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Capítulo 219 Psitacosis (Chlamydophila psittaci) & e219-1 ETIOLOGÍA C. psittaci afecta tanto a aves psitacinas (p. ej., loros, periquitos, guacamayos, etc.) como a otras no psitacinas (patos, pavos); el rango de huéspedes conocidos abarca 130 especies de aves. El ciclo vital de C. psittaci es igual que el de Chlamydophila pneumoniae (cap. 217). Las cepas de C. psittaci se han analizado de acuerdo con los patrones de patogenicidad, la morfología de las inclusiones en cultivo de tejido, el análisis de endonucleasa de restricción del ADN y los anticuerpos monoclonales, y los resultados indican la existencia de 7 serovariedades de aves. Dos de éstas, la de las psitacinas y la de los pavos, tienen importancia fundamental en la población aviar de Estados Unidos. Cada una se asocia con preferencias de huésped y características de enfermedad importantes. EPIDEMIOLOGÍA Entre 1988 y 2003 se comunicaron 935 casos de psitacosis en Estados Unidos. De ellos, el 85% estaba relacionado con exposición a aves, incluido un 70% por contacto con aves de jaula, usualmente psitacinas, como cacatúas, periquitos, loros y guacamayos. Entre las aves de jaula no psitacinas, la clamidiosis es más frecuente en pichones, palomas y estorninos. El grupo de individuos con mayor riesgo de contagio de psitacosis comprende cuidadores y propietarios de aves (43% de los casos), y empleados de pajarerías (10%). Los casos descritos muy probablemente infravaloran el número de infecciones reales debido a una falta de conocimiento. La inhalación de aerosoles con heces, polvo fecal y secreciones de animales infectados por C. psittaci representa la principal ruta de infección. Las aves fuente permanecen asintomáticas o presentan anorexia, plumaje revuelto, letargo y deposiciones verdes acuosas. Este trastorno es infrecuente en niños, debido en parte a que no suelen entrar en contacto con aves infectadas. Una actividad de alto riesgo es la limpieza de la jaula. Se han producido varias epidemias importantes de psitacosis en instalaciones de procesamiento de pavos; los trabajadores expuestos a las vísceras de esta ave experimentan el riesgo más alto de infección. © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La infección humana por C. psittaci oscila desde clínicamente inoparente hasta grave, que incluye neumonía y afectación multiorgánica. El período de incubación medio es de 15 días, con un intervalo de 5-21 días después de la exposición. El comienzo de la enfermedad suele ser brusco, con fiebre, tos, cefalea y malestar general. La fiebre es elevada y muchas veces se asocia con escalofríos y sudoración. La cefalea puede ser tan intensa como para sugerir meningitis. La tos suele ser seca. En ocasiones se describen síntomas gastrointestinales. La auscultación puede revelar crepitantes. La radiografía de tórax suele ser anormal y se caracteriza por la presencia de infiltrados variables, acompañados en ocasiones de derrames pleurales. El recuento de leucocitos suele ser normal, pero en ocasiones puede haber un ligero aumento. Es frecuente que aumenten los niveles de aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina. DIAGNÓSTICO La psitacosis puede ser difícil de diagnosticar por la presentación clínica variable. El antecedente de contacto con aves o con un caso activo puede ser un indicio importante, pero hasta el 20% de los pacientes con psitacosis no recuerda ninguno. Se ha sugerido, pero no demostrado, el contagio de persona a persona. Entre las demás infecciones que pueden causar neumonía con fiebre alta, cefalea inusualmente intensa y mialgia se incluyen las infecciones respiratorias bacterianas y víricas de rutina, así como las debidas a infección por Coxiella burnetti (fiebre Q), infección por Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae, tularemia, tuberculosis, infecciones micóticas y legionelosis. La clave del diagnóstico sigue siendo la serología, determinada mediante la prueba de fijación del complemento (FC). De acuerdo con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicadas en 2000, un caso confirmado de psitacosis requiere cuadro clínico compatible, por lo general junto con historia fiable de exposición a aves. Para la confirmación de laboratorio se pueden usar 1 de los 3 métodos siguientes: cultivo de C. psittaci en las secreciones respiratorias; aumento de al menos 4 veces en el título de FC o microinmunofluorescencia (MIF) en una pareja de muestras de suero recogidas con un intervalo de por lo menos dos semanas, o un solo título de inmunoglobulina M por MIF 1:16. Un caso probable debe estar epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado, o tener un solo título de anticuerpos FC o MIF de 1:32 o superior en al menos una muestra de suero obtenida después del comienzo de los síntomas. Al igual que sucede con el uso de la MIF para el diagnóstico de las infecciones por C. pneumoniae, son posibles las reacciones cruzadas con otras especies de Chlamydia y bacterias. En los pacientes con enfermedad aguda pueden darse resultados falsos negativos por MIF. El tratamiento precoz de la psitacosis con tetraciclina puede abolir la respuesta de anticuerpos. El microorganismo también puede aislarse mediante cultivo del esputo o el líquido pleural. Aunque C. psittaci crecerá en los mismos sistemas de cultivo usados para aislamiento de Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae, muy pocos laboratorios hacen cultivos para C. psittaci, principalmente debido al posible riesgo. En la literatura figuran descritas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de C. psittaci, pero se trata de pruebas caseras que no cuentan con la aprobación de la FDA. TRATAMIENTO Los fármacos recomendados para tratar la psitacosis son la doxiciclina (100 mg v.o. cada 12 h) o tetraciclina (500 mg v.o. cada 6 h) durante al menos 10-14 días después de ceder la fiebre. El tratamiento inicial para los pacientes con enfermedad grave es el hiclato de doxiciclina (4,4 mg/kg/día divididos en dosis cada 12 h i.v.; máximo 100 mg/dosis). La eritromicina (500 mg cuatro veces al día v.o.) y la azitromicina (10 mg/kg v.o. en el primer día, sin exceder 500 mg, seguidos de 5 mg/kg v.o. en los días 2-5, sin superar 250 mg) son fármacos alternativos si están contraindicadas las tetraciclinas (p. ej., niños <8 años de edad y mujeres embarazadas), pero pueden ser menos eficaces. La remisión suele apreciarse antes de 48-72 horas. La infección inicial no parece inducir inmunidad a largo plazo. La reinfección y la enfermedad clínica pueden aparecer dentro de los 2 primeros meses después del tratamiento. PRONÓSTICO La tasa de mortalidad de la psitacosis es del 15-20% sin tratamiento, pero disminuye a <1% con el tratamiento adecuado. En mujeres embarazadas se ha comunicado enfermedad grave, que conduce a fracaso respiratorio y muerte fetal. PREVENCIÓN Se recomiendan varias medidas de control para prevenir la transmisión de C. psittaci desde las aves. Los aficionados a la cría de éstas deben conocer el riesgo potencial. C. psittaci es susceptible al calor y a la mayoría de los desinfectantes y detergentes, mientras que se muestra resistente a los ácidos y los álcalis. Los registros exactos de todas las transacciones relacionadas con aves facilitan la identificación de las fuentes de aves infectadas y las personas potencialmente expuestas. Las aves de adquisición reciente, incluidas las enviadas a concursos, exhibiciones y otros acontecimientos, deben permanecer aisladas durante 30-45 días y sometidas a pruebas o tratadas profilácticamente antes de agregarlas a un grupo de aves. Se debe tener cuidado para prevenir la transferencia de materia fecal, plumas, alimentos u otros materiales entre jaulas. Las aves con signos de clamidiosis (p. ej., exudado ocular o nasal, deposiciones verdes acuosas o pérdida de peso corporal) deben aislarse y no deben ser vendidas ni compradas. Sus manipuladores deben usar prendas protectoras y un gorro quirúrgico desechable, así como un e219-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas respirador con calificación de eficiencia N95 o superior (no una mascarilla quirúrgica), mientras manipulan las aves sospechosas o limpian sus jaulas. Las aves infectadas deben permanecer aisladas hasta recibir tratamiento completo, en general durante 45 días. BIBLIOGRAFÍA Beeckman DSA, Vanrompay DCG: Zoonotic Chlamydophila psittaci infections from a clinical perspective, Clin Microbiol Infect 15:11-17, 2009. Moroney JF, Guevara R, Iverson C, et al: Detection of chlamydiosis in a shipment of pet birds, leading to recognition of an outbreak of clinically mild psittacosis in humans, Clin Infect Dis 26:1425-1429, 1998. Smith KA, Bradley KK, Stobierski MG, et al: National Association of State Public Health Veterinarians Psittacosis Compendium Committee. Compendium of measures to control Chlamydophila psittaci (formerly Chlamydia psittaci) infection among humans (psittacosis) and pet birds, 2005, J Am Vet Med Assoc 226:532-539, 2005. Yung AP, Grayson ML: Psittacosis: a review of 135 cases, Med J Aust 148:228-233, 1988.