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PHOENIX NEUROLOGICAL ASSOCIATES, LTD.
JAN BLAND, N.P.
BARRY A. HENDIN, M.D.
HOLLY HENDIN, Ph.D., M.D.
TODD D. LEVINE, M.D.
HARRY S. TAMM, M.D.
LORI H. TRAVIS, M.D.
DAVID SAPERSTEIN, M.D.
CHARRID SIMPSON, N.P.
POR FAVOR INFÓRMENOS SI USTED HA SIDO VISTO POR ALGUNO DE NUESTROS DOCTORES
POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE Y LLENE ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
FECHA: _______________________
CORREO ELECTRÓNICO: __________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________________________
DIRECCION DE CASA: ___________________________________________________ CIUDAD: ______________________
ESTADO: ________ CÓDIGO POSTAL: ___________ NUMERO DE CASA: _________________ CELULAR: ______________
LUGAR DE NACIMIENTO: _______________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________ EDAD: ____________________
RAZA (marque uno): CAUCASICO AFROAMERICANO
NATIVO AMERICANO
HISPANO
OTRO: ____________
□ HISPANA □ OTRO: _________________________
□ MASCULINO □ FEMENINO ESTADO CIVIL: ________________ DERECHA O IZQUIERDA ENTREGO: ______________
ETNIA:
EMPLEADOR: _____________________________________________ OCUPACIÓN: ______________________________
DOMICILIO: ______________________________________________ NEGOCIO TELÉFONO #: ______________________
NOMBRE DE LOS PADRES O CÓNYUGE:__________________________________________________________________
EMPLEADOR: ____________________________________________ NEGOCIO TELÉFONO #: _______________________
NOMBRE DEL PARIENTE QUE NO VIVE CON USTED: ________________________________________________________
RELACIÓN: ____________________________________________ TELÉFONO #: _________________________________
DIRECCIÓN: ________________________________ CIUDAD: ___________ ESTADO: _______ CÓDIGO POSTAL: _______
INFORMACIÓN DEL SEGURO
NOMBRE DE COMPAÑÍA DE SEGUROS: __________________________________________________________________
GROUP #: __________________________ ID #: ____________________________ PHONE #: ______________________
DIRECCIÓN DE RECLAMACIONES POR CORREO: ___________________________________________________________
NOMBRE DEL ASEGURADO: _________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________ PHONE #: ______________________
SEGURIDAD SOCIAL #: ___________________ EMPLEADOR: _________________________________________________
REFERIDOR (NOMBRE COMPLETO): __________________________________ TELÉFONO #: _______________________
MOTIVO DE LA VISITA: _______________________________________________________________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE FINANCIERAMENTE
→ ___________________________________________
FIRMADO (PACIENTE O LOS PADRES, SI MENOR) FECHA
Esta oficina puede soltar mis expedientes médicos o radiografías pertenecientes a mi tratamiento para mi compañía de seguros u otro tercero
responsable del pago de mis gastos médicos. PARA EL PROPÓSITO DEL PRESENTE ARTÍCULO, "INFORMES MÉDICOS" Y "RADIOGRAFÍAS"
DEBERÁN INCLUIR TODA LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL VIH CONFIADA (COMO SE DEFINE EN A.R.S. SECCIÓN 36-661),
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES CONFIDENCIALES RELACIONADOS CON LA INFORMACIÓN (COMO SE DEFINE EN A.R.S. SECCIÓN 36-661),
ALCOHOL O DROGAS RELACIONADAS CON EL ABUSO INFORMACIÓN CONFIDENCIAL (COMO SE DEFINE EN 42 CFR SECCIÓN 2.1 ET SEQ) Y
DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL CONFIDENCIAL INFORMACIÓN.
→ __________________________________________________
FIRMADO (PACIENTE O LOS PADRES, SI MENOR) FECHA
Revised 5/2015
PLEASE BREIFLY EXPLAIN WHY YOU ARE HERE TODAY
(POR FAVOR EXPLIQUE BREVEMENTE POR QUÉ ESTÁS AQUÍ HOY)
__________________________________________________________________________________________________
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Primary Care Physician (Actual médico de atención primaria): __________________________________________________________
Other Specialists you are seeing (Otros especialistas que están viendo o han visto recientemente): ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Other Neurologists you have seen (Otros neurólogos han visto): ________________________________________________________
Pharmacy Phone number (Farmacia Teléfono): ______________________________________________________________________
¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES ESTÁN ACTUALMENTE EXPERIMENTANDO
□
Weight Loss (Pérdida de peso)
□
Personality Change (Cambio de
personalidad)
□
Pain (Dolor)
□
Fatigue (Fatiga)
□
Hallucinations (Alucinaciones)
□
□
Fever (Fiebre)
□
Speech Difficulties (Dificultades del
habla)
□
□
Depression (Depresión)
□
Nausea (Náuseas)
□
□
□
□
Ear/Nose/Throat (Oído, nariz,
garganta)
□
□
□
Light Sensitivity (Sensibilidad a la luz)
Spells (Hechizos)
□
□
□
Poor Coordination (Falta de
coordinación)
Poor Balance (Pobre
Balance)
Trouble Walking (Problemas
para caminar)
Sleep Problems (Problemas
para dormir)
□
Decreased Hearing (Audición
disminuida)
□
Convulsions (Convulsiones)
□
Hoarseness (Ronquera)
□
Vomiting (Vómitos)
□
Choking (Asfixia)
□
□
□
□
Loss of Bladder Control (Pérdida de
Control de la vejiga)
Loss of Bowel Control (Pérdida del
Control intestinal)
Trouble with Smell
(Problemas con el olor)
Blurred Vision (Visión
borrosa)
□
Double Vision (Visión doble)
□
Weakness- Arms (Debilidad-armas)
□
Loss of Vision (Pérdida de la
visión)
Difficulty Chewing
(Dificultad para masticar)
Facial Numbness
(Entumecimiento facial)
Facial Tingling (Hormigueo
facial)
□
□
□
□
□
□
Headache (Dolor de cabeza)
Cardiovascular Symptoms (Síntomas
cardiovasculares)
Respiratory Symptoms (Síntomas
respiratorios)
Gastrointestinal Symptoms (Síntomas
gastrointestinales)
Genito-Urinary Symptoms (Síntomas
genitourinarios)
Muscloskeletal Symptoms (Síntomas
musculoesqueléticos)
Dermatologic Symptoms (Síntomas
dermatológicos)
Hematologic Symptoms (Síntomas
hematológicos)
Sound Sensitivity (Sensibilidad)
□
Dizziness (Mareo)
□
Weakness- Legs (Debilidad-piernas)
□
□
Fainting (Desmayos)
□
□
□
Confusion (Confusión)
□
□
□
□
Numbness- Arms (Entumecimientoarmas)
Numbness- Legs (Entumecimientopiernas)
□
□
Memory (Memoria lapsus o pérdida)
□
Lethargy (Letargo)
Decreased Concentration
(Concentración disminuida)
Tingling (Hormigueo)
Stiffness (Rigidez)
Clumsiness (Torpeza)
□
□
□
□
Snoring (Ronquidos)
Muscle Cramps (Calambres
musculares)
Drooling (Babeo)
Tinnitus (Acúfenos)
Vertigo (Vértigo)
CURRENT MEDICATIONS (LAS DOSIS Y LAS MEDICACIONES ACTUALES)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Revised 5/2015
SOCIAL HISTORY (HISTORIA SOCIAL)
Do you drink alcohol? (¿Bebes alcohol?)
□ Yes (Sí) ¿Cuánto? __________________ □ No ¿alguna vez? _____________________
Do you smoke? (¿Fuma usted?) _____________ Did you ever? (¿Alguna vez?) ___________________________________________
Recreational Drug use (El uso de drogas recreativo):
□ Current drug use (uso actual de drogas) □ Previous (previo uso de drogas)
□ Never used (no) □ Medical Marijuana (marihuana medicinal)
What is your occupation? (¿Cuál es su ocupación?) __________________________________________________________________
What is the highest grade you completed in school? (¿Cuál es el grado más alto que completó en la escuela?)___________________
Do you live alone? (¿Vives sola?) _________________________________________________________________________________
How many children do you have? (¿Cuántos hijos tiene?) ________________ Ages: ________________________________________
How many caffeinated beverages do you drink? (¿Cuántas bebidas con cafeína (cola, café, té) bebes al día?)____________________
Are you experiencing any unusual stress? (¿Está experimentando actualmente cualquier estrés inusual?)_______________________
MEDICATION ALLERGIES (ALERGIAS A MEDICAMENTOS)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
PAST MEDICAL HISTORY (ANTECEDENTES MÉDICOS)
□
Headache (Dolor de cabeza)
□
Peptic Ulcer Disease (Úlcera
péptica)
□
Osteoporosis
□
Epilepsy (Epilepsia/convulsiones)
□
Colonic Polyps (Pólipos colónicos)
□
Sexual Dysfunction (Disfunción
sexual)
□
Stroke (Accidente cerebrovascular)
□
Bleeding Disorder (Trastorno de
coagulación/hemorragias)
□
High Cholesterol (Colesterol alto )
□
Head Injury (Lesión en la cabeza)
□
Anemia (Anemia)
□
□
Depression (Depresión)
□
Diabetes
□
□
□
□
□
Coronary Artery Disease
(Enfermedad arterial coronaria)
□
□
□
□
Peripheral Vascular Disease
(Enfermedad Vascular periférica)
□
Kidney Disease (Enfermedad del
riñón)
Genito-Urinary Disease
(Enfermedades genitourinarias)
Venereal Disease (Enfermedades
venéreas, tipo):
□
Irritable Bowel Syndrome
(Síndrome de intestino irritable)
□
Menopause (Menopausia)
□
Tuberculosis
□
Fibromyalgia (Fibromialgia)
□
HIV (VIH)
□
Bipolar (Trastorno bipolar)
□
Polio (Poliomielitis)
□
□
□
□
Heart Attack (Ataque al corazón)
Allergies (Fiebre del heno alergias)
Liver Disease/Hepatitis
(Enfermedad hepática / Hepatitis)
Heart Arrhythmia (Arritmia
cardiaca)
High Blood Pressure (Presión
arterial alta)
Emphysema/COPD
(Enfisema/COPD)
Athma (Asma)
Hypothyroidism (Hipotiroidismo)
Hyperthyroidism (Hipertiroidismo)
Reflux/GERD (GERD reflujo)
__________________________
□
□
Arthritis (Artritis)
Cancer (Cáncer, tipo):
__________________________
PRIOR SURGERIES/ HOSPITALIZATIONS (CIRUGÍAS/HOSPITALIZACIONES PREVIAS)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Pregnant Now? (¿Ahora está embarazada?) □ Yes (Sí)
Revised 5/2015
□ No
RADIOLOGIC/DIAGNOSTIC STUDIES (ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y DIAGNÓSTICO)
TEST (PRUEBA)
□
□
□
□
□
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DATE (FECHA)
CT (Exploración por TAC)
__________
MRI (Resonancia magnética)
__________
Angiogram (Angiograma)
__________
Myleogram
__________
EMG/NCV
__________
EEG
__________
Evoked Potentials (Potenciales evocados)
__________
Spinal Tap (Punción raquídea)
__________
Tilt Table
__________
NORMAL
ANORMAL
RESULTS (RESULTADOS)
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_______________________
_______________________
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_______________________
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_______________________
_______________________
_______________________
_________________________
Tremors (Temblor)
_________________________
Headache (Dolor de cabeza)
_________________________
Myasthenia Gravis (Miastenia Gravis)
_________________________
Neuropathy (Neuropatía periférica)
_________________________
Multiple Sclerosis (Esclerosis múltiple)
_________________________
Brain Tumor (Tumor cerebral)
_________________________
Epilepsy (Epilepsia/convulsiones)
_________________________
Stroke (Accidente cerebrovascular)
_________________________
Aneurysm (Aneurisma)
_________________________
Mental Illness (Enfermedad mental)
_________________________
Type: ___________________
_________________________
Dementia (Demencia/enfermedad de Alzheimer)
_________________________
ALS / "Lou Gehrig"
_________________________
Heart Disease (Enfermedades del corazón)
_________________________
Hypertension (Hipertensión)
_________________________
Cancer (Cáncer)
_________________________
Bleeding Disorder (Desorden de la sangría)
_________________________
Kidney Disease (Enfermedad del riñón)
_________________________
Thyroid Disease (Enfermedad de la tiroides)
_________________________
Liver Disease (Enfermedad del hígado)
_________________________
Deceased (Difuntos)
Revised 5/2015
Niños
Parkinson’s (Enfermedad de Parkinson)
Hermanos
_________________________
La familia
de madre
Diabetes
Familia de
padre
_________________________
Madre
OBSERVACIONES
Padre
FAMILY HISTORY (HISTORIA FAMILIAR)
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