Download antagonistas de los leucotrienos

el
ENESTENÚMERO ...
C.rrrt1'O tu.1.lIl \UI
c. l"' or-Md órl
11. ....Ue.....r t'll
Redacdón; CADIME
Escuela Andaluza de SaludPublica.
1 • Utilización de medicamentos
Nuevos tratamientos del asma: antagonistas de los
leucotrienos
A¡)ldo. 2070. 18080Granada.Espana.
TIno 9S8 027 400. Fax 958 027 505
www.easp.eslcacfime
e-mail;cadímeoeasp.es
ÚJs antagonistas de los leucotrienos representan la última propuesta terapéutica
parael tratamiento delasma. De losagentes desarrollados, se encuentran comercializados en nuestro paíswfirluknst y montelukast.
2 • Tribuna terapéutica
Suplementos vitamínicos
El usode suplementos vitamínicos deberia limitarse a la prevencion de ÚJS riesgos
asociados a unahipovitaminosis puntual, desaconsejándose su usoa dosis altas,
salvoen casosexcepcionales.
1
Utilización de medicamentos
Nuevos
tratamientos del
asma: antagonistas
de los leucotrienos
Los antagonistasde los leucotrienosconstituyenuna nueva clase de agentes para el tratamiento del asma. Sus
principalesventajas teáricas vendríandadaspor su forma
de administraclon oral que permitiría mejorar el cumplimiento (1 la eficacia) del tratamiento. Sin embargo,
parece limitada fa experiencia clinica sobre su eficacia y
seguridad -a largo plazo- en el tratamiento de! asma
cránica; adicionalmente, no todoslos pacientesresponden
al tratamiento. no habiéndose identificado ningúnfactor
que permitapredecir la respuesta clínicaa estosfármacos.
INTRODUCCiÓN
ElBole/in Terapéurico Andaluz(8 TA) es
unapublicación bimestral, quede forma
graruita sedestina a los sanllarios de
Andalucía con el fin deinformar y
conrribuir a promover el usoracional de
losmedicamentos. Este balerlnes
miembrode la Sociedad Inremacion,,1 de
BoletInes Independientes de
Medicamenros (l 5.0.B.).
Escuela Andaluza
de Salud Púbrlca
El asma es unaenfermedad crónica queafecta a lasvías respiratorias y a los pulmones, caracterizada poruna obstrucción reversible
~ repetitiva- de dichas vías, con hiperreactMdad frente a estímulos
específicos (antígenos) y no específicos (aire frío, ejercicio físico, etc.)
(1-3). Se trata de una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, que
puede producir cambios (tal vez, irreverstbles) en la respuesta fisiológica a diferentes estímulos, caracterizada -incluso en las formas levespor lainfiltración de las mucosas yepitelios por linfocitos T, células cebadas y eosinófilos (1,2).
En los últimos años, a pesar del progresivo mejor conocimiento
de los mecanismos y de las innovaciones aportadas en cuanto a las
estrategias de tratamiento destinadas a antagonizar el proceso inflamatorio predominante, el aumento de la prevalencia y dela morbimortandad delaenfermedad es motivo de preocupación entodo el mundo
(3-6).
Durante más de 30 años, entre losmedicamentos antiasmáticos
disponibles, se Inclufan:j3-agonistas. metilxantinas (teofilina), corticosteroides, y otros agentes antünflamatorios (comoel cromogticato sódico). En la pasada década, se desarrollaron nuevos agentes de estos
grupos que permitieron una mayor duración de aoci6n y especificidad
(enel caso de los j3-agonistas) o reducir su absorción sistémica, oomo
esel caso de los corticosteroides inhalados (2,4).
los fármacos antagonistas de losleuootrienos representan la últimapropuesta terapéutica para el tratamiento del síndrome asmático;
de los agentes desarrollados, están disponibles enEspaña, zafirlukast
(ZF) y montelukast (MK). En laTabla 1se resumen lasprincipales características deambos agentes.
Los leucotrienos C4, D4 YE4 son importantes mediadores del
asma, que son liberados por lascélulas inflamatorias (eosinófilos, basófilos y células cebadas) enlossujetos asmáticos incrementando lapro-
RESUMEN DEALGUNASDELASCARACTERísn CASDE LOSANTAGONISTASDELOSLEUCOTRIENOS
MEDICAMENTO
ZAFlRLUKAST (ZK)
MONTELUKAST (MK)
Indicaciones por gruposde edad
• Adultos
• Adultos
• Niños> 6 años
EspeclaUdades farmac:4uticas
t AccoIate®,
tAzimax®
t
t
t
Coste diariodel tratamiento
277,633 PTA
Indlcac:lones I situaciones clrnlcas
t
Dosis recomendada
Efecto de los alimentos
278,035 PTA
Terapia adicional del asma persistente (levernodef'ada) enpacientes nocontrolados con
corticosteroides o (-agonistas).
• Terapia adicional del asma persistente (levemoderada) en pacientes no controlados con
corlicosteroides o (-agonistas)
t
Adultos: 20 mg. dos veces al día
• Adultos (>15 años): 10ms'día.
• Niños (6-14 años): 5lr9'día.
t
No debe acmnislrarse con aJimentos
• Laforma pediábica de comprimidos masticables
debe administrarse 1 hora antes, o dos horas
después, de ingerir alimentos.
Uso en pacientes de edad avanzada • Utilizarlo con precaución
• Aumento en la incidencia deinfecciones
t
respiratorias
• Disminución enel aclaramiento plasmático del
fármaco
Interacciones
SingulairQl)'
Singulair PediálriOOli)
OImorariJ!)
t
t
Las concentraciones plasmáticas de ZK: tabaco
eritromicina y teofilina
Lasconcentraciones plasmáticas de ZK: ácido
aceilsalicmco.
t
Aunque noparece necesario reducir ladosis,de
acuerdo con lo observado con ZK, debevigilarse
la posible aparición de infecciones respiratorias
Las ooncentraciones plasmáticas deMK:
fenitolna, rifampicina y fenobartlitaJ
Tabla 1. (Fuente 9-13)
ducción de moco, y provocando edema y la
migración de eosinófilos, causando broncoconstricción (5,7,8,9). Ambos fármacos (ZF y
MK) actúan bloqueando selectivamente los
receptores delleucotrieno D4(3,6,8,10,11-13).
FARMACOLOGIA
MKYZKestán disponibles enforma de
comprimidos queson rápidamente absorbidos
tras suadministración oral, alcanzándose nivelesplasmáticos máximos a las3-4 y 2-4horas,
respectivamente (10-13). La biodisponibilidad
oral deMKesdel60-70%; mientras quela de
ZKsereduce casi a lamitad cuando se administra junto a alimentos (7,10-13). Ambos fármacos semetabolizan porelhígado yson excretados, principalmente, porlasheces (7,10,11 ).
E FICACIA
Distintos estudios preliminares indican
que los antagonistas de los leucotrienos inhiben deforma directa labroncoccnstricción. Así,
a dosis única, eliminan larespuesta bronconstrictora inmediata tras la exposición a antígenos; y reducen (aproximadamente, el 50%) la
respuesta tardía. Enpacientes con asma sensible al ácido acetilsalicílico, eliminan la respuesta bronconstricotora tras laadministración
dedosis mínimas deeste fármaco (1 ,5,6,8,14).
Adicionalmente, MKreduce deforma significativa la broncostricción secundaria al ejercicio físico (15). Estudios realizados para evaluarsus efectos antiinflamatorios, muestran que
22
:7Jo f 'Jer A NDAL 1999; 15 (6)
tras su uso se producen disminuciones significativas enelnúmero deeosinófilos circulantes
enlasvías aéreas y enlacirculación periférica
(1,3,5).
Con respecto altratamienlodel asma,los
estudios clínicos iniciales se realizaron en su
mayoría enpacientes con asma leve-moderada en tratamiento con ~-agonistas. Diversos
estudios de 12-24 semanas de duración, controlados frente a placebo, muestran que el tratamiento con estos fármacos ofreció una mejoríaestadísticamente signifteativa enla función
pulmonar y en la sintomatología asmáticas
(3,5,8,14,16). AsI, se observaron: aumentos del
volumen espiratorio máximo en un segundo
(VEMS); mejorías en la sintomatología asmática (diurna y nocturna); reducciones enel uso
de ~-agonistas; mejorías en la calidad de vida;
y,disminuciones en los índ'lCesde agravamiento
(3,5,14). En este sentido -tal y como algunos
autores señalan-, la mejoría en los síntomas
subjetivos (sintomatología), y lasreducciones
enel uso de J}-agonlstas, parecen desproporcionadamente mayoresquelas mejorías (objetivas) observadas en el VEMS (5,17). El efectobroncodilatadorparece mayor enIospacientes quepresentan un mayor grado de obstrucción;asimismo,dicho efecto broncodilatador es
parcialmente aditivo al de los agentes ~-ago­
nistas, loquesugiere que losdos tipos de fármacos actúan mediante diferentes mecanismos para producir la broncodilatación (8,14).
En varios estudios randomizados en
pacientes con asma leve-moderada sehacomparado la eficacia de losantagonistas de los
leucotrienos con ladelos oorticosteroides inhalados, observándose quecon estos útlimos fár·
macos (a bajas dosis) se consigue un significativo mayor aumento del VEMS queelobservado en los tratados conantagonistas de los
leucotrienos; sibien, lasdiferencias fueron más
pequeñas, en cuanto a la reducción de lasintomatología yenel uso dell-agonistas.(18,19).
Se dispone de algunas evidencias quesugieren que la asociación de antagonistas de los
leucotrienos a1tratamienlO con beclometasona
o budesonida podría mejorar la función pulmonarylasintomatologíaasmática enmayor medidaque eltratamiento con corticosteroides inhalados; asimismo, alparecer, el tratamiento con
antagonistas de los Ieucotrienospermitiría reáJcirladosis administrada decorticosteroides en
algunos pacientes asmátioos (20,21).
Con relación alosescasos estudioscomparalivos frente a otros fármacos antiasmáticos, las evidencias disponibles muestran una
eficacia para los antagonistas de los Ieucotrienos similar a la observada con el tratamiento
con cromoglicato y Ieofilina (1,3). Las comparaciones frente a salmeterol muestran resultados contradictorios: así, mientras en algunos
estudios se observa una superioridad de los
antagonistas de losIeucotrienos (22); enotros,
el salmeterol produjo una signiflC8tiva mayor
mejoría que éstos (23) .
En elmomento actual, la eficacia dínica
de losantagonistas de losIeucotrienos disponibles (ZK y MI<) parece comparable, a pesar
que no se dispone de estudios comparativos
directos entre ambos agentes (1).
SEGURIDAD
El efecto adverso más llamativo asociado al usode MKy ZK, radica en la aparición
del síndrome de Churg-Strauss: forma infrecuente devasculitis alérgicagranulomatosacon
eosinofilia, cuyo desenlace puede serfataJ. En
la mayoría deloscasos descritos, este síndromeapareció en pacientes en los quese interrumpió la terapia con corticosteroides tras el
inicio del tratamiento con antagonistas de los
leucotrienos, porloque sehasugerido que más
que unefecto adverso directo deéstos, podría
tratarse de un problema subyacente que, se
pondría de manifiesto, al retirar loscorticosteroides (8,10,11,24,25).Sin embargo, noentodos
los casos descritos se puso de manifiesto la
existencia deuna relación entre laaparición de
este síndrome con unadisminución en ladosis
decorticosteroides (25).
Sehan observado algunos casos de elevación delosniveles delasenzimas hepáticas
asociadas a la administración de dosis elevadas.de ZK, querevirtieron al interrumpir eltratarníento; recomendándose vigilar la posible
aparición de alteración enestas enzimas en los
pacientes tratados con este fármaoo (11 ,13).
sehapuesto demanifiesto unaumento
en la incidencia de infección (predominantemente respiratoria) enpacientes deedad avanzada tratados con ZK(9,11); yen niños y adultostratados con MK(9,10).
PAPEL EN EL TRATAMIENTO DEL
A SMA
Lasevidenciasclínicas publicadassugie-
ren que la utilización de los fármacos antago-
n~tas de losIeucotrienos podrían aportarbeneflClOSa algunos padentesasmá1icos;sin embar90,la significación clínica dedichos beneficios
no está clara Así, la mayoría de los pacientes
incluidos enlosestudios presentaban asma de
gravedad leve-moderada; por lo que, elefecto
deltratamiento con antagonistas de losleucotrienos, en pacientes conformas más graves,
noestá suficientemente establecido (4,5,9,16).
Asimismo, no todos lospacientes trata~os <:O~ es~os . fám:acos pre~~tan unamejona chmca slgmficativa, no habiéndose identificado ningún factor quepermita predecir larespuesta clínica del paciente a estos fármacos
(1,4,5,9,16); hecho quenoresulta sorprendentedada laheterogenicidad existente dentro de
los pacientes del asma, y el mecanismo de
acción específico mediante el queactúan los
antagonistas de losleucotrienos (4).
Loscorticosteroides (especialmente los
inhalados) constituyen el tratamiento fundamental del asma, de acuerdo con su probada
efectividad ysucapacidad deinterferir con múltiples aspectos delarespuesta inflamatoria; sin
embargo, los resultados de algunos estudios
clínicos recientes (18), sugieren que el índice
general de respuesta al tratamiento con corticosteroides oscilaría entre el 70-80%. Noestá
claro en quemedida esta situación es consecuencia de: un bajo cumplimiento del tratamiento; una verdadera falta deeficacia; unincorrecto usode losdispositivos de inhalación o,
una com~inación delosanteriores factores (4).
A diferencia deloscorticosteroides inhalados, el tratamiento con antagonistas de los
leucotrienos no ha mostrado reducir la hospila!ización de lospacientes asmáticos (9). Asimismo,sede~nocen susefectos alargo plazo
sobre la ñmei ón pulmonar; deforma adicional,
no se dispone de evidencias que apoyen la
reducción enladosisdecorticosteroides inhalados -de forma inmediata- tras iniciar el tratamiento con ZKo MK(9,10,11,16).
Nodeberían serutilizados para el tratamie~to de los.ataques agudos de asma (1 ,9),
d~blendo continuarse eltratamiento con ~-ago­
nístas (ademanda) durante el tratamiento con
antagonistas delosleucotrienos (1 ,9).Enaquellospacientes en los que su asma nose controla adecuadamente pormedio deltratamientoC?n corticosteroides y ~-agonistas, losantagomstas de losleucotrienos podrían asociarse
al ~a!smiento ~ estos fármacos (1,4,10,11).
AslmlSlT1O, sedispone de evidencias queapoyan la utilidad de MKenel asma secundaña al
ej~rcicio fí~, de acuerdo con su larga duraClan de acción y la ausencia de desarrollo de
10leranclaa losefectosdelfármaco, como parece ocurrir con los ~agonistas (14).
Enlosúltimos \iemposhan apareeidodIstintas recomendaciones internacionales que
jerarquizan el tratamiento del asma en distintos escalones o niveles (2). En el momento
actual, existen muypocos consensos o recomendaciones para la práctica clínica donde se
hayan integrado la utilización de losantagonis!SS ~ losleU<:otrienos; y, en losquesí se han
incluido, consideran la necesidad de realizar
m~s estudios clínicos (especialmente, comparativos frente a los tratamientos de referencia)
para establecer su papel en el tratamiento del
asma (7,16).
C ONCLUSIONES
Los antagonistas delosIeucolrienos constituyen una nueva clase de agentes disponibles
para el tratamiento del asma. Sus principales
ventajas teóricas vendrían dadas por suforma
de administración oral, que permitiría mejorar
el cumplimiento (y la eficacia) del tratamiento,
especialmente enlosniños mayores de6años,
en losqueel bajo cumplimiento deltratamiento con loscortioosteroides inhalados seasocia
a agravamientos delasma.
Sin embargo, parece limitada la experiencia clínica sobre losefectos -a largo plazodeltratamiento conantagonistas de los leoootrienos en pacientes con asma crónica' asi·
mismo,notodos lospacientes responden ~ tratamiento con estos fánnacos, no habiéndose
identificado ningún factor quepermita predecir
la respuesta clínica del paciente. Adicionalmente, noestásufICientemente establecido su
efecto encuanto a permitir reducir laposología
de loscorticosteroides, y mejorar superfil beneficio/riesgo.
Enelmomento actual, existen muy pocos
consensos o recomendaciones para la práctica clínica donde se hayan integrado la utilización delosantagonistas de los Ieucolrienos; y,
en los que sr se han incluido, consideran la
necesidad de realizar más estudios Clínicos
(especialmente, comparativos frente a los tratamientos de referencia) para establecer su
papel enel tratamiento del asma.
BIBLIOGRAFíA
1. Renzi PM. Anlileukolriene agenls in
asthma : tne dart lhat kills Ihe elephant?
Can Med Assoc J 1999; 160(2): 217-23.
2. Asma: tratam iento. Bol Ter Andal Monogra l 1996; nQ 9.
3. Ravaioli F et al. Antil eucotr ieni : una
nuo va terapia per la sindrome asmática?
Inl Sui Far 1998 : 22(2): 33-9.
4. Smith LJ. Newer asthma tnerepies (editorial). Ann Intern Med 1999; 130(6): 531-
2.
5. Wenzel SE. Antileukotriene drugs in tne
management 01asthma. JAMA 1998;
280(24). 2068-9.
6. Claesson HE et al. Asthma and teucotrienes : antileukotr ienes as novel anti-asthmatic drugs. J Int Med 1999 ; 2 45(3): 20527.
7. Monteluka st and Zalir/ukast in as/hma .
Orug Ther Bu1l1998 ; 36(9): 65-9 .
8. Lipworth BJ. The emerging role olleukotriene antagonists in asthma therapy
(editorial). Chest 1999; 115(2): 313-6.
9. Leukotriene antagonists : new drugs lor
asthma. Merec Bu1l1999; 10(1): 1-4.
10. Zetirlukest (Orug Evetustions) . In: Gelman CR et al, ed itors. Orugdex Informalion Syslem. Vol. 102. Englewood : Micromedex toe, 1999.
11. Montelukast (Orug Evstuetions). In:
Gelman CR el al, ed itors. Drugdex tntormation 5ystem. Vol. 102. Englewood:
Micromedex toe, 1999.
12. zalirlukal. Ficha Noved Ter 1999; n Q 4.
13. Montelukast. Ficha Noved Ter 1998; n Q
4.
14. Drazen J M et al. Treatment ot asthma
wilh drugs modilying the leukolriene pett»
way. N Engl J Med 1999; 340(3) : 197-206.
15. Leff JA et al. Montelukast a leukolriene-receptor antagonisl, for loo treetment
01mild asthma and exerc ise-inducecJ
bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;
339(3): 147-52.
16. Les antagonistes des teocoutéoes : de
nouveaux antiasthmatiques, mais pour
quel intér(¡t clinique? Rev Prescr 1999;
19(195): 326.
17. Hendeles L et al. Zafirlukast for chrorüc asthma : convenient and generally
sale . but is it effective? Ann Pharmacotherapy 1997; 31(9): 1084-6.
18. Malmstrom K el al. Oral monlelukasl
inhaled beclomethasone, and placebo ;or
chronic asthma : a reraomuea. conlrolled
Irial. Ann Intem Med 1999; 130(6): 487-95.
19. Malmslrom K el al. A comparison 01
montelukasl. a leukotriene receptor entegonisl. ena inhaled beclomelhasone in
chronic asthma. Eur Res J 1998; 12(28
suppl.): 36-7.
20 . Lofdahl ca et al. RancJomised.placebo control/ed trial of ettect o/ a leukotr iene
receptor antagonist. montelukast, on tape ring inhaled conicosteroids in asthmatic
patients. BMJ 1999; 319(7202): 87-90.
21. Leff JA et al. Montelukast (MK-0476)
allows tapering 01inhated cort lcosteroids
(ICS) in asthmatic patients while mainlaining clinical stability. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 155(4): ebstr. A976 .
22 . Turpin JA et al . Chronic sammietretion
of montelukest is superior to inhaled salmeterol in trie prevention ot exerc ise-indu ced broncnoccnetriction. Am J Respir Crit
Care Med 1998; 157(part.2): ebstr. A456.
23 . Busse Wet al. Compensen 01inhaled
salmeterol and oral zafirlukast in petients
wilh asthma . J AI/ergy Clin Immunol 1999 ;
103(6): 1075-80.
24. Wechsler ME et al. Leukottien« mod ifiers and Churg -Strauss syndrome. Adverse effect or response to c orticosteroid
withdrawal? Drug 5a11999; 21(4): 24 1-54.
25 . D 'Cruz OP et al . Dillicult asthma or
Churg-Strauss syndrome? 5tero ids may
be masking undiagnosed cases 01 ChurgStrauss syndrome (editorial). BMJ 1999;
318(7182). 475-6
JJo f.7er
A NDAL
1999; 15 (6)
22/1
-
Suplementos vitamínicos
zw
==
en
w
ce
::::l
El seguimiento de una dieta equilibrada obvia las necesidades de suplementos vuamtnicos en la
mayoríade los individuos. Ellos paises desarrollados, los casos de hipovitaminosis suelenproducirse en segmentos concretos de la poblacián, asociados a dietas inadecuadas, determinadas
enfermedades, etc. En los últimos años se ha producidoun importante incremento del consumo
de vitaminas a raíz de la hipótesissobre la eventualutilidadde megadosis de vitaminas (3 a 10
veces la dosis comonutrientes) con actividadantioxidante para prevenirel desarrollo de ciertos
procesos degenerativos y para mejorar el estado de salud de los individuos. Sin embargo, esta
hipótesis no ha sido apoyadapor evidencias en los estudiosclínicos realizados con posterioridad. observándose inclusoalgunos resultadosnegativos. Además, si bien la mayoríade los preparados vitamínicos comercializados contienencantidades de vitaminas habitualmente no táxicas, su uso a dosismuy altasse ha asociado a manifestaciones de toxicidad. Por consiguiente, su
utilización deberla limitarse a la prevención de los posibles riesgos asociados a una hipovitaminosispuntual, siemprey cuandono seaposibleel aportede los nutrientes necesarios mediantela
dieta. En cuantoa su uso terapéutico a dosis altas. debería reservarse para los casos excepcionalesen los que su eficacia y seguridad hayasido demostrada y realizarse siemprebajo estrecha
supervisión médica, sin que en ningúncaso su uso deba sustituira una dieta equilibrada.
CONSIDERACION ES
G ENERALES
En lospaíses desarrollados y en personascon dieta suficientemente variada, el aportevitamínico através delosalimentos suele ser
suficiente y raramente seproducen cuadros de
hipovitaminosis sintomática (1,2). La mayoría
deloscasos dedeficiencias vitamínicas sepresentan endetenninados segmentos delapoblación, asociados adietas inadecuadas y/odeterminadas enfermedades crónicas, intervencionesquirúrgicas específicas, cuadros metabólicosespeciales u otras situaciones quereduzcan la absorción o aumenten la excreción de
estos nutrientes (1,2).
Tradicionalmente se han atribuído a los
suplementos vitamínicos propiedades, tales
como: retrasar la progresión de determinadas
enfermedades crónicas, mejorarelestado nutricional, la inmunidad y engeneral, el estado de
salud de losindividuos: vigor, capacidad física
y mental, etc (3-5); sin embargo, dichas propiedades no se han puesto de manifiesto en
losestudios clínicos realizados hasta ahora (13). La mayoría de lospreparados vitamínicos
contienen cantidades de vitaminas habitualmente no tóxicas (2,3,6), si bien, su usoindiscriminado podría conllevar, entre otros inconvenientes, desequilibrios nutricionales, asícomo
posibles interacciones medicamentosas (5). De
acuerdo con lo anterior, su uso debería limitarsea aquellos individuos conposibilidad depresentar una hipovitaminosis puntual, con el fín
de prevenir los posibles riesgos asociados a
ésta, siempre y cuando noseaposible aportar
losnutrientes mediante ladieta; enningún caso,
su uso debería sustituir a una dieta equilibrada
(1,2,7,8,9).
En algunos estudios realizados en animales y en otros de tipo epidemiológico, se
observó unamenor incidencia deciertas enfermedades degenerativas (cardiovasculares, neurológicas, inflamatorias, algunos tipos de cáncer, cataratas, etc) enindividuoscon dietas ricas
en nutrientes antioxidantes; lo que generó la
hipótesis sobre la implicación de losradicales
libres y de los mecanismos oxidativos en los
procesos deenvejecimiento y en lapatofisiolo-
2211I
'.l Jo/ 7 er ANDAL1999; 15 (6)
gíadedichas enfennedades, surgiendo laidea
sobre laeventual utilidad de megadosis de vitaminas (3-10 veces ladosis como nutriente) con
actividad antioxidante -toeoíerol, ácido ascorblco, betacaroleno- durante períodos de tiempo
prolongados, para prevenireldesarrollo deestos
procesos y mejorar lasalud y lacalidad devida
(1,3.6,1()'13). Como consecuencia, seprodujo
unaumento considerable delconsumo de vitaminas, enparticular, deaquellas con actividad
antioxidante, queseviópotenciado porelhecho
de considerarlas como productos "no peligrosos'y portratarse, además, de s~uaciones clí·
nicas queconstituyen una importante causa de
rnort>ilmortalidad (1,8,11).
Actualmente seconoce quenumerosas
v~aminas adosis altas pueden ocasionar manifestaciones de toxicidad que.ocasionalmente,
pueden negarasergraves(Tabla 1)(6,7,10, 11).
Porotra parte, no hayevidencias queapoyen
la utilidad eventual de megadosis de vitaminas
antioxidantes encualquiera de las indicaciones
propuestas. Porelcontrario, enlosensayos clínicos realizados se han mostrado ineficaces,
obteniéndose incluso resultados negativos en
algunos estudios en losquese observó mayor
incidencia de determinadas enfermedades (cáncer, eventoscardiovasculares) e incluso aumerlto de la mortalidad. enindividuos tratados con
lasmismas (14,7,1 0,11).Estos resultados, cootrarios a los obtenidos con las dietas ricas en
antioxidantes, podrían explicarse porel hecho
de que el variado contenido de los alimentos
(más quelasvitaminas deforma aislada) probablemente contribuya de forma decisiva a su
eficacia; además, la ingestión aditivos, colorantes, conservantes, etc, que se incluyen en
lossuplementos vitamínicos, podria influir negativamente sobre el efecto antioxidante de los
mismos (2,3,6,13).
Portanto y a pesar de las expectativas
iniciales, las evidencias posteriores parecen
desaconsejar el usode megadosis de vitaminas antioxidantes, siendo preferible en todos
loscasos y, siempre queseaposible, el aporte de los nutrientes necesarios mediante una
dieta rica en frutas y verduras, unido a una
reducción de la ingesta de té, café, etc (7-9).
En general, el uso de vitaminas a dosis altas
debería utilizarse exclusivamente en aquellas
situaciones enlas quesueficacia y seguridad
haya sido demostrada, bajo estrecha supervisiónmédica y valorando encada caso la relación riesgolbeneflcio, previniendo siempre al
paciente dela posible toxicidad asociada a su
uso (2,7,8,9).
A continuación se consideran algunos
datos sobre los posibles riesgos y benefICios
de cada una de las vitaminas, cuyo conoci·
miento podría ser fundamental para discernir
aquellas situaciones en quepodría ser deutilidad el usode suplementos y cuál de éllos en
cada caso.
Vitamina A. Integra unaserie de compuestos con actividad biológica similar, cuyas
formas básicas son elretino! y el betacaroteno(provitamina A). Puede producirsecierta deficiencia enindividuos condietas inadecuadas o
ensituacionesqueaumenten suexcreción (algunos tipos de cáncer, tuberculosis, neumonía,
nefritis crónica, infecciones urinarias, prostatitis)oreduzcansuabsorción (malabsorci6n intestinal, enfermedad hepática o intestinal, fibrosis
quística) (1,9,12,14). A dosis altas se ha utilizado en dermatología y oftalmología (8), pero
dada sutoxicidad potencial, sedesaconseja su
utilización a dosis > 10.000 UI, salvo en casos
excepcionalesybajo estrecha supervisión médica (1,10,15).
Vitamina E. Este términoengloba también a unaserie de compuestos con actividad
similar, entre losquese incluye elalta-tocoferol(en lossuplementos vitamfnioos) yelgaRllll&toeoferol (en ladieta)(1 ,3,8,12). Constituye un
importante nutriente enembarazadas, madres
lactantes y neonatos (12) y sehapropuesto su
utilidad en el tratamiento dediversas alteracionesquese presentan enniños prematuros; si
bien su seguridad en los mismos no ha sido
establecida (1). Puede producirse cierta deficiencia en inárviduos condieta baja engrasas,
o con enfermedades que reduzcan la absorción de éstas (8,12); asociándose también su
defICiencia a unaamplia variedad de situaciones: enfermedad biliar, fibrosis quística, enfermedad fibroquíslicade lamama, anemia hemolítica, cáncer de próstata, claudicación intermitente y otras (1,3,12,14).
PRINCIPALESCARACTERíSTICAS DELASVITAMINAS
FUENTES ALIMENTARIAS
ACTIVIDAD BIOLOGICA
TOXICIDAD POR MEGADOSIS(')
(como nutriente)
L1POSOLUBLES
VitamIna A
(retlnol, betacaroteno)
, verdura y rruta concarolenos
(amanlla o roja)
, hlgado, ri/lones
, ace~e dehlgado de bacalao
, productos lácteos
, huevos
• antioxldanle Rposuble ($)
• función visual
• diferenciación epitelial,
crecimiento y reproducción
Vitamina E
(tocoferol)
,
,
•
,
,
,
verdura (verde)
aceite de germen de tngo
margarinas
hortalizas
legumbres
semillas enteras
• antioxidante liposoluble (S)
• estabillded de membranas
celulares
VltamlneD
(ergocalclferol,
colecalclferol)
•
•
•
•
acción del sol sobIe la piel
productos lácteos
huevos
hrgado
• melabo/lsmo y horneostasls del
calcio
hlperca/oemla, hipertensión
artenal, nefrolitiasls,
artetioesclerosis, acidosis,
calcificación en tejidos blandos,
anoraxia, náuseas, debilidad,
poliuña, constipación, anemia,
toxicidad fetal
• proceso de coagulación
anemia hernolilica, ictericia
neonatal, ¡acción anticoagulantes
orales
diarrea, cole/llfesls. ne!lOlllfasls,
hiperurioemla, acldemla,
hipovileminosls de "rebote' (tras
suprasión)
astenia, inapetencia. diarrea.
Ineomnlo, teratogenicldad. oeralea,
t presl6n intraeraneal.
hepetotoxicldad, toxicldad
cutánea, (fragilidad de uilas,
alopecia), dolor óseoy muscular
escasa:
t acción anticoagulantes orales,
hepatotoxicidad, Interferencia
metabolismo vitamina K y función
plaquelaria, ¡hormonas tiroideas,
enterocolitis necrolizante (6)
• pescado
Vitamina K
(frtomenadlona)
,
,
,
•
•
verdura (verde)
hlgado
quesos
huevos
leche
HIDROSOLUBLES
Vitamina e
(éclclo asc6rblco) (1)
• verdura (tomates, petatas)
• fruta (cltricos)
• andoxldanle hldrosoluble (S)
• !oonación del colágeno
Vitamina8,
(lIamina)
, cereales
• metabolismo hidratos decarbono
• función nerológlca y del míocardlo
escasa:
cefalea, Insomnio, irritabilidad,
taquicardia, debilidad
• metabolismo energédco y proteico
desconocida
Vltamtna 82
(rtboftavln.)
•
,
,
•
,
,
carne
leche
levadura
legumbres, guisantes
castañas
cascarilla de arroz
• leche
• huevos
• carne
'pescado
, hígado
• cereales (enteros)
Vitamina83
(nlaclna,a. nlcotfnlco)
•
,
•
•
fruta
verdura
came
pescado
• metabolismo hidratos de carbono
rubefacción, úlcera péplíca,
alopecia, prurito, hepatoloxicldad.
hiperuricemia, alteración
tolerancia a glucosa. arritmia,
hipotensión
VItamIna El¡
(plrtdoxlna)(')
•
•
•
•
•
cama
carales, lenlejas, nueces
verdura (patatas)
penIntegral
fruta(plátanos, aguacate)
• metabolismo aminoácidos
(especialmenta lriplófano)
neuropetía periférica, ataxia,
t&fectolefodopa, Inhibición
prolactina
Vitamina812
(clanocobalamlna)
•
•
•
•
•
carne
pescado
leche
huevos
hígado
• metabolismo ¡ntermealO. ilprdico,
del tósforo y slntesis proteica
• prevención anemia megaloblástica
(pemiciosa)
escasa
• formación y maduración de
glóbulos rojos
• slntesis de a. nucleicos
• prevención anemia megaloblástica
y derectos del tubonaural
escasa:
A. fóflco(')
• came
• levadura
• hlgado
• verdura (verde)
irritabilidad, insomnio, Interección
anticonvulsivantes
Tabla l. Tomada de (1-3, 7-9, 12)
r ) Las dosis incluidas habi tualmente en los supfeme ntos vitamínicos (como nutrientes) no suelen mostrarse tóxicas. No se ha establecido la seguridad de megadosis a
largo plazo (3-10 veces la dosis como nutrientes).
(#) Su contenido en los alimentos se redu ce o se destruye al cocinarlos
($) Podria mostrarse pro-oxid ante "in v ivo"
(o) En recién nac id os d e bajo peso.
7Jo I7er A NDAl 1999; 15 (6)
23
Vitamina D. Comprende una serie de
compuestos de estructura similar ~rgocalci­
terol,colecalciferol, dihidrotaquisterol- cuyo
usoenforma desuplementos podría estar indicado en aquellos indMduos que no ingieren
productos lácteos encantidades suficientes y/o
poco expuestos a la luzsolar, necesaria para
su síntesis a través dela piel (ancianos, vegetarianos, etc) (1 ,3,8,16). Otras situaciones que
podrían determinar cierto déficit devitamina D
son: enfermedad renal, síndrome de malabsorción, resección intestinal, hipoparatiroidismo, hipofosfatemia familiar, fibrosis quística y
terapia anticonvulsivante (1,14). A dosis altas
sehautilizado para prevenir fracturas óseas en
pacientes de riesgo, como tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopáusicas y enel
hipoparatitoidismo (8,9).
Vitamina K (titomenadiona). Su deficiencia se asocia habitualmente a situaciones
quereducen suabsorción (menor producción
de bilis, resección intestinal, fibrosis quísitica,
etc); obien,atratamientos médicos intensivos.
Seutiliza deforma rutinaria tras elparto enneonatos, para prevenir las hemorragias (1,9,14,17).
Vitamina e (ácido ascórbico). Se ha
descrito cierta hipovilaminosis en individuos
fumadores, mujeres entratamiento contraceptivo oral y diabéticos tipo 2 (1 .8). TraálClonalmente y en base a la experiencia clínica (no
apoyada porensayos clínicos) se ha utilizado
para prevenir y moderar lossíntomas deinfecciones y resfriados, como producto antiestrés,
para favorecer lacicatrización deheridas ytraumatismos, para favorecer la absorción de hierro, acidificar laorina, etc (1,3,8,12).
Vitamina 81 (tiamina). Sus necesidadesaumentan con la ingesta de calorías, produciéndose cierta deficiencia en pacientes alcohólicos (donde la sintomatologra puede ser
especialmente grave) y en personas con dietasinadecuadas. Sehasugerido suutilidad en
situaciones clínicas variadas; si bien, por el
momento, no parece demostrada su eficacia
en ninguna deellas (1 ,8).
Vitamina 82 (riboflavina). Sus necesidades son mayores en perfodos de crecimiento oelular, tales como: embarazo o durante el
proceso decuración delasheridas (1). Puede
producirse cierta hipovitaminosis enmujeresen
tratamiento contraceptivo oral, vegetarianos,
alcohólicos, adolescentes, ele. Usualmente se
acompaña deotras deficiencias vitamínbasderivadas dedietas con bajo consumo deproductoslácteos (1 ;8).
Vitamina 83 (niacina o a. nlcotínlco).
Susnecesidades pueden Incrementarse enperíodos demayor ingesta ogastocaJórico,durante enfermedades graves (infecclones, quemaduras, traumas, etc) o ensuconvalecencia, en
individuos con dietas pobres entriptófano (p.ej.
bajo consumo deproteínas, exoesiva ingestión
demaíz), alcohólicos, ancianos, etc. Habitualmente se asocia a otras deficiencias nutricionales: otras vitaminas delgrupo B, vitamina A
e hierro. A dosis altas se hautilizado en el tratamiento delahiperlipidemia, alreducir losnivelesde triglicéridos Ydecolesterol y, según algunos estudios, lamortalidad cardiovascular (1,8).
Dada su potencial toxicidad a dosis altas, es
aconsejable utilizarla bajo una estrecha supervisión médica (1).
Vitamina 1% (piridoxina). Puede precisarse un mayor aporte durante el embarazo,
lactancia, en ancianos, mujeres en tratamientocontraceptivo oral, alcohólicos, estrés, aumentodelaactividad física o delaingesta de calorías, ciertas dietas. etc. Puede inactivarse si se
asocia adeterminados medicamentos: isoniazida. hidralazina, penicilamina (1,8,16). Se ha
utilizado para tratar la anemia sideroblástica y
algunos trastornos metabólicos (1); y, a dosis
altas, enla desintoxicación alcohónca, síndre>mepremenstrual y en laprevención de lasconvulsiones por tuberculostrdicos (isoniazida),
señalándose que podría prevenir la aparición
deenfermedades coronarias. Sinembargo, su
eficacia encualquiera delassituaciones anteriores no se ha demostrado en ensayos clínicos(3,7.8).
Vitamina B12 (clanocobalamlna). Su
actividad está muy Iígada a la delácido f6lico,
teniendo un papel fundamental en la prevención y tratamiento de la anemia megalobláslica por déficit de vitamina 812 (1 ,8). Su deficiencia se produce habitualmente como consecuenciadedietasincompletas(vegetarianas,
adelgazantes. etc), aIoohorlSlTlO.lrastomosdigestivos, enfermedad hepática o renal, hipertiroidismo, algunos tipos decáncer o medicamentosquereducen suabsorción; apareclendocon
mucha frecuencia en sujetos de edad avanzada (1,~8.16.18).
Acldofólico. Susfunciones están muy
relacionadas con la vitamina 812 y su deficiencia puede produciruntipo deanemiamegalobIástica (1 ,8). Existe riesgo decierta deficiencia
en indMduos con dietas inadecuadas, aJcoho..
lismo, srndrome de malabsorción. tratamiento
anticonvulsivante, diálisis, infecciones, niños,
estados hipermetabólicos (p.ej. hipotiroidismo),
artritis reumatoide, ciertas enfermedadeshemaIopoyéticas, anemia hemo/ítica, mujeres ennatamientocontraoeptivooral, etc.(1,9).Laadministradón desuplementos aembarazadas (primer trimestre) o a mujeres enedad fértil puede
prevenir laaparición de defectos deltubo neural en el feto, toda vez que habitualmente la
cantidad deácido fólioo presente en ladieta es
insuficiente (1 ,3,15). También se utilizan para
eltratamiento de laanemia megaloblástica por
déficit de ácido fóflCO, si bien debería descartarse previamente laexistencia deundéficit de
vitamina 812, encuyo caso se pooíanermascarar lossínfomas neurol6gicos, permitiendo la
progresión deldai'lo neurológioo quepodría llegarasergrave; siendo imprescindible enestos
casos, una estrechasupervisión médica (1,3,8).
la deficiente ingestión de a. fólioc en la dieta
sehaasociado auna mayor incidencia de enfermedad caroovascoare ictus, si bien nosedispone de evidencias que lo demuestren (3,8).
C ONCLU SIONES
• En lospaíses desarrollados, eluso de suplementos vitamínicos debería limitarse acasos
puntuales con poslbTidad de presentar 1m
deficiencia vitamínca, pata evitar losriesgos
Programa del Servicio Andaluz de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pública
COI&JO DE REDACOON: V1ctOf Bcl" ... Gal;ano.
JuanR. Casbllo Ferrardo. Jo5e A Duroln QuinI.>na. JdIIier Galiana Martirez. Fernardo GarrOOa
Antiflolo. Pablo Gardatóoez, Rafael A. GilfWas.
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR Jm José M' Recalde Manrique.
SECRET. REDACCION: Antonio Matas Hoces.
Redacc l6n CADIME: Victo ria Jirnéne z
Espin ela, Maria del Mar l.áinez Sanchez.
tusa Htda!go Ardanaz. M." lsabelLucena Gonzá-
asociados a la misma y siempre y cuando
did1a defidencianopuedasuplirseconIadeta.
Enningún caso. eluso deestos stPementos
debe sustiluir auna álela equilbacla.
• Apesar delas expectativasiniciales, nohay
evk:Ienciasquejustifiquen lautilidad demega.
dosis de vitaminas con actividad antioxidante. En general y salvo casos excepcionales de efICacia y seguridad demostrada,
sedesaconseja la utilización devitaminas
a dosis altas; yen todo caso, debe hacersebajo estrecha supervisión méálC8 y valorando el rieSgolbeneficio en cada caso.
BIBL/OGRAFIA
1- Ivey M el al. Nuuitioas! supplernen/.
mineral, and vltsmtn ixoaucts. In: Feldman EG, airecto: el al. Handbook 01Nonpreseriplion Drugs. 91h ed. Washinglon:
American Pharmaeeu/ical Assoctstion,
1990. p. 447-527.
2- Thompson GA el al. Mulliple vilamin
preparalions: praelieal lormulalion and
classilicalion lor preseribing. Hosp Pharm
1993; 28(1): 36-4 l .
3· Vilamin supplemenls. Med Letl Orugs
Ther 1998; 40(1032): 75-7.
4- High KP. Mieronutrienlsupplemenlation
ena immune lunetion in /he elderly. G/in
InleelOis /999; 28(4) : 717·22.
5- Keen GL e/ al. Should vi/amin-mineral
supplemenls be reeommended lor all
women with childbearing potenttst? Am J
G/inNutr 1994; 59(25): 5325-95.
6- Ward JA. 5hould an/ioxidant vitamins
be routinely reeommended lor older peapIe? Drugs Aging 1998; 12(3): 169-75,
7- Megavitamin therapy - toxicity (Orug
Gonsults). ''1: 6elman GR et al, editors.
Orugdex@lnlormation 5ystem. Vol. 102.
Englewood: Mieromedex toe, 1999.
8- ThurmanJE et al. Vilamin supplementation therapy in the elderly. Orug Aging
1997; 11(6): 433·49.
9- MeEvoy GK. editor. AHF5 Orug tntomation 1999. Betbesas: American Society
01Health-5ystem PharmaeiSls, 1999.
11}. 5ause AA. Role al antioxidants in cüsease prevention. U5 Pharm 1994; 19(Jul):
28-37.
11· Maxwe115AJ. An/ioxidanl vilamin supo
plements.Updale 01/heir po/enlial benelils
era possible risks, Orug Sal 1999; 21(4):
253-66,
12-Sause RB. Role al anlioxidants in
human nutrition. US Pharm 1994; 19(Jun):
41}.7.
13- Inereased dietery intake 01antioxidanl
vitamins recornmended. Orug Ther Perspeet 1996; 7(2): 8·1 t.
14- Bone RG. Cyslic librosis. In: Benne/
JC. Plum F, erf/tors. Geeil texuxo« of
Medicine.20 t ed. Pho/adelphia: W.B.
Saunders Company, 1996. p. 419-22.
15- Vitamineset malformations congenilales. Folia F'harmaeother 1997; 24(2) : 13.
16-Russell RM et al. Vitamin requirements
01elderly people: an up<fate. Am J G/in
Nutr 1993;58(1):4-14.
17· Universal 'leona/al vitemin K supplementation s/iI/ reeornmended. Orug Tber
Perspeet 1995; 6(4): 2-4 .
18- Pautas E et al. Carence en vi/amine
B12chez le suje/ Agá. Presse Medi 1999;
28(32): 1767-70.
~~~~An':,';,~~~:;:Z~~=~
González. Manuelde la Rosa Fraile. Jo5e 5.lnchez
MOfcillo. Javier Sepúfveda Garcia de la Torre.
DISEÑO GRAflCO: Pablo Gallego. Córdoba.
Antoni o Mata s Hoces, MarIa Teresa Nieto
FOTOCOMPOSICION :
Rodriguez. José Maria Recaíde Manrlque.
IM....SION: Copartgrat. S.Coop And. Granada.
24 YJol 7er A NDAL 1999; 15 (6)
Portada, S.L. Granada.
JUnTII D[ IInDII1UllII