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MANEIG DE LES ÚLCERES PER PRESSIÓ Elvira Hernández Martínez-Esparza DUI. Plataforma Geriàtrica Comunitaria Equip de suport i atenció a Residències Geriàtriques. EAR. MUTUAM. Doctorando en Ciencias Enfermería. Univ. de Alicante. Línea de Investigación epidemiología, prevención y tratamiento de H. Crónicas 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 REFLEXIONES 1. No es un problema menor: – – – – 2. Abordaje del anciano con upp: – – – 3. Consta en los informes de alta del hospital? No son Consta en la historia de A.P? importantes?? Se incluye en la anmnesis? No se pueden prevenir: “implícito en ciertas intervenciones”- “es normal que se ulceren”: “proceso banal, fatal, inevitable y silente” Son crónicas = “no tienen cura” Utilización de apósitos= muy caro. No evidencias? Centrar la atención únicamente en la lesión, no en el resto de cuidados Abordaje integral = Multidisciplinar? 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 UPP INTRODUCCIÓN •Proceso de cicatrización de herida crónica/úlcera •Clasificación etiológica •Etiopatogenia upp •Factores de riesgo •Estadíos upp •Epidemiología y consecuencias 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 HERIDA AGUDA: Proceso normal de la cicatrización Tiempo HERIDA CRÓNICA Proceso alterado Formación de tejido no viable de forma continuada favorecido por los componentes del exudado crónico que afecta sobre el tejido del lecho Gran actividad de los Macrófagos Fagocitando celulas de deshecho y bacterias Secretan factores de crecimiento y citoquinas, induciendo la migración y proliferación de fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos Baja actividad de los macrofago Altos niveles de citoquinas proinflamatorias Altos niveles de proteasas Baja respuesta de los Fibroblastos a los Factores de crecimiento. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 PROCESO DE REPARACIÓN TISULAR Hemostasia Inflamatoria Proliferación Maduración 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA ÚLCERA POR PRESIÓ PRESIÓN ÚLCERA VENOSA LESIÓ LESIÓN INCONTINENCIA ÚLCERA DIABÉ DIABÉTICA ÚLCERA ARTERIAL 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ÚLCERA POR PRESIÓN: UPP Etiopatogenia Son consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos: • El propio individuo (plano óseo) • Otro externo a él (sillón, cama..) 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ETIOPATOGENIA • • • • Presión directa Fuerzas de fricción Fuerzas tangenciales o de cizalla La humedad 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 INCONTINENCIA Y UPP Características: UPP: • existe P y cizalla • Sobre prominencias óseas • Limitadas: bordes distinguibles • Puede haber necrosis LESIONES POR HUMEDAD: • existe humedad • En pliegues, surco anal, enrojecimiento perianal • No necrosis • Bordes irregulares o difusos 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 UPP INTRODUCCIÓN •Definición y proceso de cicatrización de herida crónica/úlcera •Clasificación etiológica •Etiopatogenia upp •Factores de riesgo •Estadíos upp Epidemiología y consecuencias 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Esquema conceptual Braden-Bergstrom 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 FACTORES DE RIESGO UPP • • • • • • • Edad avanzada Disminución de la sensibilidad y movilidad Deficiencias nutricionales Fármacos Trastornos en transporte de O2 Procesos patológicos Vasoconstricción periférica 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CLASIFICACIÓN-ESTADIAJE UPP Estadío I Estadío III Estadío II Estadío IV_______ 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 UPP INTRODUCCIÓN •Definición y proceso de cicatrización de herida crónica/úlcera •Clasificación etiológica •Etiopatogenia upp •Factores de riesgo •Estadíos upp •Epidemiología y consecuencias 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 DIMENSIONES DEL PROBLEMA •No •El es un problema menor 95% son evitables •Problemas •1€ legales en prevención: 50€ en tratamiento 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 NO ES UN PROBLEMA MENOR datos epidemiológicos upp Último Estudio Nacional de Prevalencia de upp en España* 2005 (GNEAUPP): – AP: 3,73% en atención domiciliaria – Hospitales: 8,24% – Centros sociosanitarios: 6,10%. – Un 22,7% de estas lesiones son recurrentes. 80.000 personas/dia: atendidas por upp en los ≠ niveles asistenciales *Soldevilla JJ, y col. 2º Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España, 2005. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y de los pacientes. Gerokomos 2006;17(3):154-72 Concordancia con 1er estudio de prevalencia upp en España 2001 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Locacizaciones más frecuentes upp • • • • • • • • Sacro: 526 Talón: 423 Trocánter: 263 Maleolo: 98 Glúteo: 77 Pie: 71 Espalda: 34 Pierna: 33 • • • • • • • • Isquion: 29 Codo: 27 Escápula: 17 Ocipital: 14 Rodilla: 14 Coxis: 11 Cresta iliaca: 11 Oreja:8 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. GNEAUPP Nov. 2001- Abril 2002 2010-2011 NO ES UN PROBLEMA MENOR consecuencias socio-sanitarias upp Morbimortalidad asociada importante: •La presencia de upp: riesgo de muerte de 2 a 4 veces superior a no presentar upp en personas de edad avanzada* y en pacientes en cuidados intensivos**. *Thomas DR y col. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death.J Am Geriatric Soc.1996; 44(12): 1435-1440 **Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care unit. J Wound Care. 1994; 3:33-35 En España, por cada 100.000 defunciones: más de 165 son o están relacionadas con el hecho de padecer upp*. Mortalidad directa atribuible: 600 pacientes anuales*. *Verdú J y col. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España. Periodo 1987-1999. Gerokomos 2003;14(4):212-226 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 NO ES UN PROBLEMA MENOR consecuencias económicas upp Importante consumo de recursos para el sistema de salud tanto humanos como materiales • prolongan la estancia hospitalaria • responsables importantes costes sociales y sanitarios* • **Tsokos M; Heinemann A; Püschel K. Pressure sores: epidemiology, medico-legal implications and foresic argumentation concerning causality. Int J Legal Med 2000; 113:283-287 El coste de tratar las upp en España: ronda cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual de nuestro país**. • *Posnett J y col. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de úlceras por presión en España. En: Epidemiología, coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006. ISBN: 978-84-611-6991-7 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 NO ES UN PROBLEMA MENOR consecuencias económicas upp Coste por episodio-paciente Grado I 211€ Grado II 5600€ Grado III 11000€ Grado IV 16600€ *Posnett J y col. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de úlceras por presión en España. En: Epidemiología, coste y repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006. ISBN: 978-84-611-6991-7 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 EL 95% DE LAS UPP SON EVITABLES* con los cuidados adecuados *Waterlow J. Pressure sore prevention manual. Newtons, Curland, Taunton. 1995 95% U.P.P EVITABLES PREVENCION COSTE 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 BENEFICIO PROBLEMAS LEGALES DE LAS UPP Al tratarse de un problema de salud evitable, injustificado accidente: –Los profesionales responsables del cuidado –Las instituciones sanitarias y socio-sanitarias Responder ante la justicia por negligencia clínica En España: 2 sentencias: se condena a la Administración por falta de recursos hospitalarios suficientes “de tipo mecánico y profesional” Considera negligencia no disponer de protocolo de prevención *Soldevilla y col. Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión. Gerokomos 2006;17(4):203-224 … 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 REFLEXIONES 1. Dimensiones del problema: – – – 2. Abordaje del anciano con upp: – – – 3. No consta en los informes de alta del hospital No son importantes?? No consta en la historia de A.P. No se pueden prevenir: Son consideradas como algo implícito en ciertas intervenciones: “es normal que se ulceren” Son crónicas = “no tienen cura” Utilización de apósitos= muy caro. No evidencias? Centrar la atención únicamente en la lesión, no en el resto de cuidados Abordaje integral = Multidisciplinar 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 SOCIEDADES Y PÁGINAS DE INTERÉS GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP y otras heridas crónicas: www.gneaupp.org • •EPUAP •EWMA •SEHER 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 BIBLIOGRAFIA •Documentos de consenso •GPC •Guías rápidas de actuación 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 EVIDENCIA: DIFICULTAD METODOLÓGICA •Dificultad generación evidencias de máxima solidez: ensayos clínicos con asignación aleatoria: –Las upp: problema multifactorial –Controlar gran cantidad de variables en la práctica •La mayoría de estudios comparan los primeros productos de CAH con la tradicional: HCL & gasa –No nuevos estudios: se considera alternativa superada –Falacia metodológica •Evidencias en apósitos: no es posible generalizar por familias, porque la composición, estructura difieren •Investigación: soportada económicamente por la industria 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR • No centrar los cuidados en la úlcera * 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoración Cuidados generales Control o alivio de la CAUSA Cuidados de la lesión 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoració Valoración inicial 1.1.VALORACION INICIAL DEL PACIENTE HISTORIA COMPLETA Factores de riesgo de c/ tipo de úlceras Factores afectan al p. de cicatrización* Fármacos Valoración nutricional Exploración física: pulsos Hábitos y estado de higiene EVRUPP* • 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoració Valoración inicial FACTORES QUE AFECTAN AL P. DE CICATRIZACIÓN • • Edad avanzada Fármacos 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 VALORACION DEL RIESGO: EVRUPP • ESCALAS : • ESCALA DE : NORTON • ESCALA DE : BRADEN • ESCALA DE : EMINA 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoració Valoración inicial VALORACIÓN NUTRICIONAL PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DESNUTRICIÓ DESNUTRICIÓN Valores normales Ligera Moderada Severa De 3,5 a 5 2,8 a 3,4 2,1 a 2,7 < 2,1 g/100ml g/100ml g/100ml g/100ml 10-15 l5-9 mg/100ml mg/100ml mg/100ml Transferrina sérica De 200 a 400 150-200 100-149 <100 mg/100ml mg/100ml mg/100ml Recuento linfocitario De 4500 a De 1200 a 1500 De 800 a 1199 22è Curs de Formació Mèdica Continuada 3 11000 millones/ mm millones/ mm3 3 en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. millones/mm 2010-2011 Albúmina Prealbúmina De 16 a 30 <5 mg/100ml mg/100ml <800 millones/mm3 Valoració Valoración inicial VALORACIÓN NUTRICIONAL MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DESNUTRICIÓ DESNUTRICIÓN Normal % de pérdida de peso Peso habitual Ligera Moderada Severa <5% en 1 mes <10% en 3 meses 5% en 1 mes 10% en 3 meses Peso actual/ peso habitual X -Distancia talón rodilla 100 -Perímetro braquial -Pliegue subescapular >5% en 1 mes >10% en 3 meses < 75% -Circunferencia del muslo -Pliegue tricipital 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 VALORACIÓN DE LA LESIÓN •MÍNIMO UNA VEZ A LA SEMANA 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoración Cuidados generales Control o alivio de la CAUSA Cuidados de la lesión 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ¡Qué no me presionen más! ¡Quiero que me compriman! ÚLCERA POR PRESIÓN ÚLCERA VENOSA ¡Más riego, más O2! Control metabólico ÚLCERA DIABÉTICA ÚLCERA ARTERIAL 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ALIVIO DE LA PRESIÓN: UPP 1. Plan de movilización del paciente 2. Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) 3. Técnicas de posición y Cambios posturales 4. Protección local ante la presión 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 2- TÉCNICAS DE POSICIÓN CON EL PACIENTE SENTADO Si upp sobre superficie de asiento: – Evitar posición sentado Excepcional : periodo limitado si se garantiza el alivio de la presión Variar posición c/hora: cambios posturales o pulsiones Si no fuera posible: enviar a la cama – 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CASO ALIVIO DE LA PRESIÓN UPP SACRA •1ª visita •Tras 7 días Reduciendo el tiempo de sedestación de 9 h a 2h diarias 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ¡¡¡ALARMA!!! 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 UPP 2- TÉCNICAS DE POSICIÓN CON EL PACIENTE ENCAMADO Los individuos encamados NO deben apoyar sobre la/s UPP Si no fuera posible…. (Ejem: Poliulcerados) disminuir el tiempo de exposición a la presión: – Mayor frecuencia de cambios posturales – Superficies especiales de apoyo 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 2- SEMP • Cualquier superficie que presente propiedades de reducción o alivio de la presión • Según necesidades del paciente • Que aumente la superficie de apoyo •No sustituyen a los cambios posturales ni al resto de cuidados 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 UPP 2- SEMP CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE UNA SEMP Riesgo de desarrollar UPP según escala de Braden Bajo riesgo Sistemas estáticos. Estadío de las UPP Estadío I Sistemas estáticos. Estadío II Colchonetas alternantes de celdas pequeñas o medianas. Estadío III Colchonetas alternantes de celdas medianas o colchones dinámicos de reemplazo. De bajo a medio riesgo Colchón estático o colchoneta alternante de celdas pequeñas. Medio riesgo Colchonetas alternantes de celdas pequeñas o medianas. De medio a alto riesgo Colchonetas alternantes de celdas medianas o colchones de celdas grandes. Estadío IV Colchones dinámicos de reemplazo o camas fluidificadas. Alto riesgo Colchones dinámicos de celdas grandes. Camas fluidificadas. Pacientes multiulcerados Colchones dinámicos de reemplazo o camas fluidificadas. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 2- SEMP UPP SUPERFICIES ESTÁTICAS (pacientes de riesgo bajo) SUPERFICIES DINÁMICAS (pacientes de riesgo medio y alto) Sobrecolchones-cojines estáticos de aire. Colchonetas-cojines de agua. Colchonetas-cojines de fibra. Colchonetas de espuma. Colchones látex. Colchones-cojines viscoelásticos. Colchonetas-cojines alternantes de aire en celdas o tubos. Colchón alternante de aire. Camas y colchones de posición lateral. Camas fluidificadas o de suspensión. Camas bariáticas. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 De celdas 2- SEMP: Colchonetas De tubos 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 UPP 2- SEMP: colchones 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 3- SEMP: Recomendaciones Cubrecolchones DEBAJO !!! NO ENCIMA!! Cabecera Células alternantes 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 2- SEMP: cojín 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 3- CAMBIOS POSTURALES Movilizar a la persona, evitando fricción y movimientos de cizalla Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible y durante el mínimo tiempo En posiciones de decúbito lateral: no sobrepasar los 30º de inclinación •Max: 30º 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 4- PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN Apósitos reductores de la presión: •Que permitan visualizar la zona diariamente •Compatibles con la utilización de ácidos grasos hiperoxigenados 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 4- PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN ¿ PREVENCION.. ? ¡¡¡ NEGLIGENCIA !!! 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 4- PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS (AGHO) Mejoran la tonicidad cutánea Mejoran la microcirculación Evitan la deshidratación de la piel Aplicar 2-3 veces/día No utilizar sobre piel lesionada No masaje 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Seleccióón apó Selecci apósito AGHO Presentaciones en solución: Corpitol®, Linovera®, Mepentol®, Salvaskin oil®. Presentaciones en emulsión: Corpitol emulsión®, Linovera emulsión®, Mepentol leche®, Salvaskin milk®. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ALIVIO DE LA CAUSA: U. VENOSAS Favorecer el retorno venoso: • Fármacos • Sistemas de compresión: el 80% de las úlceras venosas: no compresión: tto inadecuado • Técnicas quirúrgicas 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 SISTEMAS DE COMPRESIÓN Sistema de vendaje multicapas Presión: 40mmHg Permite alcanzar el 80% de tasa de cicatrización en 12 semanas de tto 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 SISTEMAS DE COMPRESIÓN 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoración Cuidados generales Control o alivio de la CAUSA Cuidados de la lesión 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CUIDADOS GENERALES 1. Cuidados de la piel y prevención de nuevas lesiones 2. Tratamiento de procesos patológicos incidentes 3. Soporte nutricional 4. Soporte emocional 5. Tratamiento del dolor 6. Cuidados de la piel perilesional 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 1- CUIDADOS DE LA PIEL Y PREVENCIÓN UPP: Masaje selectivo: prominencias óseas Vigilar puntos de apoyo y cicatrices Tratar procesos que originen humedad Exceso de exudado: productos barrera 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 2- PROCESOS PATOLÓGICOS INCIDENTES Tratar los procesos incidentes: • Alteraciones Respiratorias, circulatorias, metabólicas, …. Regular fármacos 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 3- SOPORTE NUTRICIONAL •Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización y evita la aparición de úlceras •Una situación nutricional deficiente produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total •Las necesidades nutricionales de las personas con UPP están aumentadas, debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas, garantizará como mínimo: Pacientes con alto riesgo o con UPP I-II Pacientes con UPP III-IV Calorías Restar 5-10 Kcal/Kg/día. en caso de obesidad. 30-35 Kcal/Kg /día. 35-40 Kcal/Kg/día. Proteínas Ajustar en caso de obesidad. 1.25-1.5 gr/Kg /día. Máximo: 2 gr/Kg /día. 1.5-2 gr/Kg/día. Nutrientes Aporte hídrico 30cc. Agua/Kg/día. Cantidad mínima diaria, salvo contraindicación: 2000cc. Minerales Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso. Vitaminas A, complejo B y C. Aminoácidos Glutamina, Arginina, Cisteina. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 3- SOPORTE NUTRICIONAL •Aporte hídrico •Suplementos nutricionales 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 4- SOPORTE EMOCIONAL Evitar el deterioro del autocuidado Implicar al paciente y a la familia en el cuidado Educación sanitaria: conocer los factores de riesgo y enseñar a identificar los signos de alarma Entorno cuidador 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 5- TRATAMIENTO DEL DOLOR Reducir la ansiedad en el momento de: •Retirada del apósito •Desbridamiento •Limpieza Tratamiento farmacológico: permanente o antes de realizar las curas. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 6- CUIDADOS DE LA PIEL PERILESIONAL Utilizar emulsiones cutáneas hidratantes Evitar el uso continuado de cremas corticoides Eliminar costras Tratamiento del prúrito Utilizar productos barrera 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Valoración Cuidados generales Control o alivio de la CAUSA Cuidados de la lesión 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CONCEPTOS Se trata de situar al organismo en las mejores condiciones posibles para que se produzca el p de cicatrizacion • • • Cura en ambiente húmedo: CAH Preparación del Lecho de la Herida para la cicatrización: PLH Acrónimo TIME Elección producto 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 APÓSITO IDEAL I • Biocompatible • Proteger heridas de agresiones externas (físicas, químicas, …) • Mantener lecho herida húmeda y piel circundante seca • Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 APÓSITO IDEAL II • Dejar mínimos residuos en la lesión • Adaptable a localizaciones difíciles • Ser de fácil aplicación y retirada LOS APOSITOS DE GASA NO CUMPLEN CON LA MAYORIA DE REQUISITOS 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CONCEPTOS MANTENIMIENTO CAH CONSTANTE DE Tª y HUMEDAD FISIOLOGICA 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Microclima Parámetros de “Cura en ambiente húmedo” Temperatura fisiológica 35-38 ºC Aumenta la mitosis celular MITOSIS > MITOSIS < Tª FISIOLOGICA 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CONCEPTOS CAH versus Cura Tradicional: Mayor calidad de vida: compatible con ABVD, menor dolor Estudios coste/efectividad: • Mayor espaciamiento entre curas • Reducción tiempo cicatrización • Tiempos de cicatrización/coste: 1cm2 superficie úlcera*: – – Cura tradicional: 12,18 días/ 108, 07€ CAH: 7,12 días/ 26,72€ *Capillas y col. Comparación de la efectividad y del coste de la cura en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. Rev Enf 2000; 23 (1): 17-24 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Preparación del Lecho de la Herida PLH Prof. Vincent Falanga, MD, FACP •“La herida debe ser preparada desde su mismo tejido base , con un ambiente que asegure que el proceso de cicatrización se desarrolle en un periodo de tiempo adecuado” Dr. R. Gary Sibbald, MD, FRCPC El desbridamiento, un adecuado equilibrio en el balance bacteriano y un medio ambiente húmedo que favorezca, deben ser optimizados de manera conjunta como partes integrales en la preparación del lecho de la herida “ 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA T Tejido no viable o deficiente I M Infección o inflamación Desequilibri o en la humedad E Bordes (márgenes) epidérmicos que no avanzan Manejo de la causa de la herida crónica 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CUIDADOS DE LA LESIÓN PROCESO ELECCIÓN PRODUCTO 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 EXCEPCIONES CAH INDICACIONES DE CURA SECA Úlceras no cicatrizables: –Insuficiencia arterial: Gangrena seca Gangrena húmeda por infección anaerobia –Heridas tumorales •Upp en talón con epidermis continua sin fluctuación 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CUIDADOS DE LA LESIÓN LIMPIEZA • • • • COMO NORMA: SUERO SALINO FISIOLÓGICO ** USAR MÍNIMA FUERZA MECÁNICA EN SU SECADO Tª PRESIÓN DE LAVADO EFECTIVO SIN CAPACIDAD DE PRODUCIR TRAUMATISMOS 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ¿CUÁNDO UTILIZAR ANTISÉPTICOS EN ÚLCERAS? 1. Heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante 2. Heridas con infección por microorganismos multirresistentes 3. En piel perilesional previo a técnicas invasivas 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CUIDADOS DE LA LESIÓN PROCESO ELECCIÓN PRODUCTO OBJETIVO Elegir el tratamiento adecuado en función de las distintas fases de la cicatrización 1. Productos existentes 2. Fases del proceso de cicatrización 3. Productos indicados en cada fase 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 PRODUCTOS DE CAH Ápositos de Ácido Hialurónico Alginatos Películas (Film) Cadexómero Iodado Moduladores proteasas Carbón activado No adherentes Hidrocoloides Hidrogeles Carga iónica Colágeno De plata Productos barrera Compuestos o combinados Salinos Espumas (Foams) De silicona Otros 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 PRODUCTOS DE CAH Hidrocoloides Hidrogeles Alginatos Espumas o foams De plata Colágeno Otros: Carbón activado, Compuestos o combinados, antiadherentes 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 HIDROCOLOIDES Seleccióón apó Selecci apósito Formados por carbosi-metil-celulosa sódica (CMC) + otros HCL, +sust.+ lámina de poliuretano ext. Junto al exudado forman un gel: condiciones de CAH En estadíos I, II Y III. No en estadío IV e infectadas Pueden desprender olor. Dejan residuos en la lesión: difícil retirada 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Seleccióón apó Selecci apósito HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE • AQUACEL en cinta y en placa (Convatec) VENTAJAS: No deja residuos en la lesión Fácil retirada No daña piel perilesional Combinable con otros productos Capacidad de absorción 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Seleccióón apó Selecci apósito HIDROGELES Rehidratan la superficie lesionada Cualquier fase del proceso de cicatrización Precisan de un dispositivo de sujeción PRESENTACIÓN: placa, malla, estructura amorfa-gel 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ALGINATOS Seleccióón apó Selecci apósito Absorben exudado. Forman gel hidrófilo Indicación: úlceras de moderado-alto exudado. Estadíos III y IV. Necrosis húmedas, úlceras cavitadas y/o infectadas Propiedades de hemostasia No en necrosis secas, ni úlc. No exudativas PRESENTACIÓN: placa y cinta 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Espuma – Foam Seleccióón apó Selecci apósito (Hidrocelulares, Hidropoliméricos) Derivados del poliuretano + estructura hidrofílica Gran capacidad de absorción No se descomponen con el exudado Protección piel perilesional Útiles en todo el proceso de cicatrización: CAH, D. Autolítico 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Espuma – Foam Seleccióón apó Selecci apósito (Hidrocelulares, Hidropoliméricos) Combinable con otros productos Algunos tienen la capacidad de reducir la presión Presentaciones adhesivas y no y para Ú. Cavitadas Cambio: cuando el exudado llegue a un cm. del borde del apósito 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 DE PLATA Seleccióón apó Selecci apósito • Actisorb Plus 25®: plata en malla de carbón activado. • Allevyn Ag®: foam de poliuretano + sulfadiacina argéntica • Algisite Ag®: Alginato cálcico + plata iónica • Aquacel Ag ®: hidrofílico de hidrofibra de hidrocoloide que contiene plata iónica. • Acticoat®/ Argencoat®: contiene plata nanocristalina. • Askina Calgitrol Ag®: de 2 capas: poliuretano reticulado + matriz de alginato con plata iónica • Atrauman Ag®: trama de poliamida impregnada con ácidos grasos y plata metálica. • Biatain Plata®: foam de poliuretano con plata iónica hidroactiva 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 DE PLATA Seleccióón apó Selecci apósito • Cellosorb plata®: Espuma + plata metálica • Melgisorb Ag®: Alginato con carboximetilcelulosa + plata iónica • Mepilex Ag®: foam de poliuretano con silicona + plata y carbón activo • Release Ag®: hidroalginato con plata metálica • Suprasorb A + Ag®: Alginato cálcico + plata • Urgotull Sulfadiazina Argéntica®: de malla de hidrocoloide con sulfadizaina argéntica. • Vliwaktiv®: Tejido de carbón activado impregnado con sal de plata 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 DE COLÁGENO •Aportan colágeno al lecho •INDICACIONES: Úlceras limpias en fase de granulación Catrix® •CONTRAINDICACIÓN: •Úlceras infectadas o con tejido necrótico 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Seleccióón apó Selecci apósito OTROS Seleccióón apó Selecci apósito • Mepitel®: Tul no adherente; • Algunas espumas como el Mepilex® y el Allevyn Gentle Border® tienen un adhesivo de silicona. • De Carbón activado. OLOR. Paliativos 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 PROCESO DE CICATRIZACIÓN: UPP ELECCIÓN DEL PRODUCTO FASE CATABOLICA O EXUDATIVA FASE DE PROLIFERACIÓN FASE DE MADURACIÓN 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 FASE DE EPITELIZACIÓN Catabólica Proliferativa Exudativa Exudativa ++ no exudativa ++ +++ ++ no exudativa +++ +++ ++ + + ++ +++ +++ ++ + Epiteliz Madurac ación ión + + ++ ++ + +++ ++ ++ ++ +++ alta eficacia / ++ muy eficaz / + eficaz 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 + 1. Fase catabólica o exudativa Desbridamiento Productos-fases Limpieza herida Cortante Desbridamiento Enzimático Autolítico DERTRASE Mixto 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Fagocitosis Productos-fases 2. Fase proliferativa Revascularización • Hidrocelulares • Alginatos, si exudado • Hidrogel + hidrocelular Granulación • Hidrocoloides • Hidrogeles 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Relación entre las bacterias y el huésped Infecció Infecci ón carga bacteriana Equilibrio bacteriano Desequilibrio bacteriano Colonizació Colonizaci ón Contaminació Contaminaci ón Sibbald et al OWM OCT 2001 Sibbald RSM supp 2001 Infección = inoculación (número organísmos) x virulencia Resistencia del huesped 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 CRITERIOS DE INFECCIÓN SIGNOS CLÍNICOS ADICCIONALES Exudado seroso con inflamación concurrente Enlentecimiento de la cicatrización Decoloración del tejido de granulación Fragilidad del tejido de granulación Cavitaciones en la base de la herida Mal olor Rotura del tejido cicatrizado Fuente: Torra JE y col. Ab ordaje de la carga b acteriana y de la infección en las heridas crónicas. En: Soldevilla, J.J., Torra i Bou, JE. Atención integral de las heridas crónicas. 1ªEd. Madrid. SPA 2004; 121-158. 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 BIOFILM BIOPELICULA 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 ¿Utilización de antibióticos ? • • • • SISTÉMICOS: Controversias Periodos limitados LOCALES: controversias – Resistencias, sensibilización, reacciones cruzadas con AB sistémicos, – Dosis: dificultad absorción, pautas no terapéuticas: curas c/24h? SOLUCIONES LIMPIADORAS: Prontosan® Recomendaciones GPC: Productos plata: – Amplio espectro, no E. secundarios, no interfiere AB, no resistencias 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Plata nanocristalina y la cicatrización -Un exceso de metaloproteasas (MMP) en el lecho lesional incrementan los niveles de exudado e impiden una corrceta cicatrización -La plata nanocristalina disminuye el efecto de las MMP 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Productos-fases 2. Fase proliferativa Revascularización • Hidrocelulares • Alginatos, si exudado • Hidrogel + hidrocelular Granulación • Hidrocoloides • Hidrogeles 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Productos-fases 3. Fase de epitelización • Hidrocelulares Contracción • Hidrocoloides • Hidrogeles Epitelización • Colágeno 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 Productos-fases 4. Fase de maduración Protección • Hidrocelulares • Hidrocoloides • Film de poliuretano 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011 [email protected] 22è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontología Clínica I Cures Pal·liatives. 2010-2011