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Dr. Lopez
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Fecha:
Médico de cabecera:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellido:
Nombre completo:
¿Cuál es su nombre legal? (si no fuera éste)
 Sr.
 Sra.
(Apellido anterior / de soltera):
 Srta.
Estado civil (marque una opción)
Soltero / Casado / Divorc./ Separado / Viudo
N.° de Seguro Social:
Fecha nacimiento:
/
Edad:
Sexo:
M
/
N.° Teléfono particular:
N.° Teléfono celular:
Otro número de teléfono:
Método de contacto preferido:
(
(
(
 N.° Part.  N.° Cel.  Otro Tel.  Tel.
Laboral
)
)
)

F
Correo electrónico:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Ocupación (especifique si es estudiante):
Empleador:
Código postal:
N.° Tel. empleador / Laboral:
(
 Dr.
Derivado a la clínica por (marque una opción):
 Nuestro sitio Web
Idioma preferido:
)
 Otra página Web
 Plan /Compañía aseguradora
 Amigo / Familiar
 Inglés  Español  Vietnamita
 Páginas amarillas
 Periódico
 Otro
 Otro (especifique):
INFORMACIÓN FINANCIERA
(Entregue su tarjeta del seguro y tarjeta identificación/licencia de conducir a la recepcionista.)
Persona responsable para facturación:
Fecha nacimiento:
/
¿La persona es paciente aquí?
Ocupación:
 Sí
Empleador:
Dirección (si fuera distinta de la anterior):
N.° Tel. particular:
/
(
)
 No
Dirección del empleador:
N.° Tel. empleador:
(
)
INFORMACIÓN DE SEGURO
 Sí
¿El paciente tiene cobertura de seguro?
Nombre del suscriptor:
 No
N.° S.S. del suscriptor:
Compañía aseguradora principal:
Fecha nacimiento:
/
Vínculo del paciente con el suscriptor:
Nombre de aseguradora secundaria (si aplica):
Vínculo del paciente con el suscriptor:
 Misma persona
 Cónyuge
N.° Grupo:
N.° Póliza:
/
 Hijo/a
 Otro
Nombre del suscriptor:
 Misma persona
 Cónyuge
N.° Grupo:
 Hijo/a
N.° Póliza:
 Otro
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de amigo o familiar local para contactar en caso de emergencia:
Vínculo con el paciente:
N.° Tel. particular:
N.° Tel. laboral:
(
(
)
)
La información que antecede es verídica a mi leal saber y entender. Autorizo a que mis beneficios del seguro sean pagados directamente al médico. Comprendo que soy financieramente responsable por los importes
adeudados pendientes. También autorizo al Obstetrics & Gynecology Center of Northwest Houston o la compañía aseguradora a divulgar cualquier información requerida para procesar mis reclamaciones.
Firma del paciente o tutor legal
Fecha
1
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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA
En caso de que deba ser contactado por teléfono con relación a sus turnos de consulta,
resultados de análisis, derivaciones u otras razones, indique cómo desea ser contactado.
ORDEN DE
PREFERENCIA
¿ACEPTA QUE DEJEMOS
MENSAJE DE VOZ?
TEL. PARTICULAR
1
2
3
4
SÍ NO
TEL. CELULAR
1
2
3
4
SÍ NO
TEL. LABORAL
1
2
3
4
SÍ NO
TEL. ALTERNATIVO
1
2
3
4
SÍ NO
N.° TELÉFONO
¿Desea que el Obstetrics and Gynecology Center of Northwest Houston, y todos los
empleados del mismo, sean capaces de discutir asuntos financieros o de atención médica
con familiares u otros contactos en caso de emergencia? Este permiso será válido
indefinidamente y deberá ser revocado por escrito. En tal caso, especifique a continuación
qué información podrá ser discutida y quiénes estarán autorizados a hacerlo.
Podrán discutir mis asuntos financieros o de atención médica con:
INFORMACIÓN QUE
NOMBRE
VÍNCULO
ACEPTA DISCUTIR
N.° TELÉFONO
FINANCIERA
ATENCIÓN MÉDICA
FINANCIERA
ATENCIÓN MÉDICA
FINANCIERA
ATENCIÓN MÉDICA
Nombre del paciente en letra mayúscula
Fecha de Nacimiento
Nombre del Paciente o Representante Legal
Fecha
Relación con el Paciente
2
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FORMULARIO DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Nombre de la paciente: ____________________ Fecha de nacimiento: _____________Edad: ____
Médico de cabecera: _____________________ Derivado por/Especialista: __________________
Teléfono principal: _________________________________________________________
Motivo de la visita: _________________________________________________________
Medicamentos y vitaminas actuales:
Nombre
Forma de administración
Dosis (por ej. mg)
(por ej. 1 comprimido por día)
Listado de alergias y reacciones alérgicas:
1. __________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________
3
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Antecedentes ginecológicos:
Edad de la primera menstruación: ___________________
Fecha de la última menstruación: _________/__________/________
Menopausia: Edad: ___________
Año: _________ Tipo de Menopausia: QUIRÚRGICA / NATURAL
¿Tiene períodos regulares?: Sí / No
Cada ________ días.
Duración del período: ________días
¿Ha usado terapia de reemplazo hormonal? (Si la respuesta es Sí, indique el tipo) _______________
Fecha del último PAP (mes/año): ___________________ ¿Antecedentes de pruebas de PAP anormales?
SÍ / NO
Si la respuesta es Sí, ¿cuáles fueron los resultados anormales?
_______________________________________________________
Fecha de la última (mes/año):
Mamografía _______________________ NORMAL / ANORMAL
Colonoscopía _____________________
NORMAL / ANORMAL
Densitometría _________________ __
NORMAL / ANORMAL
¿Cuál es su orientación sexual? ______________________ ¿Es sexualmente activo/a? ( ) Sí
¿Usa algún método anticonceptivo? Tipo: _________________ ¿Practica sexo seguro? ( ) Sí
( ) No
( ) No
¿Ha tenido enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o enfermedades de transmisión sexual?
( ) Sí ( ) No
Enumere: ____________________
Antecedentes obstétricos (enumere cuántos embarazos fueron):
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
4
Hospital
Complicaciones
(por ej.: diabetes
gestacional, presión
arterial elevada,
preeclampsia,
grandes desgarros,
hemorragia postparto,
distocia de hombros)
Tipo de parto
(vaginal o cesárea)
Peso del bebé
(al nacer)
Edad gestacional
(edad del bebé al
nacer en semanas)
Mes/Año
(fecha nacimiento)
Sexo
Embarazo
A término (>37 sem): ______Prematuros < 37 sem): _____ Abortos espontáneos: ______ Abortos inducidos: ______
Ectópicos: ______ Vivos: ______ Cesáreas: ______ Vaginal normal: ______ Gestación múltiple: ______
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Antecedentes socio-ambientales:
Ocupación: ________________________________
Estado civil: _______________________________
¿Ingiere bebidas alcohólicas?: SÍ / NO
Bebidas diarias: __________
¿Bebe cafeína’: SÍ / NO
¿Fuma o usa tabaco? SÍ / NO / ANTES
Tazas por día: ___________
Paquetes por día: ___________
Nivel de actividad física:
Violencia doméstica:
NINGUNA / MODERADA / INTENSA
ACTUAL/ ANTERIOR Explique: ___________________________________________
Antecedentes médicos del paciente:
1. ¿Ha tenido problemas en los OJOS, OÍDOS, NARIZ, GARGANTA o TIROIDES?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. ¿Ha tenido ATAQUES EPILÉPTICOS o CONVULSIONES?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3. ¿Tiene problemas CARDÍACOS o toma medicación para la PRESIÓN ALTA/HIPERTENSIÓN?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4. ¿Tiene o ha tenido problemas PULMONARES? ¿Debe tomar medicación que le ayude a respirar?
(por ej. para el ASMA, EPOC, APNEA DEL SUEÑO, etc.)
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. ¿Tiene DIABETES?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
6. ¿Tiene o ha tenido problemas RENALES?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
7. ¿Tiene o ha tenido HEPATITIS o problemas HEPÁTICOS?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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8. ¿Fue tratado por algún tipo de TRASTORNO PSIQUIÁTRICO? (por ej. depresión, bipolaridad,
ansiedad/nerviosismo, etc.)
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
9. ¿Tiene o ha tenido otros problemas médicos o ha sido tratado con medicamentos por alguna
enfermedad o afección (no mencionada anteriormente)?
( ) Sí
( ) No
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cirugías anteriores:
Tipo de Cirugía
Mes/Año
1
2
3
4
5
6
Antecedentes familiares:
¿Alguien de su FAMILIA tiene problemas médicos? (por ej. cáncer de ovario, seno u otro tipo de
cáncer de los órganos reproductores; tensión arterial elevada, diabetes, colesterol, antecedentes
de infarto o derrame cerebral, problemas tiroideos, etc.)
( ) Sí
( ) No
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Vacunación:
Vacuna antigripal
SÍ / NO
Fecha:
Gardasil (HPV) (3)
SÍ / NO
Fecha:
Meningocócica (meningitis)
SÍ / NO
Fecha:
Hepatitis B (3)
SÍ / NO
Fecha:
Otras (especifique):
SÍ / NO
Fecha:
6
¿Cuántas dosis?:
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COMPLETE SOLAMENTE SI ES PACIENTE DE OBSTETRICIA (EMBARAZADA)
CRIBADO GENÉTICO/ESTUDIOS TERATOLÓGICOS
LA PACIENTE, EL PADRE DEL BEBÉ O ALGÚN INTEGRANTE DE AMBAS
FAMILIAS HA TENIDO:
(Marque uno)
1. Edad de la paciente (MÁS de 35 años)
SÍ / NO
2. ¿Medicamentos / drogas/ alcohol desde la última menstruación?
SÍ / NO
3. Defecto del tubo neural (meningomielocele, espina bífida o anencefalia)
SÍ / NO
4. Talasemia (origen italiano, griego, mediterráneo o asiático): Mcv < 80
SÍ / NO
5. Enfermedad de Canavan
SÍ / NO
6. Enfermedad de Tay-Sachs (descendencia judía, cajún, franco-canadiense)
SÍ / NO
7. Hemofilia
SÍ / NO
8. Distrofia muscular
SÍ / NO
9. Fibrosis quística
SÍ / NO
10. Corea de Huntington
SÍ / NO
11. Retardo mental / Autismo (si la respuesta es Sí, ¿se le realizó análisis de cromosoma X
frágil?
12. Síndrome metabólico durante el embarazo (EG, diabetes insulinodependiente,
fenilcetonuria)
13. La paciente o el padre del bebé tuvieron un hijo con defectos de nacimiento no
enumerados anteriormente
SÍ / NO
SÍ / NO
SÍ / NO
14. Abortos espontáneos o casos de muerte fetal intrauterina reiterados
SÍ / NO
15. Enfermedad drepanocítica o rasgo drepanocítico
SÍ / NO
16. Defecto cardíaco congénito
SÍ / NO
17. Síndrome de Down
SÍ / NO
18. ¿Tiene gatos?
SÍ / NO
19. Otros trastornos hereditarios genéticos o cromosómicos
SÍ / NO
Nombre de la paciente en letra mayúscula
Fecha de nacimiento
Firma de la paciente o representante legal
Fecha
Relación con la paciente
7
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CONSENTIMIENTO GENERAL PARA RECIBIR TRATAMIENTO
Al firmar este consentimiento, autorizo a la Dra. Lopez y/o/ a otras personas que ella considere
apropiadas a realizar y/o ordenar exámenes, análisis, procedimientos y toda otra prestación que
considere necesaria o aconsejable para el diagnóstico y tratamiento de mi condición médica.
Este consentimiento es válido para cada visita que realice la Dra. Lopez al menos que sea revocado
por mí en forma escrita o verbal. Asimismo reconozco que la práctica de la medicina no es una
ciencia exacta y que no existen garantías en cuanto al resultado de un tratamiento o examen
realizado por la Dra. Lopez
Firma de la paciente o representante legal: _______________________________ Fecha: _______________
NOTIFICACIÓN IMPORTANTE DE APLICACIÓN INMEDIATA
At: Pacientes nuevos y pacientes establecidos
La Dra. Lopez le pedirá que solicite un turno de consulta para cualquier medicamento con receta.
Si toma un medicamento por tratamiento prolongado, se le pedirá que solicite un turno de consulta
cada 3 meses para repetir el medicamento.
Estas son medidas establecidas en parte por recomendación del TEXAS MEDICAL BOARD.
Firma de la paciente o representante legal: _______________________________ Fecha: ________________
TURNOS DE CONSULTA PERDIDOS Y “POLÍTICA DE INASISTENCIAS”
De aplicación inmediata:
La Dra. Lopez es especialista en diversos tipos de prestaciones, el tiempo de su consulta es reservada por
cita solamente.
Es obligatoria la notificación con 24 horas de antelación si debe cancelar o reprogramar un turno.
Esto es un gesto de cortesía para con el personal de la clínica y los demás pacientes. Tenga en
cuenta que la falta de notificación anticipada de su cancelación dará lugar a un cargo adicional
de $25.00 que será incluido en su cuenta.
Firma de la paciente o representante legal: _______________________________ Fecha: ________________
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CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE VIH
Nombre de la paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento: ___________
1. Por el presente doy mi consentimiento para la prueba de detección de VIH (SIDA).
Comprendo que la Dra. Lopez lo recomienda como parte de los análisis de laboratorio
prenatales o de infecciones de transmisión sexual de rutina, que son necesarios para los
cuidados prenatales u ofrecidos para mantener el buen estado de salud habitual
(opcional)de los pacientes.
2. Comprendo que éste y todos los demás análisis de laboratorio son estrictamente
confidenciales y que no se divulgará ninguna información a personas, corporaciones u
organizaciones, u otras entidades legales sin una autorización firmada por mí (la paciente) o
por otra parte legalmente responsable para firmar en mi nombre y representación.
3. Reconozco que todas mis preguntas e inquietudes acerca del análisis de VIH (SIDA) han
sido respondidas y explicadas por la Dra. Lopez.
He leído, comprendido y acepto dar mi consentimiento para la prueba de VIH.
Nombre de la paciente en letras mayúsculas
Fecha de nacimiento
Firma de la paciente o representante legal
Fecha
Relación con la paciente
9
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POLÍTICA FINANCIERA
Gracias por elegirnos como su proveedor de cuidados de salud; le damos la bienvenida a nuestro centro. Estamos
comprometidos con el éxito de su tratamiento. Usted debe comprender que el pago de su factura se considera una parte
del tratamiento. Deberá completar una PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE y firmar al pie de este formulario de política.
Se requiere la presentación de una licencia de conducir de Texas vigente u otra identificación con foto válida. Todos los
pacientes deberán completar los formularios requeridos antes de ver al médico.








EL PAGO ÍNTEGRO DEBE SER COMPLETADO AL MOMENTO DE PRESTAR EL SERVICIO: Se acepta dinero en efectivo, cheque o
tarjeta de crédito (Visa, MasterCard, Discover y American Express).
ATENCIÓN OBSTÉTRICA: La atención obstétrica se ofrece en virtud de un CONTRATO DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA SEPARADO. Se
le entregará un contrato individual en base a los beneficios de maternidad indicados en su plan de seguro de salud
específico. Usted podrá solicitar una copia de este contrato para su registro particular.
PAGOS EN EFECTIVO/ SIN SEGURO: Se exige el pago íntegro del servicio prestado a aquellos pacientes que no cuenten con
cobertura vigente de seguro médico. Dado que ofrecemos un descuento significativo a los pacientes por pago en efectivo,
se solicita el PAGO ÍNTEGRO al momento de registrarse. Si el costo de los servicios prestados es mayor que el importe original,
el saldo restante será FACTURADO en una factura separada.
SERVICIOS NO CUBIERTOS: Tenga en cuenta que Medicaid, Medicare y algunas compañías aseguradoras consideran ciertos
servicios como “NO CUBIERTOS”. Por lo tanto, usted deberá pagar íntegramente tales servicios al momento de registrarse.
SERVICIOS COMBINADOS EN EL MISMO DÍA: Algunas compañías aseguradoras no pagan por servicios adicionales prestados al
momento del examen de mujeres sanas. Se aplicará un cargo por separado por todos los servicios médicos, complicaciones
y demás cuestiones que surjan en la consulta. En tal caso, el examen de mujeres sanas habitualmente es pagado por la
compañía aseguradora. Los demás cargos serán abonados por usted, en caso de que su compañía aseguradora no cubra
los servicios adicionales. Se aplicarán cargos por separado cuando estos tipos de servicio sean prestados en forma
combinada.
ARANCELES DE CIRUGÍA: Todos los aranceles y pagos por cirugía DEBEN completarse íntegramente antes de la fecha de la
misma. Tenga en cuenta que el costo de una cirugía se calcula en base a la información cotizada por su aseguradora a
nuestro centro. La decisión final de los beneficios es tomada por su aseguradora después de recibir la reclamación
correspondiente. Cualquier diferencia cotizada en el pago será considerada responsabilidad del paciente, quien deberá
abonarla en su totalidad. En el caso de que exista un sobrepago, se realizará el reembolso correspondiente, luego de la
presentación de la documentación pertinente.
HISTORIAS CLÍNICAS: En su condición de paciente tiene derecho a una copia gratuita de su historia clínica. Si la misma debe
enviarse a otro centro o sede, no se cobrarán cargos adicionales. No obstante, ser deberá presentar una autorización para
divulgar historias clínicas, la que será firmada por el paciente o el tutor legal, para asegurar la protección de la privacidad.
CARTAS Y FORMULARIOS: Las cartas y formularios solicitados por usted que requieran la firma de la Dra. Lopez se considerarán
documentos legalmente vinculantes. En tal caso, la Dra. Lopez deberá revisar cuidadosamente todas las cartas, formularios y
documentos que se le presentan antes de completarlos y firmarlos. Se aplicará un cargo de $18 a 40 por la revisión y firma de
todas las cartas y formularios. Este arancel se aplica también a los formularios FMLA y de Discapacidad. Apreciamos que
sepa comprender lo delicado de la responsabilidad asumida por la Dra. Lopez al firmar los documentos legalmente
vinculantes que le son requeridos.
MUCHAS GRACIAS POR COMPRENDER NUESTRA POLÍTICA FINANCIERA.
HE LEÍDO, COMPRENDIDO ESTA POLÍTICA FINANCIERA Y PRESTO MI CONFORMIDAD A LA MISMA:
Nombre de la paciente en letras mayúsculas
Fecha de nacimiento
Firma de la paciente o representante legal
Fecha
Relación con la paciente
10
Dr.
r. Lopez
z
9511 H
Huffmeister Rd
d. Ste 102, Hou
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9101 HIGHW
WAY 6 NORTTH
(Huffmeiste
er Rd. & HWY
Y 6 N)
281.859.321
10
13757 CYPR
RESS N. HOUSTON
(Cypress N. Houston &
Huffmeisterr)
12234 JONES RD.
(Cypress N. Houston & Jones Rd)
281.517.569
91
11600 FM 1960 RD. W
(Fallbrook & FM 1960 RD
D W)
281.517.725
58
8960 BARKE
ER CYPRESS RD.
R
(Barker Cyp
press & Westt Rd)
281.656.352
20
7010 FRY RD
D.
(Fry Rd & FN
N 529)
281.345.111
19
26265 NORTHWEST FREE
EWAY
R
(290 & Fry Rd)
281.758.009
92
16155 SPRIN
NG CYPRESS RD.
(Spring Cyp
press & Barke
er Cypress)
281.256.307
70
6079 HIGHW
WAY 6 NORTTH
(Hwy 6 & W.
W Little York)
281.855.546
61
8620 JONES
S RD.
(Jones & US
S 290)
281.517.422
22
8207
8
BARKER
R CYPRESS RD
D.
(Barker
(
Cyprress &
Longenbaug
L
gh)
11803
1
BARKE
ER CYPRESS R
RD.
(Barker
(
Cyprress & Queen
nston)
281.304.5097
2
7
14625
1
FM 529
(FM
(
529 & Hu
uffmeister)
281.463.9088
2
8
14127
1
CYPRE
ESS ROSEHILLL RD
(290
(
& Cypre
ess Rosehill)
281.256.0723
2
3
8206
8
HIGHW
WAY 6 NORTH
H
(Hwy
(
6 N & Forest
F
Trails D
Dr.)
281.550.2169
2
9
17150
1
FM 529 RD.
(FM
(
529 Rd & Queenston
n Blvd.)
281.345.9333
2
3
12300
1
JONES
S RD.
(Jones
(
Rd & Cypress N H
Houston
Rd)
R
20500
2
FM 529
(FM
(
529 & Fry
y Rd.)
281.859.2106
2
6
6320
6
N. ELDR
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WAY
(N.
( Eldridge & W. Little Yo
ork)
713.937.9463
7
3
6107
6
HIGHW
WAY 6 NORTH
H
(Hwy
(
6 & W. Little York)
281.856.8293
2
3
13
3742 N ELDRID
DGE PKWY
(N . Eldridge Pkkwy & Grant Rd.)
81.655.1290
28
12
2353 FM 1960
0 RD. W
(FM
M 1960 & N. Eldridge)
83
32.912.7320
70
075 FM 1960 R
RD W
(FM
M 1960 Rd. W
West & Cutte
en Rd.)
28
81.893.1701
26
6270 NORTHW
WEST FREEWA
AY
(29
90 & Cypresss Rosehill)
28
81.256.8038
5955 FM 529 R
RD.
15
M 529 RD & H
HWY 6 N.)
(FM
28
81.855.1604
060 N. FRY RD
D.
60
(Frry & W. Little York)
28
81.550.4446
810 HIGHWAY
Y 6 NORTH
48
(Hw
wy 6 & Keith
h Harrow)
28
81.859.0085
13
313 N. FRY RD
D.
ark Row)
(N . Fry near Pa
28
81.579.3373
22
2605 STATE HIIGHWAY 249
9
(24
49 & Spring C
Cypress)
28
81.374.9449
27
740 GESSNER RD.
(G
Gessner Rd & Kempwood
d Dr.)
713.934.9088
Si su farmacia no
n figura en
n el listado anterior, indíquelo a c
continuació
ón:
mbre de la farmacia:
f
Nom
N.° TTeléfono: __
___________
____________
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___________
____________
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_______________________________
N.° FFax: _______
11
Dr.
r. Lopez
z
9511 H
Huffmeister Rd
d. Ste 102, Hou
uston, TX 77095
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dad, Estado
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enatales
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grafías
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en físico
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esultados de
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olución
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úrgico
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adiología
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Clíniica: _______
Ob/GYN C
Center of No
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Tel.: ___________
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Tel.: 281.80
07.0111 / Fa
ax: 281.807.0
0114
Fax: _________
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11307 FM 1
1960 W. Ste. 210 Houston TX 77065
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Dirección: ____
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Ciud
dad, Estado
o, Código postal:
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Firm
ma de la pac
ciente: ____
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_____________________ FFecha: ________________
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Los registros deb
ben enviarse por fax a: 832.263.6957 o por correo
o a 9511 Huffmeister Rd, Stte 102, Housto
on, TX 77095
Llámenos al 832-263-6956 si tiene dificultades
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Mu
uchas gracia
as por su collaboración
12
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ACUSE DE RECIBO DE NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (NPP)
Se entrega una Notificación de Prácticas de Privacidad (NPP) a todos los pacientes, la que
identificará: 1) cómo se puede usar y divulgar su información médica; 2) sus derechos para acceder
a su información médica, modificarla, solicitar un resumen de divulgaciones de la misma y pedir
restricciones adicionales a nuestros usos y divulgaciones de tal información; 3) sus derechos a
plantear un reclamo si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, y 4) nuestras
responsabilidades para mantener la privacidad de su información médica.
El abajo firmante certifica que ha leído el texto que antecede, ha recibido una copia de la
Notificación de Prácticas de Privacidad y que es el paciente o el representante legal del paciente.
______________________________ ____________________________ ___________________
Nombre del paciente
Firma del paciente
Fecha de la firma
______________________________ ____________________________ ___________________
Representante legal del paciente
Firma del representante legal
Fecha de la firma
SOLO PARA USO INTERNO
_______________________________________ ________________________________________
Nombre del empleado
Firma del empleado
Si corresponde, razón por la cual no se pudo obtener el reconocimiento escrito del paciente:
El paciente no era capaz de firmar.
El paciente se rehusó a firmar.
Otro _________________________________________________________________________
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Versión 3 agosto 2013 (Fecha notificación: Según NPP)
13
09/23/2013 (Fecha: Según NPP)