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Antecedentes medicos del paciente
Medico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
No. de Telefono _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Si
o
1. Se encuentra actualmente bajo tratamiento ? .................................. . 2. Ha estado alguna vez hospitalizado/a por alguna intervencion
quirurgica 0 enfermedad grave durante los ultimos 5 aflos? .......... .
Si la respuesta es si, explique: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
No
0
o o
3. Toma algun medicamento (s)incluidos los medicamentos sin
o
o
4. Ha tornado alguna vez Fen-PheniRedux ?........................................ 0
5. Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel algun
medicamento para el cancer que contenga bisfosfonatos?................... 0
o
6. ·Ha tomado Viagra, Revatio, Cia/is,o Levitra en las ultimas 24 horas ? 0
o
7. Consume Tabaco ? ....................................................................... .
o o
o o
8. Usa sustancias controladas ? ....................................................... .
receta medica?..................................................................................
Nombre de los medicamentos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
0
0
9. Tiene 0 ha tenido alguno de los siguientes:
Si
Hipertensi6nArterial...................... D
Ataque cardiaco.. ........ ..... ..... .... .... D
Fiebre Reumatica.......................... D
DesmayoslAtaques.......................
Asma ........................ :.................... O
Presion Arterial Baja .. ....................
. EpilepsiaiConvulsiones.................
Leucemia .......................................
Diabetes........................................ O
Enfermedad Renal........................
Sida 0 infecci6n de V/K ............... D
Problema de tiroides...... ... ....... ..... D
Problemas estomacaleslUiceras.. 0
0
0
D
D
0
SI
10. Esta usando lentes de contacto .............................. ,
11. Es alergico 0 ha tenido alguna reaccion alergica
a los siguientes elementos: Anestesia local (por ejemplo Novocaina) ................. 0
penicilina 0 cualquier otro antibiotico....................... 0
Medicamentos con sulfa ..........'................................ 0
Barbituricos .......................................................... '.... D
Sedantes.-............................................... ;................. 0
Yodo ............................ .-............................................ 0
Aspirina .................................................................. 0
Algun metal (por ejemplo Niquel, Mercurio) ...... ,...... 0
LatexiGoma.............................................................. 0
Ouo _______________________________
0
D
0
0
0
0
.0 0
.. 0
12. Solo mujeres........................................................... D. 0
a) Esta embarazada 0 cree que pueda estar/o?............ O . 0
b) Esta amamantando? ................................................:O 0 c) Esta tomando anticonceptivos orales ?..................... 0 . 0 No
o
o
D
o
o
o
o
D
o
o
o
o
o
No
tJ D Si
Cardiopatia.. ............................................
Marcapasos cardiaco ............................. .
Soplo cardiaco....................................... .
Angina.................................................... .
Cansancio frecuente .............................. .
Anemia...................................................
Enfisema.................................................
Cancer....................................................
Artritis...... .......... .................... .......... .......
Implante 0 reemplazo de articulacion ....
Hepatitisllctericia ................................... .
EnfermeeJades de transmisi6n sexual.'...
Dolor en el pecho .......................... !.........
o
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o
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0
0
0
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o
0
No
0
D
0
D
0
0
0
0
D
0
0
Si
No
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D
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o
Derrame cerebral........................ 0
Fiebre del heno/A/ergias............. D
D
Tuberculosis.. ...............................
Radioterapia ................................
G/aucoma ......................................O
Perdida de peso reciente .............. 0
Enfermedad Hepatica ................... 0
Problemas al coraz6n ................... 0
Problemas respiratorios ................ O
Prolapso de la valvula mitral......... 0
Otros _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 0
0
0
0
Antecedentes Dentales del paciente
Nombre y ubicacion del dentista anterior: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , - - - - - - - - - - - - -
Si
1.. Sangran sus encias mientras se cepilla 0 usa la seda denta!?...... .....
2. Sus dientes son sensibles a los a/imentos frlos 0 ca/ientes?..............
3. Sus dientes so.n sensibles a los alimentos dulces 0 amargos?...........
4. Siente dolor en alguno de sus dientes?...... ...... .................... ...............
5.Ha experimentado lesiones en la cabeza, cuello 0 mandibula?~.........
6. Ha experimentadoalguno de los siguientes problemas en su
mandibula?.........................................................................................
Chasquido? ..........................................................................................
Dificultad para abrir 0 cerrar? ....................................... ,.......................
Dificultad para masticar?... ...................... ........ ........... ..... ......................
0
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0
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No
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Si· No
7. Tiene dolores de cabeza frecuentes ?
8. Aprieta 0 rechina los dientes ?
9. Se muerde los labios 0 mejilla con frecuencia ?
10. Ha tenido extracciones diflciles en el pasado ?
11. Ha tenido alguna vez una hemorragia prolongada
despues de una extracci6n ?
12. Ha tenido algun tratamiento de Ortodoncia ?
13. Usa pr6tesis totales 0 parciales ?
14. Le gusta sLi sonrisa ?
o 0
o 0
o D
00 00 D D
o D
00 o 0
o
0
Autorizacion y entrega de informacion
Certifico que he leido y que comprendo la informacion anterior, a mi entender. Las preguntas anteriores se han contestado de forma precisa.
Comprendo que proporcionar informacion incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Tambien autorizo al dentista a entregar cualquier
informacion incluido el diagnostico y registros de cualquier tratamiento 0 examenes prestados a mi 0 a mi hijo durante el periodo de dicha
atencion dental a terceros pagadores ylo a otros profesionales de la salud. Autorizo y solicito a mi compania de seguros a pagar directamente
al dentista oal grupo de dentistas los beneficios del seguro 0 de 10 contrario pagaderos a mi persona. Comprendo que mi compania de seguros
dental puede pagar menos que la cuenta real por los servicios.. Acepto hacerme responsable de los pagos ,de, todos los servicios prestados
en mi nombre.
x
Firma del paciente ( 0 padre/tutor si es menor de edad)
I Comenmrios d~ Dentl$a
Fecha