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Miliaria
Act Terap Dermatol 2004; 27: 292
NAVEGANDO POR INTERNET
Prof. Dr. Miguel A. Allevato
Antes nos pasábamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas,
hoy seguimos haciéndolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informática ha
revolucionado también al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados.
Con esta nueva sección pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en
tres aspectos. Primero en actualizar la terapéutica de un tema, luego brindar detalles de la
"ruta de vuelo" empleada —páginas web consultadas— y por último ahorrarle tiempo.
Miliaria
La búsqueda -en español o inglés- puede encararse desde
diversos términos: sudamina, miliaria cristalina/crystallina,
prickly heat, miliaria rubra, miliaria profunda, miliaria pustulosa.
La información disponible en la web relativa a la miliaria está, en
su mayoría, dirigida a pacientes. La condición benigna de esta
entidad podría constituir una explicación para la escasa información científica dirigida a los profesionales de la salud.
También, miliaria tiene otros significados y usos en distintas
áreas como la geográfica y la zoológica.
Generalidades
La
miliaria es un trastorno de las
glándulas ecrinas que se desarrolla
bajo condiciones de calor y humedad y
se relaciona con la obstrucción de los
conductos sudoríparos lo cual redunda
en la difusión del sudor hacia la dermis
o epidermis.
La aparición de miliaria en verano se
asocia a la práctica de deportes y al uso
de prendas de fibra sintética. En invierno se relaciona a la permanencia muy
cercana a fuentes de calor, superposición de prendas de vestir, exceso de
cobertores durante la noche.
En pacientes postrados la miliaria
localiza en el dorso, en particular en
los portadores de infecciones, accidentes vasculares o cardíacos, intervenciones ortopédicas.
En personas obesas la formación de
pliegues en la piel facilita la acumulación de calor, sudor y detritos que obstruyen la salida del sudor y favorecen
esta afección.
Fisiopatología
La transpiración constituye un mecanismo de termorregulación que es desencadenado, entre otros factores, por el estrés
físico y la exposición pasiva al calor. El
estímulo primario para el desarrollo de
miliaria es el calor y la humedad con
excesiva sudoración.
La oclusión de la piel con ropa, vendajes o apósitos plásticos en condiciones
experimentales contribuye a la acumulación de sudor sobre la superficie de la piel
con sobrehidratación del estrato córneo.
En personas susceptibles e infantes con
relativa inmadurez glandular esta situación es suficiente para que ocurra un bloqueo transitorio del acrosiringio. La persistencia del calor y de la humedad por
condiciones climáticas externas o artificiales (nurseries) continúa estimulando la
producción de sudor el cual no logra
emerger a la superficie porque el conducto está bloqueado. Entonces la secreción
difunde hacia la dermis y epidermis ocasionando una anhidrosis relativa.
En los niños la miliaria es más frecuente y ello se debe, a inmadurez glandular,
demora en la apertura del poro sudoríparo, o a la mayor densidad de glándulas
sudoríparas (el número de glándulas sudoríparas es constante desde el nacimiento) que explicaría la transpiración durante el sueño, la alimentación y el llanto
durante los primeros meses de vida.
Los pacientes con miliaria tienen tres
veces más bacterias por unidad de área
de piel comparados con los sujetos
sanos. Se sospecha que el factor iniciador de la miliaria es la colonización de
la piel por Staphylococcus epidermidis y
Staphylococcus aureus, productores de
un polisacárido extracelular (EPS) que
bloquea los conductos sudoríparos y
que se pone de manifiesto mediante
una coloración PAS (+) del material que
tapona los ductos. Esta sustancia produciría un efecto citotóxico sobre las células luminares que, sumado al infiltrado
leucocitario formarían el material que
obstruye los conductos.
Experiencias de laboratorio sugieren una relación
directa entre la densidad
de la flora aerobia residente y el grado de supresión
sudoral y miliaria ante el
estímulo térmico.
El estímulo alfa adrenérgico del mioepitelio, que
se evidencia en pacientes
febriles o medicados con
ciertas drogas puede favorecer el exceso de sudoración y el desarrollo de
miliaria.
Se han descripto casos de miliaria
rubra pustulosa por secreción excesiva
de sodio y consecuente obstrucción ductal, asociada a seudohiperaldosteronismo tipo I. Los episodios clínicos de
miliaria se presentan durante las crisis
de pérdida de sal.
Se ha propuesto que los atópicos tendrían un riesgo mayor de desarrollar
formas de miliaria rubra, aunque varios
estudios han demostrado que existe, en
estos pacientes, una deficiente secreción
de sudor atribuible a un incremento de
la latencia en el tiempo de producción
asociada a un defecto del reflejo
sudomotor.
Factores que favorecen
el desarrollo de miliaria
✓ Inmadurez de los conductos glandulares con fragilidad y tendencia a la
ruptura y difusión del sudor
✓ Deficiencias en el proceso de aclimatación a climas calurosos y húmedos.
✓ Condiciones de humedad y calor:
clima tropical, incubadoras en los
neonatos, fiebre.
✓ Estímulos que favorezcan la sudoración.
✓ Productos farmacológicos: betanecol
(induce sudoración), isotretinoína
(afecta la diferenciación folicular);
ungüentos mentolados para controlar
Miliaria rubra.
la tos (producen obstrucción de los
conductos sudoríparos).
✓ Bacterias: estafilococos
✓ Radiación ultravioleta: la miliaria
cristalina es más frecuente en áreas
expuestas.
✓ Condiciones experimentales: oclusión
de la piel con polietileno durante 3 a
4 días.
Características
clínico - histológicas
La Clasificación Internacional de
Enfermedades ICD-10 propone los
tipos: miliaria alba; apocrina; cristalina;
profunda; rubra y tropical. Pero, clínica
e histológicamente se definen tres tipos
de miliaria clasificados acorde al nivel
de obstrucción de los conductos sudoríparos, ellas son: miliaria cristalina,
miliaria rubra y miliaria profunda.
Miliaria cristalina:
Miliaria cristalina.
La obstrucción es superficial, en el
estrato córneo.
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Esta forma se caracteriza por la formación de vesículas claras, frágiles y
pequeñas (1 a 2 mm), confluentes, sin
eritema, asintomáticas, autolimitadas.
Es más frecuente en neonatos alrededor
de la 2° semana y las lesiones se ubican
en cabeza, cuello y parte superior del
tronco. También se observan en adultos
con cuadros febriles y profusa sudoración o durante el período de aclimatación a un clima tropical.
Las lesiones de miliaria cristalina también conocida como sudamina, aparecen en días o semanas y desaparecen
en aproximadamente 24 horas dejando
una fina descamación superficial. El
trastorno es recurrente en el caso de
persistencia de las condiciones desencadenantes. Una encuesta realizada en
Japón sobre 5000 infantes revela que la
miliaria cristalina afecta al 4,5% de los
neonatos.
Miliaria rubra:
La
miliaria rubra afecta al 30% de
las personas (infantes o adultos) que
habitan en regiones cálidas y húmedas.
Es más frecuente en la infancia, con una
amplia variabilidad individual; el estudio japonés antes mencionado señala
una incidencia del 4% entre los días 11º
y 14º de vida. La incidencia de miliaria
rubra es menor en asiáticos.
La obstrucción asienta profundamente
en la epidermis y consiste en pápulas
eritematosas, de 1 a 4 mm de diámetro,
muy numerosas y vesiculopápulas sobre
un fondo eritematoso. Las lesiones tienen una distribución no folicular y no
confluyen; son extremadamente pruriginosas.
Se localizan en la región subcórnea y
presenta vesículas espongióticas con
infiltrado periductal crónico en la dermis papilar y epidermis profunda.
Esta lesión conocida como "prickly
heat" afecta a neonatos entre las sema-
Miliaria pustulosa.
nas 1° a 3° de vida y asientan en el cuello, axilas e ingles. En los adultos se
localizan en áreas de fricción-cuello,
cuero cabelludo, pliegues de flexión y
se asocian a la permanencia en
ambientes cálidos y húmedos.
Las lesiones aparecen días después
de la exposición continua al calor y la
humedad y alcanzan un pico entre el 2º
y 5º mes. Se manifiesta con leve prurito
y disconfort y pueden ser exacerbadas
por fiebre, calor o ejercicio. Puede asociarse a fatiga e intolerancia al calor y
suelen referir los pacientes disminución
o ausencia de transpiración en las
áreas afectadas.
Tiende a la resolución espontánea
algunos días después de que el paciente cambia el hábitat pero, en casos
severos puede demorar hasta cuatro
semanas en curar y causar discapacidad laboral. La repetición periódica de
episodios de miliaria rubra determina
una condición infrecuente de miliaria
profunda.
En las regiones corporales afectadas
ocurre anhidrosis que perdura durante
semanas y que, si es extensa puede
asociarse a hipertermia. Otra complica-
ción posible es la infección que aparece
como impétigo o múltiples abscesos
pequeños conocido como periporitis
estafilógena. Se han descripto asociaciones con foliculitis y tiña.
Miliaria pustulosa: Esta forma debe
su nombre al desarrollo de pústulas
sobre las lesiones de miliaria rubra.
Miliaria profunda
La obstrucción compromete la porción del conducto localizada en la
unión dermoepidérmica con exudación
del sudor hacia la dermis papilar generando un infiltrado linfocítico periductal
con espongiosis en la porción intraepidérmica del conducto. Es característica
de habitantes en climas tropicales con
antecedentes de múltiples brotes de
miliaria rubra.
Las lesiones se describen como pápulas no foliculares, firmes, rosadas, de 1
a 3 mm de diámetro; se desarrollan primariamente en tronco y extremidades,
en minutos u horas tras la estimulación
de la sudoración y resuelven en el término de 1 hora al removerse el estímulo.
Las lesiones no pican ni molestan.
Es una complicación de la miliaria
rubra y, si bien las lesiones son asintomáticas, los pacientes pueden reportar
una hiperhidrosis compensatoria en
áreas no afectadas (cara) y, en ocasiones, adenopatía axilar e inguinal, hiperpirexia, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones y mareos al exponerse al
calor.
En estadios avanzados de miliaria se
describen paraqueratosis e hiperqueratosis del acrosiringio y un tapón hiperqueratótico obstruyendo el ducto de la glándula ecrina.
Diagnóstico
El examen clínico es distintivo por lo
cual en raras ocasiones se requieren
exámenes adicionales.
Se han reportado casos de miliaria
cristalina congénita. Es importante establecer el diagnóstico diferencial con
enfermedades vesículo-bullosas neonatales.
El examen citológico en la miliaria
cristalina revela células inflamatorias o
gigantes multinucleadas. La miliaria pustulosa revela células inflamatorias, con
escasos eosinófilos y cocos Gram (+)
rencial se establece con las pústulas del
eritema toxico neonatal las cuales se
encuentran llenas de eosinófilos; el acné
folicular y la foliculitis superficial.
La forma profunda se caracteriza por
un infiltrado linfocítico periductal en la
dermis papilar y en la luz del ductus
una reacción PAS (+). En estadios avanzados se observa infiltrado inflamatorio
en la dermis inferior y linfocitos intraductales. Puede ocurrir espongiosis e
hiperqueratosis paraqueratósica del
acrosiringio.
La forma pustulosa se caracteriza por
el desarrollo de pústulas en lesiones de
miliaria rubra.
Diagnósticos diferenciales
✓ Candidiasis cutánea
✓ Varicela
✓ Eritema tóxico neonatorum
✓ Foliculitis
✓ Herpes simple
✓ Foliculitis por pseudomona
✓ Sífilis
✓ Acné infantil
✓ Exantema viral
Histopatología:
En la miliaria cristalina se describen
vesículas intra o subcórneas comunicadas con los ductos sudoríparos, sin infiltrado inflamatorio. La obstrucción asienta a nivel del estrato córneo. El estudio
histológico es necesario en el contexto
de un diagnóstico diferencial con herpes
simple congénito, varicela, sífilis, candidiasis, o síndrome de piel escaldada
estafiloccócico. Involucra la tinción de
Tzanck, Gram, hidróxido de potasio y
hasta, en ocasiones, una biopsia.
La miliaria rubra muestra vesículas
espongióticas con infiltrado inflamatorio
crónico periductal en la dermis papilar
y epidermis baja. El diagnóstico dife-
La medida primaria de prevención y
el tratamiento es controlar la condición
de calor y humedad de modo tal que no
se estimule la producción de sudor: limitar la actividad física, proveer un clima
acondicionado, usar vestimenta liviana
y tomar baños.
De todas formas es importante saber
que la miliaria puede perdurar 5 a 6
semanas aún con tratamiento.
Se pueden aplicar compresas de
gasa de algodón o toalla suave sumergidas en agua templada con bicarbonato (una cucharada por palangana de
agua).
La terapéutica tópica consiste en la
aplicación de lociones con calamina,
ácido bórico o soluciones con mentol al
0,25%, compresas de frío seco, duchas
frecuentes. Las lociones alivian los síntomas una vez desarrollada la miliaria, al
producir una sensación de enfriamiento.
Se aplican sobre la piel afectada dos
veces al día. Las recomendaciones en
cuanto al uso de jabón difieren entre los
autores.
Los esteroides tópicos -hidrocortisona al 1%- alivian los síntomas. En
pacientes atópicos los corticoides controlarían el defecto del reflejo sudomotor responsable de la menor producción de sudor.
Complicaciones
Los antihistamínicos pueden aliviar el
prurito.
✓ Periporitis estafilógena: abscesos múl-
Se recomienda administrar formulaciones en lociones de base alcohólica
ya que los ungüentos y cremas pueden
contribuir al taponamiento ductal.
tiples, discretos
✓ Impétigo
✓ Miliaria profunda
Tratamiento
La miliaria cristalina no requiere tratamiento ya que se trata de una condición asintomática y autolimitante.
En cambio las formas rubra y profunda son molestas y pueden asociarse a
síntomas sistémicos.
La aplicación de lanolina anhidra ha
mejorado drásticamente la miliaria profunda, previene el bloqueo ductal y permite que el sudor aflore a la piel. En
regiones tropicales se aplica tópicamente sobre las áreas afectadas, previamente al ejercicio y se usa en niños y
adultos.
Antisépticos y antibacterianos reducen el sobrecrecimiento bacteriano y
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existen reportes de una buena respuesta con la antibióticoterapia oral. En
experiencias de laboratorio los antibióticos suprimen la miliaria.
Se han reportado resultados variables
con 1 g diario de vitamina C.
También se han informado resultados
positivos con vitamina A y retinoides.
Para las personas que deben aclimatarse a una región se propone la exposición gradual al sol (con fotoprotección) y los baños con agua caliente, de
manera de facilitar el acostumbramiento del organismo a la nueva condición.
Recomendaciones
para pacientes
Usar poca ropa para evitar el exceso
de sudoración, de fibras naturales para
permitir la evaporación y no ajustada
para evitar fricciones y oclusión.
Miliaria fuera del ámbito
de la salud
La palabra miliaria se refiere, también a una piedra utilizada por los
romanos como mojón para señalar distancias, solían ser cilíndricas, alcanzaban hasta 3 metros de altura y 2 metros
de perímetro, y contenían inscripciones
que se referían no sólo al ordinal de las
millas, sino también al mandatario que
hizo construir o restaurar la calzada.
Estas piedras constituían un auténtico
hito a alcanzar, mucho más que señal
del camino recorrido. La Columna
miliaria de la Plaza de San Vicente, de
la época de Augusto (años 8-2 a.d.C.)
se utilizó para pedestal de la escultura
de San Vicente.
La historia de Santa Cecilia da cuenta de estos mojones, "Ellas nos informan
que, Cecilia, una virgen de una familia
senatorial y cristiana desde su infancia,
fue dada en matrimonio por sus padres
a un noble joven pagano, Valeriano.
Tomar al menos un baño al día o en
caso de clima muy caluroso o pacientes
muy susceptibles baños cada 2 a 3
horas de 5 a 10 minutos de duración y
sin jabón, dejando que la piel se seque
al aire.
La referencia al hito geográfico
también se emplea en la literatura, en la primera edición de
"Libro extraño", escrito en 1894
por Francisco A. Sicardi (18561927) se lee "Este Enrique
Valverde cruza de cuando en
cuando las páginas del libro,
como tañido de nota siniestra, a
semejanza de esos toques lentos
de campanas, que se oyen a
veces a la tarde y van señalando
como con piedra miliaria, los últimos minutos de los moribundos y
entran ondulando a las casas
donde la gente sencilla reza la
oración de la agonía".
El uso de talcos debe limitarse a los
casos leves y siempre aplicarse en
capas finas para evitar la obstrucción.
Puede reemplazarse la ropa de cama
por una toalla de algodón para facilitar
la absorción de la transpiración durante el sueño.
Un artículo periodístico de El Deber,
diario de Santa Cruz de la Sierra en
Bolivia, advierte bajo el título "A cuidarse, hoy es un día de sombrea cero"
que "Los niños son más propensos a
desarrollar pitaí (miliaria). Su piel no
es madura, el sudor no sale fluidamente, se queda como perlitas que provoca irritación. Es aconsejable tenerlos
con ropa fresca y que tomen mucha
agua".
Cuando, tras la celebración del matrimonio, la pareja se había retirado a la
cámara nupcial, Cecilia dijo a Valeriano
que ella se había desposado con un
ángel que celosamente guardaba su
cuerpo; por consiguiente, Valeriano
debía tener el cuidado de no violar su
virginidad. Valeriano pidió ver al ángel,
después de lo cual Cecilia lo envió junto
a la tercera piedra miliaria de la Vía
Appia dónde debía encontrarse con el
obispo (Papa) Urbano. (n.d.t. El diálogo,
según la tradición, transcurrió así:
Cecilia: "Tengo que comunicarte un
secreto. Has de saber que un ángel del
Señor vela por mí. Si me tocas como si
fuera yo tu esposa, el ángel se enfurecerá y tú sufrirás las consecuencias; en
cambio si me respetas, el ángel te amará
como me ama a mí." Valeriano replicó:
"Muéstramelo. Si es realmente un ángel
de Dios, haré lo que me pides." Cecilia
le dijo: "Si crees en el Dios vivo y verdadero y recibes el agua del bautismo
verás al ángel."). Valeriano obedeció,
fue bautizado por el Papa y regresó como cristiano ante Cecilia.
Entonces se apareció un ángel a
los dos y los coronó con rosas y
azucenas".
Columna miliaria de la Plaza de
San Vicente
En la literatura se emplea el término miliaria como sinónimo de
milenaria. La obra de Fabián Vidal
"Rusia por dentro, El alma eslava y la
guerra" cuenta: "¿No habéis leído las
descripciones de la Rusia miliaria? Por
ella no pasan siglos. El industrialismo
sólo ha conmovido su epidermis. Perduran los mismos tipos, encarnadores
de idénticas clases. Gogol, al pintar en
Almas muertas la clase media rusa, ha
resumido diez siglos de historia moscovita".
Gibberula miliaria
La palabra miliaria está ligada, también, al reino animal:
Miliaria calandra.
También se describen la Gibberula
miliaria, un molusco gasterópodo que
habita en fondos rocoso. Su conchilla
es sólida, con una abertura longitudinal de bordes dentellados color blanco aporcelanado. Mide aproximadamente 6 mm y es típico del sur de
España.
Miliaria calandra un ave cuyo nombre popular es Triguero. Una reproducción se observa en esta acuarela de
la colección de W. MacGillivray,
Edimburgo, febrero de 1836. Este ave
habita en el sur de Europa, Arabia e
Inglaterra.
Entre los anfibios, la Hyla miliaria,
una rana arborícola que habita
regiones húmedas de premontaña
de América Central, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá.
PAGINAS VISITADAS
La Xyphosia miliaria, es una mosca
que parasita en cultivos cerealeros. Se
halla en Europa.‰
Prof. Dr. Miguel A. Allevato
Xyphosia.
Tiempo de navegación: 120 minutos
Información especializada
http://emedicine.com
http://www.medscape.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
Información general para pacientes y médicos
http://www.dermnetnz.org/
http://www.nhsdirect.nhs.uk/
http://www.merck.com
http://www.iqb.es/patologia/miliaria.htm
http://www.skinsite.com/info_miliaria.htm
http://www.telmedpak.com
http://www.nhsdirect.nhs.uk
http://my.webmd.com
Tiempo de lectura: 12 minutos
http://www.aquimama.com
http://www.med.umich.edu
http://www.laboticadigital.com
No médicas
http://internt.nhm.ac.uk
http://www.birdguides.com
http://www.lorca.net/monumentos/columna.htm
http://www.hadleyweb.pwp.blueyonder.co.uk
http://www.filosofia.org
http://www.biblioteca.clarin.com
http://www.enciclopediacatolica.com/c/cecilia.htm
http://www.eldeber.com.bo
http://research.amnh.org