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reporte de caso
Osteoartritis tuberculosa del codo
Tuberculous osteoarthritis of the elbow
Gilda Laimito-Quispe,1 Freddy Elguera-Falcón2 y Víctor Flores-Mamani3
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis osteoarticular (TOA) representa de 1%
a 1,5% de todos los casos de tuberculosis. El codo es un
sitio inusual de infección tuberculosa y en la mayoría
de los casos afecta la articulación y el propio hueso. El
Mycobacterium tuberculosis es la más común de las
micobacterias pero también puede ocurrir infección con
micobacterias atípicas, como el compromiso del olécranon
por M. chelonae en un paciente inmunodeprimido.1
Figura 1. Osteoartitis tuberculosa del codo izquierdo, con
solución de continuidad y secreción purulenta.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 56 años, que ingresó con un tiempo de
enfermedad de 20 días con fiebre, malestar general y
aumento de volumen, dolor, limitación funcional y
lesión ulcerada en el tercio distal del brazo izquierdo,
de la cual drenaba secreción purulenta.
Al examen físico, paciente febril con aumento de
volumen en el tercio distal del brazo y el codo izquierdos,
presencia de una solución de continuidad en dicha zona,
con secreción purulenta y marcada limitación funcional
articular. Figura 1.
Exámenes auxiliares: hemograma normal, velocidad de
sedimentación globular 37 mm/h; creatinina 0,63 mg/
dL, albúmina 2,08 g/dL, actividad de aminotransferasas
normales, fosfatasa alcalina 1 156 UI/mL (VN: 40-129
UI/mL). Calcio y electrólitos normales. Examen de
orina: normal.
1. Médico residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.
2. Médico internista. Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.
3. Servicio de Inmunorreumatología. Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Radiografía de codo: aumento de volumen de partes
blandas, marcada disminución de la densidad ósea
del tercio distal del húmero izquierdo, con el espacio
articular disminuido y sin signos de periostitis.
Disminución de la densidad ósea del extremo proximal
del cúbito. Figura 2.
Radiografía de tórax normal.
Ecografía de partes blandas del codo y del tercio distal
del brazo izquierdos: aumento de densidad de los tejidos
blandos que sugería un absceso.
BAAR de secreción purulenta 3+, BAAR en esputo –.
Biopsia de piel de la lesión ulcerada: infiltrado linfomonocitario extenso con la formación de granulomas caseosos.
Se inició el tratamiento antituberculoso con cuatro
fármacos y la evolución fue favorable.
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79
Osteoartritis tuberculosa de codo
Figura 2. Radiografía: osteoartritis tuberculosa. Aumento
de volumen de tejidos blandos, desmineralización
yuxtaarticular del húmero y el cúbito.
La tuberculosis del codo, de acuerdo con la literatura, se
inicia en el olécranon y puede extenderse a la cavidad
articular. Es posible que la siembra inicial ocurra en
la sinovia y que se extienda después a las estructuras
óseas adyacentes. El diagnóstico de la TOA es difícil
pero debe sospecharse en todo caso de monoartritis
subaguda y crónica. Ocasionalmente, la TOA se abre
hacia la superficie cutánea a través de una fístula.7
La radiografía, la tomografía y la resonancia magnética
tienen valor diagnóstico bajo y no hay signos radiológicos
patognomónicos para la TOA, al menos en las primeras
etapas de la enfermedad.8-10
El estudio directo de la secreción para BAAR suele ser
positivo, como en el presente caso, pero los cultivos
para M. tuberculosis del líquido sinovial y la membrana
son positivos solo en 47 % a 81 % de los casos, respec­
tivamente.11 La biopsia es el método diagnóstico más útil,
importante y seguro, incluso cuando una tinción de ZiehlNeelsen es negativa, como sucedió con este paciente.
DISCUSIÓN
El foco productor de la siembra bacilar puede ser una
lesión clínica y bacteriológicamente activa o puede
tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas
y bacteriológicamente activas.2 Con frecuencia, este foco
inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar
del hilio mediastínico de un proceso tuberculoso pulmonar
apagado, secuela de la primoinfección. Un proceso similar
puede ser localizado más raramente en otros órganos que
fueron afectados por la primoinfección tuberculosa y
que cicatrizaron. El cultivo de material extraído de estas
lesiones cicatriciales genera colonias bacilares activas.
Puede haber compromiso de otros órganos, lo cual sugiere
bacilemia. Así, las lesiones urogenitales coexisten con la
TOA en 20 % a 45 % de los casos.
De lo anterior, se deduce que una radiografía de tórax
normal no autoriza al clínico a descartar el origen
tuberculoso pulmonar de una lesión osteoarticular.
En el paciente de este caso, nno había antecedentes
de enfermedad pulmonar. En la mayoría de los
pacientes con TOA, la aparición de los síntomas es
insidiosa, hay retraso en el diagnóstico y el resultado
funcional después del tratamiento es pobre.3-5 En el
caso presenado, desde el inicio de los síntomas hasta
el diagnóstico transcurrieron seis semanas. Durante este
período, la infección tuberculosa comprometió toda la
articulación del codo. Se halló los signos radiológicos
característicos como desmineralización de las cabezas
óseas y alteración del espacio interarticular.6
80
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):79-80
El tratamiento de la TOA sigue los mismos principios
para el tratamiento de la enfermedad pulmonar. La
mayoría de los investigadores cree que la medicación
antituberculosa debe continuarse durante 9 a 12 meses.8
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7. Pamo Reyna OG, Bandrés Sánchez P, Caballero López J, Lema Osores J.
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10.Kosinski MA, Smith LC. Osteoarticular tuberculosis. Podiatr Clin Med
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11. Bush DC, Schneider LH. Tuberculosis of the hand and wrist. J Hand Surg
1984; 9(3):391-398.
Correspondencia a: Dra. Gilda Laimito-Quispe
[email protected]
Fecha de recepción: 6 de enero de 2014.
Fecha de aprobación: 14 de enero de 2014.
Financiamiento: por los autores.
Conflicto de interés: ninguno, según los autores.
reporte de caso
Ergotismo inducido por ritonavir
Ergotism induced by ritonavir
Edwin Hidalgo-Arroyo,1 Oscar G. Pamo-Reyna2 y Milagros Mier2
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el ergotismo es una enfermedad poco
frecuente, con una incidencia estimada de 0,01 % entre
los pacientes que consumen preparados de ergotamina,
y que debido a su amplia gama de manifestaciones
puede representar un reto diagnóstico para el médico si
no se tiene una fuerte sospecha de su existencia.
El ergotismo es un cuadro clínico de tipo isquémico
que consiste en una vasoconstricción intensa y genera­
lizada, principalmente de las extremidades. La causa
fundamental se debe a la ingestión de fármacos
que contienen derivados ergotamínicos, mediante
intoxicación aguda o por ingestión crónica. La
intoxicación puede ser debida a la interacción entre la
ergotamina y otros medicamentos que actúan inhibiendo
su metabolismo hepático. Este mecanismo tiene lugar
mediante la inhibición del citocromo P450 (CYP450),
que aumenta las concentraciones séricas de la ergotamina
hasta niveles tóxicos, incluso en dosis únicas. Entre estos
medicamentos están los antirretrovirales, utilizados en
pacientes infectados con VIH.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 34 años, con antecedente de
tuberculosis ganglionar hace 11 años y tratamiento
completo, con infección por VIH desde hace siete años
en tratamiento con lamivudina/didanosina/ritonavir
1. Residente de Medicina interna. Facultad de Medicina, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.
2. Médico internista. Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.
más lopinavir. Además, psicosis desde hace tres
meses en tratamiento con risperidona/quetiapina; y,
‘migraña’ hace dos meses, por lo que recibía profilaxis
con topiramato, 50 mg, cada 24 h, y, para las crisis,
paracetamol, 500 mg, cafeína, 40 mg, y mesilato de
dihidroergotamina, 0,5 mg.
La paciente presentó cefalea hemicraneana pulsátil
cuatro días antes del ingreso, por lo que ingirió
paracetamol, sin mejoría. Cuatro horas después,
ingirió otra dosis de paracetamol. La cefalea cedió,
pero presentó dolor en el miembro inferior derecho, de
intensidad 8/10 EVA, de tipo opresivo, que empeoró a
la deambulación. Tres días antes del ingreso, el dolor se
intensificó, asociado a frialdad distal de ambos miembros
inferiores. Dos días antes del ingreso, presentó marcada
dificultad para la deambulación por intenso dolor. El
día previo del ingreso, el dolor intenso persistía y con
marcada frialdad distal de los pies. Acudió al servicio
de Emergencia e ingresó con diagnóstico de trombosis
venosa profunda.
Al examen: frecuencia cardíaca, 80/min; frecuencia
respiratoria, 18/min; presión arterial, 100/60 mmHg.
Frialdad en miembros inferiores a predominio distal; en
el pie derecho, el llenado capilar fue mayor de 2 segundos
en pie derecho, ligera palidez plantar en comparación
al pie izquierdo (Figura 1). Pulsos femorales presentes,
poplíteos palpables, pedios y tibial posterior de difícil
palpación. Resto del examen no contributario.
Se le realizó de inmediato un estudio Doppler. Hubo
dificultad para palpar los pulsos pedios y tibiales
posteriores. Durante el examen ambos pies tuvieron un
aspecto cianótico y con frialdad.
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81
Ergotismo inducido por ritonavir
Figura 1. Ergotismo acral de los pies.Véase el detalle del retardo del llenado capilar.
Al estudio Doppler arterial: flujo presente en arteria
femoral, onda 1-2; a nivel poplíteo derecho, onda 2-3;
poplíteo izquierdo, onda 4. Al estudio eco-Doppler:
placas calcificadas presentes en las arterias poplíteas.
No trombosis venosas profundas en las venas femoral
y poplítea. Comentario: paciente con insuficiencia
arterial, descartar vasoespasmo.
Se diagnosticó insuficiencia arterial crónica con
vasoespasmo arterial. Se inició tratamiento con
enoxaparina, 60 mg, cada 12 h; nifedipino, 10 mg, cada
8 h; pentoxifilina, 400 mg, cada 8 h; terasozina, 1 mg,
cada 24 h, y tramadol, 100 mg, cada 8 h. En los días
siguientes, gradualmente, los pies adquirieron su color
habitual. Figura 2.
Figura 2. Pies normales luego del ergotismo.
DISCUSIÓN
El ergotismo secundario se produce debido al uso
crónico de derivados ergotamínicos, dentro de los
cuales se encuentra la ergotamina, un agonista de los
receptores alfa-adrenérgicos, utilizado en el tratamiento
de las cefaleas vasculares de tipo migraña. Actúa por
vasoconstricción periférica del músculo liso de los
vasos sanguíneos y se metaboliza a través del citocromo
P450.
Otro grupo de fármacos que interviene en este tipo
de complicaciones o generan el ergotismo es el de los
antirretrovirales ritonavir1-6 e indinavir,7 utilizados para
el tratamiento de la infección por VIH. El ritonavir es un
inhibidor selectivo de la proteasa, que se metaboliza a
nivel hepático con una alta afinidad por algunas formas
isoméricas del citocromo P450, fundamentalmente,
por la isoenzima CYP3A. La interacción ergotaminaritonavir se da por una unión competitiva reversible a
la isoenzima CYP3A, que genera una elevación de las
concentraciones plasmáticas de la ergotamina hasta
niveles tóxicos, y, así, produce vasoespasmo. Los casos
de ergotismo inducidos por ritonavir son infrecuentes.1-6
Por otro lado, se describen dos tipos de ergotismo, el
‘ergotismo gangrenoso’ y el ‘ergotismo convulsivo’.
La isquemia periférica por vasoespasmo caracteriza al
ergotismo gangrenoso y sus manifestaciones clínicas
varían desde palidez, frialdad, dolor y ausencia de
pulsos de miembros hasta desarrollo de gangrena seca y
82
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):81-83
E. Hidalgo-Arroyo, O. G. Pamo-Reyna, M. Mier
trombosis distal con posterior amputación. El ‘ergotismo
convulsivo’ se expresa en sus formas menos graves por
contracturas musculares, alteraciones de la sensibilidad
y flexión involuntaria distal, que, en los casos graves a
crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, puede
llevar al coma y a la muerte.
El diagnóstico de ergotismo es de exclusión y se confirma
a través del Doppler arterial, luego de descartar otras
causas de obstrucción. La ecografía Doppler arterial y
la arteriografía son los exámenes auxiliares básicos para
realizar el diagnóstico de vasoespasmo. Las alteraciones
más frecuentemente encontradas en el ultrasonido
Doppler son el espasmo arterial difuso y la reducción
o ausencia del flujo de la vasculatura afectada. Los
signos arteriográficos son espasmo vascular bilateral y
simétrico, circulación colateral y ausencia de flujo.
Para el tratamiento adecuado, lo primordial e inicial
es la suspensión de los fármacos involucrados. No
existe actualmente un antídoto específico, por lo que el
tratamiento fisiopatológico para la reperfusión tisular y
la tromboprofilaxis son el primer escalón terapéutico.
Entre los fármacos vasodilatadores está el nitroprusiato
de sodio, de elección en el ergotismo grave por su gran
efecto dilatador arterial, pero con diversas desventajas,
ya que debe administrarse por infusión continua y
puede generar hipotensión sintomática. Para los casos
menos graves, se utilizan los bloqueantes de los canales
de calcio, como el nifedipino (fármaco de elección).
La prazosina, bloqueante selectivo de los receptores
alfa-1 adrenérgicos, también es una droga a considerar;
presenta un efecto comparable al nitroprusiato, pero con
el beneficio de ser administrado por vía oral y no requiere
una continua monitorización de la presión arterial. Otros
vasodilatadores efectivos son la prostaglandina E1 y la
prostaciclina I2. Como tromboprofilaxis, durante los
períodos de espasmo vascular, está indicada la heparina
de bajo peso molecular.
El caso clínico presentado sugiere que los inhibidores de
proteasa pueden asociarse con el desarrollo de ergotismo
grave en pacientes tratados concomitantemente con
derivados ergotamínicos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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and ergotamine. BMJ. 1999;318:771.
2. Gallo C, De la Fuente B, García-Alcalde ML, Antuña A. Ergotismo en un
paciente en tratamiento con ritonavir y ergotamina. Med Clin (Barc).
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3. Marine L, Castro P, Enríquez A, Greig D, Sanhueza LM, Mertens R et
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2011;139(12):1597-1600.
5. Finn BC,Valdalá S, Meraldi a, Bruetman JE, Martínez JV,Young P. Ergotismo
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Farm Hosp. 2013;37(5):426-427.
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concurrent administration of ergotamine tartrate and indinavir. JAMA.
1999;281(11):987.
Correspondencia a: Dr. Edwin Hidalgo-Arroyo
[email protected]
Fecha de recepción: 7 de marzo de 2014.
Fecha de aprobación: 15 de abril de 2014.
Financiamiento: por los autores.
Conflicto de interés: ninguno, según los autores.
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REPORTE DE CASO
Intoxicación por Paraquat
Paraquat‘s poisoning
Enrique1Hernández-Obando,1 Yoel Zapata-Ojeda1 y Abdías Hurtado-Aréstegui2
RESUMEN
Se reporta dos pacientes que ingirieron dosis superiores de 30 mL de 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro (Paraquat®).
Esta dosis es habitualmente letal, con rápida aparición de complicaciones y de falla multiorgánica: renal, hepática
y, en especial, pulmonar. Esta última fue la condicionante de las dos muertes, a pesar de las medidas terapéuticas.
Palabras clave. Paraquat, intoxicación, falla multiorgánica.
ABSTRACT
It is reported two patients who ingested a dose greater than
30 mL, which are typically lethal, with the rapid emergence
of complications and multiple organ failure: kidney, liver, and
especially lung, which was the condition of death, despite the
therapeutic measures.
Key words. Paraquat, poisoning, multi-organ failure.
INTRODUCCIÓN
El 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro –DMBDC–
(Paraquat®, Syngenta) pertenece al grupo de los bipiridilos
y es un potente herbicida de contacto que actúa sobre las
hojas de plantas verdes, por lo que es de amplio uso en
la agricultura.1 El DMBDC puede encontrarse en forma
líquida o granulada, en concentraciones de 5 %, para
jardinería, a 20 %, para agricultura.
Las intoxicaciones más frecuentes se producen por la
ingestión voluntaria de DMBDC, con fines suicidas. La
dosis letal por vía oral es de 10 a 20 mL o de 20 a 40
mg/kg.2 También se han descrito casos de intoxicación
por vía cutánea, conjuntival e, incluso, parenteral. La
absorción del DMBDC es menor de 5% y se produce
en el intestino delgado entre 1 y 6 horas después de
su ingestión, por mecanismos de trasporte activo;
alcanza un pico plasmático entre las 2 y 4 horas.3 La
cinética del DMBDC comprende tres compartimentos:
inicialmente se distribuye en el plasma; luego, en
tejidos vascularizados, como el corazón, hígado y
riñón; y, finalmente, se acumula en los pulmones,
en concentraciones 6 a 10 veces mayores que las
encontradas en el plasma. El daño pulmonar es el
responsable de la mayor parte de las muertes.4
REPORTE DE CASOS
1. Residente de Nefrología. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional
Arzobispo Loayza. Facultad de medicina, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima.
2. Médico nefrólogo. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional Arzobispo
Loayza. Facultad de medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia,
Lima.
84
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):84-88
Caso 1
Paciente varón de 33 años, natural de Cusco, procedente
de Lima, comerciante, sin antecedentes patológicos de
importancia. Cuatro días antes del ingreso ingirió con
E. Hernández-Obando,Y. Zapata-Ojeda, A. Hurtado-Aréstegui
Tabla 1. Exámenes auxiliares del caso clínico 1.
Fecha
6/06/13
7/06/138/06/13
• Creatinina (mg/dL)
10,33
7,06
7,88
•pH
7,36
7,354
7,40
•HCO3
15,1 14,2
18,9
•pCO2
23,6 23,8
27,1
•pO2
100,586,2
82,0
•PaO2/FiO2
476 394,8376,6
•FiO2
0,21 0,21
0,21
•
Gap
16,1 20,2
14,5
•
Lactato (mg/dL)
0,8 1,2
1,0
•
Glucosa (mg/dL)
125112
157
•
AST (mg/dL)
100–
191
•
ALT (mg/dL)
201–
169
• Fosfatasa alcalina (mg/dL) 220
–
251
• Bilirrubina total (mg/dL) 10,1
–
15,6
9/06/13 10/06/1311/06/13 12/06/13
–
4,70
–
–
7,45
7,500
7,445
7,538
20,724,122,224,9
25,522,132,928,0
79,068,862,760,4
376,2 327,7 298, 287
0,210,210,210,21
14,815,316,214,9
0,61,01,41,8
1009812184
––––
––––
–
–
–
–
–
–
–
–
Examen de orina: pH 6,5; densidad 1010; leucocitos 5-10/campo; hematíes 2-5/campo; glucosa –, proteínas –, cetonas –, urobilinógeno –, sangre oculta –, nitritos –, bilirrubinas +
AST: aspartato aminotransferasa (antes TGO). ALT: alanina aminotransferasa (antes TGP).
fines suicidas aproximadamente de 40 a 60 mL de
DMBDC al 20%. Es llevado a un centro de salud, donde
le realizaron lavado gástrico y fue dado de alta. Dos
días después presentó lesiones en la boca, odinofagia,
disfagia e ictericia, por lo que acudió al hospital. Al
examen físico, estaba hemodinámicamente estable,
ictérico, con lesiones aftosas tipo quemadura en la
mucosa oral y pequeño enfisema en la región de cuello.
Tabla 2. Exámenes auxiliares del caso clínico 2.
Fecha
11/04/1312/04/1313/04/1314/04/1315/04/1316/04/1317/04/13
•
Creatinina 5,474,171,43 – 1,321,05–
•
pH
7,3857,364 7,447,467,5057,4457,538
•
HCO3
13,113,118,920,724,122,224,9
•
pCO2
21,622,827,128,519,131,929,0
•
pO2
100,582,566,049,042,868,764,7
•PaO2/FiO2
480
394,8
316,0
234,2
204,7
196,28
184
•
FiO2
0,210,210,210,210,210,350,35
•
Gap
16,730,712,112,117,319,312,9
•
Lactato
0,40,80,80,61,61,61,0
•
Glucosa
10079 821139818583
•
AST
257233200– 167213–
•
ALT
391317303– 273288–
•
Fosfatasa alcalina
–393––378393–
• Bilirrubina total (mg/dL) 9,22
–
–
–
8,51
8,90
–
Examen de orina: pH 6,0; densidad 1010; leucocitos 2-5/campo; hematíes 2-5/campo; glucosa –, proteínas –, cetonas –, urobilinógeno –, sangre oculta –, nitritos –, bilirrubinas +
AST: aspartato aminotransferasa (antes TGO). ALT: alanina aminotransferasa (antes TGP).
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85
Intoxicación por Paraquat
Figura 1. Evolución de los parámetros respiratorios en los casos 1 y 2. Intoxicación por 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro.
Pa02/Fi02
500
PaO2
100
Pact. 1
Pact. 2
400
80
300
60
200
40
100
20
1
2
3
4
5
6
7 Días
El paciente presentó daño hepático desde el ingreso,
acidosis metabólica e injuria renal aguda (IRA). Por
la nefropatía, ingresó a hemodiálisis y recibió cuatro
sesiones. La función renal se recuperó al sexto día, pero
desarrolló insuficiencia respiratoria progresiva, la que
llevó a la muerte del paciente, una semana después de
su ingreso al hospital. Tabla 1 y Figura 1.
Caso 2
Paciente mujer de 19 años de edad, natural y procedente
de Tingo María, ama de casa, que accidentalmente
ingirió aproximadamente 100 mL de DMBDC al
20%, y presentó náuseas y vómitos. Fue llevada a un
centro de salud donde le realizaron lavado gástrico y
le administraron atropina. Posteriormente, presentó
disfagia y sialorrea abundante con rasgos sanguinolentos,
por lo que fue referida a Lima. Ingresó de emergencia,
con taquicardia, ictericia, respiración superficial,
sibilantes y subcrepitos en ambos campos pulmonares.
La paciente presentó daño hepático, acidosis metabólica
e IRA, por lo que recibió tres sesiones de hemodiálisis.
Durante su evolución recibió tratamiento con
hidrocortisona, 100 mg, cada 8 h, EV, durante 5 días. La
función renal se recuperó, pero desarrolló insuficiencias
respiratoria y hepática, y falleció ocho días después de
su ingreso al hospital. Tabla 2 y Figura 1.
DISCUSIÓN
La ingestión de DMBDC es la principal causa de
intoxicación mortal en países en vías de desarrollo.5
Luego de su absorción, el DMBDC se concentra en
órganos que tiene mayor flujo sanguíneo, su captación
86
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):84-88
Pact. 1
Pact. 2
1
2
3
4
5
6
7
Días
a nivel celular es favorecida por trasporte activo
de poliaminas (espermidina/putrescina) que tienen
mayor expresión en el epitelio alveolar del pulmón.6
A nivel celular, el DMBDC entra en procesos de
oxidación-reducción sucesivas con participación de
diversas enzimas catalíticas como NADPH citocromo
P450 reductasa, NADH ubiquinona oxidorreductasa,
xantina oxidasa y óxido nítrico sintasa, lo que produce
DMBDC monocatión y NADP+ o NAD+. Estos
cationes son rápidamente reoxidados en presencia
de oxígeno y producen especies reactivas de oxígeno
(anión superóxido O-2, peróxido de hidrógeno H2O2,
ion oxidrilo HO–). Estas especies reactivas generan
peroxidación lipídica –la que daña la membrana
celular y las organelas citoplasmáticas (mitocondrias,
lisosomas y ribosomas)– y producen el cese de la
producción de ATP en la célula afectada. Por otro lado,
el consumo de NADPH que ocurre en este proceso
disminuye la actividad de glutatión peroxidasa (menor
capacidad antioxidante y remoción de peróxidos), lo
que determina una mayor toxicidad por la formación
de disulfuros mezclados en las proteínas celulares y la
inhibición de la síntesis de ácidos grasos (inhibición del
surfactante pulmonar).7,8
Ante la sospecha de intoxicación por DMBDC, el
primer paso es determinar la cantidad ingerida por
el paciente y la concentración, debido a que las
manifestaciones clínicas y el pronóstico dependen de
la cantidad ingerida y del tiempo transcurrido hasta
la consulta. Los volúmenes mayores de 20 mL con
concentraciones mayores de 20 % son habitualmente
letales.9 Tabla 3.
E. Hernández-Obando,Y. Zapata-Ojeda, A. Hurtado-Aréstegui
Tabla 3. Grado de intoxicación según la dosis de 1,1-dimetil-4,4-bipiridilo dicloruro (DMBDC).
Grado de intoxicación
Cantidad de DMBDC)
Manifestaciones
• Intoxicación leve
< 10 mL al 20%
(< 20 mg/g)
• Intoxicación moderada-grave
10 a 20 mL al 20 % Síntomas digestivos, hepatitis, injuria renal aguda, fibrosis pulmonar que lleva a la muerte
(20 a 40 mg/kg)
Mortalidad de 30 % a 60 % luego del quinto día.
• Intoxicación fulminante
> 20 mL al 20%
(> 40 mg/kg)
Síntomas gastrointestinales, falla renal leve.
Recuperación sin secuelas en la mayoría de casos.
Falla multisistémica de rápida instauración, choque, perforación del tracto gastrointestinal.
Mortalidad de 100 % en uno a cinco días.
La intoxicación moderada a grave tiene tres fases:
• Fase 1, aparece en las primeras 24 horas con síntomas
debidos al efecto corrosivo del DMBDC en el tracto
gastrointestinal. Caracterizada por vómitos, dolor
bucofaríngeo y abdominal y disfagia. El examen de
la boca o la faringe muestra inflamación, ulceración
o necrosis; también se describe la sensación de ardor
en la piel. En casos complicados, puede encontrarse
enfisema subcutáneo, lo que sugiere mediastinitis.10
• Fase 2, entre el segundo y quinto día. Se desarrolla
falla multiorgánica con IRA, hepatitis, gastroenteritis
y miocarditis. La IRA se diagnostica por elevación
de la creatinina; en la actualidad, el uso de nuevos
biomarcadores (cistatina C, NGAL) permiten un
diagnóstico más precoz.11,12 La IRA se observa en
la mitad de los pacientes y, en los sobrevivientes, la
recuperación ocurre en las siguientes tres semanas.13
Otros hallazgos a nivel renal son proteinuria leve,
glucosuria y aminoaciduria. La hepatitis se manifiesta
por elevación de bilirrubina y aminotransferasas, que
alcanzan su nivel más alto alrededor de los 10 días y
se normalizan a los 17 ± 10 días de la exposición. El
compromiso hepático se observa en casi la mitad de
los pacientes, es de carácter leve y no ocurre muerte
por falla hepática.14
•Fase 3, entre el quinto día y la segunda semana.
Se presenta con tos, disnea, hipoxemia refractaria
(insuficiencia respiratoria) y muerte, que ocurre una
a tres semanas después de la ingestión.15 Se debe
realizar pruebas de función pulmonar e imagenología.
La radiografía de tórax no correlaciona con los
síntomas, puede ser normal o mostrar infiltrado
reticulonodular difuso. La tomografía es el método
de elección para el diagnóstico y el pronóstico.16 La
histología inicial muestra edema alveolar, trombosis
capilar, infiltración de polimorfonucleares y áreas
de necrosis; posteriormente, aparecen membranas
hialinas y fibrosis septal difusa.17 Los pacientes
que no fallecen pueden quedar con una disfunción
pulmonar de tipo restrictivo. La presencia de
problemas respiratorios está asociada a resultados
fatales.
El tratamiento de los pacientes intoxicados está limitado
por no contar con un antídoto específico. Las medidas
que eviten la absorción del tóxico y que faciliten su
extracción del plasma y su eliminación por la orina
son vitales para neutralizar los efectos en los órganos.
La absorción del DMBDC puede limitarse con carbón
activado, 100 g en adultos o 2 g/kg en los menores
de 12 años, por vía oral o por sonda nasogástrica. La
inducción de vómito o el lavado gástrico con solución
salina no han demostrado ser de utilidad en la reducción
de la mortalidad y puede empeorar la lesión corrosiva al
tracto digestivo.18,19
La extracción del DMBDC del plasma puede efectuarse
por hemoperfusión con carbón activado, el único método
que ha demostrado eficacia, debido a que tiene una
capacidad de depurar hasta 170 mL/min de DMBDC.
Sin embargo, esto dependerá de las concentraciones
plasmáticas del tóxico que disminuyen con rapidez por
redistribución a los órganos.20-22
El paciente debe recibir medidas de soporte como
analgésicos, líquidos y electrólitos –para mantener un
flujo urinario óptimo (1 a 2 mL/kg/h) y, así, retardar
la aparición de una IRA–, y mantenimiento de las vías
aéreas permeables. No se debe administrar oxígeno en
las etapas iniciales de la intoxicación, ya que incrementa
la toxicidad del DMBDC; en caso de insuficiencia
respiratoria grave con una presión parcial de oxígeno de
50 mmHg, se debe diferir el aporte de oxígeno.
Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):84-88
87
Intoxicación por Paraquat
Las medidas destinadas a disminuir la inflamación
y la fibrosis pulmonar son muy importantes. En una
revisión de tres ensayos clínicos en pacientes con
intoxicación por DMBDC moderada a grave, el uso
de glucocorticoides con ciclofosfamida, además de las
medidas de soporte, resultó ser beneficioso para los
pacientes con daño pulmonar inducido por DMBDC.23
La evolución del paciente depende de la cantidad
ingerida de DMBDC, y su pronóstico puede ser
establecido por la medición de DMBDC en plasma,
los hallazgos tomográficos y los puntajes clínicos de
gravedad.16,24,25
En conclusión, los dos pacientes reportados ingirieron
dosis superiores a 20 mL y desarrollaron falla
multiorgánica (renal, hepática y pulmonar), a pesar
de las medidas terapéuticas, y, fallecieron por el daño
pulmonar dentro de la semana posterior a la ingestión,
como se describe en la literatura.
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Correspondencia a: Dr. Enrique Antolín Hernández Obando
[email protected]
Fecha de recepción: 24 de marzo de 2014.
Fecha de aprobación: 15 de abril de 2014.
Financiamiento: por los autores.
Conflicto de interés: ninguno, según los autores.
REPORTE DE CASO
Probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa
Probable stent thrombosis, nonresponsiveness to clopidogrel and successful fibrinolysis
Alex Gallegos-Cazorla¹
RESUMEN
La doble terapia antiagregante plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es uno de los tratamientos utilizados
en la intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent. La trombosis del stent (TS) puede ocurrir por
diversas causas, una de ellas es la falta de respuesta al clopidogrel. La incidencia de la TS es aparentemente baja
(0,5 %-2 %), pero tiene un impacto clínico mayor, debido al alto riesgo de infarto de miocardio y muerte. Se reporta
una mortalidad hasta de 45 %. Se presenta el caso de un paciente que ingresó con diagnóstico de infarto de miocardio
agudo sin elevación del segmento ST, que fue revascularizado exitosamente mediante ICP, con implante de tres stents
metálicos y tratado inicialmente con ácido acetilsalicílico y ticagrelor, durante su hospitalización, hasta su alta,
cuando se pasó a clopidogrel. Reingresó con reinfarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST, y se le sometió
a fibrinólisis exitosamente. No hubo evidencia de trombosis en la coronariografía de control y se reinició ticagrelor.
Palabras clave. Stent, trombosis, infarto del miocardio, clopidogrel, ticagrelor, fibrinólisis.
ABSTRACT
Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel is the
standard treatment for patients who undergo a percutaneous
coronary intervention (PCI) with stent placement. Stent
thrombosis, however, also can occur in patients treated with
aspirin and clopidogrel, suggesting that platelet aggregation
non responsiveness to clopidogrel could be one of the causes.
The incidence of stent thrombosis is apparently low to 0,5-2,0 %,
but stent thrombosis has a major clinical impact owing to a high
risk of myocardial infarction and death. Mortality due to stent
thrombosis has been reported to be as high as 45 %.We report
a patient, diagnosed with acute myocardial infarction without
ST-segment elevation that was revascularized successfully with
PCI and three bare metal stents. He was initially treated with
ticagrelor and aspirin during hospitalization until discharge
when he was switched to clopidogrel. The patient was readmitted
with a new myocardial reinfarction and ST elevation, he received
fibrinolysis successfully. There was no evidence of thrombosis in
coronary angiography follow up and ticagrelor was restarted.
Key words. Stent, thrombosis, myocardial infarction,
clopidogrel, ticagrelor, fibrinolysis.
1. Médico cardiólogo. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao.
Profesor, Facultad de Medicina Humana, Universidad San Martín de Porres.
INTRODUCCIÓN
La trombosis del stent (TS) es una complicación poco
frecuente pero seria, que casi siempre se presenta como
un infarto de miocardio agudo (IMA) extenso con el
segmento ST elevado (STE) o muerte. La TS es subaguda
si ocurre dentro de los 30 días de su implante.1 La
terapia poststent con ácido acetilsalicílico y clopidogrel
es uno de los tratamientos en los pacientes que reciben
intervención coronaria percutánea (ICP) y stents. Las
tasas de TS se han reducido con medicamentos más
potentes como el ticagrelor.2 El clopidogrel es una
prodroga a la que la FDA, recientemente, le ha agregado
una advertencia acerca de su efectividad reducida
en pacientes que son pobres metabolizadores de esta
droga.3 Esta condición está asociada con un incremento
de la TS.4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 59 años,con antecedente de tabaquismo, que
fue admitido en el hospital Daniel Alcides Carrión
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89
Probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa
Figura 1. Coronariografías. A) Antes de la intervención coronaria percutánea (ICP). B) Postintervención coronaria percutánea (pos-ICP) más tres stents.
(HNDAC) del Callao por IMA sin elevación del
segmento ST. Se le administró ácido acetilsalicílico
y clopidogrel, 600 mg, stat, además del tratamiento
estándar para estos casos. Cuatro horas después presentó
un nuevo episodio de angina con infradesnivel del
segmento ST y se le derivó para estrategia invasiva con
ICP. La coronariografía mostró lesiones en múltiples
vasos, con ateromatosis grave en la descendente
anterior, asumida como la arteria involucrada. Se realizó
ICP con implantación de tres stents metálicos (Figura
1). Durante su hospitalización recibió terapia de doble
antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico,
Figura 2. Electrocardiograma que muestra un infarto de miocardio agudo, 10 días postcolocación de stents.
90
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):89-92
A. Gallegos-Cazorla
Figura 3. Coronariografía posfibrinólisis.
100 mg/d, y ticagrelor, 180 mg/dosis de carga, iniciada
post-ICP, y 90 mg, cada 12 h, hasta su alta, donde fue
cambiado a clopidogrel, 75 mg/d.
Diez días después, el paciente reingresó con IMA-STE
anterior (Figura 2). Recibió fibrinólisis con alteplasa a los
30 minutos de su ingreso. La angiografía realizada a las 4
horas del tratamiento mostró el área de lesión permeable
en la zona de los tres stents. (Figura 3). El paciente fue
cambiado nuevamente a ticagrelor, con dosis de carga de
180 mg, y continúo con 90 mg, cada 12 h, y, luego, fue
dado de alta sin mayores complicaciones.
DISCUSIÓN
Según la nueva definición propuesta por el Academic
Research Consortium, la TS se clasifica en definitiva o
evento confirmado (síntomas sugestivos de un síndrome
coronario agudo –SICA– y confirmación angiográfica
o patológica de la TS); en probable, si hay una muerte
inexplicable dentro de los 30 días del procedimiento o un
infarto agudo de miocardio del vaso revascularizado sin
confirmación angiográfica; en posible (cualquier muerte
inexplicable después de los 30 días de su implante).1
Por otro lado, según el tiempo transcurrido desde su
colocación, la TS se clasifica en temprana (de 0 a 30 días
postimplantación), tardía (más de 30 días) y muy tardía
(más de 12 meses). Además, a menudo, la TS temprana
se subdivide en aguda (menos de 24 h) y subaguda (de
1 a 30 días). El paciente del caso presentado, según esta
clasificación, tuvo una TS probable del tipo subagudo, ya
que tuvo un IMA en el territorio del vaso revascularizado,
luego de 10 días de su tratamiento inicial, sin confirmación
angiográfica del evento.
La TS después de la colocación de stents metálicos
ocurre típicamente dentro de los 30 días de su implante,
la mayoría de veces se presenta como IMA (de 50 % a
70 %), con necesidad de una nueva revascularización.5,6
Muchos de los pacientes se presentan con IMA-STE y
la muerte o la recurrencia de la TS llega a 18 %.7 En los
pacientes que cumplen con la terapia de antiagregación
plaquetaria doble, se debe considerar la resistencia
al clopidogrel con la consiguiente modificación del
régimen de antiagregación.8,9 En la actualidad, no existe
una definición clara acerca de la mejor estrategia de
manejo para la TS y algunos reportes han mostrado
la eficacia de procedimientos de reintervención
percutánea.10 Sin embargo, la mayoría de los hospitales
públicos, como el HNDAC, no tiene un servicio de
cateterismo cardíaco y el paciente, en el mejor de los
casos, tiene que ser transferido, como ocurrió en este
caso, con el consiguiente consumo de tiempo, y se
logra una reperfusión exitosa en solo dos tercios de
los pacientes.10 En el presente caso se obtuvo un buen
resultado con la trombólisis sistémica con alteplasa.
En realidad, muchos estudios han demostrado que la
eficacia de la fibrinólisis se correlaciona inversamente
con el tiempo del tratamiento desde el inicio de los
síntomas, que en este caso fue 30 minutos. Más aún,
un estudio mostró un grado similar de eficacia de la
fibrinólisis comparada con la ICP en el tratamiento
del IMA-STE cuando el tiempo desde el inicio de los
síntomas a la reperfusión era menos de dos horas.11
La fibrinólisis exitosa practicada en el paciente del
caso también puede ser explicada por el tipo de agente
empleado. Estudios previos mostraron una eficacia
reducida con la urocinasa (un agente trombolítico no
fibrinoespecífico), en el tratamiento de la TS aguda,
pero un reporte de caso subsecuente describió buenos
resultados con la tenecteplasa, porque es un agente
trombolítico fibrinoespecífico que se administra en
un solo bolo ,por lo que facilita el rápido inicio del
tratamiento.12,13 Ahora, con este caso, se reporta el éxito
con otro agente fibrinoespecífico como la alteplasa
que, no obstante, haber requerido 90 minutos, según
el régimen acelerado para su administración, logró una
reperfusión exitosa.
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91
Probable trombosis de stent, resistencia al clopidogrel y fibrinólisis exitosa
Los mecanismos subyacentes a la TS son multifactoriales
e incluyen factores relacionados con el paciente, el
procedimiento (incluida la elección del stent) y el
posprocedimiento (que incluidos el tipo y la duración
de la antiagregación plaquetaria). La TS ocurre con
mayor frecuencia en pacientes con lesiones complejas,
especialmente en aquellos con SICA, tabaquismo,
enfermedad difusa que requieren múltiples stents y
ausencia de respuesta al clopidogrel, entre otros.5,14-17
Estos factores estuvieron presentes en el paciente
presentado. Identificar el riesgo de TS de acuerdo
a los factores relacionados con el paciente, puede
facilitar el uso de estrategias para minimizar su riesgo,
especialmente en aquellos con alto riesgo. Tanto los
stents metálicos como los stent con drogas inducen la
agregación plaquetaria, la activación de la formación de
trombo y, por lo tanto, es mandatoria una efectiva terapia
antiagregante plaquetaria por algún tiempo después de
su implantación. Una de estas estrategias de prevención
es la de utilizar tratamientos antiagregantes plaquetarios
más potentes que el clopidogrel. Así, por ejemplo, una de
las observaciones más importantes hechas en el ensayo
PLATO fue que el ticagrelor vs. clopidogrel redujo
la TS en todas las definiciones: definitiva, probable y
posible en 2,94 % (n = 154) vs. 3,77 (n = 201).18 Las
guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología
para el manejo del SICA sin elevación del segmento
ST recomiendan la doble antiagregación plaquetaria
con ácido acetilsalicílico y ticagrelor como primera
alternativa, y el clopidogrel queda indicado para aquellos
que no pueden recibir ticagrelor.19 En el presente caso,
de acuerdo a las guías, después de su primer evento de
IMA sin elevación del segmento ST, el paciente recibió
ticagrelor en combinación con ácido acetilsalicílico. El
ticagrelor no se encuentra en el petitorio nacional único
de medicamentos esenciales de Perú, por lo que no pudo
continuarse el tratamiento luego de su alta, lo que pudo
haber influido en la complicación presentada.
En conclusión, la trombosis de stent es una
complicación seria que puede reducirse y prevenirse
con la identificación de los factores de alto riesgo y
la adopción de estrategias más efectivas, como el uso
continuo de doble antiagregación plaquetaria potente
que incluya drogas como el ticagrelor. En el tratamiento
agudo es de suma importancia el tratamiento inmediato
dentro de los primeros minutos de su presentación, y
la administración de alteplasa (agente fibrinoespecífico)
resulta efectivo en la reperfusión.
92
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):89-92
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Correspondencia a: Dr Alex Gallegos Cazorla
[email protected]
Fecha de recepción: 6 de junio de 2014.
Fecha de aprobación: 20 de junio de 2014.
Financiamiento: por el autor.
Conflicto de interés: ninguno, según el autor.