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ELONGACIONES OSEAS.
J. de Pablos
Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra
Pamplona
Información general sobre los diferentes aparatos y técnicas y sus
aplicaciones
I. CONCEPTO E HISTORIA.
En cirugía ortopédica, cuando hablamos de elongación ósea, nos referimos
al aumento de longitud de un determinado segmento óseo conseguido por
medios operatorios.
Codivilla , es al parecer, quien ostenta el mérito de haber sido el primero en
realizar un alargamiento óseo. Concretamente, en 1905, realizó un
alargamiento femoral mediante osteotomía oblicua diafisaria, tracción
esquelética transcalcánea y ulterior enyesado de la extremidad para
mantener la elongación conseguida. Magnuson en 1913, intentaba la
elongación ósea usando la mesa de tracción de Hawley. Putti en 1921,
realizó elongaciones femorales mediante la aplicación de fuerzas
distractoras a dos clavos colocados a ambos lados de una osteotomía
realizada en dicho hueso. En 1927 y 1928, Abbott y Grego describen sus
métodos de elongación tibial y femoral respectivamente y, en 1936,
Compere sugiere la utilización de injerto óseo para disminuir la incidencia de
no-uniones.
Con posterioridad a estos pioneros, con el paso de los años han ido
surgiendo múltiples métodos de elongación ósea dentro de los que
podríamos distinguir tres grandes grupos:
a)
Procedimientos de estimulación del crecimiento óseo,
b)
Métodos de elongación ósea inmediata y,
c)
Métodos de elongación ósea progresiva.
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De estos métodos, algunos, como la estimulación del crecimiento óseo y las
elongaciones óseas inmediatas -o extemporáneas- han pasado
prácticamente a la historia.
En la actualidad, independientemente del método de elongación que se
emplee, prácticamente todas las elongaciones óseas se realizan mediante
distracción progresiva, con el uso de fijadores-distractores externos.
II. APARATOS de FIJACION-DISTRACCION para ELONGACION OSEA.
Cualquiera que utilicemos, un aparato elongador debe permitir, además de
una distracción controlada, una estabilización adecuada de los fragmentos
óseos, con un máximo de versatilidad (para elongación fisaria y metafisaria,
correción de deformidades... etc.) y, en el mejor de los casos, un mínimo de
complicaciones.
Estos sistemas de fijación-distracción pueden ser divididos en dos grandes
grupos:
a) Sistemas de fijación-distracción interna y,
b) Sistemas de fijación-distracción externa.
SISTEMAS DE FIJACION INTERNA
Desde los inicios de las elongaciones óseas, han sido múltiples los aparatos
de fijación-distracción interna diseñados para este propósito aunque su uso
es actualmente muy restringido o nulo en la mayoría de los casos.
Evidentemente, la gran ventaja de estos aparatos radica en que su uso
minimiza los problemas infecciosos que son relativamente frecuentes con los
fijadores-distractores externos; sin embargo, desde el punto de vista práctico
todavía la experiencia mundial adquirida no se puede considerar suficiente
como para sustituir definitivamente a los implantes externos (ver apartado
sobre Futuro de las Elongaciones Óseas).
De entre los fijadores-distractores internos podríamos destacar los clavos
intramedulares expandibles por distintos métodos (hidráulicos, mecánicos,
eléctricos...) o placas de osteosíntesis también expandibles, como la de
Barnes o Witt.
Todavía, la mayor parte de las elongaciones óseas se realizan actualmente
mediante el uso de aparatos fijadores-distractores externos.
SISTEMAS DE FIJACION-DISTRACCION EXTERNA
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Los fijadores-distractores externos, se pueden agrupar genéricamente en dos
categorías: sistemas transfixiantes y no-transfixiantes.
Sistemas transfixiantes. En este tipo de aparatos, la característica principal
radica en que los clavos, tornillos o agujas del sistema deben atravesar
completamente el miembro para conseguir la estabilización de los
fragmentos óseos. Esto, sin perjuicio de que cada aparato pueda tener otras
ventajas, presenta los importantes inconvenientes de, por un lado, la casi
inevitable transfixión muscular con sus conocidas consecuencias (limitación
funcional, trastornos tróficos...etc.) y, por el otro, el riesgo de dañar otras
estructuras nobles, como vasos y nervios. Los sistemas transfixiantes pueden
ser, a su vez, de distintos tipos según su configuración: bilateral, cuadrilateral,
biplanar y circular (completo o incompleto).
En nuestra opinión, los aparatos elongadores transfixiantes más destacados
son el de Anderson, ahora ya menos popular, y los aparatos circulares de
Ilizarov y Monticelli-Spinelli, estos últimos, por el contrario, más difundidos
actualmente.
La propiedad biomecánica fundamental que define
estos aparatos es el régimen de fijación dinámica axial ,
todos
estos
aparatos
esen
el régimen
de
fijación dinámica
a la que
vez
vez que
elástica,
elástica,
en
que
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funcionan
lolo que
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importante factor
de la osteogénesis
favorecedor de
en
la zona
zona
dede
elongación.
elongación.EnEnlos
losaparatos
aparatos de
de Ilizarov
Ilizarov y
Monticelli-Spinelli,
Spinelli,
esta ventaja
esta
se ventaja
ve reforzada
se vepor
reforzada
la estabilidad,
por la
buena tolerancia hueso-aguja y versatilidad de que
gozan.
Por
ello, se
Porpueden
ello, se
aplicar
pueden
a problemas
aplicar ortopédicos
a problemas
de
muy diversa
diversa
ndolendole
durante
durante
largolargo
tiempo.
tiempo.
Sin embargo, en el capítulo de inconvenientes, al
tratarse de sistemas transfixiantes, hay que añadir su
hecho
de de
tratarse
de sistemas
transfixiantes,
hay que
dificultad
colocación
y manejo
postoperatorio,
lo
cual obliga
obliga
en ocasiones
en ocasiones
a alargas
largashospitalizaciones
hospitalizaciones del
paciente.
Otra
desventaja
Otra desventaja
de los fijadores-distractores
de los fijadores-distractores
circulares
es su aparatosidad,
aparatosidad,
que hace
que hace
que estos
que estos
aparatos
aparatos
sean,sean,
con
frecuencia, mal tolerados por el paciente sobre todo cuando están
colocados en el fémur. Por fin, otro hecho que también puede ser
considerado como inconveniente es la imposibilidad de estos sistemas para
funcionar en régimen de rigidez, lo cual tiene su importancia, por ejemplo,
en la distracción fisaria que difícilmente puede iniciarse con una epifisiolisis
controlada utilizando un sistema de fijacion-distraccion elástica como éstos.
Sistemas no-transfixiantes (monolaterales). Aunque no son sinónimos,
tomamos estos términos como tales dado que todos los sistemas
monolaterales (o unilaterales) son no-transfixiantes y prácticamente todos los
no-transfixiantes son monolaterales.
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Como su propio nombre indica, un sistema de fijación-distracción externa
no-transfixiante es aquel que no necesita atravesar la extremidad para
cumplir sus funciones de estabilización y, en este caso, de elongación ósea.
De los aparatos de este tipo podríamos destacar los de Wagner y De
Bastiani, por ser los que actualmente gozan de más popularidad. Aparte de
la monolateralidad, estos aparatos comparten la característica de utilizar
tornillos de grueso calibre (6 mm de diámetro son los mas comunes) unidos
entre sí por una estructura tubular telescópica denominada cuerpo del
aparato.
Con respecto al aparato de Wagner, sus
de no-transfixión, estabilidad, moderado volúmen y
características
de
no-transfixión,
estabilidad,
sencillez
de colocación
y manejo postoperatorio,
han hecho
hecho
que, que,
comocomo
en muchos
en muchos
otros Centros,
otros Centros,
haya
sido de
uno
unolosde
aparatos
los aparatos
de elongación
de elongación
ósea más
ósea
usado
más
por nosotros.
nosotros.
Sin embargo, con el paso del tiempo han ido
nuevos
conceptos
y
técnicas
en
nuestra
surgiendo
nuevos
conceptos
yaparato
técnicas
en
nuestra
especialidad
ante
los que
el
ante
aparato
los que
de elWagner,
que
de
tan
Wagner,
buen
resultado nos había dado en situaciones más
"convencionales", quedaba limitado. Esto hizo que
Cañadell introdujera varias modificaciones y
añadiera
nuevos
componentes
nuevos componentes
al aparato dealWagner
aparato
conde
el
fin de aumentar
aumentar
su versatilidad
su versatilidad
y ampliar sus
y posibilidades
ampliar sus
de aplicación.
aplicación.
De estas modificaciones, las principales son la introducción de la pieza en "T"
para distracción fisaria y metafisaria, el dispositivo de distracción-compresión
para el transporte óseo y el mecanismo de dinamización del cuerpo
telescópico del aparato.
Basados en estas ideas maestras, Lazo y Cañadell
diseñaron un nuevo fijador-distractor externo con el
que sede
trata
trata
contribuir
de contribuir
al desarrollo
al desarrollo
progresivo
progresivo
de de
los
aparatos
de
elongación
de elongación
ósea.
ósea.
El aparato de de Bastiani (Fijador Axial Dinámico),
diseñado unos años después que el anterior es un
aparato
que
además
que además
de las
de lascaracterísticas
características comunes
(monolateralidad, tornillos gruesos, cuerpo tubular)
tiene como
como
características
características
interesantes
interesantespropias
propias la
coincidencia
del
eje del cuerpo
del eje
y eldel
eje cuerpo
de colocación
y el eje
de de
los
tornillos,
la
particularidad
y la particularidad
del fileteado
delcónico
fileteado
quecónico
presentan
que
estos últimos.
últimos.
Se trata
Se trata
de de
un un
aparato
aparatoque,
que, según
según sus
diseñadores, también puede funcionar en régimen de
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también puede funcionar en régimen de fijación-distracción rígida o
dinámica, pero este último régimen no es elástico lo cual obliga a que la
zona de elongación se encuentre en un estado relativamente avanzado de
consolidación antes de dinamizar el aparato. De lo contrario se corre el
riesgo evidente de que se produzca un colapso a ese nivel.
Como vemos, en lo que respecta a los aparatos de elongación ósea, hay
actualmente dos claras tendencias: emplear aparatos circulares o aparatos
monolaterales. Haciendo una comparación genérica, podríamos decir que
los aparatos circulares tienen las ventajas de su estabilidad, versatilidad y
tolerancia por parte del hueso (no tanto del paciente) mientras que, por su
parte, los aparatos monolaterales tienen las de su sencillez de aplicación y
manejo postoperatorio, no-transfixión, tolerancia por parte del paciente y
posibilidad de funcionar rígida y dinámicamente a voluntad del cirujano.
La realidad es que, desde un punto de vista práctico, las diferencias en lo
que se puede conseguir con unos u otros aparatos no son tan grandes y que
los problemas que plantean las elongaciones óseas son más de indicación y
conocimiento del tema que del aparato en sí.
Por tanto, sugerimos que, partiendo de un aparato fiable, cada cirujano
emplee aquel con el que más familiarizado esté.
III. TECNICAS DE ELONGACION OSEA PROGRESIVA
Atendiendo al tipo de cirugía ósea practicado inicialmente, hemos dividido
las técnicas de elongación ósea progresiva en dos grandes grupos:
1)
Elongación ósea mediante osteotomía y distracción mecánica, que
puede a su vez dividirse en dos grupos diferentes según el tipo de osteotomía
realizada:
2)
a)
Osteotomía "a cielo abierto" o, simplemente abierta y
b)
Osteotomía percutánea.
Elongación ósea mediante distracción fisaria.
ELONGACION OSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA A CIELO ABIERTO
Todas las técnicas incluídas en este grupo tienen en común que inician la
elongación con la realización de una osteotomía a cielo abierto en el hueso
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que se quiere elongar, durante el mismo tiempo quirúrgico utilizado para la
colocación del aparato fijador-distractor.
Las dos técnicas más populares de este grupo son la de Wagner que fue la
contribución más notable a la elongación ósea durante mucho tiempo, y la
de De Bastiani.
Wagner, además de diseñar su aparato elongador, describió técnicas de
elongación para fémur y tibia
La gran ventaja del método de Wagner, como mencionábamos en el
apartado anterior, radica en la manejabilidad, estabilidad, poco volumen y
peso razonable del aparato.
No obstante, en cuanto
principios biológicos de
a
principios
la los
técnica
técnica
de
debiológicos
Wagner,
pensamos que hay varios
detalles importantes que
son
susceptibles
susceptibles
de
perfeccionamiento.
La
osteotomía realizada con
sierra oscilante, a nivel
diafisario y a cielo abierto
así como
como
la la
distracción
distracción
a avelocidad de 1,5 mm/día no parecen ser lo más
aconsejable para conseguir una satisfactoria osteogénesis.
Por último en lo concerniente a la complejidad del método, hay que señalar
que, aunque el cuidado y el manejo del aparato son realmente sencillos, si
seguimos la técnica tal y como está descrita, se necesitan 3 o 4
intervenciones considerablemente invasivas a nivel del hueso a elongar y
una a nivel de la cresta iliaca, lo cual también debe considerarse como un
inconveniente importante de la misma.
De Bastiani y colaboradores desarrollaron su método de elongación ósea a
partir de las ideas de Wagner. Esta técnica consta idealmente sólo de tres
fases, en comparación de las cuatro de la técnica de Wagner. Después de
una primera fase de inserción
de los
los
clavos,
clavos,aplicación
aplicación del
aparato
elongador,
osteotomía
elongador,
y
distracción, se siguen otras
dos mucho
mucho
más sencillas
más sencillas
como
son la espera
espera
hastahasta la
consolidación
retirada
del yaparato.
la retirada
La
osteotomía
se
realiza,
aunque abierta,
abierta,
mediante
mediante
una
mínima
exposición,
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exposición, subperiósticamente, y mediante perforaciones y escalpelo,
recordando a las osteotomías percutáneas.
La distracción se difiere hasta que se comienza a observar callo radiológico
de la zona de osteotomía, en general, a los 10-15 días del postoperatorio.
Esta es la principal y más original característica de la técnica y de ahí es de
donde toma el nombre de "callotasis", es decir distracción del callo.
ELONGACION OSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA PERCUTANEA
Da la impresión que, independientemente del tipo de fijador-distractor
externo empleado, este (junto con la Callotasis) es el tipo de osteotomía de
elongación que más
difusión
está
adquiriendo
está adquiriendo
en el
momento
actual.
En
definitiva
de
lo que
de selo trata
que se
al
practicarla,
es
de
provocar
menor
daño
el menor
posible
daño
al
hueso partes
y
y partes blandas
adyacentes,
con
el fin decon
conseguir
el fin
una consolidación más
consolidación
rápida
de
mejor calidad
y
de a mejor
nivel
del segmento
segmento
elongado.
elongado.
Esta técnica ha sido popularizada en los ultimos años por Ilizarov en Rusia y
Monticelli y Spinelli en Italia, con lo que ellos llaman compactotomía y
corticotomía respectivamente. Estas dos denominaciones, que básicamente
significan lo mismo, describen por sí mismas la idea fundamental de este tipo
de osteotomía: romper la cortical del hueso circunferencialmente sin dañar
otras estructuras ni externas ni internas a la misma.
Nosotros, después de múltiples observaciones experimentales y clínicas no
podemos estar completamente de acuerdo con este principio técnico por lo
que nos gustaría hacer hincapié en los siguientes puntos:
1.
En primer lugar, y aún haciéndolo con máximo cuidado, tras la
osteotomía percutánea la integridad de los vasos endomedulares parece
conseguirse en un mínimo porcentaje de casos.
2.
Aún y cuando se consiguiese, trabajos experimentales realizados con
rigor científico encomiable por Kojimoto y cols.,
demuestran que la
integridad de las estructuras periósticas (sobre todo el periostio mismo) es de
mucha mayor importancia que la de las endósticas en la reconstrucción de
la zona de elongación ósea.
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Por todo ello, cuando nos referimos a esta técnica preferimos utilizar el
término "osteotomía percutánea" más que los de "compactotomía" o
"corticotomía", sobre todo este último, tan difundidos actualmente.
En resúmen, con las técnicas de elongación actuales (callotasis y osteotomía
percutánea) insistiremos en los siguientes puntos, con el objetivo de mejorar
biológicamente la reconstrucción del segmento elongado:
1.
Localización de la osteotomía metafisaria o cercana a la metáfisis
2.
Utilizar métodos relativamente poco traumatizantes, como osteotomos o
escoplos, para la osteotomía. Evitar, en lo posible, sierras oscilantes.
3.
Preservar al máximo la integridad de las partes blandas.
4.
No realizar distracciones bruscas, sino diferir la distracción hasta unos
días después de la osteotomía. Después, realizar dicha distracción a un ritmo
regular y a una velocidad que no sobrepase, si es posible, 1 mm/día.
ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA
Se trata de una técnica de elongación progresiva basada en la utilización
de la fisis como "locus minoris resistentiae" del hueso, a través del cual, y
mediante distracción a
ambos lados del mismo,
se
consigue
consigue
la separación
la
entre metáfisis
metáfisis
y epífisis
y epífisis
y, con
y,
ello
alargamiento
el
alargamiento
óseo. Es,
por tanto,
tanto,
una una
técnica
técnica
que
no
necesita
necesita de de
la
realización
una
osteotomía
de
una
u
osteoclasia "sin sangre"-,-elongación
a diferencialas
diferencia
las técnicas
descritas anteriormente.
Las primeras experiencias basadas en estas ideas fueron publicadas por Ring
en 1958 refiriéndose a la realización de la distracción fisaria mediante
pequeños tensores externos en fémures de perro.
Esta técnica reune una serie de ventajas con respecto a otras expuestas y
comentadas anteriormente en este mismo capítulo:
- Simplicidad y rapidez de aplicación, todavía mayores que las de la
elongación mediante osteotomía,
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- realización en un solo tiempo quirúrgico,
- no se necesita la sección quirúrgica de la piel, periostio ni hueso,
- gran facilidad de consolidación, sin necesitar cirugías complementarias
como aporte de injerto óseo o fijación interna, y
- ausencia de grandes secuelas estéticas debidas a grandes incisiones
cutáneas.
Sin embargo, entre los inconvenientes atribuidos a esta técnica podemos
destacar el riesgo de artritis séptica, rigideces y, sobre todo, de cierre
prematuro misario.
En un trabajo experimental realizado en la Universidad de Navarra sobre la
viabilidad del cartílago de crecimiento tras la distracción fisaria, pudimos
concluir que uno de los factores más influyentes sobre la viabilidad del
cartílago de crecimiento tras la distracción fisaria es precisamente la
velocidad de distracción que para los estadios iniciales de esta técnica
recomendamos no exceda de los 0,5 mm/día.
IV. APLICACIONES DE LOS METODOS DE ELONGACION OSEA
Las indicaciones más frecuentes de los métodos de elongación ósea son:
- Dismetrías de los miembros
- Hipometrías simétricas
- Deformidades angulares de los huesos largos.
DISMETRIAS
Las diferencias de longitud de las extremidades inferiores, sobre todo cuando
sobrepasan los 3-4 cm., constituyen una indicación frecuente de tratamiento
corrector mediante elongación ósea.
Hasta que el paciente alcanza la madurez esquelética, las dismetrías
constituyen un problema dinámico, no estático, estando sometidas a
continuas variaciones tanto antes como después del tratamiento.
Por tanto, no sólo importa si la dismetría debe tratarse o no, sino indicar qué
tipo de tratamiento debe utilizarse y cuándo y cómo debe ser instaurado.
Para poder determinar estos puntos es necesario conocer una serie de
factores objetivos y subjetivos que deben figurar de forma rutinaria en la
historia del paciente portador de esta patología.
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Factores objetivos
- Edad
- Sexo
- Talla del paciente
- Etiología de la dismetría
- Localización de la alteración
- Situación de las articulaciones adyacentes al segmento elongado
- Alteraciones coexistentes con la dismetría
- Predicción de la dismetría. De entre todos, los métodos que han gozado de
mayor popularidad en nuestro medio son el método de White, ya en desuso,
y los de Anderson y Green, Moseley, y método Multiplicador de Paley.
Factores subjetivos
Su valoración no es absolutamente indispensable pero, sin embargo, nos
parece de una gran importancia conocerlos para una más correcta
orientación del tratamiento. Dentro de ellos podríamos incluir la
predisposición del paciente para cooperar en el tratamiento, su entorno
familiar y social y sus costumbres, profesión y aficiones, entre otros.
En las dismetrías de las extremidades, cuando la elongación ósea está
indicada, el método más empleado en nuestro medio es la elongación
mediante osteotomía mínimamente abierta (callotasis) metafisaria, con
distracción diferida y fijador externo monolateral.
HIPOMETRIAS SIMETRICAS
En este grupo de alteraciones se incluyen
situaciones en que uno o varios segmentos
aquellas
situaciones
que uno o son
varios
óseos homólogos
homólogos
de de
las en
lasextremidades
extremidades
igualmente
cortos
y está constituido
cortos y fundamentalmente
está constituido
por los
los
pacientes
pacientes
dedetalla
talla baja
baja patológica
(enanismos), casi todos portadores de las
llamadas Osteocondrodisplasias.
Lógicamente, ante este tipo de situación,
tenemos una alternativa para conseguir
sólo
tenemos
unaen
alternativa
pararespecta
conseguir
alguna
mejoría
en
mejoría
el paciente
el en
paciente
lo que
en
lo que
a
la talla:
talla:
la laelongación
elongaciónde
de las
las extremidades
Sin embargo,
inferiores.
Sin al
embargo,
igual que
al con
igual
lasque
dismetrías,
con las
en las hipometrías simétricas es de crucial
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hipometrías simétricas es de crucial importancia saber, primero, si está o no
indicado realizar una elongación ósea y después que método debe aplicarse y
cuándo y cómo debe hacerse.
Para comenzar mencionaremos dos situaciones concretas, que engloban
una buena cantidad de pacientes portadores de hipometrías simétricas, en
las que, en nuestra opinión, la elongación ósea está casi siempre
contraindicada. Primeramente los enanismos armónicos: en estos pacientes
hay un acortamiento del raquis y de las extremidades sin apenas
desproporciones por lo que una elongación importante de las extremidades
probablemente abocaría a una situación inaceptable de disarmonía raquisextremidades. En segundo lugar están los pacientes que, presentan baja
estatura patológica y degeneración y/o inestabilidad de las articulaciones
adyacentes a los huesos que deban ser elongados. En estos pacientes, el
alargamiento óseo nos llevaría, más que probablemente, a un
empeoramiento significativo de dichas articulaciones.
Por tanto, las elongaciones óseas en las hipometrías simétricas, cuando estén
indicadas, lo estarán fundamentalmente en los enanismos disarmónicos, es
decir, en individuos en los que el raquis es de longitud cercana a la normalidad
y las extremidades son cortas. De este tipo de enanismo destaca, por su
frecuencia, el Enanismo Acondroplásico o Acondroplasia, osteocondrodisplasia
fisaria debida a un defecto congénito en el funcionamiento de la capa
proliferativa del cartílago de crecimiento de los huesos largos de las
extremidades.
Ante un paciente portador de baja talla patológica, por tanto, debemos
considerar estos tres puntos que consideramos crucial tener presentes desde
el principio:
1. Tratar de llegar a un diagnóstico concreto y definir los problemas
presentes y futuros.
2. Tratar y prevenir anormalidades y complicaciones.
3. Proporcionar una atención "total" al paciente y a su familia, tanto desde el
punto de vista médico como psico-social.
De esto se deduce que el tratamiento de estos pacientes debe ser
multidisciplinario, considerando que la elongación de las extremidades es
una parte más del mismo y que en la mayoría de las ocasiones no es ni lo
más importante ni, por supuesto, lo más urgente.
Sin embargo, una vez que el tratamiento ortopédico de estos pacientes,
dentro del cual se incluye la elongación de las extremidades, pasa a un
primer plano, debemos realizar las siguientes consideraciones:
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- ¿Hay laxitud o limitación de la movilidad articular? ¿Es probable que las
haya con el paso del tiempo?
- Los cambios en huesos y articulaciones ¿son progresivos o estáticos?
- ¿Existe predisposición a artritis degenerativa?
- ¿Existen alteraciones referentes a la consolidación ósea y curación de las
heridas en general?
Como es lógico todas estas preguntas tendrán respuestas distintas
dependiendo de la enfermedad concreta de que se trate y los médicos que
estamos en contacto con estos pacientes debemos tratar de conocerlas
antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, dentro de la historia natural de
las displasias epifisarias hay una clara tendencia a la aparición de artritis
degenerativa, lo cual nos debe poner en guardia antes de indicar una
elongación ósea en pacientes con este diagnóstico.
Otro asunto que debe tenerse muy en cuenta es que, con la elongación
ósea, el principal objetivo es lograr una mejoría funcional en el paciente
quedando en segundo término el componente estético. Además, la mejoría
estética, tras la elongación de las extremidades, es muy relativa en algunos
enanismos, como en la acondroplasia donde, aunque consigamos
aumentar la estatura del paciente en 25-30 cm, no mejoramos el resto de los
rasgos físicos que la enfermedad lleva consigo. Sin embargo, es
precisamente en los acondroplásicos, donde algunos padres nos han
referido una clara mejoría en el aspecto facial de su hijo acondroplásico
después de la elongación de las extremidades. Aunque este hecho parece
tener un claro componente subjetivo no podemos excluir una parte de
realidad en el mismo.
Como hemos mencionado anteriormente, el tipo de enanismo disarmónico
más frecuente es la acondroplasia y es en esta enfermedad donde tanto
otros autores como nosotros mismos hemos llevado
a caboelongaciones
cabo
elongacionesde
de las
las extremidades
extremidades más
asiduamente.
En la baja talla patológica, la metódica de
más empleada es la callotasis utilizando el aparato
elongación
más
empleada
la versión
callotasis
de Wagner
Wagner
o el ode
elDe
deBastiani
De Bastiani
en sues
en
versión
su
LRS
(Limb
LRS
Reconsruction System).
Cuando hablamos de elongación ósea en
acondroplásicos es muy importante conocer dos
características de estos pacientes que les confieren una
respuesta particularmente favorable a estos tratamientos: la buena
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distendibilidad de las partes blandas (músculos sobre todo) y su alta
capacidad osteogénica (buena consolidación).
Hay que añadir, por el contrario, algunas consolidaciones prematuras con el
último método lo cual nos ha obligado a acortar el período de espera
postoperatoria en la distracción diferida a 2-4 días aproximadamente en la
mayoría de los casos.
Precisamente este aumento en la capacidad de osteogénesis es el factor
más importante a la hora de explicar el bajo índice de elongación (tiempo
total de tratamiento necesario para conseguir 1 cm. de elongación)
observado en acondroplásicos. En nuestra experiencia, este índice es
aproximadamente de algo menos de 1 mes por cm. elongado.
Después de años realizando estos tratamientos, pensamos que unos objetivos
razonables de elongación en pacientes acondroplásicos están enre los 10-13 cm
en fémures, 9-11 cm. en tibias y 8-10 cm en húmeros. Por tanto, el aumento de
estatura aconsejable en nuestras manos es del orden de 25 cm. en total.
Por el momento, la edad a la que la mayoría de estos pacientes comienzan
estos tratamientos ronda los 10 años de edad y finaliza cerca de la madurez
esquelética (14 años aproximadamente).
La determinación del orden en que se deben llevar a cabo las elongaciones
de los distintos huesos de las extremidades inferiores en acondroplásicos, es
uno de los puntos de mayor controversia. La estrategia que proponemos a
nuestros pacientes, es elongar los segmentos homólogos de cada lado (p. ej.
fémures) al mismo tiempo y en un segundo tiempo elongar los otros dos
segmentos homólogos. De esta manera evitamos dejar dismetrías o
asimetrías de las extremidades, en caso de que, por un motivo de fuerza
mayor, tengamos que suspender el tratamiento.
Como vemos, las elongaciones en acondroplásicos y otros pacientes portadores
de hipometrías simétricas, son siempre de una cuantía importante por lo que
uno de los problemas a los que nos enfrentamos, que además -aunque en menor
medida- es común a todos los tipos de elongación, es el largo tiempo que los
pacientes deben llevar colocado el aparato elongador. Esto, añadido a la
ganancia de muchos mm. de longitud en muy poco tiempo, hace que las
elongaciones en este tipo de pacientes presenten una alta propensión a la
aparición de problemas y complicaciones que es necesario tratar a fondo con el
cirujano las veces y durante el tiempo que sea necesario antes de emprender un
tratamiento tan largo y sacrificado como el que estamos comentando.
Comprender y asumir bien esto por parte de la familia es absolutamente crucial
antes de iniciar el proceso de elongaciones óseas en pacientes con talla baja
patológica.
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Además, las grandes elongaciones, aún en pacientes con gran redundancia
de partes blandas como los acondroplásicos, exigen habitualmente cirugía
de relajación de las mismas, que nosotros realizamos al colocar el distractor
rutinariamente y, diferidamente si es necesario a pesar de los tratamientos
posturales. La cirugía de partes blandas que realizamos al colocar el aparato
consiste más concretamente en tenotomía de sartorio, recto anterior y
sección de la fascia lata en las elongaciones femorales y tenotomía de
Aquiles en las elongaciones de tibia-peroné.
La elongación de las extremidades superiores es un procedimiento algo
menos frecuente que la de las inferiores. Por el momento, las elongaciones
realizadas en las extremidades superiores de acondroplásicos se reducen a
los húmeros dado que son más que probables las repercusiones funcionales
negativas en caso de realizar la elongación de los antebrazos.
Un hecho que nos parece digno de mención, dentro de nuestra experiencia,
es la corrección "espontánea" de la hiperlordosis lumbar (muy habitual en
acondroplásicos) observada muy frecuentemente tras la elongación femoral
bilateral. Pensamos que esto es debido a la tensión que los músculos
isquiotibiales ejercen sobre la pélvis, que produce una extensión de la
articulación coxofemoral, durante la elongación del femur. Esto se ve
ayudado lógicamente por la tenotomía de los flexores de cadera que
realizamos al colocar el aparato distractor.
Antes de acabar
fundamentales:
este
apartado
debemos
insistir
en
dos
puntos
- En estos pacientes, las elongaciones óseas, aunque posibles y efectivas,
plantean habitualmente dificultades y complicaciones derivadas de la cuantía
de los alargamientos y duración de los tratamientos.
- El paciente portador de una hipometría simétrica debe ser tratado con una
visión multidisciplinaria siendo crucial, en lo que respecta a las elongaciones
óseas, la valoración psicológico-sociológica de esta persona y su entorno
(familia sobre todo).
DEFORMIDADES ANGULARES
Cualquier agente etiológico que lesione la placa fisaria asimétricamente
conducirá a la aparición de deformidades angulares aisladas o asociadas a
acortamientos del hueso afecto. Los tratamientos propugnados en general,
dependen en gran medida de que el paciente haya llegado o no a la
madurez esquelética y, por tanto, los trataremos según esta circunstancia.
A. Pacientes en crecimiento.
15
1. Deformidades angulares sin puente óseo
La distracción fisaria
una técnica, como
es
una técnica,
como
sabemos,
diseñada
originalmente para la
elongación
ósea
simple,
siendo
también
siendo
empleada
por
otros autores
por otros
y
nuestro grupo
propio
propio en
grupo
la
corrección
de
deformidades
angulares
de
los huesos
de largos
los
en crecimiento. Este
crecimiento.
método aunque
aunque
tiene tiene
la
desventaja
con
respecto
otros
a (osteotomías,
otros
epifisiodesis...)
de
conllevar unde
proceso
conllevar
más o menos lento, presenta en nuestra opinión,
ventajas muy importantes al ser un método poco invasivo, permitir el control
externo de la deformidad durante el tratamiento, actuar precisamente sobre
el lugar de la deformidad y permitir el alargamiento óseo durante el mismo
tratamiento, en los casos en que sea preciso. Por estas razones y
especialmente en los casos en que a la deformidad se asocia un
acortamiento, somos partidarios de utilizar la distracción fisaria antes que
otros métodos correctores.
2. Deformidades angulares con puente óseo
En 1967, como alternativa a otros
tratamientos que podríamos llamar
paliativos,
surge
la
idea
de
Langenskiold
realizar
un de tratamiento
realizar un tratamiento
directo
mediante ladel
resección
resección
puente
del puente
óseo yóseo
la
interposición
de
un injerto de
libre un
de injerto
grasa autóloga
libre de
en un deintento
intento
restablecer
de larestablecer
integridad de
la
la placa
placa
fisaria,
fisaria,
tanto tanto
morfológica
morfológica
como
funcionalmente.
Basados en nuestra experiencia con las
deformidades angulares sin puente
óseo otrosy trabajos
en
en
otros
experimentales,
trabajos
llevamos
unos
añosunos
utilizando
años lautilizando
distracción
la
fisariatratar
para
paralastratar
deformidades
las deformidades
angulares
y
acortamientos
acortamientos
debidos
debidos
a la existencia
a
la
de puentes
puentes
óseosóseos
sin necesidad
sin necesidad
de realizar
de
la resección
resección
previa
previade
delos
los mismos,
mismos, con
16
resultados muy alentadores. Las ventajas de esta técnica, con respecto a las
anteriormente propugnadas han sido glosadas en sus puntos más
interesantes al comentar el tratamiento de las deformidades angulares sin
puentes óseos mediante distracción fisaria. A ellas hay que añadir la de que
con este método no ha sido necesaria ninguna intervención quirúrgica a
nivel del puente óseo para resecarlo, dado que con la simple distracción se
ha conseguido su disrupción. Esta es tambien la opinion de Connolly y cols.
reflejada en una publicación clínico-experimental de 1986. Aunque ha
habido autores que propugnan otros gestos quirúrgicos previos a la
distracción fisaria, como la resección del puente con interposición de grasa
autóloga o la osteotomía del puente, en nuestra experiencia y en casos
similares, no han sido necesarios.
Un problema planteado con la utilización de esta técnica es la posibilidad
de recidiva del puente en pacientes con edades todavía lejanas a la
madurez esquelética.
En la Universidad de Navarra, Azcárate realizó un trabajo experimental en
corderos con el objetivo primordial de profundizar en el tema de la recidiva
del puente tras su disrupción mediante distracción fisaria y, en caso de
producirse la recidiva, también estudiar la posibilidad de usar grasa autóloga
como material de interposición post-distracción para evitarla.
Las conclusiones que se obtuvieron, después de analizar los resultados,
pueden ser resumidas de la siguiente forma: 1. La distracción fisaria puede
conseguir, por sí sola, la disrupción de puentes óseos metafiso-epifisarios sin
necesidad de resección previa de los mismos. 2. Después de producirse la
disrupción del puente óseo, su evolución natural es hacia la recidiva y como
consecuencia con reaparicion también de la deformidad. 3. La interposición
de grasa a nivel del puente óseo después de su disrupción puede prevenir su
recidiva.
Por todo lo expresado recomendamos la indicación de esta técnica en
pacientes cercanos a la madurez esquelética y particularmente cuando
existe un acortamiento óseo asociado a la deformidad angular.
B. Pacientes con crecimiento finalizado
En estos casos, sobre todo cuando hay
asociado a la deformidad angular, utilizamos la
acortamiento
asociado
a la
deformidad
angular,
elongación ósea
mediante
osteotomía
percutánea
metafisaria. Utilizando este método seguimos la
misma manera
manera
de pensarde
quepensar
cuando que
nos referíamos
cuando anos
la
distracción fisaria como método corrector, que
como ya
hemos
visto,
hemos
sólo visto,
puede
sólo
ser puede
empleada
ser empleada
en pacientes
en
inmaduros. En los casos que hemos mencionado, la
17
osteotomía percutánea metafisaria permite no sólo corregir la deformidad
angular, sino también, y esa en su gran ventaja, el acortamiento en un
mismo tiempo terapéutico. Además, es sencilla de realizar, poco invasiva y
permite el control externo de la corrección. Por otro lado no requiere
habitualmente de injertos óseos ni medios de fijación interna
complementarios. Como desventaja, citaremos únicamente la de la largura
en el tiempo de este tratamiento, que creemos que está ampliamente
superada por las ventajas anteriormente citadas con respecto a las
osteotomías correctoras.
Actualmente estamos utilizando también este método en pacientes
cercanos a la pubertad portadores de tibia vara idiopática. En estos,
realizamos osteotomía percutánea metafisaria proximal tibial y colocamos el
aparato de Wagner con un dispositivo muy sencillo que transforma la
distracción del telescopio del cuerpo en rotación a nivel de la mordaza
porta-tornillos proximal. Con ello se consigue una corrección progresiva de la
deformidad angular. Este método tiene, con respecto a las osteotomías
correctoras convencionales, las ventajas que hemos visto antes, pero en esta
aplicación destaca el hecho de que con este tipo de corrección progresiva
no se produce acortamiento en las tibias tratadas sino, al contrario, un
discreto alargamiento de las mismas.
V. SUMARIO
Después de todo lo expresado y con las puntualizaciones y salvedades que
cada caso requiera, podríamos resumir nuestra opinión sobre las
indicaciones de los distintos métodos de elongación, de la siguiente manera:
a) Elongación mediante osteotomía percutánea metafisaria y distracción
diferida con fijador-distractor monolateral:
- Alargamientos simples en general, independientemente de la edad y
etiología exceptuando acortamientos congénitos y acortamientos femorales
por coxopatía previa.
- Corrección de deformidades angulares en pacientes esqueléticamente
maduros, particularmente cuando hay acortamiento asociado.
b) Distracción fisaria con fijador de Wagner modificado por Cañadell (sólo
pacientes inmaduros):
- Alargamientos simples en acortamientos congénitos y en acortamientos
femorales debidos a coxopatías.
- Corrección de deformidades angulares, particularmente cuando hay
acortamiento asociado.
18
VI. OTRAS APLICACIONES DE LOS METODOS DE ELONGACION OSEA
•
RECONSTRUCCION DE DEFECTOS OSEOS SEGMENTARIOS MASIVOS
(DOSM)
Como alternativa a los tratamientos convencionalmente recomendados,
Ilizarov propuso el concepto del transporte óseo para el tratamiento de los
defectos óseos segmentarios masivos (DOSM). Esta técnica consiste
básicamente, en el desprendimiento de un pequeño fragmento óseo de
uno de los extremos del defecto, seguido de un lento transporte longitudinal
de dicho fragmento hasta el otro extremo, al mismo tiempo que se va
produciendo una osificación espontánea progresiva en la zona de
distracción. Esta idea goza de importantes ventajas con respecto a otros
métodos propuestos para el tratamiento de los DOSM: se trata de un
método "conservativo", se obtiene habitualmente una buena consolidación
sin necesidad de aporte de injerto óseo y no requiere medios de fijación
interna.
Sin embargo, el aparato circular de distracción-compresión con el que se
realiza este tratamiento, ideado por el mismo autor, presenta en nuestra
opinión una serie de inconvenientes como su aparatosidad, dificultades de
montaje y manejo postoperatorio que podrían en parte ser obviados
mediante el uso de aparatos monolaterales.
En nuestra opínion, dentro de las indicaciones clínicas futuras del método
podríamos incluir, el tratamiento de los DOSM secundarios a trauma,
resecciones tumorales, antiguas infecciones o resección de pseudoartrosis
congénitas.
Otro tipo de transporte óseo preconizado por Ilizarov es el transporte óseo
transversal aplicado fundamentalmente en los defectos óseos segmentarios
masivos a nivel de tibia. En estos casos se procede a una osteotomía
percutánea longitudinal del peroné consiguiéndose con ello desprender un
fragmento de dicho hueso que debe ser de una longitud similar al defecto
óseo tibial. Seguidamente mediante un ingenioso sistema, se realiza una
distracción progresiva en direccion transversal del fragmento de peroné
transportandolo hasta el lugar del defecto. Durante la distracción el espacio
que resulta entre los dos fragmentos del peroné va quedando ocupado por
hueso neoformado al igual que ocurría en el transporte óseo longitudinal. El
resultado final es un ensanchamiento del peroné que ocupa el defecto tibial
inicial. El transporte óseo transversal podría ser comparado al injerto de
19
peroné vascularizado, con la particularidad de que en este caso no es
necesario obtener dicho hueso de la otra pierna, con las importantes
ventajas que ello comporta.
Aunque
este tratamiento parece prometedor, debemos destacar la
dificultad técnica de su realización y, aunque nosotros no tenemos
experiencia con él, pensamos que el ensanchamiento que parece muy
adecuado en el plano antero-posterior, posiblemente en el plano lateral no
lo sea tanto.
•
PRESERVACIÓN DE LA EPIFISIS
PARATUMORALES METAFISARIAS
EN
LESIONES
TUMORALES
Y
Se trata de una técnica preconizada por Cañadell desde el año 1984
con la que se trata de conseguir la preservación de la fisis y epífisis
cuando hay que realizar una resección tumoral metafisaria. Inicialmente
diseñada para el tratamiento de tumores malignos de esta localización,
nosotros la hemos usado solo en lesiones benignas o lesiones
paratumorales.
VI. CONSIDERACIONES SOBRE EL FUTURO DE LA DISTRACCIÓN OSEA
Mientras que los conceptos básicos de la distracción ósea mediante
osteotomia percutánea (o la callotasis) pensamos no se alterarán en
muchos años (osteotomía poco invasiva, periodo de espera, distracción
progresiva y dinamización) hay algunos aspectos susceptibles de
mejora que sin duda irán haciendo que esta técnica de elongación
sea, en un futuro más o menos próximo, más simple y efectiva, menos
arriesgada y más tolerable por los pacientes.
MEJORAR LA OSTEOGÉNESIS
Realmente con la Callotasis, son pocos los casos en que se necesita
hacer algo para activar una osteogénesis insuficiente. No obstante, en
esos casos en que se plantea por ejemplo un aporte de injerto óseo
hemos intentado inyecciones de médula ósea sin que hayamos
apreciado
evidencia
de
eficacia
de
este
procedimiento.
Más
recientemente, estamos probando el efecto de inyecciones de
20
concentrados plaquetares obtenidos mediante eféresis de sangre
autologa que, como es sabido presentan una alta concentración de
factores de crecimiento, sin que por el momento tengamos una opinión
suficientemente formada debido al poco tiempo que llevamos
realizándolo. De la misma manera, productos purificados de proteínas
óseas morfogenéticas y otros factores de crecimiento que han
mostrado su efectividad en otros defectos osteogénicos podrían ser
utilizados en situaciones como las que comentamos. Los intentos de
estimulación eléctrica tampoco han gozado de un éxito universalmente
aceptado. Por último, son dignos de mención los intentos de
incrementar el potencial osteogénico del tejido de distracción
mediante ultrasonidos con lo que se han conseguido unos resultados
alentadores en recientes experimentos con animales.
Otro paso que habría que sopesar muy cuidadosamente en el futuro
sería la utilización de alguno de estos medios, incluso en situaciones sin
problemas osteogénicos, simplemente con el fin de acelerar y mejorar
cualitativamente la regeneración ósea en la Callotasis y otros tipos de
elongación
ósea. Ni que decir tiene que se necesitarían pruebas
fehacientes de que estos medios realmente funcionan antes de
ponerlos en práctica en la clínica humana.
En este apartado merecen un comentario aparte las modificaciones en
los distintos aparatos de elongación con el fin de conseguir una mejor
dinamización y minimizar o evitar así el conocido “stress-shielding factor”
que juega un papel negativo en la osteogénesis con fijación externa.
Un ejemplo de ello es la modificación introducida por Cañadell en los
fijadores monolaterales telescópicos para conseguir una dinamización
más real y, por tanto, eficaz mediante un mecanismo de deslizamiento
por rodamientos entre ambos tubos del telescopio.
21
ACORTAR/EVITAR LA FIJACIÓN EXTERNA.
Una de las mayores fuentes de problemas y complicaciones en las
elongaciones óseas en general es el uso de fijación externa por un
periodo prolongado de tiempo. Esto ha hecho que uno de los empeños
primordiales de los profesionales dedicados a este tipo de cirugía sea
precisamente el acortar, si no evitar, este mencionado periodo hasta
ahora necesario de fijación externa.
Obviamente
las
mejoras
biológicas
ya
mencionadas
en
la
reconstrucción del segmento elongado ya han conseguido un
importante acortamiento de este tiempo y avances como el uso de
tornillos recubiertos de hidroxiapatita han mejorado notablemente la
tolerancia del hueso a la fijación externa prolongada.
No obstante, los más importantes avances a este respecto están
todavía por venir y residen precisamente en los propios aparatos
distractores. Los primeros intentos comenzaron con las elongaciones
bifocales que pretendían acortar a la mitad la fase de distracción y
también la de consolidación al ser dos zonas de distracción de menor
longitud en vez de una mayor, las que tenían que consolidarse. Nosotros
hemos abandonado esta práctica ya que lo que realmente se consigue
es aumentar casi al doble la velocidad de distracción a costa de
aumentar significativamente la tensión de las partes blandas y, con ello,
incrementar el riesgo de complicaciones.
Donde,
sin embargo pensamos, está el futuro real de la distracción
ósea es en la elongación intramedular o endomedular.
Elongación endomedular
Este tipo de elongación ósea bien puro (IM) o combinado con fijación
externa (IM/FE) presenta unas grandes ventajas potenciales además de
22
acortamiento/eliminación del periodo de fijación externa, como son:
mayor control de las desviaciones angulares y más rápida recuperación
de la función muscular y articular . Hasta el momento, hay más
experiencia quizá en los métodos de elongación combinada (IM/FE)
con los que se han publicado buenos resultados tanto en elongaciones
simples como en técnicas de transporte óseo. En cualquier caso, a lo
que se tiende sin duda es a conseguir la eliminación de la fijación
externa
mediante
aparatos
“elongadores”
completamente
implantables accionados mecánicamente o mediante control remoto.
Este no es el lugar para discutir sobre ventajas, desventajas o problemas
técnicos
pero, no obstante, creemos de importancia dos hechos
biológicos en relación con la osteogénesis en distracción endomedular.
En primer lugar, podemos afirmar que la osteogénesis no se altera de
manera
significativa
al
realizar
la
distracción
sobre
un
endomedular lo cual abunda en la idea de la importancia
clavo
de las
estructuras periósticas y, al contrario, en la dudosa necesidad de unas
estructuras endósticas intactas para conseguir la consolidación.
Finalmente, también es, digamos, sorprendente, que los movimientos
rotacionales a los que constantemente se somete el tejido de la zona
de distracción con alguno de los métodos citados no interfieran
significativamente en la consolidación a ese nivel, al contrario de lo que
podría pensarse según las teorías más clásicas de que el único
movimiento (o micromovimiento) permisible en la distracción ósea era
el axial (dinamización), considerando todos los demás nocivos para la
consolidación de la zona de distracción
BIBLIOGRAFIA
De Pablos J, Cañadell J. Elongaciones Oseas Conceptos y Controversias
(Monografía). Ediciones Universidad de Navarra, Pamplona 1990