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Houston Medical Imaging
3310 Richmond Avenue
3303 Audley Street
Houston, Texas 77098
Nombre:_____________________MR#:________________ Fecha:__________________
Doctor:______________________Fecha de Nacimiento:__________________________
Fecha del primer día de la última menstruación:________________________________
Seguro Social:__________________________
Sexo: F ( )
M( )
Dirección:_____________________________
Ciudad:________________________
Estado:___________ Código postal:________
Tel. de su casa:_________________________
Tel. de trabajo:__________________
Tel. celular:____________________________
Estado civil:____________________________
Correo electrónico:______________________
Contacto de emergencia:_________________
Tel. de emergencia:______________
Nombre de garante:_____________________
Relación con el garante:__________
Seguro Primario:_______________________
Número de póliza:_______________
Seguro Secundario:_____________________
Número de póliza:_______________
Yo, (su nombre) _____________________, autorizo a Houston Medical Imaging y su
equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por
mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical
Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical
Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte
o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este
centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra
agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes
médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal
autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados.
Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o
de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra,
y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston
Medical Imaging.
Yo (su firma) ____________________________ autorizo a Houston Medical Imaging
para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras
agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza.
Houston Medical Imaging
3310 Richmond Avenue
3303 Audley Street
Houston, Texas 77098
Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________
Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________
COMPROVANTE DE CONOCIMIENTO DE NOTIFICACION DE PRACTI CAS
PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGING
Al firmar este documento, yo reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston
Medical Imaging.
Firma
Nombre
Fecha
Uso de oficina Solamente
Fecha que recibió documentación:
______________________
-ORazón por la cual la documentación no fue recibida: ___________________________________________________
REQUISITO PRIVADO
Yo entiendo que mis expedientes médicos pueden ser transmitidos electrónicamente o por fax y pueden ser recibidos por
una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical
Imaging no es responsable por el incidente. Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden por fax mis
expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud y entiendo que yo puedo retirar este
consentimiento por escrito en cualquier momento.
Firma del paciente o representante
Fecha
Nombre del paciente o representante
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA EL ACCESO DE SU
EXPEDIENTE MÉDICO
Yo doy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de
retractarme a esta autorización en cualquier momento con solo notificar a esta oficina.
Cualquier familiar
Un familiar especifico
Otros (amigos, quien los cuida)
Nombre(s)/Relación(es)
1._______________________________________________
2._______________________________________________
3._______________________________________________
Quisiera recibir mensajes refiriéndose a:
Mis citas futuras ______ sí ____ no
Resultados de mis exámenes _______ sí _____ no
Su numero _________________________
Su numero__________________________
Firma________________________________ Nombre ________________________ Fecha____________________
Houston Medical Imaging
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3303 Audley Street
Houston, Texas 77098
Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________
Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________
Fecha del primer día de la última menstruación:_________________________
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
Estatura:____________ Peso:____________
Razón de su visita: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Próxima cita con su doctor:
Fecha____________________ Hora _____________________
¿Tiene dolor o siente otro síntoma? Sí ____ No ____
Si contesto sí, por favor explique: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Ha tenido cualquier otra prueba o procedimiento realizado por los mismos síntomas? Sí ___ No ___
Si contesto sí, por favor escriba el tipo de examen y donde se lo hizo: _________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Tiene historia de cáncer? Sí ___ No ___
Si contesto sí, por favor explique en cuál parte del cuerpo: _________________________________
________________________________________________________________________________
Tiene alguna alergia a:
Medicinas Sí ___ No ___ Describa: ______________________________________________
Yodo
Sí ___ No ___ Describa: ______________________________________________
¿Es diabético? Sí___ No___
Si contesto sí, por favor haga una lista de sus medicaciones actuales: _________________________
________________________________________________________________________________
¿Tiene enfermedad del riñón o está en diálisis renal? Sí___ No___
¿Ha tenido cirugía(s) en el pasado? Sí ___ No ___
Si contesto sí, por favor describa que tipo y ponga la fecha:
________________________________________________ Fecha ___________________________
________________________________________________ Fecha ___________________________
________________________________________________ Fecha ___________________________
________________________________________________Fecha ___________________________
________________________________________________ Fecha ___________________________
¿Ha sufrido alguna lesión o trauma recientemente? Sí______ No______
Si contesto sí, por favor describa _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
FOR INTERNAL USE ONLY (PARA USO INTERNO SOLAMENTE):
DX: _______________________________ Symptoms: _____________________________________
Previous reports: Yes_____ No_______ Returned to the radiologist: Yes_____ No______
Comparison studies: Yes______ No______ Dates:______________________________________
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Rayos X digitales  Fluoroscopio  Manejo del dolor  RM de alto campo  Abierto RM de medio campo
TC  PET  Medicina nuclear  Ecovascular/Ultrasonido  ECG  Biopsia por ultrasonido  Biopsia por TC
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