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6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular
Factores de riesgo cardiovascular
emergentes
Dra. Teresa Bensusan
Médica Especialista en Clínica Médica.
Especializada en Diabetes.
Objetivos


Conocer los factores y marcadores de riesgo vascular emergentes.
Reconocer la oportunidad para solicitar la realización de estudios complementarios no
habituales.
Contenidos
Introducción ................................................................................................... 2
Inflamación .................................................................................................... 2
Citoquinas ................................................................................................... 4
Interleuquinas .................................................................................. 4
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF α) .................................................. 5
Adipoquinas..................................................................................... 5
Proteína C reactiva ultrasensible......................................................................... 6
Implicancias terapéuticas .................................................................... 7
Disfunción endotelial ........................................................................................ 8
Hiperhomocisteinemia ...................................................................................... 9
Elevación de la lipoproteína (a).......................................................................... 11
Empeoramiento de la fibrinólisis y estado protrombótico ......................................... 12
Fibrinógeno ................................................................................................. 12
Hiperuricemia ................................................................................................ 13
¿Cuándo considerar el tratamiento de la hiperuricemia? .......................................... 15
Anormalidades de la pared vascular .................................................................... 16
Microalbuminuria............................................................................................ 17
Mecanismos propuestos que relacionan la albuminuria con el síndrome metabólico ......... 17
Sobrecarga de hierro ....................................................................................... 17
Infecciones agudas y crónicas ............................................................................ 19
Conclusión .................................................................................................... 20
Bibliografía.................................................................................................... 21
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Setiembre 2011-Setiembre 2012–Factores de riesgo cardiovascular emergentes
Introducción
2
Los sujetos con síndrome metabólico o con diabetes tipo 2 establecida tienen una alta
morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular que no puede ser explicada sólo por los
factores de riesgo tradicionales. En los últimos años se ha comenzado a evaluar el impacto sobre
el sistema cardiovascular de los llamados “Factores de riesgo emergentes o factores de riesgo no
tradicionales”. En este capítulo nos referiremos a ellos.
Se consideran factores de riesgo emergentes o no tradicionales a las siguientes condiciones
patológicas:











Inflamación
Disfunción endotelial
Hiperhomocisteinemia
Elevación de la Lp(a)
Alteraciones de la coagulación
Hiperuricemia
Anormalidades de la pared vascular
Microalbuminuria
Sobrecarga de hierro
Infecciones agudas y crónicas
Resistencia insulínica / Hiperinsulinemia
Previo al desarrollo de cada uno de los ítems arriba mencionados debe establecerse la diferencia
entre marcadores de riesgo y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
Se considera:

Factor de riesgo: factor asociado con una enfermedad porque se encuentra en la vía
causal que produce la enfermedad.

Marcador de riesgo: marcador asociado con la enfermedad pero que no necesita estar
causalmente relacionado con ella. Puede ser una medida del proceso de la enfermedad
por sí mismo.
Algunos de los ítems a desarrollar son considerados actualmente marcadores y otros factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular. En la Figura 1 se presenta la interacción de los factores
de riesgo no tradicionales en el síndrome metabólico.
Inflamación
La inflamación es un proceso a través del cual el cuerpo responde ante una injuria. El síndrome
metabólico, la diabetes mellitus tipo 2 así como la enfermedad aterosclerótica, han sido
asociadas frecuentemente con un estado inflamatorio de bajo grado. El proceso inflamatorio
subyacente en estas patologías podría ser el eslabón que las une entre sí.
La cascada inflamatoria que se perpetuará en el tiempo y producirá las complicaciones
cardiovasculares comienza con estímulos proinflamatorios tales como la hiperhomocisteinemia,
el tabaquismo, moléculas de colesterol LDL oxidadas, organismos infecciosos, radicales libres,
etcétera, que pueden desencadenar disfunción endotelial. Las células inflamatorias presentes a
nivel vascular liberarán entonces ciertas sustancias denominadas citoquinas, proteínas
reguladoras de la acción celular, que iniciarán el estado inflamatorio de bajo grado que
terminará en la formación de la placa de ateroma.
Las citoquinas son producidas por una amplia variedad de células en el organismo. Desempeñan
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un rol en muchas respuestas fisiológicas y están involucradas en la fisiopatología de una amplia
variedad de enfermedades.
Figura1
Interacción de los factores de riesgo no tradicionales en el síndrome metabólico
Las citoquinas se pueden agrupar en:
Interleuquinas (IL) hay 33 identificadas
Factores de necrosis tumoral (TNF)
Interferones (IFN)
Factores estimulantes de colonias (CSF)
Factores de crecimiento transformante (TGF)
Quimioquinas
En respuesta a la liberación de citoquinas, se amplifica y se sostiene la respuesta inflamatoria
produciendo (Figura 2):
1) Proteínas reactantes de fase aguda como Proteína C Reactiva (PCR), fibrinógeno y amiloide
sérico A. Los reactantes de fase aguda son un grupo de proteínas sintetizadas por el hígado en
respuesta a la liberación de las citoquinas.
2) Moléculas de adhesión como ICAM (moléculas de adhesión intercelular), VCAM (moléculas de
adhesión vascular) y selectinas.
Todas estas proteínas inflamatorias (citoquinas, reactantes de fase aguda y moléculas de
adhesión) son capaces de acelerar o inhibir el proceso inflamatorio común al síndrome
metabólico, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis.
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En la práctica médica diaria se puede evaluar el estado inflamatorio de un paciente
realizando la determinación de algunas de estas proteínas. Otras sólo se evalúan, por ahora, en
estudios de investigación.
Figura 2
Cascada inflamatoria
PCR: proteína C reactiva; ASA: amiloide sérico A; ICAM: molécula de adhesión intercelular;
VCAM: molécula de adhesión de las células vasculares
Citoquinas
Las citoquinas son péptidos señalizadores, mediadores químicos, que se producen como
respuesta a la agresión de un tejido y causan la respuesta inflamatoria. Consisten en más de 50
factores involucrados en la comunicación intercelular, fundamentales para regular procesos
biológicos que incluyen, entre otros, el crecimiento y la diferenciación celular así como la
hematopoyesis.
Interleuquinas
Las interleuquinas (IL) son citoquinas a las que se ha dividido según su acción durante el proceso
inflamatorio en:
1. IL Proinflamatorias: IL-1, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-12, IL-15, IL-17 e IL-18.
2. IL Antiinflamatorias: IL-4, IL-10, IL-11 e IL-13.
3. IL de acción reservada: aquellas que no influyen sobre el sistema cardiovascular ni el
metabolismo glucídico o cuya actividad aún no ha sido establecida: IL-3, IL-5, IL-9, IL-14,
IL-16 e IL-19 hasta la IL-33.
Las IL son producidas principalmente por monocitos, macrófagos, neutrófilos, linfocitos T,
mastocitos, eosinófilos, células endoteliales, adipocitos (IL-6), fibroblastos, células del músculo
liso, etc. Actúan localmente de manera autócrina o parácrina, pero algunas, como la IL-6, tienen
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funciones endócrinas.
 La IL-1 interviene en la respuesta inflamatoria que ocurre en la pared vascular durante la
aterogénesis a través de la activación de monocitos y la expresión de moléculas de adhesión en
las células endoteliales, induce la secreción de otras citoquinas, quimioquinas y factores de
crecimiento y estimula la proliferación del músculo liso. También induce la coagulación. Además
es uno de los mayores inductores de la síntesis hepática de los reactantes de fase aguda.
 La IL-6 es una citoquina proinflamatoria multifuncional. Regula la respuesta humoral y celular
durante el proceso inflamatorio y la injuria tisular. Interviene en la patogénesis de la
aterosclerosis. Es encontrada en grandes cantidades en las placas ateromatosas humanas. Es
producida por macrófagos, linfocitos T, células del músculo liso vascular, células endoteliales y
adipocitos. El 15-35% de la IL-6 deriva del tejido adiposo visceral por lo que se la considera una
adipoquina. Esto explicaría, en parte, la relación entre esta citoquina y la resistencia insulínica.
Los niveles elevados de esta IL pueden ser predictores de futura enfermedad cardiovascular.
También es uno de los mayores inductores de la síntesis hepática de reactantes de fase
aguda.
 La IL-18 o factor inductor del interferón gamma tiene múltiples funciones biológicas. Es
producida principalmente por los macrófagos. Su actividad proinflamatoria es continuada por
otras citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa, el IFN-gamma, la IL-1 y la IL-6. Tiene un rol
central en la cascada inflamatoria y acelera la aterosclerosis y la inestabilidad de la placa en
modelos animales. Se ha sugerido que el efecto proaterogénico de la IL-18 sería mediado por el
IFN-gamma. Se la considera un fuerte predictor independiente de muerte por causa
cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria. Sus niveles están elevados en
pacientes con insuficiencia cardíaca. Además promueve la depresión miocárdica, la hipertrofia
cardíaca y la apoptosis de los miocitos en la insuficiencia cardíaca congestiva.
 La IL-10 es secretada por monocitos/macrófagos y linfocitos. Tiene una clara acción
antiinflamatoria antiaterogénica. Se encuentra expresada en lesiones ateroscleróticas humanas
avanzadas. Es capaz de inhibir la producción de algunas citoquinas proinflamatorias. También
suprime la alteración de la relajación endotelio-dependiente lo que sugiere su rol
antiinflamatorio. Niveles bajos de IL-10 son marcadores de la inestabilidad de la placa
ateromatosa que favorecerán el desarrollo de los síndromes coronarios agudos así como
también estos bajos niveles son indicadores de mal pronóstico aún luego de ocurrido el
evento isquémico agudo. Varios estudios han demostrado que los niveles de IL-10 se encuentran
elevados en pacientes con síndrome metabólico para contrarrestar el efecto proinflamatorio
propio de esta situación clínica.
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF α)
El TNF α es una citoquina proinflamatoria sintetizada principalmente por monocitos/macrófagos
y linfocitos. También se sintetiza en las células del músculo liso vascular, las células
endoteliales, los adipocitos y algunas células tumorales. El TNF α estimula la síntesis de algunos
reactantes de fase aguda, principalmente el fibrinógeno y el factor VIII, así como también
aumenta la expresión de moléculas de adhesión como ICAM-1, VCAM-1 y selectina-E. Además
genera resistencia insulínica.
Adipoquinas
Hay gran evidencia sobre la estrecha relación existente entre el tejido adiposo y la aterosclerosis
acelerada. El tejido adiposo es un órgano endócrino que libera gran cantidad de citoquinas
denominadas adipoquinas. Estos productos intervienen en la homeostasis del peso corporal, la
inflamación, la coagulación y la fibrinólisis lo cual a su vez afecta la aterosclerosis y sus
complicaciones clínicas.
Las adipoquinas con actividad proinflamatoria son el TNF α, la IL-6, el inhibidor del activador
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del plasminógeno-1 (PAI-1), el angiotensinógeno, la leptina y la resistina. La elevada
producción de estas sustancias proinflamatorias durante el estado de obesidad, principalmente
abdóminovisceral, es probablemente la causa responsable del elevado nivel circulante de
proteínas reactantes de fase aguda que lleva a un estado de inflamación crónica de bajo grado.
La adiponectina es una citoquina de acción antiinflamatoria producida por el tejido adiposo
cuyos niveles se encuentran disminuidos en el estado de obesidad.
Tanto las interleuquinas como el TNF α y las adipoquinas, entre otras citoquinas, son
considerados actualmente marcadores de riesgo cardiovascular pero, por ahora, no son de uso
corriente en la práctica médica diaria. Probablemente en el futuro será de más fácil acceso la
determinación de estas proteínas inflamatorias lo que ayudará a conformar un cuadro de
situación especialmente en pacientes con elevado riesgo vascular.
Actividad
1. ¿Cuál de las siguientes interleuquinas tiene actividad antiaterogénica?
a. IL-1
b. IL-6
c. IL-10
d. IL-18
2. ¿Cuál de las siguientes citoquinas tiene actividad antiinflamatoria?
a. TNF α
b. Adiponectina
c. Leptina
d. Resistina
Proteína C reactiva ultrasensible
La proteína C reactiva determinada con técnicas de alta sensibilidad (PCR ultra sensible o Us) es
una proteína que aumenta durante la inflamación sistémica y es considerada un marcador del
estado inflamatorio. Está formada por 5 subunidades peptídicas unidas para formar una
polimerasa cíclica.
La “alta sensibilidad” está vagamente definida como la capacidad, aún en bajas
concentraciones, de tener la suficiente precisión para determinar la estratificación del riesgo
cardiovascular en sujetos aparentemente sanos.
Su ventaja como “marcador” del estado inflamatorio es que se trata de una proteína estable y
que existen muchos métodos comercialmente disponibles para su determinación. Su evaluación
ha recibido recientemente una gran atención ya que se ha sugerido que puede ser usada como
marcador de riesgo del estado aterosclerótico tanto en pacientes con síndrome metabólico como
en diabéticos tipo 2.
La PCR Us predice el riesgo cardiovascular en una amplia variedad de situaciones clínicas
incluyendo sujetos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta así como en pacientes con
angor inestable o que presentan síndromes coronarios agudos y en pacientes en situación de post
infarto de miocardio (IAM).
No sólo predice IAM y muerte cardiovascular sino también el riesgo de padecer un accidente
vascular cerebral isquémico, muerte súbita cardíaca, enfermedad vascular periférica y la
posibilidad de una re estenosis luego de una intervención angioplástica.
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Esta proteína es sintetizada por el hígado en respuesta al estímulo de algunas citoquinas como la
IL-6 y el TNF α liberados desde tejidos inflamados, que perpetuará el estado inflamatorio. Sin
embargo no sólo es un marcador de riesgo sino que también promovería la aterosclerosis, por
las siguientes causas:





Estimula la liberación de endotelina-1 e IL-6 desde las células endoteliales
Favorece la expresión de moléculas de adhesión como la molécula de adhesión
intercelular-1 (ICAM), la molécula de adhesión de las células vasculares (VCAM) y la
selectina-E
Estimula la liberación de la proteína quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1): proteína
que facilita la transmigración de los leucocitos
Inhibe la producción de óxido nítrico por lo que facilita la apoptosis (muerte
programada) de las células endoteliales y bloquea la angiogénesis
A través de factores nucleares facilita la transcripción de genes proateroscleróticos
Todos los cuales son mecanismos aterogénicos
Su determinación está actualmente disponible. ¿Cuál es el rango normal de PCR Us?
Se considera:



Menor a 1.0 mg/l: bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
Entre 1.0 y 3.0 mg/l: riesgo habitual de desarrollar enfermedad cardiovascular
Mayor a 3.0 mg/l: alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
Si un paciente tiene persistentemente niveles de PCR Us marcadamente elevados (mayores a 10
mg/l) se debe realizar una evaluación clínica para excluir causas no cardiovasculares.
Implicancias terapéuticas
La implementación de distintos tratamientos ya sea con medidas higiénico-dietéticas o con
algunos fármacos puede modificar los niveles de PCR Us.
En la Tabla 1 se muestran las condiciones que modifican los niveles de PCR Us.
TABLA 1
Situaciones que modifican los niveles de PCR Us
Aumentan los niveles de PCR Us
Disminuyen los niveles de PCR Us
Hipertensión arterial
Sobrepeso/obesidad
Tabaquismo
Síndrome metabólico/Diabetes mellitus
Bajos niveles de HDLcol y elevados
niveles de triglicéridos
Uso de estrógenos/progesterona
Infecciones crónicas (gingivitis,
bronquitis)
Inflamación crónica (artritis
reumatoidea)
Descenso de peso
Moderado consumo de alcohol
Suspensión del tabaco
Aumento de la actividad física
Fármacos:
• Estatinas
• Fibratos
• Niacina
• Tiazolidinedionas o glitazonas
• Betabloqueantes
Se ha encontrado que las drogas más efectivas en reducir los niveles de PCR Us son las estatinas
probablemente por su acción antiinflamatoria.
La terapia de reemplazo hormonal en mujeres menopáusicas no ha demostrado ningún efecto
sobre esta proteína.
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El estudio JUPITER mostró que la reducción de la PCR Us en pacientes tratados con rosuvastatina
se asoció con una reducción de eventos cardiovasculares independientemente de la reducción de
los niveles lipídicos lo que demostraría que la PCR Us podría considerarse también como un
factor de riesgo y no sólo un marcador.
El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y la Asociación Americana del
Corazón (American Heart Association – AHA) consideran como una recomendación Clase IIa al
screening de la PCR Us como parte de una rutina para determinar el riesgo cardiovascular global.
Actividad
3. Indique los factores que incrementan o disminuyen los niveles de PCR Us
Factor
Aumento de la actividad física
Tiazolidinedionas
Inflamación crónica
Suspensión del tabaco
Tabaquismo
Uso de estrógenos/progesterona
Sobrepeso/obesidad
Descenso de peso
Hipertensión arterial
Estatinas
Fibratos
Síndrome metabólico
Infecciones crónicas
Moderado consumo de alcohol
Niacina
Diabetes mellitus
Bajos niveles de colesterol HDL
Hipertrigliceridemia
Beta bloqueantes
Incrementa
Disminuye
Disfunción endotelial
La importancia del endotelio en el mantenimiento de la salud vascular es ampliamente
reconocida. El endotelio es un determinante fundamental del tono y la reactividad vascular, la
inflamación, la remodelación vascular y la fluidez sanguínea.
La disfunción del endotelio como factor patogénico de la enfermedad cardiovascular ha sido
reconocida en los últimos años. De hecho, puede ser considerada un marcador de riesgo así como
un marcador pronóstico. Muchas de las funciones del endotelio son mantenidas a través de la
secreción de sustancias con actividad endócrina o parácrina liberadas por este mismo tejido.
El endotelio secreta óxido nítrico, el vasodilatador más potente hasta ahora conocido, así como
también libera endotelina-1, un potente vasoconstrictor. Estos y otros productos endoteliales
mantienen el balance entre el crecimiento de las células del músculo liso, su inhibición, el
equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis, la inflamación y la adhesión celular.
La determinación de la función endotelial puede ser dividida en:
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1. Parámetros bioquímicos:
 Factor de Von Willebrand
 Trombomodulina
 Moléculas de adhesión: ICAM, VCAM, E-selectinas, P-selectina
2. Parámetros funcionales:
Dependen de la habilidad de los vasos sanguíneos para dilatarse según diversos estímulos
tales como el shear stress (o estrés por roce) o la infusión de acetilcolina. Estos estímulos
resultan en la liberación de óxido nítrico desde el endotelio y la posterior medición de la
vasodilatación endotelio-dependiente.
La vasodilatación mediada por el óxido nítrico está alterada en los sujetos con resistencia
insulínica (tanto diabéticos como con síndrome metabólico). La insulina es una hormona
vasoactiva. Su efecto sobre la vasodilatación óxido nítrico-dependiente es fisiológica y
dosis dependiente. La insulina induce la expresión de la enzima óxido nítrico-sintetasa.
Este efecto es inhibido por citoquinas que intervienen en la patogénesis de la resistencia
insulínica por lo que sujetos con este trastorno metabólico tienen este mecanismo de
vasodilatación alterado.
La reactividad braquial es un método no invasivo de la disfunción endotelial pero su validez
como herramienta clínica aún debe ser establecida. En la práctica clínica diaria estos
parámetros aún no se utilizan rutinariamente pero es importante tenerlos en cuenta para
entender que hay otros factores que conducen a la enfermedad cardiovascular más allá de
los factores de riesgo tradicionales.
Actividad
4. ¿Qué parámetro de función endotelial es más practicables para la evaluación clínica
cotidiana?
Hiperhomocisteinemia
La homocisteína es un aminoácido azufrado originado metabólicamente en la
metionina, un aminoácido esencial que, además de ser precursor y componente de
péptidos y proteínas, desempeña una importante función metabólica al participar de un
sistema de transferencia de grupos metilos.
La homocisteína es metabolizada fundamentalmente a través de 2 vías posibles: la remetilación
y la transulfuración.
La vía de la remetilación permite la recuperación de metionina. Durante este proceso se utilizan
como cofactores enzimáticos 3 vitaminas: vitamina B6, vitamina B12 y ácido fólico. De esta
manera la homocisteína resulta un producto normal del metabolismo de la metionina que no
circula en grandes cantidades ya que puede ser reciclada por la vía de recuperación de la
metionina o de la vía de formación de cisteína.
Diversas causas pueden favorecer niveles elevados de homocisteinemia:
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1. Causas genéticas: deficiencia autonómica recesiva de las enzimas que intervienen en el
metabolismo de la homocisteína. Alteraciones genéticas en el metabolismo de la
vitamina B12.
2. Carencias nutricionales del complejo vitamínico B.
3. Otras causas: insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, anemia perniciosa, ciertas
neoplasias, drogas como el metotrexate o la difenilhidantoína.
Diversos estudios han sugerido que un nivel elevado de homocisteína podría ser un factor de
riesgo para enfermedad cardiovascular tanto en pacientes con síndrome metabólico como en
pacientes con diabetes tipo 2. Se considera a la hiperhomocisteinemia como un factor de riesgo
independiente. Tendría un efecto de riesgo sumatorio.
Múltiples mecanismos explicarían la relación entre la aterogénesis y la hiperhomocisteinemia. La
hiperhomocisteinemia actuaría:





Produciendo injuria sobre las células endoteliales con la consecuente disfunción
endotelial por daño oxidativo generado durante su auto oxidación.
Estimulando el crecimiento de las células del músculo liso vascular.
Aumentando la adhesividad plaquetaria.
Aumentando la oxidación del LDL col y su depósito en la pared arterial.
Activando la cascada de la coagulación.
Sin embargo, algunos estudios han reflejado que una disminución del 25% en los niveles de
homocisteína reduciría sólo un 11% el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El rastreo para detectar hiperhomocisteinemia no ha sido recomendado como parte de la
evaluación clínica de rutina por 2 razones:
1. El valor predictivo de la hiperhomocisteinemia ha sido reducido con la adición de ácido
fólico en los granos (cereales) en EEUU como parte de una medida de la Salud Pública
con el fin de disminuir la incidencia de defectos en el cierre del tubo neural durante el
embarazo.
2. No hay trabajos clínicos que hayan demostrado que un descenso de los niveles de la
homocisteinemia mejore los resultados clínicos.
En un estudio realizado con más de 12000 sobrevivientes post infarto de miocardio en el Reino
Unido de Gran Bretaña entre 1998 y 2008, la administración de ácido fólico y vitamina B12
redujo sustancialmente los niveles de homocisteinemia pero no tuvo efectos sobre la prevención
de eventos vasculares tales como muerte por eventos coronarios, ACV fatal o no fatal o
revascularización no coronaria.
Al igual que se comenta con otros factores de riesgo, por ahora, podemos decir que, aunque no
se recomienda el rastreo en la población general, en pacientes con aterosclerosis prematura o
con historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz, este factor de riesgo podría ser
tenido en cuenta.
Niveles de homocisteína
Se consideran los siguientes valores:
Normal: 5-15 µmol/l
Elevación moderada: 15-30 µmol /l
Elevación intermedia: 30-100 µmol/l
Elevación severa: > 100 µmol/l
Tratamiento de la hiperhomocisteinemia: se recomienda la administración diaria de un
complejo vitamínico B conteniendo: 1 mg de ácido fólico, 10 mg de Vitamina B6 y 0,4 mg de
vitamina B12. La dosis de ácido fólico se puede incrementar progresivamente hasta llegar a los 5
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mg/día para alcanzar niveles de homocisteína <15 µmol/l.
Actividad
5. La determinación de homocisteinemia está justificada en:
a.
b.
c.
d.
Evaluación habitual del riesgo cardiovascular
Evaluación de los resultados de tratamiento hipolipemiante
Predicción de eventos en pacientes de alto riesgo
Ninguna de las anteriores
Elevación de la lipoproteína (a)
La lipoproteína (a) o Lp(a) es una molécula que fue descripta por primera vez hace 40 años.
Tiene una estructura similar a la molécula de colesterol LDL incluyendo su core o núcleo rico en
ésteres de colesterol y una molécula de apolipoproteína B-100 (apoB 100). La Lp(a) contiene
además una glicoproteína, la apo(a), la que se relaciona con la apoB a través de una unión
disulfide.
La glicoproteína apo(a) es estructuralmente similar al plasminógeno. Existen al menos 25
isoformas diferentes, hereditarias, de diferentes medidas y densidades. Los niveles plasmáticos
de la Lp(a) están ampliamente determinados por estas isoformas variables de apo(a).
El exceso de Lp(a) está asociado con un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular. En la
mayoría de los estudios prospectivos realizados, niveles superiores a 30 mg/dl incrementaron
aproximadamente 1.6 veces este riesgo.
La Lp(a), en teoría, podría promover enfermedad cardiovascular a través de 2 vías:
1. Podría favorecer la trombogénesis a través de su función con estructura similar al
plasminógeno
2. Podría favorecer la aterogénesis a través de su función con colesterol LDL
La porción apolipoproteica de la Lp(a) desplaza competitivamente al plasminógeno de sus sitios
de unión con la fibrina y las células endoteliales.
La Lp(a) está asociada con elevados niveles del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y
disminuye la actividad del activador tisular del plasminógeno (t-PA). Estos efectos promueven la
trombosis e inhiben la fibrinólisis.
Algunos fosfolípidos oxidados unidos a la apo(a) inducirían una respuesta proinflamatoria y
estimularían así la liberación de algunas interleuquinas como la IL-8. Es así como la Lp(a), al
igual que la molécula de LDL col, podría ser captada por los macrófagos para terminar formando
parte de la placa aterosclerótica.
No está claro aún si el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular dado por la Lp(a) es
independiente de los factores de riesgo tradicionales, especialmente de los niveles del colesterol
LDL. Tampoco está determinado si esta lipoproteína agrega una significancia pronóstica a los
factores de riesgo tradicionales ya que la mayoría de los pacientes con niveles elevados de Lp(a)
son diabéticos o tienen niveles elevados de colesterol LDL. Sin embargo varios estudios
demostraron que en familias con enfermedad cardiovascular prematura, la Lp(a) aislada fue la
anormalidad lipoproteica más común, sugiriendo que un rastreo de esta lipoproteína en
miembros de una familia con enfermedad cardiovascular prematura sería de suma utilidad.
Hasta la actualidad no se reconoce a la Lp(a) como factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular y tampoco hay guías que recomienden intervenciones terapéuticas.
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Aún no se han establecido cuáles serían los valores adecuados de Lp(a) y cuáles los niveles de
alto riesgo para enfermedad cardiovascular.
Hasta el momento tampoco hay tratamientos efectivos para corregir los niveles elevados de
Lp(a). Diversas drogas hipolipemiantes como bezafibrato, estatinas y colestiramina han sido
inútiles para disminuir los niveles de esta lipoproteína. La niacina es sólo algo efectiva, es muy
costosa y habitualmente no es bien tolerada por los pacientes.
Tampoco hay estudios randomizados que hayan demostrado que el descenso de los niveles de
Lp(a) disminuya el riesgo cardiovascular. Actualmente se ha establecido que en los pacientes con
niveles elevados de esta lipoproteína se aconseja un tratamiento más agresivo de los factores de
riesgo cuya modificación ha demostrado disminuir efectivamente el riesgo cardiovascular. Este
concepto tiene origen en la sugerencia de tratar de llevar los niveles de colesterol LDL a valores
≤ 70 mg/dl en familiares de pacientes con enfermedad cardiovascular prematura.
Actividad
6. Podemos asegurar que la Lp(a):
a) Está aumentada en pacientes con diabetes
b) El aumento de riesgo cardiovascular por Lp(a) es independiente de las otras fracciones
del colesterol
c) Está aumentada en pacientes hipertensos de bajo riesgo
d) Puede favorecer la aterogénesis porque se asocia a disminución de colesterol HDL
Empeoramiento de la fibrinólisis y
estado protrombótico
El síndrome metabólico así como la diabetes mellitus son considerados estados procoagulantes o
protrombóticos. Varias anormalidades están presentes en estos pacientes:
 aumento de la adhesividad plaquetaria
 aumento de los niveles de fibrinógeno
 aumento del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
 aumento del factor VII
Este estado protrombótico con marcada disminución de la fibrinólisis favorecerá los eventos
cardiovasculares tan frecuentes tanto en los sujetos diabéticos como en los no diabéticos.
El PAI-1 es una adipoquina producida fundamentalmente por el tejido adiposo de origen
visceral. La insulina, la proinsulina, el colesterol VLDL y varias citoquinas regulan la síntesis
y liberación del PAI-1. Los mayores niveles de PAI-1 se observan cuando se combinan
Hiperinsulinemia-Hiperglucemia-Aumento de Ácidos Grasos Libres en sujetos obesos con
resistencia insulínica.
La diabetes ha sido asociada con un aumento local del PAI-1 en la pared arterial lo que podría
disminuir localmente la fibrinólisis y favorecer la formación de un trombo con evolución hacia la
placa aterosclerótica. En la práctica clínica es más accesible la evaluación del estado
procoagulante a través de la determinación de fibrinógeno.
Fibrinógeno
El fibrinógeno es un factor de coagulación producido por el hígado. Ha sido ampliamente
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estudiado como un marcador inflamatorio precursor de eventos cardiovasculares. Es una
proteína plasmática capaz de predecir prospectivamente el riesgo de enfermedad
cardiovascular, incluyendo al accidente vascular cerebral, tanto inicial como recurrente. Es un
reactante de fase aguda dentro de la cascada inflamatoria.
El fibrinógeno juega un rol importante en la trombosis. Promueve la aterosclerosis por varios
mecanismos:
1. Se infiltra dentro del espacio subintimal donde se convierte en fibrina y da origen a los
productos de degradación del fibrinógeno, estimulando la proliferación del músculo liso y la
adhesión de macrófagos en la superficie endotelial que posteriormente migrarán también
dentro de la íntima vascular. De esta manera el fibrinógeno forma parte de la génesis de la
placa aterosclerótica.
2. Incrementa la viscosidad plasmática y se une a los eritrocitos favoreciendo el desarrollo del
coágulo.
3. Se une a los receptores de las glicoproteínas plaquetarias IIb/IIIa, favoreciendo la agregación
plaquetaria que es parte de la respuesta a la injuria vascular.
Si bien el fibrinógeno parece estar asociado con otros factores de riesgo como la edad, el peso
corporal, la diabetes mellitus, el tabaquismo, los niveles de colesterol total, colesterol HDL y
triglicéridos, también se le adjudica ser un factor de riesgo independiente.
Niveles de fibrinógeno:



Bajos: < 236 mg/dl
Moderados: 236-277 mg/dl
Altos: > 277 mg/dl
Las drogas asociadas con el descenso de los niveles de fibrinógeno son: tamoxifeno, esteroides
anabólicos, ticlopidina y pentoxifilina. Dentro de los fibrates, el fenofibrate y el bezafibrate
disminuyen los niveles de fibrinógeno, no así el gemfibrozil.
No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de disminuir farmacológicamente los
niveles de fibrinógeno cuanto su medición no debería estar dirigida a modificarlo con
medicación, sino a evaluar el riesgo cardiovascular especialmente en pacientes con historia
personal o familiar de enfermedad cardiovascular prematura y con factores de riesgo
tradicionales dentro del rango normal.
Hiperuricemia
La hiperuricemia (HU) comprende un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos congénitos o
adquiridos cuya manifestación más evidente es el aumento de los niveles de ácido úrico en
sangre. Este trastorno del metabolismo de las purinas está presente en el 5 al 30% de la
población general siendo mayor en algunos grupos étnicos. Es más frecuente en varones adultos y
en mujeres postmenopáusicas y aparece cada vez con mayor frecuencia tanto en los países
desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo.
Clásicamente se han asociado con hiperuricemia y gota a las siguientes condiciones:






ingesta de alcohol
obesidad
hipertensión arterial
dislipemia
hipertrigliceridemia
diabetes mellitus
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


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litiasis renal
falla renal
tratamiento con algunas drogas como los diuréticos tiazídicos, ciclosporina, bajas dosis
de aspirina, etc.
Se consideran valores normales de uricemia hasta 6.5 mg/dl en la mujer y 7.0 mg/dl en el
hombre. La HU se puede presentar clínicamente como:
 Hiperuricemia asintomática
Es aquella que no se acompaña de ninguna manifestación articular ni renal y es, generalmente,
un hallazgo de laboratorio en un examen médico de rutina. Puede o no evolucionar hacia otras
complicaciones.
 Hiperuricemia asociada con compromiso reumatológico o
articular
Las que siguen son las diferentes etapas de una misma enfermedad articular:
a.
b.
c.
d.
Hiperuricemia asintomática
Artritis gotosa aguda o gota propiamente dicha
Período intercrítico
Gota tofácea crónica
De aquí se desprende un concepto fundamental: gota es una manifestación del
compromiso articular provocado por la hiperuricemia, pero: “gota e hiperuricemia no
son sinónimos”.
 Hiperuricemia asociada con compromiso renal
A nivel renal la HU puede provocar:
a.
b.
c.
d.
Litiasis úrica
Nefritis intersticial crónica
Insuficiencia renal aguda por precipitación aguda de cristales de urato
Agravamiento de la insuficiencia renal crónica de otro origen
 Hiperuricemia asociada con enfermedad cardiovascular
Muchos estudios han postulado a la hiperuricemia como un factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular. El estudio emblemático sobre este tema es el NHANES I (First National Health and
Nutrition Examination Survey) en el que se realizó el seguimiento epidemiológico de la uricemia
en 5926 sujetos de entre 25 y 74 años durante el período 1971-1992. En este lapso de tiempo
fallecieron 1593 sujetos y el 45.9% lo hizo por causa cardiovascular. Se observó que los niveles de
uricemia estuvieron independiente y significativamente asociados con el riesgo de mortalidad
cardiovascular.
La HU ha sido asociada con síndrome metabólico y con manifestaciones de enfermedad
cardiovascular tales como:






hipertensión arterial
enfermedad vascular periférica
accidente vascular cerebral (ACV)
isquemia miocárdica
insuficiencia cardíaca
preeclampsia, hipertensión pulmonar
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El ácido úrico está inversa e independientemente asociado con la excreción tubular proximal del
sodio la cual es, en parte, regulada por la insulina. La insulina estimula el intercambio tubular
renal sodio-hidrógeno y la reabsorción de sodio, bicarbonato y cloro con uratos y otros aniones
orgánicos. Cuanto más sodio es reabsorbido, mayores serán los niveles de uricemia.
El mecanismo que potencialmente relacionaría el síndrome metabólico con la HU estaría dado
por la hiperinsulinemia, característica del síndrome metabólico, quien aumentaría la reabsorción
de urato causando hiperuricemia.
Por otra parte, diversos estudios han demostrado la relación que existe entre la leptina, una
adipoquina, y la HU, ambos elevados en pacientes con síndrome metabólico, pero aún no se han
aclarado los mecanismos moleculares que los relacionarían.
El mecanismo que relacionaría la HU con la enfermedad cardíaca isquémica estaría dado porque
la HU promovería los siguientes mecanismos protrombóticos:
1) La proliferación del músculo liso vascular
2) La peroxidación lipídica
3) La oxidación del LDL col
4) La producción de radicales libres
5) El aumento de la agregación y adhesividad plaquetaria
6) La disfunción endotelial
Se han demostrado altos niveles de ácido úrico y de la enzima que interviene en su síntesis, la
xantina oxidasa, en las placas de ateroma.
Por otro lado, la asociación entre HU e HTA es claramente conocida. La HU puede preceder al
desarrollo de la HTA. Se ha demostrado que la infusión de noradrenalina y la angiotensina II a
sujetos sanos causa HTA e HU en pocos segundos, siendo ambas revertidas al suspender la
infusión. El tratamiento con enalapril junto con drogas hipopurínicas ha demostrado la posible
prevención de HTA y daño renal. El losartán disminuye la agresión del intersticio renal por ácido
úrico.
¿Cuándo considerar el tratamiento de la
hiperuricemia?
Más allá de las medidas higiénico-dietéticas que debe recibir todo paciente con HU, las que
incluyen una dieta hipopurínica, control del sobrepeso-obesidad, etc., hay situaciones especiales
que obligan al tratamiento farmacológico.
En la bibliografía hay acuerdo en que deben ser tratados farmacológicamente aquellos pacientes
que padezcan o hayan padecido gota, ya sea en su forma aguda, si el paciente se presenta en la
etapa de la gota tofácea crónica o si presenta o ha presentado litiasis úrica.
También se consideran otras situaciones como la HU asociada a ciertas neoplasias, el
tratamiento con quimioterapia o radioterapia, y niveles de uricemia ≥12 mg/dl en el hombre o
≥10 mg/dl en la mujer debido al alto riesgo de la precipitación de cristales de ácido úrico a nivel
renal. Sin embargo, no hay acuerdo respecto del tratamiento farmacológico en los pacientes con
hiperuricemia asintomática ya que no hay datos que demuestren que la normalización de la HU
pueda prevenir las comorbilidades asociadas tales como la enfermedad cardiovascular, el
síndrome metabólico o la enfermedad renal y reducir así la mortalidad. De cualquier manera
quedará, por ahora, a criterio del médico tratante determinar la administración de un
tratamiento farmacológico con drogas inhibidoras de la xantina oxidasa como el allopurinol a
pacientes con otros factores de riesgo coronario.
Al igual que se consideró con otros marcadores, la presencia de enfermedad cardiovascular
precoz o antecedentes familiares de la misma, obligan a una agresividad en el tratamiento que
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quizás no sería tal si se tratara de un paciente que sólo tuviese HU asintomática aislada, lo que
por otro lado, es poco frecuente.
Cabe recordar también, que el allopurinol mejora la disfunción endotelial, el estado inflamatorio
y el stress oxidativo. Estos mecanismos serían en parte responsables, como algunos estudios han
demostrado, de la disminución de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con cirugía
de revascularización coronaria así como la mejoría de la función cardíaca en pacientes con
cardiomiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo aún no hay evidencias
que justifiquen la recomendación de la administración de drogas hipopurínicas para lograr una
cardioprotección.
Algunos medicamentos inhibidores de los receptores de angiotensina II como el losartán han
demostrado tener una actividad uricosúrica lo cual debería ser tomado en cuenta especialmente
cuando se debe administrar medicación antihipertensiva a sujetos con hiperuricemia.
Como conclusión, si bien la HU ha sido asociada con enfermedad cardiovascular, cuando se la
ajusta con otros factores de riesgo como HTA, diabetes, obesidad o dislipemia, la HU pierde
valor predictivo. Actualmente se considera a la HU como un marcador de otros factores de riesgo
y no un riesgo en sí misma.
Anormalidades de la pared vascular
La detección temprana de los cambios estructurales y funcionales que ocurren en la pared
arterial representa una buena predicción del riesgo de eventos cardiovasculares.
Estos cambios incluyen las modificaciones en:
 El grosor del complejo íntima-media carotídea (CIMC)
 La velocidad de la onda de pulso aórtico
 La rigidez arterial
El complejo íntima-media carotídea representa una anormalidad estructural en la pared arterial
y es un buen marcador de un subsecuente riesgo cardiovascular. La evaluación del CIMC se
realiza a través de imágenes de alta resolución obtenidas por ultrasonido modo B. El ecodoppler
es un método seguro, no invasivo y permite la medición cuantitativa de la pared vascular. Se
considera como valor normal del CIMC a ≤0.07 cm.
Múltiples estudios han demostrado anormalidades del CIMC en pacientes con diabetes así como
con síndrome metabólico. Se ha sugerido una relación entre el incremento del CIMC y la
resistencia insulínica. El mecanismo subyacente probablemente sea la hiperinsulinemia quien es
capaz de estimular el crecimiento de las células del músculo liso vascular así como de la matriz
extracelular.
Es así como se ha descrito un incremento del CIMC en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente
diagnóstico sin enfermedad cardiovascular manifiesta.
Como sugerencia práctica se recomienda solicitarlo como: “Ecodoppler color de vasos del cuello
con medición del complejo íntima-media carotídea” ya que de otro modo sólo se informa la
presencia o no de lesiones estenosantes en los vasos del cuello.
Otro indicador de aterosclerosis temprana es el aumento de la rigidez arterial lo que se ha
encontrado con frecuencia en los pacientes con diabetes tipo 2. Esto puede ser determinado por
métodos no invasivos directos o indirectos. La determinación de la velocidad de la onda de pulso
aórtico se correlaciona bien con la extensión de los cambios ateroscleróticos en la aorta. El
aumento de la rigidez arterial se correlaciona con la resistencia insulínica, el CIMC y la
disfunción endotelial.
Otra anormalidad vascular usada en la práctica clínica es la calcificación de la pared arterial. Se
puede determinar por tomografía computada con emisión de electrones (EBCT) como un
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marcador no invasivo de enfermedad cardiovascular establecida.
Microalbuminuria
La albuminuria es considerada un marcador de riesgo independiente para enfermedad
cardiovascular y enfermedad renal en pacientes con hipertensión arterial en la población
general. Se ha demostrado que el tratamiento para disminuir la albuminuria disminuye el riesgo
cardiovascular en estos pacientes.
La microalbuminuria ha sido definida como la excreción urinaria de albúmina de 30-300 mg/24 Hs
mientras que la albuminuria clínica o macroalbuminuria ha sido definida como la excreción
urinaria de albúmina ≥300 mg/24 Hs.
Mecanismos propuestos que relacionan la
albuminuria con el síndrome metabólico
El mecanismo patogénico que produce la albuminuria no está aún del todo aclarado; sin embargo
hay varias teorías que han elaborado hipótesis acerca de este tema. La teoría más aceptada
muestra cómo la disfunción de las células endoteliales se refleja a nivel renal como
albuminuria y a nivel vascular como aterosclerosis.
La Hipótesis Steno presentada por T. Deckert y colaboradores en 1989 explica cómo
anormalidades en la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), actuando a
través de la angiotensina II y su receptor AT1, estaría implicado en el desarrollo de la disfunción
endotelial. La estimulación del receptor AT1 activa múltiples vías que pueden provocar daño
endotelial induciendo la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios como la IL-6, el
incremento de los niveles de especies de oxígeno reactivo, de moléculas de adhesión celular
como el ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular) y la inducción de receptores para LDL
oxidadas. Este mecanismo permite relacionar la alta incidencia de eventos cardiovasculares que
presentan los pacientes con microalbuminuria ya que habría en su patogenia un trasfondo en
común. Está demostrado que los pacientes con diabetes tienen anormalidades en el
funcionamiento del SRAA.
En pacientes con hipertensión arterial, la microalbuminuria se correlaciona con el aumento de la
masa ventricular izquierda, niveles de creatinina y cambios vasculares retinales (indicador de
retinopatía hipertensiva). También se asocia con manifestaciones de disfunción vascular tales
como el incremento del complejo íntima-media carotídea y aumento de la rigidez aórtica. Esto
remarca el carácter de la albuminuria como marcador precoz de enfermedad cardíaca, renal y
vascular.
Las drogas antihipertensivas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y
los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) disminuirían la microalbuminuria,
entre otros mecanismos, al disminuir el estado inflamatorio y la subsecuente disfunción
endotelial.
En la práctica clínica diaria, la determinación de la albuminuria representa el marcador de
disfunción endotelial de más fácil acceso, de realización sencilla y que puede alertar sobre el
riesgo cardiovascular así como la agresividad con que se debe tratar al paciente que la presenta.
Es aconsejable la medición de la albuminuria en pacientes con hipertensión o diabetes para
ayudar a estratificar el riesgo y considerar el inicio de tratamiento con IECA o ARA II si estos
pacientes aún no los reciben (Figura 3).
Sobrecarga de hierro
Varios estudios epidemiológicos han mostrado que la sobrecarga de hierro ocurrida en
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situaciones como la hemocromatosis hereditaria o la sobrecarga por transfusiones reiteradas se
correlaciona con un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular.
Asimismo se ha demostrado que el tratamiento de la sobrecarga de hierro con flebotomías o con
quelantes mejora el estado cardiovascular. También la ingesta elevada de hierro está asociada
con aumento de eventos cardiovasculares. Adicionalmente varios factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular están asociados con esta sobrecarga y son comunes a los relacionados
con el síndrome metabólico.
En la mayoría de los estudios se ha evaluado a la ferritina como marcador de los depósitos de
hierro, sin embargo esta proteína también aumenta durante una variedad de condiciones
inflamatorias y se la considera un reactante de fase aguda. Esto la torna algo inespecífica. Otros
indicadores del estado del hierro como la saturación de la transferrina no reflejan los depósitos
de hierro corporal.
FIGURA 3
Inhibición del sistema renina angiotensina en la aterosclerosis y albuminuria
Am J Kidney Dis 2006; 47 (6): 927-946
El mecanismo patogénico por el cual el hierro promueve la enfermedad vascular se ha evaluado
en modelos de cultivos celulares y estudios funcionales humanos de reactividad vascular. En
modelos de cultivos celulares de endotelio humano, la adición de NTBI (non–transferrin-bound
iron), una forma de hierro más susceptible a la actividad redox, aumentó la expresión en
superficie de moléculas de adhesión y la adherencia de monocitos a dicho endotelio. Estas
anormalidades se corrigieron con la adición de quelantes tales como la deferoxamina. En
estudios realizados en pacientes humanos con enfermedad renal terminal, la terapia con hierro
endovenoso ha mostrado un aumento del stress oxidativo vascular y sistémico, promoción de la
aterosclerosis y aumento del riesgo de trombosis arterial.
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También esta capacidad del hierro de ceder o donar electrones con facilidad favorece la
peroxidación lipídica lo que implica una mayor capacidad aterogénica de estos lípidos y el
consiguiente aumento del riesgo cardiovascular.
En donantes de sangre frecuentes se ha observado una mejoría de los marcadores de riesgo
vascular tales como la disminución del stress oxidativo y del aumento de la reactividad vascular
cuando se los comparó con donantes poco frecuentes. Son necesarios estudios randomizados
para determinar la fuerza del hierro como marcador de riesgo cardiovascular. Las evidencias
iniciales así lo demostrarían.
Infecciones agudas y crónicas
Las infecciones agudas han sido asociadas con mayor incidencia transitoria de eventos por
enfermedad cardiovascular. Se ha propuesto que infecciones crónicas por chlamydia
pneumoniae, citomegalovirus, VIH, helicobacter pylori, virus de la hepatitis C, etc, podrían jugar
un rol en la patogenia de la enfermedad cardiovascular al estimular un estado inflamatorio
crónico de bajo grado favoreciendo así la aterosclerosis. Se han realizado en este sentido varios
trabajos con macrólidos para confirmar esta hipótesis pero aún no se han demostrado beneficios
respecto de la disminución del riesgo cardiovascular.
Por otro lado, infecciones crónicas como la enfermedad periodontal también han sido asociadas
con mayor riesgo para enfermedad cardiovascular en muchos estudios, pero no en todos. El
mecanismo por el que la periodontitis aumentaría el riesgo cardiovascular estaría relacionado
con una respuesta inflamatoria sistémica de bajo grado correlacionada con niveles de algunos
marcadores séricos como la PCR Us y la IL-6. Al mejorar la infección luego del tratamiento
también se reducirían los niveles de los marcadores séricos. Estos datos, de todas formas, deben
ser confirmados con estudios a largo plazo.
Actividades. Casos clínicos de integración
Un paciente masculino de 48 años concurre a su consultorio para una segunda opinión por haber
padecido varios eventos vasculares. En el interrogatorio refiere angina en este momento
estabilizada con el tratamiento, aunque motivó la concurrencia a una sala de emergencia hace 18
meses, un ataque isquémico transitorio hace 3 meses y claudicación a los 250 metros cuya
instalación gradual no puede precisar. El paciente niega tabaquismo, el cual evitó porque su
padre, que no había sido un fumador importante, había fallecido a los 42 años después de un
infarto.
Adicionalmente constata: Presión arterial: 128/76 mmHg, déficit de pulsos periféricos y soplo
carotídeo
El paciente aporta los siguientes resultados bioquímicos
 Glucemia: 98 mg/dl
 Colesterol: 204 mg/dl (en tratamiento con estatinas)
 HDL-colesterol: 48 mg/dl
 Triglicéridos: 155 mg/dl
 Proteinuria: vestigios
El profesional que lo atendió previamente consideró que debía completar el estudio con los
siguientes análisis para orientar el tratamiento:
 PCR-Us
 Homocisteinemia
 Microalbuminuria
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El sistema público no realiza estos análisis y el paciente no dispone de recursos para realizarlos
todos.
En estas condiciones usted solicita únicamente:
a)
b)
c)
d)
e)
PCR-Us
Homocisteinemia
Microalbuminuria
Todos le parecen imprescindibles
Ninguno tiene valor para orientar el tratamiento
Conclusión
Como se dijo al inicio, el elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con síndrome
metabólico o con diabetes tipo 2 establecida no puede ser explicado sólo por los factores de
riesgo tradicionales ya que algunos pacientes que no presentan ninguno de éstos, padecen igual
dicha enfermedad cardiovascular. Es por ello que surge la idea de buscar otros factores de riesgo
que puedan justificar la presencia de la enfermedad cardiovascular. Estos factores de riesgo no
tradicionales o emergentes no son, hasta la actualidad, de evaluación obligatoria en todos los
pacientes pero sí se justificaría hacerlo en aquellos con enfermedad cardiovascular precoz o con
antecedentes familiares de la misma. Como se vio durante el desarrollo del tema, ninguno de
estos factores debería recibir un tratamiento obligatorio por sí mismo. En general éste está
supeditado a la presencia de otros factores de riesgo tradicionales ya que los emergentes
adicionarían sólo riesgo o, en su mayoría, representan “marcación de riesgo”. Sí es importante
tener en cuenta que las drogas utilizadas para tratar los factores de riesgo tradicionales tienen
un impacto sobre los factores emergentes por lo que al tratar los primeros, estamos tratando
secundariamente a los segundos.
Quizás, en el futuro, este concepto cambie. Para ello faltan aún muchos estudios prospectivos.
Actividades. Clave de respuestas
1. d
2. b
3.
Factor
Aumento de la actividad física
Tiazolidinedionas
Inflamación crónica
Suspensión del tabaco
Tabaquismo
Uso de estrógenos/progesterona
Sobrepeso/obesidad
Descenso de peso
Hipertensión arterial
Estatinas
Fibratos
Síndrome metabólico
Infecciones crónicas
Moderado consumo de alcohol
Incrementa
Disminuye
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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Niacina
Diabetes mellitus
Bajos niveles de colesterol HDL
Hipertrigliceridemia
Beta bloqueantes
X
X
X
X
X
4. microalbuminuria
5. d
6. a
Caso clínico de integración
Respuesta correcta: c
La única determinación que tiene valor como marcador de riesgo blanco de tratamiento es la
microalbuminuria. Los niveles elevados de PCR-Us no tienen tratamiento específico, por cuanto
clínicamente no tiene interés para orientar el tratamiento. Los ensayos no lograron demostrar la
disminución del riesgo asociado a hiperhomocisteinemia con ningún tratamiento, aún cuando
descendieran los niveles del marcador. En cambio, la microalbuminuria se asocia a incremento
del riesgo en forma correlativa con su nivel, y cuando disminuye con el tratamiento se asocia a
disminución de eventos.
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