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Radiculopatía Lumbar como forma de Lumbalgia a
consecuencia de una Marcha Ineficaz.
Jonatan García Campos1
Esther Ortega Díaz2
Luís Cantó Núñez1
Luís Miguel Martí Martínez3
Roberto Pascual Gutiérrez4
Nuria Padrós Flórez1
1) Profesor Colaborador de Podología. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández de Elche. San Juan de
Alicante. Alicante. 2) Terapeuta ocupacional. Unidad de Neurorrehabilitación. Hospital La Magdalena. Castellón. 3)
Profesor Asociado de Podología. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández de Elche. San Juan de Alicante.
Alicante. 4) Profesor Titular de Podología. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández de Elche. San Juan de
Alicante. Alicante. Correo electrónico: [email protected]
Radiculopatía Lumbar como forma de Lumbalgia a consecuencia de una Marcha Ineficaz
Jonatan García Campos; Esther Ortega Díaz; Luís Cantó Núñez; Luís Miguel Martí Martínez; Roberto
Pascual Gutiérrez; Nuria Padrós Flórez
1. INTRODUCCIÓN
El término radiculopatía hace referencia a una afectación de las raíces nerviosas
de la columna vertebral, por diversas patologías (Tabla 1) (por ejemplo, una
hernia discal, formación de osteofitos, etc.), donde el síntoma más frecuente
que encontramos es el dolor lumbar (lumbalgia)1-8.
Existen grandes variaciones en las estadísticas publicadas referente a la
incidencia y prevalencia del dolor lumbar9, no obstante, se estima que en la
actualidad 8 de cada 10 personas ha padecido al menos un episodio de dolor
lumbar en la vida (lumbalgia)3,7,9-17. La lumbalgia suele aparecer en la tercera
década de vida (estudio EPISER3), siendo entre los 25 y los 45 años la franja de
edad de mayor frecuencia de aparición9,10,13. Presenta una proporción mayor en
mujeres3,11,13, aunque otros autores afirman que afecta por igual a ambos
sexos9,11, o en mayor medida a los hombres10.
En un 80% de los casos no se puede atribuir la causa de dolor lumbar a
ninguna lesión de manera específica, es cuando se habla de lumbalgia
inespecífica3,8,13,17-21. Entre un 90-95% se catalogan como lumbalgias
T A B L A
1 .
O R I G E N
D E
L A S
L U M B A L G I A S
Origen muscular (sobrecarga)
Origen discal
Origen óseo: a) degenerativo, b) traumático, c) congénitomalformativo, d) infecciosa, e) metabólica
Origen psiquiátrico
Otros: a) tumores, b) enf. miológicas o neuropáticas, c) enf.
del tejido conectivo, d) dolor visceral referido,...
Origen desconocido o idiopático
Referencias: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.
mecánicas, de las cuales no se obtiene un diagnóstico más preciso, el resto
corresponde a enfermedades inflamatorias u orgánicas, irradiándose en un 30%
de los sujetos durante algún episodio o instante de la evolución8, 9.
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Existen diversas alteraciones en el pie y tobillo que pueden ocasionar un
bloqueo en el plano sagital22-25 (Tabla 2), dando lugar a una marcha ineficaz
con posibles consecuencias a nivel lumbar. Cada una de estas alteraciones
puede considerarse por sí sola causa etiológica del dolor lumbar, dentro de las
posibles restricciones en la biomecánica en el plano sagital. Esta revisión se
centrará en como el hallux limitus funcional (HLF) puede originar una marcha
ineficaz, que entre otros problemas puede causar estrés y dolor a nivel
lumbar22-24,26-32.
T A B L A
2 .
P L A N O
C A U S A S
S A G I T A L
D E
E N
B L O Q U E O
P I E
Y
E N
E L
T O B I L L O
Hallux limitus funcional
Hallux limitus estructural
Tobillo equino
Artrosis de la articulación de tobillo
Dolor en el antepié o mediopié
Referencias: 22, 23, 24, 25.
2. CONCEPTO DE HALLUX LIMITUS FUNCIONAL
El HLF, consiste en la incapacidad funcional de la falange proximal del hallux
para extenderse sobre la cabeza del primer metatarsiano durante la fase
propulsiva de la marcha23-27,29,31-35. Durante el examen clínico del pie en
descarga, todo el rango de movimiento de la articulación metatarsofalángica del
hallux está presente, siendo este recorrido articular asintomático, mientras que
cuando el pie se encuentra en la fase de apoyo monopodal de la marcha, existe
una limitación en la dorsiflexión de la falange proximal del hallux, sobre la
cabeza del primer metatarsiano23-27,30,31,33-36 (Figura 1). Los valores de
referencia son más de 50º de dorsiflexión en descarga, pero menos de 12º en
carga36. Fue descrito por el Dr. Dananberg22,24,25,27,29,34.
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Figura 1. a) Rango completo de movimiento. b) simulando la carga (flecha), rango incompleto de
movimiento.
3. EXPLORACIÓN
CLÍNICA
FUNCIONAL22,24,25,32-34
DEL
HALLUX
LIMITUS
Para la exploración clínica del HLF, existen dos maniobras que pueden ayudar a
identificar esta alteración durante la exploración biomecánica.
a) Valoración en descarga:
ƒ
ƒ
Rango de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica;
el rango de movimiento de esta articulación en flexión dorsal ha de
alcanzar al menos los 50º, descartando así la presencia de un halux
rigidus.
Test clínico en sedestación (Figura
2); para el pie derecho, el clínico
coloca
su
pulgar
derecho
directamente baja la cabeza del
primer
metatarsiano.
A
continuación, se realiza fuerza
hacia dirección dorsal. Con el
pulgar e índice de la mano
izquierda se sujeta primer dedo, y
se realiza fuerza hacia flexión
dorsal. Si no se alcanza 15º-20º
de dosiflexión el test es compatible Figura 2. Test clínico en sedestación ha de
simularse la carga (flecha).
con HLF.
b) Valoración en carga:
ƒ
Test clínico en bipedestación (Figura 3); el paciente se coloca en
bipedestación, respetando su base de sustentación y su ángulo de
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marcha. Se le indica al paciente que desplace el peso de su cuerpo
hacia el lado a examinar. El clínico dorsiflexiona el hallux sobre el
primer metatarsiano. La incapacidad de elevación del dedo por
encima de los 15º es compatible con HLF.
Figura 3. Test clínico en bipedestación.
Durante la exploración, se ha de tener en cuenta que rara vez los pacientes
refieren síntomas de dolor o hinchazón en la primera articulación
metatarsofalángica.
4. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA MARCHA EN EL PLANO SAGITAL
El movimiento hacia delante del cuerpo, durante el transcurso de un paso
ocurre fundamentalmente durante la fase de apoyo monopodal. Es en esta
fase, donde el centro de masas (CM) del cuerpo se traslada desde una posición
retrasada a la pierna en carga, hasta una posición por delante de esta22,23,26,3234
(Figura 4).
Figura 4. El centro de masas del cuerpo pasa desde una posición retrasada a la pierna en carga, hasta
una posición por delante de esta.
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Este traslado del CM es favorecido por varias vías. Durante la fase de oscilación
del miembro contralateral, la pierna oscilante ejerce un empuje al cuerpo
propulsándolo hacia delante23,24,26,27,31,34. Cuando el CM del cuerpo se ha
adelantado lo suficiente hacia delante, es su propio peso el que continúa el
empuje sobre la extremidad en carga, esta acción también ayuda al retropié a
que comience a elevarse del suelo al inicio del periodo propulsivo22-24,26,27,32, 34.
Por otro lado, el pie en carga realiza un empuje al suelo que según la tercera
ley de Newton, es correspondida con una reacción de igual magnitud en sentido
contrario, siendo esta necesaria para el avance del cuerpo24,31-34. Igualmente,
las acciones pendulares de los brazos y las piernas proporcionan energía que
ayuda a la propulsión del cuerpo24,34.
Existen tres puntos específicos en el pie y tobillo, necesarios para el correcto
desarrollo de la marcha22-26,31,32,34 (Figura 5):
a)
b)
c)
Figura 5. Puntos específicos de pivotaje en el pie y tobillo. a) cara plantar redondeada de talón, b)
articulación de tobillo, y c) articulación metatarsofalángica del primer dedo.
1) la cara plantar redondeada del calcáneo; este punto inicial de rotación
permite al CM moverse hacia delante.
2) la articulación del tobillo es el segundo punto de pivote, realizando la pierna
una dorsiflexión de 10º sobre el astrágalo mientras se encuentra en apoyo.
3) el último lugar de pivotaje, la primera articulación metetarsofalángica, la cual
al final del despegue digital habrá alcanzado 65º de dosiflexión.
Estos sitios de pivotaje en los pies son cruciales para la eficiencia y coordinación
funcional del cuerpo entero23-26,32. Mientras estos movimientos ocurren, se
produce una extensión completa de la articulación de la cadera y rodilla de
forma simultanea y dependientes los unos de los otros24,26.
La marcha bípeda erecta requiere que el torso, la cabeza, y el cuello estén en
posición vertical mientras se camina. Durante la marcha, aunque el torso ejerza
una fuerza de empuje hacia delante, continua recto debido a que las
articulaciones de las caderas giran simultáneamente, permitiendo que las
extremidades en carga continúen su movimiento por debajo de este25,26,34.
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Como norma general, la energía creada durante la marcha, origina
movimientos articulares hacia la extensión durante la fase de apoyo monpodal
(Tabla 3), cuando existe un bloqueo en el plano sagital, unilateral o bilateral,
los movimientos articulares se invierten, como resultado a una acomodación a
dicho bloqueo23,24,29,30,32 (Tabla 3).
5. PROCESO PATOMECANICO DEL BLOQUEO DEL PLANO SAGITAL A
CONSECUENCIA DEL HLF
En presencia de un HLF, cuando la extremidad se encuentra en apoyo
monopodal, el rango de movimiento de la articulación metatarsofalángica se
encuentra disminuido, interrumpiéndose el pivotaje hacia delante del pie, pierna
y cuerpo (Figura 4 y 5), creándose una serie de movimientos compensatorios
durante el ciclo de la marcha23,24,27,29,30,32 (Tabla 3). El movimiento sería similar
a cuando una persona caminando por su casa, tropieza con un cable o un
obstáculo (Figura 6), el resultado sería que la cabeza y el cuello se flexionan
hacia delante, seguido de la flexión del torso (rectificando la lordosis lumbar), la
cintura se inclina hacia delante, mientras que la cadera se está flexionando, el
T A B L A
3 .
M O V I M I E N T O S
C O M P E N S A T O R I O S
Articulaciones
Movimiento Normal
Movimiento Compensatorio
Eje Oblicuo (mediotarsiana)
Supinación
Pronación
Tobillo
Plantarflexión
Dorsiflexión
Rodilla
Extensión
Flexión
Columna Lumbar
lordosis)
Extensión (lordosis)
Flexión (rectificación
Columna Cervical
Extensión (lordosis)
Flexión (rectificación
l d i )y la pierna permanecen en línea vertical, mientras el pie se encuentra
muslo
estancado, debido a la incapacidad para elevar el talón, perdiendo el
movimiento en las articulaciones metatarsofalángicas, por el bloqueo del cable
u obstáculo22-25,27,29,30,32. Sin embargo, como afecta el hallux limitus es menos
dramático que este ejemplo, aunque el mecanismo es exactamente el mismo30.
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Figura 6. Compensaciones del
cuerpo al choque por un
obstáculo.
Compensación
similar al HLF.
La forma en que un hallux limitus funcional puede afectar a la parte lumbar de
la espalda es un suceso múltiple que aparece por fases22,23,25-27,30,32. En primer
lugar, se ha de entender, que para que debido a una alteración en la
biomecánica de la marcha pueda producir un efecto adverso, este ha de
repetirse durante miles de veces al día constituyendo así una entidad etiológica
por si misma22,26,30,32,34.
Como se ha comentado, debido al HLF, la articulación de la cadera se
encuentra en flexión, cuando ha de iniciarse la fase de oscilación de la
extremidad retrasada el músculo psoasilíaco se activará, este músculo se
origina en los discos vertebrales desde T12 hasta L5 y en la cara lateral de los
cuerpos vertebrales de T12 y de L1-L5, y en la cresta ilíaca, y se inserta en el
trocánter mayor del fémur23,32,34,37,38, su acción es flexionar el muslo sobre la
pelvis, comenzando a activarse en el despegue digital y funcionando en la
primera mitad de la fase de balanceo23,26,32,34. En presencia de HLF, la
extensión del muslo está limitada, esto provoca que cuando deba comenzar la
fase de oscilación, el muslo no ha alcanzado la aceleración necesaria, por lo
que psoasilíaco deberá desarrollar más fuerza, que en condiciones normales,
para conseguir un movimiento adecuado en la fase de oscilación26,32.
Esta fuerza repercutirá en el origen del músculo, el cual según Kapanji, cuando
el fémur se encuentra fijo y el psoasilíaco se activa, debido a sus inserciones
creará una fuerza rotatoria, en la columna lumbar. Debido a la rectificación de
la columna, la disposición de las distintas vértebras varía, las facetas
vertebrales de las vértebras lumbares se encuentran alineadas cerca de los
90º, lo que permite únicamente los movimientos de flexo-extensión de la zona
lumbar cuando se encuentran en su posición normal. Cuando la columna
pierde su lordosis natural, este mecanismo se desbloquea permitiendo la
rotación de los cuerpos vertebrales, este patrón repetido múltiples veces puede
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ocasionar hernias lumbares
radiculopático23,26,30,32,34.
mecánicas
y
patrones
de
dolor
crónico
Así, el de paso de lordosis lumbar a rectificación de la misma debido a las
compensaciones del cuerpo durante el ciclo de la marcha, produce una
compresión anormal sobre las raíces nerviosas mediante varios
efectos23,26,29,30,32,34;
1. Rotación y flexiones de los cuerpos vertebrales lumbares. Aunque los discos
vertebrales son bastante resistentes a las cargas verticales, son bastante
vulnerables al estrés aplicado en forma de rotación y de flexiones laterales.
2. Ligamento longitudinal anterior y posterior de la columna. El ligamento
longitudinal anterior de la columna se distiende, mientras que lligamento
longitudinal posterior se tensa, este ligamento previene la hiperflexión de la
columna vertebral y la protusión de los discos intervertebrales39.
3. Cuerpo vertebral. Debido que el arco neural es posterior al cuerpo
vertebral, puede aparecer una compresión de los nervios o raíces nerviosas
debido a la tensión del ligamento.
4. Protusión posterior del disco intervertebral. La rectificación de la lordosis
provoca que el disco intervertebral sobresalga posteriormente, creando una
compresión adicional a las raíces nerviosas, por ello, la extensión de la
columna lumbar, o lordosis, minimiza la compresión del disco sobre la raíz.
5. Inflamación. Teniendo en cuenta la naturaleza repetitiva de estas lesiones,
se provocará inflamación, está inflación que se encuentra en una zona
concreta circunscrita, aportará una mayor compresión a las raíces nerviosas
ocasionando más dolor e impotencia funcional.
Cuando la extensión de la cadera no se da de forma adecuada en la extremidad
en carga, para que comience la fase de oscilación de esa misma extremidad, se
produce una compensación mediante una flexión lateral del tronco23,26,32. Con el
paso del tiempo, esta compensación crea una espasticidad crónica del cuadrado
lumbar y de los músculos glúteos. Este sobreuso constante puede causar estrés
por rotación de la 5º vértebra lumbar, y una debilitación en la zona del disco
intervertebral23.
Un estilo de marcha ineficaz por un bloqueo en el plano sagital a consecuencia
de un HLF, puede provocar problemas a distancia en el aparato locomotor,
como lumbalgias23,26,27,29.
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6. CLÍNICA
En los pacientes con radiculopatía lumbar a consecuencia de una marcha
ineficaz se puede encontrar la siguiente clínica2,4-8,13,20,25,40,34:
ƒ
Dolor en la zona lumbar fija
ƒ
El tipo de dolor puede ser sordo, punzante, intenso, irradiado,..., aunque
habitualmente se presenta como un dolor de carácter agudo y lacinante en
el territorio de la raíz lesionada
ƒ
Parestesia o hiperalgesia de las estructuras del dermatoma correspondiente
ƒ
Déficits motor de los músculos con debilidad y disminución o abolición de los
reflejos osteotendinosos
ƒ
Irradiación variable, con predomino de los siguientes síndromes radiculares:
-
Raíz L5:
o Cara posterior del muslo
o Cara lateral de la pierna
o Dorso antepie y primer dedo pie
o Perdida de fuerza flexión dorsal del primer dedo
o Trastornos reflejos variables
-
Raíz S1:
o Cara posterior del muslo
o Cara posterior de pierna
o Planta del pie y cara lateral del 5º dedo del pie
o Hipo o arreflexia Aquilea
ƒ
Lassegue, Lassegue invertido, Lassegue cruzado y Signo de Bragard
positivo, indican una afección radicular
ƒ
Incapacidad variable para desarrollar Actividades de la Vida Diaria (Básicas,
Instrumentales y Avanzadas) y/o laborables
ƒ
Rara vez los pacientes refieren síntomas de dolor o hinchazón en la primera
articulación metatarsofalángica.
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7. EVIDENCIA
En 1990 DiNapoli et alCitado en 23,29 publicaron los resultados de un estudio
retrospectivo aleatorizado, el estudio examinaba los efectos de Ortesis
plantares fabricadas a medida en pacientes con síntomas posturales crónicos,
como por ejemplo, dolor lumbar, artritis de rodilla, síndrome de disfunción de la
articulación temporomandibular y dolores de cabeza miogénicos. Para la
selección de los pacientes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios; a)
debían tener síntomas crónicos de al menos un año de evolución, b) ningún
síntoma o complicación a nivel de los pies (exceptuando de la entidad conocida
como hallux limitus funcional, que se encontró en la totalidad de los sujetos).
Todos fueron anteriormente examinados por médicos de atención primaria o
por especialistas, donde al 34% se le realizó algún tipo de terapia, incluyendo
cirugía, la cual fue insatisfactoria. Se seleccionaron aleatoriamente a 20 sujetos
de los treinta iniciales que cumplían los criterios, se les trató con ortesis
plantares que incluía un dispositivo que previene la aparición del hallux limitus
funcional y sus secuelas eventuales (cuña cinética). Se les citó a los 2 años, tras
dispensar el tratamiento, para una entrevista de seguimiento y se observó que
un 77% de los sujetos indicaron que sus síntomas posturales mejoraron al
menos en un 50-100% con el uso de las ortesis. El 33% restante mejoró en un
25-50% y ninguno empeoró, continuando todos con su tratamiento ortopédico.
Otro estudio clínico más reciente realizado por Dananberg y Guiliano23,28 en
1999, seleccionaron a 32 participantes con dolor lumbar, todos los participantes
habían recibido tratamiento previo, como manipulaciones, fisioterapia,
infiltraciones, e incluso en algunos casos cirugía, todos sin éxito. Los criterios de
inclusión fueron dolor lumbar crónico o dolor lumbar agudo de forma
recurrente, entre los que se encontraban radiculopatía por patología discal,
dolor lumbar inespecífico mecánico, estenosis del canal lumbar, etc. entre las
patologías asociadas a nivel del pie que participaran como bloqueo en el plano
sagital se encontró el hallux limitus funcional. Los participantes recibieron un
tratamiento mediante ortesis plantares pasaron un nivel de dolor de 2.42 en el
tiempo 1 a 1.74 en el tiempo 3, experimentó el doble de alivio de su dolor en
comparación a los sujetos que recibieron tratamiento estándar.
Así, existe indicios de que entidades dolorosas como enfermedades articulares
degenerativas lumbares, hernias de disco y dolores miogénicos, entre otros,
pueden ser el resultado de un proceso de repetición de un estilo de marcha
ineficaz, a consecuencia de un bloqueo ocasionado en la mecánica del plano
sagital, en vez de un desorden primario idiomático como muchas veces se
cree, por lo que se ha de tener en cuenta, a la hora de evaluar y tratar a los
pacientes con lumbalgia, alteraciones que puedan originar una marcha ineficaz
como el HLF22-32.
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8. TRATAMIENTO
Aunque no es fin de esta revisión, uno de los objetivos primarios de tratamiento
a nivel de la extremidad inferior, consiste en incrementar la capacidad de
movimiento de extensión del hallux, cuando el pie se encuentra en la fase de
apoyo monopodal durante la marcha24,25,31,33.
El tratamiento se puede dividir en:
-
Vendaje elástico adhesivo con fieltro
Ortesis plantares
Manipulaciones
Calzado
Otros tratamientos
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