Download REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
AFILIADA AL COLEGIO MÉDICO DE BOLIVIA
EDITOR
Dr. Christian Fuentes Gutiérrez
CONSEJO EDITORIAL
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Max Atie A.
Rubén Dario Aukel
Jorge Blacut M.
Freddy Gonzales G.
Fernando Herbas
German Hoyos
José Luis Jaimes Ch.
Segundino Janco
David Martinez
Guillermo Ortega
Rommel Pereira F.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Julio Perez T.
Alejandro Reyes
Carmelo Rivera
Mario Rivera A.
Enrique Rojas L.
Héctor Sandoval R.
Juan Carlos Suárez
Gustavo Alfredo Vega
Armando Viaña
José Villarroel P.
Humberto Zeballos F.
DIRECTIVA NACIONAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA
DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
GESTION 2000 - 2002
Dr. Humberto Zeballos F.
Dr. Christian Fuentes G.
Presidente
Vicepresidente
Dr. José Luis Jaimes Ch.
Dr. Héctor Sandoval R.
Dr. Freddy Angulo A.
Secretario General
Secretario De Hacienda
Secretario De Actas
Dr. Julio Pérez T. - Dr. Jorge Blacutt M. - Dr. Marcelo Sea A.
Vocales
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología es una publicación de la Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología,
Impresa en: Artes Gráficas SAGITARIO S.R.L. Telf.: 486815 La Paz - Bolivia. Derechos Reservados por SBOLOT, © 2001
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
1
REVISTA BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volúmen
Nº Agosto de 2001
CONTENIDO
EDITORIAL
Dr. Christian Fuentes G. ................................................................................................................................................................................................................3
ARTICULOS ORIGINALES
Técnica Para El Tra tamiento De La Inestabilidad La teral Crónica Del Tobillo .........................................................................................................................4
Dr. Esdras López García
Tornillo Dinámico de Cadera Versus Placa De Angulo Fijo..........................................................................................................................................................8
Dr. Jorge Blacutt M. - Dr. Marcelo Sea A. - Dr. Dino Fabricio Fanola A.
Evalucación Clinico Radiologica Del Tratamiento Conservador De La DDC ............................................................................................................................12
Dr. José Luis Jaimes Ch. - Dr. Paúl Patiño Robles
Displasia De La Cadera En Desarrollo Diagnóstico Precoz Incidencia ......................................................................................................................................16
Dr. Freddy Ossio Rueda
Programa Guía De Rehabilitación Física En Antroplastia
Total Cementada De Cadera........................................................................................................................................................................................................19
Dra. Mery Vera Paz
Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas De Tobillo..................................................................................................................................................................21
Dr. Jerónimo Núñez Heredia - Dr. Max Núñez Murillo
Transferencia Del Peroné A La Tibia...........................................................................................................................................................................................25
Dr. Roberto Tejada Casap - Dr. Walter Antelo B.
COMUNICACION DE CASO
Conversión De Una Artrodesis De Cadera A Una Artroplastia
Total De Cadera Informe De Un Caso .........................................................................................................................................................................................29
Dr. Rolando Suárez Guzmán
Fibrosarcoma Proximal Del Húmero ...........................................................................................................................................................................................32
Dr. Joaquín Zeballos Mancilla
REGLAMENTACION Y NORMAS
Estatutos De La Sociedad Boliviana De Ortopedia Y Traumatología (Sbolot)............................................................................................................................40
Reglamento De La Sociedad Boliviana De Ortopedia Y Traumatología (Sbolot) ................................................................................................................42
Reglamento Para Medicos Extranjeros o Nacionales Que Visitan Nuestro País ........................................................................................................................47
Instrucciones A Los Autores ........................................................................................................................................................................................................48
Guia Para Trabajo De Ingreso a La Sociedad De Ortopedia Y Traumatologia ............................................................................................................................49
ACTIVIDADES CIENTIFICAS SOCIALES
Programa Cientifico De La Sociedad Boliviana De Ortopedia Y Traumatologia Gestion 2001 .................................................................................................51
Cronograma De Actividades Cientificas Sbolot Año 2001 ..........................................................................................................................................................52
Directivas Sbolot ..........................................................................................................................................................................................................................53
Actividades Sociales.....................................................................................................................................................................................................................55
2
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
EDITORIAL
Nuevamente se pone en consideración de los colegas la revista de la Sociedad Boliviana de
Ortopedia y Traumatología después de un periodo de letargo, para reiniciar nuestro organo oficial
en forma más ciclica y regular.
Uno de los matices de la historia de la Ortopedia Boliviana es que no hemos sido capaces de tener
la disciplina y la regularidad de publicar nuestras experiencias, en ocasiones; por la falta de cáustica,
o por que los archivos no estan ordenados, historias clinicas perdidas y finalmente tal vez el último
pretexto de decir que los pacientes no retornan a sus controles, sin embargo todos estos matices
solo demuestran nuestra poca voluntad para mejorar estos aspectos, que siendo previsibles pueden
modificarse y solo depende de la voluntad de hacer las cosas mejor.
Es hora de que los ortopedistas bolivianos nos pongamos a trabajar con seriedad, en la comunicación
de toda nuestra experiencia ya que es la unica forma de que se ponga en consideración de los
lectores este trabajo con el fin de que sea objeto de sana critica y aun de la critica destructiva
porque de una u otra manera, será siempre enriquecedora del conocimiento de la especialidad.
Debemos escribir con mayor ahinco, el poder hacerlo es verdaderamente satisfactorio aunque,
demande tiempo, dedicación, revisión de bibliografía, comparar datos, largas horas de investigación
cientifica, elaboración de escritos médicos..., acaso esto no es una verdadera satisfacción? Asi
como cuando nos sentimos realizados al ejecutar una cirugia, tenemos la obligación de que con
la misma habilidad utilicemos la tinta para escribir y describir aquello que hemos hecho con el
bisturi.
Considero que todos los ortopedistas y traumatólogos tenemos algo que comunicar. Desde como
se aplica un yeso hasta como se realizó la más compleja cirugia. Muchas técnicas o tratamientos
de ortopedistas bolivianos se han perdido, todos hemos sido estudiantes de medicina ya sea de la
Universidad Mayor de San Andres o la de San Simon o de la Universidad Mayor de San Francisco
Xavier de Chuquisaca; recordamos a nuestros profesores por su conocimiento y habilidad para
los procedimientos ortopedicos o intervenciones quirúrgicas, me pregunto ¿quedó algo de aquello?
posiblemente solo en nuestra fragil memoria.
El papel y la tinta son los únicos testimonios de lo que hacemos y de lo que podemos aportar a
la ortopedia. Nos falta mucho por hacer, ésta revista es una prueba del esfuerzo de los escritores
que sin ninguna retribución, se sientan, piensan, escriben y comunican sus experiencias, posiblemente
los escritos no tengan la maxima rigurocidad académico científica, aspecto que en el camino se
ira mejorando, hasta llegar a tener la excelencia que deseamos, pero si no empezamos esta tarea
ahora, mañana será tarde, y pasaremos por este mundo, habiendo contribuido mucho a nuestros
pacientes, sin dejar un testimonio escrito, como referncia y contribución a otros especialistas, para
que mejoren las técnicas o para que no cometan nuestros mismos errores.
Invito entonces a que seamos tan valientes con la pluma como lo somos con el bisturi y contribuyamos
con escritos medicos a nuestra revista.
Dr. Christian Fuentes G.
Editor
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
3
TÉCNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD LATERAL CRÓNICA
DEL TOBILLO.
REPORTE PRELIMINAR.
Dr. Esdras López García.
Cirujano Ortopédico- Traumatólogo.
Casilla Postal 5584 Cochabamba- Bolivia • Email: [email protected]
RESUMEN
Se describe una técnica personal empleada para la corrección
de la inestabilidad lateral crónica del tobillo la cual combina un
retensado de los ligamentos elongados y refuerzo de los mismos
mediante transferencia de la mitad del peroneo brevis de forma
que reproduzca la trayectoria de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneo-calcáneo. La técnica alcanza una
reconstrucción muy firme que permite una rehabilitación
temprana, es de fácil ejecución y con una morbilidad inmediata
y resultado cosmético muy bueno en virtud de una herida
quirúrgica de menor tamaño con relación a otras técnicas usadas
para este problema
Palabras Clave: Tobillo, inestabilidad crónica, esguince
recidivante, reparación quirúrgica.
SUMMARY: A personal technique is described for correction
of chronic lateral instability of the ankle, which combines a
plasty of lax ligaments and reinforcement with the transfer of
the peroneus brevis reproducing the direction of astragaloperoneus and calcaneoperoneus ligaments. This technique obtains
a very firm reconstruction permitting an early rehabilitation, is
technically easy, with very little morbidity and a good cosmetic
result because of a shorter incision than other techniques used
for this problem
INTRODUCCIÓN
Las lesiones por inversión del tobillo son extremadamente
frecuentes constituyendo hasta un 30-45% de todas las lesiones
deportivas 1. Se ha reportado que un 20-40 % evolucionan hacia
la inestabilidad crónica (esguince recidivante), 2 y ulteriormente
hasta un 50% necesita tratamiento quirúrgico ante el fracaso de
las medidas conservadoras 3.
Se han descrito muchas técnicas para preparar los ligamentos
insuficientes, empleando los tendones peroneos 456 periostio
7, fascia lata 8 e inclusive implantes de fibra de carbón 9.
El objetivo común de todas ha sido la recontrucción de
losligamentos para evitar la inestabilidad articular y sus
complicaciones acompñantes de sinovitis crónica, daño
cartilaginoso y enfermedad articular degenerativa 10 11
En los últimos años se han popularizado las llamadas técnicas
“anatómicas”, entre las cuales se encuentra la técnica de Brostrom
y sus modificacioens 12 13 14, sus ventajas serían no limitar la
inversión postoperatoria como ocurre con los procedimientos
de tenodesis y preservación de la propiocepción.
En el presente trabajo presentamos un reporte preliminar de una
técnica que hemos venido empleando para el tratamiento de la
inestabilidad lateral crónica del tobillo combinando las ventajas
de las técnicas anatómicas con las de los procedimientos tipo
“tenodesis”.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde Abril de 1995 hasta Junio de 1998 tratamos en la práctica
privada 6 pacientes (5 del sexo femenino y 1 del sexo masculino),
4
con rango de edades de 15 a 45 años, que consultaron por dolor
y sensación subjetiva de inestabilidad con varios episodios de
torceduras del tobillo (Tabla I) a partir de un primer episodio
traumático, no identificándose condiciones predisponentes para
la inestabilidad crónica como calcáneo varo, contractura del
tendón de Aquiles, tibia vara o retroversión femoral acentuada
15, en todos se había intentado tratamiento conservador
consistente en inmovilización enyesada, y posteriormente habían
realizado un programa de rehabilitación basado en ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura eversora del tobillo y
rehabilitación propioceptiva sin mejoría de sus síntomas.
El diagnóstico se realizó basado en antecedentes clínicos,
sensación subjetiva de inestabilidad y demostración objetiva de
inestabilidad con relación al tobillo sano enlas pruebas de stress
en inversión y cajón anterior del tobillo.
Los datos clínicos fueron complementados con Rx de Stress en
inversión y Cajón anterior del tobillo en todos los pacientes,
siendo positivos en los numerados como 1,3,4 y 5, los estudios
radiográficos permitieron además descartar lesiones asociadas.
Los parámetros utilizados para considerar la positividad de estas
pruebas fueron: inclinación del astrágalo mayor de 10 grados
en relación al tobillo sano para la prueba de stress en inversión
16
y desplazamiento anterior del astrágalo en la mortaja myor de
3 mm en la maniobra de cajón anterior 17
TÉCNICA OPERATORIA
Se realiza una incisión de aproximadamente 8 cm de longitud
de convexidad posterior y centrada en el maleolo peronéo (fig.
1), se incide tejido celular subcutáneo y fascia superficial y se
identifica el nervio sural para evitar lesionarlo. Se levanta el
colgajo anterior de piel incluyendo en el mismo la fascia para
preservar mejor su vascularidad, exponiendo el complejo
ligamentoso externo que en el caso de lesiones crónicas
encontramos cicatrizado con laxitud, lo cual es fácilmente
demostrable al realizar una inversión forzada del tobillo
provocando la apertura externa de la articulación
( “Bostezo externo del tobillo.”)
Se realiza una incisión oblicua horizontal en la unión del complejo
ligamentoso al peroné en la parte anterior, incluyendo la cápsula
externa del tobillo y el ligamento peroneo astragalino anterior,
se realiza otro trazo de la incisión de forma oblicua vertical
orientado posteriormente desde el peroné hacia el calcáneo
incluyendo al ligamento peroneo-calcáneo, al elevar el colgajo
incluye la cápsula externa del tobillo y los ligamentos peroneo
astragalino anterior y peroneo calcáneo elongados( fig. 2), y se
puede inspeccionar el seno tarsiano, en caso de haber una
proliferación sinovial a este nivel se procede a realizar una
sinovectomía ( gesto quirúrgico realizado en 3 pacientes).
Disecando en sentido anterior a partir de la incisión oblicua
horizontal se puede visualizar la cúpula astragalina para descartar
la presencia de una fractura osteocondral de la misma (realizado
en una paciente)
Se elige el sitio del peroné donde se va a reinsertar el colgajo
capsuloligamentoso creado con una tensión que sostenga el
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
TABLA I: DATOS DE LOS PACIENTES
Caso
Edad
1
19
Sexo Actividad
F
Atleta
Duración
de los
Síntomas
18 meses
Episodios Inestabilidad Inestabilidad Procedimientos
de
Subjetiva Radiografica*
asociados
torceduras
10
Si
Si
Exploración
art. tobilloa
Sinovectomía
seno tarsiano
2
20
F
Bailarina
24 meses
8
Si
No
No
3
45
F
Actividad
12 meses
6
Si
Si
Sinovectomía
común
4
15
F
Ateta
seno tarsiano
4 meses
15
Si
Si
Sinovectomia
seno tarsiano
5
36
M
Deporte
6 meses
5
Si
Si
No
6 meses
4
Si
No
No
recreativo
6
27
F
Deporte
recreativo
* Evidenciada por prueba de stress en varo mayor de 10 grados comparativamente con el otro tobillo o cajón anterior con desplazamiento
mayor a 3mm
**Los pacientes están ordenados cronológicamente.
.
tobillo en posición neutra. Se hacen 2 perforaciones oblicuas
desde abajo y adelante hacia arriba y atrás en el sitio elegido
en el peroné, se da un punto horizontal de colchonero con dexon
1 en el colgajo y se deja preparado para la reinserción. Se localiza
el tendón del peroneo brevis en su trayecto retromaleolar y se
abre la vaina tendinosa dejando una porción intacta de la misma
al nivel de la porción media del maleolo externo que impida su
luxación, trabajando por encima y por debajo de la porción
intacta de la vaina con bisturí y tijera metzenbaum delgada se
divide el tendón en dos mitades en una distancia de
aproximadamente 7cm y sé desinserta proximalmente la mitad
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
que se va a emplear para la reconstrucción la cual es retirada
hasta su inserción en la base del 5to metatarsiano, a continuación
se perfora con una broca de 2.5mm el peroné de adelante hacia
atrás cuidando de no penetrar la cara interna articular del mismo,
esta perforación es luego ensanchada para permitir el paso del
hemitendón. Se coloca una sutura corrida con dexon 1 en el
hemitendón y se pasa el mismo a través del orificio perforado
en el peroné de adelante hacia atrás, llevando ulteriormente el
cabo libre en dirección plantar al calcáneo con esto se reproduce
el trayecto de los ligamentos peroneo- astragalino anterior y
peroneo-calcáneo. Se selecciona el lugar donde se va a implantar
5
el refuerzo tendinoso con una tensión que mantenga al tobillo
en posición neutra. Se perfora un orificio en el lugar seleccionado
del calcáneo que vaya desde la cara lateral hacia la cara medial
con una broca de 2.5mm y luego se agranda esta perforación en
la cortical externa y hasta la mitad del calcáneo con una broca
más ancha que permita la entrada del tendón en hueso. Terminada
la preparación del sitio de inserción del hemitendón en el
calcáneo se completa la inserción a tensión del colgajo
capsuloligamentoso en el peroné (fig. 3) con la sutura trans-ósea
y se dan unos puntos de refuerzo del colgajo al periostio vecino,
esta reinserción se hace a una tensión que elimine el “bostezo
externo del tobillo”, pero no tratamos de restringir la inversión
A continuación se completa la inserción del hemitendón
pasando con una aguja recta el extremo de la sutura a través
del orificio transversal perforado en la cortical externa del
calcáneo y extrayendo la aguja por la cara interna, se tracciona
la sutura poniéndola a tensión hasta que el tendón quede sepultado
en el calcáneo. Sobre la cara interna se coloca un almohadillado
con gasas y se anuda la sutura sobre un botón estéril sobre la
piel. Se sutura el hemitendón trasladado al colgajo
capsuloligamentoso, tomando como referencia la tensión del
mismo (fig.4), esto refuerza la reparación y evita que el
hemitendón haga un efecto de cuerda de arco en la piel. Se da
un plano al celular subcutáneo con vicryl 3-0 y se cierra la piel
con una sutura subdérmica de vicryl 3-0. Durante el cierre de
piel y la colocación del yeso el pie es mantenido en posición
neutra.
EVALUACIÓN: Los resultados fueron evaluados
subjetivamente por el paciente de acuerdo a los criterios de
Good, Jones y Livingstone Good CJ, Jones MA. , Livingstone
BN.: Reconstruction of the lateral ligament of the Ankle. Injury
1975; 7: 63-65 (Tabla II), se realizó además prueba de stress
manual en inversión y maniobra de cajón anterior del tobillo,
no se realizó rx de stress postoperatorio para control comparativo
ya que en todos los pacientes no había demostración radiografica
de inestabilidad pre-operatoria y los que la presentaban al
sentirse bien rehusaron realizarse rx de stress en el post-operatorio.
Tabla II: Evaluación de los síntomas (Good y cols.18)
Grado
Síntomas
Excelente
Actividad completa incluyendo deportes extenuantes
Ausencia de dolor, edema ni inestabilidad.
Dolor ocasional solo después de ejercicio extenuante.
Falta de inestabilidad o aprensión.
Ausencia de inestabilidad, aprensión residual, camina
con cuidado en terreno irregular.
Inestabilidad recurrente y torceduras en actividades
con episodios de dolor y edema
Bueno
Regular
Malo
RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
Ligamento Peroneo
Astragalino anterior
Incisión
de piel
Flap
Capsuloligamentoso
Retinaculo
Extensor
Ligamento
Peroneo Calcaneo
Reinserción
del Flap
Capsuloligamentoso
Refuerzo con
Hemitendon
Peroneo Brevis
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO: A las 48 horas se
abre una ventana externa en el yeso para curar la herida. A los
10 días se cortan bajo la piel los extremos de la sutura subdérmica.
Habitualmente a los 15 días de la operación ha bajado el edema
lo suficiente para cerrar el yeso y permitir la carga de peso con
un taco. El enyesado se retira a las 4 semanas y se comienzan
a hacer ejercicios de rango de movimiento en flexo–extensión
del tobillo, permitiendo la carga parcial a tolerancia con ayuda
de muletas la cual es incrementada en el transcurso de las dos
semanas siguientes. A las 6 semanas de la intervención se permite
el apoyo total del peso corporal y ejercicios de fortalecimiento.
Recomendamos esperar un periodo mínimo de 4 meses antes
de reanudar las actividades deportivas.
6
Aunque nuestra casuística todavía no tiene un gran numero de
pacientes estamos satisfechos con los resultados alcanzados, en
nuestros 6 pacientes se logró la desaparición de la sensación
subjetiva de inestabilidad y estuvieron en condiciones de llevar
una vida absolutamente normal con reanudación de actividades
deportivas y recreativas, resultados que se mantienen en los
controles postoperatorios realizados (seguimiento promedio: 48
meses, rango: 12- 70 meses); los seis tuvieron evaluación de
excelente de acuerdo a la clasificación de Good y cols. ; en
ninguno al examen clínico postoperatorio se detecto laxitud en
las pruebas clínicas de stress en inversión forzada y cajón anterior.
No tuvimos complicaciones. Todos nuestros pacientes expresaron
estar muy conformes con el resultado de la cirugía y manifestaron
que si tuvieran un problema similar nuevamente se someterían
a la misma.
El tratamiento conservador de las lesiones del complejo
ligamentoso externo del tobillo usualmente lleva a un buen
resultado, sin embargo en algunos pacientes queda la secuela
de la inestabilidad crónica, el tratamiento de la misma es
controvertido como lo demuestran las aproximadamente 80
técnicas quirúrgicas y modificaciones que han sido descritas
para su solución 19, algunas como la utlilización
de implantes de fibra de carbono, e injertos de fascia lata se
emplean poco enla actualidad.
Aunque son populares las tenodesis de Evans, Watson-Jones y
Crisman Snook tienen inconvenientes, como son la perdidad de
hasta un 30% de la inversión normal 20 y la noprevención a
largo plazo de la inestabilidad articular 21 en la técnica de Evans,
la técnica de Watson Jones sacrifica totalmente el tendón del
peroneo brevis lo que puede disminuir apreciablemente la fuerza
de eversión en el postoperatorio y es técnicamente difícil realizar
los túneles de anclaje óseo en el astrágalo, el procedimiento de
Crisman-Snook reconstruye el fascículo peroneo astragalino
anterior y el peroneo calcáneo utilizando solo la mitad del tendón
del peroneo brevis y se reportan resultados satisfactorios a corto
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
y largo plazo pero también restringe la inversión del tobillo 11.
Los inconvemientes comunes alas tenodesis serian por lo tanto
la necesidad de incisiones de piel grandes, restricción de la
inversión en el postoperatorio que en realidad es algo inherente
a las tenodesis pues es su forma de preverir la recidiva del
esguince de tobillo, y la posibilidad de elongacion dela reparacióna
mediano o largo plazo.
Las técnicas antómicas de reparación del complejo ligeramentoso
externo del tobillo tienen las ventajas de una incisión de menor
tamaño con relación a las tenodesis y el no limitar la inversión.
Se ha señalado además que la reparación de los ligamentos en
las lesiones crónicas preservando sus inserciones óseas mejora
la función propioceptiva del tovillo 22 23 Estas consideraciones
unidas a los reportes de una tasa de éxitos mayor a un 80% tanto
para las técnicas “anatómicas” como para el tipo “tenodesis“ 24
ha conducido a una preferencia por las primeras en los últimos
años.
Brostrom 12 recomendó la sutura de los extremos ligamentarios
rotos incluso varios años después de la lesión, en nuestra
experiencia en las lesiones crónicas habitualmente lo que se
encuentra es un complejo ligamentario cicatrizado con
alargamiento, identificar el remanente ligamentario, disecarlo
y después suturarlo o imbricarlo sería tedioso, es más simple
crear un flap capsulo-ligamentoso y reinsertarlo a tensión.
El refuerzo sistemático con el injerto de hemitendón es importante
pues en ocasiones la calidad del tejido del complejo ligamentoso
no es lo suficientemente resistente como para asegurar la
estabilidad articular además la firmeza extra que proporciona a
la reparación permite una rehabilitación postoperatoria rápida.
La brevedad de la inmovilización postoperatoria y el hacer la
reinserción en posición neutra quizás explique porque no hemos
tenido limitación de la inversión.
La técnica que empleamos combina las ventajas de las
denominadas “anatómicas” de preservación de la propiocepción
sin limitación postoperatoria de la inversión con la firmeza que
proporcionan las técnicas tipo “tenodesis” evitando las desventajas
de las mismas por separado (limitación de la inversión en las
“tenodesis” y posibilidad de fallo por elongación de la reparación
en las técnicas “anatómicas”). Además es realizable a través de
una incisión pequeña (lo cual es otro inconveniente de las
“tenodesis”) detalle con el que nuestros pacientes han quedado
muy satisfechos.
El seguimiento a mediano plazo ha mostrado que el objetivo
de eliminar la inestabilidad articular se logra con esta técnica y
que se obtienen resultados satisfactorios, nuestros pacientes han
reanudado su vida normal incluso actividades deportivas y baile
profesional, sobrecargan su tobillo con regularidad y consideran
que funciona normalmente. A modo de conclusión nos
permitimos recomendar esta técnica de fácil ejecución, firme y
con la ventaja cosmética de una cicatriz pequeña para el
tratamiento de la inestabilidad recidivante crónica del tobillo.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Jackson DW, Ashley RI, Bowell JE. Ankle sprains in young
athletes: Relation of severity and disability. Clin. Orthop.
and R.R 1974; 101: 201-205
2.- Katcherian D: Soft tissue injuries of the ankle, in Lutter
L.D; Mizel MS, Pfeffer GB, Eds. Foot and Ankle. Rosemont:
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994: 241253
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
3.- Karlsson J, Lansinger O, Faxen E: Non surgical treatment
of chronic lateral insufficiency of the ankle joint. Acta
Orthop.Scand.1990; 61: 239-293
4.- Watson Jones R: Recurrent forward dislocation of the ankle
joint. J. Bone Joint Surg. (Br) 1952;34-B:519-521
5.- Evans DL: Recurrent instability of the ankle joint: A method
of surgical treatment. Proc R Soc Med 1953;46:343-344
6.- Chrisman, O.D., Snook G A: Reconstruction of lateral tears
of the ankle .An experimental study and clinical evaluation
of seven patients treated by a new modification of the
Emslie procedure. J Bone Joint Surg. (Am) 1969; 51-A:
904-912
7.- Rudert M, Wulker N, Wirth C J : Reconstruction of the
lateral ligaments of the ankle using a regional periosteal
flap. J. Bone Joint Surg. 1997; 79-B: 446-451
8.- Emslie R.C.: Recurrent subluxation of the ankle joint. Ann.
Surg. 1934; 100: 364-367
9.- Burri C, Neugebauer R.: Carbon fibre replacement of the
ligaments of the shoulder girdle and the treatment of lateral
instability of the ankle joint. Clin. Orthop. and R.R. 1985;
196: 112-117
10.- Larsen. E, Aru A: Synovitis in chronicaly unstable ankles.
Acta Orthop. Scand. 1989; 60: 340- 344
11.- Harrington, K D: Degenerative arthritis of the ankle
secondary to long-standing lateral ligament instability.
J.Bone Joint Surg. 1979; 61-A: 354-361
12.- Rostrum L: Sprained ankles: VI. Surgical treatment of
chronic ligament ruptures. Acta Chir. Scand. 1966; 132:
248
13.- Ahlgren O, Larson S: Reconstruction for lateral ligament
injuries of the ankle . J.Bone Joint Surg. 1989 71-B: 300
14.- Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L: Surgical
treatment of chronic lateral instability of the ankle joint.
Am. J. Sports Med. 1989;17: 268
15.- Hansen, S.T. Functional reconstruction of the Foot and
st
Ankle 1 Ed. Philadelphia, PA: Lippincot Williams &
Wilkins, 2000: 146
16.- Cass JR, Morrey BF: Ankle instability: current concepts,
diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc. 1984. 59: 165
17.- Anderson KJ, Le Cocq JF, Clayton ML: Athletic injury to
the fibular collateral ligament of the ankle, Clin. Orthop.
1962. 23: 146
18.- Good CJ, Jones MA. , Livingstone BN.: Reconstruction of
the lateral ligament of the Ankle. Injury 1975; 7: 63-65
19.- Peters J W. Trevino S G, Renstron P A. Chronic lateral
ankle instability Foot Ankle 1991; 12:182-191
20.- Andersen E, Hvass I. Treatment of lateral instability of the
ankle: a new modification of the Evans repair. Arch Orthop.
Trauma Surg. 1986; 106:15-17
21.- Cass JR ,Morrey B F. Katch Y, Chao EYS. Ankle instability:
comparison of primary repair and delayed reconstruction
after long term follow up study. Clin Orthop. 1985; 198:
110-117
22.- Takebayashi T, Yamashita T,Minski, Ishii S.
Mechanosensitive afferent units in the lateral ligament of
the ankle. J Bone Joint Surg. (Br) 1997; 79-B: 490-493
23.- Klenerman L, The management of the sprained ankle.
Editorial. J Bone Joint Surg. 1998:80-B: 11-12
24.- Clanton T.O: Athletic injuries to the soft tissues of the foot
and ankle, in: Surgery of the Foot and Ankle. Coughlin
th
M.J. and Mann R.A. 7 Ed. St Louis , Mosby .1999 Vol
II: 1127
7
TORNILLO DINÁMICO DE CADERA VERSUS PLACA DE ANGULO FIJO
EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE REGION TROCANTEREA
Dr. Jorge Blacutt M, Dr. Marcelo Sea A. Dino Fabricio Fanola A.
Servicio de traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero No 1 CNS.
La Paz -Bolivia.
RESUMEN.
Las fracturas del cuello femoral y las intertrocantéricas requieren,
por lo general, reducción a cielo abierto y fijación interna.
En el Hospital Obrero No 1, es una de las patologías frecuentes,
9,6% de los pacientes internados, el tratamiento de las fracturas
de la región trocantérea se basa en la utilización de dos métodos
de fijación interna, uno es la placa de ángulo fijo y el otro el
tornillo dinámico de cadera (DHS Dinamic Hip Screw), se
utilizaron en el 70 % de los pacientes que ingresaron a este
centro desde enero 1998 a julio del 2000.
Dentro de los pacientes incluidos a este estudio se pudo comprobar
que el grupo etáreo más afectado en esta serie fue el de 81 a 85
años (21,7%), el sexo predominante el femenino 71,7%
El tiempo de lesión transcurrido antes de la internación fue
menor a un día en 25 pacientes (54,3%), predominante fue el
tipo II 39,1% (Boyd y Griffin)
Los tiempos de hospitalización pre y post operatorias son
inusualmente altos 7,4 días y 12,39 respectivamente, él implante
más utilizado es el DHS (65,3%), presentando menores
complicaciones pre, trans y postoperatorias con relación a la
placa de ángulo fijo.
Sobre la base de los datos proporcionados por este estudio
debemos recalcar que se debe intervenir precozmente al paciente,
utilizando preferiblemente DHS, dado su menor riesgo de
complicaciones trans y post operatorias.
Palabras Clave: Región trocantérea, DHS, placa de ángulo fijo,
complicaciones.
ABSTRACT
Femoral neck fractures and fractures of the trochanteric region
need in general open reduction and internal fixation.
In the Hospital Obrero #1, is one of the frequent pathologies,
9.6% of the impatient population. The treatment of fractures in
the trochanteric region is in based upon the fixed nail plate and
the sliding hip screw, which in our hospital is the DHS (dynamic
hip screw). 70% of the patients had this DHS since January,
1998 to July, 2000.
In the group of patients included in this study, it has been proved
that the age mostly affected was from 81-85 years old (21.7%).
The female population was of 71.7%.
The time in between the fracture and the hospitalization was
less than one day in 25 patients (54.3%), type 2 Boyd and Griffin
was the most common with 39.1%.
Days of hospitalization before and after the operation are
unusually high with 7.4 days and the latter with 12.3 days. The
main implant used was the DHS (65.3%), with lower complication
rates pre-trans and post operatively in relation with the fixed
nail plate.
8
With database performed in this study, we should remark that
the patient has to be treated as soon as possible, with the sliding
hip screw, because of its better outcome.
Keywords: Trochanteric region, DHS, fixed nail plate,
complications.
INTRODUCCIÓN:
Se calcula que cada año en los Estados Unidos más de 200 000
pacientes sufren fracturas intertrocantéricas femorales y la
incidencia de fracturas en tercio proximal de fémur se va
incrementando gradualmente (15).
Se entiende por fractura trocantérea, aquella lesión ósea que se
encuentra en el extremo proximal del fémur, que se encuentre
comprendida por fuera de la cápsula articular entre la línea
intertrocantérica y un plano transversal que pase a cinco
centímetros inmediatamente por debajo del trocánter menor (2).
Boyd y Griffin las agruparon en cuatro tipos, su clasificación
incluida todas las fracturas comprendidas desde la parte
extracapsular del fémur hasta un punto ubicado a 5 cm distal
trocánter menor (1).
La fijación interna rígida de las fracturas intertrocantéricas con
movilización temprana del paciente ha reducido en años recientes
la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
Tras la fijación interna se producen menos complicaciones
médicas y de seriedad inferior a las que se observan con las
medidas conservadoras, las cuales están eliminadas
completamente como alternativas terapéuticas en estos pacientes.
El DHS es un implante técnicamente fácil de colocar, que dada
su construcción permite la aplicación de una carga parcial sobre
el hueso, el mecanismo de deslizamiento del DHS evita la
perforación del implante en la articulación en aquellos casos
en que a la carga sigue un deslizamiento del área de fractura.
Las placas anguladas da la AO concebidas en 1959, poseen un
clavo con perfil en U y un ángulo constante entre clavo y placa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de investigación médico quirúrgico de
caso control (retrospectivo-prospectivo), longitudinal,
observacional, descriptivo, abierto en el grupo problema (pacientes
de la tercera edad con fractura trocantérea del extremo proximal
de fémur.)
La fuente de referencia de los datos son las historias clínicas,
las que fueron elaboradas según las normas básicas, pero teniendo
un enfoque claramente traumatológico.
Por otro lado además los expedientes radiográficos preoperatorios,
tras-operatorios y postoperatorios de los pacientes.
Se estudiaron 118 pacientes con fractura de región trocatérea de
fémur internados en el servicio de traumatología y Ortopedia
del Hospital Obrero No 1de la C.N.S. tratados con Tornillo
dinámico de cadera (DHS) o con placa de ángulo fijo, los cuales
corresponden al periodo que se extiende desde el 1 de enero de
1998 al 31 de julio del 2000.
Se excluyeron de este grupo a 50 pacientes por que no tenían
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
los expedientes clínicos o radiográficos completos.
Los estudios radiológicos se centraron en el uso de placas
panorámicas antero posterior de pelvis y los controladores antero
posterior y axial del transoperatorio y las placas de control post
operatorio mediato y tardío.
RESULTADOS
En el tiempo asignado para el estudio se hospitalizaron en total
1768 pacientes, de los cuales el diagnóstico de fractura de región
trocantérica correspondió a 168 pacientes, 9,5% del total, 118
de ellos (70%), fueron sometidos a osteosíntesis con tornillo
dinámico de cadera y placa de ángulo fijo, el resto de los pacientes
solicito su alta, fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos
diferentes a los mencionados o los expedientes clínico radiológicos
eran incompletos.
Dentro de los pacientes incluidos a este estudio se pudo comprobar
que el grupo etáreo más afectado en esta serie fue el de 81 a 85
años (21.7%), seguidos de los pacientes de 86 a 90 años con 21
casos (18%).
El sexo predominante de esta patología fue sin lugar a dudas el
femenino con 85 pacientes (71,7%), siendo la proporción casi
de 3 a 1.
En el mecanismo de lesión predominio claramente, es el producido
por caída de su propia altura 97,2%, seguido por caída de más
de un metro de altura y accidentes de tránsito 2.7%
respectivamente.
El tiempo de lesión transcurrido antes de la internación fue
menor a un día 54.3%, en promedio traídos a las seis horas de
la fractura, seguidos por los pacientes traídos a los seis a diez
días de la fractura, llegando a corresponder al 17,3%.
Dentro de la clasificación de Boyd y Griffin de las fracturas
trocantéreas que fue utilizada en este estudio, hay que mencionar
que las de tipo II predominaron en esta población 39.1% de los
pacientes, seguido de las fracturas trocantéreas tipo III 26%, del
tipo I que se presentaron en 21,7% y finalmente del tipo IV
13.4%.
El tiempo de hospitalización preoperatorio llegó un promedio
de 7.4 días, teniendo como parámetros mínimo y máximo de
1 a 18 días respectivamente.
Él implante interno que más se utilizó para la reducción y
osteosíntesis de estas fracturas fue el tornillo dinámico de cadera
equivalentes al 65.2%, con placa de ángulo fijo se operaron
34.7% de pacientes.
Teniendo en cuenta el implante metálico DHS (65.2%), se
encontró que el tipo de fractura trocantérea en que más se lo
utilizó fue el tipo II con 51 casos (43.3%), siguiendo las fracturas
tipo I con 27 pacientes (23.3%) y con 19 casos las fracturas tipo
III y IV, 16,6% cada una.
El tiempo quirúrgico promedio en el que se colocó el DHS fue
de alrededor de 85,5 minutos, con un tiempo mínimo de 65
minutos y un máximo de 180.
Las complicaciones transoperatorias más importantes con este
sistema fueron la necesidad de realizar injerto óseo, hallazgo de
fractura de trocánter mayor y la necesidad de realizar osteotomía,
asignándoles a cada una de ellas un porcentaje de 6.6%.
Uno solo de estos casos se complico por inadecuado control
radiológico en el transoperatorio que no influyó en la calidad
de reducción ni en la técnica, sino en la duración de la cirugía.
El tiempo de hospitalización postoperatoria en el caso de pacientes
tratados con tornillo dinámico de cadera fue en promedio de
11.9 días, tomando como rango mínimo 2 días y como máximo
33.
Complicaciones post operatorias inmediatas del grupo de
pacientes con DHS se presentaron en 55 casos (46.6%), no
atribuibles al implante, de los cuales en su mayoría se trataban
de bronquitis intra hospitalarias en 23 casos (42.8%), con
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
hemorragia digestiva alta se complicaron 11 pacientes (21.4%),
los otros pacientes se complicaros con oclusión arterial, gastritis
medicamentosa, trombosis venosa profunda, escaras por decúbito
y dos de los pacientes fallecieron.
En el seguimiento post operatorio mediato y tardío los pacientes
con DHS en dos casos perdida de la reducción por colapso óseo
al nivel de la fractura, los cuales tuvieron que ser reintervenidos.
No se presentaron casos de doblado o ruptura de implante.
Tomando a la placa de ángulo fijo (PAF) como parámetro de
referencia encontramos que fue utilizado en 41 pacientes de la
serie (34.2%).
El tipo de fractura trocantérea en el que fue utilizado más
frecuentemente fue el tipo III con 18 casos correspondiendo al
43.7% del total de pacientes tratados con este método de fijación,
siguiendo en frecuencia las del tipo II con 12 casos (31.4%),
tipo I con 7 casos (18.5%) y por último a las del tipo IV en tres
casos (6.25%).
De estas placas de ángulo fijo se utilizaron con mayor frecuencia
las de 130 grados en 33 casos, correspondiendo al 81% del total
de procedimientos con placa angulada, y solamente en 8 casos
se usó placa condílea de 95 grados (18.8%), seis de ellas en
fracturas tipo III de Boyd y Griffin en las que se realizó osteotomía
y en dos de ellas en una fractura tipo IV.
El tiempo quirúrgico promedio para la colocación de este tipo
de implantes fue de 155 minutos, con valor mínimo de 105
minutos y máximo de 180.
Las complicaciones transoperatorias en este procedimiento se
presentaron en diez pacientes (24%), de los cuales seis fueron
por la realización de osteotomías (18.7%) y en dos casos la
presencia de fractura de trocánter mayor (6.25%).
El tiempo de hospitalización postoperatoria en este grupo, en
promedio fue de 13.25 días la estancia postoperatoria más corta
fue de 2 días y la más larga de 33.
En este grupo las complicaciones postoperatorias inmediatas se
presentaron en 21 pacientes (52%), las complicaciones más
importantes en este grupo se refirieron casi en su mayoría a
bronquitis intra hospitalaria en tres casos (14.2%), escaras por
decúbito, estreñimiento, cada una con tres casos (14.2%) y por
último trombosis venosa profunda en un caso (4.7%), fallecieron
tres pacientes de este grupo.
En el postoperatorio mediato y tardío las complicaciones que se
presentaron con la PAF fueron, migración de la lámina
interarticular en tres casos, perdida de la reducción en un caso,
ruptura del implante en un caso, los cinco casos se reoperaron
nuevamente.
CONCLUSIONES
La fractura de la región trocantérica es una lesión frecuente en
el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Obrero
No 1 de la C.N.S.,llegando al 9.5% de los pacientes que se
internan en este centro.
Entre ellos la característica principal es que corresponden a
pacientes de la tercera edad, con un predominio claro del sexo
femenino en una relación de 3 a 1, y además de leve predominio
del lado izquierdo, en las lesiones de este tipo.
En lo que concierne a la clasificación de Boyd y Griffin de las
fracturas de la región trocantérea el tipo II es el que predomina
siguiendo muy de cerca el tipo III.
Como son pacientes portadores de una patología aguda en la
mayoría de los casos la valoración cardiológica preoperatoria
dio un índice de riesgo de Goldman de II, en la generalidad de
los casos tienen edades superiores a los 70 años, además de tener
diferentes grados de cardioangioesclerosis.
El tiempo de hospitalización preoperatoria en nuestro medio, es
excesivamente largo llegando a un promedio de 7.4 días, lo que
hace que las complicaciones se sucedan con mayor frecuencia
9
en estos pacientes, de las cuales la más importante y la que hay
que tener en cuenta en el examen del paciente son los trastornos
de conducción que requieren en algunos casos tratamientos
preoperatorios prolongados.
La mayoría de las complicaciones quirúrgicas se debieron a
hallazgos en el trazo fracturario que no fueron contemplados en
primera instancia o por complicación secundaria a la inserción
del implante y por lo tanto aumentaron el tiempo quirúrgico.
En la mayoría de los pacientes de esta serie se utilizó el implante
DHS, independientemente de la variedad según la clasificación
de Boyd y Griffin, por lo cual el entrenamiento continuo del
personal de apoyo al cirujano se reflejará en un menor tiempo
quirúrgico.
El tiempo quirúrgico para la colación del tornillo dinámico de
cadera en promedio fue de 85.5 minutos contra 155 de la PAF.
En contra de lo que se recomienda la literatura con relación al
uso de las placas de ángulo fijo de 130 grados, se utilizaron estas
en mayor frecuencia que las placas con ángulo de 95 grados.
Las complicaciones transoperatorias se presentaron en 19.5%
de los pacientes con DHS en contra de 24.3% de los pacientes
con PAF.
El tiempo de internación de estos pacientes, también fue
prolongado, llegando a un promedio de 12 días, lo cual nos
puede hacer pensar que el mismo sea reflejo también de una
internación preoperatoria prolongada, con repercusión en el
estado general del paciente, que debió ser manejado por mayor
tiempo hasta la recuperación aceptable.
La principal complicación en el postoperatorio, fue la bronquitis
intra hospitalaria, por lo cual hay que extremar esfuerzos para
una movilización y fisioterapia general precoces.
La mortalidad postoperatoria inmediata de los pacientes con
fractura de región trocantérea de fémur proximal fue de 4.3%,
que puede ser considerada aceptable, según algunos autores.
La mortalidad de los pacientes que utilizaron DHS fue de 2.6%
contra 7.3% de la PAF.
En el postoperatorio mediato y tardío se encuentra que se presentó
perdida de reducción y alteración de la dinámica articular de la
cadera en dos casos con DHS (2.6%) y en cuatro casos de PAF
(9.7%), tomando en cuenta que en este último grupo tres
corresponden a migración interarticular de la lámina y uno a
pérdida de reducción propiamente dicha.
La ruptura del implante, solo se evidenció en un caso con PAF
correspondiendo a 2.4% de los pacientes con este implante.
La reintervención de los pacientes complicados en el
postoperatorio llegó a dos casos para DHS (2.6%) en contra de
cinco casos de PAF (12.2%).
Desde el punto de vista terapéutico el uso de la placa DHS
encierra más beneficios que cualquier otro tipo de implante
metálico para el tratamiento de las fracturas de la región
trocantérea.
RECOMENDACIONES
En pacientes estables se recomienda el tratamiento quirúrgico
dentro de las primeras 24 horas de internación, debiendo ser
catalogado el procedimiento de emergencia.
El paciente internado y que presente en el momento de su ingreso
signos de descompensación en cualquier esfera, deberá ser
atendido prontamente y estabilizado a la brevedad, para no
prolongar su estancia sin tratamiento definitivo de la fractura de
región trocantérea.
Capacitar al personal de apoyo médico en lo que se refiere a la
prevención de las complicaciones inherentes a una inmovilización
prolongada en el pre-operatorio.
Dotar del material técnico adecuado para la atención de este tipo
de pacientes (catres ortopédicos, barras de protección, sillas
ortopédicas, colchones de agua, etc.).
10
Coordinar con el servicio de fisioterápia una estrategia común,
para el manejo pre y postoperatorio de los pacientes con fracturas
trocantéreas.
Que todo el personal de apoyo en quirófano este entrenado en
la técnica quirúrgica de fijación interna de cadera, para poder
realizar intervenciones quirúrgicas de emergencia y con la rapidez
necesaria.
Que exista material e instrumental completo para poder realizar
este tipo de intervenciones en cualquier momento.
Establecer una estrategia en el manejo profiláctico para evitar
la trombosis venosa profunda y coordinar con otras especialidades
una conducta precoz en el caso de presentarse esta patología.
Recomendar que el uso de las placas de ángulo fijo sea con un
criterio adecuado, pues se ha demostrado que en la mayoría de
los pacientes el uso del DHS encierra menor riesgo de
complicaciones o de reintervenciones por fallas en el material
o por mala técnica.
BIBLIOGRAFIA
1. Campbell. Fracturas de Cadera y Pelvis; “Cirugía Ortopédica”.
Tomo II. Octava edición; Editorial Panamericana, Buenos
Aires. 1993. Pág. 841-930.
2. Malagón Castro V. Soto Jiménez D. Y col. Fracturas
Trocantéreas; “Tratado de Ortopedia y Fracturas”. Tomo II,
editorial médica Celsus, Bogotá 1994, Pág. 1652-1689.
3. Watson –Jones, Fracturas de cadera; “Fracturas y Heridas
Articulares”. Tomo II. Tercera edición; Editorial Salvat.
Barcelona. 1981. Pág. 1245-1296.
4. Tronzo R. Y col. “Cirugía de la Cadera”. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires. 1980.
5. Müller H. Allgoner T. Scheneider P. y col. “Manual de
Osteosíntesis AO”, Editorial Científico-Médica. Barcelona.
1980.
6. Alvares Cambras R. y col. Fracturas de Fémur, “Tratado de
Cirugía Ortopédica y Traumatología”. Tomo I. Editorial
Pueblo y Educación. La Habana. 1986.
7. Synthes. Sistema DHS/DCS, técnica estándar.
8. Anderson G. Harper W. Connolly C. y col. PREOPERATIVE
SKIN TRACTION FOR FRACTURES OF THE
PROXIMAL FÉMUR; the journal of bone and Joint Surgery;
Vol. 75. Sept 1993. Pág.794-96
9. Gargan M. Gundle R. Simpson A. HOW EFECTIVE ARE
OSTEOTOMIES FOR UNSTABLE INTERTROCHANTERIC
FRACTURES?; The Journal of Bone and Joint Surgery; Vol.
76. Sept.1994. Pág. 789-792.
10. Desjardins A. Roy A. Paiment G. UNSTABLE
INTERTROCHANTERIC FRACTURES OF THE FÉMUR;
The journal of bone and Joint Surgery; Vol. 76. Mayo 1993.
Pág.445-447.
11. Noorden M. Lavy C. Briggs T. y col. UNRECOGNISED
JOINT PENETRATION IN TREATMENT OF FEMORAL
FRACTURES; The Journal of Bone and Joint Surgery; Vol.
75-B, No3 Mayo 1993. Pág.448-449.
12. Koval K. Zuckerman J. FUNCTIONAL RECOVERY AFTER
FRACTURE OF THE HIP; The Journal of Bone and Joint
Surgery; Vol.76-A, No5. Mayo 1994. Pág.751-757.
13. Radford P. Needoff M. Webb J. A PROSPECTIVE
RANDOMISED COMPARISON OF THE DYNAMIC HIP
SCREW AND THE GAMMA LOCKING NAIL; The Journal
of Bone and Joint Surgery; Vol. 75-B. No5. Sept. 1993.
Pág.789-793.
14. Bodoky A. Neef U. Heberer M. y col. Antibiotci Prophylaxis
with Two Doses of Cephalosporin in Patients Managed whit
Internal Fixation for Fracture of the Hip; The Journal of
Bone and Joint Surgery; Vol. 75-A, No1. Enero. 1993. Pág.6165.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
15. Foley P. Gould E. Lyden J. y col. Diagnosis of Occult
Fractures about the Hip; The Journal of Bone and Joint
Surgery; Vol. 75-A. No3. Marzo 1993. Pág.395-401.
16. Anderson G. Raymakers R. Gregg P. THE INCIDENCE OF
PROXIMAL FEMORAL FRACTURES IN A ENGLISH
CONTY; The Journal of Bone and Joint Surgery; Vol. 75B. No3. Mayo 1993. Pág.441-444.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
17. Hinton R. Smith G. The association of age, Race and Sex
with the location of Femoral Fractures in the Elderly; The
Journal of Bone and Joint Surgery; Vol. 75-A. No5. Mayo
1993. Pág.752-757.
18. Parker M. Palmer C. A NEW MOBILITY SCORE FOR
PREDICTING MORTALITY AFTER HIP FRACTURE;
The Journal of Bone and Joint Surgery; Vol. 75-B. No5.
Sept. 1993. Pág. 797-798.
11
EVALUACION CLINICO RADIOLOGICA DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE
LA DDC
*Dr. José Luis Jaimes Ch. Ortopedista Infantil, Hospital Materno Infantil, C.N.S., La Paz
**Dr. Paúl Patiño Robles Medico Residente III O-T, Hospital Materno Infantil, C.N.S., La Paz
Hospital Obrero Nº 1 - Hospital Materno Infantil C.N.S.
RESUMEN
Se realiza un análisis preliminar clínico-radiológico del
tratamiento conservador de la DDC de l76 pacientes con 272
caderas luxadas y se presenta tres orientaciones diferentes para
el tratamiento.
of Wiberg a remarkable variation was observed among the first
and last visits and the use of abduction devices is indicated when
the angle is smaller to 6 degrees.
Clinically it is demonstrated that of the 272 hips only evaluated
in 28 they presented unstable hips.
INTRODUCCIÓN
• El uso del Arnés de Pavlik de acuerdo a un protocolo establecido
por el servicio.
• Reducción bajo anestesia general e inmovilización con aparato
de yeso pelvi-pédico en flexión y abducción como tratamiento
primario.
• En un tercer grupo, la tracción cutánea ó transesquelética,
reducción incruenta previa tenotomía percutánea de aductores
en caso necesario seguido de inmovilización con aparato de
yeso, dispositivos de abducción y/o osteotomía desrotativa y
varizante del fémur.
Radiológicamente, se observa la respuesta del acetábulo y
evaluación del ángulo acetabular. Concluimos que más del 60%
presentaron una buena ó excelente respuesta (menor de 24
grados) en el último control. En la evaluación del ángulo CE de
Wiberg se observó una notable variación entre la primera y
última visitas
y se indica el uso de dispositivos de abducción cuando el ángulo
es menor a 6 grados.
Clínicamente se demuestra que de las 272 caderas evaluadas
solamente en 28 presentaban caderas inestables.
Palabras Clave: DDC, Tratamiento conservador, Evaluación
clínico-radiológica
SUMMARY
Constituyen sin duda un desafío para el ortopedista infantil, las
dificultades que en muchos casos se presentan en el tratamiento
de la DDC.
Los primeros conceptos que determinaron la conducta en esta
patología, datan de principios del siglo pasado, en contraste con
los métodos actuales como la ultrasonografia, TAC, RMN
empleados en la actualidad. En la gran mayoría empleamos el
método clínico y radiológico convencional para evaluar el estado
de la articulación de la cadera y la calidad de su reducción.
Mitchell (7) mencionó que el diagnóstico precoz es la llave para
la obtención de excelentes resultados en casi el l00% de los
casos.
Mac Ewen (6) consideró que la obtención de una cadera normal,
tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, sólo se
espera en reducciones antes de los seis meses de edad.
Ponsetti y Harris ( 9) determinaron en un estudio clínico, la
respuesta del acetábulo a una reducción concéntrica.
Ramsey (10) introdujo el concepto de "zona de seguridad" para
disminuir la incidencia de necrosis avascular en la evolución
del tratamiento conservador, mediante reducciones incruentas.
Petit ( 8) Mencionó como excelente método la tracción continúa
en abducción progresiva.
El objetivo del presente estudio es el de realizar un análisis
crítico de los métodos conservadores empleados y los resultados
obtenidos en el tratamiento de la DDC.
She is carried out a clinical-radiological preliminary analysis of
the conservative treatment of the DDC of l76 patients with 272
hips luxadas and it is presented three different orientations for
the treatment.
• The use of the Arnés of Pavlik according to a protocol settled
down by the service.
• Reduction under it anesthetizes general and immobilization
with apparatus of plaster pelvi-pédico in flexion and abduction
like primary treatment.
• In a third group, the cutaneous traction or transesquelética,
reduction bloodless previous tenotomía precutting of adductors
should the need arise followed by immobilization with apparatus
of plaster, dipositivos of abduction y/o osteotomía desrotativa
and varizante of the femur.
Radiológicamente, is observed the answer of the acetábulo and
evaluation of the angle acetabular. We conclude that more than
60% they presented a good or excellent answer (smaller than
24 degrees) in the last control. In the evaluation of the angle CE
12
Fig.1. Paciente de 3 meses de edad, sexo femenino, con arnés de Pavlik.
Adecuado centraje de cabezas femorales.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
MATERIAL
el ajuste de las correas. Si cerca a la quinta semana la cadera
permaneciera luxada, se instituirá
En el servicio de Ortopedia infantil del Hospital Obrero Nº 1 de
la ciudad de La Paz, fueron atendidos 224 pacientes portadores
de DDC con indicación para tratamiento conservador en el
período comprendido entre Octubre de l998 a Febrero del 200l.
De estos, 48 (21.4%) no retornaron para proseguir el tratamiento.
Los demás l76 que corresponden a 272 caderas afectadas
componen nuestro universo de estudio, siendo 128 de sexo
femenino y 48 de sexo masculino. En 80 pacientes el compromiso
fue unilateral y en 96 bilateral. La edad de la primera consulta
varió de 2 días a 2 años y cinco meses, con una media de 6
meses y l6 días. El tiempo medio de seguimiento fue de l2 meses.
En 28 ( l5, 9%) pacientes hubo presentación pélvica como
antecedente obstétrico. En 44 (25%) pacientes hubo otras lesiones
asociadas.
Se analizaron las radiografías de la primera y última de control,
variación del ángulo acetabular, el ángulo CE de Wiberg en los
pacientes con osificación del núcleo epifisario proximal del
fémur.
MÉTODOS
Adoptamos 3 formas diferentes de tratamiento conservador para
la DDC y la indicación para cada uno de ellos varía de acuerdo
con la edad del paciente.
l. El uso del arnés de Pavlik como tratamiento primario de la
DDC, en
Fig.3. Rayos X de control 2 semanas después de tracción cutánea tipo
Bryant. Muestra adecuada congruencia articular coxo femoral
un otro tipo de tratamiento; d) Una vez conseguida la reducción,
la cadera debe mantener su centraje y sin retirar las correas
durante cuatro semanas, luego de este periodo puede retirarse
el arnés sólo para el aseo diario; e) se realiza radiografía de
control mensual y la respuesta acetabular se evalúa a través del
ángulo acetabular. Si al examen clínico la cadera es estable y el
índice acetabular esta menor a 30 grados - generalmente dos
meses después del uso del arnés- se inicia un programa de
liberación progresiva del dispositivo ortésico, en principio por
la noche por dos semanas y posteriormente dos horas diarias en
las semanas subsecuentes; f) por cada mes de retraso en el
diagnóstico, aumentamos un mes en el tratamiento con las
correas.
2. Reducción bajo anestesia e inmovilización con yeso pelvipedio
en flexión y abducción como tratamiento primario, fue nuestro
método de elección en pacientes con DDC con acetábulo
displásico y caderas sub luxadas en edades comprendidas entre
los 6 y l8 meses de edad, Tuvimos en nuestra serie, 34 pacientes
tratados con este método totalizando 52 caderas. Previa evaluación
de una eventual tenotomía percutánea de aductores, se inmoviliza
al paciente con aparato de yeso en la posición humana de
Fig.2. Paciente de sexo femenino, 8 meses de edad, con ambas caderas
luxadas
pacientes menores a los seis meses de edad. En nuestra serie de
casos, 96 pacientes con un total de l52 caderas utilizaron este
método de tratamiento. De los cuales 8 tenías entre seis y ocho
meses de edad, esto debido al pequeño porte físico que
presentaban. En 28 pacientes hubo necesidad de tratamiento
complementario con un otro dispositivo ortésico como la barra
de Dennis Browne, otro grupo de pacientes próximos ó en edad
de ambulación el aparato de Vilensky.
El protocolo que seguimos con el uso del arnés de Pavlik es la
siguiente: a) la aplicación de las correas deberá en lo posible
estar en contacto con la piel ó sobre ropa fina; b) luego del ajuste
de las correas que limitan la extensión y la aducción de las
caderas, se realiza la radiografía de control para verificar la
posición; c) si aún aplicado el arnés permaneciera la cadera
luxada ésta deberá ser mantenida, pues la reducción se obtendrá
dentro de las cuatro ó cinco semanas siguientes.
Durante este periodo se realizan controles semanales para verificar
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Fig.4. Control T.A.C. con aparato de yeso, adecuada relación de cabeza
femoral con cartílago trirradiado
Salter siguiendo los criterios de la “zona de seguridad” de
Ramsey, control fluoroscópico trans y post-inmovilización son
llevados a cabo para evaluar la correcta relación de la cabeza
femoral con el acetábulo. A la sexta semana el aparato de yeso
es bivalvado y llevado a radiología y posterior a esta valoración,
la inmovilización con aparato de yeso bajo anestesia general
en la segunda posición en abducción y rotación interna de los
miembros inferiores, permitiendo la movilidad de las rodillas.
En la secuencia del tratamiento, utilizamos posteriormente el
aparato de Vilensky de marcha y en caso necesario osteotomía
desrotativa y varizante de la región subtrocantérica.
3. La tracción contínua (cutánea ó transesquelética) hasta que
la cabeza femoral se localice por debajo del cartílago triradiado,
seguida de anestesia general reducción incruenta en flexoabducción, fue el método de elección en caderas luxadas uni ó
bilaterales por encima de los seis meses de edad. En nuestra
serie fueron tratados con este método 24 pacientes con 32 caderas
luxadas. El periodo de tracción fue variable entre 10 y 21 días,
en 9 pacientes se realizó
RESULTADOS
Fue Ponsetti quién estableció a través de un estudio clínico, que
la respuesta del acetábulo a una reducción concéntrica se efectúa
hasta los ocho años de edad. Ninguno de nuestros pacientes
tenía mas de cuatro años en su último control, por tanto nuestra
evaluación de resultados es preliminar.
La respuesta del acetábulo a la reducción de la cabeza femoral
se verifica mediante la evaluación del índice acetabular( 9)
inicial y final: l2 caderas (4,4%) presentaban un índice acetabular
menor a 21 grados en su primera consulta en comparación con
88 caderas (32.3%), que presentaban estos valores en su último
control. Por otro lado 208 caderas(76.5%) mostraron un índice
acetabular superior a 27 grados en su primera consulta en
comparación con 68 caderas (25%) que presentaban valores
superiores a 27 grados en su último control.
Si tomamos como parámetro 24 grados como valor medio para
establecer si la respuesta acetabular fue buena ó mala (buena
por debajo de 24 grados y mala por encima de este), tendríamos
en la primera consulta 252 caderas (92,6%) con índice acetabular
superior a 24 grados y sólo 32 (48.5%)) superior a este límite
en el último control. De manera que concluimos que más del
50% de los casos mostraron una respuesta acetabular buena ó
excelente en el último control.
En 200 caderas que mostraron el núcleo epifisario superior del
fémur en el último control radiológico, la medida del ángulo CE
de Wiberg, mostró valores superiores a l6 grados en 104 caderas,
en 68 un ángulo CE menor a 6 grados y l2 caderas con un
ángulo CE negativo en el último control.
Tabla 1
Displasia del desarrollo de la cadera
Lesiones asociadas
Fig.5. Paciente de sexo femenino, 7 meses de edad, posterior a tracción
cutánea, reducción y mantención de la misma con aparato enyesado.
Angulo CE de Wiberg 20 grados.
tenotomía de aductores y tracción transesquelética 90/90 porque
el método se mostró ineficaz en los controles radiológicos. Una
vez obtenida la reducción de la cadera, el paciente es inmovilizado
en la posición humana de Salter y control radiológico y
tomográfico en caderas inestables.
4. Otros tipos de tratamiento: En 32 pacientes el método empleado
para el tratamiento conservador de la DDC no representa la
conducta del servicio. En 7 pacientes con luxación bilateral,
reducción bajo anestesia general e inmovilización con yeso
pelvipedio en flexo-abducción de 90 grados como tratamiento
primario. Dos de estos pacientes (tres caderas) una mayor y otra
menor a los seis meses de edad evolucionaron a necrosis
avascular, no existiendo justificativo para este método de
tratamiento. 12 pacientes con luxación uni y bilateral fueron
tratados con aparatos de yeso inguino-pedio en posición de
abducción y rotación interna acentuados. de los cuales l9 caderas
requirieron tratamiento quirúrgico complementario. Los otros
13 pacientes fueron recién nacidos con inestabilidad unilateral
de la articulación de la cadera. En estos la orientación fue el uso
de pañales dobles, en todos la inestabilidad se resolvió antes del
primer mes de vida. Los pañales en nuestro criterio no representan
un método de tratamiento ortopédico y probablemente estas
inestabilidades fueron pasajeras.
Nº casos
Tortícolis miógeno congénito
Luxación congénita de rodilla
Pié talo valgo bilateral
Pié calcáneo bilateral
Pié equino varo congénito bilateral
Pié equino varo congénito unilateral
Sindactilia 3°., 4°. dedos bilateral
Sindactilia 4°., 5°. dedos izuierda
Hernia inguinal
2
1
4
3
4
3
1
1
1
Total
23
Tabla 2
Displasia del desarrollo de la cadera
Necrosis avascular
Nº casos
Menores a 6 meses de edad
Mayores a 6 meses de edad
1
1
Total
23
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Tabla 3
Indice acetabular - primera consulta
Nº caderas Nº caderas
Total
< 6 meses
21° ó excelente
22-24° ó bueno
25-27° ó regular
> 27° ó malo
64
28
40
27
159
> 6 meses
24
24
24
32
104
88
8
64
9
263
DISCUSION
Salter (11) relaciona la mayoría de los problemas de la cadera
en los adultos con la DDC y sólo esto constituye un signo de
alerta en nuestra forma de orientarlas y tratarlas.
En cuanto a las correas de Pavlik, si bien empleamos un protocolo
para su utilización, debemos orientar a los padres en el sentido
de evitar transformar las correas en un método estático de
inmovilización, generalmente en mala posición por el exceso
de ropas entre las tiras de las pierneras, éste es un problema
común en lugares de clima frío como el nuestro.
La reducción bajo anestesia e inmovilización con aparato de
yeso en la posición humana de Salter como tratamiento primario,
fue empleada en la mayoría de los pacientes portadores de
acetábulos displásicos y sub luxaciones de cadera, pero, con
capacidad de centraje clínica y radiológicamente, método de
elección que empleamos en pacientes entre los 6 y 18 meses de
edad.
La tracción cutánea y en abducción progresiva ( hasta descender
el núcleo superior del fémur a nivel del cartílago trirradiado)
fue empleado en la mayoría de los pacientes entre los 6 y
20meses de edad sin antecedente de tratamiento anterior con
luxación unilateral sí bien, en porcentaje menor las bilaterales.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
A partir de los 20 meses, existe mayor riesgo de necrosis avascular.
Es sin duda un método eficaz desde y cuando sea bien
supervisado, requiere un buen cuidado de enfermería y estructura
hospitalaria que contemple estancias más prolongadas del
paciente.
En resumen, los autores analizan las formas de tratamiento
conservador de la DDC en l76 pacientes con 272 caderas luxadas
y concluyen que los tres métodos de tratamiento citados como
rutina del servicio son eficaces en la resolución de la displasia
acetabular.
Es fundamental tener en mente que cuando nos proponemos
tratar un caso de DDC debemos estar seguros de que obtendremos
un mejor resultado tratando adecuadamente, que dejando la
cadera luxada sin tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
1.-Barlow, T.G.: Early diagnosis and treatment of congenital
dislocation of the hip, J.Bone Joint Surg. 44:292-3o1, l972
2. - Canale, S.T.: Tratado de Ortopedia Pediátrica. Editorial
Mosby year book, primera edición española l992.
3.- Colemann, S.S.: Congenital displace and dislocation of the
hip, J.Bone Joint Surg 57: 46-52, l979.
4.- Lowell W.W.:- Winter, R.B.: Ortopedia Pediatrica. Editorial
médica panamericana, 1998.
5.- Lloyd- Roberts, G.C.: Pitfalls in the management of congenital
dislocation of the hip, J.Bone Joint Surg 48:666-681, l966
6.- Mac Ewen,G,D.: The hip in: Pediatric Orthopedics, Lowell
Winter, Philadelphia Toronto l978.
7.- Mitchell, G.P.: Problems in the early diagnosis and
management of congenital dislocation of the hip, J Bone Joint
Surg. 54: 44-12, l978
8.- Petit,P.: Treatment des luxations et sub luxations congenital
de la hanche dans premiere enfance, Rev. Chir.Orthop,48: l48l86, l972.
9.-Ponseti, I.V.: Morphology of the acetabulum in congenital
dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. 60: g86-599, l978.
l0.-Ramsey,P.L.: The hip in: Pediatric Orthopaedics,Lovell&
Winter.Philadelphia-Toronto l978.
11.- Salter, R.B.: Avascular necrosis of the femoral head as a
complication of treatment for congenital dislocation of the hip
in young children. J.Bone Joint Surg 44: 284-291 l978.
12. - Tachdjian, M.O.: Ortopedia Pediátrica Vol. 3.Editorial
Interamericana Mc Graw-Hill.