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Revista Urología Colombiana VOL XX Diciembre 2011 / No. 3
urol.colom
Bogotá
Colombia
Vol. XX No. 3
Diciembre 2011
pp. 1-96
ISSN: 0120-789X
Contenido
EDITORIAL
Una reflexión sobre lo gremial
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D. ........................................................ 9
TEMA DE ACTUALIDAD
Posición de la Sociedad Colombiana de Urología sobre el tamizaje con PSA
William Quiroga Matamoros, M.D. ...................................................... 13
Volumen XX
Diciembre 2011
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
ARTÍCULOS ORIGINALES
Validación de escala visual análoga para la valoración
del síndrome urinario obstructivo bajo
Danilo Armando Citarella Otero, Natalia Orjuela,
Adrian Ramiro Lopera Toro ................................................................. 15
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras
de la zona periférica y muestras de la zona centro transicional
en rebiopsias para el diagnóstico de cáncer de próstata
Wilmer Alberto Agresott Guerra, Álvaro Hernán Shek Padilla,
William Quiroga Matamoros, Danilo Armando Citarella Otero .................. 21
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica
en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata
del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Diana María Castelblanco, Felipe Gómez, Carlos Gustavo Trujillo .............. 33
Validación del punto de escape de presión abdominal (ALPP) en pacientes
con capacidad vesical aumentada
Johan Eduardo Ardila Jaimes, Nathalia Orjuela, Álvaro Shek,
William Quiroga Matamoros, Danilo Armando Citarella Otero,
Ricardo Schlesinger Piedrahíta, Jaime Andrés Cajigas Plata....................... 41
Prácticas de Urodinamia en Colombia. Encuesta nacional
Mauricio Plata S, Carlos Gustavo Trujillo, Raúl Duarte, Laura Bernal Villada ......48
Síndrome metabólico y disfunción eréctil en la población colombiana
Alonso Acuña Cañas, Pilar Ceballos Domínguez, Hugo López Ramos,
Paola Andrea Suárez ........................................................................... 55
Banco de ADN para malformaciones urológicas. Un paso al futuro.
Descripción de una población y seguimiento
Nicolás Fernández, Teresa Vergara, Laura Reyes, Jattin Pabón,
Jaime Francisco Pérez, Ignacio Zarante. ................................................. 61
REPORTE DE CASOS
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso y evolución clínica del
paciente
Wilmer Roberto Rivero Rodríguez, Juliana Estefanía Pradilla Valbuena,
Carlos Andrés Díaz, Laura Álvarez Estupiñán, María Camila
González Acevedo, Yesenia Nathaly González Sepúlveda,
Anny Johanna Torres Fonseca ...................................................................... 66
Pólipo hamartomatoso en pelvis renal: reporte de un caso y revisión de la
literatura
Luis Alfredo Wadskier Gutiérrez, Hernán Alonso Aponte Varón,
Johanna María Montes Gómez ............................................................. 73
Paraganglioma vesical en adulto. Reporte de un caso
José Jaime Correa Ochoa, Alejandro Vélez Hoyos,
María Raquel Hessen Gómez ................................................................ 78
Reconstrucción total de pene
Giovanny Montealegre Gómez, Luis Eduardo Nieto Ramírez,
Catherin Barón Cifuentes ..................................................................... 82
Uso de matriz biológica acelular para el manejo de fístula vesicoperineal
compleja
José Miguel Silva Herrera, J. David Álvarez Villarraga,
Saúl Rúgeles Quintero ......................................................................... 89
Content
EDITORIAL
A Thought about Union Issues
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D. ...................................................... 11
TODAY’S NEWS
Statement of the Sociedad Colombiana de Urología about screening with PSA
William Quiroga Matamoros, M.D. ...................................................... 13
Volumen XX
Diciembre 2011
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
ORIGINAL ARTICLES
Validation of a analogue visual scale for obstructive urinary
tract syndrome
Danilo Armando Citarella Otero, Natalia Orjuela,
Adrian Ramiro Lopera Toro ................................................................. 15
Ultrasound-guided transrectal biopsy of prostate with 12 samples
of the peripheral zone and samples of the transitional zone in
rebiopsy for the diagnosis of prostate cancer
Wilmer Alberto Agresott Guerra, Álvaro Hernán Shek Padilla,
William Quiroga Matamoros, Danilo Armando Citarella Otero .................. 21
Morbidity associated to radical prostatectomy in patients diagnosed
and treated at the Clínica de Próstata in Fundación Santa Fe de Bogotá
Diana María Castelblanco, Felipe Gómez, Carlos Gustavo Trujillo .............. 33
Validation of abdominal leak point pressure (ALPP) in patients
with increased capacity bladder
Johan Eduardo Ardila Jaimes, Nathalia Orjuela, Álvaro Shek,
William Quiroga Matamoros, Danilo Armando Citarella Otero,
Ricardo Schlesinger Piedrahíta, Jaime Andrés Cajigas Plata....................... 41
Practice of urodynamic studies in Colombia. National poll
Mauricio Plata S, Gustavo Trujillo, Raúl Duarte, Laura Bernal Villada ...... 48
Metabolic syndrome and erectile dysfunction in colombian population
Alonso Acuña Cañas, Pilar Ceballos Domínguez, Hugo López Ramos,
Paola Andrea Suárez ........................................................................... 55
DNA Bank for Urological Congenital Anomalies. A step to the future
Nicolás Fernández, Teresa Vergara, Laura Reyes, Jattin Pabón,
Jaime Francisco Pérez, Ignacio Zarante. ................................................. 61
CASE REPORT
Adults Wilms tumor: case report and clinical course of patients
Wilmer Roberto Rivero Rodríguez, Juliana Estefanía Pradilla Valbuena,
Carlos Andrés Díaz, Laura Álvarez Estupiñán, María Camila
González Acevedo, Yesenia Nathaly González Sepúlveda,
Anny Johanna Torres Fonseca ...................................................................... 66
Hamartomatous polyp in the renal pelvis: case report and literature review
Luis Alfredo Wadskier Gutiérrez, Hernán Alonso Aponte Varón,
Johanna María Montes Gómez ............................................................. 73
Paraganglioma of the bladder in an adult patient. Case report
José Jaime Correa Ochoa, Alejandro Vélez Hoyos,
María Raquel Hessen Gómez ................................................................ 78
Total reconstruction of penis
Giovanny Montealegre Gómez, Luis Eduardo Nieto Ramírez,
Catherin Barón Cifuentes ..................................................................... 82
Use of Acellular Biological Matrix for the Treatment of complex
vesicoperineal fistula
José Miguel Silva Herrera, J. David Álvarez Villarraga,
Saúl Rúgeles Quintero ......................................................................... 89
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes
autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología correspondiente al tercer fascículo del año 2011. Estos son presentados en
orden alfabético.
In this section you can find the different
authors who have published in the third edition
. They are presenon 2011 in
ted in alphabetical order.
A
Acuña Cañas Alonso ..................................57
Agresott Guerra Wilmer Alberto .................21
Álvarez Estupiñán Laura.............................69
Álvarez Villarraga J. David ..........................95
Aponte Varón Hernán Alonso .....................77
Ardila Jaimes Johan Eduardo ......................41
N
Nieto Ramírez Luis Eduardo.......................87
B
Barón Cifuentes Catherin ............................87
Bernal Villada Laura ...................................49
C
Cajigas Plata Jaime Andrés .........................41
Castelblanco Diana María ...........................33
Ceballos Domínguez Pilar ...........................57
Citarella Otero Danilo Armando ......15, 21, 41
Correa Ochoa José Jaime ............................83
D
Díaz Carlos Andrés.....................................69
Duarte Raúl ................................................49
F
Fernández Nicolás ......................................63
G
Gómez Felipe .............................................33
González Acevedo María Camila ................69
González Sepúlveda Yesenia Nathaly ..........69
H
Hessen Gómez María Raquel ......................83
L
Lopera Toro Adrian Ramiro ........................15
López Ramos Hugo ....................................57
M
Montealegre Gómez Giovanny ...................87
Montes Gómez Johanna María ...................77
O
Orjuela Natalia ..................................... 15, 41
P
Pabón Jattin ................................................63
Pérez Jaime Francisco .................................63
Plata Salazar Mauricio ................................49
Pradilla Valbuena Juliana Estefanía .............69
Q
Quiroga Matamoros William ...........13, 21, 41
R
Reyes Laura ................................................63
Ricardo Schlesinger Piedrahíta ....................41
Rivero Rodríguez Wilmer Roberto...............69
Rúgeles Quintero Saúl.................................95
S
Shek Padilla Álvaro Hernán .................. 21, 41
Silva Herrera José Miguel............................95
Suárez Paola Andrea ...................................57
T
Torres Fonseca Anny Johanna .....................69
Trujillo Ordóñez Carlos Gustavo ........ 9, 33,49
V
Vélez Hoyos Alejandro ...............................83
Vergara Teresa ............................................63
W
Wadskier Gutiérrez Luis Alfredo .................77
Z
Zarante Ignacio...........................................63
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1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
2009 – 2011
“Adán y sobre todo Eva, tienen el mérito original de habernos liberado
del paraíso; nuestro pecado es que anhelamos regresar a él”.
Estanislao Zuleta, El elogio de la dificultad
El 28 de junio de 1957,
en la Universidad de Cartagena, 31 médicos, entre ellos 29
urólogos, firmaron el acta de
fundación de la Sociedad Colombiana de Urología (SCU).
“Sociedad”, en el Diccionario
de la Lengua Española, se define como: “Agrupación natural o pactada de personas, que constituyen unidad distinta de cada
uno de sus individuos, con el fin de cumplir, mediante la mutua cooperación, todos o alguno de
los fines de la vida”.
Desde ese momento, y cada vez que solicitamos nuestro ingreso como miembros de la SCU,
aceptamos, de una u otra forma, dejar de pensar
en el bien particular, para pensar en el bien del
gremio.
En el capítulo II, artículo 4 de los estatutos,
están enumerados los objetivos de la Sociedad,
que podrían reunirse en tres grandes áreas: la
académica, la científica y la gremial. Las primeras dos están bastante desarrolladas. El Congreso-Curso Internacional es uno de los congresos
de mayor prestigio en América Latina, y cuenta
con la asistencia de profesores de reconocimiento mundial, y el Foro para residentes —para
mencionar algunas de las actividades—, cuenta con la asistencia de colegas de cinco países
en Centro y Suramérica, y se caracteriza por su
calidad y su altísimo nivel. La importancia de
la Sociedad en estos aspectos es tal, que fuimos
elegidos, después de casi 30 años, para realizar
el Congreso de la Confederación Americana de
Urología (Congreso CAU-Colombia 2012).
¿Qué ha pasado con lo gremial? No cabe
duda del compromiso y el trabajo incansable de
los miembros de las diferentes juntas directivas
en esta área, pero es allí donde aun hay mucho
por hacer. Pero, si ser miembro de una sociedad
implica una mutua cooperación, ¿debe entonces
solo la Junta velar por sacar este aspecto adelante?
Es por lo anterior que cité al doctor Estanislao Zuleta, quien en el discurso que pronunció
al recibir el título Honoris Causa en Psicología
en la Universidad del Valle hizo un “elogio a la
dificultad”. Allí, palabras más palabras menos,
critica el deseo de lograr nuestros objetivos por
el camino fácil en lugar de estimular la creatividad y la capacidad de lucha para alcanzar metas
cada vez más grandes.
El camino fácil en este caso es sentarse a ver
los toros desde la barrera; ver la Sociedad como
un ente lejano que debe darnos, desconociendo
que somos nosotros quienes debemos dar; desconociendo que somos los individuos quienes,
unidos, hacemos la Sociedad.
¿No será más gratificante ver cómo ella crece con nuestros aportes, que ver cómo crecemos
con los suyos?
Constantemente oímos quejas y críticas a los
miembros de la Junta, a los directores de sección
y de capítulo, al congreso, a la revista, a las tarifas…, a todo. Pero ¿realmente nos hemos sentado a pensar qué hemos hecho nosotros como
individuos para construir una sociedad mejor?
¿Es la SCU la que baja las tarifas o somos
los individuos que la componemos quienes accedemos a trabajar por una remuneración cada
ёіѡќџіюљ
Una reflexión sobre lo gremial
vez menor, jugando el juego que los pagadores
nos proponen?
¿No es mejor una negociación concertada,
cuyo objetivo sea la mejora para todos, y no una
en la que bajemos las tarifas con tal de obtener
un contrato a título personal?
Podríamos seguir haciendo preguntas, pero
al final la respuesta será una: solo en la medida en que todos unamos esfuerzos y dejemos
de luchar como individuos nos consolidaremos
como una verdadera Sociedad.
De 31 miembros en 1957, pasamos a casi 80
en 1990, 318 en el 2000, y actualmente somos
541. Es el momento de unir fuerzas para que lo
gremial alcance la excelencia de lo académico y
lo científico.
Ojalá que en el 2012 tengamos más miembros dispuestos a colaborar con las actividades
de la Sociedad, más personas investigando y
publicando en Urología Colombiana, más colegas
colaborando en la revisión por pares, en fin, que
contemos con más personas aportando, que esperando un aporte.
A nombre del Comité Editorial, y en el mío
propio, reciban un caluroso abrazo de navidad y
nuestros mejores deseos para ustedes y sus familias en el 2012 que empieza.
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D.
Editor
Revista Urología Colombiana
“Adam and Eve have the original merit of taking us out
form paradise; our sin is trying to return to it.”
Estanislao Zuleta, El Elogio de la Dificultad
On the 28th of June 1957,
at the Universidad de Cartagena, 31 physicians, 29 of
whom were urologists, signed
de foundation certificate of
the Sociedad Colombiana de
Urologia. Society is defined
in the dictionary as a “ natural or agreed group of people who form a unit,
distinct from each of its members, to accomplish, through mutual cooperation, all or any of
the purposes of life.”
Since then, and every time that we ask to
be admitted as members of SCU, we accept, in
one or another way, to stop thinking in our own
well-being, and begin thinking in the unions interests.
On chapter 2, item 4 of our statutes, we can
find the societies principal objectives, that can be
summarized in three big topics: the academic,
the scientific and the union. The first two are
very developed. The Annual Meeting is one of
the most important meetings in Latin America,
and has the assistance of speakers with high international recognition and the Resident Course
– to mention some of the activities - is attended
by residents fromo 5 countries in Central and
South America and is characterized by its quality and its high academic level. The importance
of the Society is such, that we have been chosen
to celebrate the meeting of the Confederacion
Americana de Urologia ( Congreso CAU COLOMBIA 2012), after 30 years.
What has happened with union affairs? There is no doubt about the commitment and the ti-
reless work of the board of directors in this area,
but it is there where we have the most work to
do. But, if being a member of a society implies
mutual cooperation, is it just the board directors
who have to work in this matter?
That is the reason why I quoted doctor Estanislao Zuleta who, in a speech given when he
received the Honoris Causa award in Psychology in the Universidad del Valle, made an “Elogio de la Dificultad” ( “Praise of Difficulty”).
There he criticized our desire to reach our goals
through the easy way, instead of stimulating
our creativity and our ability to fight in order to
reach bigger objectives each time.
In this case, the easy way is to sit and see
how others work for us; to see the Society as an
institution that is not close to us, that has to give
us, ignoring the it is us who should give; ignoring that it is us as individuals who, united, build
the Society.
Wouldn´t it be more gratifying to see how
the Society grows with our collaboration, than
seeing how we grow with hers?
We constantly hear complains and critics to
the board directors, section directors, the meeting, the journal, the reimbursement rates…..
everything. But, have we really seated to think
about what we, as individuals, have done in order to build a better Society?
Is SCU who lowers the reimbursement rates,
or is it us, as individuals who are part of it, who
work for an always lower rate, playing the game
that the payers want us to play?
Isn´t a negotiation based on an improvement
for everyone better than one in which an indivi-
ёіѡќџіюљ
A Thought about Union Issues
dual lowers the rates in order to win a contract
for him?
We could continue to ask questions, but at
the end we´ll have just one answer: only if we
work together and not as individuals, our forces
will add up, and we will be a real SOCIETY.
In 1957 we had 31 members; in 1990 we reached 80, in 2000 we were 318 and actually we
are 541. Today is the moment to work together
and make the union issues as important as the
academic and scientific.
We wish that in 2012 more members will be
willing with the activities of the society, more
people will be investigating and publishing in
Urologia Colombiana and more colleagues will
be helping in peer reviews…. that is that we can
have more people providing, than waiting to be
provided.
In the name of the editorial Committee and
my own, please receive a hug in this Christmas,
and our best wishes for you and your families in
year 2012 that´s about to begin.
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D.
Editor
Revista Urología Colombiana
UN MENSAJE INCONCLUSO Y EN LA
DIRECCION EQUIVOCADA
En días pasados se publicó un artículo en el
periódico el Tiempo que hace referencia a las conclusiones sobre la búsqueda de cáncer de próstata
mediante el PSA, por parte de los expertos del
grupo de trabajo de servicios preventivos de los
Estados Unidos; sin embargo las conclusiones
de este grupo de expertos no se pueden tener en
cuenta para todos los posibles escenarios del uso
del antígeno prostático específico.
Por tratarse de una proteína producida por
las células de los acinos prostáticos es una sustancia cuyos niveles se alteran en las enfermedades de la próstata sin ser exclusiva para el cáncer; sin embargo desde su descubrimiento hace
más de dos décadas, se ha utilizado de manera
rutinaria para la búsqueda del cáncer de próstata en hombres mayores de 40 años en conjunto
con el examen digital rectal, apoyados en caso
de hallazgos anormales en la biopsia transrectal
como herramienta del diagnostico histológico,
a pesar de esto una gran controversia existe
alrededor de la pertinencia y utilidad de dicho
examen ya que según los hallazgos de estudios
norte americanos y europeos la posibilidad de
disminuir la mortalidad causada por el cáncer
de próstata a través del examen de PSA no es
significativa ni ha dado resultados positivos en
los últimos diez años ya que al analizar los datos
arrojados por estos estudios no hay una disminución significativa en la mortalidad cáncer especifica y los efectos secundarios del tratamiento alcanzan cerca del 20% de manera global
Pero estos datos son de salud publica en términos de mortalidad, en la revisión exhaustiva
de la literatura se encuentra el PSA como método para la detección temprana y el problema en
cuestión no es si es útil o no para el diagnostico
sino como utilizar los hallazgos de esta prueba
en cada uno de los pacientes ya los esquemas de
diagnostico, tratamiento, seguimiento y rescate
están basados en los niveles de PSA, además
existe un grupo de alto riesgo que se beneficia
del tratamiento temprano no solo en sobrevida
global sino libre de enfermedad y sin las complicaciones derivadas de la progresión del tumor.
Algunos expertos como Philip Kantoff director de la sección de oncología genitourinaria
del Dana Farber Cáncer Center y las diferentes agremiaciones como la AUA ( Asociacion
Americana de Urologia) condenaron la recomendación del grupo de trabajo de servicios
preventivos de los Estados Unidos y consideran
que este es un mensaje equivocado por cuanto
se niega el beneficio del diagnostico a muchos
pacientes que lo requieren.
Finalmente la decisión de la toma del PSA
debe dejarse a criterio del especialista teniendo
en cuenta las variables existentes sin embargo
hasta el momento no hay literatura conclusiva
para no realizar esta prueba en pacientes menores de 75 años o cuya expectativa de vida es
igual o mayor a 15 años.
El Antigeno Prostatico Especifico nos ayuda
a establecer la probabilidad estadística que tiene
un individuo de padecer cáncer de próstata, es
decir un individuo puede llegar con un antígeno
de 10 y no tener cáncer de próstata o presentar
13
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Posición de la Sociedad Colombiana de
Urología sobre el tamizaje con PSA
ђњюȱёђȱѐѡѢюљіёюё
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 13-14, 2011
Matamoros W.
un Antígeno de 1 y tener cáncer de próstata;
sin embrago cuando se ordenan de una forma
científica estos números en una tabla de probabilidades, el paciente con un PSA de 10 ng/dl,
tiene mas de un 50% de probabilidades de tener
cáncer de próstata, mientras el que tiene 1ng/
dl, tiene menos del 1% de probabilidades de sufrir la enfermedad. Este contexto debe ser tenido en cuenta para no generar falsas expectativas
dentro del grupo de pacientes beneficiarios de
la prueba.
Lo que se trata de establecer en algunos estudios es que el tamizaje generalizado, no es
costo efectivo para poder cambiar el curso de
la enfermedad pero es necesario para las personas que desean saber cual es su probabilidad de
tener cáncer de próstata y es indispensable para
el estudio de pacientes de alto riesgo de sufrir la
enfermedad, como descendientes afroamerica-
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
14
nos o con familiares en primer grado de consanguinidad con esta patología.
Lo que se buscan los estudios es orientar
hacia un uso mas racional del Antígeno Prostático en pacientes de bajo riesgo y hacer énfasis
de su uso en pacientes de alto riesgo.
El Antígeno Prostatico Especifico es una
prueba valedera cuando el paciente asiste a la
consulta urológica para establecer de forma individual su riesgo de sufrir cáncer de próstata.
Y durante muchos años ha ayudado a identificar a pacientes de alto riesgo en los cuales se
ha modificado el curso de la enfermedad como
ventaja de un diagnostico y conductas terapéuticas adecuadas.
William Quiroga Matamoros, M.D.
Director Sección de Oncología Urológica
Sociedad Colombiana de Urología
Validación de escala visual análoga
para la valoración del síndrome urinario
obstructivo bajo
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 15-20, 2011
Danilo Armando Citarella Otero1
Natalia Orjuela2, Adrian Ramiro Lopera Toro3
M.D., Urólogo Oncólogo, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Residente II de Urología, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Residente I de Urología, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional analítico
Nivel de evidencia: IIb
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Palabras clave: índice IPSS, síndrome urinario obstructivo bajo, escala visual análoga.
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 16 de noviembre de 2011
15
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Objetivo: realizar una escala visual análoga para la evaluación de los pacientes con síndrome urinario
obstructivo bajo y validarla con respecto al índice del IPSS y lo demostrado en uroflujometría. Materiales y métodos: estudio prospectivo en el que se tomaron pacientes que asisten a consulta externa en el
Hospital Militar Central de Bogotá y el dispensario Gilberto Echeverry Mejía para estudio de síntomas
urinarios obstructivos bajos que cumplían con los criterios de inclusión. Fueron evaluados inicialmente con
el cuestionario del Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), y posteriormente se les pidió que
seleccionaran un dibujo de acuerdo con la Escala Visual Análoga (EVA) diseñada en el Hospital Militar
Central. Resultados: a partir de la valoración de los síntomas urinarios obstructivos bajos mediante la realización de la encuesta del IPSS a 700 pacientes, se valoraron variables como tiempo requerido en evaluar los
síntomas urinarios obstructivos bajos, claridad y entendimiento por parte del paciente, facilidad para interpretar la sintomatología y, finalmente, se compararon los datos obtenidos de forma visual y la clasificación
de la severidad de acuerdo con el resultado del IPSS, comparando con la prueba control que en este caso
fue la uroflujometría libre. Conclusiones: se observó que la valoración de los síntomas obstructivos bajos
se realiza de forma más fácil y rápida mediante la escala visual análoga, si se compara con la realización
del cuestionario del IPSS; todos los dibujos fueron entendidos por los pacientes de forma clara, contrario
a lo que sucede con las respuestas de las preguntas realizadas en el cuestionario del IPSS, donde muchos
pacientes presentan confusión. Encontramos una relación entre los datos de la uroflujometría libre, el IPSS
y la selección de los dibujos de la EVA.
Citarella D.; Orjuela N.; Lopera A.
Validation of a analogue visual scale for obstructive urinary
tract syndrome
Abstract
Purpose: To validate a visual analogue scale for the evaluation of patients with urinary obstructive
syndrome, comparing it with the IPSS score and uroflowmetry. Materials and Methods: A prospective
was performed. Patients attending at the Hospital Militar Central in Bogota with lower urinary tract symptomswere included. They were initially evaluated with the visual analogue scale, IPSS questionnaire. A
uroflowmetry was also performed. Results: 700 patients were included. Variables such as time required to
evaluate the lower urinary tract symptoms and the capacity of the patient to understand the scale were evaluated. Finally we compared the data obtained by the visual scale, the severity of the symptoms according
to the IPSS and the uroflowmetry results. Conclusions: We consider that the evaluation of lower urinary
tract symptoms is done faster and easier using the visual analogous scale, when compared with the realization of the IPSS questionnaire. All the drawings were easily understood by patients, which differs from the
answers to the questions in the IPSS questionnaire, where patients appear to be very confused.
Key words: IPSS index, obstructive urinary tract syndrome, analogue visual scale
INTRODUCCIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
16
El síndrome urinario obstructivo bajo es una
patología de alta prevalencia en los hombres que
puede llegar a presentar importante afectación
de la calidad de vida.
El Índice de Síntomas para la Valoración
Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS)
es una herramienta indispensable para la medición de la severidad de los síntomas obstructivos del tracto urinario bajo y de la respuesta
al manejo de estos. Este cuestionario consta de
siete variables relacionadas con síntomas obstructivos e irritativos, y permite establecer una
escala leve, moderada o severa; asimismo, permite orientar el manejo y hacer un seguimiento
de acuerdo con el plan terapéutico. Inicialmente, el índice fue diseñado para ser contestado
directamente por cada paciente sin la intervención de una segunda persona. Sin embargo,
existen casos en los que el paciente no comprende adecuadamente las preguntas realizadas en el cuestionario llevando a la necesidad
de ayuda por una segunda persona, idealmente
el médico tratante.
Hospital Militar Central y el dispensario Gilberto Echeverri del ejército, de la ciudad de Bogotá,
para un total de 700 pacientes entre los meses
de enero y julio del presente año para estudio de
síntomas urinarios obstructivos bajos que cumplían con los criterios de inclusión. A todos los
pacientes se les realizó uroflujometría libre, se les
interrogó de acuerdo con la escala del IPSS, se
contabilizó el tiempo que tardaban en responder
la encuesta y se les pidió que seleccionaran un
dibujo (diseñado en el Hospital Militar Central)
que identificara su forma de orinar (figura 1).
Tipo de estudio: prospectivo analítico.
Criterios de inclusión: pacientes masculinos
quienes consultan por primera vez por síndrome
urinario obstructivo bajo o que estén en seguimiento por dicha patología y para tamizaje de
próstata.
Criterios de exclusión: pacientes invidentes, antecedente de cistoprostatectomía radical, prostatectomia radical o pacientes con vejiga neurogénica.
Lapso de estudio: enero-julio de 2011.
Variables
Cuantitativas:
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo en el que se tomaron
pacientes que asisten a consulta externa en el
‡
‡
Qmax y Qmedio en uroflujometría.
Puntaje del índice de IPSS.
Validación de escala visual análoga para la valoración del síndrome urinario obstructivo bajo
‡
‡
‡
Tiempo tardado por el paciente en responder el cuestionario del IPSS.
Tiempo tardado por el paciente para seleccionar un esquema de la EVA.
Severidad de síntomas obstructivos según
nueva EVA.
Cualitativas:
‡
Calidad de vida
Tabla 1. Distribución de pacientes de acuerdo
con el dibujo seleccionado
Dibujo
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
1
370
52,9 %
52,9 %
2
284
40,7 %
93,6 %
3
26
3,4 %
97 ,1 %
4
20
2,9 %
100 %
TOTAL
700
Procedimiento
‡
Se tomaron todos los pacientes de consulta
externa del HMC y el dispensario Gilberto Echeverri del ejército, que asistieron por
síntomas urinarios obstructivos bajos y para
tamizaje de cáncer de próstata.
Fueron evaluados inicialmente con el cuestionario del IPSS y posteriormente con la
escala visual análoga, se tomaron los tiempos respectivos en responder la encuesta del
IPSS y en la selección del dibujo de la EVA.
RESULTADOS
El total de la muestra fue de 700 pacientes,
con un promedio de edad de 65,6 años (47-85
años), encontrando que el 56,5% obtenían una
puntuación para síntomas leves, 37,8% para moderados y 7,6% para severos. Se aplicó la escala
IPSS a todos los pacientes, la media de tiempo
de diligenciamiento de la misma fue de 5,16 min
(mínimo de 2, máximo de 10 min). La media de
la escala IPSS fue de 7,86 (DE 6.515). El 25%
de los pacientes tuvo un resultado en la escala
con valores máximos hasta 3, el 50% hasta 6 y
el 75% hasta 11.
El total de los pacientes fue capaz de identificar su patrón miccional con uno de los dibujos diseñados en el Hospital Militar Central de Bogotá,
la media de tiempo para seleccionar uno de los
dibujos fue de 4,21 segundos (mínimo 1, máximo 30). Se obtuvo la siguiente distribución: 370
pacientes para el dibujo 1, 284 para el dibujo 2,
26 para el dibujo 3, y 20 para el dibujo 4 (tabla 1).
Del total de pacientes, 392 tuvieron un IPSS
leve para síntomas urinarios obstructivos bajos,
y de ellos el 85% había seleccionado el dibujo
número 1. Del total de pacientes 259 tuvieron
un IPSS moderado, de los cuales hasta el 80%
había seleccionado el dibujo 2, y del total de pacientes 49 obtuvieron una calificación de IPSS
severa, de estos el 70% había seleccionado el
dibujo 3.
Los pacientes que seleccionaron el dibujo 4
tuvieron diversas calificaciones según la severidad del IPSS, 33% tuvieron un IPSS leve, 50%
un IPSS moderado, y 16% tuvieron IPSS severo.
En estos pacientes el 100% tenían síntomas urinarios irritativos dados por nicuria y urgencia.
Hubo una relación directamente proporcional entre los datos evidenciados en la flujometría, los valores obtenidos según la escala del
IPSS y los dibujos seleccionados por los pacientes, observándose que flujos bajos con patrones
de curva prolongados y fraccionados estaban
presentes en los pacientes con síntomas obstructivos urinarios bajos leves a moderados según
la escala IPSS, y que de acuerdo con la Escala
Visual Análoga habían seleccionado los dibujos
2 y 3 (tabla 5).
Tabla 2. Relación entre la Escala Visual Análoga
y la media de la escala IPSS
Escala Visual
Análoga (n)
IPSS (media)
Desviación
estándar
1 (371)
4,27
3,5
2 (280)
11,42
6,7
3 (28)
17,14
5,8
4 (21)
12,33
6,5
17
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
‡
Citarella D.; Orjuela N.; Lopera A.
Tabla 3. Puntuación de la calidad de vida
Calidad de vida
Frecuencia
EVA 1 (%)
EVA 2 (%)
EVA 3 (%)
EVA 4 (%)
0
41
91
9
0
0
1
267
75
25
0
0
2
195
48
42
2
8
3
45
27
73
0
0
4
117
3
80
17
0
5
35
50
20
30
0
TOTAL
700
0: buena calidad de vida y 5 mala calidad de vida.
Tabla 4. Relación entre la escala IPSS y la calidad de vida
Calidad de vida
IPSS
0
1
2
3
4
5
N
41
267
195
45
117
35
Media
1.08
4.21
7.70
11.08
14.18
19.70
Desviación
estándar
1.564
3.666
5.535
3.3285
5.102
6.325
Tabla 5. Relación entre IPSS – flujometría – EVA
Q max
(ml/seg)
Q medio
(ml/seg)
EVA 1 (%)
EVA 2 (%)
EVA 3 (%)
EVA 4 (%)
IPSS leve
22,1
13,25
85
10
40
1
IPSS moderado
14,86
8,07
14
80
5
1
IPSS severo
12,09
5,07
0
20
70
10
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
18
Hubo además una correlación entre la escala visual análoga y la calificación dada por los
pacientes de su calidad de vida (tabla 3).
El coeficiente de correlación Rho Spearman
entre la Escala Visual Análoga y la media de la
escala IPSS fue de 0,6 (asociación moderada)
con un valor de P < 0,001.
DISCUSIÓN
Los datos arrojados en el presente estudio
muestran que la valoración de los síntomas del
tracto urinario bajo se hace de una manera más
fácil y rápida mediante la identificación de un
dibujo que se relacione con el patrón miccional
de los pacientes (figura 1). Se observó menor
tiempo en la valoración de los pacientes con la
Escala Visual Análoga, con un tiempo promedio de 4,2 segundos comparado con 5,1 minutos
mediante el IPSS.
De acuerdo con el análisis estadístico mediante el coeficiente de correlación Rho de
Spearman (< 0,3 es bajo; entre 0,3 y 0,7 moderado; > 0,7 alto) existe una correlación moderada
Validación de escala visual análoga para la valoración del síndrome urinario obstructivo bajo
sideramos que estas deben ser eliminadas para
un mayor entendimiento, y en cambio el dibujo
debería ser el siguiente:
19
CONCLUSIONES
La valoración de los síntomas urinarios obstructivos bajos mediante la escala visual análoga
diseñada en el Hospital Militar Central toma menos tiempo que la implementación del cuestionario del IPSS. De igual manera, faltan estudios
prospectivos multicéntricos que permitan internacionalizar la Escala Visual Análoga (EVA).
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
(0,6) entre la Escala Visual Análoga diseñada en
el Hospital Militar Central de Bogotá y la escala
IPSS, lo cual a nuestro criterio depende del grado de comprensión de las preguntas del cuestionario IPSS, de la manera como se interroguen y,
por supuesto, del tiempo que se tome para hacer
dicho interrogatorio.
Por otro lado, encontramos que los pacientes quienes elegían el dibujo 4 (que identifica la
urgencia urinaria), no son los que presentan un
puntaje del IPSS más elevado, y no es claro si
la razón de esto es por falta de entendimiento
del dibujo o por falta de asociación entre síntomas irritativos y el puntaje del IPSS. Observamos entonces que el dibujo 1 se correlaciona
con la categoría de síntomas urinarios leves, el
2 con síntomas moderados y el 3 con síntomas
severos de forma estadísticamente significativa.
El dibujo 4 queda justificado para la valoración
de síntomas urinarios irritativos.
El coeficiente de Rho de Spearman, además,
muestra que entre la calificación de calidad de
vida y la puntuación obtenida según la escala
IPSS hay una fuerte asociación (0,721) con una
P < 0,001, lo cual hace que los resultados sean
estadísticamente significativos.
Durante la valoración de los pacientes mediante la escala visual análoga observamos en
ocasiones cierta confusión en cuanto a una característica del dibujo 1 (gotas), por lo cual con-
Citarella D.; Orjuela N.; Lopera A.
Se observó una correlación significativa entre el puntaje obtenido en el IPSS, la escala visual análoga 1, 2 y 3, y los datos obtenidos en la
uroflujometría libre. Esto nos hace pensar que sí
existe una validación de la escala visual análoga
y que podemos utilizarla de forma efectiva, rápida y fiable para la valoración de los pacientes
con síntomas urinarios obstructivos bajos. El dibujo 4 permite hacer una representación gráfica
de los síntomas irritativos como nicturia y urgencia miccional.
A la luz del presente estudio se sugiere hacer una investigación prospectiva multicéntrica
con un mayor número de pacientes que intente
reemplazar el IPSS por una escala visual análoga que tome menos tiempo y sea menos dispendiosa.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
AGRADECIMIENTOS
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
20
Agradecemos al TC M.D. Wiliam Quiroga, jefe del Servicio de Urología del Hospital
Militar Central, por su compromiso docente;
también a los urólogos Hugo Escobar, José Gregorio Sánchez, Luis Eduardo Reyes y Ricardo
Schlesinger por su participación y colaboración
en la recolección de pacientes. También un
agradecimiento especial el ilustrador Ivar Dacoll, creador oficial de los dibujos de la Escala
Visual Análoga.
6.
7.
8.
Auffenberg G, Helfan B, McVary K. Established medical therapy for benign prostatic hyperplasia. Urol
Clin North Am 2009; 36: 443.
Johnson TV, Abbasi A, Ehrlich SS, Kleris RS, Schoenberg ED, Owen-Smith A, Goodman M et al. Patient
Misunderstanding of the Individual Questions of the
American Urological Association Symptom Score.
The Journal of Urology, June 2008; 179: 2291-2295.
Johnson TV, Schoenberg ED, Abbasi A, Ehrlich SS,
Kleris R, Owen-Smith A, Gunderson K et al. Master Assessment of the Performance of the American
Urological Association Symptom Score in 2 Distinct
Patient Populations. The Journal of Urology, January
2009; 181: 230-237.
Macdiarmid SA, Goodson TC, Holmes TM, Martin
PR, Doyle RB. An Assessment of the Comprehension
of the American Urological Association Symptom Index. The Journal of Urology, March 1998; 159: 873874.
McVary K. BPH: Epidemiology and Comorbidities.
Am J Manag Care 2006; 12 (5 Suppl): S122.
Perrin P, Marionneau N, Cucherat M, Taieb C. Relationship between Lower Urinary Tract Symptoms
Frequency Assessed by the IPSS and Bothersomeness
(SPI) among Men Older than 50 Years Old. European
Urology 2005; (48): 601-607.
van der Walt CLE, Heyns C, Adam E. Prospective
Comparison of a New Visual Prostate Symptom Score versus the International Prostate Symptom Score in
Men With Lower Urinary Tract Symptoms. Urology
2011; 78: 17-21.
Wei J, Calhoun E, Jacobsen S. Urologic diseases in
America project: benign prostatic hyperplasia. J Urol
2005; 173: 1256.
Biopsia transrectal de próstata guiada
por ecografía con 12 muestras de la
zona periférica y muestras de la zona
centro transicional en rebiopsias para el
diagnóstico de cáncer de próstata
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 21-31, 2011
Wilmer Alberto Agresott Guerra1, Álvaro Hernán Shek Padilla2,
William Quiroga Matamoros3, Danilo Armando Citarella Otero4
M.D., Residente IV, Urología, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Residente III, Urología, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central. Urólogo,
Dirección Sanidad Militar, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Militar Central. Urólogo Dispensario Médico Gilberto
Echeverry Mejía del Ejército Nacional de Colombia. [email protected]
Departamento de Urología, Hospital Militar Central, Sección de Urología Oncológica.
Universidad Militar Nueva Granada Bogotá Colombia.
Diseño del estudio: observacional analítico
Nivel de evidencia: II
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
21
Objetivo: demostrar que el número de muestras (cores) en pacientes llevados a biopsia prostática depende de tres factores, ellos son: el valor del antígeno prostático específico (PSA), hallazgos en relación
con el tacto rectal y el volumen prostático, con una sensibilidad importante según el protocolo establecido
en el Hospital Militar Central y el Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía del Ejército Nacional de
Colombia. Métodos: se realizó un estudio prospectivo analítico desde junio de 2008 a junio 2010 con 480
pacientes que fueron llevados a biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía en el Hospital Militar
Central de Bogotá y en el Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía. Resultados: el promedio de edad
de los pacientes es de 65,3 años (48-83 años), el valor promedio de PSA para los pacientes estudiados es
de 4,1 ng/ml (0,25-150 ng/ml). La principal indicación para realización de biopsia transrectal de próstata
fue el PSA elevado en un 63,4% de los pacientes. El 81% de los pacientes fueron llevados al primer set de
biopsias, 92 tenían antecedente de una o más biopsias de próstata. El 85% de los pacientes recibió profilaxis
con amikacina-cefalexina. La sensibilidad diagnóstica de la prueba para pacientes llevados a primer set de
biopsias es de 35,8%, con una sensibilidad para pacientes con rebiopsias es de 31,8%. En los pacientes que
fueron llevados a biopsia transrectal de próstata que tenían como indicación PSA elevado, la sensibilidad
Recibido: 19 de septiembre de 2010
Aceptado: 7 de julio de 2011
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Resumen
›Žœ˜ĴȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱŠŠ–˜›˜œȱǯDzȱ’Š›Ž••Šȱǯ
fue del 32%, en pacientes con tacto rectal anormal la tasa de positividad fue del 46,3%; cuando se encuentra PSA elevado y tacto rectal anormal la sensibilidad aumenta hasta un 89%. Conclusiones: el protocolo
de toma de biopsia y de rebiopsia prostática propuesto en el Hospital Militar Central de Bogotá y en el
Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía, con base en la correlación del valor del PSA, la volumetría
prostática y los hallazgos del tacto rectal al momento de definir el número de muestras en dicho procedimiento tiene una sensibilidad importante comparado con los datos aportados por la literatura, con una tasa
baja de complicaciones.
Palabras clave: biopsia, ecógrafo, zona periférica, zona centro-transicional, rebiopsia, cáncer de
próstata.
Ultrasound-guided transrectal biopsy of prostate with 12
samples of the peripheral zone and samples of the transitional
zone in rebiopsy for the diagnosis of prostate cancer
Abstract
Purpose: To demonstrate that the number of samples (cores) taken in patients during a prostate biopsy depends on 3 factors: prostate specific antigen (PSA) value, findings on the digital rectal exam and the
prostatic volume.
Methods: A prospective analytic study was performed between June 2008 and June 2010, including
480 patients who had an ultrasound guided transrectal prostate biopsy performed at the Hospital Militar
Central in Bogotá and at the Dispensario Gilberto Echeverry Mejía of the Ejército Nacional de Colombia.
Results: Patients mean age was 65.3 years (48-83 yr) and mean PSA value was 4.1 ng/ml (0.25-150 ng/
ml). The main indication for prostate biopsy was elevated PSA in 63.4% of patients. Eighty one percent
of patients were taken to a first set of biopsies. Eighty five percent of patients received prophylaxis with
amikacin-cephalexin. Ninety two percent of the patients had one or more previous biopsies. Sensitivity
for patients with the first biopsy was 35.8% and 31.8% in patients taken to a re-biopsy. In patients with an
elevated PSA sensitivity was 32%. In patients with abnormal DRE, the sensitivity was 46.3% and when
both tests were abnormal, it increased to 89%. Conclusion: The protocol based on the correlation of PSA
value, prostate volume and findings on DRE to determine the number of cores taken in the biopsy has an
important sensitivity compared to data reviewed in the literature, with a low rate of complications.
22
Key words: prostate biopsy, transrectal ultrasound.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
INTRODUCCIÓN
La biopsia transrectal de próstata guiada por
ecografía es el método considerado actualmente
como el patrón de oro para el diagnóstico del
cáncer de próstata (1, 2). Con la aparición del
antígeno prostático específico hacia la década
de los ochenta, y su asociación con el tacto rectal, se dió un aumento importante en el número
de biopsias prostáticas y por consiguiente, un
incremento en el número de pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata, principalmente en
estadios tempranos (3).
Estudios recientes establecen valores normales de referencia del PSA sérico (0-4 ng/ml), así
como un valor específico de PSA para la edad
(4). La tabla 1 muestra el porcentaje de positividad al momento de realizar la biopsia prostática
con respecto al valor del PSA muestra.
Tabla 1
PSA (ng/ml)
%
<2,5
2
2,5 - 4
18
4 -10
25
> 10
67
>20
80
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras de la zona periférica y muestras de la zona centro transicional...
‡
La técnica de toma de biopsia transrectal
por sextantes introducida por Hodge (1989)
es el método mundialmente más acertado y
consiste en tomar seis biopsias de la próstata, con especímenes obtenidos desde la
base, porción media y ápex en planos parasagitales de manera bilateral (9). La tasa de
falsos negativos en biopsias por sextantes ha
sido reportada en rangos que fluctúan desde
el 15 hasta el 31% (10); este porcentaje no
despreciable en reporte de falsos negativos
parece deberse, además del poco número de
cores, a una muy baja cantidad de muestras
tomadas de la zona periférica de la próstata
donde, como se sabe, se desarrollan entre el
70 y 80% de los adenocarcinomas de próstata. De esta manera se desarrollaron modifi-
caciones al método de toma de biopsias por
sextantes realizando toma de las mismas de
áreas más laterales (11). Nuestros objetivos
son determinar la sensibilidad de la prueba
en pacientes llevados a primer set de biopsias, en rebiopsia, mostrar el porcentaje de
positividad diagnóstica de pacientes llevados a biopsia prostática con base en el valor del PSA y al hallazgo de un tacto rectal
anormal, establecer la correlación entre el
tamaño prostático y el diagnóstico de cáncer
de próstata, mostrar nuestra tasa de complicaciones con el protocolo establecido y finalmente establecer la importancia del PSA, la
volumetría prostática y el tacto rectal como
elementos importantes al momento de llevar a un paciente a biopsia prostática.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realiza un estudio prospectivo analítico
desde junio de 2008 a junio 2010 con 480 pacientes que fueron llevados a biopsia transrectal
de próstata guiada por ecografía en el Hospital
Militar Central de Bogotá y en el Dispensario
Médico Gilberto Echeverry Mejía del Ejército
Nacional de Colombia. Se incluyeron pacientes
masculinos con indicación de biopsia prostática
(tacto rectal anormal, antígeno prostático específico elevado, aumento de la velocidad del antígeno prostático específico por encima de 0,75
ng/ml), y pacientes con criterios para toma de
una nueva biopsia. Se excluyeron pacientes con
infección de vías urinarias, discrasias sanguíneas, infecciones en el área perineal, alergia a
anestésicos locales y aquellos en que fue imposible realizar el procedimiento por dificultades
técnicas.
El análisis de los datos se realiza con base en
el programa estadístico Stata.
Las biopsias fueron realizadas en las instalaciones del Hospital Militar Central y en el dispensario del Ejército Gilberto Echeverry Mejía.
Todos los pacientes presentaron un urocultivo negativo en la consulta antes del procedimiento y así mismo todos los pacientes firmaron el consentimiento informado antes de la
realización de la biopsia.
23
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Al tener en cuenta valores de PSA sérico
entre 2,5-10 ng/ml se observa un rango de positividad para este intervalo que oscila entre el
18 y 25% (5), esto es lo que en la literatura se
denomina como zona gris para el diagnóstico de
cáncer de próstata (6).
A través del tiempo se ha determinado una
clara relación entre los hallazgos del tacto rectal,
el valor del PSA y la ecografía transrectal con
el cáncer de próstata. El valor predictivo positivo de varias combinaciones de procedimientos
diagnósticos usados en poblaciones de tamización para cáncer de próstata fluctúa entre el 20
al 80% (7). Si un resultado de las tres modalidades anotadas es anormal, la posibilidad de obtener una biopsia positiva va del 6 al 25%, con dos
anormalidades el porcentaje fluctúa entre 16 y
60%, y si las tres modalidades son positivas el
valor estará entre 56 y 72% (7, 8).
El advenimiento de la ecografía transrectal
ha revolucionado las técnicas de toma de biopsias de próstata y ha incrementado de manera
importante la seguridad diagnóstica de la biopsia. Con más de 180.000 nuevos casos de cáncer de próstata diagnosticados cada año, y aun
muchos más casos de biopsias que descartan
la presencia de carcinoma, la ecografía más la
biopsia transrectal de próstata ha llegado a ser
un procedimiento comúnmente realizado en la
práctica urológica (9).
›Žœ˜ĴȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱŠŠ–˜›˜œȱǯDzȱ’Š›Ž••Šȱǯ
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
24
Se ordena a los pacientes suspender el uso
de ácido acetilsalicílico u otro tipo de aines diez
días antes del procedimiento, sin embargo, de
acuerdo con la revisión de la literatura se considera que el consumo de este tipo de medicamentos no es por sí solo una contraindicación para
la realización de la biopsia.
Si el paciente ingiere de manera crónica
cumarínicos se deben suspender antes del procedimiento, y en nuestra institución, cuando
es requerido, se hospitaliza el paciente para revertir la anticoagulación con warfarina a través
de la suspensión de la misma y se inicia desde
ese mismo momento tratamiento con heparinas
de bajo peso molecular a dosis plenas de anticoagulación, las cuales se suspenden 12 horas
previas al procedimiento y se reinician 12 a 24
horas después del mismo, conjuntamente con
warfarina y recibiendo la heparina de bajo peso
molecular durante tres días posteriores a la realización de la biopsia, buscando modular el efecto procoagulante que puede tener el inicio del
consumo de warfarina a través de la inhibición
de las proteínas C y S.
Antes del procedimiento el paciente realizó
preparación intestinal con dieta clara y aplicación de dos enemas transrectales; uno a las 5
p.m. y otro a las 9 p.m. el día anterior a la realización de la biopsia.
La mayoría de los pacientes recibieron dos
esquemas de profilaxis antibiótica durante tres
días (un día antes del procedimiento, el día del
mismo y un día después). Inicialmente, se utilizó
el esquema ciprofloxacina-metronidazol; posteriormente, y dado el índice de complicaciones
infecciosas y espectro de resistencia antibiótica
en estas instituciones, el esquema se cambió por
cefalexina-amikacina. Se administro anestesia
local con lidocaína jalea al 2% intrarrectal.
Número de muestras según los criterios establecidos:
‡
‡
6 muestras - PSA > 10 ng/ml.
– TR anormal.
– Volumetría prostática < 55 cc.
12 muestras - PSA < 10 ng/ml.
– TR normal.
– Volumetría prostática > 55 cc.
Tabla 2. Número de muestras en la biopsia
Tacto rectal
Tacto rectal normal
12 muestras
Tacto rectal anormal
6 muestras
Antígeno prostático específico
36$”QJPO
***
PSA 4-10 ng/ml
12 muestras
36$•QJPO
6 muestras
36$•QJPO
6 muestras
Volumen prostático
55 cc
6 muestras
•FF
12 muestras
3UyVWDWDJUDQGH•DFFSUyVWDWDSHTXHxDDFF
*** La indicación de la biopsia está dada por el aumento de la
velocidad del PSA o por tacto anormal.
Cuando existen criterios de los dos grupos,
prima el grupo que tenga el mayor número de
los mismos para la toma de un número determinado de muestras. En rebiopsias se toman
cuatro muestras adicionales de la zona centro
transicional.
El espécimen de la biopsia fijado en formol
es enviado a patología, donde es deshidratado,
aclarado e incluido en parafina para los cortes
histológicos. Posteriormente es coloreado. Si es
necesario se realiza inmunohistoquímica con el
fin de aclarar patología tumoral.
Las biopsias se consideraban insatisfactoria
si en el material examinado no se observan glándulas o estroma (observar únicamente estroma
puede indicar un nódulo hiperplásico estromal,
y se considera en tal caso una muestra satisfactoria). Es importante aclarar que para una
adecuada interpretación realizar de manera estandarizada cada uno de los pasos del procesamiento evitando artificios que puedan interferir
en una mala interpretación o sobrediagnóstico,
así como la no posibilidad de valoración del material.
Se tuvo en cuenta que el diagnóstico de cáncer es limitado en material de biopsias, aun con
el uso de técnicas de apoyo como la inmunohistoquímica.
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras de la zona periférica y muestras de la zona centro transicional...
Se estudiaron 480 pacientes masculinos a
los que se les realizó biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía en el Hospital Militar
Central de Bogotá y en el Dispensario Médico
Gilberto Echeverry Mejía del Ejército Nacional
de Colombia.
El promedio de edad de los pacientes es de
65,3 años (rango de edad 48-83 años) (gráfico
1), el valor promedio de PSA para los pacientes
estudiados es de 4,1 ng/ml (0,25-150). La principal indicación para la realización de biopsia
transrectal de próstata fue el PSA elevado en un
63,4% de los pacientes (tabla 3). El 81% de los
pacientes fueron llevados al primer set de biopsias. El 85% recibió profilaxis con amikacinacefalexina.
Del grupo de pacientes 92 tenían antecedente de una o más biopsias. La sensibilidad para
pacientes llevados a primer set de biopsias es de
35,8%, y la sensibilidad de la prueba para pacientes con rebiopsias es de 31,8%. En los pacientes que fueron llevados a biopsia transrectal
de próstata que tenían como indicación PSA
elevado, la sensibilidad fue del 32% (ver tabla 4
con datos según valor de PSA), en pacientes con
tacto rectal anormal la tasa de positividad fue
del 46,3%; cuando se encuentra PSA elevado
y tacto rectal anormal la sensibilidad aumenta
hasta un 89%.
En pacientes con PSA > 10 ng/ml, tacto rectal anormal y próstata con volumetría < de 55
cc, la toma de 6 muestras en la biopsia prostática es suficiente para lograr tasas importantes de
positividad (gráficos 2, 3 y 4). Cuando establecimos la correlación entre pacientes con tacto
rectal normal, volumetría prostática > a 55 cc, y
variaciones del PSA (mayor y menor de 10 ng/
ml), la tasa de positividad fue 35,4 y 21% respectivamente, con la toma de 12 muestras (gráfico
5). Cuando la correlación se estableció entre pacientes con PSA elevado, volumetría prostática
> 55 cc con hallazgos del tacto rectal (normal
y anormal), la tasa de positividad fue de 11 y
89% respectivamente (grafica 5), con la toma de
6 muestras, y para pacientes con PSA normal,
tacto rectal normal con respecto a la volumetría
prostática (próstata pequeña o grande) la tasa de
positividad fue 18 y 30% respectivamente con la
toma de 12 muestras (gráfico 7). La toma de 16
muestras en pacientes con rebiopsias y con PSA
> 10 ng/ml tacto rectal anormal y volumetría
prostática < a 55 cc muestra una sensibilidad del
34, 43 y 19% respectivamente. Las complicaciones tipo infeccioso asociadas al procedimiento
se presentaron en 21 pacientes (4,3%). La mayoría de complicaciones de este tipo (3,8%) se
presentó en los pacientes que recibieron profilaxis con ciprofloxacina-metronidazol, el restante 0,5% de complicaciones se presentaron en
pacientes que recibieron profilaxis con amikacina-cefalexina. Un paciente presentó sepsis,
dos pacientes se presentaron en contexto clínico de bacteremia, y el resto presentó infección
de vía urinaria. El 52% de las complicaciones
se presentaron cuando se tomarón entre 12 y 16
muestras el 48% restante de las complicaciones
se presentaron en pacientes a los cuales se les
tomaron 6 muestras.
DISCUSIÓN
La biopsia transrectal de la próstata es un
procedimiento indispensable para el diagnóstico cuando existe sospecha de cáncer de próstata
en pacientes con antígeno prostático específico
(APE) elevado para la edad (1), examen digital
rectal anormal o incremento en la velocidad del
APE en más de 0,75 ng/ml por año (2).
En el Hospital Militar Central y en el Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía del
Ejército Nacional de Colombia, y dado el importante número de pacientes con esta patología, la realización de biopsias de próstata por vía
transrectal es el procedimiento ordenado cuando existe la sospecha de cáncer, de esta manera
se realiza una revisión exhaustiva de la literatura y se implanta un nuevo protocolo que permite
un aumento importante de la sensibilidad de la
biopsia prostática con rangos favorables de seguridad.
Múltiples estudios in vivo han revelado que
el número incrementado de biopsias de próstata
aumenta la probabilidad de detección de cáncer
(3). Eskew, Chan y colaboradores encontraron
25
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
RESULTADOS
›Žœ˜ĴȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱŠŠ–˜›˜œȱǯDzȱ’Š›Ž••Šȱǯ
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
26
que el incremento en el número de biopsias de
próstata a través de las técnicas de biopsia extendida no incrementa la detección de tumores
potencialmente insignificantes y parece detectar
cánceres en estadios tempranos (4, 5). De esta
manera se diseñaron protocolos donde se incrementa el número de biopsias así como algunas modificaciones para la toma de las mismas
como los cambios en la dirección y trayectoria
de las agujas, pasando por dos tomas consecutivas de biopsias por sextantes en único set (6),
hasta técnicas de toma de biopsias por saturación en pacientes con indicación persistente de
biopsia y con reportes previos negativos para
malignidad (7).
El número de biopsias requerido para la detección óptima de cáncer de próstata es controversial (8). Muchos estudios han examinado la
tasa de detección con más muestras obtenidas
durante la primera biopsia (9). Casi todos han
mostrado una más alta detección de cáncer en
comparación con la técnica por sextantes estándar descrita por Hodge. Eskew y colaboradores,
por ejemplo, demostraron que la toma de biopsias de cinco determinadas regiones con protocolos de 13 a 18 muestras incrementó la tasa de
detección en hasta 35% cuando se comparó con
la técnica estándar de biopsias por sextantes del
lóbulo medio (10, 11).
Los estudios han demostrado que la zona de
transición no debe ser el área donde sean dirigidas durante el primer set de biopsias debido a
la muy baja tasa de detección de cáncer (2% o
menos) (12).
La gran mayoría de los cánceres detectados
por fuera de la zona periférica se encontraron en
la zona lateral y en la porción más distante del
lóbulo medio, la cual es un área bien estudiada
por la técnica por sextantes (13).
Si el primer set de biopsias de próstata es
negativo, se recomiendan las biopsias repetidas.
En el segundo set de biopsias la rata de detección
fluctúa del 10 al 35% (14). En los casos donde la
neoplasia intraepitelial prostática (PIN) o proliferación atípica de acinos (ASAP) está presente,
del 50 al 100% de estas próstatas albergan cáncer y, por tanto, la rebiopsia está indicada (15).
Djavan y colaboradores encontraron que dos
sets de biopsias detectan la mayoría de cánceres
de próstata clínicamente significativos. Aún en
nuestros días, la estrategia más adecuada para la
realización y toma de las biopsias está por definirse (16).
La biopsia prostática es considerada un procedimiento seguro, sin embargo, entre el 64 y el
78% de los pacientes puede experimentar por lo
menos una complicación menor (17). Esta tasa
elevada de complicaciones menores se debe comentar con los pacientes y quedar consignada
en el consentimiento informado (17).
Dentro de las principales complicaciones
relacionadas con la realización de la biopsia
transrectal de próstata se encuentra la infección, y complicaciones graves como la sepsis
bacteriana (18). Incluso con las profilaxis antibióticas más intensivas se producen complicaciones infecciosas en una pequeña proporción
de pacientes (19). La clave para evitar la morbimortalidad mayor es el reconocimiento y la
intervención tempranos. La tasa de bacteriuria
oscila entre 20 y 53% (20), y la de bacteremia
entre el 16 y 73%, pero estas suelen ser asintomáticas (21).
Las infecciones sintomáticas se deben con
mayor frecuencia a E. coli, seguidas por enterococos, klebsiella, bacteroides fragiles, y clostridium (22, 23). Incluso existen reportes de sepsis
y muerte por anaerobios relacionados con este
tipo de procedimientos transrectales (24).
La complicación más frecuente después de
la biopsia prostática es la hematuria que, aunque
no suele poner en peligro la vida de los pacientes, sí puede ser muy alarmante para los mismos
(25). El 50% de los pacientes persiste con hematuria hasta 7 días después de la realización de la
prueba (26, 27). La retención urinaria se presenta en el 1 a 2% de los pacientes (28)
La reacción de tipo vasovagal relacionada con
ansiedad por la realización de la misma produce
vasodilatación y disminución de la perfusión, se
presenta hasta en el 8% de los pacientes (29).
De esta manera, proponemos un protocolo
para toma de biopsias de próstata con una sensibilidad importante y con baja tasa de complicaciones que puede ser aplicado en cualquier
institución.
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras de la zona periférica y muestras de la zona centro transicional...
CONCLUSIONES
La realización de la biopsia transrectal de
próstata eco-dirigida con 12 muestras de la zona
periférica en pacientes llevados a primer set de
biopsias tiene una alta sensibilidad comparado
con los datos aportados por la literatura.
La toma de seis muestras es suficiente en
pacientes llevados a primer set de biopsia cuan-
do tienen PSA mayor de 10 ng/ml, tacto rectal
anormal y próstata pequeña.
La toma de 4 muestras adicionales de la
zona centro transicional se asocia a un incremento en la probabilidad diagnóstica de cáncer
de próstata en pacientes con rebiopsias.
El número de muestras en la toma de biopsia prostática no depende solamente del valor de
PSA, se deben tener en cuenta variables como
Tabla 3. Característica de la población
Edad (años)
No. pacientes
%
”
4
8,0
51-60
95
19,8
61-70
298
62,1
> 71
83
17,2
Indicación de la biopsia
PSA elevado
307
63,4
Tacto rectal anormal
99
20,6
Tacto rectal anormal+PSA elevado
25
5,2
Aumento en la velocidad del PSA
49
10,2
”
102
21,2
4 A 10
290
60,4
10 A 20
66
13,7
•
18.
3,7
1 (normal)
357
74,3
2 (anormal)
123
25,6
”
207
43,1
35 A 55
248
51,6
8.
1,6
Sí
21
4,3
No
459
95,6
PSA (ng/ml)
27
Tacto rectal
•
Complicaciones
Tasa de positividad de la biopsia
Positiva
162
33,7
Negativa
318
66,3
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Volumetría
›Žœ˜ĴȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱŠŠ–˜›˜œȱǯDzȱ’Š›Ž••Šȱǯ
la volumetría prostática y los hallazgos al tacto
rectal. La tasa de complicaciones es significativamente inferior con el uso de amikacina-cefalexina.
La tasa de complicaciones es significativamente inferior con el uso de Amikacina-cefalexina.
El hecho de elevar el número de muestras no
incrementa la tasa de infecciones.
Tabla 4. Tasas de positividad
PSA
Sensibilidad (%)
”
39
25
4 A 10
Sensibilidad para primer set de biopsias (%)
32
28
10 A 20
50
53
•
82
85
Gráfico 1. Comportamiento de la edad con respecto al resultado de la biopsia
28
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Gráfico 2. Correlación entre el valor del PSA, el número de muestras y la tasa de positividad
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras de la zona periférica y muestras de la zona centro transicional...
Gráfico 3. Correlación entre los hallazgos del tacto rectal, el número
de muestras y la tasa de positividad
Gráfico 4. Sensibilidad de la biopsia cuando el tacto rectal es normal,
y la volumetría prostática es > 55 cc con respecto a las variaciones del PSA
29
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Gráfico 5. Sensibilidad de la biopsia cuando se tiene un PSA elevado, la volumetría
prostática es > 55 cc, y se encuentra tacto rectal anormal o normal.
›Žœ˜ĴȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱŠŠ–˜›˜œȱǯDzȱ’Š›Ž••Šȱǯ
Gráfico 6. Sensibilidad de la biopsia prostática cuando el paciente
es llevado a rebiopsia (16 muestras) con respecto al PSA
Gráfico 7. Sensibilidad de la biopsia prostática cuando el paciente
es llevado a rebiopsia (16 muestras) con respecto al tacto rectal.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
30
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
La sensibilidad de la biopsia prostática es
importante y depende de variables como el valor inicial del PSA, el tacto rectal y el volumen
prostático para definir el número de muestras al
momento de realizar el procedimiento.
REFERENCIAS
1.
Campos JL, Bastien L, Nicolaiew N, Robert G, Terry
S, Vacherot F et al. Prostate Cancer Detection Rate in
2.
3.
4.
Patients with Repeated Extended 21-Sample Needle
Biops. European Urology 2009; 55: 600-609.
Harnden P, Shelley MD, Naylor B, Coles B, Mason MD.
Does the Extent of Carcinoma in Prostatic Biopsies Predict Prostate-Specific Antigen Recurrence? A Systematic
Review. European Urology 2008; 54: 728-739.
Ashley RA, Inman BA, Routh JC, Mynderse LA,
Gettman MT, Blute ML. Reassessing the Diagnostic
Yield of Saturation Biopsy of the Prostate. European
Urology 2008; 53: 976-983.
Weaver RP, Noble MJ, Weigle JW. Correlation of
ultrasound guided and digitally directed transrectal
biopsies of palpable prostatic abnormalidades. J Urol
1991; 145: 516-518.
Biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía con 12 muestras de la zona periférica y muestras de la zona centro transicional...
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Levine MA, Ittman M, Mclamed J et al. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant
biopsies of the prostate for the detection of prostate
cancer. J Urol 1998; 159: 471-475.
Gutiérrez L, Gómez A et al. Tacto rectal, PSA y ecografía transrectal; importante acercamiento al diagnóstico del cáncer de próstata. Sociedad Colombiana
de Urología 1999: 33-37.
Vis A, Boerma M, Ciatto S et al. Detection of prostate
cancer: a comparative study of the diagnostic efficacy of sextant transrectal versus sextant transperineal
biopsy. Urology 2000; 56: 617-621.
Presti JC, Chang JJ, Bhargava V et al. The optimal
systematic prostate biopsy scheme should include 8
rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical
trial. J Urol 2000; 163: 163-166.
Djavan B, Waldert M, Zlotta A et al. Safety and mordibity of first and repeat transrectal ultrasound guided
prostate needle biopsies: results of a prospective European Prostate cancer detection study. J Urol 2001;
166: 856-660.
Raber M, Scattoni V, Roscigno M, Deho F, Briganti A, Salonia A et al. Topical Prilocaine-Lidocaine
Cream Combined with Peripheral Nerve Block Improves Pain Control in Prostatic Biopsy: Results from
a Prospective Randomized Trial. European Urology
2008; 53: 967-975.
Cazares LH, Adam B, Ward MD et al. Normal, benign, preneoplastic, and malignant prostate cells have
distinct protein expression profiles resolved by surface
enhanced laser desorption/ionization mass spectrometry. Clin Cancer Res 2002; 8: 2541-2552.
Brien R, Matlaga L, Andrew E et al. Prostate biopsy:
indications and technique. The journal of Urology
2003; 169: 12-19.
Rabets JC, Jones S, Patel A et al. Prostate cancer detection with office based saturation biopsy in a repeat
population. J Urol 2004; 172: 94-97.
Bueno R, Loughlin KR, Powell MH et al. A diagnostic test for prostate cancer from gene expression profiling data. J Urol 2004; 171: 903-906.
Remzi M, Fong YK, Dobrovits M et al. The Vienna
nomogram: validation of a novel biopsy strategy defining the optimal number of cores based on patient
age and total prostate volume. J Urol 2005; 174: 12561261.
16. De Sio M, D’armiento M et al. The need to reduce
patient discomfort during transrectal ultrasonography–guided prostate biopsy: what do we know? BJU
International 2005; 96: 977-983.
17. Liu A, Zhang, Sorensen CM et al. Analysis of prostate cancer by proteomics using tissue specimens. J Urol
2005; 173: 73-78.
18. Epstein JI, Sanderson H, Carter HB et al. Utility of
saturation biopsy to predict insignificant cancer at radical prostatectomy. Urology 2005; 66: 356-360.
19. Ochiai A, Troncoso P, Chen M et al. The relationship
between tumor volume and the number of positive
cores in men undergoing multisite extended biopsy:
implication for expectant management. The journal
of Urology 2005; 174: 2164-2168.
20. Takenaka A, Hara R, Hyodo Y et al. Transperineal
extended biopsy improves the clinically significant
prostate cancer detection rate: A comparative study of
6 and 12 biopsy cores. International Journal of Urology 2005; 13: 10-14.
21. Rocco B, Cobelli O, Leon ME et al. Sensitivity and detection rate of a 12 core trans-perineal prostate biopsy:
preliminary report. Eur Urol 2006; 49: 827-833.
22. Epstein J, Herawi M. Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical
foci suspicious for carcinoma: implications for patient
care. The Journal of Urology 2006; 175: 820-834.
23. Silletti JP, Gavin J et al. Prostate biopsy: past, present
and future. Urology 2007; 69: 413-416.
24. Shevchuck M. Course director: Pathology of prostatic
carcinomas, what urologists need to know 2007.
25. Ximing JY. Interpretation of prostate biopsy. Uptodate 2007, version 15.2.
26. Kahl P, Wolf W. Saturation biopsy improves preoperative Gleason scoring of prostate cancer. Pathology,
Research and Practice; October 2008.
27. Dimenstein IB. Grossing biopsies: an introduction to
general principles and techniques. Annals of Diagnostic Pathology; 2009.
28. Lotan TL. Gleason grading of prostatic adenocarcinoma with glomeruloid features on needle biopsy.
Human Pathology; 2009.
29. Ashley RA, Inman BA, Routh JC, Mynderse LA,
Gettman MT, Blute ML. Reassessing the Diagnostic
Yield of Saturation Biopsy of the Prostate. European
Urology 2008; 53: 976-983.
31
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
5.
Morbilidad asociada a prostatectomía
radical retropúbica en pacientes
diagnosticados y tratados en la clínica de
próstata del Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 33-40, 2011
Diana María Castelblanco1, Felipe Gómez2, Carlos Gustavo Trujillo3
Enfermera Especialista, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D,, Urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Palabras clave: prostatectomía radical retropúbica, cáncer de próstata, complicaciones de prostatectomía radical.
Recibido: 5 de julio de 2011
Aceptado: 11 de noviembre de 2011
33
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Objetivo: reportar la morbilidad inmediata, mediata y tardía de los pacientes llevados a prostatectomía radical retropúbica en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Materiales y métodos: se realizó un estudio
observacional descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes llevados a PRR entre enero de
2009 y enero de 2011. Se registró la morbilidad asociada con el procedimiento según el sistema de Clavien
modificado. El análisis se realizó para las complicaciones presentadas en el primer año de seguimiento.
La información se recolectó en una base de datos de excel. Resultados: se realizaron 121 PRR. Se incluyeron 88 pacientes que fueron diagnosticados en la Clínica de Próstata con edad promedio de 60,4 años.
Se presentaron 74 eventos en 47 pacientes; 6 de grado I en la clasificación de Clavien (de los cuales el más
frecuente fue el hematoma escrotal en 3 pacientes), 34 de grado II (principalmente infección urinaria y
sangrado que requirió transfusión: 10 y 10 pacientes respectivamente), 33 grado III (estrechez uretral n =
17), y uno grado IV, choque hipovolémico. No se reportó ningún evento grado V. El evento que predominó
a un año de seguimiento fue la estrechez uretral (22,9%). El 54% de nuestras complicaciones corresponden
a grados I y II, lo que significa que son leves y solo requieren manejo farmacológico. El 44,5% requirieron
de alguna intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica. No tuvimos casos de lesión rectal ni muertes
relacionadas con el procedimiento. Conclusiones: la prostatectomía radical es un procedimiento seguro,
con baja morbilidad y mortalidad en nuestra cohorte. La mayoría de los eventos solo requirieron terapia
farmacológica y observación para su resolución.
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Morbidity associated to radical prostatectomy in patients
diagnosed and treated at the Clínica de Próstata In Fundación
Santa Fe de Bogotá
Abstract
Purpose: To report the morbidity associated with the practice of radical retropubic prostatectomy
(RRP) in Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: Descriptive study. The medical records of the patients
who were diagnosed with prostate cancer and treated with a RRP between January 2009 and January
2011 were reviewed. Morbidity associated with the procedure was registered using the modified Clavien
classification. Complications that presented during the first year after de surgery were recorded in an Excel
database created for this purpose. Results: 121 RRP where done during this period. 88 patients with an
average age of 60.4 years were included. 74 events in 47 patients where registered. Six grade I (most commonly scrotal hematoma), 34 grade II (mainly urinary tract infections and bleeding requiring transfusions),
33 grade III, (vesicourethral anastomotic stricture), and 1 grade IV ( severe bleeding that led to shock). No
grade V events were seen. The most common adverse event found after one year of follow up was anastomotic stricture (22.9%). Grade I and II events (54%) are considered mild and only required prescription of
medication. In 44.5% of cases an endoscopic, radiological or surgical intervention was required. No rectal
injuries o deaths happened in this group. Conclusion: Radical retro pubic prostatectomy is a safe procedure
with low morbidity and no mortality in our cohort. The majority of the events only required medical assistance and observation for their resolution.
Key words: Radical prostatectomy, prostate cancer, and complications of radical prostatectomy.
INTRODUCCIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
34
La prostatectomía radical retropúbica (PRR)
es considerada el patrón de oro en el tratamiento del adenocarcinoma de próstata localizado.
Sus resultados desde el punto de vista funcional
y oncológico son buenos y reproducibles (1). Es
catalogada como un procedimiento bien tolerado, con baja morbilidad y mortalidad del 0,2%
(2). Sin embargo, el procedimiento no está exento de complicaciones. Estas se pueden dividir en
intraoperatorias, posoperatorias tempranas y
posoperatorias tardías.
Aunque cada vez se presta más atención a la
presencia de complicaciones como un marcador
de calidad en la atención, aún no hay consenso
sobre cómo definir el grado de las mismas, lo
que dificulta la comparación de datos entre los
diferentes centros y terapias (3).
En nuestro medio, e incluso en nuestra institución, no es usual el reporte ni la clasificación
de las complicaciones según su severidad.
Por este motivo decidimos realizar el presente estudio, con el objetivo de reportar la mor-
bilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes que fueron intervenidos en
nuestra institución, utilizando una clasificación
diseñada para tal fin.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de tipo transversal, en el cual de forma retrospectiva se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados
con cáncer de próstata en la Clínica de Próstata
del Hospital Universitario Fundación Santafé
de Bogotá entre enero de 2009 y enero 2011.
Se registraron las complicaciones intraoperatorias, y las posoperatorias en los primeros 30
días, y a los 3, 6, 9 y 12 meses en un formato
especialmente diseñado. Las complicaciones se
agruparon según la clasificación de Dindo (4).
Este sistema fue descrito en 2004, como modificación de la clasificación de Clavien (1992), con
el objetivo de aumentar la precisión y exactitud
al definir y clasificar las complicaciones, secuelas y errores quirúrgicos basados principalmen-
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital...
RESULTADOS
En el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá se realizaron 121 PRR entre
enero de 2009 y enero de 2011; de ellas 88 se
diagnosticaron en la Clínica de Próstata y fueron incluidas en el análisis; 58 pacientes han
cumplido un año de seguimiento. Los procedimientos fueron realizados por un grupo de cinco urólogos.
La edad promedio fue 60,4 años (46-73). El
promedio de sangrado intraoperatorio fue de
892,9 cc (300-2800) (tabla 1); 47 de los 88 pa-
cientes (53,4%) presentaron eventos. Algunos
presentaron más de un evento durante el seguimiento. El número total de eventos fue 74. De
estos, 6 (8,1%) fueron de grado I: un caso de cefalea pospunción, 3 casos de hematoma escrotal
y de pene, un caso de seroma en la herida quirúrgica, y un paciente con reacción medicamentosa dada por parestesias en los miembros inferiores, adormecimiento de la lengua, diaforesis
e hipotensión.
Grado II: 34 (45,9%), de los cuales se presentaron 10 casos de hemorragia intraoperatoria que requirieron transfusión de hemoderivados, 10 casos de infección del tracto urinario
(sintomatología urinaria irritativa y síndrome
febril con parcial de orina patológico y urocultivo positivo). Los gérmenes aislados con mayor
frecuencia fueron E. coli productor de betalactamasas (multirresistente) y Klebsiella pneumonie
(multirresistente). Uno de estos casos requirió
hospitalización y manejo antibiótico endovenoso. Se presentó retención urinaria en 7 pacientes, 3 presentaron epididimitis, 2 balanitis, una
hematuria por cistitis actínica, y un paciente con
infección del sitio operatorio.
Se hallaron 33 (44,5%) complicaciones de
grado III, en su mayoría IIIa (29): IVU (6) refractario al tratamiento antibiótico, con episodios
recurrentes que requirieron estudios adicionales
como cistoscopia y tratamiento antibiótico prolongado, TEP en 3 pacientes (uno de ellos cursó
previamente con trombosis venosa profunda) ,
un paciente presentó fístula vésico-cutánea, una
estrechez de la fosa navicular, y la complicación
más presentada durante el seguimiento a un año
fue estrechez de la anastomosis en 17 pacientes
tratados con cistoscopia más dilatación uretral.
Los eventos clasificados como IIIb fueron 4: 2
de ellos linfocele y hematoma pélvico con dehiscencia de anastomosis que requirió intervención
en otros 2.
Solo un caso (1,3%) grado IV, dado por choque hipovolémico con requerimiento de Unidad
de Cuidado Intensivo.
En nuestra serie no se presentó ninguna lesión rectal, ni ninguna complicación grado V
(muerte) (tabla 2, figuras 1 y 2).
35
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
te en el riesgo que implican para el paciente, la
incapacidad que generan y la necesidad de tratamiento adicional producida por el evento. Inicialmente se usó para clasificar las complicaciones asociadas a la colecistectomía, pero su uso
se ha extendido a cualquier tipo de tratamiento
quirúrgico, como la prostatectomía radical (PR)
(3-5) (Anexo 1). Este método permite la identificación de la mayoría de las complicaciones y
utilizar un lenguaje común para expresar el grado de la complicación según su complejidad, lo
cual es particularmente importante en los análisis retrospectivos (3). Los eventos grado I son
aquellos que presentan resolución espontánea
sin necesidad de tratamiento quirúrgico, endoscópico o intervenciones radiológicas; se permite
el uso de medicamentos antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos. Los
eventos grado II son aquellos que requieren tratamiento farmacológico con medicamentos diferentes a los permitidos para el grado I, tal es el
caso de los antibióticos; también se incluyen las
transfusiones de sangre y nutrición parenteral.
Los grado III requieren intervención quirúrgica,
endoscópica o radiológica y se subdividen en:
a) intervenciones que no requieren anestesia general, y b) bajo anestesia general. Los grado IV
son complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente incluidas las complicaciones
del SNC y que requieren manejo de la UCI, y el
grado V es la muerte del paciente.
Se creó una base de datos en Excel, y se registraron medidas de tendencia central y distribución de frecuencias.
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
DISCUSIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
36
La tasa de complicaciones en PRR varía
considerablemente en las diferentes series. Esto
se debe en parte a que no existe un consenso que
indique cómo definirlas y clasificarlas. Por ello,
la comparación entre estudios se dificulta.
El sistema de clasificación Clavien, modificado por Dindo (5), fue utilizado anteriormente por varios autores para presentar sus eventos
quirúrgicos negativos en PRR. Nosotros basamos el análisis en la comparación de nuestros
resultados con dos estudios que la utilizaron,
y revisamos reportes individuales de complicaciones publicados en otras series. Este es, hasta
donde sabemos, el primer estudio en utilizar dicha clasificación en nuestro medio.
Uno de ellos fue realizado por Constantinus
et al. en el Athens University Medical School en
2008, e incluyó 995 pacientes con un seguimiento a 7 años; se encontró que la tasa global de
complicaciones fue del 26,9% (6). Reporta tasas
de complicaciones para los grados I, Id, II, IIIa,
IIIb y V del 3,4, 3,9, 12,8, 2,6, 3,8 y 0,3%, respectivamente. Las infecciones de la herida quirúrgica (2,4%) y la fístula anastomótica (3,9%)
se incluyeron en la categoría de grado I y Id,
y fueron las más prevalentes. Los eventos más
frecuentes fueron grado II: hemorragia intraoperatoria (5,3%) e infección del tracto urinario
(4,2%), seguidos de linforrea y trombosis venosa
profunda, con el 2,2 y 1,1% respectivamente.
Las hernias incisionales (3,8%) y la estrechez de la anastomosis en 2,6%, fueron incluidas en el grado IIIa y b, su aparición fue tardía.
El tromboembolismo pulmonar fue mortal en el
0,3% (grado V).
Tarragón et al., en el Hospital del Mar en
Barcelona, España, en un grupo de 42 pacientes, reportan que el 59,5% presentó algún evento
(4). Informaron un 30,9, 7,1, 54,7 y 4,7% para
los grados I, Id, II y Iid. No reportaron ningún
grado III, IV ni V.
En las complicaciones de grado I y Id halladas en este grupo, se incluyeron un caso de flebitis, un caso de acidosis metabólica, un caso de
hipopotasemia, 2 casos de íleo paralítico, 2 casos de estreñimiento, 2 casos de síndrome febril
que cedieron con antipiréticos, 4 (9,52%) casos
de fuga urinaria y 3 (7,14%) de seroma de la herida quirúrgica. Los eventos más frecuentes fueron grado II en los cuales se destacan 16 (38,1%)
de hemorragia intraoperatoria que requirieron
transfusión sanguínea, un caso de síndrome diarreico, un caso de taquicardia supraventricular,
un cuadro de desorientación temporoespacial, 2
(4,76%) casos de infecciones del tracto urinario
que fueron tratadas con antibioticoterapia por
vía oral, y 2 casos más de síndrome febril que
requirieron también antibioticoterapia. Se hallaron únicamente 2 complicaciones de grado IId,
una por artritis gotosa, y una por anemia secundaria a la intervención quirúrgica.
En los estudios revisados bajo el mismo esquema de clasificación, la presencia de eventos
grado I y Id varía entre 7,3 y 38% (4, 6) respectivamente. En nuestra serie los eventos grado I
fueron de 8,1%, similar a lo reportado por Constantinus, y de menor prevalencia a lo descrito
por Tarragón, encontrando el seroma en la herida quirúrgica como el evento más frecuente; Tarragón lo describe en 7,14%, nosotros en 1,35%,
siendo nuestra serie mayor a la anterior.
Otros casos de complicaciones frecuentemente presentadas pero que en nuestra serie
fueron exóticas, fueron la fístula de anastomosis
(reportada en este grupo en el 3,9% de los casos)
y fístulas urinarias (9,2%), que en nuestra serie
corresponden al 1,3% (clasificadas en grado IIIa
dada la necesidad de estudios radiológicos complementarios). El hematoma gigante escrotal y
de pene fue el evento grado I más frecuente en
nuestro estudio (4%), hallazgo no reportado en
los anteriores.
La mayoría de los eventos reportados en
las tres series, incluida la nuestra, son grado II.
Constantinus lo reporta en 12,8%, mientras que
Tarragón en 59,4% respectivamente. Los hallazgos de esta última son similares a los encontrados en nuestra serie, donde el 53,4% de 88 pacientes tuvieron algún grado de complicación.
La hemorragia intraoperatoria es uno de los
eventos que se encuentra con mayor frecuencia.
Contantinus y Tarragón tuvieron una incidencia de 5,3 y 38% respectivamente, mientras que
nosotros la tuvimos en un 13,5% de los pacien-
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital...
los eventos que más prevalecen. Sin embargo, es
inevitable que haya grandes diferencias en los informes de estos resultados, ya que no hay consenso. Según Cajigas, el porcentaje global de complicaciones perioperatorias está en un promedio
de 8,2% (9) Si las clasificáramos según Clavien,
corresponderían al grado III. Sin embargo, en
la revisión según este sistema de clasificación
su reporte es bajo, 6,4% (6). Por otra parte, en
su mayoría las hemos encontrado reportadas de
manera individual en diferentes estudios. Tal es
el caso de lesión rectal y fístula rectouretral con
incidencia del 1 y 4,76% (1, 6, 10).
Destacamos la incidencia, en nuestra serie,
de infección del tracto urinario (8,1%), ya que
esta no se reporta con frecuencia. Fue considerada una complicación IIIa ya que fue reincidente y se requirieron ciclos largos de antibiótico y
múltiples medicamentos para su resolución, e
incluso el uso de ayuda endoscópica para confirmación del diagnóstico. Estas en su mayoría
fueron secuelas de otros eventos como el cuerpo
extraño en vejiga.
Finalmente, dentro de las complicaciones
que implican un riesgo vital para el paciente y
requieren manejo de la UCI se encuentran las
de grado IV. Estas no fueron descritas en los anteriores estudios. En este se reporta el 1,3%. La
principal causa de mortalidad en PRR es el TEP,
este evento fue fatal en 0,3% en lo reportado por
Constantinus; en nuestro estudio correspondió
al 4%, casos que se resolvieron con éxito.
En nuestra serie no se presentaron casos de
mortalidad ni interrupción de la cirugía por presencia de complicaciones.
37
CONCLUSIONES
La prostatectomía radical es un procedimiento seguro, con baja morbilidad y mortalidad en nuestra cohorte. La mayoría de los
eventos solo requirieron terapia farmacológica
y observación para su resolución. Existe gran
dificultad para comparar estos resultados con
grandes series debido a que no hay un consenso
sobre la forma en que se deben clarificar y reportar las complicaciones y los eventos asociados
con la realización de la prostatectomía radical
retropúbica.
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
tes. Nuestros datos son similares a lo descrito en
la literatura mundial y a otros estudios realizados en nuestro medio donde la incidencia varía
entre el 0,5 y el 14,8% (2, 6, 7).. La infección
del tracto urinario (ITU) también tuvo una alta
prevalencia. En nuestro estudio se presentó en
el 13,5% de los casos, por encima de lo reportado por Constantinus y Tarragón (4,2 y 4,76%).
Esto se puede deber a que se hizo un seguimiento corto en esas series. En la nuestra se incluyeron datos a un año de seguimiento. También
podría haber sesgos con la definición de esta entidad (figura 2). Otros hallazgos importantes en
nuestro estudio, no reportados en otras series,
son balanitis, epididimitis y retención urinaria
posterior al retiro de la sonda uretral con el 2,7,
4,05 y 9,45% respectivamente.
La incidencia de las complicaciones grado
III bajo este esquema de clasificación varía de
manera importante. En el reporte de Tarragón
no se presentó ningún evento de este tipo, mientras que Constantinus lo reporta en 6,4%, muy
por debajo de lo reportado en nuestro estudio
(44,5%). Sin embargo, al realizar la comparación
esto se debe a que el 22,9% fue por la estrechez
de la anastomosis, evento de mayor prevalencia
durante un año de seguimiento; Constantinus lo
reporta solo en el 2,6% (se desconoce el tiempo de reporte y seguimiento). Bajo el sistema de
clasificación de Dindo no se encontraron otros
reportes similares o que lo incluyeran.
En la literatura mundial, y en series en nuestro medio, se reporta la estrechez de la anastomosis de manera individual. Está descrito que la
frecuencia de esta complicación se presenta entre el 0,5 y el 10% de los pacientes después de la
PRR. Se da por la coaptación inadecuada de las
superficies mucosas, lo que puede deberse a una
aproximación inadecuada del cuello vesical a la
uretra, a la extravasación urinaria, o a la cicatrización anormal del cuello de la vejiga (2). El
anterior hallazgo es similar a lo reportado por
Esparza et al., en el Hospital Militar Central Bogotá, Colombia (20%) (7). Otro estudio en nuestro medio lo reporta en 12,7% (8). Ninguno de
nuestros pacientes ha requerido de uretrotomía.
Otros estudios describen de manera específica la morbilidad asociada a PRR en cuanto a
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Tabla 1. características de los pacientes
Características
N
Edad
60.4 (46-73)
PSA (pre Qx)
7.15 ng/ml (2.7 -18)
Antecedente CáP
29 (35%)
Gleason de la biopsia
3+3
44 (50%)
3+4
23 (26%)
4+3
14 (15.9%)
4+4
1 (1.1%)
4+5
4 (4.5%)
PR de rescate
2 (2.2%)
Estadio clínico
T1C
52 (59%)
T2
30 (34%)
T3
4 /4,5%)
PR de rescate
2 (2,5%)
Sangrado quirúrgico
892 cc (300-2800)
Gleason patológico
pt2
67 (76,1%)
pt3
21 (23,8%)
Tiempo de sonda uretral
9.78 días (7-30)
Linfadenectomía pélvica
68 (77%)
Figura 1. Morbilidad asociada a prostatectomía radical según el esquema
de clasificación de Clavien, modificado por Dindo
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
38
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital...
Tabla 2. Complicaciones asociadas a prostatectomía radical según
el sistema de clasificación de Clavien modificado por Dindo
MORBILIDAD ASOCIADA A PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA
(TASA GLOBAL DE COMPLICACIONES, 53,4%)
I.
Cefalea pospunción
6
Hematoma gigante escrotal y pene
(8,1%)
N%
1 (1.3%)
3 (4%)
II.
Seroma de la herida quirúrgica con dehiscencia en el extremo distal inferior
Reacción medicamentosa. Parestesias en los miembros inferiores, adormecimiento de la
lengua, diaforesis e hipotensión
Hemorragia intraoperatoria
10 (13.5%)
34
Infección del tracto urinario (primer mes POP)
9 (12.1%)
I.V.U. complicada
1 (1.3%)
Hematuria por cistictis actínica
1 (1.3%)
(45,9%)
Epididimitis
III.
(44,5%)
3 (4%)
1 (1.3%)
Balanitis
2 (2.7%)
Retención urinaria inmediata al retiro de la sonda
7 (9.4%)
IIIa. I.V.U (a)
6 (8.1%)
3 (4%)
IIIa. trombosis venosa profunda (a)
1 (1.3%)
IIIa. fístula vésico-cutánea (a)
1 (1.3%)
IIIa. estrechez uretral (a)
IIIa. estrechez fosa navicular (a)
IV 1 (1,3%)
1 (1.3%)
Infección del sitio operatorio (I.S.O.)
IIIa. TEP (a)
33
1 (1.3%)
17 (22.9%)
1 (1.3%)
IIIb. hematoma pélvico - dehiscencia anastomosis
2 (2.7%)
IIIb. LINFOCELE
2 (2.7%)
Choque hipovolémico
1 (1.3%)
Figura 2. Morbilidad presentada en el primer año posoperatorio
39
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
GRADO
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Anexo 1. Esquema de clasificación según Clavien revisado por Dindo (5)
Grado
Definición
I. Cualquier desviación del curso normal después de la cirugía, sin necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico,
endoscópico y radiológico, regímenes terapéuticos son: las drogas como antieméticas, antipiréticas, analgésicos, diuréticos,
electrolitos y fisioterapia. Este grado incluye también infecciones de la herida abierta ulceras por decúbito.
II. Requieren tratamiento farmacológico con fármacos que no sean tales permitido para el grado i. las transfusiones de
sangre y nutrición parenteral total también se incluyen ulceras por decúbito.
III. Requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.
IIIa. No bajo anestesia general.
IIIb. Intervención bajo anestesia general.
IV. Complicación potencialmente mortal (incluidas las complicaciones del snc *) requieren IC/gestión de la UCI.
IVa. Sola disfunción orgánica (incluyendo la diálisis).
IVb. Disfunción multiorgánica.
V. Muerte del paciente
‘d’ Si el paciente tiene una complicación en el momento del alta, el sufijo “d” (por incapacidad) se añade a la calificación
respectiva de complicación, lo que indica la necesidad de un seguimiento para evaluarla plenamente.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
40
4.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
5.
Escudero JU, Ramos M, Ordoño F, Fabuel M, Navalón P, Zaragozá J. Complicaciones de la prostatectomía radical: evolución y manejo conservador de la
incontinencia urinaria. Actas Urol Esp 2006; 30 (10):
991-997.
Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Radical Perineal
Prostatectomy. Saunders: An Imprint of Elsevier;
2007.
Clavien P, Sanabria J, Strasberg S. Proposed Classification of Complication of Surgery with Examples of
Utility in Cholecystectomy. Surgery 1992; 111: 518526 [pubmed].
Tarragón S, Lorente JA, Aguirre MC, Rijo E, Bielsa
O, Arango O. Morbilidad perioperatoria de la prostatectomía radical en pacientes mayores de 70 años.
Actas Urol Esp 2009 Oct; 33 (9): 960-4.
Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification
of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a
survey. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
6.
7.
8.
9.
10.
Constantinides CA, Tyritzis SI, Skolarikos A, Liatsikos E, Zervas A, Deliveliotis C. Short -and LongTerm complications of open Radical Prostatectomy
According to the Clavien Classification System:
Article first published online: Journal compilation 2009. BJU International doi: 10.1111/j.1464410x.2008.08080.x
Roa X, Esparza P, Agresott W, Cajigas J, Quiroga W.
Prostatectomía radical después de cirugía prostática.
Hospital Militar Central, Bogotá-Colombia. Urol
Colomb 2009; XVIII (1): 71-76.
Gómez V, Tovar, Carmona LM. Serie de prostatectomía radical retropúbica: morbilidad y control de la
enfermedad. Urol Colomb (XVIII): 41-42. Resumen
XLIV Congreso Nacional de Urología.
Cajigas JA, Suárez GA, Aristizábal AF. Complicaciones relacionadas con los procedimientos realizados con intención curativa en cáncer de próstata.
Urol Colomb 2008; XVII (1): 83-90.
Portillo JA, Prado M, Gutiérrez JL, Martín B, Hernández R, Del Valle JI, Correas MA et al. Complicaciones de una serie consecutiva de 133 casos de
prostatectomía radical. Actas Urol Esp 2001; 25 (8):
559-566.
Validación del punto de escape de presión
abdominal (ALPP) en pacientes con
capacidad vesical aumentada
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 41-47, 2011
Johan Eduardo Ardila Jaimes1, Nathalia Orjuela2, Álvaro Shek3, William Quiroga Matamoros4,
Danilo Armando Citarella Otero5, Ricardo Schlesinger Piedrahíta6, Jaime Andrés Cajigas Plata7
M.D., Residente IV, Urología, Universidad Militar Nueva Granada,
Hospital Militar Central, Bogotá. [email protected]
M.D., Residente I, Urología, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central, Bogotá2
M.D., Residente II, Urología Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central, Bogotá3
M.D., Jefe del Servicio de Urología (E), Hospital Militar Central, Bogotá, [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Militar Central, Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía,
Bogotá, [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Militar Central, Bogotá, [email protected]
M.D., Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central, Bogotá, [email protected]
Diseño del estudio: observacional analítico
Nivel de evidencia: IIB
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: urodinamia, incontinencia urinaria, ALPP (Abdominal Leak Point Pressure), punto de
escape de presión abdominal, capacidad vesical funcional aumentada.
Recibido: 19 de septiembre de 2010
Aceptado: 11 de noviembre de 2011
41
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Objetivo: determinar hasta qué volumen de llenado se debe realizar la medición de ALPP en pacientes con vejiga de capacidad aumentada. Métodos: se realizó un análisis retrospectivo revisando la base de
datos de urodinamia del Hospital Militar Central y el Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía (Bogotá, Colombia) entre agosto 2009 y abril 2010, incluyendo en el estudio 80 mujeres con capacidad vesical
aumentada y 80 mujeres con capacidad funcional normal, realizándose medidas consecutivas de ALPP
cada 50 cc, a partir de los 200 cc hasta los 450 cc de infusión. Resultados: la media de edad fue de 56 años
(rango 45-70 años) para el grupo de pacientes con capacidad vesical aumentada (CVA) y 57 años (44 a 73)
para las pacientes con capacidad vesical normal (CVN). El ALPP estuvo presente en promedio a los 101
y 74 cmH2O respectivamente; en el grupo de casos, 35 pacientes (40%) tenían ALPP entre 60-90 ccH20 y
45 pacientes (60%) presentaron ALPP mayor de 90 cmH2O; en el grupo de control, 15 pacientes (18,75%)
tenían ALPP menor de 60 ccH20, 50 pacientes (62,5%) tenían ALPP entre 60-90 ccH20 y 15 pacientes
(18,75%) presentaron ALPP mayor de 90 cmH2O. En cuanto a la severidad se encontró que en el grupo de
casos hubo 25 pacientes (31,25%) en leve, 33 pacientes (41,25%) en moderado y 22 pacientes (27,5%) en
severos; y en el grupo de control hubo 35 pacientes (43,75%) en leve, 27 pacientes (33,75%) en moderado
y 18 pacientes (22,5%) en severos. Conclusiones: los resultados de este estudio sugieren que el ALPP es
mayor y se presenta a mayor volumen de líquido de infusión en las pacientes con vejiga de gran capacidad,
y eventualmente el ALPP medido por debajo de 300 ml en este grupo de pacientes indica subdiagnóstico.
Sugerimos que el ALPP debe ser medido con volúmenes mayores de 350 ml en pacientes con capacidad
vesical aumentada. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos para validar estos resultados.
›’•ŠȱǯDzȱ›“žŽ•ŠȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱž’›˜ŠȱǯDzȱ’Š›Ž••ŠȱǯDzȱŒ‘•Žœ’—Ž›ȱǯDzȱŠ“’Šœȱǯ
Validation of abdominal leak point pressure (ALPP) in
patients with increased capacity bladder
Abstract
Purpose: To determine the volume at which ALPP should be measured in patients with increased
bladder capacity. Methods: We performed a retrospective analysis reviewing the database of urodynamic
studies at the Hospital Militar Central and Dispensario Gilberto Echeverry Mejía in Bogotá, Colombia,
between August 2009 and April 2010. 80 women with increased bladder capacity and 80 women with
normal bladder capacity were included. Consecutive measurements of ALPP every 50 cc, beginning
with an infused volume of 200 cc and until 450 cc, were performed. Results: The mean age was 56 years
(range 45-70 years) for the group of patients with increased bladder capacity (IBC) and 57 years (44 to
73) for patients with normal bladder capacity (NBC). The ALPP was present at an average of 101 and
74 cmH2O, respectively. In the case group 35 patients (40%) had an ALPP between 60-90 ccH20 and 45
patients (60%) had it greater than 90 cmH2O. In the control group, 15 patients (18.75%) had less than
60 ccH20 ALPP, 50 patients (62.5%) had it between 60-90 ALPP ccH20 and 15 patients (18.75%) had it
greater than 90 cmH2O ALPP. In the case group 25 patients (31.25%) had mild incontinence, 33 (41.25%)
moderate and 22 (27.5%) were classified as severe. In the control group 35 patients (43.75%) were classified as mild, 27 patients (33.75%) moderate and 18 patients (22.5%) as severe. Conclusions: The results
of this study suggest that ALPP is higher and should be measures with a higher volume in patients with
increased bladder capacity. When it is measured before 300 ml have been infused, underdiagnosis might
happen. We suggest that the ALPP should be measured with volumes greater than 350 ml in patients with
increased bladder capacity. Prospective studies are needed to validate these results.
Key words: Urodinamy, urinary incontinence, ALPP (Abdominal Leak Point Pressure), increased
bladder capacity.
HIPÓTESIS
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
42
La forma de evaluar el Abdominal Leak
Point Pressure (ALPP) está bien definida en
pacientes con capacidad funcional normal, sin
embargo, no existen datos en la literatura que
soporten un punto ideal para la medición del
ALPP en pacientes con capacidad vesical aumentada. La fisiología de la vejiga de gran capacidad es distinta alterando los valores a los
cuales se realiza la medición del ALPP, ya que
es posible que a mayor capacidad de almacenamiento sea necesario realizar mediciones seriadas de ALPP para establecer la correlación con
el cuadro clínico, y que probablemente con un
volumen inferior a la máxima capacidad no se
presente incontinencia urinaria y exista un porcentaje importante de subdiagnóstico.
La realización consecutiva de maniobras de
valsalva cada 50 ml después de los 350 cc de llenado hasta el deseo miccional en pacientes con
capacidad vesical aumentada puede esclarecer
el punto de escape que se relacione con la clínica en este grupo de pacientes.
El objetivo de este estudio es determinar el
volumen de llenado en el que se debe realizar
medición de ALPP en pacientes con vejiga de
capacidad aumentada.
INTRODUCCIÓN
La urodinamia es un estudio que permite
conocer algunos aspectos de la fisiología de la
micción y realizar un acercamiento diagnóstico
a las patologías que comprometen el tracto urinario de salida. La Sociedad Internacional de
Continencia define la incontinencia urinaria de
esfuerzo como la pérdida involuntaria de la orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y de una magnitud tal, que constituye un
problema higiénico o social (1).
La realización de la urodinamia con medición del ALPP es un estudio mandatorio pero no
esencial en los pacientes con sospecha de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). Provee información acerca de la capacidad de la uretra de
resistir cambios de la presión abdominal, impidiendo la pérdida de orina asociada a estas (2, 3).
Validación del punto de escape de presión abdominal (ALPP) en pacientes con capacidad vesical aumentada
que además cursan con capacidad vesical aumentada.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población
Se revisó la base de datos de urodinamia
del Hospital Militar Central y el Dispensario
Médico Gilberto Echeverry Mejía entre agosto
de 2009 y abril de 2010, encontrándose 230 pacientes con capacidad vesical aumentada y 322
pacientes con capacidad vesical normal, de las
cuales se tomaron al azar un total de 80 mujeres que cumplían con los criterios de inclusión
y 80 mujeres con capacidad funcional normal,
utilizando la transformación de Fisher, con una
confiabilidad del 90% y una potencia del 80%.
Dentro de los criterios de inclusión se determinaron mujeres con capacidad vesical funcional aumentada definida como mayor de 500 cc
con diagnóstico de incontinencia urinaria mixta
en las cuales se pudieran realizar mediciones
confiables del ALPP en ausencia de contracciones no inhibidas; y como criterios de exclusión
están aquellas pacientes con presencia de vejiga
neurogénica, presencia de contracciones no inhibidas del detrusor que no permitieran medir
ALPP, o presencia de maniobras de valsalva que
generen contracciones no inhibidas, capacidad
vesical normal o disminuida y las pacientes que
no desearan hacer parte del estudio.
43
Técnicas y procedimientos
Los estudios urodinámicos se realizaron en
las instalaciones del Hospital Militar Central y
el Dispensario del Ejército Gilberto Echeverri
Mejía, en Bogotá, utilizando el equipo de urodinamia y software ECUD Xp. Todos los pacientes tenían resultado de urocultivo negativo para
microorganismos, y consentimiento informado
para la realización del estudio.
El estudio se inicia con la realización de la
uroflujometría libre evidenciando la capacidad
vesical de la paciente según la medición del volumen miccional; posteriormente, se realiza la
fase cistométrica con velocidad de infusión de
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
La deficiencia intrínseca esfinteriana es definida por la Sociedad Internacional de Continencia como una disfunción del esfínter uretral per
se. El valor del ALPP corresponde a la severidad de la IUE y se correlaciona de forma cuantitativa en la urodinamia con la clasificación en
tipo I, II o III según el valor del ALPP —> 90
cmH2O, 90-60 cmH2O (zona gris) y < 60 cmH2O
respectivamente—. El estudio del ALPP durante la fase cistométrica de la urodinamia es de
gran importancia para orientar al paciente hacia
un manejo médico o quirúrgico (4).
La realización de estudios urodinámicos
en pacientes con capacidad funcional aumentada puede generar resultados no confiables al
utilizar el método tradicional con volúmenes
previamente establecidos para individuos con
capacidad vesical normal (5). Esto plantea una
duda acerca de la sensibilidad de la medición
de ALPP en la cistometría de una vejiga con
capacidad funcional aumentada ya que en la
actualidad no se han establecido los parámetros
urodinámicos que se deben tener en cuenta en
estos pacientes.
Se han realizado estudios que sugieren tomar la medida del ALPP para este tipo de pacientes hasta volúmenes cercanos a la capacidad
máxima vesical o hasta el 50% de la capacidad
total, sin llegar a un consenso (6, 7). La ausencia
de un patrón definido del ALPP en este tipo de
pacientes nos sugiere la importancia de realizar
estudios como este a fin de determinar los volúmenes necesarios para realizar estas pruebas,
con una alta sensibilidad, en pacientes con aumento en la capacidad funcional.
Después de realizar una extensa búsqueda
por medio de Medline, OVID y Sciencedirect,
observamos que actualmente no se encuentran
estudios concluyentes en la literatura médica
que nos sugieran hasta qué punto del llenado
vesical debemos realizar esta importante medida diagnóstica y clasificatoria. Por tal motivo,
se decide realizar este estudio con pacientes que
cumplan con los criterios de inclusión en el Hospital Militar Central de Bogotá y el Dispensario
Médico Gilberto Echeverri Mejía. Esto gracias
al gran número de pacientes que asisten a estas
instituciones para realización de urodinamia,
›’•ŠȱǯDzȱ›“žŽ•ŠȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱž’›˜ŠȱǯDzȱ’Š›Ž••ŠȱǯDzȱŒ‘•Žœ’—Ž›ȱǯDzȱŠ“’Šœȱǯ
agua estéril a 90 ml/min solicitando al paciente realizar maniobras de valsalva a partir de los
200 ml de infusión, siguiendo estas mismas maniobras cada 50 ml de llenado vesical hasta los
450 ml, evidenciando si se encuentra algún escape de orina al aumentar la presión abdominal.
Si al terminar el estudio el ALPP está presente, se especifica con cuántos centímetros de
agua de presión abdominal y el volumen infundido de líquido intravesical, aclarando la capacidad funcional aumentada, y la sensibilidad
vesical que presentan este tipo de pacientes.
La incontinencia urinaria de esfuerzo se
clasificó según el índice de severidad de incontinencia urinaria (SIUI) propuesto por Sandvick
(2000) en leve, moderada y severa (8).
didos; el deseo miccional normal no se considera un parámetro importante para el objetivo
de este estudio; la urgencia miccional promedio
a los 529 cc (rango 410 cc-711 cc) para los casos (CVA) y 460 cc (rango 389 cc -700 cc) de
infusión para los controles (CVN). Posterior a la
finalización del estudio se encontró una capacidad funcional de 623 cc (rango 573 cc-900 cc) y
485 cc (rango 385 cc-500 cc).
El ALPP estuvo presente en promedio a los
101 y 74 cmH2O respectivamente; de estos, en
el grupo de casos, 35 pacientes (40%) tenían
ALPP entre 60-90 ccH20 y 45 pacientes (60%)
presentaron ALPP mayor de 90 cmH2O; en
el grupo de control, 15 pacientes (18,75%) tenían ALPP menor de 60 ccH20, 50 pacientes
(62,5%) tenían ALPP entre 60-90 ccH20, y 15
pacientes (18,75%) presentaron ALPP mayor de
90 cmH2O. En cuanto a la severidad se encontró que en el grupo de casos hubo 25 pacientes
(31,25%) en leve, 33 pacientes (41,25%) en moderado y 22 pacientes (27,5%) en severos; y en
el grupo de control hubo 35 pacientes (43,75%)
en leve, 27 (33,75%) en moderado y 18 (22,5%)
en severos. (tabla 1).
Cuando se analizaron las variables de los
valores de ALPP con los grados de severidad se
RESULTADOS
La media de edad fue de 56 años (rango 4570 años) para el grupo de pacientes con capacidad vesical aumentada (CVA) y 57 años (44
a 73) para las pacientes con capacidad vesical
normal (CVN). Durante la fase cistométrica se
evidenció un primer deseo miccional promedio
a los 255 cc en CVA (rango 150 cc-389 cc) y 133
cc en CVN (132 cc-225 cc) de agua estéril infun-
44
Tabla 1. Características de pacientes con capacidad vesical normal y aumentada
Capacidad vesical aumentada
(en cc)
Capacidad vesical normal
(en cc)
80
80
56 (45-70)
57 (44-73)
Primer deseo miccional (ml)
255 (150-389)
133 (152-225)
Urgencia miccional (ml)
529 (410-711)
460 (389-470)
Capacidad funcional
623 (573-900)
485 (385-500)
ALPP / Volumen
363 (250-450)
301 (200-400)
101(72-125)
0
35
45
74 (42-116)
15
50
15
25
33
22
35
27
18
Pacientes
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Edad (años)
ALPP (cmH2O)
< 60
60-90
> 90
Severidad
Leve
Moderado
Severo
Validación del punto de escape de presión abdominal (ALPP) en pacientes con capacidad vesical aumentada
encontró que en el grupo de casos de pacientes
con incontinencia urinaria severa 16 de ellos
(20%) tuvieron ALPP entre 60-90 ccH2O, y 6
pacientes (7,5%) tuvieron ALPP mayor de 90
ccH2O, mientras que en el grupo de control, los
pacientes con incontinencia urinaria severa se
distribuyeron de la siguiente manera: 10 pacientes (12,5%) tuvieron ALPP menor de 60 ccH2O,
6 pacientes (7,5%) tuvieron ALPP entre 60-90
ccH2O, y 2 pacientes (2,5%) tuvieron ALPP mayor de 90 ccH2O (tabla 2).
Tabla 2. Relación de los valores de ALPP y la severidad de la incontinencia urinaria
Capacidad vesical aumentada
ALPP (ccH2O)
Severidad
Leve
Moderado
severo
Capacidad vesical normal
< 60
60-90
> 90
< 60
60-90
> 90
0
0
0
0
9
16
25
8
6
0
0
10
13
8
6
5
6
2
Estos datos sugieren que la severidad de la
incontinencia urinaria en el grupo de control
se relaciona directamente con ALPP bajos, sugiriendo la posibilidad de deficiencia intrínseca
del esfínter, mientras que en el grupo de casos
estos pacientes tuvieron ALPP más elevados.
Cuando se realiza el análisis estadístico con
respecto a la relación entre el ALPP y el volu-
men infundido se evidencia que el 65% de las
pacientes con capacidad vesical normal presentaron ALPP por debajo de los 300 cc de infusión, a diferencia del grupo de las pacientes con
vejiga de gran capacidad en las cuales el 77%
presentaron ALPP por encima de los 350 cc de
infusión (ver figura).
Figura 1. Análisis de distribución radial comparando la relación entre el ALPP
y el volumen infundido, evidenciando que el ALPP se relacionó con mayor
volumen infundido en los pacientes con vejiga de gran capacidad
DISCUSIÓN
En el estudio de patologías urológicas, la
urodinamia logra valorar en parte la dinámica
del tracto urinario bajo y la fisiopatología de su
comportamiento. En la búsqueda de una mayor
exactitud para estudiar y entender el funciona-
miento del tracto urinario bajo se han presentado múltiples cambios (9).
El primer instrumento relacionado con el
desarrollo y la perfección de la urodinamia fue
el cistometrógrafo en 1927, por Rose, el cual tenía la función de medir la presión intravesical
durante el llenado y vaciamiento de la vejiga.
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
45
›’•ŠȱǯDzȱ›“žŽ•ŠȱǯDzȱ‘Ž”ȱǯDzȱž’›˜ŠȱǯDzȱ’Š›Ž••ŠȱǯDzȱŒ‘•Žœ’—Ž›ȱǯDzȱŠ“’Šœȱǯ
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
46
Posterior a esto, en 1948 Drake introdujo el
uroflujómetro, el cual nos daba la velocidad del
flujo urinario miccional. En 1954, Hinman y
Miller introdujeron el término cinefluoroscopia,
con el cual hacía referencia a la visualización del
comportamiento de la vejiga durante el llenado.
Franksson, en 1955, desarrolló el uso de la electromiografía para valorar la actividad muscular
durante la fase del llenado vesical. Llegando a
1970, Miller y Turner-Warwick integraron el
concepto de cinefluoroscopia con los estudios
de medición de la presión intravesical según flujo infundido, perfeccionando aún más la técnica
de la urodinamia, e iniciando su comercialización como método diagnóstico de patologías de
las vías urinarias bajas (10-12).
La urodinamia es el resultado de un conjunto de técnicas que llevaron a perfeccionar
la forma de valorar la funcionalidad del tracto
urinario inferior. Esta valoración de la actividad
del tracto urinario se hace durante varias fases
del estudio como son el llenado, el almacenamiento y el vaciamiento de la vejiga logrando
valorar su capacidad, sensibilidad, adaptabilidad, contractilidad y presencia de contracciones
involuntarias.
La realización de diferentes pruebas durante
la fase cistométrica, que tienen como objetivo
reproducir un estado clínico del paciente,
nos puede servir para dar una aproximación
diagnóstica acerca de la patología que padece,
o poder dar una guía de tratamiento. Existen
varias presiones que medimos durante el
estudio, entre estas encontramos la presión más
baja del detrusor donde se produce pérdida de
orina asociada a contracción involuntaria; y la
presión abdominal en la cual se genera pérdida
de orina, o ALPP, en ausencia de contracción
del detrusor (13).
El método estandarizado para la realización
del ALPP durante la fase cistométrica debe realizarse al iniciar el llenado vesical con volumen
mínimo de 150 a 200 ml, pidiéndole al paciente
que realice maniobras de valsalva hasta alcanzar
presiones abdominales mayores de 100 a 140
cm de agua; si no llegase a presentar pérdida de
orina se reproduce esta prueba con volúmenes
intravesicales de 250 a 300 ml (14).
La IUE se correlaciona según el valor del
ALPP con incontinencia tipo I (ALPP > 120
cmH2O), tipo II (ALPP 60-120 cm H2O) y tipo
III o posible deficiencia intrínseca del esfínter
(ALPP < 60 cmH2O) (3, 5, 6). Un ALPP mayor
hace referencia a una mejor función esfinteriana, y uno menor, a una peor función, esto está
descrito en individuos con capacidad funcional
conservada.
La realización de estudios urodinámicos en
pacientes con capacidad funcional aumentada
puede generar resultados no confiables al utilizar el método estandarizado con volúmenes
previamente establecidos para individuos con
capacidad vesical normal, lo que nos lleva a la
duda de la sensibilidad que este estudio pueda
tener en pacientes con una capacidad funcional aumentada ya que en la actualidad no se ha
estandarizado la realización del ALPP en este
tipo de mujeres. Se han comentado estudios que
sugieren realizar la medida del ALPP para estas
pacientes hasta volúmenes cercanos a la capacidad máxima vesical o hasta el 50% de la capacidad total, sin llegar a un consenso (15).
Esta falta de definición de los valores del
ALPP en este tipo de pacientes nos sugiere la
importancia de realizar estudios como este a fin
de determinar los volúmenes necesarios para
realizar estas pruebas, con una alta sensibilidad,
en pacientes con aumento en la capacidad funcional.
En nuestro estudio se observa una tendencia
en la que el ALPP de las pacientes con vejiga de
gran capacidad es mayor y se presenta a mayor
volumen vesical infundido comparado con el
grupo control. Este hallazgo es incidental, y con
este número de pacientes no es posible concluir
que el punto de corte para definir insuficiencia
esfinteriana intrínseca (incontinencia urinaria
tipo III) en este grupo deba ser mayor de 60
cmH2O, como hasta ahora se utiliza en la clasificación urodinámica actual. De igual forma,
sugiere que la evaluación de las maniobras de
valsalva se debería realizar cada 50 cm hasta un
volumen de llenado vesical superior al realizado
en casos con capacidad funcional normal, y que
en este grupo de pacientes puede ser que aparezca la urgencia miccional.
Validación del punto de escape de presión abdominal (ALPP) en pacientes con capacidad vesical aumentada
3.
4.
5.
6.
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio sugieren que
el ALPP es mayor y se presenta a mayor volumen de líquido de infusión en las pacientes
con vejiga de gran capacidad, y eventualmente
el ALPP medido por debajo de 300 ml en este
grupo de pacientes implica subdiagnóstico. Sugerimos que el ALPP debe ser medido con volúmenes mayores de 350 ml en pacientes con
capacidad vesical aumentada. Sin embargo, se
necesitan estudios prospectivos para validar estos resultados.
REFERENCIAS
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
2.
Bates P, Bradley WE, Glen E, Griffiths D, Melchior
H, Rowan D et al. Standardization of terminology
of lower urinary tract function. First and second
reports: International Continence Society. Urology
1977; 9 (2): 237-241.
Blaivas JG. Techniques of evaluation. In: Yalla SV,
McGuire EJ, Elbadawi A, et al, editors. Neurolo-
14.
15.
gy and urodynamics, principles and practice. New
York: Macmillan Publishing; 1988: 155-98.
Zudaire JJ, Robles JE, Saiz AJ. Incontinencia Femenina: Evaluación Urodinámica. Rev Med Univ Navarra 2004; 48 (4): 32-36.
Cole EE, Roger R. Office Urodynamics. Urol Clin N
Am 2005; 32: 353-370.
Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. The Lancet 2006; 367 (9504): 57-67.
Bump RC, Elser DM, Theofrastous JP, McClish DK.
Valsalva leak point pressures in women with genuine
stress incontinence: Reproducibility, effect of catheter caliber, and correlations with other measures of
urethral resistance. American Journal of Obstetrics
and Gynecology 1995; 173 (2): 551-557.
McGuire E, Céspedes D, O’Connell HE. Leak point
pressures. Urol Clin North Am 1996; 23: 253-62.
Sandvick H, Seim A, Vanvik A, Hunskaar S. A severity index for epidemiological surveys of female
urinary incontinence: Comparison with 48-hour padweighing tests. Neurourol Urodyn 2000; 19: 137-145.
Romero J, Prieto I. Técnica y actualidad de la urodinámica. Problemas y retos. Actas urol esp 2003; 27
(2): 75-91.
McGuire E. Diagnosis and treatment of intrinsec
sphincter deficiency. Int J Urol 1995; 2: 7-10.
Boone T. The Urologic Clinics of North America.
Philadelphia: McGraw Hill; 1996.
Turner R. Clinical urodynamics. The Urologic Clinics
of North America; 1999.
Rovner ES, Wein AJ. Practical urodynamics, part I.
AUA Update Serie 2002; XXI.
Sinha D, Nallaswamy V, Arunkalaivanan AS. Value
of Leak Point Pressure Study in Women With Incontinence. The Journal of Urology 2006; 176: 1.
Haab F, Zimmern PE, Gary E. Leach. Female Stress
Urinary Incontinence Due to Intrinsic Sphincteric
Deficiency: Recognition and Management. The Journal of Urology 1996; 156: 1.
47
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
En la actualidad no hay trabajos que presenten resultados estadísticamente significativos sobre la relación del ALPP y la capacidad
funcional. Aunque este estudio muestra una
tendencia inicial, es importante tener en cuenta
que hay otros factores que afectan el valor del
ALPP, como son el grosor de la sonda uretral o
el llenado del balón intrarrectal, entre otros (15).
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 48-54, 2011
Prácticas de urodinamia en Colombia.
Encuesta nacional
Mauricio Plata S1, Carlos Gustavo Trujillo2, Raúl Duarte3, Laura Bernal Villada4
M.D., Urólogo. Miembro Institucional Departamento de Urología, Fundación
Santa Fe de Bogotá. [email protected]
M.D., Urólogo. Miembro Institucional Departamento de Urología,
Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
M.D., Residente III Urología, Universidad del Rosario. [email protected]
Estudiante de medicina X semestre, Universidad de los Andes. [email protected]
Diseño del estudio: observacional analítico
Nivel de evidencia: IIb
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
48
Objetivos: describir los protocolos utilizados por los urólogos en Colombia en la preparación, realización e interpretación de estudios urodinámicos. Materiales y métodos: estudio observacional analítico. Se
identificaron a través de la base de datos de la Sociedad Colombiana de Urología (SCU) o por referencia,
especialistas que practican estudios urodinámicos. Se diseñó una encuesta que fue revisada por seis urólogos con experiencia en el procedimiento. Se administró la prueba telefónica o presencialmente por dos recolectores entrenados. La información se consignó en una base de datos de Excel, realizándose un análisis
descriptivo de las variables tanto para frecuencias como para medidas de tendencia central. Resultados: de
82 urólogos que realizan urodinamia se logró contactar a 62 (75,6%) que respondieron de manera completa
el cuestionario. El procedimiento es realizado en ambiente universitario en el 17% de los casos y en práctica
privada en 66%. En cuanto a la interpretación del estudio, el 71% reporta la uroflujometría como normal o
anormal. El 95,2% utiliza el ALPP como medida de función uretral (el 89% entre 200 y 300 cc). El 74,2%
de los encuestados utiliza el término hiperactivo en vez de inestable para referirse a la actividad del detrusor. Un 77,1% usa el nomograma de Schäfer en la interpretación del estudio flujo presión. El 80,7% de los
estudios son realizados por un urólogo y una enfermera auxiliar, siendo el restante practicados por técnicos,
enfermeras jefes o auxiliares. En dos centros las urodinamias femeninas son realizadas por ginecólogos.
Solo 32,2% considera que las tarifas son adecuadas y el número promedio de urodinamias realizadas al mes
por urólogo son 59. El 66% de urólogos dice conocer las guías de buenas prácticas en urodinamia de la Sociedad Internacional de Continencia. Conclusión: los estudios urodinámicos presentan gran variabilidad
en su preparación, realización e instrumental, produciendo diferencias en sus resultados e interpretación.
Esta encuesta es un acercamiento para diseñar estrategias que permitan mayor unanimidad en conceptos
para realización de urodinamias en Colombia.
Palabra clave: urodinamia.
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 16 de noviembre de 2011
Prácticas de urodinamia en Colombia. Encuesta nacional
Practice of urodynamic studies in Colombia. National poll
Abstract
Purpose: To describe the different protocols use by urologists in Colombia for the preparation, realization and analysis of urodynamic studies. Methods: Analytic study. Physicians who perform urodynamic
studies were identified using the data base of the Sociedad Colombiana de Urologia or by reference. Six
urologists with experience in this area designed a questionnaire, which was applied by two trained information collectors, either telephonically or in person. An Excel data base was created. A descriptive analysis
was preformed both for frequencies and for measures of central tendencies. Results: 82 urologists who perform the study were identified, and 62 (75.6%) answered the questionnaire. The procedure is performed in
Universitary practice in 17% of the cases and in the private practice in 66%- 71% of the individuals report
the uroflowmetry as normal or abnormal. 95.2% use ALPP to measure uretral function, and 89% of the
times it is measured with an infused volumen between 200 and 300cc. 74.2% of the physicians use the term
“overactive” rather tha “unstable” when reffering to the detrusor activity. 77.1% of them use Schäfer´s normogram when analysing the pressure/flow study. 80% of the studies are performed by an urologist and an
auxiliary nurse; the rest of the times it is performed by technicians, specialized nurses or auxiliary nurses by
themselves. In two institutions urodynamic studies in females are performed by gynaecologists. Only 32.5%
of the people consider that the reimbursement for the performance of the study is fair. 59 studies per month
is the average performed. 66% of the urologists say they know the Good Urodynamic Practice Guidelines
of the International Continence Society. Conclusions: Urodynamic studies show great variation in preparation and performance, leading to differences in their analysis and results. This poll is a tool that will allow
us to develop strategies that will helps us reach unanimity in the performance of urodynamics in Colombia.
Key word: Urodynamics.
La urodinamia es un estudio invasivo, en el
cual se pretende reproducir la sintomatología
referida por el paciente, y realizar mediciones
de variables que influyen en la fisiología de las
funciones de almacenamiento y vaciamiento
vesical. Es usada en la práctica clínica para investigar síntomas irritativos y obstructivos del
tracto urinario bajo. Para que su anáslisis sea
adecuado, se requiere de una buena preparación
y calibración del equipo, de una técnica estandarizada para su realización, y del conocidmiento
de la terminología para denominar las diferentes variables.
A pesar de que el estudio viene siendo realizado desde hace más de treinta años, y de los
esfuerzos que se han realizado para estandarizar
la técnica y la terminología para su realización
e interpretación en todo el mundo, hay aún una
gran variabilidad entre los diferentes centros (1).
En el 2002, la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS) publicó un documento titulado “Buenas prácticas en urodinamia”, donde
se resaltan tres elementos: el estudio debe tener
una indicación clara para que el urodinamista
haga una adecuada selección de las medidas y
los procedimientos relevantes según el caso, se
deben tomar medidas precisas con un control de
calidad de la información y, finalmente, se debe
hacer un análisis exacto con un reporte crítico
de los resultados. Este documento enfatiza la
importancia de la buena preparación y la necesidad de asegurar una alta calidad de la técnica
urodinámica (2).
Basándonos en reportes mundiales de esta
heterogeneidad, creemos que es importante realizar un acercamiento a las tendencias nacionales de la realización de urodinamia para diseñar
estrategias que permitan una mayor unanimidad
y un mejor uso de esta herramienta diagnóstica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se identificaron a través de la base de datos
de la Sociedad Colombiana de Urología, o por
referencia, especialistas que practican urodinamia en cada región. Se diseñó una encuesta de
41 preguntas que fue revisada por seis urólogos
con experiencia en el procedimiento, en la que
49
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
•ŠŠȱǯDzȱ›ž“’••˜ȱǯDzȱžŠ›ŽȱǯDzȱŽ›—Š•ȱǯ
se consignaba información de preparación para
el procedimiento, como también aspectos técnicos, logísticos, de conocimiento teórico y de
opinión sobre los estudios urodinámicos.
Se administró la prueba telefónica o presencial por dos recolectores entrenados. Se consignó la información en una base de datos de
Excel, realizándose un análisis descriptivo exploratorio de las variables con medidas de tendencia
central y dispersión. Para determinar asociación
entre variables categóricas se utilizó la prueba
de chi2, y con variables continuas la prueba T,
si se cumplían los supuestos estadísticos. De lo
contrario, se utilizó estadística no paramétrica.
Se utilizó el paquete estadístico de Stata
10.1.
RESULTADOS
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
50
En el censo de la SCU se encuentran registrados 530 urólogos a nivel nacional. De ellos 82
(15,4%) realizan urodinamia como parte usual
de su práctica. Se logró contactar a 62 (75,6%)
quienes respondieron el cuestionario.
Los especialistas efectúan urodinamias en
instituciones privadas en un 64,52% y 35,48%
en públicas. Del total, 17,74% de las instituciones son de carácter universitario.
Un 48,3% utiliza sondas bilumen mientras
que el restante usa sondas nelaton, siendo 6 Fr
el calibre más utilizado por un 42% de los urólogos. El promedio mensual de procedimientos
realizado por urólogo es de 59,5 (SD 29,2). No
hay asociación estadísticamente significativa
entre el ámbito de práctica y el tipo de sondas
usadas (p = 0,62), ni entre el ámbito y la conducta de reesterilizar sondas (p = 0,21). No existe tampoco correlación entre el tipo de práctica
y el volumen de urodinamias realizado al mes
(Spearman rho 0,1 p = 0,43).
De los treinta profesionales que utilizan sondas bilumen solo 5 (16,6%) refieren no reesterilizarlas.
En el 80,6% de los casos el estudio es realizado por un urólogo asistido por una auxiliar
de enfermería; el 19,4% restante es practicado
por una enfermera jefe, auxiliar o técnico entrenado en la realización del estudio.
En la tabla 2 se puede ver la distribución por
ciudades.
Tabla 2. Distribución de urólogos
que realizan urodinamia por ciudad
Ciudad
Urodinamistas
%
Armenia |
3
4,83
Barranquilla
1
1,61
Bogotá
24
38,7
Bucaramanga
2
3,22
Cali
9
14,51
Cartagena
3
4,83
Envigado
1
1,61
Ibagué
5
8,06
La Dorada
1
1,61
Montería
3
4,83
Palmira
1
1,61
Pereira
3
4,83
Popayán
1
1,61
Santa Marta
1
1,61
Sincelejo
1
1,61
Tuluá
1
1,61
Valledupar
2
3,22
El 72,58% formulan antibiótico profiláctico
de rutina, siendo la ciprofloxacina en monoterapia el esquema más empleado en un 43%.
El 66,1% afirman conocer las Guías de Buena Práctica Clínica de la ICS; 70,9% interpretan
adecuadamente la uroflujometría en términos
de normal-anormal o equívoca, mientras que
los restantes la leen como obstructiva o no obstructiva.
Un 90,3% consideran que el volumen
mínimo evacuado de orina para poder interpretar la uroflujometría es de 150 ml.
La velocidad de infusión más frecuentemente usada en la cistometría es de 100 ml/min
por 29% de los urólogos, siguiéndole respectivamente en orden de frecuencia las velocidades
de 50 y 90 ml/min por un 25,8 y 8,06% de los
ejecutantes.
Prácticas de urodinamia en Colombia. Encuesta nacional
tudios de posgrado, o pertenece a una sociedad
internacional de continencia o urodinamia.
Finalmente, el 67,7% considera que las tarifas que se manejan en urodinamia no son
adecuadas.
DISCUSIÓN
A pesar del uso frecuente de la urodinamia
en la práctica diaria, se debate la utilidad clínica
de este estudio como en las guías para el manejo
de incontinencia urinaria del Instituto Nacional
para la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino
Unido; a pesar de esto hay un consenso general
en que debe haber altos estándares para su realización donde quiera que se efectúe (3).
Schäfer et al. (2002) describen las metas para
las buenas prácticas en urodinamia (ICS GUP)
que incluyen una clara indicación para la prueba, mediciones precisas con control de calidad
de la información, y un análisis correcto con reporte crítico de los resultados (4).
El entrenamiento en urodinamia no está
estandarizado, adquiriéndolo de varias fuentes
como son la enseñanza en posgrado, cursos
ofrecidos por distintas entidades, e incluso por
compañías que desarrollan los equipos. Por
esto, en algunos países se han diseñado módulos avanzados para enseñanza en los cuales
se observan, se realizan bajo supervisión y, finalmente, se ejecutan de manera independiente
urodinamias con altos estándares de calidad (5).
Los resultados de nuestra encuesta demuestran que aunque buena parte de los ejecutores de estudios urodinámicos tiene un volumen
importante y en su mayoría conocen las guías
de buena práctica en urodinamia, existe una
variabilidad entre los clínicos en la práctica del
estudio.
En cuanto al ámbito de práctica, a pesar
de que los urólogos realizan el estudio en su
mayoría en instituciones privadas, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa
al relacionarlo con variables como el uso de
antibiótico profiláctico de rutina, número de
procedimientos realizados o conocimientos técnicos. En un 19,4% de las veces es realizado por
una enfermera jefe, auxiliar o técnico en la con-
51
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
El 95,1% usan el ALPP como medida de
función uretral femenina; solo uno de los 62
encuestados usa la presión de cierre uretral y el
3,23% la perfilometría uretral.
La medición del ALPP es realizada por un
72,58% de los especialistas con la paciente de
pie, un 12,9% en posición sentada, y un 14,52%
combinan ambas posiciones. El 22,5% miden el
ALPP con valsalva, el 20,9% con tos y el 56,4%
con ambas maniobras.
En cuanto a hiperactividad del detrusor,
el 77% la definen como cualquier elevación
sintomática, mientras que la otra parte la describe cuando hay elevaciones de presión mayores a
15 cm de H2O. El 74,1% utilizan adecuadamente los términos de hiperactivo o normal en lugar
de estable o inestable para hablar de la hiperactividad del detrusor.
En la fase cistométrica el 100% de los urólogos describen la sensibilidad, adaptabilidad,
contracciones no inhibidas y capacidad vesical
funcional.
En el estudio flujo-presión (EFP) el 87,1%
utiliza el nomograma de Schäfer, el 11,29% el
de Abrahms y el restante 1,61% utiliza alguno
distinto a los anteriores.
El 67,7% de los encuestados no conoce el
índice de obstrucción o número de Abrahms, y
el 72,5% no utiliza el índice de contractilidad.
Para hablar de obstrucción del tracto urinario bajo solo el 53,2% de los encuestados usa
habitualmente la presión del detrusor en el momento del Qmax y el Qmax.
El 93,5% realiza electromiografía en pacientes que tienen patología neurológica o población
pediátrica, realizando la otra parte de los urólogos este estudio en la totalidad de los pacientes
como parte rutinaria de la urodinamia.
En el 100% de los casos entrevistados la
interpretación fue hecha por un urólogo. Sin
embargo, se encontraron dos ginecólogos entrenados en urodinamia que realizan estudios en
mujeres, de quienes no fue posible conseguir datos de contacto.
El 83,8% de los urólogos interpreta inmediatamente el estudio.
Solo un 16,1% ha recibido certificación de
entrenamiento en urodinamia adicional a los es-
•ŠŠȱǯDzȱ›ž“’••˜ȱǯDzȱžŠ›ŽȱǯDzȱŽ›—Š•ȱǯ
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
52
ducción del estudio sin supervisión directa, no
siempre teniendo una adecuada formación en la
realización de urodinamias lo cual podría afectar aún más los resultados y su interpretación.
Casi la mitad utilizan catéteres bilumen que
permiten simultáneamente el llenado vesical y la
medición de presiones vesicales o uretrales. Tanto en las recomendaciones de la ICS como en
publicaciones previas como las Guías Británicas
para Urodinamia (6), se recomienda seleccionar una sonda de bajo calibre para disminuir el
riesgo de obstrucción ficticia. Se ha demostrado
que los catéteres entre 5-8 Fr no producen obstrucciones clínicamente significativas (7). Como
alternativas se ha reportado el uso de un catéter
epidural y una línea de llenado separada para
minimizar este efecto (8).
Según las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA), la profilaxis antibiótica
para la realización de urodinamias no es necesaria si el cultivo de orina es negativo, aunque
algunos análisis de la literatura y consensos sugieren que esta es benéfica si la tasa de infección
urinaria sin antimicrobianos excede el 10% (9).
Al revisar la literatura podemos encontrar diversidad de resultados, con experimentos clínicos
aleatorizados (ECA) que muestran beneficio
estadísticamente significativo del uso de profilaxis como el de Johnson et al. (10), con 2083
pacientes aleatorizados a placebo, 200 mg de trimetoprim o 500 mg de ciprofloxacina en dosis
única previo al estudio con una tasa de bacteriuria al quinto día de 9, 5 y 3% respectivamente.
Finalmente, el panel de la AUA concluye que
la profilaxis se indica solo en el escenario de
pacientes con factores de riesgo (11).
En la encuesta, el 72,58% de los urólogos
formulan antibiótico profiláctico de rutina, siendo la ciprofloxacina en monoterapia el esquema
más empleado en un 43%.
La uroflujometría libre (UFL) fue descrita
originalmente como el test más útil para diagnosticar obstrucción uretral, especialmente en
hombres con síntomas del tracto urinario bajo
(STUB). Con la evolución de los EFP se hicieron evidentes las limitaciones de la UFL ya que
un valor bajo de esta puede ser debido no solo
a obstrucción del tracto urinario bajo sino tam-
bién a escasa contractilidad del detrusor o a bajos volúmenes evacuados (12). Además, hay que
tener en cuenta que la obstrucción del tracto de
salida y el compromiso de la contractilidad del
detrusor pueden coexistir en el mismo paciente; finalmente, hay una entidad llamada obstrucción uretral de alto flujo en la que el diagnóstico se basa en muy altas presiones del detrusor
con UFL normal (13). Sin embargo, con un
adecuado volumen evacuado (150 ml) la UFL
se considera un buen método de tamizaje, por
ejemplo, en hombres con STUB un valor bajo
es causado por obstrucción uretral en alrededor
del 65% de los casos y deterioro de la contractilidad en un 35% (14). En nuestra valoración,
la mayor parte de los encuestados (70,9%) interpretan adecuadamente la uroflujometría al
igual que consideran 150 ml como el volumen
mínimo evacuado para leerla (90,3%).
El llenado vesical en la cistometría puede
ser continuo o con incremento en su velocidad;
este debe ser descrito según las recomendaciones de la ICS como fisiológico o no fisiológico.
El llenado fisiológico es definido como una tasa
menor del máximo predicho: peso en kg/4 (15).
Hay que tener en cuenta que las tasas no fisiológicas pueden simular disminución de la adaptabilidad vesical, desencadenar hiperactividad del
detrusor y producir dolor.
La velocidad de infusión más frecuentemente usada en la cistometría es de 100 ml/min
por 29% de los urólogos, siguiendo en orden de
frecuencia las velocidades de 50 y 90 ml/min
por un 25,8 y 8,06% de los ejecutantes.
El ALPP es definido por la ICS como la presión intravesical en la que ocurre fuga urinaria
debido a un aumento en la presión abdominal
en ausencia de contracción del detrusor (16). A
pesar de que las técnicas no están completamente estandarizadas para su medida, se han dado
lineamientos generales como son: a) seleccionar
una sonda pequeña para el llenado y medición
de la presión intravesical, b) preferir la maniobra
de valsalva en comparación a la tos, c) la medición inicial con un volumen moderado de 150
a 250 cc, d) repetir la prueba hasta conseguir un
valor reproducible, y e) colocar el paciente en
posición ya sea sentado o de pie (17). Encont-
Prácticas de urodinamia en Colombia. Encuesta nacional
Finalmente, dos terceras partes de los urólogos consideran que las tarifas de los estudios
no son las adecuadas, sin haber indagado en
la encuesta por costos o ganancias dejadas por
el mismo. Aunque en el posgrado se recibe un
entrenamiento importante, muy pocos urólogos que practican urodinamia (16,1%) tienen
certificación internacional o pertenecen a una
sociedad internacional de incontinencia o de
urodinamia.
CONCLUSIÓN
Con base en la encuesta aplicada a buena
parte de los urólogos objeto (75,6%), se obtuvieron datos de las diferentes zonas del país que nos
aportan una información valiosa para concluir
que los estudios urodinámicos presentan gran
variabilidad en su preparación, realización e
instrumental, produciendo diferencias en sus resultados e interpretación en Colombia.
Esta encuesta es un acercamiento para
diseñar estrategias que permitan mayor unanimidad en conceptos para la realización de urodinamias en el país a través de programas de
educación médica continuada.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sullivan J, Lewis P, Howell S et al. Quality control in
urodynamics: A review of urodynamic traces from
one centre. BJU Int 2003; 91: 201-7.
Schäfer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic practices: Uroflowmetry, filling cystometry, and
pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002; 21:
261-74.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG40fullguideline.pdf]
Schäfer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic practices: Uroflowmetry, filling cystometry and
pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002; 21:
261-74.
Hosker GL, Kilcoyne PM, Lord JC et al. Urodynamic services, personnel and training in the United
Kingdom 1997; 79: 159-62.
Lewis P, Abrams P. Urodynamic protocol and central review of data for clinical trials in lower urinary
tract dysfunction. BJU Int 2000.
Klingler HC, Madesbacher S. Impact of different
sized catheters on pressure-flow studies in patients
with benign prostatic hiperplasia. Neurourol Udoyn
15 (5): 473-481.
53
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
ramos que casi todos los urólogos utilizan el
ALPP como medida de función uretral femenina; 22,5% indican la realización de valsalva y
56,4% utilizan tanto valsalva como tos.
La combinación de la cistometría y los
EFP es la única forma de distinguir las posibles causas de los STUB en hombres. Ni la UFL
ni la cistometría de manera aislada pueden diferenciar entre la obstrucción uretral, el compromiso de la contractilidad, la hiperactividad
del detrusor y la urgencia sensorial (12). Las
imágenes fluoroscópicas concomitantes señalan
el sitio de obstrucción con gran precisión. La
obstrucción del tracto de salida y el compromiso
de la contractilidad del detrusor están definidas
por la relación entre la presión del detrusor y el
flujo urinario —una presión elevada y un flujo bajo indican obstrucción, mientras que una
presión baja (o contracción pobremente sostenida) y un flujo bajo indican un compromiso
de la contractilidad (18). Se han desarrollado
múltiples nomogramas para interpretar los EFP
(19, 20, 21) trazando simultáneamente en un
plano la presión del detrusor en el momento del
flujo máximo (Q max) y la tasa del Qmax.
En la realización de la EMG es muy común
encontrar artefactos, por lo que los trazos deben
ser interpretados con cautela y hacerlo siempre en el contexto de los cambios de presión del
detrusor y el flujo urinario. Las agujas son más
exactas y sensibles que los electrodos de parche, pero raramente son usadas por las molestias
asociadas. Los electrodos de parche deben ser
posicionados en la piel limpia y seca en el periné. Debido a que no hay unidades absolutas
de medida la ganancia debe ser ajustada hasta
visualizar el trazo adecuadamente. Casi la totalidad de los urólogos realizan EMG solo en
pacientes pediátricos, o con una alta sospecha
de patología neurológica.
Una buena parte de los profesionales (83%)
interpreta el estudio de manera inmediata, lo
cual le suma confiabilidad debido al carácter interactivo en el cual se debe estar evaluando la
reproducción de los síntomas, así como la valoración cualitativa y cuantitativa de todas las
señales para poder detectar y corregir inmediatamente posibles artefactos.
•ŠŠȱǯDzȱ›ž“’••˜ȱǯDzȱžŠ›ŽȱǯDzȱŽ›—Š•ȱǯ
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
54
Sriram R, Ojha H, Farrar DJ. An audit of urodynamic standardization in the West Midlands, UK. BJU
Int 2002; 90: 537-9.
Lowder JL, Burrows LJ, Howden NL, Weber AM.
Prophylactic antimicrobials after urodynamics in
women: a decision analysis. Int Urogynecol J 2007;
18: 159.
Johnson MI, Merrilees D, Robson WA, Lennon T,
Masters J, Orr KE et al: Oral ciprofloxacin or trimethoprim reduces bacteriuria after flexible cystoscopy. BJU Int 2007; 100: 826.
Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the urinary
tract. In: Campbell-Walsh Urology,9th ed. Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW , Peters CA.
Philadelphia: Saunders-Elsevier 2007; 1: 223-303.
Chancellor MB, Kaplan SA, Axelrod D, Blaivas JG.
Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor
contractility: role of uroflow. J Urol 1991; 145: 810812.
Gerstenberg TC, Andersen JT, Klarskov P, Raminez
D, Hald T. High flow infravesical obstruction. J Urol
1982; 127: 943.
Fusco F, Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss
JP. Videourodynamic studies in men with lower urinary tract symptoms: a comparison of community
based versus referral urological practices. J Urol
2001; 166: 910-913.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Klevmark B. Natural pressure–volume curves and
conventional cystometry. Scand J Urol Nephrol
1999; 201(Suppl): 1-4.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,
Ulmsten U, van Kerrebroeck P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:
report from the standardisation sub-committee of
the international continence society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178.
De Giovanni L, Menchinelli P, Rubino F. Valsalva
leak point pressure: How to choose the best method.
Arc Ital di Urol 2000; 72: 25-27.
Blaivas J, Chancellor M, Weiss J. Atlas of Urodynamics. Blackwell publishing 2007: 96-102.
Abrams PH, Griffiths DH. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements
and from residual urine. Br J Urol 1979; 51(2): 129134.
Rollema HJ, Van Mastrigt R. Improved indication
and followup in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a prospective
study. J Urol 1992; 148 (1): 111-115; discussion 115116.
Schäfer W. Basic principles and clinical application
of advanced analysis of bladder voiding function.
Urol Clin N Am 1990; 17: 553-566.
Síndrome metabólico y disfunción eréctil
en la población colombiana
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 55-60, 2011
Alonso Acuña Cañas1, Pilar Ceballos Domínguez2, Hugo López Ramos3, Paola Andrea Suárez4
Expresidente de la Sociedad Colombiana de Urología, Médico Urólogo de la Universidad Nacional,
Miembro Emérito de la SCU. Investigador Principal. Profesor Asociado FUCS. [email protected]
Médico Urólogo FUCS, Miembro de Número de la SCU. [email protected]
Médico Urólogo de la Universidad Javeriana, Miembro de Número de la SCU. Maestría en epidemiología,
Universidad de la Frontera, Chile. Asesor Metodológico. [email protected]
Médico General, Asistente Investigador4
Diseño del estudio: observacional analítico
Nivel de evidencia: IIb
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Objetivos: determinar la asociación entre el síndrome metabólico y la disfunción eréctil (DE) en la
población colombiana. Materiales y métodos: estudio de casos y controles en hombres que consultan al
servicio de urología por revisión o por afecciones diferentes a DE. Análisis de resultados: se incluyeron en
total 512 pacientes; se construyó un modelo que muestra la asociación entre disfunción eréctil (presencia/
ausencia) con niveles de glicemia y perímetro abdominal (PA), según definición de síndrome metabólico
de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (IDF) 2005. La presencia de un perímetro abdominal por encima de 94 cm genera un incremento independiente de 1,5 veces más el riesgo de presentar
disfunción eréctil, con un IC 95% (1,04-2,15). El efecto de tener un perímetro abdominal mayor de 94 cm
sobre la disfunción eréctil es independiente de la edad, las cifras de triglicéridos y colesterol HDL, así como
del IMC. Conclusiones: los resultados de esta muestra de pacientes concuerdan con la asociación entre
perímetro abdominal > 94 cm, glicemia > 100 mg/dL e hipertensión arterial (síndrome metabólico) y disfunción eréctil. La variable de exposición que mostró una mayor asociación fue el perímetro abdominal >
94 cm (OR = 1,62, IC 95% 1,12-2,34).
55
Metabolic syndrome and erectile dysfunction in colombian
population
Abstract
Purpose: To determine the association between metabolic syndrome and erectile dysfunction (ED)
in Colombian population. Methods: case-control study in men who attended the urology department for
conditions different than ED. Analysis of results: We included 512 patients; we built a model showing the
association between erectile dysfunction (presence/absence), blood glucose levels and waist circumference,
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 16 de noviembre de 2011
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Palabras clave: disfunción eréctil, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, perímetro abdominal, aterosclerosis, hipertensión arterial.
ŒžÛŠȱǯDzȱŽ‹Š••˜œȱǯDzȱà™Ž£ȱ
ǯDzȱž¤›Ž£ȱǯ
according to the definition of metabolic syndrome of the International Diabetes Federation (IDF) 2005.
The presence of a waist circumference above 94 cm leads to an 1.5 increase of the risk of having erectile
dysfunction, with 95% CI (1.04-2.15). The effect of having a waist circumference greater than 94 cm on
erectile dysfunction is independent of age, triglyceride, HDL cholesterol and BMI. Conclusions: The results of this cohort of patients are consistent with the association between waist circumference> 94 cm,
Glycemia> 100mg/dL and hypertension (metabolic syndrome) and Erectile Dysfunction. The exposure variable that showed a stronger association was waist circumference > 94 cm (OR = 1.62, 95% CI 1.12-2.34).
Key words: Erectile dysfunction, diabetes mellitus, dyslipidemia, obesity, abdominal circumference,
atherosclerosis, hypertension.
INTRODUCCIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
56
El síndrome metabólico (MetS) comprende un conjunto de enfermedades ocasionadas
y asociadas a la obesidad abdominal, lo cual
produce una alteración en los efectos de la insulina sobre la glucosa periférica y los ácidos
grasos (1). Todo este descontrol que produce
la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia,
hiperglicemia y las citoquinas adipocíticas, llevan a hipertensión y a un perfil lipídico anormal (2), lo cual lleva finalmente a disfunción
endotelial y a aterosclerosis. Este daño endotelial que ocurre a todo nivel es bien conocido
como el primer generador de enfermedad coronaria y, antes que esta, de disfunción eréctil
(DE) (3, 4).
De acuerdo con la Organización Mundial de
la salud (OMS), para el 2005 más de mil millones
de personas en todo el mundo tenían sobrepeso
(IMC > 25), y más de 300 millones eran obesos
(índice de masa corporal > 30) (5). Se prevé que
aumente la obesidad y el sobrepeso en casi todos
los países, con 1,5 millones de personas con sobrepeso en el 2015, el IMC promedio es mayor
en América, Europa y el Mediterráneo Oriental
(6). De la mano del aumento epidémico de las
cifras de obesidad y sobrepeso, aparece entonces
el síndrome metabólico (MetS), presente en la literatura dese hace muchos años y bajo diferentes
nombres. Asumiendo la disfunción eréctil como
una enfermedad producto igualmente de disfunción endotelial (7), sería obvio pensar en una asociación de síndrome metabólico y la aparición de
disfunción eréctil (8).
Existen trabajos claros sobre la asociación
de HTA y diabetes mellitus con disfunción eréc-
til (9), recientemente también se ha hablado de
forma independiente entre obesidad, perímetro
abdominal (PA) o dislipidemia con DE (10),
pero todavía hace falta aclarar mucho en nuestro medio sobre la asociación de todos estos factores sumados con la patología, la posibilidad
de potenciación del riesgo y el beneficio que tendrá sobre el órgano blanco el control de todo el
conjunto de enfermedades.
Actualmente existen cinco definiciones, la
primera de ellas la definición de trabajo de la
OMS de 1999, del Grupo Europeo para el Estudio de Resistencia a la Insulina (11), la definición del Colegio Americano de Endocrinología
en 2003 (12), las guías del Tercer Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III) (13), y por último,
el Consenso de la Federación de Diabetes en
2005 (14). Esta última será la que adoptaremos
en el siguiente análisis, no solo por ser la más actualizada sino además porque ha sido la adoptada por el Consenso de Síndrome Metabólico
de la Asociación Colombiana de Endocrinología en la cual se recomienda para Suramérica la
utilización del PA derivado de los estudios realizados en el sur de Asia (90 cm en hombres y 80
cm en mujeres) (15).
En nuestro medio encontramos datos claros de incidencia de MetS en algunos artículos
pormenorizados por regiones del porcentaje de
asociación del síndrome metabólico; de hecho,
las diferentes sociedades involucradas con esta
patología han realizado estudios juiciosos de la
validación de los diferentes criterios diagnósticos (17). En cambio, no se encuentran estudios
específicos sobre asociación de MetS y disfunción eréctil en Colombia. Es por esto que realizamos este estudio.
Ǘ›˜–Žȱ–ŽŠ‹à•’Œ˜ȱ¢ȱ’œž—Œ’à—ȱŽ›·Œ’•ȱŽ—ȱ•Šȱ™˜‹•ŠŒ’à—ȱŒ˜•˜–‹’Š—Š
Tabla 1. Criterios diagnósticos de MetS (16).
IDF 2005
&LQWXUD•FPHQKRPEUHV•FPHQKRPEUHV
DVLiWLFRV\•FPHQODV
PXMHUHV•FPHQPXMHres asiáticas)
Requerido
Número de anormalidades
<•GH
Glicemia
•PPRO/PJGO
o diagnóstico de diabetes
Colesterol HDL
<1,0 mmol/L (40 mg/dL)
(hombres);
<1,3 mmol/L (50 mg/dL)
(mujeres) o tratamiento
medicamentoso para HDLC bajo
Triglicéridos
•PPRO/PJGO
o tratamiento para triglicéridos altos
Obesidad
Hipertensión
•RWUDWDPLHQWRPHdicamentoso para la HTA
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de casos y controles
HQKRPEUHV•DxRV\”DxRVTXHOOHJDQ
por revisión o por afecciones diferentes a disfunción eréctil para una muestra final de 512
pacientes que fueron valorados en dos centros
de consulta de urología. Se construyó un modelo para evaluar la asociación entre disfunción eréctil (presencia/ausencia) con niveles de
glicemia y perímetro abdominal. Se consideran
como potenciales variables de control la edad,
los niveles de colesterol HDL, la presencia o
no de hipertensión arterial y los niveles de triglicéridos.
Para la construcción de este modelo se utilizó la definición de síndrome metabólico de
acuerdo con la definición de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) 2005, como se
mencionó (14).
Se registraron las siguientes variables (tabla 2):
Variable
Descripción
Categorías
ID
Identificador
1 al 512
DE
Disfunción eréctil
0: No – 1: Sí
Grado Disfunción
Grado de disfunción
eréctil
0a3
0: No
1: Leve
2: Moderada
3: Severa
Edad
Edad
En años
HTA
Hipertensión arterial
0: No – 1: Sí
Glicemia
Glicemia
En mg/Dl
HDL
Colesterol HDL
En mg/dL
Triglicéridos
Triglicéridos
En mg/dL
Dislipidemia
Tratamiento para
dislipidemia
0: No – 1: Sí
Diabetes
Tratamiento para
diabetes
0: No – 1: Sí
Peso
Peso
En kilogramos
Talla
Talla
En metros
IMC
Índice de masa
corporal
En números
PA
Perímetro abdominal
En centímetros
57
RESULTADOS
En esta muestra de 512 pacientes se encontró que 269 (53%) no presentaban DE y 243
(47%) sí lo hacían.
La muestra presentó una mediana de edad
de 59 años, con un rango de 40 a 75. Para el grupo de pacientes sin DE fue de 55 años, mientras
que para el grupo con DE fue de 62 años como
se observa en la gráfica de la página siguiente.
Se presentan a continuación los diferentes
intervalos de confianza para las variables en
mención en los pacientes con y sin DE (tabla 3):
0: DE = 0
1: DE = 1
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Parámetros
Tabla 2. Variables para evaluar asociación entre
disfunción eréctil con niveles de glicemia y PA
ŒžÛŠȱǯDzȱŽ‹Š••˜œȱǯDzȱà™Ž£ȱ
ǯDzȱž¤›Ž£ȱǯ
Utilizando un modelo de regresión logística se encontró que la presencia de un perímetro
abdominal por encima de 94 cm genera un incremento independiente de 1,6 veces (IC 95%
1,12-2,34) más el riesgo de presentar disfunción
eréctil. Al introducir en el modelo las diferentes variables DE con control como edad, HTA,
nivel de triglicéridos, de colesterol HDL e IMC
encontramos que el efecto del perímetro abdominal es independiente de las mismas.
Asimismo ocurrió con los niveles de Glicemia mayores a 100 mg/dL cuyo efecto no fue
modificado por las demás variables con un valor
OR de 1,6 (IC 95% 1,08-2,38).
Tabla 3. Intervalos de confianza
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
58
Variable
Media
Std. Err
[95% Conf. Interval]
Edad
0
1
55.17537
62.80658
.502005
.547103
54.18912
61.73173
56.16163
63.88144
PA
0
1
93.54478
96.20576
.4909668
.5789344
92.58021
95.06837
94.50934
97.34315
HDL
0
1
44.00746
44.21811
.635295
.7237973
42.75935
42.79612
45.25558
45.6401
Triglicéridos
0
1
162.8134
178.8765
5.148104
10.90825
152.6993
157.4459
172.9275
200.3072
Glicemia
0
1
96.23134
100.6955
.8910369
1.270544
94.48079
98.19933
97.9819
103.1916
IMC
0
1
25.92537
26.33745
25.57541
.1957933
.1781306
25.95279
26.27533
26.72211
Ǘ›˜–Žȱ–ŽŠ‹à•’Œ˜ȱ¢ȱ’œž—Œ’à—ȱŽ›·Œ’•ȱŽ—ȱ•Šȱ™˜‹•ŠŒ’à—ȱŒ˜•˜–‹’Š—Š
(OR = 1,62, IC 95% 1,12-2,34). Estos resultados se
correlacionan con aquellos reportados en la literatura, los estudios muestran una alta concordancia entre los factores de riesgo para las patologías cardiovasculares y la disfunción eréctil, lo
que se ha corroborado con una alta prevalencia
del síndrome metabólico (en rangos desde 30 a
48% en las diferentes series) (8) en la población
de hombres con disfunción eréctil. En un estudio de Bal et al., el MetS no solo se asoció significativamente con DE moderada a severa (p <
0,001), sino que además sus criterios se asociaron de forma independiente con la disfunción
eréctil: los niveles de glucosa en ayunas (RR
1,9), hipertensión arterial (RR -1,7), perímetro
abdominal (RR - 2,3) fueron los factores de riesgo más significativos para predecir la aparición
de disfunción eréctil. Una diferencia importante
es que nuestro estudio no arrojó una asociación
estadísticamente significativa entre triglicéridos
> 150 mg/dL, colesterol HDL < 40 mg/dL e
IMC > 26 (p > 0,05) y la presencia de disfunción
eréctil, a diferencia de la mayoría de estudios
revisados (13) donde la presencia de obesidad
abdominal, junto con la alteración de los niveles
de triglicéridos y HDL (RR -3,4), indican una
asociación especial entre la disfunción eréctil en
relación con el metabolismo lipídico (18).
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
Para el diagnóstico de síndrome metabólico,
según la definición de la IDF 2005, se requiere
un perímetro abdominal mayor a 94 cm asociado a 2 o más de los siguientes factores:
Los resultados de esta muestra de pacientes
concuerdan con la asociación entre perímetro
abdominal > 94 cm, glicemia > 100 mg/dL e
hipertensión arterial (síndrome metabólico) y
disfunción eréctil. La variable de exposición que
mostró una mayor asociación fue el perímetro
abdominal > 94 cm (OR = 1,62, IC 95% 1,122,34).
Este es el primer estudio en Colombia de este
tipo que muestra una clara asociación con un
significativo nivel estadístico entre el síndrome
metabólico y la disfunción eréctil realizado en
una muestra obtenida en dos centros urológicos
en la ciudad de Bogotá. Esperamos que los
resultados de este artículo nos concienticen
sobre la necesidad de ir más allá en el diagnóstico
y tratamiento de la disfunción eréctil, y que
‡
‡
‡
‡
Glicemia > 100 mg/dL
Hipertensión arterial
Triglicéridos > 150 mg/dL
Colesterol HDL < 40 mg/dL
Los resultados de esta muestra de pacientes
concuerdan con la asociación entre perímetro
abdominal > 94 cm, glicemia > 100 mg/dL e
hipertensión arterial (síndrome metabólico) y
disfunción eréctil.
La variable de exposición que mostró una mayor asociación fue el perímetro abdominal > 94 cm
59
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
El efecto del PA mayor a 94 cm y de la glicemia mayor a 100 mg/dL sobre la disfunción
eréctil no depende de las variables de control
(hipertensión, edad, colesterol HDL, triglicéridos, IMC).
El efecto del valor del perímetro abdominal
(> 94 cm) y de los niveles de glicemia (> 100
mg/dl) sobre la disfunción eréctil es independiente de los otros factores.
La edad mayor de 59 años (mediana del estudio), y la presencia de hipertensión arterial,
aunque no modifican el efecto de las variables
de exposición (PA y glicemia), tienen asociación directa con la presencia de disfunción eréctil con un valor de p estadísticamente significativo < 0,05.
Los valores de OR para triglicéridos > 150
mg/dL, colesterol HDL < 40 mg/dL e IMC >
26 no fueron significativos (p > 0,05), para establecer una asociación entre estas variables y la
presencia de disfunción eréctil.
Se realizó un modelo de regresión múltiple
con medición de la asociación entre variables dicotómicas mediante la prueba de chi2. La magnitud de la asociación se presenta en OR con el
IC 95%. Se consideraron valores de p estadísticamente significativos (p < 0,05). Se utilizó el
programa estadístico Stata/SE versión 10.1.
ŒžÛŠȱǯDzȱŽ‹Š••˜œȱǯDzȱà™Ž£ȱ
ǯDzȱž¤›Ž£ȱǯ
sepamos que somos la puerta de entrada que les
permitirá a los pacientes conocer su estado y su
riesgo cardiovascular. No solamente es nuestro
deber alertar a los pacientes sino que, además,
un tratamiento y ataque agresivo a estos factores
de riesgo permitirán una menor lesión sobre los
diferentes órganos blanco comenzando por el
pene, una mejor respuesta al tratamiento y, por
qué no, algún día una cura.
9.
10.
11.
12.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
60
7.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
8.
De Fronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A
multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic
cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14: 173177.
Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J et al. Report of the international
consensus development conference on female sexual
dysfunction: definitions and classifications. J Urol
2000; 163: 888-893.
Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic
syndrome. Lancet 2005; 365: 1415-1422.
Muller A, Mulhall JP. Cardiovascular disease, metabolic syndrome and erectile dysfunction. Curr Opin
Urol 2006; 16: 435-43.
Waist Circumference and Waist–Hip Ratio: Report
of a WHO Expert Consultation. Geneva, 8-11 December 2008 World Health Organ Tech Rep Ser 2010;
1-42.
Obesity and public health. Dr. Francesco Branca. Director Department of Nutrition for Health and Development. WHO, Geneva Global History Seminars.
November 2010 Source: Global Health Risks; 2009.
Foresta C, Caretta N, Corona G, Fabbri A, Francavilla S, Jannini E, Maggi M et al. Clinical and metabolic evaluation of subjects with erectile dysfunction: a
review with a proposal flowchart. Int J Androl 2009;
32 (3):198-211.
Borges R, Temido P, Sousa L, Azinhais P, Conceição
P, Pereira B, Leão R et al. Metabolic syndrome and
13.
14.
15.
16.
17.
18.
sexual (dys)function. J Sex Med 2009; 6: 2958-2975.
Parazzini F, Ricci E, Chiaffarino F, Trinchieri A.
Diabetes, cardiovascular diseases and risk of erectile
dysfunction: a brief narrative review of the literature.
Arch Ital Urol Androl 2009; 81 (1): 24-31.
Tamler R. Diabetes, Obesity and Erectile Dysfunction. Gender medicine, 2009; 6: 4-16.
Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional
report from the WHO consultation. European Group
for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet
Med 1999; 16: 442-3.
Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda
OP, Handelsman Y, Hellman R et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin
resistance syndrome. Endocr Pract 2003; 9: 237-52.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA
2001; 285: 2486-97.
Adams RJ, Appleton S, Wilson DH, Taylor AW, Dal
Grande E, Chittleborough C, Gill T et al. Population
comparison of two clinical approaches to the metabolic syndrome: Implications of the new International
Diabetes Federation consensus definition. Diabetes
Care 2005; 28: 2777-9.
Barrera MP, Pinilla AE, Cortés E, Mora G, Rodríguez
MN. Síndrome metabólico: una mirada interdisciplinaria. Rev Col Cardiol 2008; 15 (3): 111-26.
Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side
of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and
erectile dysfunction. J Androl; 30 (1): 10-22.
Paternina A, Alcalá G, Paillier J, Romero A, Alvis N.
Concordancia de tres definiciones de síndrome metabólico en pacientes hipertensos. Rev Salud Pública
2009; 11 (6): 898-908.
Bal K, Oder M, Sahin AS, Karatas CT, Demir O, Can
E, Gümüs BH et al. Prevalence of metabolic syndrome and its association with erectile dysfunction
among urologic patients: Metabolic backgrounds of
erectile dysfunction. Urology 2007; 69: 356-60.
Banco de ADN para malformaciones
urológicas. Un paso al futuro.
Descripción de una población y seguimiento
ћѣђѠѡієюѐіңћȱџієіћюљ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 61-65, 2011
Nicolás Fernández1, Teresa Vergara2, Laura Reyes3, Jattin Pabón4,
Jaime Francisco Pérez5, Ignacio Zarante6.
M.D., Residente Urología, Candidato a Ph.D., Pontificia Universidad Javeriana.
Bogotá, Colombia. [email protected]
Estudiante pregrado Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. [email protected]
Estudiante pregrado Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. [email protected]
Estudiante Maestría Biología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., Genetista, Instituto de Genética Humana, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: banco de tejidos, ADN, anomalías congénitas.
Recibido: 19 de agosto de 2011
Aceptado: 16 de noviembre de 2011
61
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Objetivo: generar un banco de muestras de ADN para futuros estudios y hacer una descripción de la
población. Introducción: las malformaciones congénitas del tracto genitourinario (MTGU) se encuentran
en el 0,43% de recién nacidos vivos en Colombia. Según la clasificación de malformaciones congénitas
desarrollada por nuestro grupo, una detección temprana permite una alta probabilidad de rehabilitación y
mejoría en el pronóstico de los pacientes reduciendo la discapacidad y morbi-mortalidad. Materiales y métodos: se seleccionaron pacientes con MTGU que fueron atendidos en el Hospital San Ignacio (HUSI) en
el servicio de consulta externa de urología, o los incluidos en el Estudio Colaborativo Latinoamericano de
Malformaciones Congénitas (Eclamc), en el momento del nacimiento. A estos pacientes, al momento de su
reclutamiento, se les tomaron muestras de sangre periférica o de mucosa oral previa firma de consentimiento informado. Posteriormente, se realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica de los pacientes
seleccionados para documentar su seguimiento. Resultados: en el periodo estudiado se recolectaron 114
muestras de pacientes con MTGU aislando su ADN y almacenándolo en nuestras instalaciones con un
promedio de 118 pg/mL de ADN extraído por paciente. La malformación más frecuentemente operada
fueron las hipospadias seguidas del reflujo vesico-ureteral. Durante tres años de seguimiento el 57% de los
casos requirieron al menos una cirugía como parte del tratamiento de su MTGU. Conclusiones: aunque
se trata de una cohorte que no representa la totalidad de la población, la utilidad de poder contar con una
base de datos permite a futuro realizar estudios dirigidos a patologías específicas con énfasis en procesos
moleculares que permitan conocer mejor el comportamiento de estas enfermedades. Se pretende por tanto
dar a conocer al medio dicho proyecto para fomentar la investigación en ciencias básicas urológicas.
Ž›—¤—Ž£ȱǯDzȱŽ›Š›ŠȱǯDzȱŽ¢ŽœȱǯDzȱŠ‹à—ȱǯDzȱ·›Ž£ȱǯDzȱŠ›Š—Žȱǯ
DNA Bank for Urological Congenital Anomalies. A step to the
future
Abstract
Purpose: To establish a DNA sampling bank for future studies. Introduction: Urological congenital
anomalies (MTGU) have an incidence of 0,43% among all newborns in Colombia. According to the classification of congenital anomalies published by us in a previous , MTGU are considered to be prone to
rehabilitation, and to have a better prognosis leading to a reduction of permanent disability, morbidity and
mortality, if detected early in life (1). Methods: We have selected patients who required surgery for any
MTGU at Hospital San Ignacio as well as patients that had been evaluated and included in the Collaborative Latin-American Congenital Malformation Study (ECLAMC). Blood or oral mucosa samples were taken
from every patients after an informed consent formed was filled by the parents. Results: Since the beginning
of the study, we have included 114 patients and isolated DNA from all of them. An average of 118pg/mL
was isolated. The most common anomaly included in our study is hypospadias followed by vesicoureteral
reflux. In a three year follow up, 57% of the patients underwent at least one surgical procedure to treat their
anomalies. Conclusions: Eventhough we are aware that our cohort is not representative of the entire population, having the opportunity to count with a DNA Bank, offers us the development of future molecular
studies that allow us a better understanding of the MTGU. With the present study we want to share our first
experience and to invite others to join us in the initiation of basic science in the Urology field.
Key words: Tissue bank, DNA, congenital anomalies.
INTRODUCCIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
62
A nivel mundial, las malformaciones congénitas son una de las principales causas de
morbimortalidad (1), con alta probabilidad de
rehabilitación y mejoría en el pronóstico de los
pacientes si son detectadas a tiempo (2).
Las malformaciones del tracto genitourinario (MTGU) se encuentran dentro de las diez
malformaciones congénitas más frecuentes. Según datos descritos por nuestro grupo de investigadores, la incidencia general de las MTGU
en Colombia es de 0,43% de nacidos vivos (3,
4). La mayoría de las MTGU están en la categoría de malformaciones en las que, al recibir
un tratamiento oportuno, la posibilidad de rehabilitación es alta disminuyendo la discapacidad
permanente. Una minoría son incompatibles
con la vida.
Por este motivo, es muy importante encaminar todos los esfuerzos para lograr una detección temprana, con lo cual se podrá modificar
el pronóstico de estas patologías (5). Con el
advenimiento de nuevas tecnologías y el conocimiento más detallado de la fisiopatología de
las MTGU, se ha iniciado el camino de la detección prenatal con estudios moleculares. Se han
descrito múltiples genes asociados al desarrollo
de MTGU. Por ejemplo, en las hipospadias algunos de los genes que se encuentran asociados
tienen su efecto sobre el metabolismo androgénico como son el gen para el receptor de andróJHQRVRSDUDOD UHGXFWDVD\HOUHFLHQWHPHQte descrito MAMLD-1, entre otros (6, 7).
La identificación de los genes asociados permite la detección temprana de estas entidades,
lo que trae consigo la posibilidad de considerar
una intervención terapéutica temprana, como la
debatida intervención in útero para patologías
con alta mortalidad como las valvas uretrales
posteriores. De igual forma, la utilización de
técnicas de ingeniería tisular a partir de células
madre autólogas, en las que mediante la interacción de “andamios” proteicos, células y factores de crecimiento ambientales o específicos se
pueden producir tejidos aptos para transplantes
autólogos y corrección de malformaciones del
tracto genitourinario.
Por lo antes mencionado, y basados en los
registros en nuestra base de datos del Instituto de Genética Humana y nuestra experiencia
en la Unidad de Urología, decidimos crear un
banco de muestras de ADN de pacientes con
MTGU con el objetivo de realizar en un futuro
Banco de ADN para malformaciones urológicas. Un paso al futuro. Descripción de una población y seguimiento
METODOLOGÍA
Población y recolección de la muestra: la recolección de muestras se inició posterior a la autorización del comité de ética médica del Hospital San Ignacio en el 2007. Desde entonces,
hasta agosto del 2010, se hizo el corte para el
desarrollo del presente documento pues el estudio continúa y se siguen reclutando pacientes y
muestras. Los pacientes fueron seleccionados de
dos fuentes: aquellos valorados por el sistema de
vigilancia del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (Eclamc)
que se registra en la base de datos del Instituto
de Genética Humana de la Pontificia Universidad Javeriana. La otra fuente fueron los pacientes llevados a cirugía por el servicio de urología
pediátrica en el Hospital San Ignacio.
Los criterios de inclusión fueron: todos los
pacientes que presenten alguna anomalía del
tracto genitourinario congénita que sean detectados durante las primeras 36 horas de vida para
los valorados clínicamente, y por ecografías
prenatales por el sistema de vigilancia, o todos
aquellos que sean llevados a cirugía por su patología urológica.
Se descartaron todos los casos que tengan
una alteración urológica que no sea considerada
congénita, o aquellos que fueran operados por
secuelas de malformaciones en otros sistemas u
órganos extraurológicos.
Recolección de la información: en el brazo del
sistema de vigilancia, todos los recién nacidos
en el HUSI fueron examinados diariamente.
Una vez se detectaba un caso con MTGU, se le
informaba a la madre del paciente y se firmaba
el consentimiento. Se hacía una entrevista a los
padres del paciente antes de ser llevado a cirugía.
Para ambos brazos se registraba la información
en un cuestionario estandarizado. Los miembros del estudio que realizaban los cuestionarios
eran previamente entrenados en el desarrollo
del mismo para evitar sesgos en la recolección
de los datos. El cuestionario incluía los siguientes datos demográficos del paciente: nombre,
edad y número de identidad. Luego se preguntaba por los datos demográficos de la madre, teléfono y dirección. Posteriormente, se describía
en qué momento y cómo se hizo el diagnóstico.
Si fue pre o posnatal, y cuáles técnicas fueron
utilizadas. Luego se hacía una descripción del
diagnóstico principal y los asociados con la posibilidad de hacer una descripción abierta de la
malformación. Se utilizó el manual del Eclamc
para la descripción de las malformaciones.
Las encuestas registradas junto con las
muestras fueron almacenadas en el Instituto de
Genética Humana. La información fue tabulada digitalmente.
En los casos detectados en el brazo de pacientes en las primeras 36 horas de vida, la
muestra fue tomada de mucosa oral con escobillón previa limpieza oral del recién nacido
para evitar que la leche materna contaminara
la muestra con otras secuencias de ADN. En el
brazo de pacientes operados, luego de la inducción de la anestesia se les tomaba una muestra
de sangre periférica. Esta muestra era refrigerada en el Instituto de Genética Humana hasta su
procesamiento.
Los casos registrados digitalmente fueron
seguidos durante el tiempo comprendido en el
estudio para valorar las complicaciones, los desenlaces y la evolución posterior a la intervención.
Procesamiento de las muestras: las muestras de
sangre periférica fueron procesadas con la metodología de Salting-out. Se utilizó el kit Promega
Wizard.
Ética: el protocolo fue presentado a comité
de ética médica del hospital San Ignacio y posterior a su aprobación se inició la recolección de
muestras. Adicionalmente, como parte del estudio, se le ofrece a los padres y al paciente asesoría genética y seguimiento de su condición.
RESULTADOS
En el periodo analizado se recolectaron 114
muestras de las cuales el 77% eran de varones,
63
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
próximo estudios moleculares que nos permitan
hacer una aproximación más cercana a estas entidades. El presente artículo pretende describir
la población ingresada en el Banco y las utilidades a futuro, así como mencionar los desenlaces
presentados por estos pacientes.
Ž›—¤—Ž£ȱǯDzȱŽ›Š›ŠȱǯDzȱŽ¢ŽœȱǯDzȱŠ‹à—ȱǯDzȱ·›Ž£ȱǯDzȱŠ›Š—Žȱǯ
21% de sexo femenino y 1,8% con sexo indeterminado al momento de la toma de la muestra.
En la tabla 1 se muestran las patologías registradas en nuestra población. De todos los pacientes
se logró extraer un promedio de 118 pg/mL de
ADN.
Tabla 1. Descripción de la población
registrada en el Banco de ADN para
malformaciones urológicas
Diagnóstico
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
64
Total
%
Hipospadias
40
35,1
Reflujo vesicoureteral
17
14,9
Criptorquidea
16
14,0
Hidronefrosis
16
14,0
Hidrocele
7
6,1
Anomalía anorrectal
4
3,5
Valvas uretrales
4
3,5
Genitales ambigüos
2
1,8
Megauréter
2
1,8
Doble sistema colector
1
0,9
Epispadias
1
0,9
Extrofia vesical
1
0,9
Megaprepucio
1
0,9
Síndrome de Prune-Belly
1
0,9
Wilms
1
0,9
Total general
114
Se logró registrar la severidad de las hipospadias encontrando que 15 (37,5%) eran glanulares, 11 (27,5%) penoescrotales, 10 (25%)
peneanas, 3 (7,5%) coronales y una sola no determinada por lo registrado en la ficha. De los
casos de reflujo vésico-ureteral más del 60%
eran de alto grado. En cuanto a los casos de
criptorquidia, 70% fueron unilaterales. No se
logró hacer seguimiento completo de los casos
de hidronefrosis detectados al momento del nacimiento por razones del sistema de salud. De
los registrados por el brazo de cirugía la mayoría (56%) eran hidronefrosis secundarias a
estrechez pieloureteral que fueron consignadas
como hidronefrosis. Los siete casos de hidrocele
fueron registrados en el brazo de detección al
momento del nacimiento y, por la misma limitante del sistema de salud, no se tiene registro
del desenlace posterior de los casos.
De otro lado, hubo una pérdida del 9,6% a
los tres años de seguimiento de las historias de
los pacientes. La principal causa de pérdida en
el seguimiento fueron razones de direccionamiento a otras entidades por el sistema de salud.
Solo un caso, el del síndrome de Eagle-Barret,
murió en las primeras horas de vida.
Con respecto al manejo quirúrgico de las
malformaciones, de los 114 pacientes registrados, el 57% requirieron al menos una cirugía
para corregir sus anomalías por razones estéticas o funcionales. Un comportamiento similar
se observó en otros estudios de seguimiento telefónico de MTGU (5). No se hizo discriminación en esta categoría. El 3,5% no requirieron
de ninguna cirugía. El 25% requirieron dos cirugías. Cinco casos (3,4%) requirieron de cuatro
cirugías en este periodo de tiempo (3 años).
En la tabla 2 se muestra, en orden de frecuencias, las principales complicaciones registradas. Algunas directas de las MTGU, otras
secundarias a los procedimientos realizados. La
mayoría de los casos no tuvieron complicaciones por una intervención apropiada y oportuna.
Dentro de las complicaciones, la principal fue la
infección urinaria en el 7,9%. De estos, el 70%
no se encontraban en profilaxia antibiótica y el
30% venían recibiendo tratamiento profiláctico.
De estos últimos, todos presentaron su primera
infección en el tratamiento profiláctico.
Tabla 2. Descripción en orden de
frecuencia de las principales complicaciones
Seguimiento y complicaciones
Total
%
Sin complicaciones
52
45,6
Infección de vías urinarias
9
7,9
Fístula enterocutánea
8
7,0
IRC
7
6,1
Estrechez de la anastomosis
4
3,5
Infección del sitio operatorio
2
1,8
HTA
1
0,9
Banco de ADN para malformaciones urológicas. Un paso al futuro. Descripción de una población y seguimiento
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio tienen
como principal objetivo dar a conocer nuestro
proyecto a la comunidad médica en el campo
de la urología pediátrica y la genética. Tenemos
presente que la población seleccionada no permite hacer un análisis epidemiológico del comportamiento de las enfermedades, pero estudios
previos de nuestro grupo de investigadores han
permitido dar a conocer incidencias y comportamientos pronósticos de las malformaciones
del tracto genito-urinario (MTGU) (1, 2, 3, 4,
5). Sin embargo, podemos ver que la mayoría de
las malformaciones urológicas tienen una menor morbilidad cuando se detectan y se tratan
a tiempo. Un porcentaje significativo de los pacientes con MTGU requieren un procedimiento quirúrgico como parte de su tratamiento.
Aunque tenemos la limitante del seguimiento
incompleto por razones de las empresas prestadoras de salud, es claro que a largo plazo los pacientes logran mejores calidades de vida luego
del tratamiento.
Llama la atención que, al momento de hacer el seguimiento, la mayoría de pacientes no
habían presentado complicaciones. Dicho resultado puede ser interpretado con algo se sesgo
ya que estos son pacientes detectados de forma
temprana y, por tanto, tratados oportunamente
con lo cual se reducen las complicaciones causadas por la enfermedad. Sin embargo, vimos
que una gran proporción de las complicaciones
resultan siendo secundarias a la intervención.
Sería interesante en futuros estudios valorar de
forma comparativa cuál de los dos —la enfermedad o el tratamiento— confiere la mayoría
de complicaciones.
En el campo de la urología pediátrica y la
genética este artículo pretende abrir el camino
para futuras investigaciones en las ciencias básicas. En lo referente a la práctica diaria, es importante expresar que todas las malformaciones
tienen un buen pronóstico cuando se tratan a
tiempo.
La población analizada es una cohorte que
desde el desarrollo del artículo se ha duplicado
y que ha permitido el inicio de proyectos que se
encuentran en curso a nivel molecular en tópicos como genes candidatos a hipospadias en la
población colombiana.
La limitación del periodo de seguimiento
de nuestros pacientes posiblemente no permite
aportar información adicional a la ya conocida
de las principales complicaciones causadas por
MTGU en los primeros años de vida. Sin embargo, la consolidación de este proyecto a futuro, y la experiencia en el seguimiento telefónico
de nuestros pacientes permitirá desarrollar nuevos conocimientos en la historia natural de las
diferentes enfermedades habiéndose tratado de
forma temprana.
REFERENCIAS
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fernández N, Zarante I. Prevalencia y escala de pronóstico de malformaciones congénitas en 54.397 nacimientos en Colombia. UCIN 2008; 7 (4): 28-32.
Zarante I, Franco L, López C, Fernández N. Frecuencia de malformaciones congénitas. Evaluación
y pronóstico de 52.744 nacimientos en cuatro ciudades colombianas. Biomédica 2010: 30 (1).
Calderón S, Zarante I. Anomalías congénitas urológicas: descripción epidemiológica y factores de
riesgo asociados en Colombia 2001-2004. Arch Esp
Urol 2006; 59 (1): 7-14.
Zarante I, Zarante A, Fernandez N. Frecuencia de
malformaciones del tracto genitourinario en Colombia. Revista Argentina de Urología 2009; 74 (2): 8590.
Fernández N, López C, Monsalve A, Zarante I. Dos
años de seguimiento telefónico de malformaciones
congénitas urológicas. Revista Urología Colombiana. 2008; 17 (2): 9-14.
Yamada G, Suzuki K, Haraguchi R, Miyagawa S,
Satoh Y, Kamimura M, Nakagata N et al. Molecular
genetic cascades for external genitalia formation: An
emerging organogenesis program. Developmental
Dynamics 2006; 235: 1738-1752.
Meireles A, Kockum I, Lundberg F, Söderhäll C,
Nordenskjöld A. Risk factors for hypospadias in the
estrogen receptor 2 gene. J Clin Endocrinol Metab
2007; 92: 3712-3718.
65
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
1.
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 66-72, 2011
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un
caso y evolución clínica del paciente
Wilmer Roberto Rivero Rodríguez1, Juliana Estefanía Pradilla Valbuena2,
Carlos Andrés Díaz3, Laura Álvarez Estupiñán4, María Camila González Acevedo5,
Yesenia Nathaly González Sepúlveda6, Anny Johanna Torres Fonseca7
M.D., Urólogo, Jefe de Urología, Fundación Cardiovascular de Colombia,
Seccional Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. [email protected]
Médica General UNAB. Adscrita al Centro Urológico Foscal-CUF, Fundación Oftalmológica de Santander,
Clínica Carlos Ardila Lulle, Bogotá, Colombia. [email protected]
Residente de cuarto año, Programa de Urología, Universidad de Cartagena,
Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle, Cartagena, Colombia. [email protected]
Estudiante cuarto año, Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad
Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle4
Estudiante cuarto año, Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad
Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle5
Estudiante cuarto año, Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad
Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle6
Estudiante cuarto año, Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma
de Bucaramanga (UNAB), Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle7
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
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Resumen
El tumor de Wilms es la neoplasia urogenital más frecuente en la infancia; siendo muy poco frecuente
en adultos (cerca del 0,5% de todos los tumores renales en adultos), con aproximadamente 240 casos descritos en la literatura. Representa un reto para el urólogo, tanto en el diagnóstico como en el manejo, ya
que es muy difícil diferenciar esta patología de otros tumores renales antes de tener la confirmación anatomopatológica de la pieza quirúrgica. Se han encontrado diversos protocolos de tratamiento, siendo el más
aceptado y con mejores resultados conocidos el integrado por nefrectomía radical más linfadenectomía regional, manejo adyuvante con quimioterapia para todos los casos y radioterapia en determinados estadios
clínicos. Describimos un nuevo caso de tumor de Wilms en adulto, el cual fue diagnosticado, tratado y seguido por el servicio de urología en la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle
en Bucaramanga, ya que hasta el momento no se dispone de casos publicados en la literatura colombiana.
Palabras clave: tumor de Wilms, nefroblastoma, linfadenectomía, quimioterapia, radioterapia, adyuvancia.
Recibido: 15 de mayo de 2011
Aceptado: 16 de noviembre de 2011
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso y evolución clínica del paciente
Adults Wilms tumor: case report and clinical course of patients
Abstract
Wilms tumor is the most common genitourinary malignancy in childhood. In adults it is rarely seen, accounting for around 0.5% of all cases of renal tumors. Approximately 240 cases have been reported in the literature. Its diagnosis and treatment represents a challenge for the urologist, because it is very difficult to
differentiate this disease from other renal neoplasms. Many treatment protocols have been described. The
most accepted and with best known results, consists of radical nephrectomy and regional lymphadenectomy, along with adjuvant chemotherapy. Radiotherapy is complementary in selected cases. We describe a
new case of adult Wilms’ tumor, which was diagnosed, treated and followed by the Urology department at
Fundación Oftalmológica de Santander, Carlos Ardila Lulle in Bucaramanga. To our knowledge, this is the
first case reported in Colombian.
Key words: Wilm’s tumor, nephroblastoma, lymphadenectomy, chemotherapy, radiotherapy, adyuvant.
Dar a conocer el primer caso de tumor de
Wilms en paciente adulto diagnosticado, tratado y con seguimiento clínico en la Fundación
Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga.
INTRODUCCIÓN
El tumor de Wilms es conocido como el tumor abdominal más frecuente en niños, siendo
esta una neoplasia poco frecuente en adultos,
con una prevalencia estimada en 0,5% de todos
los tumores renales, e incidencia aproximada
menor a 0,2 por millón por año (1, 2, 3). Hasta
la fecha existen cerca de 240 casos reportados en
la literatura mundial, tal vez un poco más cercano a los 300, sin que se conozcan cifras exactas
por la dificultad para el diagnóstico definitivo en
una entidad además de poco frecuente, de difícil confirmación histológica en los casos más
antiguos(1, 3, 4, 5, 6). Dentro de la fisiopatología se ha evidenciado que es el resultado de la
proliferación anormal del blastema metanéfrico
sin diferenciación hacia túbulos ni glomérulos
(4, 7, 8).
En cuanto al diagnóstico, la clínica difiere
notablemente de la forma de presentación en
población pediátrica, ya que en ellos por lo ge-
neral está dado por masa abdominal indolora,
mientras que en los adultos es frecuente encontrar dolor, sensación de masa y hematuria, entre
otros; es muy bajo el porcentaje que se encuentra asintomático, haciéndolo desde el punto de
vista clínico, e incluso imagenológico, indiferenciable de otros tumores renales, ya que a pesar
del advenimiento de múltiples imágenes como
la US, TAC y RMN, no son suficientes para distinguir preoperatoriamente un tumor de Wilms
de un carcinoma de células claras, siendo este
el tumor renal más frecuente en adultos (3, 4, 6,
7, 9), aspectos que sin duda influyen y retrasan
un diagnóstico temprano, lo cual tendrá una repercusión negativa en el pronóstico individual
de aquel paciente con tumor de Wilms. Por lo
anterior, se definieron criterios diagnósticos
para este grupo etario hace un poco más de 20
años por Kilton et al., dentro que los que se incluyen: 1) neoplasia renal primaria; 2) presencia
de componentes de blastema renal primitivo o
células redondas; 3) formación de células tubulares o glomerulares primitivas; 4) no evidencia
de áreas de tumor sugestivas de carcinoma de
células claras; 5) confirmación histológica; 6)
edad mayor a 15 años (1, 3, 4, 7).
Existen características clínicas descritas que
pudieran orientar hacia este diagnóstico como
son: dolor en flanco, grandes masas tumorales,
rápido crecimiento de la misma y edad joven (3,
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OBJETIVO DEL ESTUDIO
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68
7). Es claro, a pesar de todas las ayudas clínicas
y paraclínicas, que el diagnóstico definitivo será
anatomopatológico de la pieza quirúrgica (1, 4, 6).
El tratamiento es multimodal, siendo la nefrectomía radical el primero y más importante
de los procedimientos por realizar, en contraste
con la población pediátrica donde muchos son
llevados a quimioterapia adyuvante para citorreducción prequirúrgica (3, 4, 9). Aun resaltando la relevancia de la cirugía, para obtener
mejores resultados oncológicos diversos autores
han mostrado el beneficio de realizar manejo
adyuvante con quimioterapia y radioterapia
dependiendo del estadio y riesgo estimado, encontrándose cifras que alcanzan el 80% de tasa
remisión, supervivencia global de 83% y supervivencia libre de enfermedad de 57%, según una
de las series de casos más grande encontrada
hasta el momento, realizada por las sociedades
de Oncología Pediátrica y Hematología y Oncología Pediátrica (SIOP 93-01/ GPOH), donde
diagnosticaron y trataron a 30 pacientes mayores de 15 años entre abril de 1994 a diciembre
de 2001 (7, 9). Dentro de los quimioterapéuticos
más usados se encuentran vincristina, actinomycina-D, doxorubicina, o el dúo de etoposide y
cisplatino, incluso con ifosfamida se encuentran
buenos resultados (1, 9, 10). No obstante, publicaciones más pequeñas consideran que aún
no existe un tratamiento ideal y estandarizado,
dada la poca prevalencia del tumor que impide hacer estudios de mayor impacto epidemiológico. El pronóstico es menos alentador si se
compara con el de los niños, en todos los estadios clínicos, sin que sea del todo entendido el
mecanismo por el que ocurre; algunos autores
sugieren que puede influenciar el retraso en el
diagnóstico y tratamiento, mayor presencia de
anaplasia y estadios más avanzados al momento
del debut (1, 2, 4).
Reportamos el caso de un paciente adulto
joven con tumor de Wilms en riñón derecho, el
cual fue diagnosticado casi de forma incidental
—debido a la baja experiencia de esta patología
a nivel mundial en este grupo de edad—, que
llega a nuestra consulta de urgencias en Bucaramanga.
REPORTE DE CASO
Paciente adulto joven, de 31 años, quien ingresa a urgencias por cuadro clínico de aproximadamente cuatro meses de evolución caracterizado por sensación de masa en hipocondrio
derecho que percibe principalmente con los
cambios de posición del tronco, que luego se
vuelve permanente, y en las últimas semanas se
asocia a dolor leve local, además de dispepsia.
No presenta fiebre, hematuria u otra sintomatología urinaria. Como único antecedente importante presentaba HTA diagnosticada hace seis
meses, manejada con losartan y amlodipino, sin
estudios etiológicos previos. Niega tabaquismo
o exposición a químicos.
Se solicita ecografía abdominal total en el
servicio de medicina general de consulta externa a los dos meses de iniciado el cuadro, la cual
reporta masa heterogénea en riñón derecho,
siendo remitido a cirugía general; el estudio se
completa con TAC abdominopélvico simple y
contrastado que confirma el diagnóstico de gran
masa dependiente de riñón derecho, con signos
de necrosis central, que desplaza estructuras
vasculares, meso e intestino, cruza la línea media, sin plano de clivaje, con psoas y trombo en
vena renal que se insinúa en la vena cava inferior (imágenes 1A, B y C). Las pruebas sanguíneas, hepáticas y renales se encontraban dentro
de los límites normales. Es valorado por nuestro
servicio, siendo hospitalizado para completar
estudios, y luego de ser presentado en junta de
uro-oncología se decide llevar a nefrectomía radical abierta, como primera medida terapéutica
con intención curativa (figura 1 a, b y c).
En el momento del acto quirúrgico se aprecia gran masa de aspecto mixto (quístico y sólido) que ocupa todo el hemiabdomen derecho,
la cual pasa la línea media en su porción medial
y se adhiere firmemente a hígado, psoas, pared
abdominal, vena cava en toda su trayectoria
infradiafragmática, duodeno en una extensión
aproximada de 10 cm infiltrando la serosa, el
colon y glándula suprarrenal; se extrae masa
abdominal de aproximadamente 3 k, de 20 x
20 cm de diámetro (figura 2A-B), con evidencia
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso y evolución clínica del paciente
Figura 1. a y b: cortes transversos; c: corte coronal. Se observa gran masa dependiente de riñón
derecho, que pasa la línea media y desplaza estructuras vasculares, intestino, entre otros.
de trombo tumoral en vena renal que se insinúa
hacia el ostium de la VCI, el cual se extrae, además de resección de serosa y parte de la muscular del duodeno. El procedimiento termina
sin complicaciones y es trasladado a UCI, en la
cual es monitoreado durante diez días debido al
gran riesgo de descompensación hemodinámica
y nutricional, entre otras razones por las proporciones de la masa y el cambio metabólico y
hemodinámico que representa la extracción de
dicho tumor. Finalmente, es dado de alta con
resolución del cuadro después de una evolución
favorable y seguimiento intrahospitalario de
quince días luego de procedimiento quirúrgico.
El reporte definitivo de patología confirma tumor maligno primitivo compatible con tumor
de Wilms, con compromiso de cápsula e hilio
renal y grasa perirrenal, cambios de necrosis
isquémica y necrosis central, con márgenes de
sección vascular y uréter libres de lesión.
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Figura 2. a: pieza quirúrgica de gran masa tumoral de riñón derecho
Figura 2. b: muestra microscópica con dos componentes: epitelial, formando túbulos o con
aspecto de “pseudorrosetas”. El componente epitelial es muy variable, puede haber túbulos
primitivos o bien diferenciados, estructuras glomeruloides y otros aspectos que recuerdan
elementos epiteliales primitivos.
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70
Durante el seguimiento posoperatorio es valorado en dos oportunidades encontrándose en
buenas condiciones generales, adecuada funcionalidad y calidad de vida, asintomático, corrección de HTA; primer control ecográfico al mes y
medio de cirugía negativo para recidiva tumoral
en lecho quirúrgico, con ligero aumento de función renal, solicitándose valoración por nefrología y oncología para inicio de manejo adyuvante con quimioterapia, habiéndose completado
hasta el momento 2 ciclos de quimioterapia,
pendiente reinicio de la misma. A once meses
de procedimiento quirúrgico no se han presentado síntomas ni signos de recaída tumoral.
DISCUSIÓN
Como ya lo hemos mencionado, el tumor
de Wilms en adultos es una entidad extremadamente rara, lo que supone dificultades para el
Tumor de Wilms en adultos: reporte de un caso y evolución clínica del paciente
rapéutico por el servicio de oncología, lo cual
está de acuerdo con lo referido en la literatura
mundial.
Cuando hablamos de factores pronósticos es
importante mencionar el estudio más reciente
de serie de casos analizados para factores pronóstico en tumor de Wilms en adultos, que fue
realizado por Izawa et al. en 2008, donde analizaron 128 casos diagnosticados entre 1973 y
2006, que fueron tratados de acuerdo con el protocolo de NWTS los cuales, luego de un periodo
de seguimiento promedio de 54 meses, tuvieron
una supervivencia global y específica para la
enfermedad de 68% para ambas (6, 7), datos
concordantes con los encontrados por el estudio
de Mitry et al. en asociación con Eurocare, que
analizó casos encontrados entre 1983 y 1994, en
donde la tasa de supervivencia a 5 años fue de
47,3% (2); sin embargo, estos valores son significativamente más bajos si se comparan con los
hallados por el estudio SIOP, ya mencionados.
Por último, en cuanto a factores de mal pronóstico, Izawa et al. analizaron variables como
edad, sexo, histopatología, histología favorable
o no de acuerdo con la presencia de anaplasia,
y estadio clínico, encontrándose una tasa de supervivencia global de 65% con histología favorable, y 37% con histología no favorable (UH),
valores que son comparativamente más bajos
respecto a la población pediátrica, los cuales se
acercan de 36 a 45% de supervivencia a 5 años
con histología no favorable. También se evidenció que a mayor estadio clínico, una menor tasa
de supervivencia global y por enfermedad específica con una significancia de P < 0,001 para
ambas (6). Tiene la limitación de que se analizaron solo los casos que fueron manejados según el protocolo de NWTS. Otros autores mencionan factores como baja quimiosensibilidad,
peor tolerancia a la quimioterapia, mayor índice de recidivas y algunas variantes histológicas
como la diferenciación sarcomatosa y rabdoide
como de mal pronóstico (8).
CONCLUSIÓN
El tumor de Wilms en adultos sigue siendo una entidad de importantes connotaciones,
71
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enfoque diagnóstico y terapéutico, siendo esto
motivo de búsqueda y realización de diferentes
series de casos para analizar los esquemas de
manejo usados hasta el momento, pensando en
la creación de protocolos que logren los mejores
resultados oncológicos a corto, mediano y largo
plazo.
Acorde con este esfuerzo por unificar criterios, se han encontrado dos grandes grupos
dedicados a este tema, con posiciones encontradas. El SIOP y NWTS, que tienen como punto
de discusión la utilización o no de quimioterapia prequirúrgica. Los primeros argumentan la
utilidad de esta conducta al permitir citorreducción de tumor con menor riesgo de diseminación local durante nefrectomía si se disminuye
el riesgo de ruptura tumoral, además de tratar
las micrometástasis que pueden negativizar
adenopatías y, por ende, disminuir el campo expuesto a radioterapia (8).
Por otro lado, el grupo de NTWS argumenta que el iniciar quimioterapia prequirúrgica impide una adecuada estadificación del paciente,
y al negativizar adenopatías se dificulta su manejo definitivo con radioterapia, dejando esta
opción solo para casos puntuales como tumores
irresecables, bilaterales o extensión venosa del
tumor (8). A pesar de esta discrepancia, sí existe un consenso al estimar como el manejo con
mejores resultados la realización de nefrectomía
radical con linfadenectomía regional de rutina,
siendo esta última potencialmente beneficiosa
y con impacto positivo en la incidencia de recurrencia local y supervivencia, si se tiene en
cuenta que la mayoría de tumores son de gran
volumen y localmente avanzados al momento
del diagnóstico en adultos (6). Asociado a la
cirugía se considera adyuvancia con quimioterapia en todos los estadios, y radioterapia en
estadios avanzados, aunque algunas pequeñas
series mencionan que el inicio temprano mejora
el pronóstico para aquellos tumores más agresivos (8).
Nuestro paciente fue estadificado, según los
criterios clínicos establecidos por el Nacional
Wilms Tumor Study (NWTS), en estadio II al
momento del diagnóstico confirmatorio posoperatorio, actualmente en manejo quimiote-
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pues aunque la prevalencia no es muy alta, sí
constituye un reto para el cuerpo médico, ya que
solo se logra un diagnóstico definitivo después
de la nefrectomía radical, la cual debe ser lo más
temprana posible para poder iniciar de forma
prioritaria manejo adyuvante con quimioterapia
y radioterapia, siempre en la búsqueda de un
mejor pronóstico en términos de supervivencia
global y específica por enfermedad.
En la práctica médica diaria, cuando a la
consulta llegue cualquier paciente con sospecha
de masas renales, más si estas son voluminosas
o el paciente es joven, es importante tener en
cuenta este tumor como diagnóstico diferencial,
pensando en la optimización y priorización del
diagnóstico y manejo, que sin duda influirán positivamente en la curación definitiva y pronóstico de los pacientes al diagnosticar en mayor
proporción enfermedad órgano confinada.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
REFERENCIAS
1.
2.
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72
Alapont JM, Pontones JL, Jiménez JF. Wilms´ Tumor in Adults. Official Journal of the Brazilian Society of Urology, January-February 2003; 29 (1): 4042.
Mitry E, Ciccolallo L, Coleman MP, Gatta G, Pritchard K. EUROCARE Wriking Group. Incidence
10.
Of and Survival from Wilms Tumour in adults in
Europe: data from EUROCARE study. European
Journal Cancer, Sep 2006; 42 (14): 2363-8.
Sharma MS, Ahmed MZ. Adult Wilms Tumor. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation
2009; 20 (5): 835-837.
Carmona E, Zarate E. Tumor de Wilms del Adulto.
Aportación de un caso. Actas Urológicas Españolas,
Noviembre/Diciembre 2001; 25 (10): 755-758.
Hentrich MU, Meister P, Brack N, Lutz L, Hartenstein R. Adult Wilms’ Tumor Cancer, January 1995;
75 (2): 545-551.
Izawa J, Al-Omar M, Winquist E, Stitt L, Rodigues
G, Steele S, Siemens R et al. Prognostic Variables in
Adult Wilms Tumor. J Can Chir 2008; 51 (4).
Patil T, Patel K, Shukla S, Parikh B, Anand A, Shah
M. Adult Wilms’ Tumour. Indian Journal of Medical & Paediatric Oncology 2008; 29 (4): 37-40.
Llarena R, Villafruela A, Azurmendi I, García J,
Olano I, Padilla J, Pertusa C. Nefroblastoma o tumor de Wilms. Presentación en adultos. Estudio
de dos casos. Urología oncológica. Arch Esp Urol
2007; 60 (5): 539-544.
Reinhard H, Aliani S, Ruebe C, Stöckle M, Leuschner I, Graf N. Wilms´ Tumor in Adults: Results
of the Society of Pediatric Oncology (SIOP) 93-01/
Society for Pediatric Oncology and Hematology
(GPOH) Study. Journal of Clinical Oncology- Original Report, November 15 2004; 22 (22): 4500-4506.
Sparano J, Beckwith J, Mitsudo S, Wiernik P. Complete Remission in Refractory Anaplastic adult
Wilms’ Tumor Treated with Cisplatin and Etoposide. Cancer, February 15 1991; 67: 956-9.
Pólipo hamartomatoso en pelvis renal:
reporte de un caso y revisión de la literatura
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 73-77, 2011
Luis Alfredo Wadskier Gutiérrez1, Hernán Alonso Aponte Varón2, Johanna María Montes Gómez3
M.D., Urólogo Hospital San José - Hospital Infantil de San José,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo Hospital de San José, Bogotá, [email protected]
M.D., Residente de III Año Urología. Fundación Universitaria de Ciencias
de la Salud, Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Palabras clave: hamartoma, neoplasias fibroepiteliales, neoplasias ureterales, neoplasias urológicas,
pólipos.
Recibido: 20 de septiembre de 2010
Aceptado: 11 de noviembre de 2011
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Objetivo: reportar el caso de una paciente femenina de 46 años con sospecha de tumor urotelial de
tracto urinario superior quien es llevada a nefroureterectomía con cuña vesical. La patología reporta pólipo
hamartomatoso en uréter proximal y pelvis renal. Materiales y métodos: paciente de 46 años con cuadro
de larga evolución de dolor lumbar derecho y fiebre. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de
abdomen que evidencia masa endoluminal en el tercio proximal del uréter derecho con extensión hacia la
pelvis renal que produce hidronefrosis marcada con disminución asociada del parénquima renal. Urografía
excretora con retraso en la eliminación del medio de contraste del riñón derecho con hidroureteronefrosis
grado III derecha. Se intenta realizar ureteroscopia semirrígida diagnóstica sin lograr avanzar el ureteroscopio más allá del tercio medio del uréter, y sin lograr tomar biopsia de la lesión por lo que se decide
realizar nefroureterectomía con cuña vesical, la cual es llevada a cabo sin complicaciones. La patología
reporta pólipo hamartomatoso de uréter proximal y pelvis renal. Se realizó una revisión de la literatura en
Medline incluyendo los términos hamartoma, neoplasias fibroepiteliales, neoplasias ureterales, neoplasias
urológicas, pólipos. Conclusiones: las lesiones hamartomatosas son la segunda neoplasia más común del
tracto urinario superior, siendo más frecuentes en el uréter en el tercio superior y en la unión pieloureteral;
en la pelvis renal se presentan en el 15% de los casos. Su incidencia tiene un pico de edad a los 30-40 años.
Las lesiones en la pelvis renal son más frecuentes en las mujeres aportando el 65% de los casos reportados.
No tienen etiología clara. Clínicamente se presentan con dolor en flanco y hematuria. Su diagnóstico suele
realizarse luego de nefroureterectomía por alta sospecha de lesión maligna. Hay características radiológicas
y anatómicas que ayudan a diferenciarlas de tumores uroteliales. Actualmente, el diagnóstico puede realizarse con biopsia por ureteroscopia flexible. Antiguamente, su manejo se realizaba por cirugía abierta; sin
embargo, en la actualidad, el manejo endoscópico de tumores pequeños es el ideal.
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Hamartomatous polyp in the renal pelvis: case report and
literature review
Abstract
Purpose: To report the case of a 46 years/old female patient with suspected urinary tract urothelial
tumor in whom a nephroureterectomy with resection of a bladder cuff is performed. The pathology reports hamartomatous polyp in the proximal ureter. Methods: A 46 years/old female patient has a long
history of back pain and fever. A computerized tomography (CT) scan reports endoluminal lesion in the
proximal third of the ureter with extension to the renal pelvis, with hydronephrosis and renal parenchyma
atrophy. Intravenous urography shows slow contrast elimination by the right kidney and hydronephrosis.
A semirigid ureteroscopy was performed, but it was impossible to continue further than the mid urether. A
nephroureterectomy with bladder cuff was performed without any complication. The pathology analysis
reports an hamartomatous polyp of the proximal ureter an renal pelvis. A literature review was performed
in Medline with the MESH terms hamartoma, fibroepithelial neoplasms, ureteral neoplasms, urologic neoplasms, polyps. Conclusions: Hamartomatous lesions are the second most common malignancy of the
upper urinary tract and are more common in the upper third of the ureter and ureteropelvic junction. They
occur in the renal pelvis in 15% of the cases. Their peak incidence is during the third or fourth decade.
Lesions at the renal pelvis are more commonly seen in females,accounting for 65% of the cases. They have
no clear etiology. Clinically, their presentation is with flank pain and hematuria. Their diagnosis is usually
made after nephroureterectomy performed due to a suspected malignancy. There are radiological and anatomical features that can allow us to differentiate them from urothelial tumors. The current diagnosis can be
performed with biopsy by flexible ureteroscopy. Previously, they were treated with open surgery. Actually
the recommended treatment for small tumors is an endoscopic approach.
Key words: Hamartoma, fibroepithelial neoplasms, ureteral neoplasms, urologic neoplasms, polyps.
INTRODUCCIÓN
74
Los pólipos hamartomatosos son las lesiones benignas más comunes del uréter. Pueden
presentarse en el uréter y la pelvis renal en pacientes adultos. Se diagnostican con poca frecuencia en uretra posterior o vejiga, y en estos
casos son más frecuentes en niños; se presenta
el reporte de un caso de una mujer con pólipo
hamartomatoso en uréter proximal que se extiende a la pelvis renal.
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MATERIALES Y MÉTODOS
Reporte de caso
Paciente de 46 años con cuadro de larga evolución de dolor lumbar derecho tipo cólico asociado a fiebre sin ninguna otra sintomatología.
Antecedentes: hipertensión arterial, miomatosis uterina, uso de hidroclorotiazida y metoprolol.
Cirugías: Pomeroy, histerectomía abdominal total. Alérgica al metronidazol.
Se evidencia parcial de orina con hematuria
y urocultivo sin crecimiento bacteriano. Se solicita una ecografía de vías urinarias que muestra
hidronefrosis derecha severa por lo que se decide realizar TAC abdomino-pélvico (figura 1)
el cual reporta masa endoluminal en el tercio
proximal del uréter derecho con extensión hacia la pelvis que produce hidronefrosis marcada.
Disminución asociada del parénquima renal que
indica obstrucción crónica. Ausencia quirúrgica
de útero sin alteración de la cúpula vaginal.
Se solicita urografía excretora que muestra
retraso severo en la eliminación del medio de
contraste del riñón derecho con hidroureteronefrosis grado III con cambios en la morfología
de la vejiga que pueden estar condicionados por
compresión extrínseca.
Es valorada por el servicio de oncología que
sugiere neoplasia de tracto urinario superior por
lo cual remiten al servicio de urología para definir manejo.
Se realiza ureteroscopia semirrígida logrando avanzar el ureteroscopio solo hasta el tercio
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Figura 1. TAC abdomino-pélvico
Figura 2. Reconstrucción 3D
75
medio del uréter, sin poder visualizar la lesión ni
tomar biopsia de la misma. Se realiza pielografía retrógrada que muestra defecto de llenado en
pelvis renal y uréter proximal, e imagen suges-
tiva de uréter retrocavo, con adecuada evacuación del medio de contraste en las proyecciones
tardías. Se toma muestra para citología urinaria
selectiva de uréter derecho que reporta atipias
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Figura 3. Urografía por TAC
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76
celulares inespecíficas sin poder determinar
etiología.
Se toma urografía por TAC (figuras 3 y 4) en
donde se evidencia masa de apariencia neoplásica ocupando la pelvis renal derecha y el uréter
proximal, causando importante hidronefrosis
derecha crónica. Se evidenció litiasis renal bilateral y un cálculo ureteral proximal derecho.
Por la alta sospecha de carcinoma urotelial
de uréter proximal derecho y pelvis renal, y en
vista de la imposibilidad de toma de biopsia, se
presenta el caso en Junta de Urología del Hospital de San José y se decide llevar a nefroureterectomía derecha radical con cuña vesical. La
cirugía es realizada sin complicaciones tempranas o tardías, con un tiempo quirúrgico de 172
minutos, sangrado intraoperatorio de 150 cc y
tiempo de hospitalización de 4 días.
Se recibe reporte de patología que muestra
riñón derecho con pólipo hamartomatoso localizado en uréter proximal y pelvis renal derecha
de 11 x 5 x 5 cm. Borde de sección ureteral libre
de lesión. Hilio renal libre de lesión. Grasa perirrenal libre de lesión. Riñón con cambios de
hidronefrosis crónica. Uréter distal sin cambios
o lesión de malignidad.
Se realiza revisión de patología en el Instituto Nacional de Cancerología, la cual determina:
hamartoma polipoide de uréter proximal derecho. Bordes de sección de uréter e hilio renal sin
compromiso tumoral. Tejido adiposo perirrenal
de aspecto usual. No hay atipias, necrosis o mitosis.
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
DISCUSIÓN
Existen aproximadamente 236 casos reportados en la literatura (1-7) de pólipos hamartomatosos en la vía urinaria. El primer caso reportado data de 1932 (7).
Las lesiones hamartomatosas se presentan
en el tracto urinario con frecuencia variable;
son la segunda neoplasia benigna más común
del tracto urinario superior (1, 2). Pueden imitar
a un carcinoma de células transicionales en las
imágenes radiológicas (3). Se presentan con más
frecuencia en el uréter comprendiendo el 20%
de todos los tumores ureterales (2), seguido de
uretra, pelvis renal y vejiga (1, 4). Los pólipos en
la pelvis renal se pueden presentar a cualquier
edad, diagnosticándose en el 80% de los casos
en pacientes de 10 a 60 años con un pico entre
los 30 a 40 años. Los hamartomas polipoides de
pelvis renal son más frecuentes en las mujeres,
ocupando un 65% de los casos reportados. En
contraste, las lesiones ureterales se presentan
con más frecuencia en los hombres abarcando
el 61% de los casos reportados, siendo más frecuentes en el tercio superior y la unión pieloureteral (1, 4). Existen pocos casos reportados en
niños e incluso en neonatos (3, 5).
Los pólipos pueden ser múltiples, aunque
generalmente son únicos. En promedio miden
entre 1 y 5 cm pero llegan a alcanzar los 13-15
cm (1, 3).
Microscópicamente, las lesiones están compuestas por estroma fibrovascular emergiendo
de la submucosa, cubierto por una capa simple
de epitelio transicional normal sin formación
papilar (2, 3).
La etiología no es clara. Se piensa que son lesiones congénitas de crecimiento lento, o lesiones
que se desarrollan como resultado de procesos inflamatorios irritantes uroteliales crónicos como
infección, cálculos u obstrucción (3, 4).
Clínicamente, el 80% de los pacientes pueden referir dolor en flanco o región lumbar tipo
cólico que se asocia a hematuria en el 50% de
los casos. Se pueden presentar con o sin hidronefrosis de acuerdo con el grado de obstrucción
que produzcan. Pueden estar asociados a cálculos en el 15% de los pacientes (1-3).
El diagnóstico de pólipo hamartomatoso de
la pelvis renal usualmente se realiza luego de nefrectomía o nefroureterectomía por asumir una
etiología maligna (3). Sin embargo, con el advenimiento de las técnicas endourológicas mínimamente invasivas modernas, se recomienda
realizar biopsia con ureteroscopio flexible para
confirmar el diagnóstico. Además, existen aspectos que pueden ayudar a distinguir entre pólipo
y cáncer transicional, incluyendo características
radiológicas y de localización anatómica: los
pólipos se presentan en pacientes jóvenes (30-40
años) aparentando una masa lisa, móvil en la
unión pieloureteral o tercio proximal del uréter;
à•’™˜ȱ‘Š–Š›˜–Š˜œ˜ȱŽ—ȱ™Ž•Ÿ’œȱ›Ž—Š•DZȱ›Ž™˜›ŽȱŽȱž—ȱŒŠœ˜ȱ¢ȱ›ŽŸ’œ’à—ȱŽȱ•Šȱ•’Ž›Šž›Š
tener sentido por la etiología benigna de la patología.
CONCLUSIONES
Los pólipos hamartomatosos fueron reportados por primera vez en 1932 (7) y desde entonces se han informado aproximadamente 236
casos. Esta es una entidad poco común, a pesar
de que es la segunda neoplasia benigna más frecuente del uréter. No tiene etiología clara, y su
presentación clínica es inespecífica. Su diagnóstico se realiza con biopsia por ureteroscopia. El
manejo de esta patología se puede realizar por
vía endoscópica en las lesiones de tamaño mediano o pequeño. En los tumores de gran volumen, se requiere nefroureterectomía que puede
ser realizada por vía laparoscópica.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Petersen R, Sesterhenn I. Urologic Patology. 3d edition. Wulters Kluwer.
Young H, Sun Ho K, Jeong C, Seung K. Unusual fibroepithelial polyp in renal pelvis. Abdom Imaging
2008; 33: 98-100.
Piovesan A, Miranda F, Lima L. Ureteral fibroepithelial polyps in a pregnant woman: case report. São Paulo Med J 2009; 127 (4): 238-40.
Turunc T, Kuzgunbay B, Canpolat T. Ureteral fibroepithelial polyps with calculi: a case series. Journal of
Medical Case Reports 2008; 2: 280.
Romesburg J, Stein R, Desai R. Treatment of Child
With Bilateral Ureteropelvic Junction Obstruction
Due to Fibroepithelial Polyps and Review of the Literature. J of Urology 2009; 73: 929.e9-929.e11.
Mariscal M, Mate L, Guasch L. Cystic transformation of a fibroepithelial polyp of the renal pelvis:
radiologic and pathologic findings. AJR 1995; 164:
1445-1446.
Melicow MM, Findlay HV. Primary benign tumors of
ureter: Review of literature and report of case. Surg
Gynecol Obstet 1932; 54: 680-689.
77
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
por otra parte, los tumores transicionales se presentan en pacientes entre 60-70 años, son fijos y
tienen defectos irregulares de llenado.
Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen coágulo sanguíneo, cálculo translúcido y
cáncer de células transicionales (1-4).
Previamente, el manejo de los pólipos fibroepiteliales se realizaba siempre con escisión
del pólipo y reanastomosis mediante un procedimiento abierto. Recientemente, el manejo endourológico se ha convertido en el más popular.
Usualmente, el pólipo se fija con fórceps y es
resecado por tracción desde la raíz y la base es
fulgurada para evitar recurrencias. La vaporización completa de la lesión con láser es otra
modalidad disponible. La escisión anterógrada
percutánea se puede realizar para tratar pólipos
de la pelvis renal y el uréter superior. La cirugía laparoscópica se podría preferir a la cirugía
abierta cuando el pólipo es muy grande y muy
difícil de resecar completamente por cirugía endoscópica (5).
El seguimiento es recomendado en la literatura por el riesgo de recurrencias pero la duración y la frecuencia del mismo no son claras.
Algunos estudios sugieren evaluación citológica urinaria durante posoperatorio (7). Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo en
realizar seguimiento por la naturaleza benigna
de las lesiones hamartomatosas (7). Otros estudios sugieren control ureteroscópico asociado a
urografía excretora. No queda claro por cuánto
tiempo o con qué frecuencia se deben seguir estos pacientes (7).
Consideramos que en los casos en que se
realiza manejo endoscópico podría tener algún
valor la realización de seguimiento. Por el contrario, cuando se realiza una cirugía radical con
nefroureterectomía, el seguimiento no parece
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 78-81, 2011
Paraganglioma vesical en adulto. Reporte
de un caso
José Jaime Correa Ochoa1, Alejandro Vélez Hoyos2, María Raquel Hessen Gómez3
M.D., Urólogo Oncólogo/Instructor de Posgrado Urología CES,
Hospital Pablo Tobón Uribe. [email protected]
M.D., Patólogo/Profesor titular de Patología, Universidad Pontificia Bolivariana, CES, Universidad de Antioquia,
Hospital Pablo Tobón Uribe y Dinámica IPS, Servicio de Patología, [email protected]
M.D., Residente Urología Universidad CES, [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Objetivo: reportar el caso de un tipo histológico poco frecuente encontrado luego de resección transuretral de tumor vesical. Materiales y métodos: paciente femenina en la séptima década de la vida, quien
en estudios de imagen presenta cuadro clínico de hematuria de un mes de evolución, con masa intravesical
de gran tamaño, engrosamiento de paredes vesicales y estriación de grasa peri-vesical, se decide llevar a
resección transuretral de tumor vesical con finalidad clasificatoria. Durante el procedimiento se encuentra
masa adherida a domo vesical, se realiza resección de la lesión. Resultados: luego de la resección transuretral el estudio anatomopatológico reportó paraganglioma vesical. Conclusión: el paraganglioma es un tipo
histológico poco frecuente de tumor vesical (corresponde solo al 0,06% de los tumores vesicales), son pocos
los casos reportados en la literatura. Este es el primer caso de paraganglioma vesical en nuestro servicio y
en el país.
78
Palabras clave: paraganglioma, neoplasias de la vejiga urinaria, inmunohistoquímica, hematuria.
Paraganglioma of the bladder in an adult patient. Case report
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Abstract
Purpose: To report an unusual tumor found after transurethral resection of a bladder tumor. Methods:
A female patient in her 8th decade of life presented complaining of one month of gross hematuria. Imaging
studies revealed an intravesical mass, with thickening of the bladder wall and regional fat stranding. An
uneventful transurethral resection of the bladder was performed to classify the tumor. During the procedure
the mass was identified at the dome of the bladder, and a complete resection was achieved. Results: Final
pathology reports a bladder paraganglioma. This is a very unusual type of bladder tumor that deserves to
be reported. Conclusion: The extra-adrenal paragangliomas are unusual tumors, corresponding to only
0,06% of all bladder tumors. This is the first case of bladder pheocromocitoma reported in our institution
and in our country.
Key word: Paraganglioma, urinary bladder neoplasms, immunohistochemistry , hematuria.
Recibido: 24 de enero de 2011
Aceptado: 16 de noviembre de 2011
Š›ŠŠ—•’˜–ŠȱŸŽœ’ŒŠ•ȱŽ—ȱŠž•˜ǯȱŽ™˜›ŽȱŽȱž—ȱŒŠœ˜
El paraganglioma o feocromocitoma es un
tumor vesical cuyo tipo histológico es bastante
raro, correspondiendo a menos del 0,06% de todos los tumores vesicales, y a menos del 1% de
los paragangliomas extraadrenales (1).
Este raro tumor se origina en el tejido cromafín del sistema nervioso simpático de la pared vesical (2).
Como síntomas cardinales la gran mayoría
de los pacientes presentan: hematuria dolorosa,
crisis hipertensivas asociadas a la micción con
palpitaciones, enrojecimiento facial y cefalea.
Un porcentaje bastante bajo son silentes y se
manifiestan con síntomas bizarros como cualquier otro tipo de tumor vesical.
Estos tumores pueden aparecer a cualquier
edad, siendo más frecuentes en adultos jóvenes
entre los 20 y 40 años. La incidencia en hombres
y mujeres es igual.
Desde el primer reporte realizado por Zimmerman en 1953 (3), cerca de 220 casos han
sido reportados, la gran mayoría con series de
muy pocos pacientes. Solo el 14% de estos tumores vesicales es de comportamiento maligno,
demostrado por la presencia de lesiones metastásicas.
Durante la búsqueda de la literatura no se
encontraron reportes de esta enfermedad en
nuestro país, por lo que el objetivo de este artículo es reportar el primer caso identificado en
nuestro servicio; no es un caso típico en cuanto a sintomatología presentada por la paciente;
sin embargo, el reporte anatomopatológico corroborado por estudios de inmunohistoquímica
confirmó el diagnóstico.
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 72 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial controlada, extabaquismo pesado. Consulta por
cuadro de un mes aproximadamente de evolución de síntomas urinarios irritativos, dolor
suprapúbico asociado a episodios de seudoretención urinaria y hematuria macroscópica anemizante. En estudios realizados se identifica le-
sión intravesical. A la paciente se le realiza una
tomografía de abdomen contrastada en la cual
se reporta: masa vegetante de la pared anterior
de la vejiga que realza con el contraste de 37 x
43 x 37 mm; con marcado engrosamiento de la
totalidad de las paredes vesicales. Estriación de
la grasa perivesical (figura 1).
Con base en esto se decide programar para
resección transuretral de tumor vesical. Durante
el procedimiento se encuentra tumor se aspecto
sólido en el domo vesical, el cual está adherido
del techo vesical por un pedículo estrecho, se
hace una resección completa de la masa ya que
al iniciar fulguración de pedículo sangrante esta
se desprende completamente; se toman muestras representativas de capa muscular.
Durante la resección no hubo alteraciones
hemodinámicas en la paciente, con adecuada
evolución posoperatoria que la lleva a ser dada
de alta al segundo día luego de la cirugía.
La patología mostró las células neuroendocrinas típicas del paraganglioma y se confirmó
con inmunohistoquímica cromogranina, sinaptofisina y proteína S 100 (figuras 2 y 3).
DISCUSIÓN
Los tumores originados en células cromafines extrasuprarrenales (cuello, mediastino
posterior, pelvis, vejiga urinaria y órganos de
Zuckerlandl) se denominan paragangliomas o
feocromocitomas extraadrenales, y similar a los
de las glándulas adrenales son secretores de catecolaminas. Su incidencia está bien documentada en la literatura, siendo de muy rara aparición (4).
Los paragangliomas vesicales son multifocales hasta en un 10%, la localización más frecuente es en el domo y el trígono vesical (30 y
33% respectivamente) (5).
La manifestación característica de estos tumores es la hipertensión arterial que puede ser
paroxística o mantenida. El paroxismo puede
estar acompañado de otros síntomas por exceso de catecolaminas, como por ejemplo: palpitaciones, cefalea, sudoración, visión borrosa,
temblor, y ser desencadenados por la micción.
Los pacientes, además, presentan hematuria
79
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Correa J.; Vélez A.; Hessen M.
Figura 1. Tomografía contrastada de abdomen
Figura 2. Hematoxilina y eosina.
Figura 3. Inmunohistoquímica.
macroscópica asociada (6). En el caso de nuestra paciente los síntomas que llevaron a diagnosticar el tumor vesical fueron principalmente la
hematuria y síntomas irritativos indistinguibles
de un tumor urotelial. Existen en la literatura
otros casos reportados de paragangliomas vesicales no funcionantes (7).
Si se sospecha diagnóstico de paraganglioma, el estudio cistoscópico solo debe realizarse
bajo condiciones seguras de vigilancia hemodinámica por la posible descarga catecolaminérgica que puede presentarse; la toma de biopsia
de la lesión no está recomendada por la misma
razón (8).
Los estudios de imágenes contribuyen a la
caracterización y localización preoperatoria de
la lesión, el ultrasonido y la tomografía se usan
para este fin. En el ultrasonido, los tumores apa-
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
80
Š›ŠŠ—•’˜–ŠȱŸŽœ’ŒŠ•ȱŽ—ȱŠž•˜ǯȱŽ™˜›ŽȱŽȱž—ȱŒŠœ˜
ral, si estar bien definidos estos hallazgos en los
paragangliomas vesicales (12).
CONCLUSIÓN
El paraganglioma es un tipo histológico
poco frecuente de tumor vesical, son pocos los
casos reportados en la literatura mundial. Este
caso corresponde al primero en nuestra institución y el primero reportado en el país.
REFERENCIAS
1.
Wang H, Ye H, Guo A, Wei Z, Zhang X, Zhong Y,
Fan Z et al. Bladder paraganglioma in adults: MR appearance in four patients. Eur J Radiol 2010 Oct 13.
2. Deng JH, Li HZ, Zhang YS, Liu GH. Functional paragangliomas of the urinary bladder: a report of 9 cases. Chin J Cancer 2010 Aug; 29 (8): 729-34.
3. Zimmerman IJ, Biron RE, Mac Mahon HE. Pheocromocytoma of the urinary bladder. N Engl J Med
1953; 249: 25-26.
4. Vázquez A, González Z, Osorio V, Veitía A. Hipertensión paroxística y síncope miccional como forma
de presentación de paraganglioma vesical. Rev Cubana Med 1997 Sept.
5. Piedrola G, López E, Rueda MD, López R, Serrano
J, Sancho M. Malignant pheochromocytoma of the
bladder. Current controversies. Eur Uro 1997; 31 (1):
122-125.
6. Davis CJ. Tumours of the urinary system. En: Eble
JN, Sauter G, Epstein I, editors. Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs.Lyon: World
Health Organization Classification of Rumours
IARC; 2004: 136-137.
7. Xu DF, Chen M, Liu YS, Gao Y, Cui XG. Nonfunctional paraganglioma of the urinary bladder: a
case report. J Med Case Reports 2010 Jul 19; 4: 216.
8. Heinrich E, Gattenloehner S, Mueller-Hermelink
HK, Michel MS, Schoen G. Paraganglioma of urinary bladder. Urol J 2008 Winter; 5 (1): 57-9.
9. Liu Y, Dong SG, Dong Z, Mao X, Shi XY. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in urinary
bladder. J Zhejiang Univ Sci B 2007 Jun; 8 (6): 435-8.
10. Tazi MF, Ahallal Y, Tazi E, Benlemlih A, Chbani L,
Amarti A, El Fassi MJ et al. Pheochromocytoma of
the urinary bladder: a case report. Cases J 2009 .Jul
22; 2: 8585.
11. Huang Y, Tian XJ, Ma LL. Pre-peritoneal laparoscopic partial cystectomy of the bladder pheochromocytoma. Chin Med J (Engl) 2009 May 20; 122 (10):
1234-7.
12. Flanigan RC, Wittmann RP, Huhn RG, Davis CJ. Malignant pheochromocytoma of the urinary bladder.
Urology 1980; 16: 386-388.
81
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
recen como masas submucosas y homogéneas
con abundante vascularización. La tomografía
computarizada puede mostrar la relación entre
la masa, la mucosa vesical, la muscular y el tejido perivesical (9).
La metyliodobenzylguanidina (MIBG) se
parece a la norepinefrina en su estructura molecular, por lo que se ha usado en el diagnóstico
de feocromocitoma ampliamente y, sobre todo,
en el extraadrenal; tiene una especificidad cercana al 100% y se evalúa en los tejidos resecados.
Por otro lado, la medición de catecolaminas y
sus metabolitos en plasma y en orina de 24 horas, es otra de las herramientas que tenemos disponibles en el diagnóstico (8). En un reporte de
Tazi et al., la medición de ácido vanilmandélico
fue positiva en el 71% de los casos, y se descubrió una gran concentración de catecolaminas
plasmáticas en el 88% de los pacientes; un 27%
restante tuvo valores normales tanto en orina
como en plasma (10).
El manejo más efectivo es con la resección
quirúrgica, el diagnóstico prequirúrgico es bastante importante dada la preparación que requieren estos pacientes para realizar la cirugía
lo más seguro posible; sin embargo, cabe aclarar que los cambios hemodinámicos en la gran
mayoría de los casos extraadrenales no son tan
severos.
La mayoría de los paragangliomas vesicales
son intramurales, por lo que la resección transuretral puede ser insuficiente, por esto es recomendado realizar cistectomía parcial, para lo
cual se ha descrito técnica abierta y laparoscópica (11).
La mayoría de los paragangliomas de la vejiga urinaria tienen un comportamiento benigno, pero se han descrito casos de recurrencias y
metástasis hasta en un 14%. Los criterios patológicos predictivos de comportamiento de estas
neoplasias no están bien definidos. La presencia
de células bizarras o inmaduras, el pleomorfismo, la necrosis, la invasión vascular y las mitosis
se han asociado a un curso clínico más agresivo
en los paragangliomas extraadrenales en gene-
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 82-88, 2011
Reconstrucción total de pene
Giovanny Montealegre Gómez1, Luis Eduardo Nieto Ramírez2, Catherin Barón Cifuentes3
M.D., Cirujano Plástico, Microcirujano, Hospital de San José, Bogotá, Colombia. 1
M.D., Cirujano Plástico, Microcirujano, Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Cirujana Plástica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 3
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
La reconstrucción total de pene constituye un reto clínico y quirúrgico muy importante debido a las
múltiples alteraciones anatómicas que se pueden encontrar en estos pacientes, por lo cual el estudio detallado de cada uno de ellos permite el éxito en este tipo de reconstrucciones complejas, las cuales se realizan
con técnicas microquirúrgicas para lograr resultados que sean aceptables no solo para quienes intervienen
sino para los pacientes, que en algunas ocasiones enfrentan complicaciones de difícil manejo. Se presentan algunos casos tratados por los autores, con buenos resultados y mínimas complicaciones, siendo una
técnica reproducible y que ofrece una solución a una deformidad tan importante, con secuelas físicas y
psicológicas de elevada magnitud.
Palabras clave: reconstrucción peneana, microcirugía, colgajo radial, uretroplastia.
Total reconstruction of penis
82
Abstract
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
Total reconstruction of the penis is a very important clinical and surgical challenge because of the
multiple anatomical changes that can be found in these patients. A detailed study of all this variations is
necessary in order to have satisfactory results in this type of complex reconstructions, during which microsurgical techniques are performed. Final results have to be acceptable for the surgeons and for the patients
who suffered this very serious condition. This paper shows a case series performed by the authors, with
good results and minimal complications. The technique is reproducible and offers a solution to a deformity
associated with very important physical and psychological distress.
Key words: Penile reconstruction, microsurgery, radial forearm flap, uretroplasty.
Recibido: 24 de abril de 2011
Aceptado: 11 de noviembre de 2011
ŽŒ˜—œ›žŒŒ’à—ȱ˜Š•ȱŽȱ™Ž—Ž
La reconstrucción peneana que incluya uretroplastia (1) se constituye en un avance muy
importante en el tratamiento de trauma perineal
(2), defectos congénitos (3) y transexualismo
(4). Las causas de pérdida o ausencia de los órganos genitales masculinos se pueden clasificar
en varios grupos (tabla 1), siendo importante su
reconstrucción por los efectos psicológicos devastadores que esta patología puede traer, especialmente en hombres jóvenes después de pérdidas traumáticas.
Tabla 1. Causas de pérdida o ausencia de
genitales externos masculinos.
Traumáticas
‡ Amputaciones
‡ Heridas por armas de
fuego
Mecánicas
‡ Parafimosis
‡ Prácticas sexuales con
objetos
Congénitas
‡ Agenesias
‡ Hipoplasias sindromáticas
Efectos de la radiación
Infecciosas
‡ Gangrena de Fournier
‡ Balanitis gangrenosa
‡ Abscesos perineales
Vasculares
‡ Púrpuras
‡ Infecciones hematógenas
Iatrogénicas
‡ Lipoinyecciones
‡ Infiltraciones de materiales aloplásticos
MATERIALES Y MÉTODOS
Se presentan los primeros casos tratados por
los autores entre marzo de 2005 y noviembre de
2008, donde se expone la técnica quirúrgica usada con el fin de dar a conocer a la comunidad
médica la posibilidad de reconstrución total de
pene en nuestro medio, sus resultados estéticos
y de función urinaria, así como las complicaciones presentadas.
Los casos son pacientes masculinos adultos
en quienes se utilizó para la reconstrucción total
de pene el colgajo libre radial del antebrazo, en
el cual se hace la marcación preoperatoria utilizando principalmente la piel volar del mismo
(figura 1). Se realiza la disección de los vasos
radiales con el colgajo fasciocutáneo, el cual se
plica sobre sí mismo alrededor de una sonda de
Nelaton, previa disección de la uretra nativa,
para formar la neouretra (figura 2). Se realiza la
toma de segmento de costilla el cual se talla para
colocarlo en el colgajo disecado del antebrazo
a fin de dar la consistencia y forma tubular al
neopene (figura 3). La forma del glande se consigue al suturar la parte distal del colgajo con
el colgajo previamente tubulizado (figura 4). Se
procede a buscar los vasos receptores en el área
que se va a reconstruir, utilizándose los vasos
epigástricos inferiores profundos, así como ramas nerviosas que puedan ser anastomosadas a
los nervios superficiales que se han preservado
en el colgajo. Se seccionan los vasos en el antebrazo (figura 5) y se transfiere el neopene a la
región genital, realizándose las anastomosis vasculares (figura 6), nerviosas y de la neouretra a
la uretra nativa, así como la fijación del mismo
a la sínfisis púbica y tejidos circundantes (figura
7). Se lleva un protocolo de vigilancia posoperatoria del colgajo durante siete días para detectar
tempranamente complicaciones de trombosis
vascular a nivel de las anastomosis.
CASOS CLÍNICOS
Primer caso. Paciente de 47 años con diabetes mellitus tipo II quien sufrió infección
urogenital con necrosis de pene y fístula uretral
(Figura 8). Se muestra el resultado a mediano
plazo, con forma y consistencia satisfactorias
del neopene (figura 9). Se dejó sonda vesical
por tres meses con adecuada función uretral, sin
presencia de fístulas hasta el momento.
Segundo caso. Paciente de 33 años quien a
los 4 años de edad sufre amputación traumática de pene y estenosis uretral secundaria (figura
10). Se muestra el posoperatorio inmediato (figura 11). Al cuarto mes posoperatorio se presenta fístula uretral la cual se manejó con sonda
vesicial por dos meses sin recidiva de la misma
hasta el momento.
Tercer caso. Paciente de 36 años quien sufre
fascitis necrotizante en área perineal con necrosis de pene, posterior a accidente de tránsito y
politraumatismo. (figura 12). Presentó fístula y
estrechez uretral, la cual ha sido manejada con
dilataciones uretrales.
83
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
INTRODUCCIÓN
Montealegre G.; Nieto L.; Barón C.
Figura 1. Diseño y levantamiento de colgajo radial
Figura 2. Exteriorización de uretra nativa preparada para anastomosis a la neouretra
Figura 3. Colocación de injerto costal
dentro del colgajo
Figura 4. Tallado y recreación
de pene con uretroplastia in situ
Figura 5. Pene reconstruido previo
a las anatomosis
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
84
ŽŒ˜—œ›žŒŒ’à—ȱ˜Š•ȱŽȱ™Ž—Ž
Figura 6. Anastomosis vasculares
microquirúrgicas
Figura 7. Resultado posoperatorio inmediato
Figura 8. Aspecto tardío de pérdida peneana
por infección urogenital necrotizante
Figura 9. Resultado tardío
85
Figura 11. Resultado final inmediato
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
Figura 10. Amputación traumática de pene
Montealegre G.; Nieto L.; Barón C.
Figura 12. Pene reconstruido y fijado
DISCUSIÓN
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
86
Bogoras, en 1936, fue el primero en reconstruir el pene con técnicas quirúrgicas (5), siendo
Orticochea, en 1972, quien populariza el colgajo
de gracilis (6) en forma de tubo y desde entonces los colgajos cutáneos fueron sustituyendo
gradualmente los colgajos tubulizados. En 1979,
Nahai describe el colgajo libre Tensor Fascia
Lata (7) para reconstrucción urogenital, siendo
en 1981 cuando se reporta el primer colgajo libre
dorsal pedio con sensibilidad para reconstrucción peneana por Terzis y Devin, al anastomosar
los nervios del colgajo con el nervio genitofemoral. Taylor, en 1983, describió por primera vez el
colgajo epigástrico inferior profundo (8), siendo
usada una variación por Davies y Matti en 1988
para reconstrucción de pene (9), y luego usado
con reconstrucción de uretra simultánea en 1989
por Lin (10). Gao y Chang, en 1984, reportaron
el colgajo libre de antebrazo para falo y uretroplastia con resultados satisfactorios en un solo
tiempo (11), al igual que He y Zhang quienes
utilizaron en 1986 el colgajo fasciocutáneo abdominal para reconstrucción total en un tiempo.
También se ha descrito un colgajo cutáneo de la
pierna con segmento de peroné con adecuados
resultados (12). Todos estos tipos de colgajos
utilizados en pacientes pospúberes han sufrido
diferentes modificaciones con el fin de mejorar
la apariencia y función, incluso ingeniosas adiciones como la incorporación del microfalo (13)
o el pulpejo del primer artejo (14) para lograr
una mejor reconstrucción del glande. Asimismo,
otros colgajos han sido descritos como el colgajo
cutáneo con segmento de peroné (15), colgajo lateral del brazo (16) y el colgajo de Estambul (17).
Las amputaciones de pene por avulsión se
pueden acompañar de pérdidas mayores perineales como escroto, testículos y la uretra perineal
(18). La reconstrucción peneana con adecuada
longitud y rigidez, uretra funcional y sensación
erógena es siempre un reto, el cual se hace más
evidente en grandes lesiones avulsivas perineales
(19). La reconstrucción con colgajo libre microvascular de antebrazo es tal vez el método más
usado para este fin, el cual ha sufrido varias modificaciones en la última década, como el posicionamiento de la neouretra sobre el lado de la
arteria radial en el colgajo (20) y su diseño en
forma de raqueta (21). Sus limitaciones por la dimensión de piel requerida y la cicatriz resultante
son sobrepasadas por los excelentes resultados
funcionales y estéticos que se pueden lograr con
este método reconstructivo (22).
Uno de los principales problemas en el momento de la cirugía reconstructiva es la posición
de la uretra nativa en el periné (23), por lo cual
se ha propuesto una clasificación basada en la
localización de la misma para lograr una adecuada reconstrucción funcional. En el tipo I, la
parte más proximal de los cuerpos cavernosos
está intacta, el meato urinario es palpable, y los
testículos y el escroto no están lesionados. En el
tipo II hay pérdida de los cuerpos cavernosos,
estando el meato por debajo de la sínfisis púbica
y con pérdida parcial de la piel escrotal y de uno
o ambos testículos. En el tipo III puede encontrarse uretrostomía previa, el escroto está ausente y los testículos se localizan anormalmente.
En el tipo IV no hay uretra identificable en el
periné, generalmente existe cistostomía previa,
y el escroto y los testículos están ausentes.
La decisión reconstructiva para los tipos I y
II es la realización de la faloplastia en un solo
tiempo quirúrgico; en el tipo III se realiza en un
primer tiempo la faloplastia, y en un segundo
tiempo quirúrgico, por medio de colgajos locales, se establece la continuidad de la uretra desde
el periné; en los casos tipo IV se realiza primero
una uretrostomía perineal, abriendo la vejiga e
identificando la uretra desde adentro; cuando la
ŽŒ˜—œ›žŒŒ’à—ȱ˜Š•ȱŽȱ™Ž—Ž
CONCLUSIONES
La opción microquirúrgica ofrece los mejores
resultados en pacientes con pérdida de genitales
externos por diferentes causas, siendo las complicaciones uretrales las más frecuentes, requiriéndose depuración de las técnicas quirúrgicas, así
como investigación e innovación en los métodos
reconstructivos. En nuestro medio es factible la
realización de este tipo de procedimientos en pacientes adecuadamente escogidos y con una cuidadosa planeación preoperatoria, esperando las
complicaciones descritas, pero animándonos a
seguir en la búsqueda de disminuir su incidencia
y mejorar los resultados funcionales y estéticos.
Se requiere un mayor número de pacientes y un
seguimiento más largo para tener en cuenta aspectos sexuales y reproductivos, además de los
estéticos y de función urinaria como fue el objetivo del presente trabajo.
REFERENCIAS
1.
2.
Shenaq SM, Dinh TA. Total penile and urethral reconstruction with an expanded sensate lateral arm flap:
case report. J Reconstr Microsurg 1989; 5: 245-52.
Honton CE, Deah JA. Reconstruction of traumatically acquired defects of the Phallus. World J Surg 1990;
14: 757-61.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Perovie S. Phalloplasty in children and adolescents
using the extended pedicle island groin flap. J Urol
1995; 154: 848-54.
Fang RH, Lin JT, Ma S. Phalloplasty for female transsexuals with sensate free forearm flap. Microsurgery
1994; 15: 349-58.
Vesely J, Haage J. Form the history of penis reconstruction. Acta Chir Plast 1999; 41: 43-5.
Orticochea M. A new method of total reconstruction
of the penis. Discoveries and methods in plastic surgery; 1972.
Sen C, Ozgenel Y, Ozcam M. A single tensor fasciae
latae musculocutaneous and fascia flap for composite
reconstruction of urogenital and groin defect. British
journal of plastic surgery 2005; 58: 724-727.
Taylor GO, Corlett R, Boyd B. The extended deep
inferior epigastric flap: a clinical technique. Plast Reconstr Surg 1983; 72 (6): 751-65.
Davies DM, Matti BA. A method of phalloplasty
using the deep inferior epigastric flap. Br J Plast Surg
1988; 41 (2): 165-8.
Lin ZH. Clinical application of a paraumbilical axial
flap-report of 16 cases. Zhonghua Zheng Xing Shao
Shang Wai Ke Za Zhi 1989; 5 (4): 249-50.
Chang TS, Hwang WY. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis. Plast Reconstr Surg 1984;
74 (2): 251-8.
Capelouto CC, Orgill DP, Loughlin KR. Complete
phalloplasty with a prelaminated osteocutaneous fibula flap. J Urol 1997; 158: 2238.
Cheng KX, Zhang RH, Zhou S, Jiang KC, Eid AE,
Huang WY. Cheng’s method for reconstruction of a
functionally sensitive penis. Plast Reconstr Surg 1997;
99 (1): 87-91.
Sasaki K, Nozaki M, Morioka K, Huang TT. Penile reconstruction: combined use of an innervated
forearm osteocutaneous flap and big toe pulp. Plast
Reconstr Surg 1999; 104 (4): 1054-8.
Sadove RC, Sengezer M, McRoberts JW, Wells MD.
One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg
1993; 92 (7): 1314-23.
Khouri RK, Casoli VM. Reconstruction of the penis. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM editors.
Grabb and Smith’s plastic surgery. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1997.
Mutaf M. A new surgical procedure for phallic reconstruction: Istanbul flap. Plast Reconstr Surg 2000;
105 (4): 1361-70.
Jordan GH. Penile reconstruction, phallic construction, and urethral reconstruction. Urol Clin North
Am 1999; 26: 1-13.
Coiffman F. Reconstrucción del pene. Cap 446. Cirugía plástica reconstructiva y estética; 1994.
Gottlieb LJ, Levine LA. A new design for the radial
forearm free-flap phallic construction. Plast Reconstr
Surg 1993; 92 (2): 276-83.
Semple JL, Boyd JB, Farrow GA, Robinette MA. The
‘cricket bat’ flap: a one-stage free forearm flap phalloplasty. Plast Reconstr Surg 1999; 88 (3): 514-9.
87
ђѣіѠѡюȱџќљќєҌюȱќљќњяіюћю
uretrostomía haya madurado se siguen los pasos
como en el tipo III.
Las complicaciones se presentan más frecuentemente en pacientes con lesiones tipo III y IV,
siendo la fístula uretral la más común al parecer
por la fibrosis vesical y la mala vascularización
perineal (24). Otra complicación es la obstrucción urinaria por crecimiento de pelo intrauretral
del colgajo, proponiéndose realizar depilaciones
con láser o electrólisis en el área del colgajo (25),
previo al procedimiento reconstructivo.
Las principales series publicadas de reconstrucción peneana y uretral reportan resultados
satisfactorios en un 19%, parcialmente satisfactorios en 50% y malos resultados en 31% (26, 27).
Las complicaciones presentadas en la serie
de casos de los autores coinciden con lo reportado en la literatura: fístula uretral en el 60% de
los casos, estenosis uretrales y cicatriz inestética
en el antebrazo.
Montealegre G.; Nieto L.; Barón C.
22.
Rashid M, Sarwar S. Avulsion injuries of the male
external genitalia: classification and reconstruction
with the customised radial forearm free flap. British
Journal of Plastic Surgery 2005;58: 585-592.
23. Cheng KX, Hwang WY, Eid AE, Wang SL, Chang
TS, Fu KD. Analysis of 136 cases of reconstructed penis using various methods. Plast Reconstr Surg 1995;
95 (6): 1070-80.
24. Zetrenne E, Eirth G, Evans G, Gelman J, Phipps G,
Stamos M, Kobayashi M. Reconstrucction of traumatic transpositon of the penis and scrotum and associated complex abdominoperineal pelvis deformity with
ќѐіђёюёȱќљќњяіюћюȱёђȱџќљќєҌю
88
free innervated tensor fascia latae osteomyocutaneus
flap. Annals of Plastic Surgery 2005; 54 (6).
25. Cheng KX, Hwang WY, Eid AE, Wang SL, Chang
TS, Fu KD. Analysis of 136 cases of reconstructed penis using various methods. Plast Reconstr Surg 1995;
95 (6): 1070-80 [discussion 1083].
26. Hu Z, Hyakusoku H, Gao J, Aoki R, Ogawa R, Yan
X. Penis recontruction using three different operative
methods. British journal of plastic surgery 2005; 58:
487-492.
27. Perovic SV, Djordjevic ML, Kekic ZK, Djakovic NG.
Penile surgery and reconstruction. Curr Opin Urol
2002; 12: 191-4.
Uso de matriz biológica acelular para el
manejo de fístula vesicoperineal compleja
ђѝќџѡђȱёђȱѐюѠќѠ
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 89-90, 2011
José Miguel Silva Herrera1, J. David Álvarez Villarraga2, Saúl Rúgeles Quintero3
M.D., Urólogo, Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá,
Colombia. [email protected]
M.D., Residente I Urología, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
[email protected]
M.D., Cirujano. Director Departamento de Cirugía Hospital Universitario
San Ignacio. Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Objetivos: reportar el caso exitoso del manejo de una fístula vesicoperineal compleja con el uso de
matrices biológicas acelulares. Materiales y métodos: revisión de la literatura acerca del uso de matrices
biológicas acelulares en el manejo de fístulas vesicoperineales complejas Resultados: el uso de matrices
biológicas acelulares es una alternativa viable y segura para el manejo de fístulas urinarias complejas, lo
cual puede aportar evidencia y apoyar esta técnica en el campo urológico. El uso de este tipo de prácticas
no convencionales en urología se debe individualizar para la situación específica de cada paciente.
Palabras clave: matriz acelular, fístulas complejas, tratamiento de fístulas.
Use of Acellular Biological Matrix for the Treatment of complex
vesicoperineal fistula
89
Objective: To report the successful treatment of a complex vesicoperineal fistula using acellular biological matrices. Materials and Methods: We report on the case of a patient with a complex vesicoperineal
fistula successfully treated with acellular matrix. A review of the available literature is performed. Results:
The use of acellular biological matrices is a viable and secure alternative for the management of complex
urinary fístulas. This case may contribute to the existing evidence and continue to support this technique in
urology. The use of this non-conventional procedure must be individualized to each patient.
Key words: Acellular matrix, fistula repairs, urologic fistula.
Recibido: 5 de julio de 2011
Aceptado: 21 de noviembre de 2011
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Abstract
’•ŸŠȱǯDzȱ•ŸŠ›Ž£ȱǯDzȱøŽ•Žœȱǯ
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas del tracto urinario
implican un reto para el urólogo, así como el
manejo de las complicaciones posquirúrgicas
instauradas. Las fístulas del tracto urinario postraumáticas, y sus distintas formas de reparación, exponen la complejidad que exigen este
tipo de reparaciones. El uso de sellantes o biomateriales que permiten el cierre de trayectos
fistuloso a través de la generación de cascadas
que aumentan la reacción fibrótica se exhiben
como una nueva alternativa. El uso de matrices
biológicas degradables consiste en un dispositivo cónico que se obtiene de la submucosa del
intestino delgado del cerdo. Una vez colocado
en el trayecto fistuloso, el tapón actúa como
armazón biológico que facilita la regeneración
tisular y, con ello, la oclusión y la resolución de
la fístula.
REPORTE DE CASO
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90
Presentamos el caso de un paciente de 29
años con antecedente de trauma pélvico con lesión uretral y ruptura vesical, que requiere cierre
del cuello y cistostomía. Posteriormente, múltiples uretroplastias, requiriendo Mitrofanoff por
incontinencia; presentó fístula vesicoperineal
llevada en dos oportunidades a cierre quirúrgico sin éxito. En manejo conjunto con el servicio
de coloproctología, se avanza cistoscopio a través de orificio del Mitrofanoff hasta identificar
orificio del trayecto a nivel del cuello vesical,
posteriormente disección de orificio fistuloso en
el periné, y bajo visión directa se guió el paso
de estiletes y guías por los orificios proximal y
distal de la fístula. Se avanzó de manera anterógrada tapón de matriz biológica acelular hasta
permitir el cierre de trayecto fistuloso.
DISCUSIÓN
El uso de matrices biológicas biodegradables
en el campo urológico para el manejo de fístulas
complejas debe ser tenido en cuenta como una
opción para su tratamiento. Estudios comparativos demuestran cierres de fístulas coloprocto-
lógicas en un 65% con estos métodos, siendo
fáciles de administrar sin someter de nuevo al
paciente a extensas cirugías; no existen estudios
que demuestren efectividad en el manejo de fístulas urinarias pero reportes aislados sugieren
beneficios a corto y largo plazo, con buenos resultados.
Deberá considerarse el uso de estos elementos cuando la cirugía abierta implique mayor
morbilidad y riesgo para los pacientes.
CONCLUSIONES
El uso de matrices biológicas acelulares,
como los tapones de colágeno, son una alternativa viable y segura para el manejo de fístulas
urinarias complejas, lo cual puede aportar evidencia y apoyar esta técnica en el campo urológico.
El uso de este tipo de técnicas no convencionales en urología se debe individualizar a la
situación específica de cada paciente.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Acellular Matrix tube for canine uretral replacement:
Is it fact or fiction? The Journal of Urology January
2004; 171:456.
Experiences with a xenograft (acellular bovine collagen matrix) in Gynecologic fistula repairs. J Minim
Invasive Gynecol Sept-Oct 2006; 13 (5): 483-5.
García J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM,
Madoff RD. Cutting seton versus two-stage seton
fistulotomy in the surgical management of high anal
fistula. Br J Surg 1998; 85: 243-245.
Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or fistula-in-ano following anorectal
suppuration. Dis Colon Rectum 1984; 27: 126-130.
Whiteford MH, Kilkenny J, Hyman N, Buie WD,
Cohen J, Orsay C, Dunn G et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistulain-ano (revised) Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342.
Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, Goldberg SM. Seton treatment of high anal fistulae. Br J
Surg 1991; 78: 1159-1161.
U
rología Colombiana es la publicación
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trabajo. Además, se debe anotar el nombre del
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Normas de redacción y presentación de trabajos
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consulte los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
(LILACS) en la última versión publicada en disco compacto o en http://decs.bvs.br Para verificar las de inglés, consulte los Medical Subject
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www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm.
Contenido: todo el manuscrito, incluso la
página del título, los resúmenes, las referencias,
los cuadros y las leyendas de figuras y cuadros,
debe estar escritos a doble espacio, sin dejar espacios extras entre párrafo y párrafo; deje un
solo espacio después del punto seguido o aparte. Use la fuente Arial de tamaño 12. Use letra
cursiva para los términos científicos. Se deben
tener en cuenta las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y
un resumen del fundamento lógico del estudio
u observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población y muestra, así como su cálculo. También
las técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón
por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados
en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin
repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven de
los resultados, evitando los planteamientos que
carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o
más declaraciones de agradecimiento a personas e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
ConÁictos de intereses y de la Ànanciación
En el caso de que exista algún conflicto de
interés relacionado con la investigación, éste deberá ser expresado por el autor. Para los trabajos
de investigación se deberá especificar la fuente
de financiación.
Referencias:
Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de
orden de mención), siguiendo las recomendaciones de las normas Vancouver: http://library.
curtin.edu.au/referencing/vancouver. Si una
referencia es citada más de una vez, su número
original será utilizado en citaciones ulteriores.
Los resúmenes de artículos no se podrán utilizar
como referencia y cuando se trate de un artículo
aceptado, pero aún no publicado, éste se citará
dentro de las referencias como en «en prensa»
o «próximo a ser publicado»; para este último
caso, se deberá tener la autorización escrita del
autor y la comprobación de que ha sido aceptado para publicación. Numere los cuadros y las
figuras en orden ascendente. Anote los números de las referencias entre paréntesis y no como
índice. Las comunicaciones personales, los datos sin publicar, los manuscritos en preparación
o sometidos para publicación y los resúmenes
de trabajos presentados en congresos se deben
citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis.
Consulte la lista de publicaciones periódicas del
Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/tsd/
serials/lji.html para la abreviatura exacta de la
revista citada; si la revista no aparece, escriba
el título completo de la revista. Transcriba únicamente los seis primeros autores del artículo,
4)
5)
6)
7)
8)
una cuidadosa revisión bibliográfica de por
lo menos 50 referencias.
Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren de
una pronta difusión.
Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer
las experiencias técnicas y metodológicas
consideradas en un caso específico. Incluye
una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.
Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
publicados en la revista, que a juicio del Comité de Publicaciones constituyen un aporte
importante a la discusión del tema por parte
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fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten ser
reconocidos y divulgados.
Seguimiento bibliográfico Según solicitud
del comité editorial, se solicitara este tipo de
colaboración en la cual se revisa la literatura urológica mundial y se emite un resumen
para ser publicado.
ќџњюѠȱёђȱђёюѐѐіңћȱѦȱџђѠђћѡюѐіңћȱёђȱџюяюїќѠ
seguidos de et al. Se recomienda la inclusión de
referencias nacionales y latino-americanas para
lo cual puede consultar Lilacs, Latindex, Sibra,
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Tipo de artículos
Se recibirán artículos acordes con la tipología propuesta por Colciencias que se transcribe
a continuación:
1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de
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clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una
perspectiva analítica, interpretativa o crítica
del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre
un campo en ciencia o tecnología, con el fin
de dar cuenta de los avances y las tendencias
de desarrollo. Se caracteriza por presentar