Download HIV y autoinmunidad Juan González Moreno

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VIH Y
AUTOINMUNIDAD
Juan González-Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital Son Llàtzer
Febrero 2015
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Introducción
VIH:
Inmunodeficiencia (células T CD4).
Disfunción de células B (hipergammaglobulinemia).
Asociado a:
Infecciones oportunistas.
Neoplasias.
Fenómenos “no SIDA”.
¿Puede tener alguna relación con fenómenos autoinmunes?
¿En forma positiva, negativa o ambas?
¿En qué momento de la infección lo hacen?
¿Cómo se han de tratar?
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Introducción
La frecuencia de síndromes autoinmunes/reumatológicos en
pacientes con infección por VIH varía entre 1-60%.
Gran variabilidad de resultados por:
Definición de enfermedades/síntomas/signos.
Diferentes grupos poblacionales.
Tipos de estudios.
Zandman-Goddard et al. Autoimmun Rev 2002.
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Introducción
TARGA (TAR):
Cambio
en
la
epidemiología
de
la
patología
autoinmune/reumatológica en el paciente con infección VIH.
Menor porcentaje de enfermedades mediadas por CD8.
Descripción de enfermedades mediadas por CD4.
Autoinmunidad en el contexto del SIRI.
Calabrese et al. Semir Arthritis Rheum 2005
+
Introducción
Mayor prevalencia de auto-anticuerpos en pacientes con
infección VIH.
Estimulación policlonal células B.
No asociados a clínica.
Anticuerpos:
Antifosfolípidos: títulos bajos. Raro anti B2 glicoproteína.
ANA: 20%.
ANCA: 8-20%. ANCAx. ELISA > IFI.
Stratton et al. Curr Opin Infect Dis 2009.
Jansen et al. Neth J Med 2005.
+
Introducción
+ Introducción
Fase inicial
Progresión
SID
A
+ Fase inicial
- CD4 y carga viral altos.
- Hiperestimulación de linfocitos B (Hipergamma).
Mimetismo molecular (gp120, gp41).
-Auto-anticuerpos por alteración de los
antígenos del huésped por efecto directo o
indirecto de la infección por VIH.
- Ejemplo: anti-linfocitos, anti-cardiolipina.
Reconstitución
+ Fase inicial
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
-Frecuente el hallazgo de anticuerpos (36-67%).
-No asociados a enfermedad:
- Baja avidez sobre el respectivo antígeno.
- Infrecuentes anti-B2glicoproteína.
- Niveles asociados a la carga viral (al nivel de
activación inmune).
- Mecanismo: Por destrucción celular.
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Abdollahi et al. Rheumatol Int 2012.
+ Fase inicial
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
- Prevalencia <1%.
-Principalmente formas de polimiositis.
- Menor gravedad.
-La patogénesis no está clara:
- Infiltrado TCD8, aunque descrita en todos los
estadios de la infección.
- Mimetismo molecular.
-Dxd amplio: zidovudina u otros fármacos,
rabdomiolisis, piomiositis…
-Dermatomiositis: Cuatro casos descritos.
Johnson et al. Arthritis Rheum 2003.
Carrol M et al. Rheumatol Int 2011.
+ Fase inicial
HEPATITIS AUTOINMUNE
-Pocos casos (10) descritos en la literatura.
-Probablemente infra-diagnosticada:
- Múltiples condiciones de presentación similar
en pacientes con infección VIH.
- Infecciones (VHC, VHB), tóxicos/fármacos,
neoplasias…
Stratton et al. Curr Opin Infect Dis 2009.
Puius et al. J Clin Gastroenterol 2008.
+ Progresión
- CD4 en descenso y carga viral alta.
- Formación de inmunocomplejos (IC).
- Activación inmunológica crónica:
- Translocación
de
lipopolisacáridos
bacterianos al plasma por un daño de la
barrera intestinal.
+ Progresión
CITOPENIAS AUTOINMUNES
AHAI:
-Rara a pesar de Coombs directo + en
hasta 34-55% de los pacientes con
infección VIH.
PTI:
-Hasta en 40% de los pacientes.
-Estadios avanzados.
-Mecanismos:
- Mayor destrucción por IC y
menor
producción
por
infección de megacariocitos.
- Mimetismo molecular: GPIIIaNef, GPIIb/IIIa-gp160/120.
-Tratamiento: TAR.
- Otros tratamientos: corticoides,
Igs, esplenectomía…
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Ambler et al. Adv Hematol 2012.
+ Progresión
VASCULITIS
-Hasta un 1%.
-Mecanismos:
- Inmunocomplejos (PAN).
- Tropismo
viral
por
células
endoteliales (partículas virales en el
tejido perivascular en formas de
PAN).
- Crioglobulinas (principalmente en
coinfección por VHC).
- Infecciones
(CMV,
EBV,
Toxoplasma…).
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Guillevin. AIDS 2008.
+ Progresión
VASCULITIS
-Arteritis de grandes vasos:
- Takayasu:
diferenciar
de
vasculitis infecciosas (TB, VZV,
CMV).
-Vasculitis asociadas a ANCA:
- Raras a pesar de la frecuencia de
ANCA+.
-Vasculitis leucocitoclástica cutánea:
- Frecuente: asociada a fármacos,
VIH u otras infecciones.
-Vasculitis del SNC:
- Parece algo más frecuente en
pacientes infectados por VIH.
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Guillevin. AIDS 2008.
+ Progresión
VASCULITIS
-Poliarteritis nudosa:
- Con/sin VHB.
- En
grados
moderadosavanzados de inmunodepresión.
- Menos grave que en pacientes
sin VIH (neuropatía, atrofia
muscular).
- Buena evolución con corticoides
(también utilizados recambios
plasmáticos, inmunoglobulinas o
ciclofosfamida).
- El TAR puede contribuir a la
mejoría clínica.
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Guillevin. AIDS 2008.
+ SIDA
-
CD4 suprimidos y carga viral alta.
Inmunocomplejos.
Inversión del cociente CD4/CD8.
Descenso en el número de células Tregs.
+ SIDA
ESPONDILOARTROPATÍAS
-La patología autoinmune más frecuente (era
pre-TARGA).
-Mediadas por linf T CD8.
-FR negativo. HLA B27 + hasta en 70%.
-Relación psoriasis-VIH:
- Psoriasis como marcador de mal
pronóstico.
- VIH empeora las lesiones psoriásicas.
Louthrenoo. Curr Opin Rheumatol
2008.
Morar et al. Lancet Infect Dis 2010.
+ SIDA
ESPONDILOARTROPATÍAS
-Previo a la epidemia VIH poca evidencia de
espondiloartropatías (SPA).
-HLA B27 en 1% de la población sub-sahariana.
-Artritis
reactiva,
artritis
psoriásica
y
espondiloartropatías indiferenciadas.
-López-Larrea et al (2005):
- 84% de SPA infectados por VIH.
+ SIDA
SD LINFOCITOSIS INFILTRATIVA DIFUSA
-Conocida como “Sjögren like”.
-Agrandamiento
de
glándulas
salivares,
presencia de síndrome seco y manifestaciones
extraglandulares (neumonía lifocítica, hepatitis,
nefritis intersticial…).
-Puede evolucionar a linfoma.
-Linfocitosis CD8.
-Relacionado con HLA-DRB1.
-Basu et al (2006): 111/129 antes de 1998.
-TAR y tto sintomático. En ocasiones tto ID.
Louthrenoo. Curr Opin Rheumatol
2008.
+ Reconstitución
- Carga viral en descenso, CD4 en ascenso.
- Activación
de
enfermedades
autoinmunes
quiescentes (SIRI).
- Papel de células T CD4.
+ Reconstitución
LUPUS
-Pocos
casos
descritos:
“enfermedades
excluyentes”:
- Factor demográfico.
- Factor inmunopatogénico.
-Similitud clínica.
-Datos de laboratorio:
- Hasta 23% VIH con ANA+.
- Barthel et al (1993): hasta 45% de serologías
VIH falsamente + en LES.
-Dilema: tratamiento.
Stratton et al. Curr Opin Infect Dis 2009.
+ Reconstitución
ARTRITIS REUMATOIDE
-Pocos casos descritos. Enfermedad mediada por linf
T CD4.
-Niveles más altos de anti-PPCC y FR en pacientes
con VIH. (Romic et al Rheumatol Int 2011).
-Descrita la mejoría clínica de la AR en la infección
por VIH.
Louthrenoo. Curr Opin Rheumatol
2008.
+ Reconstitución
SARCOIDOSIS
-Rara previo al TARGA:
- Enfermedad mediada por respuesta Th1 CD4
(granuloma).
- Lenner et al (2001): dos pacientes que
presentaron sarcoidosis pulmonar como SIRI.
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Lenner et al. Chest 2001.
+ Reconstitución
TIROIDOPATÍAS AUTOINMUNES
-Ppalmente tras el inicio del TAR, con CD4 altos.
-Hashimoto, Graves.
-Unos 30 casos de enfermedad de Graves en el
contexto de SIRI (aunque meses después de iniciar
TAR).
Iordache et al. Autoimmun Rev 2014.
Crum et al. AIDS 2006.
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Tratamiento de las EAS en la
infección por VIH
Corticoides:
Ampliamente utilizados en patología SIDA (Pneumocystis, TBC).
Efectos secundarios propios de la familia.
No asociados a mayor tasa de infecciones.
Utilizados en diferentes patologías: miopatías inflamatorias, PTI,
artritis…
Ciclosporina A:
Poca experiencia clínica en el tratamiento de EAS-VIH.
Papel inmunomodulador: reduce la muerte celular programada
por células T CD8.
Papel de inhibición viral: la inhibición de ciclofilina A puede
inhibir la replicación del VIH in vitro.
Galeazzi et al. Autoimmun Rev 2008.
Cepeda et al. Ann Rheum Dis 2008.
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Tratamiento de las EAS en la
infección por VIH
Hidroxicloroquina:
Inhibe la replicación viral in-vitro.
Reduce la carga viral en pacientes VIH asintomáticos.
Terapias biológicas:
Buena (aunque escasa) experiencia en pacientes con VIH
controlado.
Cepeda et al: 8 pacientes, sin alterar el control virológico
(seguimiento 48 meses).
Anti-TNF: especial atención a la TBC.
MTX, AZA: menor experiencia de uso.
Galeazzi et al. Autoimmun Rev 2008.
Cepeda et al. Ann Rheum Dis 2008.
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Experiencia en el Hospital Son
Llàtzer
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Experiencia en el HSLL
Periodo 01/2002-12/2014: 1480 pacientes VIH atendidos.
43 episodios de patología autoinmune en 40 pacientes (2,7%).
27 varones (67,5%).
Mediana de edad: 42 años (30-54).
21 (52,5%) coinfectados por el VHC.
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Mayor que en pacientes sin patología AI [p=0,02, OR 2,05 (IC 1,09-3,81)].
En 6 casos (13,9%) la enfermedad AI precedía al diagnóstico de
la infección por VIH y en 3 (6,9%) el diagnóstico fue simultáneo.
Experiencia en el HSLL
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Experiencia en el HSLL
Mediana CD4 al dx de la enf AI: 241,5 (rango 3-1200).
TAR: 20 pacientes (50%). CV indetectable 12 (32,5%).
A 20 pacientes (50%) se les solicitó estudio inmunológico.
Experiencia en el HSLL
15 pacientes (37,5%) en tratamiento inmunosupresor:
Todos recibieron corticoterapia sistémica.
Además: 2 rituximab, 1 ciclosporina, 1 micofenolato de mofetilo y
1 inmunoglobulinas.
No se alteró el control virológico ni inmunológico en ningún
caso.
No se registró ninguna complicación asociada remarcable.
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Conclusiones
¿Puede tener alguna relación con fenómenos autoinmunes?
¿En forma positiva, negativa o ambas?
Algunas enfermedades, principalmente
presentarse en estadio de SIDA.
Otras, como el LES, son excepcionales.
mediadas
por
CD8,
pueden
¿En qué momento de la infección lo hacen?
El VIH no es un virus especialmente “autoinmunogénico”.
Es importante el papel de las co-infecciones (VHC).
Pueden aparecer en cualquier momento de la infección, dependiendo de la
inmunopatogénesis.
El SIRI puede dar lugar a la “activación” de autoinmunidad quiescente.
¿Cómo se han de tratar?
El tratamiento inmunodepresor empleado en la infección VIH parece no
empeorar el control de la misma.