Download Análisis, prevención y abordaje de las intoxicaciones etílicas

GRADO EN ENFERMERIA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado en Enfermería
Trabajo fin de Grado
Análisis, prevención y
abordaje de las
intoxicaciones etílicas
agudas en adolescentes
Alumno: Belén Hidalgo Muñoz
Tutor: Dr. Jesús López Ortega
Fecha y lugar de lectura : 10 de Junio 2015, Jaén
Sala de Juntas D3
1
UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
ANÁLISIS, PREVENCIÓN
Y ABORDAJE DE LAS
INTOXICACIONES
ETÍLICAS AGUDAS EN
ADOLESCENTES
Alumno: Belén Hidalgo Muñoz
Tutor: Dr. Jesús López Ortega
Fecha y lugar de lectura : 10 de Junio 2015 :Sala de Juntas D3
2
ÍNDICE:
0) RESUMEN …………………………………………………………..pág. 5-6
1) MARCO TEÓRICO: INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
1.1 INTRODUCCIÓN:
a) Concepto y definiciones ……………………………………..pág. 7
b) Fisiopatología clínica………………………………………...pág. 7
c) Manifestaciones clínicas…………………………………......pág. 8-9
d) Criterios diagnósticos ……………………………………......pág. 9
e) Recomendaciones de tratamiento o terapia en la fase
aguda………………………………………………………….pág. 10-11
f) Alcohol en la adolescencia y efectos colaterales ……………pág. 11-12
g) Consecuencias ………………………………………………..pág. 12-13
1.2 JUSTIFICACIÓN ……………………………………..………...pág. 14
2) OBJETIVOS …………………………………………………………pág. 15
1)
Dimensionar el consumo de alcohol y el problema de la intoxicación
etílica desde una perspectiva epidemiológica a nivel internacional
2)
Describir intervenciones para abordar el problema desde una
perspectiva multidisciplinar
3)
Identificar intervenciones enfermeras adecuadas para contribuir en la
reducción y solución del problema
3) METOLOGÍA
3.1 Búsqueda bibliográfica………………………………………….pág. 16- 17
-Bases de datos consultadas
-Descriptores o palabras claves y estrategia de búsqueda
3.2 Criterios de selección……………………………………………pág. 17
3.3 Criterios de inclusión……………………………………………pág. 17
4) RESULTADOS:
4.1 PRODUCTO DE LA BÚSQUEDA
BIBLIOGRÁFICA…………………………………………………..pág. 18-19
3
4.2
DIMENSIONAR EL CONSUMO DE ALCOHOL Y EL
PROBLEMA DE LA INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA DESDE UNA
PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA A NIVEL INTERNACIONAL
4.2.1) Prevalencia del consumo de alcohol en los
adolescentes………………………………………..………pág. 19-22
4.2.2) Factores de riesgo para el consumo de
alcohol………………………………………..……………pág. 22-25
4.2.3) Intoxicaciones etílicas agudas: Incidencia y
Prevalencia …………………………………………….…………pág. 25-26
4.2.4) Perfil de las intoxicaciones etílicas
agudas (IEA)……………………………………………….……..pág.26-27
4.2.5) Consecuencias asociadas al consumo de
alcohol ………………………………………………..…………..pág. 27-28
4.3 DESCRIBIR INTERVENCIONES PARA ABORDAR EL PROBLEMA
DESDE UNA PERSPECTIVA MULTIDISCIPLINAR
A) Padres ………………………………………………..….......pág. 29
B) Universidad ………………………………………………….pág. 29-30
C) Gobiernos ……………………………………………………pág. 30
D) Psicólogos …………………………………………………...pág. 30-31
E) Restricción o prohibición de la publicidad ………………...pág. 31
F) Legislación………………………………………………......pág. 31-32
4.4 IDENTIFICAR INTERVENCIONES ENFERMERAS ADECUADAS
PARA CONTRIBUIR EN LA REDUCCIÓN Y SOLUCIÓN DEL
PROBLEMA ………………………...………………………….pág. 33-38
5) DISCUSIÓN ………………………………………………………..pág. 39-45
6) CONCLUSIONES ………………………………………………….pág. 46
7) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………....pág. 47-50
4
RESUMEN:
Este estudio tiene como objetivos dimensionar el consumo de alcohol y el
problema de la intoxicación etílica aguda en adolescentes desde una perspectiva
epidemiológica a nivel internacional, así como identificar y describir intervenciones
desde un enfoque multidisciplinar y desde una proyección enfermera para contribuir en
la reducción y solución del problema. Para ello hemos llevado a cabo una búsqueda y
revisión bibliográfica de tipo narrativo. Tras buscar en bases de datos específicas,
escogemos los artículos según los criterios de selección pautados y los analizamos.
Obtenemos que el alcohol es la sustancia psicoactiva que más consumen los
adolescentes. Las regiones Europea y Americana representan actualmente la mayor
proporción de bebedores juveniles. Los adolescentes debido a la etapa vulnerable en la
que se encuentran se enfrentan a una serie de conductas de riesgo relacionadas con el
consumo del alcohol. Debido a la nueva forma de beber en los jóvenes la patología de
intoxicación etílica ésta siendo frecuente en este grupo. Normalmente son menores de
edad (edad media de 14´5 años), consumen predominantemente en el fin de semana
grandes cantidades de bebidas de alta graduación en periodos de tiempo cortos con fin
de divertirse y socializarse. El sexo que prevalece es el masculino, aunque últimamente
se está igualando, incluso produciéndose un predominio femenino en edades más
tempranas. La mayoría de los casos reciben el alta médica en varias horas sin necesidad
de ser ingresados. Las consecuencias que más se asocian al consumo de alcohol
adolescente son discusiones o agresiones, accidentes de tráfico, aumento del riesgo de
suicidio y relaciones sexuales de riesgo. Los padres, los profesionales de la educación,
los psicólogos y los gobiernos presentan un papel fundamental para contribuir a la
solución y reducción del problema. Las enfermeras debemos de ser conscientes de los
peligros que conlleva el consumo de alcohol, así como identificar conductas de riesgo
derivadas de este tipo de consumo e intervenir oportunamente. Tenemos un papel
primordial en la prevención y en la promoción de salud del individuo, así como asesorar
y dar apoyo a los padres. Concluimos proponiendo incrementar la investigación sobre
las intoxicaciones etílicas, específicamente en los adolescentes, ya que este grupo no ve
el consumo de alcohol como un problema, así como incrementar el número de
programas eficaces para abordar y reducir el problema.
PALABRAS CLAVE : Intoxicación alcohólica, adolescencia, epidemiología, atención
de enfermería
5
ABSTRACT:
The aims of this review is measure the alcohol consumption and the alcoholic
intoxication trouble in teenagers from a epidemiology view, as the same way of describe
and identify interventions with a multidisciplinary standpoint and a nurse projection in
order to help solving and reducing the problem. In order to solve these targets, we
looked for in different databases and made a narrative literature review. After search in
specific databases, we selected different articles, according to the points established and
analyzed its. We obtained that the alcohol is the most consumed psychoactive substance
among teenagers. Nowadays the European and American regions represent the highest
proportion of drunk teenagers. The teenagers due to the vulnerable moment that they are
living, have to face a lot of dangerous behaviors associated to the alcohol consumption.
Due to the fact that teenagers has a new drink style, alcoholic intoxication is being
increased in this group. Normally are minors, being the media 14,5 years. They
specially consume huge amounts of high graduation drinks in short times in the weekend, being the main aim have fun and socialize. The prevalent genre is the male,
however nowadays the proportion is being equal. Furthermore the female proportion is
being increased in younger ages. The most cases leave the hospital in a few hours,
without hospitalization. The consequences more associated to the teenager alcohol
consumption are aggressions or discussions, traffic accidents, a risk increment of
suicide and risky sexual relations. Parents, educational professionals, psychologist and
government has a very important role to help in the solve and reduction of the problem.
The nurses should be conscious about the risks associated to the alcohol consumption,
as well as identify risk behaviors derivative from this kind of consumption and act
opportunely. We have a primordial role in the prevention and health promotion, and
help and support the parents. We conclude suggesting increase he investigation about
ethylic intoxication, especially among teenager, because this group don’t see the alcohol
consumption as a problem. Also increase the number of health programs in order to find
a solution to this trouble.
KEYWORD: Alcoholic intoxication, adolescents, epidemiology, nursing care
6
1) MARCO TEÓRICO: INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
1.1 INTRODUCCIÓN:
a) Concepto y definiciones:
La intoxicación etílica aguda (IEA) es una manifestación clínica producida por la
consumición de bebidas alcohólicas de manera brusca y en cuantía superior a la
tolerancia de cada persona. Dependiendo de la cantidad que se ingiera de alcohol y de
la tolerancia de cada uno, su camino puede ir desde una leve desinhibición emocional,
social y educativa, hasta el estado de coma, la depresión respiratoria y la muerte.
Actualmente, es la causa más frecuente de intoxicación aguda en nuestro entorno, sobre
todo en adolescentes, donde existe una gran tolerancia social durante los fines de
semana y festivos1.
Según el “Dictionary of Words about Alcohol”2 (DWA), se define intoxicación
etílica aguda como: “Estado de embriaguez derivado de los efecto del etanol sobre el
organismo, que pueden revestir distintos niveles de gravedad”
b) Fisiopatología clínica:
Alrededor del 20% del alcohol ingerido se absorbe en el estómago y el 80% en
el intestino delgado debido a que la presencia de micro vellosidades en este órgano
aumenta la absorción. Tras la absorción, se distribuye en los tejidos según su contenido
en agua, ya que el etanol se disuelve mejor en el agua que en los lípidos. El etanol cruza
sin dificultad la barrera placentaria y la barrera hemato-encefálica. Además, con la
misma facilidad, el etanol pasa a los pulmones desde el torrente sanguíneo y es
vaporizado en el aire a velocidad constante. La mayor parte de la eliminación del etanol
se produce por metabolismo. El 95-98% del alcohol ingerido se metaboliza en el hígado
y una pequeña proporción se elimina sin transformar por la orina, heces, sudor y aire
exhalado3,4.
Los niveles de etanol son habitualmente medidos en términos de concentración
en el torrente sanguíneo. Eso se puede conocer mediante muestras sanguíneas o
mediante la medición de los niveles en el aire exhalado 3.
7
c) Manifestaciones clínicas:
Consumir alcohol de manera aguda provoca una gran variedad de efectos. Las
manifestaciones clínicas se deben al efecto depresor que provoca el alcohol sobre el
sistema nervioso central. No dependen solo de la concentración sanguínea de etanol
sino también de la velocidad con la que se absorba y de la tolerancia de cada persona.
Por tanto la intoxicación resultará más grave si la concentración sanguínea de etanol es
alta, si se ha llegado con rapidez a este estado porque se ha absorbido rápidamente y si
se trata de concentraciones anteriormente no obtenidas5.
Si relacionamos el nivel de alcohol en sangre y las alteraciones clínicas agudas
presentes, nos permite identificar seis etapas clínico-toxicológicas progresivas:

Fase de pre-excitación(15-40 mg/dl)

Fase de excitación psíquica (40-150 mg/dl)

Fase de transición psíquica (150-200 mg/dl)

Fase desinhibición franca (200 y 300 mg/dl)

Fase de estopor, coma y muerte (>500 mg/dl)

Fase de resaca.
En la fase inicial o pre-excitación no se detectan generalmente alteraciones clínicas,
sin embargo, se presenta una ligera incoordinación para movimientos musculares finos
y euforia incipiente. En la siguiente fase, fase de excitación neuropsíquica se
presentan alteraciones de la actividad motora, desinhibición emocional, sensación
subjetiva de relajación y bienestar, mayor fluidez verbal, nistagmos horizontales;
seguidos de alteración en la coordinación neurológica, ataxia (dificultad de andar) y
desequilibrio. En la fase de transición los efectos y alteraciones de excitación
psicomotora permanecen y se solapan con síntomas de agresividad, tendencia al
monólogo y se presentan las primeras alteraciones características de inhibición
psicomotora como hiporreflexia (disminución de reflejos), disartria (alteración de la
articulación de las palabras), reacciones motoras prolongadas e incremento de la
incoordinación y la ataxia. A continuación, encontramos la fase de depresión
neuropsíquica franca, en la que clínicamente se presenta ataxia severa, disartria
marcada con lenguaje incoherente, sensación de vértigo y náuseas, pupilas midriáticas
con reacción lenta a la luz, marcada incoordinación motora, total incapacidad de
8
cálculo, concentración, atención, juicio, razonamiento y análisis crítico. La fase más
avanzada conocida como la de estupor, coma y muerte, se caracteriza por incapacidad
de mantenerse en pie, lenguaje no inteligible, bradicardia, hipotensión, hipotermia,
bradipnea, estupor y evolución al coma. En esta etapa debemos de tener cuidado ya que
puede producir una broncoaspiración relacionada con la abolición de los reflejos. La
fase de resaca se da posteriormente a la intoxicación etílica aguda y se caracteriza por
cefalea, sed intensa, irritabilidad, intolerancia al ruido, ansiedad y mialgia (dolor
muscular)5,6.
En la población adolescente cabe resaltar también la intoxicación atípica en la
que se produce una excitación brusca y extrema con un comportamiento irracional o
violento, incluso después de una ingesta de poca cantidad de etanol. Su duración suele
rondar entre unos minutos y unas horas; después de este periodo se presenta una etapa
de sueño en el joven tras la que el sujeto presenta amnesia parcial o total del episodio.
Durante estos episodios pueden presentarse ideas delirantes, alucinaciones y se pueden
cometer hasta acciones violentas1,5.
d) Criterios diagnósticos:
Los criterios diagnósticos de intoxicación etílica según el DSM IV7 (Diagnostic and
Statiscal Manual of Mental Disorders) son :
-
Ingestión reciente de alcohol
-
Cambios psicológicos o comporta mentales desadaptativos clínicamente
significativos tales como: sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo,
labilidad emocional, deterioro de la capacidad del juicio y deterioro de la
capacidad laboral o social, que se presenta durante la intoxicación o pocos
minutos después de la ingesta de alcohol
-
Uno o más de lo siguientes síntomas que aparecen durante el consumo de
alcohol o poco después: Lenguaje balbuceante, incoordinación, marcha
inestable, nistagmo, deterioro de la atención o de la memoria, estupor o coma
-
Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican por la
presencia de trastorno mental.
9
e) Recomendaciones de tratamiento o terapia para la fase aguda:
Ante una intoxicación alcohólica se recomienda acudir a un centro sanitario
para supervisión hasta que el sujeto esté consciente y presente las constates vitales
estables (principalmente cardiacas y respiratorias), mantener vía aérea permeable,
evitar posibles aspiraciones en caso de coma y evaluar presencia de traumatismos,
proteger al individuo en caso de convulsiones, descartar intoxicación por otras
sustancias y en el caso de que se trate de un menor de edad es recomendable la
presencia de un adulto responsable5.
El proceso de actuación se adaptará a los problemas que el paciente presente, pero
los pasos a seguir normalmente son:
-
Valoración inicial: recoger información sobre antecedentes del paciente,
tratamiento farmacológico que toma y situación clínica actual. Se explorará al
paciente para descartar la presencia de complicaciones (TCE, depresión
respiratoria, hipotermia, hipoglucemias…).Se le realizará al paciente una
analítica de sangre para determinar la clínica del paciente. Determinar glucemia
capilar para descartar la presencia de una hipoglucemia.
-
Monitorización de las constantes y vigilancia del paciente para evitar
complicaciones.
-
Canalizar vía venosa periférica.
-
Se instaurará pauta de desintoxicación administrando:
o Tiamina o también conocida como vitamina B1(Benerva 100 mgr)
vía intramuscular ya que al administrar glucosa debemos de administrar
también éste fármaco para que metabolice la glucosa y evitar que la
perfusión de glucosa agote sus reservas de esta vitamina y desencadene
Encelopatía de Wernicke.
o Piridoxina o vitamina B6 (Benadón 30 mgr) vía intravenosa. Se cree
que metaboliza el alcohol más rápidamente , aunque numerosos estudios
en la actualidad muestran que no.
o
Uso de soluciones glucosadas (Suero glucosado 5%) para rehidratar
debido a que el alcohol aumenta la diuresis y se pierden líquidos y
glucosa puesto que al ingerir alcohol etílico éste inhibe la formación de
10
glucosa por parte del hígado (gluconeogénesis) y se puede producir una
hipoglucemia .
-
Usar Metroclopramida intravenosa si existen vómitos.
-
En caso de TCE relacionada con la intoxicación etílica se derivará al paciente
para la adecuada valoración y descartar posibles complicaciones.
-
El paciente intoxicado puede presentar comportamientos violentos o
situaciones de agitación por lo que sería de importancia tratar al enfermo en un
ambiente que garantice la seguridad. A veces mantener la calma y tratar al
paciente con respeto y amabilidad suele ser suficiente pero en caso de gran
agitación se puede recurrir al uso de fármacos (diazepam, haloperidol…),
siempre que no exista sospecha de traumatismo y vigilando la aparición de
posible depresión respiratoria2.
f) Alcohol en la adolescencia y efectos colaterales:
Consumir alcohol no es un problema exclusivo de la adolescencia, pues
concierne a toda la población, pero el comienzo suele producirse durante esta etapa.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adolescencia es el periodo
comprendido entre los 10 y 19 años 8. Esta etapa, a su vez, es dividida en dos grupos
de edad: la adolescencia temprana entre los 10 y 14 años; y la adolescencia tardía desde
los 15 a los 199. Según el informe de la “Encuesta estatal sobre el uso de drogas en
estudiantes de enseñanza secundarias”10, el alcohol es la sustancia cuyo consumo
abunda más entre los 14 y los 18 años.
La adolescencia es una etapa de cambios sustanciales en tiempos cortos, que
afectan al desarrollo y la consolidación de las funciones del organismo. Esta etapa de la
vida se caracteriza por un desarrollo muy importante del cerebro que incluye el
establecimiento, la remodelación y la consolidación de los circuitos neuronales en
lugares clave de la corteza pre-frontal y en otras áreas corticales y subcorticales,
esenciales para las funciones ejecutivas del cerebro11.
Las regiones del cerebro que se encuentran en maduración son una diana para
los efectos del alcohol. Se debe destacar la corteza pre-frontal donde tiene importantes
repercusiones en las funciones cognitivas tales como la planificación, memoria de
trabajo o procesos de atención. También se asocia el consumo de alcohol en esta etapa a
11
un menor volumen en el cortex prefrontal. Otra posible diana sería el hipocampo
(estructura implicada en la formación de nuevas memorias y en el mantenimiento de las
representaciones del entorno espacial), que muestra daño estructural12. Por tanto, el
consumo de alcohol en jóvenes puede ocasionar modificaciones en el comportamiento,
aprendizaje y memoria, pero también se ha descubierto que producirá disminución de la
hormona del crecimiento, bajada de la testosterona en varones y aumento en las
mujeres, así como cambios en la densidad ósea 5.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que las complicaciones más
frecuentes en una IEA en jóvenes son: agitación psicomotriz, hipotermia y
deshidratación. La hipoglucemia asociada al consumo de alcohol en jóvenes rara vez se
presenta, y cuando lo hace se debe habitualmente al consumo concomitante de otras
sustancias que generan alteraciones metabólicas secundarias13.También pueden aparecer
complicaciones como la aspiración del contenido gástrico, las crisis convulsivas,
arritmias cardiacas y gastritis agudas. Los poli traumas también son frecuentes en el
individuo intoxicado agudamente por etanol, debido a la ataxia e incoordinación
neurológica ocasionada por la depresión del sistema nervioso central5. También
podemos destacar el hematoma subdural agudo originado por trauma craneoencefálico
severo3. Sin olvidar las conductas violentas o agresivas y mayor riesgo de suicidio que
también debemos incluir en las complicaciones que se pueden presentar 4.
g) Consecuencias:
La OMS muestra que cada año mueren en el mundo 3,3 millones de personas a
consecuencia del consumo nocivo de alcohol, lo que representa un 5.9% de todas las
defunciones. Existe una relación causal entre el consumo nocivo de alcohol y una serie
de trastornos mentales y comportamentales, además de las enfermedades no
transmisibles y los traumatismos14. Por tanto, la intoxicación aguda está relacionada con
actividades que ponen en riesgo la vida de la propia persona y de aquellas que se
encuentran en su entorno cercano.
Con esto nos referimos a asuntos tales como: aumento de accidentes de tráfico,
accidentes laborales, violencia, agresividad, maltrato entre otras6. Lejos de las
consecuencias sanitarias, el consumo nocivo de alcohol provoca pérdidas sociales y
económicas importantes, tanto para las propias personas como para la sociedad en
general14. Se ha estimado que los costes sociales totales del consumo de alcohol podría
12
representar el 1% del producto interior bruto. Los daños relacionados con alcohol han
seguido una tendencia decreciente, excepto en las IEA15.
El consumo de alcohol en el adolescente es muy elevado, es un consumo
mayoritariamente de fin de semana con una alta prevalencia en las intoxicaciones
etílicas, consumo que se lleva a cabo en espacios púbicos y con los amigos 16. Esta
nueva modalidad de consumo ha provocado un incremento de las consultas por
intoxicación o por lesiones o traumatismos relacionados con el alcohol, concentrándose
esta atención en los servicios de urgencias sobre todo los fin de semana. Normalmente
el adolescente no suele ser consciente de la gravedad del problema y tiende a minimizar
las consecuencias17. En cuantía muy superior a la de hace 30 años, se encuentran
intoxicaciones agudas graves (hasta estados de coma por alcohol) en menores de 18
años. Los jóvenes han cambiado los estilos de vida relacionados con el consumo de
alcohol y los responsables de la salud tenemos la obligación profesional y hasta ética de
movilizarnos para modular, modificar y, si fuera posible, eliminar esta tendencia.
13
1.2 JUSTIFICACIÓN:
Las intoxicaciones etílicas en jóvenes es un tema que me ha llamado la atención
desde siempre. No entiendo cómo los adolescentes pierden tanto el control en el
consumo de alcohol. Durante mi periodo de prácticas en el Servicio de Urgencias del
hospital Médico-Quirúrgico de Jaén, fecha que coincidió con la semana de feria de San
Lucas, Jaén (2014) pude presenciar un elevado número de IEA en adolescentes. Además
cada vez que salgo de fiesta se ven a un número elevado de menores de edad
consumiendo alcohol en grandes cantidades. La gente consume alcohol sin control, sin
pensar en las consecuencias y lo hacen como algo normal. Asocian el consumo al ocio y
al fin de semana. Creo que la población no considera esto como un problema y cada vez
se está más habituado más a este asunto.
Normalmente la atención suele ser asumida fácilmente por los dispositivos
sanitarios existentes, aunque con frecuencia el personal sanitario no suele plantearse las
complicaciones que de esta situación pueda derivarse. Si dirigimos la atención, el
análisis y la acción a los adolescentes, podemos evitar daños prematuros y futuros.
Además deberíamos conseguir disminuir la prevalencia, retrasar la edad de
inicio y reducir los daños asociados al consumo de alcohol. Enfermería tiene una gran
labor en este ámbito. Como futura profesional enfermera me motiva este tema ya que
considero que hay un gran campo de actividad.
14
2) OBJETIVOS:
1) Dimensionar el consumo de alcohol y el problema de la intoxicación etílica
desde una perspectiva epidemiológica a nivel internacional
2) Describir intervenciones para abordar el problema desde una perspectiva
multidisciplinar
3) Identificar intervenciones enfermeras adecuadas para contribuir en la reducción
y solución del problema
15
3) METODOLOGÍA
3.1 Búsqueda bibliográfica:
Para la consecución de nuestros objetivos hemos realizado una búsqueda y
revisión bibliográfica con la finalidad de identificar el conocimiento que existe sobre
nuestro tema de trabajo: “las intoxicaciones etílicas agudas en los adolescentes”.
Este proceso constará de diferentes fases en las que se llevará a cabo todo el
procedimiento. Para lo cual, primero transformamos nuestro problema en una pregunta
de investigación; después procedimos a su búsqueda en bases de datos y posteriormente
a la búsqueda bibliográfica. Seguidamente identificamos y accedimos a los documentos
localizados; después revisamos el abstract o resumen del contenido de cada trabajo
localizado, para decidir su selección e inclusión o no en el posterior proceso de análisis.
Para tal fin organizamos la información de cara al análisis y así poder y obtener los
resultados pretendidos.
El tipo de revisión será narrativo donde la selección de los artículos de
búsqueda se realizará conforme a nuestros criterios de selección y el análisis será
realizado desde la búsqueda de la presencia-abordaje o no de las dimensiones
(epidemiológica, intervenciones multidisciplinares e intervenciones de enfermería) y
categorías de análisis de cada una de estas dimensiones objeto de nuestro trabajo o
estudio.
Tras definir la pregunta de investigación (análisis, prevención y manejo de la
intoxicación etílica aguda en adolescentes), se operativizó la búsqueda de manera
concreta para permitir la localización del conocimiento existente en bases de datos
bibliográficas.
Las bases de datos consultadas han sido :
 Pubmed
 Cuiden Plus
 Cochrane Plus
 Cinalh
 IME
 Enfispo
16
 Lilacs
 Scielo
 Elsevier
Los descriptores o palabras claves han sido :

Intoxicación alcohólica/etílica – Alcohol intoxication

Adolescente/adolescencia – Adolescense or teenager

Epidemiologia- Epidemiology

Intervención – Intervention

Cuidados- Care

Cuidados de Enfermería – Nursing care
Las cadenas de búsqueda se han construido a partir de nuestros descriptores o palabras
clave, recurriendo además al uso de operadores lógicos o boleanos. También utilizamos
truncamientos para obtener palabras con la misma raíz y paréntesis para otorgar
prioridades.
3.2 Los criterios de selección han sido:
 Trabajos publicados en los últimos 11 años
 Texto completo
 Trabajos en idioma o lenguaje castellano, inglés o portugués
 Realizados en humanos adolescentes
 Que guarden relación con los objetivos del estudio
Se excluyeron todos aquellos artículos que no cumplían estos requisitos.
3.3 Los criterios de inclusión fueron:
Presencia
y/o
abordaje
de
las
dimensiones
(epidemiológica,
intervenciones
multidisciplinares o intervenciones de enfermería) y categorías de análisis de cada una
de estas dimensiones objeto de nuestro trabajo o estudio.
17
4) RESULTADOS:
4.1 PRODUCTO DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
En la siguiente tabla reflejamos las cadenas de búsqueda en las diferentes bases
de datos y los resultados obtenidos:
Bases de datos
Pubmed
Cuiden plus
Cadena de búsqueda
Acute alcohol intoxication AND
adolescents AND epidemiology
Alcohol intoxication adolescents
AND care
Intoxic AND (et OR alcohol)
AND adolesc AND epidemiol
IME
Enfispo
Artículos
Incluidos
13
33
1
0
1
1
0
14
2
1
6
3
3
Alcohol* AND intoxicat* AND
epidemiolog*
2
1
0
Acute AND alcohol* AND
intoxication* AND (intervent* OR
action )
(Alcohol* OR et*) AND intoxic*
AND (teen* OR adolesc*) AND
epidemiolog*
11
2
2
39
9
7
Alcohol* OR et*) AND intoxic*
AND (teen* OR adolesc*) AND
interv*
21
9
9
Intoxic* alcohol* adolescen*
epidemiol*
4
1
Intoxic* alcohol* interv*
11
3
3
(Alcohol$ OR et$ ) AND adolesc$
85
18
4
(Alcohol$ OR et$) AND intoxic$
9
3
0
Intoxic AND (et OR alcohol)
AND adolesc AND (interv OR
act)
Cochrane Plus Alcohol AND (teen* OR
adolescent*)
CINALH
Artículos
Artículos
encontrados seleccionados
223
17
0
18
LILACS
Scielo
Elsevier
(Alcohol$ OR et$ ) AND
adolesc$ AND epidem$
1
0
0
(Alcohol$ OR et$) AND adolesc$
AND (interv$ OR cuidad$ OR
act$)
Intoxic$ AND (alcohol$ OR et$)
AND adolescen$ AND
epidemiolog$
Intoxic$ AND (alcohol$ OR et$)
AND adolescen$ AND
(intervenc$ OR cuid$)
Alcohol$ Intoxic$ adolesc$
5
3
2
49
7
13
1
1
17
7
2
Alcohol$ intoxic$ epidemiol$
2
1
1
(Alcohol* OR etilic*) AND
intoxic* AND adolescen*
(Alcohol* OR etilic*) AND
intoxic* AND adolescen* AND
epidemiolog*
(Alcohol* OR etilic*) AND
intoxic* AND adolescen* AND
(interven* OR care)
Totales
47
5
1
19
3
10
0
617
97
7
2
0
58
4.2 DIMENSIONAR EL CONSUMO DE ALCOHOL Y EL PROBLEMA DE LA
INTOXICACIÓN ETÍLICA DESDE UNA PERSPECTIVA EPIDEMIOLÓGICA
A NIVEL INTERNACIONAL
4.2.1) Prevalencia del consumo de alcohol en los adolescentes
El alcohol es considerado como la sustancia psicoactiva que más consumen los
adolescentes. Su consumo continúa siendo un importante problema en el ámbito de la
salud pública. Según el “Global Status report on alcohol and health 2014”14 llevado
a cabo por la OMS las regiones Europea y Americana son las que presentan
actualmente mayor proporción de bebedores adolescentes; y las regiones de Asia
Sudoeste y la del Mediterráneo oriental las que menos.
19
Gráfico 1: Prevalencia del consumo de alcohol en
grandes cantidades entre la población de 15-19
años por regiónes de la OMS en el mundo; 2010
35
30
31,2
25
20
15
18,4
12,5
10
5
6,3
1,1
0,1
Región del
Suroeste de Asia
Región del
Mediterraneo
Oriental
0
Región Europea Región Americana Región Africana
Región del
Pacífico
occidental
La edad mínima de inicio con el consumo de alcohol cada vez es más baja. Se
sitúa entre los 12 y los 14 años. Centrándonos en los jóvenes españoles , los informes
estatales (Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas DGPNSD,
2003, 2004, 2005, 2007) exponen que la edad de inicio del alcohol y del tabaco se ha
estabilizado alrededor de los 12 años y medio. Según los datos del informe sobre
alcohol de la DGPNSD la edad media de inicio fue de 13,7 años y el consumo semanal
se comenzaba a los 15 años18. Un estudio descriptivo transversal llevado a cabo en
Portugal a estudiantes de secundaria (entre 15 y 19 años) afirma que la edad mínima
fue a los 8 años y la máxima a los 18, siendo el promedio de 14´7 años. Las chicas
iniciaban el consumo un poco más tarde que los niños (14,9 vs 14,50). Aunque la
mayoría empezaran a esta edad, un ¼ de los encuestados comenzaron a beber antes 19.
En una encuesta para investigar diferencias en los patrones de consumo, intoxicación y
problemas relacionados en una zona étnicamente diversa (blancos, ingleses, irlandeses,
caribeños y africanos) en Londres, establecen la edad de inicio del consumo en los 12´6
años, aumentándose diez veces los problemas con el alcohol en el grupo de 9-16 años.
20
En este caso los varones tienden a ser un poco mayores que las mujeres (12,7 vs 12,4)20.
En el norte de Paraná, los resultados de un cuestionario aplicado en escuelas públicas y
privadas a adolescentes de 13 a 19 años ,muestran que el 66´39% empezó a utilizar el
alcohol entre los 8 y los 14 años, llegando el 25% a la intoxicación21.
Analizando nuestro país , José pulido et al15 en su estudio poblacional en
España sobre los daños relacionados con el alcohol muestra que según la encuesta
ESTUDES en 201022, el 52.9% de los estudiantes de 14-18 años se habían
emborrachado alguna vez en el último año y 35.6% lo habían hecho en el último mes.
La prevalencia para hombres y mujeres era muy parecida. Estos datos llegaban a ser de
69.8% durante el último año y 52.9% durante el último mes en la edad de 18 años. En el
año 2010, la prevalencia de borracheras en los últimos 12 meses, entre estudiantes de
15-16 años fue de 47% en España frente al 37% del resto de países europeos que
participaron en la encuesta ESPAD23. A pesar de esto, la encuesta ESTUDES de
2012/1324 pone de manifiesto que desciende un poco el porcentaje de jóvenes que se
emborracha aunque éste se mantiene alto (3 de cada 10 en el último mes).
Las encuentras llevadas a cabo en los estudios muestran elevados porcentajes de
adolescentes que han probado la bebida alcohólica, con elevado número de adolescentes
que consumen alcohol en el último mes de la entrevista o que se ha emborrachado
alguna vez.
La prevalencia de borracheras en Estados Unidos fue alta. Los jóvenes de
edades comprendidas entre 12-20 años consumen el 20% del alcohol que se consume en
EEUU25. El 70% de los estudiantes estadounidenses habían bebido antes de la
secundaria (Johnston, O’Malley, Bachman, & Schulenberg, 2006)26. En las zonas
rurales de este país se muestra un gran consumo; casi la mitad de los encuestados habían
probado el alcohol alguna vez, de éstos el 22% se había emborrachado y el 15% había
bebido en el último mes27.
Según un estudio llevado a cabo en la escuela de secundaria de Georgia25 el
38% de los alumnos consumen alcohol, en los cuales el 19% ha presentado un consumo
excesivo en el último mes.
Analizando América del Sur: En Brasil, los datos de una encuesta llevada a
cabo en la escuela pública de la Región Metropolitana de Pernamburgo, nos muestran
21
que el 30,5 % de los estudiantes informó que han estado bebiendo hasta la intoxicación
y que la ocurrencia de la intoxicación aumento con la edad28. Al evaluar el consumo de
alcohol de los adolescentes de 13 a 19 años en Apucara, municipio brasileño en el
centro del estado de Paraná (Argentina), vemos que el 82.18% han probado el
alcohol y el 25% bebió hasta la intoxicación 21. Según la Encuesta nacional sobre la
prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas en 2008 en adolescentes
Argentinos de 16 a 24 años se expone que la prevalencia de consumo de bebidas
alcohólicas es mayor que para cualquier otra sustancia psicoactiva, con una prevalencia
de consumo de mes en la mitad de la población de estudio29.
4.2.2) Factores de riesgo para el consumo de alcohol
Los adolescentes son probablemente el grupo más propenso a desarrollar conductas
de riesgo debido a que se encuentran en un estado cambiante no solo físicamente sino
psicológicamente y socialmente. La experimentación de conductas nuevas son parte
natural del crecimiento, que les da sensación de ser adultos. Las conductas de riesgo la
podríamos definir como aquellas acciones que crean un peligro para el bienestar de la
persona y que conlleva consecuencias negativas para la salud. La morbi-mortalidad en
la edad adulta se relaciona con los hábitos adquiridos en la adolescencia por lo que
debemos de evitarlas. Algunas de las conductas de riesgo relacionadas con el uso de
alcohol que se pueden presentar en los adolescentes son algunas de las siguientes:
-
Los adolescentes que empiezan a beber en edades tempranas son más
propensos a beber en atracones y con mayores consecuencias cuando son adulto.
Según Afitska N, Planta MA, Weir I, Miller P,Planta ML30 en su artículo y en
concordancia con el articulo de Ralph Hingson y Aaron White31, aquellos que
beben antes de los 15 años son más propensos a la dependencia de alcohol
cuando sean adultos que los que empiezan a los 21 años.
-
El bajo autocontrol se ha demostrado que es un predictor de llevar a cabo
conductas de riesgo. Se asocia con más frecuencia a la delincuencia y los riesgos
sociales relacionados con el alcohol26.
22
-
Es preocupante la facilidad con la que los adolescentes acceden a las bebidas
alcohólicas. La edad legal mínima para que el alcohol pueda ser consumido y
comprado varía desde los 14 años en Suiza hasta los 21 en Estados Unidos30.
-
Los hermanos mayores son ejemplos a seguir y pueden influir en las conductas
del menor. Estudios muestran que si los hermanos mayores no habían
consumido alcohol en el último año, más del 90% de los hermanos menores no
lo habían hecho. De hecho en el caso en el que los hermanos mayores reportaron
consumir alcohol en múltiples ocasiones en el último año, más del 25% de sus
hermanos menores también lo habían hecho32.
-
Tener amigos que beben, se emborrachan y aceptan la embriaguez se
considera otro factor predisponente a beber. Es un factor de riesgo tanto para
el consumo como para la voluntad de continuar haciéndolo, ya que se ha
comprobado que existe una asociación significativa entre consumir y tener
amigos que beben y entre tener amigos que beben y el querer dejar de hacerlo,
aquellos que sus amigos no beben muestran más interés por dejarlo. El querer
formar parte de un grupo a veces implica llevar a cabo las conductas que estos
adoptan. El uso indebido del alcohol en los adolescentes puede derivarse de
ejemplos de compañeros, el sentirse presionado por el grupo para que consuma o
un intento de impresionar al grupo33.
-
Las familias que no son nucleares, es decir aquellas en las que el hijo vive con
su padre y su madre, son un factor para que el adolescente consuma alcohol. El
mal apoyo y el sentirse controlados por sus padres se asocian con daños sociales
y de delincuencia y con el consumo de alcohol 26. La buena crianza pueden
proteger al niño del uso del alcohol. El apoyo , el buen trato, el pasar más tiempo
juntos y la buena comunicación con los padres tiende a reducir el consumo de
alcohol. En cambio, la violencia, situaciones estresantes y establecer límites y
reglas en las conductas de los adolescentes tienden a aumentar el consumo del
alcohol32.
-
La falta de información que presentan los jóvenes es un gran problema. No son
conscientes del daño que provoca el consumo, ni creen que puedan tener
problemas con éste. Piensan que el consumo de alcohol es fácil de controlar 34.
23
Los adolescentes tienen la creencia de que su vida y su salud son indestructibles.
No tienen conocimientos sobre la dependencia que causa el alcohol. Para ellos el
alcohol no crea adicción, sólo lo ven como algo necesario para pasarlo bien e
integrarse grupalmente35. Los conocimientos que muestran los adolescentes en
el análisis del fenómeno del consumo de alcohol entre adolescentes del 3º ciclo
(entre 12-18 años) de escuelas públicas en Colombia36, presentan unas lagunas
importantes. Se manifiestan muchas ideas equivocadas del alcohol, relacionadas
con los mitos o falsas creencias que se tiene. Desconocen conocimientos
asociados al mecanismo de acción del alcohol, como se metaboliza o las
consecuencias que puede tener éste. Los jóvenes que presentan conocimientos
superiores acerca del alcohol son aquellos que no refieren ocurrencia de
embriaguez. Los jóvenes esperan que el alcohol sea el medio que les permita
expresar sus emociones fácilmente, que les haga sentirse felices, eufóricos, que
les haga superar su estado de timidez y les mejore el estado de ánimo. No ven
las consecuencias negativas, ni son conscientes de las repercusiones que el
consumo puede tener en sus vidas. Para este grupo las consecuencias negativas
no existen y sólo están presentes los efectos positivos 37.
-
La influencia de la publicidad y de un entorno sociocultural permisible,
puede estar oponiéndose a las campañas dirigidas a la prevención del consumo
en los adolescentes. El consumo de alcohol está completamente normalizado en
una sociedad en la que los adolescentes se están integrando 34 .
-
El lugar de residencia puede ser otro factor de riesgo en el consumo de alcohol
aunque no está muy claro. Laura de Haan y Tina Boljevac27 exponen en su
artículo que los adolescentes de las zonas rurales son más propensos a beber que
en las zonas urbanas. Mientras que María Luisa Quintero, Silvia Padilla, Elisa B
Velázquez y Gabriela Mandujano49 exponen en otro artículo que en la zona rural
el índice de consumo es menor.
24
Diagrama 1: factores de riesgo asociados al consumo de
alcohol
Edad de
inicio
Entorno
sociocultural
Bajo
autocontrol
FACTORES
DE
RIESGO
Conocimientos y
creencias
Acceso y
disponiblidad
a la bebida
Sistema
familiar
4.2.3) Intoxicaciones etílicas agudas: Prevalencia e incidencia
En nuestra sociedad los adolescentes han cambiado el estilo del consumo de
alcohol, en el cual se ha pasado de consumir alcohol frecuente y en poca cantidad, a un
consumo de elevadas dosis en un periodo de tiempo muy corto. Entre este grupo, la
intoxicación por alcohol se considera el diagnóstico más frecuente del consumo de
drogas. Cada vez más, los niños y los adolescentes acuden a los servicios de urgencias
por este problema. Debemos de tener cuidado con las complicaciones que ésta puede
presentar. Todas las enfermeras debemos de ser conscientes de los signos y síntomas y
riesgos involucrados en una intoxicación de este tipo 17.
Tras analizar los documentos vemos que en algunos países la prevalencia de
intoxicaciones ha aumentado. Según los datos mostrados en los “Informes del
25
Comisario Federal Alemán de Estupefacientes (Bundesdrogenbeauftragte)“ en
Alemania se ve como el número de adolescentes con edades hasta 20 años tratados en
el hospital por intoxicación alcohólica ha sido el doble entre 2000 y 2007
(particularmente en la edad de 10 a 15 años) 38; esto también se muestra en otro estudio
llevado a cabo en Croacia donde se ha pasado se ha pasado de 16.7% en 1998 a 66,3%
en 2007(la mayoría de los casos entre los 14-18 años)39. Analizando los cambios
epidemiológicos en las intoxicaciones atendidas en los servicios de urgencias
pediátricos españoles, Beatriz Azkunaga, Santiago Mintegi, Laura del Arco y Irati
Bizkarra40 en su estudio muestran como en el periodo de 2000 a 2010 se ha producido
un aumento significativo de las consultas en mayores de 12 años por intoxicaciones
etílicas con fines recreativos. Produciéndose cada vez más a edades más tempranas el
contacto con el etanol. En cambio en la encuesta EDADES 2011 muestra un ligero
descenso en todos los grupos de edad, pero en el grupo de 14-18 la prevalencia mensual
aumentó de forma importante; pasando de 18.8% en 1994 a 35,6% en 2010. Respecto a
los resultados de ESTUDES 2012/13 aparte de reducirse las borracheras en los últimos
30 días referidas por los estudiantes de 14-18 años, se ha producido una disminución de
las intoxicaciones etílicas agudas en el periodo de 2010 y 2012 41.
4.2.4) Perfil de las IEA:
Todos los artículos coinciden que los pacientes que sufren intoxicación etílica
aguda son menores de edad, que consumen grandes cantidades de alcohol fuera de
casa, con fines recreativos y de socialización en reunión con los amigos,
predominantemente durante la noche en el fin de semana. El tipo de bebida
consumida principalmente son aquellas de alta graduación en alcohol (whisky, vodka,
ron, ginebra...). Los adolescentes llegan al servicio de urgencias (recurso sanitario más
utilizado en estos casos) en servicio de ambulancia con intoxicación moderada(niveles
de alcohol entre 150 y 300 mg/dl). El sexo predominante es el masculino aunque en
varios artículos se muestra que en edades tempranas predomina el sexo femenino. Se
muestra que los adolescentes cada vez más sufren intoxicaciones a edades más
tempranas. La escala de Glasgow en estos pacientes variaba entre 12 y 14 puntos. La
mayoría de los casos recibían el alta médica en varias horas sin necesidad de ingreso
hospitalario15, 18, 41, 42 ,43, 44, 45.
26
En su estudio Weinberg y Wyatt42 muestran que la edad media de presentar
intoxicación es 14´5 años. Kristina Bitunjac y Marijan Saraga39 dicen que es a los
14´01 años de edad. En cambio en un estudio llevado a cabo en Barcelona por Sanz
Marcos et al44 se mostraba que la edad media era un poco más alta: 16´2 años. La
primera intoxicación suele producirse entre los 14 y los 16 años.
Entre las complicaciones que los pacientes podían presentar en nuestros artículos se
muestra que los adolescentes no solían presentar casos de hipoglucemia, pero si hay
múltiples casos en los que los pacientes presentaban hipotermia.
4.2.5) Consecuencias asociadas al consumo elevado de alcohol
Las conductas de riesgo llevadas a cabo por los adolescentes que más se han
mostrado al analizar nuestros documentos han sido:
Peleas y/o
agresiones
Accidentes
de
tráfico
Faltas a la
escuela o
al trabajo
Suicidios
Relaciones
sexuales
de riesgo
Según el “ Self- reported Delinquency study” en Finlandia; 2008 un 4% de los
adolescentes que se habían emborrachado afirmaban tener una relación sexual sin
preservativo y un 1´5 % había sufrido peleas o problemas de delincuencia y con la
policía. Mientras que las niñas tenían más posibilidades de sufrir daños fisiológicos
(como náuseas , vómitos, resaca, desmayos …) y sociales, los niños eran más propensos
a participar en la delincuencia26. En los datos obtenidos en“ Youth Risk Behavior
Surveillance System”(YRBSS) se muestra que entre los adolescentes sexualmente
activos de 15-16 años el 26,2% informó el consumo de alcohol u otras sustancias en la
última relación sexual; en el grupo de 16-17 años lo informaba un 21.1%32. En la
encuesta International Longitudinal Survey of Adolescent Health” llevada a cabo en la
27
escuela secundaria de San Juan (Argentina) a adolescentes con edades comprendidas
entre 11 y 19 años se muestra que las probabilidades de tener relaciones sexuales fue
significativamente mayor en los estudiantes que reportaron haber consumido alcohol en
el último año. Por cada año que eran mayores los jóvenes tenían un 30% de
probabilidad más de tener relaciones sexuales. El 10´50% habían tenido coito de riesgo
y el 4,6% habían sido arrestados por tener problemas con la ley al consumir alcohol.
Cuanto más alto es el consumo más altas son las probabilidades46 .
Los datos mostrados en “National Adolescent Student Health Survey”
muestran que en los adolescentes de 14-15 años que no habían bebido alcohol en el
último mes el 33,5% había pensado en suicidarse y el 12.3 % lo había intentado.
Aquellos que habían bebido de 1 a 5 ocasiones en los últimos 30 días pasaba de 52%
que lo habían pensado a 21,4% que lo habían intentado. Y los datos aumentaban todavía
más cuando la cantidad ingerida era mayor: aquellos que habían bebido en más de 6
ocasiones mostraron datos de 63,1% que lo habían pensado al 38,8% que lo había
intentado. Es decir, a más cantidad de alcohol más riesgo de suicidio 32 .
Según la Junta de Castilla León 2002;2005 y PNSD 2001;2005 el 46% de los
encuestados de 14-18 años habían presentado alguna consecuencia ocasionada por el
consumo del alcohol. El 11% habían sufrido peleas con agresión física, el 14%
conflictos con la familia, el 5% habían tenido que faltar a la escuela o al trabajo y el
22% afirma haberse montado con un conductor que estaba ebrio47.
En la investigación llevada a cabo por Hugo Miguez et al, en la consulta de
emergencias en niños y adolescentes de 10 a 14 años y de 15 a 19 años por abuso de
sustancias en Córdoba (Argentina)48 nos informa de que el motivo de ingreso,
incluyendo los pacientes que consumían solo alcohol y los que combinaban con otras
sustancias son: en el grupo de 0 a 14 años el intento de suicidio y situación de violencia
con las conductas que más se presencian (representando el 80% de los motivos de
ingreso) y en el grupo de 15 a 19 años el 66,75% ingresan por accidente de tránsito, el
25% por situaciones de violencia y el resto por estrés. El intento de suicidio se
observaba más en situaciones de poli consumo mientras que en los demás casos se
relacionaba con el uso del alcohol. Aproximadamente 3 de 10 consultas de emergencias
en adolescentes de 15-19 años pone de manifiesto una alerta en la situación de abuso de
alcohol.
28
4.3 DESCRIBIR INTERVENCIONES PARA ABORDAR EL PROBLEMA
DESDE UNA PERSPECTIVA MULTIDISCIPLINAR:
A) Los padres tienen un papel fundamental en la prevención del abuso de
alcohol en sus hijos. Sin embargo, en muchos casos, es fácil el acceso de alcohol de los
adolecentes en casa o son los padres los que les proporcionan a los hijos el alcohol. La
familia debe de tener un papel activo en la prevención de conductas adictivas,
fomentando la comunicación y el respeto49. Es posible que los adolescentes que se
sienten apoyados por sus padres estén menos dispuestos a defraudarlos con un
comportamiento inaceptable, o se encuentren más motivados para cumplir los consejos
que reciben de sus padres cuando su relación es fuerte y de apoyo. Un número de
estudios también indican que la supervisión y el control de los padres han influido sobre
el consumo de alcohol y la intoxicación33. Los programas familiares eficaces suelen
abordar factores de riesgo y protectores, como vigilancia del niño, comunicación y
relación entre padres e hijos. Asimismo, los padres deben de desarrollar en sus hijos
comportamientos adecuados con el objetivo de evitar el mal uso del alcohol, la
disponibilidad y acceso a éste50. Los padres deben charlar con sus hijos en los
momentos en los que éstos estén predispuestos, trasmitirle unos valores y objetivos
educativos adecuados, deben tener aficiones comunes, ofrecer un modelo adecuado
mediantes las conductas de los padres, deben de ser responsables y crear unos límites
razonables en los horarios de salida, conocer al grupo de amigos, reforzar las conductas
que lo merezca y criticar aquellas que no, siempre explicando el hecho por el que se
hace y asimismo los padres deben promover la autonomía y la responsabilidad de una
forma prudente y ascendente51 .
B) En la universidad también se llevan a cabo intervenciones dirigidas a reducir
el consumo de alcohol. En un estudio llevado a cabo con estudiantes de primer año de
una universidad, a su entrada en el centro, los participantes completan un cuestionario
inicial en el cual se evalúa la conducta que presentan con respecto al consumo de
alcohol y las actitudes frente a la bebida. Se pretende que los jóvenes recuerden los días
de consumo y las cantidades ingeridas, así como su consumo del alcohol en los últimos
tres meses. Los estudiantes estiman en grupo el comportamiento típico de los
estudiantes con respecto al alcohol, así como los acontecimientos negativos
relacionados con éste. Después se les proporciona a los jóvenes los datos del consumo
29
de alcohol normativo para el campus y la prevalencia de incidentes con el alcohol.
Posteriormente el grupo elabora una lista de pros y contras de los que consumen alcohol
y los que no. El facilitador escribe esto en una pizarra y añade las razones que el grupo
puede haber olvidado. Los participantes crean una hoja de balance personal, califican
sus pros y contras personales. Esto fomentará la posibilidad de cambiar sus propios
comportamientos con la bebida. El facilitador libera en grupo en breves discusiones
abiertas sobre la importancia de beber menos. Tras la discusiones de los pros y los
contras el grupo genera una lista de situaciones de riesgo en los que los adolescentes
sientan que no pueden parar de beber en exceso. El debate siguen con cómo tratar estas
situaciones de riesgo. Seguidamente los estudiantes establecen metas personales de
comportamiento para el próximo mes. Comparten sus objetivos con el grupo. El
facilitador también delibera estos objetivos con los estudiantes. Los estudiantes
mostrarán cada mes, durante tres meses el consumo semanal, tipo de bebida, cuando y
con quien han consumido. Este diario de patrón de consumo se utiliza como fin de
evaluación de la conducta de beber para determinar si se está reduciendo la
problemática de beber52 .
C) Asimismo, los gobiernos tienen un papel activo en la puesta en marcha de
programas para abordar la problemática del consumo de alcohol en los adolescentes. El
programa de prevención de Örebro (OPP), se desarrolló con el fin de dar respuesta a
una llamada del gobierno para crear programas de prevención de alcohol universales
que se podría administrar a bajo costo dentro de los recursos existentes en la
comunidad. La versión actual abarca seis presentaciones power poing dadas a los padres
de adolescentes de 13 a 16 años en las reuniones trimestrales que llevan a cabo los
maestros con los padres. El programa tiene como objetivo reducir la frecuencia de
embriaguez y aplazar la edad de inicio de ésta. Las presentaciones abarcan una serie de
contenidos: aconsejan a los padres adoptar y mantener actitudes estrictas hacia el
consumo de alcohol en los jóvenes, y no permitir que sus hijos adolescentes tengan
contacto con el alcohol en el hogar. También se anima a los padres a tomar acuerdos por
escrito sobre cómo prevenir el consumo en los adolescentes. Un resumen y el acuerdo
que han realizado en la reunión son posteriormente enviados por correo a todos los
padres50 .
D) Los psicólogos también tienen un papel importante en el consumo de los
adolescentes. Una mejor autoestima en los adolescentes y una mayor autoeficacia para
30
afrontar las situaciones de riesgo pueden favorecer a un consumo menos superficial. La
parte fundamental de todos los programas es que los adolescentes adquieran un estilo de
vida saludable, y esto no implica solo la evitación de conductas de riesgo sino que
también se debe abordar el bienestar psicosocial47.
E) La restricción o la prohibición de la publicidad del alcohol podría
contribuir a reducir la exhibición al riesgo que ocasiona el alcohol a nivel individual o a
la población en general. Esto podría incluir la prohibición de anuncios sobre el alcohol
en la televisión, internet, revistas, carteleras… Con estas limitaciones se ha intentado
disminuir el consumo de alcohol y retrasar la edad de inicio con el consumo. Los
medios de comunicación tienen un importante rol educativo en el tema del consumo del
alcohol. En un estudio llevado a cabo a profesionales con una experiencia profesional de
más de 10 años en temas de adolescencia, familia, escuela, medios de comunicación y
políticas locales se muestran unos comportamientos dentro de los medios de
comunicación que son factores de riesgo para el consumo. Los datos se obtuvieron
mediante una entrevista semi-estructurada de una hora y media aproximadamente a cada
uno de los 5 grupos formados y se pretendía conocer la opinión de los expertos sobre el
rol que desempeñan los medios de comunicación en el consumo adolescente. Se
identifican más de siete aspectos por lo que los medios de comunicación son un factor
de riesgo para el consumo de alcohol en los adolescentes: muestran hábitos de vida no
saludables con ausencia de riesgo, vinculan el consumo con resultados positivos,
exageran la prevalencia del consumo de alcohol que puede provocar que el adolescente
vea el consumir como algo normal, transmiten una imagen negativa de los jóvenes, no
tratan en profundidad la información y presentan una falta de especialización y una
falta de dominio en el contexto de la información. Por una parte los medios incluyen
campañas de prevención del abuso del alcohol pero por otro lado también fomentan el
consumo. Para que los medios de comunicación cumplan de manera efectiva con su
papel educativo en materia del consumo de alcohol se debería de abordar los siguientes
componentes: las noticias centradas en los adolescentes y el consumo de alcohol
deberían ser desarrolladas y comentadas por profesionales especialistas en el tema,
ofrecer a los jóvenes materiales audiovisuales que fomenten los hábitos de vida
saludable y evitar aquellos que favorezcan un consumo de riesgo 53.
31
F) Otra medida sería mejorar la falta de control en la legislación sobre la
comercialización de bebidas alcohólicas. Muchos adolescentes califican la
disponibilidad hacia el alcohol como muy fácil y aunque no superan la mayoría de edad
no tienen dificultades para la disponibilidad.
PADRES
PROFESIONALES DE LA
EDUCACIÓN
PSICÓLOGOS
GOBIERNOS
Y
LEGISLACIÓN
Diagrama 2 : Abordaje multidimensional
32
4.4 IDENTIFICAR INTERVENCIONES ENFERMERAS ADECUADAS PARA
CONTRIBUIR EN LA REDUCCIÓN Y SOLUCIÓN DEL PROBLEMA :
Los profesionales de la salud debemos de ser conscientes de los peligros que
conlleva el consumo de alcohol, así como identificar las conductas de riesgo e intervenir
adecuadamente. Tenemos que asegurarnos de que tenemos los conocimientos y
habilidades necesarias para asesorar a los jóvenes y a sus padres. Las enfermeras
debemos de proporcionar educación y apoyo a los adolescentes que consumen
cantidades elevadas de alcohol. El mal uso del alcohol puede conducir a efectos
adversos, por lo tanto, debemos de tomar un papel activo en la prevención y en la
promoción de la salud para asegurar que los jóvenes se den cuenta de los peligros
asociados.
La educación para la salud en el adolescente tiene el fin de fomentar al
autocuidado para establecer hábitos de vida saludables. Las medidas más eficaces para
actuar en el uso y abuso de sustancias en los adolescentes son las políticas de
prevención. Es fundamental además, la prevención precoz de los factores de riesgo.
Enfermería tiene un papel importante dentro de este escenario.
El servicio de urgencias es un servicio clave a la hora de evaluar el consumo de
alcohol de los adolescentes y los problemas (físicos, psicológicos y sociales) asociados.
Además de evaluar las características del consumo de los adolescentes, nos encontramos
en una situación privilegiada para realizar intervenciones breves destinadas a motivar
al paciente para reducir el consumo de alcohol, cambiar comportamientos de salud
dañinos y los problemas asociados. Cuando los adolescentes se encuentran en el
servicio de urgencias es porque han experimentado los efectos de su propio abuso de
alcohol y por tanto pueden sentirse indefenso y receptivos a una intervención. En este
entorno las intervenciones deben ser rápidas y directas por lo que la entrevista
motivacional suele ser una opción apropiada y efectiva. La entrevista motivacional tiene
como fin reducir la cantidad del consumo de alcohol, frecuencia y efectos nocivos
relacionados con éste. Los adolescentes a menudo no buscan tratamiento o piensan que
no lo necesitan. Por tanto, pueden necesitar una motivación para cambiar su forma de
actuar.
33
El programa alemán HALT- HART se basa en intervenciones breves. La intervención
está basada en un manual y consiste en una sesión de 45 minutos. Está formado por
cinco componentes los cuales son :
-
Introducción a la sesión: el paciente expresará su voluntad en la participación
en la sesión, su interés y compromiso de pensar positivamente y empáticamente;
y se llevará a cabo una explicación sobre el objetivo y contenido de la sesión por
parte del profesional encargado de la intervención.
-
Entrevista semi-estructurada para evaluar las circunstancias de la intoxicación
y las conductas de riesgo relacionadas con el alcohol.
-
Discusión de los factores motivadores para beber, expresando pros y contras de
su uso con el alcohol .
-
Resumen de lo que se ha discutido, resaltar la importancia del cambio y
preguntar al paciente su conclusión final después de la discusión.
-
Clausura de la reunión que comienza con la identificación de metas futuras por
parte del paciente y desarrollo de estrategias para conseguirlas. La sesión
termina con un acuerdo por escrito sobre cambiar hábitos en el consumo de
beber y promover la convicción por parte del paciente de cambiar hábitos .
A los padres también se les ofrece participar en una breve intervención. Se anima a
los padres a reflexionar sobre el episodio de intoxicación que ha sufrido su hijo y
desarrollar estrategias para prevenir el uso de riesgo futuro de alcohol. Se les
proporciona información general sobre el alcohol y los riesgos relacionados con éste.
Después los padres, el facilitador y los adolescentes se reúnen todos para hacer un
resumen que se centra en el cumplimiento futuro de los objetivos pautados. Los
adolescentes serán contactados 6 semanas después del alta hospitalaria mediante
llamada telefónica para llevar a cabo una sesión de refuerzo de 5 a 10 minutos que
tiene por objetivo mejorar el contenido dado en la sesión breve y aumento de la
motivación para que persigan los objetivos pautados en la intervención54.
Hay que construir una relación de confianza con el adolescente y los padres y
garantizar la confidencialidad para que el adolescente pueda hablar abiertamente. La
enfermera debe ser una fuente de apoyo y no mostrar prejuicios hacia el adolescente
mostrando una actitud de empatía y comprensión. Cuando actuemos con el adolescente
debemos de garantizar que no se encuentre en estado de embriaguez y explicar el
34
propósito de la evaluación en relación con su propia salud, así como la necesidad de
responder lo más honestamente posible55.
Los servicios de traumatología también se encuentran en una posición adecuada
en las que las enfermeras podemos intervenir. Los pacientes admitidos en esta área
tienen una alta tasa de cribados positivos en el uso de alcohol. Los pacientes que fueron
hospitalizados recibirán un cribado de abuso de alcohol u otras drogas 56. Los esfuerzos
de prevención parecen ser el modo más conveniente y claro para reducir la mortalidad y
la morbilidad relacionado con el trauma. Se ha demostrado la eficacia de los programas
SBIRT(detección, intervención breve y derivación de tratamiento) en el centro de
traumatología para ayudar a reducir el uso de sustancias y su relación con la lesión. El
primer paso del proceso era formar a los miembros del grupo de trabajo (normalmente
enfermeras de trauma y trabajador social) para su capacitación de llevar a cabo el
programa. Para llevar a cabo un programa SBIRT con éxito debía de completar las
siguientes tareas:
-
Definir la población de estudio: todos los pacientes admitidos en traumatología
debían ser evaluados. Se excluían a la población de la unidad de cuidados
intensivos.
-
Encontrar herramientas de detección y desarrollar un protocolo de cribado:
se decidió iniciar el cribado en pacientes de 12 años y mayores. Se requiere de
un protocolo de detección adecuado que se ajuste a la población de estudio. A
todos los pacientes derivados a traumatología por urgencias, se les realizará un
examen de sangre u orina para verificar la presencia de tóxicos en alcohol u
otras drogas. Además se utilizó la herramienta CRAFFT de evaluación. Ésta
cuenta con 6 ítems para detener el abuso de sustancias en adolescentes. Los
ítems sobre los que se le pregunta al paciente son: si ha viajado, alguna vez, en
un vehículo conducido por una persona (o por el mismo) que haya consumido
alcohol, drogas o sustancias psicoactivas; si ha usado el uso de sustancias con el
fin de relejarse, sentirse mejor o integrarse en un grupo; si ha consumido alguna
vez cuando estaba sólo; si se le ha olvidado lo que hacía mientras consumía; si le
han sugerido que disminuya su consumo de alcohol y el último ítem sobre el que
se pregunta es que si se ha metido en líos debido al consumo de sustancias.
-
Desarrollar un protocolo a seguir: Una vez que la población de estudio y la
herramienta de detección se establecieron se buscaba como actuar con los
35
pacientes. Tras llevar a cabo el cuestionario CRAFFT en el momento de
admisión si era posible, se proporcionaban folletos educativos sobre el programa
a los padres o cuidador principal así como al adolescente y se explicaba el
método de detección. Se crearon materiales educativos que también se les
proporcionaron.
-
Identificar personal para seguir y evaluar el programa
-
Establecer confidencialidad con el paciente: Para obtener información fiable y
respuestas honestas el grupo de trabajo se asegura de que las respuestas de los
adolescentes no sean compartidas con sus padres al menos que sea una amenaza
para su vida.
-
Elegir una estrategia de reembolso adecuada 57
Asimismo, se debe de fomentar la incorporación de programas de intervención
psicosocial con los que se remodele la captación del riesgo asociado a la
experimentación, se ponga en marcha estrategias de confrontamiento a la presión grupal
y se establezcan cambios en el hábito de consumo y en las actitudes. No debemos de
centrarnos solo en actuaciones meramente informativas si no que debemos de potenciar
un abordaje educativo, familiar y socio comunitario. Una vez seleccionada la muestra de
adolescentes en riesgo, se plantearon ocho sesiones para el desarrollo de un programa
educativo-preventivo, el cuál contiene actividades informativas sobre los mitos
relacionados con el alcohol, percepción del riesgo y creencias de invulnerabilidad de los
adolescentes, así como un adiestramiento en habilidades sociales y de oposición a la
predisposición grupal al consumo y otras tareas de sensibilización como la participación
en deliberaciones grupales. Para terminar, se realiza una evaluación de los efectos
preventivos del programa en distintos momentos de tiempo: a los dos meses , a los siete
y al año. Se evaluaran por tanto los cambios en las actitudes, creencias y percepción del
riesgo y las modificaciones que se han producido en la frecuencia del consumo y la
cantidad ingerida de alcohol18.
Desarrollar nuevas estrategias para llegar al adolescente significa: acercarnos a los
sitios donde el adolescente se encuentre (bien escuela, familia, comunidad …) y crear
un marco de atención en el centro sanitario que favorezca el acceso del adolescente.
Medidas de prevención pueden llevarse a cabo en diferentes contextos y con grupos
específicos. En el ambiente escolar tenemos la posibilidad de acceder de forma
36
organizada a un elevado número de niños y adolescentes, que se encuentran en edades
de riesgo para el consumo de alcohol y otras sustancias. Por eso, otro entorno adecuado
para intervenir, además del medio sanitario, es el colegio. Además, la escolarización
obligatoria permite el seguimiento durante una buena parte de la adolescencia. Se les
realizan cuestionarios para recolectar datos sobre características de los adolescentes y
valorar el consumo de alcohol, así como evaluar los conocimientos hacia el alcohol y
las expectativas que tienen hacia el consumo de éste. Al evaluar las necesidades de los
adolescentes se aplican programas preventivos de uso/abuso de alcohol. Un programa
preventivo llevado a cabo a cuatro cursos escolares consecutivos (de 1º a 4 de la ESO)
muestra que la intervención de enfermería en temas de prevención del consumo de
alcohol en el entorno escolar, siempre desde un enfoque multidisciplinar, es muy
importante. Además muestra un acercamiento del profesional de enfermería hacia los
adolescentes. El programa ha sido coordinado y dirigido por dos profesionales de
enfermería de un centro de salud y por el director del instituto. El programa se dirige a
los adolescentes por un lado y a su familia por el otro. Las sesiones con los alumnos
se incluían en el horario escolar y fueron aplicadas en el aula por los tutores de cada
curso, que previamente se habían formado mediante sesiones llevadas a cabo por
profesionales de enfermería en las que se les explicaba en que iba a consistir, se le
presentaba la base teórica y se les aportaba los recursos metodológicos necesarios. En el
caso de que los tutores no quisieran implicarse en la sesión, ésta era realizada por el
profesional de enfermería. Las sesiones con los padres fueron llevadas a cabo
directamente por los profesionales de enfermería.
El programa llevado a cabo en los adolescentes se centra en los principales factores
sociales y psicológicos que llevan al consumo y abuso de drogas y actividades
antisociales en adolescentes. El programa consta de siete componentes:
-
Informativo: conocimientos sobre drogas para facilitar la toma de decisiones de
forma racional y responsable.
-
Centrado en la autoestima: se indaga sobre el concepto de autoimagen, su
formación e importancia para la forma de actuar.
-
Toma de decisiones: Se fomenta las habilidades para tomar decisiones de forma
responsable sin dejarse influenciar por los demás
-
Control emocional. Se enseña a afrontar las emociones de manera correcta
37
-
Entrenamiento en habilidades sociales: adquirir habilidades para llegar a estar
socialmente capacitado.
-
Tolerancia y cooperación: reconocer y respetar las diferencias
-
Actividades de ocio: se fomentan alternativas de ocio para favorecer las
necesidades de búsqueda de sensaciones nuevas que presentan los adolescentes.
El trabajo con los familiares se centra en tres componentes:
-
Informativo: situación del consumo de drogas y efectos de las mismas
-
Factores de protección familiar en el consumo de drogas : fomentar
relaciones positivas dentro del hogar, mejorar la comunicación, uso del ocio y
del tiempo libre con los hijos
-
Fomentar la autoestima y la toma de decisiones responsables hacía los hijos.
Los resultados del programa muestran su efectividad frente a la prevención del
consumo de alcohol en los adolescentes: reduce la prevalencia del consumo, reducen el
número de adolescentes que inician en consumo de alcohol y se retrasa la edad de
inicio del consumo58.
Para que las medidas preventivas sean eficaces deben de basarse en la
evidencia científica, adecuarse al contexto en el que se va a desarrollar y ser llevadas
a cabo por profesionales con conocimientos adecuados36 .
PREVENCIÓN
DISPONER DE
HABILIDADES Y
CONOCIMIENTOS
NECESARIOS
• FOMENTAR HABITOS
DE VIDA SALUDABLE
• FOMENTAR EL
AUTOCUIDADO
• DIAGNOSTICO PRECOZ
PROMOCIÓN EN
SALUD
• ASESORAMIENTO A
JOVENES Y PADRES
• EDUCACIÓN PARA LA
SALUD
• APOYO
Diagrama 3: Labor de la enfermera para contribuir en la reducción y solución del
problema
38
5) DISCUSIÓN :
En primer lugar me gustaría señalar que al principio creía que iba a ser más fácil
abordar el problema elegido. De toda la bibliografía seleccionada vemos que hay
muchos artículos sobre el consumo de alcohol en los adolescentes pero muy pocos sobre
las intoxicaciones etílicas en sí. Esperaba que hubiera más datos epidemiológicos de las
intoxicaciones etílicas de forma específica. Encontrar datos sobre la mortalidad y
morbilidad de las intoxicaciones etílicas en adolescentes, así como la incidencia del
problema, es todo un reto debido a la carencia de documentos que lo aporten. Lo mismo
nos sucede con las intervenciones a la hora de abordar el problema. Éstas se centran en
retrasar la edad de inicio o disminuir el uso de alcohol en adolescente pero no hay casi
intervenciones específicas para disminuir las intoxicaciones etílicas. Si es cierto que una
cosa lleva a la otra, pero se podrían centrar en el tema de las intoxicaciones etílicas en
adolescentes de forma más específica. Trabajar con adolescentes es difícil y aún más
cuando ellos no ven el consumo de alcohol como un problema ni tienen expectativas de
dejarlo.
Los datos epidemiológicos se obtienen fundamentalmente mediante encuestas
llevadas a cabo en el ambiente escolar para analizar la prevalencia del problema.
Considero de gran importancia llevar a cabo entrevistas abiertas con el adolescente,
creando un clima de confianza para que éste nos exprese no sólo la cantidad de alcohol
que consume si no que nos explique el motivo porqué lo hace. También nos interesa
saber las razones y las conductas de riesgo que desempeña para poder actuar sobre ellas.
Asimismo, se debería de estudiar más sobre las complicaciones que pueden
producir en una intoxicación etílica aguda y mostrar datos sobre esto. Los servicios de
urgencias tienen un papel importante ya que gran parte de los adolescentes con este
problema se reciben allí.
Tras realizar la búsqueda de resultados, mis creencias sobre el alto consumo de
alcohol en nuestra sociedad se comprueba. La región Europea, lugar donde nosotros nos
encontramos, es una de las zonas con mayor proporción de bebedores adolescentes.
Como vemos esta región con un 31,2 % de adolescentes y la región americana con un
18,4% son las zonas con mayor prevalencia. Aunque el sexo masculino es el que más
consume alcohol, cada vez más las chicas lo están igualando incluso en algunos casos
39
superándolos, lo que puede indicar que al establecerse igualdad entre hombres y
mujeres también se lleve a cabo esta igualdad en las conductas de riesgo como es el
consumo de alcohol. El consumo de alcohol entre las mujeres ha ido aumentando de
manera constante hacia el desarrollo económico y cambiantes roles de género. Hay
artículos que exponen que aún existen sesgos de género en el tema del consumo del
alcohol, aceptando más el consumo y la embriaguez en hombres que en mujeres. El
consumo excesivo de alcohol y la embriaguez pública se considera totalmente
masculino y por tanto no apropiado en las mujeres. Debemos de eliminar sesgos de
género existentes y evitar el aumento del consumo de alcohol.
La edad en la que los adolescentes empiezan a beber alcohol cada vez es menor.
En todos los artículos encontrados se expone que la edad de inicio del consumo se
encuentra entre los 12 y los 14 años, es decir, la edad en la que el sujeto tiene su primer
contacto con el alcohol coincide prácticamente con el inicio de la adolescencia. Como
hemos visto los adolescentes que consumen antes de los 15 años son más propensos a la
dependencia de alcohol cuando sean adultos que los que empiezan a los 21 años. Por
tanto el consumo que se presenta en los adolescentes hoy en día hará que este grupo de
edad tenga más dependencia en un futuro. En España, comparando los artículos
encontrados entre sí, es el lugar donde la edad de inicio es menor. Igualmente,
analizando los datos de la encuesta ESTUDES de 2010 vemos que más de la mitad de
los estudiantes de 14-18 años se habían emborrachado alguna vez en el último año,
habiéndolo hecho la mayoría (35´6%) en el último mes. De entre los países que
participaron en la encuesta ESTUDES, España es uno de los países con mayor
prevalencia de borracheras en el último año en estudiantes de 15 y 16 años. Estados
Unidos también se considera un país en el que se consume gran cantidad de alcohol
entre los adolescentes, con un elevado porcentaje (60%) de estudiantes de 15 y 16 años
que habían bebido en los últimos 30 días. Como podemos ver en los países
desarrollados se presencia un consumo de alcohol elevado en la adolescencia.
La adolescencia es un periodo de grandes cambios en la vida de los jóvenes y
son el grupo más propenso a desarrollar conductas de riesgo. Intentando reflexionar
sobre las conductas de riesgo, desde mi paso por la adolescencia puedo hacer hincapié
en algunos aspectos.
40
El acceso a las bebidas alcohólicas es considerado como muy fácil para los
adolescentes. Las empresas comercializadoras de alcohol lo que les interesa es que la
gente consuma y así tener más beneficios. Muchas veces “hacen la vista gorda” y no
tienen en cuenta la edad del adolescente. Es muy importante vigilar que no se
comercialice alcohol a menores de edad.
En muchas ocasiones el no beber es como algo fuera de lo común cuando
debería de ser todo lo contrario. En la adolescencia nos limitamos a seguir modelos de
gente que consideramos importante para nosotros como pueden ser nuestros hermanos
mayores, nuestros padres o nuestros amigos. Cuando sales con un grupo y éstos hacen
algo que tú no haces te sientes como fuera de lo normal y llevas a cabo conductas de
riesgo para adaptarte. Como hemos visto los artículos muestran que cuando los
hermanos mayores beben, los hermanos menores los imitan y que tener amigos que
beben, se emborrachan y aceptan la embriaguez es otro factor predisponente para el
consumo. Otro aspecto importante es que los adolecentes se encuentren controlados y
con una mala relación con sus padres. El establecer límites y reglas en las conductas de
los adolescentes, el mal apoyo de los padres, el no pasar el tiempo necesario juntos y
una mala comunicación dentro de la familia llevará a que el adolescente desempeñe
conductas de riesgo como es aumentar el consumo de alcohol.
Como hemos visto el lugar de residencia no está muy claro si es un factor de
riesgo. Por un lado Laura de Haan y Tina Boljevac exponen en su artículo que los
adolescentes de las zonas rurales son más propensos a beber que en las zonas urbanas,
esto lo justifican con que los adolescentes en estas zonas se enfrentan a un menor
número de opciones curriculares, menos perspectivas de empleo y que se encuentren
más aislados geográficamente por lo que éstos factores les influye para que consuman
más. Desde mi punto de vista no creo que sólo esos factores justifiquen el mayor
consumo en los adolescentes. Creo que en las zonas rurales el acceso a la bebida
alcohólica es más fácil ya que no se encuentran los locales tan vigilados, así como el
precio de las bebidas es más bajo por lo que incita a consumir más. Por otro lado María
Luisa Quintero, Silvia Padilla, Elisa B Velázquez y Gabriela Mandujano exponen en
otro artículo que en la zona rural el índice de consumo es menor, dándose más en la
zona urbana. Jorlaug Heimisdottir, Runar Vilhjalmsson, Gudrun kristjansdottir y Dan
Wolf Meyrowitsch exponen que esto se debe porque en la zona urbana tenían mayor
acceso al alcohol. No estoy de acuerdo con esa afirmación. Creo que los adolescentes
41
consumen igual en ambas áreas, el pensamiento adolescente conlleva divertirse gracias
a los efectos del alcohol sin importarle dónde.
En países como Alemania y Croacia las intoxicaciones etílicas han aumentado
en periodos entre 1998 a 2007. Sin embargo, datos recientes no encontramos apenas.
Como he dicho al principio considero de gran importancia investigar sobre esto ya que
los datos son muy escasos. Según los datos recientes de la encuesta ESTUDES
2012/2013 se ve como se produce una disminución de las intoxicaciones etílicas. Creo,
como se expone en el artículo, se debería de investigar más para ver si esto realmente
ocurre, ya que el periodo estudiado es muy corto y estos datos solo corresponden a un
centro sanitario. Como nuevo ámbito de estudio propongo que se siga estudiando sobre
la prevalencia de intoxicaciones etílicas durante periodos de tiempo más largos y
abordando varias aéreas geográficas y diferentes centros sanitarios.
El perfil de las intoxicaciones etílicas es claro ya que todos los artículos
muestran lo mismo. Los adolescentes son menores de edad que han consumido de
forma elevada bebidas alcohólicas de alta graduación con el fin de divertirse o
socializarse. Se confirma que el patrón abusivo es de fin de semana en ambos géneros
El servicio de urgencias hospitalarias fue el recurso sanitario más utilizado por los
jóvenes con problemas por consumo de alcohol, muchas veces según mi experiencia en
el servicio de urgencias habría que valorar la gravedad de las intoxicaciones etílicas y
ver si es necesario este servicio antes de hacer gastos innecesarios.
La mayoría de los artículos exponen que la mayoría no presentó criterios de
gravedad y que una gran proporción de las intoxicaciones se resuelven con el alta
médica en el servicio de urgencias. Muchas veces sin necesitarlo muchos adolescentes
acuden al servicio en ambulancia debido al estado de embriaguez y esto representa un
gasto para nada despreciable de este recurso sanitario.
Las complicaciones que puede desarrollar el adolescente con intoxicación etílica
aguda son diagnósticos enfermeros en los que nosotros podemos intervenir :
-
00006 Hipotermia
-
000134 Nauseas
-
00039 Riesgo de aspiración
-
00035 Riesgo de lesión
-
00150 Riesgo de suicidio
42
-
00138 Riesgo de violencia dirigida a otros
-
00038 Riesgo de traumatismo
Debemos de tener los conocimientos y las habilidades necesarias para abordar el
problema.
El consumo de alcohol se asocia con relaciones sexuales de riesgo. Se muestra
que las probabilidades de tener relaciones sexuales fue mayor en aquellos estudiantes
que reportaron haber consumido alcohol en el último año. Los resultados van desde un
4% que afirman tener relación sexual sin preservativo según “Self- reported
Delinquency study” llevado a cabo en Finlandia en 2008 hasta un 10.50% que habían
tenido coito de riesgo según la encuesta llevada a cabo en la escuela secundaria de San
Juan (Argentina). El alcohol les hace sentirse eufóricos lo que puede fomentar la
pérdida de vergüenza y el fomento de relaciones sexuales.
El intento de suicidio es otro fruto del consumo de alcohol. Los datos obtenidos
en “National Adolescent Student Health Survey” muestran que en los adolescentes de
14-15 años que no habían bebido alcohol en el último mes el 33,5% había pensado en
suicidarse y el 12.3 % lo había intentado. Se muestra además que a más cantidad de
alcohol, el riesgo de suicidio también aumenta. Entre los adolescentes de 0-14 años es
más propenso el suicidio que entre los de 15 y 19 según la investigación que llevó a
cabo Hugo Miguez et al, . Puede que el suicidio en el grupo de edad de 0-14, desde mi
punto de vista, no sea premeditado y intencionado ya que los niños con esa edad no
tengan conciencia de lo que están haciendo.
Asimismo, las agresiones, peleas, conflictos y los accidentes de tráfico son otros
resultados del consumo del alcohol. Según la encuesta de la Junta de Andalucía de
Castilla León 2002-05 y PNSD 2001-05 el 11% de los adolescentes habían sufrido
peleas con agresión física y el 14% conflictos con la familia. Lo accidentes de tránsito
se presentan más en el grupo de edad de 15 a 19 años ya que es cuando empiezan a
tener permiso de conducir de motociclismo y/o coche.
Las enfermeras, como hemos visto, no somos las únicas que podemos abordar el
problema. Los padres, los psicólogos , los profesionales de la educación, los gobiernos y
una buena legislación también tiene el poder de influir en el consumo de alcohol
adolescente y el mal uso de éste.
43
Los valores que nos inculcan en la familia son aquellos que hacen que llevemos
a cabo unos comportamientos u otros. Los padres tienen un papel fundamental en el
consumo de alcohol de los niños. Deben de enseñarle a sus hijos comportamientos
adecuados para evitar el mal uso del alcohol. La mala complicidad entre padres e hijos
es un factor de riesgo como hemos visto, por lo que debemos de fomentar una buena
relación entre ambos. Los profesionales de la educación también deben de poseer
conocimientos y habilidades para inculcarle a los niños hábitos de vida saludables y
darle información sobre el alcohol. En las escuelas o universidades podemos localizar a
un gran número de adolescentes con los que intervenir. Por otro lado, los gobiernos
tienen el poner en marcha programas para influir sobre la sociedad y sus conductas de
riesgo, así como, capacidad de poner leyes que restrinjan o prohíban la publicidad que
fomenta el alcohol o leyes que hagan que los jóvenes no consuman alcohol. Aunque sea
complicado los gobiernos podían fomentar actividades de ocio en las que el alcohol no
forme parte del plan.
Las enfermeras tenemos un papel muy importante en la prevención y en la
promoción de salud. La falta de información que presentan los jóvenes hacen que las
enfermeras tengamos que actuar para satisfacer esta necesidad. Un diagnóstico de
enfermería atribuible a estos jóvenes podría ser:
-
00126Déficit de conocimientos r/c falta de interés en el aprendizaje m/p
comportamientos inapropiados (consumo excesivo de alcohol)
Nuestro objetivo por tanto es que los adolescentes tengan los conocimientos
adecuados y para eso las enfermeras realizaremos intervenciones tales como la
educación para la salud para que el paciente adquiera hábitos de vida saludables. Llegar
a la población joven es muy difícil, aunque se lo expliquemos ellos no identifican el
alcohol como un riesgo. Como aportación propia, creo que debemos de llevar casos
reales, adolescentes que hayan sufrido problemas con el alcohol y puedan concienciar a
los demás sobre los problemas que puede ocasionar. El consumo del alcohol no es un
juego y puede tener repercusiones graves. Otro aspecto importante es empatizar con los
adolescentes y ganarte su confianza porque si no se lo toman como un juego y no les
sirve de nada la intervención.
44
El servicio de urgencias tiene un papel clave en la detección rápida y precoz de
los adolescentes que abusan o tiene problemas con el alcohol. Por tanto en este ámbito
se deberían de desarrollar programas eficaces.
Sería conveniente que los adolescentes que sufren intoxicaciones etílicas
después de ser atendidos en el servicio de urgencias sean captados para intervenir con
ellos. Este hecho puede ser signo de un problema social o conductual. No debemos de
perder la oportunidad de hacer un seguimiento tanto del adolescente como de su entorno
para evitar futuras repercusiones relacionadas con el consumo abusivo de alcohol.
No solo debemos de centrarnos solo en aspectos toxicológicos del alcohol si no
que debemos de abordar el problema desde una perspectiva holística y tratar también
factores psicosociales.
Concluimos diciendo que debería de existir más artículos centrándose en las
intoxicaciones etílicas y en su abordaje no sólo desde enfermería si no desde un enfoque
multidimensional.
45
6) CONCLUSIONES :
Después de realizar la búsqueda y analizarla podemos concluir que :
-
Un alto porcentaje de adolescentes consumen grandes cantidades de bebidas
alcohólicas de alta graduación, sobre todo durante el fin de semana, con fines
recreativos o de socialización llegando a sufrir intoxicaciones etílicas agudas. La
mayoría de los adolescentes no ven el consumo de alcohol como un problema y
no tienen interés en dejar de consumir.
-
Los padres, los psicólogos, los profesionales de la educación, los gobiernos y
una buena legislación tienen el poder de intervenir para abordar el problema de
forma eficaz.
-
Las enfermeras tenemos un papel activo en la prevención y en la promoción de
salud. Debemos de fomentar hábitos de vida saludable, fomentar el autocuidado
y realizar un diagnostico precoz del problema así como abordar el problema
asesorando a los jóvenes y a su entorno, proporcionando información con
nuestras habilidades y conocimientos adquiridos y dar apoyo emocional y
fomentar una buena relación con el adolescente y su familia y amigos.
-
Como líneas de investigación futuras proponemos nuevos estudios específicos
sobre las intoxicaciones etílicas en adolescentes y sobre los daños que estas
producen. Así como elaborar programas concretos para abordar y reducir el
problema.
46
7) BIBLIOGRAFÍA:
1
Izquierdo M. Intoxicación alcohólica aguda. Revista Adicciones. 2002;14(1):175-193
García EI, et al. Intoxicación etílica aguda. Manejo de Urgencias. Semergen;25(1):3439
3
Aragón C, Miguel M, Correa M, Sanchis C. Alcohol y metabolismo humano. Revista
Adicciones. 2002; 14:23-42.
4
Sarasa A. et al. Principales daños sanitarios y sociales relacionados con el consumo de
alcohol. Revista Española de Salud Pública.2014;88(4):469-491.
5
Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
Informe sobre Alcohol[monografía en internet].Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo;2007[citado
11
Dic
2014].Disponible
en:
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/InformeAlcohol.pdf
6
Téllez J. Aspectos toxicológicos, psicológicos y sociales relacionados con el consumo
de bebidas alcohólicas. Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de
Colombia;2012.pág 142-143
7
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2002
8
WHO. The second decade: improving adolescent health and development. Ginebra.
World Health Organization;2001.
9
Sawyer SM et al. Adolescence: a foundation for future health. Revista
Lancet.2012;379:1630-1640.
10
Observatorio Español sobre drogas. Encuesta estatal sobre uso de drogas en
estudiantes de enseñanza secundaria (ESTUDES)2006-2007[monografía en internet].
Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2007[citado 12 Dic 2014]. Disponible en :
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/Estudes2006-2007.pdf
11
Rodriguez FD ,Sanchiz ML, Bisquerra R.Consumo de alcohol en adolescencia.
Consideraciones
médicas
y
orientaciones
educativas.
Revista
Salud
mental.2014;37:255-260.
12
Cadaveira F. Alcohol y cerebro adolescente. Revista Adicciones.2009;21(1):9-14.
13
Chueca H. Atención sanitaria extrahospitalaria en pacientes jóvenes intoxicados por
consumo de alcohol[monografía en internet]. Zaragoza: Repositorio Universidad de
Zaragoza-Zaguan;2012[citado
11
Dic
2014].Disponible
en:
http://zaguan.unizar.es/record/7330/files/TAZ-TFG-2012-160.pdf
14
World Health Organization. Global status report on alcohol and health
2014[monograph on the internet]. Luxembourg. World Health organization; 2014[cited
2014 Dic 11].Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng.pdf
15
Pulido J, et al. Estudios poblacionales en España sobre daños relacionados con el
consumo de alcohol. Revista Española de Salud Pública.2014;88(4): 493-513.
16
Martínez SA, et al. Estudio descriptivo del consumo de alcohol en los adolescentes
de Gandía.Semergen.2014;40(1):12-17.
17
Matalí JL, et al. Perfil de los adolescentes que acuden a urgencias por intoxicación
enólica aguda. Revista Anales de Pediatría.2012;76(1):30-37.
18
Moral MDLV, Rodriguez FJ, Ovejero A, Sirvent C. Cambios actitudinales y
reducción del consumo de alcohol en adolescentes a partir de un programa de
intervención psicosocial. Revista Adicciones.2009;21(3):207-220.
19
Ferreira MMSRS, Torgal MCLFPR. Consumo de tabaco y alcohol en la adolescencia.
Revista Latino-Americana:Enfermagem.2010;18(2):1-8.
2
47
20
Stilwell G, Boys A, Marsden J. Alcohol use by young people from different ethnic
groups: consumption, intoxication and negative consequences. Revista Ethnicity and
Health.2004;9(2):171-187.
21
Alavarse GMA, Carvalho MDDB. Álcool e adolescência: o perfil de consumidores de
um município do norte do Paraná. Escola Anna Nery Revista de
Enfermagem.2006;10(3):408-416.
22
Plan nacional sobre drogas . Encuesta estatal sobre uso de drogas en Enseñanzas
Secundarias (ESTUDES) 1994/2010[monografía en internet].España. Madrid:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad;1994-2010[citado 12 Dic
2014].Disponible
en
:
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/ESTUDES_2010.pdf
23
Hibell B, et al. The 2011 ESPAD report. Substance use among students in 36
European Countries. The Swedish Council for Information on Alcohol and other Drugs
(CAN) ,The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA),
Council of Europe, Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking
in Drugs (Pompidou Group);2012.Disponible en :
http://www.espad.org/uploads/espad_reports/2011/the_2011_espad_report_full_2012_1
0_29.pdf
24
Plan nacional sobre drogas . Encuesta estatal sobre uso de drogas en Enseñanzas
Secundarias (ESTUDES) 2012/2013[monografía en internet].España. Madrid:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad;2012/2013[citado 12 Dic
2014].Disponible en :
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/PresentESTUDES2012_2013.pdf
25
Department of health and human services centers for disease control and prevention.
Alcohol use among High school students-Georgia 2007. Morbidity and mortality
Weekly report (MMWR). 2009;58(32):885-890.
26
Lavikainen H, Salmi V, Aaltonen M, Lintonen T. Alcohol-related harms and risk
behaviors among adolescents:Does drinking style matter. Journal of substance
use.2011;16(3):243-255.
27
De Haan L, Boljevac T. Alcohol use among rural middle school students:
adolescents, parents, teachers and community leader´s perceptions. Journal of school
health.2009;79(2):58-66.
28
Ribeiro BMM, Bezarra JG, Castanheira L. Consumo de álcool entre estudantes de
escolas públicas da Região Metropolitana do Recife, Pernambuco, Brasil. Cadernos de
Saúde Pública, Rio de Janeiro.2010;26(4):706-712.
29
Acosta LD, Fernández AR, Pillón SC. Factores sociales para el uso de alcohol en
adolescentes y jóvenes. Revista Latino- americana: Enfermasen. 2011;19:771-781.
30
Afitska N, Planta MA, Weir I, Miller P,Planta ML. The relationship between teenage
‘binge’ drinking, age of first alcohol consumption and intoxication. Journal of
Substance Use. 2008;13(3) : 205-218.
31
Hingson R, White A. New research findings since the 2007:surgeon general´s call to
action to prevent and reduce underage drinking: a review. Journal of studies on alcohol
and drugs.2014:158-169.
32
Windle M, et al. Transitions into underage and problem drinking. Alcohol Research
and Health.2009;32(1):30-40.
33
Heimisdottir J, Vilhjalmsson R, Kristjansdottir G, Meyrowitsch DW. The social
context of drunkenness in mid adolescence. Scandinavian Journal of Public
Health.2010;38:291-298.
48
34
Pérez A, Redondo M, Mesa I, Jiménez I, Martínez ML, Pérez R. Motivadores para el
consumo de alcohol entre adolescentes de un instituto urbano. Revista Atención
primaria.2010;42(12):604-611.
35
Rodrigues L, Teixeira MLDO, Ferreira MDA. Bebida alcohólica en la adolescencia.
El cuidado- educación como estrategia de la acción de la enfermería. Revista
Enfermagem. 2010;14(1):158-164
36
Barroso T, Mendes A, Barbosa A. Análisis del fenómeno del consumo de alcohol
entre adolescentes: estudio realizado con adolescentes del 3º ciclo de escuelas públicas.
Revista Latino- Americana Enfermagem.2009;17(3).
37
García L, Casique L. Relación del sistema familiar y capacidad de autocuidados del
adolescente que consume bebidas alcohólicas. Revista Salud y drogas.2012;12(1):101117.
38
Stolle M, Sack PM, Thomasius R. Binge drinking in childhood and adolescence.
Deutsches Ärzteblatt international.2009;106(19):323-308.
39
Bitunjac K, Saraga M. Alcohol intoxication in pediatric age: ten- year retrospective
study.Croatian Medical Journal.2009;50(2):151-156.
40
Azkunaga B, Mintegi S, Del Arco L, Bizkarra I. Cambios epidemiológicos en las
intoxicaciones atendidas en los servicios de urgencias pediátricos españoles entre 2001
y 2010: incremento de las intoxicaciones etílicas. Revista Emergencias. 2012; 24: 376379
41
Trenchs V, Curcoy AI, Arias V, Luaces C. Evolución de la incidencia de las consultas
de adolescentes por intoxicación etílica aguda en un servicio de urgencias durante 6
años. Cartas científicas Medicina Clinica. 2015;144(5):230-234.
42
Weinberg L, Wyatt JP. Children presenting to hospital with acute alcohol
intoxication. Emergency Medicine Journal .2006;23:774-776.
43
Sánches A, Redondo S, García MI, Velázquez A. Episodios de urgencias hospitalaria
relacionados con el consumo de alcohol en personas de entre 10 y 30 años de edad en
Castilla y León durante el periodo de 2003-2010.Revista Española de Salud
Púbica.2012;86:409-417.
44
Sanz N, Arias V, Trenchs V, Curcoy AI, Matalí J, Luaces C. Consultas por
intoxicación etílica aguda en un servicio de urgencias pediátricas. Revista Anales de
Pediatria.2009;70(2):132-136.
45
Vinhas A, Leite AL, Guedes R, Tavares HB. Intoxicação Alcoólica Aguda num
Serviço de Urgência Pediátrico: Revisão de 3 Anos. Arquivos de
medicina.2012;26(2):59-62.
46
Latimer W, Rojas VC, Mancha BE. Severity of alcohol use and problem behaviors
among school based youths in Puerto Rico. Revista Panamericana de Salud Publica.
2008; 23(5): 325–332.
47
Lázaro S, Del Campo A, Carpintero E, Soriano S. Promoción de recursos personales
para la prevención del consumo abusivo de alcohol. Revista Papeles del Psicólogo.
2009;30(2):117-124.
48
Míguez H, Fernández AR, Gordillo ME, Casella E, Quinteros R, Mansilla JC.
Consulta de emergencia en niños y adolescentes por abuso de sustancias psicoactivas.
Revista de Salud Pública.2012;1:8-17.
49
Quintero ML, Padilla S, Velázquez EB, Mandujano G. Revisión del problema de
consumo de alcohol en jóvenes mexicanos y posibles relaciones con factores ligados a
género. Medwave[serial on the Internet].2012 Ago[citado 2014 Dic 13];12(7):[sobre 6
p.].Disponible en :
<http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/RevisionTemas/5463>
49
50
Bodin MC, Strandberg AK. The Örebro prevention programme revisited: a clusterrandomized effectiveness trial of programme effects on youth drinking. Addiction
Journal.2011;106:2134–2143.
51
Sánchez , et al. Prevención del consumo de alcohol en la adolescencia. Revista
Pediatría Atención Primaria.2012;14:335-42.
52
Labrie JW, et al. Heads UP! A Nested Intervention With Freshmen Male College
Students and the Broader Campus Community to Promote Responsible Drinking.
Journal of American College Health.2006;54(5):301-304.
53
Suárez C, Del Moral G, Musitu G, Villareal-González M. Medios de comunicación y
consumo de alcohol en adolescentes :¿Qué dicen los expertos?.Health and Addiction
Journal.2013;13(2):99-108.
54
Diestelkamp S, Arnaud N, Sack PM, Wartberg L, Daubmann A, Thomasius R. Brief
motivational intervention for adolescents treated in emergency departments for acute
alcohol intoxication – a randomized-controlled trial. BMC Emergency Medicine
Journal [serial on the internet].2014[citado 2014 Dic 13];14[sobre 11 p.]. Disponible en:
<http://www.biomedcentral.com/1471-227X/14/13>
55
Kiernan C , Fhearall A, Coyne I. Nurses´s role in managing alcohol misuse among
adolescents. British Journal of Nursing.2012; 21(8):474-478.
56
Noffsinger D,Cooley J. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment in
the Adolescent Trauma Population.Journal of Trauma Nursing[serial on the internet].
2012 July- Sept[citado 2014 Dic 13] ;19(3):[sobre 5 p.]. Disponible en :
<http://journals.lww.com/journaloftraumanursing/Abstract/2012/07000/Screening,_Brie
f_Intervention,_and_Referral_to.5.aspx>
57
Yuma-Guerrero PJ, Lawson KA, Velásquez MM, Von-Stemberg K ,Maxson T,
García N. Screening, Brief Intervention, and Referral for Alcohol Use in Adolescents: A
Systematic Review. Pediatrics [serial on the internet].2012[citado 2014 Dic
13];130(1):[sobre 10p.]. Disponible en:
<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/05/29/peds.20111589.full.pdf>
58
González MDM, Manzano M, González M. El profesional de enfermería ante la
prevención del consumo de alcohol en los adolescentes. ¿Es eficaz nuestra intervención
en el medio escolar?.Revista Enfermería Castilla y León[serial on the internet]
.2009[citado 2014 Dic 13];1(1):[sobre 12 p.].Disponible en :
<http://www.revistaenfermeriacyl.com/index.php/revistaenfermeriacyl/article/viewArtic
le/11>
50
En primer lugar agradecer a mi tutor todo el tiempo y dedicación empleados , así como
a mi familia por hacer posible que mis estudios lleguen a su fin, por su apoyo, cariño y
por creer tanto en mi. También dar gracias a mis amigos de toda la vida y a esas
personas que han entrado en mi vida durante estos cuatro años. Sin vuestro apoyo esto
no hubiese sido posible. Mil gracias.
51