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WRITTEN DISCLOSURE STATEMENT--OUTPATIENT
Good Shepherd Rehabilitation Outpatient Services provides comprehensive rehabilitative services to patients with functional
limitations due to, but not limited to, brain injury, spinal cord injury, stroke, amputation, fractures, joint replacement, multiple
trauma, and neurological disorders. Good Shepherd Outpatient Services provides nursing, respiratory, medical services, and care
management support, as needed. Other services that are available as needed include lab, radiology, medical specialists, spiritual
care, and dietitians.
Services that may be recommended by physician and treatment team after evaluation are:
Physical Therapy
Speech Therapy
Aquatics
Physician Services
Occupational Therapy
Psychological Services
Recreational Therapy
Peer Support Groups
Insurance Information Provided by:
Company:
Coverage:
Company:
Coverage:
•
Prosthetics/Orthotics
Durable Medical Equipment
Other Financial Resources
Contact Person:
Contact Person:
The information provided is accurate and current to the best of our knowledge. We encourage you to re-verify this
information as we cannot be responsible for information provided by the insurer.
Insurance Coverage for Outpatient Therapy:
Your insurance plan has made the following initial determination regarding your therapy. Further determination of your therapy
coverage is pending review based on your progress.
Initial Coverage for _____ visits for ____PT
____OT
_____ST
No pre-certification or authorization required.
Other:
Services/Durable Medical Equipment not covered (possible out-of-pocket expenses)
Estimated Length of Stay: PT:
OT:
Authorization after ______visits
PT:
ST:
OT:
ST:
Coverage is based on the premise that you are able to fully participate in the rehabilitation program and show significant functional
progress. If the rehabilitation program is unable to meet your needs, the care manager will work with you in accessing alternative
resources to address any limitations.
Your care manager will be happy to answer any questions you have regarding scope of services, insurance reimbursement of funding
sources, and make appropriate referrals as needed. We encourage you to ask questions and will attempt to address your needs.
I have reviewed the above information and understand its content.
Signature:
Relationship to Patient:
Witness:
Date:
Self
Other: Print Name:
/Relationship:
Date:
Fecha de hoy: _______________________________
Nombre: ____________________________________
N.º de historia clínica: _________________________
FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA ATENCIÓN
AMBULATORIA EN GOOD SHEPHERD CON PREGUNTAS
DE SELECCIÓN
N.º de cuenta:
Llene completamente todas las secciones
Nombre: __________________________________ Médico que ordenó la terapia:
Fecha de nacimiento: ______ / ______ / ______
Fecha de la próxima cita programada con el médico:
Fecha del último examen físico: _____ / _____/ ____ Médico de familia:
Antecedentes médicos y quirúrgicos anteriores:
1. Marque todas las opciones que correspondan:
Hipertensión arterial
Lesión laboral
Ansiedad
Osteoporosis
u osteopenia
Incontinencia intestinal o
Si marca esta opción,
Artritis
Convulsiones
vesical
indique la fecha de la
Asma
o epilepsia
Trastorno hepático
lesión:
Cáncer
o renal
Actual embarazo
Fumar
Otros (indique)
Problemas pulmonares,
Depresión
cajetillas____ años
enfisema o EPOC
Diabetes
Derrame cerebral
Implantes metálicos
Mareos
o reemplazos de
Dolores de cabeza
articulaciones
Ataque cardíaco,
enfermedad cardíaca
o marcapasos
2. Hospitalizaciones anteriores (describa):
3. Medicamentos actuales, como los medicamentos de venta sin receta médica, medicamentos no recetados:
4. Alergias (al medioambiente o a medicamentos):
Látex
Cinta adhesiva
5. Pruebas recientes (marque todas las que correspondan): Radiografías IRM TC Otra ___________________
Si es así, ¿cuándo? _______________ ¿Cuáles fueron los resultados? ___________________________
En los últimos 3 meses, ¿tuvo alguna de las siguientes condiciones? (marque todas las opciones que correspondan):
Un cambio en su salud
Sí
No
Fiebre, escalofríos o sudoración
Sí
No
Cambio en el aspecto de un lunar o la piel
Sí
No
Dificultad para respirar
Sí
No
Infección urinaria o cálculos renales
Sí
No
Náuseas o vómitos
Sí
No
Cambio inexplicado en el peso
Sí
No
Cambios en el apetito
Sí
No
Cambios en la función intestinal o vesical
Sí
No
¿Algún otro síntoma nuevo o inusual?
Sí
No
Si la respuesta es sí, explique: _____________________________________________________________________
Antecedentes de la enfermedad actual:
1. Explique brevemente con sus propias palabras cuándo comenzaron el dolor o los síntomas, y qué causó su
enfermedad actual:
Fecha de inicio: _________ Causa: ______________________________________________________________
2. ¿Recibe actualmente servicios de atención domiciliaria (enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional
o servicios de un auxiliar en el hogar)? Sí
No
3. ¿Ha recibido antes alguna terapia para esta enfermedad? Sí. ¿Cuándo? _______________
No
4. ¿Cuáles son sus metas relacionadas con la terapia? (por ejemplo, disminuir el dolor, retomar los deportes o el trabajo,
aumentar la flexibilidad, aumentar la resistencia, aprender ejercicios adecuados para evitar nuevas lesiones, etc.).
5. ¿Se siente usted seguro en casa?
REHOPT-0847 (01/15)
Sí
No Si la respuesta es no, explique: ___________________________
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Fecha de hoy: _______________________________
Nombre: ____________________________________
N.º de historia clínica: _________________________
FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA ATENCIÓN
AMBULATORIA EN GOOD SHEPHERD CON PREGUNTAS
DE SELECCIÓN
N.º de cuenta:
Necesidades educativas:
1. ¿Cómo aprende mejor?
Imágenes
Lectura
Escucha
Demostración
Otra opción ___________________________________
2. ¿Le gustaría recibir orientación nutricional para su enfermedad? Sí
No
Si la respuesta es sí, explique: ____________________________________________________________________
3. Sexualidad: ¿Tiene alguna pregunta o duda sobre su enfermedad actual, y sobre cómo afecta su participación
en actividades sexuales? Sí
No
No corresponde
Si la respuesta es sí, explique: _____________________________________________________________________
Salud Conductual:
1. Durante esta última semana, ¿ha tenido pensamientos de que no vale la pena vivir? No Sí Si la respuesta
es sí, describa:
2. Durante esta última semana, ¿ha tenido pensamientos sobre lastimarse a usted mismo o suicidarse?
No
Sí Si la respuesta es sí, ¿qué pensó hacer? ________________________________________________
3. ¿Ha hecho algo concreto para lastimarse a usted mismo? □ No □ Sí Si la respuesta es sí, describa: ___________
4. ¿Se encuentra bajo la atención de un médico o manejo de crisis debido a su salud mental? No
Sí Si la
respuesta es sí, indique el nombre del médico o del centro para el manejo de crisis: ___________________________
Clasificación del dolor:
Si siente dolor, clasifíquelo en una escala de 0 a 10, en donde "0" representa la ausencia absoluta de dolor y "10", el dolor más
agudo que pueda imaginar (es decir, un dolor tan agudo que tendría que ir a un hospital). Marque la línea en su nivel de dolor).
En el peor momento
/10
En el mejor momento
/10
10
0
“el dolor más agudo”
“sin dolor”
Si siente dolor, indique dónde se ubica y el tipo de dolor que siente en este momento. Use los siguientes símbolos
para describir su dolor.
No indique las áreas que no están relacionadas con su enfermedad, lesión o cirugía actual.
SÍMBOLOS
Actualmente
/10
/// Punzante
XXX Ardor
Costado
derecho
000 Hormigueo
Costado
izquierdo
=== Adormecimiento
Costado
izquierdo
... Fijo y continuo
Costado
derecho
Comprendo que cumplo una función activa en el desarrollo de mi plan de tratamiento. A fin de recibir la mejor atención,
mis proveedores de servicios de salud necesitan la información precisa y la historia clínica actualizada. Como paciente,
comprendo que soy responsable de proporcionar esta información.
Firma del paciente o tutor
REHOPT-0847 (01/15)
Fecha
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