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POSTOPERATORIO EN ANESTESIA PEDIATRICA
Dr. Mario Poblete Arrau, Dra. Haydeé Osses Cerda.
Clínica Alemana, Santiago.
La etapa de recuperación postoperatoria es de gran importancia, comprende la
transición desde el estado de anestesia hasta que el paciente está en condiciones de ser
trasladado a sala o ser dado de alta. Las características de este periodo dependen de
múltiples factores, algunos presentes aún desde antes que el niño ingrese al hospital.
La prevalencia cada vez mayor de la cirugía ambulatoria y una política de
contención de costos hacen que una recuperación rápida y libre de complicaciones, con
un rápido reintegro del niño a sus actividades normales, sea cada vez un objetivo más
deseado.
Las complicaciones que más frecuentemente se presentan en el período
postoperatorio, en éste grupo de edad, son las relacionadas con la vía aérea e hipoxemia
(2,8% en la población general a 37% en ciertas palatoplastías), el dolor, las náuseas y
vómitos y la agitación.
En este capítulo nos referiremos al periodo de recuperación inmediata y al manejo
de náuseas y vómitos postoperatorios. El tratamiento del dolor postoperatorio es materia
de otro capítulo.
RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA.
La aparición de complicaciones puede estar determinada por factores presentes de
mucho antes del ingreso al hospital. Es así como los hijos de padres fumadores tienen
mayor incidencia de episodios de hipoxemia postoperatoria (no preoperatoria ni
intraoperatoria) que los hijos de no fumadores (p<0,02), esta es mayor a mayor cantidad
de cigarrillos fumados por los padres. Otros factores tales como la utilización de
premedicación, los agentes anestésicos utilizados, el uso de antieméticos profilácticos, la
posición del paciente y las técnicas analgésicas también influyen significativamente en
éste período.
Respecto a la premedicación, en niños de 1 a 3 años sometidos a anestesia con
Sevofluorano para cirugía ambulatoria, el uso de Midazolam oral (0,5 mgxkg-1, máximo
10 mg) disminuye la ansiedad y el llanto durante la inducción, pero aumenta la incidencia
de cambios conductuales negativos en el postoperatorio tardío como pesadillas, terror
nocturno, ansiedad, rechazo a la alimentación y retarda la recuperación, por lo que no
creemos aconsejable su uso rutinario, lo reservamos para casos seleccionados.
En cuanto a los agentes anestésicos, existe la tendencia cada vez mayor a utilizar
agentes de efecto más corto, para obtener un despertar rápido y un alta precoz. Sin
embargo, se debe considerar el mayor costo de éstos, factor importante en nuestro medio,
y evaluar objetivamente sus posibles ventajas.
Diversos autores comparan Halotano, Sevofluorano, Desfluorano y Propofol, solos
o en combinación con Óxido Nitroso, respecto de la velocidad de recuperación de
conciencia, tiempo de alta, incidencia de agitación y vómitos postoperatorios.
Se encontró que el Sevofluorano produce una recuperación de conciencia más
rápida que el Halotano, pero con mayor agitación al despertar (67%). Esta agitación no se
correlaciono con el grado de analgesia postoperatoria y era menor en los niños
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premedicados con Midazolam. No hubo diferencias, entre ambos halogenados, en el
tiempo total hasta el alta, en cirugía ambulatoria de menos de 30 minutos.
El Desfluorano mostraba una recuperación de conciencia aún más rápida que el
Sevofluorano en niños de 1 a 7 años de edad, premedicados con Midazolam, sometidos a
punciones timpánicas ambulatorias, pero presentaban una incidencia de agitación aún
mayor. No se diferenciaba de Halotano o Sevofluorano en el tiempo total hasta el alta
hospitalaria.
Al comparar Sevofluorano con Propofol en niños de 3 a 7 años de edad sometidos a
amigdalectomía, utilizando además O2, N2O, Alfentanil, Atracuronio, infiltración del
lecho amigdaliano con Bupivacaína al finalizar la cirugía, se vio que el tiempo de alta
desde recuperación era similar, pero con mayor agitación en el grupo de Sevofluorano
(46% vs. 9%, p=0,008).
Al comparar Propofol con o sin N2O con Halotano/N2O en niños de 3 a 12 años, se
ve que los requerimientos de Propofol para mantener condiciones estables son menores al
añadir N2O (180 mcg/kg/min vs. 220 mcg/kg/min, p<0,005), y que el tiempo de despertar
es similar con o sin N2O, y es un 30% menor que el grupo con Halotano (p<0,05), pero la
incidencia de emesis es mayor con Propofol/N2O (53%) vs Propofol/O2 (17%, p<0,05), y
similar a la de Halotano/N2O (58%).
Las complicaciones de la vía aérea y la hipoxemia son las más temidas en el
periodo postoperatorio inmediato, tienen mayor incidencia a menor edad del paciente y
son varios los factores que pueden influenciarlas.
La remoción de la máscara laríngea con el paciente despierto, pese a presentar una
menor incidencia de obstrucción de la vía aérea que al hacerlo con este dormido (20%
versus 8%), se asocia a una mayor incidencia de desaturación (PaO2 menor a 96%) en
niños menores de 6 años (31,3% versus 4,5%, p=0,023).
La motivación del personal de recuperación al saberse sometidos a un estudio,
redujo la incidencia y duración de los períodos de desaturación respecto a momentos en
que no se sabían observados. La técnica quirúrgica y el uso de algunas técnicas de
analgesia, también pueden influenciar la presencia de incidentes respiratorios en el
postoperatorio.
En un estudio de complicaciones respiratorias en 2051 niños con infección
respiratoria de vía aérea superior, de los múltiples factores estudiados se encontró que el
manejo de la vía aérea (tubo endotraqueal > máscara laríngea o máscara facial), que los
padres digan que está resfriado, que el niño ronque, que sea fumador pasivo, el método de
inducción (Propofol<Sevofluorano<Halotano<Pentotal), la presencia de tos productiva, la
reversión adecuada o no del relajante muscular utilizado y la presencia de congestión
nasal, eran en orden decreciente, factores predictivos de mayor incidencia de
complicaciones respiratorias. Es importante destacar que el resfrío reciente sin
sintomatología actual no aumentaba la incidencia de complicaciones. Los niños con
radiografía de tórax positiva, fiebre o gran signología pulmonar fueron eliminados del
estudio.
Durante el despertar y extubación, la posición del enfermo, siempre que la
operación realizada lo permita, debe ser de costado, idealmente sobre el lado izquierdo ya
que por la posición del estómago disminuye la posibilidad de regurgitación, en cama
plana o en posición Trendelenburg hasta la recuperación de reflejos de vía aérea. Esto
ubica a la laringe más alta que la boca y la nariz, permitiendo la salida de contenido
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gástrico en caso de regurgitación y evitando la aspiración de éste a la vía aérea. Solo
después de la recuperación de conciencia y de reflejos, se debe poner al paciente en
posición Fowler o semisentar para facilitar la ventilación.
Para lograr una recuperación rápida, segura y con un mínimo de complicaciones, es
necesario tener en cuenta los múltiples factores que intervienen en ésta etapa. Lo más
importante a considerar es una adecuada técnica anestésica, vigilancia por personal
entrenado y motivado, monitorización con oximetría de pulso en todos los niños y uso
rutinario de oxígeno durante el postoperatorio inmediato. No hay una clara correlación
entre el grado de recuperación de conciencia y la presencia de hipoxemia, por lo que se
recomienda la administración de oxígeno suplementario de rutina en todos los niños, aún
en los con oximetría normal, ya que ésta puede estar siendo mantenida a expensas de un
aumento de la ventilación y del débito cardíaco, en especial en presencia de hipotermia.
Existen diversos criterios de alta desde la unidad de recuperación. Algunos
consideran factores tales como actividad motora, respiración, conciencia y color; otros
más simples evalúan solo conciencia, vía aérea y movimiento. Para pacientes
ambulatorios se han diseñado tablas que consideran nivel de conciencia, actividad física,
estabilidad hemodinámica, estabilidad respiratoria, saturación de oxígeno, dolor
postoperatorio y nauseas y vómitos. En general, se acepta que para trasladar con
seguridad a un paciente desde la unidad de recuperación, este debe estar despierto o
fácilmente despertable al llamarlo, mantener una vía aérea permeable con reflejos
protectores, tener una saturación de oxígeno sobre 95% respirando aire o estable en los
niveles preoperatorios (con o sin oxígeno), sin hipotermia, con hipertermia controlada si
es el caso, dolor y náuseas y vómitos adecuadamente controlados, sin sangramiento
activo y con signos vitales estables.
NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS.
Deben ser pocas las áreas de la anestesiología en que existe más diversidad de datos
y tratamientos que en el área de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).
Dependiendo de la patología quirúrgica, la edad de los pacientes y los fármacos
asociados, las incidencias reportadas de NVPO varían entre 8 y 92%, con un promedio de
20 a 30% en la población quirúrgica general. Por otro lado, los diferentes mecanismos del
vómito, los distintos sitios de acción de los antieméticos y la inclusión o no de las
náuseas en los estudios (de difícil evaluación en el postoperatorio inmediato), dificultan
la evaluación y comparación de los diferentes esquemas de tratamiento.
Trataremos aquí de delinear los mecanismos del vómito, la acción de los
antieméticos más utilizados, y racionalizar un esquema de prevención y tratamiento en
los casos indicados.
Náusea es una sensación desagradable de vómito inminente, se puede asociar a
mayor salivación, movimientos de deglución, palidez y taquicardia. Vómito es un
complicado proceso coordinado por el “centro del vómito”. El centro del vómito se
encuentra en el tronco cerebral, recibe impulsos de la faringe, tracto gastrointestinal,
mediastino, centros corticales superiores (como los centros visuales, gustativos y
olfatorios) y de la “zona gatillante quimioreceptora”; esta última está localizada en el
Area Postrema del tronco, no está protegida por la barrera hematoencefálica, y está
expuesta a sustancias presentes en la sangre.
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La zona gatillante quimioreceptora es modulada por diversos receptores, que
incluyen los dopaminérgicos, histamínicos, muscarínicos y serotoninérgicos. En estos
receptores actúan muchos de los medicamentos antieméticos.
Diversos factores ponen al paciente en mayor riesgo de sufrir NVPO. Algunos están
relacionados con el tipo de cirugía (estrabismo, laparoscopías, oído medio,
gastrointestinal, cirugía prolongada, etc.) y con las características del paciente (edad mayor en niños-, obesos, historia de cinetosis, NVPO en anestesias previas). Otros dicen
relación con factores anestésicos y farmacológicos tales como el uso de opiáceos (en
especial los de más larga duración), algunos antiinflamatorios no esteroidales,
contradictorios reportes del N2O, etc. También existen factores postoperatorios tales
como dolor, mareos, realimentación muy precoz y narcóticos postoperatorios.
Cabe destacar la dificultad para comparar estudios en grupos de pacientes
aparentemente similares. Por ejemplo, en estrabismo la incidencia de vómitos en niños de
2 a 12 años, sometidos a anestesia con Propofol y Alfentanyl, varía de 53% a 12% según
si se realiza una miopexia o resección muscular.
De los fármacos antieméticos los más utilizados en nuestro medio son Droperidol,
Ondansetrón y Metoclopramida. Nos referiremos también al papel del Propofol en éste
aspecto, y a otros tratamientos.
Droperidol.
Es un antiemético muy efectivo y de larga duración de acción (8 horas). Es una
butirofenona con efecto antagonista en receptores dopaminérgicos y algún menor
antagonismo de receptores noradrenérgicos, serotoninérgicos y GABA.
A dosis de 75 mcgxkg-1 causa sedación, disforia y diskinesias, más frecuentemente
en pacientes pediátricos, por lo que se ha buscado la dosis óptima como antiemético. Se
ha visto que es efectivo en dosis de 5 mcgxkg-1, pero es más confiable en dosis de10
mcgxkg-1 y puede ser elevada a 20 mcgxkg-1 en pacientes de alto riesgo (Tabla 1). Con
esas dosis los efectos secundarios indeseables son menores.
Ondansetrón.
Desarrollado inicialmente para las náuseas y vómitos durante la quimioterapia
oncológica, ha demostrado ser útil en la prevención y tratamiento de las NVPO. Es un
antiserotoninérgico, cuyo efecto puede durar 24 horas, con una dosis óptima de 50 a 150
mcgxkg-1. Los efectos secundarios son poco frecuentes, pudiendo causar cefalea y
constipación, usualmente no causa sedación.
Metoclopramida.
Es un antagonista dopaminérgico con efectos antieméticos centrales, en especial en
quimioterapia. Además, tiene actividad colinomimética, acelera el vaciamiento gástrico y
aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.
En dosis de 0,1 a 0,15 y hasta 0,25 mcgxkg-1 ha reducido la frecuencia de vómitos
postoperatorios en pacientes operados de estrabismo (de 88% a 29%), es particularmente
útil en vómitos asociados al uso de narcóticos.
Propofol.
En general los diversos estudios que comparan el uso de propofol versus anestesia
inhalatoria tradicional, muestran una significativa disminución de las NVPO en los casos
en que se utiliza Propofol, aun en dosis subhipnóticas: Este efecto se aumenta con la
premedicación con Clonidina en cirugía de estrabismo.
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Varios.
El uso de Dexametasona ha demostrado diminuir las NVPO post amigdalectomía en
un 27%1 y aumentar la tolerancia a la realimentación, en dosis de 0,1 mgxkg-1.
El oler una tórula con alcohol diminuyó la incidencia de NVPO en 65% versus 26%
con placebo en niños de 6 a 16 años, pero la sintomatología frecuentemente regresaba
luego de 20 a 60 minutos.
En NVPO debemos ser particularmente cuidadosos con los estudios que comparan
un fármaco con placebo, logrando un buen efecto. Esto porque lo que verdaderamente
importa es si un antiemético es mejor que otro, ya sea por su efecto en si o por la ausencia
de efectos indeseados. Por ejemplo, al comparar Ondasentrón 0,15 mgxkg-1 con
Droperidol 0,75 mcgxkg-1 en cirugía de estrabismo en niños, no se observa diferencia
significativa, pero si se observa entre Ondasentrón y Metoclopramida.
Para establecer un sistema de profilaxis y de tratamiento o rescate, debemos
establecer que pacientes están en mayor riesgo de presentar NVPO (Tabla 1). Hay
acuerdo entre los diversos autores de no hacer profilaxis general, ya que el costo
económico y los efectos secundarios no la justifican en pacientes de bajo riesgo.
La profilaxis comienza con la elección de la técnica anestésica y analgésica
adecuada y menos emetizante, como preferir bloqueos regionales si su efectividad es
similar a los opiáceos como analgesia postoperatoria en esa patología, el uso de Propofol
como agente inductor y considerar la anestesia total intravenosa en los pacientes de
mayor riesgo.
Como esquema de agentes antieméticos profilácticos en pacientes de alto riesgo de
NVPO hay diversas opciones, pero en general se ha mostrado efectividad más predecible
de Droperidol sobre Metoclopramida, pero depende de la etiología de las NVPO.
Respecto al Ondasentrón, se ha visto una eficacia similar al Droperidol, pero con menor
riesgo de efectos secundarios, y nuevamente dependiendo de dosis y tipo de pacientes.
Por lo anterior, se recomienda una dosis profiláctica de Droperidol de 10 a 20
mcgxkg-1 como primera opción, considerando su efectividad y menor costo, y si los
efectos secundarios son muy marcados, Ondasentron 75 a 150 mcgxkg-1 como segunda
opción.
Como tratamiento o rescate en pacientes en los que ha fracasado la profilaxis,
existen diversos esquemas, pero se recomienda una dosis máxima del fármaco usado
como profilaxis, si se ha usado una dosis baja, u Ondasentrón 150 mcgxkg-1.
Respecto a la realimentación, es llamativa la ausencia de estudios al respecto. La
duración del ayuno postoperatorio aún depende de prácticas individuales sin clara
evidencia científica, ya que la recuperación depende del tipo de cirugía realizada, de las
drogas administradas durante la anestesia y el postoperatorio inmediato y de las
características individuales de cada paciente. Sin embargo, se sabe que el forzar una
ingesta precoz, aunque sea de líquidos, puede aumentar la incidencia de náuseas y
vómitos postoperatorios.
Algunos postulan el realimentar “cuando esté con hambre”, considerando que el
hambre requiere de conciencia (a diferencia de la sed que puede ser un fenómeno
hiperosmolar) y motilidad intestinal, de lo contrario tendría náuseas. En general, se
recomienda comenzar con pequeños volúmenes de líquidos claros e ir aumentando la
calidad y cantidad progresivamente según tolerancia, excepto que la patología del
paciente requiera otra cosa, pero esa es una indicación difícil de cumplir. Evaluando el
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caso individual se puede decidir si realimentar antes o después del alta en pacientes
ambulatorios, ya que el viaje a la casa puede causar mareos y vómitos por cinetosis.
Lamentablemente aún no existe el antiemético ideal y 100% efectivo, pero los
esquemas mencionados ayudan a disminuir la incidencia de ésta desagradable
complicación en nuestros pacientes.
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9
Tabla 1. Factores de riesgo de NVPO.
Estrabismo, adenoamigdalectomía,
CIRUGIA
oido medio, otoplastía, laparoscopía,
gastrointestinal, orquidpexia, cirugía
prolongada
PACIENTE
Historia de cinetosis, antecedented de
NVPO previa.
DROGAS
Uso de opiáceos
10