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Información del Paciente
Bienvenidos a nuestra oficina. Le agradecemos por su
confianza en nosotros para sus servicios dentales. Por
favor llene el siguiente formulario sobre su salud dental
para poder asistirle mejor en su visita. Nuestro personal
de recepción estaría muy contento en contestar cualquier
pregunta que tenga sobre este formulario, nuestras
pólizas o nuestros servicios.
Nombre de Paciente:______________________________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/_____ Género: M / F
Dirección:___________________________________________________________________________________________________
Ciudad:_____________________________ Estado:_______ Código Postal:_________ Email:____________________________
Número de Casa:_____________________ Celular:______________________________ Trabajo:___________________________
Empleador / Ocupación:___________________________________ Mejor forma de contactar: Ph
Email
Txt
Información de Seguro Dental
(si aplicable)
Compañía de Seguro Dental: ___________________________________________
Nombre de Suscriptor:______________________________________________ Relación:
Yo mismo(a) / Esposo(a) / Padres
Número de Membrecía de Suscriptor o Número de Seguro Social:_________________________________________________
Número de Membrecía de Paciente o Número de Seguro Social (por si es diferente): _________________________________ Historial Dental
Esta inquieto(a) acerca de tratamiento dental?
Sí No
q
q
Ha tenido problemas con tratamientos dentales anteriores? q
q
Amordaza fácilmente?
q
q
Usa dentaduras?
q
q
Se le mete comida entre los dientes?
q
q
Tiene dificultad masticando comida?
q
q
Mastica solo con un lado de su boca?
q
q
Evita cepillar parte de su boca por dolor?
q
q
Sangran sus encías fácilmente?
q
q
Sangran sus encías con hilo dental?
q
q
Sus encías se sienten inflamadas o sencibles?
q
q
Ha advertido llagas de lenta-curación en su boca?
q
q
Siente punzadas cuando sus dientes están en contacto: q
Bebidas o alimentos calientes
q
q
q
Bebidas o alimentos fríos
q
q
Agrio
q
q
Dulce
q
q
Sí No
Esta insatisfecho con la apariencia de sus dientes? q q
Prefiere salvar sus dientes?
q q
Quiere servicio dental completo?
q q
Su mandíbula hace ruidos que le molestan a usted o otros? q q
Aprieta o rechina su mandíbula frecuentemente?
q q
Se atora su mandíbula cuando trata de abrir su boca? q q
Tiene dolor en sus oídos?
q q
Le duele la mandíbula o la cabeza al q q
despertar en la mañana?
Toma medicamentos para dolor o molestias?
q q
(antidepresivos, relajantes musculares, aliviadores de dolor)
Tiene trastornos temporomandibulares?
q q
Ha tenido trauma en la mandíbula?
q q
Tiene o Ha tenido cualquiera de los siguiente?
Sí No
Problemas del corazón
Dolor en el pecho
Falta de aliento
Problemas con la presión
Soplo en el corazón
Problema de válvula del corazón
Medicina para el corazón
Fiebre reumática
Marcapasos
Válvula artificial del corazón
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Problemas de sangre
Magulla fácil
Sangrado frecuente de la nariz
Sangrado anormal
Enfermedad de sangre (Anemia)
Transfusión de sangre
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Alergias
Polinosis
Nariz congestionada
Erupción en la piel
Medicamentos para alergias
Asma
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Problemas en los huesos
Artritis
Dolor de espalda o cuello
Reemplazo de huesos
q
q
q
q
q
q
q
q
Problemas de riñón o vesícula
q
q
Desvanecimientos, tomas, epilepsia
q
q
Ataque al corazón
q
q
Embolio
q
q
Dolor de cabeza frecuente
q
q
Tiroides
q
q
Tos persistente o glándulas inflamadas
q
q
Premedicaciones necesarias
q
q
Cáncer/Tumor
q
q
Diabetes
q
q
Historial familiar de Diabetes
q
q
Tuberculosis o enfermedad respiratoria
q
q
Fuma?
q
q
Cuanto?_____________________________________________
Hepatitis, Ictericia, problemas en hígado
q
q
Herpes o enfermedad de transmisión sexual
q
q
VIH Positivo/SIDA
q
q
Glaucoma
q
q
Epilepsia o enfermedad neurológica
q
q
Historial de abuso a drogas y alcohol
q
q
Tiene usted una enfermedad, condición, o problema no
listado que le gustaría que supiéramos
Describa:____________________________________________
Es alérgico o ha tenido una reacción adversa a
cualquiera de lo siguiente?
Sí No
Anestésicos locales (“novocaína”)
q
q
Penicilina o otros antibióticos
q
q
Sulfonamidas
q
q
Barbituricos, sedantes, o somniferos
q
q
Aspirina, paracetamol, o ibuprofeno
q
q
Codeína, demerol, o otros narcóticos
q
q
Reacción a metales
q
q
Presa de latez o hule
q
q
Otro________________________________________________
En los últimos 12 Meses, ha tomado cualquiera
Sí No
de los siguientes?
Antibióticos o sulfonamidas
q
q
Anticoagulantes (coumadin)
q
q
Medicina para la presión alta
q
q
Tranquilizantes
q
q
Insulina, orinase, o droga similar
q
q
Aspirina
q
q
Digitalis o droga para problemas del corazón
q
q
Nitroglicerina
q
q
Cortisona (esteroides)
q
q
Remedios naturales
q
q
Medicina sin receta
q
q
Otro________________________________________________
Mujeres
Sí No
Está tomando anticonceptivos o otras hormonas?
q
q
Está embarazada?
q
q
Fecha de dar a luz____________________________________
Está dando pecho?
q
q
Alcanzo la menopausia
q
q
Tiene síntomas?______________________________________
___________________________________________________
Notas:_______________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
___________________________________________________
Firma de Paciente/Tutor:_______________________________
___________________________________________________
Iniciales del Dentista:__________________________________
Acuerdo Financiero Gracias por elegir One Smile Dental para sus necesidades de salud! En un esfurezo por servirle mejor, contamos con planes de pago disponibles claros y transparentes polizas financieras. Si tienes alguna pregunta sobre cualquier, Por favor pida a una de nuestro personal de recepcion para aclaracion. 1. Pago o acuerdo de pago es hecho en el momento que se procesa el tratamiento. Aceptamos pagos en efectivo, Cheque, Mastercard, Visa, Discover, y CareCredit. Cheques devueltos supondran $30.00 tarifa del banco. 2. Para nuestros pacientes con seguro dental: Completaremos su forma y la presentaremos a la compania de seguros. Su co‐pago es cobrado al tiempo que se proporciona tratamiento. Si no traen la information requerida de seguro para su cita, pedimos que usted pague su cuenta en su totalidad y ser reembolsado de su compania de seguros con el trabajo de escribir(papeleo). Nuestra oficina no puede garantizar que su compania de seguros dental pagara el tratamiento que usted recibe. Hacemos todo lo possible por obtener informacion precisa de su portador, pero en el caso de que una reclamacion se niege y se alterno el codigo o prestaciones que se ofrecen, el responsible debera de pagar el saldo total o cantidad que queda en la cuenta en ese momento. Cualquier credito no cobrado de seguro, los ajustes permaneceran en la cuenta durante un ano antes de que se emitira un cheque a la parte responsible. _____(Initial Por Favor) 3. Opciones de pago mensual: si usted require opciones de pago a largo plazo, ofrecemos aplicaiones para planes de CareCredit con un maximo de 12 meses con ningun interes o financiacion, asi como otros terminos de las tasas de interes competitivas. Tambien ofrecemos un plan de pago de tres meses con una tarjeta de credtio. Asigno directamente a One Smile Dental, PLLC todos los beneficios de seguros medicos si las hay, de no ser asi pagarme por los servicios prestados. Autorizo a divulger informacion sobre pagos de mis beneficios dentales directamente al praticante. Entiendo que soy financieramente responsible por todos los cargos no pagados por la aseguranza. Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones de la aseguranza. One Smile Dental tal vez use la informacion sobre el cuidado de mi salud y podra revealr dicha informacion a la compania de seguros y sus agents con el proposito de obtener pagos por servisos y determinar beneficios de aseguranza o beneficios por pagos conexos. He leido y entendido mis obligaciones y opciones financieras. Entiendo que si mi cuenta resulta delincuente sere responsible por cualquier coleccion, cargos legales y cualquier otro, cargo que resulte de la coleccion de esta cuenta. Autorizo a One Smile Dental a procesar tarjetas de credito y hacer transaciones iniciadas por mi ya sea por correo, email o en persona. Gracias por darme la oportunidad de servir a sus necesidades dentales. Si tiene alguna pregunta sobre esta forma, pregunte a alguna de nuestras recepcionistas. ______________________________________________ Nombre impreso de la parte responsible ____________________________________________________________________________________ Firma de parte responsable Fecha Aviso de Polizas de Privacidad Nombre de Paciente: Fecha de Naciemiento:
Tomamos su privacidad muy enserio en nuestra oficina. Por favor tome un momento y conteste unas cuantas preguntas para poder comprender mejor como le gustaria que manejemos su informacion.  Podemos mandar mensaje de texto, correo electronico, o mensaje de voz con respecto a su tratamiento y cuenta? Si / No  Hay otras personas que podamos dar informacion de su cuenta o tratamiento? Nadie / Esposo{a} / Otro:  Si es referido a un especialista dental o a otro medico, usted autoriza la liberacion de sus radiografias, records, o informacion de contacto y de seguro? Si / No He tenido la oportunidad de leer y examinar el contenido de practica de privacidad. Entiendo que doy mi permiso a la revelacion y uso de mi information protegida sobre mi salud a fin de tomar tratamiento, actividades de pago y operaciones de asistencia medica. Tambien entiendo que tengo el derecho de revocar el permiso. Firma de parte responsable Fecha