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Your Summary of Benefits
Lumenos
Lumenos® Health Incentive Account (HIA) Plus 1500/2500 10/30
(LHIA Plus 316)
Este Resumen de beneficios es solo una breve visión general de los beneficios de su plan. Los beneficios enumerados son tanto para
miembros dentro del estado como para aquellos que se encuentren fuera. Puede haber diferencias en cuanto a los beneficios según
dónde resida. Para obtener información más detallada acerca de los beneficios de su plan, consulte su Certificado de seguro o su
Evidencia de cobertura (EOC), donde se explica toda la gama de servicios cubiertos, además de todas las exclusiones y limitaciones de
su plan.
Este plan Lumenos incluye una cuenta de incentivo médico (HIA) en la cual el empleador del miembro deposita dinero para que este último lo utilice a
fin de cubrir sus gastos de atención médica. El plan también incluye una cobertura médica tradicional para que el miembro no tenga que afrontar gastos
médicos de gran envergadura. Los gastos cubiertos se pagan mediante la cuenta HIA Plus y no es necesario recurrir a copagos o deducibles. Si los
gastos cubiertos superan la cantidad de dinero disponible en la cuenta HIA Plus del miembro, se deberá recurrir a la cobertura médica tradicional
después de que el miembro pague un monto limitado de los gastos de bolsillo correspondientes.
Algunos servicios cubiertos tienen límites máximos de consultas y/o visitas, o de días por año. La cantidad de visitas o de días permitidos por estos
servicios comenzará a acumularse con la primera visita o en el primer día, sin importar si alcanzó el deducible. Los miembros son responsables del pago
de todos los costos que excedan los máximos del plan. Los máximos del plan y otra información importante se muestran en letra bastardilla. Los
beneficios están sujetos a todos los términos, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones de la póliza.
$250/member; maximum of three separate deductibles/family
Sujeto
a revisión
de utilización
Calendar
year deductible
(Cross application applies)
Ciertos
servicios
están
sujetos
al
programa
de
revisión
de
utilización.
Antes
de programar
los servicios,
el miembro
debe asegurarse de que
Deductible for non-Anthem Blue Cross PPO hospital or residen$500/admission
(waived
for emergency
admission)
setial
haya
obtenidocenter
la revisión de utilización. Si no obtiene la revisión de utilización, los beneficios podrían reducirse o no pagarse, conforme al
treatment
plan.
Deductible for non-Anthem Blue Cross PPO hospital or residen$500/admission (waived for emergency admission)
tial treatment
if utilization
review not obtained
Explicación
de lacenter
cantidad
máxima aprobada
LaDeductible
cantidad máxima
aprobada esroom
el reembolso
los servicios
cubiertos
recibidos
de proveedores
for emergency
servicestotal pagadero según el plan por$100/visit
(waived
if admitted
directly
from ER) participantes y
proveedores
no
participantes.
Es
el
pago
destinado
a
cubrir
los
servicios
facturados
por
un
proveedor,
en
combinación
con todos los coseguros,
Annual Out-of-Pocket Maximums
copagos
o deducibles
PPO Providers
& Othercorrespondientes.
Health Care Providers
$3,500/insured person/year; $7,000/insured family/year
Non-PPO Providers
$10,000/insured person/year; $20,000/insured family/year
Proveedores participantes: la tarifa que el proveedor ha acordado aceptar como reembolso por los servicios cubiertos. Los miembros no tienen la
The
following
do
not
apply
to
out-of-pocket
maximums:
deductibles
listed
above;
non-covered
expense.
After an insured person reaches the out-ofresponsabilidad de cubrir la diferencia entre los cargos usuales del proveedor y la cantidad
máxima
aprobada.
pocket maximum, the insured person no longer pays percentage copays for the remainder of the year. However, insured person remains responsible
for deductibles
listed above;yfor
non-PPO
providers
other health
care
providers,
in excess
of the
covered
expense;
amounts
related todea PPO):
Proveedores
no participantes
otros
proveedores
de&atención
médica
(esto
incluyecosts
a aquellos
que no
están
adheridos
a la red
de proveedores
transplant
unrelated
donor
search.
el monto del reembolso está basado en lo siguiente: una tarifa o lista de tarifas de Anthem Blue Cross, una tarifa negociada con el proveedor,
Lifetime Maximum
$5,000,000/insured
personprestada por un proveedor no participante o
información
de un proveedor tercero o los cargos facturados. En caso de atención
médica de emergencia
un hospital no contratado, el reembolso puede basarse en el valor usual y razonable. Es posible que los miembros tengan la responsabilidad de cubrir
non-PPO: Per insured Person
cualquier
que exceda el precio usual y razonable.
Coveredmonto
services
PPO: Per insured Person Copay
Copay
Farmacias participantes y Programa de servicio de venta por correo: los miembros no deben pagar ningún monto que supere el monto máximo permitido
Adult Preventive services (including mammograms, Pap
parasmears,
medicamentos
recetados.
no&participantes:
los miembros deben
pagar todos los gastos que no estén cubiertos
en virtud de este plan y
prostate
cancer Farmacias
screenings
colorectal cancer
30%
50%
de cualquier
monto
que
sobrepase
la
cantidad
máxima
aprobada
para
medicamentos
recetados.
screenings)
(deductible waived)
(deductible waived)
Si se
utilizan
los
servicios
de
proveedores
no
participantes,
los
miembros
deberán
pagar
la
diferencia
que
exista
entre
el gasto cubierto y los cargos
Well Baby & Well-Child Care for Dependent Children
reales,
así
como
cualquier
deducible
o
copago.
Cuando
se
utilizan
los
beneficios
para
medicamentos
recetados
para
pacientes
} Routine physical examinations (birth through age six)
$30/exam (deductible waived)
50% ambulatorios, los
(benefit
limited
to $20/exam)
miembros siempre deben pagar el gasto del medicamento que no está cubierto por el plan, así como cualquier deducible,
copago
en porcentaje
o
} Immunizations
No copay
50%
copagos
en dólares. (birth through age six)
(deductible waived)
(benefit limited to $12/
Asignación de la cuenta HIA Plus (los gastos cubiertos incurridos se $750/miembro individual
immunization)
pagarán de esta asignación hasta que se acabe el dinero de la HIA Plus; se $1,500/familia
Physical exams for insured Persons Ages seven & Older
aplica al deducible por año calendario y a los desembolsos máximos; el
} Routine physical exams, immunizations, diagnostic X-ray & lab for
$30/exam (deductible waived)
Not covered
dineroroutine
de la HIA
Plus que
no se utiliza se transfiere año a año)
physical
exam
Physician Medical services
} Office & home visits
} Hospital & skilled nursing facility visits
Recompensas
(los miembros de más de 18 años de edad son elegibles
} Surgeon & surgical assistant; anesthesiologist or anesthetist
para recibir créditos de HIA adicionales como recompensa por cada
programa de incentivos por año calendario)
Nota: La asignación de HIA Plus se prorrateará según el mes en que el
miembro
ingrese
al planwaived)
(1/12 por
2 cada mes
$30/visit
(deductible
50%que el miembro ha estado
inscrito
en el plan)
(deductible
waived)
30%
50%
30%
50%
£
£
£
Programa para futuras mamás
$200/miembro/año calendario
Healthy Lifestyles en línea (Nota: Hay metas de 3 mil, 5 mil y 10 mil $150/miembro/año calendario
puntos = $50.00 para cada meta)
Programa ConditionCare
$300/miembro/año calendario
Deducible por año calendario (los deducibles dentro/fuera de la red se
excluyen entre sí; es aplicable a los beneficios de atención médica y
medicamentos recetados; el deducible familiar incluye al empleado y a uno
o más de los miembros de la familia que están inscritos; no se puede pagar
ningún tipo de cobertura para ningún miembro de la familia hasta que se
alcance el deducible familiar)
£ Proveedores participantes, farmacias participantes y otros proveedores
$1,500/miembro individual; $3,000/familia
de atención médica
£ Proveedores no participantes y farmacias no participantes
$2,500/miembro individual; $5,000/familia
Gastos máximos anuales de bolsillo (los gastos máximos de bolsillo dentro/fuera de la red se excluyen mutuamente; incluye el deducible por año
calendario y las cantidades máximas aprobadas para medicamentos recetados)
£ Proveedores participantes, farmacias participantes y otros proveedores
$3,000/miembro individual; $6,000/familia
de atención médica
£ Proveedores no participantes y farmacias no participantes
$6,000/miembro individual; $12,000/familia
Los siguientes puntos no se aplican a los gastos máximos de bolsillo: gastos no cubiertos. Después de alcanzar un máximo anual de gastos de bolsillo
para atención médica y medicamentos recetados durante un año calendario, el miembro individual o la familia (incluye al empleado y a miembros de la
familia del empleado) ya no deberán pagar un copago o coseguro por gastos cubiertos de atención médica y medicamentos recetados durante el resto
de ese año. El miembro seguirá siendo responsable de los gastos no cubiertos.
Máximo de por vida
Servicios cubiertos
Servicios de atención preventiva
Sin límite
Cobertura médica
tradicional
Copago por persona
asegurada
Servicios de atención preventiva, incluidas* revisiones físicas,
pruebas de detección con fines preventivos (incluso pruebas
de detección de cáncer, virus del papiloma humano, [HPV],
diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión,
inmunizaciones, educación sanitaria, servicios de
intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional
para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la
Administración de Servicios y Recursos Sanitarios.
*Esta lista no es exhaustiva. Este beneficio incluye todos los
servicios de atención preventiva requeridos por las leyes
federales y estatales.
Servicios médicos profesionales
Visitas a domicilio y al consultorio médico (incluye visitas
clínicas realizadas en establecimientos minoristas y las
consultas realizadas mediante Internet)
£ Visitas en el hospital y en el centro de enfermería
especializada
£ Cirujano y asistente quirúrgico; médico anestesiólogo o
anestesista
£ Medicamentos administrados por un proveedor de
atención médica (ciertos medicamentos están sujetos a
una revisión de utilización)
Programas de educación sobre la diabetes (requiere
supervisión médica)
£ Educación para los miembros y sus familias sobre el
proceso de la enfermedad, la administración diaria de la
terapia contra la diabetes y el entrenamiento de
autoadministración
£
10%
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Dentro de la red
Fuera de la red‡‡
Sin copago
(sin deducible)
30%
10%
30%
10%
30%
10%
30%
10%
30%
30%
Servicios cubiertos
Cobertura médica
tradicional
Copago por persona
asegurada
Dentro de la red
Fuera de la red‡‡
10%
30%
10%
30%
10%
30%
Servicios para el tratamiento de enfermedades o lesiones
(límite de 20 visitas/año calendario)
Radiograf as y análisis cl nicos para diagnóstico
10%
30%
Otros tipos de radiografías y análisis clínicos para
diagnóstico
Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes
(sujeto a revisión de utilización)
10%
30%
10%
30% (beneficio
limitado a
$800/procedimiento)
10%
30%
10%
10%
10%
10%
10%
30% (beneficio
limitado a $1,000/día
para admisiones que no
sean de emergencia)
30% (beneficio
limitado a
$350/admisión)
erapia f sica, medicina f sica y terapia
ocupacional
£ Servicios de atención quiropráctica (límite de 30
visitas/año calendario)
erapia del habla
£
Acupuntura
£
£
Atención urgente (servicios del médico)
Atención de emergencia
Servicios y suministros en sala de emergencias
£ Servicios del médico
Servicios médicos hospitalarios (sujeto a revisión de
utilización si se trata de pacientes internados y de ciertos
servicios para pacientes ambulatorios; sin cargo para
admisiones de emergencia)
£ Habitación privada o semiprivada, servicios y suministros
médicamente necesarios
£
10%
Suministros, servicios quirúrgicos y atención médica para
pacientes ambulatorios (atención hospitalaria que no sea
atención en la sala de emergencias)
Centro de enfermer a especializada (sujeto a revisión de
utilización)
£ Habitación semiprivada, servicios y suministros (límite de
100 días/año calendario)
Suministros y servicios médicos relacionados para
pacientes ambulatorios
£ El transporte por ambulancia terrestre o aérea, los
servicios y los suministros desechables (si no se trata de
una emergencia médica, el uso de una ambulancia aérea
está sujeto a la revisión previa a la prestación del servicio
y el beneficio está limitado a $50,000 para aquellos
proveedores que no son de una PPO)
£ Transfusiones sanguíneas, procesamiento de la sangre y
el costo de sangre y productos sanguíneos que no han
sido reemplazados
£ Sangre autóloga (recolección, pruebas, procesamiento y
almacenamiento de sangre autodonada para cirugía
planificada)
Centros de cirug a ambulatoria (ciertas cirugías están
sujetas a una revisión de utilización)
£ Cirugía, servicios y suministros para pacientes
ambulatorios
£
CONTINUED ON NEXT PAGE
10%
30%
10%
En caso de emergencia
o con una remisión
autorizada: 10%. Si no
se trata de una
emergencia: 30%
10%
10%
10%
10%
10%
30% (beneficio
limitado a
$350/admisión)
Servicios cubiertos
Atención de embarazo y maternidad
Cobertura médica
tradicional
Copago por persona
asegurada
Visitas al consultorio médico
£ Medicamento recetado para aborto (mifepristona)
Parto normal, cesárea, complicaciones durante el embarazo y
aborto. Consulte los beneficios correspondientes a servicios
médicos proporcionados por un hospital y un médico para
enterarse de la cobertura hospitalaria para pacientes
internados y ambulatorios.
rastornos mentales o nerviosos y abuso de
sustancias
£ Atención en un centro para pacientes internados (sujeto a
revisión de utilización; se cancela para admisiones de
emergencia)
£
£
£
Visitas al consultorio del médico (el tratamiento médico
del comportamiento para autismo o trastorno pervasivo
del desarrollo está sujeto a una revisión previa al servicio)
Equipo médico duradero (es posible que esté sujeto a
revisión de utilización)
£ Alquiler o compra de equipos médicos duraderos (DME) (el
sacaleches y los suministros están cubiertos por la
atención preventiva sin cargo para proveedores dentro de
la red)
Atención médica a domicilio (sujeto a revisión de
utilización)
£ Servicios y suministros de una agencia de atención
médica a domicilio (límite de 100 visitas/año calendario;
una visita realizada por un asistente sanitaria(o) a
domicilio equivale a cuatro horas o menos)
erapia de infusión a domicilio (sujeto a revisión de
utilización)
£ Incluye medicamentos, servicios y suministros auxiliares;
capacitación del cuidador y visitas por parte del
proveedor para supervisar la terapia; equipo médico
duradero y servicios de laboratorio
Hemodiálisis
Servicios y suministros de hemodiálisis para pacientes
ambulatorios
30%
30%
10%
10%
30% (beneficio
limitado a $1,000/por
día para admisiones que
no sean de emergencia)
30%
30% (beneficio
limitado a
$350/admisión)
30%
50%
50%
10%
30%
10%
30% (beneficio
limitado a $ 00 por
día)
10%
30% (el beneficio está
limitado a $350/visita
si se trata de un centro
de hemodiálisis
independiente)
10%
30%
10%
Sin cobertura
Sin copago
Sin cobertura
Atención a enfermos terminales
Servicios para pacientes internados o ambulatorios;
servicios relacionados con el duelo por el fallecimiento de
un familiar
Cirug a bariátrica (sujeta a revisión de utilización; cubierta
solo cuando se efectúa en un entro de excelencia médica
[ ] en alifornia o en un entro de atención especializada
lue istinction [
] fuera de alifornia)
£ Servicios provistos a pacientes internados en relación con
una cirugía médicamente necesaria para perder peso,
exclusivamente si se trata de obesidad mórbida
£ Gastos de viaje para una cirugía específica que haya sido
autorizada (el transporte del paciente y una persona que
lo acompañe está limitado a $3,000 por cada cirugía)
£
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Fuera de la red‡‡
10%
10%
10%
10%
Visitas médicas a pacientes internados
Atención en un centro para pacientes ambulatorios
£
£
Dentro de la red
Servicios cubiertos
rasplantes de órganos y tejidos (sujeto a revisión de
su utilización los trasplantes espec ficos están
cubiertos solo cuando se efectúan en un Centro de
excelencia médica CME dentro de California o en un
Centro de atención especializada Blue Distinction
BDCSC fuera de California)
£ Servicios provistos a pacientes internados en relación con
trasplantes de órganos o tejidos que no tengan como fin
la investigación
£ Gastos de viaje para que se efectúe un trasplante
específico y autorizado (el transporte del paciente y una
persona que lo acompañe está limitado a $10,000 por
cada trasplante)
£ Búsqueda de un donante que no sea pariente, limitada a
$30,000 por trasplante
Aparatos protésicos
£
Cobertura médica
tradicional
Copago por persona
asegurada
Cobertura para prótesis mamarias; dispositivos
prostéticos para restaurar un método de habla; implantes
quirúrgicos; extremidades artificiales o prótesis oculares;
el primer par de lentes de contacto o de anteojos que sea
necesario debido a una cirugía ocular; pelucas para
alopecia producto de quimioterapia o radioterapia; y
calzado terapéutico y plantillas para miembros con
diabetes.
Dentro de la red
10%
Sin cobertura
Sin copago
Sin cobertura
10%
30%
Beneficios para medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios (hasta que se alcance el
deducible por año calendario, el miembro deberá pagar el
gasto cubierto de los medicamentos recetados y no los
copagos que figuran a continuación)
El copago varía según si el medicamento es de nivel 1, nivel 2,
nivel 3 o nivel . Para determinar el nivel que le corresponde
a un medicamento, su proveedor tiene la lista de
medicamentos clasificada por niveles, que también está
disponible en línea en www.anthem.com/ca; haga clic en
Customer Care (Atención al cliente), Download Forms
(Descargar formularios) y luego elija Anthem Blue Cross Drug
List (tiered) (Lista de medicamentos de Anthem Blue Cross
por niveles ). También puede comunicarse con nuestro
Servicio de atención al cliente de farmacia al 00-700-25 1.
Farmacia minorista participante
£
£
£
£
£
£
Vacunas preventivas administradas por una farmacia
minorista
Anticonceptivos orales para mujeres genéricos y de una
única marca
Medicamentos del nivel 1 (incluye suministros para
diabetes)
Medicamentos del nivel 2
Medicamentos del nivel 3 (incluye medicamentos
compuestos)
Medicamentos del nivel
Sin copago (se cancela
el deducible)
Sin copago (se cancela
el deducible)
$10
$30
$50
30% de la cantidad
máxima aprobada para
medicamentos
recetados (copago
máximo de $150 cada
vez que se reabastezca
la receta)
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Fuera de la red‡‡
Todos los niveles: 30%
de la cantidad máxima
aprobada para
medicamentos
recetados, además de
los costos que
sobrepasen la cantidad
máxima aprobada para
medicamentos
recetados (los
Servicios cubiertos
Cobertura médica
tradicional
Copago por persona
asegurada
Programa de entrega a domicilio
£
£
£
£
£
Anticonceptivos orales para mujeres genéricos y de una
única marca
Medicamentos del nivel 1 (incluye suministros para
diabetes)
Medicamentos del nivel 2
Medicamentos del nivel 3
Medicamentos del nivel
Programa de farmacias especializadas
Ciertos medicamentos especializados solo pueden obtenerse
mediante el programa de especialidades farmacéuticas y
tienen como límite un suministro para 30 días. Comuníquese
con el Servicio de atención al cliente al número que figura en
su tarjeta de identificación para consultar si su medicamento
forma parte del programa de especialidades farmacéuticas, o
bien puede obtener una lista de los medicamentos que deben
ser suministrados a través de dicho programa en
anthem.com/ca. Desde nuestra página de inicio: Haga clic en
Customer Care (Atención al cliente , luego seleccione
I need to: Choose: Download Forms ( ecesito elegir
descargar formularios . n la sección de la lista de
farmacias, haga clic en Specialty Drug List ( ista de
medicamentos especializados .
L mites de suministros
£
Farmacia minorista (participante y no participante)
£
Entrega a domicilio
Farmacia especializada
£
Dentro de la red
medicamentos
compuestos y los
medicamentos
especializados no están
cubiertos)
Sin copago (se cancela
el deducible)
$10
$60
$100
30% de la cantidad
máxima aprobada para
medicamentos
recetados (copago
máximo de $300 cada
vez que se reabastezca
la receta)
Se aplica un copago
correspondiente
Suministro para 30
días; suministro para 60
días en caso de
fármacos para
trastornos por déficit
de atención
clasificados como
Programa II en el nivel
federal, que requieren
un formulario de receta
por triplicado, pero
exigen un doble
copago; 6 comprimidos
o unidades/periodo de
30 días de
medicamentos para
impotencia o disfunción
sexual (solo disponibles
en farmacias
minoristas)
Suministro para 0 días
Suministro para 30 días
El beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubre lo siguiente:
Fuera de la red‡‡
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
£
Vacunas contra la gripe, el herpes y la neumonía administradas por una farmacia minorista participante.
Fármacos y medicamentos recetados (exigido por ley) para pacientes ambulatorios. Leches en polvo recetadas por un médico para el tratamiento
de la fenilcetonuria.
Insulina.
eringas, cuando se dispensan para utilizarse con insulina y otros medicamentos o fármacos autoinyectables.
Todos los medicamentos recetados compuestos que contengan por lo menos un ingrediente de la receta cubierto.
Medicamentos inyectables administrados por vía subcutánea (debajo de la piel) por el propio paciente o por un miembro.
Medicamentos que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) haya calificado como autoadministrables.
Todos los medicamentos recetados compuestos que contengan por lo menos un ingrediente de la receta cubierto.
Suministros para diabéticos (es decir, tiras reactivas y lancetas).
Los medicamentos recetados para tratar la impotencia y/o disfunciones sexuales están limitados a causas orgánicas (no psicológicas).
Espaciadores de inhalación y medidores de flujo máximo para el tratamiento del asma pediátrica.
Productos para dejar de fumar que requieran la receta de un médico.
Ciertos medicamentos de venta libre aprobados por el Comité de Terapéutica y Farmacia para que se incluyan en la lista de medicamentos
recetados.
Es posible que algunos médicos no figuren en la red PPO del estado donde el miembro recibe los servicios. Si dicho médico no está disponible en el área
de servicios, el copago del miembro es el mismo que para una PPO (con notificación previa y sin ella, si corresponde). El miembro deberá pagar los
copagos correspondientes, los deducibles y los cargos que superen el gasto cubierto.
Además de los beneficios descritos, es posible que la cobertura incluya beneficios adicionales, según dónde resida el miembro. Los beneficios que se
brindan en este resumen están sujetos a las leyes federales y del estado de California. Algunos estados exigen mayor generosidad respecto de los
beneficios que se brindan a sus residentes, aunque la póliza maestra no se haya emitido en dichos estados. Si el estado en el que reside el miembro
exige tales requisitos, ajustaremos los beneficios para satisfacerlos.
Este Resumen de beneficios ha sido actualizado para cumplir con los requisitos federales y estatales, incluidas las disposiciones aplicables de la
reforma a las leyes federales para la atención médica aprobadas recientemente. A medida que recibamos orientación y explicaciones adicionales sobre
las nuevas leyes de reforma de la atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, del Departamento de Trabajo y del Servicio de
Impuestos Internos, es posible que debamos implementar otros cambios en este resumen de beneficios. El presente Resumen de beneficios, junto con
sus subsiguientes actualizaciones, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y del Departamento de Atención Médica
Administrada de California (si corresponde).
Los límites de suministro para determinados medicamentos pueden ser diferentes. Consulte el Certificado de seguro o la Evidencia
de cobertura (EOC) para obtener información más detallada.
Los medicamentos especiales clasificados deben obtenerse a través de nuestro Programa de Farmacia de medicamentos especiales y están
sujetos a los términos del programa.
Programa de medicamentos genéricos preferidos. Si un miembro solicita un medicamento de marca cuando existe una versión genérica, el
miembro paga el copago del medicamento genérico más la diferencia de costo entre la cantidad máxima aprobada para medicamentos
recetados del medicamento genérico y el medicamento de marca dispensado, pero no más del 50% de nuestro costo promedio de ese tipo de
medicamento recetado. El Programa de medicamentos genéricos preferidos no se aplica cuando el médico especifique dispensar como se
indica (DA ) o cuando se determine que el medicamento de marca es médicamente necesario para el miembro. En tal caso, se aplicará el
copago correspondiente al medicamento dispensado.
Es posible que estos proveedores no figuren en la red PPO del estado donde el miembro recibe los servicios.
Excepción: Si los servicios se prestan en un Centro de excelencia médica (CME) en California o en un Centro de atención especializado Blue
Distinction (BDCSC) fuera de California, los servicios estarán cubiertos de la misma manera que el beneficio de la PPO (dentro de la red).
El miembro paga el copago más todos los cargos que sobrepasen el monto máximo permitido.
Se pueden autorizar visitas adicionales cuando sean médicamente necesarias; debe obtenerse la revisión previa al servicio antes de que se
reciban los servicios.
Exclusiones y limitaciones
No se brindan beneficios para los gastos incurridos para o en relación con los siguientes elementos:
No médicamente necesarios. Por definición, los servicios o suministros que no son médicamente
necesarios.
Experimental o de investigación. Todo procedimiento o medicamento experimental o de investigación.
Sin embargo, si se niegan beneficios al miembro porque se determina que el tratamiento solicitado es
experimental o de investigación, puede solicitar una revisión médica independiente, según se describe en
el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Fuera de los Estados Unidos. Servicios o suministros proporcionados y facturados por un proveedor
fuera de los Estados Unidos, excepto si dichos servicios o suministros se proporcionan en relación con
una atención urgente o una emergencia.
Delito o energía nuclear. Afecciones producidas por (1) la perpetración de un delito grave o el intento de
cometer un delito grave por parte del miembro, siempre que no haya lesiones causadas por un trastorno
médico o un acto de violencia doméstica; o bien por (2) toda liberación de energía nuclear,
independientemente de que se produzca como consecuencia de una guerra o no, cuando existan fondos
gubernamentales para tratar la enfermedad o lesión que dicha liberación de energía nuclear provoque.
en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Pruebas de audición de rutina, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertas en el
Certificado.
Suministros o servicios optométricos. Servicios optométricos y ejercicios oculares, incluidos ejercicios
ortópticos. Exámenes oculares y refracciones oculares de rutina, excepto que se estipulen como
cubiertos en el Certificado o en la EOC. Anteojos o lentes de contacto, excepto en la medida en que se
hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en la EOC.
Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios. Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios,
excepto cuando sea provista por una agencia de atención médica a domicilio, una instalación para
atención en un centro para enfermos terminales o un proveedor de terapia de infusión a domicilio, en la
medida en que se haya especificado como cubierta en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Terapia del habla para pacientes ambulatorios. Terapia del habla para pacientes ambulatorios, excepto
en la medida en que se especifique como cubierta en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Sin cobertura. Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia para el miembro. Servicios
que el miembro reciba una vez finalizada la cobertura, excepto cuando se hayan especificado como
cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Cirugía cosmética. Cirugía cosmética u otros servicios realizados exclusivamente con objetivos de
embellecimiento o para alterar o reformar las estructuras o los tejidos normales (incluido el
envejecimiento) del cuerpo para mejorar el aspecto. Esta exclusión no se aplica a la cirugía
reconstructiva (es decir, la cirugía que se realiza para corregir malformaciones causadas por lesiones,
enfermedades o anormalidades congénitas o en el desarrollo, que tienen por objeto mejorar el
funcionamiento del cuerpo o la sintomatología o crear un aspecto normal), incluidas las cirugías
realizadas para restaurar la simetría luego de una mastectomía. La cirugía cosmética no adquiere
carácter de cirugía reconstructiva por motivos psicológicos o psiquiátricos.
Montos excedentes. Todo monto que exceda el gasto cubierto o cualquier máximo de un beneficio
médico.
Prótesis capilares. Prótesis capilares, que incluyen pelucas o cualquier forma de reemplazo capilar,
excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertas en el Certificado.
En relación con el trabajo. Afecciones relacionadas con el trabajo si los beneficios se recuperan o se
pueden recuperar, ya sea por adjudicación, acuerdo u otros medios, en virtud de cualquier ley de
compensación para trabajadores, ley de responsabilidad del empleador o ley de enfermedad ocupacional,
independientemente de que el miembro reclame dichos beneficios. Si surge una disputa por una duda
considerable respecto a si los beneficios pueden cobrarse en el caso de esos trastornos según lo definido
en la compensación laboral, proporcionaremos los beneficios de este plan para tales trastornos, sujetos
al derecho de cobro y resarcimiento estipulado en la sección 4903 del Código Laboral de California y en la
medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en la EOC.
Programas comerciales para bajar de peso. Programas para perder peso, aunque la participación se
realice bajo supervisión médica o de un médico, excepto si el plan los indica específicamente como
cubiertos. Esta exclusión abarca, entre otros, los programas comerciales para perder peso (Weight
Watchers, Jenny Craig, LA Weight Loss) y los programas de ayuno. Esta exclusión no es aplicable a los
tratamientos médicamente necesarios de la obesidad mórbida ni a las evaluaciones y asesoramiento
nutricional, tampoco a los programas de modificación del comportamiento para el tratamiento de la
anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida está cubierto
según se describe en el Certificado o en la EOC.
Tratamiento gubernamental. Todo servicio que el miembro haya recibido realmente de un organismo de
gobierno municipal, estatal o federal, excepto cuando la ley federal o estatal exija en forma expresa el
pago en el marco de este plan. No cubriremos el pago de estos servicios si el miembro no está obligado a
pagarlos o si los recibe gratuitamente.
Inversión de la esterilización. Inversión de la esterilización.
Servicios de parientes. Servicios profesionales recibidos de una persona que habite en la vivienda del
miembro o que esté relacionada con el miembro mediante vínculo consanguíneo o matrimonial, excepto
en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de
cobertura (EOC).
Pago voluntario. Servicios que el miembro no está legalmente obligado a pagar. Servicios por los cuales
no se cobra al miembro. Servicios por los cuales no se cobra si no existe una cobertura de seguro, con
excepción de los servicios recibidos en un hospital benéfico de investigación no gubernamental. Dicho
hospital debe cumplir con las siguientes pautas:
1. Se lo debe reconocer en el ámbito internacional por estar dedicado principalmente a la investigación
médica.
2. Debe invertir por lo menos el 10% de su presupuesto anual en investigación no relacionada
directamente con la atención de pacientes.
3. Por lo menos un tercio de sus ingresos brutos debe provenir de donaciones o subsidios en lugar de
obsequios o pagos por atención de pacientes.
4. Debe aceptar pacientes que no puedan pagar.
5. Dos tercios de sus pacientes deben sufrir afecciones relacionadas directamente con las
investigaciones que realiza el hospital.
Tratamiento para la infertilidad. Todos los servicios o suministros proporcionados en relación con el
diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad que incluyen, entre otros, pruebas de diagnóstico,
medicamentos, cirugía, inseminación artificial, fertilización in vitro, reversión de la esterilización y
transferencia intratubaria de gametos.
Servicios de alquiler de vientre. Todos los servicios y suministros que se proporcionen a una persona
que no esté cubierta por el plan en relación con un alquiler de vientre (que incluye, entre otros, una mujer
que da a luz a un niño para una pareja infértil).
Calzado ortopédico y plantillas. Esta exclusión no se aplica a calzado ortopédico utilizado como parte
integral de un aparato ortopédico, plantillas moldeadas y personalizadas para el paciente, o calzado y
plantillas terapéuticas diseñadas para tratar complicaciones en los pies debido a la diabetes, según se
establece específicamente en el Certificado.
Aires acondicionados. Purificadores de aire, equipos de aire acondicionado o humidificadores.
No indicados específicamente. Servicios que el plan no indica específicamente como servicios cubiertos.
Atención de custodia o curas de reposo. Los cargos por comida y alojamiento relacionados con la
internación en el hospital, principalmente para cambio de entorno o fisioterapia. Atención de custodia o
curas de descanso, salvo que se estipulen como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura
(EOC). Servicios provistos por un hogar de descanso, hogar para personas mayores, un hogar para
ancianos o cualquier otro centro similar. Servicios prestados por un centro de enfermería
especializada, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en
la Evidencia de cobertura (EOC).
Contratos privados. Servicios o suministros proporcionados de conformidad con un contrato privado
celebrado entre el miembro y un proveedor, para los cuales está prohibido el reembolso según el
programa Medicare, tal como se especifica en la Sección 1802 (42 U.S.C. 1395a) del Título XVIII de la Ley
de Seguro Social.
Membresías de centros de entrenamiento. Membresías de centros de entrenamiento, equipo para
realizar ejercicios, los cargos de un instructor físico o de un entrenador personal, o todo otro cargo por
actividades, equipo o centros que se utilizan normalmente para desarrollar o mantener un buen estado
físico, incluso cuando los recete un médico. Esta exclusión también se aplica a los centros de salud (spa).
Pruebas de diagnóstico para pacientes internados. Cargos de habitación y alimentos del paciente
internado en relación con una internación en el hospital efectuada principalmente para realizar pruebas
de diagnóstico, que podrían haberse realizado de manera segura por medio del régimen de paciente
ambulatorio.
Artículos de uso personal. Todo suministro para la comodidad, la higiene o el embellecimiento.
Trastornos mentales o nerviosos. Pruebas de índole académica o educativa, procedimientos de
asesoramiento y recuperación. Trastornos mentales o nerviosos o abuso de sustancias, que incluye
atención para recuperar sus habilidades relacionada con estas afecciones, excepto en la medida en que
se hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Consumo de nicotina. Programas para dejar de fumar o tratamientos para el consumo de nicotina o
tabaco cuando el programa no está afiliado con Anthem.
Ortodoncia. Frenos y otros aparatos o servicios de ortodoncia.
Servicios o suministros dentales. Para el tratamiento dental, independientemente del origen o de la
causa, excepto según se especifica a continuación. "Tratamiento dental" hace referencia, por ejemplo, a
atención preventiva y tratamientos de fluoruro, radiografías, suministros y aparatos dentales, implantes
dentales y todos los gastos asociados; diagnóstico y tratamiento relacionados con los dientes, las
mandíbulas o las encías, incluidos, entre otros:
1. Extracción, restauración y reemplazo de dientes; 2. Servicios para mejorar los resultados clínicos de los
procedimientos dentales.
Esta exclusión no se aplica a lo siguiente:
1. Servicios que, según estipulaciones de las leyes, deben cubrirse. 2. Servicios que aparecen indicados
como cubiertos en este folleto. 3. Servicios dentales para preparar la boca a fin de aplicar radioterapia
para el tratamiento del cáncer de nuca y/o de cabeza.
Pruebas de audición o dispositivos para la audición. Dispositivos para la audición, excepto en la medida
Educación o asesoramiento. Servicios educativos o asesoramiento nutricional, salvo que se los estipule
como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC). Esta exclusión no se aplica al
asesoramiento para el tratamiento de la anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
Suplementos alimenticios o dietéticos. Suplementos alimentarios y/o nutricionales, salvo lo establecido
por este plan o requerido por ley. Esta exclusión incluye, entre otras, las fórmulas nutricionales y los
suplementos dietéticos de venta libre, cuya adquisición no requiere por ley una receta escrita ni que los
dispense un farmacéutico autorizado.
Consultas telefónicas y por fax. Consultas brindadas por teléfono, excepto en la medida en que se
hayan especificado como cubiertas en el Certificado, o en la Evidencia de cobertura (EOC), o vía facsímile.
Exámenes o pruebas de rutina. Pruebas o exploraciones físicas de rutina que no constituyan el
tratamiento directo de una enfermedad, lesión o afección reales, incluidos aquellos exigidos para fines
laborales o por autoridades gubernamentales, excepto en la medida en que se especifiquen como
cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Acupuntura. Tratamiento con acupuntura, excepto en la medida en que se haya especificado como
cubierto en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC). Acupresión o masaje para controlar el
dolor, tratar una enfermedad o promover la salud al aplicar presión en una o más zonas específicas del
cuerpo, sobre la base de los dermatomas o puntos de acupuntura.
Cirugía ocular para corregir defectos de refracción. Toda cirugía ocular que se realice exclusiva o
principalmente para corregir defectos de refracción como la miopía (cortedad de vista) y/o el
astigmatismo. Lentes de contacto y anteojos necesarios como consecuencia de esta cirugía.
Fisioterapia o medicina física. Servicios de fisioterapia o fisiatría provistos por un médico, excepto si se
proporcionan durante una internación hospitalaria cubierta o en la medida en que se especifiquen como
cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Fármacos y medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Fármacos o medicamentos
recetados e insulina para pacientes ambulatorios, excepto en la medida en que se hayan especificado
como cubiertos en el Certificado. Medicamentos o fármacos propietarios o patentados de venta libre o
sin receta, salvo que se los estipule como cubiertos en el Certificado. Cosméticos, accesorios de salud o
belleza.
Medicamentos de especialidades farmacéuticas. Medicamentos de especialidades farmacéuticas que
deben obtenerse a través del programa de especialidades farmacéuticas, pero que no están cubiertos en
este plan en caso de obtenerse en farmacias minoristas. El miembro debe pagar el costo total de los
medicamentos de especialidades farmacéuticas que haya obtenido en farmacias minoristas, cuando
debía obtenerlos a través del programa de especialidades farmacéuticas.
Dispositivos anticonceptivos. Dispositivos anticonceptivos recetados para el control de la natalidad,
excepto en la medida en que se especifiquen como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de
cobertura (EOC).
Suministros para personas con diabetes. Suministros recetados y de venta sin receta para personas
con diabetes, excepto en la medida en que se hayan especificado como cubiertos en el Certificado.
Servicios de enfermería privada. Servicios de enfermería privados.
Programas relacionados con el estilo de vida. Programas que modifican el estilo de vida del individuo,
que pueden incluir, entre otros, dieta, ejercicio, imágenes o nutrición, excepto en la medida en que se
hayan especificado como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC). Esta exclusión
no se aplicará a los programas para recuperar sus habilidades cardíaca aprobados por nosotros.
Ensayos clínicos. Servicios y suministros relacionados con ensayos clínicos, excepto los que estén
especificados como cubiertos en el Certificado o en la Evidencia de cobertura (EOC).
Tratamiento de venas varicosas. Tratamiento de várices o telangiectasias (arañas vasculares) mediante
cualquier método (incluye escleroterapia u otras cirugías) cuando los servicios se prestan con fines
cosméticos.
Responsabilidad de terceros. Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company tiene derecho al
resarcimiento de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de una tercera
parte responsable legalmente.
Coordinación de beneficios. Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee otra
cobertura dental o de salud grupal, de manera que los servicios recibidos de todas las coberturas de
grupo no superen el 100% del gasto cubierto.
No se brindan suministros y servicios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios si se
relacionan con lo siguiente:
-Agentes inmunizantes, sueros biológicos, sangre, productos sanguíneos o plasma sanguíneo.
-Jeringas hipodérmicas o agujas, excepto si se las entrega para utilizarlas con insulina y otros fármacos o
medicamentos inyectables autoadministrados.
-Fármacos y medicamentos utilizados para inducir abortos espontáneos y no espontáneos.
-Fármacos y medicamentos entregados o administrados dentro de un ámbito de atención de pacientes
ambulatorios, como centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y consultorios médicos.
-Cargos profesionales relacionados con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos.
-Fármacos y medicamentos que pueden obtenerse sin receta médica escrita, excepto la insulina y la
niacina para reducir el colesterol y ciertos medicamentos de venta libre sin receta aprobados por el
Comité de Terapéutica y Farmacia que se incluirán en la lista de medicamentos recetados.
-Fármacos y medicamentos entregados en un hospital o durante una internación en un hospital, centro de
enfermería especializada, hogar de descanso, sanatorio, hospital para convalecientes o algún centro
similar.
-Dispositivos, aparatos, suministros y equipo médico duradero, aunque estén indicados por un médico,
excepto diafragmas anticonceptivos, excepto en la medida en que se especifiquen como cubiertos en el
Certificado.
-Servicios o suministros que no se le cobran al miembro.
-Oxígeno.
-Cosméticos, accesorios de salud o belleza.
-Medicamentos con la etiqueta "Caution, Limited by Federal Law to Investigational Use" (Precaución:
restringido para uso en investigaciones por ley federal) o medicamentos en etapa de investigación que
no están aprobados por la FDA. Medicamentos o fármacos recetados para indicaciones experimentales.
-Todo gasto correspondiente a un fármaco o medicamento que exceda (a) la cantidad máxima aprobada
para medicamentos recetados limitada si se trata de medicamentos expedidos por farmacias no
participantes; o (b) la cantidad máxima aprobada para medicamentos recetados ambulatorios si se trata
de medicamentos expedidos por farmacias participantes o mediante el programa de venta por correo.
-Fármacos que no fueron aprobados para uso general por parte de la Administración de Alimentos y
Medicamentos o el Departamento de Salud del estado de California. Este punto no se aplica a los
medicamentos que son médicamente necesarios para una afección cubierta.
-Medicamentos utilizados principalmente con fines cosméticos (por ejemplo, Retin-A para las arrugas).
Sin embargo, este punto no se aplica al uso de este tipo de medicamentos para el tratamiento
médicamente necesario de una afección médica que no tenga carácter cosmético.
-Medicamentos utilizados principalmente para tratar la infertilidad (que incluyen, entre otros, Clomid,
Pergonal y Metrodin), a menos que sean médicamente necesarios para tratar otra afección cubierta.
-Anorexígenos y medicamentos utilizados para perder peso, excepto los que se utilizan para el
tratamiento de la obesidad mórbida (por ejemplo, píldoras para adelgazar y supresores del apetito)
-Fármacos obtenidos fuera de los Estados Unidos, a menos que dichos medicamentos se brinden en
relación con una emergencia o atención urgente.
-Productos de desensibilización a las alergias o sueros para alergias
-Fármacos administrados mediante infusión, excepto los medicamentos que se autoadministran por vía
subcutánea
-Suplementos herbarios, suplementos dietarios o nutricionales excepto los suplementos formulados para
el tratamiento de la fenilcetonuria.
-Medicamentos recetados con un ingrediente químico de venta libre y de dosis equivalente, con
excepción de la insulina. No se aplica si se probó el equivalente de venta libre y no resultó eficaz.
-Medicamentos compuestos obtenidos de una farmacia que no sea participante. Los miembros deberán
pagar el costo total de los medicamentos compuestos si obtienen un medicamento en una farmacia no
participante.
-Los medicamentos de especialidades farmacéuticas que se deben obtener a través del programa de
especialidades farmacéuticas, pero que se obtienen en una farmacia minorista, no están cubiertos por
este plan. Los miembros deberán pagar el costo total de los medicamentos de especialidades
farmacéuticas, si los obtuvo en farmacias minoristas, cuando debía obtenerlos a través del programa de
especialidades farmacéuticas.
Los planes Lumenos son proporcionados por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM y LUMENOS son marcas comerciales registradas de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y
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