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Accident History
Patient’s Name: ______________________________
Did you sustain an injury at work?
Y
N
Are your injuries accident related?
Y
N
If yes, was the accident at…Work Auto
Home
Date: _______________
Other
Date of injury: ___________
If yes, please give a description of the incident:
____________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
Have you ever served in the military?
Y
N
Are you covered under an employer or union policy?
Y
N
Are you covered under any other health care plan?
Y
N
Have you made any changes to your choice of Medicare options in the last open enrollment period?
Are you enrolled in a Medicare Enrollment Plan?
Y
Y
N
N
Are you under any pre-existing waiting period with your insurance plan?
Y
N
Medical Records Consent: I authorize Gulf Coast MRI & Diagnostic to release any medical records to my physicians, third
party payors, including but not limited to insurance companies, workers’ compensation, and other parties.
Assignment of Benefits: I authorize an irrevocable assignment of benefits, to be paid directly to Gulf Coast MRI &
Diagnostic under said insurance policies including major medical by reason of services rendered therein. I understand that I
am financially responsible for all charges whether or not paid by my insurance. A photographic copy of this authorization
will serve the same purpose as the original.
Who is responsible for this bill?
I have received services by a provider for the condition for which I seek treatment today and I will disclose any necessary
information to my insurance carrier necessary to resolve any issues they may have. I understand and agree that, regardless
of my insurance status, I am ultimately responsible for the balance on my account for and services rendered. I have read all
the information on this sheet and have completed the above answers. I certify this information is true and correct to the best
of my knowledge. I will notify you of any changes in my status or the above information.
Patients/ Guardians Signature:__________________________________________ Date:_______/_______/_______
Historial de Accidentes
Nombre del Paciente: ______________________________
¿Sabía usted sufra una lesión en el trabajo?
Si
No
¿Estos sintomas estan relacionado con un accidente?
Si si, era el accidente en…
Fecha: _______________
Si
No
Fecha de accidente:_______________
Trabajo Automovil Casa Distinto
Si si, por favor de dar una descripcion del incidente:
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¿Alguna vez ha servido en el ejército?
Si
No
¿Está cubierto por una póliza de empleador o sindicato?
Si
¿Está cubierto bajo cualquier otro plan de salud?
No
Si
No
¿Ha hecho algún cambio en su elección de opciones de Medicare en el último período de inscripción abierta? Si
¿Está inscrito en un plan Medicare de inscripción?
Si
No
No
¿Está usted bajo ane período de espera preexistente con su plan insusrance?
Si
No
Consentimiento de records médicos: Yo autorizo a GCMRI Y Diagnostica para publicar cualquier expediente médico a
mis médicos, pagadores, y a otro partidos.
De los Beneficios: Yo autorizo una asignación de beneficios, para ser pagados directamente a GCMRI bajo pólizas de
seguro dichas incluyendo medico importante por causa de los servicios rendíos. Entiendo que soy financieramente
responsable de todos los cargo reñir cuenta si pagado por mí. Una copia fotográfica de esta autorización servirá el mismo
propósito como al original.
¿Quién es el responsable de este proyecto de ley ?
He recibido servicios por un proveedor para la condición por la cual busco tratamiento hoy y voy a revelar cualquier
información necesaria a mi compañía de seguros necesarios para resolver cualquier problema que puedan tener. Entiendo
y acepto que, a pesar de mi condición de seguro , yo soy el responsable último el saldo de mi cuenta y los servicios
prestados . He leído toda la información en esta hoja y he completado las respuestas anteriores. Certifico que esta
información es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Yo te notificaremos de cualquier cambio en mi estado o
la.
Fecha de Hoy:_______/_______/_______
Firma del paciente o del guarda(si el paciente es menor de edad) ______________________________________