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CUADERNO DE LA
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL
ADULTO
A
A44 N
N11
Fracturas de la rotula
Revision bibliografica
Dr. Marcelo Dupont
Dr. José Fregeiro
[email protected]
Marzo de 2013
Introducción
Objetivo del trabajo
La rotula forma parte de la
articulación de la rodilla, es el
hueso sesamoideo más grande del
cuerpo humano y tiene la
característica de ser un hueso
sesamoideo intra articular. Se
encuentra incluida dentro de las
fibras del tendón del cuadriceps,
las fibras de la fascia lata, y la
cintilla iliotibial. El tendón del
cuadriceps con sus expansiones, la
rotula y el tendón rotuliano
forman el aparato extensor de la
rodilla. 1.
El objetivo general de esta
revisión
bibliográfica
sistematizada es mostrar las
diferentes
clasificaciones
y
opciones terapéuticas que existen
para el tratamiento de las fracturas
de rótula basados en la evidencia
científica actual.
El tratamiento de las fracturas de
rotula ha generado controversias
desde antes del siglo XIX.
Generalmente se discute entre
intentar una reparación mediante
una osteosíntesis, o la necesidad
de extirpar la rótula (patelectomía)
sabiendo los graves trastornos
funcionales que esto nos puede
ocasionar. 1.
Marco Teórico
Antes de 1870 se trataban
mediante inmovilización con yeso
en extensión de rodilla intentando
reducir la fractura a través de la
relajación del músculo cuadriceps.
1,2.
En la evolución se comenzó con el
tratamiento quirúrgico de las
fracturas de rotulas. Se intentó en
una primera instancia la reducción
y la fijación percutánea con
agujas, luego cerclajes metálicos y
aloinjertos como el tendón de
Aquiles. 1.
Al final del siglo XIX Malgaine
promovió la reducción cerrada
con pinza ósea percutánea y
estabilización con tornillos. La
primera reducción abierta se
realizó en 1877 en Escocia, Sir
Hector
Cameron
utilizando
1.
alambres de plata.
En 1936 Blodgett publicó una
serie de 35 casos de reducción
abierta y estabilización interna
con un 50% de malos resultados;
luego
publicó
excelentes
resultados con patelectomía total.
1.
En 1942 Thompson recomendaba
la patelectomía parcial. 1.
Brooke, Hey-Groves y Watson
Jones
recomendaba
la
patelectomía ya que pensaban que
Incidencia y etiología
Las fracturas de rotula representan
el 1% de todas las fracturas del
esqueleto, siendo más frecuente en
hombres entre 20 y 50 años. Se
pueden producir por traumatismo
directo o indirecto. 1, 2, 7, 8, 9, 11, 13.
Al ser subcutanea se encuentra
vulnerable a traumatismos directo
como una caída sobre la zona
anterior de la rodilla, o a
traumatismos contra el tablero de
un automóvil. Las fracturas
provocadas
por
mecanismo
traumático indirecto se producen
al contraer de forma brusca el
cuadriceps
con
la
rodilla
flexionada. En este tipo de lesión
la fuerza de la rodilla mejoraba
luego de la misma. Se pensó
durante años que este tratamiento
era el adecuado ante cualquier
fractura de rotula. 1.
En el inicio de la década de los
cincuenta Pauwel comienza con el
tratamiento de las fracturas de
rotulas mediante técnica de
bandas de tensión anterior que
posteriormente fue modificada por
el grupo AO. 1, 2.
Hoy en día existen cinco formas
de tratamiento para las fracturas
de
rotula
que
son
la
inmovilización con yeso; la
reducción abierta y la fijación
interna con tornillos; la fijación
interna utilizando el principio de
bandas de tensión; la patelectomía
parcial; y la patelectomía total. 1.
las fuerzas del aparato extensor de
la rodilla exceden las fuerzas
intrínsecas de la rotula. Suelen ser
fracturas transversales y se pueden
asociar con rotura de los alerones
cuadricipital interno y externo. 2, 6,
7.
Estas
fracturas
suelen
ser
verticales o conminutas y se
pueden asociar con fracturas
osteocondrales tanto del fémur
como de la rotula. 2.
Las fracturas apicales tanto
superior como inferior son
fracturas por avulsión. 1, 7.
La mayoría de las fracturas de
rotula
se
producen
por
combinación de fuerzas directas e
indirectas. 2, 6, 7.
Clasificación
Se suele utilizar una clasificación
descriptiva para las fracturas de
rotula según la topografía y la
configuración de la fractura. Fig 1.
De
esta
manera
podemos
clasificarlas en fracturas de rotula
desplazadas o no desplazadas;
transversales, o verticales; del
polo superior, del tercio medio, o
del polo inferior de la rotula;
conminuta, o no conminuta;
fracturas osteocondrales. 2, 6, 7.
Figura 1. Clasificación de las fracturas de rotula. Imagen tomada de Fracturas de las
extremidades inferiores, Campbell Cirugía Ortopédica 10ª edición, capítulo 51, Elsevier 2005.
La AO las clasifica en:
Hueso: Rotula (34)
A. Extraarticular
A1. Avulsión
A2. Fragmento aislado
B. Parcialmente articular; aparato extensor intacto
B1.Vertical lateral
B2. Vertical medial
B3. Conminuta
C. Completamente articular; rotura del aparato extensor
C1. Transversa
C2. Transversa con segundo fragmento
C3. Compleja
34-A1
Extra
articular avulsion
34-B1
Partial
articular vertical, lateral
Complete 34-C1
articular transverse
34-A2
isolated body
34-B2
vertical, medial
34-C2
34-C3
transverse plus second fragment complex
Figura 2. Clasificación AO para fracturas de rotula. Imagen tomada de www.aofoundation.org /
ao surgery referente / patella
Se define que una fractura de rotula se
encuentra desplazada cuando la
separación entre los fragmentos es
mayor a 3 mm, o existe una
incongruencia articular mayor a 2 mm.
1. 2, 6, 7, 9, 15.
En las fracturas no desplazadas en el
50-80% de los casos el trazo de fractura
es transverso, y el 80% se encuentran en
el tercio medio o distal. En el 15% el
trazo de fractura es vertical. 1.
Ante una fractura de rotula articular
desplazada se produce la perdida de
continuidad del aparato extensor de la
rodilla, y existe una incongruencia de la
articulación femoropatelar. 1, 2.
proximalmente vs doblando
Kirschner proximal y distalmente.
Material y método
De 60 pacientes que presentaron
fractura de rotula, a los cuales se los
trató mediante RAFI con la técnica de
cerclaje con banda de tensión y agujas
Kirschner; se les realizo un seguimiento
por un período de entre 2 y 8 años
(promedio 62,3 meses), controlados en
el postoperatorio, a las 2 semanas, 6
semanas, 3 meses y al final del
seguimiento. Realizamos una búsqueda bibliográfica
en la base de datos Pub Med utilizando
como criterios de búsqueda las palabras
Patellar fracture / treatment /
patellectomy.
La búsqueda se limitó a estudios
publicados en los idiomas ingles o
español, entre el año 2006 y 2011, en
humanos.
Se obtuvieron 204 artículos de los que
se seleccionaron 13 según el nivel de
evidencia y el contenido.
Criterios de exclusión. Artículos fueras
del marco temporal, fracturas en niños,
fracturas periprotésicas luego de
artroplastia total de rodilla, fracturas
patológicas, pseudoartrosis.
Descripción de los estudios
incluidos.
Mid-term (2–8 years) follow-up
of open reduction and internal
fixation of patella fractures:
does the surgical technique
influence
the outcome? Karin M. Eggink •
Ruurd L. Jaarsma. 3.
Estudio prospectivo, casos-control nivel
de evidencia IV.
El objetivo del estudio fue evaluar los
resultados clínicos y radiológicos de la
fijación interna de las fracturas de la
rotula, comparando las técnicas de
cerclaje con banda de tensión y agujas
Kirschner doblando los Kirschner solo
los
Se tomaron como criterios de inclusión
aquellos pacientes con fractura de rotula
transversal desplazadas, conminución, o
fracturas del polo distal de la rotula que
requirieron tratamiento quirúrgico. Se
excluyeron los pacientes con fractura
longitudinal, o fracturas estables sin
desplazamiento.
La valoración clínica se realizo
mediante el examen físico, el
cuestionario EQ-5D, el Knee score,
Patelofemoral score, y VAS score. El
35% de los pacientes tenían un buen o
excelente
resultado;
no
fueron
encontradas diferencias significativas en
los respectivos scores entre los distintos
grupos según la clasificación AO y las
diferentes técnicas quirúrgicas. El 84%
de los pacientes tenían crepitación de la
rotula durante el examen físico y el 19%
presentó dolor al aplicar presión sobre
la rotula.
La valoración radiográfica se realizo
con radiografía antero posterior y lateral
de rodilla, y axial de rotula. En el
preoperatorio
las
fracturas
se
clasificaron según la clasificación AO y
se midió el desplazamiento y/o el
escalón articular. Se definió como falla
en la fijación un aumento del
desplazamiento o en el escalón articular
mayor a 2 mm. No fueron encontradas
diferencias significativas en el numero
de pacientes con escalón articular o
desplazamiento mayores a 2 mm entre
los distintos grupos de la clasificación
AO, o las distintas técnicas quirúrgicas.
De los 60 pacientes 24 tuvieron
complicaciones. De estos 9 fueron fallas
en la fijación, 3 fueron por migración de
los Kirschner, 6 fueron por insuficiente
tensión de los alambres, y en 2 casos
ocurrieron
ambos
eventos.
La
migración de los Kirschner
ocurrió en 5 casos todos en el
grupo en el cual se los doblaba
solo proximalmente. No existió
migración de los Kirschner en el
grupo en el que se los doblaba
proximal y distalmente.
Por
lo
cual
los
autores
recomiendan doblar los Kirschner
proximal y distalmente para evitar
la migración de los mismos.
Según los propios autores solo 31
de los 60 pacientes concurrieron al
último control a los 97 meses.
Modified
tension
band
technique for patella fractures.
K.A. Lefaivre, P.J. O’Briena, H.M.
Broekhuysea, P. Guya and P.A.
Blachuta. 4.
Estudio prospectivo, nivel de evidencia
IV.
El objetivo del estudio fue describir una
nueva técnica de bandas de tensión
utilizando cuatro agujas Kirschner para
el tratamiento de las fracturas
desplazadas de rotula.
Realizaron una serie de casos de 31
pacientes que presentaron fractura de
rotula a los cuales se los trató mediante
una RAFI con una técnica modificada
de cerclaje con alambre y agujas de
Kirschner. Se realizaba un abordaje
longitudinal, se reducía la fractura de
forma provisora mediante pinzas óseas
o Kirschner. Luego se estabilizaba la
fractura de forma definitiva con dos
Kirschner
longitudinales
paralelos
colocados desde proximal a distal; y dos
Kirschner colocados desde distal a
proximal. Cuando los Kirschner
llegaban al borde opuesto de la rotula
estos se retiraban aproximadamente 1
cm, esto facilitaba que en la
impactación posterior no quedaran
largos. Luego de colocado los 4
Kirschner se pasa el alambre con una
configuración en “8” y se realiza la
tensión. Luego de lograda una correcta
reducción y tensión del alambre se
cortaron los Kirschner, se doblaron las
puntas 180º y se percutieron.
Ocasionalmente se podían utilizar
tornillos para estabilizar los fragmentos
conminutos.
En el postoperatorio a los pacientes se
les inmovilizó su rodilla afectada
mediante una férula de yeso por 6
semanas, para luego comenzar con
movilidad pasiva y activa de rodilla.
Cuatro pacientes requirieron retiro del
implante por intolerancia al mismo. Un
paciente sufrió un nuevo traumatismo
que provocó la falla del implante,
requirió una nueva cirugía con un
correcto resultado. Un paciente presentó
una pseudoatrosis que requirió una
nueva cirugía a los 7 meses desde la
cirugía inicial, y la fijación con tornillos
logrando posteriormente la correcta
consolidación.
Los autores concluyen que con
esta técnica se requiere menor
retiro
del
implante
por
intolerancia que con la técnica de
bandas de tensión y Kirschner
tradicional AO/ASIF, y
la
recomiendan para el tratamiento
tanto de las fracturas simples
como conminutas de rotula.
Management
of
displaced
comminuted patellar fracture
with titanium cable cerclage. Li
Yang, Ouyang Yueping, Yuan Wen . 5.
Estudio retrospectivo, serie de casos,
nivel de evidencia IV.
Los objetivos del trabajo fueron evaluar
si este método de fijación en fracturas
conminutas era lo suficientemente
estable como para permitir ejercicios de
movilidad precoz obteniendo resultados
satisfactorios; y valorar el rozamiento y
debris metálico ya que el cerclaje se
realizaba con alambre de titanio.
Realizaron una revisión retrospectiva de
21 pacientes que presentaron fractura de
rotula desplazada y conminuta, a los
cuales se los trató mediante una RAFI
con un cerclaje circular con alambre de
titanio entre Mayo del 2005 y Setiembre
del 2008. Se les realizo un seguimiento
por un período de entre 12 y 32 meses
(promedio 24 meses), controlados con
radiografías en el postoperatorio a los 2
días, 6 semanas, 8 semanas , 12
semanas y luego cada 6 meses.
Se tomaron como criterios de inclusión
aquellos pacientes con fractura de rotula
articular sin signos de infección
profunda, fractura multifragmentaria
desplazada (incongruencia articular
mayor a 2 mm o desplazamiento entre
los fragmentos mayor a 3 mm), y
fracturas con ruptura del aparato
extensor.
Se excluyeron los pacientes con fractura
de rotula sin desplazamiento, fracturas
extraarticulares, fracturas de rotula sin
ruptura del aparato extensor, fracturas
con infección profunda, fracturas de
rotula con menos de 3 fragmentos.
También se excluyeron los pacientes
que por patologías médicas no se
encontraban en condiciones de tolerar
un acto anestésico-quirúrgico.
Se realizaba una incisión longitudinal
centrada en la rotula, se reducían los
fragmentos y se controlaba la reducción
mediante palpación de la superficie
articular a través de una artrotomía y
con el intensificador de imagen. Se
pasaba el alambre circunferencialmente
alrededor de la rotula formando dos
círculos y se les aplicaba una tensión de
30 lbs. Luego se controlaba nuevamente
la reducción y se flexionaba la rodilla
90º para confirmar que los fragmentos
no se desplazaban. No se realizo ningún
tipo de inmovilización luego de la
cirugía.
Se
comenzó
con
la
movilización pasiva el mismo día luego
de la cirugía.
Durante el seguimiento no se encontró
aflojamiento ni desplazamiento de los
fragmentos. No se produjeron retardos
en la consolidación ni pseudoartrosis,
así como tampoco se evidenció
infección. No se mostró rozamiento del
alambre ni debris metálico. Si se
produjo en un paciente la rotura de una
de las lazadas circulares del alambre 6
semanas luego de la cirugía pero el
paciente permaneció asintomático y se
logro la correcta consolidación.
A los 6 meses de la cirugía a nueve
pacientes se les retiró el alambre
mediante anestesia local y una pequeña
incisión; no evidenciándose daño en el
alambre o debris metálico. Se evaluó la
función articular mediante el método de
Bostmann donde el score final fue de
28,6 puntos (para un rango entre 26 y
30 puntos); y mediante una encuesta el
81% los pacientes dijeron que
obtuvieron un excelente resultado, el
19% buenos resultados, no se
encontraron resultados insatisfactorios.
Durante la discusión de los
resultados los autores atribuyen
los buenos resultados funcionales
a la pronta movilización precoz
luego de la cirugía, y que esto se
pudo lograr gracias a la fijación
estable que se logró con alambres
de titanio ya que presentan entre 3
y 6 veces mayor fuerza tensil que
el alambre de acero inoxidable.
Atribuyen la rotura de uno de los
alambres en uno de los pacientes a
que este presentó una contracción
brusca del cuadriceps al bajar por
una escalera provocando la falla
del implante.
Los propios autores reconocen
que las limitantes del estudio fue
que no contaban con un grupo
control, y que se requiere un
seguimiento de tiempo mayor para
evaluar las fallas del implante.
Patellar
fractures
6.
in
adults.
Melvin JS, Mehta S.
Si bien se trata de una revisión sobre las
fracturas de rotula en el adulto, los
autores no especifican cuales son los
objetivos de dicha búsqueda, cuales
fueron los portales de búsquedas
utilizados, cuales fueron las palabras
que buscaron, cuales fueron los criterios
de inclusión y exclusión de los
artículos, ni los años de las búsquedas.
Clasificaron a las fracturas de rotula en
desplazadas o no desplazadas si existía
un escalón articular mayor a 2 mm o si
la separación entre los fragmentos era
mayor a 3 mm. También utilizan la
clasificación descriptiva de acuerdo al
trazo de fractura y al sector de rotula en
la que asienta dicha fractura. De esta
forma puede ser transversa, del polo
superior, del polo inferior, vertical,
osteocondral,
multifragmentaria.
También utilizan la clasificación AO
para las fracturas de rotula aunque
concluyen que la utilidad clínica de esta
clasificación es incierta.
En cuanto a las opciones de tratamiento
recomiendan
el
tratamiento
ortopédico en los pacientes con
indemnidad del aparato extensor de
la rodilla y fracturas de rotula sin
desplazamiento, o en los pacientes
con comorbilidades medicas que
imposibilitan la cirugía.
Recomiendan la cirugía en los
pacientes con fracturas de rotula
desplazada o ruptura del aparato
extensor de la rodilla, en los
pacientes con cuerpos libres
intrarticulares
o
fracturas
articulares osteocondrales.
En cuanto a la técnica quirúrgica
recomiendan la reducción abierta
y la fijación interna mediante la
colocación de dos tornillos
canulados
colocados
desde
proximal a distal y bandas de
tensión con alambre de acero
inoxidable a través de los tonillos
con una configuración anterior en
“8” en las fracturas transversas y
conminutas de la rotula. Como
alternativa para realizar las bandas
de tensión puede utilizarse en
lugar de alambre de acero
inoxidable material de sutura de
poliéster.
En cuanto a las técnicas
mínimamente invasivas reconocen
que los pacientes presentan menor
dolor, menor tiempo de cirugía, y
mayor
scores
funcionales
comparado con la reducción
abierta.
Recomiendan la patelectomía
parcial en las fracturas conminutas
del polo inferior de la rotula, la
patelectomía total puede estar
indicada en los raros caso de falla
de fijación, infección, tumores de
rotula, artrosis femoro-patelar.
Para las fracturas expuestas de
rotula recomienda el tratamiento
de urgencia con el correcto lavado
y debridamiento de las partes
blandas y la fijación definitiva
primaria.
Se
reserva
la
patelectomía para las fracturas
expuestas con gran pérdida de
sustancia ósea.
En cuanto al postoperatorio
recomiendan una movilización
precoz de las fracturas con
fijación interna estable pero con
una limitación de 30º de flexión
por 4 semanas, luego de las 4
semanas aumentan el rango de
movilidad de manera progresiva.
Según los autores la intolerancia
al implante es la complicación
mas frecuente; y la debilidad de
aparato
extensor
ha
sido
observada en los casos de
patelectomía parcial o total.
In
brief.
Patellar
fractures.
Scolaro J, Bernstein J, Ahn J. 7.
Los autores clasifican las fracturas
rotula según la orientación del trazo
fractura, la ubicación en la rotula,
grado
de
conminución,
y
desplazamiento entre los fragmentos.
de
de
el
el
Recomiendan el tratamiento no
quirúrgico en pacientes con
indemnidad del aparato extensor
de la rodilla que presentan fractura
de rotula con mínimo escalón
articular.
En
cuanto
al
tratamiento
quirúrgico recomiendan preservar
y estabilizar el mayor número de
fragmentos óseos posibles para
disminuir la pérdida de fuerza del
músculo cuadriceps al perder el
brazo de palanca. Reservan la
patelectomía para aquellos casos
de fractura de rotula con una
conminución masiva o luego de
que todos los métodos de fijación
han sido agotados.
Recomiendan para las fracturas
transversas de la rotula la
reducción abierta y la fijación con
dos agujas de Kirschner colocadas
desde proximal a distal y bandas
de tensión con alambre de acero
inoxidable con una configuración
anterior en “8”.
En los casos de fracturas
conminutas recomiendan fijar los
pequeños fragmentos con tornillos
para transformarla en una fractura
transversa y así poder estabilizarla
mediante bandas de tensión o
cerclaje circunferencial.
Tension band fixation for
treatment of patellar fracture:
Novel technique using a braided
polyblend sutures and ring pins.
Yotsumoto T, Nishikawa U, Ryoke K,
Nozaki K, Uchio Y. 8.
Estudio prospectivo, serie de casos nivel
de evidencia IV.
El objetivo del estudio fue evaluar una
nueva técnica de fijación para fracturas
de rotula mediante bandas de tensión
con agujas con anillo y sutura trenzada
polyblend.
mediante incisión longitudinal de 10 cm
centrados en la rotula, se redujo la
fractura y se controló la reducción
mediante artroscopía. Se estabilizó con
dos agujas con anillo paralelas (Fig. 3),
se pasó uno de los hilos de sutura
polyblend de forma circunferencial de
forma doble desde proximal a distal; y
luego se pasó otro hilo doble polyblend
con una configuración en “8” anterior
atando ambos hilos en el sector
proximal. Fig. 4.
A 13 pacientes que presentaban fractura
conminuta y transversa de rotula, con
edades comprendidas entre 31 y 85 años
(promedio 58,2 años), se los trató
mediante RAFI con una nueva técnica.
Se les realizó reducción abierta
Figura 3
Imagenes tomadas de Injury. 2009 Jul;40(7):713-7.
Los
pacientes
comenzaron
con
ejercicios de rehabilitación pasivos y
activos al día siguiente de la cirugía. Al
tercer día de la cirugía comenzaron con
carga de peso parcial; a las 4 semanas se
les permitió retornar a las actividades
del diario vivir, y a los 3 meses se les
permitió realizar trabajo pesado y
actividades deportivas.
En todos los casos se retiró el implante
a los 12 meses de la cirugía mediante
Figura 4
una incisión de 2 cm a través de la cual
se cortó la sutura retirando el hilo y las
agujas.
Se les realizo un seguimiento por un
período de entre 12 y 22 meses
(promedio 18 meses) donde se
evaluaron parámetros clínicos como el
tiempo
de
consolidación
ósea
confirmado por radiografía, Lysholm
score en el momento de lograda la
consolidación ósea, escala de dolor
mediante la escala visual analógica
(VAS), rango de movilidad al lograr la
consolidación ósea, y presencia de
complicaciones postoperatorias.
En todos los casos se logró la
consolidación ósea aproximadamente a
los 3 meses sin casos de falla en la
consolidación o perdida de reducción.
El score Lysholm (rango entre 0-100)
fue de 87,4 a los 3 meses y de 93,6 a los
12 meses.
La escala de dolor VAS fue de 1 a los 3
meses y de 0,5 a los 12 meses.
El rango de movilidad de la rodilla a los
12 meses era de 0,8º de extensión a
134,6º de flexión.
No se presentaron complicaciones
postoperatorias; y el material de sutura
fue retirado intacto.
Los autores comentan que el costo
de las agujas con anillos es casi el
mismo que el de las agujas
Kirschner; el material utilizado
puede ser removido intacto, y el
hilo de sutura no induce irritación
subcutánea o dolor como si lo
provoca el alambre de acero
inoxidable.
Concluyen que el tratamiento de
las fracturas de rotula mediante la
técnica de bandas de tensión
utilizando agujas con anillo y
material de sutura trenzado
polyblend
presenta
buenos
resultados y bajo número de
complicaciones.
Transpatellar "W" cerclage
with anterior tension band for
fixation of transverse fractures
of the patella.Luna Pizarro D, Zuno
JC, Pérez Hernández J, Meraz Lares
G.9. Estudio prospectivo multicéntrico, serie
de casos nivel de evidencia IV.
El objetivo del estudio fue evaluar el
efecto clínico y funcional en el
postoperatorio de pacientes que
presentaron
fractura
de
rotula
desplazada tratados con fijación
transpatelar con banda anterior y doble
nudo.
El estudio incluyó a 18 pacientes con los siguientes criterios de inclusión: fractura de rotula transversal desplazada de menos de 72 hs de evolución, candidatos a tratamiento quirúrgico, edad entre 17 y 51 años, sin otras fracturas asociadas, no fumadores, índice de masa corporal menor a 20, estado neurológico íntegro, sin cirugías de rodilla previa, sin enfermedades crónico-­‐
degenerativas ya diagnosticadas, consentimiento informado firmado. Se les realizó un seguimiento a 24 meses donde se valoró tiempo quirúrgico; dolor mediante escala visual análoga (VAS); grados de flexión de rodilla a los 4 y 8 semanas, funcionalidad a las 8 semanas, 12 meses y 24 meses mediante escala de Valoración Clínica de la Sociedad de Rodilla (VCSR); consolidación ósea según radiografías a las 4 y 8 semanas. A los pacientes se les realizó una reducción abierta mediante incisión
longitudinal centrados en la rotula, se
redujo la fractura, se les realizaron dos
perforaciones paralelas desde proximal
a distal con una mecha 2.0, se pasaron
dos alambres 1.2 mm y de 10 cm de
longitud, se atravesaron los fragmentos,
se doblaron los alambres en la cara
anterior de la rotula de forma cruzada y
se ataron mediante dos nudos en los
extremos proximal; para corroborar la
estabilidad se flexionó la rodilla.
A las 24 hs de postoperatorio
comenzaron con ejercicios isométricos e
isotónicos, flexión de rodilla, y a las 72
hs se permitió apoyo parcial hasta llegar
a la carga total progresiva a las 4
semanas.
Según los resultados el tiempo
quirúrgico promedio fue de 63,2
minutos, edad promedio 38,2 años,
flexión de rodilla a las 4 semanas 52,8º,
a las 8 semanas 91,5º, a los 12 meses
101,1º. Dolor según VAS a las 4
semanas 6,3, a las 8 semanas 3,5 y a los
24 meses 1. Escala funcional VCSR a
las 8 semanas 71,3, a los 12 meses 86,7
y a los 24 meses 88,9.
La consolidación se logró a las 12
semanas en el 94% de los casos; se
presentó un caso de infección y retardo
de la consolidación (6%). A los 24
meses se les retiró el material de
osteosíntesis al 60% de los pacientes
por intolerancia en un nuevo acto
quirúrgico.
Durante la discusión de los resultaros
los autores argumentan que esta técnica
de fijación es más fácil de realizar y se
utiliza menor cantidad de material que
con la técnica de bandas de tensión
modificada por el grupo AO con
alambre y agujas de Kirschner
presentando una menor probabilidad de
migración del material. El doble nudo
del alambre proporcionó la estabilidad
suficiente
para
permitir
una
movilización precoz de la rodilla y una
carga parcial a las 4 semanas logrando
la consolidación en el 94 % de los
pacientes y con una reducción correcta
de la superficie articular.
La
mejoría
postoperatoria
en
funcionalidad
y
dolor
fue
estadísticamente significativa.
La flexión de rodilla se presentó con un
aumento progresivo hasta llegar a un
promedio de 101º a los 24 meses.
Los autores concluyen que los
resultados
preliminares
les
permiten presentar una alternativa
de fijación para las fracturas
transversales
desplazadas
de
rotula con buenos resultados, pero
que se necesitan ensayos clínicos
controlados que comparen esta
técnica VS bandas de tensión
descripta por el grupo AO. Comparative study of treatment
of patellar fractures with
tension band versus wire
cerclage. Functional results.
Henríquez Avalos C, Torres Méndez
JL. 10.
Estudio
retrospectivo
descriptivo
comparativo, casos control nivel de
evidencia IV.
El objetivo del estudio fue comparar los
resultados funcionales del tratamiento
de las fracturas de rotula tratadas
mediante bandas de tensión versus
cerclaje con alambre.
Se incluyeron en el estudio los pacientes
que presentaron fractura de rotula de
menos de 5 días de evolución, en el
período comprendido entre enero del
2005 y enero del 2006, de ambos sexos,
con edad comprendida entre 18 y 45
años, que aceptaron tratamiento
quirúrgico.
Se excluyeron los pacientes con
fracturas expuesta de rotula, lesión de
tejidos
blandos,
pacientes
que
presentaban
fracturas
asociadas,
fracturas de rotula de mas de 5 días de
evolución, muerte del paciente,
pacientes que no contaban con su
historia clínica completa o no acudieron
a sus controles postquirúrgicos.
Se revisaron las historias clínicas para
evaluar el tiempo de consolidación ósea,
el tiempo de integración
actividades diarias y laborales.
a
sus
Cuarenta pacientes cumplieron con los
criterios de inclusión de los cuales 30
eran hombres y 10 mujeres, con una
media de edad de 32,9 años. El
diagnóstico del ingreso se clasificó
según la escala de Holh modificada, de
los cuales el 20% eran tipo b, 37,5%
tipo c, el 42,5% tipo d.
Al 100% de los pacientes se les realizó
tratamiento quirúrgico; al 50% se les
realizó una RAFI con bandas de tensión
con Kirschner y lazadas de alambre con
una configuración en “8” y una lazada
circunferencial alrededor de la rotula; y
al otro 50% se le realizo una RAFI con
cerclaje de alambre.
En el grupo tratado con bandas de
tensión la consolidación se logró la
consolidación ósea promedio a las 12,4
semanas en los hombres y 13,4 semanas
en las mujeres; en el grupo tratado con
cerclaje se encontró la consolidación
promedio a las 18,5 semanas en los
hombres y a las 16,6 semanas.
Se reincorporaron a sus actividades
diarias los hombres a las 5,7 semanas y
las mujeres a las 5,9 semanas; y a sus
actividades laborales a las 11,2 semanas
tanto hombres como mujeres sin
diferencias significativas entre los
grupos.
Los autores concluyen que la
técnica de bandas de tensión tiene
mejores resultados ya que las
fracturas consolidaron en menor
tiempo comparado con los
pacientes tratados con cerclaje.
Ambos tratamientos permiten una
pronta reinserción de los pacientes
a sus actividades cotidianas y
laborales.
Se trata de un estudio descriptivo,
no se seleccionaron a los pacientes
ni al tratamiento de forma
aleatoria por lo que consideran
que se debe realizar un
seguimiento de los pacientes por
un tiempo mayor.
Arthroscopic-assisted reduction
and stabilization of transverse
fractures of the patella. El-Sayed
AM, Ragab RK. 11.
Estudio prospectivo multicéntrico, serie de casos nivel de evidencia IV. El objetivo de este estudio es mostrar el resultado de la reducción cerrada asistida por artroscopia y fijación percutánea en las fracturas transversas desplazadas de rotula. Incluye a 14 pacientes con fracturas transversas desplazadas de rotula que fueron tratados con reducción cerrada asistida por artroscopía y fijación percutánea con tornillos. Los pacientes debían tener un seguimiento mayor a 12 meses luego del procedimiento para ser incluidos en el estudio con una historia clínica completa, radiografías pre y postoperatorias, y con el video del procedimiento. Se excluyó un paciente por perdida de las radiografías preoperatorios, y 3 pacientes por no completar un seguimiento de por lo menos 12 meses luego de la cirugía. Se excluyeron los pacientes con fractura expuesta de rotula, fractura evolucionada mayor a 5 días, fracturas conminutas, fracturas transversas muy desplazadas con ruptura del aparato extensor ya que en estos casos es necesario reparar los alerones cuadricipital lateral y medial. Durante el procedimiento contando con intensificador de imagen se reducía la fractura de rotula de forma cerrada y se mantenía la reducción con pinzas óseas percutáneas. Se controlaba la reducción mediante artroscopía a través de dos ventanas clásicas antero-­‐medial y antero-­‐
lateral, se evacuaba la hemartrosis, y los pequeños fragmentos condrales y osteocondrales fueron removidos. Se colocaron de forma percutanea dos agujas de Kirschner longitudinalmente de proximal a distal perpendiculares al trazo de fractura, y luego se colocaron a través de los Kirschner dos tornillos canulados de rosca parcial 4.0 mm. Se comprobó la estabilidad de la fijación artroscopicamente mediante movimientos de flexo-extensión de
rodilla. A todos los pacientes se les
adiministró una dosis de Ceftriaxona 30
minutos antes y 12 hs después del
procedimiento.
Se les retiró el drenaje espirativo a las
24-72 hs posteriores a la cirugía, ya
todos los pacientes se les permitió un
rango de movimiento de flexo-extensión
de rodilla de 0 a 40º al irse de alta,
incrementándose semanalmente de 1520º con el objetivo de lograr una flexión
completa a las 6 semanas. Se les
permitió carga parcial a las 3 semanas
del postoperatorio y carga total cuando
existieran signos radiológicos de
consolidación ósea.
Se realizó un seguimiento clínicoradiológico cada 3 meses por lo menos
por un año y el resultado final fue
evaluado según el score Lysholm.
El tiempo de cirugía fue de 44 minutos
de
promedio,
los
pacientes
permanecieron 2 días de promedio en el
hospital, y se les realizó un seguimiento
promedio de 26 meses.
Radiologicamente
se
logró
la
consolidación ósea a las 7 semanas, sin
incongruencia articular y sin elementos
de artrosis femoro – patelar al final del
seguimiento.
Clinicamente12
pacientes
(86%)
lograron una flexión completa, 2
pacientes (14%) perdieron 10º de
flexión de rodilla, todos los pacientes
lograron la extensión completa. El score
Lysholm al final del seguimiento fue de
93 puntos de promedio, no hubieron
complicaciones intra ni postoperatorias,
no hubo falla del implante, y al final del
seguimiento no hubo necesidad de retiro
de implante en ningún caso.
Los autores concluyen que
lograron demostrar que la
reducción cerrada asistida por
artroscopía y la fijación con
tornillos percutáneos es una
técnica
apropiada
para
el
tratamiento de las fracturas
transversas de la rotula sin mayor
desplazamiento o conminución.
Ofrece
buenos
resultados
funcionales con bajo riesgo de
complicaciones permitiendo una
rehabilitación precoz. Esta técnica
combina las ventajas de las
cirugías mini invasivas con la
visualización
ideal
de
la
congruencia articular durante la
reducción y fijación de la fractura
si provocar daño al aporte
vascular de la rotula. Permite
además un lavado de la cavidad
articular con la extracción de
pequeños fragmentos y cuerpos
extraños intrarticulares.
Tiene la desventaja de ser una
técnica más demandante para el
cirujano y no puede ser aplicada
en todas las fracturas de rotula.
uno requirió la rotación de un colgajo
fasciocutáneo.
Open patellar fractures: high
energy injuries with a poor
outcome? Anand S, Hahnel JC,
Giannoudis PV. 12.
Estudio prospectivo de cohorte, casoscontrol, nivel de evidencia III.
El objetivo de este estudio es evaluar
los resultados a largo plazo de las
fracturas expuestas de rotula y comparar
los resultados con el grupo control de
pacientes con fractura cerrada de rotula.
Dieciséis pacientes con fracturas
expuestas de rotula fuero incluidos en el
estudio, 16 pacientes con fracturas
cerrada de rotula fueron seleccionados
de forma randomizada para formar el
grupo control del estudio según sexo,
edad, tipo de fractura.
Los resultados funcionales fueron
evaluados utilizando la escala visual
análoga (VAS), y el score KOOS (Knee
and Osteoarthritis Outcome Score).
Utilizando la clasificación de Gustilo
para las fracturas expuestas 2 eran tipo
I, 7 fueron tipo II, 6 fueron tipo IIIa y
una tipo IIIb.
Diez pacientes del grupo de fracturas
expuestas presentaron una ruptura de la
cápsula articular que fue objetivada
durante la exploración. Todos los
pacientes fueron tratados antes de las 6
hs de ocurrida la lesión mediante un
correcto lavado, debridamiento y
fijación definitiva. Los antibióticos
fueron indicados por un mínimo de 5
días.
Similar técnica de fijación fue utilizada
en ambos grupos, patelectomía parcial
en 6 casos, bandas de tensión en 4
casos, tornillos de fijación en 2 casos, y
tratamiento ortopédico en 4 casos. Dos
pacientes del grupo de fracturas
expuestas requirieron injerto cutáneo, y
Se realizó un seguimiento promedio de
45 meses para el grupo de las fracturas
expuestas, y de 46 meses para el grupo
control de fracturas cerradas.
Trece de los 16 pacientes del grupo de
fracturas expuestas presentaron lesiones
asociadas, mientras que solo 5 pacientes
del grupo control presentaron lesiones
asociadas (p=0,01). Este resultado es
estadísticamente significativo.
Los pacientes del grupo de fracturas
expuestas experimentaron mayor dolor
según score VAS tanto en reposo,
caminando, o para subir y bajar
escaleras. Este resultado no muestra
diferencias significativas con respecto al
grupo control.
Utilizando la escala KOOS los
pacientes del grupo de fracturas
expuestas presentan un 10% más dolor,
3% más síntomas, 7% mayor reducción
de las actividades del diario vivir, 13%
mayor reducción de actividades
deportivas, y 18% mayor reducción en
la calidad de vida con respecto al grupo
control. Esta diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Los pacientes del grupo de fracturas
expuestas presentaron mayor número de
complicaciones aunque este resultado
no fue estadísticamente significativo
(p=0,27).
Seis pacientes en el grupo de fracturas
expuestas requirieron una nueva cirugía,
mientras que 4 pacientes requirieron
una nueva cirugía en el grupo control.
Un
paciente
presentó
infección
profunda en cada grupo.
Los autores concluyen que las
fracturas de rotula expuestas se
asocian a traumatismos de alta
energía como se evidencia por la
mayor incidencia de lesiones
asociadas comparadas con el
grupo de fracturas cerradas de
rotula encontrándose diferencias
estadísticamente significativas.
Peores resultados funcionales según los
score VAS y KOOS, y mayor número
de complicaciones fueron encontrados
en el grupo de fracturas expuestas
aunque no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas. Sin
embargo
este
hallazgo
puede
corresponder a un error estadístico tipo
II dado el pobre número de pacientes
requiriendo un mínimo de 50 pacientes
en cada grupo para identificar reales
diferencias
estadísticamente
significativas. Dada la baja prevalencia
de fracturas expuestas de rotula se
necesitan
realizar
estudios
multicéntricos.
Multifragment fracture of the
patellar apex: basket plate
osteosynthesis compared with
partial patellectomy. Matejcić A,
Puljiz Z, Elabjer E, Bekavac-Beslin M,
Ledinsky M. 13.
Estudio retrospectivo multicéntrico,
cosos-control, nivel de evidencia IV.
El objetivo de este estudio fue evaluar y
comparar el resultado a largo plazo del
tratamiento quirúrgico de las fracturas
multifragmentarias del pico de la rotula
tratadas mediante osteosíntesis con
“basket plate” VS patelectomía parcial.
La “basket plate” es utilizada en
Croacia y países de la región desde
1990 para las fracturas conminutas del
pico de la rotula. Se trata de una placa
con forma de cesto que se coloca en el
pico de la rotula a través de un abordaje
longitudinal anterior colocándose dentro
del tendón rotuliano y los fragmentos
óseos se colocan dentro de la placa. Esta
se fija con dos tornillos paralelos
colocados desde distal a proximal, y si
se requiere mayor estabilidad se pueden
colocar dos tornillos adicionales
oblicuos a través de la placa.
Fig. 5 Radiografía antero-posterior y lateral de rodilla luego de osteosíntesis con basket plate.
Imagen tomada de Orthop. Trauma Surg. 2008 Apr;128(4):403-8.
Criterios de inclusión fueron pacientes
que presentaron fractura del pico de la
rotula conminuta desplazada tratados
con osteosíntesis con basket plate o con
patelectomía parcial con un período
mayor a 2 años desde el momento de la
cirugía; que brindaron el consentimiento
para participar en el estudio.
Se incluyeron en el estudio 120
pacientes, 71 paciente formaron el
grupo 1 tratamiento con osteosíntesis, y
49 pacientes formaron el grupo 2
tratamiento con patelectomía parcial.
No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos en
relación a la edad, sexo y el mecanismo
traumático.
Se realizo un seguimiento por un
período de 5,3 años promedio, 57 de los
pacientes eran de sexo masculino y 63
femenino, el promedio de edad fue de
46 años.
(p=0,016), y los resultados excelentes
fueron mayores en el grupo 1 con
respecto al grupo 2 con valores
estadísticamente
significativos
(p=0,0282).
Existen diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos en lo
que refiere a rango de movilidad de
rodilla, dolor de rodilla, dolor a la
compresión
patelofemoral,
atrofia
muscular, nivel de actividad de los
pacientes sin dolor, presentando
mejores resultados los pacientes del
grupo 1.
No
existieron
diferencias
estadísticamente significativas entre
ambos grupos en lo que se refiere a
hallazgos radiológicos.
Los pacientes tratados con osteosíntesis
comenzaron con ejercicios de movilidad
de rodilla a las 24 hs de postoperatorio;
se les permitió realizar ejercicios de
flexión activos a las 3 semanas de
postoperatorios. Se les permitió soportar
carga de peso parcial al segundo día del
postoperatorio y carga de peso total a
las 6 semanas de postoperatorio.
Los pacientes tratados con patelectomía
parcial permanecieron con la rodilla
inmovilizada por 5-7 semanas durante
ese periodo se les permitió deambular
con muletas con carga de peso parcial.
Luego de retirado el yeso comenzaron
con ejercicios de rehabilitación.
Los resultados funcionales fueron
evaluados según la escala de Cincinnati
Knee rating system test que incluye un
análisis clínico-radiológico.
Los autores concluyen que el
tratamiento de las fracturas
conminutas del pico de la rotula
mediante osteosíntesis con basket
plate permite mantener los
fragmentos óseos y el tamaño
normal de la rotula, siendo esto
beneficioso.
Permite una movilización precoz
y una rápida carga parcial lo que
influye en mejores resultados
funcionales a largo plazo.
En el grupo tratado con osteosíntesis el
score fue excelente en el 59,1 % de los
casos, bueno en el 31 % y malo en el
9,9% de los casos. En el grupo tratado
con patelectomía el score fue excelente
en el 38% de los casos, bueno en el
34,7% y malo en el 26,5% de los casos.
Los malos resultados fueron mayores en
el grupo 2 que en el grupo 1 con valores
estadísticamente
significativos
Bekavac-Beslin M, Ledinsky M, Puljiz
Z. 14.
The basket plate in the
osteosynthesis of comminuted
fractures of distal pole of the
patella. Matejcić A, Smiljanić B,
Estudio prospectivo, serie de casos,
nivel de evidencia IV.
El objetivo de este estudio es evaluar el
uso de la “basket plate” en el
tratamiento de las fracturas conminutas
del pico de la rotula.
Se incluyeron en el estudio todos los
pacientes que presentaban una fractura
conminuta del pico de la rotula tratados
en el Hospital Universitario de Zagreb
desde el año 1998 hasta el año 2003
tratados con este implante y que
brindaron el consentimiento para
participar en el estudio con un
seguimiento mínimo de 2 años.
Comparison of a technique
using a new percutaneous
osteosynthesis
device
with
conventional open surgery for
displaced patella fractures in a
randomized controlled trial.
Se incluyeron en el estudio 51 pacientes
de los cuales 38 eran hombres, 13
mujeres, edad promedio de 46 años, se
les realizo un seguimiento promedio de
5 años.
Se los trató mediante osteosíntesis y se
les fijó la fractura utilizando la “basket
plate” la cual se colocó mediante la
misma técnica quirúrgica ya descripta
para el estudio anterior. A los 6-8 meses
se les retiró el implante en un nuevo
acto quirúrgico.
Se evaluó la rodilla radiologicamente y
clínicamente utilizando la escala de
Cincinnati Knee rating system test,
utilizando un dinamometro manual para
evaluar la extensión de la rodilla.
Al final del seguimiento los resultados
fueron excelentes en 30 pacientes,
bueno en 16 pacientes, satisfactorio en 5
pacientes, sin malos resultados. No se
encontraron complicaciones infecciosas
ni perdida de reducción.
Ensayo clínico controlado randomizado,
nivel de evidencia I.
El objetivo del estudio fue comparar la
técnica de osteosíntesis percutánea con
la cirugía abierta en el tratamiento de
las fracturas de rotula.
Los autores concluyen que el
tratamiento de las fracturas
conminutas del pico de la rotula
mediante osteosíntesis con “basket
plate”
permite
una
pronta
rehabilitación sin inmovilización
lo que lleva a buenos resultados
funcionales a largo plazo.
Luna-Pizarro D, Amato D, Arellano F,
Hernández A, López-Rojas P. 15.
Los criterios de inclusión fueron edad
mayor a 16 años, radiografía que
evidenciara fractura desplazada de la
rotula, menos de 48 hs de evolución,
consentimiento informado firmado para
participar en el estudio.
Los criterios de exclusión fueron
fracturas
de
rotula
conminuta,
elementos
degenerativos
crónicos
previos, cirugías de rodilla previa,
diabetes descompensada, múltiples
fracturas,
traumatismo
encéfalo
craneano, daño neuronal periférico,
fracturas expuestas, osteopenia severa,
alcoholismo o abuso de drogas.
Fueron incluidos en el estudio 53
pacientes,
27
pacientes
fueron
asignados randomizadamente al grupo
de tratamiento percutáneo, y 26
pacientes fueron asignados al grupo de
tratamiento de cirugía abierta.
A los pacientes del grupo de tratamiento percutáneo se les realizó una pequeña incisión de 5 mm en el borde supero-­‐externo e infero-­‐
externo, y otras dos incisiones del mismo tamaño en el sector supero-­‐
interno e infero-­‐interno. Se redujo de forma cerrada la fractura, y mediante un sistema con dos Steinman de 4.0 mm colocados desde lateral a medial se mantenía de forma transitoria la reducción; para corroborar la estabilidad
se flexionó la rodilla 30 a 40º. Luego se
colocaron de forma paralela dos agujas
Kirschner de 1,5 mm desde proximal a
distal de forma percutánea; un alambre
de 1,2 mm se deslizó desde la ventana
supero-externa con una configuración
en “8” por la cara anterior de la rotula y
se tensó con un nudo en el sector
supero-externo formado de esta manera
una banda de tensión. Las agujas de
Kirschner se doblaron en el sector
proximal y se dejaron subcutaneos, y se
cortaron en el sector distal con la rodilla
en flexión máxima.
Se cerró la piel con sutura no
absorbible. Se controló todo con
intensificador de imagen.
A los pacientes del grupo tratado
mediante cirugía abierta se les realizó
un tratamiento con bandas de tensión
con una configuración en “8” de forma
convencional.
Los cirujanos eran independientes para
cada uno de los grupos.
Los pacientes de ambos grupos
comenzaron la rehabilitación con
fisioterapia a las 12 hs de la cirugía. No
se utilizaron medios de inmovilización
de la rodilla en el postoperatorio en
ambos grupos.
Se controlaron ambos grupos a las 4 y 8
semanas, y a los 12 y 24 meses.
El dolor se evaluó mediante la escala
visual análoga (VAS), la flexoextensión se midió a las 4 y 8 semanas
con goniómetro por dos observadores
independientes y la medición no fue
sesgada porque se tapó la zona de
incisión para no saber a que grupo
pertenecía el paciente.
La funcionalidad de la rodilla se
determinó según la escala KSCRS
(Knee Society Clinical Rating Scale) a
las 8 semanas y alos 12 y 24 meses.
No
existieron
diferencias
estadísticamente significativas entre los
grupos en cuanto a la edad, sexo,
tamaño, peso, tipo de fractura,
mecanismo lesional.
El dolor fue significativamente mayor a
las 4 y 8 semanas en el grupo tratado
con cirugía abierta. El tiempo
quirúrgico en el grupo de tratamiento
percutáneo fue cercano a la mitad del
tiempo requerido para la cirugía abierta.
Los grados de flexo-extensión de rodilla
fueron mejores a las 4 y 8 semanas en el
grupo de tratamiento percutáneo. El
KSCRS fue significativamente mayor
en el grupo de tratamiento percutáneo.
Las
diferencias
estadísticamente
significativas persistieron hasta el
control de los 12 meses.
A los 24 meses no existieron diferencias
estadísticamente significativas entre
ambos grupos.
La frecuencia de complicaciones fue
significativamente menor en el grupo de
tratamiento percutáneo (p<0,02).
A los 24 meses a 18 pacientes del grupo
tratado de forma percutánea, y a 17
pacientes del grupo tratado mediante
cirugía abierta fue necesario retirarles el
implante en un nuevo acto quirúrgico
por dolor o irritación subcutánea.
Los autores concluyen que los
pacientes tratados de manera
percutánea
requieren
menor
tiempo de cirugía, presentando
menor dolor y mejor resultado
funcional a las 4 y 8 semanas que
los pacientes tratados mediante
cirugía abierta, pero que dicha
diferencia funcional desaparece a
los 24 meses. El uso de una
técnica de fijación percutánea
también se asoció a menor
frecuencia de complicaciones.
No existieron diferencias en
cuanto al dolor y escala funcional
por edad y género.
Los
resultados
deben
ser
confirmados
en
estudios
multicéntricos.
Los
pacientes
tratados
mediante osteosíntesis con bandas
de tensión de forma percutánea
presentan
menor
tiempo
quirúrgico, mejores resultados
funcionales a corto plazo y menor
número de complicaciones que los
pacientes tratados mediante RAFI
con bandas de tensión. (Nivel de
evidencia I, 15)
Discusión
Cuando se realiza una RAFI
mediante la técnica de bandas de
tensión utilizando agujas de
Kirschner y alambre se puede
doblar los Kirschner proximal y
distalmente
para
evitar
la
3.
migración de los mismos.
Luego de realizar esta revisión
bibliográfica
sistematizada
podemos apreciar que según las
evidencias actuales no existe un
consenso claro de cual sería la
mejor técnica de fijación para el
tratamiento quirúrgico de las
fracturas de rotula teniendo cada
técnica
sus
ventajas
e
inconvenientes.
Destacamos que no existe ningún
trabajo publicado en los últimos
10 años sobre patelectomía total.
La clasificación para fracturas de
rotula más utilizada en todos los
trabajos fue la clasificación
descriptiva. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15.
De
las
distintas
técnicas
quirúrgicas que mostramos en
nuestra revisión bibliográfica
podemos obtener las siguientes
conclusiones:
Si se compara osteosíntesis
mediante bandas de tensión VS
osteosíntesis con cerclaje; los
pacientes tratados con bandas de
tensión logran la consolidación en
un menor tiempo pero los
resultados
funcionales
son
10.
similares en ambos grupos.
En las fracturas conminutas
de rotula es posible realizar una
osteosíntesis mediante la técnica
de cerclaje con lazadas circulares
de alambre lo que permite una
movilización precoz, conservando
la rotula obteniendo buenos
resultados funcionales. Se pueden
fijar los fragmentos óseos con
tornillos y de esta forma
transformar
las
fracturas
conminutas
en
fracturas
transversas lo que permite luego
realizar el cerclaje circular. 5,7.
Se reserva la patelectomía
total para aquellos pacientes con
fractura expuesta de rotula con
gran pérdida de sustancia ósea,
sabiendo que esto produce
debilidad del aparato extensor. 6,7.
Se puede realizar la técnica
de bandas de tensión con material
diferente al alambre de acero
inoxidable como por ejemplo
sutura trenzada polyblend lo que
provoca menor intolerancia al
implante. 8.
En los pacientes que
presentan fractura de rotula sin
gran desplazamiento y sin mayor
conminución es posible realizar
una reducción cerrada y fijación
interna con tornillos canulados
asistidos
por
artroscopía
obteniendo buenos resultados
funcionales, lo que combina la
ventaja
de
las
cirugías
mínimamente
invasivas
respetando las partes blandas y
visualizando la superficie articular
logrando la correcta reducción. 11.
A los pacientes que
presentan fracturas conminutas del
pico de la rotula se les puede
realizar
una
osteosíntesis
colocándose una “basket plate”
permitiendo una movilización
precoz lo cual lleva a obtener
mejores resultados funcionales
que si se les realiza una
patelectomía parcial. 13,14.
La
complicación
más
frecuentemente encontrada en los
pacientes a los que se les realizo
RAFI fue la intolerancia al
implante. 4,6.
Los pacientes que sufrieron
fracturas de rotula expuesta
presentan mayor incidencia de
lesiones
asociadas
y
peor
resultado funcional que los
pacientes con fracturas cerrada de
rotula. 12.
La mayoría de los estudios
concluyen que es necesario
realizar
ensayos
clínicos
controlados para avanzar en el
conocimiento de cual es la mejor
opción de tratamiento en las
fracturas de rotula. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15.
Deberíamos realizar en
nuestro medio algún tipo de
estudio que nos permita valorar
mejor los resultados de los
pacientes
tratados
mediante
patelectomía.
Referencias bibliograficas
1. Robert M. Harris, Fracturas de la
rotula, Fracturas en el adulto,
Rockwood & Green´s, Capítulo 43,
Marbán 2003
2. A. Paige Whittle, George W. Wood
II, Fracturas de las extremidades
inferiores, Campbell Cirugía Ortopédica
10ª edición, capítulo 51, Elsevier 2005
3. Karin M. Eggink, Ruurd L. Jaarsma,
Mid-term (2–8 years) follow-up of open
reduction and internal fixation of patella
fractures: does the surgical technique
influence
the outcome? Arch Orthop Trauma
Surg. 2011 Mar; 131(3):399-404.
4. K.A. Lefaivre, P.J. O’Briena, H.M.
Broekhuysea, P. Guya and P.A.
Blachuta, Modified tension band
technique for patella fractures. Orthop
Traumatol Surg Res. 2010 Sep;
96(5):579-82.
5. Li Yang, Ouyang Yueping, Yuan
Wen, Management of displaced
comminuted patellar fracture with
titanium cable cerclage. Knee. 2010
Aug;17(4):283-6.
6. Melvin JS, Mehta S. Patellar
fractures in adults. J Am Acad Orthop
Surg. 2011 Apr;19(4):198-207. Review.
7. Scolaro J, Bernstein J, Ahn J. In
brief. Patellar fractures. Clin Orthop
Relat Res. 2011 Apr;469(4):1213-5.
Review.
8. Yotsumoto T, Nishikawa U, Ryoke
K, Nozaki K, Uchio Y. Tension band
fixation for treatment of patellar
fracture: Novel technique using a
braided polyblend sutures and ring pins.
Injury. 2009 Jul;40(7):713-7.
9. Luna Pizarro D, Zuno JC, Pérez
Hernández J, Meraz Lares G.
Transpatellar "W" cerclage with
anterior tension band for fixation of
transverse fractures of the patella. Acta
Ortopedica Mexicana. 2008 SepOct;22(5):282-6.
10. Henríquez Avalos C, Torres
Méndez JL. Comparative study of
treatment of patellar fractures with
tension band versus wire cerclage.
Functional results. Acta Ortopedica
Mexicana. 2008 Jul-Aug;22(4):243-6.
11. El-Sayed AM, Ragab RK.
Arthroscopic-assisted reduction and
stabilization of transverse fractures of
the
patella.
The
Knee.
2009
Jan;16(1):54-7.
12. Anand S, Hahnel JC, Giannoudis
PV. Open patellar fractures: high energy
injuries with a poor outcome? Injury.
2008 Apr;39(4):480-4.
13. Matejcić A, Puljiz Z, Elabjer E,
Bekavac-Beslin M, Ledinsky M.
Multifragment fracture of the patellar
apex: basket plate osteosynthesis
compared with partial patellectomy.
Orthop
Trauma
Surg.
2008
Apr;128(4):403-8.
14. Matejcić A, Smiljanić B, BekavacBeslin M, Ledinsky M, Puljiz Z. The
basket plate in the osteosynthesis of
comminuted fractures of distal pole of
the patella. Injury 2006 37(6): 525-30.
15. Luna-Pizarro D, Amato D, Arellano
F, Hernández A, López-Rojas P.
Comparison of a technique using a new
percutaneous osteosynthesis device with
conventional open surgery for displaced
patella fractures in a randomized
controlled trial. Journal of Orthopaedic
Trauma. 2006 Sep;20(8):529-35.