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 Instituto Universitario de Ciencias de la salud. Fundación H. A. Barceló FACULTAD DE MEDICINA. Lic. en NUTRICION “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Autores: del Rosal, Gabriela Scotti, Natalia Tutores del Trabajo de Investigación: Lic. Gullerian, Adriana Lic. Venini, Cristina 2009
“Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Índice
Índice ............................................................................................................................................. 2
Agradecimientos ............................................................................................................................ 4
Resumen ....................................................................................................................................... 5
Abstract ......................................................................................................................................... 7
Introducción ................................................................................................................................... 8
Historia, visión y lugar que ocupa el obeso en la sociedad ...................................................... 8
Definición, clasificación y prevalencia de obesidad ................................................................ 10
Efectos de la obesidad sobre la salud .................................................................................... 12
Enfermedades asociadas a la obesidad ................................................................................. 12
Tratamientos para la obesidad ................................................................................................ 14
Obesidad mórbida ................................................................................................................... 14
Justificación de la cirugía de la obesidad mórbida.................................................................. 15
Indicaciones de la cirugía ........................................................................................................ 16
Evaluación preoperatoria ........................................................................................................ 17
Técnicas quirúrgicas ............................................................................................................... 19
Pautas alimentarias postquirúrgicas ....................................................................................... 23
Progresión alimentaria postquirúrgica ..................................................................................... 23
Generalidades postquirúrgicas con técnica de banda gástrica ajustable ............................... 25
Complicaciones médicas y prevención ................................................................................... 26
Mortalidad ................................................................................................................................ 30
Seguimiento postintervención ................................................................................................. 30
Sistema de Evaluación de la cirugía bariátrica ....................................................................... 31
Justificación del problema ....................................................................................................... 33
Objetivos...................................................................................................................................... 34
Generales ................................................................................................................................ 34
Específicos .............................................................................................................................. 34
Diseño metodológico ................................................................................................................... 35
Población ................................................................................................................................. 35
Muestra.................................................................................................................................... 36
Técnica de muestreo ............................................................................................................... 36
2 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Tratamiento estadístico ........................................................................................................... 36
Definición operacional de las variables ................................................................................... 36
Tipo de estudio y diseño general ............................................................................................ 40
Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos para el
control de calidad de los datos ................................................................................................ 40
Reparos éticos......................................................................................................................... 42
Resultados................................................................................................................................... 43
Discusión y comentarios ........................................................................................................... 53
Conclusión ................................................................................................................................... 55
Referencias Bibliográficas ........................................................................................................... 56
Anexos......................................................................................................................................... 60
Plan alimentario ....................................................................................................................... 61
Cuestionario de calidad de vida y Score BAROS ................................................................... 64
Matriz de Datos ....................................................................................................................... 66
Matriz de Resultados ............................................................................................................... 68
3 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Agradecimientos
Queremos agradecer al Profesor Dr. Carlos Casalnuovo y su equipo, por brindarnos
asesoramiento e información necesaria para realizar este trabajo.
A Oscar Dahbar y Emanuel Ferrón, que estuvieron en cada momento que los necesitamos y
ocuparon un lugar especial durante la realización del escrito, al igual que el resto de nuestras
familias.
Tenemos que mencionar especialmente a Nahuel López Portillo, Alejo Romano, Guillermo
Ferrón y Diego del Rosal por su colaboración.
A la Lic. Adriana Gullerian por ser nuestra tutora, a Lic. Cristina Venini y a Lic. Laura Oliva por
el asesoramiento.
Muchas gracias a todos por haber sabido comprender nuestras necesidades y ayudarnos a
llevar adelante nuestro último trabajo como alumnas de esta carrera y abrirnos la puerta para
transformarnos en profesionales de la salud.
Gabriela y Natalia
4 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Resumen
La obesidad mórbida, una de las enfermedades más característica de nuestros tiempos, que
incluye los obesos mórbidos y superobesos, produce graves trastornos en la salud por la
asociación de otras enfermedades que se desarrollan al aumentar de peso exageradamente.
Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de muerte en los obesos está aumentada
bajo cualquier circunstancia.
Una de las opciones para tratarla es la cirugía, siendo un método que mantiene el descenso de
peso a largo plazo, mejorando las enfermedades asociadas, la calidad de vida y el aspecto
psicosocial.
A partir de estos criterios y, agregando las complicaciones de la operación y reoperaciones, se
creó una escala de puntaje o score B.A.R.O.S. (Bariatric Analysis and Reporting Outcome
System) para establecer el grado de éxito de la cirugía..
El objetivo del siguiente trabajo fue aplicar el score BAROS en pacientes operados, por un
mismo cirujano, que cursaban entre 1 y 11 años de evolución luego de la cirugía bariátrica y
analizar los cambios generados por la misma.
De 456 pacientes operados, se envió 256 encuestas de calidad de vida mediante correo
electrónico, obteniendo 61 contestadas, quedando conformada la muestra.
El promedio de
edad fue 40.8 años con un promedio de IMC pre quirúrgico de 49.5 Kg/m². La evaluación con
el score BAROS se concentró en que la cirugía es regular con un 23%, buena con un 29,5% y
muy buena con un 26.2%, quedando en los extremos un 8.2% de fracaso y un 13.1% de
excelencia. Se observó que ningún paciente volvió a recuperar su peso pre quirúrgico, y que el
50 % de los mismos bajaron entre el 50 y 100% de exceso de sobrepeso. También se percibió
que un 33.3 % de los pacientes resolvió una de las comorbilidades propias de la obesidad y
mejoró las demás, y que el 23.5% resolvió todas las patologías mayores. Además un 78.6%
aumentó su calidad de vida luego de la cirugía.
Conclusión: Se puede afirmar que la cirugía bariátrica, con la técnica de banda gástrica
ajustable, es una excelente opción para el tratamiento de los obesos mórbidos, debido a que
5 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” de todas las técnicas quirúrgicas es la menos invasiva por ser laparoscópica, es reversible, es
la que genera menos complicaciones, y además, crea en el paciente, una mayor adherencia al
plan alimentario postquirúrgico que las dietas hipocalóricas convencionales.
6 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Abstract
Morbid obesity, one of the most characteristic disease of our times, that includes the severely
obese, morbid and superobese, has serious health disorders by the association of other
diseases that develop to gain weight excessively. It has repeatedly demonstrated that the
frequency of death in obesity is increasing in all circumstances.
One option is surgery to treat, being a method that keeps off the weight long term, improving the
associated diseases, quality of life and psychosocial aspect.
Based on these criteria and adding the complications of the operation and reoperation was
created a scale score or score BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) to
establish the degree of success of an operation.
The aim of this study was to apply the BAROS score in patients operated by the same surgeon,
who were enrolled between 1 and 11 years of evolution after bariatric surgery and discuss the
changes generated by it.
Of 456 patients operated, 256 quality of life surveys were sent through email, returned 61
answered, leaving the sample counties. The average age was 40.8 years with an average presurgical BMI 49.5 kg/m2. The assessment with the score BAROS concentrated on that surgery
is regular with a 23%, good 29.5, and very good a 26.2%, remaining at the ends by 8.2% failure
and 13.1% of excellence. It was noted that no patients regained their pre-surgical weight, and
that 50% of them dropped between 50 and 100% excess weight. It was also noticed that 33.3%
of patients resolved one of the comorbidities of obesity and improved others, and 23.5%
resolved all the major pathologies. In addition, a 78.6% increased their quality of life after
surgery.
Conclusion: We can say that bariatric surgery with the lap-band technique is an excellent choice
for the treatment of morbidly obese because of all surgical techniques is the least invasive,
being laparoscopic, is reversible, which creates fewer complications, and also creates in the
patient, greater adherence to postoperative eating plan that conventional low-calorie diets.
7 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Introducción
Historia, visión y lugar que ocupa el obeso en la sociedad
La revisión de la historia de la obesidad que se realizó, tuvo notable interés para valorar los
aspectos sociales y culturales de la obesidad a través de la historia.
El ser humano vivió entre el 95 y 99% del tiempo de su existencia como cazador-recolector y
ha tenido que resistir los frecuentes períodos de carencias de alimentos.
Este hecho produjo, a través de un proceso de selección, el progresivo predominio en el
genoma humano de aquellos genes ahorradores que favorecían el depósito de energía y
permitían que estos individuos tuvieran una mayor supervivencia y alcanzaran la edad de la
reproducción.
En gran parte de este período, predominó la lucha por la supervivencia del Hombre con el
medio natural y sus competidores de otras especies.
Durante esta etapa la alimentación del hombre prehistórico dependió básicamente de la
recolección de plantas, tubérculos y otros vegetales, así como también de la ingestión de
insectos, huevecillos de insectos y animales pequeños. Los primeros seres humanos cazaban
presas pequeñas, pero con el desarrollo de la vida comunitaria y la tecnología de la caza, luego
pudo convertirse en un depredador de manadas de animales salvajes o grandes, como el
mamut y el bisonte, o de peces una vez que inventó las redes. El hombre prehistórico no
mantuvo una dieta equilibrada y en muchos casos, su alimento consistió en carne en estado de
semiputrefacción.1
La única afirmación existente de obesidad en tiempos prehistóricos proviene de estatuas de la
edad de piedra representando la figura femenina con exceso de volumen en sus formas. La
más conocida es la Venus de Willendorf, una pequeña estatua que tiene una antigüedad
aproximada de 25.000 años que está expuesta en el museo de Historia Natural de Viena.
Aunque su significado cultural no se conoce, el uso extendido de esta imagen entre las culturas
prehistóricas mediterráneas y europeas, sugiere un papel central de la mujer obesa en rituales
8 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” mágicos y revela una probable aceptación cultural y hasta de reverencia hacia esa forma
corporal. Esto era así debido a la capacidad de la mujer obesa para criar niños y sobrevivir al
hambre.
En diversas culturas humanas, la gordura estuvo asociada con el atractivo físico, la fuerza y la
fertilidad.
En las culturas donde escaseaba la comida, ser obeso era considerado un símbolo de riqueza
y estatus social. Esto también era así en las culturas europeas a principios de la era moderna.2
Luego fue un signo más visible de “lujuria por la vida”, apetito e inmersión en el reino de lo
erótico. Este significado fue particularmente usado en las artes visuales, como por ejemplo, en
las pinturas de Rubens de figuras femeninas orondas.
La obesidad ha sido vista también como un símbolo dentro de un sistema de prestigio.3 La
clase de comida, la cantidad y la manera en la cual es servida están entre los criterios
importantes de la clase social. En la mayoría de las sociedades tribales, incluso en aquellas
con un sistema social muy estratificado, todo el mundo (la realeza y los trabajadores) comían el
mismo tipo de alimentos y, si había escasez todos pasaban hambre. Con el incremento de
diversidad en los alimentos, la comida ha llegado a ser no sólo un asunto de estatus social
sino también una marca de la personalidad y el buen gusto.4
En la cultura occidental moderna, la obesidad se considera en general poco atractiva. Los
cuerpos obesos raramente se representan de forma positiva en los medios de comunicación.
Muchos estereotipos negativos se asocian con la gente obesa, como la creencia de que son
perezosos, sucios, estúpidos o incluso malos. La glotonería, el segundo de los siete pecados
capitales, se refiere a este último estereotipo. Los niños, adolescentes y adultos obesos hacen
frente a un fuerte estigma social. Los niños obesos son a menudo objeto de acosadores y
sufren la ridiculización de sus compañeros. La obesidad en la edad adulta puede conducir a
mayor dificultad en ascender en el trabajo. En muchas ocasiones se le adjudica el origen de
este mal a la industria de alimentos ricos en grasa, sal y/o azúcar, también llamada comida
chatarra.5
9 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” En Estados Unidos, la obesidad es un problema de la salud pública que está creciendo año
tras año.
La mayoría de la gente obesa ha tenido pensamientos negativos acerca de su imagen corporal
y muchos toman medidas drásticas para cambiar su figura.
No todas las culturas contemporáneas desaprueban la obesidad. En décadas recientes, la
obesidad ha comenzado a ser vista como una condición médica en la cultura occidental
moderna, inclusive se está haciendo referencia a ella como de epidemia. Hay otras culturas, sin
embargo, que aprueban tradicionalmente a los obesos, incluyendo algunas africanas, árabes,
indias y de las islas del Pacífico.
Recientemente está ascendiendo un pequeño pero vivaz movimiento de aceptación de los
gordos en Occidente que busca defenderse de la discriminación basada en el peso. Este
movimiento y diversos grupos de abogados han iniciado demandas para defender los derechos
de la gente obesa y prevenir su exclusión social.6
Definición, clasificación y prevalencia de la obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial,7 en la que interviene la interacción entre
el genotipo y el ambiente y se manifiesta por un disbalance entre el gasto y la ingesta
energética. El exceso de energía es almacenado en las células adiposas, las cuales se
hipertrofian además de aumentar en número.
La obesidad, considerada como el exceso de peso a expensas del tejido adiposo,
habitualmente se clasifica, atendiendo al índice de masa corporal (IMC), como la relación del
peso (kg) dividida por el cuadrado de la talla (m²). La OMS y las sociedades científicas
consideran que existe obesidad cuando el IMC es ≥ 30 kg/m², y obesidad mórbida cuando el
IMC es ≥ 40 kg/m².8
10 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Tabla 1. Clasificación de la obesidad (basada en la SEEDO)
Valores límite de IMC (kg/m2) Peso insuficiente
< 18,5
18,5-24,9 Normo peso
Sobrepeso grado I
25-26,9
Sobrepeso grado II (pre-obesidad)
27-27,9
Obesidad tipo I
20-34,9
Obesidad tipo II
35-35,9
Obesidad tipo III (mórbida)
40-49,9
Obesidad tipo IV (superobesidad)
50-59,9
Obesidad tipo V (super-superobesidad) ≥ 60
Fuente: Documento de consenso sobre cirugía bariátrica - 2004
En la Tabla 1 se muestra la clasificación actual de la obesidad, según la SEEDO, especificando
dos categorías para la obesidad mórbida entre 40-49,9 kg/m² (obesidad mórbida) y ≥ 50 kg/m²
(superobesidad mórbida), debido a que desde el punto de vista quirúrgico tiene implicancias a
la hora de seleccionar la técnica más apropiada. La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica
(ASBS) y la SECO incluyen una tercera categoría, la correspondiente a IMC ≥ 60 kg/m² (supersuperobesidad).
La prevalencia de la obesidad ha aumentado y continúa incrementándose de forma alarmante
en el mundo, sobre todo en países de economía en transición, adquiriendo proporciones
epidémicas. En nuestro país se han realizado algunos estudios respecto a la prevalencia, el
más interesante y vigente es el realizado por el CESNI 9 en el año 2006, en el que se estudian
a niños, adolescentes, mujeres adultas y embarazadas. En el citado estudio se concluyó que
en niñas y niños el sobrepeso y la obesidad son mayores que la desnutrición, y que, la
prevalencia aumenta ostensiblemente luego de la adolescencia.
11 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Efectos de la obesidad sobre la salud
El aumento de tejido adiposo tiene un efecto de “masa” en los diferentes sistemas del cuerpo
humano, pero además, los adipositos hipertrofiados secretan ácidos grasos libres y péptidos
hormonales, tales como la adipsina y la leptina. Estos últimos, son los responsables que el
adipocito se considere una célula endocrina y el tejido adiposo como un órgano
respectivamente.10
En el síndrome metabólico, la obesidad parece ser uno de los factores desencadenantes más
importantes que entre otras alteraciones metabólicas lo caracterizan como la intolerancia a la
glucosa, diabetes, dislipemia e hipertensión, dependiendo el criterio de clasificación que se
utilice. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, la expresión síndrome metabólico, ocurre en
individuos obesos y constituye una buena medida de comorbilidad de la obesidad. El análisis
de la obesidad y el síndrome metabólico en conjunto, se ha ido construyendo desde distintos
escenarios y obedece a distintos objetivos, necesidades e intereses, por ello, resulta muy difícil
una respuesta simple y definitiva al interrogante de cuán relacionados están uno y el otro.
11
Enfermedades asociadas a la obesidad
Psicológicas
Diversos estudios han demostrado que los niños y adolescentes obesos tienen una mayor
prevalencia de trastornos psicológicos y psiquiátricos que sus pares de peso normal, y que este
riesgo de psicopatología es mayor en mujeres y aumenta con la edad. La discriminación social,
a la que es sometido el obeso, desencadena trastornos conductuales que los conducen al
aislamiento, depresión e inactividad.
En el plano laboral, tienen mayores dificultades en su inserción laboral, ascensos y
remuneraciones.
Osteoartritis
Durante la infancia, el exceso de peso constituye una sobrecarga para el aparato locomotor,
siendo frecuente encontrar en los niños obesos algunos trastornos ortopédicos. En la edad
12 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” adulta, el sobrepeso produce una recarga y exigencia en el tejido óseo y tendinoso,
provocando dolor en las articulaciones.
Función pulmonar
Las repercusiones sobre la función pulmonar son muy importantes. Los obesos pueden
presentar disnea ante el ejercicio físico moderado e incluso insuficiencia respiratoria.
En casos de obesidad severa-moderada los índices espirométricos están alterados. La
obesidad favorece el bronco espasmo y empeora las crisis de asma.
Otra patología que aparece es la apnea del sueño, que consiste en la interrupción completa del
flujo nasobucal, provocando una resistencia a que el aire pase, lo que ocasiona el ronquido, si
éste avanza, esa obstrucción llega a ser completa y no pasa el aire, generando la presencia de
apneas.12
Factores de riesgo cardiovascular
La obesidad se asocia a factores de riesgo cardiovascular tales como dislipemia, hipertensión
arterial, trastornos en la función ventricular izquierda, anormalidades en la función endotelial e
hiperinsulinismo y/o resistencia periférica a la insulina.13
Alteraciones endocrinas
La diabetes mellitus tipo II se asocia con la obesidad en ambos sexos y en todos los grupos
étnicos. El riesgo de padecer diabetes mellitus tipo II aumenta con la obesidad y la duración de
la misma.14
En niños y adolescentes obesos pueden presentar alteraciones del desarrollo puberal tales
como: pubertad adelantada, anormalidades en la secreción de GnRH, LH y FSH lo que va a
producir alteraciones menstruales, síndrome de ovario poliquístico e infertilidad.
Alteraciones gastrointestinales
La elevación de las transaminasas y de las pruebas hepáticas se asocian a alteraciones
histológicas del hígado, como por ejemplo esteatosis, hígado graso y colelitiasis.
Además, se observa reflujo gastroesofágico, hernia hiatal y cáncer colorrectal.
13 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Alteraciones renales y génito-urinarias
Disfunción, cáncer, incontinencia urinaria, insuficiencia renal crónica, hipogonadismo
(hombres), cáncer mamario y uterino (mujeres), muerte fetal intrauterina, son los cuadros que
entre otros, se pueden encontrar en personas obesas.
Alteraciones de la calidad de vida
Además de las limitaciones laborales, sociales y de dependencia que acompañan al obeso en
su vida cotidiana, cada día se concede más importancia a la autoestima, que es un área
especialmente vulnerable y, que en los obesos está francamente disminuida.
Tratamientos para la obesidad
El tratamiento para la obesidad tiene cuatro grandes pilares:
- tratamiento dietético: con dietas de bajas calorías, ricas en fibra y de baja densidad calórica.
- tratamiento farmacológico: con medicamentos que reduzcan el apetito o que interfieran con la
absorción de nutrientes.
- tratamiento quirúrgico: mediante la realización de diferentes técnicas quirúrgicas.
- cambios en el estilo de vida: cambios en los hábitos alimentarios y aumento de la actividad
física.
Cada paciente debe ser evaluado en forma individual para poder ofrecerle la estrategia
terapéutica apropiada de acuerdo a la gravedad de su obesidad y los riesgos asociados.15
Obesidad mórbida
La denominada obesidad mórbida, definida por tener un IMC mayor a 40, se encuentra en
aumento en la población, en todos los grupos etarios, así como también, las comorbilidades
asociadas. Suele producir graves problemas en la salud y calidad de vida del paciente.
Considerada en forma global, la obesidad disminuye la esperanza de vida, empeora la calidad
de vida y altera de forma importante el estado de salud de las personas. Además, se ha
convertido en un problema de primer orden en el mundo occidental.
14 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” La obesidad mórbida no se considera un trastorno psiquiátrico. Se trata de una enfermedad
física con un gran riesgo para la salud.
Una opción para la pérdida de exceso de peso, entre un 20 a un 30% del peso corporal y
mayor aún, en los casos de superobesidad, puede conseguirse mediante la cirugía bariátrica.
En cuanto a la etiopatogenia de la obesidad mórbida, se ha descripto la existencia de factores
genéticos y psicológicos en el desarrollo de la misma. Si bien ambos factores cobran un papel
importante en la obesidad, la literatura hace referencia a que en la infancia, cumple un rol más
importante lo genético en cuanto a la distribución de la grasa y la refractariedad al tratamiento
para la pérdida de peso. Mientras que en la edad adulta predominan los factores psicológicos,
estos casos se relacionan más con situaciones estresantes y como el enfermo comería en un
intento de calmar su malestar psicológico y las presiones del entorno.16
Justificación de la cirugía de la obesidad mórbida
El tratamiento dietético junto a modificaciones del estilo de vida, actividad física y terapia
conductual, así como el tratamiento con fármacos, como Sibutramina y Orlistat, consiguen
pérdidas de peso de alrededor del 10% a medio plazo, que sin duda, contribuyen a mejorar
algunas de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Sin embargo, a largo plazo estos
tratamientos pueden tener resultados desalentadores en sujetos con obesidad mórbida, pues
prácticamente la totalidad de los que han intentado perder peso, vuelven a recuperarlo en un
plazo inferior a 5 años. Debido a los fallos en el tratamiento dietético y la limitada eficacia de los
tratamientos farmacológicos en estas situaciones, se han buscado alternativas terapéuticas
capaces de reducir las comorbilidades severas asociadas a la obesidad.17
La cirugía bariátrica es probablemente el tratamiento de elección para pacientes obesos
mórbidos y obesos severos con comorbilidades asociadas. No obstante, su indicación y
seguimiento a largo plazo de los pacientes, debe ser realizado por un equipo médico altamente
calificado y multidisciplinario con el objetivo de disminuir el riesgo asociado a esta cirugía, así
como también obtener el mayor éxito en la reducción permanente del peso y en la mejoría de
las patologías asociadas.
En Argentina, en noviembre del corriente año se sancionó la Ley Nº 26.936, Resolución
Ministerial Nº 742 y
Decreto Nº 1343, para crear un Registro Nacional de Establecimientos
15 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” de cirugía bariátrica, a partir de lo cual, se esperan tener cifras concretas al respecto, esto es
importante debido que hasta el momento solo se hallan estimaciones de la real cantidad de
intervenciones realizadas en nuestro pais.18
Indicaciones de la cirugía
Inicialmente, para establecer una indicación quirúrgica del tratamiento de la obesidad, se
utilizaron criterios como que el peso debía exceder 45 kg o el 100% del peso ideal. En 1991
un comité de expertos del Instituto Nacional de Salud (NIH) americano consideró que un
paciente con obesidad podría ser candidato a cirugía bariátrica cuando el IMC fuese ≥ 40 kg/m²
o ≥ 35 kg/m², que coexistieran con problemas médicos serios. También consideró que los
pacientes deben reunir una serie de requisitos adicionales que garanticen el éxito a largo plazo
de la cirugía. En la Tabla 2 se muestran los criterios de selección que los pacientes con
obesidad mórbida (OM) debieran cumplir en primera instancia para ser candidatos a una
cirugía bariátrica. Sin embargo, existen
situaciones que deben ser
planteadas
individualmente en el contexto del equipo multidisciplinario.
El paciente y/o sus familiares deben conocer que los procedimientos quirúrgicos a los que va a
ser sometido, son considerados técnicas de cirugía mayor y de alto riesgo, entre otros motivos
por las comorbilidades que la enfermedad misma conlleva. Es importante que el paciente
comprenda que la cirugía no tiene un objetivo estético, como puede ser una liposucción, sino
que está relacionado con mejorar su salud. Si se logra crear conciencia de esto, el paciente
tiene a su favor un gran porcentaje de éxito de la misma19
16 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Tabla 2. Criterios de selección de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida
• Edad: 18-55 años.
• IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida
ponderal.
• Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
• Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados.
• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
• Estabilidad psicológica:
- Ausencia de abuso de alcohol o drogas.
- Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del
comportamiento alimentario(bulimia nerviosa).
• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no
siempre se alcanzan buenos resultados.
• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
• Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).
• Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año postquirurgico.
Fuente: Documento de consenso sobre cirugía bariátrica- 2004
Evaluación preoperatoria
La historia clínica de los pacientes a intervenir debe contar con la suficiente información
respecto de datos clínicos y exploratorios que permitan su evaluación real para conocer su
situación de riesgo general e individual por la cirugía en sí y por las complicaciones asociadas a
la obesidad que requieran una atención médica particular al margen de la cirugía. La historia
clínica deberá contar con datos:
-
antropométricos iniciales,
-
factores comórbidos con sus respectivos tratamientos farmacológicos,
-
tratamiento psiquiátrico / psicológico,
-
antecedentes familiares,
-
antecedentes personales,
-
anamnesis alimentaria,
-
examen físico,
-
exámenes complementarios como cardiopulmonar, gastrointestinal - hepatobiliar
bioquímicos,
-
evaluación de síndrome metabólico.
17 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Esta información está basada en las historias clínicas del Centro de la Cirugía de la Obesidad
(CCO). El perfil analítico preoperatorio debe permitir la valoración preanestésica y disponer de
datos de referencia para el control postoperatorio, en especial de algunas vitaminas y
minerales.20 También parece adecuado descartar la presencia de Helicobacter pylori con la
finalidad de erradicarlo. En la Tabla 3 se describen los estudios necesarios preoperatorios.
Tabla 3. Estudios recomendados a realizar antes de la cirugía
• Hemograma completa, estudio de coagulación.
• Bioquímica básica, que incluya glucemia, perfil lipídico y hepático, función renal, iones, proteína C reactiva.
• Vitaminas: ácido fólico, vitamina B , vitaminas liposolubles (retinol, vitamina D, vitamina E, carotenos).
12
• Minerales: calcio, fósforo, hierro, ferritina, magnesio, cinc.
• Serología de hepatitis B y C.
• Detección de Helicobacter pylori (anticuerpos, test de aliento, gastroscopia),
• Radiografía de tórax.
• Electrocardiograma.
• Estudio gastroduodenal: serie radiológica. Opcionalmente gastroscopia, pHmetría y manometría esofágicas para
descartar hernia de hiato, reflujo gastroesofágico o infección por H. pylori.
• Ecografía abdominal.
• Pruebas funcionales respiratorias: espirometría y gasometría. Estudio polisomnográfico y oximetría de 24 horas.
• Hormonas: tiroideas, insulina, paratohormona.
• Interconsultas: Psiquiatría y Anestesia, e individualmente según las comorbilidades asociadas.
Fuente: Documento de consenso sobre cirugía bariátrica - 2004
.
18 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Técnicas quirúrgicas
Globalmente, la cirugía bariátrica tiene como objetivo corregir o controlar la patología asociada
a la obesidad mórbida y mejorar la calidad de vida del paciente a través de una pérdida de
peso suficiente y mantenida en el tiempo con un mínimo número de complicaciones.
Actualmente son cuatro las técnicas quirúrgicas consensuadas21 como opciones para el
tratamiento de la obesidad:
Técnicas restrictivas: limitan a nivel del estómago la comida que se ingiere por disminuir,
principalmente, la capacidad gástrica.
•
Banda gástrica ajustable laparoscópica: es la menos invasiva de todas las técnicas. La
banda gástrica se coloca rodeando la parte superior del estómago y lo envuelve de
modo similar a como lo haría un cinturón.
Imagen: http://www.obesidadmorbida.com/
El resultado es un estómago pequeño, que se conecta con el resto a través de un
pasaje angosto que puede ser regulado mediante ajustes o desajustes de la banda.
Una vez que los alimentos atraviesan el reservorio gástrico superior, pasan al resto del
estómago y continúan normalmente el proceso de digestión. Es la técnica más utilizada
19 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” actualmente y es la que utiliza el Centro de la Cirugía de la Obesidad (CCO) para sus
pacientes.
•
Balón intragástrico: método no quirúrgico. Consiste en la colocación por medio de una
endoscopía de un dispositivo similar a un globo inflable de silicona en el estómago. El
espacio que ocupa –entre un tercio y la mitad del estomago-, crea restricción y permite
incorporar una menor cantidad de alimentos. Además, debido al lugar donde se ubica,
estimula el centro cerebral de la saciedad. Su uso debe combinarse con un programa
de educación alimentaria y actividad física.
Sus indicaciones son limitadas y suele utilizarse en pacientes con elevado riesgo
quirúrgico que necesiten perder peso antes de una cirugía.
El balón puede usarse durante un máximo de 6 meses, luego de los cuales, el mismo
debe retirarse mediante una nueva endoscopía.
BALÓN INTRA GÁSTRICO
Imagen: http://www.obesidadycirugia.cl/imag/foto/balon.jpg
20 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Técnicas malabsortivas: disminuyen la absorción de la comida a nivel del intestino
•
Bypass biliopancreático estándar y cruce duodenal: con este tipo de cirugía, la cantidad
de alimento que se puede ingerir sufre pocas modificaciones ya que actúan
principalmente impidiendo la normal absorción de los mismos. Los pacientes sometidos
a este tipo de operaciones suelen tener mayor número de deposiciones por día y
deben recibir suplementación de vitaminas y minerales de por vida.
Imagen: http://www.obesidadmorbida.com/
Técnicas mixtas:
•
Bypass gástrico: con esta técnica, el estómago es dividido, fabricándose un reservorio
gástrico pequeño de aproximadamente 30 cm3 de capacidad que es conectado a una
porción más baja del intestino, “puenteando” (bypass) de la circulación alimentaria
normal al resto del estómago y a una buena parte del intestino delgado, donde
habitualmente se produce la mayor absorción de nutrientes. El resultado es más
saciedad y menos absorción de grasas. El largo del segmento del intestino salteado
puede aumentarse para generar mayor malabsorción y pérdida de peso. A partir de la
21 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” operación será necesario tomar suplementos de vitaminas y minerales de por vida.
Imagen: http://www.obesidadmorbida.com/
En el cuadro1 se comparan las características de las distintas técnicas quirúrgicas:
Cuadro 1: Comparación de las diferentes técnicas quirúrgicas
Band Gastr Ajust Lap
Bypass Gastr Lap
Desv Bil Pancr
+
+++
+++
corta
larga
sencilla
compleja
Reversibilidad
++++
+
+
Morbilidad (Complicaciones)
+
+++
+++
Secuelas de la operación
+
++
+++
+
+++
+++
0.05%
0.5-3%
1-2%
Tolerancia a la comida
++
+++
+++
Deficiencias nutricionales
+
++
+++
+++
++++
lenta
rápida
45-70
55-80
Complejidad Laparoscópica
compleja
Curva de Aprendizaje
Mortalidad
++++
Pérdida de peso
% de Exceso de Peso Perdido a 3 años
55-85
Fuente: Centro de Cirugía de la Obesidad
22 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Pautas alimentarias postquirúrgicas
Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, sea cual fuere la técnica quirúrgica utilizada,
requieren tratamiento nutricional, tanto para evitar complicaciones en la cicatrización como para
prevenir déficit nutricionales u otras complicaciones médicas.
Se debe tener en cuenta, que con las técnicas actualmente utilizadas, tanto la reducción
calórica total como la selectiva intolerancia a ciertos alimentos, limita notablemente el consumo
de energía y de muchos micronutrientes esenciales.
Por lo tanto, la dieta postquirúrgica debe proporcionar, con un aporte de volumen reducido,
todos los nutrientes satisfaciendo, por lo menos, en cantidades mínimas diarias recomendadas.
Progresión alimentaria postquirúrgica
Las recomendaciones varían según el tipo de intervención practicada:
Intervenciones restrictivas: es importante la disminución del volumen de la ingesta por toma,
debido a que la capacidad gástrica suele ser muy reducida.
Intervenciones malabsortivas: los pacientes no presentan ninguna limitación en cuanto a la
cantidad, pero es frecuente que en estos casos, existan problemas con la absorción,
especialmente de las grasas. Así, cuanto más grasa sea la dieta, mayor será la esteatorrea y
las molestias consiguientes.
Intervenciones mixtas: en estos casos, además de la limitación a la capacidad gástrica del
paciente, existe una limitación en la absorción de diferentes nutrientes.
La dieta postquirúrgica bariátrica es complicada porque la persona tiene que recibir los
requerimientos mínimos de nutrientes en un volumen de comida muy escaso (50 a 100ml) y
dentro de la concepción de una dieta de entre 800 a 1200 kcal como máximo.
Las etapas en las que se desarrolla este tipo de dieta son:
-Una primera fase consiste en la administración de líquidos claros (caldos desgrasados, zumos
diluídos, agua de arroz e infusiones) durante 2 o 3 días. Se continúa durante unas 6 semanas
con una dieta líquida completa, baja en grasa y con alto contenido en proteínas, necesarias
23 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” para el restablecimiento del organismo después de haber pasado por el quirófano. Algunas de
las alternativas dietéticas para esta fase pueden incluir dietas basadas en yogur liquido o bien
utilizar productos comerciales de nutrición enteral para las personas que no toleran bien los
alimentos. Se trata de preparados comerciales que se disuelven en agua y que aportan
aproximadamente 800 kcal, unos 70 gs de proteínas y todas las vitaminas y minerales
requeridas.
- la dieta triturada se puede comenzar aproximadamente 2 meses después de la operación
(algunos pacientes deben esperar más tiempo). También se deben ir incluyendo alimentos de
consistencia muy blanda y con alto contenido proteico, como el huevo, quesos bajos en grasas,
pollo o pescado blanco. La dificultad se encuentra en que con frecuencia aparecen
intolerancias alimentarias. Las carnes, los pescados y los huevos, tan importantes por ser
fuente de proteínas de alto valor biológico, no suelen ser bien tolerados. Algunas verduras,
legumbres y los cereales integrales, por su alto contenido en fibra, tienen especial dificultad
para atravesar el estómago hacia el intestino; incluso, la fibra de algunos alimentos, al no ser
digerida, puede atascar la salida del estómago. En cambio, el consumo de fibra soluble, más
abundante en frutas, suele ser mejor tolerada por su escasa flatulencia. Además de su
interesante aporte a la actividad prebiótica en el colon, que ayuda al buen funcionamiento de la
flora bacteriana.
-la dieta libre o normal se inicia luego del tercer mes de operado el paciente, en esta etapa y de
por vida, deberá respetar la tolerancia de su organismo respecto al volumen de las comidas, a
la tolerancia de los alimentos y, de ser necesario, al aporte de vitaminas y minerales, así como
seguir una dieta hipocalórica.
Cabe destacar que los quesos grasos, los embutidos, los frutos secos, y en definitiva, todo
alimento con alta proporción de grasas, suelen causar fuertes dolores abdominales, flatulencia
y esteatorrea. Deben evitarse, además, porque pueden frenar la curva de pérdida de peso y
facilitar la recuperación del mismo.
Merece especial atención el alcohol debido a que aporta calorías vacías y evita la oxidación de
las grasas, disminuyendo la eficacia de la pérdida de peso. Las personas gastrectomizadas o
cuyo estómago ha sufrido un cortocircuito, pueden sufrir más fácilmente una intoxicación aguda
24 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” tras la ingestión de cualquier bebida alcohólica. Por lo tanto, la ingesta de alcohol se encuentra
muy limitada en los pacientes operados.22
Generalidades postquirúrgicas con técnica de banda gástrica ajustable
1) Etapas Del Tratamiento
a. Etapa de transición
Esta etapa corresponde a las primeras 4 semanas después de la cirugía. El punto básico es
la consistencia del alimento, lo cual tendrá que cumplir, no por estar a dieta y bajar de peso,
sino con el objetivo de proteger la banda, o sea la cirugía.
Es muy importante seguir los consejos de alimentación lo mejor posible para asegurar la
posición, la estabilidad y el buen funcionamiento de la banda. Todo esto peligraría si no se
cumplen con las indicaciones de la alimentación pudiendo causar molestias abdominales,
dolor y vómitos.
b. Etapa de restricción
Esta etapa se inicia con el primer ajuste que disminuye el diámetro de la banda para
restringir más la entrada del alimento al estómago. El número de ajustes es variable en cada
persona siendo generalmente entre 2 y 4, comenzando al primer mes de la operación.
El ajuste de la banda busca un equilibrio entre una tolerancia razonable a la comida y el
descenso de peso esperado. Cuando el ajuste es excesivo, el paciente padece vómitos y
reflujo gastroesofágico y cuando es insuficiente, refiere no sentir saciedad.
Es importante que el paciente se deje llevar por el efecto de la banda y no luchar en contra,
insistiendo en comer o abusar de alimentos que pasan con facilidad. El insistir en comer
cuando ya se tiene la sensación de plenitud causa mucha presión sobre la banda y provocará
el vómito.
En esta etapa de restricción no debe ingerir líquidos durante el tiempo que come sólidos, ni
favorecer el paso de los alimentos con líquidos porque esto también aumenta la presión en la
parte alta del estómago y puede causar vómitos.
A largo plazo, si se sostiene dicha presión, puede causar dilatación de la parte alta del
estómago y perder el efecto de la banda. Esta etapa termina cuando llega al peso deseado.
c. Etapa de mantenimiento
25 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Esta etapa comienza cuando se llega al peso deseado. La banda puede permanecer con el
diámetro del último ajuste, pudiendo, eventualmente, desajustarse un poco, para alimentarse
mejor y estabilizar el peso.
La situación ideal es que el paciente pueda mantenerse por sí mismo en su peso, ordenando
su alimentación, factor que le permitirá sentirse bien toda su vida.
Aquellos pacientes que no logren cambiar u ordenar sus hábitos alimentarios, tardará más
tiempo en llegar al peso deseado y a sostenerlo.
En el CCO se utiliza como única técnica quirúrgica, la banda gástrica ajustable. En el Anexo se
adjunta el plan alimentario postquirúrgico.
2) Programa De Actividades Físicas
Se debe practicar ejercicio físico por lo menos 45 minutos por día, 4 a 5 veces por semana a
partir de la segunda semana del postoperatorio, con el objetivo de consumir calorías. El
ejercicio que más se recomienda es la caminata, pudiendo practicar bicicleta, cinta rodante,
natación, escalador, gimnasia aeróbica, etc. Se deberá ir
aumentando la distancia que
camina gradualmente de manera que en 6 semanas pueda tolerar 2 kilómetros. Con el
ejercicio se reafirma la piel y músculos, se mejora la condición cardiopulmonar.
Complicaciones médicas y prevención
Las diferentes técnicas de cirugía bariátrica provocan un aumento del riesgo de padecer
deficiencias nutricionales a corto y largo plazo. Estas son generalmente
predecibles y
prevenibles, pero a veces se produce malnutrición severa como resultado de complicaciones
quirúrgicas o por falta de seguimiento de las recomendaciones médicas. Entre los factores que
predisponen las deficiencias nutricionales
se encuentra la edad fértil en las mujeres que
pueden padecer deficiencia de hierro, pacientes que se han sometido a dietas muy estrictas y
por mucho tiempo, y pacientes que se operan luego de sufrir trastornos de la alimentación..23
En la Universidad de Padua han demostrado
que
aquellos pacientes que presentan un
“trastorno por atracón” tienen más riesgo de padecer vómitos repetidos y severos asociados a
estenosis del neoestoma postquirúrgico.24
26 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Los factores de deficiencias nutricionales son la restricción y malabsorción producida por el
propio proceso quirúrgico, trastornos del comportamiento alimentario en aquellos pacientes
que no siguen las recomendaciones dietéticas y complicaciones postquirúrgicas como la fuga
de las anastomosis, infecciones de las suturas quirúrgicas, complicaciones pulmonares,
abscesos subfrénicos y estenosis del estoma, en las técnicas malabsortivas y mixtas.
Las técnicas malabsortivas provocan en comparación a las técnicas restrictivas, un mayor
efecto sobre el estado nutricional del paciente, debido a que se
excluye gran parte de
estómago, la totalidad del duodeno y la parte proximal del yeyuno, lo que repercutirá en el
proceso de digestión y absorción de nutrientes como el hierro, la vitamina B 12 y el calcio.
Cuando se realiza la técnica restrictiva estas deficiencias son más raras, siendo consecuencia
de dietas pobres en estos nutrientes, vómitos repetidos o de complicaciones durante el
postoperatorio. A pesar de que todos los pacientes antes y después de la cirugía bariátrica,
necesitan un seguimiento dietético y una suplementación de vitaminas y minerales, esto no
significa que se evitará la aparición de deficiencias nutricionales.
Respecto de la deficiencia del hierro, los factores que favorecen la aparición de ferropenia tras
la cirugía bariátrica guardan relación con:
-
una disminución de la ingesta de hierro, generalmente procedente del consumo de
carnes “rojas”, que con frecuencia no se toleran,
-
modificaciones del pH gástrico, disminuyendo la acidez del medio lo que dificulta la
absorción del hierro en el borde en cepillo del enterocito,
-
y en técnicas malabsortivas y mixtas, por la exclusión del duodeno y la porción del
yeyuno proximal.
La suplementación preventiva con sulfato ferroso oral es muy efectiva, en particular si se
asocia a la ingestión de vitamina C, que favorece su absorción.
La deficiencia en vitamina B12 es más frecuente en los pacientes que ingieren de forma
ocasional carne “roja” en comparación con aquellos que la ingieren regularmente.25 El proceso
de digestión de esta vitamina se encuentra alterado debido a una deficiente secreción ácida por
parte del estómago proximal y a un rápido tránsito intestinal debido al bypass. Además existe
una inadecuada biodisponibilidad del factor intrínseco. Una de las principales características
27 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” de esta deficiencia es su rápida aparición durante el primer año del posoperatorio en más del
50% de los casos.26
Se ha discutido que no es prudente esperar a que aparezcan signos neurológicos irreversibles
para comenzar con la administración de esta vitamina, debido a que por ser hidrosolubles, el
posible exceso no implica riesgo alguno para el paciente.
Dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, se puede administrar diferentes cantidades
diarias de vitamina B12 para mantener las concentraciones de ésta por encima de los niveles
de referencia.
Respecto de las deficiencias de calcio y vitamina D, se sabe que a los pacientes que se les
han aplicado técnica quirúrgica mixta y malabsortiva tienen riesgo aumentado de padecer
alteraciones óseas. Entre las causas más importantes de la alteración ósea se encuentra la
disminución de la ingesta de calcio y vitamina D, la disminución de la absorción de calcio por
exclusión del duodeno, la malabsorción de vitamina D por una defectuosa mezcla del bolo
alimenticio con las secreciones biliares y pancreáticas y por último, la reducción del tejido
adiposo y la pérdida de peso. Queda claro que para prevenir la pérdida de masa ósea se
recomienda realizar un seguimiento de los niveles séricos de calcio, fósforo, vitamina D, PTH y
fosfatasas alcalinas. El Documento de consenso sobre cirugía bariátrica publicado en el 2004
recomienda la toma de suplementos que contengan 1.200 mg de calcio al día, siendo el
citrato de calcio con vitamina D la preparación óptima para los pacientes con bypass gástrico o
técnicas malabsortivas. También consideran que la administración de calcio y vitamina D debe
realizarse de manera preventiva y universal en estos casos, debido a que
cuando las
alteraciones óseas se hacen clínicamente evidentes (osteopenia, hiperparatiroidismo
secundario) es más difícil revertir esta situación.
Otras deficiencias vitamínicas generadas por la baja ingesta calóríca en las
técnicas
restrictivas o mixtas tiene como consecuencia una baja ingesta de riboflavina, tiamina,
vitaminas B5, B6 y folatos, pudiendo desarrollar deficiencias clínicas y patologías asociadas a
estas deficiencias. Diferentes bibliografías han publicado alteraciones neurológicas agudas
entre el primer y tercer mes después de la cirugía. Cabe destacar los casos descriptos de
encefalopatía de Wernicke, en donde se observan síntomas como visión doble, ataxia,
debilidad facial bilateral, polineuropatía aguda y confusión mental entre otros. Aquí, también el
28 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Documento de consenso sobre cirugía bariátrica recomienda suplementar la dieta con un
preparado que contenga al menos 1,7 mg de riboflavina, 1,5 mg de tiamina y 2 mg de vitamina
B6, para prevenir la deficiencia clínica en ausencia de vómitos recurrentes, y de haber vómitos,
se recomienda la administración de tiamina intramuscular, especialmente ante la sospecha
clínica de deficiencia.
La deficiencia en folatos no es común, y menos aún, en la cirugía restrictiva.
Otras deficiencias que es conveniente controlar son las de magnesio, cinc y vitamina A. La
deficiencia de retinol debe vigilarse especialmente en las técnicas malabsortivas. El tratamiento
con vitamina A revierte los síntomas de la deficiencia. Se recomienda la suplementación,
siempre teniendo un exhaustivo control sobre los niveles plasmáticos, debido que al ser
liposoluble se acumula fácilmente en el hígado, pudiendo provocar hepatotoxicidad.
La malnutrición proteico energética es una complicación poco frecuente, teniendo una
prevalencia mayor en los pacientes sometidos a bypass gástrico
distal o en las técnicas
malabsortivas y una prevalencia menor en los pacientes sometidos a cirugía restrictiva. Esta
malnutrición depende del tamaño del reservorio gástrico residual, del diámetro del neoestoma
gástrico-yeyunal, de la longitud del canal alimentario y de la presencia de sobrecrecimiento
bacteriano por síndrome de asa ciega.
Es importante controlar la malnutrición proteica, en casos, donde aumente el requerimiento de
estas por algún motivo en especial, que puede tener que ver con un paciente critico o un
embarazo, entre otras.
El Consenso sobre cirugía bariátrica refiere que ante la presencia de una disminución en las
concentraciones de albúmina durante los primeros meses postintervención, se debe descartar
en primer lugar un sobrecrecimiento bacteriano, para luego, ante la ausencia de éste y ante la
presencia de esteatorrea, administrar dietas pobres en grasas, enriquecidas con triglicéridos de
cadena media junto al empleo de suplementos proteicos, de naturaleza peptídica, siendo de
utilidad también en ciertos casos, la administración de enzimas pancreáticas, utilizando como
último recurso y en los casos más graves el tratamiento con nutrición parenteral.
29 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Mortalidad
No se han encontrados datos precisos sobre mortalidad respecto de las técnicas malabsortiva y
mixta, pero sí de la técnica de banda gástrica ajustable en donde el reporte internacional sobre
5827 casos operados con este sistema informa una mortalidad de 0.05%.27
O'Brien en su serie sobre 1100 pacientes presenta una mortalidad del 0%.28 Esto es una
ventaja porque la cirugía bariátrica considera pacientes con alta morbimortalidad por su propia
condición de obesidad. Resulta conveniente poder ofrecerles una técnica con la menor
mortalidad asociada.
Seguimiento postintervención
Es fundamental un exhaustivo
seguimiento tras la cirugía para reforzar las pautas de
alimentación, controlar las comorbilidades, detectar y tratar las complicaciones metabólicas
secundarias a la cirugía (principalmente deficiencia de vitaminas y minerales) así como de las
incidencias quirúrgicas que puedan detectarse.
Aquí se hace fundamental la educación nutricional y las modificaciones en el estilo de vida, así
como la necesidad de un apoyo constante en el ámbito psicológico o psiquiátrico en el manejo
de trastornos afectivos, alteraciones del comportamiento alimentario, entre otros, que continúan
latentes después de la cirugía.
Los controles óptimos a realizar deben ser a los 1, 3, 6, 12, 18, 24 meses y a partir del
segundo año, y salvo excepciones, seguimientos anuales donde se evaluarán las áreas de
Nutrición, Endocrinología, Cirugía y Psiquiatría. Respecto de patologías asociadas se puede
necesitar la consulta en otros departamentos (Digestivo, Neumología, Cirugía Plástica y
Reparadora, etc.), también las pruebas complementarias a realizar serán similares a las que se
solicitaron antes de la cirugía, con especial referencia al estado nutricional, tanto en el perfil de
proteínas como de vitaminas y minerales.29
30 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Sistema de Evaluación de la cirugía bariátrica
La evaluación de los resultados de la cirugía bariátrica es muy complicada por la falta de un
patrón estándar de comparación, por el uso de diferentes parámetros y por las múltiples
definiciones de éxito o fracaso utilizadas en la literatura. A ello, se le suma la necesidad de
realizar una estadística que reporte los resultados de la cirugía bariátrica.
Los cirujanos, tradicionalmente, utilizaron a la pérdida de peso como el parámetro más
importante para evaluar el éxito o fracaso de la cirugía bariátrica, aunque se llegó a la
conclusión que las mejorías en las comorbilidades médicas asociadas a la obesidad, deberían
ser tenidas en cuenta en el resultado final.
Otro ítem que debió revisarse, fue cómo se consideraría la reoperación en aquellos pacientes
que requieran de ella, porque muchos cirujanos consideraban la reoperación como un fracaso
mientras que otros no.
Y por último, el aspecto más difícil de abordar, fue la calidad de vida, debido a que los
instrumentos psicométricos utilizados eran, en general, largos, sofisticados y poco específicos
para el descenso de peso en obesidad mórbida.
En respuesta a estas necesidades urgentes, los panelistas de National Institues of Health
Consensus Conference en el año 1997 crearon el Bariatric Analysis and Reportin Outcome
System (BAROS).
El score BAROS clasifica en 5 grupos los resultados: fallo o fracaso, regular, bueno, muy bueno
y excelente, y llega a éstos sumando o restando puntos al evaluar porcentaje de exceso de
peso perdido, cambios en las comorbilidades asociadas a la obesidad y la calidad de vida.
La calidad de vida se evaluó a través de un cuestionario desarrollado por las doctoras Elizabeth
Ardlet y Melodie K. Moorehead, especialistas en salud mental. Los campos evaluados fueron la
autoestima, la actividad física, la actividad social, la actividad laboral y la actividad sexual.
Luego, se tuvieron en cuenta las complicaciones postoperatorias que se clasificaron en
mayores o menores, esto llevó mucho tiempo de discusión, debido a que son muchas y tienen
diferentes grados de complejidad, consensuando que tomarían como punto de corte los días de
internación, así una complicación que llevara menos de siete días de internación se clasificó
como menor y una complicación con más de siete días de internación se clasificó como mayor
31 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” y por último si se requirió de una reoperación. Obteniendo de esta manera, una tabla de
puntaje o score para establecer el grado de éxito de la cirugía.
El sistema de evaluación BAROS ha sido reconocido como una herramienta de gran valor para
analizar integralmente los resultados que se logran con la cirugía bariátrica. Se ha comenzado
a aplicar de rutina en este tipo de cirugía.30
El Score Baros se ha ido realizando en muchos países del mundo desde su creación,
obteniendo diferentes grados de éxito. En Chile se aplicó a 57 pacientes operados a través del
bypass gástrico entre el año 1999 y el año 2004; los resultados obtenidos fueron: excelente
58.1%, muy bueno 22.6%, bueno 16.1% y regular 3.2%.31 En Francia se aplicó el Score
BAROS en febrero del año 2002, a 100 pacientes operados de banda gástrica laparoscópica,
de los cuales se obtuvieron 73 respuestas y los resultados fueron: excelente 82%, regular
9.2%.32 En California, EEUU, se utilizó el score BAROS para evaluar los resultados en 155
pacientes sometidos al bypass gástrico laparoscópico (BGL) y al bypass gástrico abierto (BGA),
los resultados obtenidos fueron excelente en el 97% del BGL y 82% operados con el BGA.33
Así mismo, esta herramienta tiene puntos débiles, como no contemplar los cambios de hábitos
alimentarios producidos luego de la cirugía, ya sean modificaciones o restricciones por
intolerancia, que pueden influir decisivamente, tanto en la percepción de la calidad de vida
como en la responsabilidad directa de alteraciones nutricionales.34
Actualmente, el Score BAROS, se encuentra en revisión, debido a que se están agregando
algunos criterios que no fueron considerados en el score BAROS vigente.
Los cambios en la versión actualizada van a incluir el porcentaje de exceso de IMC perdido, un
criterio para el diagnóstico de diabetes, aclaración del concepto de mejorías, modificaciones en
las palabras como así también en los dibujos de la evaluación de la calidad de vida y preguntas
sobre conductas alimentarias.35
En el Anexo se encuentra adjuntada la encuesta de calidad de vida y BAROS.
32 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Justificación del problema
El problema de la obesidad va mucho más allá de lo estético. Por todo lo expuesto
anteriormente, no caben dudas que la obesidad, a partir de cierto grado, constituye una de
las patologías más serias en la actualidad debido a la cantidad de complicaciones que conlleva
durante su evolución y al aumento de la prevalencia en el mundo. Se sabe que la actual
situación va a empeorar debido a que un alto porcentaje de niños y adolescentes en el
mundo, presentan
sobrepeso u
obesidad. En Argentina, la cuarta parte de la población
infanto-juvenil presenta exceso de peso, esto implica que de no tomarse medidas preventivas
aplicables para revertirlo, estos niños se transformaran en obesos en el futuro. Los
nutricionistas deben estar preparados para contemplar la mayoría de las situaciones que
puedan devenir, conocer los posibles tratamientos y su grado de éxito.36
En Argentina, el número de intervenciones bariátricas se encuentra en aumento y se prevee
que a partir de la sanción de la Ley Nacional 26.396 de trastornos alimentarios, la cual
incorpora este tipo de práctica al Programa Médico Obligatorio la demanda sea cada vez
mayor, debido a que pacientes que antes no podían someterse a la misma por cuestiones
económicas, actualmente podrán hacerlo. Cabe destacar que en lo público el Hospital de
Clínicas tiene un equipo multidisciplinario de Cirugía Bariátrica, pero acceder a este tiene sus
dificultades simplemente por la gran demanda. A su vez en lo privado esta práctica quirúrgica
se encuentra influenciada por el fenómeno “moda” y por los medios de comunicación, donde
se puede observar un aumento de las mismas cuando algún
personaje público decide
someterse a la intervención.37
Revisando publicaciones nacionales de cirugía bariátrica, se ha encontrado que ésta va en
aumento en todo el país, pero que no se están evaluando los resultados de la misma.
En el siguiente trabajo se buscó evaluar los cambios generados por la cirugía bariátrica y el
grado de éxito que posee este tipo de intervención, con el fin de comprender si este método es
una buena alternativa para los obesos mórbidos, no solo desde el descenso de peso, sino
desde la óptica integral del paciente.
33 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Objetivos
Generales
•
Analizar los cambios generados luego de la cirugía bariátrica con técnica de banda
gástrica ajustable laparoscópica en pacientes obesos mórbidos, respecto de la calidad
de vida, corrección de enfermedades asociadas y pérdida de sobrepeso, mediante el
SCORE BAROS.
Específicos
•
Conocer el grado de éxito de la cirugía bariátrica en pacientes intervenidos, mediante
Score BAROS.
•
Medir la magnitud de cada cuartil representado por el porcentaje de sobrepeso perdido
por los pacientes.
•
Conocer el grado de cambios de comorbilidades asociadas a la obesidad, luego de la
cirugía.
•
Identificar los cambios generados en la calidad de vida los cambios, como así también,
en las diferentes áreas correspondientes a autoestima, actividad física, social, laboral y
sexual.
•
Reconocer el porcentaje de pacientes con complicaciones mayores y menores, tanto
quirúrgicas como médicas luego de la cirugía.
•
Determinar el porcentaje de pacientes reoperados.
34 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Diseño metodológico
Población
La población blanco o en estudio, fueron pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que
presentaron obesidad mórbida, superobesidad mórbida y super-superobesidad
que fueron
sometidos a una o más cirugías bariátricas por un mismo cirujano, pertenecientes al Centro de
Cirugías de la Obesidad (CCO), ubicado en Av. Santa Fe al 2483 12 A, de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina. El mismo está formado por un equipo de cirujanos y un equipo
multidisciplinario constituido por áreas de nutrición, psicología, endocrinología, cirugía plástica
y reconstructiva, neumonología y educación física. Este centro se encuentra muy capacitado
en
brindar el apoyo y seguimiento necesario, a fin de alcanzar la máxima seguridad y
efectividad a largo plazo.
El Profesor Dr. Carlos A. Casalnuovo fue el cirujano que operó a los pacientes, a su vez es el
Director del CCO, pionero en Argentina y uno de los Cirujanos Bariátricos con más experiencia
en Sudamérica.
Es Director Ejecutivo y Fundador de la Sociedad Argentina de Cirugía de la
Obesidad (SACO), Profesor Regular Adjunto de Cirugía y Coordinador Integrante de la Sección
Cirugía Bariátrica y Grupo Multidisciplinario de Tratamiento de la Obesidad Severa en el
Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Es miembro Regular del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS), de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS) y de la
Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad (IFSO)
En el estudio se incluyeron pacientes que habiéndose sometido a la cirugía bariátrica no
experimentaron cambio alguno, y los que cuyos cambios fueron negativos. Se excluyeron las
personas menores de edad, pacientes que al momento de operarse presentaron un IMC
menor a 35; obesos mórbidos que luego de la cirugía fallecieron y pacientes con alguna
discapacidad física o psíquica que impidió por sí misma, el normal desarrollo en los diferentes
parámetros de la calidad de vida a evaluar (autoestima, actividad física, social, laboral y
sexual).
35 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Muestra
El universo de estudio fue de 456 pacientes (N) pertenecientes al CCO, de los cuales 256, por
poseer correo electrónico, conformaron la muestra deseable (n), y de ellos, se desprendió la
muestra obtenible de 61 (n1) pacientes que contestaron la encuesta en el periodo de tiempo
establecido.
Técnica de muestreo
La técnica de muestreo fue no probabilística y por conveniencia respecto de la población del
CCO. La característica para clasificar a los que formaron parte de la muestra fue poseer correo
electrónico.
Tratamiento estadístico
Se aplicó un programa diseñado especialmente para este trabajo, el cual agrupó los datos por
categoría, los codificó y los ubicó en un rango, previamente definido respetando los distintos
puntos de corte asignados a cada categoría, según fundamentos bibliográficos.
El tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el software SPSS, versión 17.0 con
un intervalo de confianza de de 95%. Se definió una p significativa como < 0.05. Las variables
se analizaron mediante porcentajes, media, mediana, moda, desvío estándar y correlaciones.
Definición operacional de las variables
Las variables en estudio fueron las siguientes:
Porcentaje de sobrepeso perdido: Este determinó
la cantidad de Kg
de sobrepeso que
descendió o no el paciente respecto del peso ideal, expresada en porcentaje.
A partir de las Tablas de la Compañía Metropolitana de Seguros se calculó el peso ideal (PI),
luego el excedente del PI se transformó en el 100% de sobrepeso, a su vez este porcentaje se
dividió en cuartiles, los cuales tienen designado un puntaje en el Score Baros. Así, si ganó
peso obtiene -1 punto, si descendió entre el 0 y el 24% obtiene 0 punto, si bajó entre el 25 y 49
% de sobrepeso obtiene 1 punto, si redujo entre el 50 y el 74% obtiene 2 puntos y si lo hizo
entre el 75 y 100% tiene 3 puntos. Esta clasificación fue definida por Reinhold en 1982.
36 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Cambios respecto de las Comorbilidades: Esta variable midió las mejoría de las comorbilidades
que resultaron de tenerlas controladas con bajas dosis de medicación ó la resolución de las
mismas cuando estuvieron controladas sin medicación alguna luego de la cirugía.
Las comorbilidades fueron clasificadas en comorbilidades mayores y menores según el riesgo
y
la severidad. Dicha clasificación fue establecida
por panelistas convocados
por la
Asociación de Obesidad Americana y la Fundación Americana. En la Tabla 4 se especifican los
puntos de corte.
Las comorbilidades mayores incluyeron hipertensión, enfermedades cardiovasculares,
dislipemias, diabetes mellitus tipo II, apneas del sueño, osteoartritis e infertilidad. Las menores
incluyeron hipertensión intracraneal idiopática, reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria y
várices. Así, cuando el paciente agravó las comorbilidades se le asignó -1 punto, cuando
obtuvo cambios se adjudicó 0 punto, cuando ha mejorado obtuvo 1 punto, cuando ha resuelto
una comorbilidad mayor y mejorados las demás 2 puntos y cuando ha resuelto todas las
comorbilidades mayores 3 puntos.
Tabla 4. Puntos de corte de las comorbilidades mayores asociadas a la obesidad BAROS
Patología
Diagnóstico
Resolución
Mejoría
Hipertensión
Sistólica > 140mmHg
Diastólica > 90mmHg
sólo dieta/diuréticos
controlado con medicación
sin medicación
tratamiento farmacológico
Dislipemia
colesterol total > 200
mg/dl
HDL > 35 mg/dl,
LDL > 100mg/dl
TAG > 250mg/dl
sin medicación
normalizado con
medicación
Diabetes tipo II
Glucemia > 140mg/dl
PTAG > 200 mg/dl
Dieta y ejercicio
No requiera insulina
Apnea del sueño
Síndrome de
hipoventilación
Estudio del sueño
pCO2 > 45mmHg
hemoglobina > 15 mg/dl
normalizado
apneas/hora: 5-15
Osteoartritis
evaluación radiográfica
sin medicación
controlado con medicación
Esterilidad (cuando es
aplicable)
infertilidad/ estudios
hormonales
sin medicación
embarazo
menstruaciones regulares
con medicación
Evidencia de
enfermedades coronarias,
Afección cardiovascular
vascular o insuficiencia
cardiaca congestiva
Fuente: Obesity Surgery, 8, 487-499 - 1998
37 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Calidad de vida: Evaluó como es la calidad de vida del paciente luego de la cirugía Bariátrica.
Ardelt- Moorehead desarrollaron un cuestionario especial para esta herramienta, donde a su
vez definió puntos de corte propios, con el objetivo de que este mismo, pueda ser utilizado
independientemente en cualquier situación aplicable.
El cuestionario de calidad de vida está compuesto por cinco áreas que a su vez tienen 5
opciones cada una. Estas van de mucho peor, peor, igual, mejor y mucho mejor, a las que se le
adjudicó un puntaje.
Comienza con el área que evalúa la autoestima a la que se le designó un mayor puntaje que
va de -1 a 1, sigue con la actividad física con un puntaje -0.5 a 0.5, luego actividad social de 0.5 a 0.5 puntos, continúa con actividad laboral con una puntuación de -0.5 a 0.5, y por último
evalúa la actividad sexual con -0.5 a 0.5 puntos.
La escala de puntuación del cuestionario de calidad de vida para evaluar los cambios
generados luego de un determinado suceso va de -3 a -2.25 asignado como mucho peor,
de -2 a -0.75 peor, de -0.5 a 0.5 sin cambios, de 0.75 a 2 mejor, y por ultimo de 2.25 a 3
mucho mejor.
Hasta aquí se puede observar que cualquiera de las tres variables operacionalizadas tiene
un máximo valor de 3 puntos, esto se traduce en que las 3 variables tienen igual
importancia entre sí. Así, el máximo puntaje que se puede obtener es de 9.
A continuación, se desarrollan las variables que deducen puntos en el Score BAROS.
Complicaciones postoperatorias: Estas son complicaciones que
aparecieron luego de la
operación, y surgieron como consecuencia de haber realizado la misma. Así, y siguiendo el
protocolo de la Internacional Bariatric Surgery Registry (IBSR), se las definió como mayores y
menores, siendo el punto de corte siete días de estadía en el Hospital.
Complicaciones
ocurridas luego del alta, fueron tomadas como mayores mediante el mismo criterio. En el
Cuadro 2 se desarrolló una lista que sirve como guía, sin embargo hay que contemplar que
pueden aparecer otras complicaciones.
Así, en el score BAROS se dedujo 0.2 puntos si la complicación fue menor y 1 punto si fue
mayor. De existir complicaciones mayores y menores a la vez, solo se dedujo 1 punto.
38 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Cuadro 2 - Complicaciones mayores y menores luego de la intervención quirúrgica
I.
A.
Complicaciones quirúrgicas
Mayores
1.
Tempranas
Fístula con peritonitis o abscesos, infecciones severas de la herida, dehiscencia intraperitoneal
hemorrágica, sangrado gastrointestinal que requiera transfusión, lesión en el bazo que requiera
esplenectomia u otros órganos severamente dañados, íleo grave por obstrucción intestinal,
vólvulo/ síndrome del asa cerrada, dilatación gástrica aguda.
2.
Tardías
Úlcera péptica complicada, colelitiasis, hernia incisiva, ruptura de la línea de grapas, fístula
gástrica, o erosión de la banda que requiera reoperación, rehospitalización por déficit severo de
proteínas u cualquier déficit nutricional.
B.
Menores
1.
Tempranas
Seroma, herida menor, infecciones de piel, edema del estoma.
2.
Tardías
Estenosis del estoma, disbalance electrolítico, nauseas o vómitos persistentes, esofagitis,
esófago de Barret, ulcera péptica.
II.
A.
Complicaciones médicas
Mayores
1.
Tempranas
Pulmonar: neumonía, atelectasia severa, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolia
pulmonar, síndrome de distres respiratorio. Cardiovascular: infarto de miocardio, insuficiencia
cardíaca congestiva, stroke. Renal: insuficiencia renal aguda. Psiquiátrica: depresión
postoperatoria severa, psicosis.
2.
Tardías
Hepática: Insuficiencia hepática, cirrosis. Psiquiátrica: anorexia nerviosa, bulimia, depresión
mayor.
B.
Menores
1.
Tempranas
Atelectasis, infección del tracto urinario, trombosis venosa sin embolia, disbalance electrolítico,
vómitos, esofagitis.
2.
Tardías
Anemia, déficit metabólico (vitaminas, minerales, proteínas), alopecía.
Fuente: Obesity Surgery, 8, 487-499 - 1998
Reoperación: Aquí se analizó si el paciente fue reoperado respecto de la cirugía bariátrica. Esta
variable se consideró como dicotómica, donde si hubo reoperación se dedujo 1 punto.
39 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Escala de puntuación del Score BAROS: Los puntos de corte que estableció el Score BAROS
para clasificar el grado de éxito de la cirugía bariátrica se agruparon en dos escalas,
dependiendo si el paciente presentó o no comorbilidades al momento de ser intervenido, así,
en un paciente que no presentó comorbilidades, la cirugía se consideró un fracaso cuando se
obtuvo 0 o menos puntos, regular cuando presentó más de 0 hasta 1.5 puntos, buena cuando
obtuvo más de 1.5 hasta 3 puntos, muy buena cuando fue mayor a 3 puntos hasta 4.5 y
excelente cuando presentó más de 4.5 puntos hasta 6 fue el máximo puntaje por quedar
anulada la variable comorbilidades. En el caso de que el paciente sí haya presentado
comorbilidades al momento de la cirugía y como ocurrió en
la mayoría de los casos se
consideró como un fallo cuando obtuvo 1 punto o menos, regular cuando presentó más de 1
punto hasta 3, buena cuando fue mayor a 3 hasta 5, muy buena cuando presentó más de 5
puntos hasta 7 y excelente cuando fue mayor a 7 hasta 9 que es el máximo puntaje.
Tipo de estudio y diseño general
Esta investigación se clasificó
como Fundamental orientada, desde la perspectiva del
contenido, alcance y métodos, debido a que se apoyó en otras investigaciones. Según sus
objetivos se clasificó en una investigación descriptiva,
basada en la observación de las
variables establecidas. Respecto de la obtención de datos, fue un estudio mixto en el cual la
fuente primaria de datos se consiguió a través de una encuesta de calidad de vida, y los datos
secundarios a través de historias clínicas de los pacientes suministradas por el CCO. Según el
diseño, este estudio fue transversal debido a que el análisis se realizó en un momento
determinado del paciente luego de la cirugía y según la modificación de los datos es
retrospectivo.
Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos
para el control de calidad de los datos
La recolección de datos se obtuvo mediante una encuesta de calidad de vida, enviada al correo
electrónico del paciente y por otro lado a través de un relevamiento completo de datos de las
historias clínicas de los pacientes del CCO pertenecientes a la muestra que incluyó talla, peso
previo a la operación,
peso ideal, IMC, exceso de peso, porcentaje de exceso de peso,
comorbilidades asociadas a la obesidad, fecha de la cirugía, complicaciones asociadas a la
cirugía, reoperaciones, evolución del paciente en las sucesivas consultas, entre otras,
40 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” supervisado por el director de la institución. En el Anexo se adjuntó una matriz con los datos
principales de los pacientes.
Programa realizado para la recolección de encuestas y procesamiento de los datos.
El sistema de recolección de datos creado para esta investigación, fue realizado sobre una
plataforma de código cerrado en el lenguaje de programación NET perteneciente a la empresa
Microsoft. La base de datos utilizada fue la complementaria al mismo, llamada MSSQL, y el
sistema de alojamiento fue el correspondiente a la misma empresa de software, llamado
Internet Information Server (IIS).
Como principal premisa en su creación se tuvo en cuenta la seguridad en la carga de datos,
especialmente en el manipuleo de los mismos por parte de los encuestados, ya que una vez
respondida la encuesta, estos no pudieron ser alterados en ninguna forma.
Para lograr que el paciente responda la encuesta, se realizó una implementación de manera tal
que resultara altamente sencilla su interacción con la misma, logrando de esta forma que un
gran número de personas la finalicen.
Para asegurarse que el paciente no respondiera más de una opción, se crearon campos auto
excluyentes, esto significó que, una vez seleccionada una respuesta a determinada pregunta,
ninguna otra pudo ser escogida. Así mismo se decidió hacer todas las preguntas obligatorias,
por lo resultó imposible haberse registrado una encuesta si la misma no se encontró completa
en su totalidad, descartando automáticamente todas las encuestas incompletas.
Una vez que el cuestionario se completó correctamente, el mismo fue grabado en una base de
datos.
Por otro lado se desarrolló un sector privado, al que sólo tuvieron acceso las personas
autorizadas, en este caso las investigadoras. En el mismo se realizó la carga de datos
complementaria, de acuerdo al número de identificación de cada caso. De acuerdo a las
diferentes respuestas por parte del operador, los datos del paciente fueron agrupados dentro
de determinado grupo, diferenciados en pacientes con comorbilidades y pacientes sin
comorbilidades.
Además, existieron otras dos secciones en las cuales los operadores pudieron consultar una
serie de estadísticas realizadas sobre los datos obtenidos de las encuestas.
41 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Descripción del sistema
El primer paso para que el paciente se haya puesto en contacto con la encuesta, fue el envío
de un correo electrónico explicando la finalidad y los parámetros éticos del estudio, además se
le brindó una clave alfanumérica de seis caracteres, única y no reutilizable, la cual debió ser
introducida en el campo correspondiente del sistema. Si el paciente ingresó al sistema, no
completó la encuesta, y luego tuvo la intensión volver a hacerlo, un mensaje de error le hubiera
avisado que la contraseña ya fue utilizada y le hubiera indicado que se ponga en contacto con
el administrador del sistema para solicitar una nueva.
Ya dentro de la encuesta, el paciente se encontró con el cuestionario propiamente dicho. Al
completarlo definitivamente, el usuario fue llevado fuera del sistema hacia una pantalla de
agradecimiento.
Reparos éticos
Se deja constancia que el presente trabajo se realizó con la debida información previa a los
pacientes, sobre la naturaleza de la encuesta y los objetivos de la misma.
Los pacientes aceptaron participar en forma voluntaria y anónima. Asimismo, se han respetado
los acuerdos de la Declaración de Helsinski en su revisión de Octubre de 2000.
42 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Resultados
Se realizó un estudio de corte transversal a 61 pacientes pertenecientes al CCO, operados por
el cirujano Profesor Dr. Carlos Casalnuovo, con técnica de banda gástrica ajustable, a los que
se les aplicó el Score BAROS. Los mismos fueron intervenidos quirúrgicamente en un lapso de
11 años, desde 1998 a la actualidad.
De los 61 pacientes evaluados, 20 fueron del sexo masculino y 41 del sexo femenino, de entre
22 y 59 años con un promedio de 40.8 años. El exceso de peso prequirúrgico respecto de PI
fue entre 31 a 132.1 Kg con un promedio de 72.8 Kg. El promedio de porcentaje de exceso de
peso fue de 117.7% respecto del PI. El rango de IMC fue de 36.3 a 132.1 Kg/m² con un
promedio de 49.5 Kg /m².
Luego se realizó un completo análisis de las historias clínicas de donde se recabaron los datos
complementarios para la realización del Score BAROS.
Los resultados de la totalidad de los datos obtenidos del Score BAROS respecto del grado de
éxito de la cirugía bariátrica, se concentró en regular con un 23%, buena con un 29,5% y muy
buena con un 26.2%, quedando en los extremos un 8.2% de fracaso y un 13.1% de excelencia,
con una distribución similar a Student. (Ver Gráfico 1)
Las puntuaciones presentaron un mínimo de -2 puntos y un máximo de 8.05, con una media de
3.98 en consonancia con la mediana de 3.75, esto significó que en la mayoría de los pacientes
la cirugía fue positiva. La moda fue de 2.75, sin embargo este dato perdió validez por la baja
frecuencia que tuvo frente de los demás valores. El desvío estándar fue de 2.75.
43 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 1 - Grado de éxito de la cirugía bariátrica en pacientes
con y sin comorbilidades asociadas. CCO- Año 2009
35
29,5
30
26,2
Porcentaje de pacientes
25
23
20
13,1
15
10
%
8,2
5
0
Fallo
Regular
Bueno
Muy Bueno
Grado de éxito de la cirugía
Excelente
El Score Baros posee dos escalas de puntuación para evaluar el grado de éxito de la cirugía
donde cambia los puntos de corte del resultado final.
De de los 61 pacientes, 10 resultaron sin comorbilidades, 8 mujeres y 2 varones, con un
promedio de edad de 35.9 años y un
IMC promedio de 45.2 Kg/m². Los 51 restantes
presentaron comorbilidad, de los cuales hubo 33 mujeres y 18 varones, con un promedio de
edad de 41.8 años y un IMC promedio de 50.3 Kg/m².
De los pacientes sin comorbilidades se desprendió que un 80% tuvo un grado de éxito de muy
bueno a excelente. (Ver Gráfico 2)
44 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 2 - Grado de éxito de la cirugía bariátrica en pacientes sin
comorbilidades. CCO - Año 2009
80
70
70
Porcentaje de pacientes
60
50
40
%
30
20
10
10
10
10
0
0
Fallo
Regular
Bueno
Muy Bueno
Excelente
Grado de éxito
De los intervenidos con comorbilidades se observó un resultado similar al que agrupó la
totalidad de los datos, y se concentró un 78.4% entre regular, bueno y muy bueno, quedando
en los extremos un 7.8% de fallo y un 13.7% de excelencia. . (Ver Gráfico 3)
Gráfico 3 - Grado de éxito de la cirugía bariátrica en pacientes con
comorbilidades. CCO - Año 2009
33,3
35
Porcentaje de pacientes
30
27,5
25
20
17,6
13,7
15
10
%
7,8
5
0
Fallo
Regular
Bueno
Grado de éxito
Muy Bueno
Excelente
45 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Del análisis realizado en la totalidad de los pacientes respecto del porcentaje de exceso de
peso, se desprendió que un 53 % de los mismos bajó entre el 50 y 100% de exceso de
sobrepeso, este resultado fue óptimo. (Ver Gráfico 4) A su vez, ninguno de ellos volvió a
tener el peso prequirúrgico, este dato también fue de gran importancia debido a que en la
muestra hubo pacientes que tuvieron hasta 11 años de evolución luego de la cirugía.
Gráfico 4 ‐ Porcentaje de sobrepeso perdido. CCO ‐ Año 2009
42
45
Porcentaje de pacientes
40
35
27
30
26
25
%
20
15
10
5
3
0
0
ganó
0-24%
25-49%
50-74%
75-100%
Porcentaje de sobrepeso perdido
De aquí también se desprendió la evolución que tuvo el descenso de peso. Así, partiendo de la
hipótesis de que a mayor cantidad de años de evolución de la cirugía mayor serían la cantidad
de kilogramos bajados, esta quedó refutada, cuando se observó que los pacientes que más
bajaron de peso fueron aquellos los que se operaron entre 8 y 9 años y no los que más
tiempo llevan operados. (Ver Gráfico 5)
46 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 5 - Promedio de kilogramos bajados luego de la cirugía
según años de evolución. CCO - Año 2009
60
Promedio de Kg bajados
53,6
50
49,4
45,7
44,4
40
38
30
Promedi
o de Kg
bajados
23,9
20
10
0
De 0 a 1
De 2 a 3
De 4 a 5
De 6 a 7
De 8 a 9
De 10 a 11
Años de evolución
Al correlacionar el promedio de la sumatoria de los años de evolución de la cirugía con el
puntaje BAROS en la totalidad de los casos, se obtuvo una resultado de 0.47 media positiva y
al relacionar el promedio de la sumatoria de los kilogramos bajados durante los años de
evolución con el puntaje BAROS se obtuvo una correlación de 0.58 positiva, infiriendo que el
puntaje BAROS tuvo mayor correlación con el descenso de peso que con los años de
evolución de la cirugía, sin embargo ambas correlaciones fueron de nivel medio, por lo que
ninguna de ellas explicó la variación absoluta del BAROS.
De los pacientes que presentaron comorbilidades previas a la cirugía, se desprendió que un
33.3% resolvió una de las mayores y mejoró el resto, y que un 23.5 % resolvió todas las
comorbilidades asociadas a la obesidad, sin embargo un 25.5 % no obtuvo cambios respecto
de las mismas previo a la cirugía. (Ver Gráfico 6) La media fue de 1.47 y la mediana de 2, lo
que indicó que en promedio los paciente resolvieron una patología mayor y mejoraron las
demás. La diabetes tipo II fue la comorbilidad más resulta junto con la apnea del sueño. Dentro
de las mejoradas la hipertensión y las dislipemias fueron las más sobresalientes, sin embargo
la osteoartritis continuó en muchos casos luego de la cirugía.
47 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 6 - Evolución de las comorbilidades luego de la cirugía.
CCO - Año 2009
33,3
Porcentaje de pacientes 35
30
25,5
23,5
25
20
% 11,8
15
10
5,9
5
0
Agravadas
Sin cambios
Mejoradas
Una mayor
resuelta
Todas las
mayores
resueltas
Estado de Evolución de las comorbilidades
La correlación entre porcentaje de sobrepeso perdido y evolución de las comorbilidades luego
de la cirugía fue de 0.62 positiva, esto indicó que ambas variables están relacionadas entre sí
de forma directa.
Respecto de calidad de vida según el test de Ardelt-Moorehead, se observó que un 62.3%
mejoró la misma y un 16.3 % fue excelente. (Ver Gráfico 7)
Gráfico 7 - Evolución de la calidad de vida luego de la cirugía.
CCO - Año 2009
70
62,3
Porcentaje de pacientes
60
50
40
% 30
16,3
20
10
1,6
3,28
Mucho peor
Peor
16,3
0
Sin cambios
Mejor
Mucho mejor
Estado de evolución
48 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” A su vez, en cada una de las áreas propias de la calidad de vida se pudo observar que
respecto de la autoestima, un 63.9% la mejoró mucho y un 25 % la mejoró. (Ver Gráfico 8)
Gráfico 8 - Evolución de la autoestima luego de la cirugía.
CCO - Año 2009
70
63,9
60
50
40
25
30
%
20
10
3,27
3,27
4,9
Mucho peor
Peor
Sin cambios
0
Mejor
Mucho mejor
En función de la actividad física se desprendió que un 42.6 % no obtuvo cambios luego de la
cirugía, un 27.8% mejoró y un 20% mejoro mucho más. (Ver Gráfico 9)
Gráfico 9 - Evolución de la actividad física luego de la
cirugía. CCO - Año 2009
42,6
45
40
35
27,8
30
25
20
20
%
15
10
5
6,6
3,27
0
Mucho peor
Peor
Sin cambios
Mejor
Mucho mejor
En cuanto a la actividad social un 39.3 % de los pacientes no ha sentido cambio, un 32.8 % ha
mejorado y un 21.3% ha sido excelente. (Ver Gráfico 10)
49 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 10 - Evolución de la actividad social luego de la
cirugía. CCO - Año 2009
45
39,3
40
32,8
35
30
25
21,3
20
%
15
10
5
4,9
1,6
0
Mucho peor
Peor
Sin cambios
Mejor
Mucho mejor
Respecto de lo laboral, un 36% obtuvo beneficios, y un 57.4% se concentró en cambios
positivos. (Ver Gráfico 11)
Gráfico 11 - Evolución de la actividad laboral luego de la
cirugía. CCO - Año 2009
40
36
32,8
35
30
24,6
25
20
%
15
10
5
3,27
3,27
Mucho peor
Peor
0
Sin cambios
Mejor
Mucho mejor
En lo sexual un 41 % no experimentó cambios, un 34.4 % se encontró mejor y un 16.4%
estuvo mucho mejor. (Ver Gráfico 12)
50 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 12 - Evolución de la actividad sexual luego de la
cirugía. CCO - Año 2009
45
41
40
34,4
35
30
25
20
16,4
%
15
10
5
3,27
4,9
0
Mucho peor
Peor
Sin cambios
Mejor
Mucho mejor
En todas las áreas de la calidad de vida se observó que al unir las categorías mejor y mucho
mejor, se agrupó más del 50% de la población, esto indicó que realmente las mejoras fueron
positivas.
La correlación entre la autoestima y la actividad sexual fue 0.71 positiva, esto se interpretó
como que existe un índice de variabilidad directa entre ambas variables, sin embargo no llegó
a ser absoluta. Siguiendo la misma línea, la correlación entre el porcentaje de sobrepeso
perdido y la autoestima fue de 0.72 positiva, lo que se tradujo en que hubo una relación
directa entre bajar de peso y sentirse mejor.
De las complicaciones propias de la cirugía se obtuvo que en un 14% fueron mayores, entre
las que se destacó la erosión de la banda gástrica y un 31% fueron menores entre las que se
observó reflujo gastroesofágico, esofagitis y vómitos diurnos y nocturnos, debido a la
intolerancia de algunos alimentos en particular como las carnes, ó bien, por el estrechamiento
del reservorio gástrico, donde se pudo percibir la pronta realización de los ajustes necesarios
para permitir el pasaje de los alimentos. El resto de los pacientes no presentó complicaciones.
No se observó casos con déficit nutricional. (Ver Gráfico 13)
51 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Gráfico 13 - Complicaciones luego de la cirugía. CCO - Año
2009
POrcentaje de pacients
60
54
50
40
31
30
%
20
14
10
0
Sin complicaciones
Complicaciones mayores
Complicaciones menores
Complicaciones
Por último, de los pacientes intervenidos, un 11 % requirió una nueva cirugía. Los casos
observados tuvieron como motivo la extracción de la banda por posibles complicaciones, la
corrección en caso de deslizamiento, el cambio de puerto (parte de la banda) o la colocación
de una nueva banda gástrica ajustable. (Ver Gráfico 14)
Gráfico 14 - Reoperación luego de la cirugía bariátrica. CCO Año 2009
100
88
90
Porcentaje de pacientes
80
70
60
50
%
40
30
20
11
10
0
Si
No
Reoperación
52 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Discusión y comentarios
El CCO considera la banda gástrica ajustable laparoscópica como el procedimiento idóneo en
el tratamiento de la obesidad mórbida, habiendo superado las 450 intervenciones.
Se realizó una revisión de la literatura y se encontraron múltiples y variados estudios científicos
en los que se ha aplicado el score BAROS para evaluar los resultados de la cirugía bariátrica y
que han demostrado los beneficios de la cirugía en el tratamiento de la obesidad mórbida.
Resultó interesante comparar el presente trabajo con uno similar realizado en Finlandia, en
Vasa Central Hospital, publicado en el 2001.
38
debido a que ambos presentaron una muestra
similar, los pacientes fueron operados por un mismo cirujano con igual técnica quirúrgica y la
evaluación de la calidad de vida posterior a la cirugía se realizó a través de un cuestionario por
correo, al que luego se complementó con datos de las historias clínicas para la realización del
score BAROS. (Ver Tabla 5)
De la comparación surgió que en el estudio realizado en el CCO la cirugía tiene mayor grado
de éxito, esto puede observarse claramente en los resultados. La sumatoria de los porcentaje
entre bueno, muy bueno y excelente, fue del 68.3 % de los pacientes. En Vasa los resultados
hallados fueron del 48% entre bueno y muy bueno, sin haber existido casos de excelencia.
Esta diferencia indefectiblemente pudo deberse al equipo multidisciplinario que llevó adelante
la cirugía, debido a que la misma por sí sola no resuelve el problema de la obesidad, sino la
contención y seguimiento del equipo, en donde la educación alimentaria y el tratamiento
psicológico se vuelven prioridad.
53 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Tabla 5. Comparación Score BAROS con técnica de banda gástrica ajustable en CCO y VASA
BAROS
CCO
VASA
Excelente
13.1%
_
Muy bueno
26.2%
12%
Bueno
29%
38%
Regular
23%
29%
Malo
8.2%
21%
Fuente: Elaboración Propia
54 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Conclusión
En la actualidad, la cirugía bariátrica puede considerarse el tratamiento de elección
más
efectivo a largo plazo en aquellos pacientes con obesidad mórbida, en los cuales se hayan
agotado otras medidas terapéuticas sin grado de éxito, cumpliendo así, con uno de los criterios
fundamentales para la realización de la misma. Así mismo entre las diferentes técnicas
quirúrgicas, entendemos que la Banda Gástrica ajustable, es una excelente opción para el
tratamiento, debido a que al ser laparoscópica es la menos invasiva, además es reversible y es
la que genera menos complicaciones.
Respecto de las variables estudiadas en el presente trabajo, se concluye que se logró una
importante pérdida de sobrepeso, que incluso se mantuvo en los años posteriores a la cirugía.
La calidad de vida mejoró notablemente con el tratamiento quirúrgico, sin embargo el grado
éxito estuvo íntimamente relacionado con el equipo multidisciplinario, en donde la terapéutica
nutricional postintervención y el tratamiento psicológico fueron de excelente calidad para crear
conciencia en el paciente respecto de los cambios en el estilo de vida, y por sobre todo, la
adherencia al tratamiento nutricional hipocalórico similar a los que anteriormente fracasó. Los
cambios generados tienen como objetivo, no solo mejorar las enfermedades previas, sino
también de evitar complicaciones y de una vez poder controlar esta enfermedad. Fue
asombroso observar como la diabetes tipo II, la hipertensión y las displipemias se fueron
resolviendo o mejorando, luego de la cirugía. Así mismo, este método no está exento de
complicaciones, por lo cual es necesario conocer las modificaciones anatómicas y funcionales
que ocurren en el tracto gastrointestinal para prevenir las complicaciones nutricionales
asociadas a la cirugía bariátrica. Este es un vasto campo laboral para los Licenciados en
Nutrición, área que actualmente está siendo poco experimentada por los mismos.
Es importante comprender que estos pacientes deben ser controlados de por vida y
consideramos que esa es la única forma de conseguir el éxito en la intervención, entendiendo
que la cirugía por sí misma como único tratamiento, no logra ningún objetivo, por el contrario,
trae complicaciones aún mayores.
55 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Referencias Bibliográficas
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19161935?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.
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del 2009.
59 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Anexos
60 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Plan alimentario
Primera y segunda semana
♦
Líquidos no calóricos (Un mínimo de 2 litros por día, un vaso chico cada vez, a sorbos
pequeños, alejados de las comidas principales)
♦
♦
ƒ
Agua sin gas
ƒ
Infusiones (té, mate cocido) con ó sin leche descremada
ƒ
Caldo de verduras colado
Líquidos calóricos (2 taras por día)
ƒ
Jugo de frutas colado (naranja, manzana), diluido según tolerancia
ƒ
Leche descremada o yogurt bebible saborizado dietético
Alimentos semisólidos (consistencia puré -no espeso-, ½ a 1 taza pequeña, 4 a 6 veces al
día, a ingerir lentamente, de solamente 1 de las siguientes opciones)
ƒ
Sopa de verduras licuada, con una clara de huevo
ƒ
Puré de zapallo o calabaza con leche descremada ó 1 cucharada sopera de queso
blanco 0% de grasa.
ƒ
Puré de manzana o pera
ƒ
Yogurt descremado
ƒ
Gelatina dietética
ƒ
Mousse de gelatina (mezclar gelatina semisólida dietética con 1 clara de huevo
batida a nieve por porción)
Distribución
Seis ingéstas (Desayuno, Colación, Almuerzo, Merienda, Colación y Cena)
61 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Ejemplo
Desayuno
ƒ
Medio pote de yogurt descremado
Colación
ƒ
Mousse de gelatina dietética o 3 cucharadas soperas de puré de manzana
Almuerzo
ƒ
Sopa de verduras o puré de calabaza
Merienda
ƒ
Yogurt o leche descremados
Colación
ƒ
Gelatina dietética o jugo de frutas
ƒ
Sopa de verduras o puré de calabaza
Cena
Líquidos sin calorías durante el día del modo indicado.
Tercera y cuarta semana
Se debe agregar otras opciones a los alimentos semisólidos de las 2 primeras semanas.
Recordar que hay que seleccionar solamente 1 de las opciones por ingesta:
ƒ
Variedad de puré de vegetales (batata, papa, zapallito verde sin semillas, zanahoria,
espinaca, acelga, remolacha), siempre con el agregado de 1 clara de huevo 0 1
cucharada sopera de queso blanco 0% de grasa. Se puede agregar 1 cucharada
de té de aceite, preferentemente de girasol u oliva.
ƒ
Polenta cocida en agua y leche descremada con puré de tomates.
ƒ
Sémola con leche descremada y edulcorante.
ƒ
Media banana chica pisada con 1 cucharada sopera de queso blanco 0% de grasa.
ƒ
Un durazno en almíbar dietético licuado.
ƒ
Un huevo poché (3 veces por semana).
62 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Distribución
Cuatro ingestas (Desayuno, Almuerzo, Merienda y Cena)
Ejemplo
Desayuno (siempre es una sola opción)
ƒ
Medio pote de yogurt descremado.
ƒ
3 cucharadas soperas de puré de manzana o pera.
ƒ
1 taza de gelatina dietética con 1 cucharada sopera de queso blanco 0% de grasa
Mas una infusión con leche descremada 30 minutos antes o después de los alimentos
semisólidos
Almuerzo (siempre es una sola opción)
ƒ
Sopa de verduras con huevo poché.
ƒ
Puré de vegetales con queso blanco 0% de grasa.
ƒ
Polenta con tomate
Más jugo de frutas 30 minutos antes o después de los alimentos.
Merienda (siempre es una sola opción)
ƒ
Banana con queso blanco 0% de grasa.
ƒ
1 durazno dietético.
ƒ
Sémola con leche descremada
Mas una infusión con leche descremada 30 minutos antes o después de los alimentos
semisólidos.
Cena (siempre es una sola opción)
ƒ
Sopa de verduras con huevo poché.
ƒ
Puré de vegetales con queso blanco 0% de grasa.
ƒ
Polenta con tomate
Más jugo de frutas 30 minutos antes o después de los alimentos
ƒ
Líquidos sin calorías durante el día del modo indicado.
63 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Cuestionario de calidad de vida y Score BAROS
64 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” 65 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Matriz de Datos
Hc
Fecha Cx.
P pre
Edad
Sex
Talla
P.I.
Exc.P
%E.P
IMC
Clasif.
72
27-12-99
197,1
48
M
1,78
71,3
125,8
176,4
62,21
SSO
428
24-11-08
99,3
59
F
1,54
55,0
44,3
80,5
41,87
OM
342
13-11-06
124,3
40
F
1,57
56,4
67,9
120,4
50,43
SO
351
13-12-06
167,0
35
F
1,61
58,6
108,4
185,0
64,43
SSO
411
21-07-08
94,3
27
F
1,52
54,1
40,2
74,3
40,82
OM
133
23-07-01
147,3
42
F
1,61
58,6
88,7
151,4
56,83
SO
263
15-12-05
158,3
42
F
1,55
55,4
102,9
185,7
65,89
SSO
182
15-10-03
107,6
44
F
1,55
55,4
52,2
94,2
44,79
OM
450
27-05-09
96,7
34
F
1,52
54,1
42,6
78,7
41,85
OM
102
30-08-00
185,7
48
M
1,69
66,6
119,1
178,8
65,02
SSO
414
13-08-08
134,4
25
M
1,77
70,8
63,6
89,8
42,90
OM
1
20-01-98
118,0
49
F
1,58
57,0
61,0
107,0
47,27
OM
385
25-07-07
155,6
38
F
1,60
58,1
97,5
167,8
60,78
SSO
12
26-04-99
115,0
52
F
1,62
59,1
55,9
94,6
43,82
OM
226
12-08-05
106,2
34
F
1,58
57
49,2
86,3
42,54
OM
337
25-10-06
177,1
56
F
1,60
58,1
119,0
204,8
69,18
SSO
297
22-05-06
118,5
42
F
1,70
63,4
55,1
86,9
41,00
OM
284
19-04-06
96,5
36
F
1,45
46,3
50,3
108,6
45,90
OM
394
29-10-07
147,5
31
M
1,72
68,1
79,4
116,6
49,86
OM
272
22-02-06
109,0
35
F
1,57
56,4
52,6
93,3
44,22
OM
7
17-12-98
194,0
54
M
1,58
61,9
132,1
213,4
77,71
SSO
193
23-07-04
150
45
M
1,86
76,2
73,8
96,9
43,36
OM
222
22-07-05
146,6
47
M
1,79
71,9
74,7
103,9
45,75
OM
279
29-03-06
163,0
45
F
1,57
56,4
106,6
189,0
66,13
SSO
217
04-07-05
167,5
46
F
1,67
61,9
105,6
170,6
60,06
SSO
15
30-04-99
139,0
54
M
1,82
73,6
65,4
88,9
41,96
OM
425
27-10-08
140,8
42
M
1,71
67,6
73,2
108,3
48,15
OM
96
28-07-00
187,8
45
M
1,64
64,1
123,7
193,0
69,82
SSO
353
21-12-06
161,2
31
F
1,64
60,2
101,0
167,8
59,93
SO
247
04-11-05
151
36
M
1,72
68,1
82,9
121,7
51,04
SO
422
15-10-08
155,4
65
M
1,70
67,1
88,3
131,6
53,77
SO
267
08-02-06
126,5
52
F
1,59
57,5
69,0
120,0
50,04
SO
416
25-08-08
97,5
35
F
1,61
66,4
31,1
46,8
37,61
OS
316
14-07-06
140,2
37
F
1,62
59,1
81,1
137,2
53,42
SO
406
31-03-08
117,3
37
F
1,61
58,6
58,7
100,2
45,25
OM
436
19-03-09
127,5
23
F
1,55
55,4
72,1
130,1
53,07
SO
419
08-09-08
135,0
37
F
1,65
60,7
74,3
122,4
49,59
OM
410
10-07-08
100,3
31
M
1,65
64,6
35,7
55,3
36,84
OS
167
04-12-02
116,5
39
F
1,54
55,0
61,5
111,8
49,12
OM
407
07-04-08
86,0
33
F
1,54
55,0
31,0
56,4
36,26
OS
384
25-07-07
100,5
35
F
1,57
56,4
44,1
78,2
40,77
OM
444
27-04-09
130,6
36
F
1,64
60,2
70,4
116,9
48,56
OM
303
29-05-06
109,5
33
F
1,70
63,4
46,1
72,7
37,89
OS
66 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Hc
Fecha Cx.
P pre
Edad
Sex
Talla
P.I.
Exc.P
%E.P
IMC
Clasif.
40
03-09-99
165,0
56
M
1,77
70,8
94,2
133,1
52,67
SO
218
08-07-05
122,5
46
M
1,76
70,3
52,2
74,3
39,55
OS
214
22-06-05
155,2
26
F
1,67
55,6
99,6
179,1
55,65
SO
138
24-08-01
121,1
59
F
1,60
58,1
63,0
108,4
47,30
OM
349
04-12-06
151,5
30
F
1,67
61,9
89,6
144,7
54,32
SO
455
20-07-09
151,6
55
M
1,92
80,4
71,2
88,6
41,12
OM
434
16-03-09
112,1
41
F
1,65
60,7
51,4
84,7
41,18
OM
161
22-10-02
102,0
40
F
1,63
59,6
42,4
71,1
38,40
OS
423
15-10-08
186,0
51
M
1,85
75,5
110,5
146,4
54,35
SO
324
27-09-06
113,9
38
M
1,76
70,3
43,6
62,0
36,77
OS
366
28-03-07
141,5
41
M
1,81
73,0
68,5
93,8
43,19
OM
262
12-12-05
86,4
25
F
1,62
59,1
27,3
46,2
35,77
OM
336
25-10-06
144,5
38
f
1,63
59,6
84,9
142,4
54,39
SO
320
24-07-06
158,6
44
M
1,75
69,7
88,9
127,5
51,79
SO
123
04-04-01
142,0
37
F
1,70
63,4
78,6
124,0
49,13
OM
271
15-02-06
126,0
31
F
1,61
58,6
67,4
115,0
48,61
OM
388
27-08-07
138,7
22
F
1,59
57,5
81,2
141,2
54,86
SO
83
19-05-00
110,1
54
F
1,63
59,6
50,5
84,7
41,44
OM
HC: Historia Clinica
Fecha Cx: Fecha de la cirugia bariatrica
P pre: Peso prequirurgico
P.I.: Peso Ideal
Exc. P: Exceso de Peso respecto del Peso Ideal
% E. P: Porcentaje de exceso de peso respecto del Peso Ideal
IMC: Indice de Masa Corporal
Clasif.: Clasificacion
OM: Obesidad morbida
SO: Super Obesidad
SSO: Super Super Obesidad
67 I.U.C.S. “Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” Matriz de Resultados
HC
P. A.
% SP P Comb
Calidad de vida
Compl.
Recx
BAROS Comb.
Autoe Soc Trab Fisico Sexo Total My. Mn.
36
52
3
0
1
0
0
0,5
0
1,5
0
0
0
76
65
3
0
-1
-0,5
-0,5
-0,5
-0,5
-3
-1
0
-1
81
60
3
0
0,5
0
0
0,25
0
0,75
0
0
0
113
102
2
0
1
0
0
0,25
0,25
1,5
0
-0
0
135
95
2
0
1
-0,3
0,25
0,25
0,5
1,75
0
-0
0
147
65
3
0
1
0,5
0,5
0,25
0
2,25
0
0
0
154
60
3
0
1
-0,3
0
0,5
0
1,25
0
0
0
184
97
2
0
1
0
0,25
0
0,25
1,5
0
0
0
195
97
2
0
1
0,5
0
0,5
0,25
2,25
0
0
0
220
91
1
0
0,5
0
0
0,5
0
1
0
0
0
1
89
1
3
1
0
0,25
0
0,25
1,5
-1
0
-1
3
153
1
3
0,5
0
0,25
0
0,25
1
0
-0
0
6
68
3
2
1
0,5
0,25
0
0
1,75
0
0
0
9
113
1
2
0,5
0,25
0
0
-0,25
0,5
0
-0
0
20
115
2
1
1
0,5
0,5
-0,5
0,5
2
-1
0
0
32
162
1
1
1
0
0
0,5
0
1,5
0
-0
-1
40
114
2
2
1
0,25
0,5
0
0
1,75
0
0
0
44
128
1
3
0,5
0
0
0
0,25
0,75
0
-0
0
54
87,5
2
3
1
0,5
0,5
0,5
0,5
3
0
0
0
58
118
1
3
1
0,25 0,25
0,25
0
1,75
-1
0
0
62
73
3
2
1
0
0,25
0,25
0
1,5
-1
0
0
92
53
3
3
0,5
0,5
0,5
0
0,25
1,75
0
-0
0
101
123
1
3
0,5
0,25 0,25
0,25
0,25
1,5
0
-0
0
116
73
3
3
1
0,5
0
0,5
0,25
2,25
0
-0
0
117
100
1
2
0
0
0
0
0
0
0
-0
0
119
119
1
2
0,5
0
0
0
0
0,5
0
-0
0
122
92
1
2
-0,5
0
-0,3
0
0
-0,75
-1
0
-1
148
75
3
2
1
0,5
0,25
0,5
0,25
2,5
0
-0
-1
150
80
2
1
1
0,5
0
0,25
0
1,75
0
-0
0
153
66
3
2
1
0,25 0,25
0
0,5
2
0
0
0
156
105
2
3
1
0
0,25
0,25
0,25
1,75
0
0
0
158
67
2
2
0,5
-0,5
0,5
-0,25
0,5
0,75
0
0
0
162
71
3
2
1
0,25
0,5
0,25
0,25
2,25
0
0
0
164
75
2
3
1
0,5
0,5
0,5
0,5
3
0
-0
0
169
99
2
3
0
0
0
0
0
0
-1
0
-1
170
112
2
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
171
92
2
2
1
-0,3
0,25
0,5
0
1,5
0
0
0
175
74
3
-1
1
0
0
0,5
0
1,5
0
0
0
176
103
2
0
1
0,25
0,5
0,25
-0,25
1,75
0
0
0
4,5
-2
3,75
3,3
3,55
5,25
4,25
3,5
4,25
2
3,5
4,8
6,75
3,3
4
2,3
5,75
4,55
8
4,75
5,5
7,55
5,3
8,05
2,8
3,3
0,25
6,3
4,55
7
6,75
4,75
7,25
7,8
3
3
5,5
3,5
3,75
68 I.U.C.S. 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
“Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” 177
98
1
1
-0,5
0
-0,3
0
0
-0,75
0
-0
0
179
72
3
2
1
0,5
0,5
0,5
0,5
3
0
0
0
180
122
1
0
1
0
0,5
-0,25
0,5
1,75
0
0
0
181
100
2
-1
0,5
0,25
0
0,25
0
1
-1
0
-1
194
100
2
3
1
0,5
0,25
2,25
0
0
0
197
131
0
-1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
202
93
1
0
0,5
-0,3
0,25
0,25
-0,25
0,5
0
-0
0
203
60
3
0
1
0
0
0,25
0,25
1,5
0
-0
0
205
84
3
2
1
0,25
0
0
0
1,25
0
0
0
206
77
1
0
1
0
0,25
0,25
0,25
1,75
0
0
0
207
104
1
2
1
0,25
0
0
0,25
1,5
0
0
0
208
84
1
0
0,5
0
0
0
0
0,5
0
0
0
210
106
1
2
1
0,25 0,25
0,25
0,25
2
0
-0
0
211
122
1
1
1
0,25
-0,3
0
-0,5
0,5
0
0
0
212
139
1
2
-1
0,25
0,5
0,5
0
0,25
0
0
0
214
119
1
0
1
0,25 0,25
0,25
0,25
2
0
0
0
216
80
1
0
0,5
0,25
0,25
1,25
0
0
0
222
102
1
0
0,5
0
0,5
1,5
-1
0
0
225
109
1
0
1
0,5
0,5
0,5
0,5
3
0
0
0
228
81
1
0
1
0
0,25
0,25
0,25
1,75
0
0
0
231
132
1
1
1
0,25
0
0,25
0,25
1,75
0
0
0
0,25 0,25
0
0,25
0,25 0,25
1,05
8
2,75
0
7,25
-1
1,3
4,3
6,25
2,75
4,5
1,5
4,8
2,5
3,25
3
2,25
1,5
4
2,75
3,75
P. A. : Peso actual
% SP P: Porcentaje de sobrepeso
perdido
Comb.: Comorbilidades
Compl. : Complicaciones
My: mayores
Mn: menores
Recx: Reoperado
S/Comb. : Sin Comorbilidades
C/ Comb. : Con Comorbilidades
69 I.U.C.S. 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
“Análisis de los cambios generados por la cirugía bariátrica en obesos mórbidos” 70 I.U.C.S.