Download Tiempo quirúrgico en pacientes sin sedación v/s pacientes con

Revista Dental de Chile
2004; 95 (2): 23-27
Trabajo de Investigación
Autores:
Estudio Comparativo del Tiempo Quirúrgico en
Pacientes sin Sedación v/s Pacientes con Sedación
con Oxido Nitroso
Comparative Study of Surgical Time in Patients without Sedation v/s Patients
with Nitrous Oxide
Trabajo recibido el 03/05/2004. Aprobado para su publicación el 07/07/2004.
Dra. Adriana Basili.1-3
Dra. Sandra Montero. 1-3
Dra. Javiera Leitao. 1-2
Dr. Christian Pedemonte.1-3-4
1 Asignatura de Cirugía Oral y Maxilofacial,
Facultad de Odontología, Universidad Mayor.
2 Centro de Salud Familiar Salvador Bustos,
Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
3 Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital
San Juan de Dios.
4 Servicio de Cirugía Maxilofacial, Clínica
Alemana.
Dirección Postal U. Mayor.
Alameda 2013, Santiago.
Resumen
Se ha demostrado que el tiempo quirúrgico en las desinclusiones de terceros molares tiene gran repercusión en las reacciones inflamatorias postoperatorias. Con este fin, se ha utilizado en el campo odontológico el óxido nitroso para la sedación
de pacientes ansiosos o temerosos. Para el presente estudio se seleccionaron treinta pacientes, que fueron ingresados al
pabellón de la Universidad Mayor. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos en forma aleatoria, quince fueron
intervenidos sin sedación (grupo control) y los quince restantes fueron sedados con óxido nitroso (N 2 0). Todos fueron
intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, bajo el mismo protocolo y el tiempo operatorio fue registrado en un formulario ad-hoc. Sólo calificaron para este estudio los pacientes a los que se les efectuó el protocolo quirúrgico previamente
establecido. Los resultados arrojaron una disminución estadísticamente significativa del tiempo quirúrgico en el grupo con
sedación, en relación al grupo control. Conclusiones: La sedación con óxido nitroso reduce significativamente los tiempos
quirúrgicos en desinclusiones de terceros molares, por lo que su utilización en procedimientos quirúrgicos conscientes es
una herramienta más en la disminución del traumatismo tisular quirúrgico; principal factor en la calidad del postoperatorio
de nuestro paciente.
Palabras clave: Oxido Nitroso. Tiempo Quirúrgico. Terceros Molares.
Summary
Surgical time in third molar extractions has great repercussion over the postoperative inflammatory reactions of the patients.
The operative times of third molar extractions in patients with nitrous oxide and local anaesthesia and in patients only with
local anaesthesia (without sedation) were registered. Thirty patients were selected and operated at Universidad Mayor. All
of them underwent the surgical extraction of two included third molars. Fifteen patients were sedated with nitrous oxide, in
the other fifteen cases the surgery was done without sedation (control group). All patients were operated by the same
surgical team and with the same surgical protocol. The surgical times (from the first incision to the last suture) were
registered in a special formulated chart. Results: The surgical time in patients sedated with nitrous oxide was significantly
lower than the times of the control group. Conclusions: The use of nitrous oxide, significantly reduce the surgical time in
extraction of third molars, for this reason the use of N 2 0 in conscious surgical procedures is one of the factors to have in
mind to decrease soft tissue damage.
Key words: Nitrous Oxide. Surgical Time. Third Molar.
Introducción
La antigua cirugía fue una verdadera
tortura para nuestros pacientes. Hasta
l a s c i r u g í a s m e n o r e s , c omo las
extracciones dentarias, resultaban
horriblemente dolorosas. No fue hasta que
el joven dentista, Horace Wells, quien
durante una exhibición de los efectos
producidos por el gas hilarante
casualmente notara como un individuo
bajo los efectos del óxido nitroso
(N 20), cayó del escenario sin sentir
dolor alguno. Sin embargo una vez
que el fármaco dejó de actuar sobre
el sujeto, este sintió un gran dolor en
la pierna y al examinar la extremidad
descubrió una gran herida producida
por el reciente accidente. De esta
forma, Wells asoció a este gas con el
curioso acontecimiento, adjudicándole
características analgésicas que
posteriormente comprobaría en carne
propia durante una exodoncia que le
realizara un colega (1) . Esta casual
observación cambiaría el futuro de la
cirugía, de la odontología y de la
medicina en general.
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Adriana Basili y cols.
Hoy en día son múltiples las
características que buscamos en un
agente de sedación ideal para cirugía
ambulatoria. Entre las cualidades
deseadas están:
- Inducción rápida sin efectos
secundarios (2)
- Mantenimiento anestésico
uniforme con buen control
fisiológico (3)
- Que provoque amnesia
(4)
- Despertar rápido
(recuperación inmediata)
- Alta rápida (recuperación
intermedia)
- Pronto retorno a las
actividades normales
(recuperación tardía) (5)
- Buena analgesia postoperatoria
En odontología se han utilizado
distintos fármacos con el objeto de
disminuir la ansiedad de nuestros
pacientes, entre estos fármacos uno de
los más utilizados ha sido el óxido
nitroso (N 20) (6-9) .
El
N 20
es
un
gas
inerte
aproximadamente 1,5 veces más
pesado que el aire, incoloro, de olor
dulce, que utilizado en bajas
concentraciones provoca una sedación
superficial, placentera e hilarante (10).
E l N 20 e s u s a d o e n l a s á r e a s
obstétricas, dentales y pediátricas,
como también en salas de urgencias y
ambulancias, precisamente para
aliviar dolores agudos.
En el campo odontológico el N 2 0 se
ha utilizado para la sedación de
pacientes ansiosos o temerosos que
requieran:
- Cirugías de terceros molares.
- Cirugía de dientes impactados
o lesiones quísticas.
- Cirugía periodontal.
- Tratamientos endodónticos.
- Restauraciones extensas.
- Restauraciones o exodoncias
en niños aprehensivos.
La calidad del postoperatorio está
directamente relacionada con el
trauma tisular que se produce durante
la cirugía. Alguno de los factores que
influyen en el daño tisular son la
técnica quirúrgica, manejo cuidadoso
de tejidos y tiempo operatorio.
El presente trabajo presenta un
estudio comparativo prospectivo del
tiempo quirúrgico involucrado en la
desinclusión de terceros molares en
pacientes sin sedación versus
pacientes con sedación con óxido
nitroso (N 20). Nuestro objetivo fue
determinar la influencia de la
sedación con óxido nitroso, en el
tiempo quirúrgico durante la cirugía
oral.
- Cirugía periapical.
Material y Método
Se seleccionaron treinta pacientes con
características clínicas y radiológicas
similares, los cuales fueron ingresados
al pabellón de la Universidad Mayor,
para la desinclusión de terceros
molares. Dentro de los requisitos para
que un paciente fuese incluido en el
estudio se encontraban: Pacientes ASA
I, entre 18 y 25 años, a los que era necesario realizar desinclusión de dos
terceros molares (uno superior y otro
inferior) en el mismo acto operatorio.
Los molares superiores debían ser del
tipo C con respecto a la clasificación
de Pell y Gregory, los molares inferiores debían ser mesioangulados y 1C
con respecto a la clasificación de Pell
y Gregory, impactados en relación al
segundo molar, sin signos o síntomas
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de infección o inflamación en el área
quirúrgica y sin relación con estructuras anatómicas vecinas. Todos los pacientes estaban en conocimiento del
estudio.
Los pacientes fueron aleatoriamente
agrupados en dos grupos de quince pacientes cada uno. El primer grupo (G1)
o grupo control fue intervenido bajo
anestesia local mientras que el segundo grupo (G2) fue intervenido bajo sedación consciente con óxido nitroso y
anestesia local. Todos los pacientes
fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y bajo el mismo protocolo operatorio. Dentro de este protocolo
se
mencionan
técnicas
anestésicas, tipo de incisión,
osteotomía, odontosección, acondicio-
namiento del alvéolo, sutura, indicaciones y controles postoperatorios. El
tiempo operatorio fue registrado en un
formulario ad-hoc. Es importante mencionar que el tiempo fue registrado
desde el momento de la primera incisión hasta el momento de la última sutura. Los tiempos anteriores y posteriores a este intervalo no fueron registrados ni estudiados. Los datos obtenidos
fueron
analizados
estadísticamente con el programa
Systat v.10 utilizando en test t no pareado. Con el fin de facilitar la comparación y análisis de los resultados se
realizaron gráficos con los datos obtenidos del estudio estadístico. Se estableció la existencia de diferencia significativa cuando p<0,05.
Tiempo Quirúrgico en Pacientes sin Sedación v/s Pacientes con Sedación con Oxido Nitroso
Resultados
El promedio de edad del G1 fue de
20,3 años y para G2 fue de 21,1 años.
Los datos fueron analizados con el test
t no pareado comparando los tiempos
quirúrgicos de ambos grupos.
La media del tiempo quirúrgico (tabla
1) de los pacientes operados sin sedación fue de 57 minutos ± 12, mientras
que la de media de los pacientes tratados con óxido nitroso fue de 37 minutos ± 11 (media ± desviación standard). El grupo 1 tuvo una media de
tiempo quirúrgico cercana al doble de
la media alcanzada por el grupo 2
(gráfico 1).
En el análisis estadístico se observó
una diferencia significativa entre el
grupo intervenido sin sedación y en el
grupo con sedación (p<0,0001).
Tabla 1.
Grupo
N
Media (minutos)
SD
1
15
57.3
12.1
2
15
36.7
11.1
Grupo 1: Sin sedación. Grupo 2: Sedación con óxido nitroso (N2O).
80
70
Gráfico 1. En el gráfico 1 se observan la
media de los tiempos quirúrgicos (en minutos) de ambos grupos.
Tiempo
60
50
40
Grupo 1:
Sin sedación.
30
20
Grupo 2:
Sedación con óxido
10
Grupo 1
Grupo 2
nitroso (N2O).
Los resultados arrojaron una disminución estadísticamente significativa del tiempo
quirúrgico en el grupo con sedación en relación al grupo control (p<0,0001).
Discusión
El manejo de la ansiedad del paciente
así como el control de los movimientos de este, se relaciona directamente
con un procedimiento más confortable
tanto para el paciente como para el cirujano. Es por esta razón que el uso de
las distintas formas de sedación consciente durante la exodoncia de terceros molares, son cada vez más comu-
nes y serán en un futuro una etapa fundamental del protocolo de cirugía oral
en pacientes de difícil manejo. Múltiples estudios han demostrado la efectividad de la sedación ambulatoria que
otorga el óxido nitroso (N2O) (2,11-15) .
Además su capacidad analgésica aunque leve, está demostrada (6,7,8,16) .
El N 2O es un gas inerte, que utilizado
en bajas concentraciones provoca sedación superficial. Entre los beneficios que presenta el uso de este gas
están el reducir la ansiedad y miedo
de nuestros pacientes, controlar los
movimientos corporales, permitir la
comunicación y cooperación entre
odontólogo y paciente, aumentar el
umbral del dolor, tener una acción rá-
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pida, pronta recuperación y fácil aplicación (2,5,6,7,) .
Tranquilizar al paciente y dar una ligera analgesia coadyudante permite al
clínico llevar a cabo una cirugía más
rápida y tranquila. De esta forma se
ejerce una influencia en el
postoperatorio de nuestro paciente ya
que disminuye los tiempos quirúrgicos y por lo tanto la inflamación y posibilidad de complicaciones durante la
cicatrización. Es importante mencionar que aunque el tiempo quirúrgico
disminuye, el tiempo total desde el
ingreso del paciente hasta su salida
suele ser mayor ya que es necesario
un tiempo de oxigenación y vigilancia del enfermo una vez terminada la
sedación. Este último punto entonces,
nos hace pensar en la escasa utilidad
de este tipo de sistemas (como medida rutinaria) en los servicios de salud
pública, con excepción de aquellos
pacientes con especial indicación (pacientes de difícil manejo) (12-14) . El
implementar este tipo de sedación en
pacientes que anteriormente eran tratados con anestesia general, se relaciona a un alto porcentaje de aceptación, además de reducir los costos (14,15). Por lo tanto, aunque el tiempo total con este tipo de protocolo es
mayor, el paciente se ve beneficiado
por un menor tiempo quirúrgico, mejorando de esta forma su recupera-
Adriana Basili y cols.
ción.
Por lo anterior, la importancia de este
trabajo recae en el uso de la sedación
consciente durante la exodoncia de
terceros molares, no sólo como una
medida de control de ansiedad, sino
como una herramienta más en la disminución del trauma quirúrgico. La
sedación con óxido nitroso al reducir
los tiempos quirúrgicos disminuye el
daño tisular. Se suma como un factor
más a otras características de una cirugía poco traumática como por ejemplo una técnica quirúrgica cuidadosa,
el respeto de estructuras anatómicas,
evitar noxas físicas como temperaturas extremas o químicas (como sucede con el uso de distintos agentes
irritantes durante el procedimiento),
etc. Por medio de estas maniobras lograremos además del buen manejo de
nuestro paciente en el campo quirúrgico un mejor postoperatorio.
Sin embargo, el óxido nitroso como
todo fármaco tiene contraindicaciones y precauciones en su uso. En este
aspecto cobra gran importancia que
este gas sea 1,5 veces más pesado que
el aire, ya que tiende a acumularse en
espacios cerrados. Es por esta razón
que deben existir sistemas adecuados
de evacuación de gases en aquellas
clínicas que pretendan contar con este
sistema. Al acumularse este gas, los
miembros del equipo de salud corren
el riesgo de una sobreexposición (10,17) .
Diferentes estudios han demostrado
que esta exposición conlleva graves
consecuencias, entre ellas, la oxidación irreversible del Co de la
cianocobalamina, lo que afecta la función de esta enzima involucrada en la
replicación del ADN. Debido a esto,
se ha observado que la exposición prolongada y repetida disminuye la posibilidad de embarazo, además de aumentar el número de abortos en el
equipo odontológico o médico que lo
administra, afectando principalmente
a aquellas personas que lo utilizan sin
las medidas de seguridad apropiadas (10,17,18,19) . Algunos investigadores
han postulado un posible efecto en el
desarrollo del sistema nervioso, sin
embargo esto no se ha probado en humanos (20) .
Otra problemática o precaución que
presenta el uso del óxido nitroso, es
la necesidad de administrar oxígeno
una vez terminada la cirugía, para evitar hipoxia por difusión (21) . Se debe
evitar su uso en el trauma maxilofacial
por la posibilidad de efisemas; precauciones en el momento del alta; posible adicción cuando no es utilizado en
forma terapéutica; daño ecológico al
destruir la capa de ozono y los escasos aunque importantes casos descritos de neurotoxicidad por óxido
nitroso (22) .
rúrgico; principal factor en la calidad
del postoperatorio de nuestro paciente.
Por otro lado es esencial para el odontólogo conocer las indicaciones, contraindicaciones y posibles efectos secundarios del óxido nitroso, ya que su
utilización si bien logra los beneficios
mencionados en este trabajo, conlleva
una gran responsabilidad.
Conclusión
La sedación con óxido nitroso reduce
significativamente los tiempos quirúrgicos en desinclusiones de terceros
molares, por lo que su utilización en
procedimientos quirúrgicos conscientes, es una herramienta más en la disminución del traumatismo tisular qui-
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Tiempo Quirúrgico en Pacientes sin Sedación v/s Pacientes con Sedación con Oxido Nitroso
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