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Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:_____________________MR#:________________ Fecha:__________________ Doctor:______________________Fecha de Nacimiento:__________________________ Fecha del primer día de la última menstruación:________________________________ Seguro Social:__________________________ Sexo: F ( ) M( ) Dirección:_____________________________ Ciudad:________________________ Estado:___________ Código postal:________ Tel. de su casa:_________________________ Tel. de trabajo:__________________ Tel. celular:____________________________ Estado civil:____________________________ Correo electrónico:______________________ Contacto de emergencia:_________________ Tel. de emergencia:______________ Nombre de garante:_____________________ Relación con el garante:__________ Seguro Primario:_______________________ Número de póliza:_______________ Seguro Secundario:_____________________ Número de póliza:_______________ Yo, (su nombre) _____________________, autorizo a Houston Medical Imaging y su equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados. Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra, y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston Medical Imaging. Yo (su firma) ____________________________ autorizo a Houston Medical Imaging para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza. Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ COMPROVANTE DE CONOCIMIENTO DE NOTIFICACION DE PRACTI CAS PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGING Al firmar este documento, yo reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston Medical Imaging. Firma Nombre Fecha Uso de oficina Solamente Fecha que recibió documentación: ______________________ -ORazón por la cual la documentación no fue recibida: ___________________________________________________ REQUISITO PRIVADO Yo entiendo que mis expedientes médicos pueden ser transmitidos electrónicamente o por fax y pueden ser recibidos por una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical Imaging no es responsable por el incidente. Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden por fax mis expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud y entiendo que yo puedo retirar este consentimiento por escrito en cualquier momento. Firma del paciente o representante Fecha Nombre del paciente o representante AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA EL ACCESO DE SU EXPEDIENTE MÉDICO Yo doy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de retractarme a esta autorización en cualquier momento con solo notificar a esta oficina. Cualquier familiar Un familiar especifico Otros (amigos, quien los cuida) Nombre(s)/Relación(es) 1._______________________________________________ 2._______________________________________________ 3._______________________________________________ Quisiera recibir mensajes refiriéndose a: Mis citas futuras ______ sí ____ no Resultados de mis exámenes _______ sí _____ no Su numero _________________________ Su numero__________________________ Firma________________________________ Nombre ________________________ Fecha____________________ Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ Fecha del primer día de la última menstruación:_________________________ HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE Estatura:____________ Peso:____________ Razón de su visita: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Próxima cita con su doctor: Fecha____________________ Hora _____________________ ¿Tiene dolor o siente otro síntoma? Sí ____ No ____ Si contesto sí, por favor explique: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido cualquier otra prueba o procedimiento realizado por los mismos síntomas? Sí ___ No ___ Si contesto sí, por favor escriba el tipo de examen y donde se lo hizo: _________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ¿Tiene historia de cáncer? Sí ___ No ___ Si contesto sí, por favor explique en cuál parte del cuerpo: _________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene alguna alergia a: Medicinas Sí ___ No ___ Describa: ______________________________________________ Yodo Sí ___ No ___ Describa: ______________________________________________ ¿Es diabético? Sí___ No___ Si contesto sí, por favor haga una lista de sus medicaciones actuales: _________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Tiene enfermedad del riñón o está en diálisis renal? Sí___ No___ ¿Ha tenido cirugía(s) en el pasado? Sí ___ No ___ Si contesto sí, por favor describa que tipo y ponga la fecha: ________________________________________________ Fecha ___________________________ ________________________________________________ Fecha ___________________________ ________________________________________________ Fecha ___________________________ ________________________________________________Fecha ___________________________ ________________________________________________ Fecha ___________________________ ¿Ha sufrido alguna lesión o trauma recientemente? Sí______ No______ Si contesto sí, por favor describa _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ FOR INTERNAL USE ONLY (PARA USO INTERNO SOLAMENTE): DX: _______________________________ Symptoms: _____________________________________ Previous reports: Yes_____ No_______ Returned to the radiologist: Yes_____ No______ Comparison studies: Yes______ No______ Dates:______________________________________ Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:__________________________MR#:___________________ Fecha________________ Doctor:____________________Fecha de Nacimiento:__________________________________ Fecha del primer día de la última menstruación:________________________________________ CONSENTIMIENTO POR RESONANCIA MAGNETICA El sistema MRI tiene un campo magnético muy fuerte que puede ser peligroso a individuos que entran al ambiente del MRI o la habitación del sistema del MRI si ellos tienen ciertos dispositivos, implantaciones, u objetos metálicos, electrónicos, magnéticos o mecánicos. Por lo tanto, todos los individuos son requeridos a llenar esta forma antes de entrar al ambiente del MRI o la habitación del sistema del MRI. Debe saber que el imán del sistema del MRI siempre está encendido. ¿Ha tenido usted una herida en el ojo que implica un objeto metálico (astillas metálicas o un objeto extraño)? ¿Ha sido usted herido alguna vez por un objeto metálico u objeto extraño (BB, bala, metralla)? Sí No Sí No Si contestó sí, por favor explique:____________________________________________________________ ¿Está usted embarazada o sospecha que usted está embarazada? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Clip de aneurisma Sí No Sí No Simulador de médula espinal Sí No Endoprótesis o filtro metálico Sí No Electrodos o alambres Sí No Insulina u otra bomba de infusión Sí No Miembro artificial o protésico Cualquier tipo de prótesis (ojo, pene) Sí No Implantación o dispositivo electrónico Sí No Punto de acces o vascular o catéter Sí No Parche de medicina (nicotina, nitroglicerina) Implantación coclear, otológica, u otra de oreja Audífono (antes de entrar el ambiente del MRI, quíteselo) Un resorte o alambra del párpado Respiración dificultosa o desorden de movimiento Alambre, plato, alfiler, tornillo, etc. en el hueso/conjunto Grapas quirúrgicas, sujetan, o suturas metálicas Algún fragmento metálico u objeto extranjero Tatuaje o constitución permanente Implantación de malla de alambre Dispositivo implantado de infusión de droga Dispositivo intrauterino, diafragma, o pesario Simulador de crecimiento de hueso/fusión de hueso Sí No Marcapasos cardiaco Extensor de tejido (seno) Reemplazo conjunto Prótesis de válvula de corazón Dentaduras o platos parciales Perfora/joyas de cuerpo Extensiones del pelo Enfermedad del riñón Está en hemodiálisis o diálisis peritoneal Atestiguo que la anterior información es correcta. He leído y he entendido el contenido entero de este formulario y he tenido la oportunidad para hacer preguntas con respecto a la información en esta forma. __________________________ Firma del paciente _________________________ Tecnólogo _________________________ Fecha Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ Fecha del primer día de la última menstruación:_________________________ CONTRAST FORM / FORMA DE CONTRASTE Test to be performed MRI__________________ CT____________________________ Tipo de examen requerido MRI__________________ CT____________________________ Contrast agent or pharmaceutical to be used: for an MRI OPTIMARK / for a CT OPTIRAY Contraste o farmacéutico para ser utilizado: para MRI OPTIMARK / para CT OPTIRAY I (name of patient)___________________________________________________give my permission to receive the intravenous and oral examination of OPTIMARK OR OPTIRAY for the above stated and prescribed diagnostic imaging test. I have been clearly explained of the potential risks and complications in reference to the administration of these pharmaceutical agents and I have been told that the reaction can range from a minimal or minor skin rash to more severe reactions that may require intense therapy and hospitalization, and the outcome can be unpredictable. PATIENT SIGNATURE, GUARDIAN OR PERSON LEGALLY IN CHARGE OF A MINOR OR DISABLED PATIENT. SIGNATURE___________________________________________ DATE__________________________ Yo (nombre del paciente) _______________________________________________ doy mi autorización para recibir ya sea en forma oral o a través de la vena el material de contraste OPTIMARK 0 OPTIRAY requerido para la prueba de imagen a la que voy a ser sometido. Ya se me han explicado los riesgos y las complicaciones potenciales asociadas con la administración de este material de contraste. También se me ha explicado que las reacciones pueden ser mínimas como una urticaria o más severas que podrían requerir terapia o hasta una hospitalización, siendo todo esto impredecible. FIRMA DEL PACIENTE, TUTOR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE DE UN PACIENTE MENOR O INCAPACITADO FIRMA________________________________________________FECHA_________________________ Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:__________________ Fecha del primer día de la última menstruación:___________________________ QUESTIONARIO PARA PET SCAN Peso____________________ Nivel de azúcar en la sangre mg/dl: 1__________ 2___________3_____________ 1. ¿Está usted en ayunas? Si_______No ___ 2. Haga una lista de las cirugías que ha tenido_____________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. ¿Donde tiene usted las incisiones de las cirugías? _______________________ 4. ¿Ha tenido usted alguna biopsia últimamente? Sí_______No_______ Si contesto sí, mencione la fecha____________________________________ 5. ¿Ha tenido usted quimioterapia? Sí_______No_______ Si contesto sí, mencione la fecha____________________________________ 6. ¿Ha tenido usted terapia de radiación? Sí_______No_______ Si contesto sí, mencione la fecha____________________________________ 7. ¿Tiene usted puesto algún catéter? Sí_______No_______ Si contesto sí, ¿en qué parte del cuerpo?_______________________________ 8. ¿Tiene usted algún objeto de metal o alguna prótesis? Sí_______No_______ 9. ¿Tiene usted un marcapasos? Sí_______No_______ 10. ¿Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades? Inflamación Sí _____No __________ ¿Qué parte de su cuerpo?_______________ Infección (garganta, vejiga, etc.) Sí_____________ No _______ ¿Cuando? ______________ 11. ¿Ha tenido usted resultados positivos en alguna de las siguientes enfermedades? Tuberculosis Sí ______No _______ Artritis reumatoide Sí _____ No _______ 12. Ha tenido algún estudio previo como Bone, Pet, o Cat Scan? Sí______ No_______ Si ha tenido alguno de estos estudios, ¿dónde? ________________________________ ¿Están los reportes de estos estudios disponibles? ______________________________ Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:____________________________MR#:___________________Fecha______________ Doctor:____________________Fecha de Nacimiento:____________________ CONSENTIMIENTO CLÍNICO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA POR MEDIO DE TEP (TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES) Este es un procedimiento en el cual se tomarán fotografías de mi cuerpo después de que se me haya administrado un análogo radiactivo de glucosa, fluorina-18 fluorodeoxiglucosa (FDG). La glucosa es un azúcar natural utilizado por el cuerpo como fuente de energía. Las imágenes mostrarán ese patrón de metabolismo de la glucosa (uso del azúcar) en un órgano específico de mi cuerpo. El doctor que me trata ha recomendado que tome esta prueba porque es posible que sufra un trastorno de una zona específica de mi cuerpo que está alterando el metabolismo de la glucosa. Se utilizará un escáner de Tomografía de Emisión de Positrones (TEP), el cual grabará imágenes de mi cuerpo. Se trata de un aparato para detectar cantidades muy pequeñas de radiación y convertir los datos en fotografías de partes seccionadas del cuerpo. El escáner tiene el aspecto de una caja y tiene una abertura circular en el centro, en la cual estaré acostado. La prueba normalmente toma unas dos horas para completarse. No hay un método de imágenes alternativo al TEP que pueda proporcionar la misma información. Se me inyectará en el cuerpo una pequeña cantidad de FDG por vía intravenosa mediante catéter o aguja colocada en una vena del brazo. La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) ha determinado que este compuesto es seguro y lo ha aprobado para ciertos procedimientos. Los centros TEP en todo el país realizan miles de procedimientos con este compuesto y no ha habido efectos adversos en sujetos que se hayan sometido a ellos. La dosis de radiación para la pelvis será comparable a la dosis de pruebas TAC en esa zona. Se me ha expl icado que la mitad de la radiactividad desaparecerá en 2 horas y su totalidad en 12 horas. PARA MUJERES EN EDAD DE TENER HIJOS: Dosis de radiactividad hasta 20 veces mayores que las que se me administrarán no han producido anomalías fetales detectables en niños nonatos. No obstante, los médicos que llevan a cabo la prueba que voy a tomar desearían minimizar cualquier posibilidad de exposición de un feto (niño nonato) aún con estos niveles de radiactividad bajos. Por consiguiente, al firmar este consentimiento certifico que no tengo constancia de estar embarazada y que desde mi último periodo menstrual, he utilizado un método aceptable y efectivo de contracepción (control de la natalidad) o no he tenido relaciones sexuales. AL FIRMAR ABAJO, COMPRENDO QUE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS CONLLEVAN INCOMODIDADES ASÍ COMO RIESGOS. HE TENIDO SUFICIENTE OPORTUNIDAD DE HABLAR CON MI MÉDICO SOBRE EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO Y LOS RIESGOS, Y SE HA PROPORCIONADO UNA RESPUESTA SATISFACTORIA A TODAS MIS PREGUNTAS. Reconozco, al firmar, que comprendo la información anterior y que soy libre y actúo con pleno juicio al dar mi consentimiento para llevar este procedimiento de escaneado TEP. También afirmo que he cumplido con las instrucciones que se me han dado y que no he tomado alimentos durante al menos 4 horas antes de someterme al procedimiento TEP programado. _______________________________ Nombre impreso del paciente _______________________________ Firma del representante legal/paciente _______________________________ Fecha _______________________________ Firma del testigo (A) Notificante(s): HOUSTON MEDICAL IMAGING (B) Nombre del paciente: (C) Número de identificación: NOTIFICACIÓN PREVIA DE NO-COBERTURA AL BENEFICIARIO (ABN) NOTA: Si Medicare no paga _Servicios o Productos_ continuación, usted deberá pagar. Medicare no paga todo, incluso ciertos servicios que, según usted o su médico, están justificados. Prevemos que Medicare no pagará Servicios o Productos a continuación. (D) Servicios o Productos: (E) Razón por la que no está cubierto por Medicare: (F) Costo estimado: PET SCAN PUEDE QUE EL DIAGNOSIS NO CUBRA EL EXAMEN $1400 LO QUE USTED NECESITA HACER AHORA: Lea la presente notificación, de manera que pueda tomar una decisión fundamentada sobre la atención que recibe. Háganos toda pregunta que pueda tener después de que termine de leer. Escoja una opción a continuación sobre si desea recibir _ Servicios o Productos _mencionado anteriormente. Nota: Si escoge la opción 1 ó 2, podemos ayudarlo a usar cualquier otro seguro que tal vez tenga, pero Medicare no puede exigirnos que lo hagamos. G) OPCIONES: Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted. ❏ OPCIÓN 1. Quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles. ❏ OPCIÓN 2. Quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente, pero que no se cobre a Medicare. Puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago. No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare. ❏ OPCIÓN 3. No quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare. (H) Información adicional: En esta notificación se da a conocer nuestra opinión, no la de Medicare. Si tiene otras preguntas sobre la presente notificación o el cobro a Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227/TTY: 1-877-4862048). Al firmar abajo usted indica que ha recibido y comprende la presente notificación. También se le entrega una copia. (I) Firma: (J) Fecha: De conformidad con la Ley de reducción de los trámites burocráticos de 1995, nadie estará obligado a responder en todo pedido para recabar información a menos que se identifique con un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recolección de información es 0938-0566. El tiempo necesario para completar esta solicitud de información se calcula, en promedio, 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recabar los datos necesarios y llenar y revisar los datos recogidos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo del tiempo o sugerencias para mejorar el presente formulario, sírvase escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850. Formulario CMS-R-131 (03/08) Formulario aprobado OMB No 0938-0566 Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098 Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________ Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________ FORMA DE EMBARAZO Gracias por venir a esta oficina y por darnos la oportunidad de servirle. A veces, nosotros pedimos la cooperación del paciente haciéndole preguntas "personales" pero necesarias e importantes para poder ofrecerle un servicio de calidad. 1. ¿Está usted embarazada o piensa que puede estarlo? Si______ No_____ 2. ¿Ha tenido una prueba de embarazo recientemente? Si______ No_____ Si usted ha tenido una prueba de embarazo por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha de la Prueba_________ Positiva_____ Negativa______ Dr.________________ 3. ¿Tiene usted su periodo menstrual? Si_____ No_____ Si contesto sí a la anterior pregunta, por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha del primer día de la ultima menstruación:_______________________________________ Si ____ No____ 4. ¿Está usted usando algún método anticonceptivo? Por favor marque el método de anticonceptivo que usted usa: Forma Natural Histerectomía Espumas Condones Anticonceptivos Dispositivo Ligamento de trompas Abstinencia Otra forma:_________________ Vasectomía Si____ No____ 5. ¿Ha sido sexualmente activo desde su último ciclo menstrual? Para los pacientes de Imagen de Resonancia Magnética: En este examen se utilizan campos magnéticos y ondas radiales para poder obtener la imagen del cuerpo. No se conocen efectos dañinos para la madre o el feto, pero de cualquier forma los efectos que pueda producir no se han estudiado a largo plazo. El examen de Imagen de Resonancia Magnética NO se puede hacer durante los tres primeros meses del embarazo. FIRMA DEL PACIENTE Comentarios Nuestra facilidad en River Oaks está situada en: 3310 Richmond Ave. Houston, Tx 77098 Rayos X digitales Fluoroscopio Manejo del dolor RM de alto campo Abierto RM de medio campo TC PET Medicina nuclear Ecovascular/Ultrasonido ECG Biopsia por ultrasonido Biopsia por TC Nuestra facilidad de Mamografía digital está situada en: 3303 Audley St. Houston, Tx 77098 Ultrasonido Mamografía digital Densitometría ósea Biopsia estereotáctica Nuestra facilidad en Memorial está situada en: 9180 Katy Fwy. Houston, Tx 77055 Rayos X digitales TC RM de alto campo Ecovascular/Ultrasonido Mamografía digital
