Download Resumen_Segundo_Parcial

Resumen Segundo Parcial
de Psicoterapias
Texto: “Terapia Interpersonal” Markowitz- Weissman
La psicoterapia interpersonal TIP fue desarrollada por Klerman y colegas a finales de
los años 60 y en los 70 como parte de una investigación clínica para verificar la
eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes ambulatorios con depresión
mayor.
La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado.
 La TIP pone énfasis en la relación existente entre emociones y las relaciones
interpersonales. Los eventos (vitales) perturbadores y el stress psicosocial pueden
desencadenar depresión, mientras que el contar con un confidente y otras relaciones
intimas pueden proteger de la depresión. Una vez que un episodio depresivo se
desencadena se deteriora al mismo tiempo el funcionamiento interpersonal. Los
pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente. Como la depresión compromete
sus emociones, energía, alegría, su funcionamiento cognitivo y las expectativas en
relación a su entorno los pacientes funcionan menos competentemente en su trabajo y
en sus relaciones.
 La teoría interpersonal evita las definiciones etiológicas acerca de cualquier evento
psicosocial como causa de depresión o viceversa, a los fines clínicos la causalidad no
interesa.
Los puntos sobresalientes son:
a. que el paciente aprenda a asociar sus emociones con los contactos personales
b. y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las situaciones
interpersonales ellos pueden mejorar simultáneamente tanto las relaciones
como su estado depresivo.
 Tiempo Pautado: Cuando la TIP es utilizada como tratamiento agudo, su brevedad
requiere de una adaptación por parte de los profesionales. No ayudan los largos
silencios con los pacientes deprimidos. El tiempo pautado impone tanto al terapeuta
como al paciente estructura precisión en el tratamiento.
1
El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha
remitido y por lo tanto la presión del tiempo deja de ser un tema importante.
 Terapia directiva, postura activa: Una vez establecido el tiempo y el objetivo del
tratamiento de la depresión, el terapeuta interpersonal no evitará focalizar la terapia de
sus pacientes, indicándoles que ciertos temas son más importantes que otros.
Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente,
marcando la interacción entre los síntomas depresivos y los eventos del área
interpersonal. El role playing es a menudo una ayuda para apoyar a los pacientes en
sus intentos de probar acercamientos interpersonales.
 La TIP permanece generalmente en el “aquí y ahora”.
Es importante tener en cuenta que los pacientes depresivos no son capaces de
obersvar objetivamente sus conductas, tienden a despreciar sus logros y a enfatizar
los pronósticos negativos. Hasta que esto se modifique es razonable que el terapeuta
libremente elogie los pasos tomados por un paciente que puedan ser considerados
claramente como objetivos logrados. Un terapeuta interpersonal no es neutral, por lo
menos en el sentido de que está trabajando para aliviar a sus pacientes de sus
trastornos mentales.
Estructura de la Psicoterapia Interpersonal:
La TIP puede ser dividida en tres fases:
a. Fase inicial, que por lo general dura entre un y tres sesiones, permite realizar
una anamnesis y un diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la
terapia.
b. Fase media: ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el
paciente ponen su atención en una de las cuatro áreas de problemas
interpersonales: duelo, disputa de rol, transición de rol o déficit interpersonales.
c. Fase Final: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros,
preparándolo para la finalización de la terapia.
Sesión Inicial: Las primeras sesiones marcan e tono y la estructura que tendrá el
tratamiento de allí en más. Los objetivos son:
-
Diagnóstico de la Depresión
-
Elaboración del Inventario Interpersonal: el terapeuta explora las relaciones
importantes del pasado y presente en la vida del paciente, construyendo un
2
inventario personal. Son importantes la profundidad e intimidad que el paciente
ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los
esquemas disfuncionales que surgen de las relaciones, las expectativas
recíprocas que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido
satisfechas.
-
Establecimiento del área problema interpersonal: Se decide cuál de las cuatro
áreas problemas se ajusta mejor a la situación del paciente. El área de déficits
interpersonales debe reservarse como ultimo recurso para ser usado cuando
ninguna de las otras áreas encaja con la situación.
-
Desarrollo de un Plan de Tratamiento: Puede utilizarse junto a la TIP la
farmacoterapia.
-
Dar el rol de enfermo: El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los
roles sociales y obligaciones usuales que su enfermedad no e permite realizar,
pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud.
La TIP induce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo. Dado que
los pacientes deprimidos y aquellos que los rodean pueden ver sus síntomas
como signos de falta de voluntad y debilidad esta explicación médica
generalmente produce alivio.
-
Elaboración de la formulación interpersonal: El terapeuta debe realizar una
breve explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el
área problema. El paciente debe aceptar esta formulación para continuar con el
trabajo hacia la fase media del tratamiento.
-
Otros aspectos: Otros aspectos claves son: el establecimiento de una alianza
terapéutica con el terapeuta como figura positiva y de apoyo; el enfoque aquí y
ahora se centra sobre la relación que existe entre estado de ánimo y los
eventos interpersonales; el encuadre de un tratamiento breve; los objetivos
limitados al tratar una depresión asociada a eventos interpersonales.
Es importante movilizar al paciente desde el comienzo. Los pacientes depresivos se
quedan sentados en su casa, sintiéndose desamparados y rumiando acerca de su
inutilidad de sus vidas. El terapeuta puede alentarlo en salir de su casa, a pesar de sus
sentimientos de que es rechazado socialmente o de sentirse inadecuado. El terapeuta
explica al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la
inactividad y que le va a dar sentido de haber logrado algo y al mismo tiempo va a
tener menos tiempo para preocuparse.
3
Sesiones intermedias: Esta fase comienza con un acuerdo en la formulación
interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y paciente de ahí en más se
concentrarán en uno o más de las cuatro áreas problemas de TIP.
Las sesiones comienzan con la pregunta del terapeuta: “¿Cómo han ido las cosas
desde que nos vimos la última semana?” esta pregunta mantiene enfocado el tema en
el aquí y ahora.
Las sesiones se enfocan explícitamente en el área problema interpersonal, lo cual
provee un encuadre para entender el episodio depresivo y la continuidad temática
durante las sesiones. Los resúmenes al final de las sesiones son muy útiles para
reforzar los puntos clave.
a. Duelo: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado
depresivo. Sin embargo la pérdida de una persona importante constituye un stress
interpersonal severo que puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es
definido como la muerte de otro significativo, otras pérdidas como la pérdida del
trabajo, de los ideales, y divorcios son categorizadas como transición de rol.
Si el paciente no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que
un duelo no elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión.
El terapeuta de TIP para facilitar el proceso de duelo alienta ala catarsis, explorando
al mismo tiempo el significado de la pérdida para el paciente, los aspectos positivos y
negativos de la relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del paciente.
Una vez que los pacientes han reconocido la aflicción como una conexión adecuada
con su estado depresivo, frecuentemente pueden elaborar el duelo con una gentil
ayuda del terapeuta.
Sin embargo el tratamiento del duelo no es sólo un estimulante para la catarsis,
mientras el proceso de duelo continúa, el terapeuta puede ayudar al paciente a
encontrar apoyos y relaciones alternativas para cubrir las necesidades de la relación
pérdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir completamente una
pérdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses,
desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la
pérdida.
b. Disputa de Rol: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una
disputa interpersonal. El aislamiento social de la depresión puede hacer que el
paciente se aisle de confidentes importantes, la disminución de la libido puede
exacerbar tensiones dentro del matrimonio.
4
Las disfunciones en las relaciones sociales en cualquier ámbito pueden haber
contribuido al desarrollo del síndrome depresivo.
Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, así como la
relación que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los síntomas
depresivos del paciente.
Los temas centrales son establecer que es lo que el paciente quiere y cómo puede
llegar a la mejor elección.
A veces clarificar los patrones de comunicación o el simple compromiso son
suficientes para reestablecer una relación generalmente positiva.
Si la situación interpersonal demuestra ser realmente impasable e imposible, el
paciente puede llegar a darse cuenta de que terminar la relación es preferible a
continuarla de modo insatisfactorio.
Los pacientes depresivos generalmente describen situaciones en las cuales ellos han
sido injustamente heridos y sin embrago no se han defendido. Es terapéutico asistir a
pacientes heridos con el propósito de que reestablezcan la asertividad, confrontando a
sus atormentadores, y declarando sus derechos morales. A partir de esto se movilizan
hacia un rol interpersonal más constructivo, dando fin al daño en sus disputas de rol, y
reforzando su autoestima.
c. Transición de Rol: Engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición
puede ser casamiento o divorcio, matriculación o graduación, ser empleado o
despedido. Cada situación representa un cambio potencialmente desconcertante en la
identidad del paciente, quien, una vez deprimido, puede poner énfasis en las
desventajas del cambio en lugar de ver las oportunidades que éste representa.
Los objetivos de terapeuta son ayudar al paciente a entender la transición de rol y sus
ramificaciones (tanto positivas como negativas) así como facilitarle una mejor
adaptación a la nueva relación interpersonal. El paso inicial es reconocer sin lugar a
dudas que el paciente está en una transición de rol y relacionar esa transición con los
síntomas emocionales.
d. Déficit Interpersonales: Los pacientes que entran dentro de esta categoría lo
hacen por omisión, ya que no encajan en las otras tres áreas problema, todas las
cuales proveen conexiones intuitivamente razonables entre la depresión y las
situaciones interpersonales.
Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de
intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales. estos pacientes tienen
pocos recursos interpersonales.
5
Esta área problema de TIP ha sido muy poco usada, muy poco estudiada y mucho
menos conceptualmente desarrollada. Es una categoría residual para pacientes cuyas
dificultades
interpersonales
pueden
indicar
Comorbilidad
con
trastornos
de
personalidad y un pronóstico poco alentador.
Muchos pacientes depresivos con déficits interpersonales presentan problemas de
autoestima, de expresión de ira y con la toma de riesgo sociales. Dada la pobreza de
sus relaciones íntimas que muestran muchos de estos pacientes, el terapeuta puede
verse forzando a basarse más en los patrones que emergen de las interacciones entre
pacientes y terapeuta que en tratamientos con tros pacientes.
Fase Final: En las semanas finales de la TIP, los síntomas depresivos del paciente
deberían haber sido resueltos en la mayoría de los casos. , el paciente y terapeuta
pueden revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia adelante más allá del
tratamiento. La evaluación de las ganancias del paciente debería enfatizar el papel del
paciente en haberlas logrado.
Aunque el terapeuta pueda haber remarcado conexiones, el paciente s el único que
tiene que ponerlas en práctica y por tanto hacer importantes cambios de vida.
Este resumen de la terapia sirve a varios fines:
-
Le da poder al paciente anteriormente deprimido brindándole una apreciación
de su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones
-
Consolida sus ganancias
-
Alienta su independencia
-
Alivia el temor a la terminación de la terapia.
Un segundo objetivo es revisar los síntomas depresivos del paciente y las áreas de
problemas interpersonales, de manera que puedan reconocer la potencial recurrencia
y anticipar sus puntos de vulnerabilidad. Esta recapitulación al fin del tratamiento
proveerá un sentido de clausura y de refuerzo de temas importantes.
Las áreas problemas pueden persistir más allá de la terapia misma. El mensaje para
los pacientes es que esta terapia ha permitido por lo menos un entendimiento y un
ataque inicial al problema, el que el paciente será capaz de seguir enfrentando cuando
la terapia termine.
6
Sesiones de refuerzo:
La investigación ha demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aun
en forma mensual, a fines de evitar la recurrencia en pacientes que hubieran tenido
tres o más episodios e depresión mayor.
Dado que la depresión en la mayoría de los casos es un trastorno recurrente, alguna
forma de continuidad terapéutica puede ser muy apropiada para este tipo de pacientes
remitentes. Sin embargo, la TIP sigue siendo un tratamiento de tiempo limitado.
Aun cuando el tratamiento interpersonal de mantenimiento está contemplado, los
psicoterapeutas deben poner un encuadre de finalización de los tratamientos agudos
como un modo de terminación.
Texto: “Psicoterapia Interpersonal” Elisabeth Schramm
 La TIP no puede ser incluida en ninguna de las escuelas existentes. Se sustrae a
los intentos de clasificación y encasillamiento. Tampoco se ve a sí misma como una
nueva terapia en el sentido de las escuelas ya existentes. Todo su planteamiento se
caracteriza por el pragmatismo.
Si se quiere aprender y aplicar la TIP no hay que casarse con un determinado sistema
de persuasión. Incluye elementos y técnicas de diferentes escuelas, sin pertenecer
ideológicamente a ninguna de ellas.
 Es un procedimiento que tiene su eficacia muy evaluada para el tratamiento de la
depresión.
 La TIP es concebida según el modelo médico de enfermedad. La interacción entre
los síntomas depresivos y la problemática interpersonal es de importancia. Los
acontecimientos estresantes en el contexto interpersonal ejercen una marcada
influencia en la aparición de síntomas depresivos. La depresión no sólo afecta a los
pacientes, sino también a sus personas de referencia, pudiendo desencadenar o
empeorar problemas interpersonales.
 La TIP considera decisiva la relación social e interpersonal con vistas a tratar o
prevenir un episodio depresivo. Y ello a pesar de que el abordaje se basa en un punto
de vista pluralista que indica que la depresión está condicionada por una multitud de
factores.
7
 La TIP como psicoterapia breve se desarrolló con fines de investigación. Las
estrategias y procedimientos fueron operacionalizados en un manual.
Los fundamentos empíricos que apoyan a la TIP:
a. La importancia de los vínculos emocionales en el desarrollo del individuo.
b. La importancia de una relación interpersonal confiable como protección eficaz
contra la depresión.
c. La interrelación entre acontecimientos estresantes y la aparición y el curso de
una depresión.
d. La influencia de estresantes sociales o interpersonales crónicos en la aparición
de una depresión, sobre todo de los problemas de pareja.
e. La interrelación entre la aparición de una depresión y el deterioro de la
competencia social.
 No sólo la cantidad, sino la calidad de las relaciones sociales (dadoras de
seguridad) es lo que desempeña un papel decisivo en el desarrollo y mantenimiento
de los trastornos depresivos.
La TIP pone en el centro del tratamiento el mejorar las pautas actuales de interacción
y de comunicación del paciente con sus personas de referencia.
 Originariamente la TIP se concibió como un procedimiento breve (12-20 sesiones),
de duración limitada, para el tratamiento ambulatorio de pacientes depresivos
unipolares. El centro de gravedad del tratamiento se sitúa en el “aquí y ahora”, es
decir, en el tratamiento de problemas actuales.
 Los fundadores de la TIP, si bien consideran que las causas de la depresión es
multidimensional, sostienen que siempre tiene lugar en un contexto psicosocial e
interpersonal. Por lo cual se tienen en cuenta las interrelaciones, se las modifica para
ejercer un efecto amortiguador de la depresión e incluso profiláctico.
Lo importante es la interacción entre los síntomas depresivos y las dificultades
interpersonales, ya que se condicionan recíprocamente.
8
Según el concepto de la TIP en el inicio de la depresión participan tres procesos:
1. La aparición de síntomas
2. la constelación interpersonal y social
3. factores de personalidad
La TIP sólo intenta intervenir en el nivel de los síntomas (1) y de las disfunciones
interpersonales (2) y no en el plano de la personalidad (3) que trasciende la situación.
En el marco de la TIP no se espera un cambio profundo de a personalidad. Sin
embargo luego de 6 sesiones ya se pueden constatar cambios claros de la estructura
de la personalidad del paciente. Esto es así porque hubo un cambio del estilo de
comunicación o de comportamiento interpersonal que lleva a modificaciones de los
rasgos de personalidad.
 El proceso terapéutico se estructura en tres fases (inicial, intermedia y final).
 Indicaciones y Contraindicaciones:
-
La TIP está indicada en pacientes depresivos unipolares, no psicóticos,
ambulatorios.
-
Sin medicación está indicada para pacientes depresivos leve a moderado, sin
melancolía.
-
Los pacientes depresivos de edad avanzada parecen que responden bien a la
TIP. Esto es comprensible pues la edad avanzada conllevan transiciones de rol
(pasar a ser jubilados, el traslado a un geriátrico) así como numerosas pérdidas
de seres queridos. En contra de antiguos mitos de que los pacientes ancianos
son poco receptivos a la psicoterapia, este grupo de enfermos se muestra
extremadamente abierto a la TIP y colabora de forma consecuente y decidida.
-
La TIP no está contraindicada en pacientes depresivos con trastornos de la
personalidad, pero por regla general sus resultados n son tan favorables.
-
La TIP está contraindicada en pacientes maníacos y en depresivos psicóticos
agudos y también se desaconseja su utilización en depresivos melancólicos
graves, en quienes está indicada medicación.
9
 A pesar de su relativa juventud, la TIP ha sido estudiada ampliamente. Varios
estudios bien controlados de los últimos 20 años han demostrado la excelente eficacia
de ese abordaje. La TIP presenta, en comparación con otras formas de psicoterapia,
una eficacia superior a la media.
En el ámbito clínico, el tratamiento breve de la depresión con TIP, si bien ha
demostrado su eficacia en la reducción aguda de los síntomas, es discutible que
consiga proteger frente a la nueva aparición de episodios depresivos. Por este motivo
se desarrolló la TIP de mantenimiento para el tratamiento preventivo de las recidivas.
La TIP como tratamiento agudo, de mantenimiento y prevención, incluso de trastornos
depresivos graves sin síntomas psicóticos, constituye una alternativa útil o un
complemento sensato a la farmacoterapia y se muestra beneficioso, sobre todo, para
los pacientes que no pueden o no quieren tomar medicamentos o no responden a
ellos.
 La TIP se puede contar dentro de los tratamientos más eficaces de la depresión.
Texto: “Medicación y psicoterapia” Klerman
 Usar medicación para aliviar la angustia y la depresión se ha transformado
rápidamente en parte de la cultura moderna.
Premisas implícitas en la investigación psicofarmacológicas:
-
No hay una enfermedad mental única, sino trastornos mentales y estados
sintomáticos múltiples que requieren evaluación diagnóstica múltiple para su
diferenciación.
-
El principal modo de evaluación para pacientes asignados en grupos de
investigación es el abordaje categorial (esto es hacer diagnósticos con el DSM)
-
Los tratamientos, incluyendo la medicación y la psicoterapia, son diseñados
para síntomas, estados, síndromes o trastornos específicos.
-
La medicación y la psicoterapia son consideradas como modalidades de
tratamiento en el contexto de una enfermedad. Se exige eficacia y seguridad
para cualquier tratamiento individual, tanto respecto de la medicación como de
la psicoterapia. Todos los tratamientos son evaluados de la misma manera y se
les exige los mismos requisitos que a otras modalidades de tratamiento, como
a la medicación para la hipertensión o la cirugía para el cáncer de mama.
10
-
La eficacia se establece mejor a través de la asignación aleatoria de los sujetos
en los diseños de investigación clínica. El uso de diseños naturales o de
comparación, sin usar un grupo control da información limitada respecto de la
eficacia del tratamiento.
Este enfoque es conocido comúnmente como modelo médico.
 Los profesionales de a salud mental involucrados en la psicoterapia y en la
farmacología son comúnmente rivales en el mercado por los pacientes, al igual que en
el mercado científico e intelectual.
 La psicofarmacología ha crecido y evolucionado desde su comienzo en los años
´50. El espectro de trastornos mentales para los cuales los fármacos han demostrado
ser efectivos ha crecido, incluye: la esquizofrenia, los trastornos afectivos, cuadros de
ansiedad, fobias, trastornos obsesivos compulsivos y trastornos de la personalidad.
Terminología:
-
Agente: puede ser químico o no químico.
-
Compuesto: es una droga con una estructura química conocida.
-
Sustancia: es un compuesto orgánico como el té, café o el opio, o sintético
como el LSD o la cocaína.
-
Droga: hace referencia a alguna sustancia natural o sintética, que altera las
funciones corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta.
-
Medicación o Fármaco: Drogas con un uso terapéutico específico.
-
Drogas recreativas o sociales: Drogas que no tienen un uso terapéutico.
-
Psicofarmacología: Disciplina científica que estudia las drogas psicoactivas y
sus efectos en la conducta, en los procesos psicológicos y cerebrales.
-
Neurofarmacología: rama de la farmacología que estudia la acción de las
drogas sobre el sistema nervioso, particularmente sobre el cerebro.
 Para clasificar los medicamentos en el tratamiento de trastornos mentales no existe
un criterio único. A veces son clasificadas por su estructura, por su modo de acción
neuroquímica o por el modo de acción psicológico. En el texto las clasifican según su
función de uso clínico.
Ansiolítico o Tranquilizante menor
Benzodiacepinas
Sedativo- Hipnótico
Antipático
11
Los principales grupos de psicofármacos son los antidepresivos, los antipsicóticos, los
ansiolíticos, los sedativos hipnóticos y los antirrecurrenciales o antimaníacos.
 En el ideal de la medicina científica, los conocimientos sobre la etiología y la
patogénesis proveen la explicación de la enfermedad y una guía racional para el
tratamiento. Sin embargo muchos de los tratamientos efectivos en medicina moderna
son sintomáticos y no etiológicos.
El desarrollo de la neurofarmacología ha servido para clarificar la función de los
neurotransmisores y los neuropéptidos en el funcionamiento cerebral.
 Las estrategias científicas que se utilizan para evaluar si un tratamiento funciona o
no son distintas de las que sirven para determinar cómo funciona un tratamiento dado.
El valor terapéutico de los tratamientos a menudo puede establecerse aunque no se
puedan identificar los mecanismos de acción subyacentes o aunque la etiología o la
patofisiología de un trastorno n se conozca aún.
Por ejemplo: la eficacia de la vacunación para la prevención de la viruela fue
establecida mucho tiempo antes de la invención del microscopio electrónico o
del conocimiento del virus.
 La más poderosa evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier
intervención en salud provienen de las pruebas controladas a través de métodos
aleatorios de asignación. Este método ha sido ampliamente usado para evaluar
drogas, pero también es utilizado por la psicoterapia.
Comparativas
Estrategias
Constructivas
Estrategias Comparativas:
a. Diseño de Dos grupos: Una psicoterapia es comparada con una medicación.
Este diseño es científicamente inadecuado, porque sin un grupo control no se
puede concluir que los resultados con los dos tratamientos sean mejores que
los que se podrían haber obtenido si a los sujetos se les hubiera dado
simplemente tiempo. Pueden existir razones éticas para evitar que un grupo
control permanezca sin tratamiento, sin embargo, científicamente es necesario
que haya un grupo control.
12
b. Diseño de tres grupos: La psicoterapia es comparada con un fármaco y con un
grupo control. Este es el diseño mínimo adecuado para evaluar estudios
comparativos.
c. Diseño de cuatro grupos: Se seleccionan dos psicoterapias de tiempo limitado:
terapia cognitivo conductual, TIP para comprobar su eficacia en la depresión,
comparándola con un tratamiento psicofarmacológico estándar y con un grupo
control que recibió orientación psicológica y placebo.
Los datos de estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicológicos,
uno contra el otro, comparándolos con un estándar farmacológico y relacionarlos con
una condición mínima de tratamiento.
Estrategias Constructivas: Se emplean varios diseños y son usadas para estudiar
tratamientos combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de
los tratamientos combinados se hace necesaria alguna forma de estrategia
constructiva.
a. Diseño factorial de cuatro grupos: Para evaluar un tratamiento combinado,
como la combinación de dos medicaciones, o de una medicación más
psicoterapia, el diseño mínimo adecuado es el “diseño factorial de cuatro
grupos”. Ambos tratamientos son evaluados por sí solos, el uno contra el otro
contra un grupo control y contra su combinación.
b. Diseño de seis grupos para la evaluación del efecto placebo en tratamientos
combinados: Hasta hace poco la naturaleza del grupo control no era
especificada. En las mayorías de las investigaciones psciofarmacológicas el
grupo control en general recibía placebo. En investigación en psicoterapia no
hay acuerdo de que constituye un grupo control.
Este es el mejor diseño para evaluar tratamientos combinados, empleando un
grupo control que no recibe medicación. Con este grupo placebo el diseño de
seis grupos evalúa si el efecto placeo produce un incremento por encima o por
debajo de las condiciones no específicas, en escalas de rango y de a
enfermedad en sí misma. Muchas publicaciones
consideran que el efecto
placebo es positivo en todas las situaciones y circunstancias. La mayor parte
de la literatura sobre placebo trata el tema de las expectativas sobre la toma de
pastillas, su cualidad mágica, temores sobre la posible dependencia, el rol del
enfermo que suponen y también debe tomarse en cuenta la atención adicional
que recibe el sujeto que en encuentra en un proyecto de investigación.
13
La selección de los sujetos y la función del diagnóstico por el DSM:
 Las investigaciones psicofarmacológicas seleccionan a los pacientes basándose en
un nivel diagnóstico. Los niveles diagnósticos son tres: síntoma, síndrome y trastorno.
 La principal característica de las investigaciones en psicoterapia es la creciente
aceptación del concepto de trastorno mental como objetivo terapéutico, con especial
atención al diagnóstico de los pacientes seccionados.
Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos pscioeterapéuticos
comparativos y combinados:
La mayor parte de la discusión se basa en los resultados de los diseños de cuatro
grupos. La mayor ventaja del diseño factorial es que permite una comparación
simultánea de la farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo control, así
como una estrategia constructiva permite evaluar las posibles ventajas de combinar
medicación y psicoterapia.
Los resultados son iguales para los grupos tratados con psicoterapia y farmacoterapia;
ello refleja un intento de igualar la eficacia de las dos formas de tratamiento. Estos
resultados cuestionan la visión tradicional del campo de la depresión, en el que se
creía que la medicación tenía más eficacia que cualquier psicoterapia.
 Efectos positivos de los tratamientos combinados: En el diseño de tratamientos
combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos, en donde la suma es más
que las partes, entonces los tratamientos combinados habrán de producir mayores
efectos positivos que los tratamientos aplicados en forma individual.
 Efectos aditivo y sinérgico: Los efectos ideales deberían ser sinérgicos, con un
efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por sobre la suma de efectos de
los tratamientos individuales. Este efecto también se puede llamar “cocktail” o “efecto
Martín”, la suposición es que la combinación de gin más vermouth produce una bebida
que provoca efectos psicofamarcológicos más fuertes que los que provocarían iguales
cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada.
 Interacción facilitadota: Vemos efectos más complejos cuando un tratamiento
solamente resulta efectivo en combinación con otro, en este caso hablaríamos de
14
facilitación. La psicoterapia puede no ser efectiva sóla, pero si en combinación con
medicación.
 Efectos negativos de los tratamientos combinados: no se han reportado.
 La mayoría de los trastornos mentales pueden ser tratados actualmente en forma
eficaz ya sea mediante tratamientos famacológicos, psicológicos o combinadamente.
Sin embargo queda mucho por hacer, todavía hay que investigar la etiología y los
mecanismos particulares de los trastornos mentales.
Los pacientes deben recibir tratamientos que hayan sido validados por la investigación
clínica y que sean adecuados para sus trastornos.
Texto: “Tratamiento de la depresión con apoyo empírico y su posible
combinación” Garay y Fabrissin
 Derecho del paciente a conocer las opciones de tratamiento disponibles, científicas
como el estado de la cuestión en cuanto a los conocimientos sobre depresión, y
económicas como la relación costo/ beneficio y de eficiencia de los recursos
terapéuticos disponibles.
Existe un creciente interés por las prácticas terapéuticas denominadas racionales.
Podríamos definirlas como la elección de tratamientos validados empíricamente o, al
menos, consensuados por un grupo de expertos.
 Ley de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires “Son derecho de todas las
personas en su relación con la Salud Mental (…) la atención basada en fundamentos
científicos ajustados a principios éticos y sociales” y “La aplicación de la alternativa
terapéutica más conveniente”
Desde principio del tratamiento se pondría a disposición del paciente aquello que ha
probado tener mejores resultados para el cuadro clínico que padece, pudiendo
también transmitirle respaldo de investigaciones, aquello que se espera de la
evolución del tratamiento y reduciendo, por consiguiente, el margen de improvisación
en su aplicación.  El supuesto implícito en estas concepciones es que en la salud
mental si se puede y debe prever, dentro de lo posible, la respuesta y curso de un
tratamiento.
15
Hasta el momento no se ha encontrado ningún factor etiológico que pudiera ser
considerado como determinante, por sí sólo, de la aparición de los síntomas de la
depresión.
Por lo cual es más apropiado hablar de multicausalidad al referirnos a la etiología de la
depresión, en la que se ven involucrados factores:
a. genéticos,
b. neurofisiológicos,
c. psicológicos, y
d. sociales.
 La depresión fenoménicamente se presenta como una combinación de síntomas
afectivos, cognitivos, conductuales y fisiológicos, que variarían en cuanto su relevancia
y severidad, de un caso a otro. Es decir, en un paciente pueden predominar síntomas
cognitivos (desesperanza, pesimismo, culpa) mientras que en otro síntomas
fisiológicos (insomnio, alteraciones en el apetito, etc). Estas diferencias entre los casos
puede orientar sobre que aspecto focalizar en el tratamiento.
TIP  centra su trabajo en las relaciones interpersonales
Terapia cognitiva conductual  se centra en los síntomas cognitivos
Farmacoterapia  Se centra en las alteraciones neurofisiológicas.
Cada uno de estos abordajes produce un cambio en la totalidad de los aspectos
depresivos a través de la acción directa sobre un nivel de organización específico.
Esto se explicaría si se considera la depresión de acuerdo a un modelo bio- psicosocial que supone cinco niveles de organización:
1. molecular
2. neurofisiológico
3. cognitivo
4. personal (experiencia, conducta)
5. sociológico
16
Factores de Riesgo de la Depresión
Factores Protectores de la Depresión
Altamente Probables:
Altamente Probables:
- Sexo femenino
- Alto nivel de escolaridad
- Depresión previa
- Empleo
- Divorcio, separación, viudez
- Estabilidad
y
prosperidad
- Otro trastorno psiquiátrico
económica
- Problemas grales de salud
- Acceso a sistemas de salud
(hipotiroidismo)
- Información sobre la depresión
- Institucionalización
- Abuso o tortura
Probables:
- Tabaquismo
- Apoyo social disponible
- Bajo nivel socio económico
- Relación interpersonal íntima
- Abuso de sustancias
- Adherencia al tratamiento
- Mujer con más de 3 hijos menores
- Práctica religiosa
de 14 años
- Escaloridad obligatoria completa
- No tener trabajo fuera del hogar
- Actividades recreativas
- Pérdida de la madre antes de los
- Ser hombre casado
11 años.
- “Intolerancia” a la depresión
- Esposa/o con depresión.
Tratamientos y su combinación según el subtipo:
Depresión Mayor con elevado riesgo suicida: Síntomas que aumentan el riesgo de
suicidio: ansiedad somática severa, anhedonia severa, insomnio global, concentración
disminuida. Así como las siguientes cormobilidades: abuso de alcohol, y trastornos
límite de la personalidad.
Cuando se constata un riesgo elevado, es importante diferenciar entre el riesgo
inminente y el riesgo a largo plazo. Uno y otro pueden adecuarse a intervenciones
terapéuticas diferentes.
Con respecto a los fármacos antidepresivos ha habido controversia a partir de la
sugerencia sobre la posibilidad de que los fármacos antidepresivos pudieran precipitar
o exacerbar las conductas suicidas.
Teniendo en cuenta que la terapia electroconvulsiva suele actuar más rápido que los
antidepresivos, es que se la recomienda para pacientes con depresión, en los que se
necesita tener una rápida respuesta sintomática, tal como sucede en pacientes con un
elevado riesgo suicida.
Depresión mayor sin recidiva ni cronicidad: Una vez descartado el riesgo suicida
elevado, pues un riesgo moderado siempre está presente en un paciente con
depresión y descartada también la presencia d un trastorno bipolar (en el cual se
recomendaría un tratamiento combinado, privilegiando el tratamiento farmacológico
sobre el psicológico) pasaría a evaluarse el trastorno depresivo.
17
 Si se trata de un 1º episodio depresivo mayor, sin cronicidad debe evaluarse la
pertinencia de un tratamiento único o monoterapia sea ésta biológica o psicosocial.
Para decidir entre estas modalidades, son necesarias mayores especificaciones del
episodio afectivo. Sin embargo en caso de que el paciente no presentara síntomas
somáticos, atípicos o psicóticos, la recomendación de una monoterapia permanece
justificada.
La elección entre una terapia u otra estaría justificada en términos de costo/ beneficio,
tendido en cuenta los posibles efectos adversos de los fármacos y los prolongados
plazos de tratamiento. Por último la elección debe realizarse en consideración de la
preferencia del paciente.
La elección entre TIP o terapia cognitiva conductual puede realizarse en función de las
creencias que el paciente presenta. Es decir de acuerdo a los esquemas sociotrópios
(TIP) o autonómicos (terapia cognitiva).
Depresión mayor con recidiva o cronicidad: El tratamiento implementado debería
modificar el factor mantenedor. La recidiva o la cronicidad es más la regla que la
excepción.
La opción que prevalece para este cuadro es el tratamiento combinado. Hay una
postura que incluye la psicoterapia para el tratamiento de los síntomas residuales
luego del tratamiento farmacológico de la fase aguda (psicoterapia por etapas) lo cual
ha demostrado resultados favorables.
Síntomas melancólicos: En el DSM IV los síntomas melancólicos incluyen:
anhedonia extrema, falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros.
Una cualidad distintiva que diferencia a la melancolía de otros episodios de tristeza es
que la depresión es peor or la mañana, existe despertar precoz, enlentecimiento o
agitación psicomotoras, anorexia significativa o pérdida del peso, culpabilidad excesiva
o inapropiada. Este conjunto de síntomas conforma un cuadro de difícil abordaje para
un tratamiento psicosocial. Por lo cual se recomiendo un tratamiento farmacológico.
Por otro lado, estudios comparativos sugieren que los tratamientos farmacológicos no
son más efectivos que la psicoterapia para la depresión con síntomas endógenos, los
cuales se corresponden con los síntomas melancólicos del DSM IV.
En conclusión, clásicamente se ha privilegiado el tratamiento biológico para este sub
tipo de la depresión. Sin embargo, se ha aplicado psicoterapia en este grupo de
18
paciente y se ha observado buena respuesta. El tratamiento combinado cuenta con
estudios que apoyan su aplicación en estos casos.
Predominio de síntomas somáticos: Si nos enfrentamos con un trastorno depresivo
mayor con síntomas somáticos (alteraciones del apetito y del sueño, pérdida o
disminución de la energía, agitación o enlentecimiento psicomotor) la elección del
tratamiento suele privilegiar un tratamiento biológico sobre una psicoterapia. No se
descarta el tratamiento psicosocial (ya sea TIP o terapia cognitiva conductual) como
un complemento del tratamiento central biológico, pero se considera a este último
central.
Síntomas Psicóticos: (alucinaciones y delirios) en un episodio depresivo hace que el
mismo se considere grave. Está bien establecido que un tratamiento del tipo biológico,
ya sea farmacológico o eletroconvulsivo, es la principal indicación en estos casos.
Aquellas depresiones con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
pueden ser tratadas inicialmente sólo con antidepresivos esperando una respuesta
somática y eventualmente agregar un antipsicótico en caso de respuesta desfavorable.
Por el contrario, la depresión con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de
ánimo se trataría desde el inicio con antidepresivo más un antipsicótico.
Síntomas catatónicos: Los síntomas incluyen inmovilidad motora, actividad motora
excesiva
que
aparentemente
carece
de
propósito,
negativismo
extremo,
peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia. Esta sintomatología
impide todo abordaje psicosocial. Por cuestiones prácticas hay que incluir un
tratamiento biológico como primera opción.
Síntomas atípicos: El estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales o
potencialmente positivas, aumento significativo del peso o del apetito, hipersonmia,
abatimiento, patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal que
provoca un deterioro social o laboral significativo.
Esta categoría diagnóstica, más frecuente en mujeres, y más probable en jóvenes,
debe su nombre que se trata de una depresión sin síntomas típicos de la melancolía,
sin embargo este subtipo existe y no es inusual.
La depresión con síntomas atípicos se presenta con mayor frecuencia en un trastorno
bipolar o en una depresión recurrente.
El tratamiento más adecuado es el farmacológico, utilizando antidepresivos.
19
Distimia de inicio temprano o de inicio tardío: Este trastorno, más allá de sus
características, tiene indicado un tratamiento combinado. Esto se basa en el carácter
crónico que posee el trastorno distímico por su definición misma (al menos dos años
de sintomatología depresiva).
Por tratarse de cuadros de evolución crónica, se considera que presenta factores
mantenedores (al igual que la depresión recidivante y depresión crónica).
La indicación es de tratamiento combinado.
Texto: “Intervenciones psicológicas en situaciones de emergencia” Kosovsky,
Lencioni y Pereyra
Emergencia: incidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los recursos médicos
y de asistencia serían suficientes para dar una rápida respuesta a dicha situación.
 Urgencia: Se define desde el punto de vista de los asistidos y tendrá más que ver
con la necesidad de recibir una pronta atención o intervención.
 Desastre: son aquellos eventos traumáticos que requieren para su resolución de
una mayor infraestructura ya sea por a falta de servicios locales o por la excesiva
magnitud del suceso. Se habla de desastre cuando el número de heridos,
damnificados, o las pérdidas materiales suponen una alarma en la población. Este tipo
de sucesos implica la pérdida o la amenaza de la vida o de le propiedad, perturban el
sentido de la comunidad y a menudo provocan consecuencias adversas para los
sobrevivientes.
Catástrofe: Serían desastres masivos, en donde las consecuencias destructivas
están más extendidas, afectan a un mayor número de personas y a bienes materiales
y por lo tanot suponen un gran esfuerzo y coordinación por parte de las instituciones
públicas y/o privadas que se dedican al auxilio y protección de los sujetos afectados de
todo el territorio nacional.  es el acontecimiento de mayor magnitud y repercusión en
todos los niveles.
20
 Más allá de que sea una catástrofe, desastre o un accidente en la vía pública, más
allá de la magnitud, comparten ciertas características:
o
Precisan de una intervención sin demoras
o
Producen reacciones psicológicas similares en función de la magnitud
del evento y de las repercusiones en el individuo.
o
Sueles ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto causan
indefensión y desestabilización.
o
Pueden constituir una situación de peligro inmediato para la vida o la
integridad física.
 Crisis: es un estado temporal de trastorno y desorganización que se caracteriza por
la incapacidad de la persona para abordar situaciones particulares utilizando los
métodos acostumbrados para la solución de problemas. Estas situaciones provocan
estrés y dan lugar al desequilibrio. Puede ser un evento muy intenso y abrumador o la
suma de varios estresares menos intensos.
Traumatismo tipo I  súbitos, intensos y amenazantes.
Traumatismo tipo II  son previsibles, de baja intensidad y suceden en forma repetida
(estrés acumulativo)
Crisis circunstanciales  inesperadas, accidentales
Crisis de desarrollo  son más predecibles y sobrevienen a medida que la persona va
cumpliendo etapas en su vida.
Ante un evento traumático pueden producirse tres tipos de reacciones:
1. Adaptadas: capacidad de mantener la calma, la adopción de medidas de
protección y auxiliar a los compañeros. Suelen ser personas informadas o
preparadas, con experiencia de mando y elevado sentido de la responsabilidad
cívica y moral.
2. Inadaptadas: Pueden presentar reacciones emocionales intensas (pánico) a
comportamientos de agitación, inhibición o estupor o marcadamente de
oposición y negativismo.
3. Altamente influenciables: se muestran inseguros e indecisos y actúan bajo la
presión de las circunstancias ambientales. Pueden dirigirse hacia un sentido
positivo (conductas de cooperación y socorro) o hacia un sentido negativo
(inhibición, pánico, fuga).
21
Si bien la mayoría de los sujetos presenta conductas adaptativas en algunos casos
pueden aparecer alteraciones psicológicas severas, tales como:
-
Hiperactividad: a veces frenética, desordena. Puede poner en peligro la propia
vida, se dirige hacia el peligro.
-
Apatía: desplazamientos sin sentido, sin iniciativa.
-
Distanciamiento: llegan hasta el estupor psicógeno, ausencia de la movilidad
voluntaria.
-
Violencia: se puede desencadenar por los sentimientos de frustración ante la
magnitud de la catástrofe.
Intervención en Crisis: se define como un procedimiento dirigido a ayudar a una
persona o familia a sobrellevar un suceso traumático, debilitando y aminorando sus
efectos (estigmas emocionales, daño físico) e incrementando nuevas habilidades,
perspectivas y opciones vitales.
Según Green la meta mínima de la intervención en crisis seria la resolución de la crisis
inmediata y reestablecimiento del nivel de funcionamiento inmediatamente anterior a la
situación de crisis.
 Desde el punto de vista de la prevención, la intervención en crisis puede entenderse
como una estrategia de prevención primaria, secundaria y/o terciaria:
a. Prevención Primaria: son intervenciones antes de que ocurra la crisis (por
ejemplo informar a la población)
b. Prevención Secundaria: La intervención se realiza inmediatamente después de
la crisis y sus estrategias son la ayuda psicológica y la terapia en crisis. Esta
intervención es preventiva respecto de secuelas psicológicas que podrían
aparecer posteriormente.
c. Prevención Terciaria: Psicoterapia a largo plazo, reentrenamiento, medicación,
rehabilitación utilizadas para tratar síntomas que quedaron como secuelas de
la crisis.
La intervención en crisis es un proceso que abarca dos fases:
-
Intervención de primer orden o primera ayuda psicológica, por lo general dura
minutos a horas y lo pueden proporcionar asistentes comunitarios como
padres, maestros, asistentes sociales, enfermeros. Sus objetivos son el
reestablecimiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a
recursos de ayuda.
22
-
Intervención de segundo orden es el principio primordial de la terapia en crisis,
pudiendo durar semanas o meses, siendo proporcionada por psicólogos,
psiquiatras, asistentes sociales, enfermeros psiquiátricos, etc. El objetivo es la
resolución de la crisis: enfrentar el suceso crítico, integrar el suceso a la
estructura de vida, establecer decisión para enfrentar el futuro, etc.
Este tipo de intervención busca tomar al individuo desorganizado, para
ayudarlo a reorganizarse hacia la salud y el crecimiento, teniendo en cuenta
sus conductas, sus vínculos interpersonales, su cognición y sus afectos, en
función de evitar una reorganización patológica.
Dos modelos de intervención
Técnica del Debriefing colectivo
Modelo de Green
Técnica del Debriefing Colectivo: El Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos
(DEIC) refiere a una forma de intervención en crisis. Es una forma estructurada de
intervención grupal en crisis e implica una discusión de los eventos críticos o
traumáticos.
La intención del DEIC es la de facilitar el proceso psicológico de cierre luego del
evento traumático o crítico. Tratando de reducir en primer lugar las manifestaciones y
las consecuencias del estrés post traumático y acumulativo, para tratar de revenir la
emergencia del trastorno de estrés post traumático (TEPT).. esto se logra haciendo
que
los
participantes expresen
progresivamente
sus
emociones
ligadas
al
acontecimiento, reconstituyendo primero el relato de los hechos, obteniendo luego el
enunciado de los pensamientos y sentimientos de cada uno, para acercarse
progresivamente a la vivencia emocional.
La DEIC trata de transmitirle a los participantes que.
o
Cuando se produce una herida psíquica la expresión de las emociones
no es peligrosa, sino que alivia.
o
El grupo es un entorno contenedor y protector.
 Cuando el incidente afecta colectivamente, el debriefing de grupo e suna de las
intervenciones que se proponen de manera prioritaria.
 El Manejo del Estrés en Incidentes Críticos (MEIC) refiere a un sistema
multicomponente integrado de intervenciones en crisis, en contraposición a las
formulaciones de intervenciones en crisis singulares del pasado. Este sistema de
23
técnicas de intervención en crisis abarca el aspecto de la crisis desde la fase pre crisis hasta la fase aguda de la crisis y la fase post crisis.
Los componentes centrales del programa son ocho:
1) Preparación Pre-Incidente: puede ser pensada como una forma de inmunización
psicológica. La meta es fortalecer la potencial vulnerabilidad y promover la resiliencia
psicológica en individuos que pueden estar en riesgo de crisis psicológicas o posibles
traumas. Un aspecto importante es brindar información. También consiste en prepara
las respuestas conductuales y ensayarlas. Esto incluye familiarizarse don los
estresares más comunes, educar el manejo del estrés, entrenar en resistencia al
estrés.
2) En desastres o intervenciones en crisis de grandes escalas, los programas incluyen
desmovilizaciones, que es una oportunidad para una descompresión temporaria
psicológica inmediatamente después de la exposición al incidente critico, esta técnica
fue desarrollada originariamente para el uso del personal en emergencias.
El consejo de staff refiere a la provisión de consultas psicológicas al staff de comadno.
Manejo conciso de la crisis (MCC) refiere a cuatro passos de intervención en crisis
para grandes grupos, es ideal para crisis escolares, industriales, violencia comunitaria
y desastre en masa.
3) Defusing (desactivación) es una discusión para pequeños gripos en 3 fases de 45
minutos de duración, provista dentro de las horas siguientes de una crisis con el
propósito de evaluación, priorización y mitigación de síntomas agudos. En algunos
casos el defusing puede hacer mucho más que otras intervenciones psicológicas luego
del incidente crítico.
4) Debriefing del Estrés en Incidentes críticos (DEIC) refiere a una discusión de grupo,
estructurada en 7 fases, aplicada dentro del día 1 al 14 posterior a la crisis. El objetivo
es mitigar los síntomas agudos, evaluar la necesidad de un seguimiento y, si es
posible, proveer un sentido de cierre psicológico en el post crisis. Una de las grandes
utilidades que tiene el DEIC es la de facilitar la reconstrucción psicológica. El DEIC
puede utilizarse luego de el manejo conciso de la la MCC y el defusing. El DEIC casi
siempre es seguido por intervenciones individuales, en los casos que así lo requieran.
5) Intervenciones en Crisis “Uno a Uno”/ Couseling o soporte psicológico: Esta forma
de intervención consiste en 1 a 3 horas dependiendo de la naturaleza y severidad de
24
la crisis. Flexible y eficiente. Es importante evitar las intervenciones paradojales,
interpretar procesos inconscientes o utilizar técnicas de confrontación.
6) Intervención Pastoral: Sumado a las intervenciones tradicionales, las intervenciones
pastorales pueden utilizar educación espiritual, oraciones, rituales y sacramentos y la
propia ética del interventor pastoral. Si bien no puede aplicarse a toda slas personas
representa un valioso agregado a las estructura de la MEIC.
7) Intervención familiar o consultas organizacionales: constituyen intervenciones en
crisis en otros niveles.
8) Seguimiento y derivaciones a mecanismos de evaluación y tratamiento: es
importante construir un sistema de seguimiento para detectar los casos donde las
técnicas agudas han probado ser insuficientes.
Modelote Green:
Este modelo propone dos enfoques que pueden ser complementarios, el enfoque
genérico y el enfoque individual.
 El enfoque genérico se diseña en base a las necesidades de un grupo que sufre un
evento específico. Los objetivos son:
a. clarificar las situaciones de crisis
b. estimular comportamientos adaptativos
c. desarrollar medidas de apoyo
d. hacer una orientación anticipatorio ¿Qué sucederá después?
 El enfoque individual se realiza cuando las personas no responden al enfoque
genérico. Entonces se efectúa una evaluación personal que delimita sus necesidades
específicas y se busca su resolución. Los pasas de esta intervención individual son:
1. Evaluación del sujeto y su problema:
a. Definir el problema
b. Definir la percepción subjetiva del problema
c. Investigar los apoyos con los que cuenta.
d. Investigar mecanismos de afrontamiento de problemas
e. Definir si hay riesgo para sí o para otros.
25
2. Plan de intervención. Hay que tomar en cuenta ara elaborar el plan:
a. el tiempo transcurrido desde el comienzo de la crisis.
b. El grado en que la crisis ha afectado la vida del sujeto y su entorno.
c. Los mecanismos de afrontamiento anteriores a la crisis y los apoyos
con los que cuenta.
3. Intervención:
a. Ayudar a la comprensión de la crisis.
b. Facilitar el conocimiento y la expresión de sus sentimientos.
c. Estimular la exploración de formas alternativas de enfrentar la situación.
d. Estimular la búsqueda de apoyo social y afectivo.
4. Planeación anticipada:
a. examen de las situaciones que se han puesto en práctica
b. hacer planes para el futuro
c. capitalizar la experiencia analizando cómo lo ayudará a enfrentar
futuras crisis.
Texto: “La interconsulta psiquiátrica y la psiquiatría de enlace en la arena de los
sistemas gerenciados de salud” Gonzales
 Interconsulta psiquiátrica y la psiquiatría de enlace = IPE
 El interconsultor es requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para
identificar y tratar trastornos psiquiátricos, incluyendo el determinar si los síntomas
físicos podrían ser consecuencia del trastorno psiquiátrico en cuestión.
El
interconsultor ha sido definido como un profesional que estudia, evalúa y trata la
enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades físicas los factores
psicológicos que afectan las condiciones físicas y as interacciones psicosomáticas.
 El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el
paciente, es un trabajo colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre
cuestiones y problemas psiquiátricos. El trabajo de enlace se abocó a la tarea de
acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento de
cuestiones del área de la salud mental.
26
 Desde el nacimiento del sistema de gestión de salud mental, la salud mental ha sido
incluida en la atención prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más habitual
era a través de servicios prepagos limitados y claramente definidos, centrados en la
intervención en crisis, la derivación a subespecialistas y la Inter. Consulta
especializada. A mediados de los ´80 la medicina prepaga y la salud mental se
convirtieron en una industria en crecimiento, siendo testigo de la industrialización de
los servicios psiquiátricos, con el desarrollo agresivo de hospitales con fines de lucro y
luego compañías que trataron de capitalizar el alegado exceso de gasto en el sector
FFS.
La privatización y el crecimiento de los hospitales psiquiátricos privados derivaron en
la maximización de las ganancias, el incremento en la eficiencia y el uso agresivo de la
publicidad y el marketing, lo que incrementó y estimuló la demanda de servicios
grupales gerenciados. El crecimiento de las compañías y el nivel de participación de
las empresas en la provisión de servicios de salud mental transformaron una industria
casera en un pujante negocio de muchos millones de dólares.
En virtud de estos cambios e simportante que los profesionales de la IPE tengan
conocimiento cabal de los planes de sistema de gestión de la salud mental y qué
problemas plantean a fin de que puedan gestionar la atención de personas con
necesidades en salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el riesgo
financiero. Las organizaciones que enfrentan exitosamente este desafío cosecharán
beneficios en el conjunto de sus sistemas de prestaciones y podrán hacer suya la
ventaja competitiva del sistema de gestión de salud.
 Si bien la orientación inicial en el movimiento de gestión de la salud era hacia la
provisión de atención con calidad y a precio accesible, enfatizando conceptos tales
como atención preventiva y promoción de salud, la industria ha redefinido sus
objetivos. Estos nuevos objetivos son:
a. reducir precios,
b. reducir la variación de patrones de tratamiento,
c. reducir la necesidad de servicios y
d. reducir los costos de producción.
Este último punto se logra rediseñando y reestructurando los planes de cobertura. Uno
de estos métodos ha sido incomodar al beneficiario consiste en lograr e descenso en
el consumo de servicios a partir de la utilización de complicados trámites obligatorios,
27
términos confusos, comunicación desigual y administración lenta de consultas y
solicitudes de reintegro.
Las compañías de gestión de salud utilizan muchos otros mecanismos que imitan los
servicios. Uno de ellos es la terciarización de ciertos programas de cobertura. El
impulso para recurrir a la terciarización es el costo, pero esto a menudo genera
obstáculos clínicos y administrativos que a la larga son más caros para los afiliados a
estos planes. Componentes importantes del proceso clínico, tales como la continuidad
y el alcance de la atención (dos puntos fuertes de la atención primaria) son ignorados
por los programas tercerizados.
 Los datos de investigación indican que los pacientes con cormobilidad entre
trastornos médicos y mentales que son atendidos en instituciones terciarias muestran
menos bienestar y desempeño que aquellos que son atendidos en instituciones
comunitarias.
 La terciarización de servicios de salud mental plantea problemas especiales a la
psiquiatría de IPE, particularmente en la medida en que las borrosas fronteras entre
los trastornos médicos y trastornos mentales son deliberadamente utilizada para
transferir la responsabilidad fiscal de un sector de cobertura a otro.
 La mayoría concuerda e que las tareas médicas de evaluación diagnóstica y
tratamiento están apropiadamente cubiertas por los seguros. Los actuales beneficios
del seguro son, a menudo, inadecuados si una persona contrae un trastorno
psiquiátrico severo que muchas veces tiene un curso recurrente, con períodos de
remisiones y puede, a corto plazo, incluir más de un episodio que requiera de
internación. En vista de la limitación de los beneficios disponibles durante el transcurso
de la vida, existe la posibilidad de que esos límites se vean excedidos, lo cual
generará la devastación financiera para el paciente y muchas veces para la familia
también. En tales ocasiones, los costos de la atención son transferidos a un sistema
público que ya está sobre exigido.
 Dada la primacía de la finalidad financiera generalmente se brinda el tratamiento
alternativo menos costoso para un determinado paciente en un momento dado. Esto
difiere de la perspectiva del médico para el que la obligación ética y el fin resultante
28
son proveer el mejor tratamiento existente para un paciente con una enfermedad
específica.
 Otra cuestión problemática en la gestión de salud es el tema de la confidencialidad
por parte del médico, dado que éste debe hacer informes cada vez más detallados
sobre el paciente y su tratamiento.
El 50% de los médicos de atención primaria cambian el diagnóstico de depresión
mayor por alguna enfermedad física inespecífica en el pedido de reintegro. Las tres
razones que más citaron fueron:
1. dudas diagnósticas
2. problemas con los reintegros por prestaciones en los casos de
depresión
3. poner en peligro la futura posibilidad del paciente de obtener un seguro
médico.
Texto: “Meta Código de Ética de las Asociaciones de Psicólogos Profesionales
de la Federación Europea”
Los psicólogos desarrollan un cuerpo de conocimiento válido y fiable basado en
investigación y aplican ese conocimiento a los procesos psicológicos.
 Respeto por los derechos y dignidad de la persona.
 Los psicólogos procuran asegurar y mantener altos niveles de competencia en su
trabajo. Reconocen sus límites en la competencia particular y las limitaciones de sus
pericias. Sólo utilizan las técnicas en las que están calificados.
 Son concientes de las responsabilidades profesionales. Evitan hacer daño y son
responsables de sus propios actos y se aseguran que sus servicios no sean utilizados
incorrectamente.
 Los psicólogos buscan promover la integridad de la ciencia, enseñanza y practica de
la psicología. Intentan aclarar a las partes interesadas los roles que desempeñan y
funcionar apropiadamente de acuerdo con esos roles.
29
 Los códigos éticos de los psicólogos profesionales deben tener en cuenta los
siguientes principios:
-
El comportamiento de los psicólogos profesionales debe ser considerado
dentro de un rol profesional, caracterizado por la relación profesional.
Interactúan
-
Las desigualdades de conocimiento y poder, siempre influencian las relaciones
de los psicólogos con clientes y colegas.
-
Cuanto más grande la desigualdad en la relación profesional, más intensa la
dependencia de los clientes y mayor responsabilidad del psicólogo.
-
Las responsabilidades del psicólogo deben ser consideradas en el contexto del
estadío de la relación profesional.
 Privacidad y confiabilidad:
-
restringir la búsqueda y distribución de información
-
adecuado almacenamiento y manipulación de la información.
-
Obligación, cuando el sistema legal lo requiera, de revelar sólo aquella
información que sea relevante al asunto en cuestión y de no ser así mantener
la confidencialidad.
-
Derecho de los clientes a tener acceso a registros e informes personales.
 Consentimiento informado y libertad de consentimiento.
 Auto determinación
-
Maximización de la autonomía y auto determinación del cliente.
-
Especificación de los límites de tal auto determinación, teniendo en cuenta
factores tales como ser la edad, su salud mental y las restricciones impuestas
por el proceso legal.
 Conciencia ética: obligación de tener un buen conocimiento del código de ética y la
integración de las cuestiones éticas con la práctica profesional.
 Límites de la competencia.
 Continuación del desarrollo profesional
 Obligación de no ejercer cuando la capacidad o juicio estén negativamente
afectados, incluyendo los problemas temporarios.
30
Texto: “Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia” Keegan.
 Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el paciente autoriza
la realización de un tratamientos teniendo en cuenta los potenciales beneficios y
riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.
 En salud mental, la información es importante, cuando la consulta está determinada
por la presencia de un trastorno. Un paciente que consulta por un trastorno mental
debería ser informado del diagnóstico, de la severidad de cuadro, de las alternativas
terapéuticas disponibles y de su curso probable con o sin tratamiento.
 El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente
adulto, como ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia vid con la sóla excepción
de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en
riesgo la integridad física del paciente o de terceros, tal como lo consagra la legislación
contemporánea sobre salud mental.
 La consulta entraña una situación asimétrica, en la cual quien consulta presenta un
malestar, signos o síntomas a un experto en la materia, del que se espera pueda
aliviarlos, controlarlos o suprimirlos.
Es la asimetría del saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar
en parte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos
centrales de su padecer y de los modos posibles de intervención para tratarlo.
Se llama consentimiento informado al acto por el cual el paciente autoriza la
realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente
con la terapéutica en función de lo informado por el profesional tratante.
 El paciente debe ser informado sobre su diagnóstico, esto supone que debe
conocer los signos y síntomas que presenta.
 También debe ser informado sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Los
tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacológicos o psicoterapia deben
31
haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. De no haber
tratamientos validados deben utilizarse el tratamiento que se considere más eficaz.
Los tratamientos validados nos permiten estimar la probabilidad que tiene un paciente
de responder a una intervención específica. También nos permite conocer los riesgos
y ventajas de tales tratamientos. Se considera legítimo que el paciente pueda ejercer
su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre y cuando conozca
los potenciales riesgos y beneficios.
 En caso de o estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado
deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del
paciente.
 El consentimiento informado se impone como mandamiento ético a la vez que
favorece el tratamiento, dado que aumenta la adhesión del paciente al mismo.
32