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Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud
Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría
Tesis
Efectividad de la Terapia Acuática basada en la evidencia
Alumna: María Laura Sanz
Tutora: Prof. Lic. Beatriz Crespo
Marzo 2012
María Laura Sanz: [email protected]
1
ABSTRACT
Antecedents
At the present time there are previous systematic reviews which have found the
effectivity of Hydrotherapy as a successful strategy in the treatment of different pathologies.
The investigation continues to find more evidence on primary studies in order to obtain
sufficient scientific basis for the development of treatment plans with this type of
intervention, with means to implement future protocols.
Objectives
To summarize the evidence of scientific reviews and of the primary studies in
Hydrotherapy Programs in randomized controlled trials.
Research Metods:
Were applied in databases related to health via Internet, according to the means
available, using: Scielo (Scientific Electronic Library Online), Cochrane´s Central Records
(The Cochrane Library), MEDLINE (via PubMed Central NCBI), EWAC Medical (via
Therapy and Platform Publications articles) and in the Physical Medicine and Rehabilitation
Records. In all cases the research was made from 2008 to May 31, 2010 in the case of
reviews, and from June 01, 2010 to August 31, 2011 in the case of RCT.
Selection Standards
Complete systematic reviews and randomized controlled trials that compare
Hydrotherapy with control, that compare Hydrotherapy with other treatmeant or that compare
Hydrotherapy with other treatment and control in patients from both genders and all ages
with a diagnosed pathology and/ or in elderly without a specific pathology with functional
deterioration.
Data Obtainment
Trial quality was evaluated. The studies information was analized in relation with the
Hydrotherapy Programs (population, exercise types, investigated effects and obtained
results).
Results
In this review were included 7 systematic reviews and 10 randomized controlled
trials. In general, the quality of the trials is estimated to be good. The aerobic exercise was
used in all 10 trials, and in most of the Hydrotherapy Programs the flexibility component was
included among others. In 8 of the 10 studies the effect of Hydrotherapy on the functional
capacity was investigated in which were included the muscular strength, the flexibility, the
mobility, the balance, the ability, the agility and the gait, with statistically significant results.
Also, it was discovered that results inform about significant improvements in the functional
capacities evaluation tests, before and after the aplication of the treatment in the experimental
group.
Conclusion
It was found that currently there is evidence of the effectivity of the therapeutics in the
primary works and in the systematic reviews.
KEY WORDS: hydrotherapy, functional effects, quality of life, review.
EFFECTIVITY OF THE AQUATIC THERAPY BASED ON THE EVIDENCE
A- THEORETICAL DEVELOPMENT OF THE INTERVENTIONS OF THE
AQUATIC THERAPY
B- SUMMARY OF THE SYSTEMATIC REVIEWS OF LITERATURE IN
MEDCINE BASED ON THE EVIDENCE (2008-2010)
C- SYSTEMATIC REVIEW (2010-2011)
1.- INTRODUCTION
This investigation describes three parts in its organization.
The theoretical development of the interventions of the Aquatic Therapy was executed
in the first part, where there are exposed different terms that currently are employed under
the concept of Hydrotherapy in a worldwide level and that have been unified by the
Aquatic Physical Therapy International, which belongs to the World Confederation for
Physical Therapy (WCPT).
Presented below, there is a description of the most representative metods of
Hydrotherapy, known for its aplication in most of the countries.
In the second part of the investigation, a summary was made about the systematic reviews
that were held in the period between 2008 and May 31, 2010 comprising
the effectivity of the Aquatic Physical Therapy. In it there are highlighted objectives of
those reviews regarding Aquatic Physical Therapy, number and types of reviewed
primary works of scientific evidence, pathologies and investigated Hydrotherapy
techniques, valued intervention effects, evaluation instruments used to classify the level of
recommended methodological evidence in the reviews, level of methodological quality of
the studies obtained by the reviewers, reported results and conclusions taken.
In the third part of the investigation, a production of a systematic review of randomized
controlled trials found was held, from June 01, 2010 to August 31, 2011.
2.- GENERAL OBJECTIVE
To identify, synthesize and categorize the scientific evidence on the clinic efficacy
of the Aquatic Physical Therapy
3.- SPECIFIC OBJECTIVES
3.1.- To relieve the current metods of Aquatic Therapy and synthesize its foundations
and procedures.
3.2.- To detail the pathologies and physical conditions of the population that were
treated with Aquatic Therapy.
3.3.- To identify the technique used.
3.4.- To compare the effects of Aquatic Physical Therapy versus the conventional
Kinesic Treatment ashore.
4.- PURPOSE
To contribute with an analysis on the clinic efficacy of the effects of the Aquatic
Physical Therapy and its techniques in Patients wih identified pathologies with means to
incorporate, if necessary, the therapeutic approach of them through this type of intervention.
5.- JUSTIFICATION
Scientific legitimacy of the Aquatic Physical Therapy based on the medical evidence
(MBE).
AGRADECIMIENTOS
Quisiera mostrar mi agradecimiento a Martha Egües por su dulzura y cariño, Jorge J.M.
Sanz a por su fuerza y perseverancia, Martín I. Torres por su ayuda incondicional y las
horas compartidas, Marcela Fernández Bustelo por su profundidad y contención, Emilce
Fernández por su precisa y oportuna orientación y Nora Mansilla por su amistad y
generosidad, a lo largo de estos años de estudio.
A Beatriz Crespo por sus valiosos aportes y conocimientos para que este trabajo de
graduación fuera posible.
2
RESUMEN
Antecedentes:
Actualmente existen revisiones sistemáticas previas que han hallado la efectividad de la
Hidroterapia como estrategia eficaz en el tratamiento de diferentes patologías y continúa
la investigación para hallar mayor evidencia de los estudios primarios como para
obtener las bases científicas suficientes para el desarrollo de planes de tratamiento con
éste tipo de intervención con fines a la implementación de futuros protocolos.
Objetivos:
Resumir la evidencia de las revisiones científicas y de los estudios primarios en
Programas de Hidroterapia en ensayos controlados aleatorios.
Métodos de búsqueda:
Se buscó en bases de datos relacionados con la salud a través de Internet, según los
medios disponibles, empleando: Cielo (Científica Electronic Librar Online), el Registro
Cochran Central (Te Cochran Librar), MEDLINE (vía PubMed Central NCBI), EWAC
Medical (vía Artículos de Terapia y Publicación de Plataforma) y en los Archivos de
Medicina Física y Rehabilitación. En todos los casos la búsqueda se realizó desde el
2008 hasta el 31 de mayo del 2010 en el caso de las revisiones y desde el 01 de junio
del 2010 al 31 de agosto del 2011, en el caso de los ECAs.
Criterios de selección:
Revisiones Sistemáticas completas y ensayos controlados aleatorios que comparen la
Hidroterapia con control, comparen la Hidroterapia con otro tratamiento o que
comparen la Hidroterapia con otro tratamiento y con control en pacientes de ambos
sexos y de todas las edades con patología diagnosticada y/o adultos mayores sin
patología específica con deterioro funcional.
Obtención de los datos:
Se evaluó la calidad de los ensayos. Fue analizada la información de los estudios en
relación a los Programas de Hidroterapia (población, tipos de ejercicios, efectos
investigados y resultados obtenidos).
3
Resultados:
En ésta revisión fueron incluidos 7 revisiones sistemáticas y 10 ensayos
controlados
aleatorios. En general, la calidad de los ensayos se estima que es buena. El ejercicio
aeróbico fue utilizado en la totalidad de los 10 ensayos y en la mayoría de los
programas de Hidroterapia se ha incluido, entre otros, al componente de flexibilidad. En
8 de los 10 estudios fue investigado el efecto de la hidroterapia sobre las capacidades
funcionales entre las que se incluyeron la fuerza muscular, la flexibilidad, la movilidad,
el equilibrio, la habilidad, agilidad y la marcha, con resultados estadísticamente
significativos. Asimismo se halló que los resultados informan de mejorías significativas
en los tests de evaluación de capacidades funcionales antes y después de aplicarse el
tratamiento en el grupo experimental.
Conclusión:
Se halló que actualmente existe evidencia de la eficacia de la terapéutica en los trabajos
primarios y en las revisiones sistemáticas.
PALABRAS CLAVE: hidroterapia, efectos funcionales, calidad de vida, revisión,
hydrotherapy, functionals effects, quality of life, review.
4
ÍNDICE
Agradecimientos
2
Resumen
3
1. Introducción
5
2. Objetivo General
6
3. Objetivos Específicos
6
4. Propósito
6
5. Justificación
6
6. Desarrollo teórico de las intervenciones de la Terapia Acuática
7
6.1. Terminología
7
6.2. Clasificación y definición de técnicas
9
6.2.1.-Halliwick
10
6.2.2.-Bad Ragaz – Método del Anillo (BRRM)
13
6.2.3.-Ejecución en Aguas Profundas (DWR)
14
6.2.4.-Watsu
15
6.2.5.-Método Ai Chi Clínico
16
6.2.6.-Fluid Moves (Feldenkrais Acuático)
17
6.2.7.-PNF Acuático
18
6.2.8.- Jahara
18
7. Resumen de las Revisiones Sistemáticas
20
7.1. Métodos
20
7.1.1.-Estrategia de búsqueda.
20
7.1.1.1.-Criterios de Inclusión y exclusión
20
7.1.1.2.-Rutas de búsqueda. Términos de MeSH
21
7.2. Definiciones
23
7.3. Desarrollo de las Revisiones Sistemáticas Completas
23
7.4.Análisis sintáctico de los Resultados por Patologías
30
8. Revisión Sistemática
34
8.1. Introducción
34
8.1.1.-Objetivos
34
8.2. Métodos: Procedimiento de recolección de datos
34
8.2.1.-Estrategia de búsqueda
34
8.2.2.-Rutas de búsqueda. Términos de MeSH
35
8.2.3.- Criterios de inclusión y exclusión
37
8.3. Categorías de análisis
38
8.3.1.-Población
38
8.3.2.-Elementos constitutivos de la hidroterapia
39
8.3.3.-Efectos investigados
39
8.3.4.-Resultados de las mediciones
39
8.3.5.-Calidad Metodológica: Evaluación de Calidad
39
8.4. Resultados
40
8.4.1.-Ensayos incluidos y excluidos
40
8.4.2.-Descripción analítica de los trabajos primarios
41
8.4.3.-Calidad de los ensayos
47
8.4.4.-Población
48
8.4.5.-Elementos constitutivos de la hidroterapia
49
8.4.5.1.-Tipo de programas de hidroterapia
49
8.4.5.2.-Dosificación del tratamiento hidroterápico
50
8.4.5.2.1.-Duración de los programas de hidroterapia
50
8.4.5.2.2.-Frecuencia de los programas de hidroterapia
51
8.4.5.2.3.-Intensidad de los programas de hidroterapia
51
8.4.5.2.4.-Métodos de progresión de los programas de hidroterapia
51
8.4.5.3.-Efectos investigados
53
8.4.5.4.-Resultados de las mediciones
55
9. Conclusiones
57
9.1.-Implicaciones para la práctica
57
9.2.-Implicaciones para la Investigación
60
10. Bibliografía y Referencias
62
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ACUATICA BASADA EN LA EVIDENCIA
A- DESARROLLO TEORICO DE LAS INTERVENCIONES DE LA TERAPIA
ACUATICA
B- RESUMEN DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA
EN MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (2008-2010)
C- REVISION SISTEMÁTICA (2010-2011)
1.- INTRODUCCIÓN
Esta investigación describe tres partes en su organización.
n la
E primera parte se realizó el desarrollo teórico de las intervenciones de la
Terapia Acuática donde primeramente se exponen los diferentes términos que
actualmente se emplean bajo el concepto de Hidroterapia a nivel mundial y que han sido
unificados por la Red Internacional de Terapia Física Acuática, perteneciente a la
Confederación Mundial de Terapia Física.
A continuación se presenta una descripción de los métodos más representativos
de la Hidroterapia más reconocidos por su aplicación en la mayoría de los países.
En la segunda parte del trabajo se efectuó un resumen de las revisiones
sistemáticas que se hallaron en el período comprendido entre el año 2008 y el 31 de
mayo del 2010 sobre la efectividad de la Terapia Física Acuática. En el mismo se
destacan los objetivos de dichas revisiones respecto de la Terapia Física Acuática,
número y tipo de trabajos primarios de evidencia científica revisados, patologías y
técnicas de Hidroterapia investigadas, efectos de la intervención valorados,
instrumentos de evaluación utilizados para clasificar el nivel de evidencia metodológica
5
recomendado en las revisiones, nivel de calidad metodológica de los estudios obtenido
por los revisores, resultados reportados y conclusiones a las que arribaron.
En la tercera parte se procede a la producción de una revisión sistemática de
ensayos controlados aleatorios hallados desde el 01 de junio del 2010 hasta el 31 de
agosto del 2011.
2.- OBJETIVO GENERAL
Identificar, sintetizar y categorizar la evidencia científica acerca de la eficacia
clínica de la Terapia Física Acuática.
3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.1.-Relevar los métodos existentes de Terapia Acuática y sintetizar sus
fundamentos y procedimientos.
3.2.-Detallar las patologías y condiciones físicas de la población que recibieron
Terapia Acuática.
3.3.-Identificar la técnica utilizada.
3.4.-Comparar los efectos de la Terapia física Acuática versus el Tratamiento
Kinésico convencional en tierra.
4.- PROPÓSITO
Aportar un análisis acerca de la eficacia clínica de los efectos de la Terapia
Física Acuática y sus técnicas en Pacientes con patologías identificadas a fin de
incorporar ,de ser necesario, el abordaje terapéutico de las mismas a través de éste tipo
de intervención.
5.- JUSTIFICACIÓN
6
Legitimidad científica de la Terapia Física Acuática basada en la evidencia
médica (MBE).
6.- DESARROLLO TEÓRICO DE LAS INTERVENCIONES DE LA
TERAPIA ACUÁTICA
6.1- Terminología.
Debido que el término Hidroterapia
resulta ser un concepto ampliamente
utilizado por diversos organismos reconocidos del mundo científico y no científico, se
considera necesario aclarar las diferencias semánticas reconocidas a nivel internacional,
a las cuales se adscribe el presente trabajo.
Actualmente la Red Internacional de Terapia Física Acuática (APTI) ,que
pertenece a la Confederación Mundial de Terapia Física (WCPT) aunó los criterios
acerca de la terminología de la Fisioterapia Acuática y sostiene que se conoce a la
Terapia Física Acuática como Fisioterapia Acuática o Hidroterapia.1
Cabe la aclaración del énfasis puesto por la APTI para la definición de los
términos teniendo en cuenta a los países donde se ha desarrollado más éste tipo de
terapia.
La Asociación de Terapia Acuática de Fisioterapeutas de Chartered (ATACP),
Reino Unido antes del 2008, solía implementar el término Fisioterapia Acuática como
Hidroterapia. A partir del 2008, la definieron como “Un programa de terapia que utiliza
las propiedades del agua, diseñado por un fisioterapeuta cualificado específicamente
para mejorar la función del individuo, llevada a cabo por personal capacitado,
idealmente en un edificio construido al efecto, y en piscina climatizada
adecuadamente.”1
En el mismo sentido, El Grupo de Fisioterapia Acuática del Sur de Africa (2009)
define la Fisioterapia Acuática como aquella terapéutica que utiliza las propiedades
físicas del agua con fines de rehabilitación.1
7
nE
los cursos del Centro holandés del Allied Health Care (NPI) sostienen que
incluye las características mecánicas y térmicas del agua durante la inmersión total o
parcial con los efectos del movimiento utilizando estímulos específicos para evocar
mecanismos de adaptación a corto y largo plazo en personas con afecciones biológicas,
con el objetivo de provocar efectos biológicos y terapéuticos.1
n elE año 2008 Jenny Geytenbeek, autora de la Guía Práctica de Fisioterapia
Acuática Basada en la Evidencia en el 2008, publicado por el Grupo de Fisioterapia
Acuática Nacional de la Asociación de Fisioterapia de Australia precisa que: “La
fisioterapia acuática se refiere a la práctica especial de fisioterapia con intención
terapéutica, dirigida a la rehabilitación o el logro de objetivos específicos físicos y
funcionales de las personas en el medio acuático. Se diferencia del término más
genérico de “hidroterapia”,que es llevada a cabo por gran variedad de especialidades
profesionales,
incluyendo
inmersión
en
agua
caliente,
inmersión
en
agua
desmineralizada (balneoterapia y spa), inmersión en agua caliente mecánicamente
turbulenta (spa terapia), la aplicación externa de agua a presión (hidromasaje),
aplicación de agua caliente en el colon (irrigación del colon), la aplicación de agua de
diferentes temperaturas y presiones a través de duchas y toallas (terapia Kneipp), y la
terapia basada en el movimiento en agua (hidrokinesioterapia). La terapia acuática, de
manera similar, se refiere a actividades de intención terapéutica basadas en el agua. Es
común entre la literatura americana, e incluye la práctica de, por ejemplo, los terapeutas
físicos, terapeutas del ejercicio, las enfermeras y los instructores de ejercicios. El
ejercicio acuático tiene la intención de entrenamiento físico en personas sanas y
asintomáticas, y ejercicios en el agua es su sinónimo.”1
Según la APTI, “La Terapia Física Acuática aplica las tres dimensiones de la
Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (CIF),
(OMS, 2001), (Publicada en Brasil por la Edusp, 2003, ISBN 85-314-0784-2) y agrega
una cuarta, la Calidad de Vida.” 1
8
Los ejercicios acuáticos incluidos en la Terapia Física Acuática tienen dentro de
sus objetivos su empleo de forma aislada o combinada al equilibrio, el fortalecimiento,
la estabilización, el acondicionamiento cardiovascular, la natación adaptada, la
flexibilidad o los ejercicios para mejorar el rango de movimiento. 1
Es una prioridad que la prescripción del ejercicio acuático sea específica para el
paciente tras una evaluación que permita identificar los principales problemas e incluye
la integración de la práctica basada en la evidencia. 1
ara
P ello es fundamental tener en cuenta la respuesta del organismo a las dosis
aplicadas para mejorar la precisión de la estimación de la carga, repeticiones y series,
medidas de carga cardiovascular, velocidad y resistencia de las turbulencias y volumen
de flotación para el ejercicio resistido (las medidas de resultados y las medidas de
objetivos) para facilitar la transición entre de la práctica a la investigación y viceversa.
Es fundamental poder acceder al desarrollo de protocolos claros con carga progresiva, la
comprensión de la física del medio acuático y la medición de fuerzas. 1
6.2- Clasificación y definición de técnicas.
La APTI afirma que “La Terapia Física Acuática se centra principalmente en el
Ejercicio en el agua e incluye técnicas prácticas o métodos tales como de movilización
articular, técnicas de estiramiento, técnicas de relajación pasiva, o educación de la
marcha, reeducación postural”.1
Explica que existen métodos desarrollados con el fin de lograr objetivos
específicos o funcionales como el Concepto Halliwick (1949), Método de los Anillos de
Bad Ragaz (1955) en Europa.1
En EEUU: Ejecución de Aguas Profundas (DWR) o Aquajogging (1970) y
Watsu (principios de 1980).En Japón se desarrolló el Método Ai Chi (1993).1
9
La APTI considera “dar una breve descripción de éstos conceptos debido a la
disponibilidad de cursos, información en Internet y la elección de los editores de libros
de texto de terapia acuática de incluir éstos conceptos en sus libros”.1
6.2.1.- Halliwick: 1-20-32-33
Concepto originalmente desarrollado por James Mc Millan (Ing.Hidráulico,19131994) para enseñar a nadar y a ser independientes en el agua a niñas con Parálisis
Cerebral en la escuela Halliwick, de Londres .Se basa en tres componentes esenciales
del aprendizaje motor: Ajuste mental ( capacidad de responder con flexibilidad a
diferentes situaciones, ambientes o tareas), Control del equilibrio (mantener o cambiar
la posición del cuerpo en el agua, control para evitar movimientos no deseados y lograr
control postural eficiente), y Movimiento (capacidad de realizar una actividad con
eficiencia y habilidad a través de organización mental y control físico), que son
centrales en la independencia del individuo en el agua requisito previo para la
participación en actividades acuáticas terapéuticas. Asimismo se fundamenta en los
principios científicos de la Mecánica de los fluidos (acción simultánea y contrapuesta de
los efectos de las fuerzas de flotación y de la gravedad) y las rotaciones del cuerpo
humano en el agua. Permite combinar el entrenamiento psicomotor con el juego y
actividades en grupo, en sesiones con una frecuencia de 1 o 2 veces por semana,
requiriendo la presencia y colaboración de los padres de los niños.
La metodología considera que el ser humano es terrestre y por ende debe
aprender y adaptarse psíquicamente a nuevos patrones de movimiento, actitudes y
habilidades en el agua a través del control cefálico, la respiración, la coordinación, la
percepción (visual, auditiva y táctil), el equilibrio, el control rotacional, la bipedestación
y la marcha.
Para alcanzar estos objetivos existe una primera parte del Programa que se
compone de 10 Puntos basados en la secuencia del aprendizaje motor, divididos en 4
Fases, cuyo punto más importante es el control de rotación.
Los 10 Puntos son:
10
1- Ajuste Mental: capacidad de responder adecuadamente a un entorno diferente,
situación o tarea para lo cual se da mucha importancia a la respiración.
2- Separación o desapego: Proceso continuo durante todo el aprendizaje donde el
paciente aprende a ser física y mentalmente independiente.
3-Control de rotación transversal
4- Control de rotación sagital
5-Control de rotación longitudinal
6-Control de rotación combinados
7-Inversión mental (inmersión-empuje): tomar conciencia que flotará en lugar de
hundirse.
8-Balance Estático (Equilibrio en la quietud) - flotando inmóvil y relajado en el
agua. Esto depende del equilibrio mental y físico.
9-Movimientos turbulentos: el paciente no realiza movimientos de propulsión
pero controla movimientos rotacionales no deseados, mientras es guiado por un
instructor pero sin contacto físico entre ambos.
10-Progresión simple y estilos básicos de natación: el paciente realiza
movimientos de propulsión simples.
A continuación se detallan las 4 Fases:
Fase I: Adaptación al medio acuático: Adaptación psíquica, soltura. Incluye el
control de la respiración.
11
Fase II: Rotaciones: Rotaciones vertical, lateral y combinada.
Fase III: Control de movimientos en el agua: Flotación, equilibrio y traslado
por Turbulencias.
Fase IV: Movilidad en el agua: Movimientos básicos y movimientos
fundamentales.
Existe una segunda parte del Método Halliwick (WST) que se centra en el
control postural, la disminución de la rigidez muscular y la facilitación del movimiento.
Se considera un método estático en lo referente a la activación selectiva de los
músculos y la estabilización de articulaciones específicas.
Y dinámico porque facilita el movimiento y el imput sensorial.
Asimismo permite alcanzar los objetivos de todos los niveles de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
Se aplica en etapas tempranas en rehabilitación neurológica y pediátrica. Tiene
Actividades de bajo impacto por lo cual es útil en pacientes con dolor crónico de
espalda, entre otros, ya que aumenta su capacidad funcional.
En la actualidad no se considera como un Método, sino como un Concepto ya
que abarca los aspectos de la actividad en el agua desde un punto de vista físico,
psicológico y social.
Algunos lo denominan “Bobath en el agua”.
Tiene una base de pruebas moderada a alta, incluso de ensayos clínicos de
calidad.
12
6.2.2.-Bad Ragaz-Método del Anillo (BRRM):
Su origen se remonta al descubrimiento de un manantial cercano al pueblo de
Pfäfers, en Suiza, en el año 1240. Estas aguas termales fueron encauzadas hacia el
pueblo de Bad Ragaz en 1840. En 1930 los terapeutas comenzaron a utilizar las aguas
para tratar activamente a los pacientes con lesiones periféricas o con disminución de la
amplitud de sus movimientos, proporcionando resistencia a sus movimientos. En
Wildbad, Alemania, entre 1955 y 1956, Tum Suden y Knupfer introdujeron el Método
Wildbad, que consistía principalmente en ejercicios de estabilización y fortalecimiento,
ponían a los pacientes dentro de anillos flotadores y les indicaban que se acercaran y
alejaran del terapeuta, quien aplicaba resistencia manualmente. Posteriormente, con la
cooperación de Egger y Mc Millan se introdujeron e integraron los movimientos
tridimensionales diagonales derivados de las técnicas de Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva a la terapia acuática, dando lugar al Método de los Anillos de Bad
Ragaz.15
Es una técnica activa para promover las respuestas del mecanismo
neuromuscular, en la que el terapeuta ofrece una resistencia manual al paciente, con el
apoyo de ayudas de flotación. Sigue los principios neurofisiológicos de la Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva (FNP) que se basa en la utilización de estímulos
adecuados para que el cuerpo reaccione específicamente, adaptado a las posibilidades y
dificultades de moverse en un medio acuático con el objetivo de activar músculos
débiles a través de los principios de irradiación segmentaria, aumentando la fuerza
muscular y la estabilización muscular de las articulaciones a través de patrones de
movimiento.1
Incorpora tres componentes de movimiento: flexión o extensión, abducción o
aducción y rotación interna o externa. Tiene en cuenta que las cadenas de movimientos
diagonales producen un gran aumento de fuerza, sumando las fuerzas hidrodinámicas e
hidrostáticas del agua para crear un trabajo de alta activación muscular.20
13
Modelos de FNP31 en el Modelo Bad Ragaz: Analizar los componentes de los
movimientos y crear una secuencia óptima de aprendizaje motor:
1-Combinación de las secuencias para una actividad funcional.
2-Acercamiento de los movimientos.
3-Comandos verbales simples, cortos y precisos.
4-Técnicas graduales y progresivas.
5-Repetición.
6-El Terapeuta se coloca en diagonal y en línea al movimiento.
7-Contactos Manuales.
8-Aproximación articular y tracción articular.
Posee 23 modelos para brazos, tronco y piernas.
El BRRM se limita al nivel de funciones de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). La evidencia es limitada y la opinión
de los expertos sigue siendo la base de éste método.1
6.2.3.- Ejecución en Aguas Profundas (DWR)
Con respecto a éste método se ha encontrado que la APTI hace referencia a la
misma como “Una técnica en la que las personas, principalmente con el apoyo de un
dispositivo específico – wetbelt o aquajogger- camina o corre a nivel de aguas
profundas. La razón es el uso de un plano frontal lo más grande posible a fin de lograr la
máxima impedancia. En general se centró en el acondicionamiento aeróbico, en el
entrenamiento cardiovascular y pulmonar. DWR no es una técnica típica de Terapia
14
Acuática Física. El terapeuta físico acuático debe ser capaz de igualar la condición
aeróbica, de resistencia limitada de los pacientes con la aplicación correcta de la carga
externa cuando aplican DWR. Esta técnica puede ser utilizada en Terapia Física
acuática y en el ejercicio acuático.
La evidencia del valor de acondicionamiento aeróbico en el agua es elevada, el
método no sería tan importante siempre y cuando sean obedecidas las reglas (ACSM)
para el acondicionamiento cardiovascular.”1
6.2.4.- Watsu 1-20-34
El Watsu (Water-Shiatsu) fue ideado por Harold Dull, director de la escuela de
Shiatsu y Masaje de Harbin Hot Springs, en Napa Valley, California, EEUU en 1980.
ste
E método proviene del Zen Shiatsu en el agua y comenzó como una técnica
de bienestar. Une tres componentes esenciales: el efecto del agua en el cuerpo, las
técnicas orientales aplicadas y el componente espiritual de las mismas. Existe un gran
contacto corporal. Se realiza en un ambiente relajado y silencioso y la temperatura del
agua ronda entre los 34º a 36ºC. Se comprueba el grado de flotabilidad del cuerpo del
paciente y si resulta necesario el uso de flotadores.
Desarrollo de la técnica:
1-Se inicia con el usuario y el donante de pie en la piscina. El donante toma las
manos del usuario, quien permanecerá con los ojos cerrados hasta el final de la sesión.
2-Gradualmente se va colocando al usuario en distinta posiciones, llamadas
“cunas” y “sillas”, meciendo suavemente distintas áreas de su cuerpo.
3-Se identifica el ritmo respiratorio del usuario y, de acuerdo al mismo, se
presionan puntos de acupresión o tsubos con el objetivo de restaurar el flujo del Chi
(energía de la vida) a través del cuerpo, de nivelar los chacras (principales centros
15
energéticos del cuerpo) y de armonizar los centros energéticos y emocionales del
mismo.
4-Se sitúa al paciente en posición supina dándole dos apoyos: occipital y sacro.
5-Se continúa con una secuencia de posiciones y movimientos abordando
progresivamente mayor número de articulaciones y segmentos corporales.
De éste modo el usuario (receptor) es totalmente pasivo y se mueve lentamente
llevado por el donante a través del agua. El objetivo es el estiramiento y trabajo con
meridianos y equilibrar el flujo de energía en el cuerpo, con lo cual la persona tiende a
relajarse profundamente. Entre las varias razones que explican esta relajación profunda,
una muy importante es, probablemente, el efecto sobre el Sistema Nervioso Autónomo
a través de aferentes cutáneos y cinestésicos.
Mediante la aplicación de movimiento pasivo a la persona, se aborda la rigidez
visco-elástica del tejido conjuntivo en los tejidos articulares, músculo-tendinosos y
neurogénicos.
En la filosofía de éste método se sostiene que el Watsu es, por un lado, un
masaje para aliviar molestias, por otro ,es un volver al estado fetal, es un expandirse
más allá del todo, una terapia corporal, mental y espiritual en busca de la sanación.
El método Watsu es altamente valorado por usuarios y profesionales quienes
afirman una gran cantidad de beneficios para la salud. Sin embargo la base de datos es
pequeña con solo algunos estudios clínicos.
6.2.5.- Método Ai Chi Clínico 1-35
El significado de su nombre es Ai: Amor, y Chi: Energía Vital.
Sova y Konno lo han descrito como una variante de Tai Chi llevada a cabo en
el medio acuático en combinación con el Qi Gong. Hay semejanzas pero la base es el
16
Zen-shiatzu. Es una técnica activa que se compone de una progresión secuencial de
ejercicios acuáticos y de relajación que combina la respiración profunda con
movimientos amplios y lentos, continuos y fluidos realizados con los brazos, las piernay
el tronco según patrones establecidos, creada por el Dr. Jun Konno, en Japón.
Generalmente se realiza en grupos y el terapeuta se encuentra en el borde de la piscina y
mantiene el control visual de los movimientos que indica mediante instrucciones
verbales a los pacientes que se encuentran sumergidos con el agua a nivel del tórax. En
su progresión se reduce gradualmente la base de apoyo concentrándose principalmente
en el equilibrio, la fuerza, la relajación, la flexibilidad y la respiración. Sostienen que es
una meditación activa (en movimiento) que conduce a estimular el flujo de energía
interna con el objetivo de equilibrar y experimentar la conexión cuerpo/mente.
La base de evidencia todavía es pequeña, pero los ensayos clínicos han
demostrado grandes efectos sobre las escalas de equilibrio (Escala de Berg Balance y
POMA).Sugieren que un programa de Ai Chi lleva a un aumento clínicamente relevante
del equilibrio estático y dinámico en las personas mayores, con tendencia a disminuir el
miedo a las caídas.
Debido a esto existe la hipótesis de que puede ser utilizado en la prevención de
caídas. Se considera que los movimientos lentos y repetitivos afectan positivamente la
visco-elasticidad del tejido conjuntivo y al mismo tiempo aumenta la coordinación. Se
ha sugerido que tiene efectos positivos en adultos mayores con déficit en el equilibrio y
la coordinación.
ásMallá de las Técnicas precedentes descriptas en la Red Internacional de
Terapia Física Acuática (APTI) se han hallado otras técnicas de hidroterapia e
hidrocinesiterapia en la literatura, descriptas a continuación.
6.2.6.- Fluid Moves (Feldenkrais Acuático):16
Descripto como un modelo de integración funcional de componentes del
Método de Feldenkrais que consiste en una serie de movimientos activos o pasivos
basados en las etapas de desarrollo temprano del niño. El paciente se encuentra
17
sumergido con el agua a la altura del tórax y es verbal y visualmente guiado por el
fisioterapeuta para realizar una combinación de movimientos lentos y rítmicos
acompañados de respiración profunda.
El Método Feldenkrais se basa en la neurología, la neuropsicología y la
psicología para crear un proceso integral de aprendizaje para el desarrollo de las
capacidades humanas. Se refiere a la persona como un todo, teniendo en cuenta la
función, la estructura y el medio ambiente como unidad. Sostiene que el movimiento y
la postura incluyen como componentes los hábitos culturales, emocionales y biológicos
y que a través de la re-experiencia se puede favorecer la formación de nuevas normas
superando las restricciones impuestas por hábitos inconscientes.
6.2.7.- PNF Acuático: 19
Está basado en los modelos del método de Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva (FNP) que se fundamenta en movimientos en masa, espirales, en patrones
diagonales.
Los movimientos son realizados por el paciente activamente o asistidos o
resistidos por el fisioterapeuta o el empleo de accesorios.
El paciente se encuentra de pie, sentado, de rodillas o recostado en el agua y
sigue una serie movimientos funcionales a través de instrucciones verbales, visuales y
/o táctiles guiados por el fisioterapeuta.
6.2.8.- Jahara: 17
Mario Jahara, de origen brasileño, profesor de Shiatzu, que estudió Watsu con
H.Dull., desarrolló ésta Técnica en 1995 en California, EEUU, en base al concepto
chino de que la naturaleza se compone de 5 elementos básicos creando los 5 conceptos
de la técnica y sus principios.
1-Apoyo-Elemento Metal: Responsabilidad, libertad, integración.
18
Principios: Equilibrio axial, cadera centrada, alineación estructural,
movimiento vertical.
2-Adaptabilidad- Elemento Agua: Creatividad sobre la base de principios
técnicos, movimientos diferentes para diferentes necesidades.
Principios:
Fuerza
centrífuga,
equilibrio
dinámico,
caída
libre,
sincronicidad, transiciones múltiples.
3-Expansión: Elemento Madera: Intención, comprender la estructura del
cuerpo y la alineación del esqueleto dinámico.
Principio: Movimiento horizontal, direcciones opuestas, tensión positiva,
espacio y tracción.
4-Sin esfuerzo: Elemento Fuego: Habilidad, equilibrio sin esfuerzo, confiar en
el agua.
Principio: centro de gravedad, resultado de la conciencia, resistencia al
agua.
5-Invisibilidad: Elemento Tierra: Dejar que el agua reduzca la velocidad,
convertirse en el agua, calidad, profundidad y no cantidad.
Principio: flotabilidad, movimiento continuo, gradualidad, no fricción.
Sostiene su técnica en el conocimiento del cuerpo, la mecánica corporal y las
propiedades del agua para lograr un micro-ajuste de la alineación estructural y
relajación del cuerpo utilizando una serie de movimientos lentos y circulares continuos.
El terapeuta utiliza un dispositivo de flotación flexible llamado tercer brazo para dar
apoyo al cuerpo y lo combina con una tracción suave, se busca descomprimir el sistema
neuro-músculo-esquelético.
19
Entre sus objetivos se encuentra el desarrollo del sentido kinestésico, aprender a
trabajar en el agua sin esfuerzo apoyándose en conocimientos prácticos más que en la
fuerza física.
ambién
T ha desarrollado una clase de movimientos a los que llamó “silla de
montar” para evitar el levantamiento del paciente fuera del agua; una forma de proteger
el cuello de los mismos llamada TCS ( Apoyo Cervical Triangular), y técnicas llamadas
ActivExercices y Trabajo Acuático de Pies, Juego Acuático de Piernas .
7.- RESUMEN DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
7.1- Métodos
7.1.1.- Estrategia de búsqueda.
7.1.1.1.-Criterios de inclusión y exclusión
Se realizaron búsquedas sistemáticas en bases de datos relacionadas con la salud
a través de Internet, según los medios disponibles, empleando: SciELO, MedlinePubMed, Cochrane, PEDro, Ewac Medical.
Límites de búsqueda:
Tipos de Estudios: Revisiones sistemáticas
Fecha: 2008-31/05/2010
Idioma: Español- Inglés
Sujetos: Humanos, todas las edades y sexos
20
Palabras clave: aquaevidence, aquatic therapy, aquatic training, hydrotherapy,
aquatic exercise, water-based exercise, water exercise program, hydrokinesiotherapy,
aquatic physical therapy.
7.1.1.2.- Rutas de búsqueda-Términos de MeSH
En la Tabla 1 se indican Palabras Claves, Límites y Términos MeSH.
En Bibliografía y Referencias se indica el link de acceso directo al texto completo de
cada estudio.
1- SCIELO: Scientific Electronic Library Online
Article browsing..........search form
Idioma de interfaz.......inglés
a- Palabra clave: Hydrotherapy
Límites: (and) all words
b- Palabra clave: Hydrokinesiotherapy
Límites: (and) all words
c- Palabra clave: water-based exercise
d- Palabra clave: Ai Chi Metod
2- The Cochrane Library: Registro Cochrane Central
a- Palabra clave: hydrotherapy
Límites: (in) title, abstract or keywords (in) Cochrane Database of
Systematic Reviews
Online Library Wiley:
b- Palabra clave:
hydrotherapy,
Límites: from 2008 at 2010 in Cochrane Database of Systematic
Reviews
c- Palabra clave: Hydrotherapy
Límites: all fields
21
3-Medline via PubMed Central NCBI
Límites: All Databases
Palabra clave: aquatic exercise OR hydrotherapy OR Hydrotherapy/ métod
4-Archivos de Medicina Física y Rehabilitación
Palabra clave: aquatic exercise (in) all fields
5-Ewac Medical
a- Artículos de Terapia: Palabra clave: aquatic therapy
b- Publicación de Plataforma: Palabra clave: aquatic therapy
6-Google académico:
Palabras clave: aquatic exercise, aquatic training, hydrotherapy/métod,
aquatic physical therapy, water-based exercise
Límites: Desde 2008
Tabla 1: Palabras clave, MeSH y Límites de búsqueda.
Palabras clave
Términos de MeSH
Límites
Hydrotherapy
Aquatic Therapy
Water therapy
Water-based exercises
Aquatic exercise
Aquaevidence
Aquatic Training
Water exercise program
Hydrokinesiotherapy
Aquatic physical therapy
And all words
And Métod
In title, abstract or keywords
In all fields
In all databases
And rehabilitation
Ej
de
búsqueda:
“Hydrotherapy”[MeSH] OR
“Aquatic therapy”[MeSH] in
“all fields”[MeSH].
Revisiones Sistemáticas
Humanos
Todas las edades y
sexos
En español e inglés
Publicados desde 2008
hasta 31 de mayo 2010
Con los recursos disponibles se han encontrado 22 Revisiones sobre Terapia
Física Acuática desde 2008 al 31 de mayo del 2010. Se excluyeron 12, ya que no
cumplían los criterios de inclusión por tratarse de abstract y resúmenes de revisiones,
22
quedando seleccionados 7 estudios a texto completo para su análisis. En la figura 1 se
indica el diagrama de flujo.
Figura 1: Diagrama de Flujo
Estudios Potencialmente Relevantes
(n=22)
Excluídos: Resúmenes de Revisiones, Abstract (n=12)
Revisiones Sistemáticas completas
incluidas(n=7)
7.2.- Definiciones
Para el propósito de ésta revisión se tomó en consideración la definición que
realiza Jenny Geytenbeek7 en el año 2008, autora de la Guía Práctica de Fisioterapia
Acuática basada en la evidencia, acerca de la hidroterapia como la práctica especial de
la Fisioterapia realizada con intención terapéutica, de rehabilitación o de logros
específicos físicos y funcionales de la persona en el medio acuático. Los ensayos que
utilizaron la inmersión en el medio acuático únicamente fueron excluidos.
7.3.- Desarrollo de las revisiones sistemáticas completas. Análisis por
patologías.
Pueden visualizarse las características principales de las Revisiones Sistemáticas
en la Tabla 2.
Todas las Patologías:
23
Llor Vilá
22
llevó a cabo una revisión en el 2008 para responder la pregunta
acerca de la existencia de la evidencia científica en las técnicas de hidroterapia .Luego
del análisis de 46 artículos cuyos resultados daban como beneficiosa a la terapia
acuática entre los que incluyó ensayos controlados aleatorios, estudios cuasiexperimentales, documentos y opiniones de expertos a través de la Tabla de la US
Agency for Health Care Policy and Research, categorizó los ensayos Grado A para
Artrosis y Fibromialgia; Grado B para calidad de vida, equilibrio, Enfermedad
Obstructiva Crónica, Insuficiencia Cardíaca y Artritis Reumatoidea. Grado C para
Rehabilitación posterior a Cardiopatía isquémica; Asma; Insuficiencia Venosa,
Raquialgia; Discopatía y Patología Degenerativa del Raquis.
El autor sugirió que se podría descartar la hipótesis de la falta de evidencia de
las técnicas de hidroterapia, señala que actualmente existen indicaciones con alto y
medio grado de evidencia de mejoría de los efectos buscados con la aplicación de la
misma.
Enfermedades neurológicas y músculo-esqueléticas:
Hall y cols.10 en su revisión publicada en el 2008, valoraron el alivio del dolor
en pacientes adultos con Enfermedad neurológica o músculo-esquelética a través
programas de ejercicios acuáticos. Fueron evaluados 19 ensayos controlados aleatorios
mediante los criterios para ensayos controlados aleatorios recomendado por la Scotting
Intercollegiate Guidelines Network, también denominado criterio SIGN 50.
De los 19 ensayos, se consideraron cinco estudios de bajo riesgo de sesgo
utilizando el criterio SIGN y por consiguiente los autores los valoraron como de alta
calidad, tres estudios tuvieron moderado riesgo de sesgo y once estudios tuvieron alto
riesgo de sesgo por lo cual fueron juzgados como de media y baja calidad,
respectivamente. Los autores sugirieron que la mayoría de los estudios se describieron
como aleatorios pero tenían alto nivel de sesgo según el criterio SIGN. En otro sentido,
expresan que los ensayos muestran un efecto pequeño pero estadísticamente
significativo después del tratamiento con hidroterapia en la disminución del dolor
24
(p=0.04), en comparación con los controles sin tratamiento. No obstante sostienen que
la contribución de la calidez del agua para aliviar el dolor durante la hidroterapia resulta
un componente importante. Por otra parte describen la ausencia de diferencias
estadísticamente significativas entre grupos de intervención acuática y terrestre
(p=0.56). Finalmente concluyen la importancia de futuras investigaciones debido a la
discrepancia hallada entre la práctica clínica y los hallazgos metodológicos.
Osteoartritis de rodilla y cadera:
Bartels y cols.3 seleccionaron seis trabajos primarios entre ensayos controlados
aleatorios y ensayos clínicos cuasi-aleatorios investigando las intervenciones con
ejercicio acuático para el tratamiento sobre el dolor, la función, la habilidad en la
marcha, la rigidez, la calidad de vida y la salud mental en pacientes con Osteoartritis de
rodilla y de cadera en comparación con otras intervenciones en tierra o ninguna
intervención.
Los criterios de inclusión para la valoración de los estudios de la revisión con
respecto a los tipos de pacientes fue una población que podía tener todos los grados de
osteoartritis de cadera sola, de rodilla sola o de rodilla y cadera combinadas.
De los estudios incluidos, cuatro estudios incluyeron pacientes con osteoartritis
de rodilla y de cadera combinadas, un estudio incluyó pacientes con osteoartritis de
rodilla sola y un estudio incluyó pacientes con osteoartritis de cadera sola.
Los estudios seleccionados incluidos fueron seleccionados bajo la definición de
ejercicio acuático como “terapia en una piscina” o “hidroterapia” que la cual se aplicó
un programa de ejercicios en el agua donde se realizaron ejercicios de movilidad,
dinámicos y aeróbicos en piscina climatizada/terapéutica a una temperatura de 32º a 36º
Celsius.
Para la clasificación de la evidencia eligieron el Sistema de Clasificación
Tugwell 2004 recomendado por el Grupo Cochrane de Enfermedades músculoesqueléticas: Platino, Oro, Plata y Bronce. Según su conclusión las pruebas presentadas
25
en dicha revisión están basadas en un nivel de evidencia Oro para todos los estudios que
incluyeron combinación de osteoartritis de cadera y rodilla, y en un nivel de evidencia
Plata para el estudio que incluyó osteoartritis de rodilla sola y el estudio que incluyó
osteoartritis de cadera sola.
Según los resultados principales obtenidos, para la osteoartritis de rodilla y de
cadera combinadas hubo un efecto pequeño pero estadísticamente significativo sobre la
función, la calidad de vida y la salud mental inmediatamente después del tratamiento a
favor de la hidroterapia en comparación con el grupo control. Para el dolor se encontró
un efecto de reducción absoluta del 3% y de reducción relativa del 6,6% con respecto al
valor inicial. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la
habilidad para caminar o la rigidez. En el único ensayo que incluyó pacientes con
osteoartritis de cadera sola, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas del
efecto sobre el dolor, la función o la calidad de vida en comparación con el grupo
control post tratamiento. El estudio para pacientes con rodilla sola no tuvo grupo
control, pero sí comparación con grupo de tratamiento con ejercicios en sala y se halló
una diferencia estadísticamente significativa importante en el efecto para el dolor a
favor de los ejercicios acuáticos post tratamiento, y no se observaron pruebas
estadísticamente significativas del efecto sobre la rigidez o la habilidad para caminar.
Del total de los estudios, sólo uno informó seguimiento de seis meses y no
hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor, la función, la rigidez
o la salud mental.
De los seis ensayos, dos de ellos informaron sobre efectos adversos que ni los
ejercicios acuáticos ni los ejercicios en sala aumentaron el dolor.
Según la conclusión a la que arribaron los autores por los resultados de las
mediciones, el ejercicio acuático tendría efectos beneficiosos a corto plazo sobre esta
población. Asimismo que existe un efecto positivo al final del programa de
entrenamiento acuático, pero que se requiere de mayor investigación. Los autores
concluyeron que se requiere de mayor investigación ya que los expertos consideran que
la hidroterapia es una intervención útil.
26
Accidente Cerebrovascular:
El propósito de la revisión realizada por Mehrholz y cols.24 en el 2009 fue
comparar el efecto de todo tipo de ejercicio acuático en la reducción de la discapacidad
después de un Accidente Cerebrovascular, con todas las intervenciones que no utilizan
el medio acuático, incluidas tanto estrategias de rehabilitación como ningún tratamiento.
Para ello seleccionaron 4 ensayos controlados aleatorios que describieran intervenciones
con ejercicios en el agua con fines terapéuticos en programas de atención individual o
grupal.
Los autores se basaron en la definición de hidroterapia según la Hydrotherapy
Association of Chartered Physiotherapists Guidance on Good Practice in Hydrotherapy,
que la describe como un programa terapéutico que utiliza las propiedades del agua,
diseñado por un fisioterapeuta con entrenamiento adecuado, para mejorar las funciones,
en piscina de hidroterapia calefaccionada y construida a éste propósito. En éste sentido
los efectos tenidos en cuenta en los tratamientos fueron mejorar las AVD, habilidad
para la marcha, fuerza muscular, equilibrio postural y estado físico post ACV.
Los autores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos con la escala
PEDro e indican que no hubo suficientes estudios para hacer un análisis de sensibilidad
ni de subgrupos. Según los resultados principales no se hallaron pruebas suficientes para
decidir si los ejercicios en el agua pueden reducir la discapacidad después del ACV,
sobre todo porque la población de interés era pequeña y sugieren la necesidad de mayor
investigación. Sin embargo en un ensayo los resultados hallados dieron diferencias
estadísticamente significativas en mejoría en calidad de vida y fuerza muscular a favor
de la hidroterapia. No se halló mejoría estadísticamente significativa en habilidad de la
marcha, equilibrio postural ni en el estado físico después del tratamiento con ejercicios
acuáticos en comparación con el grupo control.
También describen que no fueron reportados efectos adversos ni deserción a las
sesiones en los pacientes que recibieron la terapéutica acuática, bajo lo cual sostienen la
posibilidad de los ejercicios acuáticos como aceptables en la mayoría de los pacientes
que participaron de los mismos en los ensayos incluidos en ésta revisión. Asimismo
27
concluyen que las pruebas estadísticas de los ECAs demuestran que la evidencia es
insuficiente.
Fibromialgia:
En la revisión efectuada por Perraton y cols.26 publicada en el 2009, se diseñó un
resumen que incluyó once ensayos controlados aleatorios que reportaron resultados
significativos entre los componentes efectivos de los programas de hidroterapia y el
Síndrome de Fibromialgia. Entre ellos, los autores analizaron tipo de ejercicios,
dosificación, factores ambientales y supervisión del tratamiento y asistencia individual o
grupal.
Los estudios incluidos trabajaron sobre los efectos terapéuticos del agua en el
dolor, la sensibilidad, la calidad de vida y la función. Los instrumentos elegidos fueron
la Pregunta PICO para evaluar la idoneidad de los ensayos para su inclusión y la Escala
PEDro para determinar la calidad metodológica. Con respecto a los resultados obtenidos
los niveles de valoración crítica fueron buenos según afirman los investigadores. En
otro sentido, describen que todos los ensayos utilizaron ejercicios aeróbicos y la
mayoría contenía ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento en sus programas de
tratamiento. Por otro lado hallaron gran variabilidad en los datos referentes al factor
ambiental y la prestación de la intervención.
Finalmente arribaron a la conclusión que sostiene que las mayoría de los planes
de tratamiento se estructuran sobre la base de una entrada en calor, la intervención
propiamente dicha y una fase final de vuelta a la calma, con sesiones de 60 minutos, tres
veces por semana, y ejercicios no mayores de 60-80% FCM. Destacan la importancia
del ejercicio acuático en relación a la salud mental de éstos pacientes.
Encefalopatía Crónica No Evolutiva:
Carvalho Jacques y cols.5 incluyeron tres estudios con diseño metodológico de
tipo experimental comparativo con control en su revisión publicada en enero del 2010
28
con el objetivo de evaluar las evidencias de la eficacia de la hidroterapia en pacientes
con edad inferior a 17 años que padecían de Encefalopatía Crónica No Evolutiva. Las
intervenciones acuáticas consistían en ejercicios en el agua con fines de rehabilitación
en trabajos primarios cuyo objeto de estudios fuese constatar posibilidad de efectividad
en capacidad vital, autopercepción, orientación en el agua, autoestima e independencia
funcional.
Fue verificada la calidad metodológica por medio de la escala de clasificación
PEDro. De los tres artículos, dos artículos obtuvieron nota 3 que evaluaron en cuanto a
capacidad vital, autopercepción y orientación en el agua. Un estudio obtuvo nota 7,
evaluando autoestima e independencia funcional. Los autores no hallaron suficientes
pruebas como para otorgar a alguno de ellos la clasificación de ensayo controlado
aleatorio, definiendo un estudio bajo la clasificación de ensayo clínico cuasi-aleatorio y
dos artículos como ensayos controlados no aleatorios.
Con respecto al análisis de los resultados, los autores concluyeron que ninguno
de los tres estudios presentó, en los resultados de las mediciones, diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a los componentes de efectividad evaluados.
Sugieren dar prioridad de realizar futuros ensayos controlados aleatorios a la hora de dar
referencias teóricas de mejor calidad para colaborar con el abordaje clínico en ésta
población.
Esclerosis Múltiple:
En su trabajo publicado en mayo de 2010, Güeita Rodriguez9 valora los efectos
de la terapia acuática en el impacto físico y psicológico, la autonomía, las emociones
positivas, la fatiga y los cambios a nivel cardiovascular en pacientes de todas las edades
con Esclerosis Múltiple. En su revisión destaca que la American Physical Therapy
Association considera la Terapia Acuática dentro de los patrones de práctica preferidos,
recomendando ésta forma de terapia para individuos con Esclerosis Múltiple.
Los tipos de intervención acuática incluyeron todos los ejercicios acuáticos
terapéuticos dirigidos por fisioterapeutas según la definición de Geytenbeek sobre
29
Terapia Acuática como aquella basada en el medio acuático con intención terapéutica.
El autor incluyó cuatro estudios observacionales descriptivos (series de casos) con los
cuales comparó diferentes formas de terapia. Tras haber empleado la escala PEDro para
la valoración metodológica, el autor otorga grado 3 a los estudios y manifiesta la
imposibilidad de arribar a resultados concluyentes debido a que los estudios no tienen
grupo control.
El autor expresa que no hubo evidencia suficiente para sugerir qué ejercicios
terapéuticos ni qué técnicas eran recomendables para pacientes con Esclerosis múltiple
ni su efectividad, por falta de calidad metodológica.
7.4.-Análisis sintáctico de los Resultados por Patologías:
Enfermedades Cardiorrespiratorias:
Llor Vilá
22
categorizó en Grado B de evidencia a las Técnicas de Hidroterapia
para Enfermedad Obstructiva Crónica e Insuficiencia Cardíaca y en Grado C para
Cardiopatía Isquémica, Asma e Insuficiencia Venosa. El autor señala que actualmente
existen indicaciones con alto y medio grado de evidencia de mejoría de los efectos
buscados con la aplicación de la misma.
Enfermedades Músculo-esqueléticas:
Llor Vilá
22
categorizó en Grado de Evidencia A la Hidroterapia para Artrosis y
Fibromialgia; Grado B para Artritis Reumatoide y Grado C para Raquialgias,
Discopatías y Patologías Degenerativas del Raquis. El autor señala que actualmente
existen indicaciones con alto y medio grado de evidencia de mejoría de los efectos
buscados con la aplicación de la misma.
Hall y cols.10 encuentra que la calidad metodológica de los estudios es
heterogénea. Halla efectos pequeños pero estadísticamente significativos (p<0,04)
después del tratamiento con hidroterapia en la disminución del dolor en Enfermedades
Músculo-esqueléticas en comparación con el grupo control. Pero no hay evidencia de
30
diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento acuático y el terrestre
(p=0,56).
Según concluye Bartels y cols.
3
para la osteoartritis de rodilla y de cadera
combinadas hay un efecto pequeño pero estadísticamente significativo sobre la función,
la calidad de vida y la salud mental inmediatamente después del tratamiento a favor de
la hidroterapia en comparación con control. No hubo diferencias estadísticamente
significativas para la habilidad en la marcha o la rigidez. En el único ensayo que incluyó
pacientes con osteoartritis de cadera sola, no se hallaron diferencias estadísticamente
significativas del efecto sobre el dolor, la función o la calidad de vida en comparación
con el grupo control post tratamiento. Para la comparación de osteoartritis de rodilla
sola con tratamiento en sala halló una diferencia estadísticamente significativa
importante en el efecto para el dolor a favor de la hidroterapia post-tratamiento, y no se
observaron evidencias estadísticamente significativas del efecto sobre la rigidez o la
habilidad para la marcha. Según el autor hay alta evidencia de que el ejercicio acuático
tendría efectos benéficos sobre el dolor a corto plazo en pacientes con Osteoartritis de
rodilla y de cadera y halló que sólo un estudio hacía un seguimiento a seis meses pero
sin pruebas significativas en cuanto al dolor, la función, la rigidez o la salud mental.
Perraton y cols.26 categoriza de Calidad Metodológica Buena a los ensayos
controlados
aleatorios
sobre
Fibromialgia.
Los
estudios
reportan
resultados
significativos a favor de la hidroterapia.
Enfermedades Neurológicas:
Hall y cols.10 encuentra que la calidad metodológica de los estudios es
heterogénea. Halla efectos pequeños pero estadísticamente significativos (p<0,04)
después del tratamiento con hidroterapia en la disminución del dolor en Enfermedades
Neurológicas en comparación con el grupo control. Pero no hay evidencia de
diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento acuático y el terrestre
(p=0,56).
31
Mehrholz y cols.24 concluyó que no hay evidencia en la rehabilitación postAccidente Cerebrovascular para reducir la discapacidad debido a que el tamaño
muestral es insuficiente.
Carvalho Jacques y cols.5 halla estudios de aceptable calidad metodológica que
no reportan diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor, función,
marcha, rigidez, calidad de vida y salud mental en los tres artículos analizados sobre
Encefalopatía Crónica No Evolutiva.
Güeita Rodriguez9 concluye que la evidencia es insuficiente para evaluar el
impacto físico y psicológico, autonomía, emociones positivas, fatiga y nivel
cardiovascular en pacientes con Esclerosis Múltiple por falta de calidad metodológica.
Tabla 1: Características de las Revisiones Sistemáticas
Autor/
Año
Llor Vilá
2008
Nº
de
estu
dios
46
Diseño
de
estudios
Muestra
Componentes
evaluados
Intervenciones
Instrumentos
de evaluación
metodológica
Calidad
Metodológica
Resultados y
Conclusiones
ECA,
Estudios
cuasiexperimentales,
documen
tos y
opiniones
de
expertos.
Todas
las
patologí
as
Todos los
efectos
Hidroterapia
Tabla de la
US agency
for Health
Care Policy
and Research
Grado A:
Artrosis y
FM; Grado B:
CV, Eq,
EPOC,IC,
AR.
Grado C:
Rehabilitació
n posterior a
CI, Asma,IV,
Raquialgia,Di
scopatía,Patol
ología
degenerativa
del raquis.
Alta Calidad:
5 estudios;
Media
Calidad:
3 estudios;
Baja Calidad:
11 estudios.
Descarta la hipótesis
de la falta de
evidencia de las
técnicas de
hidroterapia.
Actualmente existen
indicaciones con
Alto y Medio grado
de evidencia de
mejoría de los
efectos buscados con
su aplicación.
Hall y Cols.
200 8
19
ECA
Enferme
dad
Neuroló
gica y
Músculo
esqueléti
ca
Dolor
Programa de
Ejercicios
Acuáticos
SIGN 50
Bartels y
Cols.
2008
6
ECA;
Ensayos
Controla
dos
Cuasialeatorios
Osteoartritis
de
rodilla y
cadera.
Dolor;
Función;
Marcha;
Rigidez; CV;
Salud Mental.
Ejercicios
Acuáticos
Tugwell 2004
Calidad Oro:
todos los
estudios con
Osteoartritis
de cadera y
rodilla
combinados.
Calidad Plata:
Mayoría de los
estudios con alto
nivel de sesgo.
Efecto
estadísticamente
significativo(p<0,04)
en la disminución del
dolor. Ausencia de
diferencia
estadísticamente
significativa entre
grupos de
intervención acuática
y terrestre (p<0,56).
El ejercicio acuático
tendría efectos
beneficiosos a corto
plazo en ésta
población. Se
requiere mayor
investigación.
32
Osteoartritis
de rodilla o
cadera sola.
Tabla 1: Características de las Revisiones Sistemáticas (Continuación)
Autor/
Año
Nº
de
estu
dios
4
Diseño
de
estudios
Muestra
Componentes
evaluados
Intervenciones
Instrumentos
de evaluación
metodológica
Calidad
Metodológica
Resultados y
Conclusiones
ECA
Reducción de
la
discapacidad
Ejercicios
Acuáticos
Escala de
PEDro
11
ECA
Dolor,
Sensibilidad,
Función, CV
Hidroterapia
Escala de
PEDro
No pudo ser
valorada por
insuficiencia
muestral.
Calidad
Buena
Evidencia
insuficiente.
Perraton y
Cols.
2009
Discapa
cidad
posterior
a ACV.
FM
Carvalho
Jacques y
Cols.
2010
3
Estudios
experimentales
con
control
ECNE
Capacidad
vital,
autopercepción
y orientación
en el agua,
autoestima e
independencia
funcional
Hidroterapia
Escala de
PEDro
Nota 3:
2 artículos
Nota 7:
1 artículo
Güeita
Rodríguez
2010
4
Estudios
observacionales
descripti
vos
(series de
casos)
EM
Impacto físico
y psicológico,
autonomía,
emociones
positivas,
fatiga, nivel
cardiovascular
Terapia
Acuática
Escala de
PEDro
Nota 3 a
todos los
estudios.
Mehrholz y
Cols.
2009
La mayoría de los
ECA incluyen
entrada en
calor,ejercicios con
intensidad entre 6080% FCM y vuelta a
la calma.Gran
importancia del
ejercicio acuático en
la salud mental.
Definieron un
estudio como ensayo
clínico cuasialeatorio y dos
artículos como
ensayos controlados
no aleatorios.
Ninguno de los
estudios presentó
diferencias
estadísticamente
significativas en
cuanto a los
componentes de
efectividad
evaluados.
Imposibilidad de
arribar a resultados
concluyentes por
ausencia de grupo
control. Evidencia
insuficiente.
Abreviaturas: ACV: Accidente Cerebrovascular; AR: Artritis Reumatoidea; CI: Cardiopatía Isquémica;
CV: Calidad de Vida; ECA: Ensayo Controlado Aleatorio; ECNE: Encefalopatía Obstructiva Crónica;
EM: Esclerosis Múltiple; EPOC: Enfermedad Obstructiva Crónica; Eq: Equilibrio; FM: fibromialgia; IC:
Insuficiencia Cardíaca; IV: Insuficiencia Venosa.
33
8.- REVISION SISTEMÁTICA
8.1.-Introducción
8.1.1.-Objetivo
El objetivo de ésta revisión sistemática es resumir la evidencia de estudios
científicos, utilizando únicamente ensayos controlados aleatorios con resultados
significativos de calidad.
Esta aproximación espera aportar mayor esclarecimiento sobre los avances de
la hidroterapia como terapia física complementaria aplicada en el quehacer de nuestro
desempeño profesional por mejorar el estado de salud de los pacientes que nos
consultan.
8.2.- Métodos: Procedimiento de recolección de datos
8.2.1.- Estrategia de búsqueda.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en bases de datos relacionadas con la
salud a través de Internet, según los medios disponibles, empleando: SciELO, MedlinePubMed, Cochrane, Ewac Medical
La búsqueda de datos de todos los tipos de estudios científicos se realizó hasta
agosto del 2011 inclusive.
Inicialmente los límites de búsqueda empleados fueron los siguientes:
34
Tipos de Estudios: Estudios de casos, cuasi-experimentales, experimentales,
ensayos controlados no aleatorios, ensayos controlados aleatorios.
Fecha: 01 de junio del 2010 a 31 de agosto 2011
Idioma: Español- Inglés
Sujetos: Humanos, todas las edades y sexos
Palabras clave: aquaevidence, aquatic therapy, aquatic training, hydrotherapy,
aquatic exercise, water-based exercise, water exercise program, hydrokinesiotherapy,
aquatic physical therapy.
8.2.2.- Rutas de búsqueda-Términos de MeSH
En la Tabla 1 se indican Palabras Claves, Límites y Términos MeSH.
n Bibliografía
E
y Referencias se indica el link de acceso directo al texto
completo de cada estudio.
SciELO: Scientific Electronic Library Online
Article browsing..........search form
Idioma de interfaz.......inglés
a-Palabra clave: Hydrotherapy
Límites: (and) all words
b- Palabra clave: Hydrokinesiotherapy
Límites: (and) all words
c- Palabra clave: water-based exercise
d- Palabra clave: Ai Chi Metod
e- Palabra clave: Halliwick Metod
The Cochrane Library: Registro Cochrane Central
35
a- Palabra clave: hydrotherapy
Límites: (in) title, abstract or keywords
Online Library Wiley:
b- Palabra clave:
hydrotherapy
Límites: from 01 june 2010 at 31 august 2011
c- Palabra clave: Hydrotherapy
Límites: all fields
Medline via PubMed Central NCBI
Límites: All Databases
Palabra
clave:
aquatic
exercise
OR
hydrotherapy
OR
Hydrotherapy/ métod
Archivos de Medicina Física y Rehabilitación
Palabra clave: aquatic exercise (in) all fields
Ewac Medical
a- Artículos de Terapia: Palabra clave: aquatic therapy
b- Publicación de Plataforma: Palabra clave: aquatic therapy
Google académico:
Palabras
clave:
aquatic
exercise,
aquatic
training,
hydrotherapy/métod, aquatic physical therapy, water-based exercise
Límites: Desde 2010
36
Tabla 1: Palabras clave, MeSH y Límites de búsqueda.
Palabras clave
Términos de MeSH
Hydrotherapy
Aquatic Therapy
Water therapy
Water-based exercises
Aquatic exercise
Aquaevidence
Aquatic Training
Water exercise program
Hydrokinesiotherapy
Aquatic physical therapy
And all words
And Métod
In title, abstract or keywords
In all fields
In all databases
And rehabilitation
Ej
de
búsqueda:
“Hydrotherapy”[MeSH] OR
“Aquatic therapy”[MeSH] in
“all fields”[MeSH].
Límites
Estudios de casos,
cuasi-experimentales,
experimentales,
ensayos controlados
no aleatorios, ensayos
controlados aleatorios.
Humanos
Todas las edades y
sexos
En español e inglés
Publicados desde 01
de junio 2010 hasta 31
de agosto 2011
8.2.3.- Criterios de inclusión y exclusión
Tipos de estudios: ensayos controlados aleatorios
Definición de hidroterapia: Para el propósito de ésta revisión se tomó en
consideración la definición que realiza Jenny Geytenbeek7 en el año 2008, autora de la
Guía Práctica de Fisioterapia Acuática basada en la evidencia, acerca de la hidroterapia
como la práctica especial de la Fisioterapia realizada con intención terapéutica, de
rehabilitación o de logros específicos físicos y funcionales de la persona en el medio
acuático. Los ensayos que utilizaron la inmersión en el medio acuático únicamente
fueron excluidos.
Criterio PICO: Con la versión completa de los ensayos se evaluó la idoneidad de
los mismos según el Método PICO. Constituye un sistema de búsqueda de artículos
37
relevantes diseñado para enfocar cuestiones clínicas. Proporciona un marco de
referencia para dar una respuesta concreta a una pregunta clínica específica.21
PICO es un acrónimo que cuenta con los siguientes componentes: Población o
pacientes al que se aplica la investigación (edad, género, estadío de la enfermedad);
Intervención realizada ( factores de riesgo, tipos de intervención, agente etiológico,
prueba diagnóstica); Comparación (control, otra intervención, placebo, ausencia de
factor de riesgo) y Resultados (outcomes) que conforman los resultados de las variables
clínicamente relevantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y
estimadores de rendimiento o validez diagnóstica en el caso de pruebas diagnósticas.
n el
E presente trabajo fueron excluidos 3 ensayos que no completaron los
criterios PICO, quedando como potencialmente relevantes 10 estudios para su análisis
aplicando la Escala PEDro. En la Figura 1 se describe el formato PICO utilizado en ésta
revisión.
Población
Pacientes con patología diagnosticada y/o adultos mayores sin
patología específica con deterioro funcional, de cualquier edad y
de ambos sexos.
Intervención
Hidroterapia: Ejercicios activos, en inmersión en agua templada.
Comparación Control y/o Grupo de comparación
Resultados
Todo tipo de resultados.
(Outcomes)
Figura 1: Criterio PICO
De los 39 estudios completos encontrados, posteriormente se seleccionaron 13
ensayos controlados aleatorios que cumplieron los criterios de búsqueda.
8.3.- Categorías de análisis
La información relacionada con los efectos de las intervenciones de hidroterapia
fue extractada en cuatro categorías principales:
38
8.3.1.- Población: Los grupos de pacientes y de patologías reportadas en los
ensayos.
8.3.2.- Elementos constitutivos de la hidroterapia: Tipo de intervención y/o
ejercicio (aeróbico, fortalecimiento, flexibilidad, relajación entrada en calor y vuelta a la
calma), duración de cada sesión de hidroterapia en minutos y programa en semanas,
frecuencia y sesiones por semana, intensidad de los ejercicios, métodos de progresión
de ejercicios a los que hacen referencia los estudios.
8.3.3.- Efectos investigados: Tipos de efectos recavados: función (fuerza
muscular, flexibilidad, movilidad, agilidad, equilibrio, capacidad aeróbica), dolor y
calidad de vida investigados en los estudios.
8.3.4.- Resultados de las mediciones: Fueron extraídos y organizados en tres
categorías los datos de la información relacionada con los resultados de las
investigaciones sobre los efectos de las intervenciones de hidroterapia: función, dolor y
calidad de vida. Fueron descritos las diferencias de los resultados para cada una de éstas
categorías (significativas y no significativas entre grupos encontrados).
8.3.5.- Calidad metodológica: Evaluación de la calidad
Para la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue
empleada la escala PEDro, que comprende una escala de 11 puntos que otorga validez
externa e interna al estudio clínico. La escala PEDro se basa en la lista del consenso
Delphi, del Departamento de Epidemiología de la Universidad Maastricht, Holanda.
Consiste en una lista de criterios para evaluar la calidad de ensayos clínicos aleatorios
para llevar a cabo revisiones sistemáticas.
El primer criterio evalúa la validez externa y no es considerado como parte del
cálculo de la puntuación de la escala. Este criterio se considera cumplido cuando el
informe describe el origen de los sujetos y la lista de requisitos de inclusión para
determinar cuáles individuos eran pasibles de ser elegidos para participar en el estudio.
39
Los criterios 2-11 evalúan la validez interna y contribuyen a la puntuación global de
23
10.
En el presente trabajo fueron excluidos todos los ensayos que tuvieran puntaje
menor de seis.
Los 11 puntos de la escala de PEDro se indican en la Figura 2.
1. Criterios de inclusión especificados
2. Asignación al azar
3. Asignación oculta
4. Referencia homogénea ( entre grupos)
5. Cegamiento de los participantes
6. Cegamiento de los terapeutas.
7. Cegamiento de los evaluadores de resultados.
8. Tasa de abandono inferior al 15%.
9. Análisis por intención de tratar.
10. Comparación estadística entre grupos.
11. Medidas puntuales y medidas de variabilidad.
Figura 2: Criterio PEDro
8.4.- Resultados
8.4.1.- Ensayos incluidos y excluidos
En ésta revisión fueron incluidos 10 ensayos controlados aleatorios. En la figura
3 se suministra una perspectiva general de los trabajos de investigación incluidos y
excluidos.
40
Ensayos Potencialmente Relevantes
(n=39)
Excluidos: Ensayos no aleatorios, Ensayos antes del 2008,
Hidroterapia no efectiva, Duplicados, Abstract
Ensayos retenidos para posterior
análisis(n=13)
Excluídos: No completan Criterio PICO
(n=3)
Ensayos Incluidos
(n=10)
Figura 3 Estudios incluidos y excluidos.
8.4.2.- Descripción analítica de los trabajos primarios por condición
clínica
Fibromialgia:
Soares de Santana y cols.
27
, en su estudio publicado en el 2010, valoraron el
impacto sobre el dolor y la calidad de vida en pacientes con Fibromialgia a través de la
aplicación del Método Ai Chi. Fueron estudiados 10 pacientes del sexo femenino con
edad entre 30 a 53 años de los cuales cuatro formaron parte del grupo experimental y
cinco del grupo control, en tanto que se produjo una baja por parte de un paciente antes
41
de iniciarse el tratamiento. Los pacientes fueron evaluados antes y después del
tratamiento a través del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia y la Escala de
Intensidad e Índice del Dolor de los Puntos Sensibles. La aplicación del Método Ai Chi
duró 10 sesiones de 40 minutos cada una. Luego del tratamiento las medidas de los
resultados obtenidas indicaron que hubo mejoría a favor de la hidroterapia pero
estadísticamente no significativa (p>0.05) atribuible probablemente a las limitaciones
del estudio que, según afirman los autores, fueron el tamaño de la muestra, el corto
período de tratamiento y el ausentismo de un paciente del grupo experimental. No se
hallaron valores de p reflejados en el estudio. Por último los autores expresan que es
relevante la realización de nuevos y mejores estudios del Método Ai Chi en éste tipo de
pacientes.
Hecker y cols.
13
compararon los efectos de la Hidrokinesioterapia y de la
Kinesioterapia en la calidad de vida en 24 pacientes del sexo femenino entre 30 y 55
años de edad con Fibromialgia. Para evaluar la calidad de vida se utilizó el Cuestionario
SF-36 a fin de analizar aspectos físicos y psicológicos de las pacientes. Ambos grupos
realizaron ejercicios de elongación y ejercicios aeróbicos de baja intensidad en sesiones
de una hora por semana por un período de 23 semanas. Al cabo del tratamiento los
autores observaron mejorías estadísticamente significativas en ambos grupos (p<0.05)
entre evaluación pre y post tratamiento en los siguientes aspectos incluidos en la calidad
de vida: capacidad funcional, aspectos emocionales, dolor, aspectos sociales y salud
mental. Mientras que aclaran que no hubo diferencias estadísticamente significativas
(p>0.05) en las comparaciones entre los dos grupos. No se hallaron valores de p
reflejados en el estudio. Los autores concluyen que ambos protocolos proporcionan
efectos beneficiosos para promover el bienestar de éstos pacientes pero que no
constituyen el factor principal para disminuir los efectos de esta patología.
Adultos Mayores:
El objetivo del ensayo llevado a cabo por Avelar y cols. 2 publicado en el 2010
fue comparar el impacto de un programa de ejercicios de resistencia muscular para
miembros inferiores dentro y fuera del medio acuático y con un grupo control, en el
equilibrio estático y dinámico en adultos mayores con antecedentes de caídas. Fueron
42
evaluados 36 pacientes de ambos sexos entre 68 y 71 años por medio de cuatro tests:
Escala del Equilibrio de Berg, Dinamic Gait Index, Velocidad de Marcha y Marcha en
Tándem. Los programas de ejercicios se aplicaron en sesiones de 40 minutos, dos veces
por semana por un lapso de seis semanas. Los autores hallaron en sus resultados que
hubo diferencias estadísticamente significativas en la Escala de Berg y el Dinamic Gait
Index entre los grupos de intervención y el grupo control (p<0.05), al mismo tiempo que
concluyen que la mejoría del equilibrio estático y dinámico ocurrió independientemente
del medio en el que el protocolo fue realizado ya que no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre las terapias realizadas fuera y dentro del agua
siendo p=0,968 para el Dinamic Gait Index; p=0,964 para la Escala de Berg; p=0,776
para Marcha en Tándem y p=0,389 para Velocidad de Marcha.
Hosseini14 valoró el efecto del entrenamiento mental a base de ejercicios de
imaginación y de la hidroterapia en el equilibrio de adultos mayores sanos del sexo
masculino. Una muestra de 120 pacientes entre 61 y 65 años de edad fueron divididos
en cuatro grupos de 30 personas cada uno: grupo de entrenamiento de equilibrio en el
agua, grupo de entrenamiento mental, grupo combinado de entrenamiento acuático y
mental y grupo control. Todos fueron evaluados con el Test Y de equilibrio. Los
resultados indican que hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres
grupos experimentales y el grupo control entre pre y post tratamiento, y que a su vez la
mayor diferencia la obtuvo el grupo de ejercicios mentales combinados con ejercicios
acuáticos. El autor concluye que se pueden utilizar los tres programas de ejercicios
estudiados a la hora de promover la mejoría del equilibrio en pacientes mayores.
Hashemi y cols. 11 compararon la influencia de programas de ejercicio acuático y
ejercicios en sala, en el estado físico de adultos mayores independientes en las
actividades de la vida diaria. Los autores dividieron 30 individuos de sexo masculino
entre 63 y 70 años de edad en dos grupos para investigar los efectos de ambos
tratamientos en la fuerza muscular y flexibilidad de miembros inferiores, habilidad de
la marcha, equilibrio estático y dinámico y habilidad en alcance funcional. Las
mediciones incluyeron el test “30-second chair stand” para fuerza muscular; Test
“eight-feet time up and go” para habilidad de la marcha; Test “chair sit-and-reach” para
flexibilidad de miembros inferiores; Test The Sharpened Romberg para equilibrio
43
estático; Tests Functional Reach, functional reach Right y Functional Reach Left para
habilidad en alcance funcional.
l programa
E
duró 8 semanas en sesiones de 40 minutos. Los resultados de las
mediciones en la comparación entre tratamientos dieron diferencias estadísticamente
significativas (p<0.05) en actividades de alcance funcional, mostrando un mejor
desempeño el grupo de Hidroterapia que el grupo de ejercicios en sala. También en el
grupo de Hidroterapia hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en
todos los tests entre pre y post tratamiento. En relación al grupo de sala, se hallaron
diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre pre-post tratamiento para
fuerza muscular, marcha y equilibrio. Los autores arribaron a la conclusión que tanto el
ejercicio fuera como dentro del agua producen efectos positivos en el estado físico de
adultos mayores y destacan que el ejercicio acuático produce mayores beneficios que el
ejercicio fuera del agua en el mantenimiento de la capacidad de equilibrio de los
mismos.
Bocalini y cols.4 evaluaron los efectos a corto plazo del entrenamiento y
desentrenamiento del ejercicio acuático sobre el estado físico en 50 mujeres adultas
mayores sanas con edad superior a 62 años. El protocolo duró 12 semanas en sesiones
de 60 minutos a razón de tres veces por semana. Se evaluó la capacidad aeróbica
mediante el Test de VO2Máx y el Test de los 800 metros; el estado físico
neuromuscular se valoró con los tests “arm curl”, “chair stand”, “sit and reach”; la
calidad de vida, con el Cuestionario WHO. Todas las mediciones fueron realizadas y en
sus resultados se expone que el programa de ejercicios acuáticos produjo mejoría
estadísticamente significativa en la capacidad aeróbica, el estado físico neuromuscular y
la calidad de vida. A lo cual se agrega que luego de un período de desentrenamiento de
6 semanas, la fuerza muscular, agilidad, flexibilidad y equilibrio retornaron a niveles
basales comparados con el grupo control. (p>0,05). Los autores concluyeron que el
ejercicio acuático mejora los parámetros del estado físico y la calidad de vida en estos
pacientes pero que luego de un corto período d 4 a 6 semanas sin entrenamiento, los
valores neuromusculares y de calidad de vida retornaron a niveles equiparables con los
sujetos desentrenados.
44
Patología traumatológica:
Valtonen y cols.29 en su ensayo publicado en junio del 2010, estudiaron los
efectos del entrenamiento acuático de resistencia en pacientes con limitación de la
movilidad y debilidad muscular de miembros inferiores luego de reemplazo de rodilla.
Se incluyeron 50 pacientes de ambos sexos entre 55 y 75 años de edad luego de 4 a 18
meses después de un reemplazo unilateral de rodilla, en un Plan de entrenamiento
progresivo de resistencia en medio acuático que duró 12 semanas, dos veces por semana
en sesiones de 50 minutos. Se evaluó la limitación de la movilidad con el Test de
marcha máxima y el Test de tiempo de ascenso. La fuerza muscular máxima de flexores
y extensores fue evaluada con dinamómetro isokinético y los músculos periarticulares
por tomografía computada y se utilizó el Cuestionario WOMAC para el dolor. Los
resultados describen una mejoría estadísticamente significativa (p<0,05) en marcha y
fuerza muscular de flexores y extensores de rodilla con respecto al grupo control. Los
autores concluyen que éste tipo de entrenamiento acuático tiene efectos favorables en la
limitación de la movilidad y la fuerza muscular para éstos pacientes.
Esclerosis Múltiple:
Castro Sanchez y cols.6 investigaron los efectos de un programa de ejercicios
acuáticos con el Método Ai Chi sobre el dolor, la fatiga y la depresión en pacientes con
Esclerosis Múltiple. Un total de 73 pacientes entre 18 y 75 años fueron distribuidos en
dos grupos: un grupo de Ai Chi (n=36) y un grupo de ejercicios de relajación en sala
(Control) (n= 37). Ambos recibieron tratamiento en sesiones de 60 minutos, 2 veces por
semana durante 20 semanas. Los pacientes fueron evaluados antes, inmediatamente
después de la última sesión, 4 y 10 semanas después de terminado el tratamiento
mediante el Test VAS, el Índice Pain Raiting, el Cuestionario Mc Gill de Dolor, el
Cuestionario Roland Morris Disability, la Escala Modificada de impacto sobre la Fatiga,
la Escala de Gravedad de la Fatiga y el Inventario Becks de Depresión. Los resultados
de las mediciones dieron que el grupo experimental (Ai Chi) tuvo una mejoría
estadísticamente significativa en el dolor inmediatamente después del tratamiento en
comparación con los valores basales (p<0,028) y que el 50% de mejoría se mantuvo a
las 10 semanas de la última sesión. Por otro lado se obtuvieron mejorías
45
estadísticamente no significativas sobre la fatiga y la depresión en el grupo de
intervención Ai Chi. Los resultados de comparación entre el grupo experimental y el
control dieron diferencias estadísticamente significativas inmediatamente después del
tratamiento y a las 4 semanas en el dolor, la fatiga y la depresión y a las 10 semanas en
la fatiga a favor del grupo que recibió Ai Chi. Finalmente los autores concluyen que el
Método Ai Chi mejora el dolor, la fatiga, la depresión y la autonomía en pacientes con
Esclerosis Múltiple.
Soltani y cols.28, en su ensayo publicado en el 2011, investigaron el efecto del
entrenamiento acuático aeróbico en la velocidad de la marcha en 46 pacientes mujeres
entre 20 y 25 años de edad con Bajo y Alto grado de Esclerosis Múltiple con un tiempo
de evolución de 4 años. Según la Escala Expanded Disability Status o EDSS, las
pacientes fueron divididas en dos grupos experimentales con EDSS 1-4 (n=15) y EDSS
4,5-6,5 (n=11) y dos grupos control con Bajo y Alto EDSS (n=10). El programa duró 8
semanas, tres veces por semana con ejercicios aeróbicos de 50-60%FCM. Para las
evaluaciones se emplearon el Test de Velocidad de Marcha y la Escala Kurtzke
Expanded Disability Status (EDSS). Los resultados del estudios arribaron a que hubo
mejoría estadísticamente significativa en la velocidad de la marcha en los dos grupos
experimentales después de la última sesión (alto EDSS p<0,044) y Bajo EDSS
p<0,003). También se observaron diferencias estadísticamente significativas en
velocidad de marcha entre grupos experimentales con Alto EDSS y Bajo EDSS
(p<0,001). Los autores concluyeron que el ejercicio acuático aeróbico mejora la
velocidad de la marcha en pacientes con Esclerosis Múltiple, particularmente en
pacientes con Alto grado de Esclerosis Múltiple y recomiendan usar ésta terapia como
tratamiento complementario para esta población.
Parkinson:
Vivas y cols.30 compararon los efectos de la terapia física acuática y la
kinesioterapia convencional en 11 pacientes con Parkinson de origen idiopático en
estadío 2 y 3 según la Escala Hoehn and Yahr con media de edad de 67+-5,5 años.,
focalizado en la estabilidad postural, la habilidad en el alcance funcional y la capacidad
de marcha. A tal propósito se utilizaron los siguientes tests de evaluación en la Fase
46
OFF-dose después de 12 horas de medicados: Functional Reach Test (FRT), Berg
Balance Scale (BBS), Gait, Time Up And Go, y Unified Parkinson´s Disease Rating
Scale (UPDRS), previo, inmediatamente después del tratamiento y con seguimiento
posterior por 17 días. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: de hidroterapia
con ejercicios mayoritariamente pertenecientes al Método Halliwick (grupo
experimental) y de ejercicios activos en sala (grupo control activo) y sometidos a
protocolos con criterios de progresión para pasar a la siguiente fase en sesiones de 45
minutos de duración, dos veces por semana durante 4 semanas. En los resultados los
autores observaron que para ambos grupos hubo mejorías estadísticamente
significativas en el FRT (p=0,001). Sólo el grupo de hidroterapia mejoró en BBS
(p<0,001) y UPDRS (p<0,001) con diferencias estadísticamente significativas. Los
autores arribaron a la conclusión que si bien ambos protocolos producen mejoras en la
estabilidad postural, los resultados son
significativamente mayores después de la
aplicación de hidroterapia, considerando que ambos son viables para mejorar la
estabilidad postural relacionada con las deficiencias de la Enfermedad de Parkinson.
Pueden visualizarse los estudios primarios por patologías en la Tabla 4.
8.4.3.- Calidad de los ensayos
nE
general, los estudios incluidos en ésta revisión sistemática fueron de buena
calidad. La puntuación de evaluación de los criterios de PEDro osciló de seis 2-4-11-14-2830
a ocho.6-13-29
Se sugiere que el total de los ensayos no utiliza enmascaramiento de pacientes ni
terapeutas, posiblemente por considerarse que ellos son capaces de distinguir entre los
tratamientos aplicados a los diferentes grupos. Por ésta razón serían inevitables los
riesgos de sesgo de fisioterapeutas y pacientes (efecto placebo, efecto “Hawthorne”).
Asimismo, se halló que solo tres6-13-29 de los diez estudios expresaron que los
evaluadores de los resultados fueron ciegos, lo que favorece el sesgo del observador.
Presumiblemente todo esto se deba a las características intrínsecas de la Terapia
Física Acuática que hacen que no sea posible satisfacer todos los ítems de la Escala. Por
otro lado el cincuenta por ciento2-6-13-27-29 de los estudios nombra haber realizado
47
asignación secreta que determina la elegibilidad del sujeto para participar en los
ensayos.
Por último cabe destacar que solo un2 ensayo tiene un rango de abandono mayor
del quince por ciento.
Los criterios individuales de la Escala de PEDro fueron listados para cada
ensayo en la Tabla 1.
Tabla 1: Criterios Individuales de PEDro.
Autor
Criterios de PEDro
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL
Soares y Cols.
1 1 1 0 0 0 1 1 1
1
7
Hecker y Cols.
1 1 1 0 0 1 1 1 1
1
8
Avelar y Cols.
1 1 1 0 0 0 0 1 1
1
6
Castro S. y Cols.
1 1 1 0 0 1 1 1 1
1
8
Vivas y Cols.
1 0 1 0 0 0 1 1 1
1
6
Valtonen y Cols.
1 1 1 0 0 1 1 1 1
1
8
Hashemi y Cols.
1 0 1 0 0 0 1 1 1
1
6
Bocalini y Cols.
1 0 1 0 0 0 1 1 1
1
6
Soltani y Cols.
1 0 1 0 0 0 1 1 1
1
6
Hosseini y Cols.
1 0 1 0 0 0 1 1 1
1
6
Abreviatura: PEDro, base de datos de la evidencia en Fisioterapia.
8.4.4.- Población
De los diez ensayos, se halló que los tipos de pacientes analizados en los
trabajos de investigación fueron los siguientes a saber: cuatro estudios en adultos
mayores de los cuales dos11-14 fueron con participantes del sexo masculino, uno4, del
sexo femenino y uno2que no especifica el género; dos13-27 estudios en pacientes con
48
Fibromialgia; dos6-28 estudios en pacientes con Esclerosis Múltiple entre los cuales
uno28 describe dos grupos experimentales de bajo y alto grado de la patología; uno29 en
pacientes luego de reemplazo unilateral de rodilla y uno30 en pacientes que cursaban en
Etapas II y III de la Enfermedad de Parkinson.
8.4.5.- Elementos constitutivos de la hidroterapia
8.4.5.1.- Tipo de Programas de Hidroterapia
Se encontró que de los diez estudios, dos6-27 emplearon como tipo de
intervención al Método Ai Chi y uno30 el Método Halliwick. El resto de los estudios no
menciona ningún método en particular.
Con respecto a los tipos de ejercicios, el total de los 10 ensayos incluye alguna
forma de ejercicio aeróbico. Las actividades aeróbicas abarcaron ejercicios con y sin
elementos de flotación, movilizaciones activas de las articulaciones contra resistencia
del agua, diferentes tipos de marcha, ejercicios de flotabilidad, ejercicios con
movimientos amplios combinados con ejercicios de respiración, ejercicios posturales y
de equilibrio.
Adicionalmente, ocho estudios2-4-6-11-13-14-29-30 utilizan un período de entrada en
calor, y seis2-4-6-13-14-29, un período de vuelta a la calma o relajación en sus programas de
hidroterapia.
En otro contexto, en siete2-4-6-11-13-27-30 del total de ensayos se aplicaron ejercicios de
flexibilidad y en cuatro2-4-11-29 estudios se desarrollaron ejercicios de fortalecimiento en
sus programas de hidroterapia.
En dos14-28 estudios no se describe ningún componente de ejercicios de
fortalecimiento o de flexibilidad en sus programas. Tres2-4-11 ensayos incluyen ambos
componentes de fortalecimiento y de flexibilidad y los cinco6-13-27-29-30 estudios
restantes emplean algún componente de fortalecimiento o de flexibilidad, pero no
ambos.
49
Esta información indicaría que los ejercicios de fortalecimiento y/o de
flexibilidad conforman contenido importante en los programas de hidroterapia. La Tabla
2 detalla los tipos de ejercicios utilizados en las intervenciones de hidroterapia de cada
ensayo.
Tabla 2: Intervenciones de Hidroterapia
Autor
Entrada
Aeróbico
Fuerza
Flexibilidad
en Calor
Relajación/
vuelta a la calma
Soares y Cols.
!
!
!
!
!
Hecker y
!
!
!
!
!
Avelar y Cols.
!
!
!
!
!
Castro y Cols.
!
!
!
!
!
Vivas y Cols.
!
!
!
!
!
Valtonen y
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Soltani y Cols
!
!
!
!
!
Hosseini
!
!
!
!
!
Cols.
Cols.
Hashemi y
Cols.
Bocalini y
Cols.
Notas: !, presente; !, no presente
8.4.5.2.- Dosificación del Tratamiento hidroterápico
8.4.5.2.1.- Duración de los programas de hidroterapia
La duración de los programas de hidroterapia oscila de 4011-27 a 604-6-13-14
minutos por sesión. Cuatro4-6-13-14 de los 10 estudios usan 60 minutos de duración y
cuatro11-27-29-30 estudios usan entre 40 a 50 minutos. Dos2-28 de los ensayos no hace
referencia a la duración de las sesiones. En contraste, se halló gran variabilidad en la
duración total de los programas, oscilando entre cuatro y 23 semanas (Referencias en
50
Tabla 3).Consecuentemente, no fue posible deducir una racionalidad para la duración
total de los programas de hidroterapia.
8.4.5.2.2.- Frecuencia de los programas de hidroterapia
La frecuencia de los programas oscila de una13 a tres4-14-28 veces por semana.
La mayoría de los ensayos usó dos o tres sesiones por semana. Cuatro2-6-29-30 estudios
emplearon una frecuencia de dos veces por semana y tres4-14-28 estudios emplearon una
frecuencia de tres veces por semana. En sólo un13 estudio se empleó una sesión semanal
y dos11-27 de los ensayos no reporta éste dato. (Referencias en Tabla 3).
8.4.5.2.3.- Intensidad de los programas de hidroterapia
La intensidad de los ejercicios empleados en las diferentes intervenciones es
descripta en ocho2-4-6-13-27-28-29-30 de los diez ensayos analizados. Cada uno de los
estudios detalla el desarrollo de las actividades implementadas en sus programas de
tratamiento basándose en el estado de los pacientes y en los valores que resultaron de
las evaluaciones de los tests realizados a los participantes previo a la ejecución de las
intervenciones. (Referencias en Tabla 3).
8.4.5.2.4.- Métodos de progresión de los programas de hidroterapia
Se observó que en la mayoría de los estudios se realiza un método de
progresión de ejercicios para los pacientes. En seis2-6-13-27-29-30 estudios se detalla el
orden de secuencia de las actividades realizadas según criterios de progresión
especificados. No se hallaron referencias a tal respecto en cuatro4-11-14-28 estudios.
51
Tabla 3 Dosificación de las Intervenciones
Autor
Sesiones
Duración
(minutos)
Duración
(Semanas)
Frecuencia
(Sesiones
por
semana)
Intensidad
(excluyendo
Calentamiento y
Relajación)
Método de
Progresión
Soares y
Cols.
10
40´
NR
NR
Hecker y
Cols
23
60´
23
1
Avelar y
Cols.
12
NR
6
2
Se detalla orden de
secuencia y tipo de
los movimientos.
Se detalla orden de
secuencia y tipo de
movimientos.
Posiciones y
actividades son
especificadas y
detalladas en orden
de secuencia.
Castro y
Cols.
40
60´
20
2
Según tolerancia y
evolución de cada
paciente.
Ejercicios
aeróbicos de Baja
Intensidad
Ej de Resistencia(4
series de 20
repeticiones)
Marcha(3 veces de
1 minuto con
intervalo de 30
segundos entre
series)
Ej aeróbicos de
Baja intensidad.
Vivas y
Cols.
8
45´
4
2
Valtonen
y Cols
24
50´
12
2
Hashemi
y Cols.
8
40´
8
1
Bocalini y 36
Cols.
60’
12
3
Soltani y
Cols.
24
NR
8
3
Hosseini
18
60´
6
3
Posiciones y
actividades son
especificadas y
detalladas en orden
de secuencia.
Según International 1º Fase: dos
Classification of
semanas;2ºFase: se
Functioning,
progresaron los
Disability and
ejercicios, según
Health Code.
habilidades
logradas.
Sin y con Botas de Semanas 1 a 6 y 8
Resist. Baja, Media a 11 las sesiones
y Alta-Variaciones fueron similares.
de duración y cant. Semana 7 a 12 se
de series
varia el
entrenamiento
NR.
NR
Según guía de
NR
ejercicios
recomendada por el
Colegio americano
de Medicina del
Deporte para
adultos mayores
sanos.
Ejercicios aeróbicos NR
al 50-60 % FCM
NR
NR
Abreviaciones: NR, no reportado; FCM, frecuencia cardíaca máxima
52
8.4.5.3.- Efectos investigados
Los efectos investigados en los ensayos fueron clasificados en tres categorías:
función, dolor y calidad de vida.
Con referencia a los efectos relacionados con la función se incluyeron los
siguientes componentes: equilibrio, fuerza, flexibilidad, marcha, habilidad en alcance
funcional, agilidad, movilidad y capacidad aeróbica. De los 10 ensayos, se halló que
cinco2-4-11-14-30 estudios incluyeron el equilibrio, cuatro11-28-29-30 estudios incluyeron la
marcha, tres4-11-29 estudios incluyeron la fuerza muscular, dos4-11 estudios incluyeron la
flexibilidad, dos11-30 estudios incluyeron la habilidad en alcance funcional, un4 estudio
incluyó la agilidad, un29 estudio incluyó el la movilidad y un4 estudio incluyó la
capacidad aeróbica.
Con respecto a la investigación del efecto terapéutico sobre la calidad de vida,
dentro del cual se incluyeron la fatiga y la depresión, se halló que cuatro4-6-13-27 de los
ensayos la incluyeron en sus investigaciones.
Con referencia al efecto sobre el dolor, hubo dos6-27 estudios que lo incluyen.
Se pueden encontrar las referencias en la Tabla 4.
Tabla 4 Resultados de Efectos por Patologías
Autor
Población
Intervención
Comparación
Efectos
Soares
Fibromialgia
Ai Chi
Control
Dolor.
Calidad
de Vida
Hecker
Fibromialgia
Hidrocinesite
rapia
Cinesiterapia
Calidad
de Vida
Resultados
(Outcome)
Diferencia
estadísticamente no
significativa entre
grupos. Mejoría
estadísticamente no
significativa a favor
de la hidroterapia.
Diferencia
estadísticamente no
significativa entre
grupos. Diferencias
estadísticamente
significativas
intragrupos, a favor
de la hidroterapia.
53
Tabla 4 Resultados de Efectos por Patologías (Continuación)
Autor
Población
Intervención
Comparación
Efectos
Avelar
Adultos
mayores con
antecedentes
de Caídas
Entrenamient
o Acuático de
Resistencia a
la Fatiga de
músculos de
miembros
inferiores
Grupo ídem
en Sala y
Grupo Control
Equilibrio
Estático y
Dinámico
Hosseini
Hombres
adultos
mayores
sanos
Entrenamient
o de
Equilibrio
Grupo
Entrenamiento
Mental;
Mental y
Acuático;
Control
Equilibrio
Hashemi
Adultos
mayores
independient
es en AVD
Programa de
Ejercicios
Acuáticos
Programa de
Ejercicios en
Sala
Fuerza y
Flexibilid
ad de
miembros
inferiores;
Habilidad
de la
Marcha;
Equilibrio
Estático y
Dinámico
Habilidad
en
alcance
funcional.
Bocalini
Mujeres
adultas
mayores
sanas
Hidroterapia :
Programa de
Ejercicios
Activos
Grupo Control
Capacida
d
Aeróbica;
Calidad
de Vida;
Estado
físico
neuromus
cular.
Resultados
(Outcome)
Diferencia
estadísticamente
significativas entre
grupos de
intervención y
control. Y entre prepost intervención
acuática. No signif.
entre grupos de
intervención.
Diferencia
estadísticamente
significativa entre
los cuatro grupos.
Mayor diferencia
significativa del
grupo Mental
Acuático
Combinado.
Dif. estadíst.
significativa entre
grupos en
actividades de
alcance funcional.
Diferencia
estadísticamente
signif. entre prepost-tratamiento en
todos los test en el
grupo de
Hidroterapia;
Diferencia est.
signif. entre Prepost-tratamiento en
Fuerza, Marcha y
Equilibrio en Grupo
de Sala
Capacidad Aeróbica:
Difer.estadíst.signif.
entre grupos después
del Programa,
decreciendo a las 4 y
6 semanas. Dif
sig.del G de Int.prepost tratamiento en
4º y 6º sem. Calidad
de vida: Dif
est.sign.después del
Progr.entre
grupos.Dif.sig.prepost tratamiento del
G Interv entre
últ.sesión y 4º sem y
entre 4º y 6º sem.
Estado Físico NM:
54
Valtonen
Pacientes
con
reemplazo de
rodilla
Castro
Esclerosis
Múltiple
Soltani
Pac. con
Bajo y Alto
Grado de
Esclerosis
Múltiple
Parkinson
Vivas
Hidroterapia:
Programa de
entrenamient
o de
Resistencia
Ai Chi
Control
Movilidad
; Fuerza;
Marcha
Control con
Ejercicios de
Relajación en
Sala
Dolor;
Fatiga;
depresión
Hidroterapia:
Entrenamient
o aeróbico
acuático:2
grupos: Bajo
y Alto grado
de EM.
2 controles:
Bajo y Alto
grado de EM
Velocidad
de
Marcha
Hidroterapia:
Ejercicios
Activos,
mayormente
del Método
Halliwick
Ejercicios
activos en sala
Estabilidad
Postural
Habilidad
en Alcance
Funcional;
Marcha
Dif.sign.post
programa entre
grupos.Dif sign. Del
G.Interv desp del
programa,a la 4º y 6º
sem.
Dif. estadíst. Signif.
en Marcha, Fuerza
de extensores y
flexores d rodilla
entre grupos.
Dif.estadíst. signif.
del dolor inmediato a
la última sesión,4 y
10 semanas después,
entre grupos y en
pre-post test del
grupo de interv.
Mejora pero no
estadíst.. signif. de
Fatiga y Depresión
del grupo de
Intervención.
Dif. estad. signif. en
velocidad de marcha
entre los 2 G.
Experimentales y los
2 G. Control.
Dif.signif. entre
G.Experimentales e
intragrupo.
Difer.estad.signif. en
actividades de alcance
funcional y
Estabilidad Postural
para ambos grupos.
Diferencia
estadísticamente
significativa entre
grupos para equilibrio
y escala unificada de
Parkinson a favor de
la Hidroterapia. En
éstos aspectos no
hubo cambios
significativos para el
Tratamiento de sala.
8.4.5.4.- Resultados de las mediciones
De los 10 ensayos, se halló que nueve2-4-6-11-13-14-28-29-30 reportan resultados
estadísticamente significativos en favor de la hidroterapia, tanto sea mediciones entre
grupos como medición pre-post. Ocho2-4-6-11-14-28-29-30 de los estudios reportaron
55
mediciones estadísticamente significativas entre grupos para uno de los siguientes
resultados: dolor, calidad de vida o función.
De entre ellos, cinco2-4-14-28-29 estudios usaron comparación con un grupo
control sin intervención y tres6-11-30 ensayos compararon la hidroterapia con un grupo de
tratamiento en sala. Asimismo se halló que ocho2-4-6-11-13-14-28-30 ensayos reportaron
mejorías estadísticamente significativas para alguno de los efectos terapéuticos
investigados en mediciones pre y post intervención. Tres4-6-30 estudios incluyen un
período de seguimiento, más comúnmente un período de desentrenamiento o un período
de no intervención.
Los resultados de las mediciones encontrados para determinar la efectividad de
la hidroterapia en cada ensayo fueron descriptos en la Tabla 4.
Los resultados de comparación entre grupos y los intragrupos se detallan en la
Tabla 5.
56
Tabla 5: Comparación de resultados entre grupos e intragrupos.
Autor
S
Soares y
Cols.
Hecker y
Cols.
Avelar y
Cols.
Hoseini
Hashemi y
Cols.
Bocalini y
Cols.
Entre Grupos
Control
Hidroterapia
NS
D,
CV
S
NS
D, CV
S
CV
Eq
Eq
Eq
AF
Eq
CA,
CV
CA
,
CV
M,
F
Valtonen y
Cols.
Castro y
Cols.
M,F
Soltani y
Cols.
Vivas y cols
VM
D
Eq,
EUP
V
M
Intra Grupos
Hidroterapia
Sala
Sala
AF
NS
Mejoría
en D,
CV
CV
S
Eq
Eq
NS
S
NS
CV
Eq
AF, Fx, M,
Eq
CA, CV,
EFNM
D
D
VM
VM
Eq,
EU
P
AF, Eq
F, M,
Eq
Mejo
ría
En
Dep
y Fat
AF,
Eq
Abreviaturas: S, Diferencia Estadísticamente Significativa; NS, Diferencia Estadísticamente No
Significativa entre grupos; D, Dolor; CV, Calidad de Vida; Eq, Equilibrio; AF, Alcance Funcional; Fx,
Flexibilidad; F, Fuerza; M, Marcha; CA, Capacidad Aeróbica; EFNM, Estado Físico Neuro-Muscular;
Dep, Depresión; Fat, Fatiga; VM, Velocidad de Marcha; EUP, Escala Unificada de Parkinson
9.- CONCLUSIONES
9.1.-Implicaciones para la Práctica
En un contexto general, los estudios coinciden en observar mejorías
principalmente relacionadas con el nivel de dolor y la calidad de vida ya que describen
que la hidroterapia predispone positivamente y otorga sensación de bienestar a los
pacientes, si bien aclaran la influencia de la calidez del agua en la disminución del
dolor.
57
En cuanto a la relevancia clínica, no se reportan efectos colaterales adversos a la
Terapia Acuática si bien son escasos los estudios que reflejan investigación en éste
sentido.
En relación a las patologías:
Para las Enfermedades Cardiorrespiratorias se halló que actualmente existen
indicaciones con Grado Moderado (B) de Evidencia de mejoría de los efectos buscados
con la aplicación de las Técnicas de Hidroterapia para la Enfermedad Obstructiva
Crónica e Insuficiencia Cardíaca; y Grado Bajo (C) para Cardiopatía Isquémica, Asma
e Insuficiencia Venosa. 22
Para las Enfermedades Músculo-esqueléticas, en general los revisores hallaron
estudios de buena calidad metodológica para Artrosis, Fibromialgia, Artritis
Reumatoide, Raquialgias, Discopatías, Patologías Degenerativas del Raquis y
Osteoartritis de Rodilla y Cadera 22-10-3-26.
.
Hall y cols.10 destacan un efecto estadísticamente significativo (p<0,04) en la
disminución del dolor en las mismas. Bartels y cols.3 sostienen que el ejercicio acuático
tendría efectos benéficos a corto plazo en el dolor en pacientes con Osteoartritis de
rodilla y cadera. En pacientes con reemplazo de rodilla, un ensayo controlado aleatorio
encuentra diferencias estadísticamente en movilidad y fuerza de miembros inferiores y
marcha29.
Particularmente, en la Fibromialgia, los estudios primarios indican que no hay
diferencias estadísticamente significativas entre grupos de Hidroterapia y otro
tratamiento o control, sin embargo coinciden en señalar que sí existe una mejoría post
tratamiento de la Hidroterapia tanto para el dolor como para la calidad de vida27-13.
Para las Enfermedades Neurológicas, los revisores hallaron estudios de buena
calidad
metodológica
en
Accidente
Encefalopatía Obstructiva Crónica
Cerebrovascular,
10-24-5-9
Esclerosis
. Hall y cols.10
Múltiple
y
destacan un efecto
estadísticamente significativo (p<0,04) en la disminución del dolor en las mismas.
58
Dos ensayos controlados aleatorios sobre Esclerosis Múltiple, reportaron
diferencias estadísticamente significativas en la velocidad de la marcha y la disminución
del dolor; y mejorías en la fatiga y la depresión 6-28.
Un estudio primario sobre Parkinson reporta resultados con diferencias
estadísticamente significativas a favor de la hidroterapia en actividades de alcance
funcional, estabilidad postural y equilibrio 20.
Cuatro ensayos realizados en una población de adultos mayores sanos informan
que la hidroterapia en comparación con otros tratamientos y/o control, produciría
mejorías significativas en equilibrio, fuerza de miembros inferiores, capacidad aeróbica,
calidad de vida y habilidades en alcance funcional
3-4-11-14
.
En los ensayos controlados aleatorios que investigaron los efectos de la
hidroterapia en el dolor, la calidad de vida y/o la función, se encontró que los programas
de hidroterapia comúnmente incluyen ejercicios aeróbicos, períodos de entrada en calor,
vuelta a la calma y relajación.
La
mayoría de
estos
estudios
reportaron
resultados
estadísticamente
significativos en favor de la hidroterapia tanto en mediciones comparativas entre grupos
de tratamiento y/o control como mediciones entre pre-post intervención para el dolor, la
calidad de vida y/o la función.
La dosificación más empleada en estos programas incluyen tratamientos de 60
minutos, frecuencia de dos a tres sesiones por semana y ejercicios aeróbicos de baja
intensidad. El ejercicio más importante en el efecto de un tratamiento de hidroterapia
parece ser de tipo aeróbico.
Se halló que los efectos más evaluados en los trabajos de investigación sobre
Hidroterapia con elevada calidad metodológica son las habilidades funcionales, el
equilibrio, la fuerza muscular, la flexibilidad, el dolor y la calidad de vida.
59
9.2.-Implicaciones para la investigación
En cuanto a las revisiones sistemáticas, las mismas demuestran diversidad de
criterios en los instrumentos de evaluación de calidad metodológica si bien se basan en
la valoración del nivel de sesgo como base conceptual. Se identificó que los revisores
adjudican niveles de media y alta calidad metodológica principalmente en los casos en
que fueron analizados estudios de investigación que incluían grupo control como los
ensayos controlados aleatorios, indicando la presencia de evidencia científica en la
efectividad de las técnicas hidroterápicas.
En éste sentido, los trabajos primarios analizados, confirman la existencia de
ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad de la hidroterapia en patologías y
condiciones físicas identificadas con niveles buenos de calidad metodológica.
e Sobserva que resulta de la utilidad incluir en los estudios la definición de la
hidroterapia debido a los distintos sentidos que suele darse a la terminología en la
literatura.
Con respecto a los estudios que realizan asignación aleatoria de los
participantes, se estima relevante que se detallen los criterios a través de los cuales los
participantes fueron distribuidos en lo grupos.
En otro contexto, es de tener en cuenta a la hora de evaluar la calidad
metodológica que, por la naturaleza misma del tratamiento se hace difícil o imposible
cumplir con requisitos tales como enmascaramiento de participantes y de terapeutas en
ensayos aleatorizados, sin embargo es posible el enmascaramiento del evaluador.
Algunos autores estiman que la ausencia de enmascaramiento produciría un incremento
promedio del 9%37 en el riesgo de sesgo. Éste promedio se mide como odds ratios y
constituye una medida de riesgo que se calcula estadísticamente y es utilizada
habitualmente en investigaciones sobre salud.
60
Por otra parte, al abordar las mediciones de las variables, muchos resultados
no son estadísticamente significativos debido a factores muestrales ya que es habitual
que se trate de una población pequeña.
Por último se observa la necesidad de mayor evidencia y estudios de calidad
para acrecentar la base científica con respecto a los beneficios que se pueden obtener de
éste tipo de intervención como complemento terapéutico en el tratamiento de diversas
afecciones clínicas.
61
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