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PERSISTENCIA DE MICROORGANISMOS RESISTENTES
A LOS ANTIBIÓTICOS.
Narda María Olarte Escobar, Médico Epidemiólogo, Magíster en Infecciones y Salud en
el Trópico♣ Ismael Alberto Valderrama Márquez, Enfermero, Especialista en
Cardiorrespiratorio♣;
Correo: [email protected]; [email protected]
♣Vigilancia Epidemiológica, Hospital El Tunal E.S.E
Material de educación continuada.
Documento dirigido a los integrantes del equipo asistencial del Hospital El Tunal. E.S.E
(HET) y el recurso humano en formación.
Diciembre de 2014
Objetivo.
Compartir los datos del seguimiento
de
pacientes
con
microorganismos
persistentes, en el hospital El Tunal, con el
propósito de aplicar la experiencia en
prevención y control de infecciones
adquiridas en el hospital.
Introducción.
La
diseminación
de
bacterias
resistentes a los antibióticos es un fenómeno
global y creciente, con
efectos muy
negativos para la salud de la población, se
relaciona con menores posibilidades de
tratar
con
efectividad
enfermedades
infecciosas, incrementando la morbilidad y
mortalidad de quienes la padecen. Estas
bacterias que infectan y/o colonizan a los
seres humanos, cuentan con mecanismos
que les permiten permanecer viables en el
tiempo, a pesar del efecto del sistema
inmune y de los antibióticos, hecho que
facilita las recaídas, las reinfecciones y la
transmisión cruzada. Teniendo en cuenta las
potenciales implicaciones de la persistencia
de este tipo de bacterias, en este documento
se presentan resultados de algunos trabajos
en los que se ha investigado sobre este tema
y los resultados de un seguimiento
institucional.
En la actualidad se sabe que la
interacción entre huésped y patógeno no
siempre resulta en enfermedad, algunos
microorganismos la causan solo en
determinados hospederos y existen casos en
los que se considera hay infección, pero no
manifestaciones de enfermedad. Este
conocimiento ha generado la aparición de
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
1/8
términos como colonización, estado de
portador, microorganismo oportunista, etc.
El avance científico diario sobre la
comprensión
de la patogenicidad y
virulencia de los microorganismos, hace que
las definiciones sean ajustadas (1). A
continuación se presentan algunos términos
relacionados con la persistencia en humanos
de bacterias.
Definición de términos.
Colonización: Se considera un
microorganismo colonizante, cuando está
presente en un hospedero, pero no produce
respuesta
inmunológica,
algunas
definiciones lo consideran como un estado
de subinfección, que no produce daño, hasta
cuando las condiciones específicas de su
hábitat cambian e invade tejidos y produce
infección.
Infección: Proceso en el cual
microorganismos patógenos (priones, virus,
bacterias, hongos, protozoos), sus productos
(toxinas) o ambos a la vez, generan en un
hospedero respuesta inmunológica y daño
estructural por lesión tisular, generando
signos y síntomas de enfermedad.
Enfermedad
infecciosa:
Manifestación clínica del daño que resulta de
la interacción entre el microorganismo y el
hospedero.
Persistencia: Termino que aplica al
microorganismo que coloniza a la persona en
estado de portador, en quien se identifica a
través de cultivos, en repetidas ocasiones y
en un periodo prolongado de tiempo
(semanas, meses, años), consistentemente el
mismo microorganismo, con similares
características genéticas.
Persistencia de microorganismos.
La historia natural y la dinámica del
estado de portador de bacterias resistentes a
los antibióticos no está aún clara. Sin
embargo, múltiples estudios que han
abordado el tema y demostrado la
persistencia de microorganismos.
Diferentes estudios han evaluado la
duración y el efecto del estado de portador
de
Gram
positivos,
particularmente
Staphylococcus
aureus
resistente
a
meticilina
(SARM)
y
Enterococcus
resistente a vancomicina (EVR), con
resultados variables.
Haverkate MR, y colaboradores, en su
artículo publicado en el año 2014, sobre el
estudio realizado en 13 unidades de cuidado
intensivo, en 8 países europeos, (ensayo
MOSAR-UCI, 2008-2011), que evaluó la
duración de la colonización por bacterias
resistentes después del egreso, incluyó
SARM, EVR y enterobacteriaceas, con
betalactamasa de espectro extendido
(BLES). Sus resultados mostraron una
duración de la colonización promedio de 4.8
meses, en 141 eventos (2).
VandenBergh MF, y colaboradores,
en Rotterdam, Holanda, en su artículo
publicado en el año 1999, reportan la
persistencia de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM), con
similitud genética, en tres individuos, en un
periodo de ocho años 1988 y 1995 (3).
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
2/8
Pacio GA, y colaboradores, en su
artículo publicado en el año 2003, en estudio
realizado entre el 1 de diciembre de 1999 y
29 de febrero del 2000, en la ciudad de New
York, USA, se menciona una duración de la
colonización por estos microorganismos en
un rango de 6 meses a un año (4). Scanvic A,
y colaboradores, en Paris, Francia, en su
estudio publicado en el año 2001, realizado
en un hospital de 1200 camas (Bichat–
Claude Bernard),
sobre seguimiento
prospectivo a portadores de SARM durante
10 meses, previo a que reingresaran a la
institución, de 71 pacientes, 31 (40%),
fueron clasificados como portadores
persistentes, con una mediana de 8.5 meses
de duración (5).
Con
relación
a
Enterococcus
resistente a vancomicina (EVR), Lai KK, y
colaboradores, en su estudio publicado en
1997, realizado en Massachusetts, USA,
hacen referencia a la duración prolongada
del estado de
portador fecal, en un
seguimiento realizado después de un brote,
en el que se identificaron 49 pacientes
infectados
o
colonizados
por
el
microorganismo,
34
(70%) fueron
considerados
portadores
persistentes,
definidos como pacientes con al menos 3
cultivos consecutivos positivos, en un
periodo de 2 semanas, la condición de
portador osciló entre 19 y 303 días, con una
mediana de 41 días. En la publicación de
este trabajo, se hace referencia a otros
estudios previos en los que se identificó
duración del estado de portador en un rango
de 204 días a dos años (6). Haverkate MR, y
colaboradores, en su artículo ya mencionado,
que incluyó pacientes egresados de cuidado
critico, encontró una duración promedio de
colonización de 1.5 meses (2).
En el caso de los Gram negativos,
también se ha encontrado persistencia.
Zimmerman FS, y colaboradores, en
Jerusalén, Israel, en su publicación del año
2013 y que hace referencia a datos
colectados entre el año 2009 y 2010, en un
hospital general de 700 camas, sobre la
duración del estado de portador de
enterobacteriasceas,
resistentes
a
carbapenémicos, encontró que: 64/82
(78.05%) pacientes portadores tenían
cultivos persistentes a los 3 meses; 38/58
(65%) a los 6 meses; y 12/30 (39%) al año
(7). Weintrob AC, en su trabajo, de cohorte
longitudinal prospectivo, publicado en 2010,
relacionado con la historia natural de la
colonización por Gram negativos en
pacientes hospitalizados,
que inlcuyó
pacientes
militares,
evacuados
por
condiciones médicas de Iraq y Afganistan,
encontró, duración de la colonización
aproximadamente por 2 meses (56 días) (8).
Feldman N, y colaboradores, en Tel
Aviv, Israel, en su publicación del año 2013,
hace referencia a una cohorte de 125
pacientes hospitalizados portadores de
Klebsiella pneumoniae (Kp), productora de
carbapenemasas, donde realizó seguimiento
al egreso a los meses 1, 3 y 6, tomando
muestras de frotis rectal, que fue cultivado, y
los aislamientos bacterianos procesados por
biología molecular. Se conformaron 2
grupos de pacientes, uno con los que
adquirieron el microorganismo en un
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
3/8
periodo menor de 4 meses (75 pacientes) y
otro mayor de 4 meses (50 pacientes). El
71% de los pacientes del primer grupo, tuvo
cultivo positivo al inicio del seguimiento y el
20% de los del segundo grupo. Durante el
seguimiento de 61 pacientes,
34 fueron
positivos a los 6 meses después del primer
aislamiento (9). Lübbert C, y colaboradores,
en su publicación realizada en 2014,
relacionada con el seguimiento, desde julio
2010 hasta marzo de 2013, en el Hospital de
la Universidad de Leipzig, de 1300 camas,
que experimentó el mayor brote, observado
en Alemania, hasta la fecha, debido a una
KPC-2 productoras KP (KPC-2-PK), cepa
ST258, se analizó la prevalencia del estado
de portador intestinal del microorganismo, a
través de una investigación retrospectiva y
prospectiva, con toma de muestras en los
meses 1, 3 y 6, al año y a los 2 años, después
de la adquisición. Se encontró que
26/84(31%) pacientes negativizaron los
cultivos al mes; 14/34 (41%); a los 3 meses
17/26 (65%) a los 6 meses; 14/19 (74%) al
año y 5/6 (83%) a los 2 años. El portador
identificado con mayor tiempo de
persistencia, superó los 40 meses (10).
Marchaim D, y colaboradores, en TelAviv, Israel, en su estudio publicado en el
año 2007, evaluó prospectivamente, por 3
meses la duración del estado de portador,
evidencio que de 30 pacientes que habían
presentado una infección previa, por lo
menos 6 meses antes, por Acinetoabcter
baumanni (Ab) multirresistente, 5 (17%)
tuvieron crecimiento del microorganismo, al
menos en un cultivo de tamización, con un
promedio de 20 meses a partir del primer
aislamiento (rango 8 – 42 meses) y de 16
meses a partir del último cultivo positivo
(rango 1 – 39 meses) (11).
Es importante mencionar que no hay una
estrategia estándar para hacer seguimiento a
la duración de la colonización, del estado de
portador o de la persistencia. Se han
utilizado seguimientos a diferentes intervalos
de tiempo, con muestras que varían de
orofaringe hasta la inlcusión de 6 sitios
anatómicos. Por otra parte, se ha cuestionado
la sensibilidad de las muestras para la
identificación del microorganismo y no
todos los estudios han utilizado herramientas
moleculares. Sin embargo, pese a todas estas
limitaciones, los hallazgos han hecho
evidente que la duración de persistencia es
variable y prolongada.
Persistencia de microorganismos en el
Hospital.
Luego de observar que algunos
pacientes, pasado un tiempo y en diferentes
hospitalizaciones, se les aislaba el mismo
microorganismo, se hizo una observación
estructurada, con el fin de identificar
tiempos de persistencia de bacterias
resistentes a los antibióticos, el equipo de
vigilancia epidemiológica inició en 1 de
junio de 2012, el registro, en una base de
datos de Excel, de pacientes pediátricos y
adultos, quienes de forma repetida tuviesen
el mismo microorganismo, con igual patrón
de resistencia a un grupo de antimicrobianos,
que correspondiera
a colonización,
infección o enfermedad infecciosa, a partir
de los 14 días del primer aislamiento. Se
colectó información sobre identificación del
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
4/8
paciente; fecha de la toma de la muestra, en
la que se identificó por primera vez el
microorganismo; el tipo de la muestra; la
condición de infección o colonización; tipo
de resistencia y de igual manera para las
muestras posteriores. El registro no
corresponde a una estrategia de tamizaje, no
incluyó muestras procedentes de peritonitis
secundarias y terciarias, no contempló
variables que permitieran establecer si la
identificación del mismo microorganismo
obedeció a la falta de respuesta al
tratamiento y no se realizó caracterización
genética molecular (genotipificación).
En una paciente se identificaron dos
microorganismos persistentes que se aislaron
en diferentes tipos de muestras, E coli
resistente a carbapenémicos y S aureus
resistente a meticilina.
En un paciente de 41 años, con
SARM cultivado el 22 de septiembre de
2006,
se
aisló
nuevamente
el
microorganismo el 12 de agosto de 2011 y el
12 de febrero de 2014.
A continuación, se presenta una tabla
resumen de los registros.
La identificación del microorganismo
se realizó en el área de microbiología de la
institución, a partir de muestras clínicas
procesadas por método automatizado
MicroScanWalkAway® plus System bajo
procedimientos estándar y con controles de
calidad.
A fecha de corte, 30 de noviembre de
2014 (30 meses de seguimiento), se
identificaron 33 eventos de persistencia en
32 pacientes, 20 hombres (62.5 %) y 12
mujeres
(35.5%),
8
especies
de
microorganismos, con 11 perfiles de
resistencia. El rango de edad estuvo entre
recién nacidos y 80 años, 24 eran mayores
de 15 años (75%) y 8 menores de 15 años
(25%). Se registraron 9/33 Gram positivos
(27.27%), con un rango de persistencia de 35
a 2700 días (Media de 567 días y mediana
de 141 días); y 24/33 Gram negativos
(73.72%), con un rango de persistencia de 17
a 365 días (Media de 116 días y mediana de
50.5 días).
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
5/8
Tabla 1. Seguimiento de microorganismos persistentes, entre jun-2012 a nov-2014. Hospital El
Tunal.
CONVENCIÓN
Ab//CPN
Eaer//MR
Efae//VAN
Ec//CPN
Ec//CEF III
Kp//BLESS
Kp//CPN
Pa//R-CPN
Pa
Sm//MR
Sa//MET
Los datos obtenidos con el
seguimiento realizado, evidencian casos en
los que el microorganismo fue identificado
después del egreso hospitalario, en un
periodo de tiempo prolongado, donde el
paciente debió recibir cursos completos de
antibióticos y otros casos, en los que el
microorganismo cambio de localización
anatómica. Estos hallazgos indican que la
persistencia bacteriana se presenta a pesar de
los tratamientos antinfecciosos específicos y
que en un momento dado ella puede ser
fuente de nuevas infecciones para el mismo
paciente. Teniendo en cuenta estos
resultados y la posibilidad de que un
individuo al presentar persistencia bacteriana
se convierta en una fuente de diseminación
de microorganismos, se justifica, que un
paciente luego de un tratamiento antibiótico
y reportes de cultivos negativos, se
2
28
32
V
V
Ec/CEF III
2
Ec/CPN
Ab/CPN
Pa/CPN
Kp/CPN
SIGNIFICADO
Acinetobacter baumannii//Resistente a carbapenemicos
Enterobacter aerogenes//Multiresistente
Enteroccocus faecium//Resistente a la vancomicina
Escherichia coli//Resistente a carbapenemicos
Escherichia coli//Resistente a cefalosporinas de IIIG
Klebsiella pneumoniae//Betalactamasa de espectro extendido
Klebsiella pneumoniae//Resistente a carbapenemicos
Pseudomonas aeruginosa//Resistente a todo, menos a carbapenémicos
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens//Multiresistente
Staphyloccocus aureus//Resistente a la meticilina
2
1
1
32
49
Smar//MR
Or
6
3
5
2
1
1(R/N)
17
17
75
302
44.66 123.33
46
V
V
Eaer//MR
35
7
5
2
42
365
178.43
49
Sgr
Kp/BLES
1
1
Pa/R-CPN
8
7
1
54
2700
567
141
V
Gram -
Efae/VAN
Microorganismo/Resistencia
Eventos
Adultos
Pediatricos
Tiempo mínimo a partir de los 14 días
Tiempo máximo en días
Media
Mediana
Tipo de muestra
Sa/MET
Gram +
1
1
0
294
1
1
0
285
1
1
0
96
1
1
0
68
Sx
Or
Or
Sx
CONVENCIÓN
R/N
SIGNIFICADO
Recién nacido
LCR
NF
Or
PTB
Sgr
Sx
SxOcu
V
Líquido Cefaloraquídeo
Nasofaringe
Orina
Piel y tejidos blandos
Sangre
Secreción
Secreción ocular
Varios
mantenga con precauciones de aislamiento
por contacto, hasta el egreso y si llega a ser
identificado nuevamente en el reingreso, se
aplique precauciones de aislamiento por
contacto.
Conclusiones
Las estrategias para hacer seguimiento
de la duración de la persistencia aún no
tienen un estándar y este hecho puede estar
relacionado con la variabilidad de los
resultados publicados. Esto impide comparar
datos entre los diferentes estudios.
Es insuficiente el conocimiento local,
regional y mundial, con relación a la
historia natural de la colonización o
persistencia bacteriana en humanos.
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
6/8
El seguimiento realizado el hospital El
Tunal, muestra persistencia en periodos
prolongados para Gram positivos y Gram
negativos, sin distingo evidente en niños,
adultos, hombres o mujeres (por el número
pequeño
de
seguimientos).
Estos
microorganismos
se
encuentran
frecuentemente
como
causales
de
infecciones adquiridas en el hospital: A.
baumannii, K. pneumoniae, E. faecium
resistente a vancomicina, entre otros. Los
datos obtenidos no son comparables con
otros reportados en la literatura, por cuanto
no hay una estandarización.
Es necesario tener en cuenta los
hallazgos de la epidemiologia local, para
adelantar
acciones consecuentes, en
prevención de infecciones, aunque carezcan
de genotipificación los microorganismos.
Es
necesario
identificar
oportunamente
los
portadores
de
microorganismo resistentes, para definir los
pacientes que requieren aplicar estrictas
medidas de precauciones de contacto en la
readmisión. Esta medida busca limitar la
propagación inadvertida de microorganismos
colonizantes, que representan un riesgo
epidemiológico para brote.
Para el hospital El Tunal, los
microorganismos de mayor riesgo, de
acuerdo a la mediana del tiempo de
persistencia, son en orden descendente:
Staphyloccocus
aureus
resistente
a
meticilina;
Acinetobacter
baumannii
resistente a carbapenémicos; Klebsiella
pneumoniae betalactamasa de espectro
extendido y resistente a carbapenémicos; y
Pseudomonas aeruginosa
carbapenémicos.
resistente
a
Recomendaciones.
Ampliar el conocimiento local,
regional y mundial, con relación a la
historia natural de la persistencia de
microorganismos resistentes, con el fin de
generar información que permita encontrar
la mejor manera de identificar a los
afectados a través de procedimientos
estándar, establecer medidas costo-efectivas
para evitar la transmisión cruzada y
desarrollar estrategias que permitan alcanzar
la eliminación de la perisitencia o estado de
portador.
Fomentar, participar y apoyar las
iniciativas
de
investigación
sobre
persistencia microbiana, en el hospital.
Dar a conocer los datos del
seguimiento
de
pacientes
con
microorganismos persistentes, en el hospital
El Tunal, a los integrantes de los equipos de
atención de pacientes, para que el
reconocimiento del riesgo que puede
representar la persistencia bacteriana,
permita
mejorar
la
medidas
de
autoprotección, aplicar los conocimientos en
prevención de infecciones asociadas al
cuidado de la salud y repercutir
favorablemente en la disminución del riesgo
de brote y las infecciones adquiridas en el
hospital.
Identificar oportunamente a los
pacientes que reingresan al hospital El Tunal
y que tuvieron cultivos positivos con
microorganismos
multiresistentes,
en
hospitalizaciones previas, es un paso
importante
para
aplicar
estrictas
precauciones de aislamiento por contacto y
evitar la transmisión cruzada. Es necesario
entonces
implementar
un
sistema
institucional de alerta, que permita hacer esta
identificación de forma temprana, ligada al
¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
7/8
sistema de información institucional
activado desde el ingreso del paciente y que
permita que la alerta sea conocida por el
equipo asistencial, vigilancia epidemiológica
e infectología, para realizar las acciones
consecuentes.
Mantener
las
precauciones
de
aislamiento por contacto hasta el egreso, en el
paciente que se ha identificado un
microorganismo de interés epidemiológico y
que se encuentre listado en la epidemiologia
local, de acuerdo a las recomedaciones
institucionales.
Disponible
en:
http://vigepi.com.co
(pulsar
4/2)
“PACIENTES CON MICROORGANISMOS
DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA”.
Es importante mencionar que esta medida esta
contemplada dentro de las actividades de
Hospital Beta, que tiene por objetivo llevar a
cero las infecciones adquiridas en el hospital
por SARM, mostrando resultados exitosos.
Disponible en: http://vigepi.com.co (pulsar
2/1), Boletín Epidemiolóigico El Tunal, BETU
sep-dic 2014.
Continuar con la recolección de la
información en la base de datos, ampliar el
número de variables y buscar la posibilidad de
genotipificación molecular subsecuente a la
construcción del banco de aislamientos
microbiológicos.
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¡ PREVENIR ES LO PRIMERO ¡
8/8