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TX03-Tipos de intoxicación y síndromes tóxicos-Dr. Vives
Introducción
Como todo en medicina de emergencia, en intoxicaciones agudas vamos a tener dos procesos que son paralelos:
tratamiento y diagnóstico, pero dependiendo del casos se empieza con uno u otro.
Tratamiento: ABCDEFG
•Vía Aérea
•Buena ventilación
•Circulación
•Descontaminación
•Eliminación
•Tratamiento especíFico
•Get tox Help
Diagnóstico
•Historia clínica
•Examen físico
•Reconocimiento de síndromes tóxicos
•Pruebas diagnósticas
El tratamiento es un mecanismo de evaluar y actuar. Es decir, en primer lugar está A (vía aérea), por lo tanto, evalúo
cómo está la vía aérea, actúo en base a esa evaluación y paso a B (ventilación), donde realizo lo mismo para poder pasar
a C (circulación), etc.
Sin embargo, el tema de esta clase no es la parte de tratamiento, para eso hay otra clase. En esta nos enfocamos en
la parte del diagnóstico: historia clínica, examen físico, síndromes tóxicos y pruebas diagnósticas.
Diagnóstico
Historia clínica y examen físico
Son las principales herramientas diagnósticas en toxicología. A veces son suficientes para reconocer un síndrome
tóxico, a veces no, en cuyo caso veremos si hay alguna prueba diagnóstica que nos ayude.
La historia clínica es muy importante, pero en intoxicaciones muchas veces es incompleta por muchas razones:
alteración del sensorio, depresión del SNC, cuando son intentos de autoeliminación el interrogatorio debe realizarse
con mucho cuidado (estos pacientes van a intentar no admitir datos de la historia), etc. Por esa razón, muchas veces se
tiene que recurrir a la historia indirecta (familiares, acompañantes, el paramédico que lo llevó al hospital), esto para
tener un panorama de cómo lo encontraron, pues da mucha información para reconocer el síndrome tóxico. A veces se
les pide a los acompañantes que regresen al lugar donde encontraron al paciente a buscar lo que pudo haber ingerido.
Es necesario que quede registrado en la historia clínica a qué pudo estar expuesto el paciente, cuándo (a veces es
necesario relacionar el momento de la exposición con alguna prueba diagnóstica, como con el acetaminofén, cuyos
niveles se miden 4 horas después de la ingesta. Los niveles de acetaminofén correlacionan con la gravedad de la
intoxicación de 4-24 horas y son predictores de si quedará daño hepático), la cantidad, la vía de exposición, etc.
El examen físico debe ser general pero hay cosas que no deben omitirse como los signos vitales (frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura corporal), los hallazgos oculares (miosis
(opiáceos), midriasis (anticolinérgicos y simpaticomiméticos), nistagmos (verticales u horizontales)), el estado mental
(alterado por muchos tóxicos) y el tono muscular (casi nunca se explora, alterado en síndrome neuroléptico maligno
por ejemplo). Toda esta información ayuda a reconocer el tipo de tóxico al que estuvo expuesto el paciente.
Es responsabilidad de quien recibe al paciente saber reconocer los síndromes tóxicos y describirlo con el mayor
detalle posible (muchas veces no son tan floridos, por lo que hay que armarlos según lo que se ve en la historia clínica y
el examen físico). Esto porque los signos y síntomas son muy fáciles de modificar con tratamiento y puede ser que más
adelante se entre en la duda de si realmente tenía ese síndrome tóxico al entrar o no y una nota clara con la descripción
del síndrome al momento del ingreso es muy útil.
Pruebas diagnósticas
En gabinete tenemos el electrocardiograma que es fundamental pues en algunas intoxicaciones tiene datos muy
específicos para hacer diagnósticos. Las radiografías se usan principalmente para ver si hay complicaciones y hacer
diagnóstico diferencial; TAC y ultrasonido para hacer el diagnóstico diferencial.
En laboratorios no hay que pedírselo a todos los pacientes, muchas veces, dan resultados muy inespecíficos que no
ayudan mucho. A veces dependiendo de la severidad queremos saber cómo está el hemograma, la función renal, los
electrolitos, etc. Pero esos son casos seleccionados, la mayoría de veces es información no específica. En algunas
intoxicaciones el análisis del estado ácido-base, la osmolaridad, y la oximetría son muy importantes.
Hallazgos para sospechar intoxicación
Esto es importante porque no siempre va a ser fácil sospechar de un síndrome tóxico específico, incluso a veces ni se
piensa en una intoxicación.
1. Historia previa de intoxicación o abuso de drogas: común, y no vienen diciendo que el día anterior consumieron
cierta droga. Vienen con angina, crisis hipertensivas, dolor torácico, disnea, con un evento cerebrovascular, etc.
2. Intento previo de suicidio, ideación suicida
3. Enfermedades psiquiátricas: puede venir con intoxicación por fármacos antipsicóticos, antidepresivos, etc.
4. Agitación, alucinaciones
5. Estupor, coma
6. Nistagmus rotatorio
7. Delirio, confusión
8. Convulsiones: lo primero que se piensa en el paciente que llega convulsionando es que sea epiléptico o que esté
en un estatus epiléptico.
9. Rigidez muscular, distonía
10. Paro cardiorrespiratorio: cuando no se tiene una causa clara pensar en intoxicaciones (otras causas son
tromboembolismos, hipotermia, hipoxemia, etc.)
11. Arritmias cardiacas sin causa clara
12. Hipertensión/hipotensión
13. Fallo ventilatorio
14. Broncoaspiración
15. Bronco espasmo
16. Fallo hepático y/o renal: todo paciente con falla hepática aguda se debe pensar en tóxicos y medir niveles de
acetaminofén por ser una de las causas más frecuentes
17. Hiper/hipotermia
18. Rabdomiolisis
19. Brecha aniónica/osmolar/acidosis
20. Hiper/hipoglicemia
21. Hiper/hiponatremia
22. Hiper/hipokalemia
23. Polifarmacia
Síndromes tóxicos
Síndrome Anticolinérgico
• Es uno de los síndromes tóxicos más clásicos.
• Es producido por:
o Alcaloides de la belladona (reina de la noche)
o Anticolinérgicos sintéticos y anticolinérgicos secundarios como antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,
antipsicóticos, y antiespasmódicos.
•
La sintomatología se divide en central y periférica:
o A nivel central: letargo, confusión, inquietud, alucinaciones, delirio y convulsiones
o A nivel periférico: sequedad en piel y mucosas, sed, disfagia, visión borrosa, midriasis, taquicardia,
hipertensión arterial, íleo, y globo vesical.
•
La mnemotecnia es: caliente como una brasa, seco como una pasa, rojo como un tomate, ciego como un
murciélago, y loco como una cabra.
Síndrome Colinérgico
• Producido por:
o Inhibidores de colinesterasas (causa principal y es lo primero que se debe pensar en nuestro medio):
§ Organofosforados y carbamatos (pesticidas)
o Acetilcolina
o Muscarina
o Betanecol
o Pilocarpina
o Fisostigmina
•
•
Efectos:
o Efectos Muscarínicos: Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea, vómitos, diarrea, tenesmo, bradicardia e
hipotensión
o Efectos Nicotínicos: Fasciculaciones, calambres y debilidad (por receptores en placa neuromuscular),
insuficiencia respiratoria, taquicardia e hipertensión (en vías simpáticas la sinapsis preganglionar es nicotínica
por lo que hay estimulación por Ach)
o Efectos en SNC: Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones, coma (sinapsis colinérgicas a nivel central)
Síndrome SLUDGE:
§ S ialorrea
§ L agrimeo
§ Umicción
§ D iaforesis
§ GE (gastric emptying) diarrea y vómitos
En este caso los pacientes van a estar “húmedos”, presentando muchas secreciones por las glándulas exocrinas
(receptores muscarínicos).
Síndrome de Abstinencia
• En sí no es un síndrome tóxico, ya que se da luego de la etapa de intoxicación, pero es muy frecuente y además da
un cuadro similar otros síndromes.
• Causantes:
•
o
o
o
o
o
Alcohol (principal)
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Cocaína (cuadro contrario a euforia)
Opioides
•
En su mayoría, es causado por drogas depresoras del SNC. Estas drogas van a tener el SNC deprimido mientras se
tenga la sustancia, al quitarla se genera todo lo contrario, queda una sobreexcitación del SNA simpático y exceso
dopaminérgico.
o Síndrome de abstinencia por drogas depresoras:
§ Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud, hipertensión, taquicardia, alucinaciones, calambres,
convulsiones, depresión y tremor.
•
Por otra parte las drogas excitatorias, como la cocaína, al suspenderlas generan un cuadro contrario a euforia
(disforia).
Síndrome Simpaticomimético
• Producido por:
o Anfetamina, éxtasis, cocaína (drogas de abuso excitatorias)
Estimulan receptores
o Efedrina, pseudoefedrina, teofilina
β1 y α adrenérgicos
o Catecolaminas
o Bebidas energizantes/cafeína
o Estimulan receptores β2 adrenérgicos: Albuterol/Salbutamol, Terbutalina.
•
Síntomas (efectos similares a las catecolaminas):
o Agitación psicomotriz, hiperpirexia, hipertensión, taquicardia, midriasis, piel húmeda, incontinencia urinaria,
temblor y convulsiones.
•
Síntomas por β2 adrenérgicos:
o Taquicardia, hipotensión (efecto vasodilatador), tremor, sudor frío e hipocalemia ( por exceso de
nebulaciones, por lo que en pacientes que se han nebulizado muchas veces seguidas es importante chequear los
niveles de K+ previniendo riesgo de una arritmia)
•
Diagnóstico diferencial con Síndrome anticolinérgico. La única diferencia es que en el anticolinérgico es SECO y el
simpaticomimético está HÚMEDO (por glándulas exocrinas).
Síndrome Serotoninérgico
• Causantes: este síndrome se presenta más desde el aumento del uso de ISRS
o Fluoxetina
o Paroxetina
o Sertralina
o Meperidina (opiáceo)
o Trazodone
o Clomipramina
•
Síntomas:
o Alteración del estado mental: Agitación, irritabilidad, delirio y coma
o
o
•
Disfunción autónoma (por sobreestimulación de vías serotoninérgicas): Midriasis, diaforesis, hipertermia,
taquicardia, flushing.
Actividad neuromuscular anormal (anormalidades en tono muscular): temblor, hiperreflexia, rigidez,
distonías y mioclonias. Todas estas alteraciones son muy características de este síndrome, por lo que debe
realizarse un adecuado examen mental, observar las pupilas y evaluar el tono muscular.
Este síndrome podría confundirse con:
o Patología estructural SNC, por lo que le piden inicialmente un TAC.
o Cuadro infeccioso SNC: meningitis, encefalitis, absceso cerebral o meningoencefalitis, por lo que le
realizan una punción lumbar (PL) e inclusive se les hace un EEG.
o Tormeta tiroidea, por lo que les realizan pruebas de función tiroidea.
Todos estos exámenes se realizan en busca de posibles causas, y si no existe una historia clara de consumo. Pero
usualmente, si a las 36- 48 horas el paciente se encuentra normal, se puede estar seguro del diagnóstico de síndrome
serotoninérgico luego de descartar las otras posibilidades. El diagnóstico es más sencillo si existe una historia clara de
ingesta excesiva de medicamentos.
Síndrome Narcótico
• Síndrome clásico, se debería identificar desde que llega el paciente. Si no se busca pasa desapercibido, y se
“tratan” de manera inadecuada (TAC innecesarios, midazolam). Usualmente son pacientes que ingresan con
depresión respiratoria o inclusive en coma.
• Fármacos causantes:
• Opioides (más importantes):
o Codeína, heroína
o Dextrometorfano (antitusivo)
o Morfina
o Fentanilo
o Difenoxilato
o Propoxifeno
• No opioides (imidazólicos):
o Clonidina
o Tetrahidrozolina
o Oximetazolina
•
Síntomas:
o Depresión SNC.
o Miosis
o Depresión respiratoria
o Hipotensión
o Bradicardia
o Disminución de motilidad intestinal
o Respuesta a naloxona (si opioide se despierta paciente)
•
•
Diagnóstico diferencial: hemorragia del puente (historia de cefalea y otros datos, se pide TAC al paciente)
Posible manejo:
o
o
Si paciente presenta un diagnóstico/historia muy clara de ingesta: se coloca un ventilador, se mejora la
presión con volumen y se espera que le pase el efecto y mejore. Mejor no darles naloxona por el posible
síndrome de abstinencia, que de igual forma le va a dar pero tardíamente.
Si sospechamos del síndrome se realiza ABC y se puede probar con el antídoto NALOXONA, si era un
opioide se despierta. El problema es que si el paciente era adicto va a pasar de tener una sobredosis de
opioides a un síndrome de abstinencia (bastante difícil de manejar).
Síndrome Extrapiramidal
• Causantes:
o Fenotiacinas
o Butirofenonas (Haloperidol)
o Metoclopramida (Plasil, NO se debe usar en menores de 14-15 años por riesgo de distonias)
•
La parte extrapiramidal no necesariamente se observa en intoxicaciones, puede ser por efectos farmacológicos
secundarios por los bloqueadores dopaminérgicos (antipiscóticos típicos, pero los atípicos también los pueden
dar). La historia de medicamentos que consume el paciente es muy importante.
Manifestaciones:
o Distonías, rigidez, temblor, tortícolis, opistótonos, trismo, laringoespasmo, disfonía, coreoatetosis y
acatisia.
o Usualmente son crisis de formas muy raras, por lo que se puede sospechar de esta forma.
•
El cuadro se debe tratar con una sustancia anticolinérgica.
•
Síndrome Sedativo/Hipnótico
• Síndrome muy frecuente, sospechar si llega un paciente con poca respuesta y signos vitales estables.
• Fármacos involucrados:
o Benzodiacepinas
o Barbitúricos
o Etanol
o Anticonvulsivantes
o “Drogas de asalto” (Rohyphol o anticolinérgicos; se colocan en las bebidas de las personas y estas no
recuerdan luego nada de lo que sucedió, hasta despertar del coma)
• Síntomas: desde sedación ligera hasta falta de respuesta. Es un “coma con signos vitales estables”, no
necesariamente es un coma si no es una depresión del sensorio con signos vitales estables.
• Es muy raro que las benzodiacepinas produzcan alteración de los signos vitales, únicamente si hay
sobredosis mayores o ingesta mixta de etanol u otros sedantes. No alteran tanto la frecuencia respiratoria,
puede presentar depresión arterial o taquicardia.
Síndrome Convulsivo /Epileptogénico
• Mal llamado Epileptogénico, ya que no solo se relaciona a epilepsia.
• Existen más de 77 sustancias que pueden causar crisis convulsivas.
• Fármacos:
o Estricnina (es un tóxico antes utilizado en las campañas de rabia para matar a los perros =(. Este inhibe
la glicina que es parte de las vías inhibitorias de la médula, por tanto hay una sobreestimulación de la
médula y entonces la persona convulsiona despierta)
o Nicotina, cocaína
o Xantinas: teofilina, cafeína
o
o
o
o
•
Anticolinérgicos
Isoniacida
Alcanfor, lindano (carbamato)
Lidocaína (utilizado para anestesia local; hay que tener cuidado ya que esta presentación tiene un
estabilizador cardiotóxico y este NO se puede utilizar IV, eventualmente puede generar crisis
convulsivas y “paro”, por esto debe comprobarse que no se aplique en un vaso)
Manifestaciones:
o Hipertermia
o Hiperreflexia
o Tremor
o Convulsiones con mínimos estímulos (Diagnóstico diferencial con tétanos)
Síndrome por solventes volátiles
Este es un síndrome raro. Se da con una serie de cosas que generalmente se utilizan en la industria. Muchas veces son
vapores volátiles que se inhalan al utilizarse en un cuarto cerrado.
•
•
Fármacos:
o Acetona
o Hidrocarburos (por ejemplo, en casos de limpieza o productos que se utilizan para diluir la pintura)
o Tolueno
o Tricloroetileno
Manifestaciones
o Letárgica
o Confusión
o Cefalea
o Incoordinación
o Incoherencia
o Despersonalización
o Inquietud, desasosiego
o Criterio incorrecto (las personas refieren que en un inicio se siente un poco mal, después se sienten bien
y finalmente no sienten nada)
o Alucinaciones
Síndrome de desacople de la fosforilación oxidativa
Al tener tan pocas manifestaciones se debe tener un nivel de sospecha alto.
•
•
Manifestaciones:
o Hipertermia
Síntomas clásicos de una
o Taquicardia
intoxicación
o Acidosis metabólica (con brecha aniónica alta sin causa clara)
Fármacos:
o Salicilatos (los principales de este grupo. Actualmente no son tan importantes pues la presentación de
aspirina, por ejemplo, es en dosis pequeñas)
o Fósforo
o Dinitrofenol
o Pentaclorofenol
Síndromes alucinógenos
• Manifestaciones:
o Alucinaciones
o Psicosis
o Pánico
o Fiebre
o Midriasis
o Hipertermia
o Sinestesias (alucinaciones de “cambios de los sentidos”)
• Fármacos:
o Anfetaminas
o Canabinoides
o Cocaína
o LSD
o Fenciclidina (puede dar miosis)
Síndrome de metahemoglobinemias (hemoglobina con Fe3+)
La metahemoglobina no tiene afinidad por el oxígeno. Los síntomas se presentan cuando la concentración de
metahemoglobina es superior al 15%.
•
•
Manifestaciones:
o Hipoxia
o Cianosis (no clásica, es un color morado pero no muy frecuente)
o Acidosis metabólica severa
o Alteraciones del sensorio
o PO2 alta (lo que se mide es la concentración libre en plasma, no en hemoglobina. Actualmente se
puede solicitar también medición de metahemoglobina y caboxihemoglobina)
Fármacos:
o Nitratos (nitroglicerina, nitrato de isosorbide. El paciente posee una susceptibilidad de fondo)
o Pesticida (que el doctor no recuerda el nombre)
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Se sospechan pues se presentan en grupos de personas. Usualmente son químicos que logran afectar a varias personas.
Estos cuadros en ocasiones se manejan en el lugar donde se desencadenan, sin embargo, pueden llegar al hospital.
Tienen como ventaja que no se complican demasiado pues afectan únicamente vía aérea superior, excepto que la
persona se quedara atrapada en el lugar, esto pues los químicos alcanzarían vías respiratorias inferiores y pueden causar
hasta distrés respiratorio, aunque es muy infrecuente.
Síndrome de gases irritantes
• Manifestaciones:
o Irritación de ojos, nariz, garganta
o Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico
o Puede presentarse de manera tardía
• Fármacos:
o Amoniaco
o
o
o
Cloro
Dióxido de nitrógeno
Fosgeno
Síndrome de quemaduras químicas
• Manifestaciones:
o Dolor y quemaduras de piel
o Irritación de membranas mucosas
o Efectos sistémicos (como acidosis metabólicas)
• Fármacos:
o Ácido clorhídrico
o Solventes
o Ácido fluorhídrico
o Hidrocarbonados
o Desgrasadores
o Quitamanchas
Síndrome por insecticidas organofosforados
Utilizados en guerras biológicas. Se presenta como un síndrome colinérgico.
•
•
Manifestaciones:
o Miosis
o Disnea
o Sudoración
o Broncorrea
o Sibilancias
o Vómitos
o Diarrea
o Fasciculaciones
o Convulsiones
o Coma
Fármacos:
o Organofosforados
o Carbamatos
o Gases nerviosos
Síndrome por exposición aguda a solventes
• Manifestaciones:
o Cefalea
o Náuseas
o Irritación de mucosas
o Confusión
o Síncope
• Fármacos:
o Solventes de pinturas
o Desengrasantes
o Lubricantes
o Tolueno
o
Tricloroetileno
Síndrome por tóxicos metabólicos (“knock-down”)
Se da por la inhalación de gases no irritantes. Son pacientes que se encuentran bien y de repente pierden la conciencia.
•
•
Fármacos:
o Cianuro
o Monóxido de carbono
o Fosfina
o Ácido sulfhídrico
Manifestaciones:
o Pérdida rápida de conciencia
o Convulsiones
o Hipotensión
o Paro cardíaco
Puede suceder que las manifestaciones de la intoxicación no se presenten como un síndrome en sí, sino más bien como
un hallazgo. Por esto es que es necesario conocer cuales fármacos afectan o pueden causar estos hallazgos.
Manifestación
Hipotermia
Hipertermia
Taquicardia
Bradicardia
Miosis
Midriasis
Depresión
Agitación
Delirium/confusión
Reacciones distónicas
Disquinesias
Rigidez
Fármacos que lo causan
Alcoholes, barbitúricos, antidepresivos, hipoglicemiantes orales, opioides,
fenotiacinas, colchicina, litio
Anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, cocaína, antidepresivos
tricíclicos, LSD, fenciclidina, abstinencia, neurolépticos, salicilatos,
serotoninérgicos
Anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, cafeína, CO, cianuro, cocaína,
abstinencia, efedrina, teofilina, hormona tiroidea
Antiarrítmicos,
betabloqueadores,
calcio
antagonistas,
carbamatos,
organofosforados, clonidina, digoxina, litio, opioides, finilpropanolamina,
metoclopramida
Barbitúricos, carbamatos, organop, clonidina, etanol, opioides, fenotiacinas,
fisostigmina, pilocarpina
Anfetaminas, anticolinérgicos, antihistamínicos, cocaína, antidepresivos,
dopamina, abstinencia, LSD
Simpaticolíticos, colinérgicos, sedantes/hipnóticos, narcóticos, otros
Simpaticomiméticos, anticolinérgicos, abstinencia a drogas, alucinógenos, otros
Abstinencia alcohólica, anticolinérgicos, antihistamínicos, CO, litio, cimetidina,
salicilatos, metales pesados
Haloperidol, metoclopramida, olanzapina, fenotiacinas (PCP), risperidona
Anticolinérgicos, cocaína, fenciclidina, risperidona
Viuda negra, neurolépticos, PCP, fentanil, estricnina
Es importante comprobar y descartar que cada uno de los síntomas anteriores no estén asociados a intoxicación y
cualquier otro evento que o pueda provocar. El diagnóstico diferencial con intoxicaciones siempre debe estar
presente.