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DICTAMEN Nº: 92/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
la niña DGA como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 2 de marzo de 2016 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 7 de marzo del mismo año, se
somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños
sufridos por la niña … (en adelante, DGA) como consecuencia de la asistencia
sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada por haber
procedido a retirar anticipadamente un fijador externo colocado tras una
osteotomía para alargamiento de fémur izquierdo, provocando la necesidad de
una nueva intervención que hubiese podido ser evitada.
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de cuarenta y ocho mil
seiscientos cincuenta y un euros con catorce céntimos (40.651,14 €).
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; la historia clínica del Hospital Universitario …; el informe del Servicio
de traumatología del Hospital Universitario …; el informe de la Inspección médica;
las alegaciones efectuadas por la reclamante en el trámite de vista del
expediente; y la propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas, extraidas
de la historia clínica y los informes periciales obrantes en el expediente.
7.
Desde el 15 de febrero de 2007 la menor DGA es atendida por los servicios de
ortopedia infantil y traumatología infantil del Hospital Universitario … por
hipoplasia de fémur izquierdo. La paciente refiere tratamiento previo en … en
2004, sin aportar informes ni especificar el tipo de intervenciones llevadas a cabo
en fémur izquierdo. En la primera consulta presentaba una disimetría con 6 cm de
acortamiento del fémur izquierdo con respecto al derecho y coxa valga grave
derecha. En tratamiento con alza, se plantea futura intervención quirúrgica de
alargamiento femoral mediante distracción por sistema de fijación externa monolateral. En esta primera consulta en ortopedia infantil se informa a la madre de:
"Grave problema, que requerirá de al menos dos operaciones antes del final del crecimiento. Si
más operaciones, aumento de riesgos (incluso de infección ósea)." La actitud adoptada por
ortopedia es retrasar la cirugía el máximo posible para llevar a cabo el menor
número de intervenciones.
8.
En abril de 2007 se vuelve a informar de los riesgos asociados al procedimiento
quirúrgico planteado. Siendo conocedores de las posibles complicaciones, la
familia insiste en llevar a cabo el alargamiento óseo debido a que la madre refiere
que el uso de alza externa de gran calibre supone un perjuicio psicológico para la
niña.
9.
Se efectuaron controles en abril y noviembre de 2007, mayo de 2008 y
septiembre, octubre y noviembre de 2009, programándose finalmente intervención
para alargar el fémur mediante fijador externo cuando la dismetría llega a 7 cm,
con grave repercusión para la marcha de la paciente y su columna vertebral.
10.
El 11 de diciembre de 2009 se realizó el alargamiento del fémur izquierdo
mediante osteotomía y distracción con sistema Orthofix, consiguiéndose 4,2 cm
de alargamiento. Recibió el alta hospitalaria el 15 de diciembre de 2009.
11.
Se realizan controles Rx en fechas 4 y 21 de enero, 24 de febrero y 31 de mayo
de 2010. En fechas de enero y febrero de 2010 es atendida en urgencias por
sospecha de infección de herida quirúrgica, siendo tratada con antibiótico.
12.
El 11 de junio de 2010 se realiza intervención quirúrgica programada para retirada
de fijador externo, desbridamiento de orificios de entrada de fichas y sutura
directa. Sin incidencias.
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13.
El 21 de junio de 2010 acude a Consulta de ortopedia infantil constatándose que
la herida está bien. Se realiza Rx en fecha 5 de julio de 2010, con resultado bien.
14.
En fecha 27 de enero de 2011 se efectúa osteotomía varizante de cadera derecha
con placa de cuatro agujeros y tornillo cefálico, material que es retirado el 26 de
junio de 2012.
15.
En consultas en marzo de 2013, en control radiográfico realizado se vuelve a
objetivar ─crecimiento longitudinal asimétrico─, con una dismetría de 5 cm. En
este momento y dado que la madurez ósea de la paciente había avanzado (11
años y 7 meses de edad) se plantea el segundo alargamiento femoral izquierdo.
En fecha 28 de mayo de 2013 se procede a la colocación de fijador externo
Orthofix y osteotomía para alargamiento de fémur izquierdo. El 6 de junio de 2013
comienza la distracción de la osteotomía según técnica habitual.
16.
En fecha 20 de junio de 2013 acude a Consulta de ortopedia infantil. Se anota
poca colaboración de la paciente con respecto a recomendaciones para evitar
restricciones y se insiste en ejercicios de flexoextensión de rodilla izquierda. La Rx
de control indica presencia de osificación inicial en elementos de distracción.
Durante el período de tiempo en el que el fijador monolateral está colocado la
cura de las heridas cutáneas las lleva a cabo la madre personalmente, debido a
diferencias con su centro de salud donde fue remitida desde la consulta en un
inicio.
17.
El 18 de julio de 2013 se cuantifica la distracción de 39 mm con presencia de
nube ósea. Se vuelven a aconsejar ejercicios de estiramiento isquiotibial porque la
rodilla presenta contractura en flexo y la madre es nuevamente advertida del
riesgo de luxación de rodilla si no cumple las recomendaciones.
18.
El 5 de agosto de 2013 se aprecia salida de material seroso por las heridas de las
fichas. Se toman cultivos y se insiste en curas en su ambulatorio.
19.
El 8 de agosto de 2013 se cuantifica distracción de 52 mm con nube ósea
presente. Se decide finalizar el período de distracción por cumplir el alargamiento
previsto. Se solicita RX de rodilla por actitud flexo de rodilla para descartar
proceso subluxante. El Rx es normal pero la paciente se niega a mover la rodilla.
Se constata ausencia de colaboración y escaso cumplimiento de las indicaciones
por parte de la familia. Es remitida a rehabilitación.
20.
El 21 de agosto de 2013 se informa a la familia de la necesidad de mantener el
fijador externo el mismo período de tiempo que el tiempo de alargamiento
realizado, reiterándose a la madre la necesidad de inicio de rehabilitación. El 9 de
septiembre de 2009 comienza rehabilitación.
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21.
En Rx de control en fecha 9 de septiembre se mantiene la distracción 52 mm,
confirmándose la progresión de la nube de osificación en segmento alargado, y se
le cita a la paciente para el 3 de octubre de 2013 para Rx de control previo a
ingreso para retirada de fijador.
22.
En fecha 8 de octubre de 2013, bajo anestesia general y realizando escopia
intraoperatoria previa, se confirma la presencia de callo óseo en foco
alargamiento, por lo que se procede a la retirada del fijador externo. Se realiza la
movilización bajo escopia del segmento y ante la dudosa rigidez del callo óseo se
decide la colocación temporal de yeso cruropédico. Se informa a la familia de
nueva valoración bajo escopia tres semanas más tarde y fijación o no según se
consiga la consolidación completa en este periodo.
23.
En fecha 16 de octubre de 2013 es atendida en urgencias del Hospital
Universitario … por dolor y escozor en el talón izquierdo. Derivada al Servicio de
traumatología se retira yeso, colocando uno nuevo con ventana en talón,
efectuándose Rx donde se objetiva angulación de fémur en zona de alargamiento.
Se decide ingreso con tracción y valoración de osteosíntesis de la misma.
Impresión diagnóstica: fractura de fémur. Es ingresada en planta.
24.
Es intervenida el 29 de octubre de 2013, osteosíntesis diafisaria de fémur
izquierdo con placa de compresión LC-DCP. La cirugía y el postoperatorio
transcurren sin incidencias. Buena evolución de la escara en talón izquierdo.
25.
El 18 de noviembre de 2013 es valorada en consultas, buen aspecto de herida
quirúrgica, retirada de grapas y recomendación de apoyo en carga parcial. Se le
cita para control posterior, pero no vuelve a acudir a consultas del Hospital
Universitario ….
26.
El 25 de noviembre de 2013 inicia tratamiento fisioterapéutico. Presenta flexo de
rodilla y cadera izquierda, tras intervención quirúrgica para alargamiento de fémur.
27.
Realiza rehabilitación, el 17 de enero de 2014 mejora significativa de la extensión
de la rodilla. La madre refiere miedo y frena la progresión de los ejercicios. El 24
de junio de 2014, marcha más estable. Glúteo medio 4+. Alta de tratamiento.
28.
Atendida durante 2014 en ortopedia infantil del Hospital …: el 30 de enero de
2014, mueve bien. Rx control fractura consolidada y buen callo. El 25 de febrero
muy buena movilidad. Ir retirando la muleta. Revisión en 1 mes. El 27 de marzo
todavía muleta. Bien con rehabilitación, revisión en seis semanas con Rx. El 6 de
noviembre de 2014, Rx buen callo óseo. 6 meses para retirada de placa.
29.
En fecha 6 de mayo de 2015 es incluida en lista de espera quirúrgica para retirada
de placa.
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30.
El 12 de junio de 2015 se produce fistulización de la herida, parece una reacción
de intolerancia a puntos de sutura. Cultivo, cura, control lunes Rx fémur.
31.
El 29 de junio de 2015, cultivo herida: S. Aureus sensible a Amoxi-clavulánico. Rx
fémur sin hallazgos significativos. Ha vuelto a fistulizar. Cura.
32.
En fecha 14 de julio de 2015 se extrae la placa de fémur y limpieza quirúrgica. En
tratamiento con Cloxacilina.
33.
En fecha 23 de julio, cura: buen aspecto, se retiran grapas alternas. Seguir sin
carga.
34.
El 27 de julio de 2015, la cura tiene muy buen aspecto. Se retiran todas las
grapas, se suspende la Cloxacilina.
35.
El 14 de agosto de 2015 no dolor, herida buen aspecto. Camina con muletas,
buena tolerancia.
36.
El 17 de septiembre de 2015, buen aspecto de la cicatriz. Camina con una muleta.
Hace bici y ejercicios con una pierna. Puede ir sin muletas. Valorar la ausencia de
infección para plantear corrección y alargamientos futuros. Control en dos meses
con Rx de fémur.
37.
En fecha 16 de noviembre de 2015 se practica Rx de fémur: sin cambios
significativos. Lleva alza de 3 cm con la que camina bastante bien.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
38.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
39.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es doña MA,
madre de la perjudicada, y dentro del plazo legal establecido (art. 142.5 LRJPAC)
al haberse presentado antes de transcurrido un año desde el alta médica.
40.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
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documentos presentados por la parte reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
41.
Obran en el expediente (i) los actos de instrucción realizados por órgano
competente; (ii) se ha emitido informe por el servicio implicado, en este caso el
Servicio de traumatología del Hospital Universitario …; (iii) se ha aportado la
historia clínica correspondiente, en la que figuran otros informes médicos, incluido
el de Inspección médica; (iv) se ha llevado a efecto el ofrecimiento del trámite de
audiencia; (v) se ha redactado la propuesta de resolución, en este caso
desestimatoria.
42.
Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de
que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que
establece el artículo 11 del Reglamento.
43.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
44.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
45.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
46.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
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causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
47.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
48.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
49.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19
septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─; y las de ese mismo tribunal, de 16 de
marzo de 2005 ─RJ 2005/5739─, de 19 de julio de 2004 –RJ 2004\6005─ y de 14
de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─, vienen también a perfilar claramente los
contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
50.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente
que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el
paciente ha de soportar.
51.
Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan
una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para
ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin
que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo
técnico sólido.
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52.
En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya
que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
53.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
54.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
55.
Como se ha indicado, se reclama por los daños y perjuicios sufridos por la menor
DGA por la ineficaz atención médica prestada en el Hospital Universitario …,
donde tras la una osteotomía para alargamiento de fémur izquierdo y colocación
de un fijador externo, este es retirado antes de transcurridos 5 meses (para un
alargamiento de 5 cm) y sin radiografía previa para comprobar la consolidación
del hueso, cuando en el anterior alargamiento mantuvieron la fijación externa 6
meses para 4 cm. Se retiró el fijador externo y se colocó un yeso cruropédico con
indicación de nueva valoración a las tres semanas. A la semana de la colocación
del yeso, acude a urgencias por dolor en talón; tras retirada del yeso se encuentra
una úlcera en talón, colocan nuevo yeso con ventana. Se deriva a traumatología
dónde diagnostican fractura de fémur. Dos semanas después es intervenida
(reducción y osteosíntesis). La demandante considera que esta intervención podía
haberse evitado, así como la cicatriz y el trastorno psicológico que se ha causado
a la menor.
56.
La reclamante considera, por tanto, que la última intervención quirúrgica pudo
haberse evitado si los servicios médicos hubieran mantenido el fijador externo
durante un período de tiempo análogo al que se observó en la primera
osteotomía. La Comisión no dispone, sin embargo, de otros informes médicos que
los elaborados por el Servicio de traumatología del Hospital Universitario … y por
la Inspección médica, por lo que en ellos fundamentaremos nuestra intervención.
57.
El inspector médico, en su informe, recoge exhaustivamente las sucesivas
intervenciones, consultas y controles habidos desde 2009 hasta la actualidad, que
ya de entrada evidencian la continua atención y seguimiento del caso que han
realizado los servicios sanitarios. Seguidamente efectúa una serie de
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consideraciones generales acerca de las técnicas de elongación ósea, indicando
que:
“Las elongaciones óseas son una técnica muy utilizada en los últimos años. Su
realización es sencilla, sin embargo influyen factores propios del segmento a
elongar y de las condiciones del paciente además de factores extrínsecos que
hay que conocer especialmente para prevenir las complicaciones que puedan
surgir.
La elongación ósea es una técnica que separa dos fragmentos de un hueso,
dejando un espacio entre ellos que se rellena de tejido fibroso y de cartílago que
será sustituido, finalmente, por tejido óseo de origen perióstico y medular. Fue a
partir de los trabajos de Ilizarov cuando se vio que las solicitaciones a tensión,
aplicadas a una sección ósea, permiten la regeneración con una técnica
adecuada y un sistema estable que preserve el aporte vascular.
En toda elongación influyen parámetros mecánicos y biológicos, como son la
estabilidad de la fijación y el ritmo de distracción. También influyen el lugar y el
tipo de osteotomía, además del periodo de latencia hasta el comienzo de la
distracción, la velocidad y frecuencia de distracción diaria y las condiciones
mecánicas del aparato de distracción, sin olvidarnos de factores intrínsecos del
paciente como son la edad, la etiología o el segmento a elongar.”
58.
En relación con los aspectos técnicos de la elongación ósea, apunta que:
“La velocidad de distracción ideal es de 1 mm/día siendo opcional su aplicación
en una sola vez, fraccionada en 2 ó 4 veces o bien instaurando una
monitorización que permita mantener una velocidad constante durante 24 horas,
si bien White y Kenwright consideran que la elongación, sea fragmentada o en
una sola vez, no influye en la calidad radiológica del callo.
En las partes blandas no se producen alteraciones con elongaciones de 2
mm/día aunque el aumento en la velocidad de elongación provoca la aparición
de microquistes que pueden formar defectos trabeculares que dificultan la
maduración homogénea del callo.
Se ha establecido una relación entre la vascularizaclón y la velocidad de
elongación. La vascularización mejora con velocidades entre 0,7 y 1,3 mm/día,
considerada la velocidad de elongación óptima, mientras que una velocidad
inferior (0,3 mm/día) no mejora el aporte vascular, y una velocidad más alta (2,7
mm/día) inhibe o reduce la angiogénesis en el regenerado.
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El control radiológico y la valoración de la densidad pueden aconsejar aumentar
o disminuir la velocidad, aunque las velocidades altas disminuyen la calidad del
regenerado óseo y velocidades muy bajas aumentan el riesgo de una
consolidación precoz.
Existen diferentes factores que pueden incidir de manera directa en el número y
tipo de complicaciones, como son: edad, índice de alargamiento, segmento
óseo elongado y técnica empleada, así como el tipo de fijador utilizado. Los
problemas articulares son más frecuentes en el tobillo que en la cadera, pero la
articulación más afectada es la rodilla, por ser la articulación común a los
procesos de elongación femoral y tibial.
Atendiendo a la etiología, las dismetrías congénitas presentan mayores tasas de
complicaciones que las hipsometrías simétricas, ya que tienen una buena
movilidad articular y una musculatura más elástica.
El desequilibrio muscular que se produce durante la elongación puede provocar
la subluxación de la articulación de la rodilla. Como prevención aconsejamos
mantener la rodilla en extensión de forma continua durante todo el proceso.
Teóricamente, el aumento en la tensión del cuádriceps, de los músculos
isquiotibiales y de los aductores provoca una disminución de la movilidad de la
cadera y, en ocasiones, la elongación de las partes blandas produce una
inestabilidad articular.
La subluxación de la rodilla es más frecuente en las elongaciones de fémures
con acortamiento congénito.”
59.
En relación con técnicas empleadas para la elongación ósea, señala:
“Las técnicas más utilizadas para los alargamientos óseos, son por distracción
mecánica progresiva.
La técnica, resumida, consiste en la colocación de un alargador externo, realizar
una osteotomía o corticotomía proximal metáfiso-diafisaria en fémur o tibia y
esperar diez días para que se ·forme un callo óseo incipiente y alargarlo
progresivamente (callotasis) hasta igualar los segmento óseos simétricos y
esperar a la consolidación espontánea, sin añadir injertos secundariamente. El
procedimiento consta de una serie de fases consecutivas:
Colocación del fijador y osteotomía o corticotomía. Esperar 10 días.
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El alargamiento comienza a los diez días, aproximadamente. Se efectuará a
razón de una vuelta completa al día. 4/4 de vuelta, equivalentes a 1 mm. de
alargamiento.
Semanalmente al principio, quincenalmente y mensualmente después se hacen
radiografías anteroposterior y lateral para seguir la evolución del alargamiento.
La funcionalidad de las articulaciones proximal y distal exige atención y
programas de rehabilitación.
Los tornillos. en su exposición externa deben lavarse dos veces al día, con
suero y antisépticos no yodados.
El alargamiento terminará cuando se sobrepase en 5 mm la longitud planificada
previamente. Hay que tener en consideración que el callo sufre un ligero
colapso al dinamizar el montaje. Se bloquea el cabezal distal y con él todo el
conjunto.”
60.
El informe de la Inspección médica finaliza sus consideraciones generales con un
estudio realizado sobre una muestra de 23 pacientes, reflejando aquellos
incidentes acaecidos durante el período de alargamiento cuya importancia han
retrasado el tiempo previsto para la consolidación. Así, expone que:
“Las complicaciones se produjeron en doce de los pacientes, a los que hubo
que someter a diferentes intervenciones bajo anestesia. En los alargamientos
femorales suelen asociarse varios tipos ·de complicaciones, fracturas, callos
insuficientes, roturas del clavo intramedular implantado, pseudoartrosis y una
rigidez de rodilla que precisó de una movilización bajo anestesia.
Se produjeron 4 fracturas del callo de alargamiento del fémur, después de la
retirada definitiva de fijadordistractor tras haber completado todo el período de
alargamiento.
Las complicaciones, siendo numerosas y, algunas de ellas de la suficiente
importancia
para
obligar
a
practicar
diferentes
reintervenciones,
fundamentalmente por patologías atribuibles al callo de alargamiento, osificación
insuficiente, osteomielitis, fracturas o callos viciosos, se resolvieron todas
favorablemente. En un mismo paciente pueden concurrir varias complicaciones
de forma simultánea o consecutiva.”
61.
Analizando el caso, el informe constata las actuaciones realizadas desde la
práctica del segundo alargamiento ─efectuado el 28 de mayo de 2013─ y el
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comienzo de la distracción de la osteotomía (iniciado el siguiente día 6 de junio)
hasta que en fecha 8 de agosto se cuantifica la distracción alcanzada en 52 mm y
en fecha 8 de octubre de 2013 ─en la que se mantenía dicha distracción─ fue
retirado el fijador externo:
“No hay un tiempo fijo para mantener el fijador externo tras la intervención de
elongación de fémur, hay márgenes de alargamiento diario óptimo (entre 0,7mm
1,3mm por día) por debajo y por encima de los cuales puede haber retraso de
consolidación o consolidación precoz.
En el caso que nos ocupa, hay que tener en cuenta que el fémur de la niña
habla sido intervenido anteriormente 2 veces, una en su país de origen, … (sin
que haya informes de esta intervención) y otra en SPSV, con lo que el hueso no
se comporta normalmente.
En el primer alargamiento en SPSV se consiguieron 4 cm en seis meses y en el
segundo 5 cm en menos de cinco meses, pero ambos entran dentro del margen
que se establece como velocidad óptima para que la vascularización de la zona
sea adecuada.
Desde la intervención de mayo de 2013 hasta la retirada del fijador externo se
hicieron al menos ocho controles radiográficos del fémur, el último el 03/10/2013
(según
consta
en
Global
Clinic-historia
electrónica)
más
la
escopia
intraoperatoria previa a la retirada.
En todas ellas se veía evolución favorable del callo, incluso en la escopia
intraoperatoria previa, se confirma la presencia de callo óseo en el foco de
alargamiento, por lo que se procede a retirar el fijador externo, al realizar la
movilización bajo escopia, ante la dudosa rigidez del callo óseo se decide
tratamiento ortopédico de contención y se coloca un yeso cruropédico. Control
en tres semanas bajo escopia para valorar consolidación.”
62.
Comenta seguidamente la fundamentación de la reclamación sobre que el tiempo
de distracción y fijación fue menor que en la anterior intervención quirúrgica para
alargamiento femoral y que no se le hizo control Rx previo a la retirada de la
fijación externa:
“En
lo
referente
al
tiempo,
las
fuentes
consultadas
refieren
que
aproximadamente a los diez días de la colocación del fijador externo, tiene que
empezar la distracción a una velocidad aproximada de 1mm/día y no hay un
tiempo fijo para mantener el fijador externo tras la intervención de elongación de
fémur, hay márgenes de alargamiento diario óptimo (entre 0,7mm 1,3mm por
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día) por debajo y por encima de los cuales puede haber retraso de
consolidación o consolidación precoz, y que una vez conseguido el alargamiento
previsto, debe cumplir el periodo de ·neutralización (el mismo tiempo que de
alargamiento) para consolidación antes de la retirada del fijador, según la
historia de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil del H. de …, los tiempos
se cumplieron más que suficiente.
Si nos atenemos al evolutivo de Ortopedia Infantil, se puede comprobar que la
paciente fue controlada minuciosamente y que se dieron a familia las
recomendaciones necesarias para minimizar complicaciones (curas de las
heridas de las fichas del fijador en C.S. para evitar infecciones e inicio de
ejercicios de extensión de la rodilla para evitar retracciones) pero parece que la
madre tiene diferencias con el C.S. y hace las curas personalmente, y en cuanto
los ejercicios, la ausencia de colaboración y el escaso cumplimiento de las
indicaciones por parte de la familia y que la paciente se niega a mover la rodilla,
hace que aumente la retracción y por consiguiente el riesgo de luxación.
Consideramos pues, que no ha existido una incorrecta actuación sanitaria; el
tiempo transcurrido entre la colocación y la retirada del fijador externo se ajusta
a la velocidad de distracción media estándar para conseguir la elongación
prevista y se retiró, porque el aspecto de la piel y el flexo de la rodilla (causas de
retirada de material) así lo indicaban, comprobado por supuesto, con los
controles de Rx que había callo óseo y se había conseguido la elongación
deseada.
Parece claro que a la paciente se le realizaron pruebas, tratamientos y
actuaciones habituales en estos casos y que no hubo precariedad en las
actuaciones.”
63.
Concluye el informe de la Inspección médica que “los eventos sufridos no guardan
relación causal con la actuación médica o la falta de ella, ni con una ineficaz práctica sanitaria,
por tanto no existe mala praxis.”
64.
La Comisión comparte este criterio, alcanzando la conclusión de que la asistencia
sanitaria recibida por la niña DGA fue adecuada, ya que los facultativos siguieron
las pautas al uso en este tipo de intervenciones pues la retirada del fijador se
decidió tras dejar transcurrir el período de tiempo recomendado y comprobar
hasta en ocho ocasiones mediante RX la evolución del fémur y la formación del
callo, y la fractura de fémur subsiguiente que obligó a la última intervención
quirúrgica no puede ser atribuible a aquella, lo que determina la imposible
apreciación de una infracción de la lex artis.
Dictamen 92/2016
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CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por la niña DGA como
consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de
salud.
Dictamen 92/2016
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