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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 294-303
ARTÍCULO ORIGINAL
La ganancia secundaria afecta a la evolución de la
terapia: comprensión insuficiente de un área
J. van Egmond e I. Kummeling
Hospital Psiquiátrico Brinkgreven, Deventer, Países Bajos
Resumen - Antecedentes: Un estudio para determinar si la expectativa de ganancia secundaria de los
pacientes ambulatorios psiquiátricos se asociaba con la evolución de la terapia. Métodos: El estudio se
realizó en un departamento ambulatorio psiquiátrico holandés. Nuestra investigación se propuso explorar la expectativa de obtener ganancia secundaria preguntando directamente al paciente y al profesional
clínico vía cuestionarios si el paciente anticipaba obtener "beneficios" específicos de estar en terapia.
Resultados: De 166 pacientes, 70 (el 42,2%) comunicaron esperar ganancia secundaria mientras estuvieran en terapia. Encontramos una relación significativa entre la expectativa de ganancia secundaria y
la evolución del tratamiento. Los pacientes con expectativas de ganancia secundaria eran significativamente más propensos a una mala evolución de la terapia. Sólo en 9 de los 147 casos (6%) los pacientes expresaron explícitamente sus expectativas de ganancia secundaria a un psiquiatra. Además, las
expectativas de ganancia secundaria no parecían estar relacionadas con los diagnósticos del Eje I y el
Eje II. Discusión: La ganancia secundaria parecía ser un "motivo encubierto" para recibir terapia: los
pacientes no expresaban explícitamente sus expectativas de ganancia secundaria al psiquiatra. Este
aspecto de los motivos encubiertos es particularmente pertinente al hecho de que las expectativas de
ganancia secundaria parecían afectar a los resultados de la terapia.
ganancia secundaria / evolución de la terapia / motivos ulteriores
INTRODUCCIÓN
Están aumentando las sospechas de que un número
creciente de pacientes derivados a nuestra clínica
ambulatoria psiquiátrica espera secretamente que estar
en terapia pueda ser útil para conseguir incentivos
externos (p. ej., pensiones de invalidez, compensación
económica, incentivos de seguros, permisos de residencia, alojamiento, evitación de la investigación
judicial, conservación de la baja laboral). Advertimos
que cada vez más pacientes solicitan copia de su historia clínica durante su tratamiento en nuestro depar-
tamento ambulatorio psiquiátrico. Además, las peticiones de información del Servicio de Salud y Seguridad Ocupacional holandés sobre los pacientes están
aumentando. A veces nos piden incluso que la proporcionemos antes de que hayamos visto al paciente por
primera vez. Estas observaciones podrían indicar la
existencia de motivos ulteriores para obtener alguna
forma de ganancia, denominada a menudo en las
publicaciones "ganancia secundaria". A pesar de esta
sospecha, teníamos pocos datos sobre la frecuencia de
estas esperanzas de los pacientes y sólo experiencia
anecdótica de los psiquiatras.
van Egmond J, Kummeling I. Ablind spot for secondary gain affecting therapy outcomes. Eur Psychiatry 2002; 17: 46-54.
La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
La ganancia secundaria se produce, entre otros
casos, cuando los individuos utilizan sus síntomas
para obtener la atención y la ayuda de otros, evitar
situaciones desagradables o en presencia de recompensas económicas potenciales [4, 9, 17]. Schoen [17]
pone de relieve que la ganancia secundaria resulta en
una resistencia a la salud que puede afectar a la progresión y la recuperación de la enfermedad. Mediante
el mecanismo de ganancia secundaria los pacientes
pueden obtener ciertas gratificaciones de estar enfermos. Durante las últimas décadas, se han descrito un
gran número de ganancias secundarias en las publicaciones, y Fisbain [10, 11] ha resumido muchas de
ellas.
En psicoterapia, la ganancia secundaria es una
resistencia formidable y a menudo resulta ser de tal
grado que el éxito de la terapia es imposible [9]. Los
pacientes podrían encontrar que estar en terapia (estar
enfermo) les asegura ventajas que eran antes inalcanzables o sólo parcialmente posibles de alcanzar mientras estaban sanos. Cualesquiera que sean las ventajas
que el paciente obtiene de ello, la experiencia de nuestros psiquiatras indica que la expectativa de obtener
ganancia secundaria interfiere la evolución de la terapia. Por ganancia secundaria aludimos a recibir un
apoyo por estar en terapia que podría no concederse
en otro caso.
Los pacientes que creen que pueden obtener ventajas adicionales a causa de estar enfermos tienen poco
deseo de ponerse bien rápidamente. La idea de que los
pacientes se benefician de su enfermedad constituye
un tema importante en las publicaciones sobre el dolor
(crónico) y la rehabilitación. En los estudios psiquiátricos y de psicología se encuentra también el concepto de ganancia secundaria, pero una búsqueda de las
publicaciones recientes no encontró enfoques idénticos al método que se va a describir. Nuestra investigación se propuso explorar la expectativa de obtener
ganancia secundaria de pacientes ambulatorios psiquiátricos holandeses preguntando directamente al
paciente vía cuestionarios si anticipaba obtener "beneficios" específicos de estar en terapia.
El propósito de este estudio era evaluar la frecuencia y los resultados de la terapia de pacientes ambulatorios que esperan disfrutar los beneficios que se derivan de estar en terapia en un departamento
ambulatorio psiquiátrico holandés. Presumíamos que
un 20% de nuestra población de pacientes esperaba
obtener ganancia secundaria. En segundo lugar, deseábamos determinar si la expectativa de obtener ganancia secundaria se asociaba con la evolución de la tera-
295
pia. Por último, exploramos si los terapeutas (psiquiatras/psicólogos) conocían las expectativas de ganancia
secundaria de sus pacientes.
MÉTODOS
Entorno
El estudio se realizó en una institución ambulatoria
en el Hospital Psiquiátrico de Brinkgreven, Deventer,
Países Bajos. La mayor parte de los pacientes solicita
tratamiento en esta institución al ser derivados por un
médico general. La mayoría procede del área en la
que el hospital está localizado.
Los pacientes admitidos en el departamento ambulatorio normalmente están intentando resolver trastornos psiquiátricos que no requieren hospitalización. El
departamento emplea protocolos de tratamiento para
todas las categorías del DSM-IV basadas en estándares que son ampliamente aceptados en la práctica psiquiátrica clínica holandesa actual. Por ejemplo, según
el protocolo de nuestro hospital, la depresión se trata
siempre con un antidepresivo en combinación con
sesiones semanales (16 en total) de terapia cognitiva,
con tratamiento de mantenimiento después del logro
de la remisión.
Sujetos
La base de población para nuestra cohorte incluía a
todos los pacientes derivados al departamento ambulatorio entre octubre de 1997 y julio de 1998. La fecha
de incorporación a nuestra cohorte fue el día de ingreso, y el de salida, el día del alta. Se invitó a participar
en el estudio a los pacientes que cumplían los criterios
siguientes: edad de 18 años o más, primera solicitud
de tratamiento, consentimiento informado y holandés
como lengua principal. No se incluyó en la cohorte a
los pacientes que sufrían trastornos de confusión graves y a los pacientes que sufrían trastornos psiquiátricos más graves que requerían hospitalización.
La participación en el estudio era voluntaria, se
obtenía consentimiento informado y se respetaba la
confidencialidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
La intención de esta investigación era en primer
lugar explorar y describir los datos de expectativa de
296
J. van Egmond, et al
ganancia secundaria en pacientes ambulatorios psiquiátricos. El diseño del estudio era no experimental y
trataba de iluminar un conjunto de motivos. La recogida de datos se basó sobre todo en la administración
de cuestionarios.
En segundo lugar, la investigación actual se proyectó para explorar con más detalle la relación entre la
expectativa de ganancia secundaria y la evolución de
la terapia en un entorno clínico ambulatorio.
Se pidió a todos los pacientes que rellenaran un
cuestionario de línea de base anónimo que cubría
información en tres categorías: características sociodemográficas, antecedentes psiquiátricos y la expectativa de ganancia secundaria. Hay mucho debate
sobre si la ganancia secundaria es un mecanismo
preconsciente [17] o consciente [1] y si se debería
medir como un constructo intrapsicológico [4] o
como una ventaja externa [15]. El DSM III (1980)
[5] se refería a la ganancia secundaria como un
mecanismo intrapsicológico, mientras que en el
DSM-IV (1994) [6] la ganancia no se define ya
como un fenómeno psicológico sino exclusivamente
como una ventaja externa. Es la última definición,
muy operativa, de la ganancia secundaria la que utilizamos en este estudio. Para medir la ganancia
secundaria preguntamos a los pacientes sobre sus
anticipaciones con respecto al apoyo de sus terapeutas en la obtención de ventajas deseables. En el primer elemento referente a la ganancia secundaria el
paciente indicaba específicamente si anticipaba apoyo especial y mediación de los terapeutas ("sí" o
"no"). El segundo elemento estaba destinado a que lo
respondieran los pacientes que habían dado una respuesta positiva al elemento anterior. Este elemento
tenía una escala de respuesta de varios puntos y
cubría aspectos como empleos, seguro, permiso a
largo plazo, alojamiento y otros. El cuestionario se
administró a los nuevos pacientes en la primera visita al departamento ambulatorio. Todos los pacientes
en la cohorte rellenaron este impreso.
Se pidió también a los pacientes en la cohorte que
rellenaran un cuestionario de seguimiento. Este cuestionario preguntaba sobre las opiniones y la satisfacción con respecto al tratamiento recibido. Incluía asimismo preguntas sobre si los terapeutas habían
satisfecho los deseos de mediación en problemas ajenos a la clínica. El 80% aproximadamente de los participantes cumplimentó este impreso.
Los síntomas de los pacientes se midieron durante
la primera entrevista y de nuevo después del alta. En
cada determinación, un psiquiatra realizó una entre-
vista diagnóstica, utilizando los instrumentos SCID I
y II. El diagnóstico psiquiátrico se realizó como especificaban los criterios del DSM-IV. En el Eje I, se clasificó a los pacientes en uno de dos grupos: diagnóstico en el Eje I o ausencia de diagnóstico en el Eje I.
Además, se informó también de los trastornos diagnosticados para cada participante individualmente. En
el Eje II, los pacientes se clasificaron en uno de dos
grupos según cumplieran o no los criterios para un
diagnóstico de trastorno de la personalidad, es decir:
diagnóstico en el Eje II o ausencia de diagnóstico en
el Eje II. De nuevo, se comunicó información sobre el
tipo concreto de trastorno.
Además, se solicitó a los psiquiatras que rellenaran
también encuestas por escrito. El primer cuestionario
se administró después de la primera entrevista con el
paciente. Los elementos cubrían en primer lugar los
diagnósticos iniciales en los Ejes I y II. Asimismo, se
pidió a los psiquiatras que informaran sobre si su
paciente había solicitado explícitamente ayuda para
obtener ventajas adicionales fuera de la clínica y, si
era así, se les preguntaba qué beneficio había solicitado el paciente. Las respuestas se dieron en la misma
escala de varios puntos utilizada para los pacientes.
De acuerdo con nuestra definición operacional, no se
preguntó a los profesionales clínicos si pensaban que
había ganancia secundaria, sino sólo si el paciente les
había pedido explícitamente que mediaran para un
beneficio externo. Se rellenaron casi el 80% de las
encuestas.
Se pidió a los terapeutas que rellenaran un segundo
cuestionario de nuevo después del alta de su paciente.
Se informaba sobre las opiniones con respecto a la
evolución de la terapia (presentada en la escala como
buena/moderada/mala) y hasta qué punto la remisión
de los síntomas se había hecho realidad (presentado
en la escala como peor-sin cambios/remisión parcialcompleta, tanto en el Eje I como en el Eje II). Además, el cuestionario cubría un segundo diagnóstico de
los Ejes I y II en el alta. Los terapeutas devolvieron el
96% aproximadamente de los cuestionarios.
Análisis estadísticos
Se utilizaron análisis de la χ2 y estimaciones del
riesgo relativo (con intervalo de confianza del 95%)
que usaron la versión 10.0 del Paquete Estadístico
para las Ciencias Sociales (SPSS) para evaluar la relación entre las expectativas de ganancia secundaria y la
evolución del tratamiento. En todos los análisis se utilizó un α = 0,05 (bilateral).
297
La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
Tabla I. Características clínicas y demográficas de una cohorte consecutiva de 179 pacientes ambulatorios en una clínica
ambulatoria holandesa.
Característica
n
%
Media
DT
Intervalo
Sexo
Mujeres
Hombres
Edad (años)
total
18-24
25-44
45-64
> 65
Nivel educativoa
Escuela primaria
Escuela profesional juvenil
Escuela profesional secundaria
Colegios profesionales/universidad
Ingresosb
Empleado
Vive de pensión
Sin ingresos
Estado civil
Casado/relación de larga duración
Divorciado/separado
Soltero
Viudo
Designación étnica
Holandés
Marroquí
Surinamés
Asiático
Europeo del sur
Otros
Diagnósticos en el Eje Ic
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos de adaptación
Otro
Ninguno
Diagnósticos en el Eje IId
Trastorno límite de la personalidad
Otro
Ninguno
104
75
58,1
41,9
179
33
101
44
1
100,0
18,4
56,4
24,6
0,6
32
72
54
20
18,0
40,4
30,3
11,2
86
40
47
49,7
23,1
27,2
105
33
39
2
58,7
18,4
21,8
1,1
161
1
4
8
1
4
89,9
0,6
2,2
4,5
0,6
2,2
92
18
25
17
24
52,3
10,2
14,2
9,7
13,4
8
16
143
4,8
9,5
84,6
35,4
11,75
18-74
Faltaban los datos para 1 paciente; bFaltaban los datos para 6 pacientes; cFaltaban los datos para 3 pacientes; dFaltaban los datos para
10 pacientes.
a
RESULTADOS
Características demográficas y clínicas en la línea
de base
Se pidió que participaran en el estudio a los pacientes ambulatorios derivados durante el período entre
octubre de 1997 y julio de 1998. Después de una descripción del estudio a los sujetos, se obtuvo el consentimiento informado escrito. De los 200 pacientes
ambulatorios que cumplían los criterios de inclusión
para el estudio, 179 (un 90%) dieron su consentimiento informado escrito. Los sujetos participaron voluntariamente y no conocían la hipótesis que se iba a someter a prueba. Se consideró a los pacientes representativos de la población habitual de pacientes, pues
la población de estudio se refería a una cohorte consecutiva. De un total de 719 cuestionarios, se devolvieron 640, de manera que la tasa de respuesta fue
aproximadamente el 90%.
298
J. van Egmond, et al
Tabla II. Expectativas de ganancia secundaria según el total de participantes y los factores demográficos y clínicos.
Ganancia secundaria
Nº/total de participantes
Nº/total ganancia secundaria
Trabajo
Seguridad social
Judicial/Policía
Seguro
Alojamiento
Permiso a largo plazo
Cuidar a un familiar
Más de uno
No se especifica
Según el sexo
Nº/total de mujeres
Nº/total de hombres
Según la edad
Nº/total 18-24 años
Nº/total 25-44 años
Nº/total 25-64 años
Nº/total > 65 años
Según el nivel educativoa
Nº/total con nivel de escuela primaria
Nº/total con nivel de escuela profesional juvenil
Nº/total con nivel de escuela profesional secundaria
Nº/total con nivel de colegios profesionales/Universidad
Según los ingresosb
Nº/total con empleo
Nº/total que vive de pensiones
Nº/total sin ingresos
Según el estado civil
Nº/total de casados/relaciones de larga duración
Nº/total de divorciados/separados
Nº/total de solteros
Nº/total de viudos
Según el diagnóstico de ingreso en el Eje I
Nº/diagnósticos en el Eje I
Nº/ausencia de diagnósticos en el Eje I
Según el diagnóstico de ingreso en el Eje IIc
Nº/diagnósticos en el Eje II
Nº/ausencia de diagnósticos en el Eje II
a
n
%
70/179
42,2
20/709
4/709
2/709
1/709
5/709
2/709
7/709
17/709
4/709
28,6
5,7
2,9
1,4
7,1
2,9
10,0
24,3
5,7
34/104
36/759
32,7
48,0
11/339
42/101
17/449
0/199
33,0
41,9
38,6
0,6
14/329
27/729
23/549
5/209
43,8
37,5
42,6
25,0
31/869
21/409
14/479
36,0
52,5
29,8
37/105
19/339
14/399
0/299
35,2
57,6
35,9
0,6
60/152
10/249
46,1
14,7
9/269
60/143
34,6
42,0
Faltaban los datos para 1 paciente; bFaltaban los datos para 4 pacientes; cFaltaban los datos para 1 paciente.
De los 179 participantes, 75 eran varones (41,9%) y
104 eran mujeres (58,1%). Su edad iba de 18 a 74
años y la media era aproximadamente 35 ± 11,8 años.
Éstas y otras características tanto demográficas como
clínicas de la población de estudio se resumen en la
tabla I.
Como se muestra en la tabla I, la distribución de
ambos sexos mostró un ligero desequilibrio, pues más
del 50% de los participantes eran mujeres. El nivel
educativo se extendía desde la escuela primaria hasta
la terminación de un grado universitario. La gran
mayoría (40,4%) tenía un nivel educativo de escuela
profesional juvenil o más, a saber, escuela profesional
secundaria (30,3%) y colegios profesionales/universidad (11,2%), aunque algunos (18%) habían terminado
sólo la escuela primaria. Por lo que se refiere a la
fuente de ingresos, el 50% aproximadamente tenía
empleo, mientras que el 23,1% vivía de los planes de
seguro nacional o laboral y el 27,2% no tenía ingresos
propios (p. ej., vivía de los ingresos de otro, de una
herencia). La denominación étnica de los sujetos era
principalmente holandesa (90%). El estado civil mostró que el 21,8% no se habían casado, el 58,7% estaban casados o tenían una relación prolongada, el
299
La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
18,4% estaban separados o divorciados y un 1,1%
eran viudos. Todos los pacientes recibían tratamiento
en la clínica ambulatoria por primera vez.
Por lo que se refiere a los diagnósticos iniciales del
DSM-IV, en 152 casos (el 85%) se cumplían los criterios para un diagnóstico en el Eje I, mientras que los
criterios para un diagnóstico en el Eje II se cumplieron 26 veces (el 14,5%). La evaluación diagnóstica
psiquiátrica según la nomenclatura del DSM-IV reveló que los diagnósticos más comunes en el Eje I eran:
trastornos del estado de ánimo (el 51,4%), trastornos
de ansiedad (10,1%) y trastornos de adaptación
(14,0%). No se encontraron indicios para un diagnóstico del Eje I en 24 ocasiones (13,4%). Por lo que se
refiere al Eje II, el diagnóstico comunicado más
comúnmente (4,8%) fue trastorno límite de la personalidad; en 143 casos (84,6%) no hubo diagnóstico de
ingreso en el Eje II.
Expectativa de ganancia secundaria
En primer lugar, se investigó si los pacientes esperaban ganancia secundaria como parte de su terapia.
Más específicamente, nos referíamos a la experiencia
de los beneficios que se derivan de estar enfermo o
recibir terapia. De 166 pacientes, 70 (un 42,2%) indicaron que anticipaban apoyo en la obtención de ventajas adicionales (tabla II).
Los pacientes deseaban ante todo que les ayudaran
en cuestiones relacionadas con el trabajo (28,6%). En
un 24,3% de todos los casos, los pacientes esperaban
más de un elemento de ganancia secundaria; se encontró sobre todo una combinación de "trabajo", "alojamiento" y "seguro". Esto significaba que probablemente un tercio aproximadamente de nuestra cohorte
apelaba a su terapeuta para obtener mediación en problemas relacionados con el trabajo. Estos pacientes
estaban bajo examen médico por el Servicio de Salud
y Seguridad Holandés para evaluar hasta qué punto
eran elegibles para compensación por desempleo o
cualquier otra forma de plan de seguro laboral (p. ej.,
pensión de invalidez). A menudo se pide a los terapeutas en nuestra clínica que proporcionen información sobre su paciente o pacientes al examinador
médico en uno de estos servicios.
Como se muestra en la tabla II, los participantes en
la cohorte indicaron en segundo lugar que esperaban
mediación en el marco de "ocuparse de un familiar"
(10%). Esto apunta muy probablemente al hecho de
que en los Países Bajos las personas pueden obtener
apoyo (económico) cuando no pueden ocuparse física
Tabla III. Resultados de las pruebas de la χ2 para las
relaciones entre las expectativas de ganancia secundaria y los
factores demográficos y clínicos
Factor
Sexo
Edad
Nivel educativo
Ingresos
Estado civil
Diagnóstico del Eje I
Diagnóstico del Eje II
χ2
gl
P
4,85
0,99
2,70
6,82
5,72
0,00
0,52
1
2
3
2
2
1
1
0,03*
0,61*
0,44*
0,03*
0,06*
0,96*
0,47*
*P < 0,05.
o mentalmente ya de familiares/amigos/vecinos que
necesitan ayuda especial.
La tabla II presenta también las cifras sobre las
características demográficas de los sujetos que tenían
expectativa de ganancia secundaria. Expresado en
porcentajes, más hombres que mujeres parecían esperar ganancia secundaria (respectivamente, el 48% de
todos los hombres y el 32,7% de todas las mujeres).
Además, parecían comunicar ganancia secundaria más
a menudo los participantes de 25-44 años de edad
(41,9%), aunque los porcentajes no diferían mucho de
los correspondientes a los participantes de 18-24
(33%) y 45-64 (38,6%) años. Por lo que se refiere al
nivel educativo, tenían más a menudo expectativa de
ganancia secundaria los sujetos con nivel de educación primaria (43,8%) y menos los participantes con
la titulación más alta posible (25%). Por último, los
sujetos divorciados/separados tenían más a menudo
anticipaciones de ganancia secundaria que los participantes que estaban casados/tenían una relación de larga duración (35,2%) o las personas que no se habían
casado o estaban viudas (35,9% y 0%).
Como se muestra también en la tabla II, el grupo de
pacientes con y sin diagnóstico del Eje I esperaba
ganancias secundarias una cantidad casi igual de
veces (respectivamente, el 46,1% y el 41,7%). Por lo
que se refiere al diagnóstico en el Eje II, expresado en
porcentajes encontramos una ligera diferencia, teniendo menos expectativa de ganancia secundaria los participantes a los que se dio un diagnóstico en el Eje II
que los participantes sin diagnóstico (respectivamente,
el 34,6% y el 42%).
Para averiguar si estos factores se asociaban significativamente con el hecho de que los participantes
esperaran ganancia secundaria o no, se realizaron
pruebas de la χ2. Los hallazgos se muestran en la tabla
III.
300
J. van Egmond, et al
Tabla IV. Tabulación cruzada de las expectativas de ganancia
Tabla V. Tabulación cruzada de las expectativas de ganancia
secundaria antes de la terapia y el resultado de la terapia según
el terapeuta
secundaria antes de la terapia y cambio de los síntomas
diagnosticados en el Eje I después del alta
Evolución del tratamiento
Cambio de los síntomas diagnosticados en el Eje I
"mala" "moderada" "buena" Total
Ganancia no
secundaria % dentro de
ganancia
secundaria
sí
% dentro de
ganancia
secundaria
Total
% dentro de
ganancia
secundaria
17
21
21,3%
23
26,3%
9
40,4%
40
42
52,5% 100,0%
25
57
15,8%
30
29,2%
80
43,9% 100,0%
67
137
21,9%
48,9% 100,0%
Los resultados de las pruebas de la χ2 mostraron
una relación significativa de los factores demográficos
siguientes con las expectativas de ganancia secundaria
de los pacientes:
Sexo (P = 0,03): los pacientes varones tenían una
probabilidad más alta de esperar ganancia secundaria
en comparación con las pacientes mujeres.
Ingresos (P = 0,03): los pacientes que vivían de planes de seguro nacional o laboral tenían significativamente más posibilidades de esperar ganancia secundaria que los pacientes en las otras dos categorías de
ingresos.
Por otra parte, como se muestra en la tabla III, no
encontramos ninguna relación entre los factores
siguientes y la expectativa de ganancia secundaria de
los pacientes: edad, nivel educativo, diagnóstico del
Eje I y diagnóstico del Eje II. Aunque no fue estadísticamente significativa, hubo una tendencia a más
Tabla VI. Resultados de la prueba de la χ2 para las relaciones
entre las expectativas de ganancia secundaria y los resultados
de la terapia
Factor
Evolución del tratamiento
Cambio de los síntomas
diagnosticados en el Eje I
después del alta
Cambio de los síntomas
diagnosticados en el Eje II
después del alta
*P < 0,05.
χ2
gl
P
6,33
2
0,04*
4,13
1
0,04*
4,87
2
0,09*
Ganancia no
secundaria % dentro de
ganancia
secundaria
sí
% dentro de
ganancia
secundaria
Total
% dentro de
ganancia
secundaria
Peor o
igual
Remisión
parcial o
completa
Total
17
53
70
24,3%
22
75,7%
31
100,0%
53
41,5%
39
58,5%
84
100,0%
123
31,7%
68,3%
100,0%
expectativas de ganancia secundaria en el grupo de los
pacientes divorciados/separados (P = 0,06).
Evolución del tratamiento
En segundo lugar, se examinó si la evolución del
tratamiento, desde el punto de vista de los terapeutas
(psiquiatras/psicólogos), estaba afectada por la expectativa de ganancia secundaria (tabla IV). Aproximadamente en la mitad de la población de estudio (48,9%)
se lograron "buenos" resultados de la terapia, mientras
que en el 21,9% de todos los casos la evolución se
indicó como "moderada". Para un 29,2% de los
pacientes en la población de estudio, la evolución del
tratamiento parecía ser "mala". De modo interesante,
como se muestra en la tabla VI, encontramos una relación significativa entre la expectativa de ganancia
secundaria y la evolución del tratamiento. Los pacientes con expectativas de ganancia secundaria eran significativamente más propensos a resultados de la terapia malos que los pacientes sin ellas (χ2 = 6,33, gl =
2, P = 0,04). Después de dicotomización en cuanto a
la evolución del tratamiento, el riesgo relativo de tener
una mala evolución para los pacientes que esperaban
ganancia secundaria es 1,64 (intervalo de confianza
del 95% entre 1,12 y 2,40). Además, los resultados de
la prueba de la χ2 mostraron también una relación significativa entre la expectativa de ganancia secundaria
y el cambio en los síntomas diagnosticados en el Eje
La ganancia secundaria afecta a la evolución de la terapia
I (χ 2 = 4,13, gl = 1, P = 0,04). Los pacientes con
expectativas de ganancia secundaria tenían una probabilidad significativamente más alta de que los síntomas del diagnóstico inicial del Eje I del DSM-IV estuvieran peor o igual después del alta en comparación
con los pacientes sin ganancia secundaria, siendo el
riesgo relativo 1,53 (intervalo de confianza del 95%
entre 1,03 y 2,26). (Véase también la tabla V.)
¿Conoce el terapeuta la expectativa de ganancia
secundaria?
En tercer lugar, deseábamos investigar si los
pacientes expresaban explícitamente su expectativa de
ganancia secundaria al terapeuta o no. Por tanto, se
preguntó al personal clínico si los pacientes habían
solicitado de manera explícita apoyo que no fuera
puramente psiquiátrico. En el momento de la primera
entrevista (ingreso), sólo en nueve de 147 casos
(6,1%) el psiquiatra había sido abordado con preguntas que trataban cuestiones que no estaban centradas
únicamente en el tratamiento psiquiátrico. Al final del
tratamiento, sólo se comunicaron 22 de 165 veces
(13,4%) expectativas de ganancia secundaria expresadas explícitamente. Sólo en dos de estos 22 casos los
terapeutas sospecharon simulación.
DISCUSIÓN
Que sepamos, ésta es la primera investigación que
evalúa las expectativas de ganancia secundaria de los
pacientes ambulatorios en un departamento ambulatorio psiquiátrico holandés utilizando un instrumento de
encuesta.
El presente estudio indica que los pacientes que
tomaron parte en el estudio esperaban ganancia secundaria con el doble de frecuencia de lo que se anticipó
en un principio. La ganancia secundaria se midió operacionalmente de acuerdo con la definición del DSMIV de "obtener beneficio externo". Se preguntó explícitamente a los pacientes si esperaban obtener beneficio externo de estar en tratamiento psiquiátrico y, si la
respuesta era positiva, en qué beneficio específico
pensaban.
Nos impresionó el número de pacientes (42,2%)
que comunicó esperar ganancia secundaria como parte de su tratamiento. Igualmente impresionantes eran
los datos que encontramos de una relación significativa entre las expectativas de ganancia secundaria y la
evolución del tratamiento desde el punto de vista de
301
los terapeutas. Más específicamente, los pacientes con
expectativas de ganancia secundaria eran significativamente más propensos a una mala evolución de la
terapia que los pacientes sin ganancia secundaria.
Además, los pacientes con expectativas de ganancia
secundaria tenían una probabilidad significativamente
más alta de que los síntomas del Eje I del DSM-IV en
el ingreso no alcanzaran la remisión parcial o completa en comparación con los pacientes sin expectativas
de ganancia secundaria. Estos hallazgos confirman
nuestra previsión de que las expectativas de ganancia
secundaria están vinculadas a la evolución concreta
del tratamiento clínico que muestran los pacientes
ambulatorios.
Otros estudios publicados recientemente están de
acuerdo en que la ganancia secundaria podría afectar
al éxito de la terapia [3, 8, 10-12, 16, 18]. Tanto en las
publicaciones de dolor (crónico) como de psicoterapia
se encuentra que los resultados de las terapias son
mucho mejores cuando los síntomas presentados no
están afectados por la ganancia secundaria. Los síntomas que no tienen ganancia secundaria obvia son
aquellos en los que el cliente no deriva consciente o
inconscientemente ventaja significativa de conservar
la conducta que parece tan dolorosa [17]. Otro hallazgo destacado es que, en el momento de la primera
entrevista (ingreso), sólo en nueve de 147 casos
(6,1%) los psiquiatras fueron abordados de manera
explícita con preguntas que trataban problemas que no
se centraban simplemente en el tratamiento psiquiátrico. Al final del tratamiento, sólo 22 de 165 veces
(13,4%) se comunicaron expectativas de ganancia
secundaria expresadas explícitamente. Esto significa
que la ganancia secundaria parecía ser un "motivo
encubierto": los pacientes esperaban más que el tratamiento psiquiátrico únicamente, pero no expresaban
de manera explícita estas expectativas a sus terapeutas. Este aspecto de los motivos encubiertos es de particular relevancia con respecto al hecho de que estos
motivos parecían afectar a los resultados de la terapia.
Para minimizar la posibilidad de medir la actitud de
los terapeutas hacia los pacientes en lugar de medir la
ganancia secundaria, nos atuvimos a nuestra definición operacional anteriormente mencionada. Por tanto, no se pidió a los profesionales clínicos que diagnosticaran la ganancia secundaria, sino que
informaran de cualquier petición explícita del paciente para mediar en la adquisición de beneficios externos bien definidos. Las expectativas de ganancia
secundaria no parecían estar relacionadas con los
diagnósticos del Eje I y el Eje II.
302
J. van Egmond, et al
Limitamos la influencia de los diferentes tipos y
frecuencia de la terapia en la evolución utilizando el
protocolo de tratamiento estándar basado en el DSMIV en uso en nuestro hospital psiquiátrico, que atiende a una región sanitaria y del cual el departamento
ambulatorio donde se llevó a cabo el estudio es sólo
una sección. En este protocolo, el tipo y frecuencia del
contacto terapéutico eran fijos. Dada la observación
de que los diagnósticos se distribuían del mismo
modo entre los grupos con y sin ganancia secundaria,
podemos concluir que el tipo y la frecuencia del tratamiento no afectaron grandemente a los hallazgos.
La otra pregunta que surge al debatir los resultados
es si los pacientes tratan deliberadamente de ocultar
sus expectativas de ganancia secundaria a sus terapeutas o si éstos, con demasiada frecuencia, se centran
sólo en las cuestiones psiquiátricas de los problemas
de los pacientes. En vista de la franqueza que los
pacientes mostraron en este estudio al revelar sus
expectativas de ganancia secundaria, si bien anónimamente, suponemos que los terapeutas no son conscientes del potencial de ganancia secundaria. Desde
un punto de vista terapéutico, parece ser de gran
importancia que los psiquiatras conozcan las expectativas de ganancia secundaria de sus pacientes, pues se
encontró una relación estadísticamente significativa
entre ellas y la evolución del tratamiento en nuestra
cohorte, siendo el riesgo relativo de mala evolución
1,64. Posiblemente, los psiquiatras deberían incluir de
modo habitual mediciones diseñadas de manera específica para detectar las expectativas de ganancia
secundaria en sus exámenes.
Sin embargo, nuestro estudio no responde a la pregunta de si los resultados de las terapias habrían sido
mejores si los psiquiatras hubieran interrogado a sus
pacientes sobre cualquier posible expectativa de
ganancia secundaria. En relación con la duración de
las listas de espera en las clínicas ambulatorias psiquiátricas holandesas, estos hechos simplemente no
deberían ignorarse. No intentamos iniciar un debate
con respecto a los procedimientos de solicitud para el
tratamiento en las clínicas ambulatorias. Sin embargo,
sería recomendable centrar la atención de los pacientes en el hecho de que cuando el tratamiento está
motivado por ventajas adicionales, la oportunidad de
éxito en la terapia se reduce. Sin embargo, no se sabe
lo sensibles que serán los pacientes a esta información. Aparentemente, en muchas circunstancias, al
paciente no le interesa más que le vaya bien, ya que
ser diagnosticado de invalidez puede resultar en
ganancia económica o reducir situaciones desagrada-
bles [9, 14]. Además, la legislación holandesa actual
obliga a los psiquiatras a revelar información sobre
los pacientes. Por tanto, es imposible separar las cuestiones puramente psiquiátricas y otros intereses (las
expectativas de ganancia secundaria) que los pacientes tienen si el paciente no lo desea [2, 7, 13].
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