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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo
Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
ISSN 1993-6826
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Manuel Ytahashi Córdova
DIRECTOR
Dr. Miguel Chávez Pastor
Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de
Salud del Niño (INSN). Profesor Asociado del Departamento Académico
de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
COMITÉ EDITORIAL
Dra. Virginia Garaycochea Cannon
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Profesor
Auxiliar del Departamento Académico de Pediatría de la Facultad de
Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Javier Santisteban Ponce
Médico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos
Servicio de la Clínica Pediátrica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, EsSalud, Lima-Perú.
Docente Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Médico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño
(INSN). Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia y Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
COMITÉ HONORARIO
Dr. Melitón Arce Rodríguez
Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez
Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernández Barba
COMITÉ CONSULTIVO
Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Médico Pediatra Nefróloga.
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra.
Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra. Magíster en Medicina.
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Dirección
Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.
Teléfono: 51-1-4411570
Telefax: 51-1-4226397
E-mail
[email protected]
[email protected]
Sitio Web
http://www.pediatriaperu.org
Gratuita a nivel nacional a través de correo
Distribución
Frecuencia
Cuatrimestral
Tiraje 1000
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985
Revista Indexada
LIPECS-LILACS-LATINDEX-PERU-SISBIB
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SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
CARGOS DIRECTIVOS
JUNTA DIRECTIVA
Presidenta
Vicepresidente
Secretaria General
Secretario de Actas
Tesorera
Secretario de Acción Científica
Pro Secretarios de Acción Científica
Secretario de Publicaciones y Biblioteca
Vocales de Ética y Calificación Profesional
Secretaria de Filiales
Past-President
Dra.Carmen Maldonado Faverón
Dr. José Tantaleán Da Fieno
Dra.Juana Rosario Llanos
Dr. José Wong Mayuri
Dra.Elsa Chea Woo
Dr. Juan Rivera Medina
Dr. Alindor Piña Pérez
Dr. Aldo Rondinel Cornejo
Dr. Miguel Chávez Pastor
Dr. Abel Salinas Rivas
Dr. Rodolfo Tavera Salazar
Dr. Rafael Gustin García
Dra.Angela Castillo Vilela
Dr. Raúl Urquizo Aréstegui
COORDINADORES DE CAPÍTULOS
Dr. José Enrique Gereda Solari
Dra.María Lapoint Montes
Dra.Pilar Medina Delgado
Capítulo de Alergia e Inmunología
Capítulo de Cardiología
Capítulo de Endocrinología
Capítulo de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición
Capítulo de Infectología
Capítulo de Medicina del Adolescente
Capítulo de Neumología
Capítulo de Neonatología
Capítulo de Neuropediatría
Capítulo de Pediatría Ambulatoria
Capítulo de Oncología
Capítulo de Terapia Intensiva
Capítulo de Pediatría Social
Dra.Diana Angulo Valderrama
Dra.Lilia Guzmán Nolasco
Dra.Isabel Gómez Boneta
Dra. Viviana Palma Monserrate
Dra.María Luz Rospigliosi
Dr. Daniel Guillén Pinto
Dra.Emma Obeso Ledesma
Dra.Gloria Paredes Gutiérrez
Dra.Rosa Arana Sunohara
Dr. Héctor Pereyra
FILIALES
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Chiclayo
Chimbote
Cusco
Huancayo
Ica
Iquitos
Juliaca
Piura
Tacna
Tarapoto
Trujillo
Ucayali
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Dr. Nelson Rodríguez Velarde
Dr. Juan Rondinelli Zaga
Dr. Rubén Alvarado Revoredo
Dr. Pedro Soto Herrera
Dr. César Campos Moreno
Dr. Jimmy Borja Castro
Dr. Luis Ocaña Mendoza
Dr. Otto Chuy Castro
Dr. José Wlifredo Sánchez Arenas
Dra.Licelly Aguilar Zuñiga
Dr. Ramón Alberto Peña Hernández
Dra.Lourdes Lombardi Bacigalupo
Dra.Miriam Márquez Ramos
Dra.Elena Ríos Cordova de Edwards
Dr. Óscar Mendoza Sevilla
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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
ISSN 1993-6826
Contenido
Pág.
Editorial
Riesgos al inicio de la vida.
Rivera, J.
107
Trabajos originalES
Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.
Sakihara AG, Mansilla P, Valdivia V, Mendoza BA, López CV, Pimentel KG, Encinas AM.
111
Características clinico-epidemiologícas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico
hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño entre el 2002 y el 2009.
Mansilla P.
122
Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica
por Rotavirus en menores de 5 años en el Hospital de Emergencias Pediátricas.
Mezarina E, Garcia J, Ramirez G, Asmat K, Rojas A.
131
Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de
Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) durante el periodo 2001-2010. Lima – Perú.
De los Santos MA, Del Águila C, Rojas, MI, Falen JM, Lu de Lama R, Nuñez O, Chávez E, Espinoza O,
Pinto P.
136
Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3 meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional
de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008.
Benza N, Aspillaga D, Barrios M, Bueno X, Gustin R.
144
CASOS CLÍNICOS
Síndrome Hemofagocítico: Reporte de tres casos.
Samalvides S,, Scerpella M, Meneses JP, Eskenazi D, Gustin R.
151
TEMAS DE REVISIÓN
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño.
Del Águila, A.
158
ÉTICA
Comités de Bioética Clínica. Una experiencia.
Chávez, M.
170
rEGLAMENTO DE PUBLICACIóN
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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
ISSN 1993-6826
CONTENT
Pag.
Editorial
Risks at the beginning of life.
Rivera, J.
107
original ARTICLES
Epidemiology and Clinical of Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). Analysis of three observation periods.
Sakihara AG, Mansilla P, Valdivia V, Mendoza BA, López CV, Pimentel KG, Encinas AM.
111
Clinical and Epidemiological Characteristics of Patients with Diagnosis of Hemolytic-Uremic Syndrome
Hospitalized at the Instituto Nacional de Salud del Niño between 2002 and 2009.
Mansilla P.
122
Severity of the clinical and epidemiological characteristics of rotavirus diarrheal disease in children under
5 years in the Hospital de Emergencias Pediátricas.
Mezarina E, Garcia J, Ramirez G, Asmat K, Rojas A.
131
Clinical profile of patients with Central Diabetes Insipidus at the Endocrinology Unit of Instituto Nacional
de Salud del Niño (INSN) during 2001 -2010. Lima – Peru.
De los Santos MA, Del Águila C, Rojas, MI, Falen JM, Lu de Lama R, Nuñez O, Chávez E, Espinoza O,
Pinto P.
136
Etiology of Bacterial Meningitis en Children between 3 month and 5 years of age in the Instituto Nacional
de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 to 2008.
Benza N, Aspillaga D, Barrios M, Bueno X, Gustin R.
144
CasE REPORT
Hemophagocytic Syndrome: Report of 3 cases.
Samalvides S, Scerpella M, Meneses JP, Eskenazi D, Gustin R.
151
REVIEW ARTICLE
Influence of prenatal stress and depression on child development.
Del Águila, A.
158
ETHICS
Clinical Bioethics Committees. An experience.
Chávez, M.
170
PUBLICATION GUIDELINES
182
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Editorial
107
RIESGOS AL INICIO DE LA VIDA
Entre todos los profesionales que se dedican a la atención de niños, los pediatras,
debemos estar continuamente informados de los aspectos que conciernen la
salud en esta importante etapa de la vida, que es cuando el ser humano, tiene
mayor vulnerabilidad y muchas veces aun la oportunidad de recuperación de las
noxas a las que enfrenta, refiriéndome no solo a las noxas infecciosas, que es la
mas se ha insistido en identificar, sino también a los agresores ambientales, que
es un punto aun con escasa atención en la formación académica. La inmadurez
anatomohistológica y funcional, hace que los niños sean más susceptibles,
estos consumen más alimentos, líquidos y aire por kilogramo de peso, en
comparación al adulto, además que no saben protegerse en forma adecuada y
por ser aun dependientes.
Los aspectos ambientales, guardan estrecha relación con la nutrición, teniendo variaciones significativas
y rápidas a considerar desde etapas tan precoces como es la embrionaria, donde el ADN puede
presentar alteraciones y que resultan ser multifactoriales, como son los dependientes de la madre (edad,
hábitos nocivos, estado nutricional, antecedentes gestacionales, etc.), y también otros aspectos como las
radiaciones, la exposición a medicamentos, a fármacos y otros productos.
En relación a las radiaciones, no todas han mostrado efecto lesivo, como el sistema de microondas y
radares, aunque se considera que estos, a dosis muy elevadas pueden asociarse a cataratas congénitas.
El uso de isotopos radioactivos es peligroso en los niños, sin embargo se abusa del C14, teniendo como
mejor alternativa el C13, que no es radioactivo. La exposición exagerada a las radiaciones ultravioletas
solares puede dañar la piel de los niños en mayor intensidad que la de los adultos por el menor grosor
de la capa de queratina, menor cantidad de melanocitos, menor capacidad antioxidante en las células
básales dérmicas y por su mayor tiempo global al aire libre.
El ambiente sufre diariamente modificaciones, y guarda relación con el incremento de afecciones
respiratorias, teniendo así, que a medida que aumenta la industrialización, aumentan también los
contaminantes externos como el dióxido de azufre, oxido nítrico, monóxido de carbono, ozono y la
exposición al material particulado que se relacionan con la incidencia de asma, bronquitis y otitis.
Tenemos además el grupo de agentes contaminantes orgánicos persistentes (COP) que son elementos
tóxicos que pueden duran mucho tiempo y pueden producir alteraciones hormonales e incluso cáncer,
como los bifenilos policlorados (BPC), que son químicos liposolubles, usados en la industria como
lubricantes o aislantes para equipos eléctricos y como retardantes de llama y como plastificantes, y aun
cuando han sido prohibidos en muchos países, su persistencia en el ambiente conlleva a la exposición
a dosis bajas, en productos alimentarios ricos en grasa.
Desde el año 2011, en Europa, se prohibió el uso de Bisfenol A (BPA) en biberones por sus posibles
efectos perjudiciales para la salud de los niños, sin embargo este producto también se encuentra en otros
insumos y utensilios como en las latas de bebidas y alimentos, material electrónico, selladores dentales.
Además del BPA, tenemos los ftalatos y parabenes, que tienen un efecto disruptor endocrino. En los
filtros ultravioletas y conservantes, pueden utilizarse parabenes, por ello lo mejor es optar por productos
que certifican que no tengan ftalatos, parabenes, ni bisfenoles.
Los ftalatos, son ablandadores de plásticos, por lo podríamos encontrarlos como plastificantes en productos
empleados en la construcción y mobiliario, envases alimentarios, juguetes, cremas, esmaltes de uña y
fragancias, y a diferencia de los bisfenoles y parabenes, los ftalatos si son ligeramente acumulativos.
En conclusión, debemos insistir en el reconocimiento de estos riesgos, no solo en los estudiantes de
medicina y el personal medico, sino también en los padres de familia, partiendo de aspectos tan simples,
como elegir en el supermercado los productos que contaminan menos, que tienen menos envase, y
evitar los descartables; educar del mismo modo a los apoderados y profesores para que dirijan y realicen
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un inventario de los productos químicos en el hogar y en el colegio y que se deshagan de los que no se
utilizan. Reconozcamos también este grupo de enfermedades ambientales, para poner en marcha una
política mas amplia de mejora en la salud infantil.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Pediatra-Gastroenterólogo
CMP 17034- RNE 7484 y 14835
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Waalkes MP. Transplacental carcinogenicity of
inorganic arsenic in the drinking water: induction of
hepatic, ovarian, pulmonary, and adrenal tumors in
mice. Toxicol Appl Pharmacol. 2003; 186:7-17.
2. Schneuplein R. Differential sensitivity of children and
adults to chemical toxicity. Biological basis. Regul
Toxicol Pharmacol. 2002; 35:429-47.
3. Romieu I. Uso de los datos de plumbemia para
evaluar y prevenir el envenenamiento infantil por
plomo en Latinoamérica. Salud pública Méx. 2003;
45(2):244-51.
4. Ross G. The public health implications of
polychlorinated biphenyls (PCBs) in the environment.
Eco toxicol Environ Saf.2004; 59:275-91.
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5. Christensen HC, Schuz J, Kosteljanetz M, Poulsen
HS, Thomsen J, Johansen C. Cellular telephone
use and risk of acoustic neuroma. Am J Epidemiol.
2004;159:277-83.
6. American Academy of Pediatrics Committee on
Environmental Health.Policy statement: Chemicalmanagement policy: Prioritizing children’s health.
Pediatrics, 2020; 127(5), 983-990
7. Braun, J., & Hauser, R. Bisphenol A and children’s
health. Current Opinion in Pediatrics. 2011; 23(2),
233-239.
8. Duderstadt K. Chemicals in daily life: Emerging
Evidence on the Impact on Child Health. J Pediatr
Health Care. 2012; 26, 155-157.
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TRABAJOS ORIGINALES
Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico
(SUH). Análisis de tres períodos de observación.
Epidemiology and Clinical of Hemolytic Uremic Syndrome (HUS). Analysis
of three observation periods.
Graciela Sakihara1, Patricia Mansilla1, Victoria Valdivia1, Alfredo Mendoza1, Victoria López1, Gisela
Pimentel1, Mario Encinas1.
RESUMEN
Objetivos: Estudio descriptivo retrospectivo y longitudinal de pacientes con diagnóstico de Síndrome
Urémico hemolítico (SUH) en el INSN, realizado en tres períodos para: Obtener información sobre la
situación epidemiológica en nuestro medio.Analizar si el comportamiento clínico demográfico, terapéutico,
Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH) y morbimortalidad, han variado en 412 pacientes.
Métodos: Se revisan y actualizan los aspectos clínicos y epidemiológicos de 412 pacientes con diagnóstico
de SUH, hospitalizados en el Servicio de Nefrología del INSN (1976 – 2009), vistos en tres periodos de
tiempo según métodos estadísticos señalados: 1976 - 1996 (20, 22), 1997 - 2001 (31), 2002 – 2009 ( 32).
Resultados: La Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH) se ha incrementado significativamente durante los
tres periodos. Hay ligero predominio en el sexo masculino (S.M) en los dos últimas periodos y el grupo
etario predominante fue el de los menores de 24 meses. La mayoría procedieron de Lima y Callao. Se
observó un incremento de pacientes procedentes del interior del país en el último periodo. Primavera y
verano fueron las estaciones de mayor frecuencia en los tres periodos del estudio. En los tres periodos
hubo pródromo de diarrea en > 95%, así como disentería en más de 2/3 de los casos. La insuficiencia
renal aguda (IRA) oligúrica ha disminuido en el último periodo y el tratamiento dialítico se realizó en el
29%, 56% y 46% respectivamente. La presentación de la triada clínica de SUH se incrementó de 59%
a 79% en el último periodo. La hipertensión arterial (HTA), convulsiones y edema se observaron en
porcentajes similares en los tres periodos. De los coprocultivos realizados, éstos fueron negativos en
más del 85%. La letalidad fue 2.2%. En el último periodo hubo 2 casos de SUH familiar autosómico
dominante.
Conclusiones: La Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH) se ha incrementado sustancialmente durante
los tres periodos del estudio. La edad de presentación más frecuente es en menores de dos años, con
ligero predominio en el SM en las dos últimas fases. Se presenta en todos los meses con una tendencia
bimodal (primavera–verano), en todo el tiempo de observación. La variedad clínica predominante fue del
tipo epidérmico (excepto los dos casos familiares). En la tercera fase del estudio se observa incremento
de pacientes del interior del país (15%), aumento de la forma no oligúrica de IRA (39%) y presencia de
dos casos de SUH familiar autosómico dominante. La letalidad fue de 2.2%.
Palabras Clave: Síndrome Urémico Hemolítico, Insuficiencia Renal Aguda, Tasa de incidencia hospitalaria.
SUMMARY
Objectives: A retrospective, longitudinal study of
patients with hemolytic uremic syndrome (HUS) in
the INSN, conducted in 3 periods in order to get:
Obtain information on the epidemiological situation
in our country. To analyze if the clinical ,therapeutic,
(1)
Servicio de Nefrología, Instituto Nacional de Salud del Niño,
Lima, Perú
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HIT and morbidity aspects, have changed in 412
patients.
Methods: It is reviewed and updated, clinical
and epidemiological aspects of 412 patients
seen in three periods with HUS, admitted in the
Nephrology Service of INSN (1976 - 2009), seen in
three periods, as the statistical methods showed:
1976- 1996 (Ref. 20, 22), 1997 - 2001 (Ref. 31),
2002 - 2009 (Ref. 32).
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112
Results: The hospital incidence rate (HIT) has
increased significantly during the three periods.
There is slight predominance in males (SM) in the
last two periods and predominant age was under
24 months. Most came from Lima and Callao, and
there was increase of patients who came from
place out of Lima in the last period. Spring and
summer were the most frecuently seasons in the
three periods of the study . Diarrhea prodrome
was more 95% as well as dysentery in more than
2/3 cases. Oliguric acute renal failure (ARF), has
decreased in the last period and dialysis was
performed in 29%, 56% and 46% respectively. The
clinical triad of HUS increased from 59% to 79%
in the last period. Hypertension (HTN), seizures,
and edema were observed in similar proportion in
the three periods. Stool cultures were negative in
more than 85% and mortality was 2.2% of cases.
In the last period there were two cases of familiar
HUS autosomic dominant.
Conclusions: HIT has increased substantially
during the three study periods of study. The age
of presentation is most common in children under
two years, with slight predominance in boys in
the last two phases. we had patients in every
month of the years with a bimodal trend (springsummer) throughout the observation periods. The
predominant clinical form was the epidemic type
(except the two familiar cases). In the third phase
of the study there was increase of patients who
live out of Lima (15%), more non-oliguric form of
ARF (39%) two cases of familial HUS autosomic
dominant. The mortality was 2.2%.
Key Words: Hemolytic Uremic Syndrome, Acute
Renal Failure, Incidence rate hospital.
INTRODUCCIóN
El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), descrito
por Gasser en 1995 (1), es una microcroangiopatía
caracterizada
por:
anemia
hemolítica
microangiopática (Hb<10gr/dl), trombocitopenia
(plaquetas <150,000/mm3) e Insuficiencia Renal
Aguda (creatinina > 97 percentil del rango
relacionado a su edad). Se le reconoce como la
causa más frecuente de Insuficiencia Renal Aguda
IRA en la infancia.
El SUH se clasifica en una forma asociada a
diarrea (D+) o clásica, mediado por infección
intestinal a E. coli productora de Toxina Shiga
(ECSTx) (90%) y SUH diarrea negativo (D-) o SUH
atípico mediado por anormalidades del sistema
del complemento y otros factores hereditarios y
ocurre tanto en forma familiar como esporádica
(10%) (2,3). Karmali fue el primero en describir
que la ECSTx, era el responsable del desarrollo
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Graciela Sakihara y col.
del SUH, lo que significó un gran avance en el
entendimiento de su patogénesis y clasificación
clínica (4). La cascada de eventos patogénicos
se inicia con la infección de ECSTx, lo que
causa una colitis usualmente sanguinolenta. El
colon inflamado facilita la absorción transmural
de ECSTx y de su lipopolisacárido (LPS) a la
circulación. La ECSTx a través de la sub unidad
B se une a receptores glicoproteina gb3 en las
células intestinales, riñones y ocasionalmente
otros órganos vitales. Hay internalización celular
de la sub unidad A subsecuente e inhibición de
la síntesis de proteínas (desprendimiento de su
membrana basal con daño y/o muerte de la célula).
El LPS altera las características de la superficie
de la célula endotelial, vía secreción de citoquinas
(FNT, IL-1). A su vez polimorfonucleares activados
liberan elastasa, moléculas reactivas de O2, lo que
causa mayor daño endotelial. La alteración en
la síntesis del factor Von Willebrand, predispone
al fenómeno trombótico, y a la incapacidad en
la generación de prostaciclina por el endotelio
dañado, e incrementa la adherencia y agregación
plaquetaria. El lumen capilar glomerular y
arteriolar disminuye debido al edema, trombos
y a sustancias vaso activas liberadas por las
plaquetas y células endoteliales.
La anemia hemolítica que ocurre es secundaria
a la injuria vascular o a daños peroxidativos
(peroxidación lipídica incrementada por estado
anti oxidante alterado). Hay mayor alteración
de la membrana de los glóbulos rojos y mayor
fragmentación mecánica (2,3,5,6). Karpman reportó
que la E. coli 0157: H7 es el serotipo más
prevalente en el SUH D + debido a factores de
virulencia: 1)Shigatoxina, 2) Intimina (adhesina):
Codificado por genes eae. 3) Esps A.B.D (Esps
= proteína secretada E. coli). 4) Tir (receptor
intimina traslocada), 4) LPS, 5) Enterohemolisina:
Afecta crecimiento bacteriano y causa hemólisis
de glóbulos rojos. Estos factores interactúan
secuencialmente, cuyo evento final es la
traslocación de la ECSTx de la superficie apical
intestinal a la superficie basolateral, liberación en
la submucosa y daño de vasos sanguíneos, colitis
hemorrágica y pasaje de las toxinas dentro de la
circulación general (7). Debemos tener presente
que los factores de virulencia que caracterizan
a la ECSTx se hallan presentes en más de 70
serotipos 0:H. El de mayor impacto clínico es,
como se señaló anteriormente, la 0157:H7. Otros
serotipos no – 0157, pueden provocar infección
intestinal y SUH (026:H11; 055: H7; 055:H10;
0111: H8 y 0111: H30) (8). La incidencia mundial
del SUH es de 1.44 – 1.74 x 105 en niños menores
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Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.
de 15 años, incrementándose a 3.11 en el grupo
etario menor a 5 años. En Canadá es de 1.4 x
105, Inglaterra 1.1X105, Chile 3.5 x105, siendo la
incidencia mayor en Argentina, 22 x 105 en menores
a 5 años (3, 9,10). El riesgo de presentar SUH después
de una infección por ECSTx es de 10 -15%. Si el
serotipo no es -0157; H7 la probabilidad disminuye
a 2%. El uso de antibiótico durante la infección por
E. coli 0157:H7 está asociada con mayor riesgo de
desarrollar a SUH subsecuente (11,12,13). El SUH puede
ocurrir esporádicamente o por brotes epidérmicos.
El reservorio principal de ECSTx es el tracto intestinal
de animales (ganado vacuno, porcino, cordero,
carnero) y comida de origen animal. El consumo
de carnes semicocidas, leche o productos lácteos
no pasteurizados, agua y vegetales contaminados,
así como la trasmisión de persona a persona están
asociados a brotes de diarrea. Hay que tener en
cuenta que los niños infectados excretan bacterias
durante 3 semanas. La ECSTx puede constituir el
0.3% de la flora entérica y la dosis infectante puede
ser de tan solo 50 microorganismos (10,14,15). No existe
tratamiento específico, la prevención es la medida
más importante y de mayor costo beneficio (10).
Ake y col. recomiendan la rehidratación EV con
cristaloides isotónicos para obtener protección
óptima renal, concluyendo que sus pacientes
presentaron menor compromiso renal y requirieron
menor tratamiento dialítico (sólo en 30-40%)
(16,17)
. Con las técnicas dialíticas la mortalidad ha
disminuido de 30 – 50% a 3 – 5% en las últimas tres
décadas. El riesgo se desarrollar insuficiencia renal
crónica terminal, es de aproximadamente 10% (3, 14,
18, 19,20)
. La principal causa de mortalidad se debe al
compromiso severo del sistema nervioso central,
seguida de las complicaciones gastrointestinales.
Oakes señaló que los predictores de la mortalidad
fueron: oligoanuria, deshidratación, leucocitosis > a
20000, Hto > a 23% en el momento del diagnóstico
(21)
.
113
PACIENTES Y MÉTODOS
El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo
y longitudinal, realizado en tres periodos de
tiempo, de pacientes con diagnóstico de SUH
admitidos en el Servicio de Nefrología del INSN
con la finalidad de determinar si hubo variaciones
en las características epidemiológicas y clínicas.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
admitidos en el servicio de nefrología, quienes
reunían los criterios señalados en la definición de
SUH. Se analizaron parámetros demográficos,
clínicos, de laboratorio, terapéuticos, letalidad
y TIH. En el procesamiento de datos y análisis
de resultados se utilizó el programa Epi Info
V6, considerándose promedio frecuencial, DS,
Tasa de Incidencia Hospitalaria (TIH), tendencia
de demanda hospitalaria (primer periodo del
estudio)(20,22). Entre 1997 a 2001 se utilizó Epi
Info, considerándose porcentaje promedio, DS,
odds ratio(31). En el tercer periodo se utilizó el
programa SPSS8, teniendo en cuenta frecuencia
absoluta y relativa, las que se expresaron como
porcentaje y pruebas de normalidad, Kolmogorov
Smirnov (distribución simétrica o asimétrica).
Estadística descriptiva, media, DS para análisis de
resultados de distribución simétrica. Estadísticas
descriptivas, mediana, desviación cuartil para
análisis de resultado de distribución asimétrica de
las variables cuantitativas (32).
RESULTADOS
La TIH se ha incrementado sustancialmente
durante los tres periodos del estudio, de 0.55x
103 (1982-86) a 1.58 x 103 (1997 -2001) y a 2.02
x 103 (2002 – 2006) pacientes hospitalizados,
representando los dos últimos periodos 2.8 y 3.6
veces más con relación al primer quinquenio. En
el año 2008 se tuvo la incidencia anual más alta
con una TIH de 2.3 x 103 pacientes hospitalizados
(Gráfica 1).
GRÁFICA 1. Síndrome Urémico Hemolítico incidencia x 1000 hospitalizados (TIH). Evolución por quinquenios.
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Graciela Sakihara y col.
La edad de presentación más frecuente fue la de los menores de 24 meses en los tres periodos. Se
observa incremento en el grupo etario de 25 – 60 meses en la última fase (23%) (Tabla 1, Gráfico 2).
GRÁFICO 2. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución por grupo etario.
TABLA 1. Distribución por edades.
EDAD
Nº
%
0-12 m.
111
27
13-24 m.
231
56
25-60 m.
70
17
Hubo predominio en el sexo femenino (S.F) en el primer periodo de estudio, pero el SM fue el más
afectado en los siguientes 2 periodos (Tabla 2, Gráfico 2)
TABLA 2. Sindrome urémico hemolítico. Distribución según sexo.
SEXO
Nº
%
Femenino
222
54
Masculino
190
46
GRÁFICO 2. Distribución por sexos.
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Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.
115
El pródromo de diarrea en más del 95% de pacientes, así como la presencia de disentería en más de
2/3 de los casos, fue similar en todo el estudio (Gráfico 3).
GRÁFICO 3. Síndrome Urémico Hemolítico.
La procedencia mayor fue de Lima y Callao en los tres periodos, siendo más frecuente la del cono Este
y Sur. Entre el 2002 al 2009 se observa un ligero incremento de los pacientes del interior del país,
mayormente Ica, Ayacucho y Cuzco (Gráfico 4.5.6)
GRÁFICO 4. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según lugar de procedencia.
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Graciela Sakihara y col.
GRÁFICO 5. Sindrome urémico hemolitico procedencia de lima y callao.
GRÁFICO 6. Síndrome Urémico Hemolítico Procedencia de otros departamentos.
GRÁFICO 7. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según periodo estacional.
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Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.
117
El 90% de los pacientes recibieron antibiótico como tratamiento de la diarrea aguda antes de su
hospitalización. La IRA oligúrica ha disminuido sustancialmente en los últimos ocho años y el tratamiento
dialítico fue de 29%, 56% y 46% respectivamente (Gráfico 8, 9).
GRÁFICO 8. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según el tipo de IRA.
GRÁFICO 9. Síndrome Urémico Hemolítico. Distribución según el tipo de terapia recibida.
La triada de SUH se observó en el 59% de los pacientes en los dos primeros periodos del estudio y 79%
en el periodo 2002- 2009(20, 31, 32). La hipertensión arterial se evidenció en el 55%, convulsiones en el 33%
y edema en el 75% de los pacientes en los tres periodos de observación(20, 31, 32).
La proteinuria y hematuria fueron evidentes en más del 95% de los casos. De los coprocultivos realizados,
éstos fueron negativos en 95%, 100% y 86% en los tres periodos respectivamente(22, 31, 32). La letalidad fue
de 2.7%, 1%, 2.3% en los tres periodos del estudio respectivamente (Gráfico 10).
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118
Graciela Sakihara y col.
GRÁFICO 10. Síndrome Urémico Hemolítico. Letalidad a través de los 3 periodos de estudio.
DISCUSIÓN
El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo
y longitudinal, realizado en tres periodos de
tiempo, de pacientes con diagnóstico de SUH
admitidos en el Servicio de Nefrología del INSN
con la finalidad de determinar si hubo variaciones
en las características epidemiológicas y clínicas.
Se evidencia un incremento en la TIH por
quinquenios, siendo 3.6 veces mayor el valor
correspondiente al tercer periodo (2002 – 2006)
con respecto al primer quinquenio (20, 22,31,32)
(1982 -86), posiblemente atribuido al aumento
del número de casos y mayor densidad
poblacional en Lima y Callao, así como por
contar con criterios diagnósticos mejores.
evidente durante todo el periodo de observación,
similar a los reportados en otras series (9, 14,15).
A pesar de que el INSN es el centro de mayor
referencia a nivel nacional, no es el único
establecimiento de salud que recibe pacientes con
esta patología, por lo que no podemos referirnos
a la tasa de incidencia anual a nivel nacional. El
grupo etario más afectado fue el de los menores
de dos años en los tres periodos, observándose
un 23% de casos en el grupo etario de 25 - 60
meses en el tercer periodo (32). En relación a otras
series, tenemos en Argentina un promedio de 29
meses (15), en Chile 2.75 años (14), Minessota de 3.8
años (23) y Canadá 2.75 años (9). Hubo predominio
en el SM en los 2 últimos periodos (57%), similar a
lo reportado en Chile (14). En Argentina predomina
levemente el S.F. (52%) (15).
No hay variación en el porcentaje de uso de
antibiótico como tratamiento de la diarrea aguda
antes de su admisión al hospital durante los 3
periodos del estudio. Es importante tener en cuenta
este antecedente, ya que se ha demostrado que el
uso de antibiótico está asociado a una mayor tasa
de desarrollo del SUH subsecuente (11,24). La forma
de presentación clínica que observamos en todo
el estudio corresponde a la variedad epidémica
D+ (pródromo de diarrea > 95%) y disentería en
más de 2/3 de los casos. Así mismo no existió un
periodo de ventana, ya que el SUH se presentó
durante el curso de la diarrea en el 85% de los
casos. En U.S.A. refieren un periodo de ventana de
seis días y en Chile 2 días (14). En el último periodo
del estudio, se evidenció la presentación de dos
casos de S.U.H. familiar autonómico dominante.
En cuanto a la incidencia estacional, el SUH se
presenta en todos los meses de año, siendo mayor
en primavera, verano y similar en los 3 periodos,
relacionado al incremento de enfermedad diarreica
aguda durante esos meses del año. El pródromo
de diarrea por encima del 95% de casos, fue
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 118
La gran mayoría proceden de Lima y Callao
y esta tendencia es similar en todo el estudio,
mayormente del cono este y sur, debido a la
mayor densidad poblacional y deficiencia de
saneamiento básico sanitario en esas zonas. Así
mismo hay un ligero incremento de pacientes
procedentes del interior del país entre 2002
– 2009, fundamentalmente de Ica, Ayacucho,
Cuzco, probablemente por no contar con medidas
de implementación actualizada de saneamiento y
pediatras nefrólogos para su manejo específico en
dichas áreas.
La disminución de IRA oligúrica entre el 2002 –
2009 se debe quizá al tratamiento precoz de
hidratación endovenosa, protegiendo de este
modo el flujo intravascular (16,17). La triada clásica
05/03/2013 01:03:25 p.m.
Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.
de SUH se incrementó en el tercer periodo, y la
presencia de hipertensión arterial, convulsiones,
edema no se ha modificado en su porcentaje
durante todo el estudio, siendo similar a lo
reportado en otros informes(10,14,15,25). Se debe tener
en cuenta que muchos pacientes vienen a nuestra
institución después de varios días de iniciada la
fase de estado de la enfermedad, en donde la
plaquetopenia muchas veces es fugaz o pueden
representar la forma clínica incompleta (anemia
hemolítica más uremia).
El tratamiento dialítico disminuyó en el último
periodo de observación comparado con el previo,
debido probablemente al incremento de las formas
no oligúricas de IRA(31,32). La tasa de letalidad
promedio fue de 2.2%, similar a lo reportado
en otras series(14,15,26). El elevado porcentaje de
coprocultivos negativos observados, se debe
a que la gran mayoría recibieron tratamiento
antibiótico previo. En nuestro medio no se realiza
búsqueda de ECSTx en coprocultivos y los que lo
realizan solo lo enfocan en el estudio de 0157. Ello
es más asequible para los laboratorios clínicos, ya
que la gran mayoría de cepas 0157 no fermentan
el sorbitol. Las colonias sorbitol negativos deben
aglutinar con antisueros comerciales anti 0157
(el inconveniente es que el resultado es a las 48
horas).
Una técnica de diagnóstico rápido es una
Elisa disponible comercialmente. Se realiza
directamente de las heces o a partir de colonias
bacterianas.
Recientemente
se
dispone
de una técnica rápida (ensayo óptico) que
permite detectar shigatoxina directamente en
deposiciones, obteniéndose el resultado a los 15´
ó 20 con buena sensibilidad y especificidad (10).
Es necesario disponer de algunas de las técnicas
mencionadas para corroborar la infección por
ECSTx(10,15). Aunque en nuestro medio no se han
detectado brotes epidémicos de SUH como en lo
reportado en países desarrollados (3,9) debido a la
falta de vigilancia epidemiológica, sería necesaria
su implementación a nivel nacional.
Como sabemos no existe tratamiento específico
hasta el momento, pero se señalan algunas
estrategias terapéuticas:
-Synsorb
PK
(cronosorb),
oligosacárido
compuesto por deóxido de silicio, molécula
análoga del receptor GB 3, que protege de
los efectos citotóxicos de la shigatoxina. Su
evaluación en 150 niños, no mostró eficacia
(27).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 119
119
-En humanos, las vacunas de la fracción de
LPS 0157 conjugado a exotoxina purificada de
pseudomona aureginosa, mostraron respuesta
potente de anticuerpos en voluntarios (28).
-El acceso a la vacuna es aún lejano, por lo que
se debe reforzar las medidas de prevención
en el manejo de los alimentos en el hogar (10).
Así mismo la industria alimentaria requiere
incorporar medidas de control de calidad.
-Dado a que el SUH es una zoonosis, se debe
intentar eliminar el reservorio animal. Vacunas
parenterales a terneros, mostraron una
disminución de 23% a 9% en la excreción de
ECSTx (29). Vacunas en base a intimina en un
ensayo en lechones mostraron disminución de
colonización por ECSTx de 83% a 23% (30).
CONCLUSIONES
1) La TIH se ha incrementado sustancialmente
durante los tres periodos del estudio.
2) La edad de presentación más frecuente es en
menores de dos años, con ligero predominio
en el SM en los dos últimos periodos.
3) Se presenta en todos los meses con una
tendencia bimodal (primavera – verano), en
todo el tiempo de observación.
4) La variedad clínica predominante es el tipo
epidémico (excepto los dos casos familiares).
5) En el tercer periodo del estudio se observa
incremento de pacientes del interior del país
(15%), aumento de la forma no oligúrica de
IRA (39%) y presencia de dos casos de SUH
familiar autosómico dominante.
6) La letalidad fue del 2.2%.
RECOMENDACIONES
1) Se requiere de la implementación de técnicas
de aislamiento de ECSTx por parte de los
laboratorios de microbiología. Actualmente
existen en el mercado reactivos para su
determinación.
2) Se sugiere la implementación de un registro
a nivel nacional a través de la Ofcina de
Epidemiología del MINSA con la finalidad de
crear programas de vigilancia epidemiológica
y calcular la tasa de incidencia nacional
del SUH, tal como existe en otros países
latinoamericanos y desarrollados (3,9,10,15).
3) Promover campañas de prevención en el INSN
a través de charlas informativas, boletines o
cartillas, en coordinación con el Servicio de
Epidemiología del INSN.
05/03/2013 01:03:25 p.m.
120
Graciela Sakihara y col.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gasser C, Gautier C et al: Hemolitic Sehura miseche
Syndrome Bilaterale Nierenindennekrosen bel akute
nerwobenen hemolytischen anamien. Schweiz,
Med. Wochenschr, 1955, 85: 905 -909.
2. Siegler R, Oakes R: Hemolitic Uremic syndrome;
pathogenesis, treatment, and out come. Current
opinion in Pediatrics 2005, 17: 200-204.
3. Scheiring J, Rosales A et al: Today´s understanding
of the Hemolytic Uremic Syndrome. Eur J Pediatric
2010, 169: 7-13.
4. Karmali H.A.; Petric Mand et al: Escherichia
Coli. Citotoxic, hemolytic Uremic Syndrome and
hemorrhagic colitis. Lamet 1983, 2:1199.
5. Proulx F Seidman E, Karpman D: Pathogenesis
of Shiga Toxin-associated Hemolytic Uremic
Syndrome, Pediatric Research 2001, 50: 163-171
6. Norris M, Remuzzi G: Hemolytic Uremic Sydrome J
Am Soc Nefhrol 2005, 16: 1035 -1030.
7. Karpman D et al: Antibiodies to intimin an E.
Coli secreted proteins A and B in patients with
enterohemorrhagic Escherichia Coli infections: Ped.
Nephr 2002, 17: 201 -211.
8. Goldwater P, Bettelheim KA: Treatment of entero
hemorrhagic E. coli (EHEC) infection on HUS: 2012
Bio Med Central 10:12.
9. Mc Laine P. Rowe P. et al: Experiencies with HUS
in Canada: What have we learned about childhood
HUS in Canada. 2009 Kid Int, 75 (suppl112)525 -28
10.Zambrano P, Delucchi A.Y, col: SUH en Santiago
de Chile Evolución de la función renal y factores
pronósticos, 2005 Rev. Chilena Pediatría 76: 48 -56
11.Craig Wons. Mooney Jody C, et al: Risk factors
for the HUS in children infected with Escherichia
Coli, 0157: H 7, a Multivariable Analysis. Clinical
Infectious Diseases Advance Access, published
March 19, 2012.
12.Smith KE, Wilker PR et al: AntibioticTreatment of E.
Coli 0157 Infection and the Risk of Hemolytic Uremic
Syndrome, Minnesota. Pediatr Infect Dis. J. 2011,
Set.1.
13.Nelson JM, Griffin PM et al: Antimicrobial and
antimotility agent use in persons with Shiga-toxin
producing E. coli 0157 infection in Food Net Sites
Clin Infect DIS 2011 52; 1130 -32.
14.Prado J, V; Cavagnaro SM Felipe: S. Urémico
Hemolítico asociado a infección intestinal por E.
coli productora de shigatoxina (STEC) en pacientes
chilenos: Aspectos clínicos y epidemiológicos Rev.
Chil Infectol. 2008, 25: 435 -44.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 120
15.Rivas M, Miliwebsky E y Col: Epidemiología del SUH
en Argentina. Diagnóstico del agente etiológico,
reservorios y vías de trasmisión. Rev. Medicina (B.
Aires) 2006 (supl. 111) 27-32.
16.Ake JA, Jelalic S. et al; Relative nephroprotection
during E. Coli 0157: H7 infections, association with
intevenous volume expansion, 2005 Pediatrics 115:
e 673-80.
17.Hickey CA, Beattle T J et al: Early volume expansion
duning diarrhea and relative nephroprotection during
subsecuent Hemolytic Uremic Syndrome, 2011 Arch
Pediatr adolesc; 165: 884 -9.
18.Ibarra C, Goldstein J y Col: S. Uremico Hemolítico
inducido por E. Coli enterohemorragica, 2008, Arch
Argent Pediatr, 106: 435 -442.
19.Loza R: Diálisis peritoneal aguda en niño 2008 Rev.
Per Pediatr: 2008, 61(3).
20.Sakihara G, Encinas A , Pimentel B y Col. Aspectos
clínicos y terapéuticos del Síndrome Urémico
Hemolítico. 2001 Rev. Per. Pediatría 54: 8-13
21.Oakes R, Siegler R et al: Predictic of fatalily in
post diarrheal hemolytic uremic syndrome, 2006
Pediatrics 117: 1656 -62.
22.Sakihara G y Col: Epidemiología del Síndrome
Urémico Hemolítico, Experiencia de 21 años (1976
-1996) S. Nefrología INSN; 2001 Rev. Per. Pediatría
54: 12-17.
23.Martin DL, Mac Donald K L et al; The epidemiology
and clinical aspects of the hemolitic uremic syndrome
in Minessota, 1990 NEJM 25: 1161 -7.
24.Panos G Z., Betsi G I et al. Systematic review: Are
antibiotics detrimental or beneficial for the treatment
of patients with E coli 0157: H7 infection? : Aliment
Pharmacol Ther. 2006,24: 731 – 42.
25.Holtz LR, Neill MA et al: Acute bloody diarrhea a
medical emergency for patients of all ages, 2009
Gastro enterology 136: 1887 -98.
26.Fiorino E, et al: Hemolitic Uremic Syndrome. 2006.
Pediatr Rev., 27: 398 -99.
27.Trachtman H, Cnaan A et al: Effect of an oral shiga
toxin – binding agent on diarrhea – associated HUS
in children, 2003 JAMA, 290:1337-44.
28.Ahmed A Li J et al: Safety and immunogenicity of
E. Coli 0157 0 – specific polisacharide conjugate
vaccine in 2 -5 year old children: 2006 J Infect DIS:
193: 512 -21.
29.Potter A, Klashinsky S et al: Drecreased shedding of
E. Coli 0157 H 7 by cattle following vaccination with
type III secreted protein vaccine, 2004. 22: 362 -9.
05/03/2013 01:03:25 p.m.
Epidemiología y Clínica del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Análisis de tres períodos de observación.
30.Dean – Nystrom EA., Gausherof L J et al; Vaccination
of pregnat dams with intimino 157 protects suckling
piglets fron E. Coli 0157 H7 infection, 2002 Infect
Immun, 70: 2414 -18.
31.Valdivia Victoria: Síndrome Urémico-Hemolítico en
niños. Tesis de especialista en pediatría, UNFVR,
2001.
Correspondencia:
121
32.Mansilla Patricia: Características clínico epidemiológicas de pacientes con diagnostico de
síndrome urémico – hemolítico. Tesis especialista
en pediatría, USMP 2011.
Dra. Graciela Sakihara
Servicio de Nefrología- Instituto Nacional de Salud del Niño
Av. Brasil 600 – Breña Lima.
Telf. 3300066 anexo 4100
Correo electrónico: [email protected]
Recibido:
10.05.12
Aceptado:
22.05.12
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122
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
Características clínico-epidemiológicas de pacientes
con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el
Instituto Nacional de Salud del Niño 2002-2009.
Clinical and Epidemiological Characteristics of patients with diagnosis of
Hemolytic Uremic Syndrome in the Instituto Nacional de Salud del Niño
2002-2009.
Patricia Mansilla1
RESUMEN
Objetivo: Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de
Síndrome Urémico Hemolítico (SHU).
Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal. Se incluyeron a todos los pacientes con
diagnóstico de SHU hospitalizados en el INSN entre el 01 Enero 2002 y el 31 Diciembre del 2009, con
edad igual o mayor a dos meses y menor a cinco años. Población total: 174 pacientes.
Resultados: La tasa de incidencia hospitalaria (TIH) por quinquenios fue de 2.01x1000 hospitalizados;
se evidenció ligero predominio del sexo masculino (57%); el grupo etáreo más frecuente fue el de 13-18
meses, 77% de pacientes fueron menores de 25 meses, la mediana de edad fue de 18 meses. El 85% de
los pacientes provenían de Lima y Callao. Se observó incidencia estacional bimodal: primavera-verano
en el 67% de los casos. La mediana del tiempo de enfermedad fue de siete días (rango 4). 97% de los
pacientes presentó pródromos de diarrea y de éstos 77% diarrea disentérica; el 90% de todos los pacientes
recibió tratamiento antibiótico previo. En 85% de los casos no se evidenció periodo ventana entre el cese
de diarrea e inicio de cuadro de SHU; 76% de los pacientes presentó la triada clásica del SHU. Del total de
pacientes 72% cursó con HTA, 28% con crisis convulsivas y 65% con anemia severa. El tipo de insuficiencia
renal aguda (IRA) predominante fue oligúrica (61%), 46% de pacientes requirió terapia dialítica. La mediana
del tiempo de hospitalización fue de 13 días (rango 10). La letalidad fue de 2.3%.
Conclusiones: La TIH se ha incrementado significativamente (cuatro veces respecto al quinquenio
1982-1986). La edad mediana de presentación es de 18 meses. El grupo etáreo predominante es <25
meses. Incremento de pacientes procedentes del interior del país. Estacionalidad bimodal. Predominio de
variedad epidémica del SHU (D+). No se evidencia periodo ventana. Predomina la presentación clásica
del SHU. Incremento de la forma no oligúrica de IRA. La Letalidad fué semejante a la reportada en
literatura Latinoamericana.
Palabras Clave: Síndrome Urémico Hemolítico, Insuficiencia Renal Aguda.
SUMMARY
Objective: Determine clinical and epidemiological
characteristics of patients with Hemolytic-Uremic
Syndrome (SHU).
Methods: A descriptive, retrospective, longitudinal
study. Were included patients with diagnosis of
SHU, hospitalized in the INSN from January 1,
2002 until December 31, 2009. Population: 174
patients.
Results: The hospitalary incidence rate (TIH) was
2.01 per 1000 hospitalized children. 57% were
(1)
Médico Pediatra Servicio de Emergencia del Instituto Nacio nal de Salud del Niño.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 122
male patients. The most frequently age group at
presentation was 13 to 18 months, 77% of the
patients were younger than 25 months of age,
with a median age of 18 months. The 85% of the
patients came from Lima and Callao. Seasonal
incidence with bimodal trend spring- summer was
observed in 67% of the cases. The median time
of diarrhea duration was 7 days (range 4). The
97% of the patients presented diarrheal prodrome
with a median duration of 7 days, 77% of these
had bloody diarrhea; 90% of the all patients
received previous antibiotic treatment. In the 85%
of the patients SHU develops during the diarrheal
prodrome. 76% of the all patients presented SHU
05/03/2013 01:03:25 p.m.
Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el I.N.S.N 2002-2009.
classic triad. 72% had arterial hypertension, 28%
seizures and 65% severe anemia. 61% of patients
presented oliguric acute renal failure (ARF). 46%
required dialysis. The patients were hospitalized
for a median of 13 days (range 10). The lethality
was 2.3%.
Conclusions: The TIH has increased significantly
(4 times more than the five year period 19821986). The most frequent age was under 25
months, with median age of 18 months. Increase
of patients proceeding from other regions of the
country (15%). Seasonal incidence with bimodal
trend spring-summer. Predominance of the typical
variety of the HUS (D+). The SHU develops during
the diarrheal prodrome. Predominance of the
SHU classic triad. Increase of the nonoliguric ARF
(39%). The lethality was similar to another LatinAmerican literature.
Key Words: Hemolytic Uremic Syndrome, Acute
Renal Failure.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome Urémico Hemolítico (SHU), descrito
por primera vez por Gasser y cols en 1955; es
una entidad clínica caracterizada por anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia
e insuficiencia renal aguda (IRA) (1). Debieron
transcurrir 30 años hasta que en 1983, Karmali y
cols demostraran la asociación entre este síndrome
y la diarrea causada por bacterias productoras de
citotoxinas relacionadas desde el punto de vista
biológico e inmunogénico con la toxina Shiga, por
lo que se les conoce también como Shiga toxinas
(Stx) o verotoxinas(2). Se han descrito 2 tipos de
verotoxinas: Stx1 y Stx2, esta última aumenta el
riesgo de SHU (3),(4).
Se ha descrito a la Escherichia coli productora de
toxina Shiga (STEC) como el agente etiológico más
frecuente de SUH, siendo el serotipo O157:H7 el más
común (3),(5),(6),(7),(8). La Stx a través de la subunidad
B se liga al receptor celular Globotriaosylceramida
(Gb3) de la superficie de las células blanco y se
internaliza interfiriendo con la síntesis proteica,
mediante la subunidad A (3),(6)(9).
Se libera FvW, el cual se une con los receptores
situados en la membrana de las plaquetas, lo
que da lugar a la agregación plaquetaria, a la
formación de microtrombos y a la aparición de
trombocitopenia; por tanto el trastorno subyacente
básico consiste en una lesión del endotelio
vascular, que provoca una activación local de la
coagulación, con la formación de trombosis en
los vasos pequeños (pérdida de propiedades
antitrombogénicas(3),(4),(9),(10). Por otro lado, la
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123
anemia hemolítica es secundaria a la disminución
de la luz de los pequeños vasos. De esta manera,
cuando los eritrocitos pasan por estos vasos con
la luz disminuida, se dañan y se fragmentan, y
adquieren forma abigarrada (esquistocitos). Sin
embargo, también se describen alteraciones de
la membrana eritrocitaria que los llevan a unirse
con los multímeros de FvW y trombospondina,
de tal forma que se adhieren a la pared vascular
y se rompen por la presión alta existente debido
a la disminución de la luz capilar.El daño de las
células endoteliales glomerulares produce una
disminución de la luz glomerular, que es favorecida
por la liberación de citocinas de potente acción
vasoconstrictora, lo cual aumenta la resistencia
vascular y disminuye el flujo sanguíneo renal, que
trae como resultado la disminución de dicho flujo,
y lleva de esta forma a la insuficiencia renal(3),(4),(10).
El efecto dañino de las toxinas bacterianas sobre
las células endoteliales renales y de otros órganos,
puede ser potenciado por otras sustancias, como
los lipopolisacáridos (componente de Shigella
dysenteriae y E. coli 0157: H7), las interleucinas
y el factor de necrosis tumoral (liberado por los
monocitos, macrófagos y posiblemente por las
células mesangiales expuestas a endotoxinas)
(4),(9),(10)
. Las proteasas liberadas por los neutrófilos
contribuyen también al daño de las células
endoteliales y explican la relación entre la
intensidad de leucocitosis - neutrofilia y un mal
pronóstico, entre otros (8),(11),(12),(13),(14).
Clásicamente se divide el SHU en aquellos
asociados a pródromo de diarrea (SHU D+) y
aquellos sin este antecedente (SHU D-)(8),(15).
La E. coli 0157: H7 se ingiere con los alimentos
contaminados poco cocidos (carne, leche no
pasteurizada, etc.), colonizan el intestino grueso y
se adhieren a las células epiteliales de la mucosa
del colon; después de invadir y destruir dichas
células, el tejido subyacente y su vascularización,
se produce diarrea generalmente hemorrágica(6,7,9,13).
El SHU está ampliamente distribuido en el
mundo y frecuentemente se le describe como
una enfermedad epidémica con baja tasa de
incidencia en países industrializados como
EEUU, Canada, Japón (1-2 casos/100 000 niños
menores de 5 años); en cambio, en América del
Sur (Latinoamérica) es endémico y epidémico
con una tasa de incidencia alta, así en Argentina
se reporta una tasa de 13.9 casos/100 000 niños
menores de 5 años (6) y en Chile una de
3.9 casos /100 000 niños menores de 5
años (5) .
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124
Constituye la primera causa de insuficiencia renal
aguda en la edad pediátrica en Latinoamérica y es
una causa frecuente de insuficiencia renal crónica,
además es responsable del 20% de los trasplantes
renales en niños y adolescentes (16). Chile reporta una
letalidad de 2.7%(5), Colombia 3.2%(17), Argentina
3.4%(5) y otros países como Estados Unidos de
Norteamérica 3%(8). Desafortunadamente, no
contamos con estadística a nivel nacional que nos
indique la magnitud real del problema en nuestro
medio.Al existir evidencia de que la epidemiología
del SHU varía según regiones y habiéndose
observado incremento progresivo en la casuística
de los pacientes con este diagnóstico en el
Instituto Nacional de Salud del Niño (18),(19); se debe
contar con información actualizada que describa
la situación epidemiológica y clínica de los
pacientes con este diagnóstico que son atendidos
en nuestra Institución, permitiendo así, el análisis
de estrategias y la toma oportuna de futuras
medidas para el manejo y control adecuados de
nuestros pacientes. Fue nuestro interés estudiar
las características clínicas y epidemiológicas
de los pacientes con diagnóstico de Síndrome
Urémico Hemolítico, con el objetivo de determinar
la incidencia de este problema, establecer la
prevalencia según sexo, grupo etareo, procedencia
y estacionalidad; determinar la presencia del
pródromo diarrea y el periodo ventana relacionado
con la aparición clínica del SHU, establecer si
hubo uso previo de antimicrobianos, determinar la
presencia de hipertensión arterial y convulsiones
así como alteraciones en la diuresis, su duración y
el requerimiento de terapia dialítica; la necesidad
de soporte en la unidad de cuidados intensivos y
el tiempo de permanencia en la misma, además
de la tasa de letalidad del mismo.
MATERIALES Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue de tipo descriptivo,
retrospectivo, longitudinal y no experimental. Se
incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico
de Síndrome Urémico Hemolítico hospitalizados
en el INSN desde el 1° de enero del 2002 hasta
el 31 de diciembre del 2009, que tuvieran edad
igual o mayor a 2 meses y menor a 5 años, y que
cumplan por lo menos los 2 primeros criterios
diagnósticos:
• Anemia hemolítica: hematocrito ≤ 30% y/u
observación de esquistocitos.
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Patricia Mansilla
• Insuficiencia renal aguda: creatininemia >0.8
mg/dl.
• Trombocitopenia: recuento de plaquetas <=
150.000 /mm3.
Se excluyeron pacientes con diagnóstico de
SHU referidos a otros hospitales por razones
administrativas entre otras.
El procesamiento de datos se realizó mediante
tabulación computarizada, es decir se elaborarán
tablas para cada variable estudiada. Para el análisis
de resultados se utilizó el programa estadístico
SPSS 18. En el análisis univariante, los datos se
presentan como frecuencias absolutas y relativas
expresadas como porcentajes. Para determinar
si los resultados tienen distribución simétrica
o asimétrica se aplicó la Prueba de Normalidad
de Kolmogorov-Smirnov, siendo simétricas datos
cuya con significación >0.05. Para el análisis
de los resultados de distribución simétrica, de
las variables cuantitativas se utilizó estadística
descriptiva: media, desviación estándar. En caso
de resultados de distribución asimétrica, de las
variables cuantitativas, se utilizó estadística
descriptiva: mediana, desviación cuartil.
Al ser un estudio retrospectivo, los datos requeridos
fueron secundarios, es decir, datos tomados de la
historia clínica. La investigadora se compromete
a conservar la confidencialidad e identidad de los
pacientes cuyas historias fueron evaluadas; así
como a cumplir estrictamente con las normas de
los Códigos de Ética del Colegio Médico del Perú,
Instituto Nacional de Salud del Niño, respecto a
los aspectos relacionados con la investigación.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se tuvieron 176 casos
de Síndrome Urémico Hemolítico, de los cuales se
excluyeron dos pacientes por haber sido trasferidos
a Hospitales de ESSALUD al ser beneficiarios de
los mismos, quedando como población total 174
pacientes.
Durante el quinquenio 2002-2006 se tuvo una
incidencia de 2.02 x 1000 hospitalizados, alcanzando
la incidencia anual más alta en el 2008: 2.3 x 1000
hospitalizados (Gráfico 1).
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Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el I.N.S.N 2002-2009.
125
GRÁFICO 1. Incidencia de SHU por 1000 hospitalizados INSN.
Se tuvieron 100 (57%) pacientes de sexo masculino y 74 pacientes de sexo femenino (43%).
El grupo etario más frecuente fue el de 13-18 meses; 77% de nuestros pacientes fueron menores de 25
meses (Gráfico 2); con una mediana de edad de 18 meses (Desviación cuartil: 10).
GRÁFICO 2. Distribución según Grupos Etarios INSN.
De acuerdo al lugar de procedencia: 85% (148) de los pacientes provenían del Departamento de Lima y
Provincia Constitucional del Callao (Grafico 3).
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05/03/2013 01:03:26 p.m.
126
Patricia Mansilla
GRÁFICO 3. Distribución según Lugar de Procedencia.
De éstos 28% (42) proceden de distritos del Cono Este de Lima (distritos de Ate, Santa Anita, San Juan
de Lurigancho, El Agustino entre otros) (Gráfico 4).
GRÁFICO 4. Distribución según Procedencia dentro de Lima y Callao.
Del 15% (26) de pacientes procedentes de otros departamentos del Perú, se tiene que 31% provienen de
Ica y 23% de Ayacucho (Gráfico 5).
GRÁFICO 5. Distribución según Procedencia de otros Departamentos.
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127
Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el I.N.S.N 2002-2009.
En cuanto a la prevalencia, según las estaciones
climáticas, se evidencia que 67% (117) de
los pacientes presentaron Síndrome Urémico
Hemolítico durante primavera y verano (Gráfico 6).
El 24%(41) de los pacientes ingresó a la UCI,
con una mediana de permanencia de seis días
(Desviación cuartil: 8). La mediana del Tiempo
de Hospitalización por SHU en el INSN, fue de
13 días (Desviación cuartil: 10). El 79% (137) de
GRÁFICO 6. Distribución según Estacionalidad
La mediana del tiempo de enfermedad con el que
ingresaron los pacientes al INSN fue de siete días
(Desviación cuartil: 4).
El 97%(168) de los pacientes tuvo como antecedente
pródromos de diarrea, de estos un 77% (130)
presentaron diarrea disentérica. Sólo un 3% (06)
del total de pacientes presento como antecedente
cuadros infecciosos respiratorios altos. La mediana
de duración del cuadro diarreico fue de seis días
(Desviación cuartil: 3). El 85% (142) de los pacientes
aún presentaban cuadro diarreico al iniciar el
cuadro de Síndrome Urémico Hemolítico. En el
15% de pacientes restantes el tiempo de cese de
la diarrea antes del diagnóstico de SHU tuvo una
mediana de dos días (Desviación cuartil: 1). El
90% (156) de los pacientes recibieron antibióticos
como tratamiento para diarrea aguda antes de
ingresar al INSN. Del total de pacientes, el 72%
(125)
cursó con HTA durante su hospitalización y
el 28% (48) presentó crisis convulsivas. El 30% (14)
de los pacientes que tuvieron crisis convulsivas
presentó hiponatremia severa.
En cuanto al tipo de insuficiencia renal aguda
(IRA), 61% (106) de los pacientes presentó IRA
oligoanurica. La mediana del tiempo de duración
de la oligoanuria fue de ocho días, (Desviación
cuartil: 10). El 46% (80) de los pacientes requirió
y recibió diálisis peritoneal, con una mediana de
duración de 5.5 días (Desviación cuartil: 4). De
estos 69% (55) debidos a oliguria mayor a 7 días.
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los pacientes presentó la triada clásica de SHU:
Anemia, IRA y Trombocitopenia. El 65% (113) de
los pacientes cursó con anemia severa durante su
hospitalización. 99% (172) de los pacientes presentó
esquistocitos en lámina periférica. En el 21% (37)
de los pacientes no se evidenció trombocitopenia.
En cuanto a transtornos hidroelectrolíticos: 82% (143)
de los pacientes presentó hiponatremia y de estos 16%
(27) cursó con hiponatremia severa (Na+ <120mEq),
37% (65) hiperkalemia (K+ >5mEq), 40% (65) cursó
con hipocalcemia (Ca++ <7.5mg). En el 100% (174)
de los pacientes se evidenció microhematuria y en
97% (169) proteinuria. En cuanto al resultado de los
coprocultivos tomados a nuestros pacientes, 86%
(149) fueron negativos; en el 7% (13) de los pacientes
no se pudo recolectar muestra para coprocultivo. Del
7% (12) de resultados de coprocultivo positivos: la
bacteria hallada con mayor frecuencia fue la E. coli
enteropatógena (Tabla 1).
TABLA 1. Resultados de coprocultivos.
COPROCULTIVO
GERMENES
HALLADOS
N°
%
Shigella sonnei
2
17
E.coli enteropatógeno
5
42
E.coli enteroinvasiva
1
8
Campilobacter sp
4
33
TOTAL
12
100
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128
DISCUSIÓN
Se evidencia un incremento en la tasa de incidencia hospitalaria por quinquenios, cuatro veces el
valor correspondiente a 1982-1986(18), posiblemente atribuido no solo a aumento en la casuística del mismo, sino también a que inicialmente el
SHU fue una patología sub-diagnosticada y cuyo
diagnóstico a cargo de médicos pediatras, actualmente ha mejorado. El INSN es un establecimiento de salud de referencia pero no es el único
establecimiento de salud que recibe pacientes con
este diagnóstico, por lo que lamentablemente, aún
no contamos con una tasa de incidencia a nivel
nacional.
El grupo etario más afectado fue el de 1318 meses; se evidencia que 77% de los
pacientes son menores de 25 meses; con una edad
mediana de 18 meses a diferencia de lo reportado en
literatura latinoamericana: Argentina 29 meses(6),
Chile 27.5 meses(5). En relación al sexo, podemos observar leve predominio de pacientes del sexo
masculino (57%), concordando con lo reportado
por literatura Chilena (63%)(5); pero contrario a
lo reportado en la literatura Argentina en la que
reportan predominio de sexo femenino: 52%(6).
En este estudio, si bien es cierto se observa presencia de casos de SHU durante todo el año, lo
que representa una presentación endémica del
SHU; según estacionalidad tiene una presentación bimodal (primavera-verano), probablemente
debido a que son los meses cálidos aquellos en
los que se observa incremento en la casuística
de enfermedad diarreica aguda y que por las
condiciones deficientes de saneamiento básico
predominante en zonas urbano marginales se
hace más factible la transmisión de patógenos
por contacto directo persona a persona, contaminación de abastos de agua, entre otros.
La mayoría de pacientes de Lima provienen de
zonas urbano–marginales: Cono Este y Cono
Sur, donde los distritos de San Juan de Lurigancho y San Juan de Miraflores, respectivamente,
son aquellos de los que proviene mayor cantidad
de pacientes con diagnóstico de SHU, probablemente debido a que son los distritos con mayor
densidad poblacional en Lima y en los que es
necesario mejorar las condiciones de saneamiento básico. La vía de transmisión más importante
es la ingesta de alimentos contaminados; sin
embargo, otras formas de transmisión incluyen
agua contaminada por heces bovinas, contacto
directo del humano con los animales y trans-
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 128
Patricia Mansilla
misión persona a persona por ruta fecal-oral(6).
Se evidencia incremento de pacientes procedentes de otros departamentos del país, especialmente de aquellos aledaños a Lima, como Ica, y
de departamentos en los que no se disponen de
hospitales adecuadamente implementados para
el manejo de complicaciones del SHU, como Ayacucho ente otros. Se pudo observar que la forma
clínica de presentación del SHU corresponde a
la variedad epidémica (D+); es decir con pródromos de diarrea (97% de los pacientes) de los que
77% era disentérica; es interesante mencionar
que no se observa periodo de ventana ya que el
cuadro de SHU se presentó durante el curso de
la diarrea en 85% de los casos, a diferencia de
lo reportado en otros países como Estados Unidos de Norteamérica, donde refieren un periodo
ventana de seis días(15), Chile dos días(5). Se evidenció que el 3% de los casos correspondía a
SHU atípico (D-), porcentaje menor al 10% que
se reporta en la literatura de otros países(3). El
79% de los pacientes presentó la triada clásica de
SHU: anemia hemolítica, IRA y trombocitopenia.
Durante la hospitalización, 28% de los pacientes
presentó crisis convulsivas como manifestación
de compromiso neurológico, 30% de los que pudieron relacionarse con hiponatremia severa; así
mismo se evidenció HTA en 72% de los pacientes
como manifestación de sobrecarga hídrica o hipervolemia. Se observa disminución significativa en
el porcentaje de pacientes que cursaron con Insuficiencia Renal Aguda tipo oligúrica (61%), en comparación a lo reportado en 1976-1996 en el INSN
(83%)(19); posiblemente, debido a un diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno por los médicos
pediatras. Hallazgo importante ya que la presencia de Insuficiencia Renal Aguda no oligúrica
implica mejor pronóstico en el paciente con diagnóstico de SHU. El 46% de los pacientes requirió
y recibió diálisis peritoneal, porcentaje menor en
comparación a lo reportado en 1976-1996(19), resultado probablemente atribuible al incremento
de pacientes que presentaron IRA no oligúrica.
Del porcentaje de pacientes que recibió terapia
dialítica, 69% se debió a oliguria mayor a 7 días.
Se ha demostrado que el uso de antibióticos, en
infecciones por E. coli productora de shigatoxina
(ECST), potencia la liberación de verotoxinas incrementando el riesgo de desarrollar SHU. Gran
porcentaje de nuestros pacientes (90%) recibió
tratamiento antimicrobiano antes de ingresar al
INSN, por lo que sería importante implementar
como método de tamizaje una prueba rápida para
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Características clínico-epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome Urémico Hemolítico en el I.N.S.N 2002-2009.
la detección de toxina de ECST, antes de iniciar
el tratamiento antibiótico en diarreas disentéricas.
Se tiene un elevado porcentaje de coprocultivos
negativos debido posiblemente a que la mayoría
de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico
previo; por lo que se requiere implementar como
tamizaje inicial la detección de toxina de E. coli
(ECST) en heces, las mismas que pueden seguir
siendo eliminadas hasta dos semanas después de
iniciado el cuadro y al mismo tiempo, esfuerzos
posteriores para aislar e identificar colonias de
STEC e idealmente realizar la serotipificación de
las mismas. La tasa de letalidad (2.3%) se asemeja a la reportada en países latinoamericanos como
Chile 2.7% (5), Argentina 3.4%(6) y en otros países
como en Estados Unidos de Norteamérica 3% (8).
CONCLUSIONES
• Se evidencia un incremento significativo en
la tasa de incidencia hospitalaria del SHU, 4
veces mayor a lo reportado en el INSN en 1982
- 1986.
• La edad de presentación tiene una mediana
de 18 meses, menor a lo reportado en otros
países.
• Predominio de variedad epidémica de SHU
(D+).
• No se observó periodo ventana entre cese
•
•
•
•
129
de cuadro diarreico y aparición de las
manifestaciones clínicas del SHU.
Incidencia estacional bimodal (primavera –
verano), aunque se presentan casos durante
todo el año.
79% de pacientes presentó la triada diagnóstica
típica: anemia hemolítica, trobocitopenia e
Insuficiencia Renal Aguda.
Se observa incremento en la presentación de
Insuficiencia Renal Aguda no oligúrica.
Letalidad < 3%, de acuerdo a lo reportado en
literatura latinoamericana.
RECOMENDACIONES
• Es necesario implementar un sistema de
tamizaje inicial con una prueba rápida de
detección de toxinas de ECST en heces,
evitando así el inicio de tratamiento antibiótico
en los cuadros en los que la prueba sea
positiva.
• Implementar un sistema de vigilancia
epidemiológica a nivel nacional, que nos permita
conocer la magnitud del problema en nuestro
país: Incidencia de SHU a nivel nacional, así
como el porcentaje de Insuficiencia renal, tanto
aguda como crónica secundaria a cuadro de
Síndrome Urémico Hemolítico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gasser C, Gautier E, Steck A. Hämolytischurämische: bilateral nierenindennekrosen bei akuten
erworbenen hämolytischen anämien. Schweiz Med
Wochenschr 1955; 85:905-909.
2. Karmali M, Steele B, Petric M. Sporadic cases
of haemolytic-uraemic syndrome associated with
faecal cytotoxin and cytotoxin-producing Escherichia
coli in stools. Lancet 1983; (1):619-20.
3. Elliot E, Robins-Browne M. Hemolytic Uremic
Syndrome. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,
September 2005; 35:310-330.
4. Norris M, Remuzzi G. Hemolytic Uremic Syndrome.
J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005. DOI:
10.1681/ASN.2004100861.
5. Prado JV, Cavagnaro SM. Síndrome hemolítico
urémico asociado a infección intestinal por
Escherichia coli productora de shigatoxina
(STEC) en pacientes chilenos: aspectos clínicos y
epidemiológicos. Rev. chil. infectol., Santiago, v.
25, n. 6, dic. 2008 . Disponible en http://www.
scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716101820 0 8 0 0 0 6 0 0 0 0 3 & l n g = e s &n rm= i so.D oi :
10.4067/S0716-10182008000600003.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 129
6. Rivas M, Miliwebsky E, Chinen I, Deza N, Leotta G
A. Epidemiologia del Síndrome Urémico Hemolítico
en Argentina. Diagnóstico del agente etiológico,
reservorios y vias de transmisión. Rev. MEDICINA
(Buenos Aires) 2006; 66 (Supl. III): 27-32. Disponible
en http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/
vol66-06/Supl-3/v66-s3-27-32.pdf.
7. Centers for Disease Control and Prevention.
Preliminary FoodNet Data on the Incidence of
Infection with Pathogens Transmitted Commonly
Through Food—10 States, 2006. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2007; 56: 336-9.
8. Fiorino EK, Rafaelli RM., Adam HM. HemolyticUremic Syndrome Pediatr. Rev. 2006;27;398-399
DOI: 10.1542/pir.27-10-398. Disponible en: http://
pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/
full/27/10/398.
9. Ibarra C, Goldstein J, Silberstein Cl, Zotta E.
Síndrome urémico hemolítico inducido por
Escherichia coli enterohemorrágica. Arch Argent
Pediatr 2008; 106(5):435-442.
10.FranchinI M, Zaffanello M, Veneri D. Advances
in the pathogenesis, diagnosis and treatment of
05/03/2013 01:03:26 p.m.
130
Patricia Mansilla
thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic
uremic syndrome. Thrombosis Research (2006) 118,
177—184.
11.Loza R. Diálisis peritoneal aguda en niños. Rev. Peru.
Pediatr. 61 (3) 2008. http://sisbib.unmsm.edu.pe/
bvrevistas/rpp/v61n3/pdf/a05v61n3.pdf.
12.Galeti MG, Gallo G. Síndrome urémico hemolítico.
Tratamiento de la glomerulopatía secundaria.
Medicina (Buenos Aires). 2005, 65: 395-401.
13.Córdova Cl, Ramón A, Malawka JS, Ojeda V.
Síndrome Urémico Hemolítico: Revisión. Revista de
Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 166 –
Febrero 2007.
14.Oakes RS., Siegler R L., McReynolds A., Pysher
T, Pavia AT. Predictors of Fatality in Postdiarrheal
Hemolytic Uremic Syndrome. Pediatrics 2006;
117;1656-1662.http://www.pediatrics.org/cgi/content/
full/117/5/1656. Doi: 10.1542/peds.2005-0785.
15.Jaime F, Delgado G, Castillo G. Síndrome hemolítico
urémico. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
2003; 19 (2-3). Disponible en: http://bvs.sld.cu/
revistas/hih/vol19_2_03/hih02203.htm.
Correspondencia:
Dra. Patricia Mansilla Flower
Servicio de Emergencia
Instituto Nacional del Niño
Av. Brasil 600 Breña Lima
Teléfono 3300066
Correo electrónico:
[email protected]
16.ExeniI R. Síndrome urémico hemolítico. Arch Latin
Nefr Ped 2001;(1):35-56.
17.Cuellar LS, López RL, Gastelbondo R, IIbañez
M. Síndrome hemolítico urémico en la población
infantil en Bogota, 1992-2002 (Primera parte). Rev
Colombiana de Pediatría [en linea] 2005 septiembre
[fecha de acceso 27 de noviembre de 2009].
Disponible en http://encolombia.com/medicina/
pediatria/pediatria40305-sindrome.htm.
18.Sakihara G, Encinas M, Pimentel B, Reyna R.
Epidemiología del Síndrome Urémico Hemolítico:
Experiencia en 21 años (1976-1996), Servicio de
Nefrología del Instituto de Salud del Niño. Rev.
Peru. Pediatr. 2001; 54(1):12-17.
http://www.
pediatriaperu.org/files/revista/v54_n1_2001/a03.
pdf.
19.Sakihara G, Encinas M, Pimentel R, Reyna R, López
V, Mendoza A. Aspectos Clínicos y Terapeúticosdel
Sindrome Urémico Hemolítico. Rev. Peru. Pediatr.
2001; 54(2):8-13. http://www.pediatriaperu.org/files/
revista/v54_n2_2001/a02.pdf.
Recibido:
25.06.12
Aceptado:
13.07.12
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131
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
Severidad de las manifestaciones clínicas y características
epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus
en menores de 5 años en el Hospital Emergencias
Pediátricas.
Severity of the clinical and epidemiological characteristics of Rotavirus
diarrheal disease in children under 5 years in the Hospital de Emergencias
Pediátricas.
Hugo Mezarina1, Juan Carlos García1, Grimaldo Ramirez1, Karla Asmat 1, Aurea Rojas1.
RESUMEN
Objetivo: Comparar la severidad de las manifestaciones clínicas y las características epidemiológicas de
la diarrea en menores de 5 años con y sin Rotavirus (RV).
Material y métodos: Estudio retrospectivo en una muestra aleatoria de 297 niños menores de 5 años con
diarrea aguda, atendidos en el Hospital de Emergencias Pediatricas durante el año 2010. El diagnóstico de
RV se realizó a través del test inmunocromatrográfico rápido para la identificación cualitativa de Rotavirus
(RIDA Quick). Para determinar la severidad de la enfermedad se utilizó el score de Ruuska-Vesikari. Los
resultados fueron expresados en cifras absolutas y relativas, el análisis se realizó a través de medidas de
tendencia central, χ2 y odds ratios con sus respectivos intervalos de confianza. Resultados: En 90 niños
menores de 5 años (30.30%) se identifico Rotavirus, a predominio de varones de 12 a 23 meses de edad.
Se encontró diferencias significativas entre el grupo de rotavirus positivo y negativo en la presencia de
vómitos, la media de días de vómitos, en el número de vómitos en las últimas 24 horas, en el score de
Vesikari, en el grado de deshidratación y el tratamiento recibido.
Conclusiones: Los resultados muestran que existen diferencias clínicas y mayor gravedad de la diarrea
por rotavirus en niños menores de 5 años en relación con niños con rotavirus negativo.
Palabras Clave: Rotavirus, severidad, enfermedad diarreica.
SUMMARY
Objective: Is to compare the severity of the clinic and
epidemiological characteristic and manifestations
of diarrhea with and without rotavirus in children
under 5 years old.
Materials and methods: A retrospective research
in a random sample of 297 children under 5 years
old with acute diarrhea, assisted in “Hospital de
Emergencias Pediatricas” during 2010.The RV
diagnose was done by the inmunomatografic fast
test for the qualitative identification of Rotavirus
(RIDA Quick), to determinate the severity of the
illness used the Ruuska-Vesicari score. The
results where expressed in relative and absolute
measures, the analysis was performed by central
tendency measures, chi square and odds ratio,
both with their confidence intervals.
(1)
Médico Pediatra Hospital de Emergencias Pediátricas
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 131
Results: In 90 children under 5 years old (30.30%)
rotavirus was identified, with predominance in
the cases of children between 12 and 23 moths
old. Significant differences where found between
the positive and negative rotavirus groups in the
presence of vomiting, mean days of vomiting,
quantity of vomiting in the last 24 hours, in Vesikari
score, in dehydration level and received treatment.
Conclusions: The results show that clinic
differences and higher seriousness for negative
rotavirus in children under 5 years old exists.
Keywords: Rotavirus, severity, diarrhea disease
INTRODUCCIÓN
De los 8795 millones de muertes estimadas en
niños menores de 5 años de edad en el mundo
en el 2008, las enfermedades infecciosas
causaron el 68% (5970 millones), representando
la enfermedad diarreica aguda el 15% (1), estando
involucrado el rotavirus en esta enfermedad.
05/03/2013 01:03:27 p.m.
132
En el mundo cada año los rotavirus causan
aproximadamente 111 millones de episodios
de gastroenteritis, 25 millones de consultas, 2
millones de hospitalizaciones y mas de 600, 000
muertes (2,3). En el Perú los rotavirus también son
una importante causa de morbilidad y mortalidad
en los niños menores de 5 años. Se estima que,
en sus primeros 5 años de vida, 1 de cada 1,6
niños sufre un episodio de diarrea por rotavirus 1
de cada 9,4 busca atención médica, que uno de
cada 19.7 necesita ser hospitalizado y que 1 de
cada 375 muere por esta causa. Cada año, esto
representa aproximadamente 384,000 casos,
64,000 consultas, 30,000 hospitalizaciones y 1,600
muertes. El costo anual únicamente de la atención
médica de estos niños es de aproximadamente
2,6 millones de dólares estadounidenses, sin
tener en cuenta los costos indirectos o sociales
de la enfermedad y las muertes(4). El rotavirus
es responsable de 27 a 38% de todas las
gastroenteritis adquiridas en la comunidad, y
de 21 a 63% de las diarreas asociadas con la
hospitalización(5), en pacientes hospitalizados por
diarrea en establecimientos de Lima la prevalencia
promedio de rotavirus fue de 32% (rango de
12% – 52%)(4). Rotavirus es la causa más
frecuente de diarrea aguda que puede conducir
a deshidratación grave y que potencialmente
puede poner en peligro la vida de niños menores
de dos años de edad(6). La infección es más
frecuente en los meses fríos y secos(7) y muestra
ciclos anuales, bianuales y quinque¬nales(8). Los
serotipos G1, G2, G3 y G4 y los genotipos P1A[8]
o P1B[4] comprenden el 88% de los aislamientos
en el mundo; el serotipo G9 emergió a finales del
decenio de 1990 y hoy día representa 4% de los
aislamientos; G1P1A [8] es la cepa predominante
en el mundo y en América del Norte (7). El pico
en la incidencia de la diarrea por rotavirus ocurre
entre los 6 y 24 meses de edad, sin embargo, en
países en vías de desarrollo la infección puede
aparecer en lactantes menores de seis meses(9).
El tiempo promedio de hospitalización es de al
menos 48 horas y los padres pierden alrededor de
10 horas de pago laboral por atender a sus hijos
hospitalizados(10,11).
Los pacientes con rotavirus positivo tienen
manifestaciones
clínicas
significativamente
diferentes en comparación con los pacientes con
rotavirus negativo, en términos de la mediana de
evacuaciones, frecuencia de vómitos, temperatura
> de 38ºC, deshidratación y calificación de
gravedad(12). La infección por rotavirus es una
causa importante de morbilidad y mortalidad por
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 132
Hugo Mezarina y col.
diarrea, especialmente en los primeros años de
vida, cuando el riesgo de complicación grave es
mayor(7,10,11), existen pocos estudios en el país que
comparen la severidad de las manifestaciones
clínicas de las diarreas rotavirus positivas con
las negativas, por lo que se considera necesario
ampliar el conocimiento sobre estos aspectos. El
objetivo principal del presente estudio es comparar
la severidad de las manifestaciones clínicas y las
características epidemiológicas de la diarrea
en dos grupos de niños menores de 5 años con
diarrea, teniendo como base la detección de
rotavirus.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional retrospectivo
en una muestra de 297 niños menores de 5
años atendidos en el 2010 por diarrea aguda
en el Hospital de Emergencias Pediatricas,
seleccionados aleatoriamente de 2081 niños que
fueron evaluados por el test de inmucromatografía
rápida para la identificación cualitativa de Rotavirus
en heces (RIDA Quick Rotavirus/Adenovirus
Combi), se utilizó como fuente de datos las
historias clínicas de los pacientes menores de 5
años seleccionados. En el estudio fueron incluidos
los niños menores de 5 años con resultado
de inmunocromatografía para Rotavirus, se
excluyeron aquellos niños menores de 5 años con
diagnósticos de enfermedad diarreica persistente,
enfermedad diarreica disentérica, patología
asociada o presencia de otro tipo de diarrea
viral. Los pacientes con historia clínica incompleta
fueron eliminados.La información de los 297 niños
fue recolectada entre mayo y julio del 2011 a través
de un formulario ad hoc estandarizado, el que
incluyó datos demográficos, clínicos, diagnósticos,
de tratamiento y de laboratorio. Se compararon
las características clínicas y epidemiológicas de
los niños con diarrea, rotavirus positivo y rotavirus
negativo. Para realizar la calificación de gravedad
de la enfermedad se empleó la escala propuesta
por Ruuska y Vesikari(13).
Las pruebas para la identificación de Rotavirus
fueron realizadas en el laboratorio del hospital, las
que consistieron en el test inmunocromatográfico
rápido para la identificación cualitativa de
Rotavirus y/o Adenovirus en muestras de heces
(RIDAQuick Rotavirus/Adenovirus Combi (N1002).
La información recolectada fue ingresada en una
base de datos previamente diseñada, usando
para su procesamiento y análisis el paquete
estadístico SPSS 19,0 (Statistical Package for
Social Sciences) para Windows. Los resultados
05/03/2013 01:03:27 p.m.
133
Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus
fueron expresados como frecuencias relativas y
absolutas, el análisis se realizó a través de medidas
de tendencia central, χi cuadrado y Odss Ratios
con sus respectivos intervalos de confianza. Las
consideraciones éticas estuvieron circunscritas al
anonimato y confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
De las 297 historias evaluadas de niños con
diarrea aguda en menores de 5 años, en el 30.30%
(n=90) el resultado de rotavirus fue positivo y en el
69.70% (n=207) fue negativo, en ambos grupos
fue mas frecuente en el sexo masculino (63.33%
versus 57.97). En el grupo de niños de 12 a 23
meses de edad la diarrea por rotavirus representó
el 52.22% en comparación a la diarrea rotavirus
negativo que representó el 31.88% (p<0.001). Los
niños rotavirus positivo procedieron principalmente
del Distrito de San Juan de Lurigancho (18.89%),
al igual que los rotavirus negativo (18.36) no
habiendo diferencias significativas.
La media de duración de la diarrea, al igual que
la media de evacuaciones en las últimas 24 horas
hasta antes de la evaluación de los niños en el
hospital, no mostró diferencias entre los niños
rotavirus positivo y rotavirus negativo (p>0.05).En
dos casos se reportó deposiciones disentéricas
siendo en ambos rotavirus negativo, el número
máximo de deposiciones en las últimas 24
horas fue menor para rotavirus positivo que para
rotavirus negativo (12 deposiciones versus 20
deposiciones). El 85.56% de los niños rotavirus
positivo presentó vómitos y solo el 55.56% de
los niños rotavirus negativo (p<0.05), la media
de días de vómitos y la media de números de
vómitos en las últimas 24 horas fue mayor en
los niños rotavirus positivo (p<0.05). La media
de temperatura en ambos grupos fue similar
(p>0.05), en 9 de 52 (17.31%) pacientes rotavirus
positivo y en 22 de 98 (22.45%) rotavirus negativo
se identificó temperatura mayor de 38 ºC.
En los niños con rotavirus positivo el promedio
del Score de Vesikari fue mayor que en los niños
rotavirus negativo (p<0.05), el 25.56% de los niños
rotavirus positivo y el 7.25% de los niños rotavirus
negativo tuvieron un Score Vesikari considerado
como moderado (p<0.05), menos del 2% en
ambos casos tuvo score para ser considerado
como severo. El diagnóstico de deshidratación
(moderada o severa) se realizó en 71.11%
de los rotavirus positivos y en 35.27% de los
negativos (p<0.05), se identificó solo 2 casos de
deshidratación severa que correspondió a casos
de rotavirus positivo, aquellos niños con rotavirus
positivo tuvieron mas posibilidades de presentar
deshidratación modera a severa (OR=4.22 I.C
95% 2.67 – 6.68)
El 71.11% de los rotavirus positivo recibieron o
terapia de rehidratación oral o terapia endovenosa,
a diferencia de los rotavirus negativo que solo un
37.68% la requirió (p<0.05), los niños con rotavirus
Manifestaciones clínicas y Características Epidemiológicas de 297 niños menores de 5 años con
diarrea aguda según etiología en el Hospital de Emergencias Pediatricas 2010.
Manifestaciones clínicas y
Características epidemiológicas
Rotavirus positivo
n=90
Rotavirus negativo
n=207
Total n=297
p valor
Sexo Masculino (n/%)
57/63.33
120/57.97
NES
Edad* (n/%)
47/52.22
66/31.88
p<0.05
Procedencia **(n/%)
17/18.89
38/18.36
NES
2.26
2.00
NES
Media de duración diarrea
Media de evacuaciones /24h
4.67
4.33
NES
Presencia de vómitos (nº/%)
77/85.56
115/55.56
p< 0.05
Media de días con vómitos
1.46
0.61
p< 0.05
Media de vómitos/24h
4.19
1.82
p< 0.05
Media de Tº corporal
37.41
37.55
Media de Score de Vesikari
6.94
4.83
p< 0.05
Deshidratación (n/%)
64/71.11
73/35.27
4.22(2.67-6.68)
Tratamiento Plan B-C(n/%)
64/71.11
78/37.68
4.26(2.67-6.76)
150
NES
OR
*Grupo de 12 a 23 meses
** Distrito de San Juan de Lurigancho
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05/03/2013 01:03:27 p.m.
134
Hugo Mezarina y col.
positivo tuvieron más posibilidades de requerir
terapia de rehidratación oral o endovenosa
que los rotavirus negativo (OR=4.26 IC=95%
2.67 – 6.76). Tres (1.01%) pacientes requirieron
hospitalización de los cuales 2 fueron rotavirus
positivo y 1 rotavirus negativo, lo que representó
un porcentaje de hospitalización del 2.22% y
0.48% respectivamente. El 14.44% de los niños
rotavirus positivo requirió terapia endovenosa y
solo el 8.21% de los rotavirus negativo (p<0.05),
la causa mas frecuente para el inicio de terapia
endovenosa fue la intolerancia oral, que se
presentó en un 11.11% de los rotavirus positivo y
en un 6.76 de los rotavirus negativo (p>0.05).
DISCUSIÓN
En el estudio, la diarrea por rotavirus representó
el 30.30% similar a lo reportado en otros estudios
en pacientes hospitalizados por diarrea en el
país (4), fue mas frecuente en los niños de sexo
masculino tanto para rotavirus positivo como
negativo (12), la diarrea por rotavirus fue mas
frecuente en las edades de 12 a 23 meses de edad
comparado con los rotavirus negativo situación
similar a lo reportado por la literatura (9). No hubo
diferencias en cuanto al lugar de procedencia
entre los pacientes rotavirus positivo y negativo
lo cual reflejaría la demanda en el hospital, que
atiende fundamentalmente población de recursos
limitados.
Los vómitos, la media de días de vómito y la media
del número de vómitos en las últimas 24 horas fue
mayor en los niños rotavirus positivo, resultados
similares a los encontrados por otros autores (12,13).
Los signos de deshidratación y la administración de
terapia de rehidratación oral o terapia endovenosa
estuvieron más frecuentemente asociados con la
presencia de rotavirus positivo, lo que traduciría
la mayor gravedad comparado con los rotavirus
negativos.
CONCLUSIONES
Al analizar la calificación de la gravedad de la
enfermedad esta fue mayor en los pacientes con
rotavirus positivo que en los rotavirus negativo
(6.94 vs 4.83), pero inferior a lo reportado en los
estudios de Mota (12) y Ruuska y Vesikari (13). En
conclusión los resultados muestran que existen
diferencias clínicas y mayor gravedad de la
diarrea por rotavirus en niños menores de 5 años
en relación con niños con rotavirus negativo, por
lo que cuando se detecte rotavirus en los niños la
severidad de la enfermedad diarreica es probable
que sea mayor que cuando se tiene un resultado
rotavirus negativo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Black RE, Cousens S, Johnson HL Global,
regional, and national causes of child mortality
in 2008: a systematic analysis Lancet 2010 Jun
5;375(9730):1969-87. Epub 2010 May 11. http://
www.who.int/immunization_monitoring/diseases/
Lancet_2010_withAppendix.pdf.
2. Parashar UD, et al. Global illness and deaths caused
by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis.
2003; 9(5):565-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2972763/pdf/02-0562.pdf.
3. Parashar UD, et al. Rotavirus and Severe Childhood
Diarrhea Emerg Infect Dis. 2006; 12(2):305-306.
http://www.path.org/vaccineresources/files/Rotavirus_
severe_childhood_diarrhea.pdf.
4. Ehrenkranz P., Lanata C.,Penny M.,Salazar E.,Glass
R. Rotavirus diarrhea disease burden in Peru: the
need for a rotavirus vaccine and its potential cost
savings Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public
Health 10(4), 2001 http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/
v10n4/6762.pdf.
5. Jimenez SF. Situación epidemiológica de la infección
por rotavirus en España. Rev. Mex. Puer. Pediatr
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 134
6.
7.
8.
9.
2008;15(88):114-17.
http://www.imbiomed.com.
mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_
articulo=53125&id_seccion=3328&id_
ejemplar=5375&id_revista=143.
Glass RI, Kilgore PE, Holman RC, Jin S, Smith
JC, Woods Pa et al. The epidemiology of rotavirus
diarrhea in the United States: Surveillance and
estimates of disease burden. J Infect Dis 1996;
174(Suppl.1):55-7.http://jid.oxfordjournals.org/
content/174/Supplement_1/S5.full.pdf+html
Dennehy PH. Rotavirus vaccines: an overview. Clin
Microbiol Rev 2008; 21:198 208.
http://cmr.asm.org/content/21/1/198.full.pdf+html
Jose MV, Bishop RF. Scaling properties and
symmetrical patterns in the epidemiology of rotavirus
infection. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2003;
358:1625-1641. http://rstb.royalsocietypublishing.
org/content/358/1438/1625.full.pdf+html.
Rheingans RD, Constenla D, Antil L, Innis BL,
Breuer T. Economic and health burden of rotavirus
gastroenteritis for the 2003 birth cohort in eight Latin
American and Caribbean countries. Rev Panam
05/03/2013 01:03:27 p.m.
Severidad de las manifestaciones clínicas y características epidemiológicas de la Enfermedad Diarreica por Rotavirus
Salud Publica. 2007;21(4):192–204. http://journal.
paho.org/uploads/1182780158.pdf.
10.Rheingans RD, Constenla D, Antil L, Innis BL, Breuer
T. Potential cost-effectiveness of vaccination for
rotavirus gastroenteritis in eight Latin American and
Caribbean countries. Rev Panam Salud Publica/Pan
Am J Public Health 21(4), 2007. http://www.scielosp.
org/pdf/rpsp/v21n4/03.pdf.
11.Cáceres DC, Peláez D, Sierra N, Estrada E,
Sánchez L. La carga de la enfermedad por rotavirus
en niños menores de cinco años, Colombia, 2004.
Correspondencia:
135
Rev Panam Salud Pública. 2006; 20(1):9–21.
12.Mota F., Gutiérrez C., Villa S., et al. Pronóstico de la
diarrea por rotavirus. Salud Publica Mex 2001;43 :
524-528. http://www.insp.mx/salud/index.html
13.Ruuska, T., and T. Vesikari. 1990. Rotavirus disease
in Finnish children: use of numerical scores for
clinical severity of diarrhoeal episodes. Scand. J.
Infect. Dis. 22:259-267. http://informahealthcare.
com/doi/abs/10.3109/00365549009027046.
Hugo Antonio Mezarina Esquivel
Medicina Pediátrica Hospital de Emergencias Pediátricas.
Av. Grau 854. La Victoria Lima
Telf. 2158838
Correo electrónico: [email protected]
Recibido:
12/06/12
Aceptado:
20/ 07/12
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 135
05/03/2013 01:03:27 p.m.
136
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central
diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional
de Salud del Niño (INSN) durante el periodo 2001-2010. Lima – Perú.
Clinical profile of patients with central Diabetes Insipidus at the Endocrinology Unit
of Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) during 2001 -2010. Lima – Perú.
Miguel De los Santos1, Carlos Del Águila3, María Isabel Rojas3, Juan Falen4, Rómulo Lu de Lama2,
Oswaldo Nuñez2, Eliana Chávez2, Oscar Espinoza2, Paola Pinto2.
RESUMEN
Objetivo: Describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de diabetes insípida central
evaluados por el Servicio de Endocrinología del INSN durante un lapso de 10 años (enero 2001 a diciembre 2010).
Materiales y métodos:Estudio descriptivo retrospectivo observacional. Se analizó retrospectivamente las
historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de diabetes insípida central entre 1 mes a 17 años
11 meses de edad diagnosticados entre el 1 de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2010 por el Servicio de
Endocrinología que cumplieron con los criterios de diabetes insípida central, pudiendo o no haberse realizado el
test de restricción hídrica y que se encuentren dentro del lapso del estudio. No se incluyeron las historias clínicas
que omitieron criterios importantes para el diagnóstico. Se evaluaron variables clínicas. El análisis estadístico
incluyó aspectos descriptivos como determinación de promedios y rangos así como de frecuencias y porcentajes.
Resultados: Se revisaron 149 historias clínicas con posible diagnóstico de diabetes insípida central y luego se
seleccionaron 38 pacientes (65.8% fueron del sexo masculino). La edad promedio fue de 7.5± 3.68 años (0.08
– 16 años). Los pacientes en su mayoría fueron escolares entre 6 y 10 años de edad (39.5%). Con respecto a la
etiología de la diabetes insípida central, se identificó una causa subyacente en el 84.2% de los pacientes siendo
las causas adquiridas las más frecuentes (97.4%), destacando los tumores intracraneales (57.9%) en especial el
craneofaringioma (42.1%). Los hallazgos clínicos más prevalentes los representaron la poliuria (100%), polidipsia
(78.9%), cefalea (23.7%), nicturia (21.1%), talla baja (10.5%), vómitos (7.9%), fatiga (5.3%), pérdida de peso
(2.6%). Se encontró alteraciones hormonales adenohipofisiarias en el 39.4% de los pacientes ocupando el primer
lugar la deficiencia de tirotropina (36.8%) seguido por la deficiencia de hormona adrenocorticotrópica (34.2%).
Conclusiones:La mayor frecuencia de diabetes insípida central en esta muestra fue en el sexo masculino y
en el grupo de escolares. En la mayoría de pacientes con diabetes insípida central es posible identificar una
causa subyacente. Las enfermedades adquiridas fueron las más representativas constituyendo los tumores
intracraneales la principal etiología destacando entre ellos el craneofaringioma. Las alteraciones hormonales
adenohipofisiarias pueden acompañar a la diabetes insípida central, de éstas las más frecuentes son la
deficiencia de tirotropina (TSH) y de hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
Palabras clave: diabetes insípida central
SUMMARY
Objective: The aim of the study was to describe the
clinical characteristics of the patients with central
Residente de Endocrinología Pediátrica del Instituto Nacional
de Salud del Niño (INSN).
(2)
Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Instituto
Nacional de Salud del Niño.
(3)
Facultad de Medicina Hipólito Únanue de la UNFV. Servicio
de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de
Salud del Niño.
(4)
Profesor Emérito de la Facultad de Medicina Hipólito
Unanue de la UNFV. Ex--Médico Asistente del Servicio de
Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Salud
del Niño.
(1)
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 136
insipidus diabetes evaluated at the endocrinology
unit of the INSN during a period of ten years
(January 2001 to December 2010).
Methods: A retrospective review of all the patients
between 1 month and 17 years 11 months of
age diagnosed of central diabetes insipidus from
January 1st 2001 to December 31th 2010 at the
endocrinology unit that met the inclusion criteria.
Only complete charts were included. Clinical
variables were investigated with descriptive
statistical analysis.
Results: From the 149 clinical charts we selected
38 patients (65.8% male). The median age at
05/03/2013 01:03:27 p.m.
Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del (INSN)
diagnosis was 7.5± 3.68 years (0.08 – 16). The
major percentage of patients was school age
children between 6 and 10 years (39.5%). Etiology
diagnosis was possible in a significant proportion
(84.2%) of children with central diabetes insipidus.
The etiology of central DI was acquired in 97.4%,
being the intracranial tumors (57.9%) the most
frequent and in first place craniopharyngioma
(42.1%). For clinical manifestations 100%
of patients had polyuria; 78.9%, polydipsia;
headache, 23.7%; nicturia, 21.1%; short stature,
10.5%; vomit, 7.9%; fatigue, 5.3%, loss of weight,
2.6%. 39.4% of patients had an anterior pituitary
endocrine abnormality being the TSH deficiency
(36.8%) and the ACTH deficiency the most
frequent (34.2%).
Conclusions: Central diabetes insipidus affected
more frequently males and school age children.
Etiology diagnosis is possible in a significant
proportion of children with central diabetes
insipidus. The acquired forms of DI are the most
common, being intracranial tumors at the top
specially craniopharyngioma. Accompanying
abnormal anterior pituitary function is most often
encountered with special emphasis in TSH
deficiency and ACTH deficiency.
Key Words: central diabetes insipidus
Introducción
La diabetes insípida central constituye una
entidad que se caracteriza por la incapacidad
de concentrar la orina, inhabilidad resultante de
una deficiencia total o parcial en la liberación de
hormona antidiurética (ADH). El término diabetes
es acuñado por Areteo de Capadocia, derivando
éste de la palabra griega: “diabaínein” haciendo
referencia a la micción de grandes cantidades
de agua. Desde el año 1990 se han detectado
más de 20 mutaciones en el gen AVP-NPII,
gen compuesto por 3 exones y localizado en el
cromosoma 20p13 (1).
El espectro clínico de la diabetes insípida central es
amplio siendo la poliuria y la polidipsia la expresión
clínica predominante, en respuesta a la falta de
regulación del balance hídrico, llegando el paciente
a ingerir grandes cantidades de agua (hasta 20 litros)
(2)
. Se considera poliuria a una diuresis superior a
5cc/kg/hora y/o >80cc/m2/hora (>2L/m2/día) (3) en
niños, siendo frecuente otras manifestaciones como
deshidratación, falla para medrar, pérdida de peso,
estreñimiento, fiebre (4). La diabetes insípida central
es una entidad poco frecuente con un incidencia en
la población general de 3 en 100 000 con una ligera
preponderancia masculina (60%) (5).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 137
137
Para el diagnóstico apropiado de diabetes insípida
central resulta necesario en primer lugar constatar
la poliuria referida por los padres y/o el paciente,
registrando el horario y el volumen de la ingestión
de líquidos y de las micciones con determinación
de la densidad urinaria en cada una de ellas (6,7)
Una vez que se constata la poliuria el paciente
debe someterse a una prueba de restricción
hídrica. Confirmado el cuadro de diabetes
insípida, se administra desmopresina intranasal
10 ug, la cual deberá provocar un incremento
en la osmolaridad urinaria (aumento del 50% del
valor basal de la osmolaridad urinaria ó > 450
mOsmol/L) y una disminución de la diuresis, lo
que permite confirmar el origen neurogénico
del cuadro y descartar la forma nefrogénica.
Una vez establecido el diagnóstico de diabetes
insípida central se deben efectuar estudios
complementarios para determinar la etiología
como RMN cerebral y de silla turca, radiografía de
cráneo y de huesos largos así como la valoración
de las hormonas adenohipofisiarias. (2)
Las causas de diabetes insípida central son
diversas. En la actualidad gracias al desarrollo
de estudios complementarios más sofisticados
y al avance de los métodos diagnósticos, la
proporción de pacientes con diabetes insípida
central idiopática ha disminuido variando la
proporción de casos según diversos estudios (18
a 54%) (8,9,10,11,12). Estas causas suelen agruparse
en: hereditaria: mutaciones genéticas de herencia
autosómica dominante, herencia autosómica
recesiva, Sindrome de Wolfram, y adquirida que
puede ser: de origen tumoral (craneofaringioma,
germinoma, glioma óptico, metástasis de otros
tumores, linfoma/leucemia) traumática (post
traumatismo
craneoencefálico),
infecciosa
(meningitis, absceso cerebral, encefalitis),
granulomatosa
(sarcoidosis,
tuberculosis),
autoinmune, hipoxia-isquemia, idiopática y
asociada a malformaciones cerebrales (defectos
de la línea media como displasia septoóptica,
holoprosencefalia). De estas etiologías la más
frecuente según diversos estudios son los tumores
de la región hipotalámica-hipofisiaria (13, 14, 15,16).
Suttipong Wacharasindhu y cols (17). encuentra que
un 70.6% de casos de diabetes insípida central se
debe a tumores intracraneales, de los cuales 30%
es debido a craneofaringioma, y el 29.4% restante
se debe a causas no tumorales entre las que se
encuentra en primer lugar infecciones del SNC
(33.2%), hipoxia-isquemia por eventos terminales
(26.8%), idiopática (13.5%), traumática (6.6%).
05/03/2013 01:03:27 p.m.
138
Bajpai(18), por otro lado, expone la mayor frecuencia
de diabetes insípida central idiopática (32%), 22%
trauma postquirúrgico, 18% patología cerebral
tumoral e infecciosa. De Buyst et al (19) refieren una
mayor incidencia de tumores cerebrales (29%)
como etiología de esta enfermedad endocrina.
Con respecto al momento de la presentación del
cuadro se postula que si se diagnostica después
de los 5 años y se encuentra asociado a talla corta
sugiere una etiología orgánica cerebral(18). También
se han descrito asociación con deficiencias
hormonales de la hipófisis anterior siendo en orden
descendente de frecuencia hipotiroidismo central
(75%), insuficiencia suprarrenal secundaria (65%)
deficiencia de hormona de crecimiento (63.6%),
hiperprolactinemia (62.5%), en especial en los
casos de tumores cerebrales (17).
La edad promedio de diagnóstico en pediatría es
de 6 a 7 años de edad según lo referido por Ae
Al-Agha y cols (20), estudio realizado en Australia
y por Maghnie y cols (9). en Italia. Si bien es cierto
es difícil plantear una mayor frecuencia de algún
tipo específico de diabetes insípida central en
un grupo etáreo determinado, Pivonello et al (21)
establece que la diabetes insípida central de origen
autoinmune es más frecuente en menores de 30
años, con antecedentes personales y familiares
de enfermedades autoinmunes y visualización de
engrosamiento del tallo hipofisiario, mientras que
las mutaciones en el gen de arginina vasopresina
neurofisina II producen sintomatología de diabetes
insípida central incluso antes de los 6 años de
edad (22,23).
La diabetes insípida central suele iniciarse de forma
brusca. Con frecuencia el paciente o sus padres
relatan que el comienzo de la poliuria y la polidipsia
tuvieron lugar un día determinado. Si bien la
magnitud de la poliuria varía de un paciente a otro,
siempre excede con creces el volumen urinario
habitual, con la consiguiente nicturia y enuresis
en niños que controlaban esfínteres sin dificultad.
Es habitual que los pacientes tengan tres a cuatro
micciones nocturnas, acompañadas de ingestión
de agua en especial fría. Al respecto De Buyst (17)
halla la siguiente frecuencia en la presentación
clínica: poliuria (74%), polidipsia (70%), fatiga
(40%), nicturia (37%), retraso del crecimiento
(30%) y cefalea (30%). El consumo de líquidos
puede ser en algunos casos compulsivos, de tal
forma que si se impide el consumo, el paciente
puede presentar episodios de agresividad y en
el niño pequeño, de irritabilidad y llanto intenso.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 138
Miguel De los Santos y col.
En niños pequeños los problemas intercurrentes
como diarreas o vómitos, llevan a cuadros
de deshidratación grave, los cuales si no son
evaluados adecuadamente pueden subestimar el
diagnóstico de diabetes insípida (24,25). El presente
trabajo describe las características clínicas y
epidemiológicas de pacientes con diagnostico
de Diabetes Insípida atendidos en una institución
pediátrica y revisa la literatura internacional
con la finalidad de plantear la necesidad de un
reconocimiento y tratamiento temprano de esta
enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio descriptivo, retrospectivo,
observacional. Se incluyó en el estudio los
casos de pacientes pediátricos cuyas edades se
encontraban entre un mes a 17 años 11 meses de
edad que tuvieron diagnóstico de diabetes insípida
central realizado en el Servicio de Endocrinología
del INSN. El tamaño de la muestra, obtenido
por muestreo intencional no probabilístico,y
estuvo conformada por todos los pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión en el
lapso de Enero 2001 al Diciembre 2010.
Criterios de inclusión
• Paciente entre un mes a 17 años 11 meses
de edad diagnosticado de diabetes insípida
central por el Servicio de Endocrinología del
INSN, ya sea por consulta externa o mediante
interconsulta de otro servicio, durante el periodo
del 1° de Enero del año 2001 al 31 de Diciembre
del año 2010.
• Se incluyeron las historias clínicas que
describieron los criterios diagnósticos de esta
enfermedad especificados por el investigador.
Criterios de exclusión
• No se incluyeron las historias clínicas que
estuvieron fuera del tiempo previsto para el
estudio.
• No se consideraron las historias clínicas
incompletas (Por ejemplo si se omitieron partes
importantes como los criterios diagnósticos de
diabetes insípida central, o si no se encontró la
historia clínica completa en archivo).
• No se consideraron aquellos pacientes en
quienes se realizó prueba terapéutica con
desmopresina por sospecha de diabetes
insípida central sin evaluación por el Servicio
de Endocrinología o sin contar con estudios
completos.
05/03/2013 01:03:27 p.m.
139
Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del (INSN)
El proyecto fue sometido a la autorización de la
Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación
y Docencia Especializada, previa exoneración
del Comité de Ética del INSN. Una vez que fue
aprobado el proyecto se recolectaron los datos a
través de un instrumento diseñado que consideró
las variables de la investigación, a partir de las
historias clínicas seleccionadas, de acuerdo a los
criterios de inclusión y exclusión establecidos en la
metodología del estudio. El control de calidad de
los datos se efectuó a través de la contrastación
de los reportes anuales de las Oficinas de
Epidemiología y Estadística (HISS) de esta
institución con las bases de datos del Servicio de
Endocrinología para la selección de los pacientes
y la posterior búsqueda de las historias clínicas
en archivo. Los datos se analizaron por medio
del paquete estadístico SPSS v15. El análisis
estadístico incluyó un análisis descriptivo de
todas las variables expresado en frecuencias y
porcentajes y para algunas variables, promedios
y rangos.
subyacente en el 84.2% de los pacientes. Las
causas adquiridas fueron las más representativas
(97.4%) y luego la malformación cerebral (2.6%).
Los tumores intracraneales constituyeron la causa
más frecuente (57.9%), seguido por la diabetes
insípida central idiopática (15.8%), histiocitosis
de células de Langerhans (13.2%) e infección
del SNC (2.6%). Dentro de la categoría otros
se consideraron 3 pacientes con diagnóstico de
neurohipófisis ectópica, hidrocefalia hipertensiva
secundaria a quiste aracnoideo occipital e
hipofisitis crónica. El craneofaringioma (42.1%)
estuvo en primer lugar dentro los tumores
intracerebrales (Tabla 1).
RESULTADOS
Se revisaron 149 historias clínicas de pacientes
con posible diagnóstico de diabetes insípida
central de acuerdo a los registros estadísticos
del INSN de pacientes evaluados por consultorio
externo y hospitalización (interconsulta) durante
el periodo del 1 de enero del 2001 al 31 de
diciembre 2010. Muchos de estos pacientes no
cumplieron con todos los criterios diagnósticos de
diabetes insípida central, por lo que finalmente
la muestra quedó conformada por 38 pacientes.
De los 38 pacientes estudiados el 65.8% fueron
de sexo masculino y el 34.2%, de sexo femenino.
(relación varón/mujer: 1.9) La edad promedio fue
de 7.5 ± 3.68 años. El rango de edad osciló desde
0.08 años (1mes de edad) hasta los 16 años de
edad. Se encontró que 34 de los pacientes con
diabetes insípida central (89.5%) presentaron un
cuadro permanente. Los pacientes fueron en su
mayoría escolares (39.5%) siendo solamente 2
lactantes (5.3%). En estos últimos el diagnóstico
etiológico de la diabetes insípida central fue de
hidrocefalia congénita y agenesia del cuerpo
calloso (como parte de otros defectos de la
línea media), siendo éste último la que presentó
diabetes insípida central más tempranamente (al
mes de edad). Con respecto a la etiología de la
diabetes insípida central, se identificó una causa
Femenino
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TABLA 1. Características de los pacientes con
Diabetes Insipida.
Características
N (%)
Nro de pacientes
38
Sexo
Masculino
25 (65.8%)
13 (34.2%)
Edad en años *
7.5 ± 3.68 (0.08 16)
Relación varón/mujer
1.9/1
Tipo de diabetes insípida central
Transitoria
4 (10.5%)
Permanente
34 (89.5%)
Grupo etáreo
Lactante (1 mes a 11 meses 29 días)
2 (5.3%)
Preescolar (≥ 1 año a < a 6 años)
10 (26.3%)
Escolar (≥ 6 años a < 10 años)
15 (39.5%)
Adolescente (≥ 10 años a < 19 años)
11 (28.9%)
Etiología
Adquirida
37 (97.4%)
Tumor intracraneal
22(57.9%)
Craneofaringioma
16 (42.1%)
Germinoma
2 (5.3%)
Adenoma hipofisiario
2 (5.3%)
Meduloblastoma
1 (2.6%)
Astrocitoma cerebeloso
1 (2.6%)
Idiopática
6 (15.8%)
Histiocitosis de células de Langerhans
5 (13.2%)
Otros
3 (7.9%)
Infección del SNC
1 (2.6%)
Malformación cerebral
1 (2.6%)
Hereditaria
* Media ± desviación estándar
05/03/2013 01:03:27 p.m.
140
Miguel De los Santos y col.
El espectro clínico de la diabetes insípida central es
amplio y variado con signos y síntomas cardinales
para su diagnóstico. Los signos y síntomas más
frecuentes encontrados se muestran en la Tabla
2. La poliuria estuvo presente en el 100% de los
pacientes, polidipsia (78.9%), cefalea (23.7%),
nicturia (21.1%), talla baja (10.5%), vómitos
(7.9%), fatiga (5.3%), pérdida de peso (2.6%). Las
alteraciones hormonales adenohipofisiarias que
suelen asociarse con la diabetes insípida central
se encontraron en el 39.4% de los pacientes. La
deficiencia de tirotropina (TSH) fue la más frecuente
(36.8%), seguido por la deficiencia de hormona
adrenocorticotropa (ACTH) (34.2%), deficiencia de
hormona de crecimiento (GH) (5.3%), deficiencia
de hormona luteinizante/foliculoestimulante LH/
FSH (7.9%) e hiperprolactinemia (5.3%). Se
observó deficiencia adenohipofisiaria hormonal
múltiple en el 7.8% de los pacientes.
TABLA 3. Etiología de la diabetes insípida central
según tipo.
Malformación cerebral
10 (26.3%)
TABLA 2. Manifestaciones clínicas y alteraciones
adenohipofisiarias de los pacientes con diabetes
insípida central.
Hereditaria
15 (39.5%)
Características
N (%)
Manifestaciones clínicas
Poliuria
38(100%)
Polidipsia
30(78.9%)
Cefalea
9 (23.7%)
Nicturia
8 (21.1%)
Talla baja
4(10.5%)
Vómitos
3(7.9%)
Fatiga
2 (5.3%)
Pérdida de peso
1 (2.6%)
Alteraciones adenohipofisiarias
15 (39.4%)
Déficit de TSH
14(36.8%)
Déficit de ACTH
13 (34.2%)
Déficit de LH/FSH
3 (7.9%)
Déficit de GH
2 (7.9%)
Hiperprolactinemia
2 (5.3%)
Deficiencia hormonal adenohipofisiaria
múltiple
3 (7.9%)
Considerando la duración del cuadro (transitorio
y permanente) los tumores intracraneales
constituyeron el 50% de la etiología de la
diabetes insípida central transitoria y fueron la
causa más frecuente de diabetes insípida central
en ambos grupos. Los diagnósticos de los 4
casos transitorios fueron: adenoma hipofisiario,
astrocitoma cerebeloso, absceso cerebral e
hidrocefalia hipertensiva secundaria a quiste
aracnoideo occipital (Tabla 3).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 140
Etiología de la diabetes insípida central
Transitoria
(n = 4)
Permanente (n =
34)
Adquirida
4 (100%)
33 (97%)
Tumor intracraneal
2 (50%)
20(58.8%)
Craneofaringioma
16 (47%)
Germinoma
Adenoma hipofisiario
2 (2.9%)
1 (25%)
Meduloblastoma
Astrocitoma cerebeloso
1 (1.4%)
1 (1.4%)
1(25%)
Idiopática
6 (17.6%)
Histiocitosis de cél. de
Langerhans
5 (14.7%)
Otros
1(25%)
nfección del SNC
1(25%)
2 (5.8%)
1 (3%)
DISCUSIÓN
La prevalencia de diabetes insípida central en
esta muestra fue mayor en el sexo masculino
(65.8%, relación varón/mujer: 1.9) que concuerda
con lo descrito por otros investigadores como el
de Bajpai y cols(18) que encuentra una relación
varón/mujer de 2.1 y Wacharasindhu y cols(17).
de 1.12. La edad promedio fue de 7.5 años de
edad, similar hallazgo lo describe Al – Agha(20) de
6.7 años de edad, De Buyst(19) de 8.6 años edad
y Maghnie y cols(10) de 7 años de edad. Además
en este estudio se observó que el 39.5% de los
pacientes eran escolares entre 6 y 10 años de
edad, hallazgo que otros estudios sugieren por
la edad promedio de los sujetos de investigación
pero no determinan con claridad. La paciente con
menor edad diagnosticada fue de 1 mes de edad
siendo la causa de la diabetes insípida central
una malformación cerebral (agenesia del cuerpo
calloso), descrito también por Al–Agha(20) cuyo
menor paciente con diabetes insípida central fue
un paciente de 2 meses de edad con displasia
septo-óptica. Esto sugiere que malformaciones
cerebrales de la línea media tienden a presentar
diabetes insípida central tempranamente.
En lo que respecta a la etiología del cuadro de
diabetes insípida central se identificó que las
causas adquiridas fueron la mayor parte de las
enfermedades subyacentes (97.4%), Ae Al–
Agha(20) y cols. describen también una proporción
mayoritaria de dicha etiología (61.9%). Los
tumores intracraneales estuvieron a la cabeza de
05/03/2013 01:03:27 p.m.
Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del (INSN)
este grupo (57.9%) y de éstos el craneofaringioma
(42.1%), el más representativo, seguido por el
germinoma, adenoma hipofisiario, astrocitoma
cerebeloso y meduloblastoma. Este porcentaje es
superior a los encontrados por otros estudios. De
Buyst y cols (19) identifican que el 51% de los sujetos
de investigación presentan un tumor intracraneal
responsable del cuadro de diabetes insípida
central. Maghnie y cols(10), en una investigación
multicéntrica realizado en 4 diferentes hospitales
pediátricos de Italia encuentran una cifra un poco
más baja de tumores intracraneales (23.6%),
principalmente craneofaringioma y germinoma
hipotalámico. Por otro lado Catli et al (8), observan
un 38.5% de tumores intracraneales siendo el
craneofaringioma el más frecuente, mientras que
Luoreiro y cols (26). En Chile describen un 40%
de casos atribuidos a los tumores intracerebrales.
Esta mayor proporción de tumores intracraneales
como causa de diabetes insípida central en
nuestra muestra podría explicarse por el hecho
de que el instituto es un centro de referencia
nacional que recibe pacientes de alta complejidad
neuroquirúrgica para ser intervenidos siendo en
su gran mayoría tumores intracraneales.
En la evaluación de la etiología también son
importantes otros aspectos. Por un lado la
histiocitosis de células de Langerhans que
representó en esta investigación el 13.2% de
los pacientes es un hallazgo en conformidad por
lo descrito por otros estudios que encuentran
prevalencias de 16% (10), 11% (19), 18% (18). Esto
confirma que sigue constituyendo una significativa
proporción de pacientes con diabetes insípida
central y por tanto una enfermedad que se debe
tener siempre presente al evaluar a un niño con
esta condición clínica. Un segundo punto es que
la diabetes insípida central idiopática es cada
vez menos frecuente ya que investigaciones
de principios de década como la de Maghnie y
cols (10) reportan 54%, mientras que Pivonello
et al (21) posteriormente de 42%, Bajpai et al (18),
de 32%, Catli et al (8), de 29.4% y Richards et
al (12), de 11%. Nuestro estudio revela la misma
tendencia encontrándose un porcentaje de 15.8%,
esto lo podríamos atribuir a que los métodos
diagnósticos en el transcurso del tiempo han
ido perfeccionándose y evaluándose de mejor
manera.
Dentro de la categoría otros se consideraron
tres pacientes con diagnóstico de neurohipófisis
ectópica, hidrocefalia hipertensiva secundaria a
quiste aracnoideo occipital e hipofisitis crónica.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 141
141
En este último paciente el diagnóstico de
hipófisis crónica se estableció por biopsia de
tallo hipofisiario al hallarse éste engrosado por
estudio de imágenes, lo cual sugirió diabetes
insípida autoinmune aunque dicha característica
no es exclusiva de autoinmunidad y además faltan
otros criterios importantes como antecedente
de enfermedades autoinmunes, presencia de
autoanticuerpos y la imprescindible determinación
de anticuerpos circulantes contra las células
secretoras de arginina vasopresina (AVPcAb) para
ser catalogado como tal. Pivonello et al (21) menciona
que el 23.3% de los pacientes con diabetes
insípida central presenta autoinmunidad por lo que
deben ser clasificados como autoinmune aunque
una gran proporción de ellos son inicialmente
clasificados como diabetes insípida idiopática. En
nuestra investigación se halló 2.6% de etiología
probablemente autoinmunitaria aunque dicha
cifra podría haber ascendido con un estudio más
profundo de autoinmunidad en los pacientes del
grupo idiopático (18.2%). No se determinaron
casos de diabetes insípida central hereditaria a
diferencia de otros estudios como el de Maghnie
y cols (10), que reportan 2.5% y Pivonello et al (21),
4% de pacientes afectados.
En nuestra investigación se consideró el tiempo
de duración de la diabetes insípida central para
definir transitoriedad si dentro de una semana
del traumatismo del SNC (post quirúrgico)
hubo normalización clínica y laboratorial de los
parámetros alterados que permitieron considerar
el cuadro de diabetes insípida central remitido,
siendo los diagnósticos en los 4 casos transitorios:
adenoma hipofisiario, astrocitoma cerebeloso,
absceso cerebral e hidrocefalia hipertensiva
secundaria a quiste aracnoideo occipital. Esta
observación resulta importante desde el punto
de vista de seguimiento ya que a pesar de
la organicidad de la diabetes insípida central
sugeriría que un grupo de pacientes no presentaría
diabetes insípida central de manera permanente
(10.5%), claro que esto debería ser verificado con
estudios longitudinales.
Del espectro clínico de la sintomatología de la
diabetes insípida central existen signos y síntomas
cardinales para su diagnóstico. La poliuria estuvo
presente en el 100% de pacientes seguido por
la polidipsia (78.9%), cefalea (23.7%), nicturia
(21.1%), talla baja (10.5%), vómitos (7.9%),
fatiga (5.3%) y pérdida de peso (2.6%). Esto es
coherente con lo que describe De Buyst et al(19),
siendo poliuria (74%) y polidipsia, (70%), los
05/03/2013 01:03:27 p.m.
142
Miguel De los Santos y col.
signos más prevalentes y lo que también observan
Luoreiro y cols (26) con mayor frecuencia (62.5%
para poliuria y polidipsia).
Las alteraciones hormonales adenohipofisiarias
acompañan a la diabetes insípida central en
especial cuando hay una etiología orgánica
subyacente (18). En nuestra investigación se
determinó en el 39.4% de los pacientes afección
adenohipofisiaria, comparable con lo que describe
Bajpai y cols (18), de 33% y Richards y cols (12) de
30%. Sin embargo existen diferencias en relación
a cuál es la deficiencia más frecuentemente
asociada. Al respecto Catli y cols (8). establecen que
el hipotiroidismo central (44%) es el compromiso
más frecuente seguido por la deficiencia de ACTH
(38%), de forma semejante Wacharasindhu et al,
documentan hipotiroidismo central (75%) como
principal alteración adenohipofisiaria y en segundo
lugar deficiencia de hormona adrenocorticotropa
(65%). Estos resultados son congruentes
con lo encontrado en este estudio donde el
hipotiroidismo central (36.8%) y la insuficiencia
suprarrenal secundaria (34.2%) fueron las
afecciones adenohipofisiarias más prevalentes.
Por otro lado, Bajpai y cols (18) al igual que
Maghnie et al (10) reportan un mayor compromiso
del eje somatotropo con deficiencia de hormona
de crecimiento en primer lugar (33% y 61%
respectivamente), mientras que en nuestro estudio
ocupó el cuarto lugar dentro de las alteraciones
hormonales. Esta diferencia podría explicarse en
que no a todos los pacientes se les realizó las
mismas determinaciones hormonales priorizando
en muchos casos el dosaje de hormonas que
indiquen integridad de una buena respuesta al
estrés en el periodo perioperatorio (determinación
de ACTH, TSH) y por las dificultades que implica
para un paciente hospitalizado en postoperatorio
de cirugía neuroquirúrgica mayor realizar un test
de estimulación de hormona de crecimiento con
el ayuno respectivo. Cabe destacar que a los
lactantes, preescolares y escolares no se les
solicitó determinación de LH y FSH ya que son
hormonas que se incrementan en la pubertad y por
lo tanto se valoran cuando se piensa en un retraso
puberal por hipogonadismo hipogonadotrópico.
CONCLUSIÓN
Podemos concluir que el espectro clínico de la
diabetes insípida central es amplio y variado con
signos y síntomas cardinales para su diagnóstico
como la poliuria y la polidipsia. La mayor frecuencia
de diabetes insípida central en esta muestra fue en
el sexo masculino y en el grupo de escolares (6 y
10 años de edad). En la mayoría de pacientes con
diabetes insípida central es posible identificar una
causa subyacente. Las enfermedades adquiridas
fueron las más representativas constituyendo
los tumores intracraneales la primera etiología
destacando entre ellos el craneofaringioma.
Las alteraciones hormonales adenohipofisiarias
pueden acompañar a la diabetes insípida
central, de éstas las más frecuentes son la
deficiencia de tirotropina (TSH) y de hormona
adrenocorticotrópica (ACTH).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nephrogenic Diabetes Insipidus Foundation.
History of Diabetes Inspidus. [Publicación en línea].
Disponible en Internet en [http://www.ndif.org/public/
pages/7-HistoryofNDI. Fecha de acceso: 12 de
agosto, 2012].
2. Bergadá Ignacio. Trastornos de la hipófisis posterior
En: Pombo M di. Tratado de Endocrinología
Pediátrica 4ª edición. Madrid, España. McGraw Hill.
Interamericana 2009. p.336-343.
3. Muglia Louis J, Majzoub Joseph A. Disorders of
the Posterior Pituitary. In: Sperling Mark A dir.
Pediatric Endocrinology. 3rd ed. Pennnsylvania.USA
Saunders- Elsevier. 2008. p. 335 -373.
4. Butler Gary, Kirk Jeremy. The Pituitary and
Hypopituitarism. In: Butler, Gary, Kirk, Jeremy editors.
Paediatric Endocrinology and Diabetes. London, UK.
Oxford University Press. 2011 p. 71-100.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 142
5. Saborio P, Tipton GA, Chan JC. Diabetes Insipidus.
Pediatr Rev 2000; 21: 122 -129.
6. Baylis P, Cheetham T. Diabetes insipidus. Arch Dis
Child 1998; 79: 84–89.
7. Robinson Alan, Verbalis Joseph. Posterior Pituitary.
In: Melmed S, Polonski K, Reed P, Kronenberg H.
editors. William´s Textbook of Endocrinology. 12th
edition Philadelphia. Elsevier Saunders; 2011. p.
293-296.
8. Catli G, Abaci A, Demir K, Ulusoy E, Altincik A,
Buyukgebiz A, et al. Clinical Profiles and etiologies
in children with central diabetes insipidus: a single
center experience from Turkey. J Pediatr Endocr Met
2012; 25(5-6):499–502.
9. Maghnie M, Ghirardello S, De Bellis A, Di Iorgi N,
Ambrossini L, Secco A et. al. Idiopathic central
diabetes insipidus in children and young adults
05/03/2013 01:03:27 p.m.
Características clínicas de pacientes con Diabetes Insípida Central diagnosticados en el Servicio de Endocrinología del (INSN)
is commonly associated with vasopressin-cell
antibodies and markers of autoimmunity Clinical
Endocrin 2006; 65: 470–478.
10.Maghnie M, Cosi G, Genovese E, Manca Bitti ML,
Cohen A, Zecca S. Central Insipidus Diabetes in
children and young adults. N Engl J Med 2000; 343:
998-1007.
11.Batista SL, Moreira AC. Antunes-Rodrigues J,
de Castro M, Elias L, Elias P.Clinical features
and molecular analysis of arginine-vasopressin
neurophysin II gene in long-term follow-up patients
with idiopathic central diabetes insipidus. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2010; 543: 269-273.
12.Richards GE, Thomsett MJ, Boston BA, DiMeglio
LA, Shulman DI, Draznin M. Natural History of
Idiopathic Diabetes Insipidus J of Pediatrics. 2011;
159 (4): 566- 570.
13.Ghirardello S, Garre ML, Rossi A, Maghnie M. The
Diagnosis of Children with Central Diabetes Insipidus
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism
2007; 20: 359-375.
14.Marchand I, Aziz Barkaoui M, Polak M, Garel
C, Donadieu J. Central Diabetes Insipidus as
the Inaugural Manifestation of Langerhans Cell
Histiocytosis: Natural History and Medical Evaluation
of 26 Children and Adolescents. J Clin Endocrinol
Metab. 2011; 96(9):1-9.
15.Garcia Garcia EJ. Diabetes insipida. Protoc diagn
ter pediatr. 2011; 1: 1:44-53.
16.Müller HL. Consequences of Craniopharyngioma
Surgery in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2011;
96(7): 1981–1991.
17.Wacharasindhu S, Srivuthana S. Children with
Clinical Central Diabetes Insipidus at King
Chulalongkorn Memorial Hospital J Med Assoc Thai
2005; 88: 17-25.
18.Bajpai A, Kabra M. Central Diabetes Insipidus:
Clinical Profile and Factors Indicating Organic
Etiology in Children Indian Pediatrics 2008; 45:463468.
Correspondencia:
143
19.De Buyst J, Massa G, Christophe C, Tenoutasse S,
Heinrichs C. Clinical, hormonal and imaging findings
in 27 children with central diabetes Insipidus Eur J
Pediatr 2007; 166: 43-49.
20.Al-Agha A, Thomsett M, Ratcliffe JF, Cotterill AM,
Batch JA. Acquired central diabetes insipidus in
children: A 12-year Brisbane experience J. Paediatr
Child Health. 2001; 37: 172–175.
21.Pivonello R, De Bellis A, Faggiano A, Di Salle F,
Petretta M, Di Somma C et. al. Central Diabetes
Insipidus and Autoimmunity: Relationship between
the Occurrence of Antibodies to Arginine VasopressinSecreting Cells and Clinical, Immunological, and
Radiological Features in a Large Cohort of Patients
with Central Diabetes Insipidus of Known and
Unknown Etiology Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism 2003; 88(4):1629–1636.
22.Abu Libdeh A, Levy-Khademi F , Abdulhadi-Atwan M,
Bosin E, Korner M, White Perrin C et.al. Autosomal
recessive familial neurohypophyseal diabetes
insipidus: onset in early infancy European Journal of
Endocrinology 2010; 162: 221–226.
23.De Fost M, Van Trotsenburg ASP, Van Santen HM,
Endert E, Van den Elzen C, Kamsteeg EJ et.al.
Familial neurohypophyseal diabetes insipidus due
to a novel mutation in the arginine vasopressin–
neurophysin II gene European Journal of
Endocrinology 2011; 165: 161–165.
24.Gharahbaghian L, Lotfipour S, McCoy C, Wirachin
H, Langdorf M. Central diabetes Insipidus
misdiagnosed as acute gastroenteritis in a pediatric
patient CJEM 2008; 10(5):488-92.
25.Ferry RJ, Kesavulu V, Kelly A, Levitt Katz LE,
Moshang T. Hyponatremia and polyuria in children
with central diabetes insipidus: Challenges in
diagnosis and management. J of Pediatrics 2001;
138 (5): 744-747.
26.Luoreiro PC, Martínez AA, Fernández BR, Lizama
CM, Cattani OA, García BH. Diabetes Insípida en
Pediatría, serie clínica y revisión de la literatura. Rev
Chil Pediatr 2009; 80(3): 245-255.
Dr. Miguel De los Santos
Jr. Valle Riestra 1388 – E. Pueblo Libre.
Telf. 4617617
Correo electrónico: [email protected]
Recibido:
10/11/12
Aceptado:
10/12/13
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144
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3
meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional de Salud
del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008.
Etiology of Bacterial Meningitis en Children between 3 month and 5 years of
age. Instituto de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 to 2008.
Natalia Benza1 Diego Aspillaga1 Mariela Barrios1 Ximena Bueno1 Rafael Gustin2
Resumen
Objetivo: El presente trabajo es un estudio clínico - epidemiológico, retrospectivo, descriptivo, longitudinal.
El objetivo principal fue determinar la etiología de meningitis bacteriana y el número de casos causados por
Haemophilus influenzae “b” (Hi”b”) antes y después de la inclusión de la vacuna en el programa ampliado
de inmunizaciones (PAI), en niños de 3 meses a 5 años de edad en el periodo comprendido entre Enero
del 2003 a Julio 2008 en el Instituto Nacional de Salud del Niño.
Materiales y métodos: Se analizaron 106 historias clínicas de niños entre 3 meses y 5 años con diagnóstico
de meningitis. Se evaluaron las características del LCR guiándonos de la tabla comparativa de la European
Journal of Neurology, y del “Bacterial Meningitis Score”, posteriormente, se procedió a revisar los cultivos
para confirmar la presencia de un determinado agente. Para un mejor análisis estadístico, se agruparon los
casos registrados en dos periodos, el primero previo a la introducción de la vacuna contra el Hi”b” (2003 2004) y el segundo, tras su introducción en el sistema del PAI (2005 – 2008).
Resultados: Se encontró que los casos por meningitis bacteriana han disminuido en 30% en relación a años
anteriores. Se observó que la mayor parte de casos fueron en niños menores de 24 meses. Determinamos
que el principal agente causal de Meningoencefalitis (MEC) bacteriana fue por Hi“b” (29,2%), de estos
casos el 68,29% ocurrieron en el periodo previo a la introducción de la vacuna contra Hi“b” y el 18,75%
en el periodo posterior. Así mismo se observó que la bacteria predominante en el periodo posterior a la
introducción de la vacuna es el Streptococo pneumoniae.
Conclusiones: Los casos de menigitis por Hi“b” han disminuido considerablemente luego de la introducción
en el PAI, de la vacuna anti Hi”b”, en niños menores de 5 años. Concluimos también que en la actualidad
el principal agente causal de MEC bacteriana en niños menores de 5 años es el Streptococo pneumoniae.
Palabras Clave: Haemophilus Influenza tipo “b”, Vacuna anti Hib, Meningitis Bacteriana, Niños.
Summary
Objective: In the latest study of Bacterial Meningitis
done at Instituto Nacional de Salud del Niño prior to
the introduction of the Haemophilus influenzae type
b (Hi”b”) conjugate vaccine, it was found that Hi”b”
infections were the leading cause of meningitis,
affecting mainly children under 24 months of age.
(4)
Our main objective was to determine the etiology
of bacterial meningitis and the number of cases
caused by Haemophilus influenzae type b before
and after the introduction of the Haemophilus
influenzae type b (Hib) conjugate vaccine in the
national immunization program.
Alumno de Sexto Año de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres
(2)
Médico Pediatra, Asistente del Servicio de Medicina “C” del Instituto Nacional de Salud del Niño
(1)
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 144
Methods: In our descriptive, longitudinal,
retrospective study, we analyzed medical records
of 106 inpatients children at Instituto Nacional de
Salud del Niño between 3 months and 5 years of
age with a diagnosis of bacterial meningitis, from
2003 to 2008. We divided the records in two,
the first period, prior to the introduction of the
Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugate
vaccine (2003 - 2004) and the second after the
introduction of the vaccine into the PAI (Programa
Ampliado de Inmunizacion) (2005 - 2008). We
evaluated the characteristics of CSF using the
comparative table of the European Journal of
Neurology, and the "Bacterial Meningitis Score,"
after that, we proceeded to review the culture to
confirm the presence of a specific agent.
Results: The rate of bacterial meningitis declined
30% compared to the previous study done at
05/03/2013 01:03:27 p.m.
Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3 meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008. 145
Instituto Nacional de Salud del Niño. Incidences
remain higher for patients under 24 months of age.
Haemophilus influenzae type b accounted for 29.2%
cases of bacterial meningitis and Streptococcus
pneumoniae 13.2%. During the period prior to the
introduction of the vaccine, Haemophilus influenzae
type b was responsible for 68.29% of cases, in
contrast to the period following the introduction of
the vaccine, constituting 18.75 %. Streptococcus
pneumoniae became the predominant pathogen
of bacterial meningitis since the introduction of the
Hib vaccine.
Conclusions: The rate of bacterial meningitis has
decreased from 2002 to 2008.After the introduction
of the H. influenza type b conjugate vaccine,
bacterial meningitis caused by H. influenza type b
was decreased. The most frequent etiologic agent
of bacterial meningitis in children under 5 years of
age was Streptococcus pneumoniae.
Key Words: Haemophilus influenzae type b, Anti
Hi”b” vaccine, Bacterial Menigitis, children
Introducción
La meningitis bacteriana es un problema de salud
pública debido a su alta incidencia, letalidad
y alta frecuencia de secuelas. Se define a la
meningitis bacteriana como la inflamación de
las meninges, que es identificada por el número
anormal de leucocitos en líquido cefalorraquídeo y
la presencia de bacterias en LCR (1). La meningitis
bacteriana es la infección purulenta que afecta
el espacio subaracnoideo. Está asociada a una
reacción inflamatoria a nivel del sistema nervioso
central, que tiene como resultado alteración de la
conciencia, convulsiones e incluso aumento de la
presión intracraneana (2). La Organización Mundial
de la Salud (OMS) estima que el Haemophilus
influenzae “b”, es responsable de aproximadamente
tres millones de enfermedades graves y de miles
de defunciones anuales, en su mayoría debidas
a meningitis y neumonía(3). Entre los principales
agentes patógenos de la meningitis bacteriana
entre los 3 meses y 5 años de edad se encuentran
el Streptococo pneumoniae (neumococo), el
Haemophylus influenzae “b” (Hib) y la Neisseria
meningitidis (meningococo).
En el último estudio realizado en el Instituto Nacional
del Niño, previo a la inclusión de la vacuna en el
esquema nacional de inmunizaciones, se concluyó
que las infecciones por Hib eran la primera causa
de meningitis en niños en edad preescolar (4). La
principal herramienta diagnóstica, cuando se
sospecha de meningitis bacteriana, es el estudio
del liquido cefalorraquídeo (LCR). El hallazgo
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 145
de pleocitosis, a predominio polimorfonuclear,
hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, líquido
turbio y presión elevada, sugieren una infección
bacteriana. La “European Journal of Neurology”
publicó en abril del 2008, una tabla comparativa
de los hallazgos encontrados en el examen de
líquido cefalorraquídeo en cuadros de meningitis,
diferenciando de acuerdo a sus características, la
probable etiología. (Tabla 1) (5). Por otro lado, el
“Bacterial Meningitis Score” (6) clasifica a pacientes
con muy bajo riesgo de presentar meningitis
bacteriana si no presentan alguno de los siguientes
criterios: tinción Gram de líquido LCR, se considerara
positivo si presenta bacterias Gram negativas o
positivas, recuento absoluto de neutrófilos en LCR
igual o mayor a mil células por micro litros (1000
cells/μL), proteínas presentes en LCR igual o que
superen a los ochenta miligramos por decilitro (80
mg/dL), neutrófilos en sangre periférica mayor o
igual a diez mil células por microlito (10 000 cells/
μL) e historia de convulsiones previa durante el
periodo de enfermedad.
Nigrovic y colaboradores en el 2007, confirmaron la
efectividad de esta escala con un valor predictivo
negativo del 100%, así como un intervalo de
confianza de 97-100%. (6) El cultivo del LCR nos
confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana.
El pronóstico de la meningitis bacteriana depende
sobre todo de la edad del paciente, el patógeno
causante y la competencia del sistema inmune.
De acuerdo con estadísticas proporcionadas por
la OMS, el Hi”b” es el responsable del 20 al 25
por ciento de las muertes en menores de 5 años,
principalmente en los países subdesarrollados.
Sin embargo, de los agentes etiológicos de la
meningitis bacteriana, la infección por neumococo
es la que conlleva a peor pronóstico(7). Uno de los
grandes avances de la Medicina Preventiva en los
últimos años es el haber llegado a producir una
vacuna de excelente calidad con un alto índice
de protección contra las infecciones invasivas por
Hi“b”, lo que ha llevado a prácticamente erradicar
las infecciones invasivas por esta bacteria en
los países que, en forma sistemática, tienen un
programa de vacunación para sus niños menores
de 5 años. En nuestro país esta vacuna ingresó
en el sistema del PAI en enero del 2005. Antes
del ingreso de la vacuna conjugada al esquema
de inmunizaciones, el Hi”b” era la primera causa
de meningitis bacteriana, cinco años después de su
introducción en los Estados Unidos, el Streptococo
pneumoniae pasó a ser el patógeno predominante
causal de meningitis bacteriana en edad preescolar. (8)
Desde enero del año 2000, la vacuna conjugada
05/03/2013 01:03:27 p.m.
146
Natalia Benza y col.
contra el neumococo ingresó al esquema de
inmunizaciones de Estados Unidos. Con esta
medida se espera que el neumococo dejara de
ser un agente patógeno importante causal de
meningitis y otras enfermedades como la neumonía
o bacteriemia (9). Jacobs y colaboradores, en el
2008, publicaron el impacto sobre la incidencia en
la enfermedad neumocócica tras la introducción de
la vacuna conjugada (PCV7) en el año 2000. Se
observó una disminución de 92,6% de casos por
los siete serotipos más comunes de neumococo
responsables de la mayor parte de casos de
enfermedad invasiva por Streptococo pneumoniae
en edad pediátrica (10).
MATERIALES Y mÉTODOS
La población estudiada comprende a aquellos
niños con el diagnostico de meningitis bacteriana
entre los 3 meses a 5 años de edad. El estudio se
realizó en el Instituto Nacional de Salud del Niño
en Lima – Perú, en el período comprendido entre
enero del 2003 hasta julio del 2008. Para el análisis
estadístico, se agruparon los casos registrados
en dos periodos, uno previo a la introducción de
la vacuna (2003 - 2004) y el otro luego que se
introdujo la vacuna en el PAI (2005 – 2008). Los
criterios de inclusión fueron pacientes de 3 meses
a 5 años con diagnóstico de meningitis bacteriana
demostrada por las características del líquido
cefalorraquídeo y/o cultivo positivo para algún
agente bacteriano. Los criterios de exclusión fueron,
meningitis tuberculosa, presencia de enfermedad
previa del sistema nervioso, todos los LCR que
no cumplan con los criterios de MEC bacteriana.
Para la recolección de la información, se diseño
una ficha de datos en la cual se encontraban
incluidas las variables de nuestro interés. Una vez
obtenida la información se utilizó el programa Excel
para organizar la información. Finalmente se utilizó
el software SPSS 13.0 para el procesamiento y
análisis de la información.
RESULTADOS
Luego obtener los números de historias clínicas
de la unidad de registros médicos del Instituto
Nacional de Salud del Niño y de verificar los
criterios de inclusión y exclusión, se revisaron 106
historias de pacientes hospitalizados con Meningitis
Bacteriana. El 59.4% (n=63) fueron varones y el
40.6% (n=43) mujeres, y en relación a la edad el
79.2% (n=84) de los casos de meningitis bacteriana
se encontró en el grupo de pacientes menores
de 2 años y 20.8% (n=22) en mayores. De esta
muestra fallecieron 10 pacientes que corresponden
al 9.4%. Se encontraron 53.8% (n=57) de cultivos
positivos y 46.2% (n=49) de cultivos negativos,
el 29.2% (n=31) fue causado por Hi”b”, seguido
del Streptococco pneumoniae con 13.2% (n=14)
y 11,3% (n=12) fueron otros agentes etiológicos
tales como, Enterococo, Moraxella sp, Cándida
sp, Klebsiella sp, Haemophilus aphtophilus, E.coli,
Enterobacter, Acinetobacter sp, Haemophilus
influenzae no tipificable y Staphylococcus aureus,
como se muestra en la Figura 1.
FIGURA 1. Resultados de cultivos de LCR en pacientes con Meningitis Bacteriana.
(Otros: Enterococos, Moraxella sp, Cándida sp, Klebsiella sp, Haemophilus aphtophilus, E.coli, Enterobacter,
Acinetobacter sp, Haemophilus influenzae no tipificable y Staphylococcus aureus)
50
40
Negativo 46.2%
(n=49)
30
Hi"b" 29.2%
(n=31)
20
Neumococo
13.2% (n=14)
10
Otros11.3%
(n=12)
0
Cultivos en LCR
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 146
05/03/2013 01:03:28 p.m.
Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3 meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008. 147
De los cultivos positivos de LCR en pacientes con
meningitis bacteriana se obtuvieron 31 casos por
Hi”b”, de estos 28 correspondían al período 2003 –
2005 y desde el 2006, luego de 1 año de haberse
introducido la vacuna anti Hi”b”, se obtuvieron sólo
3 casos, así mismo el Streptococo pneumoniae
pasa a ser el principal agente causal de meningitis
bacteriana, en el primer período se obtuvieron 6
casos y en el segundo 8, como se muestra en la
figura 2.
FIGURA 2. Cultivos positivos de LCR en pacientes
con Meningitis Bacteriana antes y después de la
introducción de la Vacuna Anti Hi”b”, nótese la
reducción de 28 a 3 casos de Meningitis por Hi”b”.
(Otros: Enterococo, Moraxella sp, Cándida sp, Klebsiella
sp, Haemophilus aphtophilus, E.coli, Enterobacter,
Acinetobacter sp, Haemophilus influenzae no tipificable
y Staphylococcus aureus)
8
6
Hi"b" (n=3)
4
Neumococo
(n=8)
2
0
Otros (n=5)
30
Hi"b" (n=28)
20
15
Neumococo
(n=6)
Otros (n= 7)
10
5
0
2003-2005
La tabla 1 muestra las características del LCR
de los pacientes con meningitis bacteriana
hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del
Niño, su aspecto, recuento y tipo de células y la
glucosa.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 147
Aspecto
N
%
Claro
5
4.7
Lig. Turbio
47
44.3
Turbio
54
50.9
< 1000
48
45.3
1000 < 10000
49
46.2
> = 10000
9
8.5
< 40
75
70.8
= > 40
31
29.2
< 60
26
24.5
> = 60
80
75.5
< 10
39
36.8
= 11 – 40
31
29.2
> 40
35
33
< 80
16
15.1
= > 80
85
80.2
= > 1000
3
2.8
Células
Mononucleares
Poliformonucleares
Glucosa
Proteínas
2006-2008
25
TABLA 1. Características del LCR en niños con
Meningitis Bacteriana.
Discusión
Los principales agentes etiológicos de la meningitis
bacteriana encontrados fueron Hi”b” (29.2%) y
Streptococo pneumoniae (13.2%), al igual que el
estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud
del Niño en el año 2005, los 2 principales agentes
etiológicos de meningitis bacteriana fueron Hi”b”
(42%) y Streptococo pneumoniae (10%) (4). Por
el contrario, en Polonia, los principales agentes
fueron Neisseria meningitidis (148 cases),
Streptococco pneumoniae (119 casos) y Hi”b”
(39 casos); así mismo en Chile durante el periodo
1989 a 1995 los principales agentes encontrados
fueron Neisseria meningitidis (33,8%) y Hi” b”
(21,9%) (11) (12).
05/03/2013 01:03:28 p.m.
148
Natalia Benza y col.
Comparando los resultados obtenidos en nuestro
análisis con el del estudio realizado en el Instituto
Nacional de Salud del Niño, que abarcó el mismo
espacio de tiempo (5 años), encontramos que los
casos de meningitis bacteriana han disminuido
en un 30%, lo cual puede ser atribuido a la
introducción de la vacuna anti Hi”b” durante los
años analizados en nuestro trabajo (4). Para un
mejor análisis de los efectos de la vacuna anti
Hi”b”, dividimos el estudio en dos períodos, el
primero entre los años 2003 al 2005, previo a la
introducción de la vacuna y un segundo periodo
que abarca desde el año 2006, un año después
de la introducción de la vacuna, al 2008, y así
se pudo observar la evolución epidemiológica
de la meningitis bacteriana producida por este
microrganismo (Figura 3).
vacuna anti Hib, como ocurrió en diversos países
como EEUU, Uganda y Colombia (8) (15) (16).
Dentro de las pruebas diagnósticas para meningitis
bacteriana, el cultivo es considerado el “gold
standard”. (17) En el presente estudio se encontraron
cultivos positivos en 53.8% de casos (n=57)
y negativos en 46.2% (n=49). Este alto índice
de negatividad se puede deber al uso empírico
de antibióticos por la población. En el presente
trabajo decidimos incluir las variables de edad
de presentación y sexo para poder obtener datos
epidemiológicos que nos permitiesen identificar a la
población de riesgo. De un total de 106 pacientes
identificamos que el 59.4% (n=63) fueron pacientes
hombres y 40.6% (n=43) mujeres. Estos datos son
similares a los encontrados en un estudio previo en
el Instituto Nacional de Salud del Niño(4).
FIGURA 3. Casos de Menigitis por Hi”b” en el Instituto Nacional de Salud del Niño en Lima – Perú,
desde 1997 hasta 2008.
70
60
50
Casos de Meningitis por
Hi"b" en el Instituto
Nacional de Salud del
Niño desde 1997 hasta
2008
40
30
20
10
0
1997-2002 (n=63)
2002-2005 (n=28)
2006-2008 (n=3)
Durante el periodo previo a la incorporación de
la vacuna, el Hi”b” fue responsable de 68.29%
de casos (n=28) de meningitis bacteriana, en
contraste con lo encontrado en el segundo periodo
donde se observó una considerable disminución
de los casos constituyendo el 18.75% (n= 3)
como lo muestra la Figura 3, en el que se compara
también con los casos de meningitis bacteriana
desde 1997.
Los efectos de la vacunación observados, pueden
compararse con los vistos en Colombia, donde
hubo una reducción de 40% en el número de casos
de meningitis bacteriana causados por Hib en
menores de 1 año, así como en Finlandia, donde
los casos de MEC causada por Hib disminuyó en
22% en el primer año postvacunal(13) (14).
Se observó también que en el Perú el Streptococo
pneumoniae pasó a ser el patógeno predominante
de meningitis bacteriana desde que se introdujo la
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 148
En diversos estudios realizados en América Latina,
en países como Chile y Colombia, se pudo observar,
al igual que en nuestro estudio, que la edad en la
que se presentó con mayor frecuencia la meningitis
bacteriana fueron durante los dos primeros años de
vida, 79.2% (n=84), siendo específicamente mayor
durante el primer año 60.4% (n= 64). Esto nos lleva
a pensar, que cualquier estrategia que se tome
para controlar la meningitis bacteriana debe de ser
orientada principalmente a este grupo etario (12).
El incremento de pacientes vacunados, no sólo
confiere una protección directa contra el Hib sino
que también disminuye la transmisión (18). Además
es importante aclarar que a pesar que la vacuna
fue ingresada en el PAI en el año 2005, no todos los
pacientes dentro de lo que consideramos periodo
post vacunación fueron vacunados. Los tres casos
encontrados con cultivo positivo para Hib durante
este periodo pertenecen al grupo de pacientes no
05/03/2013 01:03:28 p.m.
Etiología de la Meningitis Bacteriana en niños entre los 3 meses y 5 años de edad en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú, 2003 – 2008. 149
vacunados. El análisis de las características
de líquido cefalorraquídeo es un método de
ayuda diagnóstica para meningitis bacteriana
(19)
. Las características del LCR encontradas
en el presente estudio fueron: aspecto turbio
50,9 % (n=54), leucocitos más de 1000 y
menos de 10000 en 46,2% de casos (n=49),
PMN mayor de 60% 75.5% (n=80), proteínas
igual o mayor a 80 mg/dl 80.2% (n=85), y
glucosa menos de 10 mg/dl 36.8% (n=39)
(Tabla 1). De los 10 pacientes fallecidos, 8
fueron luego de la introducción de la vacuna
anti Hi”b” y de ellos 6 estaban vacunados,
se hallaron cultivos negativos en 5 y de los
3 pacientes restantes el cultivo fue positivo,
pero no se encontró ningún agente etiológico
predominante por lo que no podemos concluir
que exista alguna relación entre la mortalidad
y el agente causal.
CONCLUSIONES
El número total de casos de meningitis bacteriana
disminuyó considerablemente del año 2002 al 2008.
El Haemophilus influenzae tipo “b”, desde el momento
en que se introdujo la vacuna, dejó de ser el agente
etiológico predominante, siendo ahora el Streptococo
pneumoniae. El principal grupo etario afectado fueron
los niños menores de 2 años de edad y de ellos los
comprendidos entre 3 a 12 meses.
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Gloria Ubillus Arriola, Jefa de la Unidad de
Capacitación Especializada en el Instituto Nacional
de Salud del Niño y Coordinadora de Investigación en
Pediatría en la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad de San Martín de Porres, por su asesoría
en la realización del presente estudio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Feigin RD, McCracken GH Jr, Klein JO.
Diagnosis and management of meningitis.
Pediatr Infect Dis J. 1992; 11:785-814.
2. Roos Karen L, Tyler Kenneth L. Harrison´s
Principles of Internal Medicine 17th ed. "Chapter
376. Meningitis, Encephalitis, Brain Abscess,
and Empyema". McGraw-Hill Company 2004.
3. Organización Mundial de la Salud. Haemophilus
influenzae tipo “b” (Hib). Dic.2005. www.who.
int
4. Gustin R. Meningitis bacterianas en niños.
Instituto de Salud del Niño, Lima- Perú, 19972002. Paediatrica 2005; 7(1): 12-17.
5. Chaudhuria A, Martinb P.M, Kennedy P.G.E,
Seaton RA, Portegiese P, Bojarf M, Steinerg
I. EFNS guideline on the management of
community-acquired
bacterial
meningitis:
report of an EFNS Task Force on acute
bacterial meningitis in older children and adults.
European Journal of Neurology 2008. 15: 649659.
6. Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG,
Cannavino CR, Morosutherland DM. Clinical
Prediction Rule for Identifying Children With
Cerebrospinal Fluid Pleocytosis at Very Low
Risk of Bacterial Meningitis. JAMA 2007;297:
52-60.
7. Tarlow MJ. Secuelas de las meningitis
bacterianas. Anales Nestle. 1997;55: 124-134.
8. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison
LH, Farley M, Reingold AL, Lefkowitz L, Perkins
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 149
BA. Bacterial meningitis in the United States in
1995. Active Surveillance Team. N Engl J Med.
1997 Oct 2;337(14):970-976.
9. Hausdorff WP, Bryant J, Paradiso PR, Siber
GR. Wich pneumococcal serogroups cause
the most invasive disease. Implications for
conjugate vaccine formulation and use. Part. I.
Clin Infect Dis. 2000;30:100-121.
10.Jacobs M, Good C, Bajaksouzian S, Windau
AR. Emergence of Streptococcus pneumoniae
Serotypes 19A, 6C, and 22F and Serogroup 15
in Cleveland, Ohio, in Relation to Introduction
of the Protein - Conjugated Pneumococcal
Vaccine. Clinical Infectious Diseases 2008;
47:1388–95.
11.Kicman-Gawłowska A, Chrześcijańska I,
Stefanoff P. Meningitis and encephalitis
in Poland in 2006. Przegl Epidemiol.
2008;62(2):253-60
12.Díaz P, Catalán N, Urrutia L, et al. Tendencias
en la etiología de la meningitis bacteriana
aguda en niños chilenos, período 1989-1998:
Impacto de la vacuna anti-H influenzae tipo b
(Hib). Rev. méd. Chile, Jul. 2001, 129 (7): 719726.
13.Agudelo C, Muñoz N, De La Hoz F.
Evaluacion rapida del impacto de la vacuna
contra Haemophilus influenzae serotipo b
en Colombia. Revista Panamericana Salud
Pública;2000. 8(3):181-184.
05/03/2013 01:03:28 p.m.
150
Natalia Benza y col.
14.Peltola H, Kilpi T, Anttila M. Rapid disappearance
of Haemophilus influenzae type b meningitis
after routine childhood immunisation with
conjugate
vaccines.Lancet.
1992
Sep
5;340(8819):592–594.
15.Iriso R, Ocakacon R, Acayo JA, Mawanda
MA, Kisayke A. Bacterial meningitis following
introduction of Hib conjugate vaccine in
northern Uganda. Ann Trop Paediatr. 2008
Sep; 28 (3):211-6.
16.Tique V, Alvis N, Parodi R, Bustos A, Mattar
S: Meningitis agudas en Córdoba. Colombia
2002–2004. Rev Salud Pública (Bogota) 2006
(Suppl 1): 33-46.
17.Michael J. Aminoff, David A. Greenberg, Roger
P. Simon. Clinical Neurology. 6th ed. Lange
Correspondencia:
Medical Book Series: McGraw-Hill Company
2005.
18.J S Kim, Y T Jang, J D Kim, T H Park, J M
Park, P E Kilgore, W A Kennedy, E Park, B
Nyambat, D R Kim, P H Hwang, S J Kim, S.H.
Eun, H S Lee, J H Cho, Y S Kim, S.J. Chang,
H F Huang, J D Clemens, J I Ward. Incidence
of Haemophilus influenzae type b and other
invasive diseases in South Korean children.
Vaccine 2004;22:3952–3962.
19.Smith PB, Garges HP, Cotton CM, Walsh
TJ, Clark RH, Benjamin DK Jr. Meningitis in
preterm neonates: importance of cerebrospinal
fluid parameters. Am. J. Perinatol. 2008 Aug;
25(7):421-6.
Rafael Gustin
Av. Brasil 600. Instituto Nacional de Salud del Niño. Pabellón II Medicina C.
Telf. 3300066
Correo electrónico: [email protected]
Recibido:
12/06/12
Aceptado:
10/07/12
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151
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
CASO CLÍNICO
Síndrome Hemofagocítico: Reporte de 3 casos.
Hemophagocytic Syndrome: Report of 3 cases.
Susan Samalvides1, Marcos Scerpella1, Jean Pierre Meneses2, Deborah Eskenazi3, Rafael Gustin4.
Resumen
El Síndrome Hemofagocítico es un síndrome hiperinflamatorio que resulta de una respuesta inmune
descontrolada e inefectiva que está asociado a fiebre, hepatoesplenomegalia, falla hepática, pancitopenia,
adenopatías y coagulopatía, todo esto acompañado de proliferación de tejido linfohistiocitario y
hemofagocitosis. Se clasifican en primarias y secundarias, estas últimas asociadas a procesos infecciosos,
neoplásicos, autoinmunes y medicamentosos. El diagnóstico resulta difícil en la población pediátrica, dada
la semejanza con otras enfermedades, los signos cardinales son fiebre, hepatoesplenomegalia y citopenias.
Los criterios diagnósticos son dictados por la Sociedad de Histiocitosis en el 2004 y se presentan en la tabla
3. A pesar de que no figuran en los criterios diagnósticos, casi la totalidad de estos pacientes tiene hepatitis
que se manifiesta por elevación de enzimas hepáticas. Resulta importante realizar estudio de médula ósea
para determinar la hemofagocitosis, sin embargo en casi el 20 % de los casos en estadios iniciales resulta
difícil. El tratamiento debe iniciarse de inmediato y debe ser derivado con urgencia a hemato-oncología
pediátrica, ya que el retraso del tratamiento puede conducir a una irreversible falla multiorgánica.
Palabras Clave: Síndrome hemofagocítico; linfohistiocitosis hemofagocítica
SUMMARY
Hemophagocytic
Síndrome
(HS)
is
a
hiperinflammatory syndrome that results from an
uncontrolled and ineffective immune response
associated
to
fever,
hepatosplenomegaly,
hepatic failure, pancytopenia, adenopathies and
coagulopathy, also featuring lymphohistiocytic
tissue proliferation and hemophagocytosis. They
are classified as primary and secondary, with the
latter ones associated to infectious, neoplastic,
autoimmune and pharmacological processes.
Diagnosis is difficult in pediatriatic population,
given the similiarity to other diseases, the
cardinal signs are fever, hepatosplenomegaly and
cytopenias. Diagnostic criteria are dictated by the
Histocytosis Society in 2004 and are presented
in Table 3. Although they are not listed in the
diagnostic criteria, almost all of these patients
have hepatitis manifested by elevated liver
enzymes. It is relevant to perform bone marrow
Médico Residente de 3* año de Pediatría, Instituto Nacional
de Salud del Niño
2
Interno de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia
3
Médico Asistente del Servicio de Medicina “C”, Instituto
Nacional de Salud del Niño
4
Médico – Pediatra, Grupo Pediátrico, Profesor de Pediatría,
Universidad Peruana Cayetano Heredia
1
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 151
studies in order to define hemophagocytosis, but
in almost 20% of cases in early stages it is difficult
to achieve. Treatment should begin immediately
and the patient should be referred urgently to a
pediatric hemato-oncology service, because delay
in treatment can lead to irreversible organ failure.
Key Words: Hemophagocytic síndrome; hemophagocytic lymphohistiocytosis
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Paciente de sexo femenino de 3 años 5 meses
de edad que inicia su enfermedad aproximadamente
8 semanas antes de su ingreso con fiebre y tos seca.
Siete semanas antes presenta molestias urinarias
por lo que le realiza examen de orina con resultado
patológico, siendo tratada. Cinco semanas antes del
ingreso continua febril, se presenta quejumbrosa
con rigidez y dolor articular migratorio (rodilla,
tobillos, codos, manos), palidez y edema bipalpebral
por lo que cuatro semanas antes de su ingreso es
internada en un Hospital de Arequipa. Los exámenes
de laboratorio al inicio muestran anemia (Hb 8,1gr%),
trombocitopenia (134000/mm3), leucocitos normales
e incremento discreto de transaminasas (TGO:
98 U/L; TGP 269 U/L), función renal y perfil de
coagulación normal. Durante su hospitalización se
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Susan Salmavides y col.
152
agrega edema pretibial y muguet, y persiste febril
a pesar del tratamiento antibiótico. Quince días
antes del ingreso se agrega distensión abdominal,
siete días despúes presenta vómitos alimentarios,
ictericia de piel y escleras y orina colúrica.
Cuatro días antes del ingreso la palidez se
acentúa, persiste con picos febriles de 39–40 ºC.
Hemograma de control muestra anemia severa,
leucopenia (2700/mm3) con neutropenia severa
(270/mm3) y trombocitopenia (32,000/mm3), las
transaminasas se elevan aun mas (TGO: 959 U/L
y TGP: 610 U/L). Se realiza Aspiración de Médula
Ósea (AMO) y se observa infiltrado de células
espumosas y es referida al INSN para continuar
con los estudios y tratamiento.
Al examen, se encuentra una paciente despierta,
relacionada con el entorno, quejumbrosa, irritable,
ictérica, pálida, con edema bipalpebral, de pies
y región pretibial que deja fovea, con una lesión
aftosa en lengua y encías eritematosas. Soplo
holosistólico multifocal II/VI. El abdomen distendido
con ruidos hidroaéreos presentes con un tamaño
hepático de 9 cm y un bazo a 3 cm por debajo y el
bazo costal izquierdo. Adenopatía cervical derecha
de 2 por 3 cm no dolorosa poco móvil y adenopatía
inguinal derecha dolorosa a la palpación de 1
cm de diámetro. Movilización dolorosa de las
cuatro extremidades. Exámenes de Laboratorio se
muestran en la Tabla 1.
TABLA 1. Características clínicas y de laboratorio.
Características
Caso 1
Caso 2
Caso 3
39 - 40 C
40 C
39 C
Esplenomegalia (DRCI)
3cm
3 cm
3 cm
Hepatomegalia (span)
9 cm
11 cm
7 cm
Cervicales
Mesentéricas
Cervicales
5,6
2600
234
114000
7,5
2100
1323
114000
8,2
2700
1755
83000
Fibrinogeno (mg/dl)
NR
83,7
60 - 153
Trigliceridos (mg%)
217
NR
150 - 309
Si
Si
Si (imagen 1)
hipertransaminemia
hipertransaminemia
hipertransaminemia
NR
NR
NR
10 516
> 1500
> 2000
Proteinuria
Si
trazas
Si (rango nefrótico)
Retención Nitrogenada
No
No
Si
Leve
Leve
Leve
NR
Ascítico: 137
Pleural:127 U/L ; Ascítico:
143 U/L
Fiebre (C )
Adenopatias
Hemograma
Hemoglobina (gr%)
Leucocitos (cel/mm3)
Neutrofilos (cel/mm3)
Plaquetas (cel/mm3)
Hemofagocitosis en MO
Hepatitis
Actividad de NK ausente o baja
Ferritina (ng/dl)
Hiponatremia
ADA líquido
NR: No se realizó; ADA: adenosin de aminasa; DRCI: debajo del reborde costal izquierdo; NK: Natural Killer
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153
Síndrome Hemofagocítico: Reporte de 3 casos.
A
B
IMAGEN 1. Aspiración de Médula Ósea (Caso 3) A.- Histiocito con glóbulos rojos fagocitados en su interior; B.- Histiocitos con material fagocitado y otro fagocitando Cortesía del Laboratorio de Hematología del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Durante su hospitalización se diagnostica
Síndrome Hemofagocítico y es tratada como
neutropenia febril con Meropenem, Vancomicina
y Fluconazol. Evoluciona con mal estado general,
transtorno de la coagulación y neutropenia febril
severa. Tiene estudios para descartar causas
secundarias de hemofagocitosis siendo todos
los resultados negativos. Es referida al Instituto
Nacional de Neoplásicas (INEN) y fallece antes de
recibir tratamiento por hemorragia digestiva alta.
Caso 2: Paciente de sexo femenino de 1 año
10 meses de edad, procedente de Cajamarca
sin antecedentes de importancia previos a la
enfermedad actual. Inicia su enfermedad 1 mes
antes de su ingreso con fiebre cuantificada en
40°C. Quince días antes del ingreso, continua
febril y notan distensión y dolor abdominal.
Siete días antes del ingreso presenta palidez
que se acentúa a lo largo de los días, hiporexia
y sudoración profusa, por lo que acude al INSN
con un hemograma que mostraba anemia y
leucopenia, siendo hospitalizada por emergencia.
Al examen, paciente con palidez marcada,
en aparente buen estado general, aparato
cardiovascular y respiratorio dentro de límites
normales. No adenopatías. Abdomen globuloso
con RHA presentes, doloroso a la palpación
profunda, matidez desplazable, tamaño hepático
11 cm. bazo a 3 cm por debajo del reborde
costal izquierdo. Espacio de Traube ocupado.
Neurológico sin alteración.
Los exámenes de laboratorio realizados al ingreso
se muestran en la Tabla 1. Se realizan estudios
de hemocultivos (-), urocultivo (-), Serología
de virus: HBV, HCV, TORCH, EBV, VIH ELISA,
Aglutinaciones tíficas y paratíficas (-), Brucela (-),
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BK (-) en aspirado gástrico y líquido ascítico. Tiene
ADA en líquido ascítico de 137 U/L.
Recibe tratamiento antibiótico con Cefotaxime,
Vancomicina y Meropenem sin mejoría,
adicionalmente recibe Vitamina K y Plasma
Fresco Congelado para corregir el trastorno de
la coagulación. La paciente es referidos al INEN
donde se le realiza biopsia hepática que muestra
Linfoma de células T periféricas asociado a
infección por el virus de Epstein Barr, luego fallece
por insuficiencia respiratoria aguda.
Caso 3: Paciente de sexo femenino de 1 año 3
meses de edad que inicia su enfermedad 15 días
antes del ingreso con deposiciones líquidas con
moco sin sangre cuatro veces por día y dolor
abdominal difuso, agregándose sensación de alza
térmica. Diez días antes se agrega distensión
abdominal, se intensifica el dolor abdominal,
presenta hiporexia y presenta respiración rápida.
Seis días antes, presenta mayor distensión
abdominal, razón por la cual, acude a un Hospital
de Chimbote donde es internada y dada de alta a
los cuatro días. Por persistencia de sintomatología
acude al INSN siendo hospitalizada.
Al examen físico se muestra pálida, despierta,
reactiva al estímulo, ventilando espontáneamente
con dificultad respiratoria, llenado capilar menor
de 2", edema en miembros inferiores. Cráneo
normocéfalo, pupilas isocóricas fotoreactivas,
ojos levemente hundidos, mucosa oral húmeda,
adenopatías cervicales múltiples bilaterales.
Tórax con amplexación disminuida, tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal. Murmullo
vesicular pasa disminuido en ambas bases
pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad, taquicárdicos. Abdomen: distendido,
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154
RHA presentes, matidez desplazable, signo de
la oleada positivo, tamaño hepático de 7cm, con
bazo palpable a 3cm por debajo del reborde
costal izquierdo. Resto del examen sin alteración.
Paciente evoluciona febril, con dificultad
respiratoria moderada, mal estado general,
trastorno del sensorio, trastorno en la coagulación,
con mayor distensión abdominal, abdomen poco
depresible, con ruidos hidroaereos disminuidos.
Leve rigidez de nuca. Se transfunden paquete
globular y plasma fresco congelado en múltiples
ocasiones. Se inicia tratamiento antibiótico con
Meropenem y Vancomicina. Se realizó AMO
encontrándose macrófagos con globulos rojos
fagocitados (Ver Imágen 1).
Presenta convulsiones focalizadas en hemicuerpo
derecho que evoluciona con hemiparesia derecha
y trastorno del sensorio. Paciente en anasarca,
con disfunción hepática, pneumonía con efusión
paraneumónica. Además hemorragia subdural
crónica y aguda con trastorno del sensorio y
hemorragia retiniana. No se determina la causa
secundaria del Síndrome hemofagocitico. Fallece
por hemorragia intracraneal y shock séptico.
DEFINICIÓN:
La Linfohistiocitosis Hemofagocítica (LHH) es un
síndrome hiperinflamatorio que resulta de una
respuesta inmune descontrolada e inefectiva,
potencialmente fatal, que está asociado a
fiebre, hepatoesplenomegalia, falla hepática,
pancitopenia, adenopatías y coagulopatía, todo
esto acompañado de proliferación de tejido
linfohistiocitario y hemofagocitosis (1), por lo que en
conjunto se denomina Sindrome hemofagocítico
(SHF) .
INCIDENCIA:
En Suecia, la incidencia se estima en 1,2 casos
por millón de individuos por año, con una razón
hombre-mujer cercano a 1:1 (2). En el INSN, hemos
encontrado registrado 7 casos de linfohistiocitosis
secundaria y 1 caso de linfohistiocitosis primaria
en los últimos 5 años (2007 – 2011) y en lo que
va del 2012 (julio), son ya dos los casos que se
han registrado (Tabla 2) (3). Muchos niños con
LHH probablemente no son diagnosticados o son
diagnosticados tardíamente, debido a su difícil
diagnóstico por la gran semejanza de síntomas
con la amplia lista de patologías que se incluyen
en el diagnostico diferencial, por lo señalado su
incidencia puede ser mayor.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 154
Susan Salmavides y col.
TABLA 2. Casos de Síndrome
Hemofagocítico. INSN.
2007
Linfohistiocitosis
Hemofagocítica
38
(100%)
Síndrome
Hemofagocítico Asociado
a Infección
1
2008
2009
2010
2011
2012
(enejun)
Total
1
1
2
3
1
2
9
10
Fuente: Oficina de Estadística e Informática del Instituto
Nacional de Salud del Niño.
Clasificación:
Se ha descrito una forma primaria familiar con
5 subtipos, una de inicio esporádico, también
primaria
asociado
a
inmunodeficiencias
como el Síndrome de Chediak Higashi, el
Síndrome de Griscelli tipo 2 y las enfermedades
linfoproliferativas tipo 1 y 2 ligadas a X y varias
secundarias, asociados con procesos infecciosos
(virales, bacterianos, parasitarios y fúngicos),
neoplásicos y autoinmunitarios, y otros asociados
a medicación(4).
Fisiopatología:
Su fisiopatología aún está en estudio, tiene como
factor común a la activación del tejido linfohistiocitario
secundaria a la hipercitoquinemia que deriva de la
activación de linfocitos T1, como parte de un proceso
hiperinflamatorio. La vía implicada en la mayoría de
los casos de SHF es la citotoxicidad dependiente
de la perforina, que es una función especial de la
células natural killer y de los linfocitos T citotóxicos
(5,6)
. Estas células contienen perforina y granzima,
proteínas lisosomales que son secretadas cuando
se encuentran con una célula diana infectada por
un virus o una célula neoplásica, y finalmente
este proceso genera apoptosis de la célula diana.
Cuando la citotoxicidad mediada por perforina
está disminuida o ausente como resultado de la
alteración de un gen o genes de la mediación de
esta vía, graves resultados de disregulación inmune
se generan y esto se produce generalmente tras
un estímulo infeccioso o inmunológico (7). El SHF
05/03/2013 01:03:28 p.m.
Síndrome Hemofagocítico: Reporte de 3 casos.
se caracteriza por la proliferación de macrófagos
que fagocitan elementos hematopoyéticos
maduros de diferentes linajes celulares. Existen
diferentes patologías que finalmente llevan a que
este proceso se desencadene, entre los que se
distinguen una alteración genética y varias formas
reactivas a entidades de alteración del sistema
inmunológico y a infecciones o enfermedad
neoplásica.
Diagnóstico (8):
El diagnostico resulta difícil en la población
pediátrica, dada la semejanza con otras
enfermedades, los signos cardinales son fiebre,
hepatoesplenomegalia y citopenias y ante la
presencia de estos, estamos en la obligación
de descartar el SHF. Otros síntomas incluyen
rash, linfadenopatías, edemas e ictericia. Otro
punto a tomar en cuenta para pensar en este
síndrome es la persistencia de fiebre a pesar de
la primera terapia antibiótica y medidas de soporte
adecuadas para el paciente y esto es debido
a la gran respuesta hiperinmune presente en el
paciente. Los criterios diagnósticos son dictados
por la Sociedad de Histiocitosis en el 2004 y se
presentan en la Tabla 3.
TABLA 3. Linfohistiocitosis Hemofagocítica:
Criterios Diagnósticos.
El diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica puede
establecerse si se cumple con el criterio 1 ó 2
1.- Diagnóstico molecular consistente con linfohistiocitosis
hemofagocítica
2.- Criterios diagnósticos de linfohistiocitosis hemofagocítica
(cinco de los siguientes ocho criterios)
- Fiebre >38,5oC
- Esplenomegalia (>3cm DRCI)
- Citopenias que afecten 2 ó 3 series en sangre periférica
- Hemoglobina <9gr% (menores de 4 semanas); <10gr%
- Plaquetas <100000
- Neutrófilos < 1000
- Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia
- Triglicéridos >265mg%
- Fibrinógeno <1,5gr/L
- Hemofagocitosis en médula ósea o bazo o ganglios
linfáticos
- Actividad baja o ausente de las células NK
- Ferritina >5000ug/L
- CD25 soluble >2400U/ml
Además de los criterios expuestos, se pueden
incluir algunos indicadores que aún están en
estudio, como marcadores tempranos de SHF,
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 155
155
como el nivel disminuido de ferritina glucosilada (9)
en valores cercanos al 10% en comparación con
el rango usual del 60-80%, en personas que no
cursan este síndrome.
En casi el 20% de los casos, documentar la
hemofagocitosis en médula ósea en fases iniciales
de la enfermedad es difícil (10). Sin embargo, la
incapacidad para demostrar hemofagocitosis
en la muestra inicial no debe impedir la pronta
instauración del tratamiento, siempre que otros
criterios clínicos de los señalados se cumplan.
A pesar de que no figuran en los criterios
diagnósticos, casi la totalidad de estos pacientes
tiene hepatitis que se manifiesta por elevación
de enzimas hepáticas y de la bilirrubina, y por
la disminución de factores de coagulación. Con
base en los hallazgos biológicos y moleculares del
estudio LHH-94, los pacientes con un diagnóstico
molecular de LHH (es decir, cuando el análisis de
ADN revela una mutación en el gen perforina por
ejemplo, o algún otro gen asociado con LHH) no
es necesario cumplir con todos los otros criterios
de diagnóstico que ya hemos señalado.
Tratamiento:
Para todos los pacientes en quienes se sospecha
el diagnóstico de LHH, la derivación a un
especialista en hemato-oncología se requiere
con urgencia con el fin de iniciar la inmunoterapia
con el protocolo de LHH-94 (12). El tratamiento
debe iniciarse de inmediato, ya que el retraso del
tratamiento puede conducir a una irreversible falla
multiorgánica.
El estándar para los pacientes con LHH es
recibiendo tratamiento con dexametasona
y
etopósido, como se indica en el estudio LHH-94.
La ciclosporina se puede añadir, pero el beneficio
de su uso durante el período de inducción inicial
de ocho semanas aun no se ha probado y su uso
se ha asociado con el síndrome de encefalopatía
posterior reversible(13). En el protocolo de
investigación LHH-2004, la ciclosporina se inicia
desde el primer día. Además de la dexametasona
y etopósido, se utiliza metotrexato intratecal,
seguido por la ciclosporina en la semana 9, junto
con los pulsos de dexametasona y etopósido.
Dexametasona: 10 mg/m2 al día durante las dos
primeras semanas, 5 mg/m2 por 2 semanas; 2,5
mg/m2 por 2 semanas; 1,25 mg/m2 durante la
semana de 7; disminuyendo a cero en la octava
semana. Etopósido 150 mg/m2 por vía intravenosa
05/03/2013 01:03:28 p.m.
156
dos veces por semana durante las primeras dos
semanas, y luego una vez por semana para un
total de ocho semanas.
El metotrexato intratecal y la hidrocortisona
se administra en un máximo de cuatro dosis
(cada semana durante las semanas 3 a 6) si
hay síntomas neurológicos progresivos o si un
resultado anormal de líquido cefalorraquídeo que
no ha mejorado.
Ciclosporina: dosis inicial de 6 mg /kg/día, dividido
en dos dosis, el nivel objetivo es de 200 ug / l.
En la mayoría de pacientes que pueden ser
tratados sólo con quimioterapia se ha llegado
a una remisión clínica a la décima semana de
tratamiento. Los resultados de este estudio
mostraron una supervivencia global del 55 % a un
promedio de seguimiento de 3,1 años. Esta terapia
puede ser suficiente para los niños que no tienen
defectos de las células NK, no hay evidencia
de LHH familiar, o cuyo LHH es claramente
secundario a una infección.
El protocolo de LHH del 2004 (8), que es una nueva
versión del programa de tratamiento LHH, tiene
los siguientes objetivos: iniciar con ciclosporina
desde el día uno, en lugar de en la semana 9 e
iniciar y mantener una situación clínica aceptable,
con el fin de realizar un trasplante de células
hematopoyéticas, la mejor opción curativa en
pacientes con LHH familiar, recurrente, grave y
persistente.
Dentro de otros enfoques de tratamiento
podemos citar el uso de globulina antitimocito, los
corticoides, ciclosporina y metotrexato intratecal
que se ha reportado en 38 pacientes consecutivos
con LHH familiar, la mitad de los cuales iban a
recibir trasplante de células hematopoyéticas (14).
La supervivencia global para todo el grupo fue de
55%.
El trasplante alogénico de células hematopoyéticas
es lo recomendado para todos los pacientes que
tienen estudio genético compatible de LHH y
aquellos con enfermedad en SNC, que no han
respondido a las primeras ocho semanas de
quimioterapia. La mayoría de los expertos están
de acuerdo con el uso de inmunoquimioterapia con
los agentes ya mencionados, para luego realizar el
trasplante alogénico de células hematopoyéticas,
pues proporciona la mejor oportunidad para el
control de la enfermedad a largo plazo.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 156
Susan Salmavides y col.
Pronóstico:
Muchos de estos pacientes requieren ingreso en
la unidad de cuidados intensivos donde, a pesar
de la ventilación mecánica, fármacos vasoactivos,
y de reemplazo renal, la mortalidad es del 50 % (15).
El diagnóstico tardío condiciona que el tratamiento
fracase en un considerable número de pacientes
y que el fallo multiorgánico originado por la
hemofagocitosis intramedular se haga irreversible.
La elevada letalidad del SHF y la posibilidad de
modificar el pronóstico favorablemente de forma
proporcional a la rapidez del diagnóstico hacen
que este síndrome deba tomarse en cuenta de
inicio como parte de las opciones de diagnóstico
de la falla orgánica múltiple sin causa establecida.
La detección y el tratamiento tempranos del SHF
son determinantes en la evolución del cuadro,
por lo que el uso de criterios simplificados, tanto
clínicos como datos paraclínicos, son recursos
muy valiosos para una adecuada caracterización
del SHF y pueden contribuir para la disminución
en la subdetección de este.
Comentario:
Es difícil determinar el diagnostico de SHF en
pacientes pediátricos dada la baja incidencia
del mismo y debido a la presencia de síntomas
inespecíficos al inicio; vemos como en el caso
1, una enfermedad febril de aproximadamente
8 semanas de evolución con anemia y
trombocitopenia leve, sin otro signo clínico
ni hallazgo en los exámenes de laboratorio,
evoluciona presentando hepatoesplenomegalia
y neutropenia febril con mayor anemia y alta
demanda de transfusiones sanguíneas. Los casos
2 y 3 presentan evoluciones más cortas pero con
el mismo patrón de enfermedad.
Si realizar el diagnóstico de SHF es difícil,
determinar la causa lo es aún más. Vemos en los
casos 2 y 3, los valores de ADA en líquido ascítico
y pleural elevados, que nos pueden hacer pensar
que la TBC es la causa de la enfermedad, sin
embargo, nuestros pacientes, no tenían contacto
TBC ni se les aisló con los diferentes medios de
cultivo el BK, haciendo pensar que un ADA positivo
se pueda deber a la activación de los linfocitos
que caracteriza a este síndrome.
Así mismo, a pesar que no se encuentran dentro
de los criterios diagnósticos de LHH, hemos
encontrado, compromiso de la coagulación,
elevación de enzimas hepáticas y falla renal en
nuestros pacientes.
05/03/2013 01:03:28 p.m.
157
Síndrome Hemofagocítico: Reporte de 3 casos.
Probablemente la incidencia de esta enfermedad
sea mayor, y los casos de SHF se encuentren
ocultos bajo el título de anemia aplásica o
neutropenia febril. Nuestra labor como pediatras
esta en pensar en este diagnóstico como
planteamiento inicial ya que el pronóstico estará
dado por el inicio temprano del tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gupta A, Weitzman S, Abdelhaleem M. Primary and
secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis:
clinical features, pathogenesis and therapy Expert
Rev. Clin. Immunol 2010; 6(1) : 137–154 .
2. Henter JI, Elinder G, Söder O, Ost A. Incidence
in Sweden and clinical features of familial
hemophagocytic lymphohistiocytosis. Acta Paediatr
Scand 1991; 80:428.
3. Oficina de Estadística e Informática del Instituto
Nacional de Salud del Niño.
4. Kumakura S. Hemophagocytic syndrome. Intern
Med. 2005;44:278—80.
5. Pachlopnik Schmid J, Schmid JP, Côte M, et al.
Inherited defects in lymphocyte cytotoxic activity.
Immunol Rev 2010; 235:10.
6. Risma
K,
Jordan
MB.
Hemophagocytic
lymphohistiocytosis: updates and evolving concepts.
Curr Opin Pediatr 2012; 24:9.
8. Henter JI, Horne A, Arico M, Egeler M, Goran
E, Filipovich A, et al. HLH-2004: Diagnostic
and therapeutic guidelines for hemophagocytic
lymphohistiocytosis.
Pediatr
Blood
Cancer.
2007;48:124—31.
7. Ishii E, Ueda I, Shirakawa R, et al. Genetic subtypes of
familial hemophagocytic lymphohistiocytosis: correlations
with clinical features and cytotoxic T lymphocyte/natural
killer cell functions. Blood 2005; 105:3442.
Correspondencia:
9. Fardet L, Coppo P, Kettaneh A, Dehoux M, Cabane
J, Lambotte O. Low glycosylated ferritin, a good
marker for the diagnosis of hemophagocytic
syndrome. Arthritis Rheum. 2008;58:1521—7.
10. Aricò M, Janka G, Fischer A, et al. Hemophagocytic
lymphohistiocytosis. Report of 122 children from
the International Registry. FHL Study Group of the
Histiocyte Society. Leukemia 1996; 10:197.
11.Henter JI, Samuelsson-Horne A, Aricò M, et al.
Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis
with HLH-94 immunochemotherapy and bone
marrow transplantation. Blood 2002; 100:2367.
12.Fisman DN. Hemophagocytic syndromes and
infection. Emerg Infect Dis. 2000;6:601—8.
13. Thompson PA, Allen CE, Horton T, et al. Severe
neurologic side effects in patients being treated for
hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood
Cancer 2009; 52:621.
14.Mahlaoui N, Ouachée-Chardin M, de Saint Basile
G, et al. Immunotherapy of familial hemophagocytic
lymphohistiocytosis with antithymocyte globulins:
a single-center retrospective report of 38 patients.
Pediatrics 2007; 120:e622.
15.Buyse S, Teixeira L, Galicier L, et al. Critical care
management of patients with hemophagocytic
lymphohistiocytosis. Intensive Care Med 2010;
36:1695.
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Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
TEMAS DE REVISIÓN
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo
del niño
Influence of prenatal stress and depression on child development.
Del Águila, Aníbal1
Resumen
La manera en que el feto se desarrolla en el útero depende del estado de la madre, de su alimentación,
de su entorno y también de sus emociones. Estudios realizados en animales de laboratorio demuestran
que el estrés prenatal ocasiona serias perturbaciones en el desarrollo del SNC, particularmente del eje
hipotálamo adrenal (HPA); en la respuesta hormonal al estrés. Diferentes estudios, incluyendo varios
experimentos naturales, han encontrado una asociación significativa entre ansiedad o estrés materno
antenatal y diferentes problemas cognitivos, conductuales, de lenguaje y emocionales en los hijos. Entre
los factores de riesgo para presentar alteraciones psicológicas durante el embarazo se encuentran una
historia personal o familiar de enfermedades psiquiátricas o uso de drogas, historia personal pasada
de abuso sexual, físico o emocional, y una historia pasada de depresión, el cual es el factor que más
fuertemente predice síntomas depresivos antenatales. El estrés y la ansiedad materna pueden afectar
al feto durante todo el embarazo pero lo hacen de manera distinta de acuerdo a la etapa de gestación
en que se encuentra y de qué áreas del cerebro se están desarrollando. Por ello es tan necesario
investigar y desarrollar programas de prevención, de intervención y de apoyo para reducir los niveles de
estrés, ansiedad o depresión durante el embarazo y prevenir sus efectos adversos en una proporción
clínicamente significativa de niños.
Palabras clave: depresión, estrés
SUMMARY
The manner in which the fetus develops in the
uterus depends on the status of the mother, their
food, their environment and their emotions. Studies
in laboratory animals have shown that prenatal
stress causes serious disturbances in the CNS,
particularly the hypothalamic adrenal axis (HPA) in
the hormonal response to stress. Several studies,
including several natural experiments, have
found a significant association between antenatal
maternal anxiety or stress problems and different
cognitive, behavioral, and emotional language in
children. Among the risk factors for psychological
disorders present during pregnancy are personal
or family history of psychiatric illness or drug
use, past personal history of sexual, physical
or emotional, and a past history of depression,
which is the factor that strongly predicts antenatal
depressive symptoms. The maternal stress and
anxiety can affect the fetus throughout pregnancy
but do so in different ways according to the stage of
1
Médico Pediatra
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gestation at which it is and which areas of the brain
are developing. Why it is so necessary to research
and develop programs of prevention, intervention
and support to reduce the levels of stress, anxiety
or depression during pregnancy and prevent
adverse effects in a clinically significant proportion
of children.
Key Words: depression, stress
introducción
Solamente en las últimas décadas hemos podido
comprender que nuestra vida fuera del útero
es determinada en gran parte por las cuarenta
semanas que vivimos dentro de él. Hoy en día
existen muchas investigaciones que demuestran
que el modo en que el niño se desarrolla en el
útero lo afecta durante toda su vida. Y la manera
en que el feto se desarrolla en el útero depende
del estado de la madre, de su alimentación, de su
entorno y también de sus emociones. Desde hace
muchos años se sabe por medio de numerosos
estudios realizados en animales de laboratorio que
el estrés prenatal ocasiona serias perturbaciones
en el desarrollo del SNC (1), particularmente del eje
05/03/2013 01:03:29 p.m.
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño
HPA; en la respuesta hormonal al estrés (2), en
las funciones cognitivas (3) y en el comportamiento
(4)
. Esto es probablemente debido al aumento de
los glucocorticoides circulantes, hecho conocido
como “programación fetal”, según la cual los
acontecimientos que se producen durante la
gestación pueden afectar diferentes aspectos
de su desarrollo y la salud del individuo a largo
plazo. De la misma manera, en el ser humano
existen
actualmente
suficientes
hallazgos
respecto al origen en la vida fetal de muchos de
los trastornos neurológicos y del comportamiento
que se expresan después del nacimiento (5). Hasta
donde hoy se sabe la magnitud de los efectos a
largo plazo del estrés y ansiedad materna en el
niño es bastante considerable por lo que no se
pueden soslayar todos los esfuerzos necesarios
para su prevención. Diferentes estudios,
incluyendo varios experimentos naturales, han
encontrado una asociación significativa entre
ansiedad o estrés materno antenatal y diferentes
problemas cognitivos, conductuales, de lenguaje y
emocionales en los hijos (6,7).
¿Qué tipo y grado de estrés prenatal puede tener
un efecto en el feto y el niño? El estrés materno
puede provenir de factores psicosociales como
pobreza, fuerte presión laboral, maltrato de la
pareja, conflictos familiares, condición de madre
soltera, desastres naturales; acontecimientos
vitales como la muerte de un ser cercano o la
muerte de otro hijo; complicaciones obstétricas;
enfermedades psiquiátricas; uso de drogas o
alcohol; rechazo a un embarazo no deseado,
temores relacionados con el embarazo o la sola
respuesta emocional al embarazo; entre otras
causas, incluyendo estímulos estresantes leves
más comunes en la vida diaria (exposición a
1
La llamada teoría de programación fetal propone que los sistemas
biológicos se adaptan a los estímulos del ambiente durante períodos
específicos de alta sensibilidad del desarrollo y explicaría que si
hay estrés en algunos momentos críticos de la vida fetal algunas
áreas cerebrales se desarrollarían programadas para una situación
de “estrés permanente” lo que da lugar a la disfuncionalidad de
los diferentes sistemas que se observa posteriormente. Basados
en la evidencia disponible es probable que la programación fetal
del eje HPA, el sistema límbico y la corteza prefrontal contribuyan
a los problemas de regulación cognitiva, emotiva y conductual
encontrados en los niños de madres que sufrieron elevados
niveles de ansiedad/estrés durante el embarazo (Van den Bergh
BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety
and stress and the neurobehavioural development of the fetus and
child: links and possible mechanisms. A review. Neurosci Biobehav
Rev. 2005 Apr;29(2):237-258). Los niños nacidos con bajo peso
al nacimiento tienen niveles de cortisol plasmáticos elevados, un
indicador de programación del eje HPA (Seckl JR, Meaney MJ.
Glucocorticoid "programming" and PTSD risk. Ann N Y Acad Sci.
2006 Jul;1071:351-378).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 159
159
excesiva luz, sonidos intensos o ruidos molestos).
Además, de un tiempo a esta parte es cada vez
mayor el porcentaje de embarazo en adolescentes,
y no es difícil suponer el nivel de estrés que estas
jóvenes experimentan por motivos sociales,
culturales, económicos, emocionales y biológicos.
Entre los factores de riesgo para presentar
alteraciones psicológicas durante el embarazo
se encuentran una historia personal o familiar
de enfermedades psiquiátricas o uso de drogas,
historia personal pasada de abuso sexual, físico
o emocional, y una historia pasada de depresión,
el cual es el factor que más fuertemente predice
síntomas depresivos antenatales (8). Un hallazgo
importante de los experimentos con animales
de laboratorio es que el estrés prenatal no
necesita ser crónico o extremadamente severo
para tener un efecto significativo en el desarrollo
postnatal. Mientras que los efectos más fuertes
en la conducta resultan usualmente de exposición
prenatal al estrés más severo y prolongado,
efectos significativos y duraderos pueden ser
producidos por exposiciones moderadas y aún
breves al estrés (9).
DESARROLLO DEL TEMA
La prevalencia de problemas psicológicos
antenatales es mayor de lo que puede uno
suponer, lo cual es bastante preocupante.
Diferentes estudios muestran que la prevalencia de
depresión y/o ansiedad antenatal en varios países
varía entre 6% y 84% (10). Los estudios hechos en
países en desarrollo indican que la prevalencia
de estrés prenatal es mayor que la observada
en países desarrollados,
probablemente
vinculada a la condición socio-económica de
la mayoría de sus poblaciones. Un estudio de
corte transversal realizado en Brasil informó una
prevalencia de ansiedad antenatal de 59.5% y
19.6% de depresión antenatal (11), mientras que
otro realizado en Suecia encontró desórdenes
de ansiedad en el 6.6% de mujeres y 10.2% de
depresión mayor y menor prenatal (12). En el primer
caso, las elevadas prevalencias de ansiedad y
depresión prenatal estuvieron asociadas a bajo
nivel educativo, pobre ingreso económico, no
tener pareja, no ser de raza blanca y tener gran
número de abortos previos. El estrés durante el
embarazo ocasionas respuestas emocionales y
fisiológicas en la madre, las cuales se traducen
en cambios metabólicos (hipoxia, aumento de la
2
Los autores denominaron temperamento “difícil” en el niño a las
siguientes conductas: niño que no se “despega” de los padres,
llanto frecuente e irritabilidad.
05/03/2013 01:03:29 p.m.
160
concentración de cortisol, desnutrición, aumento
de componentes tóxicos, etc.) que pueden afectar
la unidad materno-fetal y, por ende, el ambiente
uterino y el desarrollo fetal.
Se han sugerido dos mecanismos de transmisión
de la ansiedad/estrés de la madre al feto (13).
Una hipótesis es que las hormonas de estrés
maternas, especialmente los glucocorticoides,
son transmitidos a través de la placenta. Aunque
los glucocorticoides son cruciales durante el
desarrollo del feto para la maduración de tejidos
y órganos, una sobreexposición del feto a estas
hormonas puede ser nociva. Excesivas cantidades
de hormona liberadora de corticotropina (CRH)
y otras hormonas como cortisol y metencefalina
que pasan a través de la placenta pueden
precipitar parto prematuro, disminución del peso al
nacimiento y lenta velocidad de crecimiento en los
niños con estrés prenatal (14). La sobreexposición
a estas hormonas ha sido asociada también a
alteración de la habituación fetal a los estímulos,
dificultades temperamentales, déficit de atención y
enfermedades depresivas en los niños, a través de
cambios en la actividad de neurotransmisores(14).
Se ha observado que cuanto más alto es el nivel
de cortisol en el líquido amniótico, más bajo es
el nivel de coeficiente intelectual que alcanza
posteriormente el niño, lo cual afecta por ende
el aprendizaje. Un segundo mecanismo posible
es a través del efecto en el flujo arterial uterino,
con reducción en el flujo sanguíneo que llega al
feto, conduciéndolo a malnutrición fetal o retardo
de crecimiento intrauterino. Ambas hipótesis no
son mutuamente exclusivas: las alteraciones en
la nutrición materna o una disfunción placentaria,
que resultan en una entrega reducida de nutrientes
al feto, también afectan la exposición fetal a
glucocorticoides; y viceversa, el estrés antenatal
o la administración materna de glucocorticoides
afectan la nutrición fetal (15).
Cuando la madre está sumamente estresada, el
feto recibe el mensaje de que deberá hacer frente
a un entorno estresante y peligroso y se adapta
para hacerle frente. Este tipo de programación
fetal prepara al niño para el entorno en que se van
a encontrar ellos mismos. Esta adaptación lo hace
mucho más pronto a reaccionar, ser más vigilante,
distraído en su atención con mayor percepción
de peligro, impulsivo con mayor exploración, tener
desórdenes de conducta con deseo de romper
las reglas, y agresivo para luchar contra intrusos
(16)
. Suelen ser niños más susceptibles a llorar, a
estresarse, a sentir ansiedad. Según la tesis de
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 160
Del Águila, Aníbal.
programación del desarrollo las experiencias
en etapas tempranas de la vida pueden influir
permanentemente en la manera que el individuo
responde a experiencias posteriores Esta
adaptación para un futuro entorno peligroso puede
explicar porque el estrés y la ansiedad, más que
depresión, parecen ser los efectos predominantes
de esta programación; porque hay una relación
dosis-respuesta con estrés prenatal de moderado
a severo; porque no todos los niños son afectados
y porque los resultados parecen depender del
sexo del niño. Esta perspectiva de adaptación
o evolucionaria puede proporcionarnos una
comprensión diferente de los niños en nuestra
sociedad que presentan estos síntomas. El
estrés y la ansiedad materna pueden afectar al
feto durante todo el embarazo pero lo hacen de
manera distinta de acuerdo a la etapa de gestación
en que se encuentra y de qué áreas del cerebro se
están desarrollando. Experimentos con animales
indican que diferentes regiones del cerebro varían
con respecto a los periodos de gestación en su
sensibilidad a los efectos del estrés (17).
En la primera mitad del embarazo las células
nerviosas se desplazan hasta encontrar su situación
definitiva y se postula que este movimiento puede
verse alterado por los niveles elevados de cortisol.
En humanos, la actividad de la 11ß-hidroxisteroide
deshidrogenasa tipo 2, la “barrera” placentaria
que modula la exposición embriónica y fetal a las
hormonas de estrés maternas, particularmente a
los glucocorticoides, durante la gestación temprana
y hasta la mitad de la gestación (coincidente
con el fin de la neurogénesis) se torna menos
activa entre aproximadamente las semanas 19
y 26, período durante el cual el feto tiene más
probabilidad de ser expuesto a niveles fluctuantes
de glucocorticoides maternos (18). Este período
representa una ventana de vulnerabilidad durante
el cual niveles extremos de glucocorticoides
maternos tienen más probabilidad de interferir con
el normal neurodesarrollo. De hecho, Beversdorf
y sus colaboradores (2005) encontraron que el
estrés durante un período gestacional similar
incrementa significativamente el riesgo de
desorden de espectro autista (19).
Numerosos estudios realizados desde hace varios
años hasta la actualidad demuestran los diferentes
problemas cognitivos, conductuales, de lenguaje y
emocionales que presentan los niños expuestos
a estrés antenatal. En los diferentes estudios
esta asociación permanece invariable al controlar
los efectos de factores prenatales, obstétricos,
05/03/2013 01:03:29 p.m.
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño
socioeconómicos y depresión y ansiedad
post parto, entre otras variables intervinientes
relevantes en los períodos pre y post natal. El
estudio de Austin y colaboradores (2005) con 970
mujeres gestantes evalúo el vínculo existente entre
características de la ansiedad materna, eventos
vitales estresantes y depresión, y el temperamento
en los infantes (20). Encontraron que altos puntajes
de ansiedad de la madre durante el embarazo
se correlacionaban con la caracterización de un
temperamento “difícil” en el niño.
Varios estudios han encontrado que los hijos de
mujeres que han estado expuestas a eventos
particularmente estresantes durante el embarazo
tienen significativamente más probabilidad de
desarrollar desordenes psiquiátricos. Huttunen y
Niskanen (1978), por ejemplo, encontraron que
167 individuos finlandeses que estaban in útero
cuando sus padres murieron tuvieron de manera
significativa mayor probabilidad de padecer una
condición psiquiátrica (24 casos) que los 168
individuos del grupo control que eran niños cuando
sus padres murieron (solo 11 casos) (p<0.025) (21).
Más aún, la mayoría de estos 24 casos que fueron
tratados por desórdenes mentales, incluyendo a
todos aquellos que fueron hospitalizados con un
diagnóstico de esquizofrenia, estuvieron, en el
momento en que sus padres murieron, en uno de
dos períodos prenatales: en un período cercano
a la mitad de la gestación o en período cercano
a su término. Los investigadores sugirieron que
estos períodos pueden representar estadíos
particularmente vulnerables del desarrollo prenatal
del cerebro durante los cuales la exposición a
estresores prenatales tiene más probabilidad de
aumentar el riesgo de desarrollar desórdenes
psiquiátricos como esquizofrenia, luego del
nacimiento. Kinney (2001) investigo si la exposición
prenatal a un evento estresante incrementa el
riesgo de desarrollar esquizofrenia, usando como
un experimento natural un tornado particularmente
destructivo
que golpeó fuertemente áreas
pobladas de Worcester, Massachusetts, en 1953,
causando más de 1000 víctimas y dejando más de
10,000 personas sin hogar (22) .
La
prevalencia
de
esquizofrenia
fue
significativamente más elevada en el cohorte
índice que estuvo expuesto in utero al tornado,
en comparación con los cohortes controles sin
exposición prenatal al tornado que nacieron
en las mismas áreas que los cohortes índice,
pero en años justo antes y después del cohorte
índice. Watson et al. (1999), además, encontró
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161
que sujetos expuestos a un terremoto de gran
magnitud mientras se encontraban in utero
tuvieron niveles significativamente incrementados
de depresión severa y síntomas depresivos
generales comparados con sujetos controles no
expuestos (23). Los investigadores compararon
611 estudiantes del último año de secundaria que
habían estado expuestos prenatalmente a un gran
terremoto, de magnitud 7.8, en Tangshan, China,
en 1976, con 604 estudiantes de un grupo control
que nacieron exactamente un año después que
los estudiantes expuestos. La tasa de depresión
severa fue significativamente mayor en el grupo
expuesto (13.3%) que en el grupo control (5.5%)
(p < 0.001). Diferentes estudios han puesto de
manifiesto la asociación entre estrés prenatal y
desarrollo intelectual(24,25,26).
El estudio longitudinal prospectivo de Buitelaar
y colaboradores (2003) encontró asociaciones
significativas entre estrés prenatal y desarrollo
cognitivo en los niños (27). En este estudio la
exposición a estrés materno en la gestación
temprana e intermedia estuvo asociada con una
disminución promedio de 8 puntos en el Índice de
Desarrollo Mental de la Escala de Bayley a los 8
meses de edad. Además, los elevados niveles
de cortisol salival materna en la gestación tardía
estuvieron relacionados tanto con alteración del
desarrollo motor y mental a los 3 meses como con
alteración del desarrollo motor a los 8 meses de
edad. Otro estudio de seguimiento, de Huizink y
colab. (2003), de 170 mujeres nulíparas durante
toda la gestación y de sus hijos después del
nacimiento obtuvo resultados similares (28). Una
evaluación prospectiva de 125 mujeres gestantes
y de sus niños hasta los 17 meses de edad mostró
que la exposición prenatal a cortisol, indicada
por sus niveles en el líquido amniótico, estuvo
asociada de manera inversa a la capacidad
cognitiva en el niño (29).
En una revisión de todos los casos evaluados
entre los años 2007 y 2009 en el Servicio de
Neuropsicología de Consultores en Psicología
de la Pontificia Universidad Javeriana de
Bogotá-Colombia, cuyas madres reportaron
estrés prenatal como único posible factor de
riesgo cognitivo prenatal de sus hijos (n=31),
se observo que las capacidades cognitivas
donde se encuentran compromisos son, en
primer lugar, las funciones ejecutivas, y luego,
la atención y la velocidad de procesamiento (30).
En la mayoría de los casos, estas características
cognitivas se presentan en conjunto como una
05/03/2013 01:03:29 p.m.
162
triada clínica que afecta el funcionamiento de los
niños y niñas, en su rendimiento en actividades
escolares y en el comportamiento. Dentro de las
funciones ejecutivas, los problemas se ubicaron
principalmente en la memoria de trabajo, la
abstracción, la categorización verbal, el juicio
social y la inhibición cognitiva y conductual.
En atención y velocidad de procesamiento, se
encontraron desempeños deficientes en tareas
de rastreo visual y atención selectiva. Estas
esferas cognitivas al ser primordiales para el
desarrollo y funcionamiento adecuado de las
demás habilidades cognitivas y escolares,
repercuten sobre la capacidad intelectual general,
que demostró una tendencia que oscila entre
desempeños normales bajos y limítrofes. Esta
observación coincide con lo descrito por King
y Laplante (2005) quienes realizaron un estudio
prospectivo de 150 niños expuestos in utero a una
severa tormenta de nieve en 1998 en Quebec,
Canadá, que ocasiono varias muertes y cientos
de heridos y hospitalizados (31). Encontraron que
el estrés materno prenatal moderado a severo
durante el primer o segundo trimestre de gestación
estuvo asociado a un pobre funcionamiento
intelectual y de lenguaje a los 2 años de edad. En
las capacidades intelectuales estos niños tuvieron
puntuaciones significativamente más bajas en
las pruebas de capacidad intelectual (Índice de
Desarrollo Mental de Bayley).
De la misma manera, los niños cuyas madres
estuvieron expuestas a estrés objetivo moderado
a alto hablaron, en promedio, 20.2 menos palabras
(p<0.001) a los 2 años de edad, lo que representa
una reducción del 30% en el vocabulario. También
a los 2 años estos niños entendieron, pero todavía
no hablaban, un promedio de 10.5 menos palabras
(p<0.001) que sus contrapartes expuestos a menos
estrés, lo que representa 11% menos palabras. De
estos 150 niños expuestos in utero a tal desastre
natural, 89 fueron evaluados a los 5 años de edad
encontrando, al igual que la evaluación realizada
a los 2 años de edad, bajo rendimiento intelectual
y menor desarrollo de lenguaje (32). Para confirmar
los efectos prolongados del estrés prenatal, otro
estudio prospectivo observa que al llegar a la
adolescencia los hijos de madres que han tenido
alta ansiedad en la primera mitad del embarazo
presentan una mayor impulsividad y una menor
puntuación en las escalas del WISC-R, es decir,
un menor cociente intelectual (33).Los efectos
del estrés materno prenatal sobre el desarrollo
cognitivo pueden ser debidos a la alteración del
desarrollo cerebral fetal, y en parte, a los efectos
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 162
Del Águila, Aníbal.
del estrés prenatal en la capacidad de atención(34,35).
Diferentes estudios indican también una asociación
significativa entre ansiedad materna prenatal y
desorden de déficit de atención e hiperactividad
(ADHD por sus siglas en inglés). Van den
Bergh y sus colaboradores encontraron bajo
desempeño en pruebas de rendimiento continuo
en 64 adolescentes que habían sido expuestos
a estrés prenatal entre las semanas 12 y 22 de
gestación, evidenciando pobre autorregulación en
el mantenimiento de la atención (36). El seguimiento
de una gran cohorte de niños (n=3982) nacidos en
Brisbane, Australia, entre 1981 y 1983, encontró
que la ansiedad materna durante o después
del embarazo estuvo asociada a problemas
de atención en los niños a las edades de 5 y
14 años (37). Esta asociación fue independiente
de la ansiedad y depresión materna postnatal.
Un seguimiento prospectivo de 72 niños desde
su nacimiento revelo que, aún controlando los
factores de sexo del niño, nivel educacional de
los padres, tabaquismo, peso al nacimiento y
ansiedad materna postnatal, la ansiedad materna
prenatal estuvo asociada de manera significativa a
síntomas de ADHD, problemas de externalización,
y ansiedad a las edades de 8 y 9 años (38). Estos
estudios demuestran que el estrés o ansiedad
materna prenatal ocasiona efectos a largo plazo.
El estudio ALSPAC (The Avon Longitudinal Study
of Parents and Children), conocido también como
“Los niños de los 90s” ha sido el estudio de
seguimiento más importante por su magnitud y que
ha confirmado, entre otros hallazgos, el efecto tan
duradero que tiene la ansiedad en el embarazo
sobre el desarrollo del niño (39). Este estudio fue
diseñado para entender las maneras en que el
entorno físico y social interactúa en el tiempo con
el genotipo para afectar el desarrollo, la salud y la
conducta de los niños. Se trata del seguimiento
de una cohorte de 14,541 embarazadas del
condado británico de Avon, que dieron a luz entre
1 de abril de 1991 y 31 de diciembre de 1992.
Estas mujeres fueron monitorizadas durante toda
la gestación; se midió su nivel de ansiedad, de
estrés, entre otras muchas variables, y luego, los
13, 971 niños que estuvieron aún vivos a la edad
de 12 meses han sido evaluados periódicamente
hasta la fecha tanto en los aspectos físicos como
psicológicos. Este estudio encontró que las
madres que experimentaron niveles elevados de
ansiedad a las 32 semanas de gestación tuvieron
más del doble de posibilidad de tener niños con
marcados problemas emocionales y conductuales
a los 4 años de edad (40), particularmente con
05/03/2013 01:03:29 p.m.
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño
hiperactividad y déficit de atención, lo que no
ocurrió con depresión posparto. Los efectos de
la ansiedad antenatal fueron igualmente intensos
para niños y niñas. El efecto a los 7 años,
después de controlar los efectos de los aspectos
obstétricos, psicosociales y de ansiedad y
depresión post parto, fue similar al observado a los
4 años de edad (41). Este hecho es para los autores
una evidencia de que efecto de programación en
el desarrollo del feto dura por lo menos hasta la
mitad de la infancia. Además se observo que el
efecto de la ansiedad materna es diferente en
distintos momentos del embarazo, así niveles
altos de ansiedad materna en la semana 18 se
asocian con una mayor incidencia de problemas
de lateralidad independientemente de otros
factores (42), lo que sugiere que probablemente
haya diferentes mecanismos patogenéticos en
distintos momentos del embarazo.
Además de los desórdenes mencionados, el
estrés prenatal ha sido asociado al incremento
en el riesgo de desarrollo de otras patologías
como autismo (43), parálisis cerebral (44), retardo de
crecimiento intrauterino (en particular disminución
del perímetro cefálico) (45), aborto espontáneo
(46)
, parto prematuro (46), complicaciones pre y
perinatales, anomalías congénitas (46,47), retraso
de lenguaje (48,49), alteraciones inmunológicas (50)
y asma (51). El estrés prenatal puede tener una
variedad de efectos sobre el desarrollo cerebral,
los cuales incluyen retardo de la mielinización,
sensibilidad incrementada de la amígdala a
los glucocorticoides, y desarrollo anormal del
sistema dopaminérgico (52). La gran mayoría de
las investigaciones realizadas han sido enfocadas
más en los efectos del estrés o ansiedad prenatal
que en los efectos de la depresión. Sin embargo,
está bien establecido que existe una gran
comorbilidad entre las dos (53).
La depresión prenatal suele no ser diagnosticada,
en primer lugar porque no se piensa usualmente
en este diagnóstico, y en segundo lugar porque
los síntomas comunes de embarazo tales como
fatiga, ganancia de peso y problemas de sueño,
son similares a los criterios de desorden depresivo
mayor. A pesar de ser más frecuente que la
depresión posnatal, la depresión prenatal no recibe
la necesaria importancia y los recursos clínicos y
de investigación son dedicados en su mayoría a
la primera (54). Aunque la naturaleza comórbida de
las dos condiciones, ansiedad y depresión, hace
difícil diferenciar sus efectos sobre el embarazo,
diferentes grupos han realizado trabajos sobre la
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163
evolución de recién nacidos cuyas madres tuvieron
síntomas de depresión durante el embarazo con
resultados bastante importantes.
Al igual que el estrés prenatal, la depresión
durante el embarazo es más frecuente en países
en desarrollo que en países desarrollados, con
tasas de prevalencia que varían de 7 a 15% en
países desarrollados y de 19 a 25% en países en
desarrollo (55). Un estudio comparativo (2011) entre
mujeres gestantes de una área rural de Pakistán
(n=128) y mujeres gestantes de la ciudad de
Saskatoon en Canadá (n=128) muestra la misma
diferencia observada entre países desarrollados
y en desarrollo, con una prevalencia de 8.6% de
depresión prenatal en mujeres canadienses y de
48.4% en mujeres pakistaníes (56). A diferencia de
lo que ocurre en países desarrollados, los factores
de riesgo encontrados en los estudios en países
en desarrollo estuvieron en su mayoría asociados
a la pobreza, como bajos ingresos, desempleo,
dificultades financieras, y pobre soporte
educativo. También, ser soltera o divorciada, falta
de apoyo social y diferencias raciales han sido
encontrados como factores de riesgo (57). Entre
las patologías asociadas a depresión prenatal se
encuentran incrementos significativos en el riesgo
de parto prematuro espontáneo (58,59), aumento
de la actividad fetal (60). retardo de crecimiento
intrauterino (61), reactividad negativa en el lactante
(62)
, bajo peso al nacer (63) y prematuridad (63).
Zuckerman y colab. observaron que los niños
de madres con síntomas depresivos durante la
gestación (n=1123) tienen mayores probabilidades
de presentar llanto excesivo e inconsolable, sin
asociación con alteraciones neurológicas (64).
Esta asociación permaneció invariable luego de
controlar variables como uso de alcohol, cocaína,
marihuana y otras drogas, además de tabaco,
peso al nacimiento, pobre ganancia de peso,
ingreso familiar. De manera bastante interesante
se ha encontrado también que los recién nacidos
de madres con síntomas depresivos muestran
el mismo perfil bioquímico prenatal de la madre
con niveles elevados de cortisol y norepinefrina,
y menores niveles de dopamina y serotonina (65).
Aunque no corresponde a depresión prenatal creo
que es necesario resaltar que estudios realizados
en países de bajos ingresos al sur de Asia
muestran que la depresión posnatal es un fuerte e
independiente factor predictor de bajo crecimiento
y pobre ganancia de peso (66). Esta, al igual que la
depresión prenatal, es también más frecuente en
países en desarrollo que en países desarrollados,
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164
con la mayor prevalencia reportada en países de
Sudamérica, (67) y se suma a los varios factores
de riesgo asociados a la pobreza que presentan
los países de similares características para el
crecimiento y desarrollo infantil.
Es claro que aunque niveles elevados de depresión,
así como de ansiedad, durante el embarazo
contribuyan, independientemente de otros factores
de riesgo biomédicos, a evoluciones fetales y
neonatales adversas, estos resultados no pueden
ser generalizados a todas las mujeres gestantes
que tengan los criterios diagnósticos de desorden
depresivo o de ansiedad. Algunos investigadores
se preguntan también si es la depresión per se o
la exposición a la medicación antidepresiva la que
afecta el peso al nacimiento, y sugieren que los
estudios que evalúan las alteraciones neonatales
en madres con depresión deben ser interpretados
con precaución porque es difícil separar las
consecuencias de una depresión no tratada de
las consecuencias de la exposición a medicación
antidepresiva. Sin embargo, la revisión de los
diversos estudios realizados sobre depresión
prenatal muestra que ésta es un fuerte factor de
riesgo para el desarrollo del niño como lo parece
ser en sí misma la medicación antidepresiva.
No hay aún ensayos controlados randomizados
de tratamiento con medicación antidepresiva
comparado con placebo y la investigación se ha
enfocado en examinar los potenciales efectos
negativos neonatales asociados con exposición
antenatal a antidepresivos.
Se han realizado estudios de seguimiento de
gestantes que reciben medicación antidepresiva,
y de sus recién nacidos, comparados con un
grupo control que no recibe medicación, los
cuales muestran que la exposición a medicinas
antidepresivas, particularmente a los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), estuvo asociada a un incremento en el
riesgo de parto prematuro, y bajo peso, menor
longitud y menor perímetro cefálico al nacimiento,
independientemente de la depresión materna
antenatal (68,69). La exposición a ISRS durante
los primeros meses del embarazo ha sido
asociada también con un riesgo incrementado
de malformaciones congénitas (70), siendo la
paroxetina la que más se ha asociado a este daño
en comparación con otros antidepresivos (71). Por
otro lado, la exposición durante el primer trimestre
de gestación a ácido valproico (72) y, en menor
medida, a carbamazepina (73) ha sido asociada a
un incremento significativo en el riesgo de defectos
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Del Águila, Aníbal.
del tubo neural y varias otras malformaciones
congénitas.
Si bien las respuestas fetales al estrés le
imparten una capacidad incrementada para hacer
frente al estresor inmediato, tal “programación
del desarrollo” in útero contribuye a un riesgo
significativo para un número de importantes
enfermedades de adulto.Además de los desórdenes
cognitivos, emocionales y conductuales en
la infancia y la adolescencia,
la evidencia
epidemiológica sugiere también que un entorno
fetal adverso “programa” permanentemente la
fisiología e incrementa el riesgo de desórdenes
cardiovasculares, metabólicos y neuroendocrinos,
además de desórdenes psiquiátricos, en la
adultez (74). Es numerosa la literatura que muestra
una relación inversa entre peso al nacimiento
y concentraciones plasmáticas de glucosa e
insulina en ayunas, concentraciones plasmáticas
de glucosa 2 horas después de una carga de
glucosa y medidas de secreción y de resistencia a
la insulina (75). Por esta razón, se presta cada vez
más atención al niño nacido con bajo peso o talla
baja para la edad gestacional por su asociación
con tasas incrementadas de enfermedad
coronaria, accidente cerebro vascular, diabetes
mellitus tipo 2, obesidad, síndrome metabólico y
osteoporosis en la vida adulta (76). Esta asociación
es independiente de factores de riesgo en la
adultez para estas condiciones. De igual manera,
la prematuridad por sí misma, independiente del
tamaño para la edad gestacional, ha sido asociada
con resistencia a la insulina e intolerancia a la
glucosa en los niños prepuberales (77), que persiste
hasta la adultez joven y puede acompañarse de
elevación de la presión arterial (78).
CONCLUSIONES
En conclusión, la evidencia reunida hasta el
día de hoy sobre los efectos de la ansiedad y
depresión prenatal sobre el niño permite sostener
con total certidumbre que el modo en que el bebé
se desarrolla en el útero afecta a la persona
durante toda la vida. Está plenamente reconocido
que un entorno adverso durante el desarrollo
prenatal puede tener efectos duraderos en la
fisiología del individuo y el riesgo de enfermedad.
Y la manera en que se desarrolla en el vientre
materno depende del estado de la madre, de su
alimentación, de sus emociones y de su entorno
físico y psicosocial. Los resultados de todos
los trabajos mencionados pueden ser vistos o
entendidos como un desarrollo continuo desde la
vida prenatal y posnatal temprana, hasta la infancia
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Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño
y la adultez. Sin embargo, no todos los niños son
afectados, y aquellos que lo son, son afectados
en diferentes maneras. La comprensión de este
hecho hace necesario trabajos mejor diseñados o
quizás nos enfrenta a la compleja naturaleza del
ser humano cuyo entendimiento estamos quizás
aún lejos de alcanzar. Sabemos hace ya muchos
años que si la madre bebe demasiado alcohol
o fuma va a afectar al niño, pero hoy se conoce
que hay otros muchos factores ambientales más
sutiles que influyen en el desarrollo en el útero del
bebé así como en su futuro desarrollo.
A pesar de estas evidencias, durante las 40
semanas de embarazo en que se realizan
controles regulares a la madre y el feto, ¿alguien
tiene en cuenta el estado emocional de la madre?
¿de su entorno? Nadie pregunta a la mujer
embarazada sobre su estado emocional, la
relación con su pareja, problemas económicos,
presiones laborales, etc. La implicancia de las
investigaciones mencionadas es que si deseamos
el mejor desarrollo de nuestros niños necesitamos
brindar, además de todo lo que actualmente
incluye el control prenatal regular, el mejor cuidado
emocional para la mujer embarazada, el cual
como todo acto médico debe ser individualizado e
iniciar desde el primer contacto con un profesional
de salud. Freud escribió sobre el primer entorno,
sobre la primera etapa de la maternidad, sobre
sus potenciales efectos a largo plazo en la
psicología del niño, pero ahora nos hemos dado
cuenta de que la importancia del entorno no
empieza en el momento de nacer, sino antes, en
el propio útero materno, desde el mismo momento
de la fecundación, sino antes. El embarazo y las
165
condiciones en que se desarrolla el feto no son
los mismos en una madre adolescente, soltera,
que fuma y bebe o con dificultades económicas,
que en una madre joven, sana y estable por los
lazos de amor con su pareja y con su familia. Esta
certeza, aún no es asumida por el conjunto de la
sociedad. Es importante resaltar, por lo expuesto,
que no son solo los desórdenes diagnosticables
con exámenes auxiliares los que pueden afectar
el desarrollo del feto, sino también una gama
de síntomas de estrés, ansiedad y depresión,
los cuales no son frecuentemente detectados
ni tratados. Por ello es tan necesario investigar
y desarrollar programas de prevención, de
intervención y de apoyo para reducir los niveles
de estrés, ansiedad o depresión durante el
embarazo y prevenir sus efectos adversos en
una proporción clínicamente significativa de
niños. Los problemas de salud mental de las
madres deberían idealmente ser componente
integrante del cuidado primario de salud, tanto
como lo son los problemas orgánicos. Para ello,
sería necesario, por un lado, incluir la evaluación
emocional y la consejería en el control prenatal
que llevan a cabo las diferentes instituciones
de salud, y por otro, proveer protección contra
todo tipo de violencia y las condiciones de vida
necesarias para que la madre y el nuevo ser en su
vientre culminen el proceso del embarazo en las
mejores condiciones, asegurando su desarrollo
óptimo dentro del vientre y luego fuera de él. No
es una exageración, creo, afirmar que de no hacer
esto, ponemos en riesgo, debido a los potenciales
efectos adversos, nuestro futuro como comunidad,
como sociedad, y finalmente como país.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Baquedano E, García-Cáceres C, Diz-Chaves Y,
Lagunas N, Calmarza-Font I, Azcoitia I, et al. Prenatal
stress induces long-term effects in cell turnover in
the hippocampus-hypothalamus-pituitary axis in adult
male rats (en línea). PLoS One. 2011; 6(11):e27549.
Disponible
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/22096592 (citado en 5 de junio del 2012).
2. Llorente E, Brito M, Machado P, González MC.
Effect of prenatal stress on the hormonal response
to acute and chronic stress and on immune
parameters in the offspring (en línea). Journal of
physiology and biochemistry, 2002 Vol. 58 Nº. 3
págs. 143-150. Disponible en: http://dialnet.unirioja.
es/servlet/articulo?codigo=2311762&info
=resumen
&modo=popup (citado en 6 de junio del 2012).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 165
3. Markham JA, Taylor AR, Taylor SB, Bell DB and
Koenig JI (en línea) Characterization of the cognitive
impairments induced by prenatal exposure to stress
in the rat. Front. Behav. Neurosci. 2010; 4:173. doi:
10.3389/fnbeh.2010.00173. Disponible en: http://www.
frontiersin.org/Behavioral_Neuroscience/10.3389/
fnbeh.2010.00173/full (citado en 6 de junio del 2012).
4. Granados L, Martínez MA, Sicilia G, Valenzuela A, Pérez
E. Efectos del estrés prenatal sobre la ramificación
neuronal en la corteza visual de ratas neonatas (en
línea). Arch Neurocien Mex julio-setiembre 1997;
2(3): 156-161. Disponible en: http://www.imbiomed.
com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_
articulo=4923&id_seccion=20&id_ejemplar=543&id_
revista=5 (citado en 12 de junio del 2012).
05/03/2013 01:03:29 p.m.
166
5. Terry MB, Susser E. Commentary: the impact of fetal
and infant exposures along the life course (en línea). Int
J Epidemiol 2001; 30 (1): 95-96. Disponible en: http://ije.
oxfordjournals.org/content/30/1/95.full.pdf (citado en 6 de
junio del 2012).
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover
V. Antenatal maternal anxiety and stress and the
neurobehavioural development of the fetus and child: links
and possible mechanisms. A review (en línea). Neurosci
Biobehav Rev. 2005 Apr; 29(2):237-258. Disponible en:
http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=88289 (citado en 6 de junio
del 2012).
7. Hollins K. Consequences of antenatal mental health
problems for child health and development (en línea). Curr
Opin Obstet Gynecol. 2007; 19:568–572. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18007135 (citado
en 6 de junio del 2012).
8. Rich-Edwards JW, Kleinman K, Abrams A, Harlow BL,
McLaughlin TJ, Joffe H, Gillman MW. Sociodemographic
predictors of antenatal and postpartum depressive
symptoms among women in a medical group practice
(en línea). J Epidemiol Community Health. 2006 Mar;
60(3):221-7. Disponible en: http:// www.ncbi. nlm.nih.gov/
pubmed/16476752 (citado en 7 de junio del 2012).
9. Schneider ML, Roughton EC, Koehler AJ, Lubach GR.
Growth and development following prenatal stress
exposure in primates: an examination of ontogenetic
vulnerability (en línea). Child Dev. 1999 Mar-Apr;
70(2):263-74. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/10218255 (citado en 7 de junio del 2012).
10.Satyanarayana VA, Lukose A, Srinivasan K. Maternal
mental health in pregnancy and child behavior (en línea).
Indian J Psychiatry. 2011 Oct-Dec; 53(4): 351–361.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3267349/ (citado en 7 de junio del 2012).
11. Faisal-Cury A, Rossi Menezes P. Prevalence of anxiety
and depression during pregnancy in a private setting
sample (en línea). Arch Womens Ment Health. 2007 Feb;
10(1):25-32. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17187166 (citado en 9 de junio del 2012).
12.Andersson L, Sundström-Poromaa I, Bixo M, Wulff M,
Bondestam K, åStröm M. Point prevalence of psychiatric
disorders during the second trimester of pregnancy: a
population-based study (en línea). Am J Obstet Gynecol.
2003 Jul; 189(1):148-54. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/12861154 (citado en 9 de junio del
2012).
13.Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover
V. Antenatal maternal anxiety and stress and the
neurobehavioural development of the fetus and child:
links and possible mechanisms. A review (en línea). Op.
cit.
14.Weinstock M. The potential influence of maternal stress
hormones on development and mental health of the
offspring (en línea). Brain Behav Immun. 2005 Jul;
19(4):296-308. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/15944068 (citado en 9 de junio del 2012).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 166
Del Águila, Aníbal.
15.Cottrell EC, Seckl JR. Prenatal stress, glucocorticoids and
the programming of adult disease (en línea). Frontiers
in Behavioral Neuroscience September 2009 Volume 3
Article 19:1-9. Disponible en: http://www.frontiersin.org/
Behavioral_Neuroscience/ 10.3389/ neuro. 08.019. 2009/
full (citado en 7 de junio).
16.Glover V. Annual Research Review: Prenatal stress
and the origins of psychopathology: an evolutionary
perspective (en línea). J Child Psychol Psychiatry. 2011
Apr; 52(4):356-367. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/21250994 (citado en 8 de junio del
2012).
17.Matthews SG. Antenatal glucocorticoids and programming
of the developing CNS (en línea). Pediatr Res. 2000 Mar;
47(3):291-300. Disponible en: http://www.ncbi .nlm.nih.
gov/pubmed/ 10709726 (citado en 8 de junio del 2012).
18.Seckl JR, Meaney MJ. Glucocorticoid "programming"
and PTSD risk (en línea). Ann N Y Acad Sci. 2006 Jul;
1071:351-78. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16891583 (citado en 10 de junio del 2012).
19.Beversdorf DQ, Manning SE, Hillier A, Anderson SL,
Nordgren RE, Walters SE et al. Timing of prenatal
stressors and autism (en línea). J Autism Dev Disord.
2005 Aug; 35(4):471-8. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/16134032 (citado en 10 de junio del
2012).
20.Austin MP, Hadzi-Pavlovic D, Leader L, Saint K, Parker
G. Maternal trait anxiety, depression and life event stress
in pregnancy: relationships with infant temperament (en
línea). Early Hum Dev 2005; 81(2): 183-190. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15748973
(citado en 11 de junio del 2012).
21.Huttunen MO, Niskanen P. Prenatal loss of father and
psychiatric disorders (en línea). Arch Gen Psychiatry.
1978 Apr; 35(4):429-31. Disponible en: http:// www.ncbi.
nlm.nih.gov/ pubmed/727894/ (citado en 11 de junio del
2012).
22.Kinney DK. Prenatal stress and risk for schizophrenia.
International Journal of Mental Health. 2001;29: 62–72.
23.Watson JB, Mednick SA, Huttunen M, Wang X. Prenatal
teratogens and the development of adult mental
illness (en línea). Dev Psychopathol. 1999 Summer;
11(3):457-66. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/10532619 (citado en 11 de junio del 2012).
24.Hollins K. Consequences of antenatal mental health
problems for child health and development. Op. cit.
25.Bergman K, Sarkar P, O'connor Tg, Modi N, Glover V.
Maternal Stress During Pregnancy Predicts Cognitive
Ability and Fearfulness in Infancy (en línea). Disponible
en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18049295
(citado en 11 de junio del 2012).
26. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover
V. Antenatal maternal anxiety and stress and the
neurobehavioural development of the fetus and child:
links and possible mechanisms. A review. Op. cit.
27.Buitelaar JK, Huizink AC, Mulder EJ, Robles de
Medina PG, Visser GH. Prenatal stress and cognitive
05/03/2013 01:03:29 p.m.
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño
development and temperament in infants (en línea).
Neurobiology of Aging. 2003; 24 Suppl 1:S53–
S60. Disponible en: http://www. ncbi. nlm. nih. gov/
pubmed/12829109/ (citado en 11 de junio del 2012).
28.Huizink AC, Robles de Medina PG, Mulder EJ, Visser
GH, Buitelaar JK. Stress during pregnancy is associated
with developmental outcome in infancy. J Child Psychol
Psychiatry. 2003 Sep; 44(6):810-8. Disponible en: http://
www. ncbi. nlm. nih.gov/ pubmed/12959490 (citado en
12 de junio del 2012).
29.Bergman K, Sarkar P, Glover V, O'Connor TG. Maternal
prenatal cortisol and infant cognitive development:
moderation by infant-mother attachment (en línea).
Biol Psychiatry. 2010 Jun 1; 67(11):1026-32. Disponible
en: http://www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/20188350
(citado en 12 de junio del 2012).
30.Pinto MC, Aguilar OM, Gómez JD. Estrés psicológico
materno como posible factor de riesgo prenatal para el
desarrollo de dificultades cognoscitivas: caracterización
neuropsicológica de una muestra colombiana (en línea).
Universitas Psychologica, set-dic 2010 vol.9 Nro.3:749759. Disponible en: http://redalyc.uaemex. mx/ src/
inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=64716836011 (citado en 12
de junio del 2012).
31.King S, Laplante DP. The effects of prenatal maternal
stress on children’s cognitive development: Project
Ice Storm (en línea). Stress, March 2005; 8(1):
35–45. Disponible en: https://secureweb.mcgill.ca/
projetverglas/sites/mcgill.ca.projetverglas/files/
King
Laplante2005StressReview.pdf (citado en 12 de junio
del 2012).
32.Laplante DP, Brunet A, Schmitz N, Ciampi A, King S.
Project Ice Storm: prenatal maternal stress affects
cognitive and linguistic functioning in 5 1/2-year-old
children (en línea). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2008 Sep; 47(9):1063-1072. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18665002 (citado en 12 de
junio del 2012).
33.Van den Bergh B., Mennes M., Oosterlaan J., Stevens
V., Stiers P., Marcoen A., Lagae L High antenatal
maternal anxiety is related to impulsivity during
performance on cognitive tasks in 14- and 15-year-olds
(en línea). Neurosci Biobehav Rev 2005 Apr; 29(2):259269. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/15811497 (citado en 12 de junio del 2012).
34.Buss C, Davis EP, Entringer S, Wadhwa PD, Sandman
CA. The impact of maternal prenatal pregnancyspecific anxiety on infant and child neurodevelopmental
outcomes (en línea). página 20. Disponible en: http://
www.celse.eu/files/Abstracts_Supplement.pdf
(citado en 12 de junio del 2012).
35.Lou HC, Hansen D, Nordentoft M, Pryds O, Jensen F,
Nim J, Hemmingsen R. Prenatal stressors of human
life affect fetal brain development (en línea). Dev Med
Child Neurol. 1994 Sep; 36(9):826-32. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/ 7926332?
dopt=Abstract (citado en 12 de junio del 2012).
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 167
167
36.Van den Bergh BR, Mennes M, Stevens V, van der Meere
J, Börger N, Stiers P, et al. ADHD deficit as measured in
adolescent boys with a continuous performance task is
related to antenatal maternal anxiety. Pediatr Res. 2006;
59:78–82. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16327007 (citado en 12 de junio del 2012).
37.Clavarino AM, Mamun AA, O'Callaghan M, Aird R,
Bor W, O'Callaghan F, Williams GM, et al. Maternal
anxiety and attention problems in children at 5 and 14
years (en línea). J Atten Disord. 2010 May; 13(6):658667. Disponible en: http:// www. ncbi. nlm.nih.gov/
pubmed/19805622 (citado en 12 de junio del 2012).
38.Van den Bergh BR, Marcoen A. High Antenatal
Maternal Anxiety Is Related to ADHD Symptoms, Externalizing Problems, and Anxiety in 8- and 9-YearOlds (en línea). Child Development, July/August 2004,
Volume 75, Number 4, Pages 1085 – 1097. Disponible
en: http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=88292 (citado en 12
de junio del 2012).
39.Fraser A, Macdonald-Wallis C, Tilling K,
Boyd
A, Golding J, Smith GD et al. Cohort Profile: The
Avon Longitudinal Study of Parents and Children:
ALSPAC mothers cohort (en línea). Int. J. Epidemiol.
(2012) doi: 10.1093/ije/dys066. Disponible en: http://
ije.
oxfordjournals.org/content/early/2012/04/14/ije.
dys066.full (citado en 12 de junio del 2012).
40.O'connor Tg, Heron J, Golding J, Beveridge M,
Glover V. Maternal antenatal anxiety and children's
behavioural/emotional problems at 4 years. Report
from the Avon Longitudinal Study of Parents and
Children (en línea). The British Journal of Psychiatry
2002; 180: 502-508. Disponible en: http://bjp.rcpsych.
org/content/180/6/ 502.full#sec-12 (citado en 12 de
junio del 2012).
41.O'Connor TG, Heron J, Golding J, Glover V and the
ALSPAC Study Team. Maternal antenatal anxiety
and behavioural/emotional problems in children:
a test of a programming hypothesis (en línea). J
Child Psychol Psychiatry. 2003 Oct; 44(7):10251036.
Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/14531585?dopt=Abstract (citado en 13 de
junio del 2012).
42. Glover V., O'Connor T., Heron J., Golding J Antenatal maternal
anxiety is linked with atypical handedness in the child (en línea).
Early Hum Dev 2004 Sep; 79(2):107-18. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15324991(citado en 12 de junio
del 2012).
43. Kinney DK, Munir KM, Crowley DJ, Miller AM. Prenatal stress
and risk for autism (en línea). Neurosci Biobehav Rev. 2008
October; 32(8): 1519–1532. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC2632594/ (citado en 12 de junio del
2012).
44. LiJ,VestergaardM,ObelC,PrechtDH,ChristensenJ,LuM,Olsen
J. Prenatal stress and cerebral palsy: a nationwide cohort study in
Denmark (en línea). Psychosom Med. 2009 Jul; 71(6):615-618.
Disponible en: http://www.psychosomaticmedicine.org/content/
71/6/615.full (citado en 12 de junio del 2012).
05/03/2013 01:03:29 p.m.
168
45. Mulder EJ, Robles de Medina PG, Huizink AC, Van den Bergh
BR, Buitelaar JK, Visser GH. Prenatal maternal stress: effects
on pregnancy and the (unborn) child (en línea). Early Hum Dev.
2002 Dec; 70(1-2):3-14. Disponible en: http:// www. ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/12441200 (citado en 12 de junio del 2012)
46.Carmichael SL, Shaw GM. Maternal life event stress
and congenital anomalies (en línea). Epidemiology.
2000 Jan; 11(1):30-5. Disponible en: http://www. ncbi.
nlm. nih. gov/ pubmed/ 10615840 (citado en 13 de junio
del 2012).
47.Hansen D, Lou HC, Olsen J. Serious life events
and congenital malformations: a national study with
complete follow-up (en línea). Lancet. 2000 Sep 9;
356(9233):875-880. Disponible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/11036891?dopt=Abstract (citado
en 13 de junio del 2012).
48.Laplante DP, Barr RG, Brunet A, Galbaud du Fort G,
Meaney ML, Saucier JF, Zelazo PR, King S. Stress
during pregnancy affects general intellectual and
language functioning in human toddlers (en línea).
Pediatr Res. 2004 Sep; 56(3):400-410. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15240860 (citado
en 13 de junio del 2012).
49.Talge NM, Neal C, Glover V. Antenatal maternal stress
and long-term effects on child neurodevelopment: how
and why? (en línea). J Child Psychol Psychiatry. 2007
Mar-Apr; 48(3-4):245-261. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17355398 (citado en 13 de
junio del 2012).
50.Wright RJ, Visness CM, Calatroni A, Grayson
MH, Gold DR, Sandel MT, et al. Prenatal Maternal
Stress and Cord Blood Innate and Adaptive Cytokine
Responses in an Inner-City Cohort (en línea). Am. J.
Respir. Crit. Care Med. July 1, 2010 vol. 182 no. 1:
25-33. Disponible en: http://ajrccm.atsjournals.org/
content/182/1/25.full (citado en 13 de junio del 2012).
51.Cookson H, Granell R, Joinson C, Ben-Shlomo Y,
Henderson AJ. Mother’s anxiety during pregnancy is
associated with asthma in their children (en línea). J
Allergy Clin Immunol 2009; 123:847-853. Disponible
en: http://www.jacionline.org/article/S0091-6749 (09)
00158-4/fulltext (citado en 13 de junio del 2012).
52.Kinney DK, Munir KM, Crowley DJ, Miller AM. Prenatal
stress and risk for autism. Op. cit.
53.Field T, Diego M, Hernandez-Reif M, Figueiredo B,
Deeds O, et al. Comorbid Depression and Anxiety
Effects on Pregnancy and Neonatal Outcome (en
línea). Infant Behav Dev. 2010 February; 33(1): 23.
Disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2819543/ (citado en 13 de junio del 2012).
54.Evans J, Heron J, Francomb, H, Oke, S, Golding J.
Cohort study of depressed mood during pregnancy and
after childbirth (en línea). BMJ 2001; 323(7307):257260. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC35345/ (citado en 13 de junio del 2012).
55.O'Keane V, Marsh MS. Depression during pregnancy
(en línea). BMJ. 2007 May 12; 334(7601):
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 168
Del Águila, Aníbal.
1003–1005. Disponible en: http://www.bmj.com/
content/334/7601/1003 (citado en 13 de junio del
2012).
56.Shah SM, Bowen A, Afridi I, Nowshad G, Muhajarine
N. Prevalence of Antenatal Depression: Comparison
between Pakistani and Canadian women (en línea). J
Pak Med Assoc. 2011 Mar; 61(3):242-246. Disponible
en:
http://www.jpma.org.pk/
full_
article_text.
php?article_id=2641 (citado en 13 de junio del 2012).
57.Gavin AR, Melville JL, Rue T, Guo Y, Dina KT, Katon
WJ. Racial differences in the prevalence of antenatal
depression Gen Hosp Psychiatry. 2011 Mar-Apr;
33(2):87-93. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/21596200 (citado en 13 de junio del
2012).
58.Orr ST, James SA, Blackmore Prince C. Maternal
prenatal depressive symptoms and spontaneous
preterm births among African-American women in
Baltimore, Maryland (en línea). Am J Epidemiol. 2002
Nov 1; 156(9):797-802. Disponible en: http://aje.
oxfordjournals.org/content/156/9/797.long (citado en
13 de junio del 2012).
59.Dayan J, Creveuil C, Marks MN, Conroy S, Herlicoviez
M, Dreyfus M, et al. Prenatal depression, prenatal
anxiety, and spontaneous preterm birth: A prospective
cohort study among women with early and regular
care (en línea). Psychosom Med. 2006; 68:938–
946. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17079701 (citado en 14 de junio del 2012).
60.Field T, Diego M, Hernandez-Reif M. Prenatal
depression effects on the fetus and newborn: a review
(en línea). Infant Behav Dev. 2006 Jul; 29(3):445455. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17138297 (citado en 13 de junio del 2012).
61.Davis E, Glynn L, Schetter C, Hobel C, Chicz-Demet A,
Sandman C. Prenatal exposure to maternal depression
and cortisol influences infant temperament (en línea).
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46(6):737–
746. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17513986 (citado en 14 de junio del 2012).
62.Rahman A, Bunn J, Lovel H, Creed F. Association
between antenatal depression and low birthweight in
a developing country (en línea). Acta Psychiatr Scand.
2007 Jun; 115(6):481-6. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17498160/ (citado en 13 de
junio del 2012).
63.Field T, Diego M, Hernandez-Reif M. Prenatal
depression effects on the fetus and newborn: A review
(en línea). Op. cit. (citado en 15 de junio del 2012).
64.Zuckerman B, Bauchner H, Parker S, Cabral H.
Maternal depressive symptoms during newborn
irritability (en línea). Dev Behav Pediatr 1990; 11:190–
194. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/2212032 (citado en 15 de junio del 2012).
65.Field T, Diego M, Dieter J, Hernandez-Reif M, Schanberg
S, Kuhn C, et al. Prenatal depression effects on the
fetus and newborn (en línea). Infant Behavior and
05/03/2013 01:03:29 p.m.
Influencia del estrés y depresión prenatal en el desarrollo del niño
Development Volume 27, Issue 2, May 2004, Pages
216–229. Disponible en: http:// www.sciencedirect.
com/science/article/pii/S0163638304000128 (citado en
15 de junio del 2012).
66.Patel V, Rahman A, Jacob KS, Hughes M. Effect of
maternal mental health on infant growth in low income
countries: new evidence from South Asia (en línea).
BMJ 2004 April 3; 328(7443): 820–823. Disponible
e n : h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c / a r t i c l e s /
PMC383383/?tool=pubmed (citado en 15 de junio del
2012).
67.Parsons CE, Young KS, Rochat TJ, Kringelbach ML,
Stein A. Postnatal depression and its effects on child
development: a review of evidence from low- and
middle-income countries (en línea) . Br Med Bull.
2012;101:57-79. Disponible en: http://hinari-gw. who.
int/whalecombmb.
oxfordjournals.org/whalecom0/
content/101/1/57.full (citado en 15 de junio del 2012).
68.Lewis AJ, Galbally M, Opie G, Buist A. Neonatal growth
outcomes at birth and one month postpartum following
in utero exposure to antidepressant medication (en
línea). Aust N Z J Psychiatry 2010;44:482–487.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/
20397792 (citado en 15 de junio del 2012).
69.Oberlander TF, Warburton W, Misri S, Aghajanian
J, Hertzman C. Neonatal outcomes after prenatal
exposure to selective serotonin reuptake inhibitor
antidepressants and maternal depression using
population-based linked health data (en línea). Arch
Gen Psychiatry. 2006 Aug; 63 (8): 898-906. Disponible
en: http:// www. ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16894066
(citado en 15 de junio del 2012).
70.Wogelius P, Nørgaard M, Gislum M, Pedersen L, Munk
E, Mortensen PB, Lipworth L, Sørensen HT. Maternal
use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk
of congenital malformations (en línea). Epidemiology.
2006 Nov;17(6):701-704. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17028507 (citado en 15 de
junio del 2012).
71.Cole JA, Ephross SA, Cosmatos IS, Walker
AM. Paroxetine in the first trimester and the
prevalence of congenital malformations (en línea).
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):10751085. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17729379 (citado en 15 de junio del 2012).
Correspondencia:
169
72.Jentink J, Loane MA, Dolk H, Barisic I, Garne E, Morris
JK, de Jong-van den Berg LT. Valproic acid monotherapy
in pregnancy and major congenital malformations (en
línea). N Engl J Med. 2010 Jun 10;362(23):2185-93.
Disponible en: http:// www. nejm. org/doi/full/ 10.1056/
NEJMoa0907328 (citado en 18 de junio del 2012).
73.Jentink J, Dolk H, Loane MA, Morris JK, Wellesley
D, Garne E, de Jong-van den Berg L. Intrauterine
exposure to carbamazepine and specific congenital
malformations: systematic review and case-control
study (en línea). BMJ. 2010 Dec 2;341:c6581.
Disponible
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2996546/?tool=pubmed (citado en 18 de
junio del 2012).
74.Seckl JR, Holmes MC. Mechanisms of disease:
glucocorticoids, their placental metabolism and fetal
'programming' of adult pathophysiology (en línea). Nat
Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Jun;3(6):479-488.
Disponible en: http:// www. ncbi. nlm. nih.gov/pubmed/
17515892 (citado en 18 de junio del 2012).
75.Newsome CA, Shiell AW, Fall CH, Phillips DI, Shier R,
Law CM. Is birth weight related to later glucose and
insulin metabolism?--A systematic review (en línea).
Diabet Med. 2003 May;20(5):339-348. Disponible
en: http://hinari-gw. who. int/ whalecomonlinelibrary.
w i l e y. c o m / w h a l e c o m 0 / d o i / 1 0 . 1 0 4 6 / j . 1 4 6 4 491.2003.00871.x/full (citado en 18 de junio del 2012).
76.Gluckman Pd, Hanson Ma, Phil D, Cooper C, Thornburg
Kl. Mechanisms Of Disease: Effect of in Utero and
Early-Life Conditions on Adult Health and Disease
(En Línea). N Engl J Med July 3, 2008; 359:61-73.
Disponible en: http://www.nejm. org/ doi/ full/10.1056/
NEJMra0708473 (citado en 19 de junio del 2012).
77.Hofman PL, Regan F, Jackson WE, Jefferies C, Knight
DB, Robinson EM, Cutfield WS. Premature Birth and
Later Insulin Resistance (en línea). N Engl J Med
November 18,2004; 351:2179-2186. Disponible en:
http://www.nejm. org/doi/ full/ 10. 1056/ NEJMoa042275
(citado en 20 de junio del 2012).
78.Hovi P, Andersson S, Eriksson JG, Järvenpää AL,
Strang-Karlsson S, Mäkitie O, Kajantie E. Glucose
regulation in young adults with very low birth weight
(en línea). N Engl J Med May 17,2007; 356:2053-2063.
Disponible en: http://www. nejm. org/doi/full/10.1056/
NEJMoa067187#t=articleDiscussion (citado en 25 de
junio del 2012).
Dr. Aníbal Del Águila Escobedo
Av. José Pardo 930 Dpto 202 Miraflores Lima
Correo electrónico: [email protected]
Recibido:
16/07/12
Aceptado:
10/10/12
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Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
ÉTICA
Comités de Bioética Clínica
Una experiencia
Clinical Bioethics Committees
An experience
Miguel Chávez1
Resumen
Los Comités de Bioética Clínica o Comités de Ética Asistencial son instituciones surgidas en los hospitales
con el fin de ayudar a todo aquel que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de
vista ético moral. El método es el de la deliberación, donde participan personas con diferente formación
y perspectivas, con la finalidad de enriquecer el análisis del caso en cuestión, a través de los hechos,
identificación de valores, deberes y evaluación de las consecuencias y de esta manera permitir la toma
de decisiones prudentes y óptimas. Los Comités no tienen carácter decisorio sino meramente consultivo,
no vinculante, de tal manera que ofrecen a quien lo consulta su punto de vista, en orden a ayudarle en
su toma de decisiones. En el Instituto Nacional de Salud del Niño desde el año 2002 contamos con el
único Comité de Bioética Clínica en el país, pues en otras instituciones esta fusionado con el de Ética
de la investigación. Para este fin se capacita anualmente a personal no solamente médico sino de otras
profesiones. En el año 2010, se reorganiza el Comité y se actualiza el Reglamento, se emiten informes
de los análisis de casos, se realiza foros con la presencia de destacados bioeticistas como Pedro Simón
Lorda, Azucena Couseiro, Diego Gracia y Emilio Ibeas. Es un reto que tenemos en las instituciones
médicas para fomentar nuestra conducta bioética en el ejercicio del acto médico en los momentos que se
ponga en juego el bienestar de nuestros pacientes. La función de este Comité no sólo es evaluar casos
sino fomentar la educación y la elaboración de protocolos necesarios para el desarrollo institucional.
Palabras clave: Ética, deliberación, bioética, prudencia.
SUMMARY
Clinical Bioethics Committees or Care Ethics
Committees are institutions that emerged in
hospitals to help anyone who requests it in
making complex decisions from the standpoint of
moral ethics. The method is that of deliberation
involving people with different backgrounds and
perspectives in order to enrich the analysis of the
case through the facts, identify values, duties and
evaluation of the consequences and thus allow
the decision-making prudent and optimal. The
Committees have no decision-making but purely
advisory nature, not binding, so they offer to
anyone who looks at his point of view, in order to
help you in your decision making. At the National
Institute of Child Health since 2002 we have the
only Clinical Bioethics Committee in the country,
as in other institutions that merged with the ethics
.Médico Pediatra especialidad Endocrinología Pediátrica y
Genética. Profesor Asociado Facultad de Medicina Alberto
Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Presidente del Comité de Bioética Clínica del INSN 20102012.
1
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of research. To this end staff are trained annually
to not only medical but also from other professions.
In 2010, reorganized and updated the Committee
on Rules, issue reports of case analysis is carried
out discussions with the presence of prominent
bioethicists like Peter Simon Lorda, Azucena
Couseiro, Diego Gracia and Emilio Ibeas. It is
a challenge we have in medical institutions to
promote our behavior bioethics at times that you
play the well-being of our patients during medical
procedures. Its role is to assess not only cases
it encourage education and the preparation of
protocols for institutional development.
Key Words: Ethics, deliberation, bioethics,
prudence.
introducción
La palabra Bioética se utilizó por primera vez
en el año 1979 y es producto de la cultura
norteamericana que apareció como una forma
racional de resolver los conflictos éticos surgidos
en el ámbito de las ciencias de la vida cuando
los hechos son enjuiciados por personas cuyos
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Comités de Bioética Clínica
credos morales son, o pueden ser, racionalmente
distintos1. La bioética es ética aplicada, pues
aclara en que consiste la moral, reflexiona sobre
ella con el objeto de resolver problemas morales
de la sociedad. De aquí la importancia de aprender
a deliberar con prudencia (phrónesis) que es
lo que exige todo tipo de razonamiento moral4.
En el campo de la clínica la palabra bioética ha
quedado unida al concepto de interdisciplinaridad
o, mejor dicho, de diálogo interdisciplinar
como metodología de trabajo y a los principios
“canónicos” de la bioética contemporánea: no
maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía,
los cuales están orientados al respeto de la
dignidad de la persona, al servicio y bien del
paciente, -integralmente considerado-, y de la
solidaridad. El primer principio de la ética ha de
ser siempre el avenimiento a la realidad y no a
teorías2. Éste es un principio general, donde
lo primero es identificar del modo más preciso
posible el problema moral y luego seguir en su
análisis el hilo conductor de la realidad, y evitar
la mera aplicación automática de los principios
recibidos. En tal sentido, los Comités de Bioética
son la puesta en práctica de un motivo clásico de
la ética, el cual tiene como importante el valor de
diálogo para discernir el mejor camino para la vida
buena en las situaciones en las cuales este no es
obvio, sino problemático.
Los Comités de Bioética Clínica son plataformas
reales de deliberación sobre conflictos éticos que
requieren ser planteados, porque su situación no
es obvia, porque implican decisiones conflictivas.
Todos reconocen que la actividad del comité es
compleja y delicada, y de no realizarse de manera
eficiente puede ser no sólo nula sino perjudicial. Su
función dista por ello, de ser evidente. Es un error
pensar que la experiencia y la buena voluntad son
aquí suficientes. El primer punto para comenzar
es tener claro sus objetivos6. En un comité, la
ética se puede entender como procedimiento
de deliberación, donde las soluciones no vienen
determinadas por la lógica demostrativa y
apodíctica, -que no admite contradicción-, sino por
la adopción de decisiones prudentes, tentativas, a
veces, tomadas en la incertidumbre o la sospecha.
Deliberar no es algo que pueda encerrarse en los
estrechos límites de un procedimiento, siempre
es más que eso. Deliberar es una práctica, una
habilidad que se aprende con el ejercicio. Y, sobre
todo, es una actitud, un estilo de vida, que debe
tenerse en cuenta.
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171
La deliberación, pues es un proceso “racional”, de
análisis de las razones que aducen a favor y en
contra de problemas y asuntos que son objeto de
opiniones encontradas, y por tanto que unos ven
de una manera u otra. La deliberación se realiza
aportando argumentos, a fin de tomar una decisión
que nunca podrá ser completamente cierta, pero
sí “prudente”. Entendiéndose la prudencia como la
toma de decisiones racionales en condiciones de
incertidumbre. Por ello, las decisiones prudentes
son siempre rectificables. Tampoco cabe deliberar
sobre las “intensiones”, malas o buenas de
las posturas. La deliberación pues en realidad
presupone la buena voluntad entendida como
búsqueda de lo moralmente correcto y ello implica
resolver problemas concretos, a partir del análisis
racional de los medios y fines y respetando los
sistemas de valores implicados(8). La deliberación
nunca debe terminar en acuerdo y cuando
esto sucede se dejará libertad a las diferentes
concepciones o a las diferentes soluciones3.
Los Comités de Bioética Clínica también son
órganos consultivos dentro de la estructura del
sistema de salud, en el ámbito hospitalario,
para la resolución de casos y elaboración de
protocolos donde entran en juego conflictos de
valores y por su disposición a ser evaluados por
terceros competentes5. Por ello es conveniente su
existencia en una medicina orientada al paciente
reconocido como agente moral autónomo. Un
comité no puede pretender alcanzar la verdad,
lo cual no exime del esfuerzo de ser razonable,
con pretensión de alcanzar un juicio universal.
El único “canon” universal aceptado es que el
hombre es un fin en sí mismo. Con este canon,
el análisis de los casos concretos se enfrenta a
diferentes racionalidades, que son la científico
técnica, la ética y jurídica. Los comités de ética
clínica deberán cumplir las condiciones para
dar un fundamento racional a sus decisiones,
la aceptación del pluralismo, la capacidad
crítica y operativa, evitando los absolutismos, el
escepticismo y el relativismo.
El Comité de Bioética Clínica tiene como
objetivo primario la excelencia profesional en un
servicio de salud determinado, donde ofrecerá
una asistencia de calidad, en las que las
relaciones de los profesionales de la salud con
los pacientes sean reconfortantes, respetuosas
y humanizadas7. Es función ineludiblemente
del comité a crear el clima adecuado para que
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172
todo el profesional de salud interioricen de que
informar adecuadamente al paciente es un deber
y un derecho cuyo cumplimiento el paciente
puede exigir. Son funciones del Comité proteger
los derechos del paciente; analizar, asesorar
y facilitar el proceso de decisión clínica en las
situaciones que creen conflictos éticos entre sus
intervinientes: el personal de salud, los pacientes
y las Instituciones; colaborar en la formación
en bioética de los profesionales del hospital
y del área de salud y en muy particular de los
miembros del comité, proponer a la institución
los protocolos de actuación para la situación
en la que surgen los conflictos éticos7. Pero no
son sus responsabilidades promover o amparar
actuaciones jurídicas directas de las personas
o la Institución; realizar juicios sobre la ética
profesional o de las conductas de los pacientes
y usuarios, no tiene capacidad de proponer
sanciones; subrogarse la responsabilidad de quien
a solicitado asesoramiento; tomar decisiones de
carácter vinculante; sustituir a los comités éticos de
investigación clínica; realizar estudios de análisis
de asuntos sociales y/o económicos directa o
indirectamente relacionados con la asistencia
en el hospital; peritar o manifestarse sobre las
denuncias, ni emitir juicios sobre eventuales
responsabilidades de los profesionales; no asumir
las funciones de los Comités Deontológicos del
Colegio Médico.
Participar en un Comité de Bioética Clínica no es
una tarea aséptica, ni de índole prioritariamente
técnica, por más que tenga elementos inexcusables
de carácter técnico y requiera unas competencias,
que todo miembro del comité sea cual sea su
rol, ha de tener en cuenta4. En ese sentido, la
gestión actual dentro de su plan de desarrollo
vio por conveniente capacitar en Bioética a sus
miembros como también reorganizar el Comité
de Bioética Clínica que se iniciara en el año 2002
y elaborar un nuevo reglamento (2010) acorde
con las necesidades del Instituto. Entonces,
se procura resolver los conflictos éticos que
plantea la asistencia hospitalaria, encargarse de
la formación en bioética de los profesionales y
elaborar protocolos asistenciales para los casos
en los que se necesita establecer una política
institucional.
BASE LEGAL Y ÁMBITO DE APLICACIÓN(10)
Los principios de Bioética tienen aplicación en
todos los campos del acto médico, (entendiendo
el acto médico como todo lo relacionado con la
medicina en el contexto de la relación profesional
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Miguel Chávez
de salud-paciente) tanto en lo que respecta a la
consideración de la autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia como de la equidad en el
acceso y la administración de los cuidados de la
salud, y el adecuado tratamiento. En tal sentido
el Comité de Bioética Clínica tiene la misión
de promover la observancia de los principios
bioéticos, su aplicación y la docencia a nivel de
todo el personal y de los pacientes en el ámbito
hospitalario. Para ello se basa en normativa
como: La Constitución Política del Perú, la
Convención Interamericana de los Derechos
Humanos, Declaración Mundial de los Derechos
del Niño, Declaración de los Derechos del Niño
hospitalizado, Ley General de Salud N° 26842,
Ley del Ministerio de Salud N° 27657, Código de
ética del Colegio Médico del Perú.
Funciones del Comité
1.Promover un entorno asistencial lo más
humano posible.
2.Velar por el respeto de la dignidad de las
personas que intervienen en la relación
asistencial.
Asesorar
a
las
diferentes
estancias
3.
asistenciales en el proceso de toma de
decisiones en aquéllas situaciones en que se
planteen problemas éticos.
Proponer protocolos y orientaciones de
4.
actuación para aquellas situaciones en las que
se presenten conflictos éticos.
5.Colaborar en la formación bioética de los
profesionales, a través de actividades docentes
como talleres, seminarios, conferencias,
cursos, etc.
6.Promover, proponer y realizar trabajos de
investigación sobre temas de bioética en la
labor asistencial.
7.Elegir a las personas que desempeñarán la
Presidencia y la Secretaría.
8.Elaborar y aprobar su propio reglamento de
régimen interno.
9. Elaborar una memoria anual de actividades.
10.Elaborar el plan de trabajo anual.
11.Cualquiera otra función prevista en el presente
Reglamento o en la normativa que le sea de
aplicación.
12.E mitir los informes solicitados por los
diferentes Servicios del INSN que impliquen
conflictos éticos y dar las sugerencias
respectivas.
13.Valorar cualquier otro documento que tenga
relación con los derechos fundamentales de
las personas.
14.
Promover la aplicación de los principios
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Comités de Bioética Clínica
bioéticos, y los derechos de los pacientes
contenidos en la Declaración Mundial de los
Derechos del Niño, y en la Declaración de
los Derechos de los Niños Hospitalizados, en
la atención que se brinda en el Instituto, de
manera que no afecten la integridad y calidad
de vida de estos.
15.Elaborar informes para la Institución sobre los
problemas relacionados con los apartados
anteriores que puedan suscitar la investigación
y la docencia en bioética clínica.
16.Promover el debate en la comunidad
hospitalaria sobre cuestiones bioéticas de
interés general, ejerciendo de esta manera
labor docente.
17.Difundir en la opinión hospitalaria las
implicancias éticas de las deliberaciones de
los casos problema y sus aplicaciones, para
ofrecer la información precisa y comprender su
alcance y sus posibles consecuencias.
18.Elaborar el presupuesto anual para implementar
las necesidades que demande el trabajo del
Comité para el cumplimiento de sus fines.
No son competencias del Comité:
1. Emitir recomendaciones de carácter vinculante.
173
A. Pediatra u otra especialidad clínica
B. Cirujano pediatra.
C. Psicólogo o Psiquiatra.
D. Genetista
E. Filósofo
F. Miembro de la Comunidad o familiar de pacientes
G. Abogado
H. Enfermera
I. Asistenta Social
J.Un religioso: Sacerdote católico. Cuando se
deba deliberar sobre una situación en la que
prevalezca una religión diferente a la católica, se
podrá invitar al representante de ese colectivo,
en concordancia con los interesados.
2.El Comité se compondrá de un mínimo de 10
miembros y un máximo de 15. Los miembros del
Comité actúan en nombre propio. Los miembros
del comité elegirán en votación a los que
ocuparán los cargos de: presidente, secretario
de actas, y vocales, e informarán a la Dirección
General. Para la elección de Presidente será
necesaria la mayoría de dos tercios de los
miembros del Comité. Los cargos de Secretario
se elegirán por mayoría simple de los miembros
del Comité.
3.Los miembros del Comité podrán perder su
condición por cualquiera de las siguientes
causas:
2. Subrogarse o re-emplazar la decisión clínica
de los profesionales o la responsabilidad de
quien hubiere solicitado su asesoramiento.
3. Asesorar o emitir informe en los supuestos en
que la persona interesada hubiese presentado
por escrito queja, denuncia o reclamo judicial o
administrativo.
4. Evaluar casos cuando las decisiones ya han
sido tomadas.
5. Realizar la evaluación ética deontológica de la
actuación de los profesionales de la salud.
6. Proponer la imposición de sanciones.
7. Sustituir al Comité Ético de Investigación
Clínica.
8. Sustituir
las
responsabilidades
que
correspondan a las personas u órganos
encargados de la gestión.
a)A petición propia del interesado dirigida al
titular de la Presidencia del Comité.
b)Por cese de su actividad profesional: traslado, jubilación, enfermedad prolongada y otros de
fuerza mayor.
c)Por manifiesto incumplimiento de las
obligaciones asumidas como miembro del
Comité o de las normas de funcionamiento del
mismo.
d)Por resolución administrativa que conlleve
la inhabilitación o suspensión de funciones,
durante el tiempo que dure la inhabilitación o
suspensión.
COMPOSICIÓN Y NOMBRAMIENTO.
1.La pertenencia al Comité de Bioética Clínica será
siempre voluntaria, siendo su conformación:
Un profesional del INSN representante de los
diferentes campos de conocimiento, que han
tenido capacitación a través de un Doctorado,
Maestría o Diplomado en Bioética, y además
del concurso de otras personas que contribuyan
a aportar diversos puntos de vista en las
deliberaciones. Siendo la estructura sugerida la
siguiente:
METODOLOGÍA DEL TRABAJO DEL COMITÉ
PARA EVALUACIÓN DE CASOS PROBLEMA
Presentación de casos problema.
1.La documentación de los casos problema que
requieran la evaluación de este Comité deberán
presentarse al Presidente (a) del Comité de Bioética.
2.Dentro de la presentación de casos problema
se deben consignar las preguntas o el problema
ético a evaluar, el resumen de la historia clínica,
pronóstico, diagnóstico actual y opinión de los
padres de familia.
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Miguel Chávez
174
3.La Presentación del caso estará a cargo de la
persona que realiza la consulta al comité. En
caso necesario se solicitará la intervención
de expertos en el tema. En esta fase no se
procederá a ningún tipo de análisis ético,
siendo estrictamente descriptivo del proceso
asistencial.
4.Una vez expuesta la historia clínica se producirán
los turnos de palabra correspondientes a las
aclaraciones de la historia. A continuación
y siempre en sesión cerrada y bajo estricta
confidencialidad, el Comité identificará los
conflictos éticos existentes en la historia
presentada.
De la evaluación de los casos problema.
1.Producto de la deliberación, el comité realizará
el listado y priorización de los conflictos
éticos. De entre los conflictos identificados
decidirá cuales serán objeto de informe o
recomendación, incluyendo necesariamente el
o los que estén relacionados directamente con
la petición. Cuando sea pertinente, el comité
podrá plantear recomendaciones sobre otros
problemas encontrados en la deliberación, y
no relacionados directamente con la petición
original.
2.La metodología general de análisis ético se
realizará a la luz de los principios fundamentales
bioéticos (no maleficencia, justicia, autonomía
y beneficencia) considerando sus niveles e
implicación en el conflicto, sin perjuicio de que,
cuando proceda, se apliquen, además, otros
métodos de análisis.
3.Tras una discusión razonada se emitirá el
informe correspondiente que deberá ser
elaborado y entregado según lo dispuesto en los
correspondientes párrafos de este Reglamento.
4.La evaluación de los casos problemas y los
aspectos bioéticos respectivos serán remitidos
en el informe juntamente con las sugerencias
pertinentes en un plazo no mayor de quince
días.
5.Los informes y recomendaciones emitidos por
el Comité de Bioética Clínica se realizarán
por escrito, dirigiéndose directamente a quien
hubiese solicitado su intervención, y no tendrán
carácter vinculante.
6.Los informes de casos problema no tienen
efecto vinculante.
7.Cuando se requiera la intervención del Comité
en forma urgente, podrá intervenir un miembro
del comité delegado para tal fin, con cargo a dar
cuenta de su actuación en la primera reunión
posterior a su intervención (ver Fig.1)
FIGURA 1. Fluxograma de atención del Comité de Bioética Clínica del INSN.
Servicios
Asistenciales
Comité de Bioética Clínica
Elaboración
de informe
Emisión
del informe
Recepción del
informe
Urgente
Respuesta
rápida
Informar al
Comité
Resumen HC
Preguntas
No
Urgente
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Convocatoria
al consultante,
Espacialistas y o
Familiares
Exposición de
caso
Deliberación
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175
Comités de Bioética Clínica
ACTIVIDADES DEL COMITÉ.
Las tres actividades básicas del Comité serán:
a.Formación, enseñanza e investigación de la
Bioética.
b.Discusión de casos clínicos con elaboración de
informes.
c.Elaboración de protocolos y recomendaciones
de actuación.
HISTORIA DEL COMITÉ DE BIOÉTICA CLÍNICA
En el año 2002, a iniciativa de licenciadas en
enfermería Lourdes Castillo G. y Blanca Díaz
Chávez graduadas del Diplomado de Bioética
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,
se inician los esfuerzos para la conformación de
un Comité de Bioética Clínica. Se unió a esta
iniciativa el Dr. Jorge Jáuregui Miranda, Magíster
en Bioética (UNMSM/OPS). Contaron con el
apoyo institucional y la asesoría de la Asociación
Peruana de Bioética (ASPEBIO) y de la Magíster
en Bioética, Hna María van der Linde del Instituto
de Salud Cristóforis Denéke (ISDEN).
El 14 de Setiembre del 2002 con RD N°203-
DG-INSN-2002 se crea el Comité de Bioética
Clínica del INSN, presidida por el Dr. Jorge
Jáuregui Miranda y siendo Secretaria la Lic.
Lourdes Castillo Gonzáles. La gestión actual
juzgó conveniente seguir con la capacitación del
personal institucional en Bioética. En el año 2009,
seis personas fueron capacitadas durante un
año a través del Diplomado en Bioética, Salud y
Ambiente de la Universidad Jesuita Antonio Ruiz
de Montoya. Con RD- N° 907-2009-DG del 30
de Diciembre del 2009 se encarga al Dr. Miguel
Chávez Pastor, graduado del Diplomado de
Bioética del Universidad Antonio Ruíz de Montoya
la conformación del nuevo Comité de Bioética
Clínica del INSN.
Se convoca a algunos miembros del Comité
anterior y con los recién graduados se conforma
uno nuevo. En él se evalúan conflictos éticos de
diferentes casos clínicos y se emiten los informes
respectivos. Se elabora el Nuevo Reglamento del
Comité de Bioética Clínica del INSN, y se aprueba
con RD- N° 347-INSN-2010 del 24 de Junio del
2010. La RD- N° 380-INSN-2010 del 15 de Julio del
Foto 1. Integrantes del Comité de Bioética Clínica INSN 2010-2012.
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176
Miguel Chávez
2010, aprueba la Nueva conformación del Comité
de Bioética Clínica del INSN. El Dr. Roberto
Shimabuku Azato, Director del INSN instala el
nuevo Comité el día 16 de Julio del 2010 con la
participación del bioeticista español Dr. Pablo
Simón Lorda. Se capacitaron 9 miembros más en
el Diplomado de Bioética, Salud y Ambiente de la
Universidad Antonio Ruiz de Montoya (2010-12)
(ver Foto 1)
1.Identificación y descripción del problema éticoclínico
2.Referencia a los principios éticos involucrados
3.Recopilación de la información clínica éticamente
relevante
4.Evaluación de las alternativas de acción
5.Resolución del problema
6.Implementación de la práctica de la solución
7.Recomendaciones
ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE BIOÉTICA
CLÍNICA INSN
El diseño metodológico se basa en la deliberación
de los eventos médicos que están en conflicto
y en donde hay que sugerir una determinada
conducta moral, evidentemente no vinculante.
La praxis del Comité de Bioética Clínica se
ha orientado precisamente en ello, además
de promover la educación en Bioética como
en la elaboración de protocolos y fomentar la
aplicación conceptual y real del consentimiento
informado en el INSN.
El Comité evaluó varios casos clínicos sugiriendo
la conducta a seguir de acuerdo a las interrogantes
de los médicos solicitantes y en donde se muestra
que principios bioéticos han sido considerados
para tal fin (ver Tabla. 1). También se muestran
los diagnósticos y la estadísticas de requerimiento
durante los meses del año (ver Gráfica 1) y de los
servicios solicitantes (ver Gráfica 2). Durante el
período 2010 al 2012. Se evaluaron 52 casos y el
Servicio que mayormente requirió la intervención
del Comité de Bioética Clínica fue el de
Cardiología. Dentro de las actividades educativas
se organizaron Jornadas con importantes
exponentes de la bioética como el Dr. Diego
Gracia, Pablo Simón Lorda, Azucena Couceiro
y Emilio Ibeas en coordinación con el Colegio
Médico del Perú y otras Instituciones (Foto 2).
En el proceso deliberativo de los casos problema
hemos escogido la siguiente metodología (Ver
Fig.1)
FIGURA 1. Modelo de Informe del Comité de Bioética Clínica.
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177
Comités de Bioética Clínica
FOTO 2. Con el Dr. Diego Gracia en el INSN.
17/10/12
TABLA 1. Casos evaluados.
PACIENTE
EDAD
FECHA
DIAGNÓSTICO
PRINCIPIO
SERVICIO
001. e.a.a
4 meses
06/01/2010
Cardíopatia Congénita Compleja
Beneficiencia
Proporcionalidad terapéutica
Cardiología
002. L.P.M
19 días
06/01/2010
Cardíopatia Congénita Compleja
Enterocolitis necrotizante
Beneficiencia
Proporcionalidad terapéutica
Cardiología
003. D.F
1 mes
18/01/2010
Cardíopatia Congénita Compleja
Beneficiencia
Proporcionalidad terapéutica
Medicina A
004. B.H.M
15 años
21/01/2010
Endocarditis bacteriana
No procede
Cardiología
005. E.A.A
4 meses
22/01/2010
Cardíopatia Congénita Compleja
Beneficiencia
Proporcionalidad terapéutica
UCI
006. F.V
24 días
22/01/2010
CIV, CIA, Hipertensión pulmonar
Sindrome Antley - Bixter
Meningomielocele - Ventilacion Prolongada
Beneficiencia
Proporcionalidad terapéutica
UCI
007. G.F.A
1 mes
22/02/2010
Enfermedad de Ebstein
Beneficencia
Neonatología
008. R.S.LCH
4 meses
15/02/2010
Atresia de vías biliares
Cirrosis hepática
Beneficencia
Cirugía
009. B.V.CI
8 meses
30/06/2010
Atresla de vías biliares
Cirrosis hepática
Beneficencia
Cirugía
010. H.Q.I
7 años
30/06/2010
Tetralogia de Fallot
Parálisis cerebral espástica
Beneficencia
Medicina A
011. D.G.P
15 días
01/07/2010
Cardiopatía Congénita Compleja
Probable Trisomía 18
Beneficencia
Proporcionalidad terapéutica
Neonatología
012. M.G.H
11 meses
02/07/2010
S. De Joubert
Encefalopatia Hipóxico - isquemica
Beneficencia
Medicina A
013. L.S.A
5 años
22/09/2010
Parálisis Cerebral - Neumatocele
Beneficencia
014. A.C.V
4 meses
22/09/2010
Hidrocefalia - Mielomeningocele - Retinopatia IV Beneficencia
Neonatología
015. J.A.R
35 días
15/11/2010
Hidrocefalia - S. Ictiosiforme - Sepsis
Neonatología
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Maleficencia
Medicina A
05/03/2013 01:03:31 p.m.
178
PACIENTE
Miguel Chávez
EDAD
FECHA
DIAGNÓSTICO
PRINCIPIO
SERVICIO
0.16 S.S.C
2a4m
18/01/2011
TEC grace por arma de fuego
Fractura frontal y occipital causada por
proyectil
Muerte cerebral
No Maleficencia
Autonomía
Emergencia
0.17 A.S.C
1a3m
26/02/2011
Cuadriparesia espástica por traumatismo
vértebro cervical
Transtornos de la deglución
Beneficencia
No Maleficencia
Medicina A
0.18 C.S.M
3a1m
07/06/2011
Malformación quística pulmonar bilateral
Mono reno
No Maleficencia
Beneficencia
Medicina C
0.19 LI.C.F
14 a
09/06/2011
Sepsis severa por Neumonía
intrahospitalaria Corea de Hungtinton
No Maleficencia
Autonomía
Medicina D
0.20 M.C.G
15 días
04/07/2011
Cardiopatía compleja Drenaje Venoso
anómalo Sepsis
No Maleficencia
Autonomía
Neonatología
0.21 T.G.F
1 mes
19/07/2011
Transposición de grandes vasos
Insuficiencia Respitario
Beneficencia
No Maleficencia
Cardiología
0.22 F.CH.P
10 días
01/08/2011
Retinopatía de la Prematuridad
Anemia e insuficiencia cardiaca-Testigo
de Jehová
Beneficencia
No Maleficencia
Neonatología
0.23 C.G.F
24 días
09/08/2011
Transposición de grandes vasos
Encelopatía hipósico isquémica
Beneficencia
No Maleficencia
Neonatología
0.24 T.CH.F
7 días
06/09/2011
Síndrome de Instestino corto
Sepsis
No Maleficencia
Beneficencia
Cirugía
0.25 J.O.P
1 mes
08/09/2011
Anomalía de Ebstein
Anemia-Sepsis
No Maleficencia
Beneficencia
Cardiología
0.26 M.P.P
2 meses
04/10/2011
Hidrocefalia no comunicante
Hipotonía
Beneficencia
No Maleficencia
Medicina A
0.27 J.P.C
4 días
18/10/2011
Trisomía 18
Ventrículo único
No Maleficencia
Justicia
Neonatología
0.28 T.E.P
1 mes
18/11/2011
Drenaje venoso anómalo-CIV
Sepsis
Beneficencia
Cardiología
PACIENTE
EDAD
FECHA
DIAGNÓSTICO
PRINCIPIO
SERVICIO
0.29 M.C.P
6 meses
18/11/20111
Tetralogía de Fallot
Insuficiencia respiratoria
Sepsis
No Maleficencia
Autonomía
Cardiología
0.30 J.CH.P
1 año
06/12/2011
Insuficiencia respiratoria-D/C Parálisis
Espina Medular I Sepsis
Beneficencia
No Maleficencia
UCI
0.31 T.M.G
3a 1m
09/12/2011
Tec grave
Pneumonia bilateral
No Maleficencia
Beneficencia
Medicina C
0.32 LI.C.F
5 años
20/12/2011
Cardiopatía compleja
CID-Sepsis
No Maleficencia
Autonomía
Cardiología
0.33 M.C.G
15 días
11/01/2012
Retinopatía del prematuro Síndrome
hipóxico isquémico
No Maleficencia
Beneficencia
Neonatología
0.34 T.G.F
1 mes
19/01/2012
Ventrículo único
Insuficiencia respiratoria
No Maleficencia
Beneficencia
Cardiología
0.35 F.CH.P
10 días
31/01/2012
Hidrocefalia
Fisura labio palatina
Beneficencia
No Maleficencia
Neonatología
0.36 T.C.G
8 meses
09/02/2012
Parálisis cerebral
Insuficiencia respiratoria
Beneficencia
Autonomía
Justicia
Medicina A
0.37 J.H.N
1 año
23/02/2012
Comvulsión compleja
Parálisis cerebral
No Maleficencia
Neuropediatría
0.38 T.G.A
2a4m
09/03/2012
Holoprocencefalia
D/C Trisomía 13
No Maleficencia
Proporcionalidad
Neonatología
0.39 P.N.C
3 días
22/03/2012
Síndrome hipósico isquémico
Hemorragia ventricular
Beneficencia
No Maleficencia
Neonatología
0.40 C.P.G
9 meses
10/04/2012
TGV+CIV
Sepsis
Beneficencia
No Maleficencia
Cardiología
0.41 D.T.V
3 años
19/04/2012
Drenaje venosos anómalo
Beneficencia
No Maleficencia
Cardiología
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179
Comités de Bioética Clínica
PACIENTE
EDAD
FECHA
DIAGNÓSTICO
PRINCIPIO
SERVICIO
0.42 A.S.P
6 meses
10/05/2012
TGV - CIV
Anemia - Testigo de Jehová
No Maleficencia
Autonomía
Cardiología
0.43 A.A.U
1 año
22/05/2012
Miocardiopatia
D/C Emfermedad de Pompe
Beneficencia
No Maleficencia
UCI
0.44 A.T.M
3 meses
26/05/2012
TGV + CIA + CIV
Insuficiencia respiratoria por Pheumonía
No Maleficencia
Beneficiencia
Cardiología
0.45 G.R.A
5 días
11/06/2012
Encefalocele occipital
Anencefalia
No Maleficencia
Beneficencia
Neonatología
0.46 C.L.R.R
1 mes
19/06/2012
Tetratogía de Fallot
Sepsis - Anemia ( Testigo de Jehová)
Beneficencia
Autonomía
Cardiología
0.47 J.M.M
2m
09/07/2012
Hipoplasia de venas pulmonares
No Maleficencia
Beneficencia
Cardiología
0.48 J.G.C
5 años
25/07/2012
Hidrocefalia Congénita
Coartación de la aorta
Hernia inguinal
Beneficencia
No Maleficencia
Medicina C
0.49 C.A.P
2a2m
09/08/2012
Anomalía de Ebstein
Insuficiencia respiratoria
No Maleficencia
Autonomía
Cardiología
0.50 P.N.C
26 días
22/08/2012
Holoprosencefalia Alobar
Sepsis
No Maleficencia
Beneficiencia
Medicina C
0.51 J.Q.R
8m
13/09/201
TGV - CIA -CIV
Sepsis
Fisura labio - palatina - D/C CATCH 22
No Maleficencia
Beneficencia
Justicia
Cardiología
0.52 N.C.V
3 años
3 meses
03/10/2012
TBC Multisistematica, Coma arreflexico
No Maleficencia
Hipertensión endocraneana, Infarto cerebral Autonomía
UCI
GRÁFICA 1. Estadísticas por mes de los casos evaluados por el CBCL en el INSN 2010-2012.
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180
Miguel Chávez
GRÁFICA 2. Estadísticas de solicitudes por Servicios del INSN 2010-2012.
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181
Comités de Bioética Clínica
CONCLUSIONES
Participar en un Comité de Bioética Clínica genera
una gran responsabilidad y estamos conscientes
que esta labor tiene una riqueza prácticamente
infinita, inagotable, pues como habíamos
mencionado anteriormente, el deliberar implica
conocer nuestra realidad, sino en toda su riqueza,
cosa utópica, sí, al menos en lo más concreto:
los hechos y los valores. Creemos que esta
motivación no cae en saco roto, por el contrario
es el impulso que nos permitirá hacer camino al
andar en este proceso de brindar el apoyo en los
momentos que nos visiten los conflictos éticos, y la
toma de decisiones la cual será determinante para
salvaguardar el respeto y la dignidad de nuestros
pacientes. Uno de los aspectos que se quiere
enfatizar es también la importancia de la actitud
ética del médico y de la formación de su propia
conciencia como de su realización como persona
y como científico o su destrucción desde el punto
de vista moral(8). Mostramos nuestra experiencia
a lo largo de dos años de ejercicio de la Bioética
en el Instituto Nacional de Salud del Niño como
una necesidad que tiene que ser implementada en
otras Instituciones de Salud del país.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Álvarez, J. Comités de ética asistencial. Informes
Portal Mayores N° 18, Madrid.2004
2. Aramini M. Introducción a la Bioética. E. San Pablo.
Bogotá. 2007.
3. Cortina A, Martínez E. Ética. Akal. Madrid. 2008.
4. Couceiro, A. Bioética para Clínicos. Triacastela.
Madrid. 2000.
5. De los Reyes M, Sánchez M. Bioética y Pediatría.
Ergón. Madrid. 2010.
6. Gracia D. Teoría y práctica de los comités de ética en
Comités de Bioética. Dilemas éticos de la Medicina
Correspondencia:
actual, N°16. Universidad Pontificia de Comillas.
Desclée De Brouwer. Bilbao. 2003 pg. 59.
7. Jonsen AR, Siegler M, Winslade W. Clinical Ethics:
A practical Approach to Ethical Decisions in Clinical
Medicine. 4a ed. New York.McGraw-Hill.1998.
8. León, FJ. Bioética. Palabra. Madrid. 2011.
9. Simón P. El Consentimiento Informado. Triacastela.
Madrid.2000.
10.Reglamento del Comité de Bioética Clínica del
Instituto Nacional de Salud del Niño.2010.
Dr. Miguel Chávez Pastor
Av. Brasil 600- Breña Instituto Nacional de Salud del Niño
Telf.: 4240666
Correo electrónico: [email protected]
Recibido:
18/08/2012
Aceptado:
10/09/2012
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182
Rev. peru. pediatr. 65 (3) 2012
Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la Sociedad
Peruana de Pediatría, destinado a divulgar y propagar los conocimientos
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los médicos pediatras
y profesionales interesados. Dicha acción la ejerce a través de la
publicación de trabajos científicos de sus asociados y profesionales
médicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad
y rigor científico merezcan su publicación para ser difundidos dentro y
fuera del país.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:
2.1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de
Pediatría o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren
su publicación.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las
diversas áreas de la Pediatría o ciencias afines. No excederá de 15
páginas. Para considerar su publicación deben reunir los siguientes
requisitos:
El título debe estar en español e inglés.
•
•
•
•
•
•
•
RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del
trabajo y deberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material
y métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá su respectiva
traducción al inglés, la cual no deberá exceder las 200 palabras. Al
final se escribirán las palabras clave en número no mayor de cinco
(http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo
y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explícita y
concisa.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del
material empleado en el trabajo y la metodología usada en el estudio
en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis
estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y
serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras,
radiografías, fotografías).
DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados
comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las
conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas
de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto.
Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en las
ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice. Estas
llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto,
coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias bibliográficas
permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIÓN
Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en
particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos,
no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen
con su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de
200 palabras.
2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS
Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que
signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de
observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá
acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés
y palabras clave. No excederá de 6 páginas.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
a) Introducción
b) Reporte del caso clínico
c) Comentario
c) Bibliografía
2.5. SALUD MENTAL
Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño
y el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de
un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.
2.6. ÉTICA
Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética
médica. No excederá de 3 páginas.
S-0414 SOCIEDAD DE PEDIATRIA revista vol 3.indd 182
2.7. CULTURAL
Se consideran para esta sección artículos de interés en el área
cultural. No excederá de 3 páginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN
Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.
3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de
Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 –
Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Teléfono Nº 4226397,
correo electrónico: [email protected]. Al entregar el
trabajo recibirá una constancia de recepción.
3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación
dirigida al presidente del Comité de Publicaciones solicitando la
evaluación de dicho artículo para su publicación y debe certificarse
mediante una Declaración Jurada que no ha sido publicado en otra
revista y estar firmada por el autor y coautores.
3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación de
contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre
que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.
3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar
los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la
publicación.
3.5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana de Pediatría, en sus
diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con
las opiniones vertidas por él o los autores.
3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son
evaluados por árbitros externos.
3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónica
debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word
para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de fuente 10 puntos,
espacio sencillo.
3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentos
similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del
artículo en Word, con el título correspondiente y en el orden de
aparición, con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.
3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener un título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según
el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar número de
fuente en negrita. Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el
entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o con
relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en el
interior de los cuadros).
3.9.3Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.
3.9.4Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse
con el director responsable.
3.10.En la primera página del trabajo debe anotarse.
Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y
en inglés.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo.
Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así
como teléfono y dirección de correo electrónico.
3.11.Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta
de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando
la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo
máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados
serán remitidos con la carta de “no aceptación”.
3.12.Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen
a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por
terceros sólo con la autorización correspondiente.
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