Download Diapositiva 1 - medicina

Nicole Fernández
Natalia Retana
Karolina Rojas
Gloriana Soto
Epidemiología
• El asma es una de las enfermedades más comunes en países
desarrollados.
• Prevalencia mundial del 7 al 10%.
• 4.210 muertes al año y un promedio total anual de
aproximadamente 504,000 hospitalizaciones y 1,8 millones
de visitas al servicio de urgencias.
• 2 veces mayor en mujeres.
• 10% de las visitas resultan en hospitalización.
Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.
Generalidades
• El asma es una enfermedad heterogénea, con factores
desencadenantes, manifestaciones, y capacidad de respuesta
al tratamiento variada.
Definición: El status asmático es una exacerbación aguda de
asma que no responde al tratamiento inicial con
broncodilatadores.
Saadeh, C. (Nov 18, 2013) www.medscape.com
Generalidades
• La mejor estrategia para el manejo de las exacerbaciones
agudas del asma es el reconocimiento y la intervención
temprana, antes de que los ataques se vuelvan severos y
potencialmente mortales.
Fanta, C. (Jan 17, 2014)
www.medscape.com
AGONISTAS BETA 2 ADRENERGICOS
Agonistas B2 adrenérgicos
• Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta STAT
• El uso de un inhalador con una dosis medida es tan eficaz
como el uso de un nebulizadores presurizados en ensayos
clínicos aleatorizados.
• Albuterol.
• Levalbuterol, no ha mostrado consistentemente una ventaja
clínica de levalbuterol sobre albuterol.
• No se recomienda la administración oral o parenteral de
agonistas-β2 adrenérgicos.
Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.
La respuesta individual a la terapia
• La contribución relativa de la broncoconstricción contra la
inflamación de las vías respiratorias y edema en la producción
de la obstrucción de las vías respiratorias subyacentes
• Ruta de administración de la medicación
• El mecanismo de exacerbación
• El uso de medicación concomitante y el abuso
• La edad
• Duración de los síntomas
Lemansque, R. (Jan 16, 2014) www.uptodate.com
Vía de administración
• Nebulizadores Vs inhaladores
• Beneficio clínico subjetiva observado después de la terapia
nebulizada
• Rutas, inhalada y subcutánea
• Administración continua Vs intermitente
Fanta, C. (Jan 17, 2014)www.medscape.com
Lemansque, R. (Jan 16, 2014) www.uptodate.com
OXIGENO Y VENTILACIÓN
Oxígeno
• El flujo de oxígeno se titula para mantener la saturación de
oxígeno (SpO2) ≥90% (>95% en el embarazo).
• Nasocánula
• Mascarilla.
• La suplementación de oxígeno titulando a del 90 al 95%.
Fanta, C. (Jan 17, 2014)www.medscape.com
Ventilación no invasiva
• Uso de presión positiva Vs terapia simulada
– Se asoció con un valor de FEV1 superior a las 4 horas y una menor tasa
de hospitalización (17,6%, frente al 62,5% con el tratamiento
simulado).
Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.
Ventilación mecánica
• La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica es
clínico.
– La disminución de la FR, el estado mental deprimido, incapacidad para
mantener el esfuerzo respiratorio, el empeoramiento de la
hipercapnia y acidosis respiratoria asociada, o la incapacidad para
mantener una saturación de oxígeno> 95%
• Altas tasas de flujo inspiratorio (80 a 100L/min), bajos
volúmenes corrientes (de 6 a 8ml/kg), y FR bajas (10 a
14resp/min)
• Hipercapnia permisiva
Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.
Fanta, C. (Jan 17, 2014)www.medscape.com
ESTEROIDES
Esteroides
• Reducen mortalidad, recaídas, admisiones y
requerimientos de B2 agonistas.
• Administración temprana.
• Resolución de síntomas (acción).
• Inicio de evidencia clínica de acción.
• Oral vs. Intravenosa (vs. Intramuscular)
• Suspensión <3 semanas>
British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national
clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Fanta, C. (Jan 17, 2014) Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Accesado en agosto 2014. Disponible en www.uptodate.com
Prednisona
Hidrocortisona
VO
IV
40-50*mg/d
400mg/d (6h)
Metilprednisolona
IM 160mg/d
> 5 días
40-(60)-80mg/12-24h
No bolos masivos
British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national
clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Fanta, C. (Jan 17, 2014) Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Accesado en agosto 2014. Disponible en www.uptodate.com
BROMURO DE IPRATROPIO
Bromuro de Ipratropio
•
•
•
•
•
B2 agonistas inhalados.
Mayor efecto broncodilatador.
Anticolinérgico en músculo liso bronquial.
500mcg nebulizados c/20min por 3 dosis.
Suspensión al ingresar al hospital (-UCI)
British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national
clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Fanta, C. (Jan 17, 2014) Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Accesado en agosto 2014. Disponible en www.uptodate.com
SULFATO DE MAGNESIO
Sulfato de magnesio
• En los pacientes con asma grave refractaria al
tratamiento estándar.
• 2 g en infusión durante 20 min
– Para los pacientes que tienen una exacerbación que
pone en peligro la vida o cuya exacerbación sigue siendo
grave (FEP <40% de la línea de base) después de una
hora.
• Excelente perfil de seguridad
• Contraindicado en presencia de insuficiencia renal
Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.
AMINOFILINA IV
Aminofilina IV
• Derivado hidrosolubre de la teofilina (potente
broncodilatador).
• Familia de metilxantinas.
• Otros mecanismos: inhibidor de PDE no
selectivos, antagonista de receptor de adenosina
(posibles efectos adversos), liberación de IL-10
(efecto antiinflamatorio), efectos en transcripción
de genes (reduciendo expresión de genes
antiinflamatorios), efectos en apoptosis de
eosinófilos y neutrófilos, entre otros.
Barnes P.J. (2011). Chapter 36. Pulmonary Pharmacology. In Brunton L.L., Chabner B.A., Knollmann B.C. (Eds), Goodman
& Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. Retrieved August 24, 2014 from
http://accesspharmacy.mhmedical.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=374&Sectionid=41266244
Estudio control randomizado:
Parameswaran N et al (2012)
• Determinar la magnitud del efecto de la adición de aminofilina IV a los b2
agonistas inhalados en el contexto de status asmático de pacientes
adultos.
• No se vio ventaja estadísticamente significativa con respecto a las
admisiones hospitalarias (OR 0.58; 95% intervalo de confianza (IC) 0.30 a
1.12; n = 315).
• No había efecto estadísticamente significativo en los resultados del
mejoramiento de flujo de aire en los pacientes en ningún momento:
Ambos grupos (los tratados con aminofilina y los placebo) tenían valores de
PEF similares a las:
1. 12 h (principal diferencia (PD) 8.30 L/min; 95% IC -20.69 a 37.29 L/min).
2. 24 h (PD 22.20 L/min; 95% IC -56.65 a 101.05 L/min).
• Además de esto se vio que los pacientes tratados con aminofilina
reportaron más palpitaciones y arritmias (OR 3.02; 95% IC 1.15 a 7.90; n =
249) y vómito (OR 4.21; 95% IC 2.20 a 8.07; n = 321).
Nair P, Milan SJ, Rowe BH. (2012) Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta2agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002742.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
LEUCOTRIENOS
Antagonista de leucotrienos
• Cisteinil leucotrienos son mediadores de inflamación y
broncoconstricción en pacientes con asma, y se ha
visto que estos componentes se pueden elevar
bastante en los status asmáticos.
• En el tratamiento de una crisis aguda de asma no se ha
logrado describir con claridad evidencia que apoye su
uso.
• Efecto broncodilatador adicional la broncodilatación
alcanzada por los d2 agonistas inhalados o nebulizados,
el cual puede verse entre 20-60 min de haber sido
administrado IV, o a 6h de haberlo tomado oral.
Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. (2004) Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized,
double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480.
Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. (2011) Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Thorax. 2011;66(1):7.
Estudio Silverman R et al (2004)
•
•
641 pacientes.
Se estudió el efecto del zafirlukast al añadirlo al esquema de tratamiento agudo
estandarizado de la crisis asmática en el servicio de emergencias.
• Valorar las posibles recaídas tras la resolución del status asmático y si el antagonista de
leucotrienos podría contribuir en esta parte.
• Comparada con placebo, la dosis de zafirlukast de 160 mg reduce la tasa absoluta de
atención prolongada en 5.1%. Esto equivale a una reducción de riesgo relativo de 34%.
(p=0.052; odds ratio, 0.54; 95% intervalo de confianza [IC], 0.29 a 1.00). De las dos dosis
dadas, 160 y 20 mg, la dosis de 160 mg redujo el riesgo relativo de atención prolongada
en mayor medida, cerca de ser estadísticamente significativo (p=0,052).
• El número de efectos adversos fue similar entre zafirlukast y placebo en el estudio.
• El añadir un antagonista de leucotrieno disminuye la necesidad por atención
prolongada en el servicio de emergencias y mejora la tasa de relapso de 28 días de los
pacientes.
• Por lo tanto:
1. Es útil en el manejo del asma aguda como medicamento complementario.
2. Se hace especial énfasis en que se deben de usar altas dosis para disminuir atención
prolongada en el servicio de emergencias.
3. Se destaca que no es un medicamento de rutina en el manejo agudo de la crisis
asmática.
Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. (2004) Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a
randomized, double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480.
Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. (2004) Zafirlukast treatment for acute
asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest.
2004;126(5):1480.
Estudio Ramsay C et al (2011)
• A los pacientes se les suministraba 10 mg de
montelukast o placebo, además del tratamiento de
base prednisolona oral 40 mg, salbutamol nebulizado
(5mg c/ 6 h), ipratropio nebulizado (500 ug c/6h).
• Los pacientes que recibieron montelukast tienen una
PEF significativamente más alta que aquellos que no lo
recibieron la mañana siguiente a la admisión.
(p=0,046).
• Para el tiempo de salida de los pacientes, la diferencia
de PEF entre los grupos motelukast vs placebo era muy
poca, no fue estadísticamente significativa (p=0,064).
Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. (2011) Oral montelukast in acute asthma
exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax. 2011;66(1):7.
Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. (2011) Oral montelukast in acute asthma
exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax. 2011;66(1):7.
ANTIBIÓTICOS
Uso de antibióticos
• Ambas guías revisadas (GINA-BTS) no recomiendan su uso a menos
de que haya evidencia clara de infección pulmonar que pueda
complicar el cuadro asmático agudo.
• Estudio Graham V et al (1982).
1. Se valoró el uso de amoxicilina vs placebo en 60 pacientes adultos
admitidos por exacerbación del asma.
2. Se vio que al darles salida a los pacientes, el grupo placebo
mostraba mejores resultados en las pruebas de función
respiratoria que los del grupo de amoxicilina, sin embargo no
fueron diferencias estadísticamente significativas.
3. Se concluyó que la prescripción de antibióticos en status asmático
en adultos cuando requieren admisión hospitalaria sin tener
ningún dato de infección, no muestra beneficio alguno y puede
llevar a efectos adversos.
Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. (1982) Routine antibiotics in hospital
management of acute asthma. Lancet 1982;1(8269):418-20.
FLUIDOTERAPIA
Fluidoterapia
SS IV
B2-agonistas
Deshidratación
Corticosteroids
Electrolitos
HIPOKALEMIA
Baja ingesta oral
 Pérdidas
insensibles
HIPOFOSFATEMIA
Sobrehidratar
Ventilación 
Sobrecarga(vol
de VOL
mecánica
IV)
Edema pulmonar
Hipotensión
K.C.a(2014).
Asthmaticus
Treatment
& Management.
Lian, J. X. (2009).Saadeh,
Managing
severe Status
acute asthma
exacerbation.
Nurs
Crit Care, 4(2), 32-39.
Thorax. (2003). Management of acute asthma. 58(Suppl I).
FUROSEMIDA
Furosemida
Inhalada: previene
broncocontricción (efecto
agudo cuestionable)
Furosemida 40 mg
+salbutamol/albuterol=
Papel limitado
Evidencia NO respalda
añadir a terapia
estándar con B2
Duración de acción
desconocida
Efectividad en
exacerbaciones asma NO
demostrada
Yen,
Z.S.;etChen,
S.C. (2005).
evidence
topic report.
Nebuliseddyspnea
furosemide
in acute
adult asthma.
Emerg disease.
Med J, 22(9):654-5.
Ong,
K.C.;
al. (2004).
EffectsBest
of inhaled
furosemide
on exertional
in chronic
obstructive
pulmonary
Am J Respir Crit
Care Med, 169(9):1028-33.
EPINEFRINA
Epinefrina
Pasado: 1era línea
Actualidad: si no responde a Tx
estándar
IV asma severa: 0.2mg carga-0.02mg/min
inf continua  no recomendado de rutina
EA (arritmias, hipo-hipertensión, isquemia,
focalización)
Nebulizada: NO> B2 en asma moderada-severa
IM: asma asociada a anafilaxia/angioedema
(GINA-BTS) No mejor vs salbutamol o albuterol
Rodrigo, G.J.; Nannini, L.J. (2006). Comparison between nebulized adrenaline and beta2 agonists for the treatment of acute asthma. A
meta-analysis of randomized trials. Am Jour of Emer Med, 24(2):217-22.
Revisión de Guías GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)
MANEJO DEL ASMA AGUDA
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Diagnóstico de exacerbaciones
Disminución del flujo
espiratorio: cuantificándolo
con PFP: flujo espiratorio
pico (PEF) o volumen
espiratorio forzado en 1
segundo FEV1.
Síntomas referidos por el
paciente: suelen ser más
sensibles.
Factores que aumentan el riesgo de status
asmático (asthma-related death):
PLAN DE AUTOMANEJO DE EXACERBACIÓN
PARA EL PACIENTE CON ASMA
• Aspectos importantes:
1. Identificación de síntomas.
2. Monitoreo de síntomas y función pulmonar.
3. Tratamiento en caso necesario.
4. Consultar en caso de persistir con síntomas.
Beta2-agonistas de acción corta inhalados
Dosis repetidas dan un alivio temporal hasta que la causa
de la crisis pasa o el tratamiento controlador tiene su
efecto.
La necesidad de repetir dosis que suceda en más de 1 o 2
días es un paciente que debe ser revisado y debe ser
aumentado su tratamiento basal.
Corticosteroides inhalados
Mejora en las crisis asmáticas .
Menos uso del servicio de atención médica con al menos
duplicar la dosis en crisis
Ayudar a disminuir la necesidad de utilizar esteroides
orales.
En adultos una alta dosis de corticosteroides inhalados
por 7-14 días son equivalentes al efecto de un ciclo corto
de esteroides orales.
Combinación de bajas dosis de corticosteroides inhalados
y b2 agonistas de larga acción (formoterol):
Formoterol y budesonida o beclometasona en un único
inhalador sirve como medicamento en crisis y para el
control de la enfermedad, reduce exacerbaciones y
hospitalizaciones (evidencia A).
Corticosteroides orales
Ciclo corto de 40-50 mg/día por 5-7 días en caso de que:
- Haya fallo de respuesta al aumentar el medicamento
para alivio de exacerbación y el de mantenimiento de
control por 2 a 3 días.
- Deterioro rápido o una PEF o FEV1 menor a 60% de su
mejor valor personal.
- Historia de exacerbaciones severas súbitas.
PLAN MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Aspectos importantes:
1. Historia clínica breve y dirigida.
2. Examen físico dirigido.
3. Iniciación TEMPRANA de tratamiento.
4. De acuerdo con la severidad del cuadro,
valorar referir a centro más especializado.
HISTORIA CLÍNICA
-
Tiempo desde inicio de síntomas y causa de la exacerbación.
Severidad de síntomas.
Síntomas de anafilaxia.
Síntomas de asma de riesgo.
Algún medicamento administrado para aliviar además de los que toma
para controlar el asma: dosis, cambios, respuesta, etc.
EXAMEN FÍSICO
-
Signos de severidad exacerbación, signos vitales.
Factores que empeoran el cuadro: anafilaxis, neumotórax, neumonía.
Signos de condiciones alternativas que expliquen el cuadro de disnea
(IC, disfunción de vía aérea superior, cuerpo extraño, embolismo
pulmonar).
EXÁMENES
-
Oximetría de pulso. Sat menor a 90%.***
PEF en mayores de 5 años.
B2 agonistas de acción corta inhalados: 4-10 puffs cada 20 min por la
primera hora (evidencia A). Luego de 4-10 puffs cada 3-4 horas o hasta
de 6-10 puffs cada 1-2 horas.
O2 suplementario: mantener Sat entre 93 y 95%.
Corticosteroides sistémicos: 1 mg/kg/día hasta un máximo de 50
mg/día por 5-7 días.
Antibióticos: no hay evidencia de dar antibióticos en las
exacerbaciones de asma a menos de que haya evidencia de infección
pulmonar: fiebre, esputo purulento y hallazgos radiográficos.
Recomendaciones: aumentar dosis de mantenimiento control de su
asma por las siguientes 2-4 semanas.
TRATAMIENTO
-
-
TRASLADO
-
Pacientes que presenten síntomas y signos de exacerbación de riesgo,
que fallen al tratamiento o que continúen deteriorándose deben ser
referidos de inmediato a un servicio de emergencias.
PLAN MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN
EMERGENCIAS
HISTORIA CLÍNICA
• Breve  tx rápido
• Inicio, causa, severidad de Sx
(sueño, ejercicios)
• Anafilaxis?, F. riesgo
mortalidad**
• Tx control y sintomático
– Dosis
– Respuesta
– Adherencia
EXÁMEN FÍSICO
• S. vitales
–
–
–
–
Consciencia
Temp
Estado mental
M. accesorios
• Anafilaxia, patología infecciosa
no infecciosa de VAI
• Otras causas de disnea ¿?
Valoración objetiva
FP:FEV1 y PEF
RX tórax:
Sat O2: <90%
Otras patol
NR-NeumoTX
GA*:
pO2<60mmHg
Tratamiento
Oxígeno
• Sat O2: 93-95%
• Ex. Severas: O2 bajo flujo
– Control ox. de pulso
– Mejor psicologicamente
• Paciente estable= no más O2
– Vigilar con oximetría
Tratamiento
SABA: B2 agonistas de acción corta
inhalados
• pMDI+espaciador: eficiente costoefectivo ¿? Asma severa-fatal
• SABA nebulizados:
• Inicio continua
• Nebuliz intermitentes “a demanda”
• B2-agonistas IV en exacerbaciones
Oxígeno-aire vs. oxígeno helio
Solo si paciente no responde a terapia
estándar
severas NO hay evidencia
Tratamiento
CORTICOSTEROIDES
SISTÉMICOS
• TODAS las exacerbaciones asmáticas
DOSIS:
 leves
Diaria única en la mañana
• 1 hra de crisis
Equivalente
50 mg si:
prednisolona
En emergencias
( dosis divididas)
• SABA no200mg
lograhidrocortisona
mejoría duradera
• Aceleran resolución
5-7 días
/ 10-14
• Exacerbación tomando
OCS
• Previenen recaídas
• Antecedente exacerbación con uso de OCS
• Mejoría clínica en 4hras
DISNEA SEVERA
NO TOLERA VO
INTUBADOS O VNI
VS
=
BARATA
RÁPIDA
MENOS INVASIVA
Tratamiento
CORTICOSTEROIDES
INHALADOS
• Dosis altas 1era hra: 
Indicar como tx regular
al dar de alta
hospitalizaciones (paciente sin Cort
Sist)
• Bien tolerados (costo )
• Dosis y duración no claras en EM
  mortalidad asoc. Asma
  hospitalizaciones
Dexametasona
oral:
2 días máx por
efectos 2arios
metabólicos
Tratamiento
OTROS
EPINEFRINA
• IM
• Combinada con terapia estándar
• Asma aguda + anafilaxia y angioedema
BROMURO DE
IPATROPIO
• Combinado con SABA – adultos
• Exacerbaciones moderadas-severas
•  Hospitalizaciones PEF y FEV1
TEOFILINA
AMINOFILINA
• NO en exacerbaciones
• Efectos adversos severos
• Poca eficacia
VENTILACIÓN NO • Pocos estudios
• No se recomienda
INVASIVA
• NO en pacientes agitados, NO sedación
Tratamiento
OTROS
MAGNESIO
• NO rutina sólo adultos si: FEV1<2530%, fallo al TX, hipoxemia persistente:
inf única 20mg/20min
ANT RECEP
LEUCOTRIENOS
• Papel limitado
• Poca evidencia
ANTIBIÓTICOS
• Evidente infección: fiebre, esputo
purulento, neumonía RX
• Terapia agresiva con Cortics antes
SEDACIÓN
• EVITAR de forma estricta
• Depresión de la respiración
Valorar respuesta / seguimiento
• Vigilancia estrecha y frecuente - valorar respuesta al tx
• ¿Hospitalización?  clínica, respuesta al tx, FP, tx domiciliario y
ant. de exacerbaciones
• Tx control regular antes de alta  evita exacerbaciones
 OCS de 5-7 días (prednisolona o equivalente): 1mg/kg/día - 50 mg máx
 Tx sintomático “a demanda”
 ICS sin prescripción previa, aumentar dosis 2-4 semanas si ya tomaba
• Seguimiento temprano (1 sem) referencia
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014.
Revisión de las Guías Británicas en el Manejo de Asma
MANEJO DEL ASMA AGUDA EN
ADULTOS
British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical
guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Asma aguda en adultos
• Las pruebas de PEF o FEV1.
– El PEF es más conveniente en una situación aguda y se expresa como
un porcentaje del mejor valor anterior del paciente.
•
•
•
•
Oximetría de pulso.
Objetivo de la terapia de oxígeno es mantener SpO2 94-98%.
La SpO2 <92% se asocia con un riesgo de hipercapnia.
La radiografía de tórax no se recomienda de forma rutinaria
en los pacientes.
Diagnóstico
Probabilidad Intermedia
Con patrón obstructivo
Sin patrón obstructivo
•
• Tos crónica, cuerdas vocales,
fibrosis pulmonar, insuficiencia
cardíaca, reflujo gastroesofágico
y rinitis.
• Espirograma normal
• ¿Hiperreactividad bronquial y/o
inflamación de la vía aérea?
• Ahondar investigaciones antes
de comenzar el tratamiento.
EPOC, bronquiectasias, cuerpo
extraño inhalado, brioquiolitis
obliterativa, estenosis de vía aérea
superior, cáncer de pulmón y
sarcoidosis.
• Prueba terapéutica reversible
tiempo específico
• Prueba para asma u otra causa
(beneficio del paciente)
• Difícil determinar etiología
• C – Evaluar FEV1 o PEF y/o síntomas antes y
después de 400mcg inhalados de salbutamol en
pacientes con diagnóstico incierto con patrón
obstructivo presente al momento del estudio, así
como en pacientes que tengan respuesta
incompleta al salbutamol inhalado, evaluar FEV1
o PEF y/o síntomas después de corticosteroides
ya sea inhalados (200mcg de beclometasona o su
equivalente dos veces al día por 6 a 8 semanas) u
orales (prednisolona 30mg por día por 14 días).
• Mejoría >400mL en PEF -> asma.
British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical
guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
¿CUANDO INGRESAR A UN PACIENTE
CON ASMA AGUDA?
• D - Remitir al hospital a cualquier paciente con características
de asma aguda severa o que amenace la vida.
• B - Hospitalizar pacientes con cualquier característica de un
ataque severo persistente después del tratamiento inicial.
• C -Los pacientes cuyo flujo pico sea >75% del máximo o del
esperado 1h después del tratamiento inicial, pueden ser
dados de alta de urgencias.
TRATAMIENTO
Tratamiento
• C - Administrar oxígeno a alto flujo a todos los pacientes con
asma aguda severa
SpO2 de 94-98% L
El oxígeno de emergencia debe estar disponible en los
hospitales, ambulancias y atención primaria y debe de ser
administrado a una tasa de flujo de 6 l/min para la
mayoría de los nebulizadores.
Tratamiento
• A -En el hospital, ambulancia y cuidado primario, los
broncodilatadores nebulizados de beta 2 agonistas se deben
administrar con el oxígeno.
Aunque se recomienda el oxígeno complementario, su
ausencia no debe impedir que se administre terapia
nebulizada si está indicado.
Tratamiento
• A - Utilizar una dosis alta de beta 2 agonistas inhalados en el
asma aguda y administrar lo más rápido posible. Los beta 2
agonistas intravenosos deben reservarse para aquellos
pacientes en quienes la terapia inhalada no puede utilizarse
confiadamente.
– MDI a través de un espaciador
– Vía nebulizada
4 inhalaciones
2 inhalaciones cada 2 min
Hasta un máximo de 10
Salbutamol 5 mg o
terbutalina 10 mg
Tratamiento
• A - Administrar esteroides en dosis adecuadas en todos los
casos de asma aguda.
– Los esteroides reducen la mortalidad, las recaídas, ingreso en el
hospital y la posterior exigencia de β2 agonistas.
– Mientras más temprano que se dan en el ataque agudo mejor será la
respuesta.
Prednisolona 40-50 mg
o hidrocortisona IV 100mg
Tratamiento
• A - El bromuro de ipratropio nebulizado debe ser añadido al
tratamiento con beta 2 agonista para pacientes con asma
aguda severa o que ponga en riesgo la vida, o aquellos con
una mala respuesta inicial a la terapia con beta 2 agonista.
0.5 mg cada 4-6 horas
Tratamiento
• A - Considere administrar una sola dosis intravenosa (IV) de
sulfato de magnesio para pacientes con: asma aguda severa
que no hayan tenido una buena respuesta inicial a la terapia
inhalada con broncodilatador o asma que amenaza la vida o
que sea casi fatal.
• B - La prescripción de rutina de antibióticos no está indicada
para el asma aguda.
Tratamiento
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Heliox
Rehidratación
Furosemida
Aminofilina
Antagonistas de los receptores leucotrienos
• C - Todos los pacientes transferidos a UCI deben estar
acompañados por un médico equipado, adecuadamente
instruido para intubar si es necesario.
• Ventilación no invasiva
Monitoreo
• PEF 15-30 minutos después de comenzar el tratamiento, y
posteriormente de acuerdo con la respuesta.
• PEF antes y después del uso del broncodilatador agonista.
• SO2 por oximetría de pulso y mantener SpO2 arterial en 94-98%.
• Repetir las mediciones de los gases arteriales dentro de la hora de
inicial de ser necesario.
• Frecuencia cardíaca.
• Cn potasio y glucosa en sangre.
• Cn de teofilina sérica si la aminofilina se continúa durante más de
24 horas.
Asma moderada
PEF>50-75%
SpO2 ≥92%
Habla normal
FR <25 resp/min
FC <110 lat/min
β2: Vía espaciador (dar 4 inhalaciones inicialmente
y dar a otras 2 cada
2min de acuerdo a la respuesta
hasta un máximo de 10 inhalaciones)
Si PEF> 50-75 usar
nebulizador (preferiblemente oxígeno conducido)
(5mg de salbutamol o 10mg de terbutalina )
Prednisolona 40-50 mg
Si buena respuesta se continúa
el tratamiento habitual
Asma severa
PEF>33-50%
SpO2 ≥92%
No completa oraciones
FR≥25 resp/min
FC ≥110 lat/min
Oxígeno para mantenerla SpO2 94-98%
β2: Nebulizador (preferiblemente oxígeno conducido) (5 mg de salbutamol o
terbutalina 10 mg)
Vía espaciador (dar 4 inhalaciones inicialmente
y dar a otras 2 cada
2min de acuerdo a la respuesta
hasta un máximo de 10 inhalaciones)
Prednisolona 40-50 mg o
hidrocortisona 100 mg IV
Si no hay respuesta : ADMITIR
Peligro de muerte
Gases:
PaCO2 nl o elevada: (Pa CO2> 35 mmHg)
Hipoxia severa (PaO 2 <8 kPa; 60 mmHg)
El pH bajo (o alto H +)
PEF<33%
SpO2 <92%
Silencio respiratorio, cianosis
o pobre
Repetir salbutamol con ipratropio después de 15 min
Considerar salbutamol continuo 5-10mg /hr
esfuerzo respiratorio
Considerar sulfato de magnesio IV 1.2-2 g en 20min
Arritmia o hipotensión
Fluidos / electrolitos,
La radiografía de tórax
Agotamiento, alteración de la
conciencia
Oxígeno para mantener SpO2 94-98%
β2 e pratropio:
Nebulizador (preferiblemente oxígeno conducido) (5 mg de salbutamol o
terbutalina 10 mg) y
(0,5 mg de ipratropio)
Vía espaciador (dar 4 inhalaciones inicialmente
y dar a otras 2 cada
2min de acuerdo a la respuesta
hasta un máximo de 10 inhalaciones)
Prednisolona 40-50 mg o
hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente
Tratamiento en pacientes
embarazadas
B2 agonistas
• B – Usar B2 agonistas de acción corta
de manera normal.
• C – Usar B2 agonistas de acción
prolongada (LABA) de manera
normal durante el embarazo.ormal
durante el embarazo.
Cromonas
• C – Usar cromonas de igual manera
durante el embarazo.
Teofilina
• C – Usar teofilina oral e intravenosa
de forma normal durante el
embarazo.
• D – Controlar los niveles sanguíneos
de teofilina en asma severa aguda y
en aquellos dependientes de los
niveles terapéuticos de teofilina.
• Dosis menor de teofilina.
Esteroides orales
• C – Usar esteroides vía oral de manera
normal cuando están indicados durante
el asma severa en el embarazo, su
administración nunca debe ser
retardada por el embarazo puesto que
los beneficios superan
significativamente los riesgos.
• Prednisolona: altamente metabolizada
por placenta: 10% de la dosis al feto.
Esteroide de elección.
Esteroides inhalados
• B – Usar esteroides inhalados igual que
en pacientes no embarazadas.
Antagonistas de los receptores de
leucotrienos (LTRA)
• D – Los antagonistas de
leucotrienos deben usarse en las
pacientes que han demostrado
una mejoría significativa en el
control del asma con estos
agentes antes del embarazo y que
no lo lograron con los demás
tratamientos.
Terapia inmunomoduladora
• Aún no existen datos clínicos para
omalizumab en asma alérgica
moderada-severa en el embarazo,
actualmente en recolección de
datos para la siguiente
acutalización de la guía.
Labor de parto y lactancia
¡CONCLUSIONES!
Conclusiones
• El reconocimiento y la intervención temprana son
fundamentales para la intervención exitosa de las
exacerbaciones del asma. Los principios básicos de la
atención son la evaluación de la severidad de ataque, el uso
repetido de beta-agonistas de acción corta inhalados, la
administración de glucocorticoides orales o intravenosos, y
la reevaluación frecuente.
• En un contexto de status asmático de leve o moderada
severidad el paciente puede seguir los lineamientos de
automanejo o de requerirlo puede consultar al sitio de
atención primaria más cercano. Los fármacos utilizados en
este nivel (b2 agonistas inhalados, corticosteroides
inhalados, coticosteroides sistémicos, más su tratamiento
de base) deberían de bastar para poder resolver dicho
cuadro.
Conclusiones
• En caso de que el profesional en salud detecte algún síntoma
o signo de alto riesgo, debe de trasladarse al servicio de
emergencias especializado más cercano.
• El manejo de exacerbaciones asmáticas en el servicio de
emergencias incluye la valoración breve y completa del paciente
para definir la severidad de su cuadro, identificando factores de
riesgo y condiciones asociadas que influyan en el
empeoramiento del ataque asmático, además se determina la
necesidad de hospitalización o tratamiento más agresivo. El
manejo inicial básico incluye oxigenoterapia, SABA y
corticosteroides, otros fármacos se añaden según la gravedad
del episodio.
Conclusiones
• La utilización de otras alternativas farmacológicas distintas a
las estándar (sulfato de magnesio, furosemida, antagonistas de
leucotrienos, aminofilina, antibióticos, etc) no han demostrado
ser estadísticamente significativos en cuanto a su beneficio como
monoterapia o como terapia complementaria a la estándar. Sin
embargo podrían ser considerados en el contexto clínico del
paciente y en el grado de severidad del cuadro.
• El tratamiento de las mujeres embarazadas, en labor de parto
y durante la lactancia, debe ser el mismo utilizado en casos de
pacientes no embarazadas, pues los beneficios de la terapia
adecuada son mucho mayores que el riesgo del feto, dado que
reduce significativamente las complicaciones maternofetales.
¡Muchas gracias!
Bibliografía
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Grados de recomendación
Anexos
Grado A : Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática de estudios aleatorios controlados (RCTs, por su sigla en inglés), o
RCT calificado como 1++ y directamente aplicable a la población blanco; o Un conjunto de evidencia que consista
principalmente en estudios calificados como 1+, directamente aplicable a la población blanco y que demuestra una coherencia
global de los resultados.
Grado B : Un conjunto de evidencia incluyendo estudios calificados como 2++, directamente aplicable a la población blanco y
que demuestran una coherencia global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+
Grado C : Un conjunto de evidencia incluyendo estudios calificados como 2+, directamente aplicable a la población blanco y que
demuestran una coherencia global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++
Grado D : Nivel de evidencia 3 o 4; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+
Niveles de evidencia
1++ : Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un muy bajo riesgo de parcialidad
1+ : Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un bajo riesgo de parcialidad
1- : Meta-análisis, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un alto riesgo de parcialidad
2++ : Revisiones sistemáticas de alta calidad de Estudios de caso control o de cohorte. Estudios de caso control o de cohorte de
alta calidad con un riesgo muy bajo de confundir o parcializar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
2+ : Estudios de caso control o de cohorte bien conducidos con un riesgo bajo de confundir o parcializar y una probabilidad
moderada de que la relación sea causal
2- : Estudios de caso control o de cohorte con un alto riesgo de confundir o parcializar y un riesgo significativo de que la relación
no sea causal
3 : Estudios no analíticos (por ej., reportes de casos, series de casos)
4 : Opinión experta