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GUÍA PARA EL
PILOTAJE DE LOS
INDICADORES DE
BUENAS PRÁCTICAS
PARA EL MANEJO DEL
DOLOR
DOLOR AGUDO
Este documento contiene la guía general para el
pilotaje de los indicadores del control del dolor agudo,
y un listado resumen de los mismos.
UNIVERSIDAD DE MURCIA
Julio 2011
2
PILOTAJE de los INDICADORES
DE BUENAS PRÁCTICAS PARA
EL MANEJO DEL DOLOR
DOLOR AGUDO
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4
INDICE
Introducción ......................................................................................................................... 7
Objetivos y metodología general del pilotaje ...................................................................... 9
Guía pata el Pilotaje de Indicadores sobre Control del Dolor Agudo. ............................... 11
1. PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN. ......................................................................... 13
1. a. Contacto con el hospital. ......................................................................... 13
1. b. Auditorías................................................................................................. 13
1. c. Observación. ............................................................................................ 14
1. d. Organización para la recogida de ítems de encuestas. ........................... 14
1. e. Solicitud del listado de historias mediante códigos CMBD. .................... 15
1. f. Selección aleatoria de historias. ............................................................... 16
2. RECOGIDA DE DATOS. .............................................................................................. 17
2. a. Evaluación de los indicadores referentes a protocolos. .......................... 17
2. b. Evaluación de los indicadores referentes a historias. ............................. 17
2. c. Evaluación de los indicadores referentes a observación. ........................ 18
2.d, Evaluación de los indicadores referentes a encuestas ............................. 19
3. ANÁLISIS DE LOS DATOS ......................................................................................... 21
3. a. Paso de la información a la base de datos y análisis de resultados. ....... 21
3. b. Valoración de la fiabilidad ....................................................................... 21
4. INFORME DE LOS RESULTADOS DEL PILOTAJE ....................................................... 23
Tabla resumen de los indicadores de dolor agudo ............................................................. 25
5
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Introducción
Como parte de las necesidades y expectativas del usuario de servicios sanitarios, se debe
prestar especial atención al manejo del dolor por parte de los profesionales que le atienden.
Con ello, garantizamos cumplir con una parte muy importante de la calidad asistencial.
Un primer paso, es la creación de indicadores para conocer el estado, en términos de
calidad, de los servicios que ya se proveen, de forma que podamos intervenir de una forma
más eficaz en aquellos que posean peores niveles de calidad.
El pilotaje de indicadores es esencial para la obtención de indicadores fiables y válidos
con los que podamos conocer el nivel de calidad asistencial que poseen los hospitales que
vayan a ser evaluados con ellos.
En nuestro caso, el pilotaje de los indicadores de buenas prácticas para el control del
dolor sigue unos pasos que serán ilustrados en esta guía con la finalidad de simplificar y servir
de ayuda a los profesionales que decidan reproducir este proyecto en otras partes.
7
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Objetivos y metodología general del pilotaje
El propósito que nos planteamos en esta parte del proyecto es realizar el pilotaje de
una serie de indicadores de buenas prácticas para el manejo del dolor agudo en hospitales. En
este documento nos centraremos en los indicadores correspondientes a la atención a
pacientes con dolor agudo.
Nuestro objetivo es completar la validación de los indicadores, NO valorar su nivel de
cumplimiento. Para ello, comprobaremos la factibilidad de medición, la fiabilidad de los
indicadores mediante la concordancia inter-observador, y su capacidad para identificar
problemas en la práctica, concluyendo con la especificación definitiva de los mismos y la
definición de un modelo para la recogida de datos.
La recogida de datos se realiza de diferentes formas, de acuerdo con los distintos tipos
de indicador y correspondientes fuentes de datos:
La primera es mediante auditorías, referidos normalmente a los protocolos de
actuación del hospital en diferentes servicios, correspondientes
a las actuaciones
contempladas en los indicadores.
La segunda consiste en la revisión de historias clínicas.
La tercera se realizará mediante observación, o en su defecto consultando los posibles
registros que haya, de una serie de técnicas.
Por último, se recogerá la información que reciba el hospital a través de encuestas (ya
sean regionales o propias del hospital) para evaluar los restantes indicadores.
Los formatos para la de recogida de datos se encuentran en el “Manual de recogida de
Datos de los Indicadores: Dolor Agudo.”
La factibilidad de la medición y la capacidad para identificar problemas en la práctica
se podrá valorar mejor si el pilotaje se realiza en hospitales de diferentes tamaños (uno
pequeño: <200 camas; uno mediano: 200-500 camas; y uno grande: > 500 camas) con el objeto
de cubrir todas las situaciones esperables; y procurando que estén también representados los
hospitales (al menos uno) con historia clínica informatizada.
Los resultados que esperamos obtener en este primer análisis son indicadores
medibles, útiles y fiables, con un índice kappa ≥ 0.6, unificando criterios a la hora de medir y
analizar los indicadores.
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0. Guía para el Pilotaje de Indicadores sobre Control del Dolor
Agudo.
Índice de pasos a seguir:
1. PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN.
a. Toma de contacto con los indicadores y el hospital a evaluar.
b. Auditorías.
c. Comprobación de existencia de registro de los ítems de observación.
d. Organización para la recogida de ítems de encuestas.
e. Solicitud del listado de historias mediante códigos CMBD.
f. Selección aleatoria de historias.
2. RECOGIDA DE DATOS.
a. Evaluación de los indicadores referentes a protocolos.
b. Evaluación de los indicadores referentes a historias.
c. Evaluación de los indicadores referentes a observación.
d. Evaluación de los indicadores referentes a encuestas
3. ANÁLISIS DE LOS DATOS
a. Paso de la información a la base de datos y análisis de resultados.
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1. PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN.
1.a. TOMA DE CONTACTO CON LOS INDICADORES Y EL HOSPITAL A EVALUAR.
El inicio del pilotaje de los indicadores de control del dolor pasa previamente por la
familiarización de los evaluadores con éstos, por lo que se encuentran resumidos en el listado
anexo al final de esta Guía, y descritos en detalle en las “Fichas estandarizadas de los
indicadores de buenas prácticas para el manejo del dolor: dolor agudo”.
Una vez realizado este primer paso previo, deben ponerse en contacto con la persona a cargo
del proyecto en el hospital de destino. Tras la toma de contacto y la explicación general de los
motivos de la visita y de los objetivos del proyecto, pasaremos a la fase de solicitud de
documentos y fuentes de datos. Es aconsejable que la persona de enlace en el hospital nos
acompañe en esta primera fase, para tener un acceso más rápido y fácil a las distintas
unidades, y que nos presente a los responsables de cada servicio.
1.b. AUDITORÍAS
La mayoría de las auditorías que debemos realizar hacen referencia a la existencia o no de
protocolos o guías de práctica clínica adoptadas por el hospital; a excepción del indicador
I.D.3.4 “Utilización de dióxido de carbono para las endoscopias digestivas”, que sólo
hace referencia a auditar la existencia del gas para las endoscopias.
La lista de los protocolos que debemos solicitar está ordenada por servicios en el Anexo 1
del “Manual de recogida de datos: Dolor Agudo”. Inicialmente preguntaremos a nuestro
enlace en el hospital si los protocolos se encuentran centralizados, en cuyo caso se solicitaran
todos donde nos indiquen. En el caso de que no estén centralizados, habrá que requerir cada
protocolo en su Unidad o Servicio correspondiente. La persona de contacto en el hospital debe
presentarnos a cada jefe de servicio o supervisor (ya sea de medicina o de enfermería), para
que nosotros le expongamos los objetivos generales del proyecto, y solicitemos los protocolos
o cualquier tipo de información que necesitemos (ver más adelante). En ocasiones, cuando nos
refieren al equipo de enfermería y nos comunican que no existen protocolos, debemos
comprobarlo también con el equipo médico de esa misma especialidad, o viceversa. En este
nivel del pilotaje no nos importa si se conoce el protocolo o si se lleva a la práctica, puesto que
las auditorías están destinadas a evaluar el aspecto estructural de la calidad. Para evaluar los
procesos de atención que aplican este aspecto estructural utilizaremos, más adelante, otros
indicadores basados en la revisión de historias clínicas u observación.
Para obtener los protocolos que se utilizan en cada hospital debemos preguntar:

Primero, si el hospital provee el servicio al que se refiere el protocolo. Si no lo tiene, lo
indicaremos en el apartado correspondiente de la ficha de recogida de datos de
protocolos (Anexo 2 del “Manual para la recogida de datos”). Este resultado se
considera exclusión a efectos de cumplimiento del indicador.
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

Segundo, si el servicio existe necesitaremos saber si el protocolo correspondiente ha
sido creado e implantado. Si no existe el protocolo que se evalúa, se indicará en la
ficha de recogida de datos de protocolos. Este resultado se considera incumplimiento.
Tercero, si existe el protocolo necesitaremos una copia, sin la cual no se marcará
positivamente la presencia del protocolo. Tras ello, evaluaremos su contenido con el
que consideraremos el cumplimiento o incumplimiento del indicador.
Puede que no exista el protocolo que hemos pedido. Sin embargo, éste puede estar
contenido en un protocolo superior que contenga y cumpla los requisitos a evaluar, por lo
que debemos pedirlo. Además, este paso correspondiente a las auditorías se realizará en
conjunción con el paso “Observación” para ahorrar tiempo.
1.c. OBSERVACIÓN.
Si los protocolos no están centralizados, aprovecharemos en cada servicio o unidad
donde vayamos para advertir de nuestra presencia a la hora de llevar a cabo la observación de
una muestra de pacientes y de los procedimientos que son objeto de evaluación, así como
solicitar un contacto con el que podamos comunicarnos. Este contacto dentro del servicio es
fundamental si los casos a observar no son muy frecuentes, por lo que es conveniente que nos
avise cuando se presenten los casos a fin de desplazarnos al servicio y realizar la observación.
Sin embargo, si el hospital atiende menos de 2 casos por semana, señalaremos el indicador
como no evaluable.
Es siempre aconsejable que los profesionales del servicio nos orienten sobre en qué
horario se realizan, o es más frecuente que se realicen, los procedimientos que debemos
evaluar, al mismo tiempo que les aclaramos que nuestro objetivo NO es observar si se hacen
las cosas mal o bien, sino validar unos indicadores. Así, podremos quedarnos a realizar las
observaciones en los turnos en los que podemos registrar más fácilmente los casos, por su
frecuencia, y evitamos que los profesionales cambien su comportamiento debido a nuestra
presencia.
No obstante, no siempre es necesario realizar esta observación directa. Este es el caso
de existir un registro propio del servicio en el que pueda quedar reflejada la información que
necesitamos.
Para facilitar la recogida de datos y la organización de los diversos tipos de
observaciones, utilizaremos el Anexo 1 del “Manual de recogida de datos” donde se relacionan
los indicadores de auditoría y de observación con cada unidad, así como el Anexo 3 de dicho
documento donde tenemos el formato de recogida de datos para los indicadores de
observación.
1.d. ORGANIZACIÓN PARA LA RECOGIDA DE ÍTEMS DE ENCUESTAS.
En cuanto a los indicadores a medir mediante encuesta, debemos preguntar si existe
alguna encuesta interna, del área o a nivel regional, y en caso afirmativo averiguar si éstas
incluyen alguna de las preguntas que tenemos en nuestros indicadores. Es necesario
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informarse también de si ellos reciben los resultados de las encuestas, para solicitarlos, o bien
dirigirnos al gestor de área o al Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en cuestión.
Es habitual que los resultados generales de todas las encuestas que se hacen sobre el
hospital las tenga el coordinador de calidad del propio hospital. Es importante consultarle
en primer lugar, pues puede proporcionarnos fácilmente toda la información que
necesitamos.
1.e. SOLICITUD DEL LISTADO DE HISTORIAS SEGÚN CÓDIGOS CIE.
Nuestra persona de enlace con el hospital nos debe de poner en contacto con el
responsable del Archivo del hospital, presentándonos e informándole del objetivo de nuestro
estudio. A continuación, se comunicará que necesitamos revisar los expedientes que
pertenezcan a un grupo exclusivo de pacientes cuyas historias deben estar codificadas
mediante códigos que hacen referencia a procesos o diagnósticos (CIE o similares en otros
sistemas de salud) aludiendo a diferentes tipos de dolor agudo. Solicitaremos un listado de
historias almacenados en los CMBD utilizando los códigos CIE que se detallan en el Anexo 4 del
“Manual de recogida de datos”.
CMBD: Son el Conjunto Mínimo Básico de Datos utilizados para codificar información en los
servicios de salud, en los que se incluyen datos de identificación del paciente (entre ellos el
número de historia), de los episodios que se hayan registrado (fechas de ingreso y alta,
servicio responsable,…) y datos clínicos (en los que aparecen por ejemplo el diagnostico
principal y secundarios del paciente). De esta forma podemos relacionar a un paciente con
los procesos que ha tenido.
El listado debe contener todos los pacientes del último año que hayan sido
diagnosticados o a los que se les haya hecho el procedimiento por el que se les ha atribuido
dicho código CMBD, de entre los que se cogerá una muestra representativa y aleatoria. En el
caso de que el grupo de pacientes con el que se evaluará un indicador sea muy escaso (porque
se den pocos casos en ese hospital o por cualquier otra razón), se pedirá de ese mismo tipo de
paciente, utilizando los códigos CIE, uno o varios años más.
Varios de los indicadores se pueden completar con la misma muestra de pacientes, y
hay que tenerlo en cuenta tanto a la hora de solicitar las historias como a hora de extraer los
datos, esto está reflejado en el Anexo 4, en cuya primera columna figuran los códigos CMBD y
en la segunda los indicadores a medir en la muestra de estos pacientes.
Los 5 pasos vistos anteriormente es aconsejable que se realicen el primer día que se acude al
hospital, principalmente para poder conocer la frecuencia de los casos de los indicadores de
observación, para que se inicie la búsqueda de las historias clínicas a revisar, y para que, en el
caso de que haya alguna incidencia, ésta esté solucionada lo antes posible para comenzar la
evaluación de los indicadores.
15
1.f. SELECCIÓN ALEATORIA DE HISTORIAS.
Una vez obtenido el listado completo de historias que se ha extraído del CMBD, se
deben agrupar por indicadores. Los códigos CIE correspondientes a cada indicador se
encuentran reflejados en el Anexo 4 del “Manual de recogida de datos”. En este Anexo
encontramos los códigos CIE que corresponden a cada indicador, la fuente de datos (en qué
registro está la información que buscamos, normalmente), y el tipo de pacientes a los que va
dirigido el indicador. Una vez tengamos juntas todas las historias que correspondan a un
mismo indicador, dividiremos su número total entre el número que necesitamos como
muestra (por ejemplo, 20), y realizamos un muestreo sistemático seleccionando las historias a
intervalos del cociente resultante. Desde la primera, elegida al azar de entre este mismo
número de historias, y sumándole dicho cociente, cogeremos la siguiente historia, y de ésta la
siguiente. Ejemplo:
Número total de historias: 100
Número de muestra necesario: 20
100/20=5. Cogeremos el número de historia de cada
cinco que contemos empezando por la primera,
elegida al azar, de entre las cinco primeras.
Para realizar el pilotaje es suficiente tomar los datos de una muestra efectiva de 15
pacientes, pero a la hora de solicitar las historias, pediremos 20 por si alguna no se encuentra
o se debe excluir a la hora de ser evaluada. De esta forma podremos sustituir la historia
inexistente o problemática por la siguiente de nuestra selección.
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2. RECOGIDA DE DATOS.
Los listados y formatos para la recogida de datos se adjuntan en documento aparte:
Manual para la recogida de datos.
Se adjunta asimismo el formato de la base de datos electrónica para el registro
electrónico y análisis de los datos.
Para poder analizar la fiabilidad de los indicadores todos los datos deben ser recogidos
de forma independiente por dos evaluadores, utilizando los mismos casos y fuente
de datos.
2.a. EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES REFERENTES A PROTOCOLOS.
Se recogen dos tipos de información:
Primero a existencia o no del protocolo (pedir copia del mismo).
Segundo, en su caso, un análisis de contenidos, consignando si contienen determinadas
recomendaciones. Esto se debe realizar mediante la lectura completa de los protocolos
conseguidos en el hospital. Se consignará en la hoja de recogida de datos la presencia o
ausencia de los ítems buscados.
Finalmente, en la columna de “Observaciones”, se consignará cualquier información que deba
ser tenida en cuenta para la interpretación de los datos (por ejemplo si el servicio se ofrece o
no en el hospital, es decir, razón de exclusión que supone que el indicador sea “No Evaluable”).
El Anexo 2 del “Manual de recogida de datos” contiene el formato a utilizar para la recogida
de los datos que se deben extraer de cada indicador referente a protocolos.
Esta información será codificada en la base de datos dentro de la hoja/pestaña “Protocolos”.
En este caso como en resto de los indicadores con ítems dicotómicos (SI/NO) codificaremos
en la base de datos las respuestas afirmativas como 1, y las negativas como 0.
2.b. EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES REFERENTES A HISTORIAS.
El Anexo 5 del “Manual de recogida de datos” contiene los formatos para la recogida de
datos de las historias clínicas.
En estos formatos primero encontramos el número del indicador y su título. A
continuación la definición, el proceso que pretendemos valorar y las observaciones oportunas.
Es necesario comprender las observaciones y notas de cada ítem, pues se puede considerar
como cumplimiento o incumplimiento bajo varias circunstancias diferentes, y puede que
exista alguna excepción.
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El cuerpo del formato para la recogida de datos contiene lo siguiente:




El espacio para anotar el número de historia evaluado (necesario por si hay
que volver a revisarla en caso de haber discrepancias entre los evaluadores).
Los datos sobre el cumplimiento del indicador.
Observaciones a tener en cuenta para la interpretación de los datos (si las
hubiese).
En algunos indicadores, notas del revisor sobre la resolución de problemas
frecuentes que pueden aparecer en la recogida de datos, o la forma de
interpretar la información incluida en las historias.
A la hora de evaluar las historias clínicas, debe quedar bien claro que lo importante es que la
información que busquemos esté reflejada de forma explícita (independientemente de si es en
la historia clínica en papel o en registro informático), ya que si no es así se debe considerar
como incumplimiento. De esta forma, no nos escudaremos en la excusa de que sí se realizan
los procesos que nos interesa evaluar pero que no se registran.
Es posible que alguna de la información que necesitemos se encuentre registrada en el SELENE
(registro informático de historias clínicas del hospital) o un programa similar, si este está
implantado. Si parte de los datos que necesitamos se encuentran informatizados, nuestro
contacto en el hospital debe facilitarnos una clave para acceder al programa y conseguir los
datos.
Por último, la información referente a los indicadores evaluados mediante historias
deberá transcribirse a la base de datos en la pestaña “Historias”.
2.c. EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES REFERENTES A OBSERVACIÓN.
Este grupo de indicadores requiere datos que es muy probable que no se registren,
por lo que sería necesario observar en el momento en el que habrían de producirse. No
obstante, es conveniente averiguar antes si el servicio tiene algún tipo de registro de los
procedimientos que nos concierne. En caso de que sea habitual el registro, utilizaremos como
fuente de datos los registros.
Para la evaluación de este tipo de indicadores disponemos de las fichas de recogida de
datos del Anexo 3. El proceso es similar a la recogida de datos de historias clínicas difiriendo de
ésta en la presencia directa de los observadores, que anotarán sin comentar entre ellos nada
que hayan podido observar.
Debido a que se incluyen procedimientos que pueden no estar programados, se
recomienda mantener un contacto continuo con el servicio y una vía de comunicación entre
éste y los observadores que sea rápida y eficaz, para poder estar presente cuando se
produzcan los eventos a evaluar.
Tras la recogida de datos, éstos se introducirán en la base de datos, en la cual hay
disponible una pestaña llamada “Observación”, para proceder a su posterior análisis.
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2.d. EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES REFERENTES A ENCUESTAS.
Una vez que hemos determinado quién tiene acceso a los resultados de las encuestas
o quién es el que gestiona éstas, le pediremos que nos extraiga la información de los ítems que
nos permitan evaluar nuestros indicadores. Para facilitar la obtención de estos datos, existe
una lista detallada de estos indicadores en el “Manual de Recogida de datos: Dolor Agudo”.
Puede que los ítems que contenga la encuesta no sean exactamente los mismos que se
sugieren en nuestras fichas estandarizadas de indicadores, pero debemos procurar que se
refieran al mismo proceso asistencial para que los resultados puedan ser válidos. Puede,
incluso, que no existan los ítems o ni siquiera la encuesta en cuestión, en cuyo caso debemos
ofrecer y sugerir la inclusión de un ítem en la encuesta o la creación de la encuesta en sí, a fin
de que se evalúe este proceso asistencial y se puedan realizar iniciativas de mejora en base a la
información que se obtenga posteriormente.
Debemos anotar si el coordinador o gestor de calidad, administrativo del área o
persona de referencia está dispuesta a incorporar nuestras sugerencias en la incorporación en
o creación de estas encuestas, aunque no sepamos a priori si finalmente se llevará a cabo. Esto
podrá valorarse con posterioridad.
La información que hayamos recogido de las encuestas, generalmente en formato
digital, debemos transcribirla directamente a la base de datos que, dado que cada comunidad
autónoma puede utilizar encuestas de diferente formato, puede no estar adaptada
completamente al formato de las respuestas recogidas.
La existencia, la realización y la disposición a incorporar estas iniciativas, en su caso,
registrada en el manual de recogida de datos serán tenidas en cuenta y transcritas a la base de
datos en la pestaña “Encuestas”.
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3. ANÁLISIS DE LOS DATOS.
3.a. PASO DE LA INFORMACIÓN A LA BASE DE DATOS.
Se adjunta la base de datos en formato Excel para transcribir la información que
hemos recogido. La estructura de los ítems es similar a la de la recogida de datos. Vamos a
encontrar 4 pestañas con cada fuente de datos utilizada: Protocolos, Historias, Observación y
Encuestas.
Nos encontramos tanto en la base de datos como en las fichas de recogida de datos
tres casos especiales a la hora de completar indicadores, los indicadores en los que se evalúa
un porcentaje de oportunidades de cumplimiento; que son el I.A.1.2, I.D.1.2 y I.D.2.2. Estos
indicadores tienen dos formas complementarias de obtener el cumplimiento total: 1) a través
del cumplimiento de las oportunidades que se han considerado representativas, con lo que se
puede calcular un índice de fiabilidad (índice Kappa) además del cumplimiento (reflejado en la
columna conjunto); 2) a través del porcentaje de cumplimiento de cada caso individual, con el
que sólo se puede. El índice Kappa solo se puede calcular en cambio con la columna que
representa el conjunto, siempre que se completen las 3 columnas representativas.
3.b. VALORACION DE LA FIABILIDAD
El análisis de fiabilidad corresponde a los indicadores evaluados en “historias” y
mediante “observación” y se realiza en la base de datos que se adjunta. Para Los indicadores
a medir mediante encuestas encontramos una fila gris en la que se ha puesto un formato para
introducir los números, caso de que la encuesta exista. Si la encuesta no existe, correspondería
en todo caso valorar la oportunidad de construir y ofrecer la herramienta correspondiente a
los hospitales interesados, que podría, en algunos casos, complementar la(s) que se esté(n)
realizando rutinariamente.
Al introducir los datos relativos a “historias” y “observación” aparecerá en la fila
amarilla el porcentaje total de cumplimientos (datos positivos) respecto al total de casos
evaluados (historias) y total de positivos sobre el total de observados (en los indicadores
medidos mediante observación).
En la fila verde (Po) debemos insertar el número de coincidencias positivas más el
número de coincidencias negativas de los dos observadores (requerido para aplicar la fórmula
del índice Kappa). A continuación (fila azul) encontraremos las coincidencias esperadas (Pe).
Por último en la fila naranja aparece calculado el índice Kappa de fiabilidad interobservador,
que valoramos de la siguiente manera:

Debe ser superior a 0,4 para ser aceptable, y a 0,6 para ser bueno. Para nuestro
proyecto sólo consideraremos fiables los indicadores con kappa≥0,6.

Si en el resultado de la fórmula apareciera como resultado cero o valores cercanos a
cero (≤0,1), puede ser debido a que la prevalencia de lo evaluado es extrema (más de
90% cumplen o más del 90% no cumplen). En estos casos el índice tiende a cero aún
con concordancia inter-observador muy alta, y no es interpretable en la forma
21
habitual. Por lo cual, si el índice kappa es cero o muy cercano a cero debemos revisar
si la prevalencia es extrema, y si es así tomaremos como referencia para la fiabilidad
la concordancia general (Po-Fila verde). Para que la concordancia general sea
aceptable debe ser ≥ 95%.

En caso de encontrar un índice kappa < 0,6, sin que la prevalencia de lo evaluado sea
extrema, deben revisarse los casos discordantes para averiguar y anotar qué
especificación del indicador falta o ha sido interpretada de forma diferente por los dos
evaluadores.
Los indicadores que han resultado no fiables, deben ser redefinidos según lo que se haya
encontrado en la revisión de los casos discordantes. Esta tarea la realizaremos una vez
concluido el pilotaje en todas las CCAA que participan en el pilotaje, y a la vista de los
informes correspondientes.
Los indicadores redefinidos según los resultados del pilotaje deben ser sometidos a nuevo
pilotaje con la misma metodología, o ser considerados para ser excluidos del set
propuesto.
22
4. INFORME DE LOS RESULTADOS DEL PILOTAJE
Los resultados generales serán consolidados en un informe único, para el cual se
precisarán los informes correspondientes a cada una de las CCAA que han
participado en el pilotaje. Estos informes seguirán el siguiente esquema de
apartados y contenidos:
1. Descripción general de las características del pilotaje, incluyendo:

Centros en los que se ha realizado y características de los mismos
(particularmente tamaño y servicios evaluados haciendo constar la
inclusión o no de servicios obstétricos y pediátricos).

Si se ha evaluado el set completo o parte de él.

Características de los evaluadores (tipo de profesional, internos o externos
a los centros en los que se ha realizado el pilotaje).
2. Tabla resumen de indicadores no fiables (aquellos para los que se ha calculado el
índice kappa y éste ha resultado <0,6).
3. Informe de discordancias. Detallando por cada indicador no fiable las
especificaciones mal interpretadas o ausentes, que han dado lugar a
interpretaciones discordantes de los casos evaluados.
4. Valoración de la factibilidad de la medición, incluyendo:

Tiempo empleado en cada hospital y comentarios generales de dificultades
encontradas, agrupadas por grupo (según fuente de datos) de indicadores.

Detalle de indicadores (por grupos según fuente de datos) considerados de
difícil o imposible medición, especificando razones.
5. Valoración de los resultados de cumplimiento de los indicadores (siempre que
hayan resultado fiables). Considerando el pilotaje como una simulación de
evaluación del nivel calidad y de la identificación de problemas de calidad a
mejorar, pueden realizarse las siguientes valoraciones en cuanto a los problemas
de calidad encontrados:

Frecuencia de protocolización de las actividades conducentes a minimizar la
presencia de dolor agudo y señalando las áreas en las que la protocolización
está ausente o es incorrecta.

Interpretación de los resultados para los indicadores tipo porcentaje con
LQAS (Lot Quality Acceptance Sampling). Con una muestra aleatoria de 15
23
casos como la empleada, se puede concluir, con error α≤0.05 y β≤0.01, si se
cumple o no un estándar de 75% (umbral de 40%) o de 95% (umbral de
70%).
o
Para aceptar el cumplimiento de un estándar de 75%, con umbral de
40%, han de cumplir el indicador al menos 8 de los 15 casos de la
muestra.
o
Para aceptar el cumplimiento de un estándar de 95%, con umbral de
70%), han de cumplir el indicador al menos 12 de los 15 casos de la
muestra.
*Para el ítem I.A.1.2. no hace falta calcular LQAS, ya que no se puede
considerar apto para evaluar de la misma forma que los demás indicadores.

Valoración de los indicadores tipo porcentaje que más se cumplen y los que
menos. Puede utilizarse para ello la tabla de resumen de resultados adjunta
tras el Anexo 5 del “Manual para la recogida de datos”, que puede completarse
con el cálculo de los intervalos de confianza exactos para probabilidad binomial.
Los datos requeridos en el apartado número 5 deben ser presentados
agrupándolos por hospital.
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Lista Resumen de los Indicadores del Dolor Agudo
A continuación, presentamos un listado resumen de los indicadores que vamos a evaluar para
poder conocer su fiabilidad. Una descripción más completa de éstos se encuentra en el
documento “Fichas resumen de Indicadores. Dolor Agudo”.
I. DOLOR AGUDO
A. Dolor agudo post-operatorio
1. Generales
Id.
del Descripción
Método
Indicador
medición
I.A.1.1
Existencia de protocolos para el Auditoría
manejo del dolor postoperatorio
I.A.1.2
Evaluación periódica del dolor
I.A.1.3
Existencia de protocolos adecuados
para
analgesia
epidural
postoperatoria
I.A.1.4
Uso de bomba de PCA con opioides
en pacientes operados con analgesia
intravenosa.
de Fuente de datos
Protocolos de uso en el
hospital,
servicio
de
Anestesia y Reanimación y
servicios quirúrgicos
Revisión
de Historia clínica; hoja de
historia clínica
registro de enfermería
Auditoría
Protocolos de uso en el
hospital,
servicio
de
Anestesia y Reanimación,
UCI y servicios quirúrgicos
Revisión
de Historia clínica: hoja de
historia clínica.
registro de enfermería y
hoja de tratamiento.
2. Específicos de cirugía especialmente dolorosa
I.A.2.1
I.A.2.2
Utilización de analgesia multimodal Revisión
de Historia clínica: hoja de
para
cirugías
con
dolor historia clínica
enfermería, hoja de registro
postoperatorio severo.
intraoperatorio
de
anestesia
Administración de esteroides como Mediante revisión Historia clínica: hoja de
coadyuvantes de la analgesia en de
la
historia registro
anestésico
cirugías
que
producen
dolor clínica.
intraoperatorio.
moderado-severo.
3. Específicos de cirugía oncológica de mama
I.A.3.1
I.A.3.2
Utilización de bloqueo paravertebral
preincisional en cirugía oncológica de
mama.
La anestesia para mastectomía no se
realiza
con
Sevofluorano
+
Remifentanilo a dosis altas
Revisión
de Historia clínica: hoja de
historia clínica.
registro
anestésico
intraoperatorio.
Revisión
de Historia clínica: hoja de
historia clínica.
registro
anestésico
intraoperatorio.
4. Específicos cirugía laparoscópica o con craneotomía
I.A.4.1
de Historia clínica: hoja de
Infiltración anestésica de la herida Revisión
historia
clínica.
protocolo quirúrgico o
quirúrgica de craneotomía y
registro
anestésico
puertos de entrada de los trócares
intraoperatorio.
para cirugía laparoscópica.
5. Específicos de cirugía de miembro superior con anestesia regional
I.A.5.1
Adición de glucocorticoide y AINE a la Revisión
de Historia clínica: hoja de
anestesia regional intravenosa en historia clínica.
registro
anestésico
cirugía del miembro superior.
intraoperatorio
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6. Específicos de CMA traumatológica
I.A.6.1
Utilización de analgesia multimodal, Revisión
de Historia clínica: hoja de
con bloqueo de plexos o nervios historia clínica.
registro
anestésico
periféricos, en pacientes sometidos
intraoperatorio
a cirugía mayor
ambulatoria
traumatológica.
7. Específicos de artroscopia de rodilla
I.A.7.1
Inyección
intraarticular
de Revisión
de Historia clínica: hoja de
glucocorticoides tras artroscopia de historia clínica.
registro
anestésico
rodilla
intraoperatorio o protocolo
quirúrgico.
8. Específicos de cirugía de tórax
I.A.8.1
Utilización de analgesia epidural Revisión
de Historia clínica: hoja de
preincisional en cirugía abierta de historia clínica.
registro
anestésico
tórax.
intraoperatorio.
9. Específicos de herniorrafia inguinal
I.A.9.1
Realización de bloqueo ilioinguinal- Revisión
de Historia clínica: hoja de
hipogástrico o infiltración de herida historia clínica.
registro
anestésico
quirúrgica para herniorrafia inguinal.
intraoperatorio.
B. Dolor agudo no operatorio
1. Específico de dolor abdominal
I.B.1.1
Analgesia antes del diagnóstico de Revisión
de Historias clínicas. Registros
dolor agudo abdominal
historias clínicas
de urgencias
2. Específico de cólico renal
I.B.2.1
Administración de AINEs, opioides Revisión
de Historias clínicas y
(petidina o morfina) o metamizol historias clínicas
atención en urgencias
(dipirona) intravenosos en el
tratamiento del dolor agudo por
cólico renal.
de
3. Específico de dolor torácico de origen isquémico
I.B.3.1
Administración de morfina en el Revisión
de Historias clínicas
dolor torácico de origen isquémico historias clínicas
(SCACEST: Síndrome coronario agudo
con elevación del ST)
C. Dolor obstétrico
1. Específicos del embarazo
I.C.1.1
I.C.1.2
26
Existencia
de
protocolos
de
educación preventiva y ejercicios de
fortalecimiento de espalda en los
planes de atención a la mujer
embarazada.
Cumplimiento de protocolos de
educación preventiva y ejercicios de
fortalecimiento de espalda en los
planes de atención a la mujer
embarazada
Auditoría
Consejerías de Sanidad,
Áreas de Salud, Centros de
Salud.
Evaluación de
registros de
atención prenatal
(o HC) de los
Centros de Salud o
unidades
encargadas del
Registros de atención prenatal
Alternativamente puede
considerarse la inclusión en la
encuesta de
posthospitalización por parto
o cesárea, de las preguntas:
seguimiento del
embarazo. Total
de casos o muestra
representativa.
Alternativamente:
encuesta
hospitalaria
postparto
I.C.1.3
Gestantes
que
han
recibido
tratamiento
analgésico
para
cualquier tipo de dolor durante el
embarazo con AINEs no selectivos.
Evaluación de
registros de
atención prenatal
(o HC) de los
Centros de Salud o
unidades
encargadas del
seguimiento del
embarazo. Total
de casos o muestra
representativa.
Alternativamente:
encuesta
hospitalaria
postparto
“durante su embarazo, ¿le dijo
el personal sanitario que le
atendió qué posturas o
movimientos debería evitar
para no tener dolor de
espalda? (Opciones de
respuesta Si, en alguna vez/ Si,
en todas las consultas/No).
¿le recomendaron algún tipo
de ejercicio para no tener
dolor de espalda? (Opciones
de respuesta Si/No).
Registros de atención prenatal
Alternativamente puede
considerarse la inclusión en la
encuesta de
posthospitalización por parto
o cesárea, de las preguntas:
¿Le recetaron o aconsejaron
los profesionales sanitarios
que le atendieron durante el
embarazo algún medicamento
para el dolor? . Opciones de
respuesta: Si/No
En caso afirmativo: ¿Qué
medicamento fue el que le
recetaron o recomendaron?
……………….(anotar nombre)
2. Específicos del parto
I.C.2.1
Presencia de protocolos adecuados Auditoría
de analgesia epidural en período
activo de parto.
I.C.2.2
Oferta de analgesia epidural durante Encuesta
el período activo de parto
posthospitalización
I.C.2.3
Analgesia subóptimas en las Registro de dolor
parturientas que hayan recibido durante el parto o
analgesia epidural.
encuesta
concurrente
en
caso de que no se
registre
esta
variable.
Comisiones de protocolos
del
hospital.
Servicios de Anestesia o de
Obstetricia.
Encuesta
posthospitalización
en
partos atendidos en los
centros hospitalarios.
Registro de control del
parto si incluye valoración
del dolor o Encuesta a
parturientas que reciben
analgesia epidural
3. Específicos del puerperio
I.C.3.1
Existencia de protocolos de analgesia Auditoría
regional para tratar el dolor tras la
cesárea.
Comisiones de protocolos
del
hospital.
Servicios de obstetricia o de
anestesia.
27
I.C.3.2
I.C.3.3
I.C.3.4
Cumplimiento de protocolos de Revisión
de
analgesia regional para tratar el historias clínicas
dolor tras la cesárea.
Existencia
de
protocolos
de Auditoría
educación en técnicas de lactancia.
Servicios de obstetricia o de
anestesia.
Gerencias de área, Centros
de salud y hospitales con
asistencia obstétrica.
Cumplimiento de protocolos de Encuesta
a Encuesta
educación en técnicas de lactancia.
pacientes tras el posthospitalización
por
parto o cesárea
parto o cesárea.
D. Dolor Procedural
1. Específicos de quemados
Existencia de protocolos para
cambio de apósitos en pacientes
quemados que incluye analgesia
con opioides de acción corta
(fentanilo).
I.D.1.2
Utilización de analgesia con
fentanilo regulada a demanda del
paciente (en dispositivos PCA en
aquellos centros que dispongan
de los mismos) para cambio de
apósitos en pacientes quemados.
2. Específicos de pacientes de UCI
I.D.2.1
Existencia de protocolos de
refuerzo de analgesia y sedación
para
la
realización
de
procedimientos potencialmente
dolorosos
en
UCI
o
REANIMACIÓN.
I.D.2.2
Utilización de refuerzo de
analgesia y sedación para la
realización de procedimientos
potencialmente dolorosos en UCI
o REANIMACIÓN.
3. Específicos de endoscopias
I.D.3.1
Utilización de Propofol como
sustancia principal en la sedación
para
realizar
endoscopias
digestivas
I.D.3.2
Utilización
de
lidocaína
intravenosa previo a la sedación
con propofol en endoscopias
digestivas.
I.D.3.3
Utilización
de
música
seleccionada por el paciente
durante la sedación con propofol
en endoscopias digestivas.
I.D.1.1
28
Auditoría
Protocolos del centro o de
las Unidades de quemados.
OBSERVACION o Unidades de quemados.
revisión
de
registros
de
enfermería
Auditoría
Comisiones de protocolos
del
hospital.
Servicios de UCI o de
Anestesia y Reanimación.
Observación
o
revisión
de
historias clínicas y
hojas de registro
Observación o Historias
Clínicas y hojas de registro
de servicios de UCI o de
Anestesia y Reanimación.
Revisión
de
historias clínicas.
Unidades de Endoscopias.
Servicios de Anestesia.
Revisión
de
historias clínicas
Unidades de Endoscopias.
Servicios de Anestesia.
Observación
o
revisión
de
historias clínicas
Unidades de Endoscopias.
Servicios de Anestesia.
I.D.3.4
Utilización de dióxido de carbono Auditoría
para las endoscopias digestivas.
Unidades de Endoscopias
E. Dolor procedural específico infantil
1. Dolor en punciones
I.E.1.1
Existencia de protocolos válidos Auditoría
de preparación contra el dolor
producido por venopunción en
niños.
I.E.1.2
Prevención del dolor producido OBSERVACION
por venopunción en niños.
Existencia de protocolo de Auditoría
preparación con crema EMLA
contra el dolor producido por la
punción lumbar en niños.
I.E.1.4
Prevención del dolor producido OBSERVACION
por la punción lumbar diagnóstica
en niños.
2. Dolor en sondajes
I.E.1.3
Protocolos de hospitales
con servicio de Pediatría
Servicios de Pediatría.
Unidades de Urgencias
Pediátricas.
Servicios
de
Cirugía
Pediátrica.
Servicios de Pediatría.
Unidades de Urgencias
Pediátricas.
Servicios
de
Cirugía
Pediátrica.
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias.
I.E.2.1
Existencia de protocolo adecuado Auditoría
para la prevención del dolor por
sondaje uretral en niños.
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias
I.E.2.2
Prevención del dolor por sondaje OBSERVACION
uretral en niños.
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias
3. Dolor en heridas y laceraciones
I.E.3.1
I.E.3.2
Existencia de protocolo sobre Auditoría
reparación de heridas y laceraciones
en niños que incluye medidas contra
el dolor.
Prevención del dolor en reparación OBSERVACION
de heridas y laceraciones en niños.
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias
Observación
de
procedimiento
de
reparación de heridas y
laceraciones en el servicio
de Pediatría y urgencias.
4. Dolor en reducción cerrada de fracturas
I.E.4.1
Existencia de protocolo sobre Auditoría
reducción cerrada de fracturas en
niños que incluye medidas contra el
dolor.
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias.
29
I.E.4.2
Prevención adecuada del dolor en la OBSERVACION
reducción cerrada de fracturas en
niños.
Servicios de Pediatría.
Servicios de Urgencias.
F. Dolor procedural específico neonatológico
1. Dolor en punciones
I.F.1.1
I.F.1.2
I.F.1.3
I.F.1.4
I.F.1.5
I.F.1.6
Existencia de protocolos válidos de
preparación
contra
el
dolor
producido por toma de muestras
hemáticas en neonatos.
Prevención del dolor producido por
toma de muestras hemáticas en
neonatos.
Existencia
de
protocolo
de
preparación con crema EMLA contra
el dolor producido por la punción
lumbar diagnóstica en neonatos.
Prevención del dolor producido por
la punción lumbar diagnóstica en
neonatos.
Existencia
de
protocolo
de
preparación con crema EMLA contra
el dolor producido por la punción
suprapúbica para toma de muestras
de orina en neonatos y lactantes.
Prevención del dolor producido por
la punción suprapúbica para toma de
muestras de orina en neonatos y
lactantes.
Auditoría
Servicios de pediatría.
Unidades de neonatología.
OBSERVACIONAL
Servicios de pediatría.
Unidades de neonatología.
Auditoría
Servicios de Pediatría.
Unidades de Neonatología.
Servicios de Urgencias.
OBSERVACIÓN
Servicios de Pediatría.
Unidades de Neonatología.
Servicios de Urgencias.
Servicios de Pediatría.
Unidades de Neonatología.
Servicios de Urgencias
Auditoría
OBSERVACION
Servicios de Pediatría.
Unidades de Neonatología.
Servicios de Urgencias
Existencia de protocolo válido de Auditoría
prevención del dolor producido por
la prueba de detección de
retinopatía en neonatos prematuros.
Prevención del dolor producido por OBSERVACION
la prueba de detección de
retinopatía en neonatos prematuros.
Servicios de Pediatría.
Unidades de Neonatología.
Servicios de Oftalmología.
2. Dolor en prueba de retinopatía
I.F.2.1
I.F.2.2
30
Servicios de Pediatría.
Unidades de Neonatología.
Servicios de Oftalmología.