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Doble antiagregación
plaquetaria:
indicaciones y duración
BTA 2.0 2016; (3)
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Justificación:
Las enfermedades cardiovasculares presentan elevada morbilidad y son una
importante causa de discapacidad y muerte. La antiagregación plaquetaria
sería el segundo paso en prevención cardiovascular tras la modificación del
estilo de vida y el control de los factores de riesgo.
La doble antiagregación plaquetaria (DAGP) ha
demostrado su eficacia en la reducción del
riesgo isquémico y la prevención de eventos
vasculares, pero incrementa el riesgo
hemorrágico. La duración del tratamiento debe
ajustarse para conseguir el equilibrio entre riesgo
isquémico y hemorrágico.
Objetivo:
Revisar las indicaciones y la duración del tratamiento con DAGP.
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¿Qué es la doble antiagregación
plaquetaria (DAGP)?
Antiagregante
de elección
AAS
Uno de los nuevos
antiagregantes
+
Clopidogrel
o
ticagrelor
o
prasugrel
= DAGP
Duración prescrita
Nuevo “reset”
evento
AAS monoterapia indefinidamente
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Doble antiagregación plaquetaria (DAGP)
en los dos niveles asistenciales
Atención hospitalaria
Prescripción
Duración
Adherencia
Duración
Seguimiento
Atención primaria
Identificación de la indicación
y la duración prescrita
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Indicaciones
Prevención secundaria del síndrome coronario agudo
(SCA)
Prevención de trombosis sobre stent
Prevención primaria de ictus cardioembólico
Prevención secundaria de casos excepcionales de ictus
no cardioembólico
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Prevención secundaria de síndrome coronario
agudo (SCA)
La recomendación:
“Al menos 6-12 meses”
Duración óptima no establecida,
depende del riesgo isquémico y hemorrágico
de cada paciente
Principales evidencias sobre eficacia y duración de la DAGP en la reducción en la
variable primaria compuesta por: muerte cardiovascular+infarto de miocardio+ictus.
• Ensayo CHARISMA (2006): AAS+clopidogrel ≈28 meses.
• Ensayo DAPT (2014): AAS+clopidogrel o prasugrel 30 meses.
• Ensayo PEGASUS-TIMI 54 (2015): AAS+ticagrelor 36 meses:
% Eventos
a 36 meses
IM en
1-3 años
previos
AAS
AAS+placebo
o
AAS+ticagrelor 90 mg/12 h
o
AAS+ticagrelor 60 mg/12 h
Frecuencia de eventos por
cada 1.000 pacientes/año
9,9%
7,8%
4 eventos isquémicos evitados
4 eventos hemorrágicos comunicados
7,7%
4 eventos isquémicos evitados
3 eventos hemorrágicos comunicados
• Algunos metanálisis (2014-2016) muestran un incremento en la incidencia de
muerte general y no cardiovascular asociada a la prolongación de la DAGP.
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Algoritmo de tratamiento con doble antiagregación plaquetaria
(DAGP) en síndrome coronario agudo (SCA) y enfermedad
coronaria estable (ECE)
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Factores de riesgo isquémico y hemorrágico
que influyen en la duración del tratamiento
Factores de riesgo isquémico
Considerar prolongación de DAGP
Edad avanzada
SCA
Múltiples IM anteriores
Enfermedad arterial coronaria
Diabetes mellitus
Enfermedad renal
Factores que aumentan el riesgo de trombosis sobre stent:
SCA
Diabetes mellitus
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%
SLF de 1ª generación
Stent de pequeño tamaño
Stent infraexpandido
Stent de diámetro pequeño
Stent de mayor longitud
Stent de bifurcaciones
Reestenosis intra-stent
Factores de riesgo hemorrágico
Considerar reducción de DAGP
Hemorragia anterior
Tratamiento con ACO
Sexo femenino
Edad avanzada
Bajo peso
Enfermedad renal
Diabetes mellitus
Anemia
Tratamiento con esteroides o AINE
ACO: anticoagulantes orales; AINE: antinflamatorios no esterideos; DAGP: doble antiagregación plaquetaria; IM:
infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármacos
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Prevención de trombosis sobre stent
stent
Implante de stent para restaurar flujo
sanguíneo normal.
Sobre la superficie del stent pueden
producirse trombosis y causar nuevos
eventos.
placa ateroma
● Tratamiento de SCA DAGP
Al menos
6-12 meses
● ECE: ICP electiva/stent:
Al menos
- stent metálicos (SM) DAGP 1 mes
- stent liberador de fármacos (SLF) DAGP
catéter
Evidencias
de seguridad
de SLF
Al menos
6 meses
Alto riesgo
hemorrágico
Acortar a 3
meses
DAGP: doble antiagregación plaquetaria; ECE: enfermedad coronaria estable; ICP: intervención coronaria percutánea;
SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármacos; SM: stent metálico.
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Prevención primaria de ictus
cardioembólico
Como parte de la triple terapia antitrombótica (ACO+DAGP)
en pacientes con:
fibrilación auricular
+
alto riesgo de ictus
(CHADS2 o CHA2DS2-VASc ≥2)
+
implante de stent por enfermedad coronaria
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Prevención secundaria de ictus o accidente
isquémico transitorio (TIA) no cardioembólico
•Antithrombotics: indications and
management. SIGN (2012).
•Prevención cardiovascular. ESC (2016).
•Ictus. PAI (2015).
•Canadian Stroke Best Practice
Recommendations. CSBP (2014).
•Prevention of Stroke. AHA/ASA
(2014).
MONOTERAPIA:
AAS (75-100 mg/día)
o
clopidogrel (75 mg/día)
No se recomienda la DAGP a
largo plazo para prevención
secundaria de ictus o TIA
En casos excepcionales: ictus
asociado a estenosis grave de arteria
intracraneal importante: DAGP
AAS (75-150 mg/día)
+
clopidogrel (75 mg/día)
90 días
AHA/ASA: American College of Cardiology/American Heart Association; CSBP: Canadian Stroke Best
Practices; ESC: European Society of Cardiology; PAI: Proceso Asistencial Integrado; SIGN: Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
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Puntos clave
• Indicaciones de la doble antiagregación plaquetaria (DAGP):
- prevención secundaria de síndrome coronario agudo (SCA).
- prevención de trombosis sobre stent.
- prevención primaria de ictus cardioembólico en determinados
pacientes con fibrilación auricular como parte de la triple terapia
antitrombótica (anticoagulantes orales+DAGP).
• La duración óptima del tratamiento con DAGP no se ha establecido y las
guías recomiendan ajustarla en cada paciente para conseguir el equilibrio
entre disminución de riesgo isquémico e incremento del riesgo hemorrágico.
• Las guías consideran de forma general duración del tratamiento de:
- tras SCA: al menos 6-12 meses.
- en pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE) en los que
se realiza intervención coronaria percutánea:
≥1 mes (stent metálico).
6 meses (stent liberador de fármacos).
• Salvo en casos excepcionales, no se recomienda la DAGP como
prevención secundaria de ictus o accidente isquémico transitorio (TIA) no
cardioembólico.
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Bibliografía recomendada:
• Bonaca MP et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial
infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-800.
• Levine GN et al. 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual
antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease......Circulation.
2016;134(10):e123-55.
• Roffi M et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios
agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp
Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64.
• Anticoagulantes + antiagregantes en fibrilación auricular y enfermedad
coronaria: indicaciones y duración. Bol Ter Andal. 2015;30(2).
• Kernan WN et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke
and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the
AHA/ASA. Stroke. 2014;45(7):2160-236.
• Jiménez Hernández MD et al. Ictus. PAI. 2015.
• Shelagh B et al. Canadian Stroke Best Practices Advisory Committee.
Canadian Stroke Best Practice Recommendations: secondary prevention of
stroke guidelines, update 2014. Int J Stroke. 2015;10(3):282-91.
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Más información:
Bol Ter Andal. 2016; 31(3)
http://www.cadime.es/