). I.2.3. Historia social, familiar y laboral Incluye la descripción de la frecuencia y calidad de las relaciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida, así como las relaciones significativas en el momento actual. La evaluación de la estructura de la familia y el patrón de relaciones intrafamiliares es muy importante para establecer un plan terapéutico. De especial importancia es el análisis de las relaciones familiares y sociales que son relevantes con respecto a la enfermedad. Hay que examinar tanto las situaciones que pueden actuar como factores de estrés o vulnerabilidad (por ejemplo una alta expresividad emocional en la familia) como de protección (una estructura familiar estable). 8 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia La historia laboral incluye el máximo nivel laboral alcanzado, el funcionamiento en el empleo y las relaciones significativas en el trabajo. Ya que la mayoría de los pacientes presentan un deterioro de su estatus laboral, es importante conocer las dificultades específicas que han motivado dicho deterioro de cara a una posible rehabilitación vocacional. I.2.4. Historia médica general La historia médica debe de comenzar con los antecedentes obstétricos y perinatales. Existe una notable evidencia de que los pacientes esquizofrénicos han sufrido más complicaciones obstétricas y perinatales que la población general, e incluso que pacientes con otras enfermedades mentales. En estas complicaciones se incluyen una amplia variedad de trastornos que aparecen en el transcurso del embarazo, parto y periodo neonatal (McNeil, 1995). Se deben incluir en la historia los posibles antecedentes de consumo de drogas (tanto ilegales como legales) y de los trastornos médicos asociados a dicho consumo. Es importante constatar si la ingesta de tóxicos comenzó antes de la enfermedad, los patrones de relación entre el consumo de tóxicos y los síntomas, así como los motivos del consumo (como pueden ser por reducir la ansiedad, por necesidad de estimulación, para elevar el ánimo, etc.). La investigación de la presencia de determinadas patologías somáticas es importante de cara al tratamiento farmacológico, como antecedentes de alergias a medicamentos, enfermedad cardio-vascular, hepática o renal que pueda interferir en el metabolismo de la medicación, y crisis comiciales. Una historia de antecedentes neurológicos en el paciente y en su familia puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial. I.2.5. Antecedentes familiares La historia clínica familiar abarca la información disponible de enfermedades médicas y psiquiátricas en los familiares del paciente, incluyendo los trastornos que puedan ser de carácter genético o influir de forma significativa en el entorno del paciente. Se debe realizar un árbol genealógico de la familia. Han de incluirse de forma más específica y precisa los antecedentes de psicosis y sus características clínicas (tipo de síntomas, respuesta al tratamiento, evolución). Más concretamente, se debe poner énfasis en la identificación de trastornos esquizofrénicos y su espectro (trastorno esquizotípico, esquizoafectivo, del humor con síntomas psicóticos, psicosis cicloides y psicosis atípicas). Aunque no existe una clara tendencia a la homotipia en la transmisión de subtipos de la esquizofrenia (Kendler et al, 1994), en caso de existencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, la precisa identificación del tipo de psicosis en la familia puede ser de ayuda tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del paciente. I.3. Examen del estado mental actual. Exploración psicopatológica I.3.1. Características generales La evaluación psicopatológica consiste en una descripción lo más objetiva posible de las vivencias y de la conducta anómala de los pacientes, es decir de los síntomas. Se debe realizar una exploración psicopatológica completa que no se limite a la simple recogida de criterios. 9 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Así como en la realización de la historia clínica, la información aportada por los familiares u otras personas allegadas es la más fiable. En la evaluación del estado mental actual la información obtenida a través de la entrevista directa con el paciente es la fuente principal de información (Dixon y King, 1995). No obstante, raramente la información que proporciona un paciente esquizofrénico es lo suficientemente fiable como para hacernos una idea exacta de su estado psicopatológico. Por lo tanto, es siempre deseable complementar la exploración psicopatológica individual con las confidencias proporcionadas por la familia, amigos u otro tipo de allegados. En el caso de pacientes ingresados, la información que proporcionan las enfermeras y cuidadores es muy importante para evaluar los trastornos psicopatológicos y el funcionamiento cotidiano del paciente en diversas áreas, como pueden ser las relaciones interpersonales, la agresividad, el autocuidado, etc. Es un hecho bien constatado, que en el marco de una entrevista clínica, muchos pacientes no verbalizan sus síntomas psicóticos, y sin embargo sí lo hacen a sus allegados, a las enfermeras, e incluso a otros pacientes. Con frecuencia, cuando un paciente no es previamente conocido por el médico, una sola entrevista no es suficiente para establecer el estado psicopatológico de una forma fiable. Por lo tanto, es en ocasiones deseable la realización de más de una entrevista, especialmente cuando el paciente se muestra poco colaborador. La frecuencia de las evaluaciones clínicas dependerá del estado del paciente y de la fase de la enfermedad en que se encuentre. Durante el episodio agudo y en el contexto de una «unidad de agudos», los pacientes deberán ser vistos diariamente o incluso más de una vez al día. Durante el periodo de estabilización, las visitas se pueden espaciar un mes (si el paciente está tomando neurolépticos depot), y si no hay razones clínicas que justifiquen las visitas se pueden espaciar durante periodos más largos de tiempo (APA, 1997). I.3.2. Técnica de la entrevista No existen técnicas de entrevista específicas para los pacientes esquizofrénicos. La manera en que se conduce la entrevista (técnica y estructura) variará en función del medio en el que se realiza, el propósito de la evaluación y el estado clínico del paciente. Como norma general, la estrategia de la entrevista deberá ser lo más flexible posible y estará en función directa del tipo y gravedad de los síntomas, así como del grado de colaboración del paciente. Una técnica de entrevista que sigue los patrones recomendados para la mayoría de los trastornos mentales (Othmer y Othmer, 1996a) y que se integra perfectamente en una entrevista clínica normalizada, es la que sirve de base para la PANSS (Kay et al, 1987). Ésta es flexible y progresa de menos a más en cuanto a su grado de estructuración. Puede ser aplicada en la mayoría de las situaciones clínicas, aunque es especialmente útil cuando se valora a un paciente por primera vez. Consta de cuatro fases. Se debe comenzar realizando preguntas abiertas con el objetivo de establecer un contacto adecuado y permitir que el paciente hable de sus temas de interés, procurando dirigir progresivamente la entrevista hacia las áreas de conflicto. En la segunda fase se exploran detenidamente los indicios de los trastornos que nos ha aportado el paciente o de los que tengamos noticias por otra fuente de información. Por ejemplo, si el paciente tiene una conducta de suspicacia, habrá que investigar de la forma más precisa posible las razones de dicha conducta (alucinaciones, delirios). La tercera fase es la más estructurada 10 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia y en ella se investiga específicamente la presencia de síntomas explorados en la fase anterior. En la última fase se intentan aclarar las dudas que hayan surgido sobre la presencia de ciertos síntomas, y si se estima oportuno se confronta al paciente con sus trastornos al objeto de evaluar su criterio de realidad y conciencia de enfermedad. I.3.3. Dificultades para la exploración psicopatológica Hay tres circunstancias en las que el examen psicopatológico es especialmente difícil: (1) la falta de conciencia de enfermedad, (2) la actitud suspicaz y de desconfianza, y (3) la presencia de determinados síntomas que impiden la exploración de los contenidos del pensamiento. Ante un paciente que no tiene conciencia de enfermedad o que se muestra suspicaz es esencial intentar ganarnos su confianza. No hay que abordar directamente los síntomas psicóticos y menos aun intentar rebatirlos. Se debe de comenzar a hablar de temas que interesen al paciente o de circunstancias de la vida del paciente con un valor afectivo neutro. Esto nos obliga a adoptar distintas estrategias de entrevista, tales como la exploración en espiral por medio de la que intentaremos una valoración tangencial pero progresiva de los síntomas psicóticos. Cuando a pesar de dicha estrategia el paciente sigue sin verbalizar los síntomas psicóticos, puede ser de utilidad la confrontación del paciente con la conducta que nos hace sospechar su presencia, y la exploración mediante preguntas directas (como. ¿que le dicen las voces?) (Othmer y Othmer, 1996a). La presencia de trastornos formales del pensamiento (marcada desorganización conceptual) o de síntomas catatónicos (p.e. mutismo o negativismo) dificulta o impide la evaluación de posibles contenidos anómalos del pensamiento tales como alucinaciones o delirios. En algunos pacientes los delirios o alucinaciones pueden ser tan intensos que dominan totalmente los contenidos de la conciencia, haciendo difícil la exploración de otros contenidos del pensamiento. En estas circunstancias, la evaluación de los contenidos del pensamiento se puede realizar de forma retrospectiva una vez que hayan remitido los trastornos que impedían el abordaje del estado subjetivo de los pacientes. I.3.4. Evaluación de síntomas específicos Habitualmente existe una tendencia a explorar únicamente aquellos síntomas que son relativamente característicos de la esquizofrenia, como por ejemplo los incluidos en los criterios diagnósticos. Sin embargo, los pacientes esquizofrénicos pueden presentar virtualmente todo tipo de síntomas psiquiátricos. Por lo tanto, la exploración psicopatológica debe abarcar todo el espectro de la psicopatología y en este sentido no se diferencia de una exploración psicopatológica general. Cuando la exploración psicopatológica tenga una finalidad diagnóstica, la valoración de los síntomas específicos deberá adaptarse a los criterios diagnósticos empleados para hacer el diagnóstico. Es importante tener en cuenta que no todos los síntomas se exploran de la misma manera. Así, hay síntomas que se exploran mediante la observación, otros se manifiestan durante la conversación, otros precisan de una exploración activa y por último, hay síntomas que no se pueden 11 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia explorar en el marco de una entrevista clínica con el paciente y para su evaluación es necesaria la información proporcionada por un observador externo. En la Tabla 1 se muestran los principales síntomas y el método de exploración. Teniendo en cuenta las fuentes de evaluación de los diferentes tipos de síntomas se puede reducir considerablemente la variación de la información obtenida entre distintos evaluadores. Síntoma Observación Conciencia Apariencia Colaboración Atención y Concentración Orientación Memoria Percepción Afectividad (contenidos) Afectividad (expresión) Estado de ánimo Nivel de energía y actividad Contenidos del pensamiento Lenguaje y pensamiento Capacidad de juicio Capacidad ejecutiva Capacidad relacional Comportamiento psicomotor Trastornos de conducta Control de los impulsos Conciencia de enfermedad + + + + + + + + Método de evaluación predominante Conversación Exploración Activa + + + + + + + + + + + + + + + Información Externa + + + + + + + + + + + + + + + Tabla 1. Evaluación psicopatológica: síntomas y métodos de la evaluación Como norma general, la evaluación de los diferentes tipos de síntomas se debe realizar atendiendo a las evidencias positivas y directas de su presencia y no según suposiciones o conjeturas. Así por ejemplo, de una expresión absorta del paciente no se puede deducir de forma inequívoca que tenga alucinaciones o delirios, sino que hay que disponer de evidencias concretas para aseverar su presencia. Alucinaciones La evaluación de las alucinaciones no debe iniciarse con preguntas directas, ya que al principio, el paciente puede negar su presencia. Es útil comenzar con preguntas abiertas y genéricas como pueden ser ¿a veces tiene ruidos o murmullos en los oídos?, ¿tiene una sensibilidad especial para el oído?, ¿nota olores extraños, ¿tiene sensaciones extrañas en el cuerpo?. Si el paciente da indicios de trastornos de la percepción hay que pedirle que explique más detenidamente sus experiencias, hasta poder identificar claramente las alucinaciones. Siem 12 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia pre hay que cerciorarse de que los presuntos trastornos de la percepción no tienen una base real. Un problema psicopatológico no resuelto lo constituyen las alucinaciones cenestésicas ya que muy frecuentemente no es fácil diferenciarlas de las sensaciones corporales normales, de unas sensaciones anormales reales (disfunción somática), y de las sensaciones corporales propias de los trastornos somatomorfos. Tradicionalmente se suele poner énfasis en la modalidad sensorial de las alucinaciones y en el caso de las alucinaciones auditivas en su contenido. Sin embargo, existen otros aspectos que tienen mucha importancia clínica (por ejemplo para prever la posibilidad de paso a la acción) tales como la conciencia de realidad, la repercusión vivencial y conductual, los mecanismos de defensa ante las mismas y su relación con los delirios. Delirios Al igual que en el caso de las alucinaciones, los delirios (especialmente los paranoides) no deben ser investigados de forma directa. Se debe comenzar con preguntas abiertas sobre los principales contenidos delirantes, y en función de la colaboración del paciente, ir progresando a preguntas más cerradas y específicas. En algunas ocasiones los enfermos no quieren hablar abiertamente de sus delirios. Los intentos de abordaje y sobre todo la confrontación pueden aumentar la angustia del paciente y su desconfianza hacia el entrevistador. En estas circunstancias conviene posponer la investigación de los delirios para cuando el paciente esté menos receloso o el estado clínico haya mejorado. Los delirios habitualmente se clasifican (y se exploran) por su contenido. Esto es importante, ya que no tiene las mismas implicaciones clínicas un delirio de perjuicio que otro de tipo hipocondríaco. Sin embargo, también es importante la consideración de otras características de las experiencias delirantes tales como el grado de extensión en la vida del paciente repercusión en la conducta-, el carácter extraño, el grado de sistematización y el de implicación afectiva (Kendler et al. 1983). Síntomas de Primer Rango (SPR) Los síntomas de primer rango tienen un importante valor diagnóstico en la esquizofrenia, tal y como se refleja por su destacado peso específico en los criterios diagnósticos (CIE 10 y DSMIV). Por ello es muy importante explorarlos de forma adecuada. Schneider (1975) describió los SPR de un modo discursivo, más que descriptivo. De ahí que, no es de extrañar la falta de acuerdo sobre el número de SPR, así como la modesta fiabilidad interobservador que presentan, especialmente aquellos que reflejan una pérdida de los límites del Yo (Spitzer et al, 1993). Una cosa sí dejó clara Schneider: tan solo se pueden considerar válidos los datos absolutamente claros y unívocos. Ésto significa que dicho tipo de síntomas deben ser claramente verbalizados por los pacientes, debiendo cuidarse mucho el evaluador de no sugerirlos. Otro problema es que los límites de los SPR no siempre están bien definidos y puede haber formas transicionales. Koehler (1979) ha elaborado criterios para una definición amplia vs. restrictiva de estos síntomas, que es clínicamente muy útil. Cuando se exploran estos síntomas con fines diagnósticos, probablemente es más apropiada una definición conservadora 13 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia (restrictiva) al objeto de evitar falsos diagnósticos positivos de esquizofrenia (OGrady, 1990). Una excelente aproximación a la problemática de la evaluación de los SPR ha sido realizada por Mellor (1991). De forma esquemática, los principales problemas de la evaluación de los SPR según este autor, son los siguientes: 1. Dificultades del paciente A. Escasa cooperación a. por interferencia de otros síntomas que hacen difícil la relación entre paciente y entrevistador b. preocupación por explicaciones delirantes que desvían la atención del paciente de las experiencias primarias B. Dificultad en la actualización de los contenidos de conciencia (por ejemplo, escasa capacidad de introspección) C. Dificultad en verbalizar los contenidos de conciencia (por ejemplo, desorganización conceptual) 2. Dificultades del entrevistador A. Empleo inadecuado del método fenomenológico B. Ausencia de criterios definidos para la identificación de los síntomas Desorganización del pensamiento Este grupo de trastornos se evalúan mediante la observación de la conducta verbal a lo largo de la entrevista. Es necesario dejar hablar al paciente sin interrupciones durante varios minutos, ya que las preguntas sucesivas pueden interrumpir el flujo patológico del pensamiento. Los trastornos más frecuentes son la incoherencia, el pensamiento ilógico, el descarrilamiento, la tangencialidad y la pérdida de la meta. En su conjunto, estos trastornos también se conocen como desorganización conceptual. La desorganización del pensamiento tiende a darse conjuntamente con la desorganización de la conducta y la disociación entre los procesos afectivos y expresivos (afectividad incongruente). Síntomas negativos Este tipo de síntomas reflejan una pérdida de función que está normalmente presente. Se exploran mediante la observación de la conducta. La pérdida funcional puede afectar a diferentes ámbitos: a la expresividad afectiva (embotamiento afectivo), al pensamiento (pobreza de lenguaje, pobreza de contenido del pensamiento, aumento de la latencia de respuesta), al nivel de energía y actividad (apatía) y a la capacidad para relacionarse (disminución de las relaciones sociales). En la esquizofrenia, la distinción entre los síntomas negativos por un lado y la depresión y aquinesia/parkinsonismo secundaria a los neurolépticos por otro, no siempre es fácil y puede representar un problema de diagnóstico diferencial importante. Ello es debido a que 14 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia los tres grupos de trastornos comparten manifestaciones fenomenológicas similares: el síndrome de pobreza psicomotora (hipoquinesia, apatía, disminución de la expresividad afectiva). Incluso, existe una notable evidencia de que este síndrome puede tener un mecanismo fisiopatológico común en los tres procesos -esquizofrenia, depresión y Parkinson(Bermanzohn y Siris, 1992). La diferenciación fenomenológica entre los tres síndromes ha de hacerse en función del curso del síndrome de pobreza psicomotora, de su relación temporal con la administración de neurolépticos, de la presencia de síntomas cognitivos de la depresión, y de la respuesta diferencial al tratamiento. Aun así, muchas veces la delimitación de los distintos componentes del síndrome de pobreza psicomotora de la esquizofrenia no es posible. Síntomas catatónicos Es un hecho bien establecido que la forma catatónica de la esquizofrenia ha disminuido en su prevalencia; sin embargo, la presencia de los síntomas catatónicos sigue siendo relativamente importante. Ello presumiblemente es debido a que este tipo de síntomas ha disminuido en intensidad, lo que probablemente ha conducido a que se confundan con los síntomas negativos (Kanofsky et al, 1987) y con los efectos extrapiramidales de los neurolépticos (Marsden, 1982). Existe una notable evidencia de la existencia de síntomas extrapiramidales en pacientes esquizofrénicos que nunca han tomado neurolépticos (Caligiuri et al, 1993) y que con toda probabilidad se corresponden con síntomas catatónicos mitigados. Mientras que algunos síntomas catatónicos son evidentes por la simple inspección (estupor, posturas, manierismo, ecopraxia) o conversación (mutismo, ecolalia, palilalia), otros deben explorarse activamente (rigidez, flexibilidad cérea, negativismo/oposicionismo, obediencia automática, imantación). La exploración activa de los síntomas catatónicos debe realizarse especialmente cuando estamos ante un paciente con marcados síntomas negativos o extrapiramidales. Conciencia de enfermedad La falta de conciencia de enfermedad es uno de los síntomas más prevalentes de la esquizofrenia. Debe ser explorada de forma sistemática y activa, ya que tiene una gran importancia práctica por su influencia en la colaboración con los tratamientos y en la evolución de la enfermedad. Actualmente existe un consenso de que en la falta de conciencia de enfermedad existen tres componentes que se solapan: la falta de conciencia de enfermedad propiamente dicha, la falta de conciencia de síntomas individuales, y el rechazo del tratamiento (Davis, 1992). Es conveniente explorar la conciencia de realidad que tiene el paciente de los principales síntomas de la enfermedad, así como la capacidad de integrar las diferentes manifestaciones del trastorno en un concepto más o menos preciso de enfermedad. La colaboración con el tratamiento se explora evaluando la necesidad percibida de recibir tratamiento, la conciencia sobre los efectos beneficiosos del mismo, así como el grado de colaboración con el tratamiento. 15 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Síntomas extrapiramidales Es conveniente explorar este tipo de síntomas ya que la mayoría de los paciente vistos en consulta están en tratamiento con neurolépticos. Ya se ha mencionado la importancia de distinguir los síntomas parkinsonianos de los negativos y catatónicos. La acatisia es otro efecto secundario de los neurolépticos que a veces es difícil de distinguir de la angustia e inquietud psicomotriz primarias y que hay que explorar regularmente. Aunque mucho menos frecuente que el parkinsonismo y la acatisia, la presencia de disquinesias, especialmente las de tipo tardío debe ser tenida en cuenta. Éstas son a veces difíciles de evaluar, especialmente en personas mayores. Para la exploración de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos es muy útil el empleo de escalas ya que nos permiten cuantificar los trastornos y medir el cambio de los mismos en función del tipo y de la dosis del tratamiento (Barnes y Kane, 1994). Las escalas estándar para evaluar el parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía, son respectivamente la escala de Sympson-Angus, la escala de Barnes y la escala AIMS. Otros síntomas La descripción de los síntomas de la esquizofrenia no se agota con los anteriormente expuestos. Muy al contrario, en la esquizofrenia se han descrito más de un centenar de síntomas individuales (Leonhard, 1986). Entre estos síntomas destacan algunos que tradicionalmente han sido considerados muy importantes por una u otra razón, tales como el sentimiento precoz, la percepción delirante, los delirios primarios, la despersonalización/ desrealización, el autismo, y la ambivalencia. La evaluación de estos síntomas ha caído en el olvido probablemente debido a la creencia (mantenida por cierta orientación psicopatológica) de que su evaluación es poco fiable. Sin embargo, no hay evidencia de que esto sea así, tal y como se ha demostrado en el caso de la ambivalencia (Raulin y Brenner, 1993). I.4. Evaluación de situaciones clínicas especiales: riesgo de suicidio y violencia Debido a las consecuencias potenciales del suicidio y la violencia, la valoración de ambas situaciones debe formar parte de la evaluación clínica rutinaria. Ni el riesgo de suicidio, ni el de violencia están en función exclusiva de factores aislados; siendo una suma de los factores que se producen juntos la que nos dará una idea de la probabilidad aproximada de que se produzcan estas conductas. Suicidio Los pacientes esquizofrénicos a menudo presentan conductas autolíticas a lo largo de su evolución. Una tercera parte presenta intentos autolíticos (Allebeck et al, 1987) y un 10% llegan a suicidarse (Tsuang, 1978), siendo esta la causa de muerte prematura más frecuente en los pacientes esquizofrénicos. Los factores de riesgo que se han descrito son: sexo masculino, edad menor de 30 años, el desempleo, el curso crónico con exacerbaciones, el consumo de drogas, el alta recien 16 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia te, antecedentes de intentos autolíticos y presencia de síntomas depresivos (Allebeck et al, 1987; Roy, 1982), el subtipo paranoide y el nivel educativo alto (Fenton y McGlashan, 1991). Aunque la conducta suicida está multideterminada la presencia de un estado depresivo es probablemente el factor determinante más importante, ya que entre un 35% y un 79% de los pacientes esquizofrénicos que realizan un intento de suicidio tienen síntomas depresivos asociados (Roy, 1996). Por otra parte, la prevalencia de los síntomas depresivos en la esquizofrenia oscila entre un 19% y un 81% dependiendo del método empleado para su valoración y de la fase de la enfermedad considerada. Estos datos sugieren claramente que la depresión es una parte integral de la enfermedad esquizofrénica (Leff, 1990; Kay y Sing, 1990). No se ha comprobado que las escalas de evaluación del riesgo de suicidio sean de utilidad en la esquizofrenia. Violencia La conducta violenta parece ser relativamente poco frecuente en la esquizofrenia, aunque no hay datos fiables sobre su prevalencia real. No obstante debido a las potenciales consecuencias de esta conducta, es muy importante la valoración del riesgo de aparición para su adecuada prevención y tratamiento. La probabilidad de presentación de una conducta violenta depende de un balance entre los factores propios del paciente -determinados en gran medida por las características de la enfermedad- y del ambiente. Aunque los más importantes son los factores del paciente, los ambientales no deben de ser soslayados. Los factores de riesgo que se han descrito en los pacientes esquizofrénicos incluyen: el sexo masculino, el ser joven, el bajo nivel socio-económico, el consumo de tóxicos, los antecedentes de conducta violenta, la reagudización reciente con presencia de delirios y alucinaciones, presencia de alteraciones de la afectividad (disforia, angustia, miedo) y la agresividad verbalmente manifiesta o latente (Taylor, 1995; Junginger, 1996). Aunque no hay estudios sobre el riesgo relativo de cada uno de estos factores, el más importante es probablemente la presencia de un estado psicótico. Especialmente relevante es la presencia de delirios, siendo los de tipo paranoide, especialmente si están sistematizados, los más relacionados con el riesgo de violencia. Dentro de las alucinaciones, son las auditivas de tipo imperativo las que más se han asociado con violencia; sin embargo, a este respecto la importancia de las alucinaciones es mucho menor que la de los delirios paranoides. Existen varias escalas para la evaluación específica de la conducta agresiva que pueden ser útiles para el diagnóstico y prevención de violencia en pacientes esquizofrénicos (Yudofsky et al, 1986; Palmstierna y Wistedt, 1987). La escala PANSS (Kay, 1986) contiene una subescala -no incluida en la versión española- para la evaluación del riesgo potencial de violencia. I.5. Evaluación psicopatológica mediante instrumentos estandarizados A diferencia de la evaluación clínica, la evaluación del diagnóstico o de la psicopatología mediante instrumentos estandarizados no es imprescindible. Mientras que en determinadas situaciones clínicas la evaluación estandarizada puede ser conveniente y de alguna utilidad, como norma general este tipo de evaluación es accesoria. En ningún caso debe sustituir a la exploración clínica, sino que por el contrario la complementa. 17 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia I.5.1. Evaluación diagnóstica mediante entrevistas estructuradas El diagnóstico de esquizofrenia mediante entrevistas estructuradas tiene una limitada aplicación en la práctica clínica debido al tiempo que requieren para su administración. Además, muchas veces son incompatibles con situaciones clínicas reales que requieren una gran flexibilidad en el abordaje exploratorio. Estas entrevistas tienen en la investigación su ámbito de aplicación. No obstante, son una herramienta de aprendizaje sobre como explorar los síntomas, y pueden ser utilizadas como apoyo diagnóstico y algunas de ellas como evaluación psicopatológica. Su principal ventaja es que reducen la varianza de información diagnóstica, ya que uniforman tanto las fuentes de información como el tipo y número de síntomas evaluados (Rubinson y Asnis, 1991). Las entrevistas estructuradas para el diagnóstico se pueden clasificar en generales, de psicosis y de esquizofrenia. Entre las entrevistas generales destacan el Diagnostic Interview Schedule (DIS, Robins et al, 1981), el Composite International Diagnostic Interview (CIDI, Robins et al, 1988), el Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID, Spitzer et al, 1992) y el Shedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN, Wing et al, 1990). El DIS y el CIDI tienen su ámbito de aplicación en estudios epidemiológicos en población general. El CIDI es una combinación del DIS y del PSE, siendo la entrevista diagnóstica más ampliamente utilizada en estudios epidemiológicos. El DIS no parece ser muy adecuado para su empleo como herramienta diagnóstica debido a su baja concordancia con el diagnóstico clínico de esquizofrenia (Wittchen et al, 1985). EL SCID y el SCAN están diseñados para ser utilizados en muestras clínicas. Ambas entrevistas tienen una construcción modular, por lo que pueden ser aplicados selectivamente para la evaluación clínica y diagnóstica de la esquizofrenia. Las entrevistas de psicosis incluyen el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS, Endicott y Spitzer, 1978 y el Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH; Andreasen, 1987) que incluyen la evaluación y diagnóstico del espectro de los trastornos esquizofrénicos y del humor. El SADS está principalmente orientado al diagnóstico mediante criterios RDC, y el CASH a criterios DSM-IIIR, sin embargo, dado el elevado número de síntomas que evalúan, ambos instrumentos se pueden adaptar a otros criterios diagnósticos tales como el DSM-IV y la CIE 10. Ambos, además de su aplicación diagnóstica, también son apropiados para evaluaciones psicopatológicas, especialmente el CASH. Esta entrevista incluye las escalas para la evaluación de los síntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS), síntomas depresivos, maníacos, catatónicos y cognitivos. I.5.2. Evaluación polidiagnóstica Una aproximación interesante al diagnóstico de esquizofrenia y sus trastornos relacionados es la polidiagnóstica. Básicamente consiste en diagnosticar a un paciente mediante varios sistemas diagnósticos que se corresponden con definiciones alternativas de la enfermedad (Berner et al, 1982). Esta metodología es especialmente relevante en el campo de la esquizofrenia, ya que desconocemos los límites precisos de la enfermedad en relación con otros trastornos, así como el verdadero valor diagnóstico de sus síntomas. Por otra parte, los criterios diagnósticos operativos realizados por consenso (CIE 18 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia 10, y DSM-IV) no dejan de ser arbitrarios en lo que respecta a la delimitación de la esquizofrenia, como lo refleja el hecho de ser muy diferentes entre sí (Mason et al, 1997). Al objeto de evitar este problema, se han desarrollado dos grupos de instrumentos de evaluación polidiagnóstica que se componen de un listado de síntomas de los que se extraen varios criterios diagnósticos. El primer grupo de instrumentos están dirigidos específicamente a la esquizofrenia, y el segundo grupo a las psicosis funcionales en general. Los instrumentos polidiagnósticos específicos de la esquizofrenia son el Manual for the Assessment of Schizophrenia (MAS; Landmark, 1982) que contiene 12 sistemas diagnósticos de esquizofrenia, y el Liste dItems à visée Diagnostique et Evolutive (LIDE; Dollfus et al, 1994) que incluye 14 sistemas diagnósticos. Una versión ampliada del MAS que incluye 21 criterios diagnósticos de esquizofrenia ha sido desarrollada en nuestro país (Peralta y Cuesta, 1992). El segundo grupo de instrumentos aplica la aproximación polidiagnóstica a todo el espectro de psicosis funcionales. Incluye el Poly Diagnostic evaluation of affective and schizophrenic disorders (PODI, Philipp y Maier, 1986), el sistema OPCRIT (McGuffin et al, 1991) y el Royal Park Multidiagnostic Instrument for Psychosis (RPMIP, McGorry et al, 1990). Este último instrumento es el más completo incluyendo 29 definiciones de psicosis abarcando la práctica totalidad de definiciones, tanto históricas como operativas recientes de las psicosis funcionales. Estos instrumentos polidiagnósticos han sido escasamente empleados, y el que ha alcanzado una aplicación relativamente mayor ha sido el OPCRIT. I.6. Evaluación psicométrica I.6.1. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica El objetivo fundamental de la evaluación psicométrica no es tanto el diagnóstico, sino la cuantificación psicopatológica. El empleo de instrumentos estandarizados de evaluación no sustituye a la exploración psicopatológica clínica, sino que por el contrario la complementa. Si bien el empleo de escalas de evaluación no es indispensable desde el punto de vista clínico, en determinadas situaciones clínicas su empleo puede ser de utilidad y proporciona un tipo de información que otros clínicos pueden seguir fácilmente (APA, 1997). Las escalas de evaluación son un instrumento útil para transmitir la información clínica y pueden servir como un lenguaje clínico común. Los principales objetivos de la cuantificación de síntomas son, 1) evaluar la intensidad de los síntomas, 2) ayudar en la administración de tratamientos específicos/ diferenciales, 3) controlar el grado de respuesta al tratamiento, 4) evaluar con más detalle y precisión cierto tipo de síntomas, 5) ayudar en la clarificación del diagnóstico, y 6) monitorizar la evolución natural de la enfermedad. (Sweeney et al, 1991; Barnes y Nelson, 1994). Existe una gran variedad de escalas que se han empleado en la esquizofrenia, como pueden ser las que hacen mención a la psicopatología general, o aquellas que siguen a listas de síntomas específicos. El empleo de una escala determinada dependerá de los objetivos clíni 19 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia cos relevantes. Las que se describen más adelante han sido elegidas en función de alguno de los siguientes criterios: traducción y eventual validación al castellano, importancia científica y frecuencia de empleo. I.6.2. Escalas de psicopatología general Este tipo de escalas se corresponde con instrumentos de evaluación psicopatológica general, que por supuesto, incluye síntomas esquizofrénicos. La más empleada en nuestro medio es la CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale; Asberg et al, 1978) y el AMDP (Arbeitsgemeinschfat für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, 1978). Existen otras escalas de psicopatología general pero apenas se han aplicado en pacientes esquizofrénicos (p.e. el SCL-90). Una excepción es la NOSIE (Nursess Observation Scale for Inpatient Evaluation; Shatin y Freed, 1955). Esta escala está diseñada para la evaluación por parte del personal que está en contacto con los pacientes. Se ha empleado con relativa frecuencia en Estados Unidos para la evaluación de pacientes esquizofrénicos, incluso en estudios farmacológicos. Cuando el personal evaluador ha sido entrenado, la escala ha mostrado una buena fiabilidad interobservador. CPRS La escala CPRS consta de 67 items generales. Presenta una adecuada fiabilidad interobservador, aun para profesionales poco entrenados. Los análisis factoriales han mostrado que se puede extraer una escala de esquizofrenia que es sensible al cambio (Montgomery et al, 1978). El empleo de esta escala ha estado muy restringido a determinados países europeos, y actualmente está en desuso. AMDP El sistema AMDP fue desarrollado en países germanoparlantes, existiendo traducciones a varios idiomas, entre ellos el español (Lopez-Ibor, 1980). Consta de 5 ejes: datos demográficos, eventos vitales, anamnesis psiquiátrica, síntomas psicopatológicos (100 items) y síntomas somáticos. No se han publicado algoritmos diagnósticos, y su empleo más difundido ha sido como instrumento de exploración psicopatológica general. Aunque es una escala de exploración psicopatológica general, fue pensada para la evaluación de trastornos psicóticos como se evidencia por el hecho de que los síntomas psicóticos están sobrerrepresentados. Esto la hace muy apropiada para la evaluación de los trastornos psicóticos. Es una escala más amplia que el CPRS, y en general ha demostrado superiores propiedades psicométricas (Luckner et al, 1985). Se han descrito varias subescalas o síndromes de la esquizofrenia -hostilidad, paranoide/alucinatorio y catatónico- (Bobon et al, 1983). El AMDP ha sido bastante utilizado en Europa, incluyendo España, en los años ochenta, pero actualmente ha caído en un relativo desuso. Recientemente ha aparecido una nueva versión con una definición más precisa del anclaje de los items (AMDP, 1995). 20 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia I.6.3. Escalas de psicosis Se han descrito en el apartado de entrevistas diagnósticas. Son las escalas correspondientes al SADS y CASH. I.6.4. Escalas de esquizofrenia Existen 4 escalas que se han desarrollado específicamente para la evaluación psicopatológica de la esquizofrenia: la Brief Psychiatric Rating Scale -BPRS- (Overall y Gorham, 1963), la escala de Manchester o de Krawiecka (1977), las Scales for the Assessment of Positive and Negative Symptoms -SAPS, SANS- Andreasen (1984a y 1984b) y la Positive And Negative Syndrom Scale -PANSS- (Kay et al, 1987a). En la Tabla 2 se muestra de una forma comparativa la composición sintomática de estas cuatro escalas. Delirios Alucinaciones Trast. formales pensamiento Conducta extraña Excitación Grandiosidad Suspicacia Hostilidad Embotamiento afectivo Alogia Abulia-apatía Anhedonia-insociabilidad Retraimiento emocional Contacto pobre Dif. pensamiento abstracto Pensamiento estereotipado Afectividad inapropiada Depresión Retardo motor Ansiedad Síntomas catatónicos Conciencia de enfermedad Desorientación Atención SAPS/SANS PANSS Krawiecka BPRS x x x x p p p p x x x x p p p x x x x x p x x x x x x p p x x x x p x x x x x x x x x x x x p p x - x x x p x x x x x x x p p x x x - - no evaluado, x = evaluado, p = evaluado parcialmente Tabla 2. Composición sintomatológica de las principales escalas de evaluación de la esquizofrenia 21 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia BPRS La versión original incluye 16 ítems, pero existen varias y sucesivas modificaciones al objeto de mejorar la definición de los síntomas y la fiabilidad interobservador (Woerner et al, 1988). Los síntomas de esta escala abarcan un amplio espectro de psicopatología, si bien muchos síntomas importantes están definidos por un solo ítem, por ejemplo, los delirios y los trastornos formales del pensamiento. Es de fácil aplicación y se basa en la entrevista clínica. Su ámbito de utilidad fundamental ha sido en psicofarmacología; en mucha menor medida ha sido empleada como instrumento de evaluación clínica. Esta escala se compone de 4 factores dimensionales: psicosis, negativo, suspicacia/hostilidad y depresión-ansiedad. Escala de Manchester Es la más sencilla de todas las escalas de evaluación de los síntomas esquizofrénicos, ya que se compone de 8 ó 9 items, dependiendo de si la afectividad incongruente se diferencia o no de la afectividad aplanada. Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaña, tanto en estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluación clínica de pacientes esquizofrénicos crónicos. Existe traducción y validación al español (Pérez Fuster 1989a, 1989b). Además de síntomas esquizofrénicos incluye dos items para evaluar depresión y ansiedad. El rango de puntuación es de 0 (ausente) a 4 (grave). La escala tiene, en general, adecuadas propiedades psicométricas y es fácil de aplicar pero tiene el importante inconveniente del escaso número de síntomas evaluados. La composición factorial de la escala no está bien definida, aunque se han descrito tres factores similares a los encontrados en las escalas SAPS/SANS (ver posteriormente). SAPS y SANS Estas escalas fueron desarrolladas por Andreasen con dos objetivos: (1) como instrumentos descriptivos de los principales síntomas esquizofrénicos, y (2) la operacionalización del concepto de síntomas positivos y negativos de Crow. Con el tiempo se han convertido en los instrumentos de evaluación clínica de la esquizofrenia más ampliamente utilizados en todo el mundo. Aunque estas escalas pueden emplearse de forma independiente, habitualmente se utilizan de forma conjunta. Existen traducciones al español (Obiols J et al, 1985) así como varios estudios de validación (Peralta et al, 1995, Vázquez Barquero et al. 1996). Los síntomas de estas escalas fueron extraídos de descripciones clásicas de la enfermedad, fundamentalmente de Bleuler y Schneider. Su gran inconveniente es que a pesar de estar compuestas por un elevado número de items (50 en total), el contenido de los mismos está limitado a aquellos de carácter positivo o negativo. El análisis factorial de estas escalas en cuanto a síntomas (puntuaciones globales de las subescalas) ha permitido la demostración de que los que las componen se agrupan estadísticamente en torno a tres síndromes: psicosis (delirios, alucinaciones), desorganización (trastornos formales del pensamiento, conducta extraña, afecto inapropiado) y negativo (embotamiento afectivo, alogia, apatía y anhedonia-insociabilidad). Este agrupamiento sintomático ha sido 22 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia recogido por el DSM-IV como un sistema alternativo de evaluación dimensional de la esquizofrenia. No obstante, la verdadera estructura factorial de estas escalas -derivada del análisis a nivel de items- es aun desconocida. PANSS Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejorar sus propiedades psicométricas y ampliar notablemente la evaluación de los síntomas negativos. Existe una traducción y validación al español (Peralta y Cuesta, 1994). Consta de tres subescalas: positiva, negativa y psicopatología general. Esta última subescala permite la evaluación de numerosos síntomas, además de los positivos y negativos. Dentro de las escalas de esquizofrenia es la que contiene un mayor tipo de síntomas (que no de items). A diferencia de las otras escalas de esquizofrenia -que se puntúan atendiendo a una entrevista clínica no estructurada-, la PANSS requiere una entrevista semiestructurada pero que se integra perfectamente en la entrevista clínica habitual. Los síntomas positivos y negativos están perfectamente balanceados, lo que permite el diagnóstico del subtipo positivo y negativo en función de la valencia de la puntuación diferencial de ambas subescalas. Las versiones americana y española disponen de valores normativos, lo que permite calibrar las definiciones de los síndromes en función de la sensibilidad/ especificidad deseados. Esta escala es quizá la que mejor ha sido estudiada desde el punto de vista psicométrico. El hecho de que contenga una gran diversidad de síntomas permite una evaluación multidimensional de la esquizofrenia. Actualmente existe consenso (Lindenmayer et al, 1994) de que la mayoría de los síntomas de la escala se agrupan en torno a 5 síndromes: psicosis, desorganización (o cognitivo), negativo, excitación y afectivo (depresivo). I.6.5. Comparación entre las escalas de esquizofrenia Existen numerosos estudios psicométricos de las escalas individuales así como varios estudios comparativos entre las escalas. En la Tabla 3 se expone un resumen de los datos disponibles actualmente sobre las propiedades comparativas entre las escalas. Todas las escalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. Desde un punto de vista descriptivo, los síntomas positivos están mejor descritos y representados en la SAPS; sin embargo, la escala que contiene más diversidad de síntomas es la PANSS, que incluye al menos 5 dimensiones clínicas de la esquizofrenia. El síndrome negativo evaluado con la PANSS es el que tiene la consistencia interna más alta. Todas las escalas son fáciles de aplicar en la práctica clínica, si bien la PANSS requiere algo más de tiempo debido al elevado número de síntomas que evalúa y a que requiere una entrevista semiestructurada. La PANSS es la única escala que nos permite tipificar directamente a los pacientes en el subtipo positivo vs negativo de la esquizofrenia. La escala de Manchester tiene el inconveniente de que evalúa muy pocos síntomas. Existen muy pocos estudios psicométricos comparativos de las escalas de Manchester y BPRS. 23 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia SAPS/SANS Nº de síntomas positivos Nº de síntomas negativos Síntomas Psicopatol. General Comprensividad de la escala Definición de items Anclajes de los items Fiabilidad interobser vador Consistencia interna S.positivo Consistencia interna S.negativo Fiabilidad test-retest Validez factorial Validez concurrente Validez de criterio (externa) Validez discriminante Derivación de modelos multidimensionales Derivación de subtipos de la esquizofrenia Adaptación española Percentiles/Normalidad Tiempo de aplicación Forma de entrevista Aplicabilidad clínica 4 5 0 ++ +++ ++ +++ ++ ++ ++ +/+++ p + ++ ++ sí no 30 libre +++ PANSS Manchester BPRS 7 7 16 +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +/+++ p + +++ +++ sí sí 30-45 semiestruct. ++ 3 3 2 + ++ ++ ++ ++ ++ ++ +/++ p ? ++ + sí no 20 Libre +++ 4 3 11 + ++ + + ? ? ? +/? p ? ++ + tr no 15 libre +++ +++= muy buena; ++=buena; +=regular; +/-=dudosa; p=parcial; tr=traducción Tabla 3. Características generales y psicométricas de las escalas de evaluación psicopatológica de la esquizofrenia La escala de más fácil aplicación es la de Manchester, la que contiene un mayor número de dimensiones psicopatológicas es la PANSS, y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayor poder descriptivo de los síntomas psicóticos y negativos. I.6.6. Escalas de síntomas específicos Por su propia especificidad estas escalas no son de utilización generalizada. Sin embargo, cuando se emplean en pacientes concretos en los que nos interese evaluar más específicamente un grupo de síntomas, pueden ser muy útiles al aumentar el poder descriptivo. Seguidamente se describen aquellas escalas que más se emplean en la evaluación de un determinado síntoma o grupo de síntomas, así como aquellos instrumentos que aporten concepciones originales en la evaluación psicopatológica. Delirios Existen numerosas escalas de evaluación de los delirios que se basan en la descripción más o menos extensa de las experiencias delirantes en base a su contenido. Estas escalas no aportan ventajas substanciales con respecto a la SAPS, en la que los delirios están relativamente bien recogidos por su contenido. 24 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Una aproximación distinta de la mera evaluación de las experiencias delirantes por su contenido, está representada por la evaluación de dimensiones de la experiencia delirante. Kendler et al. (1983) han elaborado un instrumento para la evaluación de 5 dimensiones de los delirios (extensión, carácter extraño, sistematización e implicación). En la misma línea de pensamiento Garety y Hemsley (1987) han desarrollado una escala con 11 características o dimensiones de la experiencia delirante que son evaluadas por el propio paciente. La concepción multidimensional tiene implicaciones para la conceptualización de la estructura del delirio, el curso temporal y la resolución de la experiencia psicótica. Alucinaciones Al igual que lo que ocurre con los delirios, la mera descripción de los trastornos de la percepción atendiendo a la modalidad sensorial afectada es insuficiente para capturar la complejidad de las alucinaciones. Recientemente se han desarrollado diversos procedimientos para la evaluación de los trastornos perceptivos a un nivel más fino y multidimensional (Carter et al, 1995; Oulis et al, 1995). Uno de los ejemplos más interesantes de esta aproximación está representado por la escala de alucinaciones de Chen y Berrios (1996). Estos autores han elaborado una escala, que además del tipo de modalidad sensorial, evalúa 11 características de las alucinaciones. La estructura de los síntomas se evalúa de forma complementaria a la del contenido, configurando un modelo multidimensional que puede variar de síntoma a síntoma. Trastornos formales del pensamiento Existen varias escalas para la evaluación de este tipo de síntomas, pero con mucho la más empleada y más estudiada desde el punto de vista psicométrico es la escala T.L.C. (Thought, Language, and Communication Scale; Andreasen, 1979). Esta escala consta de 18 ítems que se corresponden con descripciones clásicas de los trastornos formales del pensamiento. Existen tanto una traducción al español (Obiols JE et al, 1985) así como un estudio de validación en nuestro país (Peralta et al, 1992). Síntomas negativos Como consecuencia del interés por este tipo de síntomas, en los últimos años se han desarrollado varias escalas para su evaluación. Con mucho, la SANS es la más empleada, habiéndose convertido en la de referencia. Otras escalas son la Scale for Emotional Blunting (SEB; Abrams y Taylor, 1978), la Negative Symptom Rating Scale (NSRS; Iager et al, 1985) y la Negative Symptoms Assessment (NSA; Raskin et al, 1993). Existen escalas de síntomas negativos derivadas del CPRS (Lindström y Lindström, 1996), del AMDP (Wogon et al, 1994), y del PSE (Maurer, 1990). Un enfoque distinto en la evaluación y diagnóstico del síndrome negativo ha sido desarrollado por Carpenter et al (1988) al diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios y entre transitorios y persistentes. Cuando los síntomas negativos son primarios (no debidos a depresión, aquinesia por neurolépticos o deprivación social) y persistentes (presentes durante al menos un año) conforman un síndrome defectual. Este síndrome es definido de 25 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia manera categorial (presente vs ausente) e independiente de la presencia de síntomas positivos. Al objeto de valorar con más precisión y fiabilidad los síntomas negativos del síndrome defectual, Kirkpatrick et al. (1989) han desarrollado el Schedule for the Deficit Syndrome; sin embargo, la diferenciación entre síntomas negativos primarios y secundarios aun no ha sido definida de forma satisfactoria. Síntomas catatónicos Hasta muy recientemente no se disponía de instrumentos estandarizados para la evaluación específica de estos síntomas. Rosebush et al (1990) han operacionalizado los síntomas motores descritos por Kahlbaum y elaborado criterios para el diagnóstico categorial del síndrome catatónico. Recientemente Bush et al (1996) y Bräuning et al (1998) han desarrollado sendas escalas que contienen respectivamente 23 y 21 síntomas catatónicos. Probablemente la escala más completa de síntomas catatónicos es la escala modificada de Rogers (McKenna et al, 1991) que evalúa 36 síntomas catatónicos. Consta de dos subescalas que tienen por objeto la diferenciación entre síntomas motores secundarios a los neurolépticos y síntomas catatónicos primarios. De esta última escala existe una traducción española. Hasta la fecha, y dado que las disponibles no han sido extensivamente utilizadas, no existen datos comparativos sobre que escala es la más apropiada para la evaluación de los síntomas catatónicos. Síntomas depresivos Los síntomas depresivos son evaluados con diferente grado de amplitud por las escalas BPRS, PANSS y de Krawiecka. En la esquizofrenia se ha utilizado con relativa frecuencia la escala de Hamilton para la depresión y en menor medida la de Montgomery-Asberg. Estas escalas, sin embargo, tienen el inconveniente de que se componen de síntomas como inhibición motora, apatía, anhedonia y disminución de las relaciones sociales, todos los cuales se solapan con los síntomas negativos. Por esta razón Addington et al. (1992) han desarrollado la escala de Calgary, siendo hasta ahora la única escala de depresión específicamente diseñada para su empleo en pacientes esquizofrénicos. Esta escala se compone fundamentalmente de síntomas cognitivos de la depresión, y ha demostrado la ausencia de solapamiento con los síntomas negativos. Existen varias traducciones de esta escala al español. Probablemente esta escala es la más apropiada para la evaluación de los síntomas depresivos en la esquizofrenia. Experiencias subjetivas Además de los delirios y alucinaciones, en la esquizofrenia existe gran variedad de síntomas subjetivos o trastornos de la experiencia que son muy prevalentes en las diferentes fases de la enfermedad. La mayoría de estos síntomas son experiencias de tipo cognitivo de áreas tales como la pérdida de control, de percepción, de lenguaje, de pensamiento, motórica, la pérdida de automatismo y la sobreestimulación sensorial. Si no son explorados activamente, estos síntomas raramente son referidos por los pacientes de forma espontánea, por lo que deben ser evaluados mediante instrumentos estandarizados. Existen numerosas escalas para la evaluación de estos síntomas (revisadas por Peralta y Cuesta, 1994) pero hasta la fecha no 26 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia hay ningún instrumento que se pueda considerar estándar. Por su valor descriptivo destaca el Inventario Psicopatológico de Frankfurt (Süllwold, 1986), que ha sido empleado con relativa frecuencia en nuestro país. Falta de conciencia de enfermedad Los tres principales componentes de la falta de conciencia de enfermedad (falta de conciencia de enfermedad propiamente dicha, la falta de conciencia de síntomas individuales, y el rechazo al tratamiento) se pueden evaluar mediante los tres items correspondientes del AMDP. Davis (1990) ha desarrollado una escala semiestructurada para la evaluación específica de estos tres aspectos de la conciencia de enfermedad. En los últimos años se han elaborado numerosas escalas entre las que destaca por su amplitud la Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD; Amador et al, 1993). Esta escala tiene la ventaja de ofrecer una detallada descripción de la falta de conciencia, tanto de la enfermedad como de síntomas individuales. Su principal inconveniente es que requiere un elevado tiempo de aplicación. Estudios comparativos entre las escalas de esquizofrenia: Thieman et al (1987), Kay et al (1987a), Kay et al (1987b), Kay (1990), Gur et al (1991), Czobor et al (1991), Dollfus et al (1991), Bell et al (1992), Fenton y McGlashan (1991), Silver et al (1993), Peralta et al (1995), Norman et al (1996). 27 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía Allebeck P, Varla E, Krisjansson E (1987). 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Biopatología En el momento actual no existen pruebas de laboratorio específicas para la esquizofrenia, a diferencia de otras enfermedades (Lembreghts, M. et al., 1993). En función de cada paciente, sus peculiaridades clínicas, el diagnóstico diferencial a realizar y, sobre todo, en función de la utilización de psicofármacos, el clínico deberá seleccionar las pruebas a realizar (A.P.A., 1997). Un protocolo de exploración deberá incluir pruebas básicas para todos los casos y otra serie de pruebas que sólo se realizarán en casos especiales (Tabla 4). Hematología - Series blanca y roja - Hematócrito - Hemoglobina - Valor corpuscular medio - Plaquetas - Estudio coagulación - Velocidad de sedimentación Bioquímica General - Glucemia - Uremia - Creatinina - Acido Urico - Colesterol - Tiglicéridos - Proteínas totales - Albúmina - Trans-oxalacética - Trans-pirúvica - Fosfatasa alcalina - Láctico deshidrogenasa - Calcio - Fósforo inorgánico - Bilirrubina directa y total - - CGT, Glutamiltranspeptidasa Estudio de Orina - Densidad - pH - Proteínas - Glucosa - Cuerpos cetónicos - Bilirrubina - Hematíes - Nitritos - Urobilinógeno - Leucocitos - Sedimento urinario Otras Pruebas - T3, T4 y TSH - Función hepática - Función renal - Test gestación Tabla 4: Pruebas de laboratorio 32 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia La realización de las siguientes pruebas es aconsejable para un buen diagnóstico diferencial, sobre todo en los casos de presentación de cuadros confusionales y alteraciones episódicas de los estados de conciencia (Frances, A. et al., 1996): 1. Estudio hematológico: series blanca y roja, hematocrito, hemoglobina, valor corpuscular medio, velocidad de sedimentación y estudio de coagulación y plaquetario. 2. Bioquímica general: glucemia, uremia, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, transaminasas oxalacética y pirúvica, fosfatasa alcalina, ácido láctico deshidrogenasa, calcio, fósforo inorgánico, bilirrubina directa y total y glutamiltranspeptidasa. 3. Estudio de orina: densidad, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, nitritos, urobilinógeno y sedimento urinario. 4. Otras pruebas: Deberán realizarse en los casos en que en el cuadro clínico estén presentes síntomas de posible etiología somática. Los más frecuentes son los trastornos confusionales, los episodios de estados de conciencia crepuscular, las alucinaciones visuales, etc. También es preciso realizarlas cuando se sospecha la concomitancia de un proceso somático, en especial los cuadros infecciosos y las intoxicaciones, sin olvidar que los pacientes esquizofrénicos en tratamiento con psicofármacos pueden desarrollar alteraciones en la funcionalidad de determinados órganos (hígado, riñón, sistema endocrino, etc...). La pruebas más habituales a realizar son: - Función tiroidea: de T3, T 4 y TSH. - Función hepática. - Función renal. - Test de gestación. En todos los casos de enfermedad somática es conveniente seguir los protocolos de pruebas de laboratorio que recomienda el buen hacer de la patología médica (Hales, R., 1996). II.2. Electrofisiología La actividad bioeléctrica constante del cerebro, no solamente en el estado de vigilia, sino también durante el sueño, permite alcanzar una extensa fuente de información sobre la función cerebral. La forma como se genera la actividad eléctrica a partir de la actividad neuronal queda aun por dilucidar. Es posible captar la señal eléctrica cuando se recogen territorios neuronales amplios y mediante técnicas adecuadas ampliar la señal y establecer registros útiles para el estudio de la actividad cerebral. La actividad eléctrica generada por los procesos que tienen lugar en el cerebro constituye la base de estudio para las técnicas neurofisiológicas. El descubrimiento por Berger en 1929 de la electroencefalografía supuso el inicio de la neurofisiología, que en la actualidad cuenta con otras técnicas más desarrolladas, como la cartografía cerebral, los potenciales evocados relacionados con acontecimientos y el registro de los movimientos oculares. Las técnicas neurofisiológicos presentan unas ventajas indudables para el estudio de la actividad cerebral al no ser invasivas, permitir recogida de señales en intervalos de tiempo muy cortos, y ser de bajo coste técnico. 33 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia II.2.1. Electroencefalograma (EEG): Su aplicación al terreno de la Psiquiatría ha permitido contar con un medio técnico eficaz para el diagnóstico de la enfermedad orgánica cerebral subyacente, así como el de enfermedades neuropsiquiátricas. En la esquizofrenia no se ha encontrado ningún patrón de registro específico, por lo que su utilidad es escasa. No obstante, el uso clínico del EEG está suficientemente extendido -en especial en los primeros episodios de la enfermedad (Sponheim, S.R., et al., 1994)-, ya que coadyuva a establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Tiene especial importancia su utilización en todos los casos en que por las manifestaciones clínicas se sospecha la presencia de una afectación cerebral, como pueden ser los procesos vasculares cerebrales, tumores, infecciones, intoxicaciones, epilepsia, etc. De manera más específica la EEG en la esquizofrenia ha desplazado su énfasis al estudio de las anomalías del lóbulo temporal (Hughes, J.R., 1996). La incorporación de las técnicas de EEG computerizado, facilitará el estudio de las posibles alteraciones cerebrales, sin que hasta el momento haya mostrado una utilidad específica en el diagnóstico de la esquizofrenia (A.P.A., 1991). II.2.2. Cartografía Cerebral: Constituye una técnica neurofisiológica derivada del EEG convencional. La nueva tecnología permite el almacenamiento de mayor cantidad de información de la actividad eléctrica cerebral y su conversión en mapas que en función del color reflejan la actividad de diferentes zonas cerebrales. No obstante, es necesaria aun una mayor depuración de la técnica que elimine los múltiples artefactos que contaminan los trazados actuales (Bilder, R.M., 1996). Su aplicación está aun relegada a los centros de investigación en la enfermedad mental, puesto que la información suministrada no añade nada sustancial al registro del EEG convencional. II.2.3. Potenciales Evocados (PE): La utilidad de esta técnica en la clínica psiquiátrica se extiende al estudio de los procesos demenciales y al diagnóstico diferencial entre proceso funcional u orgánico. En la esquizofrenia no ha sido posible encontrar un patrón de trazado específico. Los estudios de investigación se centran en la actualidad en la aplicación de esta técnica para profundizar en las posibles alteraciones del procesamiento de la información, que se muestra como un trastorno posiblemente ligado a la patología esquizofrénica (Bilder, R.M., 1996). II.3 Neuroimagen El desarrollo de las técnicas de Neuroimagen permite en la actualidad disponer de métodos exploratorios muy adecuados para el diagnóstico de la enfermedad esquizofrénica. La posibilidad de conocer el nivel funcional y/o estructural del cerebro supone un mayor acercamiento a la neurofisiopatología del cerebro. Los permanentes avances en estas técnicas y sus aplicaciones clínicas no siempre van seguidas de hallazgos consistentes. Es necesario establecer criterios para el clínico que le orienten en la utilización de estas pruebas especialmente en la vertiente diagnóstica, no siempre similares a la investigadora. 34 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Las técnicas más importantes para el estudio de la estructura cerebral son la tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Las técnicas funcionales disponibles en el momento actual son la tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). Existen otras técnicas para el estudio funcional del cerebro que se encuentran aun en vías de investigación, como la resonancia magnética espectroscópica (RMS) o la resonancia magnética funcional (fRMI). II.3.1. Tomografía Axial Computerizada (TC): Desarrollada en 1970, su introducción en la clínica supone el abandono de la histopatología y la neumoencefalografía, únicas técnicas disponibles hasta entonces. Desde los primeros estudios realizados en esquizofrenia en 1976 la utilización de la TC está ampliamente difundida en el campo de la clínica, siendo los hallazgos encontrados muy diversos. Debido a la proliferación de estudios de investigación realizados con distintas metodologías en cuanto a las poblaciones de esquizofrénicos estudiadas, así como con distintas técnicas y parámetros iconográficos, es necesaria una recopilación y análisis para llegar a definir cuáles son los hallazgos constantes en la mayoría de los estudios y cuáles no han sido suficientemente replicados. Los hallazgos que parecen más contrastados se refieren al ensanchamiento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, incremento de los surcos corticales (atrofia), atrofia cerebelosa, asimetría cerebral invertida y anomalías en la densidad cerebral (Andreasen. N.C., et al., 1990; Andreasen, N.C. et al., 1992; Falkai, P. et al., 1995; Kotrla, K.J. et al., 1995; Travis, M. et al., 1997). El ensanchamiento del sistema ventricular y la disminución de los surcos cerebrales son el signo de una atrofia cerebral. Sin embargo, estos hallazgos no pueden ser tomados como una prueba diagnóstica para la esquizofrenia (Chua, S.E. et al., 1995). Las alteraciones estructurales cerebrales están presentes en un número muy elevado de pacientes desde el primer episodio de su enfermedad (Gewirtz, G. et al., 1994, Delisi, L.E., et al., 1995; Nopoulos, P., et al., 1995; Vázquez-Barquero, J.L. et al., 1995). Aun cuando no se ha podido establecer una relación con los tipos clínicos clásicos, hay evidencia de una correlación con la presencia de síntomas negativos (SchroedeR, J. et al., 1995; Turestsky, B., et al., 1995). No se ha conseguido hasta la fecha establecer los hallazgos de la TC como predictores de respuesta al tratamiento (Schroeder, J., et al., 1993). La consistencia de los trastornos estructurales cerebrales en los pacientes esquizofrénicos ha dado lugar a la formulación de hipótesis explicativas sobre la etiopatogenia de la enfermedad (Royston, M.C., et al., 1993). Las hipótesis que parecen más admitidas se refieren a la existencia de un proceso degenerativo o a un trastorno del desarrollo neuronal (disgenesia). En el caso de la degeneración los datos que la apoyan son la atrofia cortical cerebral encontrada desde los primeros episodios, así como el hecho de que dicha atrofia no progrese con el curso de la enfermedad. Por su parte la hipótesis de la disgenesia se apoyaría en que los trastornos estructurales se localizan especialmente en la línea media, junto con la constatación de una disminución del tamaño craneal. Estas hipótesis necesitan ser contrastadas y ampliadas con los estudios provenientes de otras técnicas de neuroimagen. 35 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia II.3.2. Resonancia Magnética Nuclear (RM): Desde la segunda mitad de la década de los 80 se encuentra disponible esta técnica que supuso un avance en el estudio estructural del cerebro, con grandes ventajas sobre la TC. Permite realizar cortes en cualquier plano, tiene una más alta resolución y no expone al paciente a radiaciones como la TC. La RM ha permitido confirmar los hallazgos obtenidos con la TC. Además facilita una mayor precisión en la localización de las zonas cerebrales más afectadas por la atrofia. El lóbulo temporal, el hipocampo, el caudado y el lóbulo frontal parecen ser las estructuras cerebrales más afectadas por la reducción del tamaño (Andreasen, N.C., et al., 1986; Bogerts, B. et al., 1990, Delisi, L.E., et al., 1991). Otros hallazgos que van apareciendo con determinada consistencia se refieren a una asimetría cerebral anormal a expensas de la disminución selectiva de las regiones temporal izquierda y frontal derecha, una reducción de la sustancia gris, con persistencia del volumen de sustancia blanca en el giro temporal anterior y una agenesia del cuerpo calloso (Frazier, J.A. et al., 1996; Woodruff, P.W., et al., 1995). Por otra parte se han podido establecer correlaciones entre estos hallazgos y otros datos clínicos como la presencia de deterioro cognitivo, síntomas negativos y pobre ajuste premórbido. También existe una alta correlación con la mala respuesta al tratamiento con antipsicóticos y la mayor predisposición a la aparición de síntomas extrapiramidales. En la actualidad se pueden sintetizar los avances en la investigación de la neuroimagen estructural de la esquizofrenia en los siguientes términos. a) El hallazgo más consistente es la dilatación ventricular, con una mayor evidencia de una pérdida de la sustancia gris. b) La correlación de estas alteraciones con determinados síntomas, especialmente con los síntomas negativos, sigue siendo un objetivo de la investigación. c) Se estudia si estos cambios estructurales son específicos de la esquizofrenia o forman parte de un proceso patológico general que está en la base de todas las enfermedades mentales «mayores». d) Se presta mayor atención a los estudios en primeros episodios y en los inicios en edades tempranas, así como su progresión con el curso de la enfermedad. El paso de estas técnicas del campo de la investigación al clínico como instrumento diagnóstico es un hecho bastante generalizado. El clínico debería plantearse la conveniencia y utilidad de su aplicación en el campo de la esquizofrenia, a pesar de que no constituyan una prueba diagnóstica positiva. Su uso, pues, debería comprender aquellos casos en los que es preciso hacer un diagnóstico diferencial con una enfermedad orgánica cerebral, en especial con enfermedad ligada a los lóbulos temporal y frontal. Es conveniente practicar estas pruebas en los casos de diagnóstico cierto de esquizofrenia, cuando se trata de un primer episodio y ante la presencia de una sintomatología con predominio de síntomas negativos (Ananth, J., et al., 1993; Frances, A. et al., 1996). La elección de una de estas técnicas estructurales de neuroimagen vendrá determinada por una serie de variables a valorar en cada caso. En general existen ventajas de una técnica frente a 36 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia otra, que el clínico podrá tener en cuenta en el momento de elegir la más adecuada para cada caso (Garber, H.J., et al., 1988), (Tabla 5). Ventajas de la TC Ventajas de la RM Más económica que la RM Mejor visualización de lesiones ubicadas en fosa posterior, tronco cerebral y áreas temporales y apicales Es útil cuando no existe focalidad neurológica, pero hay sospechas clínicas Mejor visualización enfermedades desmielinizantes Mejor detección de lesiones cerebrales calcificadas Superior a la TC en detección de anomalías cerebrales asociadas a focos epilépticos Más útil ante la sospecha de tumores meníngeos o enfermedad hipofisaria Mejor que la TC en la detección de tumores (excepto meníngeos) y de malformaciones vasculares Puede utilizarse en pacientes con marcapasos o con implantes metálicos en la cabeza No requiere empleo de rayos X No presenta el «efecto balístico» asociado a la RM (atracción de objetos metálicos por el imán) Induce menos ansiedad que la RM Requiere menos cooperación del paciente Puede tener un único papel útil en la evaluación de T.C.E. (GARBER, HJ., et al., 1988) Tabla 5: Técnicas estructurales de neuroimagen II.3.3. Técnicas Funcionales de Neuroimagen: Un considerable avance en la imaginería cerebral lo constituye el estudio de la neuroquímica, metabolismo y, en general, de la fisiología cerebral. Esto es hoy posible gracias a las técnicas funcionales, en especial la tomografía computarizada por emisión de positrón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). Al ser técnicas aun en vías de desarrollo presentan dificultades metodológicas en el terreno instrumental (elevado coste, escasa disponibilidad de radiofármacos que mejoren la calidad de la resolución) y en el clínico. En éste último quedan por establecer patrones específicos para las diferentes enfermedades mentales, incluso para población normal en función de edad, sexo y otras variables. 37 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia La técnica de SPECT ha aportado un instrumento valioso a los estudios previos de flujo sanguíneo cerebral, sobre todo con la utilización de marcadores «estáticos» (I 123IMP, Tc 99HMPAO). La medición del flujo sanguíneo cerebral no puede hacerse de forma dinámica, por lo que no puede llegarse a parámetros cuantitativos. Las estimaciones se realizan a partir de la relación entre la región objeto de estudio y otra supuestamente neutra desde el punto de vista metabólico. El estudio con SPECT no queda limitado al flujo sanguíneo cerebral (Yuasa, S. et al., 1995), sino que está siendo aplicado al estudio de los neuroreceptores. Esto supone una valiosa aportación al conocimiento de la dinámica de la neurotransmisión, así como al estudio más concreto de la farmacocinética de los antipsicóticos (Farde, L. et al. 1990; Nordstrom, A. L. et al., 1995). Por último, la investigación con SPECT abre unas grandes posibilidades en el estudio de las funciones neuropsicológicas estableciendo relaciones entre las imágenes obtenidas en situación basal y las detectadas en realización de tareas de tipo cognitivo (Schuckit, M.A., 1992). La aportación de una nueva técnica funcional, como es la tomografía por emisión de positrones (PET) radica en una más alta resolución de las imágenes y una mayor precisión en la localización de la actividad cerebral. Son ventajas evidentes frente al SPECT, aunque su desarrollo técnico se encuentra en vías de depuración y su alto coste la hace inaccesible a la aplicación habitual en la clínica (Sedvall, G., 1992). El hallazgo más constante encontrado en la investigación con técnicas funcionales en la esquizofrenia es la disminución de la actividad en el lóbulo frontal, la hipofrontalidad (YurgelunTodd, D.A. et al., 1996). Los estudios de estimulación cognitiva parecen confirmar este dato que, hasta el momento, no parece relacionarse con la cronicidad, ni con el tratamiento psicofarmacológico. Al mismo tiempo no aparece una clara correlación con los llamados síntomas negativos. A pesar de que los estudios no permiten una explicación suficiente para este hallazgo, la hipótesis que establece una relación entre corteza frontal y esquizofrenia adquiere mayor relevancia, así como la existencia de un déficit en la filtración de la información sensorial (Buchsbaum, M.S. et al., 1996). En los estudios sobre neuroreceptores (Wong, D.F., et al., 1986), las técnicas funcionales han supuesto un giro en la importancia de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia. La constatación de que los receptores D2 no se encuentran aumentados, como cabría esperar en base a dicha hipótesis, ha obligado a replantear el modelo bioquímico de la enfermedad esquizofrénica. La utilización de las pruebas complementarias en el diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia debe seguir las líneas maestras de la práctica médica. Son pruebas que en ningún caso deben sustituir a la historia clínica ni a las exploraciones somática, neurológica y psicopatológica. Es el diagnóstico clínico el que debe dirigir la elección de las pruebas complementarias a realizar, bien para confirmar el diagnóstico, bien para ayudar a la diferenciación en caso de duda (Frances, A. et al. 1996; A.M.P., 1996). La atención al paciente esquizofrénico, por otra parte, supone multitud de factores a considerar además del propio proceso diagnóstico. En este sentido, las pruebas complementarias deberán utilizarse en el seguimiento terapéutico y en todas aquellas vicisitudes del curso que requieran una intervención médica, como la necesidad de hospitalización, la resistencia al tratamiento o la aparición de síntomas somáticos, no atribuibles a su enfermedad esquizofrénica. 38 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Con objeto de facilitar al clínico una orientación en la utilización de las pruebas complementarias que se han expuesto, se recogen diversas situaciones que pueden presentarse en la clínica (Tabla 6) y las exploraciones complementarias a realizar en cada caso (Tabla 7). Hematología Bioquímica EEG TAC Proceso diagnóstico N N N C Hospitalización N N N C Predominio síntomas negativos Edad inicio precoz C N N Lesión cerebral reciente Cuadro confusional RM N N Formas atípicas Procesos somáticos N N 1ª Revisión mes N N Revisión anual N N N C N N C N N C N N C N N C N = es necesaria su realización; C = es conveniente su realización Tabla 6: Exploraciones complementarias para la esquizofrenia Analítica TC RM Revisión semestral Edad comienzo temprana Edad comienzo temprana Procesos somáticos concomitantes Predominio sintomatología negativa Predominio sintomatología negativa Resistencia a tratamiento Tabla 7: Pruebas complementarias aconsejables 39 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía * Ananth J, Gamal R, Miller M., Wohl M, Vandewater S: «Is the routine CT head scan justified for the psychiatric patients?. A rospective study». 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La exploración psicopatológica nos proporciona información sobre el estado de la atención/ concentración, orientación, memoria, lenguaje (expresivo y receptivo), pensamiento abstracto y funciones ejecutivas. La evaluación psicométrica consiste en la aplicación de pruebas neuropsicológicas estandarizadas al objeto de cuantificar los rendimientos cognitivos. Las causas de las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia son complejas y variadas. Es un hecho generalmente aceptado que las alteraciones cognitivas son intrínsecas a la propia enfermedad. Sin embargo, otros factores también están implicados: elementos premórbidos (nivel educativo e intelectual), grado de motivación, tipo de síntomas predominantes (mas deterioro en pacientes con síntomas de desorganización y negativos), cronicidad (mayor deterioro en pacientes crónicos), la institucionalización (debido a la pobreza de estímulos) y el tratamiento (neurolépticos, TEC). Es por lo tanto importante tener en cuenta estos factores cuando se evalúa el estado cognitivo. En muchas ocasiones los síntomas cognitivos están encubiertos o exacerbados por otros síntomas esquizofrénicos hasta tal punto que la evaluación del estado cognitivo ha de hacerse una vez que la sintomatología aguda ha remitido, y mejor aun, durante el periodo de estabilización de la enfermedad. La evaluación estandarizada de los rendimientos cognitivos no está indicada de manera rutinaria, y no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la esquizofrenia. Sin embargo, existen situaciones clínicas en las que es conveniente e incluso necesario una evaluación de este tipo. Las principales indicaciones para la realización de una evaluación cognitiva estandarizada son: (1) la estimación del nivel de funcionamiento intelectual actual, (2) el diagnóstico diferencial con trastornos orgánico-cerebrales, (3) la presencia de un deterioro cognitivo clínicamente significativo y (4) el primer episodio de la enfermedad. La evaluación cognitiva en los primeros episodios es muy recomendable ya que además de las indicaciones expuestas anteriormente, sirve como punto de referencia para la evaluación comparativa de la evolución del deterioro cognitivo. III.2. Evaluación del nivel de funcionamiento intelectual Un motivo frecuente para evaluar el nivel intelectual es la planificación de un programa de rehabilitación acorde con las capacidades intelectuales del paciente. El conocimiento del nivel intelectual también es importante a la hora de establecer el grado de comprensión e implicación que el paciente puede tener para cualquier otro tipo de terapia. Los métodos más empleados para evaluar clínicamente el nivel intelectual son la extensión del vocabulario y la capacidad para interpretar proverbios. Ya que el vocabulario está estrechamente relacionado con el nivel educativo premórbido, la interpretación de proverbios parece ser el método 42 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia más adecuado para evaluar clínicamente el nivel de funcionamiento intelectual (Nelson, 1994). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que algunos pacientes esquizofrénicos pueden interpretar los proverbios en función de relaciones semánticas idiosincrásicas propias de su trastorno. El test de funcionamiento intelectual más empleado es el WAIS. Es el test mejor estudiado y el que nos proporciona una medida más completa de la inteligencia, a la vez que se le considera una auténtica prueba neuropsicológica. Sin embargo es poco apropiado para medir el cambio de funcionamiento intelectual en cortos periodos de tiempo debido al efecto del aprendizaje. Las matrices progresivas de Raven proporcionan una estimación del CI, que a diferencia del WAIS no depende del nivel previo de conocimiento y es muy útil para medir cambios en el funcionamiento intelectual a lo largo del tiempo (Nelson, 1994). III.3. Diagnóstico diferencial El empleo de la neuropsicología en el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y trastornos mentales orgánicos no es muy útil debido a dos razones. En primer lugar, no existe un perfil de deterioro cognitivo característico de la esquizofrenia. En segundo lugar, se ha descrito que un subgrupo de pacientes esquizofrénicos crónicos puede alcanzar rendimientos cognitivos que están en el rango de los trastornos orgánicos cerebrales (Heaton et al, 1978). Datos como la falta de progresión del deterioro cognitivo, e incluso las oscilaciones de los rendimientos cognitivos sin incremento global con la edad, pueden tener más importancia que la propia evaluación neuropsicológica realizada en un momento determinado. III.4. Evaluación del deterioro cognitivo Aunque no existe un acuerdo generalizado, actualmente se admite que en la esquizofrenia existe un deterioro cognitivo global, sobre el que destaca la alteración de tres funciones nucleares: atención, memoria y funciones ejecutivas (Goldberg y Gold, 1995). Basándonos en esta distinción del deterioro cognitivo en la esquizofrenia (global vs específico), las pruebas cognitivas que lo evalúan se pueden clasificar en baterías neuropsicológicas (para estudiar el deterioro cognitivo global) y tests de funciones individuales (para estudiar el deterioro de funciones cognitivas específicas). Las baterías neuropsicológicas van de las más sencillas como el mini examen cognoscitivo (MEC, Lobo et al, 1979) hasta muy complejas como las baterías de Luria-Nebraska (Golden, 1981), Halstead-Reitan (Reitan y Davison, 1974) y el test Barcelona (Peña-Casanova, 1990). Esta última batería tiene la ventaja de estar estandarizada para nuestro país. Las ventajas e inconvenientes de la aplicación de estas pruebas vienen dadas por su extensión. Así, mientras que el MEC es fácilmente aplicable y puede ser útil para evaluar el cambio, su principal inconveniente es que proporciona una idea demasiado global y a menudo poco fiable del deterioro cognitivo. Por el contrario, las baterías complejas nos proporcionan una información muy detallada del estado cognitivo, pero son difíciles de aplicar en la práctica clínica, y menos apropiadas aun para evaluar el cambio. El WAIS ha sido frecuentemente empleado para evaluar el deterioro cognitivo en función del decalaje existente entre la puntuación verbal y la manipulativa. Esto se basa en que los subtests de información y vocabulario son considerados como un índice relativamente fiable de la inteligencia premórbida y son los que menos se afectan por el deterioro cognitivo (Nelson, 1994). 43 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia En una reciente conferencia de consenso sobre los rendimientos cognitivos en la esquizofrenia (Harvey et al, 1997), se recomienda el empleo de una batería que sea a la vez comprehensiva y aplicable en un contexto clínico y que incluya la evaluación de 6 funciones cognitivas básicas (a) memoria de trabajo, (b) aprendizaje seriado y memoria diferida, (c) funciones ejecutivas, (d) vigilancia, (e) fluencia verbal y categorial, y (f) velocidad visuo-motora. III.5. Evaluación de alteraciones cognitivas específicas En la esquizofrenia se han empleado innumerables tests neuropsicológicos para evaluar los rendimientos cognitivos específicos. Los tests que miden funciones específicas son los más empleados, si bien el número y tipo de funciones cognitivas evaluadas es muy variable. Esta situación se ve complicada por el hecho de que se emplean diferentes tests para evaluar una misma función, y porque a veces a un determinado test se le atribuye la exploración de funciones diferentes (Keefe, 1995). La elección de las pruebas neuropsicológicas aplicadas en la esquizofrenia ha sido en gran medida arbitraria y ha estado en relación a los fines para los que se han empleado (la mayoría en el ámbito de la investigación) y de las funciones cognitivas evaluadas. Hasta la fecha no existe una batería neuropsicológica que se pueda considerar estándar para su aplicación en pacientes esquizofrénicos. Una descripción detallada de otras pruebas cognitivas que han sido utilizadas en la esquizofrenia puede encontrarse en Kolb y Whishaw (1983). III.5.1. Evaluación de las funciones ejecutivas Los tests de funciones frontales o ejecutivas son los más empleados en la esquizofrenia. Las funciones ejecutivas se han relacionado con la actividad funcional del lóbulo frontal. El número de test empleados para la evaluación de funciones frontales es muy numeroso (mas de una docena), y han sido empleados en el ámbito de la investigación. Recientemente la investigación en este área se está focalizando al estudio de la relación entre los rendimientos cognitivos frontales y diversos aspectos clínicos, como por ejemplo la relación con síntomas, función laboral, deterioro cognitivo, funcionamiento en la vida cotidiana, predicción del nivel de rehabilitación alcanzable, y de recaídas. El Test de elección de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test - WCST) es con mucho el más empleado, y puede considerarse el instrumento estándar de la evaluación de las funciones frontales en pacientes esquizofrénicos. La finalidad del test es la evaluación de la capacidad de formar categorías abstractas y de cambiar de categorías mediante ensayo-error en función de la información proporcionada. Las puntuaciones de este test se han reducido a tres factores, tanto en muestras mixtas (Sullivan, 1993) como en esquizofrénicos (Cuesta et al, 1995a). Se han descrito tres factores, uno de «perseveración», que mediría como su propio nombre indica la tendencia a la repetición, otro factor de «errores no perseverantes» y un tercero de «estrategia o elección ineficaz». De éstos el primero es el que con mayor probabilidad se podría relacionar con funcionalidad dorsolateral prefrontal (Sullivan, 1993). 44 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía Cuesta, M.J., Peralta, V., Caro, F. y De Leon, J. (1995a) Schizophrenic syndrome and Wisconsin Card Sorting Test dimensions. Psychiatry Research, 58: 45-51. * David A.S. and Cutting J.C. The neuropsychology of schizophrenia - Introduction and overview. In: The Neuropsychology of Schizophrenia. Lawrence Erlbaum Ass. Ltd., Hove, 1994 pp 1-14. ** Goldberg TE, Gold JM (1995). Neurocognitive deficits in schizophrenia. En Hirsch y Weinberger (eds), Schizophrenia. Oxford, Blackwell Science, pp 146-162. Golden CJ (1981). An standardized version of Lurias neuropsychological tests. New York, Wiley-Interscience. 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Evaluación Psicosocial Los aspectos psicosociales deben ser evaluados en todos los casos, pudiéndose efectuar a través del interrogatorio del paciente y de otros informantes. Cuando sea imprescindible la recomendación de instrumentos, éstos deben cumplir los siguientes requisitos: a. Tener establecidas y adecuadamente contrastadas las propiedades psicométricas básicas en la población española. b. Tener explicado el nivel de capacitación para su aplicación y corrección. c. Ser fácilmente aplicable en la practica clínica habitual. d. Ser aplicable a población esquizofrénica española. e. Contemplar la posibilidad de otro informante y la validez de esa información. IV.1. Evaluación de las discapacidades El eje II de la CIE-10 está destinado a valorar las discapacidades en relación a las tareas y a las funciones que se espera que realice el individuo en su específica situación socio-cultural. Una discapacidad es cualquier restricción o falta de capacidad para llevar a cabo una actividad como consecuencia de una anomalía, de la manera o con el nivel considerado como normal para un individuo en su situación socio-cultural específica (Internat. Classification of Impairements, Dissabilities and Handicaps, 1983). Las normas y los valores varían de una comunidad a otra y la aceptabilidad de una conducta específica suele ser el resultado de negociaciones entre aquellos implicados. La medida de discapacidad así entendida, debe de separarse de la valoración psicopatológica. Por ejemplo, oír voces o sentirse perseguido no debe automáticamente llevar a evaluar un cierto grado de discapacidad; sin que por ello pueda olvidarse que la discapacidad debe darse en el contexto de un problema de salud, psíquica en este caso. En general, todos los instrumentos de medida y evaluación de discapacidades, permiten que el clínico decida sobre el periodo de tiempo que quiere cubrir con la puntuación, dependiendo del objetivo de la misma. Puede referirse al momento en que esté haciendo la evaluación, «actual», el «último mes», «el último año» y «otro periodo (especificar tiempo)». La discapacidad del paciente en sus áreas específicas de funcionamiento en el periodo de tiempo elegido debe de ser evaluada junto al presumible funcionamiento «de nivel medio» o «normal» de una persona del mismo sexo, de similar edad y de formación y situación cultural parecida. La información puede obtenerse de tres fuentes: del propio/a paciente, de un informante (generalmente un miembro de la familia) y de un experto o profesional de la salud mental. Cada una de las fuentes tiene sus ventajas e inconvenientes que influyen en la fiabilidad y validez de la evaluación final. Aunque la naturaleza y gravedad de los síntomas pueda influir negativamente, el paciente debe ser siempre interrogado ampliando o confirmando con las otras fuentes, la información aportada. 46 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Por lo que se refiere a los métodos empleados para la recopilación de la información se utilizan tanto cuestionarios autoadministrados, aunque en el caso de pacientes esquizofrénicos no es aconsejable por problemas de infraestimación como resultado de la sintomatología, así como entrevistas personales, prefiriéndose en este caso las entrevistas semiestructuradas por ser el método más flexible. Las publicaciones científicas recogen diferentes instrumentos que varían en la descripción de los términos para definir los roles sociales o en el número de los mismos, aunque parece existir un cierto consenso sobre las áreas que deben ser incluidas: «cuidado personal» (que abarca higiene personal, la apariencia, alimentación), «funcionamiento ocupacional» (se refiere a las funciones como trabajador, ama de casa, estudiante...), «funcionamiento en la familia» (incluye tanto el rol marital, paternal... como el grado y nivel de participación en actividades de mantenimiento de la casa), «funcionamiento en contexto social más general» (tanto en actividades sociales, relaciones sociales, actividades de ocio). Cada una de estas áreas describe dominios de roles y estatus, y a su vez, cada una de estas áreas generales, debe de subdividirse en dominios de conducta más restringidos. La investigación sobre discapacidades sociales basada en la evaluación de roles y funcionamiento social en población esquizofrénica se considera bastante satisfactoria, dado el grado de acuerdo interobservadores y en los t-retest, el grado de validez interna y externa, su capacidad para tener en cuenta el trasfondo socio-cultural del paciente además de mostrarse sensible al cambio. La CIE-10 propone la utilización de la escala de discapacidad de la OMS en su versión abreviada (DAS-S) (WHO, 1996). Este sencillo instrumento diseñado para registrar la valoración clínica de las discapacidades causadas por trastornos mentales es una entrevista semiestructurada, donde las puntuaciones deben de estar basadas en el juicio clínico, tras la información obtenida de familias, informantes o documentos clínicos y de la propia observación. Puede ser administrada por un psiquiatra, un psicólogo clínico u otro profesional de la salud con experiencia previa en valoraciones del comportamiento y que esté familiarizado con el uso del instrumento. Al valorar las discapacidades el clínico tendrá en cuenta la gravedad y la intensidad, así como la duración. Las puntuaciones incluyen una escala de 6 puntos, donde el - 0 - representa la ausencia de discapacidad y el - 5 -, la discapacidad máxima. La escala de la OMS (WHO DAS-S) se acompaña de una serie de instrucciones para su correcta utilización, incluyendo una breve definición de los contenidos específicos de las áreas de funcionamiento, un listado de aspectos importantes de discapacidades específicas a tener presentes en la evaluación y puntuación y unas preguntas a modo de guía para la exploración de áreas específicas de funcionamiento. IV.2. Valoración de las necesidades Las condiciones en las que se desarrolla la vida del paciente son de obligada exploración, ya que aportan datos imprescindibles para establecer programas de rehabilitación así como las ayudas psicosociales pertinentes, incidiendo todo ello en el pronóstico. El Camberwell Assessment of Needs (CAN) está actualmente en proceso de validación para España. 47 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia IV.3. Evaluación de la calidad de vida La pertinencia de este apartado depende del valor que se estime necesario dar a la vivencia del paciente esquizofrénico en el conjunto de evaluaciones de la enfermedad. Al margen de discusiones teóricas, lo que ya sí está claro en el terreno de la calidad de vida relacionada con la salud, es que se trata de una evaluación del impacto subjetivo que tienen la enfermedad y los tratamientos sobre el paciente tal y como éste expresa dicho impacto. En cualquier caso la calidad de vida parece afianzarse cada vez más como medida de resultados y es, entre otras cosas, básica para establecer el coste-utilidad de los procedimientos. Es discutible que en la evaluación de la calidad de vida del paciente esquizofrénico sea una medida fiable el empleo de instrumentos genéricos en la medida que estos están diseñados para población general. En el campo de los instrumentos específicos los propuestos para los esquizofrénicos pecan, en muchos casos, de sesgos culturales y además suelen incluir datos objetivos con la evaluación subjetiva del paciente, mezclando así aspectos que serían incluibles dentro de lo que es nivel de equipamientos, red social o disponibilidad de recursos con la calidad de vida propiamente dicha. El desarrollo de un instrumento español específico para la medida de la calidad de vida en el paciente esquizofrénico, que presenta adecuadas propiedades psicométricas en los estudios preliminares puede orientar su elección como instrumento de exploración normalizado de estos aspectos. Dicho instrumento es el «Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV) de Giner y cols.» (1996). El CSCV consta de dos escalas (D y F) que miden respectivamente aspectos «desfavorables» y «favorables» de la calidad de vida del paciente y que se evalúan mediante una escala tipo Likert de cinco posibilidades (desde «completo acuerdo» a «completo desacuerdo»). El cuestionario es autoaplicado aunque el paciente puede ser ayudado a cumplimentarlo. La escala «D» tiene 46 items y la escala «F» 13 items. Las propiedades psicométricas (validez de constructo, fiabilidad y sensibilidad al cambio) están demostradas. También se han empleado otros instrumentos en España. Fundamentalmente los siguientes: a. QLS (Quality of Life Scale) de Heinrichy cols (1984). La versión española es de Rodríguez Fornells y cols (1992). Es una entrevista semiestructurada con 21 items valorados de 0 a 6 puntos. Los items incluyen aspectos objetivos y subjetivos y la escala es heteroaplicada. b. (QLI) (Quality of Life Interview- short versión) de Lehman (1973). La versión española es de Bobes y cols (1995). Es una escala heteroaplicada que mezcla datos objetivos y subjetivos y tiene diez secciones. 48 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía ** Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida. Número monográfico de la Revista Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines, vol. 25 (supl. 2) 1997. ** Goldmann HH, Skodol AE, Lave TR (1992) Revising axis V for DSM-IV: A review of measures of social functioning. Amer. Jour. Psychiatry, 149, 1148-56. *** Janca A, Kastrup M, Katschning H, et al. (1996). 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Factores Ambientales La evaluación de las circunstancias sociales y familiares del paciente esquizofrénico son relevantes para su cuidado, el establecimiento de estrategias realistas de intervención y la predicción pronóstica del caso. Su valoración ha de atenerse a los siguientes principios generales: a. Determinación de la importancia del cuadro clínico actual. b. Determinación de su intensidad y del impacto efectivo sobre la vida del paciente. c. Establecimiento de su duración y predicción realista de las posibilidades de modificación. La valoración de estos factores ha de formar parte de la exploración clínica general del paciente. La existencia de instrumentos estandarizados no obliga a la utilización de los mismos ni exime de su recogida clínica. V.1. Estrés psicosocial Hasta la fecha se han publicado más de 15 estudios sistemáticos que analizan de forma específica el efecto del estrés, concretamente el derivado de los acontecimientos de la vida (AV) en la etiología y/o en el curso de la esquizofrenia. Existe una tendencia generalizada a olvidar acontecimientos que han ocurrido, y obviamente la capacidad para recordar varía entre los individuos. La enfermedad mental interfiere con la capacidad para recordar y esto es particularmente evidente en pacientes esquizofrénicos en fases agudas. Algunos han intentado subsanar este problema retrasando la entrevista hasta que el paciente esté clínicamente recuperado, pero cuanto mayor sea el intervalo de tiempo transcurrido mayor será el riesgo de distorsión y de olvido. Otros se han apoyado en la figura clave/familiar cercano, para corroborar las respuestas del paciente, pero el problema surge cuando existen discrepancias entre ambos. Con la intención de minimizar estos sesgos, se propone recoger los AV a través de un inventario, donde previamente se han definido los AV, construyendo un listado de diferentes tipos de AV. Entre los inventarios más conocidos está el desarrollado por Holmes y Rahe (1967) adaptado a nuestro medio por González de Rivera (1983). Se trata de presentar al paciente un listado de AV, escritos o de forma oral, y que éste identifique a aquellos a los que ha sido expuesto en un determinado período de tiempo. Ofrece la ventaja de tratarse de un sistema relativamente rápido y sencillo así como fácilmente cuantificable, pero a su vez tiene la desventaja de ofrecer una tasa cruda completamente divorciada de las circunstancias específicas que rodearon a un determinado caso. La otra alternativa, es medir los AV a través de entrevistas semiestructuradas, como la desarrollada por Brown y Harris, 1978: LEDS: Life events and difficulty schedule, de la que existen muchas modificaciones a la misma y una versión española (I. Gaminde, 1993). En este caso, se van identificando a través de la entrevista, las experiencias recientes y aquellas que cumplan criterios, tras ser discutidas en un panel, se categorizan como «acontecimiento», adscribiéndose una puntuación en función de su gravedad. De esta forma las circunstancias que rodearon al «acontecimiento» quedan recogidas, lo que de alguna forma permite una individualización de las respuestas. 50 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Otro aspecto muy debatido hace referencia al número y calidad de las dimensiones de los AV: cambio, impacto emocional, amenaza, grado de pérdida, así como «intrusismo» dimensión de especial relevancia en relación a la reagudización de la sintomatología psicótica. Y esto último establece una relación potencial con algunos fenómenos subyacentes del Clima emocional familiar (CEF). La CEF es una medida de calidad de la interacción social entre el paciente y su cuidador; se valora a través de la información verbal y vocal obtenida tras una entrevista semiestructurada, Camberwell family interview (CFI). La entrevista se administra separadamente a cada miembro adulto de la familia que convive con el paciente, aunque para su clasificación se toma en consideración a aquel que alcance la puntuación más elevada. De la entrevista se derivan cinco escalas, siendo tres de ellas, hostilidad, comentarios críticos y sobreimplicación emocional, las que hasta el momento han mostrado una mayor capacidad predictiva. Tradicionalmente, las escalas se han venido utilizando como categorías: alta CEF y baja CEF, pero el empleo de datos categóricos de esta naturaleza ha sido ampliamente criticado en los últimos años, pero está tan institucionalizado que la mayoría de los estudios continúan empleándolos. Se ha podido comprobar como la asociación CEF-Recidivas es más potente cuando la CEF es medida durante los episodios agudos de enfermedad, por lo que se recomienda que sea durante la crisis o lo más cercano a ella, el período de elección para su valoración. Aunque el instrumento con el que se mide la CEF está validado y su fiabilidad está establecida, su aplicación en la práctica clínica se ve muy limitada por el tiempo que consume, 60-90 minutos su administración y otros 90-120 adicionales para su corrección y valoración. De otro lado, la accesibilidad de los profesionales también está limitada al ser necesario un entrenamiento exhaustivo antes de empezar a utilizarse. En los últimos años ha habido varios intentos de desarrollar otros instrumentos de medida que sin perder capacidad predictiva, fueran más sencillos, accesibles y breves. Algunos se aventuran como alternativas prometedoras, entre ellas, la Five minute speech sample una vez resuelva algunos de los problemas psicométricos. La medida de la CEF es sólo un punto de partida de una serie de técnicas que permitan evaluar este tipo de interacciones interpersonales. V.2. Apoyo social El apoyo social se viene conceptualizando como un «factor de protección» en la esquizofrenia al interaccionar con los acontecimientos vitales estresantes y moderar su impacto. La principal fuente de apoyo, tanto instrumental como emocional para los sujetos que sufren una esquizofrenia, es la familia, por lo que sus redes sociales son reducidas, dominadas por un familiar clave y con relaciones de dependencia. Surgen dificultades importantes a la hora de medir el apoyo social ya que, aunque la estructura de la red social es relativamente fácil de valorar, no ocurre lo mismo con la dimensión funcional. Las redes sociales y el apoyo social en los pacientes esquizofrénicos puede ser medido con los mismos instrumentos que se utilizan para valorar estos aspectos en otros problemas, es decir técnicas de mapa, cuestionarios estructurados, observación, instrumentos estandarizados... La valoración debe incluir el análisis de los apoyos reales potenciales y disponibles así como las 51 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia limitaciones y dificultades de la red, describiendo los más conflictivos y ambivalentes y los más intensos, que para aquellos que sufren una esquizofrenia suelen coincidir. La calidad de las interacciones surgidas diariamente es importante al igual que el establecer su cantidad. Desde una vertiente clínica, la descripción del sistema de apoyo puede añadirse a la información proporcionada por la familia: número de miembros que la componen, frecuencia de contactos, así como tipo de interacciones que se producen, de forma que progresivamente se pueda ir dirigiendo el interrogatorio hacia la fuerza e intensidad de la relación, la presencia de un confidente y el grado en que esta cualidad es recíproca. La entrevista posteriormente se puede dirigir a buscar redes sociales más amplias, amigos, vecinos, compañeros, siendo muy útil preguntar por interacciones sociales recientes, su naturaleza y contexto. La mayoría de las mediciones de salud y de calidad de vida, incluyen preguntas de apoyo social y de actividades sociales realizando mediciones indirectas de apoyo social. Como medida específica de apoyo social, una escala pionera fue el índice de Berle. Con posterioridad se han desarrollando otras, algunas de ellas adecuadamente validadas, pero sólo algunas tienen en cuenta la naturaleza compleja y multidimensional del apoyo social (Vázquez, 1997) sin que sea posible, por el momento, encontrar un escala que por su validez y coste-efectividad pueda ser elegida entre todas las propuestas en la literatura. V.3. Carga familiar El término carga ha sido acuñado para hacer referencia a la presencia de problemas, dificultades y acontecimientos adversos que afectan a la vida de los familiares de los pacientes psiquiátricos, principalmente esquizofrénicos, como consecuencia de hacerse cargo de su cuidado. Se contemplan dos aspectos de esta sobrecarga: la «carga objetiva» que es todo tipo de acontecimiento discruptivo que ocurre en la vida familiar en relación a la enfermedad del paciente y que puede ser observable y verificable; y la «carga subjetiva» que responde más a la experiencia de sobrecarga, de algo opresivo o pesado, al sentimiento de sobrellevar una carga. Han sido varios los instrumentos desarrollados para valorar la carga, siendo quizá los más ampliamente utilizados Burden of Care Schedule y el Social Behaviour Assessment Scale, aunque pocos han sido utilizados de forma plenamente satisfactoria. Aunque la tendencia es cada vez mayor a utilizar instrumentos más complejos donde se incluyan los diferentes aspectos derivados del cuidado del paciente, sobrecarga, repercusión emocional, estilo de afrontamiento, grado de satisfacción derivado del papel de cuidador, como el Experience of caregiving inventory (ECI), desarrollado recientemente por Szmukler y cols. (1996), algunos se siguen centrando en el nivel de carga subjetiva. En este caso puede valorarse a través del grado de malestar psicológico que produce, por medio de instrumentos autoadministrados como el General Health Questionnaire (GHQ) (Goldberg, 1972) o bien de entrevistas psiquiátricas estructuradas. Hasta la fecha no han sido suficientemente analizadas las implicaciones de la carga familiar en el tratamiento del paciente esquizofrénico. 52 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía Bebbington P, Kuipers E. 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Se han señalado en este sentido como variables importantes, el deficiente cumplimiento de la terapia o la modificación de las posologías pautadas, los tiempos de medicación y la duración de los tratamientos con antipsicóticos, además de revelarse como sustancialmente importantes como variables predictivas de éxito, las condiciones del mismo, en el sentido de tratarse de abordajes en circunstancias habituales o tratarse de ensayos clínicos controlados. Por ello, en un próximo futuro, cobrarán especial interés los estudios observacionales en población esquizofrénica tratada, así como el establecimiento de consensos elaborados por los profesionales sobre tratamiento de la esquizofrenia. Circunstancias como un cierto escepticismo frente a la eficacia de los psicofármacos, como la negación de la propia enfermedad o el temor ante los eventuales efectos secundarios de las medicaciones, pueden resultar determinantes a la hora de comprender estos problemas, sin entrar a analizar determinadas actitudes sociales, interesadas o no, que generan estados de opinión muy críticos hacia la utilización de psicofármacos en general para tratar las enfermedades mentales, sin que al mismo tiempo proporcionen alternativas eficaces para abordar estas enfermedades. Se detectan, sin embargo, problemas más relacionados con la prescripción médica, en el sentido de manejo de dosis inapropiadas (sobredosificaciones que causan efectos secundarios importantes en el enfermo y limitan gravemente el desarrollo de una vida en límites de normalidad), de prescripción de neurolépticos no adecuados en función de una estrategia de prevención de recaídas, de recomendar tratamientos excesivamente cortos en el tiempo, etc. Por otra parte, un cierto numero de psiquiatras desconocen la magnitud del riesgo de recaída en esta enfermedad, detectándose una tendencia a minusvalorarlo y paralelamente a sobrevalorar el riesgo de efectos secundarios, (Kissling, W, 1991). En este sentido este autor destaca la importancia del acceso a una información actualizada sobre el tema por parte del psiquiatra general y la importancia del establecimiento de protocolos farmacológicos dirigidos a la prevención de recaídas, con especial referencia a la duración de los tratamientos y a las posologías mínimas eficaces. En todo caso, parece muy importante motivar y educar y para ello hace falta dedicar tiempo al enfermo y su familia, en función de la importancia y necesidad de respetar las condiciones del tratamiento farmacológico. Determinados programas psicoeducacionales se han mostrado extraordinariamente útiles en este sentido. VI.2. Tratamientos farmacológicos Se incluyen en este apartado los llamados antipsicóticos (APS) clásicos y los nuevos antipsicóticos o atípicos, además de otros fármacos que han podido resultar útiles en el tratamiento de este 55 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia cuadro, casi siempre asociados a fármacos antipsicóticos. Además de los antipsicóticos, otros tratamientos han demostrado ser eficaces en la esquizofrenia, entre ellos, la educación y el apoyo familiar y la realización de programas de tratamiento comunitario asertivo. VI.2.1. Fármacos antipsicóticos Los tratamientos para la esquizofrenia han evolucionado ya que esta enfermedad tiene múltiples formas clínicas, que corresponden a distintos sustratos biológicos, y es evidente que un único antipsicótico (o varios que actúen de la misma manera) no puede ser igualmente eficaz en todos los enfermos. Por otra parte, la clínica de la esquizofrenia se modifica a lo largo de la evolución de la enfermedad. Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia se deben a: Una mejor diferenciación de la sintomatología Un mejor conocimiento de la neurobiología Los nuevos medicamentos Los nuevos objetivos VI.2.1.1.Antipsicóticos clásicos Son medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia. También se utilizan en la manía y cuadros de agitación entre otros. Los antipsicóticos clásicos se caracterizan por ser antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos, aunque también actúan sobre receptores de otros neurotransmisores (adrenérgicos, muscarínicos, serotonérgicos, etc). Además son eficaces frente a la sintomatología productiva y menos en la defectual, producen muchos efectos indeseables y, en general, no son muy bien aceptados por los pacientes. Son poco eficaces sobre la sintomatología negativa. Al carecer la vía dopaminérgica mesocórticoprefrontal de autorreceptores dopaminérgicos, estos fármacos no actuarían sobre ella y prácticamente no tendrían eficacia terapéutica sobre los síntomas negativos primarios. No todos los antipsicóticos clásicos son iguales. Si consideramos su actividad sedativa e incisiva (acción antiesquizofrénica), podemos clasificarlos de más sedativo a menos y de menos incisivo a más de la siguiente manera: + SEDATIVOS + INCISIVOS Levomepromacina Tioridacina Clorpromacina Flufenacina Haloperidol Tioproperacina 56 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Los de baja potencia precisan ser administrados a altas dosis para lograr el efecto terapéutico deseado, por lo que predomina su acción sedante. Los de alta potencia, en cambio, precisan dosis inferiores y muestran mayores efectos neurológicos. Existen diferencias en su perfil de acción clínica. El perfil de efectos adversos puede determinar la elección de un antipsicótico con un efecto predominantemente anticolinérgico (por ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplo haloperidol), según las características del paciente (edad, deterioro intelectual, estado físico). El efecto sedativo de los antipsicóticos clásicos puede ser interesante para otras indicaciones y así, en pacientes agitados o de elevado nivel de ansiedad, los antipsicóticos de alto poder sedativo (clorpromacina, levopromacina, tioridacina, zuclopentixol) son los fármacos de elección. VI.2.1.2. Antipsicoticos atípicos Se han desarrollado una serie de nuevos fármacos antipsicóticos buscando el aumento de la selectividad antidopaminérgica (como sulpiride, amisulpride) o medicamentos que sean antiserotonérgicos y antidopaminérgicos (como clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol, quetiapina y ziprasidona). Estos fármacos se llaman antipsicóticos atípicos y tienen las siguientes características generales: - Baja incidencia de EPS. - Incremento de la eficacia. - Útiles en síntomas negativos. - Menor incremento de prolactina. Desde el punto de vista experimental los antipsicóticos atípicos se caracterizan por tener poca capacidad de producir catalepsia pero bloquean potentemente la hiperlocomoción inducida por d-anfetamina, mientras que los antipsicóticos clásicos son equipotentes en ambos modelos. El bloqueo simultáneo de los receptores DA y 5-HT por los nuevos antipsicóticos se traduce en una acción eficaz tanto sobre los síntomas positivos como sobre los negativos. Entre las características que tienen los nuevos antipsicóticos podríamos enumerar: 1) Son eficaces tanto sobre los síntomas positivos como negativos. 2) Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientos clásicos. 3) Son eficaces en las formas agudas y crónicas. 4) Producen menos efectos indeseables (afectan menos a la PRL y tienen pocos efectos extrapiramidales y, al parecer, poca incidencia de discinesia tardía). 5) Disminuye el riesgo de recaídas. 6) La aceptación por parte del pacientes mayor. 7) Disminuyen los días de hospitalización y es mejor la integración sociolaboral y familiar. 8) Son fármacos de primera elección y no únicamente para casos resistentes. 57 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia APS atípicos no selectivos: - Clozapina - Olanzapina - Quetiapina - Risperidona - Sertindol - Ziprasidona Sedantes No sedantes Entre las indicaciones más aceptadas de los nuevos antipsicóticos están: - Tratamiento de pacientes que no toleran otros antipsicóticos. - Pacientes con predominio de síntomas negativos. - Pacientes resistentes. - Pacientes esquizoafectivos. - Demencia con psicosis. - Psicosis en enfermedad de Parkinson. - Misnusvalías psíquicas con psicosis. VI.2.1.3. Objetivos y eficacia de los fármacos antipsicóticos Los objetivos del tratamiento antipsicótico tanto con los clásicos como con los atípicos son fundamentalmente: - El control de los síntomas tanto productivos como defectuales. - El evitar las recaídas. - La integración socio-laboral y familiar del paciente esquizofrénico. Las estrategias de dosificación tienen como objetivo el control de los síntomas que facilite el desarrollo de una adecuada vida social y familiar, reducir los efectos adversos, mejorar el cumplimiento de la medicación y reducir los costes de tratamiento. La relativa seguridad de los antipsicóticos depende de cada fármaco, de la dosis y de la vía de administración. Las altas dosis de antipsicóticos clásicos se asociaban con mayores efectos indeseables, cardiotoxicidad y en ocasiones muerte. Lo descrito con Tioridazine es un ejemplo de lo anterior (Mehtonen et al., 1991). No hay datos suficientes en la actualidad, salvo los procedentes de ensayos clínicos, referidos a los nuevos antipsicóticos, a este respecto. La administración parenteral de fármacos bloqueadores alfa-adrenérgicos está vinculada a la producción de hipotensiones peligrosas. 58 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Las dosis mínimas profilácticas en esquizofrenia son difíciles de establecer y, al mismo tiempo, son de especial importancia. Se deben tener en cuenta, para facilitar el cumplimiento de la terapia, que se produzcan los mínimos efectos secundarios posibles y que se afecte lo menos posible la capacidad del individuo para llevar tareas a cabo. Las dosis bajas de neurolépticos aumentan el riesgo de recaída (Kane et al, 1983), si bien estos pacientes presentan menos riesgos de discinesia tardía y sus recaídas suelen ser de moderada intensidad. Marder et al. (1987) y Hogarty et al. (1988), recalcan lo mismo. Johnson et al., (1976), consideran que la reducción de la medicación comporta un excesivo riesgo de recaída en este tipo de pacientes. Kreisman, (1988), refiere encontrar mayor tasa de recaídas en el grupo tratado con dosis bajas pero, sin embargo, considera que este grupo presentó mejor ajuste social que el tratado con dosis altas o estándar. De la misma manera, los tratamientos intermitentes, parecen conllevar excesivos riesgos de recaídas, (Carpenter et al.,1990; Jolley et al., 1989 y 1990) y se han fundamentado habitualmente en el abordaje precoz de síntomas que se interpretan como prodrómicos de recaída. Por otra parte, algunos autores señalan mayores riesgos de discinesia tardía en los tratamientos intermitentes, (Levine et al., 1990; Jeste et al.,1979). Se ha observado también, que esquizofrénicos estables que han sufrido una recaída tras la interrupción de la medicación pueden tener muchas dificultades para recuperar los niveles previos de estabilización que presentaban antes de la recaída, (Wyatt RJ, 1991; Ruskin, 1992). En lo que se refiere específicamente a la eficacia de los antipsicóticos, cabría sintetizar la información actualmente existente, de la siguiente manera. En episodios agudos la respuesta es del 70%-75%, mientras que sólo responden un 25% con placebo. En el tratamiento de mantenimiento las recaídas son de un 20%-25%de aquellos pacientes que están bajo tratamiento antipsicótico, y de un 55% con placebo. La mayoría de los pacientes deben seguir tratamiento con antipsicóticos durante largos períodos de tiempo. El perfil típico de los pacientes con alto riesgo de recaída se caracteriza por la baja conciencia de enfermedad, gran inquietud al tomar medicación, ánimo expansivo en las recaídas y familias de alta expresividad emocional. En todo caso, a la hora de considerar si un tratamiento antipsicótico es eficaz, debemos establecer las siguientes consideraciones: En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero «no respondedor». Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la eficacia global en un «respondedor». Los niveles plasmáticos de los antipsicóticos, permiten identificar a los no cumplidores o metabolizadores rápidos, a los pacientes con niveles altos y efectos indeseables que se confunden con la psicopatología, pero ello sólo es posible para algunos antipsicóticos. 59 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VI.2.1.4. Efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos - Sedación (cuando no se busca). - Hipotensión. - Sequedad de boca. - Estreñimiento. - Visión borrosa. - Retención urinaria. - Alteraciones cardíacas. - Reacciones alérgicas. - Alteraciones hormonales: Disminución de H. sexuales femeninas: alteración del ciclo menstrual. Aumento de la prolactina: galactorrea y ginecomastia. Disminución de la hormona del crecimiento. - Alteraciones neurológicas: Extrapiramidalismo farmacológico. Acatisia. Reacciones discinéticas agudas. Discinesia tardía. Síndrome neuroléptico maligno. VI.2.1.5. Efectos indeseables de los antipsicóticos atípicos Los nuevos antipsicóticos producen menos efectos extrapiramidales, sin embargo, su perfil de otros efectos secundarios parece similar a los neurolépticos clásicos. Cada vez se cuestiona más el empleo de altas dosis de neurolépticos en función de su eficacia clínica y de su seguridad. Además la aplicación intramuscular debe ser evitada en fármacos con actividad antagonista alfa-adrenérgica. En este sentido, la sedación como efecto indeseable, atribuida al antagonismo alfa-1-adrenérgico y posible antagonismo histamínico, es un efecto frecuente en los nuevos antipsicóticos. La hipotensión postural se debe también a un antagonismo de la función alfa-1-adrenérgica y la clozapina, risperidona, melperona, quetiapina y sertindole se comportan en este sentido parecido a las antiguas fenotiacinas, (Lieberman, 1993). De la misma manera, pueden esperarse reacciones adversas anticolinérgicas de fármacos como olanzapina y clozapina. Otro tipo de reacciones adversas como el síndrome neuroléptico maligno, la agranulocitosis, anemia aplásica, miocarditis, etc., que no pueden predecirse, deben ser tenidas en cuenta, incluso cuando empleamos antipsicóticos conocidos. VI.2.1.6. Aspectos de Implementación Conviene establecer diferentes criterios para episodios agudos o tratamientos a largo plazo, de la misma manera que quizás debiéramos tener en cuenta la circunstancia de que fuera o no un primer episodio. 60 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia En episodios agudos para la mayoría de las ocasiones se pretende la instauración de un tratamiento que proporcione el efecto antipsicótico de forma rápida, (vía parenteral, si procediera), dosis única diaria, cierto efecto sedativo inicial, que se produzcan menos efectos neurológicos que los habituales con los antipsicóticos clásicos y buena tolerancia local. En enfermos crónicos se desea la eficacia en sintomatología defectual, que produzca pocos efectos neurológicos y endocrinos, que haya menor probabilidad de discinesia tardía, facilidad de administración, formulación depot con posibilidad de completar con formulación de acción rápida o intermedia, buena tolerancia local, etc. Los pacientes esquizofrénicos con mucha frecuencia plantean problemas de cumplimiento de medicación. El cumplimiento es bajo, especialmente debido a los efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos, y esta falta de cumplimiento es la principal causa de recaídas. En aquellos casos en los que se constate un mal cumplimiento es conveniente instaurar medicación depot (de acción prolongada) o alternativamente comenzar la utilización de los antipsicóticos atípicos, que en este sentido ofrecen indudables ventajas. VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios Una cuestión interesante es el manejo de los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos y así, siempre en el supuesto de que se estuvieran utilizando fármacos adecuados y dosis adecuadas, se recomienda el cambio de la medicación y utilizar antipsicóticos atípicos en casos de bradicinesia persistente y rigidez muscular. En acatisia persistente, se prescribirán benzodiacepinas, propanolol o antipsicóticos atípicos. Ante efectos sexuales o amenorrea, reducir dosis o cambiar el antipsicótico. La aparición de discinesia tardía justificaría el cambio a clozapina u otro atípico, al igual que el desarrollo de un síndrome neuroléptico maligno. La utilización profiláctica de antiparkinsonianos sólo debe considerarse en aquellos pacientes que toman antipsicóticos típicos de alta potencia, y que presenten antecedentes de cuadros extrapiramidales agudos de manera que pudieran afectar no sólo a la seguridad del paciente sino también al cumplimiento del tratamiento. Ante las faltas de cumplimiento de medicación debidas a efectos extrapiramidales, está recomendado el cambio de medicación, eligiendo fármacos tipo risperidona, olanzapina, sertindol u otros atípicos . Cuando las faltas de cumplimiento se deben a otras causas, parece razonable pensar en formas depot de los medicamentos antipsicóticos. La elección del antipsicótico ha de hacerse siguiendo criterios de eficiencia y seguridad. Para una mejor prescripción de los mismos debemos considerar los siguientes aspectos: 1. Relacionados con el paciente: historia médica y psiquiátrica, historia familiar, tratamientos previos, cumplimiento. 2. Relacionados con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de la medicación: efectos secundarios, reacciones adversas medicamentosas, metabolismo. 3. Relacionados con aspectos socioeconómicos: costes directos, costes indirectos. 61 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VI.2.1.8. Otros fármacos - Litio (ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, escasa sintomatología negativa, útil en 30-50% de los pacientes, curso episódico de la enfermedad, antecedentes personales y familiares de trastornos afectivo). - Carbamacepina (impulsividad, agresividad). - Acido valproico (alteraciones E.E.G.). - Benzodiacepinas (ansiedad, agitación psicótica, insomnio, acatisia, signos de atrofia cerebral prefrontal). La utilización de benzodiacepinas en esquizofrenia es una práctica común por parte de los psiquiatras. En general debemos aceptar que estos fármacos, frecuentemente asociados a antipsicóticos, en casos de deficiente respuesta terapéutica, no se han mostrado más eficaces que la clozapina y que por ello debe reservarse su uso para aquellos casos en que los tratamientos con clozapina o en su caso, por asimilación, con antipsicóticos atípicos, no sean eficaces. VI.3. Terapia electroconvulsiva En la actualidad, a pesar de su conocida eficacia y seguridad en el tratamiento de algunas enfermedades psicóticas, la terapia electroconvulsiva continúa siendo un tratamiento de uso limitado, por la controversia social generada en los últimos años, y su aplicación se hace principalmente en los hospitales docentes y privados. Las dos principales indicaciones que se aceptan en el presente, dentro del campo de los trastornos esquizofrénicos son: - trastornos catatónicos - formas agudas de esquizofrenia Se pueden asumir los siguientes principios y pautas guía del TASK FORCE en tratamientos electroconvulsivantes, de la Asociación Americana de Psiquiatría: En el presente, la TEC se valora generalmente para casos resistentes a los fármacos o casos de intolerancia, particularmente cuando los episodios psicóticos se caracterizan por catatonia o síntomas afectivos o cuando existe historia de respuesta positiva a la TEC. En particular en pacientes jóvenes, pueden existir dificultades para determinar si el episodio es una manifestación de un trastorno afectivo o esquizofrénico. Investigaciones controladas recientes han demostrado que algunos episodios de esquizofrenia responden rápidamente a la TEC, especialmente cuando los síntomas afectivos son prominentes (Taylor y Fleminger 1980; Brandon et al. 1985. Además, recientes comparaciones prospectivas de pacientes semejantes, tratados con fármacos antipsicóticos o TEC, han encontrado resultados equivalentes para los dos (Bagadia et al. 1983, Janakiramaiah et al. 1982). Otros han obtenido buenos resultados con esquizoafectivos o trastornos esquizofreniformes (Tsuang et al. 1979; Ries et al. 1981. Otra área de reciente investigación ha sido la potenciación de la respuesta a la TEC con neurolépticos (Janakiramaiah et al. 1982). Tales datos requieren, por otra parte, corroboración antes de poder sacar conclusiones firmes. 62 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Los casos crónicos, o aquellos sin la presencia de perfiles sintomatológicos favorables, son considerados menos sensibles a la TEC (Salzman 1980; Small 1985), aunque puede obtenerse una eficacia comparable a la de los neurolépticos en tanto exista una psicosis (May 1968). En efecto, la limitación de la TEC a casos refractarios en algunos ensayos clínicos puede tender a estimaciones minimizadas de la eficacia de la TEC en una población más general de esquizofrénicos (Weiner y Coffey 1987). 63 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía *** American Psychiatric Association: The practice of ECT: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force Report of the American Psychiatric Association, Washington DC. A.P.A. Bernardo M, Pigem JR. * Bagadia VN, Abhyankar R, Praghan PV. Reevaluation ECT in schizophrenia. Psychopharmacol Bull, 10: 550-555. 1983. *** TEC y Esquizofrenia. En: Esquizofrenia, entre la sociogénesis y el condicionamiento biológico. Bernardo M, Pigem JR, Gutiérrez M, Ezcurra J, Pichot P. Ediciones en Neurociencias. 105-114. Barcelona. 1995. * Brandon S, Cowley P, McDonald C. Leicester ECT Trial: Results in Schizophrenia. 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Tratamientos Psicológicos e Intervenciones Psicosociales El tratamiento psicofarmacológico del paciente esquizofrénico, aunque útil e imprescindible para el control de los síntomas psicóticos y para la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas, no parece, por el momento, tan eficaz a la hora de disminuir los síntomas residuales cognitivos y los déficits sociales. Además, no supone un remedio eficaz para afrontar los conflictos, problemas o tensiones interpersonales o biográficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos o mecanismos de defensa. Todo ello conduce a la necesidad de intervenciones psicoterapéuticas que palien las limitaciones de un abordaje exclusivamente psicofarmacológico. Las intervenciones psicosociales son una serie de medidas dirigidas a minimizar la vulnerabilidad del paciente a las situaciones de estrés y a reforzar su adaptación y funcionamiento social. Estas intervenciones pueden, por tanto, aportar beneficios adicionales en áreas como la prevención de recaídas, adquisición de habilidades sociales y adecuado funcionamiento social y ocupacional. Hasta los años 80 se contaba con poca evidencia que sostuviera que los tratamientos psicosociales incidían en el curso de la esquizofrenia. Hoy contamos con estudios que pueden informarnos sobre su eficacia y orientarnos a la hora de integrar las intervenciones psicosociales en los cuidados globales del paciente esquizofrénico. La elección de un abordaje u otro va a estar determinada tanto por el paciente, su condición clínica, sus necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un momento dado. En la revisión de cada uno de los tratamientos se ha tenido en cuenta, los objetivos, su eficacia, las limitaciones o en su caso los efectos adversos de su aplicación y si existen bases suficientes para recomendar su inclusión en la práctica psiquiátrica cotidiana. VII.1. Tratamiento Psicoterápico Aunque el modo de agrupar las diferentes modalidades terapéuticas pueda ser variable, atendiendo a la orientación, al formato, a su encuadre, a su frecuencia o la existencia o ausencia de contrato terapéutico, optamos por agruparlas en función del formato. VII.1.1. Psicoterapia individual Bajo este concepto se encuentran una amplia variedad de intervenciones que van desde la psicoterapia orientada al insight, hasta las psicoterapias de soporte y apoyo o las terapias cognitivas y conductuales. Sin embargo, históricamente la psicoterapia individual ha hecho referencia especialmente a la psicoterapia dinámica que busca incrementar el insight, o a la psicoterapia de apoyo, cuyo objetivo es la reconstrucción del yo. Los resultados de los estudios de eficacia son difíciles de interpretar y sus conclusiones escasamente generalizables. Los pocos estudios controlados que existen no apoyan la eficacia de la 65 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia psicoterapia individual en la esquizofrenia al no jugar un papel en la reducción sintomatológica, ni conseguir una reducción en la frecuencia de las rehospitalizaciones ni mejorar el ajuste comunitario del paciente esquizofrénico. Incluso algunos sugieren una ocasional nocividad al incrementar el riesgo de recidivas y la posibilidad de prolongar la desorganización psicótica de pacientes en fase aguda (Mueser and Berenbaum, 1990). Existen algunos hallazgos que sugieren que la psicoterapia de apoyo tiene un impacto en la reducción de la sintomatología y en la tasa de rehospitalizaciones, mejorando el ajuste social y ocupacional de algunos subgrupos de pacientes esquizofrénicos (Hogarthy y cols., 1995), siendo por tanto más eficaz que la psicoterapia centrada en el insight. De todas formas, la psicoterapia de apoyo es una categoría descrita en términos vagos, que requiere la descripción de su estructura, de sus componentes, así como de las fases de su desarrollo. Para su recomendación en la clínica debe de mostrarse más eficaz que el apoyo y monitorización proporcionado por otro tipo de intervenciones, sean estas parte del manejo de caso como de la supervisión y seguimiento farmacológico. Terapia Cognitiva Recientemente se han desarrollado estrategias cognitivas semejantes a las que se desarrollaron inicialmente para el tratamiento cognitivo de la depresión, orientadas a la modificación de síntomas psicóticos, en pacientes refractarios al tratamiento neuroléptico. En la terapia cognitiva se construye una relación positiva de «empirismo colaborador» entre el paciente y el terapeuta para ayudar al primero a dominar los síntomas positivos. Se centra directamente en la creencia, en el malestar que conlleva y en las evidencias para mantenerla, invitando posteriormente al paciente a considerar otras alternativas y significados. El abordaje cognitivo de las alucinaciones auditivas parte de la hipótesis de que tanto los síntomas como la conducta de los pacientes son con frecuencia secundarios a la creencia de las voces, que tienden a ser bastante estereotipadas e inquietantes. En general estas técnicas se muestran más eficaces en la reducción de la intensidad y gravedad de los delirios que de las alucinaciones. De todas formas, la mejoría de los síntomas no se ve reflejada en la mejoría de otros aspectos, como los síntomas negativos, el estado de ánimo, ó incluso el ajuste y funcionamiento social, lo que limita su efectividad. Aunque los resultados hasta el momento son esperanzadores, se precisa de estudios de réplica, con un mayor volumen de pacientes tratados en diferentes estructuras asistenciales y con controles adecuados antes de poder llegar a conclusiones definitivas. VII.1.2. Psicoterapia de grupo Como en la psicoterapia individual, una variedad de modelos pueden desarrollarse bajo el formato grupal, incluyendo abordajes psicoanalíticos, interpersonales y educativos, así como también terapias de entrenamiento en habilidades sociales, terapias cognitivas, intervenciones familiares y grupos de autoayuda. Una clasificación operativa simple de las psicoterapias grupales más clásicas, clasifica las intervenciones en tres grandes grupos. El primero, los «orientados a la interacción», tiene como principal objetivo mejorar la capacidad de los pacientes para relacionarse mejor con los 66 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia otros, a través del aquí y ahora de la interacción de los miembros del grupo y/o la discusión de sus problemas personales y sus posibles soluciones. En el segundo grupo, «orientado al insight» el principal objetivo es mejorar el autoconocimiento del paciente a través de la exploración de los aspectos evolutivos y dinámicos mediante técnicas de desvelamiento e interpretación de la transferencia. Los datos sugieren que los grupos «orientados a la interacción» se muestran más efectivos que los «orientados al insight» en la psicoterapia de grupo de pacientes esquizofrénicos. La tendencia actual de las psicoterapias de grupo utilizadas en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos camina hacia enfoques integradores y eclécticos, con modelos globales de estos trastornos y con formatos grupales diversos, adaptados a las características de los pacientes, con objetivos terapéuticos concretos. Las terapias de grupo juegan un papel importante en los programas asistenciales de la esquizofrenia, introduciendo factores que facilitan el tratamiento de estos pacientes: ofrecen un contexto realista y especifico de referencia, promueven la alianza y relación terapéutica y proporcionan un mejor conocimiento y autoconocimiento de los miembros del grupo. Clásicamente se han venido separando aquellas psicoterapias desarrolladas en el medio intrahospitalario de aquellas otras llevadas a cabo en un ambiente ambulatorio. En pacientes hospitalizados la psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica no ha mostrado ser más eficaz que otros abordajes, incluso algunos señalan el riesgo de exponer a pacientes agudos y desorganizados a una multitud de estímulos potencialmente intrusivos y a la confrontación. En cambio, los grupos «orientados a la interacción», son útiles para ayudar al paciente al manejo de los síntomas, a iniciar y practicar a relacionarse en un ambiente controlado y a desarrollar estrategias de alianza terapéutica con el equipo tratante, siendo los resultados en el 67% de los casos, significativamente mejores que cuando el tratamiento se llevaba a cabo sin psicoterapia de grupo. Generalmente han sido diseñadas y utilizadas para formar parte del tratamiento de la esquizofrenia en la comunidad o en unidades de media y larga estancia. Existe poca información sobre su aplicación sistemática en unidades psiquiátricas de corta estancia, aunque en aquellos centros donde ha sido aplicado lo valoran especialmente útil, por posibilitar un marco de contención y acogida, así como proporcionar un observatorio privilegiado de conductas que facilitan el diagnóstico. Los grupos psicoterápicos ambulatorios no parecen mostrar un efecto consistente en la reducción de la psicopatología ni en la frecuencia ni en el número de reingresos. En cambio sí parecen tener un efecto positivo en pacientes pobremente socializados, posiblemente como consecuencia del efecto de pertenencia al grupo. Y una ventaja adicional es que al tratarse de sesiones frecuentes y regulares, y no limitadas en el tiempo, permiten la monitorización de la sintomatología. Las psicoterapias grupales utilizan diferentes técnicas, desde abordajes conductuales muy estructurados hasta abordajes de apoyo y poco estructurados. Pacientes con buen nivel de ajuste social y recuperación moderada o total de sus funciones cognitivas, podrían beneficiarse de una terapia grupal de tipo interaccional, de orientación analítica, ya que su objetivo sería el de acelerar su integración social y ocupacional a través de una comprensión en profundidad de sus rela 67 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia ciones con los otros, utilizando para ello el microcosmos del grupo pequeño. Por el contrario, los esquizofrénicos más crónicos, y con peor ajuste pueden verse sobreestimulados en la confrontación interpersonal. Esta población puede beneficiarse más de un enfoque cognitivo y de modificación de conducta, más estructurado, de apoyo... Aquí, los pacientes, a través de técnicas sencillas, como de refuerzos sociales y generalización a situaciones de la vida real, pueden aprender formas de comunicación, de resolución de problemas y de relaciones interpersonales. VII.1.3. Intervenciones familiares Un principio ampliamente aceptado es que las familias desempeñan el papel de cuidadoras y que por lo tanto se pueden beneficiar de la información, del apoyo y de la ayuda, así como de un entrenamiento específico para el manejo de situaciones concretas derivadas de la convivencia con el paciente esquizofrénico. En nuestro medio la familia es el lugar natural de convivencia, por lo que ésta se convierte en un apoyo fundamental en la recuperación y rehabilitación del enfermo mental. En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios sobre programas psicoeducativos en familias de pacientes esquizofrénicos, que en general han mostrado tener un impacto positivo en la prevención de recaídas psicóticas. Los primeros estudios surgen para confirmar la hipótesis de la influencia del clima emocional familiar en la evolución del trastorno. Posteriormente, se han llevado a cabo otros estudios controlados que ponen de manifiesto la eficacia de las intervenciones familiares, junto con la utilización de dosis óptimas de medicación neuroléptica, en la reducción de las recidivas psicóticas, en el funcionamiento familiar y en el ajuste social del paciente, no habiéndose puesto de manifiesto efectos adversos de los mismos. (Mari JJ, Striner D, 1996). De todas formas conviene señalar que aquellas modalidades donde el paciente está presente deben de postponerse hasta que el paciente esté en condiciones de procesar información, evitando sesiones familiares estresantes donde el enfermo pueda verse sobreestimulado. Este tipo de intervenciones se aparta de las terapias familiares que les dieron origen, al no considerar a la familia implicada etiológicamente, poniendo el acento en la carga que resulta para la familia la convivencia diaria con una persona afectada de esquizofrenia. Los programas tienen elementos comunes, de hecho todas las intervenciones combinan la información acerca de la enfermedad, con algún tipo de abordaje de resolución de problemas más o menos estructurado, y el apoyo que proporciona el propio medio terapéutico, pero de hecho varían ampliamente y tienen diferentes formatos que van desde aquellos que incluyen al paciente y a la familia como una unidad familiar hasta otros que están destinados a grupos de familiares, pero no se ha demostrado todavía la superioridad de una modalidad terapéutica sobre otra. Sin embargo, las revisiones sistemáticas permiten concluir que los programas educativos breves tienen un efecto significativo pero limitado sobre las actitudes de los familiares siendo el beneficio general muy escaso. Queda por confirmar su efectividad en condiciones clínicas cotidianas, donde ya parece detectarse un número importante de pacientes y familias que no se adhieren al tratamiento. Con el fin de minimizar su número se proponen diferentes estrategias, entre ellas la de iniciar la intervención tras una situación de crisis cuando el grado de motivación puede ser mayor, así como también el que las sesiones iniciales se lleven a cabo en el domicilio del paciente. 68 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Este tipo de intervenciones debe ofertarse como un conjunto de medidas terapéuticas para el cuidado multidimensional del paciente esquizofrénico, conjuntamente y de forma integrada, con el tratamiento farmacológico y el seguimiento psiquiátrico, debiéndose iniciar lo antes posible, aunque puede estar indicada en fases posteriores del proceso. La diversidad de características familiares y de los pacientes y sus diferentes necesidades y preferencias hacen necesario ser flexible a la hora de ofertar una intervención familiar. VII.1.4. Rehabilitación La rehabilitación psiquiátrica empezó en los hospitales psiquiátricos, pero en gran medida fue desarrollada por el cambio de la «psiquiatría institucional» a la «psiquiatría comunitaria». Dentro del hospital psiquiátrico, la rehabilitación consistía en enseñar a los pacientes las habilidades necesarias para establecerse en la comunidad. Actualmente, lo que se necesita es un enfoque integrado que combine la rehabilitación y los cuidados en la comunidad. La rehabilitación psicosocial es un conjunto de métodos con el objetivo de conseguir el máximo de funcionamiento social y minimizar las incapacidades resultantes de la enfermedad mental, por lo tanto, la esencia de la rehabilitación psiquiátrica en la esquizofrenia es la readaptación o el desarrollo de nuevas habilidades para compensar las incapacidades. VII.1.4.1. Tratamiento de los déficits cognitivos y síntomas residuales Los déficits cognitivos son frecuentes entre los pacientes que sufren una esquizofrenia; entre ellos, la distraibilidad, los déficits de memoria, la reducción de la capacidad de atención y de concentración, las dificultades en la planificación y en la toma de decisiones. Un aspecto ampliamente aceptado es que estos déficits específicos son los responsables, al menos en parte, de las habilidades sociales deficitarias. Y esta premisa es la que ha revitalizado la búsqueda de estrategias cognitivas rehabilitadoras, dando paso a diferentes programas, también conocidos como «rehabilitación cognitiva». Los resultados parecen esperanzadores, aunque no se dispone por el momento de estudios bien diseñados que demuestren su eficacia. De todas formas ya se detectan limitaciones importantes de estas técnicas: de un lado, la mayoría de los programas centran su diseño en un dominio específico, lo que no corresponde al amplio rango de déficits cognitivos característicos de la esquizofrenia. De otro, no existen programas sistemáticos que consigan establecer si la rehabilitación cognitiva es generalizable a niveles de funcionamiento más complejos, siendo escaso el apoyo, por el momento, a la hipótesis de si un incremento en el nivel de funcionamiento cognitivo provoca de forma concomitante, una mejoría en la adquisición de habilidades sociales o del funcionamiento social del paciente. La falta de confirmación de su eficacia, el elevado coste, dado que en la mayoría de programas se plantean como abordajes individuales, y el hecho de ser técnicas recientes sometidas a frecuentes modificaciones, hacen que sea prematuro recomendar su inclusión en la práctica clínica diaria. 69 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VII.1.4.2. Entrenamiento en habilidades sociales Este apartado está centrado en remediar las incapacidades específicas del funcionamiento social del paciente. Son abordajes muy estructurados, orientados a enseñar sistemáticamente conductas y destrezas claves para la interacción social, a través del modelado, juego de roles, feed-back, técnicas de refuerzo y asignación de tareas destinadas a practicar la habilidad fuera de la sesión. La mayoría se realizan en grupo, pero pueden desarrollarse individualmente. Existen diferentes modelos: de enseñanza de habilidades sociales básicas, modelo de resolución de problemas y de focalización de atención. De los estudios controlados se desprende en primer lugar que los pacientes esquizofrénicos son capaces de aprender nuevas habilidades sociales; en segundo lugar, que la mejoría detectada en las habilidades sociales se asocia a la terapia. Y en tercer lugar, que el entrenamiento en habilidades sociales no son más eficaces que los controles para retrasar la aparición de recidivas. Respecto a la capacidad de reducción de la sintomatología psicótica, los datos no son concordantes, aunque se puede concluir que cuando se detecta una mejoría sintomatológica ésta está limitada en el tiempo y restringida sólo a determinadas categorías de síntomas. Una de las limitaciones importantes es que lo aprendido no siempre se generaliza, es decir no se extiende el efecto de lo aprendido a conductas en el medio social natural, y por lo tanto no se traduce en una mejora en el funcionamiento en la comunidad. Se han propuesto diversas estrategias para facilitar su generalización. Es recomendable mantener el entrenamiento continuado y con menor intensidad, o sesiones de afrontamiento periódicas durante períodos prolongados, o incluso la combinación de ambas estrategias, con el fin de mantener los beneficios y aprender nuevas habilidades. Los datos actuales parecen apoyar una mejor respuesta cuando estos abordajes se llevan a cabo de forma integrada, sobre todo con las intervenciones familiares. VII.1.4.3. Rehabilitación ocupacional Durante los últimos años ha habido un aumento del interés respecto a la rehabilitación ocupacional de los pacientes esquizofrénicos. Actualmente existen diversos abordajes que difieren en el modelo específico pero comparten un objetivo común, el de conseguir el máximo nivel de funcionamiento y ajuste ocupacional para un paciente concreto. No hay datos que apoyen la relación entre terapia ocupacional intrahospitalaria y un mejor ajuste laboral posterior. Es más, algunos plantean el riesgo de potenciar la dependencia institucional. En general los programas ocupacionales pueden clasificarse en dos grandes grupos. En primer lugar están aquellos que proporcionan empleo a minusválidos psíquicos. Incluyen una 70 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia gama entera de trabajos competitivos y protegidos. Y en segundo lugar tenemos aquellos programas que promueven la integración del paciente en el mercado laboral. Éstos pueden incluir orientación vocacional, entrenamiento y clubes de trabajo. Otros programas están a mitad de camino entre ambos grupos, situándose más cerca de la promoción o de la provisión dependiendo de factores individuales y de recursos y orientación asistencial. Aunque se han venido desarrollando y poniendo en práctica diversos programas basados en los diferentes modelos de terapia ocupacional, no es posible, por el momento, recomendar uno específico. La mayoría consigue sus objetivos pero por períodos relativamente cortos de tiempo, precisándose de estudios de seguimiento para valorar su impacto a más largo plazo. Los talleres protegidos proporcionan un ambiente estructurado, con jornadas cortas y tareas sencillas, siendo su indicación los pacientes muy incapacitados y por períodos largos de tiempo. También como una etapa dentro de un continuum de rehabilitación para muchos pacientes esquizofrénicos, pero con frecuencia no consiguen ayudar a progresar hacia un trabajo más competitivo. Para pacientes no institucionalizados, sin grandes déficits y con historia ocupacional previa, se viene proponiendo un modelo de «trabajo protegido», según el cual, tras un período relativamente breve, el paciente pasaría a desempeñar un trabajo remunerado en la comunidad. Este abordaje suele requerir una colaboración con empresas previamente seleccionadas. Algunos estudios sugieren que la eficacia de este método puede verse reforzada si queda integrado en un programa de cuidados comunitarios más amplio. Otras alternativas como el «club de trabajo» pueden resultar beneficiosas para pacientes que han demostrado su capacidad para soportar las demandas del ambiente laboral, pero precisan de orientación y ayuda para encontrar empleo de acuerdo a sus intereses y capacidades. Esta modalidad ofrece además de ayuda práctica, entrenamiento específico en aspectos tales como la solicitud de empleo o el desarrollo y mantenimiento de una entrevista de trabajo. Algunas de estas experiencias han mostrado su eficacia, pudiendo ser muy beneficiosas para los pacientes, debiéndose plantear individualmente y con la flexibilidad necesaria para poderse adaptar de acuerdo a las cambiantes necesidades de los pacientes a lo largo de sus vidas. De todas formas, los datos son preliminares y requieren más estudio y réplica. VII.2. Case Management Tienen como objetivo fundamental la coordinación y planificación de un modo individualizado de las actividades que se realizan para proveer de una atención integral a los enfermos mentales crónicos y gravemente incapacitados. Se han desarrollado diferentes modelos que incluyen los centrados en el caso entre cuyas tareas se encuentra el control de la adherencia al tratamiento y el control de tratamientos protocolizados, las entrevistas de apoyo y asesoramiento, la actividad psicoeducativa y control de las condiciones de alojamiento, los centrados en el entorno, entre cuyas tareas cabe distinguir la coordinación entre los dispositivos, la consulta con la familia o el personal cuidador...como aquellos orientados a garantizar la atención en la crisis. 71 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia La mayoría de los programas han mostrado su eficacia sobre todo en la reducción de ingresos hospitalarios y en una disminución del número de días de hospitalización. Lo que resulta prematuro es la elección del tipo de modelo a proponer, que va a depender más de las necesidades y de los recursos que se disponga, que de los datos existentes sobre la efectividad comparativa entre los diferentes programas. De hecho, los escasos estudios que comparan distintas modalidades de servicios son poco consistentes, probablemente debido a problemas metodológicos derivados de los diferentes diseños. Se propone como pieza clave para el correcto aprovechamiento de redes complejas de atención a enfermos mentales crónicos sobre todo en grandes núcleos urbanos. Pueden surgir problemas cuando se desarrollan programas de case management sin que existan los servicios y recursos asistenciales necesarios para los cuidados adecuados del paciente. VII.2.3. Grupos de autoayuda Cada vez más el paciente y su familia toma una posición más activa en el proceso terapéutico. Los grupos de autoayuda tienen como objetivo influir en la planificación del tratamiento y el que éste se lleve a cabo, ser menos dependientes de los profesionales, disminuir el estigma social asociado a la enfermedad mental y buscar ayudas para mejorar la asistencia y la investigación de la enfermedad mental. Aunque se pueden diferenciar tres categorías, en nuestro medio la más extendida es la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales, integrada por familiares, y cuyos objetivos incluyen el incremento de la calidad de los servicios prestados, la información y orientación práctica para el manejo del paciente en casa así como el conseguir recursos, sobre todo sociales. La Organización de Pacientes, es una organización independiente, centrada en el propio paciente y cuyo objetivo principal es la defensa de los derechos del paciente en la selección del tratamiento, incluido el rechazo a cualquier tipo de tratamiento. Y los Grupos de Autoayuda, propiamente dichos, que siguen una metodología educativa, integrando elementos cognitivos y cuya eficacia está por establecer. Algunos estudios han puesto de manifiesto que proporcionar ayuda a las familias e involucrarlas en los servicios, se asocia a mejores resultados en el proceso terapéutico. En algunos casos se advierte sobre potenciales efectos adversos, al poder rechazar un paciente un determinado tipo de tratamiento, que puede ser el de elección en ese momento. VII.3. Dispositivos asistenciales Los pacientes esquizofrénicos reciben tratamiento en diferentes ámbitos asistenciales. La red asistencial debe contar con lugares o «escenarios» diferenciados para poder hacer una oferta de prestaciones diversificada e integrada. La elección de éstos va a depender de la condición clínica del paciente y de las demandas del plan terapéutico, así como de las características de los recursos disponibles, muy dispares entre las diferentes zonas, dado que en el proceso de desinstitucionalización encontramos modos de entender, de organizar y de actuar, diferentes según las diversas comunidades autónomas, por lo que no es posible su generalización. 72 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Centros de Salud Mental Los centros de salud mental se encargan del seguimiento de pacientes crónicos y de la correcta identificación y tratamiento de los nuevos pacientes esquizofrénicos. En muchas comunidades además del tratamiento en régimen ambulatorio les corresponde la programación y control global de la atención de los pacientes psicóticos, encargándose de la atención domiciliaria, y aplicando programas especiales de atención comunitaria. Hospital La hospitalización continúa siendo un paso casi inevitable en la evolución de los pacientes esquizofrénicos; son infrecuentes los casos en los que el paciente puede resolver todas las crisis ambulatoriamente sin precisar nunca el ingreso. El hospital tiene la ventaja de proveer de un ambiente seguro, estructurado y supervisado ofreciendo la posibilidad de observar y monitorizar los síntomas y su gravedad, el nivel de funcionamiento, la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios del mismo. Entre las razones para hospitalizar a un paciente esquizofrénico están el peligro de que éste se lesione a sí mismo o a los demás, el rechazo a proporcionarse o a que le proporcionen cuidados básicos o la necesidad de realizar exploraciones o tratamientos especiales difícilmente aplicables en otro tipo de alternativa asistencial. Cuando un paciente suponga un riesgo para él mismo o para los demás y rechace su hospitalización será necesario recurrir a un ingreso involuntario. Ante la decisión de un ingreso hay que sopesar los riesgos y beneficios de la hospitalización frente al tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta los resultados de la evaluación clínica y social del paciente, su nivel de ajuste familiar, apoyos sociales y recursos terapéuticos disponibles en la comunidad, así como las preferencias del paciente y de su familia, en el caso de disponer de ella. Los estudios que evalúan la eficacia de los cuidados hospitalarios se pueden categorizar en tres grupos: aquellos centrados en la evaluación de los programas desarrollados en el medio hospitalario; los estudios que comparan tiempos de estancia y aquellos otros que comparan el tratamiento hospitalario con otras formas alternativas de cuidados. Poco se conoce sobre la eficacia de los diferentes programas de tratamiento intrahospitalario. De todas formas, y dado que el objetivo principal de una hospitalización en fase aguda es la rápida resolución de la sintomatología en un ambiente seguro y protegido, el clima asistencial debe ser organizado de forma tal que facilite al paciente alcanzar su objetivo lo antes posible. Por lo que respecta a la duración de la estancia hospitalaria, el conjunto de los estudios sugiere que los cuidados hospitalarios breves obtienen buenos resultados al alta del paciente, aunque el mantenimiento de los mismos está asociado a la provisión de servicios tras el alta. ¿Hasta que punto puede reducirse la estancia hospitalaria sin que exista un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes? Este punto no parece aun contestado en la literatura. En cambio, sí parece existir un consenso respecto a que los ingresos prolongados no añaden beneficios ni en la sintomatología ni en el ajuste social, con una tendencia cada vez más generalizada a aceptar que las estancias hospitalarias prolongadas no parecen tener lugar en la provisión de cuidados rutinarios al paciente esquizofrénico. 73 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Las estancias breves están especialmente indicadas en pacientes esquizofrénicos cuyos síntomas responden rápidamente a la medicación neuroléptica, que muestren una capacidad de adherencia al plan terapéutico de seguimiento y donde se disponga de los recursos asistenciales necesarios para la continuación de su tratamiento. En cambio, de estancias prolongadas pueden beneficiarse pacientes que no responden a los tratamientos o con mala respuesta a los mismos, en un ambiente altamente estructurado y con desarrollo de programas específicos. Hospital de Día Los hospitales de día suponen una alternativa al tratamiento hospitalario en pacientes esquizofrénicos en fase aguda, así como también en pacientes en fase de estabilización tras un ingreso breve. Algunos estudios controlados informan que esta modalidad asistencial puede ser igual o más efectiva que el tratamiento intrahospitalario al alcanzar tasas más bajas de readmisión hospitalaria, tener mayor impacto en la sintomatología y sobre todo en los niveles de funcionamiento social. La indicación más frecuente suele ser en pacientes con respuesta rápida al tratamiento tras un breve ingreso hospitalario, que muestren una mínima capacidad para cooperar en el tratamiento y que cuenten con algún recurso, familiar o comunitario, que facilite su cuidado. Unidades o Centros de Rehabilitación (Centro de Día) Dispositivo destinado a la rehabilitación y adquisición de hábitos sociales en pacientes crónicos, mal ajustados, en fase de estabilización de su enfermedad. Los centros de rehabilitación, en jornada continuada de día, ofrecen tratamiento fundamentalmente rehabilitador, con énfasis en actividades recreativas y ocupacionales, con programas que no suelen estar limitados en el tiempo. En general los datos sugieren que los pacientes que han seguido tratamiento obtienen mejores resultados sobre todo en niveles de funcionamiento y ajuste social, que aquellos otros que siguen tratamiento ambulatorio tradicional. Se han descrito efectos indeseables, con algunos subgrupos de pacientes, como aquellos que muestran un nivel elevado de ansiedad, con tendencia al aislamiento y con retardo psicomotor, cuando los programas rehabilitadores son intensivos, estando expuestos a un mayor riesgo de recidivas psicóticas. Estructuras Alternativas Intermedias Se trata de un conjunto de dispositivos distintos que se configuran como espacios de convivencia y lugares de vida que dan soporte y acogimiento necesario para evitar el desamparo, pero al mismo tiempo, se organizan con el propósito de promover las interacciones con el entorno. Estas estructuras intermedias se agrupan en distintos tipos y modalidades que establecen objetivos diferenciados. En general, su clasificación se ordena según el tipo de cobertura que prestan, las características de su organización y la forma de sus intervenciones. Esta modalidad de estructuras es necesaria para completar los procesos de superación de los hospitales psiquiátricos y facilitar el paso de una institución total a vivir en la comunidad. Pero 74 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia son, así mismo, útiles para muchos pacientes esquizofrénicos con trastornos persistentes, para los que no son suficientes una respuesta médica ni hospitalaria puntual. Para ser eficaces tienen que estar integrados en la red de servicios de salud mental y no quedar limitados a un espacio separado, con funciones de « descarga»; así mismo deben de tener una fácil interacción con el entorno, evitando reproducir rutinas de asilo. Servicios de Apoyo Social Por lo que respecta a los servicios de apoyo social, para la integración social del enfermo mental crónico, su desarrollo es siempre relativo al contexto territorial y temporal., por lo que existen diferencias importantes entre las distintas comunidades autónomas. Podemos agruparlos en: a. Área residencial: con diferentes niveles de apoyo y protección; como los «pisos protegidos» y los hogares, residencias ó familias sustitutas para un grupo de pacientes. b. Estructuras ocupacionales y laborales: talleres y centros ocupacionales de empleo normalizado, programas de formación profesional, centros de empleo, programa de apoyo y empresas sociales. c. Estructuras de apoyo a las actividades de ocio y resocialización, como centros sociales, para pacientes con mayores dificultades de acceso a recursos normales, ofreciendo un lugar de encuentro y socialización y mecanismos de apoyo en la permanencia en la comunidad. 75 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía Albaiges LL, Isern Sitja LL. (1988). La integración de la salud mental en la asistencia primaria. Atención Primaria, 5, 68-73. Alanen Y. (1997) Schizophrenia. Its originis and need-adapted treatment. Karnac Books, London. Almenar F, Gómez-Beneyto M, Sanjuan L y cols. (1988). Asistencia psiquiátrica ambulatoria en Seguridad Social. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. VIII, 205-217. *** American Psychiatric Association (1997). 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Evaluación de la personalidad, adaptación premórbida (puede existir peor adaptación premórbida, correlación con: complicaciones obstétricas, deterioro en funcionamiento infancia/adolescencia, comienzo más precoz e insidioso de la enfermedad). Estudio de Complicaciones obstétricas (ajuste premórbido peor, más síntomas negativos, peor rendimiento neuropsicológico).Examen médico y despistaje de drogas (por la frecuencia de diagnósticos duales y consumo de tóxicos en la población esquizofrénica).Variable sexo a considerar, (peor funcionamiento premórbido en hombres, índice de deterioro, peor adaptación sexual , edad de comienzo, presentación insidiosa más frecuente, diferencias evidentes, en fases tempranas, incluso en el periodo premórbido). Cuestiones a tener en cuenta 1. Una intervención correcta debe ser capaz de modificar el curso de la enfermedad, (Breier et al., 1991) 2. Dosis relativamente bajas de antipsicótico se muestran eficaces en estos casos. 3. Mayor sensibilidad a la hora de desarrollar efectos secundarios en estos pacientes. 4. Empleo de antipsicóticos clásicos actualmente en cuestión, sin perjuicio de su eficacia (pueden afectar negativamente no sólo produciendo efectos secundarios, sino afectando a la cumplimentación del tratamiento como consecuencia de lo anterior). 5. Se recomiendan antipsicóticos atípicos. Se recomienda prolongar el tratamiento de los primeros episodios psicóticos, como se ha señalado anteriormente, entre 12-24 meses, si hay una buena remisión de síntomas y más tiempo o incluso indefinidamente cuando está bien establecido el diagnóstico de esquizofrenia y se presentan múltiples episodios o existen síntomas persistentes. Kissling (1991), recomienda extender el tratamiento hasta 2 años, dado el gran riesgo de recidiva que estos pacientes presentan, apenas inferior al de los pacientes con episodios múltiples y se debe prevenir el deterioro social grave que producen ulteriores recidivas. 80 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia A. Frances, J. Docherty y D. Kahn (1996) recomiendan la utilización de antipsicóticos clásicos, de los considerados de alta potencia (haloperidol) o en su caso antipsicóticos serotoninérgicos (tipo risperidona) en los primeros episodios psicóticos, teniendo en cuenta la predominancia de síntomas positivos o negativos en el cuadro clínico, de la misma manera que hacen parecida recomendación, en este caso considerando la posible utilización de medicaciones depot, en excerbaciones clínicas debidas al deficiente cumplimiento de medicación. También contemplan el empleo de TEC. En algunos informes (APA, 1997), se previene, sin embargo, acerca de los riesgos de los fármacos antipsicóticos en estas situaciones y la frecuencia de complicaciones extrapiramidales, hasta el punto de considerar el empleo de antiparkinsonianos de forma profiláctica en pacientes jóvenes. Parece evidente la necesidad de estudiar de forma completa el papel que los antipsicóticos atípicos tendrán en estas situaciones clínicas, de la misma manera que actualmente resulta dudoso el empleo de anticolinérgicos de forma sistemática. VIII.1.2. Subtipos / Síntomas deficitarios La cronicidad de la enfermedad esquizofrénica está probablemente unida a la existencia de síntomas deficitarios, son los más cercanos a los observados a lo largo del periodo premórbido (Kolakowska et al. 1985), y los que responden peor al tratamiento (Crow, 1980) así como los más vinculados a anomalías biológicas (Andreasen et al., 1986). Como señala Lecrubier (1994), el no tener en cuenta esto, explica los resultados de Angst (1988) o de McGlashan et al (1988), que sugieren que los neurolépticos solo mejoran parcialmente el pronóstico de la esquizofrenia. Los distintos subtipos esquizofrénicos probablemente requieren estrategias terapéuticas diferentes. ¿Hay diferencias entre los antipsicóticos clásicos y los atípicos en cuanto a eficacia sobre síntomas negativos? - Primarios: poca respuesta o incluso negativa a antipsicóticos clásicos. - Secundarios: mejor respuesta a antipsicóticos clásicos. - Ambos tipos responden mejor a antipsicóticos con acción serotonérgica o atípicos. VIII.1.3. Implicaciones terapéuticas de los trastornos relacionados con el uso/abuso de sustancias Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrénicos consumen sustancias tóxicas. Requieren un diagnóstico correcto y con mucha frecuencia su integración en programas específicos para tratamiento de pacientes con trastornos duales. El abuso de sustancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento del tratamiento en estos pacientes, lo que aumenta el riesgo de recaída, de ahí la importancia de efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente. 81 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VIII.1.4. Implicaciones terapéuticas de otras situaciones clínicas concurrentes VIII.1.4.1. Implicaciones terapéuticas del embarazo y la sexualidad Se deben tomar las precauciones normales y la evaluación continua teniendo en cuenta la relación riesgo/ beneficio. Los antipsicóticos no son, en principio, sustancias teratógenas, pero se deben utilizar, al menos en los tres meses primeros de embarazo, con extrema prudencia y siempre como fármacos de segunda elección. Los efectos sobre la sexualidad, descritos en diferentes estudios referidos a fármacos antipsicóticos, deberán ser tenidos en cuenta a la hora de procurar una pauta farmacológica confortable para el paciente y que cause los menores efectos secundarios posibles. VIII.1.4.2. Implicaciones terapéuticas del riesgo de suicidio Entre el 7-10 % de los pacientes esquizofrénicos se suicidan. Se considera necesario añadir una medicación antidepresiva o TEC, en aquellos pacientes que presentan un descenso grave del estado de ánimo que es persistente y cuando existen ideaciones suicidas. La conducta previa del paciente en este sentido también debe orientar la estrategia del tratamiento. La constatación de conductas parasuicidas deben conllevar la hospitalización del paciente y todas aquellas medidas protectoras al uso en estos casos (nivel máximo de vigilancia de enfermería, colaboración familiar, reorientación del tratamiento farmacológico, etc) VIII.1.4.3. Implicaciones terapéuticas de la conducta violenta A corto plazo - Contemplar el abordaje farmacológico que incluya sedación con antipsicóticos y/o sustancias asociadas (benzodiacepinas, carbamazepina, etc). - Medicamentos de absorción rápida. - Vías de administración que faciliten lo anterior. - Monitorización o vigilancia médica. - Contención mecánica, como medida excepcional, con protocolo de indicación y aplicación, así como control de la misma. - Medidas de protección legal. A medio/ largo plazo - Cobertura antipsicótica (oral o depot) - Medidas de protección legal. - Institucionalización si procede. 82 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VIII.1.4.4. Síntomas depresivos Aproximadamente la mitad de los enfermos esquizofrénicos sufrirá, a lo largo del curso de su enfermedad, un episodio depresivo significativo, muy frecuentemente tras una recaída (depresión postpsicótica). Por ello, su detección y diagnóstico es muy importante, en la medida que la depresión constituye un importante factor que aumenta el riesgo de suicidio. La medicación antidepresiva, en ocasiones, contribuye al acortamiento de la recaída psicótica. VIII.2. Implicaciones terapéuticas de las variables demográficas y psicosociales VIII.2.1. Implicaciones terapéuticas de los indigentes Este grupo de población se considera más vulnerable para desarrollar la enfermedad mental. La pérdida de las redes de apoyo familiares, la disolución de afiliaciones y de roles sociales y el ser constantemente objeto de proyecciones negativas del grupo social circundante, pueden incrementar el riesgo. De todas formas, la frecuencia de enfermedad mental establecida es muy variable entre los diferentes estudios epidemiológicos y donde la esquizofrenia alcanza tasas en torno al 12% (Goldfinger, 1990). A pesar de presentar déficits e incapacidades similares a aquellos pacientes ingresados por períodos largos de tiempo en hospitales psiquiátricos, la mayoría no han experimentado estancias prolongadas, ni son el resultado de la desinstitucionalización tras la «reforma psiquiátrica». Su perfil corresponde al de la población de indigentes: es decir, tienen una edad en torno a los cuarenta años, son desorganizados, con múltiples incapacidades y una importante comorbilidad por abuso de sustancias. Además suele ser habitual este sector de población, la baja utilización de servicios, la falta de adherencia a los tratamientos y una historia de infracciones menores de la ley. Se cuenta con pocos estudios controlados que evalúen la eficacia de los programas diseñados específicamente para este grupo de pacientes, aunque todos afirman la necesidad de ofertar servicios continuados y siempre teniendo presente que cubrir las necesidades básicas son la primera prioridad. Al inicio de cualquier programa el equipo terapéutico debe estar preparado para trabajar con estos pacientes en ambientes diferentes a los clínicos: la calle, espacios públicos, refugios..., siendo importante las actitudes de comprensión, tolerancia y persistencia, dadas las características de estos pacientes donde el temor y el rechazo a los servicios de salud mental son prácticamente una constante. La mayoría de los estudios recomiendan establecer programas de seguimiento de caso, con servicios de apoyo, atención de urgencias durante las 24 horas, medicación, ayudas económicas y asistencia a las actividades diarias. 83 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia VIII.2.2. Implicaciones terapéuticas de los factores culturales Los factores culturales no sólo afectan al diagnóstico de la esquizofrenia sino que su influencia se extiende a la concepción de la enfermedad, a su pronóstico e incluso a la planificación del tratamiento. (Karno, Jenkins,1993). La influencia de los factores culturales en el tratamiento es más marcada para aquellos abordajes terapéuticos, que por estar desarrollados en otras sociedades contravengan normas culturales. Las intervenciones muy estructuradas, con programas activos, que incluyen aspectos directivos y ejercicios que son culturalmente distónicos, pueden ser experimentadas como intrusivas y estresantes. Por ejemplo, algunos pacientes esquizofrénicos de raza gitana expresan malestar por los ejercicios de entrenamiento en adquisición de habilidades de comunicación que incluyen contacto ocular y expresión de sentimientos negativos hacia una figura autoritaria. Las importantes diferencias en la estructura social y familiar de las diferentes sociedades permite sugerir que los patrones más favorables de curso de enfermedad entre pacientes emigrantes procedentes de países menos desarrollados, van a depender del grado en el que esta población mantiene sus valores culturales tradicionales y la cohesión intragrupo. También se ha venido considerando la influencia de factores étnicos, que confieren una susceptibilidad diferencial de efectos secundarios a los neurolépticos en algunos individuos. VIII.2.3. Implicaciones terapéuticas de los estresores psiocosociales El modelo de vulnerabilidad-estrés junto con la interacción de factores de protección ofrece un marco conceptual muy útil para la planificación del tratamiento. Desde este modelo se postula que la esquizofrenia es el resultado de una interacción dinámica entre una persona biológicamente vulnerable y una exposición a estresores ambientales, pudiendo estos últimos precipitar el desarrollo inicial o las sucesivas recurrencias sintomatológicas. Estos estresores pueden ser de diferente naturaleza, biológica o psicosocial incluyendo desde los acontecimientos de la vida, a las situaciones más crónicas como las derivadas del contacto diario con un medio crítico, hostil o sobreimplicado emocionalmente. Las investigaciones realizadas hasta la fecha en pacientes esquizofrénicos muestran que la exposición a ciertos factores ambientales, tales como altos niveles de expresividad emocional familiar y/o la presencia de acontecimientos vitales en ausencia de medicación neuroléptica, se asocia a altas tasas de recaídas psicóticas. De todas formas el impacto de los acontecimientos vitales no tiene un efecto inmediato durante el período de riesgo tras la supresión o abandono del tratamiento farmacológico, pero los pacientes que se han mantenido sin tratamiento neuroléptico por períodos más largos de tiempo, o los que nunca lo han recibido, tienen un riesgo considerablemente más elevado de recaída tras experimentar un acontecimiento vital que aquellos otros que van protegidos con neurolépticos. Los tratamientos biológicos permiten elevar el umbral de vulnerabilidad biológica al estrés, previniendo las recaídas. 84 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Las intervenciones psicoeducativas en familias de pacientes que sufren esquizofrenia, tratan de reducir la expresividad emocional familiar y con ello las recidivas, a través de aumentar la información en torno a la enfermedad y a su tratamiento, mejorando las destrezas para manejar el ambiente, con una reducción de las dificultades y de los acontecimientos no deseables. El impacto de los acontecimientos vitales ya sucedidos puede verse reducido a través de ciertas intervenciones psicoterápicas estructuradas e incluso mediante una mejora de las capacidades adaptativas del paciente para lograr hacer frente al estrés (aproximación cognitivo-conductual). Una labor de prevención consiste en utilizar los acontecimientos vitales como signo de alerta para buscar ayuda lo más rápidamente posible y cortar así las potenciales reacciones en cadena que podrían derivarse. VIII.3. Implicaciones terapéuticas de la comorbilidad somática general - Tener en cuenta interacciones farmacológicas entre los antipsicóticos y otros fármacos. - Tener en cuenta perfil de efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos. - Contemplar la posibilidad del ingreso en un hospital general si ello facilita el tratamiento o la colaboración de otros especialistas médicos en el nivel extrahospitalario. 85 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía ** American Psychiatric Association. Practique Guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiat. 154,4. 1997. Angst J. European long-term follow-up studies of schizophrenia. Schizophr Bull, 14:501-513. 1988. Andreasen NC, Nasrallah HA, Dunn V et al. 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Formulación y Aplicación de un Plan de Tratamiento IX.1.Consideraciones Previas En lo que se refiere a la elección del fármaco, consideraremos la potencia antipsicótica, su efecto sobre otros sistemas neurotransmisores y el estado del paciente. Para la escuela americana todos los antipsicóticos son similares en cuanto a su potencia antipsicótica y sólo difieren en sus efectos secundarios o acompañantes. En Europa se consideran diferencias significativas en su perfil de acción clínica y además la elección de un antipsicótico estará en función de las características del paciente y de su perfil de efectos secundarios. El papel de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia parece ser incuestionable, si bien se discute la eficacia del empleo de dosis bajas, dosis intermitentes, tratamientos breves o tratamientos prolongados, la necesidad de un buen ajuste de la medicación antipsicótica, el papel de determinados neurotransmisores, la influencia de niveles de antipsicóticos en sangre, la mediatización de los efectos secundarios de los antipsicóticos en las recaídas, el beneficio del control de los síntomas, etc. En todo caso, parece demostrado que las recaídas llevan asociadas, muy frecuentemente, deficientes cumplimientos de la medicación antipsicótica. En lo que se refiere a la duración del tratamiento, parece razonable continuar el mismo durante 1-2 años en aquellos pacientes que han sufrido un único brote esquizofrénico y han evolucionado favorablemente, (Frances et al., 1996); prolongarlo durante 5 años en aquellos pacientes que han sufrido varios brotes y hacerlo de forma indefinida en aquellos enfermos que durante sus descompensaciones han mostrado comportamientos peligrosos para sí mismos o para los demás, (Kissing, 1991; Hogarty et al., 1976; Johnson DAW, 1976). IX.2.Fase Aguda IX.2.1.Elección del dispositivo asistencial El tratamiento de un episodio agudo en el medio especializado no tiene mucho que ver con la organización de un tratamiento a medio o largo plazo, destinado a tratar síntomas residuales, a prevenir recaídas, a mejorar la calidad de vida del paciente y a permitirle una integración sociofamiliar satisfactoria. El dispositivo asistencial debe ser elegido con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente y la efectividad del tratamiento, sopesando los riesgos y beneficios de cada posibilidad, teniendo en cuenta las condiciones del paciente -tras una correcta evaluación-, la necesidad de un tratamiento en particular, el funcionamiento familiar, el soporte social que tenga el paciente, las preferencias del paciente y su familia y los recursos de que se dispongan. Los criterios de hospitalización se establecen en relación con varios factores: - Psicopatológicos (intensidad psicopatológica). - Peligrosidad (agresividad, suicidio). - Condicionantes psicosociales (familiares, sociales). - Condicionantes legales (orden judicial, autorización judicial). 87 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Indicaríamos la hospitalización en aquellas situaciones en que el paciente presenta peligrosidad para sí mismo o para los demás, en aquellas circunstancias en que sea incapaz de cuidarse a sí mismo o en las que concurran trastornos médicos o psiquiátricos que nos hagan pensar que un nivel de cuidados menor limitarían la efectividad del tratamiento, siempre tratando de conseguir una hospitalización voluntaria. Entre los criterios de tratamiento ambulatorio, se deben contemplar - Antecedentes previos del paciente (recaídas leves). - Recaídas en pacientes con medicación a dosis bajas (cambios de medicación). - Condicionantes psicosociales (disponibilidad de camas, familia, trabajo). - Condicionantes legales. Se considerarán otras alternativas (hospital de día, residencias, centros de día, etc.), para aquellos pacientes que no requieran hospitalización, pero necesiten una intensidad de actuaciones mayor que la que se puede proporcionar en consultas ambulatorias convencionales o que sean candidatos a programas terapéuticos específicos. IX.2.2. Manejo psiquiátrico e intervención en: IX.2.2.1. Paciente Elaboración de un proyecto terapéutico fundamentado en los resultados de la evaluación diagnóstica, psiquiátrica, médica y social. Consentimiento informado si procede. IX.2.2.2. Familia Información sobre el proyecto terapéutico, sobre las condiciones de tratamiento y sobre funcionamiento del hospital o del centro ambulatorio. Consentimiento informado si procede IX.2.3. Utilización de fármacos antipsicóticos y de otros fármacos Según criterios anteriormente expuestos IX.2.4.Utilización de TEC IX.2.4.1. Clasificación diagnóstica Gran parte de la información concerniente a la eficacia de la TEC, procede de períodos previos a la presente terminología diagnóstica, que ha sido adoptada por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1980 y revisada en 1987 (APA 1980, 1987). Muchas enfermedades descritas en la nueva clasificación son reminiscencias de antiguas tipologías, pero otras son 88 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia más complejas, y las traducciones son difíciles. En consecuencia, debe entenderse que no hay estudios controlados que estén disponibles para cada entidad diagnóstica. IX.2.4.2. Esquizofrenia La TEC ha sido ampliamente utilizada para pacientes con esquizofrenia (Asociación Americana de Psiquiatría 1978; Shugar et al. 1984), aunque en los últimos años su utilización ha sido cuestionada (Klein et al. 1980). En las primeras décadas de su uso, la terapia convulsiva ha sido vista como un tratamiento efectivo para manifestaciones psicóticas en pacientes con demencia precoz, particularmente para aquellos en los que la duración de su enfermedad ha sido relativamente breve (Meduna 1987; Kalinowsky y Hoch 1961; Sargan y Slater 1964). IX.3. Fase de continuación Problemas de cambios de medicación o reducción de dosis. Se deben contemplar aspectos como el tipo de antipsicótico (más o menos sedante, por ejemplo) y la dosis empleada antes de planificar un cambio de medicación a fin de evitar recaídas u otro tipo de complicaciones. En la práctica clínica no es infrecuente emplear estrategias de disminución progresiva de un fármaco, el que se pretende retirar, junto a la instauración progresiva del que se ha seleccionado para continuar el tratamiento. De la misma manera, se debe tener en cuenta si se está utilizando otra medicación asociada (anticolinérgicos, benzodiacepinas, antidepresivos, etc), a la hora de efectuar cualquier modificación. Cuando se pasa de medicación depot a medicación oral, se debe prever el tiempo de actuación del primero e iniciar antes de su finalización la pauta oral que se haya seleccionado. IX.4. Fase de estabilización o mantenimiento El objetivo fundamental de esta fase es la disminución del estrés del paciente y procurarle el apoyo suficiente para disminuir el riesgo de recaída y facilitar su adaptación a la vida en comunidad, al mismo tiempo que se continúa la reducción de síntomas y consolida la remisión del cuadro clínico. IX.4.1. Elección del dispositivo asistencial De la misma manera que cuando nos referimos a la fase de tratamiento agudo, también en esta fase de tratamiento emplearemos determinados criterios de hospitalización y ello se efectuará en relación con varios factores: psicopatológicos (intensidad psicopatológica), peligrosidad (agresividad, suicidio), condicionantes psicosociales (familiares, sociales), condicionantes legales (orden judicial, autorización judicial) y proyecto terapéutico. Los criterios de tratamiento ambulatorio se elaboran en función de los antecedentes previos del paciente (recaídas leves, buena respuesta a tratamientos previos, buena tolerancia a la medicación), recaídas en pacientes con medicación a dosis bajas (cambios de medicación), condicionantes psicosociales (disponibilidad programas, familia, trabajo) y condicionantes legales. 89 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia IX.4.2. Manejo psiquiátrico (violencia, autolisis, contención) - Criterios de hospitalización. - Estrategias de medicación. - Protocolos de contención mecánica. Todo ello según criterios ya expuestos. IX.4.3. Utilización de fármacos antipsicóticos Ante un tratamiento a largo plazo, deberá prescribirse la dosis mínima eficaz del medicamento correspondiente, establecida de forma individualizada -si ello es posible- en función de los antecedentes del enfermo y en caso de optar por cambio de medicación, llevar a cabo una reducción gradual lenta (entre 2-4 semanas de duración). IX.4.4. Utilización de otros fármacos - En casos de depresión postpsicótica, se recomienda añadir antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o tricíclicos. - En casos de agitación o insomnio grave, parece razonable añadir benzodiacepinas, aumentar las dosis del antipsicótico, introducir un antipsicótico más sedativo o asociar antihistamínicos, como maniobras más frecuentes. IX.4.5. Tratamientos psicológicos Una vez remitida la fase aguda de la enfermedad y mitigada la sintomatología más florida, hay que utilizar en este periodo de mantenimiento nuevas estrategias terapéuticas ante otros síntomas o discapacidades que en un primer momento eran menos relevantes. Así es necesario atender los aspectos personales, familiares, laborales y sociales del paciente con nuevos recursos como la psicoterapia de grupo o individual (algunas de tan reciente aplicación en este campo como la terapia cognitiva), las intervenciones en la familia, la rehabilitación ocupacional, el tratamiento de los déficits cognitivos y de los síntomas residuales, el entrenamiento en habilidades sociales, los grupos de autoayuda y los programas de seguimiento. IX.5. Aspectos específicos del manejo de pacientes IX.5.1. Resistentes al tratamiento En casos considerados resistentes a un correcto tratamiento con antipsicóticos convencionales, se sugiere la posibilidad de ensayar fármacos tipo clozapina u otros atípicos. Los tratamientos deben mantenerse al menos entre 5-12 semanas si obtenemos respuesta parcial y entre 3-8 semanas si no obtenemos respuesta, antes de optar por un cambio de medicación y en este sentido se debe contemplar la utilización de otros antipsicóticos, añadir litio, en caso de sintomatología positiva persistente, o añadir antidepresivos, en caso de sintomatología negativa persistente. 90 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia IX.5.2. Enfermedad dual Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrénicos consumen substancias tóxicas. Requieren un diagnóstico correcto y con mucha frecuencia su integración en programas específicos para tratamiento de pacientes con trastornos duales. El abuso de substancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento de medicación en estos pacientes, lo que aumenta el riesgo de recaída, de ahí la importancia de efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente. La utilización de antipsicóticos atípicos puede facilitar precisamente este aspecto de cumplimentación del tratamiento. IX.5.3. Programas de prevención de recaídas Las recidivas en la esquizofrenia son muy frecuentes. A pesar de que los antipsicóticos son fármacos muy eficaces (75% frente a 15% placebo en tratamientos a un año), hay un 50% de recidivas. Tras el primer episodio, la mayoría de los pacientes reingresan 2 veces los 5 años siguientes y sólo hay un 16% sin recidivas los 5 primeros años. La recuperación tras cada recidiva puede no ser total, lo que lleva hacia un empeoramiento progresivo del estado basal. Las causas más frecuentes de las recidivas son: - Falta de cumplimiento terapéutico (50%). - Prescripción incorrecta (duración o tratamiento insuficiente). - Factores de mal pronóstico. - Falta de información. - Falta de apoyo y motivación. - Factores de estrés psicosocial. - Factores familiares (alta expresividad emocional). - Factores socioculturales. - Efectos indeseables. - No utilización de terapéuticas combinadas. Volveremos a recordar que a la hora de prevenir las recidivas, la duración del tratamiento es muy importante y en este sentido se recomienda mantenerlo: - Tras un primer episodio: mínimo 1-2 años. - Tras episodios múltiples: mínimo 5 años. - Antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva/violenta: >5 años o indefinido. 91 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Pero hay otros factores como la forma de administración que también puede influir y así se recomienda: - Hasta controlar sintomatología, pautar una medicación de acción rápida (i.m. o i.v.) antipsicóticos solos o en asociación con otros fármacos. - Durante el periodo de estabilización: antipsicóticos depot o atípicos. - Si se suspende la medicación: siempre progresivamente. - Las dosis profilácticas deben ser las mínimas eficaces Los efectos indeseables influyen en el tratamiento de mantenimiento y a tal efecto su control es muy importante y pueden suponer el abandono o mal cumplimiento del tratamiento. IX.6. Programas de prevención de conducta autolítica El suicidio constituye la causa más frecuente de muerte prematura en esquizofrenia, con una prevalencia vital de suicidios consumados en torno al 10%, existiendo un número mucho mayor de pacientes esquizofrénicos, aproximadamente 40-55%, que realizan tentativas, con las consecuentes pérdidas socio-económicas tanto a nivel individual, como familiar y comunitario (APA, 1997; Haas, 1997; Roy, 1997). A pesar de que la conducta suicida es un hecho relativamente común entre los pacientes esquizofrénicos, tiende a ser infraestimada, en parte debido a que la tasa de suicidios resultante de esta enfermedad no es demasiado alta y en parte debido a que los trastornos depresivos (más prevalentes que la esquizofrenia), tienden a caracterizar la mayoría de suicidios entre los pacientes psiquiátricos (Haas, 1997). Otra dificultad sobreañadida viene determinada por la evidencia de que los factores de riesgo de conducta suicida no son uniformes para todos los grupos de alto riesgo, lo cual complica la predicción de riesgo de suicidio en esquizofrenia (Haas, 1997). Dado que las conductas suicidas no constituyen un hecho infrecuente entre los pacientes esquizofrénicos, la evaluación sistemática del riesgo de suicidio asociado con factores clínicos, biológicos y psicosociales tiene importantes implicaciones para el tratamiento de la esquizofrenia y la prevención del suicidio en esta población (APA, 1997; Haas, 1997; Fenton et al, 1997; Rodríguez Martínez, 1997; Roy, 1997). 92 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Factores Asociados con Riesgo de Suicidio en la Esquizofrenia Características demográficas: Sexo: Los varones representan aproximadamente el 75-90% de casos de suicidio en esquizofrenia. No obstante, las mujeres que padecen esquizofrenia cuentan con un elevado riesgo relativo de cometer suicidio. Edad: En la esquizofrenia, el suicidio es particularmente común entre los jóvenes. Los pacientes esquizofrénicos que mueren por suicidio tienden a ser más jóvenes que aquellos suicidios diagnosticados de otros trastornos psiquiátricos. No obstante, aunque el suicidio es más común durante las fases iniciales de la enfermedad, el riesgo relativo asociado con la edad tiende a permanecer constante durante toda la vida. Características clínicas: Estadio de la enfermedad: El suicidio tiende a producirse durante las primeras fases de la enfermedad, con las tasas más elevadas durante los primeros 10 años tras el diagnóstico inicial. Historia de conducta suicida durante el curso de la enfermedad: En general el mejor predictor de conducta suicida en la esquizofrenia es la existencia de antecedentes de conducta suicida. Fase del tratamiento: La primera tentativa suicida ocurre generalmente tras la primera admisión hospitalaria para el tratamiento de la esquizofrenia. Por otra parte, el riesgo de comisión de conductas suicidas se exacerba tras producirse la descarga hospitalaria. Exacerbación de síntomas psicóticos agudos: La exacarbación de síntomas psicóticos puede actuar precipitando la realización de tentativas de suicidio. Además, el riesgo de suicidio a largo plazo se correlaciona con una historia de frecuentes hospitalizaciones y recaídas. Presencia de síntomas positivos y negativos: La presencia de un síndrome deficitario se asocia con un menor riesgo de realización de actos suicidas. Por el contrario, la existencia de un elevado nivel de suspicacia en ausencia de síntomas negativos define a un grupo de pacientes de moderado / alto riesgo de comisión de actos suicidas. En este sentido, un factor de riesgo adicional sería la presencia de alucinaciones auditivas de órdenes que indican al paciente que se quite la vida. Concretamente, la esquizofrenia paranoide es el subtipo esquizofrénico con mayor riesgo de realización de este tipo de conductas. Sintomatología depresiva: A pesar de que el síndrome depresivo no es específico de los pacientes esquizofrénicos que fallecen por suicidio, un episodio actual o pasado que cumpla criterios de depresión mayor debería alertar al clínico de riesgo elevado a corto o largo plazo de suicidio. La presencia de ideación suicida y de desesperanza deben ponernos en sobreaviso, ya que ambas tienden a estar presentes en aquellos individuos que cometen suicidio, incluso aunque hubiesen experimentado mejoría en el momento de la descarga hospitalaria. Otros factores de riesgo específicos en el paciente esquizofrénico: Coeficiente intelectual elevado, grandes aspiraciones, alto grado de logros académicos previos a la enfermedad, un curso crónico y con un deterioro progresivo con múltiples exacerbaciones, o una percepción de la pérdida de capacidades funcionales. Efectos relacionados con la medicación antipsicótica: El suicidio se da con más frecuencia entre aquellos sujetos tratados con bajas dosis de antipsicóticos y/o aquellos no cumplidores. De igual modo los individuos no-respondedores pueden tener más riesgo de cometer este tipo de conductas. Otro hecho importante, es la reciente evidencia de que los nuevos antipsicóticos parecen ofrecer resultados prometedores en lo que a reducción de riesgo de conductas suicidas se refiere en esta población. Factores biológicos: Estudios preliminares sugieren la existencia de anomalías serotoninérgicas en pacientes esquizofrénicos que cometen conductas suicidas. Existen diversos estudios de seguimiento que han demostrado que la constatación de bajos niveles del metabolito de la serotonina (ácido 5-hidroxiindolacético -5-HIAA-) en LCR tiene un valor predictor de comisión de actos suicidas en pacientes esquizofrénicos (Cooper et al, 1992; Faustman et al, 1993; Roy, 1993). Factores psicosociales: Factores precipitantes y dificultades a largo plazo: En la esquizofrenia, el suicidio parece asociarse con determinados aspectos psicosociales como son: presencia de tensiones en el núcleo familiar, aislamiento interpersonal, pérdida de soporte familiar, pérdida importante reciente, dependencia de sustancias químicas y/o rechazo del cumplimiento terapéutico. No obstante, hay que recordar que, desgraciadamente, es imposible predecir si un paciente concreto se quitará la vida, dado que muchos pacientes que presentan uno o varios de los factores de riesgo expuestos con anterioridad, no se suicidan ni intentan suicidarse, mientras que otros pueden hacerlo de manera inesperada sin que existan indicios previos de un riesgo importante. No hay que olvidar que una parte importante de los suicidios de pacientes esquizofrénicos se producen durante un período de remisión después de 5 a 10 años de enfermedad, como reflejo de una percepción de desesperación respecto a su propia enfermedad que puede aparecer sin ningún signo de alarma (APA, 1997). 93 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Actualmente está fuera de toda duda la importancia que las medidas de tipo preventivo pueden tener a la hora de tratar de evitar posibles desenlaces fatales en el paciente esquizofrénico, motivo por el cual se exponen los puntos más importantes de dicha prevención: Prevención de la Conducta Suicida en el Paciente Esquizofrénico Recomendaciones generales (Drake et al, 1984): Diagnóstico temprano y correcto tratamiento de la enfermedad. Valorar circunstancias de ingreso y alta, sobre todo en los jóvenes (con grandes esperanzas de alcanzar un futuro sin enfermedad): ideas o amenazas de suicidio han de ser muy tenidas en cuenta. La desesperanza es signo de alto riesgo Valorar cambios de personas clave para el paciente. El propio ingreso puede actuar como agravante por potenciar conciencia de enfermedad: se recomienda vigilancia y medicación sedativa. Mayor soporte psicoterapéutico tras el alta hospitalaria. No ofrecer falsas expectativas de curación y recuperación de capacidades. Recomendaciones específicas (APA, 1997): Evaluación del riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular como parte de la evaluación psiquiátrica del paciente. Las ideas suicidas o las amenazas de suicidio han de evaluarse en el contexto de la historia clínica proporcionada por el propio paciente, por sus familiares y por el terapeuta. Aquellos pacientes en los que se detecta un alto riesgo de suicidio han de ser hospitalizados y deben aplicarse las precauciones necesarias para evitar el suicidio. Optimizar el tratamiento somático de las psicosis y la depresión, así como abordar la ideación suicida del paciente de manera directa, mostrándole empatía y apoyo. Estrecha vigilancia de los pacientes de riesgo durante los períodos de crisis personal, de modificaciones importantes de su entorno o periodos de gran dificultad o depresión. Durante los periodos de especial vulnerabilidad (por ejemplo, tras un alta hospitalaria reciente) ha de incrementarse el número de visitas ambulatorias. Recomendaciones psicofarmacológicas: Diagnóstico temprano y correcto tratamiento En los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio o conducta agresiva o violenta puede estar indicado un tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos durante un período superior a los 5 años, e incluso de manera indefinida (Kissling et al, 1994). La medicación depot, al menos en las condiciones de tratamiento habituales, asegura generalmente un mejor cumplimiento del tratamiento y, como consecuencia una tasa de recidivas inferior (Davis, 1988). La utilización de antidepresivos puede ser útil en pacientes esquizofrénicos estabilizados (psicosis residuales) afectos de un estado de ánimo depresivo, sobre todo en lo concerniente a la prevención de trastornos del humor y de conductas suicidas (Kane y Marder, 1993; Federación francesa de Psiquiatría, 1994). Incentivar la vinculación del paciente a programas rehabilitadores (hospitales o centros de día, cursos especializados, asociaciones de enfermos...). Son muy eficaces los programas destinados a incrementar la autoestima y autonomía del paciente (resolución de problemas, manejo de estrés, entrenamiento en habilidades sociales...) (Bellack y Mueser, 1993). Los programas psicoeducativos destinados a la prevención de recaídas, dirigidos tanto al paciente esquizofrénico como a sus familiares, pueden ser fundamentales para el mejor conocimiento y evolución de este trastorno, evitando así gran parte del riesgo suicida que puede asociarse a la recidiva de estos pacientes (González et al, 1997). Es necesario remarcar que, recientemente, el Expert Consensus Panel for Schizophrenia (1996), en sus directrices prácticas dirigidas a pacientes esquizofrénicos y a sus familiares, hace especial hincapié en dos puntos: - Que el riesgo de suicidio es más elevado durante los primeros años de la enfermedad, precisamente cuando la familia menos lo espera. En este sentido, Goldstein (1993), afirma que el tratamiento óptimo de la esquizofrenia se alcanza utilizando la educación familiar junto a la medicación adecuada, de modo combinado. 94 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia - Una detección temprana de la posible sintomatología suicida y de un adecuado diagnóstico diferencial son básicos a la hora de disminuir el riesgo de posibles desenlaces fatales, dado que el riesgo de suicidio es susceptible de tratamiento. Como consecuencia del papel primordial que en ocasiones la familia puede tener a la hora de evitar el riesgo suicida, se resumen los puntos que la American Suicide Foundation (1996) considera fundamentales para el abordaje por parte de los familiares de la persona con riesgo suicida: Abordaje por Parte de la Familia del Riesgo Suicida Conocimiento de factores que indican riesgo: Historia de tentativas previas (entre el 20-50% de pacientes esquizofrénicos que se suicidan tienen historia de tentativas previas). El riesgo de suicidio es mayor en los primeros años de la enfermedad. El suicidio aparece con frecuencia cuando menos se lo espera la familia. Hay que tomarse en serio cualquier tipo de amenaza que haga el paciente. Hay que tener en cuenta lo siguiente: 3/4 de los que se suicidan dan alguna señal de aviso a familiares y amigos. Afortunadamente la conducta suicida puede tratarse. Involucrarse activamente en la búsqueda de ayuda profesional: Ayudar a la persona a darse cuenta de que los pensamientos de suicidio son un síntoma de la enfermedad y que desaparecerán a medida que el tratamiento sea efectivo. Siempre que se pueda, se recomienda hacer hincapié en la importancia que la vida del paciente representa para Ud. y para otras personas y que el suicidio supondría una pérdida dramática y no un alivio. Animar a la persona a solicitar inmediatamente ayuda profesional. Puede ayudarse a la persona a buscar al profesional idóneo y/o el tratamiento adecuado. En caso de crisis aguda llevar al enfermo a un servicio de urgencias o a un hospital psiquiátrico: No dejar a la persona sola hasta que se disponga de ayuda. Alejar del potencial suicida todos aquellos útiles y/o drogas que pueda utilizar para su fin. Puede ser necesaria medicación y/o hospitalización inmediata, hasta que la crisis se regule Participar activamente en el tratamiento del paciente: El paciente suicida puede a menudo dudar acerca de la idoneidad del tratamiento. Si se le prescribe medicación, puede ser importante tomar un papel activo y estar seguro de que el paciente cumple la prescripción. 95 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia Bibliografía *** American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. APA, 1997. *** American Suicide Foundation: What to do if you suspect a loved one may be contemplating suicide. American Suicide Foundation, 1996. * Bellack AS, Mueser KT: Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1993, 19 (2): 317-336. * Cooper S, Kelly C, King D: 5-hydroxyindoleacetic acid in cerebrospinal fluid and prediction of suicidal behavior in schizophrenia. 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De los 304 expertos que recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinión de un número importante de expertos y no necesariamente la opinión de cada individuo con respecto a cada pregunta. A COSTA LÓPEZ, Alfonso CARRASCO PEREA, José Luis FERRE NAVARRETE, Francisco A GUERA ORTIZ, Luis CASAIS MARTÍNEZ, Leonardo FRAGA LISTE, Julia A GUILAR GARCÍA-ITURROSPE, Eduardo CASAS BARQUERO, Nieves FRANCH VALVERDE, Juan Ignacio A LBERNI CODERCH, Joan CASAS BRUGUÉ, Miguel FRANCO FERNÁNDEZ, Mª Dolores A LBERT VILA, Remei CASAS LOSADA, Alfonso FRANCO MARTÍN, Manuel A LONSO LÓPEZ, Dolores CASTRO DONO, Carlos FRUGONI PERDOMO, Angel A LVAREZ M ARTÍNEZ, Enric CASTRO LUNA, José FUENTENEBRO DE D IEGO, Filiberto A NTÓN FRUCTUOSO, Pedro CERVERA ENGUIX, Salvador GALÁN MORENO, Fernando A RGENTE DEL CASTILLO, Adrian CHAMORRO GARCÍA, Lorenzo GALINDO MENÉNDEZ, Alfredo A RIAS BAL , Manuel CHINCHILLA MORENO, Alfonso GARCÍA CAMPAYO, Javier A RIAS HORCAJADAS, Francisco COLODRÓN ALVAREZ, Antonio GARCÍA CASTELLANO , Enrique A RRUGAT NEBOT, Francisco Javier CONDE LÓPEZ, Valentín GARCÍA MAHIA, Carmen B ACA BALDOMERO, Enrique CORNES IGLESIAS, José Manuel GARCÍA PARÉS, Gemma B ALBO AMBROSOLI , Eduardo CORTELL SIVERA, Alfredo GARCÍA RIBERA , Carlos B ALLSELLS V ALLS, Merçè COSTA MOLINARI, Josep María GARCÍA RUÍZ, Francisco B ARCELÓ IRANZO, Manuel COTRINA DE LUNA, Esteban GARRIDO MARTÍNEZ, Alfonso B ARCIA SALORIO , Demetrio CRISOSTOMO PIZARRO , Ricardo GASCÓN BARRACHINA, Josep B ARREIRO M ARÍN, Pedro CRUZ M ONTES, Antonio GASTÓ FERRER , Cristobal B ENAVENTE MARTÍN, José Luis CUEVAS MUÑOZ , Pastora GEIJO U RIBE, Soralla B ERCHE CRUZ, Carles DE ARCE CORDÓN, Rosario GIBERT RAHOLA , Juan B ERNARDO ARROYO , Miguel DE LA GANDARA MARTÍN, Jesús GIMENO TEJEDOR, Antonio B LANCO BLANCO, Javier DE LA TORRE HIGUERAS, Carlos GINER UBAGO , José B LANCO GARROTE , José Antonio DE LAS H ERAS LIÑERO, Elena GÓMEZ GIL, Esther B LANCO LOBEIRAS, José Manuel DE LINARES SCHMITERLÖW, Carlos GÓMEZ PÉREZ, Isidro B LANCO PICABIA, Alfonso DE L INARES SCHMITERLÖW, Francisco GÓMEZ ROBINA, Felisa B LANCO PRADAS, Fernando DE SANTIAGO SASTRE, José GONZÁLEZ DE CHÁVEZ, Manuel B LASCO MARTÍNEZ, Julia DEL MORAL DEL OLMO, Enrique GONZÁLEZ DE PABLOS, Emilio B OATAS ENJUANES, Fernando DELGADO CRIADO, Manuel GONZÁLEZ HERNÁNDEZ, Luis B OBES GARCÍA, Julio DELGADO CRUZ, Luis GONZÁLEZ INFANTE, José Manuel B ORREGO HERNANDO, Olga DELGADO GONZÁLEZ, José GONZÁLEZ JOVELLAR, Susana B ORT RUÍZ , Juan DÍEZ M ANRIQUE, Juan Francisco GONZÁLEZ LLERA, Fernando B OSQUE GABARRE, Clara DOCASAR BERTOLO, Luis GONZÁLEZ OLIVEROS, Rubén B OUSOÑO GARCÍA, Manuel DOURDIL PÉREZ, Federico Antonio GONZÁLEZ PINTO, Ana B USTO A RENAS, Javier DURÁN GARRIDO, Lucía GONZÁLEZ SEIJO, Juan Carlos C ABO SUAREZ , Alejandro EGUILUZ URUCHURTU, José Ignacio GONZÁLEZ TORRES, José Miguel C ADEVALL DIÉGUEZ, Joan ELIZAGARATE ZABALA, Edorta GOTOR D ÍAZ, Pablo C AMACHO LARAÑA, Manuel ELORZA GUISASOLA, Julian GRACIA MARCOS, Ramón C AMACHO MUÑOZ , Manuel ELVIRA CRUAÑES, V. Juan GRAU MORILLO, Monteserrat C ÁMARA TERUAL, José M. ENRÍQUEZ CONCEPCIÓN , Rita GUERRO CERRATO, Delio C AMIRUAGA BILBAO , Carmen ESCUDERO NAFS, Antonio GUIMÓN UGARTECHETA, José C AMPO GUERRA, Fernando ESPARZA RODRÍGUEZ, Jaime GUIRAL TORNER, Albert C AMPORRO ROCES, Beatriz EZCURRA SÁNCHEZ , Jesús GUTIÉRREZ CASARES, José Manuel C ANO V ALERO, Julia FABREGAT, Vicente GUTIÉRREZ FRAILE, Miguel PAZ , Fernando , Albertode primera línea incluye MOYANO , Luis C AÑAS=DE FERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Tratamiento de elección; = Sin consenso Nota:LIRIA El porcentaje el porcentaje del tratamiento de elección C ARBONELL M ASIA, Carlos FERNÁNDEZ MORAL, Antonio HERNÁNDEZ MARTÍNEZ, José C ARO REBOLLO, Francisco FERNÁNDEZ-VILLAMOR ORTIZ, Raúl HERNÁNDEZ MONSALVE, Mariano * 4 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 PALAU VIDAL, Diego SALGADO MÉNDEZ , María H ERNÁNDEZ ROSELL, Rodolfo SALGADO SERRANO, Purificación H ERRERA ARROYO , José PALICIO G ONZÁLEZ, Leandro SAMADA ROMERO, Pilar H OSPITAL B ALADA, Dolors PALMER VICIEDO, Ramón SAN MOLINA, Luis IBAÑEZ GUERRA, Elena PALOMO ALVAREZ, Tomás SÁNCHEZ GARCÍA, Milagros IGLESIAS RODRÍGUEZ, Felipe PARAMO FERNÁNDEZ, Mario SÁNCHEZ SAHIS, Ignasi INDURAIN EGUILLOR, Alfonso PARELLADA RODÓN, Eduard SANJUAN ARIAS , Julio JIMÉNEZ ARRIERO, Miguel Angel PAZ GONZÁLEZ, María SANTAMARIA PÉREZ, Luis JUAN BERNA, José Antonio PEDRÓS ROSELLO, Alfonso SANTO-DOMINGO CARRASCO , Joaquín JULIÁ ZAPATA, Jordi PELLEJERO M ORENO, Adolfo SANTOS GÓMEZ, José Luis LASA, Alberto PENASA LÓPEZ, Blanca SANZ MENARGUEZ, José Antonio LEAL CERCOS , Carmen PERALTA MARTÍN , Victor SARRI CLOSA, Carmen LEAL H ERRERO, Fernando PERALTA RODRIGO, Concepción SARRÓ MALUQUER, Salvador LIZARRAGA SOBRINO, Jon PEREA SAENZ, José Manuel EGOVIA LÓPEZ, José Miguel S LONJEDO M ONZO, José PÉREZ ALFEREZ, Nicolás ERRALLONGA PAREU, Joan S LÓPEZ GONZÁLEZ, Eliseo PÉREZ BRAVO, Avelina ERRANO V ÁZQUEZ, Manuel S LÓPEZ MANZANO , Juan Carlos PÉREZ CRESPO, Francisco EVA DÍAZ, Antonio S LÓPEZ-IBOR ALIÑO, Juan José PEREZ DE HEREDIA FLORES, José Luis OLÁ CASTELLÓ, Albert S LUCAS ROIG, Ricardo PÉREZ ESPINOSA, Mª Teresa OLER INSA, Pere Antón S LUQUE LUQUE, Rogelio PÉREZ JIMÉNEZ, Jesús ORIA G ARCÍA, Juan Manuel S MACHO VIVES, José Luis PÉREZ SENDINO, Agustín ULEIMAN RASHID , Jehad Kamel S MADARAIAGA ZAMALLOA , Iñaki PÉREZ SOLÁ, Víctor ZERMAN BOLOTNER, Nestor S MADRIGAL GALICIA, Juan José PÉREZ-IÑIGO GANCEDO, José Luis ABARES DOMÍNGUEZ, Pascual T MANERO L ÓPEZ, Eliseo PINTOR PÉREZ, Luis EIXIDÓ PERRAMÓN , Cristina T MANZANERA LÓPEZ, Francisco J. PLA VIDAL, Jorge IFFON DOMENECH, Luisa T MARIANO GALLETERO, José PONCE DE LEÓN HERNÁNDEZ, Carmen OLEDO ROMERO, Francisco T MARTÍNEZ A CIEN, Carlos PONS VILLANUEVA, Alex TOLOSA OYARBIDE , Marcos MARTÍNEZ GARCÍA, José Javier POYO CALVO, Felix TORRE GARNICA, Pedro MARTÍNEZ LARREA, Alfredo PRETEL PIQUERAS, Juan TORRES GONZÁLEZ, Francisco MARTÍNEZ ROIG, Miguel PRIETO M AESTRE, Nieves TORTAJADA BONASELT , Ignacio MARTÍNEZ VILLAMARÍN, José PRIETO VIVES, Jesús TOTORICA PAGALDAY, José Luis MASEGOZA PALMA, Manuel PUCHADEZ MUÑOZ, Paz TRUJILLO CUBAS, Angel MATARREDONA CATALÁ , José QUIROGA YAÑEZ, Pablo UGARTE M AUROLAGOITIA, Juan Jesús MATEO M ARTÍN, Ildefonso RAMÍREZ NEBREDA, Nicolás UQUERELLA BENABENT, Miguel Angel MAYORAL MOYANO, Sacramento RICO G ARCÍA, Pilar URIARTE URIARTE, José MEJIAS DEL ROSAL, Fernando RIOS RIAL, Berta VALENCIANO PÍO, Rafael MENCHÓN M AGRIÑÁ, José Manuel RIVERA VILLAVERDE, Alvaro VALLE CABRERA, José R. MENGUAL PRIMS, Alfonso ROCA BENNASAR, Miguel VALLE FERNÁNDEZ , Jesús MERINO AGUADO, Javier RODAO GARCÍA, José María VALLEJO RUILOBA, Julio MIRA SEMPERE, Ramón RODRIGO TORRIJOS, Fernando VALLÉS CALLOL , Vicenç MIRÓ AGUADE, Emilio RODRÍGUEZ CALVÍN, José Luis VALMISA GÓMEZ DE LARA, Eulalio MONEDERO CAÑAS, Gonzalo RODRÍGUEZ DEL TORO, Carmen VARONA MARTÍNEZ, Alberto MONLEÓN MONZONIS, Vicente RODRÍGUEZ LINDE, Enrique VÁZQUEZ BARQUERO, José Luis MONS R EVILLA, Juan RODRÍGUEZ M ARTÍNEZ, Alfonso VEGA PIÑERO , Miguel MURO ROMERO, José Juan RODRÍGUEZ M ARTÍNEZ, José Manuel VÉLEZ NOGUERA, Juan Luis MURRAIZ BURRIANA, Miguel RODRÍGUEZ PULIDO, Francisco VERDEGUER DUMONT, Miguel N ARBONA VERGARA, Guillemo ROJO MORENO, Juan VICENTE SOBRINO, María José N IETO RODRÍGUEZ, Evaristo ROS M ONTALBÁN, Salvador VICO CANo, Diego O BIOLS LLANDRICH, Jordi ROYUELA LÓPEZ, Angel VIDAL PARDO, Francisco O LIVARES D ÍAS, José M. RUBIO LARROSA, Vicente VIETA PASCUAL , Eduard O RTA RODRÍGUEZ, José RUFO CAMPOS, José Antonio VILLAGRAN MORENO, José María O RTEGA RUÍZ, Rosa Arancha RUIZ CARAZO, F. Javier VILLAR GARCÍA, Mariano O RTIGOSA DIGÓN, Juan Carlos RUIZ MERINO, Antonio YAÑEZ SÁNCHEZ, José Julio O RTIZ-CAÑAVATE CEBALLOS, Inmaculada RUIZ SANZ, Francisco YLLA SEGURA, Luis = Tratamiento de elección; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección PADIAL M OLINA, Enrique SAINZ CORTÓN, Enrique ZARRANZ HERRERA-ORIA, I. María PADILLA MENDIVIL , Pablo SALA AYMA, José María ZUBIA ZUBIA, Begoña * 5 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Indice general A. Introducción ..................................................................................................................... 9 Justificación .................................................................................................................................... 9 Metodología y procedimientos .......................................................................................................11 Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ................................................ 12 B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14 1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo ...................................................... 14 1A: Selección del antipsicótico ..................................................................................................... 14 1B: Selección de un tratamiento coadyuvante .............................................................................. 14 2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico ............................................................... 15 2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional ......................................... 15 2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico .................................................... 15 3. Hospitalización de un episodio psicótico agudo ..................................................................... 16 4. Facilitando el alta hospitalaria ............................................................................................... 17 5. Tratamiento de mantenimiento ............................................................................................... 18 6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento .................................................................. 18 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ........................................................................... 18 6B: Intervenciones programadas ................................................................................................... 19 7. Apoyo a la adherencia del tratamiento ................................................................................... 20 8. Evaluación médica y de situaciones especiales ...................................................................... 21 8A: Evaluación médica ................................................................................................................. 21 8B: Evaluación de situaciones especiales ..................................................................................... 22 9. Selección del tratamiento coadyuvante ................................................................................... 23 10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos .............................................. 24 10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicóticos convencionales ........ 24 10B: Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno ............................................................. 24 10C: Otros efectos secundarios ..................................................................................................... 25 10D: Efectos sobre la función sexual ............................................................................................ 25 10E: Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos ................................................................ 25 C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26 D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29 7 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Introducción Justificación En 1998, la Sociedad Española de Psiquiatría, publicó el Consenso de Expertos sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia (1) con el propósito de ofrecer a los profesionales de la salud mental, a los propios enfermos y a sus familiares una revisión actualizada de la situación, desde una perspectiva eminentemente clínica. En los últimos dos años, se han producido avances en la investigación que hacen necesaria una revisión de las pautas de actuación que se vienen utilizando en la clínica psiquiátrica. Este es precisamente el propósito de la presente edición del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actualización en el Tratamiento de la Esquizofrenia. Los avances en la investigación, especialmente los relacionados con el tratamiento farmacológico de la enfermedad, han seguido dando frutos disponiéndose en la actualidad de nuevos fármacos que están aportando mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperación de la enfermedad, por lo que las personas que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida, lo que está facilitando la posibilidad de tener una vida más independiente y productiva. Además, se dispone de numerosas publicaciones de estudios controlados en el ámbito de la efectividad de la combinación de abordajes psicosociales, junto con diversos tratamientos farmacológicos, en el contexto de un abordaje integral de patologías como la esquizofrenia, que conviene tener en cuenta. Por tanto, parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuación clínica a la luz de las nuevas herramientas disponibles, para poder proponer recomendaciones de actuación consensuadas que tengan en cuenta los nuevos conocimientos disponibles. Desde que hace cincuenta años se comercializó el primer fármaco con propiedades antipsicóticas como tratamiento eficaz de esta patología, han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos categorías: antipsicóticos clásicos y antipsicóticos atípicos o de nueva generación. Los primeros son muy eficaces pero no están exentos de efectos secundarios graves y molestos; los segundos son los más recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con esquizofrenia, por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secundarios tan molestos propios de los antipsicóticos clásicos. Eficacia, mínimos efectos indeseables y cumplimentación correcta del tratamiento son los tres factores más relevantes a considerar en la elección del tratamiento antipsicótico utilizado para las diversas formas de esquizofrenia. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsicótico: control de los síntomas, evitar las recaídas, mejora de la calidad de vida y facilitar la integración socio-laboral y familiar del paciente esquizofrénico. Por otro lado, se sabe que la esquizofrenia detenta múltiples formas de presentación, con mayor o menor predominio de síntomas positivos, síntomas negativos y/o síntomas de desorganización, que posiblemente se corresponden con distintos substratos biológicos, y muestran distintos grados de manifestación - fase aguda, de estabilización, de mantenimiento, de recuperación - a lo largo de la evolución de la enfermedad. Por estos hechos es evidente que un único antipsicótico o grupo de antipsicóticos que actúen de la misma forma no pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos. Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos, los clínicos nunca deberían sentirse obligados a utilizar solamente pautas terapéuticas consistentemente establecidas, tampoco sería aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas, sino que lo recomendable es, cuando los casos que se tratan se van complicando y personalizando, asegurar que la decisión de pauta a tomar se base en criterios 9 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un paciente que no está respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes, que sugieren una modificación del plan terapéutico establecido. Como no siempre se puede tener cerca a un experto, e incluso en el caso de que se disponga de uno, no se puede saber si su opinión es la más acertada para el caso que nos ocupa, la solución a un problema concreto puede no ser fácil. Esta es la razón principal por la que se ha elaborado este Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuación que se proponen están basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras españoles y con un procedimiento previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clínico diario. Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no necesariamente la opinión de cada individuo con respecto a cada tema. Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2), difiere de otros consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente: 1. Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones terapéuticas más específicas, para las que no se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles. 2. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las recomendaciones que han resultado de este proceso, representan la opinión actual de una amplia muestra de expertos españoles. 3. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantificada, en un formato sencillo, con el propósito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los expertos a cada una de las recomendaciones. 4. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y práctica con objeto de facilitar la localización exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los expertos sugieren hacer a continuación. Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones terapéuticas actuales en el consenso de los expertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clínicos que se encuentran en la literatura científica. No es así, ambos procedimientos son complementarios y útiles para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clínico diario. Las razones sobre las que se basa esta opinión son tres: 1. La mayoría de los ensayos clínicos son difíciles de generalizar en la práctica clínica debido a que priorizan la validez interna sobre cualquier otro parámetro y requieren unos criterios de selección de la muestra de pacientes muy rigurosos. En la práctica clínica, el típico paciente que más preocupa suele presentarse con trastornos comórbidos y con un historial terapéutico lleno de fracasos, que ha requerido varios tratamientos diferentes, dados en combinación o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser excluidos de los ensayos clínicos. 2. Los ensayos clínicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y contingencias que surgen en la práctica clínica. En este sentido, son necesarios protocolos elaborados por expertos, porque la práctica clínica es tan complicada que constantemente está generando muchas más cuestiones que las que proporciona la investigación clínica, menos extensa por ser más sistemática. 3. Los cambios que suelen ocurrir en la práctica clínica son mucho más rápidos que los necesariamente más lentos esfuerzos científicos que se realizan para ofrecer la documentación adecuada para justificar dichos cambios Por todo ello, la opinión de los expertos es un puente crucial entre la literatura científica clínica y la práctica clínica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuación prácticas (3). 10 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Finalmente, unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos. No cabe duda que la opinión de los expertos no es un hecho contundente o paradigmático sino que está sujeto a revisiones continuas en función del avance científico de nuestros conocimientos. También puede ocurrir que las recomendaciones que se exponen a continuación no estén basadas en una información científica del todo completa y puede ser necesario revisarlas periódicamente, pero como son fruto de la experiencia personal, a pesar de todo el tener en cuenta la opinión de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para establecer recomendaciones consensuadas. No cabe duda que la cuantificación de las opiniones de un amplio número de expertos será probablemente más fiable que las opiniones de cualquier grupo más pequeño de expertos o que la de un solo individuo (3). Bibliografía: 1. Consenso español sobre evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. Sociedad Española de Psiquiatría. Madrid, 1998 2. Protocolos del Consenso de Expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. A. Frances, J. P. Docherty, D.A. Kahn. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 12B. Vol. 57. 1996 3. Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. J.. Mc Evoy, P.L. Scheifer y A. Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 11. Vol. 60. 1999 Metodología y procedimientos Se identificaron 334 expertos españoles en el campo de la esquizofrenia, de los que 304 aceptaron ser consultados. Se recibieron 212 cuestionarios. De estos, se eliminaron un total de nueve por considerarse no válidos (5 en blanco y 4 no valorables por posible violación de la confidencialidad), analizándose un total de 203 (68% de los consultados). Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quién contestó el cuestionario. Por ello en el panel de expertos se cita a todos los consultados. Para realizar la encuesta con el mayor rigor, se aleatorizó el orden en que las preguntas eran formuladas a los consultados. Descripción del cuestionario El cuestionario empleado constó de 55 situaciones clínicas para las cuales se debió puntuar cada una de las diversas opciones terapéuticas que se detallaban en función del grado de adecuación de las mismas según el criterio de los expertos que participaron en la encuesta. El grado de adecuación se puntuó de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera: 1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizaría 2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera línea que raramente utilizaría 3= Ambiguo: tratamiento de tercera línea que utilizaría alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de primera línea) 4= Apropiado: tratamiento de primera línea que utilizaría a menudo 5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de elección (puede haber más de uno por pregunta) Resultados de la encuesta En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. Se incluyen: • Las opciones de tratamiento ordenadas según la puntuación dada por los expertos • Un gráfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones • Una tabla con los valores numéricos 11 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Los intervalos de confianza del 95% Para cada ítem valorado en cada una de las 55 situaciones clínicas planteadas, primero se determinó la media, la desviación estándar y el intervalo de confianza del 95% (IC). El IC es un intervalo estadísticamente calculado que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo. Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opción de tratamiento. Cuando las barras no se solapan, ello indica que existe una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones medias de las dos opciones. Categorías de puntuación Para cada ítem en el que hubo consenso, se designó un valor de primera, segunda o tercera línea. Este valor se determinó por la categoría en la que se situaba el IC de su media. Para ser valorado en la categoría de primera línea, el IC al completo tenía que ser igual o mayor a 3,5. Para ser puntuado en la categoría de segunda línea, el IC tenía que situarse entre 3,5 y 2,5. Para la tercera línea, una parte del IC tenía que ser igual o menor a 2,5. Al asignar una puntuación para cada ítem, se siguió una regla rígida para evitar la probabilidad de sobreestimar un ítem. Por ello, se asignó la puntuación más baja dentro de la que caía el IC. Por ejemplo, si la parte más baja del IC incluso rozaba la categoría menor siguiente, se consideró el ítem como parte del grupo más bajo. Los tratamientos de elección (los ítems puntuados con un 5 por, al menos, la mitad de los expertos) están indicados con una estrella. Para evaluar los ítems que no alcanzaron consenso, se empleó la prueba de χ 2, calculada con el programa SPSS versión 9.0, aplicado a la distribución entre las tres categorías. Los ítems que según dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los gráficos con barras de IC sin sombrear. Valores numéricos A continuación del gráfico, se muestra una tabla de valores numéricos para la puntuación media ( ) y para la desviación estándar (DE) de cada ítem, y el porcentaje de expertos que puntuaron la opción como de primera, segunda o tercera línea, así como el tratamiento de elección*. Para obtener estos resultados se utilizó el programa Excel 97.0 con el que para obtener los porcentajes se utilizó el sistema de redondeo a un decimal. *Nota: el porcentaje para el tratamiento de elección también está incluido en el porcentaje total de la primera línea Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas El Consenso Español para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado del acuerdo de un importante número de psiquiatras españoles expertos en el manejo de los pacientes esquizofrénicos acerca de las actuaciones terapéuticas más recomendables para el abordaje de este trastorno. La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clínicos de una herramienta útil a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Dichas recomendaciones resumen la opinión mayoritaria de psiquiatras tanto clínicos como académicos respecto a las pautas a utilizar en el tratamiento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografía disponible hasta el momento, así como en la práctica clínica actual. Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos españoles de primera línea, consiguiéndose un porcentaje muy elevado de respuestas, lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y representan la opinión actual de los expertos. Las situaciones clínicas sobre las que se consultó (55 preguntas), también fueron seleccionadas mediante consenso en función de su importancia y frecuencia en la clínica cotidiana. En cada una de las situaciones se adjuntaron las posibles alternativas terapéuticas disponibles en España. 12 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clínicos por resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difíciles de clarificar con los datos procedentes de la bibliografía disponible. Los pacientes de la práctica clínica habitual con frecuencia se aproximan muy poco a los pacientes del ensayo clínico controlado. En muchas ocasiones, las conclusiones de estudios sistemáticos, controlados, no pueden dar respuestas útiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes en la práctica cotidiana que presentan una realidad clínica mucho más compleja. Además, los cambios que suelen ocurrir en la atención asistencial son mucho más rápidos que los que se producen en el avance de la documentación científica que los soporte. Por todo ello, la opinión de los expertos constituye un puente crucial entre la literatura científica y la práctica clínica, siendo de gran utilidad a la hora de dar respuesta a situaciones clínicas cotidianas. Las recomendaciones, resultado del consenso, no constituyen en ningún caso pautas rígidas de actuación y presentan la limitación de que pueden no ser apropiadas o válidas en algunos casos. En este sentido, su cumplimiento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes, por lo que los profesionales que las consulten deben tener presente siempre su propio juicio clínico a la hora de tratar a sus pacientes. Los autores del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia no asumen ninguna obligación ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de su utilización. Obviamente, estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clínico y el sentido común. El objetivo último de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atención y por lo tanto la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos. No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que las recomendaciones construídas sobre la elaboración estadística de la experiencia personal de un grupo de clínicos, por muy amplio que este sea, han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas como una prueba con validez científica. Como se dice repetidamente en la introducción del presente trabajo su principal justificación radica en ser, por una parte, representativo de la práctica de un numeroso y significativo grupo de psiquiatras españoles y por otra ilustrar al clínico práctico sobre la concordancia o discrepancia de su propia práctica en relación a la opinión mayoritaria. 13 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Resumen del Consenso I. Episodio psicótico agudo 1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo 1A: Selección del antipsicótico Preguntas: 1, 2, 3 P rim er a líne a Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de elección en el primer episodio psicótico, en las dos situaciones planteadas (predominio de los síntomas positivos o predominio de los síntomas negativos). Las recomendaciones de primera línea en estas dos situaciones clínicas son, en el primer caso, antipsicóticos convencionales de alta potencia (como el haloperidol) y olanzapina; y en el segundo cuando predomina la sintomatología negativa, olanzapina fue recomendado de primera línea. P rim er e piso dio ps ic ót ico c o n sínt om a s p os itivo s P rim er e piso dio ps ic ót ico c o n sínt om a s n eg at iv os R ea g ud iz ac ió n tr as in c um p lim ien to t er a pé ut ic o • Risperidona • R isperidona • Antipsicóticos convencionales de alta potencia (p.ej., haloperidol) • Olanzapina • Volver a instaurar el tratamiento anteriorm ente establecido, que fue eficaz • Risperidona • Olanzapina S eg un d a líne a • Zuclopentixol acufase • Olanzapina • Depot • Antipsicóticos convencionales de alta potencia (p.ej., haloperidol) 1B: Selección de un tratamiento coadyuvante Preguntas: 4, 5 Primera línea Resumen: Los expertos recomiendan añadir una benzodiazepina al antipsicótico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilización de un tratamiento anticolinérgico profiláctico cuando se utilizan antipsicóticos convencionales de alta potencia. Inquietud inicial e insomnio Tratamiento anticolinérgico profiláctico • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico • Antipsicótico convencional de alta potencia (p.ej., loracepam) • Añadir un antipsicótico más sedante Segunda línea En cursiva y negrita = tratamiento de elección 14 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico 2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional Preguntas: 6, 7, 8, 9 Resumen: Risperidona es el tratamiento de elección recomendado en pacientes con una exacerbación aguda de la esquizofrenia, que no responden adecuadamente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicóticos convencionales, tanto si la sintomatología persistente es predominantemente positiva como si es predominantemente negativa. En un segundo escalón y como tratamientos de primera línea, tanto si predomina la sintomatología positiva o negativa, se recomienda cambiar a olanzapina. Otra opción a tener en cuenta es el cambio a clozapina. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección se debe mantener el tratamiento inicial durante un período mínimo 2 semanas y poco más de 3 semanas como máximo. En los pacientes que presentan una respuesta parcial después de una semana de tratamiento con el antipsicótico de elección, el período de espera mínimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacológica, es de 3 semanas y el máximo, de 6 semanas. Psicopatología positiva persistente Psicopatología negativa persistente Primera línea • Cambiar a risperidona • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Cambiar a olanzapina Segunda línea • Cambiar a clozapina • Cambiar a clozapina Recom endaciones complementarias para 2A y 2B: 1. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección se debe mantener el tratamiento inicial durante un período mínimo 2 semanas y máximo de 3 semanas como mucho6. 2. En los pacientes que presentan una respuesta parcial después de una semana de tratamiento con el antipsicótico de elección, el período de espera mínimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacológica, es de 3 semanas y, el máximo, de 6 semanas7. 2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico Preguntas: 10, 11 Primera línea Resumen: Cuando la situación planteada a los expertos es la respuesta insuficiente a un tratamiento antipsicótico atípico, si la sintomatología predominante es positiva, la recomendación como tratamiento de elección es añadir un antipsicótico convencional de alta potencia (como haloperidol o zuclopentixol) al fármaco atípico. También se recomienda como primera línea el cambio a otro fármaco atípico. Si la síntomatología persistente es predominantemente negativa, el cambio a otro atípico (clozapina, risperidona u olanzapina) es la estrategia de elección y como segunda línea se recomienda añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial. Psicopatología positiva persistente Psicopatología negativa persistente • Añadir un antipsicótico convencional de • Cambiar a otro antipsicótico atípico alta potencia (p.ej., haloperidol o zuclopentixol) (clozapina, risperidona, olanzapina) • Cambiar a otro antipsicótico atípico Segunda línea • Añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial En cursiva y negrita = tratamiento de elección 15 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 3. Hospitalización de un episodio psicótico agudo Preguntas: 12, 13, 14, 15 Resumen: Cuando la hospitalización es necesaria debido a una exacerbación aguda de una esquizofrenia crónica, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento terapéutico, los expertos recomiendan de elección, un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisión de los síntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificación de los factores estresantes y los factores que puedan determinar el cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres días hábiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y también evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al paciente psicoeducación sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consideran también fundamentales durante la hospitalización. Plan terapéutico en paciente esquizofrénico crónico con exacerbación aguda, tras factores estresantes psicosociales e incumplimiento terapéutico Primera línea • Hospitalización (1-2 semanas), centrándose en la remisión de los síntomas y la identificación de estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo ambulatorio estos aspectos. • Hospitalización (3-4 semanas) que permita una remisión sustancial de los síntomas. Identificar y comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento Segunda línea Primera línea • Hospitalización (< 1 semana), centrándose en la remisión de los síntomas. Derivar al equipo de consultas para evaluación y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento Enfoque terapéutico de la psicoterapia individual durante la hospitalización Plan de contacto con la familia durante el ingreso Objetivos del contacto con la familia • Psicoeducación (esquizofrenia y su tratamiento) • Visita en los 3 primeros • Obtener una historia del días hábiles • Visita durante la primera semana Segunda línea • Abordaje cognitivo-conductual • Contacto telefónico en los 3 primeros días • Contacto telefónico el primer día En cursiva y negrita = tratamiento de elección 16 tratamiento previo del paciente y la respuesta • Evaluar las interacciones familiares • Coordinar recursos asistenciales Sociedad Española de Psiquiatría 2000 II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento 4. Facilitando el alta hospitalaria Preguntas: 16, 17, 18 Primera línea Resumen: Quizá el aspecto más importante en la organización del alta del paciente es asegurar que durante los primeros días este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. En este sentido, se recomienda programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio, en un plazo de una o dos semanas tras del alta. Así mismo, se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo ambulatorio además de suministrar al paciente la suficiente medicación hasta la primera visita. Desde los dispositivos ambulatorios, la disponibilidad de un horario telefónico para consultar y cubrir eventuales problemas en los primeros días tras el alta y el seguimiento telefónico del paciente si no acude a la primera cita, también se consideran muy importantes para facilitar la continuación del tratamiento tras el alta hospitalaria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicación con el enfermo (dar al paciente la medicación suficiente hasta la primera cita ambulatoria, ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria, si el paciente no acude a la cita telefonear...) Tiempo máximo para la primera cita ambulatoria, tras ingreso hospitalario por reagudización psicótica Servicios proporcionados por el personal hospitalario antes del alta Servicios proporcionados por el personal ambulatorio • 1 semana después del alta • Programar la primera visita • Si el paciente no acude a la primera vista, telefonear a la familia/residencia y solicitar su apoyo ambulatoria para el paciente • Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al médico del ambulatorio • Dar al paciente la suficiente medicación hasta la primera cita ambulatoria • Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria • Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria • Si el paciente no acude a la primera cita, telefonear para una segunda • Facilitar la visita del paciente al centro ambulatorio, antes del alta Segunda línea • 2 semanas después del alta • De 2 a 4 días laborables tras el alta • 3 semanas después del alta • Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria, visitarle en su domicilio/residencia asistida • Telefonear al paciente después del alta, para recordar su primera visita ambulatoria • Visita al paciente en el hospital antes del alta En cursiva y negrita = tratamiento de elección 17 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 5. Tratamiento de mantenimiento Preguntas: 19, 20, 21 Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el éxito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuación y mantenimiento del tratamiento a largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recaídas. Los expertos consideran que, en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacológico, este debe mantenerse durante períodos prolongados (24 meses, 12 meses e incluso, durante períodos mayores de 3 a 5 años). En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta terapéutica, los expertos recomiendan períodos de mantenimiento todavía más amplios, de más de 5 años e, incluso, durante toda la vida. Duración del tratamiento framacológico de mantenimiento, en un paciente con un primer episodio psicótico con muy buena respuesta terapéutica Duración del tratamiento framacológico de mantenimiento, en un paciente con varios episodios de esquizofrenia con muy buena respuesta terapéutica Primera línea • 24 meses • Más de 5 años • 12 meses • Toda la vida Segunda línea • 3-5 años • Entre 2 y 5 años Recom endaciones complementarias: 1. No hubo consenso en la pauta de disminución de la dosis de antipsicótico de mantenimiento, en un paciente estable y con efectos adversos (sedación excesiva y síntomas extrapiramidales)21. La pauta más aceptada por los expertos fue disminuir una dosis equivalente a 10 mg/día de haloperidol, cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas), partiendo de una dosis de mantenimiento equivalente a 40 mg/día de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/día. 6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria Preguntas: 22, 23, 24 Respondedor a la medicación y cumplidor Resumen: En función de la respuesta y cumplimiento de la medicación los expertos recomiendan abordajes terapéuticos más intensos en los casos con mal cumplimiento y más laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumplimiento. En los casos resistentes a la medicación consideran de primera línea programas de hospital de día con control de la medicación. Respondedor a la medicación y no cumplidor Resistente a medicación Primera línea • Visitas ambulatorias cada 4 sem • Programa de hospital de día con control de la medicación • Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación • Centro de actividades psicosociales, con control • Centro de actividades de la medicación psicosociales, con control de la medicación • Programa de hospital de Segunda línea • Abordaje cognitivo-conductual • Visitas cada dos semanas • Visitas clínicas semanales • Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación • Visitas clínicas cada 2 semanas • Visitas clínicas semanales En cursiva y negrita = tratamiento de elección 18 día con control de la medicación • Centro de actividades psicosociales, con control de la medicación Sociedad Española de Psiquiatría 2000 6B: Intervenciones programadas Preguntas: 25, 26, 27 Mejora del funcionamiento ocupacional Primera línea Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas en el consumo de sustancias, rehabilitación ocupacional y laboral. De elección programas de psicoeducación a la familia sobre aspectos claves de la enfermedad. Conflicto familiar • Programa laboral de transición • Ofrecer a la familia o de apoyo, especial para psicoeducación centrada en el cumplimiento de la pacientes con enfermedad medicación, la evitación de mental grave • Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia y que permita una contratación equiparable a una empresa con una tutela adecuada • Programa de hospital de día con enfoque ocupacional estrés, y la identificación de signos de recaída • Enseñar a la familia habilidades de afrontamiento para reducir la carga que supone cuidar de una persona con enfermedad mental Consumo de sustancias • Tratamiento para el consumo de sustancias integrado en el programa estándar de tratamiento de la esquizofrenia • Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el programa estándar para el consumo de sustancias • Tratar de reducir los niveles de "expresividad emocional" en la familia centrándose en los comentarios críticos y en la sobreimplicación Segunda línea • Acordar grupos multifamiliares para disminuir el aislamiento entre las familias y aumentar el apoyo mutuo • Identificar e interpretar la dinámica familiar problemática que está contribuyendo a la psicopatología del paciente • Tratamiento ambulatorio estándar para la esquizofrenia, además de un programa separado que ofrezca un tratamiento estructurado estándar para el consumo de sustancias En cursiva y negrita = tratamiento de elección 19 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 7. Apoyo a la adherencia del tratamiento Preguntas: 28, 29, 30 Resumen: Las recomendaciones para facilitar el cumplimiento del tratamiento se dirigen a minimizar efectos secundarios con antipsicóticos atípicos como risperidona y a garantizar la administración del antipsicótico con fórmulas depot. De hecho cuando se plantea la indicación de la fórmula depot el incumplimiento del tratamiento prescrito es la indicación de elección. Mientras que el rechazo a la medicación antipsicótica, falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera línea. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento Primera línea Segunda línea Efectos secundarios EPS Paciente no cumplidor Adecuación medicación depot • Cambiar a risperidona • Tratamiento antipsicótico • Incumplimiento del • Cambiar a olanzapina • Cambiar a depot depot • Educación familiar y apoyo terapéutico • Rechazo a la medicación antipsicótica • Valoración cuidadosa de los antipsicóticos convencionales para minimizar los efectos secundarios • Falta de conciencia de enfermedad • Uso de risperidona • Síntomas positivos de evolución crónica • Uso de olanzapina • Tratamiento intensivo de los casos que necesiten vigilancia directa para el cumplimiento de las prescripciones médicas • Dispensación vigilada de medicación incluida en el programa de tratamiento ambulatorio • Programas de tratamiento comunitario intensivo con observación de la ingesta de la medicación • Residencias asistidas u otros programas residenciales apropiados En cursiva y negrita = tratamiento de elección 20 tratamiento prescrito • Escaso soporte socio-familiar Sociedad Española de Psiquiatría 2000 III. Aspectos generales del tratamiento 8. Evaluación médica y de situaciones especiales Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realización de un análisis de detección de drogas, una analítica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluación fueron consideradas como útiles. Los expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgánicas de la enfermedad. 8A: Evaluación médica Preguntas: 31 Pruebas o procedimientos diagnósticos de en pacientes con un primer episodio psicótico Primera línea • Análisis de detección de drogas • Analítica general • Hemograma completo Segunda línea • Examen neuropsicológico • Técnicas de Neuroimagen • Electrocardiograma (ECG) • Exámenes psicológicos generales • Test de embarazo • Electroencefalograma (EEG) • Análisis de orina • Screening de neurosífilis En cursiva y negrita = tratamiento de elección 21 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 8B: Evaluación de situaciones especiales Preguntas: 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 Resumen: En los casos de agitación durante los primeros días de hospitalización los expertos recomiendan ante la mínima sospecha de mala cumplimentación el cambio de vía de administración o forma galénica. También de primera línea recomiendan añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional o un antipsicótico más sedante. En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones terapéuticas de primera línea. En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera línea añadir un antidepresivo al antipsicótico así como el uso de terapia electroconvulsiva. En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudización de la esquizofrenia la terapia electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera línea. La megadosis de antipsicóticos no se recomienda como estrategia de primera línea en ninguna situación clínica. En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsicótico convencional por risperidona como único antipsicótico de primera línea. Los pacientes en tratamiento con un antipsicótico depot que presentan exacerbaciones agudas y analíticas positivas para alcohol y/o cocaína se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo de sustancias sin cambiar la pauta farmacológica. Agitación primeros días de hospitalización Primera línea Agresividad en la familia • Cambiar la vía de administración o la forma galénica ante la mínima sospecha de mala cumplimentación Alto riesgo de suicidio • Añadir un antidepresivo • Terapia electroconvulsiva • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico añadir un antipsicótico más sedante Segunda línea • Añadir un acufase • Aumentar la dosis del agente antipsicótico • Cambiar a un antipsicótico más sedante • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional • Comenzar un enfoque psicoterapéutico • Cambiar a risperidona • Añadir carbamazepina al antipsicótico convencional • Cambiar antipsicótico convencional más sedante (o añadir 1) • Cambiar a olanzapina • Cambiar a clozapina En cursiva y negrita = tratamiento de elección 22 • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Reagudización en el primer trimestre de embarazo Megadosis de antipsicótico Primera línea • Terapia electroconvulsiva Segunda línea • Neurolépticos convencionales • Bajos niveles plasmáticos de antipsicótico • Antipsicóticos atípicos • Agresividad manifiesta en un primer episodio psicótico agudo Ingesta compulsiva de agua • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Esquizofrenia que no responde a dosis habituales • Riesgo de suicidio Exacerbaciones agudas con depot y analíticas positivas para alcohol y/o cocaína • No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias 9. Selección del tratamiento coadyuvante Preguntas: 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45 Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de elección en pacientes con depresión añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico y dentro de éstos consideran de elección los ISRS y de segunda línea venlafaxina o antidepresivos tricíclicos. Cambiar el antipsicótico convencional por risperidona es considerado como buena estrategia de segunda línea. Abordajes no farmacológicos (psicoterapia rehabilitadora, psicoeducación) son opciones con escasa relevancia según los expertos. Para la excitación persistente consideran de primera línea añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional, cambiar el antipsicótico a olanzapina o risperidona, sin ser ninguna de elección. Cuando la situación clínica es ansiedad persistente consideran de elección añadir una benzodiazepina. El cambio a olanzapina, risperidona o un antipsicótico más sedante (o añadir) son buenas opciones de primera línea y por detrás el cambio a clozapina. La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de elección en pacientes con esquizofrenia catatónica con importante sintomatología estuporosa y de primera línea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embarazadas en primer trimestre. En esquizofrenia resistente a antipsicóticos atípicos es una opción de segunda línea. La adecuación del uso de dos antipsicóticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera línea en aquellos pacientes con insomnio pertinaz. En menor proporción y como segunda línea en aquellos pacientes muy angustiados, sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen antecedentes de conducta agresiva. Depresión Farmacoterapia Primera línea • Añadir un antidepresivo y como tratamiento de elección un ISRS Excitación Psicoterapia • Terapia rehabilitadora • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional Ansiedad persistente • Añadir una benzodiazepina • Cambiar a olanzapina • Cambiar a risperidona Segunda línea • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Psicoeducación explicativa de la enfermedad • Cambiar a clozapina • Terapia interpersonal • Terapia cognitivoconductual • Cambiar a olanzapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a un antipsicótico convencional más sedante (o añadir) • Cambiar a clozapina En cursiva y negrita = tratamiento de elección 23 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Primera línea Terapia electroconvulsiva Adecuación dos antipsicóticos (incisivo y sedante) • Esquizofrenia catatónica con importante sintomatología estuporosa • Paciente con insomnio pertinaz • Riesgo elevado de suicidio • Paciente psicótica en el primer trimestre de embarazo Segunda línea • Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos • Paciente muy angustiado • Cuadros esquizofrénicos con intensa agitación 10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos 10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicóticos convencionales Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persistentes en pacientes tratados con antipsicóticos convencionales, los fármacos de elección fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia y rigidez importante. Estos dos antipsicóticos fueron elegidos de primera línea en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente. Preguntas: 46, 47 Bradicinesia persistente y rigidez resistente a anticolinérgico Acatisia persistente y rigidez muscular resistente a anticolinérgico Primera línea • Cambiar a risperidona • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Cambiar a olanzapina Segunda línea • Cambiar a clozapina • Añadir una benzodiacepina • Cambiar a clozapina • Añadir propanolol 10B: Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno Preguntas: 48, 49 Primera línea Resumen: En pacientes con discinesia tardía grave los antipsicóticos atípicos son los recomendados de primera línea por los expertos, en el siguiente orden clozapina, olanzapina y risperidona. En los casos con síndrome neuroléptico maligno se recomienda por este orden: risperidona, clozapina y olanzapina. Dicinesia tardía Síndrome neuroléptico maligno • Cambiar a clozapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Cambiar a clozapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina Segunda línea En cursiva y negrita = tratamiento de elección 24 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 10C: Otros efectos secundarios Resumen: Risperidona es el antipsicótico recomendado de elección en pacientes con importante sedación. Preguntas: 50 Importante sedación Primera línea • Cambiar a risperidona Segunda línea • Cambiar a olanzapina • Cambiar a otro antipsicótico convencional 10D: Efectos sobre la función sexual Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la función sexual se recomienda como tratamiento de primera línea olanzapina. Olanzapina y risperidona son buenos tratamientos de segunda línea en pacientes varones. Preguntas: 51, 52 Hombres Mujeres • Cambiar a olanzapina Primera línea Segunda línea • Cambiar a olanzapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a risperidona • Disminuir la dosis del antipsicótico convencional • Disminuir la dosis del antipsicótico convencional • Cambiar a clozapina • Añadir sildenafilo • Cambiar a clozapina 10E: Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos Preguntas: 53, 54, 55 Primera línea Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicóticos atípicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del fármaco, tratar específicamente los efectos secundarios y en último lugar cambiar el antipsicótico por otro atípico, opción considerada de primera línea cuando los efectos secundarios son debidos a olanzapina. Clozapina Risperidona Olanzapina • Bajar la dosis del antipsicótico • Bajar la dosis del antipsicótico • Bajar la dosis del • Tratar específicamente los efectos secundarios • Tratar específicamente los efectos secundarios antipsicótico • Tratar específicamente los efectos secundarios • Cambiar a otro antipsicótico atípico Segunda línea • Cambiar a otro antipsicótico atípico • Cambiar a otro antipsicótico atípico En cursiva y negrita = tratamiento de elección 25 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia Episodio psicótico agudo Respuesta adecuada, sin complicaciones Agente elegido: risperidona. Continuar durante al menos 2 semanas Efectos secundarios Bajar la dosis o tratar los efectos secundarios Inquietud o insomnio Añadir benzodiazepina Respuesta parcial a las 3 semanas de la psicofarmacología Continuar medicación al menos hasta 6 semanas No respuesta a las 2-3 semanas de la psicofarmacología Respuesta inadecuada ó efectos secundarios intolerables Respuesta adecuada y efectos secundarios tolerables Añadir un antipsicótico convencional de alta potencia Cambiar a otro antipsicótico atípico Respuesta adecuada y efectos adversos tolerables En cursiva y negrita = tratamiento de elección 26 Mantener la medicación antipsicótica Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Efectos Secundarios Aspectos Clínicos Cumplimentación Seguimiento y mantenimiento Responde a la medicación y cumplidor Visitas ambulatorias o rehabilitación sociolaboral o centros psicosociales con control de la medicación Responde a la medicación y no cumplidor Control de la medicación en hospital de día, centro de actividades psicosociales y visitas clínicas Resistente a la medicación Programa de hospital de día con manejo de medicación y ofrecer a la familia psicoeducación Mal cumplidor con antipsicóticos convencionales por efectos extrapiramidales Cambiar a risperidona No cumplimiento Formulación depot Consumo de sustancias Continuar con el mismo tratamiento farmacológico y empezar programa psicosocial para consumo de sustancias Depresión Añadir un ISRS; considerar terapia rehabilitadora Ansiedad persistente Añadir una benzodiazepina Excitación persistente Añadir benzodiazepina o cambiar a olanzapina o risperidona Sintomatología estuporosa Terapia electroconvulsiva Efectos extrapiramidales persistentes con un antipsicótico convencional Cambiar a risperidona u olanzapina Discinesia tardía ó SNM con antipsicótico convencional Cambiar a antipsicóticos atípicos Importante sedación Cambiar a risperidona Efectos secundarios con antipsicóticos atípicos Bajar la dosis o tratar específicamente los efectos secundarios En cursiva y negrita = tratamiento de elección 27 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Situaciones especiales Agitación primeros días de hospitalización Asegurar correcta cumplimentación o añadir una benzodiazepina o un antipsicótico más sedante Alto riesgo de suicidio Añadir un antidepresivo o terapia electroconvulsiva Reagudización en el primer trimestre de embarazo Terapia electroconvulsiva Megadosis de antipsicótico No se justifica como tratamiento de elección ni de primera línea Ingesta compulsiva de agua Cambiar a risperidona Exacerbaciones agudas con depot y consumo de alcohol Empezar programa psicosocial para consumo de alcohol En cursiva y negrita = tratamiento de elección 28 Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Resultados de las preguntas I. Episodio psicótico agudo 1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo 1A. Selección del antipsicótico 1 Por favor, puntúe cada ítem como tratamiento farmacológico inicial para un paciente con un comienzo agudo de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatología predominantemente positiva. Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento farmacológico inicial de elección en el primer episodio psicótico, de comienzo agudo y con predominio de psicopatología positiva. Los antipsicóticos convencionales de alta potencia y la olanzapina también son tratamientos de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Risperidona 4,7 0,6 74% 96% 3% 2% Antipsicóticos convencionales de alta potencia (p. ej., haloperidol) 3,9 0,9 27% 67% 27% 6% Olanzapina 3,8 1,0 27% 69% 19% 12% Zuclopentixol acufase 3,3 1,1 12% 41% 36% 22% 3,2 1,2 15% 43% 32% 25% 2,7 1,1 7% 21% 35% 44% Clozapina 2,3 1,1 4% 15% 29% 56% Antipsicóticos convencionales de baja potencia (p. ej., clorpromacina) 2,0 0,9 1% 4% 21% 75% % % % % Combinación de antipsicótico convencional y anticolinérgico Combinación de fenotiazina con butirofenona (ejemplo: tioridazina + haloperidol) 1 3 2 2 Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como tratamiento farmacológico inicial para un paciente con un comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatología predominantemente negativa. 4 5 Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psicótico es insidioso y con predominio de la psicopatología negativa, el tratamiento farmacológico inicial de elección seleccionado por los expertos, fue risperidona. Por otra parte, olanzapina se consideró como tratamiento de primera línea. Ninguna otra opción fue considerada válida. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Risperidona 4,7 0,6 81% Olanzapina 4,2 0,8 38% Clozapina 2,6 1,2 2,6 Tercera línea Segunda línea Primera línea Antipsicótico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol) Antipsicótico convencional de baja potencia (p. ej., clorpromacina) Combinación de fenotiazina con butirofenona (ejemplo: tioridazina + haloperidol) Zuclopentixol acufase 1 * = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 2ª línea 3ª línea 97% 2% 1% 83% 12% 5% 10% 24% 35% 41% 1,0 2% 15% 36% 50% 2,0 0,9 1% 6% 19% 76% 2,0 0,8 0% 5% 22% 72% 1,8 0,9 0% 4% 21% 75% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 29 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 3 ¿Cuál sería su actitud terapéutica inicial ante un paciente ingresado que padece una reagudización de su esquizofrenia tras varios meses de incumplimiento terapéutico? Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias terapéuticas. Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudización debido a incumplimiento terapéutico, el tratamiento de elección fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido que fue eficaz. También risperidona se consideró tratamiento de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido, que fue eficaz 4,4 1,0 61% 83% 10% 7% Risperidona 4,0 0,9 28% 78% 16% 6% Olanzapina 3,5 0,9 11% 55% 32% 13% 31% 57% 19% 24% Tercera línea Segunda línea Primera línea Depot 3,5 1,4 Antipsicótico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol) 3,1 0,9 4% 32% 40% 28% Zuclopentixol acufase 2,8 1,1 8% 29% 31% 40% Clozapina 2,4 1,0 3% 11% 33% 57% Antipsicótico convencional de baja potencia (p. ej., clorpromacina) 1,9 0,8 1% 2% 20% 79% % % % % 1 3 2 4 5 1B. Selección de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietud durante un episodio agudo 4 Por favor, puntúe cada una de las estrategias terapéuticas siguientes para controlar la inquietud y el insomnio, durante los 2-3 primeros días de hospitalización en un paciente que ya está recibiendo dosis terapéuticas de un antipsicótico. Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los primeros días de hospitalización, de un paciente en tratamiento antipsicótico, la estrategia de elección de los consultados resultó ser la de añadir una benzodiacepina. La adicción de un antipsicótico más sedante fue considerada también de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Añadir una benzodiazepina al antipsicótico (p. ej., loracepam) 4,8 0,5 80% 97% 2% 1% Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir un antipsicótico más sedante 3,9 1,1 34% 74% 14% 12% Cambiar a un antipsicótico más sedante 2,7 1,0 6% 22% 36% 42% Aumentar la dosis del agente antipsicótico 2,6 1,1 5% 21% 33% 45% Añadir carbamazepina al antipsicótico 1,9 0,9 1% 3% 24% 73% 1,6 0,7 1% 1% 11% 88% % % % % Añadir litio al antipsicótico 1 3 2 5 Por favor, puntúe la adecuación del tratamiento antiparkinsoniano anticolinérgico profiláctico (por ejemplo, entre 2-4 mg/día de biperideno) cuando se está utilizando uno de los siguientes antipsicóticos como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia. 4 5 Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsicóticos convencionales de alta potencia conlleva la indicación de fármacos antiparkinsonianos como profiláctico. Por el contrario, no se aconseja su uso profiláctico cuando se indiquen antipsicóticos convencionales de baja potencia o antipsicóticos atípicos. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Antipsicótico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol) Antipsicótico convencional de baja potencia (p. ej., clorpromacina) Risperidona Olanzapina Clozapina 1 * 30 = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,3 0,9 54% 86% 11% 4% 2,6 1,1 3% 20% 33% 47% 2,4 1,7 1,0 0,8 3% 14% 33% 53% 1% 3% 14% 84% 1,4 0,7 1% 2% 8% 91% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico 2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional 6 En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección, ¿cuántas semanas esperaría, desde el momento en que empezó el tratamiento, hasta que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a cambiar de estrategia farmacológica?. (Indique con una cruz el número de semanas) Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al menos 2 semanas y, como máximo 3 semanas, antes de cambiar de tratamiento antipsicótico, aunque la respuesta inicial obtenida sea muy poca o ninguna. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Como máximo 3,5 1,7 Como mínimo 2,0 1,0 1 3 5 7 En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia que presenta una respuesta parcial después de una semana en tratamiento con el antipsicótico de elección, ¿cuántas semanas esperaría, desde el momento en que empezó el tratamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a cambiar de estrategia farmacológica? (Indique con una cruz el número de semanas) 7 11 9 13 15 Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendación de los expertos fue esperar como mínimo 3 semanas y como máximo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacológica. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Como máximo 6,1 2,7 Como mínimo 3,2 1,5 1 3 5 8 Tras la administración de un antipsicótico convencional como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente continúa mostrando psicopatología predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis terapéutica máxima). Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento. 7 11 9 13 Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como estrategia de elección ante pacientes que no responden adecuadamente a antipsicóticos convencionales y padecen exacerbación aguda con predominio de síntomas positivos. Por otra parte, olanzapina se consideró un tratamiento de primera línea. El cambio a otro antipsicótico convencional produjo una dispersión en las respuestas. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 2% Cambiar a risperidona 4,5 0,7 59% 88% 10% Cambiar a olanzapina 3,8 0,9 22% 70% 22% 8% Cambiar a clozapina 3,6 0,9 16% 59% 32% 10% Cambiar a otro antipsicótico convencional 3,0 1,2 12% 32% 36% 31% Terapia electroconvulsiva 2,6 1,2 7% 25% 31% 45% Añadir valproato al antipsicótico seleccionado 1,8 0,8 0% 4% 11% 85% 1,8 0,8 1% 4% 13% 83% % % % % Añadir litio al antipsicótico seleccionado 1 * 15 = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 31 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 9 Tras el tratamiento antipsicótico y antiparkinsoniano en la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatología predominantemente negativa. No hay signos predominantes de psicopatología positiva, depresión ni acinesia. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento. Comentarios: Cuando predominan los síntomas negativos tras el control de la reagudización aguda el cambio a risperidona es la estrategia de elección. El cambio a olanzapina fue también una opción de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Cambiar a risperidona 4,5 0,7 62% Cambiar a olanzapina 4,1 0,9 36% Cambiar a clozapina 3,4 1,0 Tercera línea Segunda línea Primera línea 2ª línea 3ª línea 92% 8% 1% 82% 13% 5% 14% 47% 38% 15% Espera controlada 2,7 1,3 9% 25% 28% 47% Añadir un antidepresivo del tipo ISRS al antipsicótico incial 2,5 1,0 1% 15% 37% 48% Cambiar a otro antipsicótico convencional 2,1 0,9 1% 7% 23% 70% Añadir otro tipo de antidepresivo al antipsicótico inicial 2,1 0,9 1% 3% 29% 68% Añadir litio 1,7 0,7 0% 1% 11% 88% Añadir un fármaco dopaminérgico (p. ej.,bromocriptina, amantadina, L-DOPA) 1,5 0,7 0% 0% 9% 91% 1,3 0,6 0% 0% 7% 93% % % % % Añadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina) 1 3 2 4 5 2B. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico 10 Tras la administración de un antipsicótico atípico (clozapina, risperidona, olanzapina) como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente continúa mostrando psicopatología predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis terapéutica máxima). Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento. Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatología positiva a un antipsicótico atípico la estrategia de elección es añadir un neuroléptico convencional de alta potencia. El cambiar de antipsicótico atípico también es una alternativa de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 5% Añadir un neuroléptico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol o zuclopentixol) 4,4 0,9 54% 88% 7% Cambiar a otro antipsicótico atípico 4,0 1,0 32% 72% 20% 8% Terapia electroconvulsiva 2,7 1,2 7% 25% 35% 41% Añadir valproato al antipsicótico seleccionado 2,1 0,9 1% 7% 23% 70% Añadir litio al antipsicótico seleccionado 2,0 0,9 1% 8% 17% 75% % % % % 1 * 32 = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 11 Tras el tratamiento con un antipsicótico atípico (clozapina, risperidona, olanzapina) en la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatología predominantemente negativa. No hay signos predominantes de psicopatología positiva, depresión ni acinesia. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como estrategia de tratamiento siguiente. Comentarios: Cuando la sintomatología negativa no responde al uso de un antipsicótico atípico, los expertos consideran como única opción plausible el cambio de antipsicótico atípico. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a otro antipsicótico atípico (clozapina, risperidona, olanzapina) 4,4 0,8 55% 88% 10% 3% Añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial 3,4 1,2 13% 50% 27% 23% Añadir litio Añadir un fámaco dopaminérgico (p. ej., bromocriptina, amantadina, L-DOPA) 2,2 0,9 1% 7% 27% 66% 1,8 0,8 1% 4% 13% 83% 1,6 0,8 0% 2% 14% 84% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina) 1 3 2 4 5 3. Hospitalización de un episodio psicótico agudo 12 Por favor, puntúe cada uno de los siguientes planes de actuación terapéutica para un paciente esquizofrénico crónico con exacerbación psicótica aguda, que recientemente ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha cumplido con el tratamiento prescrito. Comentarios: Los expertos consideran lo más adecuado una hospitalización breve, entre una y dos semanas, siempre y cuando se consiga una cierta remisión de los síntomas y un cierto cambio de los factores situacionales. Por ello, también se considera adecuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro semanas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Obviar el control de los factores estresantes es considerado como una segunda opción aunque acorte el periodo de hospitalización. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Hospitalización durante 1-2 semanas, centrándose en la remisión de los síntomas y la identificación de factores estresantes situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo del ambulatorio para conseguir modificar los cambios de los estresores situacionales y los factores de cumplimiento 4,5 0,7 60% 90% 9% 2% Hospitalización durante 3-4 semanas que permita una remisión sustancial de los síntomas. Identificar y comenzar el tratamiento de los factores estresantes situacionales y de los factores de cumplimiento 3,9 0,9 27% 68% 26% 7% Hospitalización durante menos de una semana, centrándose únicamente en la remisión de los síntomas. Derivar al equipo de consultas para la evaluación y tratamiento de los factores estresantes de tipo psicosocial y los factores de cumplimiento. 2,9 1,0 5% 24% 42% 34% % % % % Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 33 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 13 Por favor, puntúe cada uno de los siguientes enfoques terapéuticos dirigidos a las sesiones de psicoterapia individual, en el caso de un paciente esquizofrénico que se encuentra hospitalizado durante unos días por un episodio psicótico agudo. La psicoterapia individual se define como una sesión programada, tú a tú, entre el paciente y un profesional que utiliza una o más técnicas específicas. Es una actividad independiente de los grupos diarios o de otras actividades de “millieu”. Por favor, puntúe de 1 a 5 la(s) estrategia(s) más adecuada(s), dando valores más bajos a las otras estrategias, según su criterio. Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoeducativa como la técnica psicoterapéutica más adecuada durante el ingreso de un enfermo psicótico. El abordaje cognitivo-conductual también es una opción a tener en cuenta. Es de señalar el poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicoterapéuticas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en habilidades sociales. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,0 1,0 31% 68% 21% 11% 3,6 1,1 17% 52% 30% 18% 3,0 1,2 14% 34% 33% 33% 3,0 1,1 10% 33% 35% 33% Ninguna; utilizar únicamente la terapia de “millieu” 2,2 1,3 8% 22% 15% 63% Abordaje psicodinámico de apoyo, para clarificar las emociones y los conflictos 2,1 1,2 5% 16% 10% 74% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Psicoeducación que ofrezca información sobre la naturaleza de la esquizofrenia y su tratamiento Abordaje cognitivo-conductual centrado en estrategias orientadas a la realidad, para mejorar la esquizofrenia Abordaje interpersonal para entender los problemas en las relaciones importantes Entrenamiento en habilidades sociales utilizando estrategias conductuales para mejorar la conducta interpersonal y otras habilidades 1 3 2 14 Por favor, puntúe la adecuación de cada uno de los siguientes programas de visita de los familiares en el caso de un paciente ingresado hace pocos días debido a exacerbación aguda de la esquizofrenia. Considérese que la familia está disponible y se responsabiliza. Considerar en las puntuaciones el “realismo” de dicho programa, tanto con respecto a la disponibilidad del equipo asistencial como de las familias. 4 5 Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el contacto temprano con la familia durante la hospitalización, teniendo en cuenta la situación ideal de una familia disponible y responsable. La recomendación de elección fue establecer un contacto en los tres primeros días hábiles o al menos en la primera semana del ingreso. La opción del contacto telefónico se considera aceptable pero no suficiente. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Visita en los tres primeros días hábiles después del ingreso Visita durante la primera semana tras el ingreso Contacto telefónico en los tres primeros días tras el ingreso Contacto telefónico el primer día hábil tras el ingreso Contacto telefónico durante la primera semana tras el ingreso Visita en las dos semanas tras el ingreso 1 * 34 = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,2 1,0 54% 76% 15% 9% 3,8 1,1 24% 70% 18% 12% 3,5 1,2 19% 58% 18% 24% 3,5 1,5 34% 55% 17% 28% 2,8 1,3 13% 27% 36% 37% 2,4 1,2 7% 15% 30% 55% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 15 Por favor, evalúe la adecuación de los siguientes objetivos para un contacto familiar, en el caso de un paciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacerbación aguda de su esquizofrenia. Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente a dicho tratamiento. Obtener una evaluación de las interacciones familiares también fue considerado un objetivo de primera línea. Destaca la falta de acuerdo sobre si éste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoeducativo. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Obtener una historia del tratamiento previo del paciente y la respuesta a dicho tratamiento 4,8 0,5 84% 98% 1% 1% Obtener una evaluación de las interacciones familiares Coordinar recursos asistenciales Iniciar un programa psicoeducacional Comenzar una terapia familiar centrada en temas conflictivos y de comunicación 3,9 0,8 24% 72% 21% 7% 3,2 3,1 1,1 1,1 12% 10% 46% 35% 31% 35% 23% 30% 2,3 1,0 2% 9% 28% 62% % % % % Tercera línea 1 Segunda línea 3 2 Primera línea 4 5 II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento 4. Facilitando el alta hospitalaria 16 Comentarios: En opinión de los expertos, la primera cita ambulatoria tras un ingreso hospitalario, debe establecerse pronto, considerándose una semana lo más adecuado. Parece poco recomendable al día siguiente del alta o después de cuatro semanas. Se da de alta a un paciente estabilizado después de ser tratado por exacerbación aguda de su esquizofrenia. El paciente ha mostrado una buena recuperación y vivirá con sus padres o en una residencia asistida. Por favor, puntúe la adecuación de los siguientes tiempos máximos para la primera cita ambulatoria de este paciente. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 1 semana después del alta 4,1 1,0 42% 72% 18% 10% 2 semanas después del alta De 2 a 4 días laborables después del alta 3 semanas después del alta Primer día laborable después del alta 4 semanas después del alta 3,6 3,1 2,8 2,3 2,2 1,1 1,4 1,2 1,3 1,1 28% 21% 10% 8% 4% 60% 39% 33% 18% 16% 25% 20% 28% 16% 20% 15% 41% 40% 66% 65% % % % % Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 35 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 17 Se va a dar de alta a un paciente esquizofrénico para derivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hospitalario antes del alta. Puntúe los servicios que cree que son más esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia, dando puntuaciones inferiores a otros servicios que crea menos esenciales. Comentarios: Los expertos consideran que el personal hospitalario debe facilitar al máximo la asistencia del paciente a la primera cita ambulatoria tras el alta. Para ello, programar la primera cita con el equipo ambulatorio desde el hospital, fue considerado muy importante. Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al médico del centro ambulatorio, también resultó una estrategia de elección. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Programar la primera visita ambulatoria para el paciente Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al médico de ambulatorio que le corresponda Suministrar al paciente la suficiente medicación hasta la primera visita ambulatoria Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas que le surjan al paciente entre el alta y la primer visita ambulatoria Facilitar la visita del paciente al centro ambulatorio, antes del alta Telefonear al psiquiatra del centro ambulatorio para comprobar si el paciente acudió a la primera visita Telefonear al paciente después del alta, para recordarle su primera visita ambulatoria Telefonear al paciente para comprobar si acudió a la primera visita 1 3 2 18 A un paciente esquizofrénico se le ha dado de alta hospitalaria para hacer seguimiento ambulatorio. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes servicios que deberían ser ofrecidos por el personal ambulatorio, siempre que este servicio asegure la continuidad de la asistencia. 4 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,9 0,4 86% 98% 1% 1% 4,7 0,6 71% 94% 4% 2% 4,2 1,1 51% 78% 12% 10% 4,1 1,0 45% 78% 15% 7% 3,8 1,2 42% 62% 23% 15% 2,8 1,2 7% 24% 33% 42% 2,6 1,1 5% 19% 30% 51% 2,4 1,0 3% 9% 34% 57% % % % % 5 Comentarios: La continuidad terapéutica es para los expertos tan importante que cualquier estrategia que ayude a ella está bien considerada. Se considera muy importante el papel del personal ambulatorio para facilitar el seguimiento tras un ingreso. En este sentido, los expertos consideran que el equipo ambulatorio debe, al menos, contactar telefónicamente con la familia o la residencia del paciente si éste no ha acudido y programar otra cita, e incluso ofrecer un horario telefónico para cubrir posibles problemas entre el alta y la primera cita ambulatoria. Para conseguir la continuidad terapéutica se recomienda como segunda opción la visita domiciliaria e incluso la visita en el hospital antes del alta o el recordatorio telefónico para que acuda a la visita. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Si el paciente no acude a la primera visita, telefonear a la familia o a la residencia del paciente para solicitar su apoyo Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas que le surjan al paciente entre el alta y la primera visita ambulatoria Si el paciente no acude a la primera cita, telefonear para una segunda Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria, visitarle en su domicilio o en la residencia asistida Telefonear al paciente después del alta, para recordarle su primera visita ambulatoria Visita al paciente en el hospital antes del alta 1 * 36 = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,3 0,8 43% 87% 10% 3% 4,3 0,9 47% 82% 12% 6% 4,0 0,9 32% 73% 20% 7% 3,6 1,1 25% 53% 30% 17% 3,2 1,1 15% 39% 35% 26% 3,2 1,3 19% 45% 23% 32% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 5. Tratamiento de mantenimiento 19 Un paciente con un primer episodio de esquizofrenia ha tenido una respuesta terapéutica muy favorable al tratamiento farmacológico y ha podido volver a trabajar a tiempo completo. Por favor, puntúe la adecuación de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacológico de mantenimiento, después del alta hospitalaria, antes de disminuir, hasta suprimir, la medicación antipsicótica del paciente. Comentarios: Ante una respuesta muy favorable hasta el punto de la recuperación laboral ad integrum, los expertos consideran que el tratamiento debe prolongarse como mínimo entre 12 y 24 meses. Una segunda opción a tener en cuenta es el mantenimiento entre 3 y 5 años. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 24 meses 3,8 1,0 31% 64% 23% 13% 12 meses 3,7 1,4 35% 58% 16% 26% 3-5 años 2,9 1,4 21% 39% 24% 37% 6 meses 2,2 1,3 8% 18% 12% 70% Tratamiento farmacológico de por vida 1,8 1,0 3% 12% 16% 71% 3 meses 1,4 0,8 1% 5% 8% 88% % % % % Tercera línea 1 Segunda línea 3 2 20 Un paciente con varios episodios de esquizofrenia ha tenido una respuesta terapéutica muy favorable al tratamiento farmacológico. Por favor, puntúe la adecuación de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacológico de mantenimiento, hasta suprimir, la medicación antipsicótica del paciente. Primera línea 4 5 Comentarios: Los expertos consideran que en el caso de un enfermo con varios episodios, aunque tenga buena respuesta, hay que mantener la medicación más de 5 años, incluso de por vida. No se acepta realizar menos de 2 años de tratamiento de mantenimiento. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Más de 5 años 4,1 0,9 37% 81% 11% 8% Toda la vida 3,7 1,3 39% 69% 15% 17% Entre 2 y 5 años 3,3 1,2 18% 38% 42% 20% Entre 1 y 2 años 2,1 1,1 5% 12% 9% 79% Menos de un año 1,1 0,5 1% 2% 1% 97% % % % % Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 37 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 21 Suponga que el paciente está recibiendo una dosis equivalente a 40 mg/día de haloperidol y acude a su consulta, por primera vez, para tratamiento de mantenimiento. El paciente presenta una psicopatología mínima y estable. Debido a que el paciente está excesivamente sedado y presenta síntomas de bradicinesia-rigidez, usted decide disminuir progresivamente la dosis (hasta un equivalente de 10 mg diarios de haloperidol), realizando tres disminuciones de dosis, cada una equivalente a 10 mg diarios. Por favor, puntúe cada una de los siguientes períodos de tiempo para disminuir la dosis. Comentarios: Probablemente ante el amplio abanico de posibilidades de elección no se facilitó el acuerdo, de todas formas queda claro que los expertos recomiendan la disminución de la dosis en un tiempo que oscila entre 3 semanas y 3 meses. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Una disminución de dosis cada dos semanas (tiempo total, 6 semanas) Una disminución de dosis a la semana (tiempo total, 3 semanas) Una disminución de dosis al mes (tiempo total de 3 meses) X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 3,6 1,2 24% 56% 22% 23% 3,5 1,3 29% 54% 18% 29% 3,0 1,4 17% 41% 20% 40% Una disminución de dosis cada dos meses (tiempo total, 6 meses) Una disminución de dosis cada dos días (tiempo total, 6 días) Una disminución de dosis cada tres meses (tiempo total, 9 meses) 2,3 1,2 5% 21% 19% 60% 2,2 1,3 10% 17% 19% 64% 1,9 1,0 3% 7% 15% 78% Disminuir bruscamente la dosis a 10 mg/día de una sola vez 1,5 1,0 4% 8% 6% 86% % % % % 1 3 2 4 5 6. Otros aspectos durante la fase de mantenimiento 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria 22 Por favor, puntúe las siguientes opciones terapéuticas de mantenimiento para un paciente con esquizofrenia, que responde a la medicación y que habitualmente la toma. Al puntuar, considere la correcta utilización de los recursos específicos así como las necesidades del paciente. Comentarios: En aquellos pacientes con buena respuesta y buen cumplimiento, los expertos consideran conveniente el seguimiento ambulatorio con una frecuencia de visitas mensual, participar en programas de rehabilitación sociolaboral y la asistencia a un centro de actividades psicosociales, todo ello para favorecer el control de la medicación y la ayuda psicoterapéutica. Visitas clínicas más frecuentes o programas más intensivos produjeron una dispersión de opiniones o incluso un rechazo. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Visitas clínicas cada 4 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación Centro de actividades psicosociales con control de la medicación Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,3 0,8 49% 87% 9% 3% 3,8 1,0 26% 68% 20% 13% 3,8 1,0 31% 69% 20% 11% 3,1 1,1 9% 36% 35% 29% Programa de hospital de día con control de la medicación 2,9 1,1 9% 28% 31% 40% Programa de tratamiento intensivo comunitario 2,5 1,0 4% 14% 41% 45% Visitas clínicas semanales (control de la medicación y terapia individual o de grupo) 2,4 1,0 4% 11% 32% 57% 1,7 0,9 1% 6% 15% 79% % % % % 1 38 DE Visitas clínicas cada dos semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Derivar a un dispositivo residencial terapéutico * X = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 23 Por favor, puntúe las siguientes opciones de tratamiento de mantenimiento para un paciente esquizofrénico que responde a la medicación pero que no cumple siempre con las visitas programadas y con las pautas de la medicación. A la hora de puntuar, considere la correcta utilización de recursos. Comentarios: Ante un enfermo que responde bien a la medicación pero es poco cumplidor los expertos recomiendan programas más intensivos, como son programas en hospital de día y centro de actividades psicosociales con control de la medicación. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Programa de hospital de día con control de la medicación Centro de actividades psicosociales con control de la medicación Visitas clínicas cada 2 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación Visitas clínicas semanales (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Visitas clínicas cada 4 semanas (manejo de la medicación y terapia individual o de grupo) X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,1 1,0 44% 77% 14% 9% 3,8 1,0 26% 69% 22% 9% 3,7 1,0 20% 62% 21% 17% 3,6 1,0 20% 53% 32% 15% 3,3 1,2 20% 42% 31% 27% 3,0 1,1 8% 34% 34% 32% Programa de tratamiento intensivo comunitario 2,9 1,1 9% 31% 34% 35% Derivar a un dispositivo residencial asistido 2,2 1,0 2% 10% 26% 63% % % % % 1 3 2 24 Por favor, puntúe las siguientes opciones de tratamiento de mantenimiento para un paciente resistente a la medicación que presenta psicopatología importante, incluso cuando cumple con las prescripciones médicas. A la hora de puntuar considere la correcta utilización de los recursos limitados así como las necesidades del paciente. 4 5 Comentarios: En caso de un enfermo resistente los expertos valoran como primera elección la atención del enfermo en hospitales de día con manejo de la medicación. Otras opciones como las visitas ambulatorias frecuentes o las actividades psicosociales han de ser tenidas en cuenta. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Programa de hospital de día con manejo de la medicación Visitas clínicas semanales (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Visitas clínicas cada 2 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) 4,4 1,0 57% 86% 6% 8% 3,5 1,2 21% 55% 22% 22% 3,4 1,1 13% 53% 25% 21% Centro de actividades psicosociales con control de la medicación 3,2 1,1 10% 44% 31% 25% Programa de tratamiento intensivo comunitario 3,2 1,1 10% 39% 31% 30% Derivar a un dispositivo residencial asistido 3,0 1,1 10% 36% 29% 35% Visitas clínicas cada 4 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) 2,6 1,1 7% 17% 41% 43% Rehabilitación vocacional con control de la medicación 2,4 0,9 1% 9% 35% 56% % % % % 1 * = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 39 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 6B: Intervenciones psicosociales programadas 25 Por favor, puntúe los enfoques siguientes para mejorar el funcionamiento ocupacional de un paciente esquizofrénico que está estable y sigue tratamiento ambulatorio. Comentarios: Ante una cuestión fundamental, como la rehabilitación ocupacional del paciente, las respuestas reflejan que cualquier opción es buena, para proporcionar ocupación al paciente. Destacan como primeras opciones programas laborales de transición, centros especiales de trabajo con contratación equiparable a empresas con tutela y programas de hospital de día con enfoque ocupacional. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Programa laboral de transición o de apoyo, especial para pacientes con enfermedad mental grave Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia y que permita una contratación equiparable a una empresa con una tutela adecuada X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,3 0,8 43% 84% 10% 7% 4,1 1,0 42% 71% 21% 8% Programa de hospital de día con enfoque ocupacional 3,8 0,9 27% 58% 34% 9% Programa de rehabilitación vocacional tradicional 3,1 1,0 7% 30% 41% 29% 1,1 7% 31% 37% 32% Psicoterapia de apoyo en grupo 3,0 Agencia de colocación para prestar servicios voluntarios no remunerados Programa de tratamiento intensivo comunitario 2,9 1,0 4% 26% 39% 35% 2,8 1,0 6% 27% 36% 38% Programa de apoyo individual 2,7 1,1 7% 22% 31% 47% % % % % 1 3 2 26 Por favor, puntúe los siguientes enfoques para tratamiento familiar durante el tratamiento de mantenimiento de un paciente con esquizofrenia crónica, que continua con psicopatología episódica que conduce a conflictos familiares. Asuma que no todos los enfoques pueden llevarse a cabo, debido a las limitaciones reales de tiempo que sufre el personal. 4 5 Comentarios: La psicoeducación de la familia, centrada en los factores de cumplimiento farmacológico, evitación del estrés e identificación de signos de recaída fue la estrategia de elección indicada por los expertos consultados. Otras, como enseñar a la familia a reducir la carga como cuidadores de un enfermo mental y tratar de disminuir la alta expresividad emocional y la sobreimplicación, se consideraron también de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Ofrecer a la familia psicoeducación centrada en el cumplimiento de la medicación, la evitación de estrés y la identificación de signos de recaída Enseñar a la familia habilidades de afrontamiento para reducir la carga que supone cuidar de una persona con enfermedad mental Tratar de reducir los niveles de “expresividad emocional” en la familia centrándose en los comentarios críticos y en la sobreimplicación Acordar grupos multifamiliares para disminuir el aislamiento entre las familias y aumentar el apoyo mutuo Identificar e interpretar la dinámica familiar problemática que está contribuyendo a la psicopatología del paciente Acordar encuentros familiares a petición de la familia o frente a las crisis Ninguna estrategia. El tratamiento familiar no es necesario durante la fase estable de mantenimiento 1 * 40 = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,6 0,6 65% 93% 5% 2% 4,2 0,8 40% 84% 13% 3% 3,9 0,9 33% 66% 27% 7% 3,5 0,9 13% 53% 33% 14% 3,3 1,1 14% 49% 25% 26% 3,0 1,0 6% 29% 41% 30% 1,2 0,5 0% 1% 4% 95% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 27 Por favor, puntúe cada una de las siguientes consideraciones para el tratamiento de un paciente con esquizofrenia crónica y consumo de sustancias. Comentarios: Ante una situación de patología dual, los expertos no consideran especialmente problemático el abordaje terapéutico a nivel teórico, puesto que es igual tratar la esquizofrenia en un programa standard de consumo de sustancias o a la inversa, es decir tratar el consumo de sustancias en un programa standard de esquizofrenia, o incluso hacer un tratamiento standard de ambas entidades. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Tratamiento para el consumo de sustancias integrado en el programa estándar de tratamiento de la esquizofrenia Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el programa estándar para el consumo de sustancias Tratamiento ambulatorio estándar para la esquizofrenia, además de un programa separado que ofrezca un tratamiento estructurado estándar para el consumo de sustancias Tratamiento ambulatorio estándar para la esquizofrenia, además de derivación a Alcohólicos Anónimos o a Narcóticos Anónimos 1 3 2 4 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,2 1,0 48% 72% 17% 11% 3,8 1,0 29% 64% 25% 11% 3,7 1,0 22% 61% 28% 11% 2,5 1,1 6% 19% 31% 50% % % % % 5 7. Apoyo a la adherencia al tratamiento 28 Un paciente en tratamiento con un antipsicótico convencional de alta potencia por vía oral, acude a su consulta para tratamiento de mantenimiento después de un alta hospitalaria. Este paciente ha mostrado una buena respuesta terapéutica, pero no es buen cumplidor del tratamiento, y se ha quejado de efectos extrapiramidales. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de mantenimiento, teniendo en cuenta tanto la profilaxis de recaída como de los efectos secundarios. Asuma un tratamiento óptimo con agentes adyuvantes antiparkinsonianos. Comentarios: Ante un enfermo poco cumplidor y que se queja de síntomas extrapiramidales los expertos consideran que el cambio a risperidona es la estrategia de elección. El cambio a olanzapina se valoró como una estrategia de primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Cambiar a risperidona 4,3 0,8 50% Cambiar a olanzapina 3,9 1,0 33% Cambiar a depot 3,7 1,1 Cambiar a clozapina 2,9 Continuar con la presente medicación, sin cambios Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea 90% 7% 3% 74% 18% 9% 26% 58% 28% 15% 1,0 6% 29% 38% 33% 2,1 1,1 4% 12% 19% 69% 2,0 0,9 0% 4% 27% 69% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 41 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 29 Por favor, evalúe cada uno de los siguientes métodos para manejar de forma eficiente el incumplimiento de medicación, bajo un sistema de consolidación global, en pacientes con esquizofrenia. Por favor, tenga en cuenta el coste de cada propuesta, dando su puntuación más alta al tratamiento o tratamientos que considere más esenciales. Comentarios: Ante un enfermo mal cumplidor la estrategia de primera elección para los expertos es la formulación depot del antipsicótico. La educación familiar y la valoración cuidadosa de antipsicóticos convencionales también son elegidos como primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea DE Tr. de elección 1ª línea 4,4 0,7 55% 90% 8% 3% 4,2 0,8 37% 81% 16% 3% Valoración cuidadosa de los antipsicóticos convencionales para minimizar los efectos secundarios 3,8 0,9 19% 67% 24% 9% Uso de risperidona 3,6 1,0 19% 63% 28% 10% Uso de olanzapina 3,5 0,9 14% 58% 30% 12% 3,4 1,0 15% 48% 35% 16% 3,3 1,0 14% 47% 34% 19% 3,0 0,9 6% 28% 45% 27% 2,9 1,1 7% 29% 36% 35% 2,9 1,0 6% 26% 40% 34% 2,7 0,9 3% 18% 39% 43% % % % % Uso de clozapina Residencias asistidas u otros programas residenciales apropiados 1 3 2 Puntúe la adecuación del uso de la medicación depot, en las siguientes situaciones clínicas. 4 5 Comentarios: Las formulaciones depot, según los expertos, son de elección en pacientes con mala cumplimentación. Su uso es también de primera línea en el caso de rechazo a la medicación antipsicótica, falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte socio-familiar. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Incumplimiento del tratamiento prescrito 4,6 0,6 69% 96% 3% 1% Rechazo a la medicación antipsicótica 4,2 0,9 45% 84% 11% 5% Falta de conciencia de enfermedad 4,0 0,9 29% 74% 20% 5% Escaso soporte socio-familiar 3,7 0,9 20% 64% 25% 11% Antecedentes médico-legales 3,1 1,1 10% 38% 33% 29% Síntomas positivos de evolución crónica 2,9 1,0 6% 25% 45% 30% % % % % Tercera línea 1 42 3ª línea Tratamiento antipsicótico depot Tratamiento paralelo de problemas potenciales por consumo de sustancias * 2ª línea Educación familiar y apoyo terapéutico Tratamiento intensivo de los casos que necesiten vigilancia directa para el cumplimiento de las prescripciones médicas Dispensación vigilada de medicación incluida en el programa de tratamiento ambulatorio Programas de tratamiento comunitario intensivo con observación de la ingesta de medicación 30 X = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 III. Aspectos generales del tratamiento 8. Evaluación médica y de situaciones especiales 8A. Evaluación médica 31 Por favor, puntúe la adecuación de cada una de las siguientes pruebas o procedimientos durante la evaluación diagnóstica de un paciente con un primer episodio de esquizofrenia. Utilice puntuaciones de 4 a 5 para las pruebas o procedimientos esenciales durante la evaluación diagnóstica, puntuaciones de 3 para aquellos que pueden ser útiles pero que no son esenciales, y puntuaciones de 1 a 2 para los que no es probable que aporten información útil. Comentarios: Los expertos consideran como esenciales la realización de un análisis de detección de drogas, una analítica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluación fueron consideradas como útiles. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea Análisis de detección de drogas 4,3 0,8 48% 82% 14% 4% Analítica general (func. hepática y renal, CPK, etc.) 4,0 1,2 46% 68% 22% 10% 14% Tercera línea Segunda línea Primera línea 3ª línea Hemograma completo 3,8 1,3 42% 63% 24% Examen neuropsicológico 3,6 1,0 19% 52% 34% 14% Técnicas de Neuroimagen 3,3 1,0 16% 41% 42% 17% Electrocardiograma (ECG) 3,3 1,2 17% 44% 29% 28% Exámenes psicológicos generales 3,2 0,9 9% 37% 42% 21% Test de embarazo 3,2 1,2 17% 42% 31% 27% Electroencefalograma (EEG) 3,0 1,0 10% 29% 45% 26% Análisis de orina 2,8 1,3 13% 30% 24% 46% Screening de neurosífilis 2,7 1,1 6% 30% 32% 38% 1,9 0,8 0% 2% 22% 77% % % % % Punción lumbar 1 3 2 4 5 8B. Evaluación de situaciones especiales 32 Por favor, puntúe cada una de las estrategias terapéuticas siguientes para controlar la agitación, durante los 2-3 primeros días de hospitalización en un paciente que ya está recibiendo dosis terapéuticas de un antipsicótico. Comentarios: Los expertos valoraron como primera línea el cambio de vía de administración ante la mínima sospecha de mala cumplimentación. También son de primera línea la adicción de una benzodiazepina o un antipsicótico más sedante. La utilización de un acufase es una opción a tener en cuenta. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,1 1,0 46% 82% 10% 8% 4,0 1,1 34% 70% 17% 13% Añadir un antipsicótico más sedante 3,8 1,0 27% 70% 18% 12% Añadir un acufase 3,7 1,2 28% 64% 21% 15% Aumentar la dosis del agente antipsicótico 3,1 1,1 10% 42% 32% 27% Cambiar a un antipsicótico más sedante 2,9 1,0 4% 29% 37% 34% Utilizar dosis elevadas de un antipsicótico no sedante 1,9 0,9 1% 9% 20% 72% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar la vía de administración (i.m.) o la forma galénica (gotas o solución) ante la mínima sospecha de mala cumplimentación Añadir una benzodiazepina (p. ej., loracepan) al antipsicótico 1 * = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 43 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 33 Un paciente discute con frecuencia y se comporta de forma agresiva en casa, a pesar del tratamiento con antipsicóticos convencionales de alta potencia. Las entrevistas y evaluaciones no indican presencia de efectos secundarios extrapiramidales. Durante la visita, el paciente se muestra irritable, sin que aparezca psicopatología positiva o negativa prominente. Por favor, evalúe cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema. Comentarios: Es evidente que las conductas agresivas en casa por parte de un paciente esquizofrénico no conlleva una fácil estrategia terapéutica, de ahí la falta de acuerdo entre las opciones planteadas. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional Comenzar un enfoque psicoterapéutico X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 3,6 1,0 21% 55% 32% 13% 3,4 1,2 18% 49% 26% 25% Cambiar a risperidona 3,4 1,1 15% 50% 27% 23% Añadir carbamacepina al antipsicótico convencional 3,4 1,1 13% 47% 35% 19% 3,4 1,1 16% 47% 31% 23% 3,3 3,0 2,7 2,5 1,1 1,1 1,1 1,0 11% 7% 6% 3% 42% 34% 28% 16% 34% 31% 29% 34% 24% 35% 43% 50% 2,0 1,1 3% 8% 17% 75% 1,9 1,1 5% 14% 13% 73% 1,9 1,0 2% 7% 17% 77% 1,8 1,4 0,8 0,7 1% 0% 2% 3% 21% 5% 77% 92% % % % % Cambiar antipsicótico convencional más sedante (o añadir uno) Cambiar a olanzapina Añadir valproato al antipsicótico convencional Cambiar a clozapina Añadir litio al antipsicótico convencional Añadir un inhibidor de la recaptación de serotonina al antipsicótico convencional No cambiar la farmacoterapia inicial Añadir betabloqueantes (propanolol) al antipsicótico convencional Añadir trazodona al antipsicótico convencional Terapia electroconvulsiva 1 3 2 34 Por favor, puntúe las siguientes opciones de tratamiento ante un enfermo esquizofrénico en tratamiento con un antipsicótico convencional, que plantea un alto riesgo de suicidio, y que no presenta sintomatología positiva ni negativa de forma predominante en el momento de la consulta. 4 5 Comentarios: Las opciones de primera línea elegidas por los expertos en caso de riesgo de suicidio fue añadir un antidepresivo o aplicar terapia electroconvulsiva. Como opción de segunda línea se plantea el cambio a risperidona u olanzapina. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Añadir un antidepresivo 4,0 1,1 43% 80% 11% 9% Terapia electroconvulsiva 3,8 1,2 35% 62% 23% 15% Cambio a risperidona 3,4 1,1 16% 49% 31% 21% Cambio a olanzapina 3,2 1,0 8% 40% 36% 24% Cambio a clozapina 2,9 1,1 6% 24% 39% 38% Megadosis del tratamiento actual 1,9 1,0 2% 7% 17% 77% % % % % Tercera línea 1 * 44 = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 35 Evalúe los diferentes tratamientos en una paciente esquizofrénica, con reagudización de su sintomatología psicótica, estando en el primer trimestre del embarazo. Comentarios: Sin existir un tratamiento de elección, parece claro que la terapia electroconvulsiva en una paciente esquizofrénica embarazada (1º trimestre) fue considerada por los expertos como la opción más recomendable. Otras opciones consideradas como de segunda línea fueron el uso de neurolépticos convencionales y antipsicóticos atípicos. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Terapia electroconvulsiva 4,0 1,2 47% 72% 15% 14% Neurolépticos convencionales 3,3 1,3 19% 45% 27% 28% Antipsicóticos atípicos 3,0 1,0 9% 29% 41% 30% Psicoterapia 2,4 1,3 7% 22% 15% 64% % % % % 1 3 2 36 Indique el grado de pertinencia de la utilización de megadosis de antipsicótico, en cada una de las siguientes situaciones clínicas. 4 5 Comentarios: El uso de megadosis no fue considerado ni como tratamiento de elección ni como primera línea en ninguna de las situaciones expuestas. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Bajos niveles plasmáticos de antipsicóticos 3,6 1,2 25% 62% 23% 15% Agresividad manifiesta en un primer episodio psicótico agudo 3,5 1,2 24% 55% 25% 21% Tercera línea Segunda línea Primera línea Esquizofrenia que no responde a dosis habituales 3,4 1,2 20% 53% 24% 23% Riesgo de suicidio 3,0 1,2 10% 29% 34% 37% % % % % 1 3 2 4 5 Comentarios: Los expertos recomiendan como tratamiento de primera línea para un paciente con ingesta compulsiva de agua el cambio a risperidona. Olanzapina aparece como una opción de segunda línea, mientras que el uso de clozapina plantea dudas e interrogantes ante este problema. 37 Un paciente con esquizofrenia crónica desarrolla ingesta compulsiva de agua -lo que produce disminución de la concentración de sodio en plasma- durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional a la dosis mínima efectiva. Por favor, evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea Cambiar a risperidona 3,8 1,1 30% 64% 26% 11% Cambiar a olanzapina 3,5 1,1 18% 59% 26% 15% Tercera línea Segunda línea Primera línea 3ª línea Cambiar a clozapina 3,1 1,1 12% 37% 35% 28% Añadir democlociclina al antipsicótico convencional 2,0 1,1 3% 9% 25% 66% Añadir un IECA (inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina) al antipsicótico convencional 1,9 1,0 2% 6% 18% 76% Añadir litio al antipsicótico convencional 1,5 0,8 0% 3% 11% 86% % % % % 1 * = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 45 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 38 Un paciente con esquizofrenia crónica tiene exacerbaciones agudas breves y frecuentes, a pesar del tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico depot. Los análisis sanguíneos muestran con frecuencia resultados positivos en la detección de alcohol y/o cocaína. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema. Comentarios: La estrategia terapéutica recomendada por los expertos en primera línea es la de no cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias. Destaca la dispersión en las respuestas que dificulta el consenso en la intervención terapéutica. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias 4,2 0,9 44% 81% 13% 6% Cambiar a risperidona 3,0 1,1 9% 30% 41% 30% Añadir acamprosato 2,9 1,1 5% 31% 30% 39% Cambiar a olanzapina 2,8 1,1 4% 24% 39% 37% Añadir naltrexona 2,5 1,2 3% 24% 21% 55% Aumentar la dosis del antipsicótico depot para contrarrestar los efectos del consumo de sustancias Cambiar a clozapina 2,5 1,1 5% 20% 28% 52% Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir amantadina Interrumpir el tratamiento antipsicótico para evitar las interacciones potenciales con el consumo de sustancias 1 3 2 4 2,2 0,9 2% 8% 31% 61% 1,5 0,6 1% 1% 8% 91% 1,3 0,6 0% 2% 4% 95% % % % % 5 9. Selección del tratamiento coadyuvante 39 Un paciente tratado con un antipsicótico convencional, presenta depresión persistente (caracterizada por tristeza, desesperanza y sentimientos de culpa) después de recuperarse de una exacerbación aguda de la esquizofrenia. La entrevista y la exploración para detectar efectos secundarios extrapiramidales son negativas, y tampoco destaca una psicopatología positiva ni negativa. Por favor, puntúe cada una de los siguientes ítems como estrategias iniciales de tratamiento para este problema. Comentarios: Los expertos valoran como tratamiento de elección añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico. La risperidona es una buena segunda opción, aunque no llega a ser considerada de primera línea. La olanzapina es una opción de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico 4,5 0,8 62% 87% 11% 2% Cambiar a risperidona 3,6 1,1 22% 63% 20% 17% Tercera línea 46 Primera línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a olanzapina 3,2 1,1 11% 37% 36% 27% Cambiar a clozapina 2,6 1,0 2% 15% 38% 47% 0,9 2% 10% 36% 55% Añadir litio al antipsicótico clásico 2,4 No cambiar la farmacología inicial. Comenzar psicoterapia para tratar la depresión 2,4 1,1 3% 13% 28% 59% Terapia electroconvulsiva 1,9 1,0 2% 9% 21% 70% % % % % 1 * Segunda línea = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 40 Por favor, puntúe cada una de los siguientes antidepresivos como tratamiento para la depresión de un paciente con esquizofrenia. Intente que sus puntuaciones reflejen el orden que Ud. sigue en la actualidad en la utilización de estos fármacos, seleccionando una puntuación entre 4 y 5 para los fármacos que preferiría administrar primero (puede puntuar más de un fármaco con la misma puntuación). Comentarios: Como tratamiento de elección para el manejo de la depresión de un paciente con esquizofrenia los expertos recomiendan de manera mayoritaria el uso de un inhibidor de la recaptación de la serotonina. El uso de la venlafaxina fue considerado como una buena alternativa aún sin llegar a ser considerada de primera línea. Los antidepresivos tricíclicos fueron una clara elección de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Inhibidor de la recaptación de serotonina 4,6 0,7 73% Venlafaxina 3,6 0,9 13% Antidepresivo cíclico 3,2 1,1 Mirtazapina 2,8 Reboxetina 2,5 Nefazodona Tercera línea Segunda línea Primera línea Inhibidores de la monoaminoxidasa 1 3 2 41 Ud. decide utilizar psicoterapia (adicionalmente a la estrategia farmacológica) en un paciente con esquizofrenia crónica y depresión. El paciente reflexiona sobre las discapacidades funcionales y la pérdida de relaciones que la enfermedad le ha producido y se siente desesperanzado de cara al futuro. Por favor, puntúe cada una de las técnicas siguientes (modificándola para adaptarla a un paciente con esquizofrenia) con el fin de tratar esta desmoralización persistente. 4 2ª línea 3ª línea 93% 5% 2% 62% 30% 8% 12% 42% 34% 24% 1,1 5% 31% 27% 42% 1,0 2% 19% 33% 48% 2,3 1,0 2% 11% 34% 55% 1,4 0,6 0% 0% 7% 93% % % % % 5 Comentarios: La terapia rehabilitadora para dominar las habilidades de la vida cotidiana fue considerada por los expertos como la opción de primera línea. La psicoeducación, la terapia interpersonal y la cognitivo-conductual fueron valoradas como buenas opciones de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Terapia rehabilitadora, orientada hacia la actividad para ayudar al paciente a dominar las habilidades de la vida cotidiana Psicoeducación que presenta la enfermedad como un trastorno cerebral “sin responsables”, de la que no se culpa al enfermo Terapia interpersonal centrada en los problemas concretos en las relaciones Terapia cognitivo-conductual dirigida a disminuir la autocrítica Apoyo no específico dirigido al control de la medicación Terapia psicodinámica de apoyo que trate los conflictos y las reacciones relacionados con la enfermedad 1 * = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4,2 0,8 40% 81% 17% 3% 3,6 1,1 23% 56% 28% 17% 3,5 1,0 13% 52% 32% 16% 3,4 1,1 16% 49% 33% 18% 2,5 1,0 4% 15% 25% 60% 2,0 1,2 5% 12% 16% 72% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 47 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 42 Después de recuperarse de una exacerbación aguda de su esquizofrenia, un paciente que está siendo tratado con un antipsicótico convencional de alta potencia, muestra una excitación persistente (caracterizada por inquietud psicomotriz e insomnio). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatología positiva o negativa prominente. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Comentarios: La elección de primera línea para tratar una excitación persistente queda repartida entre tres opciones terapéuticas: añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional, cambiar a olanzapina y cambiar a risperidona, si bien ninguna alcanzó el status de tratamiento de primera elección. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional 4,2 0,8 45% 81% 17% 3% Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar a olanzapina 3,7 1,0 23% 58% 30% 12% Cambiar a risperidona 3,7 0,9 19% 57% 30% 13% Cambiar (o añadir) un antipsicótico convencional más sedante Cambiar a clozapina 3,1 1,1 10% 44% 28% 28% 2,8 1,0 5% 22% 36% 41% Añadir betabloqueantes (propanolol) 2,3 1,2 4% 13% 23% 64% Añadir estabilizadores del estado del ánimo (litio, valproato y carbamacepina) al antipsicótico 2,3 1,2 5% 18% 22% 61% Aumentar la dosis de antipsicótico convencional 2,1 1,2 3% 14% 17% 69% Añadir trazodona al antipsicótico convencional 1,9 0,9 0% 4% 18% 78% Terapia electroconvulsiva 1,4 0,7 1% 2% 5% 93% % % % % 1 3 2 43 Después de recuperarse de una exacerbación aguda de su esquizofrenia, un paciente que está siendo tratado con un antipsicótico convencional de alta potencia, presenta ansiedad persistente (caracterizada por preocupación, miedo y tensión física). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatología positiva o negativa prominente. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. 4 5 Comentarios: Los expertos consideran como tratamiento de elección el uso de una benzodiazepina añadida al antipsicótico convencional con el que estaba siendo tratado el paciente. El cambio a olanzapina o risperidona fueron consideradas buenas opciones de segunda línea. El cambio a un antipsicótico más sedante o a clozapina fueron consideradas claramente como una segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Añadir una benzodiazepina 4,7 0,6 70% 90% 7% 3% Cambiar a olanzapina 3,5 0,9 15% 51% 36% 13% Cambiar a risperidona 3,4 1,0 15% 44% 39% 17% 3,3 1,1 9% 53% 25% 23% 2,9 1,0 4% 30% 38% 32% Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar a un antipsicótico convencional más sedante (o añadir) Empezar un abordaje psicoterapéutico para tratar esta ansiedad 48 3ª línea Cambiar a clozapina 2,8 1,0 3% 21% 41% 38% Añadir un betabloqueante 2,3 1,0 1% 16% 29% 55% Añadir un antidepresivo 2,2 1,1 3% 14% 24% 62% Aumentar la dosis de antipsicótico convencional 2,2 1,1 3% 14% 24% 62% Añadir buspirona 2,0 1,0 1% 9% 23% 68% Añadir antihistamínico 1,7 0,8 0% 2% 14% 84% Añadir litio 1,6 0,7 0% 2% 8% 90% % % % % 1 * 2ª línea = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 44 Indique la adecuación de la Terapia electroconvulsiva en las siguientes situaciones clínicas. Comentarios: La terapia electroconvulsiva fue considerada como tratamiento de elección en el caso de una esquizofrenia catatónica con sintomatología estuporosa. Igualmente dicha terapia fue considerada como primera línea ante la existencia de un elevado riesgo de suicidio o una paciente psicótica en el 1º trimestre de embarazo. Como una buena opción de segunda línea se recomienda ante una esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 4,7 0,6 79% Riesgo elevado de suicidio 4,1 0,9 41% Paciente psicótica en el primer trimestre de embarazo Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina) 4,0 1,1 3,5 3,1 Tercera línea Segunda línea Primera línea Esquizofrenia catatónica con importante sintomatología estuporosa * Cuadros esquizofrénicos con intensa agitación 2ª línea 3ª línea 94% 4% 2% 77% 17% 6% 40% 68% 21% 12% 1,1 19% 50% 31% 19% 1,1 11% 39% 33% 27% Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos convencionales 2,7 1,1 5% 23% 32% 45% Primer episodio psicótico 1,6 0,8 2% 3% 14% 83% % % % % 1 3 2 45 Por favor, puntúe la adecuación de la estrategia terapéutica consistente en administrar dos antipsicóticos diferentes, uno más incisivo durante el día junto a otro más sedante en la cena, por ejemplo: haloperidol y sinogan. 4 5 Comentarios: Esta estrategia fue considerada como de primera línea en el caso de un paciente con insomnio pertinaz. En el caso de un paciente muy angustiado fue considerada como de segunda línea. En cualquier caso esta estrategia no fue considerada en ninguna circunstancia como tratamiento de elección. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Paciente con insomnio pertinaz 4,1 1,1 48% 79% 11% 10% Paciente muy angustiado 3,2 1,0 10% 43% 32% 25% Paciente con inquietud psicomotora 3,0 1,1 8% 31% 37% 31% Paciente con antecedentes de conducta agresiva 2,9 1,1 6% 31% 33% 36% Paciente que duerme en habitaciones colectivas 2,3 1,2 3% 18% 27% 54% Paciente resistente 2,2 1,2 3% 15% 20% 65% % % % % 1 * Segunda línea = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 49 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos 10A. Efectos secundarios extrapiramidales persistentes 46 Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con un antipsicótico convencional a la dosis más pequeña considerada como suficiente, desarrolla bradicinesia persistente y molesta, además de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinérgico antiparkinsoniano a una dosis que produce síntomas molestos de sequedad de boca. Comentarios: Ante un enfermo con efectos extrapiramidales persistentes tratado con un antipsicótico convencional a dosis mínimas suficientes, los expertos consideraran que el tratamiento de elección debe ser el cambio a risperidona o a olanzapina. La clozapina aparece como una buena opción de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 1% 4,5 0,7 57% 91% 8% Cambiar a olanzapina 4,4 0,7 52% 88% 10% 3% Cambiar a clozapina 3,5 1,1 20% 51% 32% 17% Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia 2,6 1,0 3% 17% 35% 48% Cambiar a un anticolinérgico diferente 2,2 1,1 2% 9% 29% 62% Añadir amantadina 1,9 0,9 1% 5% 24% 71% Aumentar la dosis de anticolinérgico 1,6 0,8 1% 2% 8% 90% Añadir un antihistamínico 1,5 0,7 1% 1% 6% 93% % % % % 3 2 47 Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con un antipsicótico convencional de alta potencia a la dosis más baja considerada como eficaz, desarrolla acatisia persistente y molesta, además de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinérgico antiparkinsoniano a una dosis que produce síntomas molestos de sequedad de boca. 4 5 Comentarios: La opción terapéutica considerada de primera línea para el tratamiento por los expertos fue el cambio a risperidona o el cambio a olanzapina en el caso de un paciente que desarrolla una acatisia persistente y molesta, además de rigidez muscular. Añadir una benzodiacepina es una buena opción de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a risperidona 4,3 0,8 46% 84% 13% 3% Cambiar a olanzapina 4,2 0,8 41% 84% 12% 4% Añadir una benzodiazepina 3,7 1,1 23% 61% 22% 17% Cambiar a clozapina 3,4 1,0 15% 49% 38% 13% Añadir propranolol 2,8 1,3 12% 30% 23% 47% Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia 2,7 1,0 3% 18% 38% 44% Cambiar a un agente anticolinérgico diferente 2,6 1,1 2% 16% 35% 50% Aumentar la dosis de anticolinérgico 1,9 1,0 1% 7% 21% 71% Añadir amantadina 1,9 0,9 1% 4% 22% 74% Añadir un antihistamínico 1,8 0,8 0% 2% 17% 81% % % % % Tercera línea 1 50 3ª línea Cambiar a risperidona 1 * 2ª línea = Tratamiento de elección; 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 10B. Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno 48 Un paciente con esquizofrenia crónica desarrolla discinesia tardía grave (DT) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional. Ud. disminuye la dosis de antipsicótico convencional a la dosis mínima efectiva, pero tres meses más tarde la discinesia tardía grave todavía está presente. Por favor, evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Comentarios: Las estrategias de primera línea para el abordaje de la discinesia tardía grave fueron el cambio a antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina o risperidona), si bien ninguna alcanzó la consideración de tratamiento de elección. El resto de las alternativas no fueron tomadas en cuenta por los expertos como opciones válidas. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 10% Cambiar a clozapina 4,0 1,1 42% 71% 20% Cambiar a olanzapina 3,9 0,9 27% 72% 20% 8% Cambiar a risperidona 3,9 1,0 31% 67% 23% 11% Añadir vitamina E al antipsicótico convencional 2,6 1,1 4% 22% 27% 51% Añadir amantadina al antipsicótico convencional 2,4 1,0 2% 12% 32% 56% 1,9 1,0 1% 7% 21% 72% 1,7 1,0 2% 9% 15% 76% % % % % Aumentar la dosis del antipsicótico convencional para suprimir la DT No cambiar la farmacoterapia. No existen estrategias farmacológicas para aliviar la DT 1 3 2 49 Un paciente con esquizofrenia crónica, desarrolló un síndrome neuroléptico maligno (SNM) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional. El antipsicótico clásico se interrumpió y el paciente se recobró del episodio de SNM. Ahora, el paciente empeora de su psicosis. Por favor, evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. 4 5 Comentarios: Al igual que ante la discinesia tardía, ante el problema de un episodio previo de síndrome neuroléptico maligno los expertos optan por recomendar el cambio a risperidona, clozapina u olanzapina. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a risperidona 4,1 0,9 37% 76% 19% 6% Cambiar a clozapina 4,0 1,0 39% 72% 19% 9% Cambiar a olanzapina 4,0 0,8 31% 78% 17% 5% Terapia electroconvulsiva de mantenimiento 2,5 1,3 7% 25% 22% 53% 2,2 1,1 2% 12% 23% 65% 1,6 0,9 0% 5% 11% 85% 1,4 0,7 0% 2% 6% 92% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia Instaurar de nuevo el tratamiento con el antipsicótico convencional original a dosis más bajas Cambiar a litio 1 * = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 51 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 10C. Otros efectos secundarios 50 Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja insistentemente de una importante sedación. No hay signos predominantes de sintomatología negativa, depresión o acinesia. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Comentarios: Ante un paciente con quejas por sedación la alternativa recomendada por los expertos como tratamiento de elección fue el cambio a risperidona. Otras alternativas como el cambio a olanzapina o a un antipsicótico convencional fueron consideradas de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea Cambiar a risperidona 4,6 0,6 66% 95% 4% 1% Cambiar a olanzapina 3,4 1,1 14% 51% 30% 19% Cambiar a otro antipsicótico convencional 2,7 1,0 4% 21% 42% 37% Cambiar a clozapina 2,4 1,1 4% 16% 31% 52% Cambiar a otro antipsicótico de baja potencia 2,3 1,1 3% 12% 30% 58% Añadir antidepresivo tipo IRSR 1,9 1,1 2% 9% 16% 75% Añadir otro antidepresivo 1,7 0,8 0% 3% 11% 86% Añadir un estimulante 1,3 0,6 0% 2% 3% 95% % % % % Tercera línea 1 Segunda línea 3 2 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea 10D. Efectos sobre la función sexual 51 Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja de disminución persistente de la libido y dificultad de erección durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Comentarios: Ante una disminución persistente de la libido y dificultad de erección ninguna estrategia terapéutica fue considerada de primera línea. Los tratamientos recomendados como de segunda línea fueron el cambio a olanzapina, el cambio a risperidona, disminución de la dosis del antipsicótico convencional, añadir sildenafilo y el cambio a clozapina 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a olanzapina 3,7 1,0 19% 59% 29% 12% Cambiar a risperidona 3,6 1,1 23% 58% 28% 14% Disminuir la dosis del antipsicótico convencional 3,4 1,1 16% 49% 34% 16% Añadir sildenafilo 3,3 1,3 22% 48% 22% 30% Cambiar a clozapina 3,0 1,0 6% 26% 41% 34% No cambiar la farmacoterpia porque Ud. cree que los riesgos de cambiarla no compensan los posibles beneficios 2,2 1,1 5% 12% 25% 63% Cambiar a clozapina 1,7 0,8 1% 3% 14% 84% Añadir amantadina 1,5 0,7 1% 1% 5% 94% Interrumpir el tratamiento antipsicótico para evitar las interacciones potenciales con el consumo de sustancias 1,4 0,6 0% 1% 6% 93% % % % % 1 * 52 Segunda línea = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Sociedad Española de Psiquiatría 2000 52 Una mujer joven con esquizofrenia crónica se queja de disminución persistente de la libido y desaparición de las menstruaciones durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Comentarios: Ante una situación similar, en el caso de una paciente femenina, se optó por el cambio a olanzapina como tratamiento de primera línea, quedando la risperidona como la mejor opción de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea Cambiar a olanzapina 3,9 0,9 26% 73% 19% 8% Cambiar a risperidona 3,7 1,0 24% 60% 26% 14% Tercera línea Segunda línea Primera línea 3ª línea Disminuir la dosis del antipsicótico convencional 3,5 1,3 27% 54% 26% 20% Cambiar a clozapina 3,1 1,1 10% 37% 38% 25% 2,2 1,1 3% 14% 28% 59% 1,9 1,1 2% 13% 17% 70% 1,7 0,8 0% 2% 13% 85% % % % % Añadir anticonceptivos orales cíclicos estrógeno/progesterona No cambiar la farmacoterapia porque Ud. cree que los riesgos de cambiarla no compensan los posibles beneficios Añadir amantadina 1 3 2 4 5 10E. Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos 53 Un enfermo esquizofrénico tratado con clozapina se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas. Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con clozapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron en primera línea la disminución de la dosis del antipsicótico o el tratamiento específico de los efectos secundarios. El cambio a otro antipsicótico atípico fue considerada una muy buena opción de segunda línea 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 7% Bajar la dosis del antipsicótico 4,3 0,9 48% 84% 10% Tratar específicamente los efectos secundarios 4,0 0,9 31% 73% 21% 6% Cambiar a otro antipsicótico atípico 3,7 1,0 22% 62% 26% 13% Cambiar a un neuroléptico convencional 2,0 0,8 0% 2% 31% 67% Terapia electroconvulsiva 1,4 0,7 1% 2% 7% 91% % % % % 1 * Segunda línea = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 53 Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 54 Un enfermo esquizofrénico tratado con risperidona se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas. Comentarios: La disminución del tratamiento antipsicótico con risperidona y el tratamiento de los efectos secundarios aparecen, por este orden, como las alternativas de primera línea para el abordaje terapéutico de este paciente. El cambio a otro antipsicótico atípico fue una buena opción de segunda línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea Bajar la dosis del antipsicótico 4,3 0,8 49% 89% 7% 4% 4,3 0,7 44% 84% 13% 2% Cambiar a otro antipsicótico atípico 3,6 0,9 11% 53% 38% 9% Cambiar a un neuroléptico convencional 2,0 0,8 0% 1% 28% 71% Terapia electroconvulsiva 1,4 0,6 1% 1% 6% 94% % % % % 3 2 55 Un enfermo esquizofrénico tratado con olanzapina se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas. 4 5 Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con olanzapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron como tratamiento de elección la disminución de la dosis del antipsicótico. El tratamiento específico de los efectos secundarios y el cambio a otro antipsicótico atípico fueron en este caso considerados como primera línea. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Bajar la dosis del antipsicótico 4,3 0,9 50% 87% 8% 5% Tratar específicamente los efectos secundarios 4,2 0,7 37% 78% 18% 4% Cambiar a otro antipsicótico atípico 3,7 0,9 19% 63% 31% 7% Cambiar a un neuroléptico convencional 2,1 0,8 1% 2% 30% 68% 1,4 0,6 0% 1% 6% 94% % % % % Terapia electroconvulsiva 1 54 3ª línea Tratar específicamente los efectos secundarios 1 * 2ª línea = Tratamiento de elección; 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (CIE-10) F20-29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTIPICO Y TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES F20 Esquizofrenia F20.0 F20.1 F20.2 F20.3 F20.4 F20.5 F20.6 F20.8 F20.9 Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia catatónica Esquizofrenia indiferenciada Depresión post-esquizofrénica Esquizofrenia residual Esquizofrenia simple Otra esquizofrenia Esquizofrenia sin especificación Quinto caracter para especificar la forma de evolución: F20.x0 F20.x1 F20.x2 F20.x3 F20.x4 F20.x5 F20.x8 F20.x9 un año continua episódica con defecto progresivo episódica con defecto estable episódica con remisiones completas con remisión incompleta con remisión completa otra forma de evolución con período de observación menor de F21 Trastorno esquizotípico F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes F22.0 Trastorno de ideas delirantes F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (1 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia F23.2 Trastorno psicóico agudo de tipo esquizofrénico F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.0 F25.1 F25.2 F25.8 F25.9 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Otros trastorno esquizoafectivos Trastorno esquizoafectivo sin especificación F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos F29 Psicosis no orgánica sin especificación Introducción La esquizofrenia es el cuadro más frecuente y más importante de este grupo. El trastorno esquizotípico tiene muchos de los rasgos característicos de los trastornos esquizofrénicos y es probable que esté genéticamente relacionado con ellos, sin embargo, en él estan ausentes las alucinaciones, las ideas delirantes y los trastornos importantes del comportamiento propios de la esquizofrenia, por lo que no siempre acaban recibiendo atención médica. La mayoría de los trastornos delirantes no están relacionados con la esquizofrenia, aunque puede ser difícil diferenciarlos en la clínica, en especial en los estadios iniciales. Forman un grupo heterogéneo y no bien diferenciado en los que por las características de su duración puede distinguirse un grupo de trastornos psicóticos agudos y transitorios. Este último parece ser especialmente frecuente en los países en desarrollo. Las subdivisiones de este capítulo deben ser consideradas como provisionales y los trastornos esquizoafectivos se incluyen en ellas a pesar de lo controvertido de su naturaleza. F20 ESQUIZOFRENIA Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (2 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vívidos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. Es frecuente ya desde el comienzo una perplejidad, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características mas importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conducta o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extrañas. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre si. Estos son: a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (3 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor y h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica. i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conductas personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. Pautas para el diagnóstico El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o mas si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un período de tiempo más largo. Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los síntomas psicóticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de duración se refiere únicamente a los síntomas específicos señalados más arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrómica no psicótica. El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25), aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (4 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo conla categoría F06.2 y aquéllos inducidos por sustancias psicotropas como F1x.5. Formas de evolución La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará según las siguientes categorías de cinco caracteres: F20x.0 F20x.1 F20x.2 F20x.3 F20x.4 F20x.5 F20x.8 F20x.9 continua episódica con defecto progresivo episódica con defecto estable episódica con remisiones completas remisión incompleta remisión completa otra forma de evolución período de observación menor de un año F20.0 Esquizofrenia paranoide Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos. Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes: a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal. b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos y c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, pero rara vez dominan. El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no tanto como para impedir que las ideas delirantes y las alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal es que la afectividad esté menos embotada que en otras formas de esquizofrenia, pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que una cierta irritabilidad, ira, y suspicacia y un cierto temor. También pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro clínico, síntomas negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (5 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Pautas para el diagnóstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) y además deben destacar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos. Incluye: ● esquizofrenia parafrénica Excluye: ● ● estado paranoide involutivo (F22.8) paranoia (F22.0) Diagnóstico diferencial Es importante excluir las psicosis epilépticas y las inducidas por sustancias psicotropas y recordar que las ideas delirantes de persecución tienen poco valor diagnóstico, en especial en personas de países o culturas diferentes a la propia del lugar. F20.1 Esquizofrenia hebefrénica Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuentes un comportamiento irresponsable e imprevisible y de manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos u otros abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. Pautas para el diagnóstico file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (6 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20). La hebefrenia se diagnosticará inicialmente únicamente en adolescentes y adultos jóvenes. Lo mas característico, pero no indispensable, es que la personalidad premórbida haya sido más bien tímida y solitaria. Para un diagnóstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un período de dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento característico. Incluye: ● ● esquizofrenia desorganizada hebefrenia F20.2 Esquizofrenia catatónica La característica predominante y esencial de la esquizofrenia catatónica es la presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica notable de este trastorno puede ser la intensa excitación. Por razones oscuras la esquizofrenia catatónica es poco frecuente en los países industrializados, a pesar de que sigue siendo frecuente en otras partes del mundo. Las manifestaciones catatónicas pueden acompañarse de estados oneiroides con alucinaciones escénicas muy vívidas. Pautas para el diagnóstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20). Pueden aparecer síntomas catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de uno de los siguientes tipos de comportamiento: a) Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo. b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estímulos externos). c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas). d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia). e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado). f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (7 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría cuerpo en posturas impuestas desde el exterior y g) Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del leguaje. En enfermos mutistas, con manifestaciones catatónicas, el diagnóstico de esquizofrenia tendrá que ser provisional hasta que haya información suficiente sobre la presencia de otros síntomas. También es vital recalcar que los síntomas catatónicos no son por sí mismos patognomónicos de la esquizofrenia. Los síntomas catatónicos pueden también aparecer en lesiones cerebrales, en trastornos metabólicos, ser inducidos por el alcohol u otras sustancias psicotropas y también aparecer en los trastornos del humor (afectivos). Incluye: ● ● ● ● Estupor catatónico Catalepsia esquizofrénica Catatonía esquizofrénica Flexibilidad cérea esquizofrénica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo pues a la esquizofrenia residual, F20.5 y a la depresión postesquizofrénica, F20.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Pautas para el diagnóstico Esta categoría debe reservarse para enfermos que: a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefrénico o paranoide y c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica. Incluye: ● esquizofrenia atípica F20.4 Depresión postesquizofrénica Se trata de un trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (8 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los mas frecuentes. No está claro, aunque resulta intranscendente para el diagnóstico, determinar hasta qué punto los síntomas depresivos se han revelado simplemente al resolverse los síntomas psicóticos, son de nueva aparición, forman parte intrínseca de la esquizofrenia o son una reacción psicológica a la misma. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32.2 y F32.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico sólo deberá hacerse si: a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de esquizofrenia (ver la introducción a F20) b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos y c) Los síntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas. Si el enfermo no tiene ningún síntoma esquizofrénico en el momento de la entrevista, deberá diagnosticase de episodio depresivo (F32). Si los síntomas esquizofrénicos todavía son floridos y predominantes deberá mantenerse el diagnóstico del tipo esquizofrénico adecuado (F20.0, F20.1, F20.2, ó F20.3). F20.5 Esquizofrenia residual Se trata de un estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de un deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico fiable deben satisfacerse las siguientes pautas: a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados, por ejemplo, inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicación no verbal (expresión facial, contacto visual, entonación y postura) empobrecida, un deterioro del aseo personal y del comportamiento social. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (9 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reundo las pautas para el diagnóstico de una esquizofrenia. c) Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un síndrome esquizofrénico "negativo" y d) La ausencia de una demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico, de una depresión crónica o de institucionalización suficiente como para explicare el deterioro. Si no puede obtenerse información adecuada sobre los antecedentes del enfermo, y por lo tanto no pueden satisfacerse las pautas para una esquizofrenia en el pasado, puede ser necesario hacer un diagnóstico provisional de esquizofrénica residual. Incluye: ● ● esquizofrenia crónica no diferenciada estado esquizofrénico residual "Restzustand" F20.6 Esquizofrenia simple Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta el desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay presencia evidente de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan obviamente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos y se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de esquizofrenia simple es difícil de concretar de manera evidente, dado que depende de que se pueda establecer de una manera clara el desarrollo progresivo de los síntomas "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (ver mas arriba F20.5), sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psicótico pasado, con cambios significativos en la conducta personal manifestados con una marcada pérdida de interés, ociosidad y aislamiento social. Incluye: ● esquizofrenia simplex F20.8 Otra esquizofrenia file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (10 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Incluye: ● ● esquizofrenia cenestopática trastorno esquizofreniforme sin especificación Excluye: ● ● ● trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2) esquizofrenia cíclica (F25.2) esquizofrenia latente (F23.2) F20.9 Esquizofrenia sin especificación F21 TRASTORNO ESQUIZOTIPICO Se trata de un trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos: a) La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se acompaña de anhedonia. b) El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares. c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social. d) Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes. e) Ideas paranoides o suspicacia. f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos. g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusione o manifestaciones de despersonalización o desrealización ocasionales. h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento. i) Episodios ocasionales casi psicóticos transitorios con alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación externa. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (11 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Este trastorno tiene un curso crónico con fluctuaciones de intensidad. Ocasionalmente evoluciona hacia una esquizofrenia clara. No hay un comienzo definido y su evolución y curso son normalmente los de un trastorno de la personalidad. Es mas frecuente en individuos genéticamente emparentados con esquizofrénicos y se cree que es una parte del espectro genético de la esquizofrenia. Pautas para el diagnóstico Esta categoría diagnóstica no se recomienda para uso general, porque no está claramente diferenciada de la esquizofrenia simple o de los trastornos de personalidad esquizoides o paranoides. Para recurrir a este término deben estar presentes de una manera continuada o episódica durante al menos dos años, tres o cuatro de los rasgos característicos enumerados mas arriba. Además el enfermo nunca habra reunido las pautas para un diagnóstico de esquizofrenia. Unos antecedentes de esquizofrenia en familiares de primer grado es un apoyo adicional para el diagnóstico, aunque no es un requisito necesario. Incluye: ● ● ● ● ● ● ● ● esquizofrenia latente esquizofrenia limítrofe ("borderline") esquizofrenia prepsicótica esquizofrenia prodrómica esquizofrenia pseudo-neurótica esquizofrenia pseudopsicopática trastorno esquizotípico de la personalidad reacción esquizofrénica latente Excluye: ● ● trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1) síndrome de Asperger (F84.5). F22 TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES Este grupo incluye una variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única o más destacada la constituyen ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser clasificadas como orgánicas, esquizofrénicas o afectivas. Se trata probablemente de un grupo heterogéneo que parece no tener relación con la esquizofrenia, mal definido, y la importancia relativa en su génesis de los factores genéticos, de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales no es clara y probablemente será diversa. F22.0 Trastorno de ideas delirantes Se trata de un grupo de trastornos, caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de tipo de persecución, hipocondriaco o de grandeza, pero también puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la convicción de que una parte del propio cuerpo está deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual. Lo mas característico es file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (12 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría que no se presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte pricipal del cuadro clínico, noexcluyen el diagnóstico en enfermos ancianos. El trastorno suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relación con algunas situaciones biográficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecución en personas que pertenecen a minorías sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Pautas para el diagnóstico El tema o conjunto de ideas delirantes deben ser la manifestación clínica única o la mas destacada y deben de estar presentes durante por lo menos tres meses y ser claramente particulares al enfermo, es decir, no depender de factores culturales. Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo (F32) siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de ánimo. No hay evidencia de lesión cerebral, de voces alucinatorias ocasionales y de antecedentes de síntomas esquizofrénicos (ideas delirantes de ser controlado, difusión del pensamiento, etc.). Incluye: ● ● ● ● ● parafrenia (tardía) paranoia estado paranoide psicosis paranoide sin especificación delirio sensitivo de referencia Excluye: ● ● ● ● trastorno paranoide de la personalidad (F60.0) psicosis paranoide psicógena (F23.3) reacción paranoide (F23.3) esquizofrenia paranoide (F20.0) F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes Es esta una categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas delirantes (F22.0). Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompañen de voces alucinatorias o de síntomas esquizofrénicos en grado insuficiente para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20). Los trastornos delirantes que han durado por lo menos más de tres meses pero menos de seis, deben, no obstante, ser codificados, al menos transitoriamente de file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (13 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría acuerdo con F23. Incluye: ● ● ● estado paranoide involutivo paranoia querulante dismorfofobia delirante F22.9 Trastorno delirante persistente sin especificación F23 TRASTORNOS PSICOTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS Aún no se dispone de información clínica sistemática para facilitar la descripción de pautas definitivas para la clasificación de los trastornos psicóticos agudos. Los datos existentes son limitados y la tradición clínica no proporciona conceptos claramente definidos y delimitados. En ausencia de un sistema multifacético o multiaxial validado, el método utilizado para evitar confusiones diagnósticas se basa en construir una secuencia diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: a) Comienzo agudo (menos de dos semanas), como característica que define al grupo en general. b) Presencia de síndromes típicos. c) Presencia de estrés agudo. Sin embargo, la clasificación está adaptada para que aquellos que no estén de acuerdo con este orden de prioridades puedan de todas formas identificar los trastornos psicóticos agudos mediante una de estas características especificadas. Asimismo se recomienda utilizar para todos los trastornos de este grupo otra subdivisión para identificar un comienzo súbito (en el plazo de 48 horas), cuando ello sea pertinente. El comienzo agudo se define como un cambio desde un estado sin características psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos. Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen pronóstico y es posible que cuanto más súbito sea el inicio, mejor será el desenlace. Por ello se recomienda que se especifique cuando sea posible si el comienzo fue súbito (en el plazo de 48 horas o menos). Los síndromes típicos seleccionados son, primero, el estado rápidamente cambiante y variable, llamado aquí "polimorfo", el cual ha sido descrito en los trastornos psicóticos agudos en varios países y, en segundo lugar, la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos. La presencia de estrés agudo puede también especificarse con un quinto caracter, teniendo en cuenta su relación tradicional con la psicosis aguda. La escasa evidencia disponible, sin embargo, indica que una proporción importante de trastornos psicóticos agudos aparecen sin relación con un estrés y por lo tanto se ha previsto el poder anotar la presencia o ausencia de estrés. El estrés agudo asociado significa que los primeros síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos que serían vivenciados file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (14 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias similares dentro del ambiente cultural en cuestión. Acontecimientos típicos de esta clase son duelos, pérdidas inesperadas de compañeros o de trabajo, contraer matrimonio, o el trauma psicológico del combate, terrorismo y la tortura. Las dificultades o problemas crónicos no deben ser considerados en este contexto como fuente de estrés. La recuperación completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de dos o tres meses, a menudo en pocas semanas e incluso días, y sólo una pequeña proporción de enfermos con estos trastornos desarrollan estados persistentes e invalidantes. Desgraciadamente el estado actual de nuestros conocimientos no permite la predicción precoz de esta pequeña proporción de enfermos que no tendrán una recuperación rápida. Se proponen estas descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico asumiendo que van a ser usadas por clínicos que necesitan hacer un diagnóstico al evaluar y tratar enfermos a los pocos días o semanas del comienzo del trastorno, sin saber cual va a ser su duración. En consecuencia, se han incluido un cierto número de indicaciones respecto a los límites de duración y del paso de uno a otro trastorno para recordar a quiénes recojan los diagnósticos la necesidad de mantenerlos actualizados. La nomenclatura de estos trastornos agudos es tan dudosa como su nosología, pero se ha hecho un esfuerzo para utilizar términos simples y familiares. "Trastorno psicótico" se usa como termino práctico para todas las entidades de este grupo (el término "psicótico" se define en la introducción general, página xx, añadiendo un calificativo adicional para indicar la característica principal de cada uno de los tipos, tal y como aparece en la secuencia referida más arriba. Pautas para el diagnóstico Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un episodio maníaco (F30) o depresivo (F32), aunque los cambios emocionales y los síntomas afectivos individuales puedan estar de vez en cuando en primer plano. Estos trastornos se definen también por la ausencia de una causa orgánica, tal como de conmoción cerebral, delirium o demencia. A menudo se observa perplejidad, preocupación o falta de atención hacia la conversación inmediata pero si estos sistemas son tan marcados o persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgánica, el diagnóstico debe ser pospuesto hasta que las exploración o la evolución hayan aclarado este punto. De forma parecida, los trastornos de F23 no deben ser diagnosticados en presencia de una intoxicación evidente por sustancias psicotropas o alcohol. Sin embargo, un aumento reciente y moderado en el consumo de, por ejemplo, alcohol o cánnabis, sin evidencia de intoxicación grave o desorientación, no debe descartar el diagnóstico de uno de estos trastornos psicóticos agudos. Una precisión importante acerca de las pautas temporales (tanto en lo que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) es que éstas no se refieren a el tiempo de máxima gravedad y perturbación, sino a plazos en los cuales los síntomas psicóticos han llegado ser obvios y desorganizadores de al menos algunos aspectos de la vida diaria y del trabajo. El apogeo del trastorno puede tener lugar en ambos casos más file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (15 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría tarde. Los síntomas y las alteraciones deben de ser obvios sólo en los plazos citados, en el sentido de que normalmente habrán llevado al individuo a buscar algún tipo de ayuda o de intervención médica. Los períodos prodrómicos de ansiedad, depresión, aislamiento social o trastornos de comportamiento leves no deben incluirse en estos plazos de tiempo. Puede utilizarse un quinto carácter para indicar si el trastorno psicótico agudo se asocia a una situación estresante aguda: ● ● F23.x0 no secundario a situación estresante aguda F23.x1 secundario a situación estresante aguda F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia) Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las ideas delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e inestable, es característico y aunque a veces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfacen las pautas para episodio maníaco (F30), episodio depresivo (F32) o esquizofrenia (F20). Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y una rápida resolución de los síntomas. En un elevado número de casos no existe un claro estrés precipitante. Si los síntomas persisten más de tres meses, el diagnóstico debe cambiarse (probablemente los más adecuados sean entonces el F22, Trastorno delirante persistente (F22) o F28, otro trastorno psicótico no orgánico). Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: a) El comienzo sea agudo (pasar desde un estado no psicótico a un estado claramente psicótico en el plazo de dos semanas o menos). b) Estén presentes varios tipos de alucinaciones o ideas delirantes, variando de tipo e intensidad de un día para otro o dentro del mismo día. c) Exista un estado emocional cambiante de forma similar y d) Apesar de la variedad de los síntomas, ninguno esté presente con la suficiente consistencia como para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20) o de un episodio maníaco o depresivo (F30 ó F32). Incluye: ● "Bouffée délirante" sin síntomas de esquizofrénia o no file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (16 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría especificada. Psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrénia o no especificada. F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia Se trata de un trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y en el que están presentes de forma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: se cumplan las pautas a) b) y c) del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y que además hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico se estableció de forma evidente. Si los síntomas esquizofrénicos persisten más de un mes, el diagnóstico debe ser cambiado por el de esquizofrenia (F20). Incluye: ● "Bouffée délirante" con síntomas de esquizofrenia\ Psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas psicóticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20), pero cuya duración ha sido inferior a un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional, pero no con la extensión descrita en el trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0). Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos semanas o menos). b) Hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico psicótico se estableció de forma evidente y c) No se satisfacen las pautas del trastorno psicótico agudo polimorfo. Si los síntomas esquizofrénicos duran más de un mes, este diagnóstico deberá sustituirse por el de esquizofrenia (F20). file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (17 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Incluye: ● ● ● ● Esquizofrenia aguda (indiferenciada) Esquizofrenia aguda Trastorno o psicosis esquizofreniforme breve Reacción esquizofrénica Excluye: ● ● Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico (F06.2) Trastorno esquizofreniforme sin especificación (F20.8) F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes Se trata de trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20). Las ideas delirantes de persecución o de referencia son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo). Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos semanas o menos). b) Las ideas delirantes o alucinaciones hayan estado presentes durante mayoría del tiempo desde que el cuadro clínico comenzó a manifestarse y c) No se satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) ni del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0). Si las ideas delirantes persisten más de tres meses, el diagnóstico debe cambiarse por el de trastornos de ideas delirantes persistentes (F22). Si son sólo las alucinaciones las que persisten más de tres meses, el diagnóstico debe cambiarse por el de otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28). Incluye: ● ● Reacción paranoide Psicosis psicógena paranoide F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios Se incluyen aquí los trastornos psicóticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitación no file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (18 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría diferenciados deben ser también codificados aquí cuando no se disponga de más información acerca del estado mental del enfermo, siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgánica que justifique los síntomas. F23.9 Trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación Incluye: ● psicosis reactiva (breve) sin especificación F24 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS Se trata de un trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o mas personas que comparten estrechos lazos emocionales. Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa. El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la otra, son crónicas, de naturaleza persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes sólo son trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco frecuentes. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua, su cultura o por factores geográficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser también dependientes o tienen una relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de un trastorno delirante inducido sólo deberá hacerse si: a) Dos o mas personas comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus creencias. b) Ambas comparten una relación extraordinariamente estrecha, del tipo descrito mas arriba y c) Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes están inducidas en la persona pasiva (dominada) de la pareja por el contacto con la activa (dominante). No son frecuentes las alucinaciones inducidas, pero éstas no invalidan el diagnóstico. Sin embargo, si existen razones para creer que dos personas que viven juntas sufren sendos trastornos psicóticos, estos no deben ser codificados aquí, aunque se comparta alguno de los temas delirantes. Incluye: ● ● Trastorno paranoide inducido psicosis simbiótica "folie à deux" Excluye: file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (19 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría ● "folie simmultanée" F25 TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS Se trata de trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros. No es clara aún su relación con los trastornos del humor (afectivos) (F30-F35) y con los trastornos esquizofrénicos (F20-F24) típicos. Se codifican en una categoría aparte debido a que son demasiado frecuentes como para ser ignorados. Otros cuadros en los cuales los síntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una enfermedad esquizofrénica preexistente, o en los cuales coexisten o alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes se clasifican bajo la categoría adecuada de F20-F29. Las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo en los trastornos del humor (afectivos) (F30.2, F31.5, F32.3 ó F33.3) no justifican por si solas un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes, en particular aquellos cuyos síntomas son de tipo maníaco más que de tipo depresivo, generalmente se recuperan completamente y sólo rara vez desarrollan un estado defectual. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo debería hacerse sólo cuando las manifestaciones de ambos tipos de síntomas, esquizofrénicos y afectivos, son claras y destacadas y se presentan simultáneamente o con un plazo de pocos días entre unos y otros, dentro del mismo episodio de la enfermedad, y cuando, como consecuencia de lo anterior, el episodio de enfermedad no satisface las pautas ni de esquizofrenia ni de episodio depresivo o maníaco. El diagnóstico no debería aplicarse a aquellos enfermos que presentan síntomas esquizofrénicos y afectivos solo en diferentes episodios de la enfermedad. Es frecuente, por ejemplo, que los esquizofrénicos presenten síntomas depresivos tras un episodio psicótico (ver F20.4, Depresión postesquizofrénica). Algunos enfermos presentan episodios esquizoafectivos recurrentes, los cuales pueden ser de tipo maníaco, depresivo o mixtos. Otros presentan uno o dos episodios esquizoafectivos intercalados entre episodios maníacos o depresivos típicos. En el primer caso el diagnóstico adecuado es el de trastorno esquizoafectivo. En el segundo, la aparición de un episodio esquizoafectivo de forma ocasional no invalida el diagnóstico de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente si el cuadro clínico es típico en otros aspectos. F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La alteración del humor es generalmente en forma de euforia acompañada de aumento de la estimación de sí mismo e ideas de grandeza, pero a veces son más evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de un comportamiento agresivo y de ideas de persecución. En ambos casos existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de concentración y una pérdida de la inhibición social normal. Pueden estar file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (20 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecución , pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para establecer el diagnóstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o que fuerzas extrañas están tratando de controlarlos, o puede referir oír voces de varias clases o expresar ideas delirantes extrañas que no son sólo de grandeza o de persecución. Se requiere a menudo un interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo está realmente experimentando esto fenómenos mórbidos y no sólo bromeando o hablando de forma metafórica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo maníaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la recuperación completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el comportamiento esté alterado de un modo llamativo. Pautas para el diagnóstico Debe existir una exaltación marcada del humor, o una exaltación menos evidente del humor acompañada de una la irritabilidad o excitación. Deben hallarse claramente presentes dentro del mismo episodio, por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas característicos de la esquizofrenia (tal y como se especifica en las pautas uno a cuatro para el diagnóstico de F20, esquizofrenia). Esta categoría debería usarse tanto para un solo episodio esquizoafectivo de tipo maníaco como para un trastorno recurrente en el cual la mayoría de episodios fueran esquizoafectivos de tipo maníaco. Incluye: ● Psicosis esquizofreniforme de tipo maníaco\ psicosis esquizoafectiva de tipo maníaco F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La depresión del humor suele acompañarse de varios síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento tales como inhibición psicomotriz, insomnio, pérdida de vitalidad, de apetito o de peso, reducción en los intereses habituales, dificultades de concentración, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio están presentes otros síntomas típicamente esquizofrénicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas extrañas están tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar siendo espiado o de ser víctima de un complot que no se justifica por su comportamiento, o de oír voces que no son únicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo maníaco, pero tienden a durar más y el pronóstico es menos favorable. Aunque la mayoría de enfermos se recuperan completamente algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrénico. Pautas para el diagnóstico file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (21 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Debe existir humor depresivo marcado, acompañado por lo menos por dos síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento enumerados en el episodio depresivo (F32). Además, deben hallarse dentro del mismo episodio, por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas típicamente esquizofrénicos (tal y como se especifica para F20, Esquizofrenia en las pautas para el diagnóstico a) a d). Esta categoría debería usarse tanto para un único episodio esquizofrénico de tipo depresivo como para un trastorno recurrente en el cual la mayoría de episodios son esquizoafectivos de tipo depresivo. Incluye: ● ● Psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo Psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Codificar aquí trastornos en los cuales los síntomas esquizofrénicos (F20) coexisten con los de trastorno bipolar, episodio actual mixto (F31.6). Incluye: ● ● Esquizofrenia cíclica Psicosis mixta esquizofrénica y afectiva F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación Incluye: ● Psicosis esquizoafectiva sin especificación F28 OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS NO ORGANICOS Se clasifican aquí: a) Los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia (F20) o para los tipos psicóticos de trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) y b) Los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas sintomáticos para trastorno de ideas delirantes persistentes (F22). Incluye: ● Psicosis alucinatoria crónica sin especificación F29 PSICOSIS NO ORGANICA SIN ESPECIFICACION Incluye: file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (22 of 23)09/09/2003 8:31:45 Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría ● Psicosis sin especificación Excluye: ● ● Trastorno mental sin especificación (F99) Psicosis orgánica o sintomática sin especificación (F09) Actualizado 11 Septiembre, 2002 - Sociedad Española de Psiquiatría file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (23 of 23)09/09/2003 8:31:45