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Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA
Síndrome Metabólico y
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Eduardo Giugno
Director del Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Cetrángolo
Profesor Adjunto de Neumonología. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Gabriela Tabaj
Medica Neumonóloga Universitaria
Médica del Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Cetrángolo
Objetivos
Definir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Definir el síndrome metabólico
Revisar brevemente los mecanismos inflamatorios implicados en estos trastornos
Delinear las bases de la evaluación clínica y tratamiento mediante la ilustración de un caso clínico
problema
Identificar mejor a los pacientes de alto riesgo con síndrome metabólico en diferentes poblaciones
como la EPOC
Contenidos
Introducción ................................................................................................. 2
Definiciones .................................................................................................. 2
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC ........................................................... 2
Síndrome Metabólico (SM) .......................................................................................... 3
Implicancias clínicas del SM ...................................................................................... 3
Epidemiología................................................................................................ 3
Fisiopatología: Vínculo ente EPOC y SM ................................................................ 4
Perfil inflamatorio ................................................................................................... 4
Citoquinas inflamatorias aumentadas en la EPOC: ........................................................... 4
Reactantes de fase aguda: ....................................................................................... 4
Mecanismos fisiopatológicos .............................................................................. 5
Tratamiento farmacológico ............................................................................... 9
Conclusiones ............................................................................................... 10
Bibliografía ................................................................................................. 11
Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular
Abril 2013-Diciembre 2013 - Síndrome Metabólico y EPOC
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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una epidemia global en crecimiento. A pesar de
la disminución en la mortalidad global por enfermedades cardiovasculares e infecciones, se observa un
aumento en la morbilidad y mortalidad relacionada con la EPOC, así como aumenta el envejecimiento
poblacional.
La EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable con efectos pulmonares y
extrapulmonares significativos y en la actualidad, existe un aumento del reconocimiento que la EPOC
se extiende más allá de los pulmones y que muchos pacientes tienen comorbilidades que pueden
empeorar la capacidad funcional y la calidad de vida.
La EPOC se presenta comúnmente en asociación con otras enfermedades como las cardiovasculares,
osteoporosis, diabetes y síndrome metabólico (SM), siendo su presencia en mayor medida de lo
esperado desde los factores etiológicos comunes, como el tabaquismo, sugiriendo una asociación causal
entre estas comorbilidades y los mecanismos fisiopatológicos de la EPOC.
Los efectos sistémicos y las comorbilidades de la EPOC aumentan los riesgos de hospitalización, de
muerte y los costos sanitarios.
Definiciones
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC
La EPOC se define, según la Guía GOLD (Tabla 1), como un proceso prevenible y tratable, con
algunos efectos extrapulmonares importantes que pueden contribuir a su gravedad en determinados
pacientes. El componente pulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que
no es completamente reversible. Dicha limitación suele ser progresiva y se asocia a una respuesta
inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos.
Tabla 1
Estadios GOLD
Estadios GOLD
Criterios espirométricos
I: Leve
FEV1/FVC <0.70, FEV1 ≥80% predictivo
II: Moderado
FEV1/FVC <0.70, 50% ≤FEV1 <80% predictivo
III: Severo
FEV1/FVC <0.70, 30% ≤FEV1 <50% predictivo
IV: Muy Severo
FEV1 <30% predictivo o
FEV1 <50% predictivo más insuficiencia
respiratoria crónica
Se debe considerar un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que presente disnea, tos o
producción crónica de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad,
en particular el tabaquismo.
Al realizar una espirometría, deben determinarse:
1.
Capacidad Vital Forzada (FVC por sus siglas en inglés)
2.
Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1)
3.
El cociente FEV1/FVC.
Los resultados de la espirometría se expresan como porcentaje (%) del valor de referencia utilizando
los valores normales apropiados para el género, la edad y la estatura del individuo
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Síndrome Metabólico (SM)
Representa un grupo de factores de riesgo que aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular fatal y no fatal, así como mortalidad por cualquier causa. Se trata de una
condición frecuentemente hallada en individuos mayores de 60 años y predispone a la inflamación
sistémica y a la inactividad física, siendo ambas condiciones marcadores extrapulmonares relevantes de
morbilidad y mortalidad en pacientes con EPOC.
El SM, además se ha reconocido como un estado protrombótico y proinflamatorio, asociado con altos
niveles de biomarcadores de inflamación como la proteína C reactiva (PCR), IL-6 y fibrinógeno.
Implicancias clínicas del Síndrome Metabólico
El SM es un factor de riesgo importante para el desarrollo posterior de enfermedad cardiovascular y/o
diabetes tipo 2. Por lo tanto, es clave el diagnóstico de SM, ya que identificamos un paciente que
necesita la modificación del estilo de vida enfocado en la reducción de peso y el aumento de la
actividad física
Epidemiología
La EPOC continúa siendo un serio problema mundial de salud, impacta tanto a nivel individual como en
la sociedad en su conjunto, por sus significativos costos sanitarios directos e indirectos. Se piensa que
para la década 2020-2030 esta enfermedad será la tercera cusa de muerte, (aproximadamente 4.5
millones de personas), sólo superada por la enfermedad cardíaca isquémica y la cerebrovascular.
Estudios realizados en diferentes regiones y países del mundo revelaron que el subdiagnóstico es
universal, el estudio IBEREPOC realizado en España reveló que el 78.8% de los pacientes no estaban
diagnosticados, el estudio NHANES III, realizado en USA mostró que el 66.3% se encontraban en la
misma situación y el estudio PLATINO, realizado en 5 ciudades de América Latina mostró falta de
diagnóstico en el 88.7%. Esta situación se explica porque el diagnóstico se realiza en fases avanzadas
de la enfermedad, cuando es clínicamente aparente, es decir, cuando el paciente consulta por sus
síntomas.
Es interesante señalar que los casos en que está involucrada la mujer se han duplicado en los últimos
20 años, ha dejado de ser como se creía, una enfermedad de hombres ancianos, ya que afecta a
hombres en plena actividad productiva y también ha impactado fuertemente en la mujer. Otros
estudios como el de Halbert publicado en la Revista Europea de Medicina Respiratoria de 2006
mostraron una prevalencia cercana al 10%.
La prevalencia del SM, se evaluó en 8814 adultos en los Estados Unidos que participaron en la Tercera
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III, 1988 a 1994). La prevalencia general fue de 22%,
con un aumento dependiente de la edad (6%, 7%, 43,5% y 42% para las edades de <20 años, 20 a 29
años, 60 a 69 años, y >70 años, respectivamente). Además de la edad, la etnia y el peso, otros factores
se asociaron a mayor riesgo de SM en el NHANES III, y éstos incluyeron la menopausia, el tabaquismo,
bajos ingresos familiares, dieta alta en carbohidratos, no consumo de alcohol y la inactividad física.
En un trabajo publicado en la revista de rehabilitación, el 43% de pacientes con EPOC y el 21% de los
controles presentaba 3 o más determinantes del SM, y tanto hombres como mujeres revelaban obesidad
abdominal, hipertensión, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL e hiperglucemia. En otra
serie publicada en el Reino Unido, con 2962 pacientes ingresados en un programa de rehabilitación
respiratoria, el 62% presentaba SM.
Los pacientes con EPOC presentan 2 a 3 veces mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, sin
embargo, los mecanismos responsables de esta asociación siguen siendo en gran medida desconocidos.
Además, los pacientes con EPOC estarían en riesgo para el desarrollo de SM, ya que estos pacientes
están limitados por los síntomas respiratorios y adoptan un estilo de vida sedentario, lo que aumenta el
riesgo de ganancia de peso y resistencia a la insulina.
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En un estudio recientemente publicado por Watz, se evaluó la frecuencia de coexistencia de SM en 30
pacientes con bronquitis crónica (BC) y 170 pacientes con EPOC. La prevalencia de SM en pacientes con
BC, EPOC Gold I, II, III, y IV, fueron 53%, 50%, 53%, 37% y 44%, respectivamente (promedio 47.5%).
Además, los niveles de PCR e IL-6 fueron significativamente superiores en pacientes con SM, mientras
que el nivel de actividad física se redujo significativamente. El análisis multivariado de regresión lineal
reveló que la presencia de SM, el nivel de actividad física, y los estadios GOLD y la BC fueron
predictores independientes de niveles elevados de PCR e IL-6.
Fisiopatología: Vínculo
Síndrome Metabólico
ente
EPOC
y
Perfil inflamatorio
El mecanismo potencial que vincula la EPOC con las comorbilidades es la inflamación sistémica. Otros
posibles mecanismos, que no son mutuamente excluyentes, son las predisposiciones genéticas, la falta
de actividad física secundaria a la obstrucción de las vías respiratorias, y la hipoxia crónica.
La inflamación sistémica y la inactividad física son marcadores de la severidad de la
enfermedad y están relacionados con las exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad en esta
población. La inactividad física y el SM son determinantes de la inflamación sistémica y no han sido
estudiados en detalle en pacientes con EPOC. La compleja relación del SM, la inactividad física, y
la gravedad de la enfermedad pulmonar con la inflamación sistémica en pacientes con EPOC es en gran
medida, desconocida.
Algunas citoquinas inflamatorias y proteínas de fase aguda están aumentadas en los pacientes con
EPOC, particularmente durante las exacerbaciones.
Citoquinas inflamatorias aumentadas en la EPOC:
1.
2.
Factor de necrosis tumoral α: TNFα
Interleuquinas: IL -6, CXCL8 (IL-8), IL-18
Reactantes de fase aguda:
1.
2.
3.
Proteína C reactiva (PCR)
Amiloide sérico A
Fibrinógeno
Estos mediadores se encuentran elevados en plasma, así como en el líquido del lavado broncoalveolar
(LBA), lo que sugiere que estas citoquinas representan un derrame de mediadores desde los pulmones.
Dado que estas citoquinas circulantes son comunes a muchas enfermedades inflamatorias, este
mecanismo es difícil de verificar. Sin embargo, recientemente, se identificó que el surfactante de la
proteína D, biomarcador producido exclusivamente por neumonocitos tipo II, se encuentra elevado en
la circulación de pacientes con EPOC, proporcionando una evidencia más directa de la hipótesis de
derrame desde los pulmones. Sin embargo, no hay una estrecha correlación entre la concentración de
mediadores en esputo y la sangre, lo que sugiere que otros factores también están involucrados.
Los pacientes con EPOC presentan inflamación a nivel pulmonar que puede extenderse a la circulación
sistémica, lo que lleva a debilidad del músculo esquelético y la propensión a la caquexia y el aumento
de las enfermedades cardiovasculares, metabólicas y óseas, y depresión. Esta inflamación pulmonar
también puede incrementar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.
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En pacientes fumadores puede haber una predisposición genética al desarrollo de EPOC, que podría
estar relacionada además, con la susceptibilidad genética a las enfermedades comórbidas. La
obstrucción de la vía aérea reduce la actividad física y provoca la hipoxia, que puede contribuir a la
debilidad del músculo esquelético, así como a las comorbilidades.
La inactividad física como consecuencia de la limitación progresiva del flujo aéreo puede ser un factor
importante en la promoción de algunas comorbilidades, tales como debilidad muscular, osteoporosis, y
las enfermedades cardiovasculares. También hay cada vez más evidencia que el enfisema representa el
envejecimiento acelerado de los pulmones y que muchas de las comorbilidades asociadas con la
EPOC, como la osteoporosis, falla cardíaca, y diabetes, son también enfermedades de envejecimiento
acelerado y pueden ser una consecuencia de la síntesis reducida de moléculas anti-envejecimiento,
como las sirtuinas.
Mecanismos fisiopatológicos
La patogénesis del SM presenta múltiples orígenes. La obesidad, el sedentarismo, junto con una dieta
nociva, y desconocidos factores genéticos interactúan para producir el síndrome.
Estos factores de riesgo pueden impactar a diferentes niveles: por un lado, el sujeto puede padecer
EPOC y por otro lado, puede sufrir obesidad. Para que estos desórdenes se produzcan, interactúan
diferentes factores genéticos, ambientales y susceptibilidad individual.
Estos dos desórdenes dan origen a la cascada inflamatoria que activa diferentes células liberadoras de
mediadores, tales como citoquinas, que dan lugar a diferentes alteraciones con un resultado final que
es la EPOC y el SM (Figura 1).
Figura 1
Activación de citoquinas producidas por obesidad y EPOC que producen Síndrome Metabólico
Factores de riesgo
Tabaco
Polución ambiental
Inactividad
Obesidad
Activación tejido adiposo
EPOC
Inactividad
Inflamación local bronquial
Reducción de la función pulmonar
Hipoxia
Liberación citoquinas
Inflamación sistémica
Resistencia a la insulina
Aterosclerosis à rigidez arterial à Hipertensión
Dislipemia
Síndrome metabólico
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Los adipocitos liberan una serie de hormonas como la adiponectina, que reduce los triglicéridos
plasmáticos y mejora el metabolismo de la glucosa; y la leptina que actúa como un regulador del
apetito. Además, actúan sobre diferentes citoquinas (IL-1, IL-6, PG, ET), amplificando la respuesta
inflamatoria, de la misma manera que actúan los macrófagos (Figura 2).
Esta inflamación lleva finalmente a la presentación de varios componentes del SM.
Por otro lado, pensemos la repercusión funcional que presenta la obesidad sobre la función pulmonar:
el paciente obeso es un potencial paciente respiratorio, ya que puede presentar disminución de los
volúmenes pulmonares: capacidad pulmonar total (TLC), capacidad residual funcional (FRC) y volumen
de reserva espiratorio (ERV) y aumento de la resistencia pulmonar, además de poder presentar
síndrome de hipoventilación por obesidad y apnea obstructiva del sueño. A medida que aumenta el
IMC, luego de los 25-30 kg/m2, disminuyen el cociente FEV1/FVC, la VC, FRC y ERV, mostrando el rol
negativo de la obesidad sobre el aparato respiratorio.
Figura 2
Amplificación de la respuesta inflamatoria por efecto de adipocitos y macrófagos
Leptina
Adiponectina FFA
IL 1
IL 6
Prostaglandinas
Macrófagos
Endotelinas
PCR
INFLAMACIÓN
Adipocitos
Aumento de grasas
Obesidad
Resistencia a la Insulina Dislipemia
Disfunción endotelial
Hipertensión arterial
TNF-­‐α à NF-­‐kB
Actividad. Caso clínico
Paciente de género masculino, de 54 años de edad, con antecedentes de tabaquismo de 20
paquetes/año que presenta disnea progresiva de 5 años de evolución, actualmente grado 3 del Medical
Research Council (MRC) (Tabla 2).
0
1
2
3
4
Tabla 2
Grados de Disnea: Medical Research Council (MRC)
Sin disnea excepto ejercicios extremos
Disnea por acortamiento de la respiración cuando camina rápido o sube una pendiente
Camina más lento que otras personas de la misma edad por disnea, o tiene que parar,
caminando al mismo paso, en el llano
Para al caminar después de caminar cerca de 90 metros o después de algunos minutos de
caminar en el llano
Demasiado disneico para dejar la casa o disnea cuando se viste o desviste
Cálculo de la carga tabáquica en paquetes/año:
Número de cigarrillos fumados por día x años de fumador
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Su espirometría muestra un defecto ventilatorio obstructivo de grado severo (Figura 3):
FVC (L)
3.02 (71%)
FEV1 (L)
1.35 (41%)
FEV1/FVC (%) 45
Figura 3
Espirometría con defecto obstructivo respiratorio severo
El paciente además refiere historia de hipertensión arterial y diabetes no insulino requirente.
Datos del examen físico:
Peso: 98 Kg, Talla 174 cm, IMC 32.3 kg/m2, TA 135/95 mm Hg; perímetro abdominal 106 cm.
Murmullo vesicular disminuido globalmente y el resto no presentaba anormalidades.
Datos del laboratorio:
Glucemia: 115 mg/dl, colesterol total: 284 mg/dl, colesterol HDL 37 mg/dl, colesterol LDL 212 mg/dl,
triglicéridos 194 mg/dl.
La radiografía de tórax mostró signos de hiperinsuflación, diafragmas planos, atenuación de la
vasculatura periférica e hiperclaridad retroesternal (Figura 4).
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Figura 4
El ECG mostró taquicardia sinusal. La pulsioximetría reveló saturación de oxígeno de 93% en reposo.
El paciente tenía diagnóstico de EPOC desde hacía 3 años y realizaba tratamiento farmacológico con
esteroides inhalados más broncodilatadores de acción prolongada.
Actividad
1) Estamos ante un paciente con diagnóstico de EPOC, de grado severo según GOLD. Enumere los
otros diagnósticos que presenta el paciente.
2) Según su criterio, ¿el paciente presenta SM?
a. Sí
b. No
Como vemos, estamos ante un paciente complejo, que tiene comorbilidades muy importantes asociadas
a la EPOC y debemos realizar una evaluación minuciosa que nos va a ayudar en el manejo clínico.
Estudios complementarios de utilidad para una evaluación integral:
1. Test de marcha de 6 minutos
Se utiliza para medir la distancia recorrida por el paciente durante 6 minutos caminando a la
máxima velocidad que puede hacerlo sobre un piso plano. Se puede expresar en porcentaje y
evalúa también si el paciente desatura a la marcha.
2. Estado ácido base en reposo al aire ambiental
3. Evaluación cardiológica
Eco doppler cardíaco con medición de presión sistólica de la arteria pulmonar, presurometría.
Una vez que hemos evaluado al paciente de manera integral, tenemos guías que nos serán de utilidad
para el tratamiento de las diferentes comorbilidades.
El manejo incluye las medidas no farmacológicas y el tratamiento farmacológico.
Actividad
3) Describa las medidas no farmacológicas
La prevención o reducción de la obesidad, especialmente la obesidad abdominal, es el principal
objetivo terapéutico en pacientes con SM.
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En las personas en quienes el cambio en el estilo de vida no es suficiente y se considera que están en
riesgo elevado de padecer enfermedad cardiovascular, se requiere tratamiento farmacológico. Deben
ser tratadas la dislipemia, la hipertensión arterial, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina. La
hiperglucemia se asocia con pobres resultados en pacientes internados por exacerbaciones de EPOC, así
por cada aumento de 18 mg/dl en la glucemia, el riesgo absoluto de complicaciones aumenta en 15%,
independientemente de la edad, género, diagnóstico previo de diabetes y severidad de la EPOC.
La rehabilitación respiratoria actúa sobre la desensibilización central a la disnea, disminuye la ansiedad
y la depresión, reduce la hiperinflación dinámica y mejora la función del músculo esquelético.
Es conveniente un abordaje multidisciplinario que incluya evaluación nutricional de salud mental.
Tratamiento farmacológico
Se pueden utilizar diferentes guías y consensos para el manejo de las diferentes comorbilidades, entre
las cuales se encuentran:
• Consenso de la Asociación Americana de Diabetes
• Guía 2007 para el manejo de la Hipertensión arterial (Sociedad Europea de Hipertensión y
Sociedad Europea de Cardiología)
• ATP III
• Iniciativa global para el tratamiento de la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Guía
GOLD
Con respecto al tratamiento de los pacientes con EPOC, en primer lugar y como medida fundamental
que repercute sobre la mortalidad y el estado de salud es la cesación tabáquica. En segundo lugar,
recomendamos la rehabilitación respiratoria, o bien la actividad física moderada en caso de no poder
incluir al paciente en un programa de rehabilitación.
Farmacológicamente, contamos con:
Broncodilatadores, preferentemente los de acción prolongada:
• β2 agonistas: indacaterol, salmeterol, formoterol
•
Anticolinérgicos: tiotropio
Estos fármacos son la base del tratamiento inicial de los pacientes con EPOC.
Esteroides inhalados
• Fluticasona
•
Budesonide
Se utilizan principalmente en aquellos pacientes exacerbadores frecuentes, estadios graves y muy
graves.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
• Roflumilast
Indicados en pacientes con fenotipo de bronquitis crónica (tos y expectoración habitual por más de 3
meses durante 2 años consecutivos excluyendo otras enfermedades).
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Conclusiones
El SM es una condición frecuente entre las personas mayores de 60 años, y predispone a los individuos
afectados a la inflamación sistémica y a la inactividad física.
Representa un conjunto de factores de riesgo (obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica,
hipertensión arterial, e insulinorresistencia) que predisponen a los pacientes a la inflamación sistémica
y enfermedad cardiovascular.
Así como la hipertensión, diabetes, y dislipidemia se encuentran frecuentemente en pacientes con
EPOC, la frecuencia y las consecuencias asociadas del SM necesitan más estudios en esta población.
•
El SM está frecuentemente presente en pacientes con EPOC.
•
Se debe realizar espirometría en mayores de 40 años, fumadores y con síntomas
respiratorios
•
Hay una correlación patogénica compleja con implicancias fisiopatológicas entre la
EPOC y el SM.
•
Los componentes de la EPOC y el SM requieren mucha atención para su correcto
tratamiento.
•
El modelo de la rehabilitación, incluyendo la actividad física puede ser el camino para
el mejor manejo de estas condiciones coexistentes.
•
Ambas enfermedades son extremadamente prevalentes y muy costosas.
•
Ambas enfermedades tienen que ver con estilos de vida (alimentación, tabaquismo);
también comparten aspectos patogénicos como la inflamación y la inmovilidad; además
complicaciones secundarias como los tumores o las enfermedades cardiovasculares y
ambas se potencian para mutuamente disminuir el estado de salud y la calidad de vida
de los pacientes, comparten una alta morbilidad y mortalidad y finalmente ambas
como dice la definición de la EPOC pueden ser prevenidas y tratadas.
Actividades. Clave de respuestas
1)
a. Hipertensión arterial
b. Dislipidemia
c. Aumento del perímetro abdominal
d. Obesidad
e. Hiperglucemia alterada en ayunas
2) Sí
3)
Promoción de estilo de vida saludable
a. Restricción calórica (5-10% de pérdida de peso en el primer año)
b. Aumento moderado de la actividad física
c. Cambios en la composición de la dieta
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