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FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO Metadona: evolución del programa de deshabituación Desde el CAID a la Farmacia Comunitaria Autor: Villa Ruiz, Elena D.N.I: 70065867R Tutor: Repilado Grillo, Felisa Convocatoria: Junio 2015 ÍNDICE Resumen.......................................................................................................... 3 Introducción y antecedentes............................................................................ 4 Historia Farmacología. Mecanismo de acción. Interacciones farmacológicas Objetivos.......................................................................................................... 9 Metodología.................................................................................................... 10 Resultados y discusión.................................................................................... 10 Conclusiones................................................................................................... 15 Bibliografía..................................................................................................... 16 Anexos............................................................................................................ 18 2 RESUMEN Introducción y antecedentes: La metadona es un agonista opiáceo puro con actividad analgésica, similar a la morfina, pero de mayor duración. Primero fue utilizada como analgésico, pero a partir de 1968 empezó a formar parte de los programas de desintoxicación de morfina, llegando hasta nuestros días como el tratamiento de elección en deshabituación en adicciones a opiáceos, principalmente heroína. Gracias a los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM), conseguimos disminuir el consumo de heroína, así como evitar la transmisión de enfermedades por vía parenteral como el VIH entre otros. Objetivos: Estudio del protocolo normalizado en los PMM, a través del Centro de Atención Integral a Drogodependientes (CAID) de Majadahonda. Comparar la eficacia y eficiencia de los programas con los estudios revisados. Metodología: Revisión bibliográfica de los meta-análisis de eficiencia y eficacia de la metadona en los PMM a través de bases de datos como ‘PubMed’. Estudio de los PMM a día de hoy a través de una visita al CAID de Majadahonda. Resultados y discusión: Los PMM se realizan en los CAID a través de la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid, el paciente solicita su admisión en el programa en su centro más cercano, y tras una entrevista individualizada con la enfermera, médico u otros especialistas, se comienza con el tratamiento. Dependiendo de las características y evolución del paciente, las dosis se recogerán en el CAID a través del Metabús o en la Farmacia Comunitaria acreditada para ello. Según los datos obtenidos, observamos un descenso en el número de pacientes adscritos a los tratamientos con metadona, así mismo, la mayoría permanece estable con una dosis de metadona por debajo de la terapéutica (50-120 mg/día), lo que nos indica que el programa está siendo eficaz, consiguiendo que cada vez haya mas pacientes que hayan superado la adicción, consiguiendo una deshabituación total y mantenida. Conclusiones: Los PMM siguen siendo la principal herramienta a día de hoy, para ayudar a los adictos de heroína a conseguir una deshabituación total, significando también una mejora en su vida, tanto a nivel psicológico-social como sanitario. Palabras clave: metadona, interacciones farmacológicas, PMM, heroína, deshabituación opioide, drogas, adicción, farmacia comunitaria 3 INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Historia La metadona (6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanona) es un agonista opiáceo puro con actividad analgésica (µ) de mayor duración, similar a la morfina. Fue sintetizada durante el año 1938 por los químicos alemanes Max Bockmül y Gustav Ehrhart como clorhidrato de metadona, los cuáles buscaban una sustancia que fuera soluble, eficaz como hipnótico, espasmolítico, y con actividad analgésica similar a la morfina, pero menos adictiva que la misma, la llamaron ‘Hoechst 10820’. 1 Su síntesis fue gracias a otra sustancia, la petidina o meperidina (Dolantina®), la cuál estaba siendo utilizada como analgésico al comienzo de la Segunda Guerra Mundial, fue entonces cuando el difícil acceso a las plantaciones de adormidera y el corte de suministro de opio para conseguir morfina creó la necesidad de seguir desarrollando nuevas sustancias de síntesis, así surgió la primera patente de metadona, llamada Polamidon®.1, 2 La patente quedó paralizada tras la Segunda Guerra Mundial, quedando en manos de la industria farmacéutica estadounidense Eli-Lilly, la cuál creó en 1947 la nueva patente, denominada Dolophine®1. Se empezó así a utilizar la metadona como analgésico más potente que la morfina y hasta 10 veces más potente que la petidina. Durante los años 50 el uso tanto de morfina, heroína como de metadona, estaba totalmente normalizado, fue cuando se empezó a notificar Publicidad de metadona como analgésico por la compañía farmacéutica Massengil (1948) un aumento en el número de pacientes adictos a estas nuevas sustancias sintéticas legalizadas, siendo muy superior los adictos de heroína que los de metadona o morfina.1 En 1968 se crearon las primeras clínicas con programas para la deshabituación de opiáceos, siendo el matrimonio americano formado por el Dr. Vicent Dole y su mujer la 4 Dra. Marie Nyswandery los que por primera vez determinaron el uso de metadona para tratar a los adictos a la heroína creando los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM).1, 3 Después de ver que los adictos a heroína no conseguían estabilizarse con morfina, sino que la demanda de la misma aumentaba según pasaba el tiempo, vieron que con la administración de metadona por vía oral, conseguían llegar a una dosis mantenida a la cuál los pacientes se estabilizaban. Lo denominaron el modelo metabólico de la enfermedad de Dole, que postulaba la existencia en los adictos de un trastorno fisiológico que sólo se corregiría con la administración mantenida de un opiáceo, el cuál actuaría como bloqueo narcótico, según el cuál el consumo mantenido de metadona produciría el bloqueo de los efectos reforzadores de la heroína, impidiendo la sensación de gratificación inmediata, y por tanto la disminución gradual de la autoadministración de heroína.4 Por tanto, el uso de metadona principalmente ha evolucionado en terapias de deshabituación en adictos a heroína, quedando prácticamente en desuso su utilización como analgésico. Esto es debido entre otros motivos al riesgo de acumulación de la misma, aunque hay que decir que en algún caso en justificado se sigue recurriendo a ella.5 Los PMM han demostrado su eficacia a lo largo de los últimos años, según los últimos estudios de meta-análisis revisados, podemos aceptar que en los pacientes que siguen estos programas, disminuye el consumo de opioides ilegales, el riesgo de infección de VIH por vía parenteral, así como las conductas y actitudes sociales relacionadas con el mismo, mejorando así la calidad de vida de los pacientes. 6, 7 (Glanz y col., 1997; Marsch, 1998; Ward y col., 1999; Farrel y col., 2000; Farré y col., 2002). Farmacología. Mecanismo de acción La metadona actúa como agonista opiáceo puro de origen sintético con potencia ligeramente superior a la morfina, mayor duración de acción y menor efecto euforizante. Presenta afinidad y marcada actividad en los receptores µ (+++), receptores ∂ (+) y receptores κ (+) a nivel del sistema nervioso central (SNC) y periférico, así como la capacidad para inducir la liberación de histamina. 5 Analogía estructural responsable de la actividad a nivel del SNC de morfina (natural), heroína (semisintética) y metadona (sintética) 8 1.Morfina 2.Heroína 3.Metadona Los receptores µ son los principales responsables de la actividad de la metadona, ya que son los que tienen una mayor afinidad por los derivados opiáceos, se encuentran tanto a nivel cerebral, como en la médula espinal y en el intestino (Tabla 1).3, 6 Son los responsables de la actividad analgésica, dependencia física, depresión respiratoria, tolerancia, euforia, también causan estreñimiento, ya que actúan a nivel del intestino disminuyendo la motilidad intestinal (efecto que se utilizaría para el diseño de antidiarreicos, como es el caso de la loperamida). Esta actividad está ligada principalmente al enantiómero l-metadona (R), el cuál es de 8 a 50 veces más potente que su isómero d-metadona, ésta carece de acción depresora, pero por el contrario presenta actividad antitusígena, principalmente la metadona que se comercializa es exclusivamente su forma racémica, mezcla 50:50 de ambos enantiómeros.6 Tabla1. Receptores µ Receptores ∂ Receptoresκ Afinidad de la metadona +++ + + Localización Cerebro, médula espinal, Cerebro. Cerebro, médula espinal. µ1: analgesia, Analgesia, depresión Analgesia espinal, dependencia física. respiratoria, dependencia. sedación, baja RECEPTORES OPIOIDES intestino. Actividad µ2: depresión respiratoria, dependencia física. ↓ motilidad intestinal, dependencia. 6 La acción de la metadona por vía oral empieza por su absorción en el tracto gastrointestinal, se detecta en plasma a los 30 minutos de su administración, y llega a concentraciones máximas a las 4 horas. Presenta una biodisponibilidad del 80-95%, y se une a proteínas plasmáticas en un 90%, por lo tanto la parte libre en plasma es pequeña. Se metaboliza a nivel hepático a través del citocromo P 450, principalmente por las isoenzimas CYP2D6, CYP1A2 y CYP3A4, dando lugar a los metabolitos EDDP (2etileno-1,5 dimetil 3-3- difenilpirrolidina) y EMDP (2-etil-5-metil-3-3difenilpirrolidina), los cuales son excretados por la orina y la bilis, incrementándose estas cantidades en orina cuando ésta se acidifica.6 La metadona se une a las proteínas de varios tejidos, incluido el cerebro, consiguiéndose una acumulación a nivel tisular cuando la administración es repetida. Se consigue así mantener concentraciones bajas en plasma de manera estable, por la lenta liberación de la misma a nivel extravascular, lo que explicaría la capacidad de la metadona de provocar síntomas de abstinencia leves, pero prolongados. La semivida plasmática por tanto es relativamente larga, varía de 24-36 horas, lo que permite la administración de una dosis diaria que cubra la sintomatología de abstinencia. La estabilización farmacocinética para la dosis necesaria de cada paciente, se alcanza entre los 2-4 primeros días de administración, esta dosis se ajusta dentro de los márgenes terapéuticos, es decir, por debajo de la dosis máxima tóxica, donde el paciente sufriría una sedación excesiva, y por encima de la dosis mínima eficaz, dónde el paciente seguiría sufriendo síntomas de abstinencia, alcanzando así el objetivo de bloqueo narcótico o tolerancia cruzada. Esta dosis varía en cada paciente, dependiendo de sus características fisiopatológicas, así como de su adicción y consumo previo de heroína. Este perfil farmacológico por tanto justifica el uso de la metadona como tratamiento sustitutivo en la dependencia de heroína por su buena absorción por vía oral, así como por su capacidad de alcanzar dosis estables tras la administración repetida de la misma. Interacciones farmacológicas. Existen diferentes factores que pueden alterar la efectividad farmacológica de la metadona: 9, 10 Automedicación. Uso de medicamentos sin prescripción médica. Fármacos empleados en patologías concomitantes, en especial enfermedades infecciosas como el VIH, hepatitis B o C. 7 Consumo de otras sustancias o drogas de abuso como alcohol, cocaína... Lesiones en los órganos relacionados con el metabolismo de la metadona, daño hepático y renal principalmente. Todo esto hace necesaria la individualización y precaución a la hora de ajustar la dosis a cada paciente. Podemos así diferenciar los principales grupos de fármacos que alteran la actividad de la metadona: Fármacos contraindicados: pueden disminuir su eficacia, y por tanto provocar síndrome de abstinencia agudo, por competencia en la unión al receptor: Analgésicos opioides: Buprenorfina, Butorfanol, Nalbufina, Pentazocina. Antagonistas opioides: Naltrexona, Naloxona, Nalmefeno. Analgésico sintético: Tramadol. Fármacos que potencian su acción: Benzodiacepinas, antidepresivos inhibidores de la mono amina oxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos. Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos: inducen el metabolismo a nivel de las diferentes isoenzimas hepáticas, con el riesgo de aparición del síndrome de abstinencia. Antiepilépticos: barbitúricos, carbamazepina, fenitoína. Rifampicina Antirretrovirales: Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos no nucleósidos (ITINN) como nevirapina o efavirenz, Inhibidores de la proteasa (ritonavir, abacavir) Dexametasona Espironolactona Fármacos que aumentan los niveles plasmáticos: inhiben el metabolismo, potenciando sus efectos y el riesgo de sedación y depresión respiratoria. Antidepresivos: fluoxetina, paroxetina, sertralina... Verapamilo Antibióticos: macrólidos, metronidazol, ciproflozacino 8 Cimetidina Ergotamina Antifúngicos: fluconazol, ketoconazol, miconazol... En el caso del alcohol, tenemos diferentes puntos de vista, por un lado una ingesta de grandes cantidades de alcohol, puede inhibir su metabolismo, provocando un mayor efecto de la metadona. En cambio, si el consumo de alcohol es crónico, se puede llegar a una aceleración del metabolismo a nivel hepático, llegando a aparecer síntomas de abstinencia antes de la siguiente toma.3, 6 Por otro lado, en pacientes con alteraciones hepáticas y renales crónicas, hay que tomar la precaución a la hora de ajustar la dosis, ya que el metabolismo de la metadona puede verse afectado a nivel de su eliminación a través de estos órganos, originando un aumento en sus concentraciones, por lo que se valoraría una disminución en la dosis. Así mismo, el uso de metadona esta contraindicado en las siguientes patologías por el riesgo de agravar su situación a causa de una sedación excesiva o depresión respiratoria: Insuficiencia respiratoria, enfermedad obstructiva respiratoria grave, enfisema, asma bronquial, hipertensión craneal.9 Está contraindicado también durante la gestación y lactancia al tratarse de un fármaco de categoría D ya que atraviesa la barrera placentaria, y es excretado a través de la leche materna, habría que valorar el beneficio/riesgo tanto de la madre como del feto.6 ,9 OBJETIVOS Estudio y protocolo del Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) en la Comunidad de Madrid, a través del CAID de Majadahonda. Determinar la eficiencia y eficacia de los Programas de Mantenimiento con Metadona, comparándolo con la literatura encontrada, en base a: La disminución del consumo de opioides ilegales. La disminución de las conductas de riesgo para el VIH. La disminución de las actividades ilegales. La disminución del riesgo de sobredosis mortal. La mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). 9 La tasa de retención de los pacientes, ya que todos los efectos anteriores se obtienen mientras el paciente sigue en tratamiento. METODOLOGÍA Para la revisión bibliográfica de la evidencia científica, se realizó una búsqueda de los últimos estudios de eficiencia y eficacia del uso de metadona como tratamiento sustitutivo de opiáceos, incluyendo los principales meta-análisis de los últimos 15 años, a través de las dos principales Guías de Práctica Clínica nacionales: Tratamiento de mantenimiento con metadona: manual de práctica clínica (Colom Farran, Catalunya 2009); Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia para el maneo de la adicción a opiáceos (Junta de Andalucía, 2005). Se utilizó también la base de datos online ‘PubMed’, con las palabras claves ‘methadone’ y ‘methadone efficacy’ incluyendo tanto ensayos clínicos, como revisiones de los últimos 10 años, realizados en humanos. Se realizó una visita al Centro de Atención Integral a Drogodependientes (CAID) de Majadahonda, dónde se llevó a cabo el estudio de todo el proceso del PMM, así como la extracción de datos estadísticos disponibles de pacientes adscritos a los PMM de los últimos 10 años. Se compararon posteriormente los datos obtenidos del CAID con los encontrados en la literatura revisada. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El Centro de Atención Integral a Drogodependientes (CAID) de Majadahonda es un servicio público municipal, en colaboración con la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid. El servicio empezó a funcionar en el año 1990, con programas dirigidos a diferentes adicciones. En 1995 se introduce el Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) en este centro, abarcando a la población de diferentes municipios de la zona: Majadahonda, Las Rozas, Pozuelo, Boadilla, Brunete, Quijorna, Villanueva de la Cañada y Villanueva del Pardillo. El principal objetivo del PMM es la reducción de riesgos, controlar la transmisión de diferentes enfermedades relacionadas con el uso de drogas por vía parenteral y el control médico de los drogodependientes. Al estar ligados 10 con la red sanitaria por el seguimiento del tratamiento, consiguen reducir el consumo de heroína, las sobredosis, la mortalidad y las conductas delictivas, hasta conseguir la abstinencia total del consumo, todo esto supone una estabilización psicosocial de todos los pacientes del programa. El PMM permite a todos los pacientes consumidores de heroína que precisan tratamiento sustitutivo, el acceso a metadona a través del Metabús (Anexo 1) o la derivación del servicio a Farmacia Comunitaria (Anexo 2) Al paciente de nuevo ingreso en el centro, se le cita primero con el servicio de enfermería, en función de su situación personal y estado de salud se le derivará directamente al médico, o si fuera oportuno se le citará con alguna de las especialidades de psiquiatría, psicología o educación social. Una vez el paciente cumple con el principal criterio de exclusión del programa que es ser menor de edad, se le realizará una valoración personal por parte del médico, para ajustar el PMM a cada paciente (Anexo 3) Otro de los criterios de exclusión del PMM surge al valorar el tiempo de adicción de cada paciente, si éste es menor a dos años, se procederá a la desintoxicación mediante otros programas alternativos, como la terapia sustitutiva con buprenorfina (agonista opiácio parcial) o la asociación de la misma con naloxona ( antagonista opiáceo), comercializado como Suboxone®.Esta terapia alternativa al PMM es utilizada en aquellos pacientes jóvenes que llevan poco tiempo con la adicción, para intentar una desintoxicación rápida , y así no se cronifique, evitando que entren en programas de desintoxicación de largo plazo como es el PMM. Estos pacientes también tienen que tener una vida cotidiana estructurada y un mayor control por su parte, sino sería más complicada su adherencia al tratamiento. Por lo tanto, el PMM está dirigido principalmente a aquellos pacientes con una adicción a heroína crónica. La metadona que se administra a los pacientes parte de una formulación madre de solución al 1% de clorohidrato de metadona (10 mg/ml) en agua, su concentración final dependerá del ajuste individualizado a cada paciente. Se formulan dosis diarias las cuales presentan una estabilidad de hasta 4 semanas, se recomienda en cambio, que no pase de 14 días desde su preparación hasta su administración. Existen otras formas 11 farmacéuticas como el Metasedin® (Anexo 4), comprimidos de metadona que vienen presentados en diferentes dosis; 5mg, 30mg, 40mg. Son utilizados en casos excepcionales de intolerancia diagnosticada a la solución oral de metadona, o en periodos vacacionales de más de 10 días y menores de 30, donde no podemos asegurar la conservación óptima de la misma, nunca se administrará Metasedin® de manera general, siempre en estos determinados casos puntuales. El ajuste de la dosis de inicio del tratamiento se realiza de manera individual a cada paciente, pero de manera general se pueden seguir los siguientes criterios, para aproximar la dosis inicial, según su consumo de heroína previo: Pacientes con un consumo de heroína de 2-3 micras /día: empezar con una dosis de 20-30 mg metadona/día. Pacientes con un consumo de heroína de >5 micras (> ½ gramo)/día: empezar con dosis de 50-60 mg metadona/día. Otro de los criterios a tener en cuenta es el sexo del paciente, debido a que el metabolismo de las mujeres es más lento, hay que ajustar de manera más exacta la dosis en estos casos. Al inicio del tratamiento, se empieza con una dosis baja, y según la respuesta del paciente, observando los síntomas en las primeras semanas, se va incrementando la dosis hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. El aumento gradual se realiza así, ya que si nos pasamos de dosis al inicio y administramos al paciente una dosis superior a la necesaria, disminuir de dosis es más difícil, por tanto se va de menos a más, siendo estos incrementos de un máximo de 5 a 10 mg/día, sin pasar de 20 mg a la semana. Según la literatura6, podemos diferenciar tres rangos de dosis de metadona: 0-49 mg /día 50-120 mg/día, dosis terapéutica estándar. > 120 mg/día Podemos diferenciar así tres etapas diferentes en la dosificación de la metadona: 3 Dosis inicial: se determina en función de cada paciente siguiendo los criterios generales anteriormente descritos, mantener en observación al paciente durante las prime 12 Dosis de inducción: se alcanza durante los primeros 5-10 días desde la dosis inicial, se termina cuando se consigue estabilizar una dosis durante más de una semana. Dosis de mantenimiento: dosis apropiada a la cuál se consigue alcanzar los efectos deseados durante 24 horas, la duración de esta etapa y por tanto el éxito total del programa, oscila entre los pacientes desde algunos meses o hasta varios años. El objetivo del programa es, una vez que el paciente consigue estabilizarse con la dosis de mantenimiento, sin síntomas de abstinencia, poder ir bajando la dosis gradualmente, siempre controlando la tolerabilidad de estas bajadas. Como criterio, se pueden seguir estas pautas de descenso de dosis recomendadas: 4 Si dosis > 80 mg/día: reducir 10 mg/semana Dosis entre 40-80 mg/día: reducir 5 mg/semana Dosis < 40 mg/día: reducir 2,5 mg/semana Muchos pacientes consiguen bajar la dosis, hasta que la administración es únicamente es placebo (agua en este caso), y tras dos semanas con el mismo, se puede dar por concluido el programa y por tanto el éxito en la deshabituación del consumo de heroína. Los datos obtenidos, muestran la evidencia del éxito del programa, con un descenso en el número de pacientes adscritos en el programa, lo que nos indica que cada vez, más pacientes consiguen la deshabituación. Hay que tener en cuenta una minoría de casos, que abandonan el programa por otras causas, ya sea muerte, enfermedad o falta de retención del mismo. Desde 1995 que se empezó con el programa en este centro con unos 50 pacientes, se alcanzó un máximo de 120-130 pacientes entre los años 20002002, desde entonces el número va descendiendo gradualmente, hasta llegar a día de hoy donde están en tratamiento 50 pacientes (Mayo 2015). 13 Gráfica 1. Nº Pacientes PMM (CAID- Majadahonda) 120 100 80 60 Nº Pacientes 40 20 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Otro dato que nos determina la eficacia del programa, es la dosis que cada uno de estos pacientes tiene pautada, la dosis terapéutica como se dijo anteriormente, está fijada en 50-120 mg metadona/día, y PORCENTAJE DE CADA RANGO DE DOSIS 0-49 mg 50-120 mg > 121 mg observamos que una gran mayoría de los pacientes se encuentra con una dosis inferior a la descrita, podemos decir así que no se encuentran en tratamiento, sino en la última fase de la completa 51,40% 37,80% 10,80% deshabituación. Hay que señalar, que no siempre se consigue el éxito terapéutico, ya que en algunos casos, los pacientes se mantienen en dosis muy bajas, alrededor de 10-20 mg/día, y por diferentes causas, una de ellas el propio miedo y la falta de convencimiento del paciente, psicológicamente no consiguen dejar de tomar la solución oral de metadona, por lo tanto es importante destacar, que sin un convencimiento psicológico por parte del paciente, el éxito no será total. El protocolo normalizado de recogida de dosis, se realiza a través del Metabús (Anexo1), el cual cada día sigue una ruta por los CAID de la Comunidad de Madrid. El paciente estará citado, según su tratamiento individualizado, a recoger su dosis en el centro que le corresponda cada 2, 5- 7 días. Uno de los primeros síntomas de que el programa está funcionando, es la derivación del mismo a la Farmacia Comunitaria (Anexo 2). El paciente tiene que cumplir una 14 serie de requisitos y demostrar que los está cumpliendo, de otra manera se devolverá el servicio al CAID y su consiguiente recogida de dosis en el Metabús. Estos criterios son: Mantenerse estable con una dosis determinada, con una tolerabilidad total. Vida organizada, con un trabajo estable. Estar fuera de los ambientes de drogadicción, y sin consumir heroína. Las farmacias, que el único requisito que tienen que tener es que sean elaboradoras de fórmulas magistrales en el nivel mínimo, tendrán que solicitar al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid ser la acreditación para el PMM, para así poder ofrecer el servicio a través de los diferentes CAID distribuidos por la Comunidad de Madrid. Este servicio aporta al paciente una autonomía, y un trato en las farmacias comunitarias igual que cualquier otro paciente, lo que psicológicamente ayuda al paciente a aislarse del entorno del centro, que siempre le recordará que sigue en un tratamiento para su adicción. Por otro lado el dar ese ‘premio’, la oportunidad de acudir a su farmacia comunitaria a por su dosis, contribuye con una mayor tasa de retención al tratamiento por parte del paciente, pieza clave para conseguir el éxito del programa. Por lo tanto este servicio es fundamental para apoyar psicológicamente a los pacientes y así llevar a cabo de una manera más fácil su tratamiento hasta la deshabituación total, mejorando la eficacia global de los PMM desde que el servicio se derivó a la Farmacia Comunitaria. CONCLUSIONES Los PMM han demostrado durante todos estos años que son la vía principal en la deshabituación de adicción a la heroína, siendo a día de hoy todavía la principal herramienta para conseguir que estos pacientes vuelvan a tener una mejora en su calidad de vida tanto a nivel psicológico, social como sanitario. Sin olvidar tampoco el papel que desempeñan estos programas a nivel de toda una comunidad, ya que al tener controlados los núcleos de drogadicción, se consigue disminuir los casos de transmisión de enfermedades por vía parenteral, como es el caso del VIH, hepatitis B, hepatitis C.., disminuyen también los casos de mortalidad por sobredosis, así como las actividades ilegales delictivas. 15 BIBLIOGRAFÍA 1. Preston, Andrew; Derricott, Jon. The methadone Briefing. The history of methadone and methadone prescribing.[on line] http://web.archive.org/web/20030928123648/http://www.exchangesupplies.org/ publications/methadone_briefing/section1.html 2. Preston, Andrew. 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Índice de retención y uso ilegal de opiáceos durante intervenciones de mantenimiento con metadona: un meta-análisis. Este artículo se ha publicado en la revista “Drug and Alcohol Dependence”, 2002 8. Villacampa, Mercedes. Química Farmacéutica II. Facultad de Farmacia, Curso 2013-2014. 9. Fármacos usados en dependencia a opioides. Vademecum, 2015.[online] http://www.vademecum.es/principios-activos-metadona-n07bc02 10. Rabanal Tornero, Manel. Terapia de sustitución con metadona: Interacciones farmacológicas y no farmacológicas. Boletín de información terapéutica. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2013. 16 OTRAS REFERENCIAS Meneses Falcón, Carmen, Charro Baena, Belén. Los programas de mantenimiento con metadona en Madrid: evolución y perfil de los usuarios. Universidad Pontifica Comillas. Madrid, 2000. Verster, Annette: Buning, Ernst. 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Madrid, 2015. http://www.cofm.es/servicios/laboratorio Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Actuaciones_FA&cid=11422856111 19&idConsejeria=1109266187266&idListConsj=1109265444710&idOrganismo =1109266228185&pagename=ComunidadMadrid/Estructura&pv=11422865716 10 17 ANEXO 1 Ruta que recorre el Metabús desde el CAID de San Blas, a los diferentes CAID de la Comunidad de Madrid a diario. 18 ANEXO 2 19 20 ANEXO 3 21 ANEXO 4 22