Download Mínima Cobertura esencial y Programa de Prestaciones Médicas

Mínima Cobertura esencial y
Programa de Prestaciones Médicas Limited
Guía de inscripción
Cobertura Esencial Mínimo - Cobertura A partir 01 de enero 2015
Presentado en conjunto con
Beneficios Limitados Seguro de Salud
• No Deducibles • No Co-pagos • Covertura Primer Dollar
• Visión • Medicamentos con receta • Seguro de vida
• Completamente Asegurado Dental Plan • Asegurar Totalmente Plan para la Visión
Médico, Dental y Visión Coberturas comenzar 02/01/2015
Para Mas Informasion de su plan,
Llamar ADMU Benefits @ 1-866-971-2368
or visit www.getenrolledonline.com/tdb
IMPORTANTE-Media Luna Roja Limited programas médicos no están completos los principales planes de seguro médico. Formas políticas están
destinadas a cumplir plenamente con todas las leyes de seguros estatales aplicables y regulaciones. Debido a los diferentes requisitos del estado,
beneficios, términos y condiciones pueden variar según el estado de la descripción que de acuerdo a la ubicación patrocinador del plan aprobado y /
o del Estado de residencia del asegurado. Plan están asegurados por Compañía de Seguros de Vida Compañero de SC. Las reclamaciones
1 | P a son
ge
administradas por TCC de Carolina del Sur.
PART 1 – MINIMUM ESSENTIAL COVERAGE
Todo empleado puede evitar ser blanco prevención Gravado El Mayor de la multa de $ 95 o el 1% de los ingresos
familiares ajustados al inscribirse sólo el nivel MEC. Paciente Ley de Protección y Cuidado de Salud Asequible ("PPACA")
cumplimiento: El plan será en todo momento estar en conformidad con las normas y reglamentos PPACA.
Notas sobre el plan: Este plan ofrece cobertura para servicios preventivos. Las reclamaciones se procesa en función de las
prácticas de facturación de su proveedor de atención médica. Servicios que no son de Servicios Preventivos Según la
definición de la Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible ("PPACA") no estará cubierto por el plan. Pagos del
servicio de proveedor de red se basará en el acuerdo de acceso de red aplicable y servicios de proveedores fuera de la red
se pagan en base a la cantidad razonable y habitual.
PROGRAMA DE BENEFICIOS
MEC PLAN
Beneficios de cobertura mínimos esenciales
15 Servicios preventivos Para Adultos
22 Servicios preventivos para las mujeres
26 Servicios preventivos Para Niños
PPO Network
Network
100%
100%
100%
Non-network
40%
40%
40%
MULTIPLAN
DEDUCIBLES
NETWORK
NON-NETWORK
Individual
None
None
Familia
None
None
COSEGURO
NETWORK
NON-NETWORK
Plan Pays 100%
Plan Pays 40%
MÁXIMO DE POR VIDA - NINGUNO
MÁXIMO ANUAL - NINGUNO
Exclusiones Generales Del Plan
Los gastos cubiertos no incluyen y no se pagan beneficios por lo siguiente:
1. Cargos de que el participante no tiene la obligación legal de pagar o cargos que no se habrían hecho si esta
cobertura no hubiera existido.
2. Gastos fuera de la red que están por encima de las tasas razonables y habituales de los servicios que
determine el plan.
3. Los cargos por una persona cubierta que son reembolsados, que podrían ser reembolsados o que podrían
haber sido reembolsados en el marco de un ensayo clínico, por cualquier programa público, tales como
Medicare o Medicaid, incluso si la persona podría tener, pero no lo hace , elegir ser protegidos por ese
programa público.
4. Tratamiento o servicios prestados por cualquier persona que no sea un profesional de la salud como se
define aquí, a menos que se especifique en el plan.
5. Servicios que no son los servicios preventivos no están cubiertos por el plan.
6. Tratamiento Investigadora y experimental, servicios y suministros, salvo que se disponga de este
documento.
7. Servicios para el tratamiento de una enfermedad o lesión no estarán cubiertos por el plan.
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Servicios preventivos cubiertos PARA ADULTOS
Aneurisma aórtico abdominal - por única vez para los hombres de ages
65-75 que alguna vez han fumado
El mal uso del alcohol - Detección y asesoramiento
Aspirina - Utilizar para los hombres y las mujeres de ciertas edades
Presión Arterial - La detección de todos los adultos
Colesterol - Revisión para adultos de ciertas edades o en mayor riesgo
El cáncer colorrectal - Detección de los adultos mayores de 50 años
Depresión - Revisión para adultos
La diabetes tipo 2 - La detección de los adultos con presión arterial alta
Dieta - Consejería para adultos en mayor riesgo de enfermedad crónica
VIH - La detección de todos los adultos en mayor riesgo
Inmunización - Vacunas para adultos - dosis, edades recomendadas, y las
poblaciones reco ¬ mienda varían: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster,
virus del papiloma humano, la influenza (gripe), el sarampión, las paperas,
la rubéola, el meningococo, neumococo, tétanos, difteria , la tos ferina y
la varicela
Obesidad - Detección y asesoramiento para todos los adultos
Infección de Transmisión Sexual (ITS) - orientación preventiva para los
adultos en mayor riesgo
Uso de Tabaco - La detección de todos los adultos y las intervenciones
para dejar de consumidores de tabaco
Sífilis - La detección de todos los adultos en mayor riesgo
Servicios preventivos cubiertos para las mujeres, incluidas las mujeres embarazadas
Anemia - Detección de forma rutinaria para las mujeres embarazadas
Bacteriuria - las vías urinarias u otro de detección de infecciones para las
mujeres embarazadas
BRCA - El asesoramiento sobre las pruebas genéticas para las mujeres en
mayor riesgo
Cáncer de mama Mamografía - Proyecciones cada 1 a 2 años para las
mujeres mayores de 40
La quimioprevención del cáncer de pecho - Asesoría para las mujeres en
mayor riesgo
Lactancia materna - Apoyo integral y asesoramiento de veedores pro ¬
capacitados, así como el acceso a los suministros de lactancia, para las
mujeres embarazadas y lactantes
Cáncer de cuello uterino - La detección de las mujeres sexualmente
activas
La clamidia Infección - La detección de las mujeres más jóvenes y otras
mujeres en mayor riesgo
Anticoncepción - métodos aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos anticonceptivos, procedimientos de
esterilización, y la educación y la orientación de los pacientes, sin incluir
los medicamentos abortivos
La violencia doméstica e interpersonal - Detección y asesoramiento para
todas las mujeres
Ácido fólico - Suplementos para las mujeres que puedan quedar
embarazadas
Diabetes gestacional - La detección de mujeres de 24 a 28 semanas
embarazadas y aquellas con alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional
Gonorrea - La detección de todas las mujeres en mayor riesgo
Hepatitis B - La detección de las mujeres embarazadas en su primera
visita prenatal
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) - Pruebas de detección y
consejería para sexu ¬ aliado mujeres activas
Virus del Papiloma Humano (VPH) Prueba de ADN - ADN de VPH de alto
riesgo las pruebas cada tres años para las mujeres con resultados
citológicos normales que tienen 30 años o más
Osteoporosis - La detección de las mujeres mayores de 60 años,
dependiendo de los factores de riesgo
Incompatibilidad Rh - La detección de todas las mujeres embarazadas y
las pruebas de seguimiento para las mujeres en mayor riesgo
Uso de Tabaco - Screening e intervenciones para todas las mujeres, y
ampliado consejería ¬ país para los consumidores de tabaco embarazadas
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) - Terapia para las mujeres
sexualmente activas
Sífilis - La detección de todas las mujeres embarazadas o las otras mujeres
con mayor riesgo
Bienestar de la mujer - Visitas para obtener los servicios preventivos
recomendados
Servicios preventivos cubiertos INFANTILES
Alcohol y drogas - Las evaluaciones para los adolescentes
Autismo - La detección de los niños a los 18 y 24 meses
Comportamiento - Las evaluaciones para los niños de todas las edades
Edad: 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años
- Limitado a 5 evaluaciones
Presión Arterial - La detección de Edad niños: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5
a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años
Displasia Cervical-selección
Hipotiroidismo Congénito-detección para recién nacidos
Depresión - detección de los adolescentes mayores de 12 años
Del desarrollo - la detección de los niños menores de 3 años, y la
vigilancia a lo largo de la infancia
Dislipidemia - La detección de los niños en mayor riesgo de trastornos de
lípidos Edades: de 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años
Quimioprevención Fluoruro - Suplementos para niños sin fluoruro en el
suministro de agua
Gonorrea - La medicación preventiva para los ojos de todos los recién
nacidos
Audición - La detección de todos los recién nacidos
Altura, peso e índice de masa corporal - Medidas para niños de: 0 a 11
meses, de 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14 años, 15 a 17 años
El hematocrito o hemoglobina - La detección de los niños
Hemoglobinopatías o anemia de la célula - La detección de los recién
nacidos
VIH-La detección de los adolescentes en mayor riesgo
Inmunización - Vacunas para los niños desde el nacimiento
hasta la edad de 18 dosis, las edades recomendadas, y
recomendó poblaciones varían: difteria, tétanos, tos ferina,
Haemophilus influenzae tipo b, la hepatitis A, la hepatitis B,
virus del papiloma humano, virus de la polio inactivada, la
influenza (gripe), El sarampión, las paperas, la rubéola, el
meningococo, neumococo, rotavirus y la varicela
Hierro - Suplementos para niños de 6 a 12 meses con riesgo
de anemia
Plomo - La detección de los niños en riesgo de exposición
Historial Médico - Para todos los niños en todo Edades de
desarrollo: de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, 5 a 10 años, 11 a 14
años, 15 a 17 años
Obesidad - La detección y el asesoramiento
Salud Oral - La evaluación de riesgos para los niños pequeños
Edades: 0 a 11 meses, 1 a 4 años, 5 a 10 años
Fenilcetonuria (PKU) - La detección de este trastorno genético
en los recién nacidos
Infección de Transmisión Sexual (ITS) - Asesoramiento
Prevención y detección de los adolescentes en mayor riesgo
Tuberculina - Las pruebas para los niños en mayor riesgo de
tuberculosis Edad: de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, 5 a 10 años,
11 a 14 años, 15 a 17 años
Visión - La detección de todos los niños
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PART 2 – INDEMNIZACIÓN COBERTURA MÉDICA - VOLUNTARIA
DESCRIPCIONES DE BENEFICIOS
MR 3
NATIONAL PPO NETWORK
Indemnización de Hospital
Beneficio que se paga por día de internación
Número de días permitidos por Año Calendario
First Health
En el Paciente Quirúrgico (Beneficio por Cirugía Flat)
$400
Número de días permitidos por Año Calendario
1
Anestesia (25%)
$100
Visitas al consultorio médico
$70
Número de visitas por persona cubierta por año calendario
5
Beneficio de Bienestar
$100
Número de días permitidos por Año Calendario
2
Ambulatorio Beneficio Quirúrgico - Indemnización
$200
Anestesia (25%)
$50
Centro Quirúrgico Ambulatorio - Beneficio Pagado por día
$200
Número de días permitidos por Año Calendario
1
$500
150
SEGURO DE VIDA
Seguro De Vida ^
$10,000
Vida Cónyuge Dependiente
$1,000
Dependiente de Vida Infantil - 14 días o más
$1,000
MMP 2050 - Número de documento de Empleador del compañero de Beneficios de Salud Indemnización Póliza de Seguro
BENEFICIOS ADICIONALES
Plan 1
Programa Rx Asegurado
$ 10 Genérico
$ 30 Nombre de la marca
$ 1,200 Límite anual
$ 2400 Limit Familia
Programa EyeMed Vision estándar
$ 10 co-pago de examen de la vista cada 12 meses (VGRP-300)
$ 10 copago Examen
de la Vista Cada 12 meses
Programa Completo de Descuento, Laboratorio
incluido
Patient Advocacy
incluido
Las primas incluyen un cargo por el valor agregado Programas de Beneficios de Farmacia, beneficios, cuota PPO y servicios administrativos
prestados por Beneficios ADMU.
* El Valor Agregado beneficios, a excepción de los programas de farmacia y visión, no está ni asegurada ni asegurados por Compañía de
Seguros de Vida Companion.
^^ Companion Life Vision Policy Number VGRP-300
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DESCRIPCIONES DE LOS BENEFICIOS
Diaria Hospitalaria Beneficio de indemnización - Si una persona cubierta, mientras asegurado, está
internada en un hospital como consecuencia de accidente o enfermedad, la Compañía pagará el Daily
intrahospitalaria cantidad Beneficio de indemnización, como se muestra en la Lista, por cada día de
Confinamiento, con capacidad para el número máximo de días de confinamiento, como se muestra en la
Lista. Ningún beneficio se pagará durante cualquier período de la persona cubierta no está bajo el cuidado
regular y la asistencia de un médico.
Surgical Beneficio de indemnización - Si una Persona Cubierta tiene una cirugía cubierta realizada, la
Compañía pagará el monto del beneficio Indemnización quirúrgica. Esta cantidad se basa en la cantidad de
factor de venta, como se muestra en la Tabla de Beneficios de Indemnización quirúrgicos, multiplicado por el
número de unidades de intervención quirúrgica, como se muestra en la Lista.
Si se llevan a cabo dos o más procedimientos a través de la misma incisión o en el campo operatorio, el pago
se hará únicamente para el procedimiento de beneficio más grande. Si se realiza más de un procedimiento,
pero cada uno a través de incisiones separadas o en un campo de operación independiente, el importe a
pagar será la cantidad especificada para el procedimiento primario más el 50% del importe a pagar por el
resto de los procedimientos quirúrgicos realizados.
Procedimientos sin cotización: Además de los procedimientos que se enumeran en la Tabla de Beneficios de
Indemnización quirúrgicas, las cantidades se abonarán durante cualquier otra operación de cobertura. Los
importes correspondientes a dichos procedimientos serán determinados por la Compañía en cantidades
coherentes con los que figuran en el Plan de Beneficios Quirúrgicos.
Anestesia Beneficio de indemnización - Si la cirugía Beneficio de indemnización se paga, la Compañía pagará
el importe Anestesia Beneficio de indemnización, como se muestra en la Lista, para la administración de la
anestesia.
Médico Ambulatorio consultorio Beneficio de indemnización - La Compañía pagará el Médico Ambulatorio
consultorio Beneficio de indemnización, como se muestra en la Lista, para una visita al consultorio del
médico como consecuencia de enfermedad o accidente, sin exceder el máximo número de visitas por Año
Calendario , como se muestra en la Lista.
Beneficio de Bienestar - A. La compañía pagará el beneficio de indemnización se muestra en el programa de
beneficios para un examen físico anual para el asegurado y sus dependientes cubiertos hasta el máximo del
año calendario que aparece en el programa de beneficios. Estos servicios sólo se cubrirán en la medida en
que los servicios son proporcionados por, o bajo la supervisión de, un solo médico en el transcurso de un (1)
visita. Los servicios incluyen: 1 Una historia;. . 2 El examen físico; 3 radiografías.; 4. Servicios de laboratorio,
incluyendo, pero no limitado a, una prueba de Papanicolaou, exámenes de detección de cáncer colorrectal y
de próstata.
Centro Quirúrgico Ambulatorio Beneficio de indemnización - La Compañía pagará el Establecimiento
Quirúrgico Ambulatorio Beneficio de indemnización por los gastos de instalación de un Ambulatorio
quirúrgico, incluyendo un centro de cirugía ambulatoria del hospital, siempre que la persona afectada no es
admitido en el hospital, en relación con un paciente externo cubierta quirúrgica procedimiento que se realiza
en una persona asegurada. Los beneficios se pagarán por los servicios y suministros, tales como el costo de la
sala de operaciones, pruebas de laboratorio y exámenes de rayos X, incluidos honorarios profesionales,
drogas o medicamentos y suministros.
Seguro de Vida - Si una persona cubierta muere, la Compañía pagará el beneficio por muerte, con sujeción a
lo dispuesto en la Política. Este beneficio se muestra en la Lista. El pago se efectuará en un solo pago al
Beneficiario (o al Asegurado en caso de fallecimiento de un dependiente cubierto).
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MEDIA LUNA DE BENEFICIOS DEL PLAN DE SALUD LIMITADA Y LIMITACIÓN DE EXCLUSIONES
Con respecto a todos los beneficios se establecen en la póliza, ningún beneficio será pagadero como resultado de:
(a) el suicidio o cualquier intento thereat, mientras cuerdo o demente. [si cualquier persona cubierta, cuerdo o demente, en caso de morir por
suicidio en los dos años (un año en colorado y dakota del norte) de su fecha de vigencia de la cobertura, los beneficios del seguro de vida no se
pagará, (en missouri, la referencia a locura no se aplica y el suicidio no es una defensa para hacer efectiva esta política en la que la persona
cubierta es un ciudadano de missouri a menos que la empresa puede demostrar que la persona cubierta por objeto suicidio cuando él o ella
solicitó la cobertura, independientemente de cualquier idioma en contrario en el política.)]
(b) cualquier lesión autoinfligida intencionalmente o enfermedad;
(c) la atención de descanso o cuidado de rehabilitación y tratamiento;
(d) la cirugía estética o la atención o el tratamiento únicamente con fines cosméticos o complicaciones del mismo. Esta exclusión no se aplica a la
cirugía estética como resultado de un accidente cubierto si el tratamiento inicial de la persona asegurada se inicia el plazo de 12 meses desde la
fecha del accidente;
(e) vacunas y exámenes de rutina, tales como: exámenes de salud, revisiones periódicas, exámenes prematrimoniales, y exámenes físicos de
rutina;
(f) la atención de rutina del recién nacido, incluyendo los cargos infantiles de rutina;
(g) el aborto voluntario, salvo en lo referente al cónyuge asegurado o dependiente cubierto:
(1) en la vida de esa persona estaría en peligro si el feto se llevaron a término, o
(2) donde las complicaciones médicas han surgido a partir de un aborto;
(h) el embarazo de un hijo a cargo, a menos que requerido por la ley;
(i) el tratamiento de:
(1) enfermedad mental;
(2) trastorno nervioso funcional u orgánica, independientemente de la causa;
(3) el abuso del alcohol;
(4) el uso de drogas, a menos que esas drogas fueron tomadas en el consejo de un médico y tomar según lo prescrito,
durante más de 10 días en cualquier año calendario, con respecto al pago del diario en el hospital beneficio de indemnización;
(j) la participación en un motín, conmoción civil, desobediencia civil, o reunión ilegal. Esto no incluye la pérdida que se produce al actuar de
manera legal en el ámbito de la autoridad;
(k) la comisión, tentativa de comisión, o la participación en un delito grave o asalto, o participar en una actividad ilegal;
(l) la participación en un concurso de velocidad en los vehículos con motor, paracaidismo, parapente, puenting, ala delta, o;
(m) los viajes aéreos, salvo:
(1) como un pasajero que paga pasaje en una aerolínea comercial en una ruta regular, o
(2) como un pasajero de transporte y no sólo como piloto o miembro de la tripulación;
(n) cualquier accidente que ocurra como resultado de la persona asegurada estar intoxicado (cuando el contenido de alcohol en la sangre se
encuentra la presunción legal de intoxicación por la ley del estado en que se produjo el accidente);
(o) cambios de sexo;
(p) tratamientos experimentales o cirugía;
(q) la reversión de la ligadura de trompas y vasectomía;
(r) a la inseminación artificial, fertilización in vitro, y la fertilización de probeta, incluyendo cualquier experimento relacionado, los medicamentos
o servicios médicos, a menos que requerido por la ley;
(s) el tratamiento de la obesidad exógena o el control del peso;
(t) un acto de guerra, declarada o no declarada, o en el desempeño de la función policial como un miembro de una organización militar o naval.
Esta exclusión incluye accidente sufrido o enfermedad contraída mientras que en el servicio de cualquier fuerza militar, naval o aérea de
cualquier país en guerra. La compañía reembolsará la prima a prorrata no devengada por cualquier período de la persona cubierta no está
cubierto;
(u) un accidente o enfermedad que resulte de y en el curso de cualquier ocupación de indemnización, salario o beneficio. Los gastos que se pagan
en virtud del derecho de enfermedad profesional o ley similar, la aplicación o no de dichos beneficios se ha hecho;
(v) las condiciones preexistentes, excepto como se describe en el calendario, o
(w) del aire o el servicio de ambulancia terrestre.
Además de las exclusiones y limitaciones para todas las coberturas, los siguientes no están cubiertos por el ambulatorio médico oficina beneficio
visita indemnización y el diagnóstico ambulatorio beneficio de rayos x y laboratorio de indemnización:
(a) las visitas hechas, los exámenes dado, o los rayos x o pruebas de laboratorio realiza como un paciente hospitalizado en el confinamiento de un
hospital;
(b) los exámenes oculares de rutina o ajuste de anteojos;
(c) adaptación de audífonos;
(d) los exámenes dentales o de cuidado dental que los gastos resultantes de una lesión accidental, y
(e) los beneficios que se proporcionan con arreglo a cualquier otro componente de la política.
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VALOR AGREGADO programas de beneficios
Los Programas de Beneficios de Valor Añadido es ni asegurada ni asegurados por Companion Life Insurance Company.
Companion no asume responsabilidad alguna por cualquiera de los servicios mencionados, los proveedores de los
servicios, la calidad de los servicios, la entrega de los servicios o de los resultados de los servicios. Preguntas o dudas
acerca de los servicios deben ser dirigidas directamente a los proveedores.
COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA - VENTAJA RX 10/30 PLAN
 $ 10 de copago por los medicamentos genéricos preferidos
 $ 30 copago por Nombre de Marca Preferida
 $ 200 mensual individual - $ 400 familiar máx mensual.
VISIÓN DE DISEÑO
Fundamentos de la Visión ($ 10 copago Examen de la Vista + descuento). Proporciona un "pago en el examen completo" y el punto
de descuentos sustanciales venta de monturas, lentes y lentes de contacto. El descuento se aplica cuando un par completo de
espejuelos ** se compra, de lo contrario el descuento es del 20% sobre el precio al por menor. Los miembros también reciben un
descuento del 40% en par completo de compras de anteojos (marcos, lentes y opciones de lentes comprados en la misma
transacción) y un descuento del 15% en lentes de contacto convencionales una vez que los beneficios financiados han sido
utilizados.
Después de la compra inicial, las lentes de contacto de reemplazo se pueden obtener a través de Internet con ahorros sustanciales
y enviado directamente al miembro. Los detalles están disponibles en www.eyemedvisioncare.com . La lente de contacto subsidio
beneficio no es aplicable a este servicio.
Corrección de la visión con láser (Lasik o PRK) un ahorro del 15% de venta al por menor o 5% sobre el precio de promocional a nivel
nacional. *
PROGRAMA DE LABORATORIO Y DE IMAGEN
El programa de laboratorio y de imágenes proporciona acceso ilimitado a un ahorro significativo. Ahorro promedio de
entre el 40% y el 70% del precio habitual. La gran acceso en todo el país, la red de centros de laboratorio y de
diagnóstico contiene más de 8,000 sitios de laboratorio acreditados y más de 1.200 centros de formación de imágenes
de todo el país. Todos los principales laboratorios de diagnóstico y cadenas regionales están representados en nuestra
red.
Cada vez que su médico ordena una prueba, sólo tiene que llamar al departamento de Servicio al Cliente ADMU y que
le informará de la ubicación más conveniente y asegurarse de que usted sólo paga única tasa la fuertemente reducida
del miembro.
Defensa del Paciente
Su programa médico incluye un servicio denominado Apoyo al Paciente proporcionada por el Grupo Karis, que puede
proporcionar gran ayuda y consuelo cuando los miembros enfrentados a grandes cuentas médicas. Estos links
miembros Servicio de atención a la negociación de los profesionales que les ayuden a resolver sus cuentas con los
proveedores médicos, ya sea dentro o fuera de la red o si es después de que uno se ha programado para la admisión o
una vez al miembro tiene un proyecto de ley en la mano.
NOT AN INSURANCE PRODUCT.
7|Page
MEC PREGUNTAS FRECUENTES
P: los planes de nueva mec, por qué no he oído hablar de esto antes.
A: hhs acaba de publicar el reglamento a finales de 2012, por lo que se tomó el tiempo para revisar las regulaciones.
P. ¿si recibo mi cobertura del empleador de mi cónyuge, ¿tendré cobertura mínima esencial?
R: sí. La cobertura patrocinada por el empleador suele cobertura mínima esencial. Si un empleado se inscribe en la
cobertura patrocinada por el empleador para sí y su familia, el empleado y todos los miembros de la familia cubiertos
tienen cobertura mínima esencial.
P. ¿tienen que ser cubiertos bajo la misma póliza o plan que me cubre mi cónyuge y los hijos a cargo?
R: no. Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes no tiene que estar cubierto por la misma póliza o plan. Sin embargo,
usted, su cónyuge y cada hijo dependiente por quien usted puede reclamar una exención personal en su declaración de
impuesto sobre la renta federal debe tener una cobertura mínima esencial o calificar para una exención, o usted tendrá
que pagar un pago cuando presente.
Q: ¿qué pasa si no tengo cobertura mínima esencial, y no puede permitirse el lujo de hacer el pago con mi declaración
de impuestos?
R: el irs trabaja rutinariamente con los contribuyentes que adeudan cantidades que no pueden permitirse el lujo de
pagar. La ley prohíbe que el irs usando gravamen o tasa para cobrar los pagos que adeuda relacionada con el suministro
la responsabilidad individual, si usted, su cónyuge o un dependiente incluido en su declaración de impuestos no tiene
cobertura mínima esencial.
MÉDICO DE INDEMNIZACIÓN PREGUNTAS FRECUENTES
Q: ¿son las condiciones preexistentes cubierto por el seguro de salud de beneficios limitados?
R: sí, las condiciones preexistentes están cubiertas.
Q: ¿cómo funciona mi plan médico?
R: el plan se le ha emitido se llama un plan de seguro de salud de beneficios limitados. Esto no es no mayor de seguro
médico; ni tiene la intención de sustituir el seguro de gastos médicos mayores. El plan de beneficios limitados de seguro
de salud paga un monto programado para diversos servicios médicos. Cuando se presenta una reclamación, el 100% del
monto de la indemnización por el servicio médico proporcionado se paga en base al programa de beneficios de su plan.
Por ejemplo, si su plan especifica un valor de indemnización de $ 75 por visita al consultorio de un médico, su plan de
beneficios le pagará al proveedor de servicio de $ 75 hacia el monto facturado (o se le reembolsará $ 75 si presenta su
propio reclamo). Su plan también tiene el beneficio de una organización de proveedores preferidos (ppo).
Q: ¿este seguro médico mayor?
R: no. Planes de beneficios limitados de seguro de salud ofrecen "limitada" se benefician cobertura de reembolso
médico para gastos médicos básicos a un precio asequible. A diferencia de gastos médicos mayores, estos planes no se
coordinan los beneficios, así que paga independientemente de cualquier otra cobertura de la persona cubierta puede
tener.
Q: si mi médico no aparece como un proveedor de ppo, tendrá que cambiar el beneficio que voy a recibir?
R: no. El plan pagará los mismos beneficios en su programa de beneficios si usted va a un proveedor de ppo o un
proveedor fuera de la ppo. Usted es libre de utilizar cualquier proveedor con licencia o en el hospital de su elección. Si
usted va a un proveedor de la ppo que participan, es probable que sus beneficios irán más allá y abarcar más de la
cuenta.
Q: ¿por qué debo usar un proveedor ppo?
A: mediante el uso de un proveedor de la red, es posible reducir el gasto de su propio bolsillo porque el proveedor ppo
le cobrará una tarifa reducida negociado por su / su servicio.
Q: ¿cubren estos planes de maternidad?
R: sí. La maternidad está cubierto lo mismo que cualquier otro beneficio "enfermedad" y pagará con sujeción a los
límites del plan elegido.
Q: ¿cuál es el monto de mi co-pago? ¿hay un deducible?
R: una de las grandes características de su plan de seguro médico de beneficios limitados, es que no hay deducibles o
copagos.
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Advantage Dental
DESCRIPCIÓN DEL PLAN
Este plano país 100% de cobertura de cargas permisibles para los servicios de prevención, una cobertura del
80% para los servicios básicos y la cobertura del 50% para Major Después de algunos servicios combinados
$100 de por vida deducible (todos los servicios cubiertos).
Esta es una política AÑO PLAN (no año calendario). Red abierta - elegir cualquier dentista.
CARACTERÍSTICAS:
ALTA ANUAL - $ 1,000 por persona
SERVICIOS PREVENTIVOS - pagan al 100%:
• Los exámenes de rutina y limpiezas (una por cada 12 meses)
• Tratamiento de fluoruro para los niños menores de 19 años (uno por 12 meses)
• Las radiografías de mordida (uno por cada 12 meses)
• El tratamiento de emergencia para el plano dental (procedimientos menores)
SERVICIOS BÁSICOS - pagado al 80% (6 meses de plazo de carencia)
• Servicios de restauración simples (empastes)
• Los selladores para niños de 6 a 15 (una por diente cada 36 meses)
SERVICIOS PRINCIPALES - Pagado al 50% (período de espera de 12 meses)
• Endodoncia (tratamientos de conducto incluye)
• Periodoncia
• demás extracciones de piezas dentarias y cirugía oral
• anestesia médicamente apropiado relacionado con la cirugía cubierta
• Radiografías de las raíces de los dientes
• Rayos X (boca completa o Panorex, uno por cada 36 meses)
• Los mantenedores de espacio
SERVICIOS PRINCIPALES NO CUBIERTOS:
• Dentaduras postizas, puentes, inlays, onlays y todos los costos asociados• Coronas, excepto con asociada al tratamiento de conducto radicular Realizado mientras está cubierto
por este Plan
• No hay cobertura de ortodoncia
Este es un esquema general de los beneficios cubiertos y no incluye todos los beneficios, limitaciones y exclusiones de la póliza. Por
favor, ver el certificado para más detalles.
Los planes están asegurados por compañero Life Insurance Company of South Carolina. Comercializado por beneficios del Plan
ADMU, LLC.
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Seleccione Programa Vision - Visión por Diseño
DESCRIPCIÓN DEL PLAN
¿Cuál es la visión de diseño? Es un programa que combina el cuidado de la visión logrado opción ilimitada con
alta calidad y valor significativo. Visión by Design es suscrito por compañero Life Insurance Company. La red
de proveedores, servicio al cliente y administración reclamar es a través de EyeMed Vision Care.
CARACTERÍSTICAS:
• Acceso a más de 35.000 18.000 En Proveedores de Cuidado de la Visión Conveniente Alquiler de
Nationwide
• la tarde y fines de semana en muchos Alquileres
• Elección de miles de moda, marcos de diseño
• No se necesita cita, y el servicio en "alrededor de una hora" en la mayoría de Alquiler
PROVEEDOR DE LA RED EXTENSA
A diferencia de los programas demás que pueden restringir las opciones de proveedores de Visión por Diseño
Bélgica Bosnia tiene red nacional de opciones convenientes y accesibles para el cuidado de los ojos.
Compañero de vida, en asociación con EyeMed Vision Care, Bélgica Bosnia fácil acceso a milliers de los
proveedores de cuidado de la visión convenientemente ubicados Incluyendo optometristas, oftalmólogos,
optometristas y ópticos minoristas líderes en muchos, como LensCrafters, Target Optical, Sears Optical y
MOST, y Pearl Vision, alquileres.
Calidad Vision Care
EyeMed: tiene un firme compromiso con la calidad y la satisfacción del paciente. Todos los proveedores de
EyeMed Vision Care deben cumplir con los estándares de acreditación NCQA. Los proveedores son
monitoreados a través del Programa de Garantía de Calidad de EyeMed y el proceso de reacreditación.
Productos de Calidad
Visión por Design-miembros tienen opción ilimitada de productos de gafas disponibles. Nuestros miembros
son libres de elegir cualquier Incluyendo marcos de diseño del marco disponibles por Luxottica, como Vogue,
Brooks Brothers, Anne Klein, y muchos más.
Valor Superior
Los socios disfrutan de un ahorro de hasta un 40% los precios minoristas de descuento, con un ahorro
Continúa pareja después de haber-sido-beneficios utilizado las iniciales.
Excelencia en el Servicio
EyeMed se centra en ofrecer un servicio de excelencia en todas las áreas de la administración del programa,
llame al centro que ofrece Representantes disponible los siete días de la semana, incluyendo noches.
Combinan soluciones innovadoras con la tecnología más actual para mejorar la experiencia administrativa
tanto para los clientes y miembros.
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Seleccione Programa Vision - Visión por Diseño
Vision Care Services
Exam with Dilation (as necessary):
In Network
$10 Copay
Contact Lens fit and Follow-up: (Contact lens fit and two
follow-up visits are available once a comprehensive eye
exam has been completed)
Standard
Premium*
$0 Copay
$40 allowance
$0 Copay,
$40 allowance
10% off retail, then apply $55 allowance
Frames: Any available frame at provider location
Standard Plastic Lenses:
Single
Bifocal
Trifocal
Lens Options:
UV Coating
Tint (Solid and Gradient)
Standard Scratch Resistant Coating
Standard Polycarbonate
Standard Anti-Reflective Coating
Standard Progressive (Add-on to Bifocal)
Other Add-Ons and Services
Contact Lenses: (Material only)
Medically Necessary
Frequency:
Examination
Frame
Lenses or Contact Lenses
Out-of-Network
$35 allowance
In Network
Out-of-Network
$100 frame
$45
allowance.
20% off balance
over allowance.
In Network
Out-of-Network
$10 Copay
$25
$10 Copay
$40
$10 Copay
$55
In Network
Out-of-Network
Member Pays:
$15
Discount available
$15
only at Network
$15
providers and retailers
$40
$45
$65
20% off retail
Conventional and Disposable:
In Network
Out-of-Network
$0 Copay
$64 allowance
$80 allowance
15% off balance over
allowance (conventional only).
Paid in full.
$200 allowance
12 months**
24 months**
12 months**
*Premium Contact Lens Fitting -all lens designs, materials and specialty fittings other than Standard (ex.: toric, multifocal, etc.)
**Once in a 12 month period defined by last date of service. (Contact Lenses are in Lieu of EyeGlass Lenses)
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NOTES:_____________________________________________________________
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Minimum Essential Coverage
Limited Medical
Dental
Vision
Para obtener más información acerca de su plan
Llame al Centro de Inscripción @ 1-866-971-2368
O visite www.getenrolledonline.com/tdb
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