Download RVU - Vol 54 - N° 1.qxp - Sociedad Venezolana de Urología

VOLUMEN 54 No.1 Julio - Diciembre 2008
ISSN 0035 - 0591
ARTÍCULOS DE REVISION:
NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGÍA
TRABAJOS ORIGINALES :
USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL REFRACTARIOS A
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIA ANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.
PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA
REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL ASISTIDO POR ROBOT SECUNDARIO A PROSTATECTOMÍA RADICAL
ABIERTA
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVEL INGUINAL CON COLGAJOS
DE AVANCE Y FLAPS MIOCUTÁNEOS.
REPORTE DE CASO CLÍNICO:
AMILOIDOSIS PRIMARIA DE VEJIGA. REPORTE DE UN CASO.
HEMATOMA HEPÁTICO SINTOMÁTICO, POST LITOTRICIA EXTRACORPÓREA.
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
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de lo hallado en el estudio.
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Vol.54 Julio - Diciembre 2007
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Vol. 54 N. 1 Julio – Diciembre 2007
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SUMARIO
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7
Información para los autores ........................................................................................................................................
Junta Directiva ................................................................................................................................................................
Editorial ..............................................................................................................................................................................
Artículos de revisión
1. NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGÍA
8
Julio C. Potenziani B; Silvia D. Potenziani Pradella. ....................................................................................................................
Trabajos originales
2. USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL
REFRACTARIOS A INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIA
ANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.
José Antonio García, Pablo Sánchez, Carlos Fraile, Francisco García Belandria, Humberto Suárez, Juan Carlos Aranguibel,
Paúl Escovar Díaz. ................................................................................................................................................................
18
3. PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO
DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Alejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, María Gabriela Pérez,
Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, José Leonardo González ................................................
24
4. REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL ASISTIDO POR ROBOT
SECUNDARIO A PROSTATECTOMÍA RADICAL ABIERTA
Rene Sotelo, Robert De Andrade, Oswaldo Carmona, Juan Astigueta, Roy López, Otto Moreira, John Novoa, Oswaldo Karam ............
30
5. EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE METASTÁTICO
A NIVEL INGUINAL CON COLGAJOS DE AVANCE Y FLAPS MIOCUTÁNEOS.
Freddy Sánchez Rivero, Humberto Pontillo, Odoardo Poggioli, Ricardo Gonzalez, Francisco Garcia B, Dilmar Hernández ..................
34
Reportes de casos clínicos
6. AMILOIDOSIS PRIMARIA DE VEJIGA. REPORTE DE UN CASO.
Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla. ............................................................................................
39
7. HEMATOMA HEPÁTICO SINTOMÁTICO, POST LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
Marcos R. Vásquez G., Pedro A. González G., Luis H. Visbal B., Ledy V. Hernández H., Maira C. Celis P.,
Carlos A. Martínez B., Daniela A. Pernía M. ..............................................................................................................................
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
SUMMARY
Guidelines to authors ......................................................................................................................................................
Board of Directors ..........................................................................................................................................................
Editorial ..............................................................................................................................................................................
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Review Articles
1. INNOVATIONS IN THE UROLOGICAL FIELD.
Julio C. Potenziani B; Silvia D. Potenziani Pradella. ....................................................................................................................
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Original Works
2. USE OF TESTOSTERONE UNDECANOATO IN PATIENTS WITH REFRACTORY ERECTILE
DISFUNTIÓN TO INHIBITORS OF FOSFODIESTERASA ASSOCIATED TO
ANDROGENIC DEFICIENCY AND METABOLIC SYNDROME.
José Antonio García, Pablo Sánchez, Carlos Fraile, Francisco García Belandria, Humberto Suárez, Juan Carlos Aranguibel,
Paúl Escovar Díaz. ................................................................................................................................................................
18
3.LAPAROSCOPIC SIMPLE PROSTATECTOMY IN THE TREATMENT OF
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA.
Alejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, María Gabriela Pérez,
Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, José Leonardo González ................................................
24
4. RECTO-BLADDER FISTULA REPAIR ATTENDED BY ROBOT SECONDARY
TO OPENED RADICAL PROSTATECTOMY
Rene Sotelo, Robert De Andrade, Oswaldo Carmona, Juan Astigueta, Roy López, Otto Moreira, John Novoa, Oswaldo Karam ............
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5. EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF PENIS CARCINOMA METASTATIC
TO THE GROIN WITH RECTUS ABDMONINIS MYOCUTANEUOS FLAPS AND
ABDOMINAL CUTANEOUS ADVANCEMENT FLAP.
Freddy Sánchez Rivero, Humberto Pontillo, Odoardo Poggioli, Ricardo Gonzalez, Francisco Garcia B, Dilmar Hernández ..................
34
Case report
6. PRIMARY AMILOIDOSIS OF BLADDER. A CASE REPORT.
Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla. ............................................................................................
39
7. SYMPTOMATIC HEPATIC HAEMATOMA, AFTER SHOK WAVE LITHOTRIPSY.
Marcos R. Vásquez G., Pedro A. González G., Luis H. Visbal B., Ledy V. Hernández H., Maira C. Celis P.,
Carlos A. Martínez B., Daniela A. Pernía M. ..............................................................................................................................
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EDITORIAL
Comienzo esta editorial enviandole una gran felicitación a
toda la Junta Directiva Nacional de la SVU, electa en Maracaibo,
en el Congreso pasado, ya que fueron escogidos por méritos, que
sin duda seguirán cosechando y por su gran capacidad de trabajo
en pro del mejoramiento del nivel científico de la sociedad venezolana de urología.
Igualmente debo felicitar a todos los organizadores del XXII
Congreso Nacional de Urologia In Memoriam ‘Dr Enrique Parra
Bernal’, realizado en la ciudad de Maracaibo en el pasado mes de
Julio del presente año, por el nivel cientifico alcanzado en cada
una de las presentaciones. Teniendo la suerte de viajar constantemente a Congresos foràneos, les puedo decir que el Congreso
Venezolano de Urología está a la par, si no mejor incluso, que
Congresos realizados recientemente en Europa. Enhorabuena.
Estas son las cosas que entusiasman a todos, ya que es el incentivo fundamental para seguir haciendolo cada
vez mejor.
Por otra parte felicito a ésta nueva generación de urólogos venezolanos, que han logrado que el clima
reinante en los eventos de la Sociedad Venezolana de Urología, sea el mas adecuado para fomentar sentimientos de hermandad, de colaboración y de superación en cada una de las oportunidades que se tienen en congresos, jornadas, cursos y campañas en diferentes regiones de la geografía nacional.
Es importante seguir con nuestros viejos anhelos, de aumentar el número de páginas de la revista de la
sociedad venezolana de urología, basado en que aumente tambien el número de urólogos que hagan trabajos
de investigación. Veo un mayor entusiasmo en publicar, en trascender, en figurar de manera adecuada en el
mundo urologico nacional, continental y mundial. Esto es importante. Somos urólogos bien formados y con
una excelente casuistica y por lo tanto debemos plasmar nuestras experiencias en publicaciones diversas,
para proyectar la urologia nacional a los lugares que se merece y para colaborar con la formación de los
urólogos jóvenes.
El anhelo de ver en nuestra página web, todas y cada una de las publicaciones hechas por urólogos
venezolanos, existe y es importante. Cada libro, cada pelicula cientifica, cada folleto, inclusive cada conferencia escogida que los conferencistas venezolanos dan en Venezuela y el mundo, deben aparecer en la pagina web. Es la ventana de la Urologia nacional al mundo entero. Debe ser motivo de orgullo, para nosotros
pasearla por la web internacional.
Y ojalá se vea realizado el anhelo que desde hace varios años he manifestado a varios presidentes de
la SVU, como es el de crear una Base de Fotografías debidamente identificadas y cronologicamente colocadas de los personajes y eventos del mundo urológico venezolano desde la creación de la sociedad venezolana de urología hasta nuestros dias. Es menester de cada uròlogo venezolano ser consciente de esto y aportar
la ayuda necesaria para la consecución de éste logro.
Enhorabuena a todos
Dr Julio Cesar Potenziani B.
Cirujano Urólogo.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)
Artículo de revisión
NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGIA
*Julio C. Potenziani B. **Silvia D. Potenziani Pradella
(*)
(**)
Médico-Urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas
Médico Promoción UCV 2007. Escuela Luis Razetti
Resumen
En el presente trabajo se dan a conocer las novedades en el campo de la urología, subespecialidad quirurgica que ha crecido exponencialmente en los ùltimos 25 años debido a la profundización de conceptos, emergencia de nuevas modalidades quirurgicas, innovaciones terapeuticas en el campo del tratamiento de los síntomas de pacientes con obstrucción de la salida vesical,como los inhibidores duales de la 5-alfa reductasa en especifico el dutasteride que tendrá utilidad clínica sobre la hiperplasia prostatica benigna,
sobre la profilaxis del cancer de prostata (criterios de quimioprevencion del cáncer prostático) y sobre casos de prostatitis, usualmente por causas prostáticas, innovaciones terapeuticas en el campo de la hiperactividad vesical, la irrupción en el mundo mèdico
de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa para los problemas de la disfunción eréctil que cambiaron para siempre la sexualidad masculina, innovaciones tecnologicas en el campo de la litiasis urinaria, la emergencia de la laparoscopia como aliado quirurgico para
determinadas patologías urologicas, y el esclarecimiento de entidades nosologicas, usualmente tratadas empíricamente como las
prostatitis cronicas, tan frecuentes en la consulta urologica.
Palabras clave: Innovaciones en urologia, avances.
Abstract
We show the innovations in the urological field, surgical subespecialty which has grown dramatically in the last 25 years, due to
better understanding in concepts, emergency of new surgical modalities, new therapeutics in the patients with bladder outlet obstruction like dual ARI´s specifically dutasteride with action clinical in BPH, in chemoprevention of prostatic cancer, and prostatitis
cases, usually due to prostatic problems, therapeutics innovations in overactive bladder, in the erectile dysfunction with the emergency of 5-phosphodiesterase drugs, which will change forever the masculine sexuality. Technological innovations in the treatment
of urinary lithiasis, in the laparoscopic surgery and the better understanding in conditions like chronic prostatitis, frecuently seen in
the daily consults, are also important advances in the urological world.
Key words: Innovations in urology, advances.
1.- Sobre el tema de las prostatitis
La sintomatología de las prostatitis crónicas obedece
a una interrelación entre factores psicologicos, deficits
del sistema inmunologico, del sistema neurológico y del
sistema endocrino (Pontari 2004).
Otro concepto innovador es el que comparten Parson
(2003), Hohlbrugger (2001), Christmas (1996), acerca
de que la Prostatitis, la cistitis intersticial, el síndrome de
dolor crónico pelviano masculino y el síndrome uretral
comparten una fisiopatología común, donde el uroepitelio disfuncional con re-entrada del ion potasio es la
causa de todos sus síntomas. El epitelio transicional de
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una vejiga sana es impermeable a través de las células
mucosas en sombrilla, ricas en glucosaminoglicanos y
glucoproteinas, previniendo a manera de barrera, que los
solutos difundan dentro de la vejiga perturbando en consecuencia, la inervación sensitiva y afectando los tejidos.
El potasio es la toxina urinaria mas perjudicial para el
intersticio vesical y usualmente existen altas concentraciones de potasio urinario, y a nivel interstiticial producirá despolarización nerviosa y muscular, llevando a
daño tisular y destrucción del mismo.
Pues bien (Parsons 1980, 1990, 1991, 1994, 1996,
2001, 2002), Zupkas (2001) proponen que el potasio
causara daño no solo a nivel del intersticio vesical sino
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a nivel del epitelio uretral y prostático. Y de allí el nuevo
concepto de epitelio disfuncional del sistema urinario
inferior o LUDE que lo veremos en las siguientes entidades nosologicas: cistitis intersticial, síndrome uretral,
dolor cronico pelviano femenino, dolor crónico pelviano
masculino, trastornos urinarios bajos masculinos y
femeninos, cistitis bacteriana aguda, vejiga hiperactiva,
cistitis actinica. El urotelio se le han descubierto funciones como neuronas sensitivas primarias, ya que responden a una gran variedad de neurotransmisores, reacciona
a estímulos endógenos e inclusive en el urotelio se producen intercambios neuroquimicos con el plexo nervioso suburotelial, base de la sintomatología de la hiperactividad vesical. Las células uroteliales secretan acetilcolina, adenosin-5-trifosfato, oxido nitrico, lo que altera
aguda o cronicamente la excitabilidad de las neuronas
aferentes vesicales. Igualmente las celulas uroteliales
responden a neurotransmisores secretados por nervios
aferentes y eferentes (receptores alfa y beta adrenergicos, nicotinicos, muscarinicos asi como receptores purinergicos (P2X1, P2X2, P2X3).
1.1. Sobre el tema de las prostatitis en relacion al
cancer de prostata.
La inflamación crónica o recurrente tiene un rol definido en el desarrollo de muchos tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de próstata (Gardner Jr 1992). Hayes
(2000), Dennis (2002), refieren que en las infecciones de
trasmisión sexual (ITS) cualquiera sea el microorganismo, es la inflamación más que la infección la que iniciaría el proceso carcinogenético.
Las células inflamatorias elaborarán oxidantes
microbicidas que causarían daño celular o genómico
dentro de la próstata. La probabilidad de cáncer prostático disminuirá en la medida que se tomen antioxidantes
o AINES (Gann 1999, Clark 1998, Heinonen 1998,
Roberts 2002, Norrish 1998, Nelson 2004).
Xu (2003),Lindmark (2004), Zheng (2004),
McCarron (2002), Nelson (2003-2004), Isaacs-Walsh
(2004) refieren que se han identificado multiples genes
involucrados en el proceso inflamatorio (MSR1, MIC1,
TRL4, IL10) implicados en estudios geneticos que indican la posibilidad de estar responsabilizados en el desarrollo de cáncer prostático.
Los procesos inflamatorios prostaticos se relacionan
con las elevaciones del PSA (antigeno prostático específico) en pacientes asintomaticos. La presencia de células
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gigantes a cuerpo extraño como hallazgos en las biopsias
prostáticas podrían convertirse en marcadores de agresividad inflamatoria sobre el epitelio prostático, lo cual
tendría que relacionarse con las biopsias prostaticas
repetidas (Simardi 2004). Esta sería una de las razones
por las cuales se debe indicar antibioticoterapia por 3 a
4 semanas ante el hallazgo de un PSA elevado, para
luego repetir la determinación del PSA y si persiste elevado (por arriba de 2.5 ng/ml), realizar la biopsia prostatica, sin dejar de lado según Kawakami (2004), que
podrian existir estados inflamatorios persistentes, lo que
es digno de reflexión sobre todo por la cantidad de biopsias prostáticas que se realizan sin el hallazgo de cancer
prostático.
1.2. Sobre el tema de las prostatitis y el substrato
fisiopatologico (síndrome de dolor miofascial).
Tenemos un excelente trabajo de Zerman (2003)
donde revela que los casos de prostatitis cronica en
su variedad de dolor cronico pelviano masculino (III
A-B según la NIH-1998), la asociación de disfunción
muscular y nocicepción y dolor cronico pelviano
podria ser considerado una condición miofascial causada y mantenida por mecanismos neurogenicos centrales. La vejiga y los musculos uretrales estriados
cuando están funcionalmente comprometidos serían
capaces de “disparar” cambios en el sistema nervioso
central, sobre todo cuando tengamos un desregulación de la actividad del piso pelvico muscular y no se
obtiene una clara explicación del motivo de los síntomas. Saber esto, podría significar para el paciente
una gran ventaja ya que se podrían aplicar los tratamientos basados en neuro-mio-modulación que mejore o alivie la excitabilidad del SNC. Las modalidades
de neuromodulación son biofeedback, electroestimulación del piso pelvico muscular, neuroestimulación
sacra, fármacos bloqueantes alfra-1 adrenergicos,
acupuntura) mejorarán los síntomas, luego que otras
modalidades terapeuticas han fallado.
Capodice (2005) revela que la liberación del punto
gatillo miofascial (TMP) utilizara la presión sobre tejidos blandos, huesos, articulaciones y sistema linfático
y circulatorio para estimular los puntos sensibles de la
musculatura. Todo basado en que la prostatitis cronica
en su variedad III a y/o B, o síndrome de dolor cronico pelviano masculino se considera un síndrome doloroso miofascial con disfunción de la musculatura del
piso pelvico.
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NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGIA
Anderson (2005) como parte del protocolo de la
Universidad de Stanford-California, confirma la teoria
del componente neuroconductual en la etiología de las
prostatitis cronica (variedad IIIa y B), al utilizar la
liberación del punto gatillo miofascial en conjunto con
la terapia de relajación paradojica. Se obtuvo respuesta global en el 72% de los pacientes tratados que eran
refractarios a tratamientos convencionales. Fue importante el trabajo conjunto de urólogos, fisioterapistas y
psicólogos. Hoy en día la base del tratamiento para
pacientes con prostatitis crónica variedad III a y/o B
consiste en medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos, fisioterapia del piso pelvico muscular, fitoterapia (medicina alternativa-complementaria), antibioticos del tipo fluorquinolonas por largos periodos de
tiempo, orientación alimentaria, de habitos cotidianos
y sexuales.
2) sobre el tema de la deficiencia androgenica del
hombre maduro (d.a.ho.ma)
No hay duda que es partir de los 50 años que el
hombre comienza a tener alteraciones (disminución)
de los parámetros hormonales: Testosterona total,
libre, biodisponible, SHGB, entre otras hormonas, por
lo cual unido a una variada sintomatología que
demuestre la posible presencia del síndrome de deficiencia androgenica, validada a través de cuestionarios
al respecto (ADAM-Morley, Potenziani 2005, AMS),
se sugiere que a partir de los 50 años se comiencen a
realizar por una gama variada de médicos (endocrinologos, andrologos, urologos, internistas, medicos
familiares, geriatras) el despistaje de la deficiencia
androgenica en el hombre aquejado de síntomas compatibles con tal diagnostico. Si se hiciera a partir de los
65 años (concepto de vejez por la OMS y usualmente
el parámetro que venía siendo utilizado por los médicos), se estarian perdiendo 15 años para mejorar la
calidad de vida no sólo del hombre afectado sino de la
pareja y de su núcleo familiar, asi como de su posible
mejor rendimiento en todas las facetas productivas de
su vida.
La definición del síndrome de deficiencia androgenica del hombre maduro (D.A.HO.MA), tambien denominado andropausia, climaterio masculino o viril, menopausia masculina, hipogonadismo secundario, ADAM,
PADAM, andropenia o hipogonadismo de inicio tardío,
es: Condición clínica asociada a bajos niveles de
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Testosterona total y Testosterona libre, en varias muestras recogidas a primera hora de la mañana, con o sin
disminución de la sensibilidad genómica, acompañando
de signos y síntomas como afectación de la función
sexual en todos sus aspectos (líbido, función eréctil,
erecciones nocturnas, erecciones matutinas, afectación
de nivel de orgasmo, sensación peneana); disminución
del sentido de la vitalidad, energía y bienestar, reducción
de la masa y fuerza muscular, fatiga; tendencia a la
depresión ya los cambios fáciles de humor, irritabilidad;
deficiencia cognitiva, disminución de la actividad y productividad intelectual; sofocos y sudoración excesiva,
irritabilidad vasomotora; reducción de la densidad ósea,
osteopenia, osteoporosis y disminución de la estatura;
aumento de la grasa visceral; mala tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, síndrome metabólico; enfermedad
cardiovascular; disminución de la rientación y habilidad
para los deportes; disminución del vello corporal, alteraciones de la piel; disminución de la capacidad fecundativa, disminución del volumen y consistencia testicular;
anemia. Tan (2003) refiere que la deficiencia androgenica no siempre es un estado sintomatico, puede ser un
estado asintomático.
Hoy se sabe que cuando existe deficiencia androgenica tendremos aumentados una serie de riesgos como el
riesgo coronario, el riesgo de infarto de miocardio, riesgo de trastornos de los lipidos y de la coagulación.
Habrá mayores riesgos de diabetes mellitus tipo 2, de
obesidad, de hipertensión arterial, de osteoporosis y de
fracturas. Habrá aumento de los riesgos de hemocromatosis, de perdida de libido y potencia sexual, y de fatiga
con irritabilidad emocional. Habrá aumento de la perdida de masa y fuerza muscular y de la coordinación.
Habrá aumento del riesgo de perdida de concentración,
de la memoria y en general de la función cognitiva.
Riesgo aumentado de enfermedad de Alzheimer.
La orientación médica general es a tratar de diagnosticar con más facilidad el síndrome de deficiencia androgenica, a través de endocrinologos, andrologos, urologos, medicos generales medicos familiares, que una vez
que precisen la presencia de dicho síndrome refieran el
caso a los especialistas encargados de su tratamiento
definitivo (endocrinologos, andrologos, urologos).
El tratamiento de éstos estados de deficiencia androgenica tendrá en una nueva presentación de un fármaco
ya conocido como es el undecanoato de testosterona,
pero en forma inyectable intramuscular en dosis de 1000
JULIO C. POTENZIANI B
mgs (Nebido®-Schering) cada 3 meses, restableciendose los rangos fisiologicos por 12 semanas, con concentraciones parejas por periodos largos de tiempo, mejorandose todas las facetas que mencionamos en el diagnostico global, es bien tolerado cpn pocos efectos adversos y una posologia fácil de cumplir.
Además tenemos en nuestro pais la Testosterona
natural en gel (Androgel®) de 50 mgs.
En cuanto a las contraindicaciones absolutas tenemos el cancer de próstata o estados en los cuales estemos
tratando con poblaciones de alto riesgo para el cancer de
próstata (edad, historia familiar de cancer, raza negra,
factores nutricionales, pacientes con antecedentes de
elevaciones del pSA o de haber sido sometido a estudios
previos de biopsias prostaticas).
Digno de mencionar es el Massachussets Male Aging
Study de Mohr-McKinlay (2001), donde determinaron
que la responsabilidad de la variable hormonal en ocasionar riesgo de cancer de próstata es el 11%, en comparación con el 30% del factor nutricional y del 40% del
factor denominado ”inmutable” conformado por la edad,
historia familiar de cancer de próstata,raza). Luego de
décadas de investigaciones no hay evidencia precisa que
la testosterona tenga un rol etiogénico en el cáncer de
próstata (Slater 2000, Heikkila 1999, Krieg 1993, Carter
1995, Hsing 2001). Por lo tanto la conclusión es que la
terapia de reemplazo hormonal masculina en casos comprobados de deficiencia androgenica debera ser valorada
desde los 50 años y sin duda su monitoreo cercano (analisis de PSA, tacto prostatico y en casos de necesidad
ecosonografia protatica más biopsia dirigida prostatica)
y la exclusión de aquellos casos de alto riesgo prostatico, permitirán su empleo con seguridad y eficacia
(Potenziani 2005)
3) sobre el tema de las nuevas alternativas terapeuticas en estados de hiperactividad vesical
La vejiga Hiperactiva es definida como una condición médica (diagnostico sintomatico) consistente en
frecuencia urinaria (más de 8 micciones en 24 horas) y
urgencia urinaria con o sin incontinencia de urgencia en
ausencia de factores patologicos locales o metabolicos
que pudieran condicionar éstos síntomas (Abrams 2000,
2002). No es un sindrome como tal (Blaivas 2003).
El estudio N.O.B.L.E (National Overactive Bladder
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
Evaluation) con Stewart 2001-2003, primer estudio epidemiologico de vejiga hiperactiva en reportar prevalencia en hombres y mujeres de 18 años de edad o más.
Reveló que la Prevalencia total de VH es de 16.5% con
16.9 % de mujeres y 16.0% de hombres. La prevalencia
aumenta con la edad. La prevalencia de VH humeda es
del 6.1% y de 10.4% la VH seca. La prevalencia de VH
humeda y seca en mujeres fue del 9.3% y 7.6%. En
hombres la prevalencia de VH seca fue mucho mayor
que la VH humeda 13.4% vs 2.6%. Se estima que 33
millones de personas de 18 o más años que viven en
U.S.A tienen VH solamente segunda de la Hipertensión
arterial y por delante de bronquitis, asma, enfermedades
cardiacas y sinusitis (Hall 1998). En el mundo entero se
estiman entre 50 y 100 millones de persones que sufren
ésta condición (Abrams 2003).
Según Steers (2002) referente a la Fisiopatología y
examinando la inervación periférica y el reflejo miccional en modelos de experimentaciónde hiperactividad
vesical existen cambios sustanciales en la vejiga como
denervación en parches de la vejiga, neuronas sensitivas
agrandadas, celulas ganglionares hipertroficas y reflejo
miccional medular facilitado por lo cual al ‘tener’ estos
hallazgos hacen plausible que sin tomar en cuenta los
factores etiologicos, los mecanismos subyacentes, causantes de la hiperactividad vesical sean similares. Habrá
isquemia del detrusor promovido por la obstrucción de
la salida vesical y en el 100% de los casos se originará
hiperactividad vesical, variando d epaciente en paciente
el momento de su aparición.
Thor (2002,2003,2004) refiere que uno de los mecanismos propuestos de la hiperactividad vesical y de la
incontinencia urinaria de urgencia es la perdida de la
inhibición sobre los centros miccionales del tallo cerebral lo que hace que el reflejo miccional funcione sin
control voluntario. Otro mecanismo propuesto es que las
fibras no mielinizadas ‘silentes’ aferentes o fibras ‘C’ de
la vejiga se tornen reactivas o respondedoras al estiramiento de la fibra muscular y del urotelio, lo que activaría un reflejo espinal segmentario que tambien rechaza el
control voluntario, por lo que el bloqueo de los neurotransmisores de fibras C y el reemplazo de los mecanismos de refortalecimiento de los mecanismos inhibitorios
debilitados podrian considerarse como dos nuevos abordajes terapeuticos en la hiperactividad vesical. Se podría
además aumentar el nivel de resistencia uretral al
aumentar la actividad simpatica y somatica sobre el
músculo liso uretral y sobre el rabdoesfinter o músculo
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NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGIA
estriado uretral.
¿Que innovaciones existen en la actualidad en lo
concerniente a la terapeutica de los estados de hiperactividad vesical? En relación a los anticolinergicos tenemos: el cloruro de oxibutinina en su forma simple de 5
mgs o en su forma de acción prolongada de 10 mgs.
Existen tambien presentación en parches cutaneos y en
reservorios que se colocan intravesical de larga duración. Tenemos tambien el Tolterodine en su forma simple (2 mgs) y la forma de liberación prolongada de 4
mgs. Durante el año 2003 Diokno publica su trabajo
OPERA (Overactive bladder: Performance of Extended
Release Agents ) donde se evaluaron 71 centros de los
Estados Unidos de Norteamérica en los años 2000 y
2001 donde se dieron por 3 meses dosificaciones de
larga duración de oxibutinina y tolterodine disminuyendo en ambos por igual los episodios de incontinencia urinaria de urgencia en las 790 mujeres encuestadas. La
oxibutinina fue significativamente mejor que la
Tolterodina en mejorar y reducir la frecuencia miccional
y 23% de mujeres tomando oxibutinina no reportaron
episodios de incontinencia urinaria comparado con
16.8% de los que tomaban tolterodine. La sensación de
boca seca fue mas comun con la oxibutinina. Ambos
grupos tuvieron el mismo porcentaje de retiro del tratamiento por los efectos colaterales desagradables.
El estudio de investigación ACET (Antimuscarinic
Clinical Effectiveness Trial) liderizados por Sussman
(2002) publicaron su experiencia con Tolterodine y
Oxibutinina de larga duración donde concluyeron que el
Tolterodine ER de 4 mgs era mejor tolerado y mejoraba
más clinicamente a la paciente que la Oxibutinina ER de
10 mgs. Controversial en relación al trabajo anterior.
La Darifenacina, es un nuevo fármaco antimuscarinico selectivo de los receptores tipo M3, utilizada para los
síntomas cardinales de los estados hiperactivos vesicales, logrando franca mejoría y logrando la rehabilitación
social y emocional en dichos pacientes. Luego de 12
semanas de tratamiento con Darifenacina (Enablex®),
en presentación de tabletas de 7.5 mgs o 15 mgs de liberación prolongada en dosificación una vez por dia, los
pacientes con vejiga hiperactiva mejoraron más del
75%, se sentían más aptos de poder realizar labores cotidianas, se integraron mas a las actividades sociales, además mejoraron en su calidad de vida emocional, al estar
menos angustiados y menos deprimidos, evidenciado
por cuestionarios de incontinencia-hiperactividad vesi-
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cal y calidad de vida como el King's Health
Questionnaire. Mejoraron parámetros como la urgencia
urinaria, la incontinencia de urgencia, la frecuencia miccional y la nocturia. Sus efectos colaterales son sequedad de las mucosas orales, sequedad de los ojos y constipación, siendo segura para el sistema nervioso central
y para el sistema cardiovascular. Dosis recomendadas
7,5mg/dia. y 15mg./día en una sola toma (Smith 1997).
El Trospium es util en casos de incontinencia urinaria de urgencia (Allousi 1998), con un incremento significativo en el volumen vesical al momento de la primera
contracción no inhibida y tambien se incrementó la
capacidad vesical máxima cuando se daban 20 mgs dos
veces al dia de Trospium. Actualmente ya en los Estados
Unidos de Norteamérica (Sanctura®), Europa
(Spasmex®) y en Sudamérica, más no en nuestro pais.
Es un compuesto de amonio cuaternario que no atraviesa la barrera hematoencefalica y tiene por ende pocos
efectos colaterales a nivel de la función cognitiva del sistema nervioso central. Se dá en dosis de 20 mgs dos
veces por dia por via oral, o bien con estomago vacio o
1 hora antes de las comidas y produce reducción de los
síntomas de hiperactividad en los primeros 7 dias de tratamiento, se reduce un 75% a un 83% la incontinencia
urinaria de urgencia diaria, reduce en más del 46% en
comparación al placebo el numero de veces que el
paciente vá al baño a la semana.
El Succinato de Solifenacina es un antagonista de los
receptores muscarinicos de acción prolongada desarrollado para el tratamiento de los estados de hiperactividad
vesical. En animales de experimentación inhibe la respuesta colinergica con potencia nanomolar. En animales
anestesiados tanto la solifenacina como la oxibutinina
inhiben de manera intensa el aumento de la presión vesical inducida por carbachol. Desde el punto de vista celular la solifenacina parece ser mas potente como antagonista de receptores muscarinicos para el músculo liso
vesical que para las glandulas salivales cuando es comparado con oxibutinina o tolterodine indicando un perfil
potencialmente benefico con aumento de la tolerabilidad. Estos hallazgos están siendo investigados profundamente con estudios fase III (Ikeda 1998,1999).
Cardozo y colaboradores (2004) determinaron la
seguridad y eficacia de la Solifenacina antimuscarinico
administrado una vez por dia en un trabajo prospective
de 12 semanas de duración Fase 3 en 907 pacientes con
vejiga hiperactiva. Comparada con placebo disminuye
JULIO C. POTENZIANI B
significativamente el numero de micciones, el numero
de episodios de urgencia urinaria, y el numero de episodios de nocturia, tambien disminuye el numero de episodios de incontinencia, al punto de que el 50% de los
pacientes que comenzaron el estudio con episodios de
incontinencia urinaria, terminaron el mismo si ella. Por
lo tanto la solifenacina es eficaz en los cuatro sintomas
cardinales de la hiperactividad vesical, frecuencia, nocturia,urgencia e incontinencia. La dosificación pareciera ser mejor la de 10 mgs que la de 5 mgs, pero Cardozo
recomienda siempre comenzar con 5 mgs por 4 a 6
semanas para luego consolidar o incrementar ésta dosis.
Presenta efectos colaterales similares a los de otros farmacos antimuscarinicos (sequedad de mucosas orales,
constipación, vision borrosa).
Los farmacos con acción sobre la re-toma de serotonina y norepinefrina llamado Duloxetine aumenta la
capacidad vesical y anula las contracciones no inhibidas
del estado hiperactivo vesical y aumenta la tonicidad
(contractilidad) del rabdoesfinter, mejorando significativamente la calidad de vida de las pacientes con incontinencia urinaria (Thor 1995,2004). El Duloxetine se está
aplicando a pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo ya que producirá una disminución de las frecuencia de episodios de incontinencia urinaria (I.E.F)
con dosis de 80 mgs dia hasta de un 50% dentro de las
primeras 4 semanas de uso. (Cardozo 2003), (Bump
2003), (Detke 2002), (Norton 2002). Es un fármaco que
aumenta el intervalo miccional sustancialmente. Mejora
significativamente los scores de calidad de vida (I-QOL)
y 20% de las mujeres que tomaron Duloxetine decidieron no someterse a cirugia para incontinencia urinaria.
Existen fármacos que bloquean los impulsos nerviosos aferentes y eferentes vesicales a través de la actividad de receptores vanilloides, purinergicos o receptores
opioides. Estos ultimos ampliamente distribuidos en
regiones del sistema nervioso central importantes para la
micción (zona gris periacueducto, centro miccional del
tallo cerebral, nucleo espinal parasimpatico y el nucleo
de Onuf). Actuando a nivel periférico sobre los impulsos
aferentes vesicales. Tenemos dentro de éstos fármacos la
Toxina Botulinica tipo A (Botox®), la Resiniferatoxina,
y la Capsaicina Ellos bloquearan los impulsos aferentes
“desencadenados” que condicionarian la hiperactividad
vesical. La Toxina Botulínica (Botox®), inhibe la acetilcolina disminuyendo la contractilidad vesical y produciendo atrofia muscular en el sitio de la inyección,
aspecto éste que deberá ser estudiado a futuro (Rapp
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2004),(Smith 2001, 2004),(Rajkumar 2004).
La inyección de Toxina Botulínica tiene en la actualidad numerosos efectos beneficiosos sobre todo en
patologías urológicas neurogenicas como hiperreflexia
del detrusor y discinergia detruso-esfinteriana, pero
tambien en patologías no neurogenicas como espasticidad del piso pélvico muscular, vejiga hiperactiva refractaria a tratamientos usuales, y en pacientes con crecimiento prostatico benigno sintomatico y en pacientes
con estados tipo cistitis intersticial (Smith 2004). Luego
de sedación se administran de 100 a 200 unidades de
Toxina Botulínica A, diluida en 10 a 30 ml de solución
salina, en dosis iguales dentro de los 4 cuadrantes del
esfínter externo (intrauretral) o 100 a 300 unidades
inyectadas en la base vesical.
Rajkumar (2004) refiere que la Toxina Botulínica
tipo A, ha probado ser segura efectiva, sin efectos adversos, y con durabilidad temporal, lo que la hace de gran
ayuda para el tratamiento de los desordenes funcionales
del tracto urinario inferior. Entidades como discinergia
vesico-esfinteriana, esclerosis múltiple, cistitis intersticial, y síndromes de dolor crónico pelviano, hiperactividad idiopatica del detrusor, se podrían beneficiar de éste
tipo de tratamiento. El proceso es reversible y los axones
se regeneran en tres a seis meses. Inhibirá no solo la
secreción de acetilcolina sino de otros transmisores. La
molecula de toxina botulinica no atraviesa la barrera
hematoencefalica y por ende no tendrá efecto sobre el
sistema nervioso central. La experiencia europea liderizados por Reitz (2004) con 200 casos utilizando toxina
botulinica inyectada dentro del musculo detrusor en
casos de hiperactividad neurogenica resultó segura y de
mucho valor terapeutico, habiendose obtenido mejoría
significativa en parametros objetivos y subjetivos
aumentando la distensibilidad vesical, disminuyendo la
presión maxima del detrusor durante la micción, y
aumentando la capacidad vesical maxima cistometrica.
La Capsaicina (8-methyl-n-vanillyl-6-nonenamide),
proveniente del pimiento rojo picante, administrada
intravesical está siendo utilizada en pacientes con vejigas hiperactivas que pudieran ser la base fisiopatologica
de pacientes con incontinencia urinaria de urgencia o
mixtas (Robinson 2001). Los porcentajes de mejoría
luego de su utilización van del 40 al 100%, luego de
periodos de observación variables (hasta de 5 años). En
grupos de pacientes con esclerosis multiple con hiperactividad vesical el porcentaje de mejoría fue del 40-45%
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NOVEDADES EN EL CAMPO DE LA UROLOGIA
(Dasgupta 1998), (De Ridder 1997,2000), (Cruz
1997,1998). La Capsaicina desensibiliza las fibras aferentes desmielinizadas. Se coloca lidocaina al 1% intravesical 5 a 15 minutos antes de la Capsaicina. Se coloca
de 10-100 ml de Capsaicina al 1-2 mmol en etanol al
30% con solución salina y se deja dentro de vejiga aproximadamente por 30 minutos, extrayéndose posteriormente. Se debe monitorear la presión arterial ya que en
pacientes con daños medulares podría suceder la exacerbación de una disreflexia autonomica. En algunos
pacientes el procedimiento es util realizarlo bajo anestesia general. Los efectos colaterales son empeoramiento
de los síntomas irritativos o del síntoma de la incontinencia urinaria, dolor perineal, sensación de quemado en
area hipogastrica, hematuria e infección urinaria.
La Resiniferatoxina proviene de la Euphorbia resinifera, tiene efectos similares a la Capsaicina, resultando
su utilización favorable en casos de hiperactividad del
detrusor e hiperreflexia del detrusor. Podría utilizarse en
casos de fracaso a la Capsacina. Se está utilizando en
incontinencia urinaria de urgencia, en urgencia sensorial
y en casos de cistisis intersticial. Kuo (2003) refiere las
ventajas de la resiniferatoxina en casos de daño espínal
con repercusiones dinámicas urinarias miccionales.
4. Sobre el tema de la inmunoterapia con bcg intravesical para cancer vesical superficial de alto riesgo (t1g3) o carcinoma in situ
Una reciente publicación del CUETO (Club
Urologico Español De Tratamiento Oncológico)
(Martinez Piñeiro-2005) recogiendo la experiencia
sobre 500 pacientes con cancer vesical superificial de
riesgo intermedio y alto que fueron aleatoriamente tratados o bien con la dosis usual de BCG inmunoterapeutico de 81 mgs o con la tercera parte de ésta dosis, es
decir con 27 mgs). Obteniendose prácticamente, identicos resultados, por lo cual concluyen que 27 mgs es tan
efectivo como la de 81 mgs pero con mucho menos
toxicidad.(69.5% vs 47.9% en el grupo de 27 mgs por
dosis). Ver en ésta misma edición de la revista del
Centro Médico de Caracas el caso clínico de Síndrome
de Reiter en un caso recibiendo BCG inmunoterapeutico intravesical).
5. Sobre el tema de los biomateriales para reconstruccion del piso pelvico y para curas de incontinencia urinaria por cinchas
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Recordemos que cualquier sustancia natural o sintética que se incorpore o integre dentro de los tejidos del
paciente durante un determinado tratamiento es definido como biomaterial (Beiko 2003). Propiedades como
ser inerte, esteril, no carcinogenético, y mecánicamente
durable, no causar reacción inmune o inflamatoria, no
debe ser modificado por el organismo,barato, conveniente y fácil de utilizar, deben ser parte de las propiedades del ‘biomaterial ideal’ (Karlovsky MA 2005).
Sólo en USA se hacen alrededor de 200.000 casos nuevos al año de cirugía de prolapso y con cura de incontinencia urinaria asociada simultanea un 42% de aquellas
(Boyles 2003). Una de las etiologias subyacentes en las
mujeres con con incontinencia urinaria de esfuerzo es
presentar alteraciones en el metabolismo del colageno y
de la elastina. Además tienen mas matrices de metaloproteinasas y bajo nivel de inhibidores de tejido de
metaloproteinasas, involucrados en la degradación del
colágeno en los tejidos de la pared vaginal periuretral ,
que a la postre hacen a una mujer continente. Por otro
lado las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo
tienen un menor contenido de colágeno en la fascia
endopelvica y en la piel comparado con mujeres sin
incontinencia urinaria de esfuerzo y sin prolapso
(Boyles 2003). Todo esto llevará a una hipermovilidad
de zonas ‘claves’ de la continencia urinaria como el
cuello vesical y la uretra proximal femenina y a prolapso. Por lo tanto el material que está dando mundialmente los mejores resultados es el polipropileno en mallas
con el tramado más ancho que se pueda y además el
tejido porcino procesado (xenograft) y son los que
menos problemas de rechazo, infección y erosión ocasionan, revolucionando el mundo de la cirugía de prolapso y de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
6. Sobre el tema de la eficacia de los medicamentos
alfa-1 bloqueantes adrenergicos para facilitar la
expulsion de calculos ureterales distales.
Desde hace varios años se han estado utilizando
medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenergicos como
facilitadores de la expulsión espontanea de calculos ureterales distales en un 78% de las veces en los tres grupos, sin tener que manipular endourologicamente al
paciente. Yilmaz (2005) evaluó a tres diferentes alfa-1
bloqueantes adrenergicos (terazosina, tamsulosina, y
doxazosina) siendo los tres igualmente eficaces en provocar la salida espontanea del calculo. Se disminuyó
además el número de episodios de dolor (cólico), se disminuyó el tiempo de la expulsión del cálculo y la dosis
JULIO C. POTENZIANI B
de analgésicos que hubo que utilizar. Se dieron dosis de
0.4 mgs diario en caso de la tamsulosina, 4 mgs diarios
en el caso de la doxazosina y 5 mgs diarios en el caso de
la terazosina. No hubo efectos colaterales importantes
que mencionar. Por lo tanto es útil tener éstos medicamentos en nuestro armamentario terapeutico ya que
podrian en un porcentaje sustancial de casos, evitarle al
paciente la instrumentación y con ello la morbilidad del
procedimiento.
7. Sobre el tema de la combinacion de inhibidores
de la 5-fosfodiesterasa e inhibidores selectivos de la
re-toma de serotonina (ssri) para el tratamiento de
la eyaculacion precoz.
Es por todos conocido el altisimo porcentaje de
pacientes con disfunción eyaculatoria, específicamente
eyaculación precoz. Sabemos que está por arriba del
50% en hombres de todas las edades. Por tal motivo se
han estudiado fármacos que puedan en conjunto ayudar
sustancialmente a tal problema, no olvidandonos de la
parte que le corresponde a las terapias conductuales y a
la función de la pareja en el problema que nos atañe. Han
sido estudiadas combinaciones como los inhibidores
selectivos de la retoma de serotonina (SSRI) como la
fluoxetina, y la sertralina, en combinación con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el tadalafil, el vardenafil y el sildenafil. Los primeros aumentan el tiempo de
latencia eyaculatorio intravaginal (IELT) y los segundos
mejoran el desempeño general y al obtenerse mejor calidad de erecciones, refuerza la autoconfianza y la seguridad de un buen desempeño lograndose entre ambos un
resultado verdaderamente satisfactorio. Dosis usuales
son 20 mgs de tadalafil, o 20 mgs de vardenafil, o 50 a
100 mgs de Sildenafil semanal a dos veces por semana
en combinación con Setralina 50 a 100 mgs una a dos
veces por semana, o Fluoxetine 20 diarios o 90 mgs
(liberación prolongada) una vez por semana.
8. Sobre el tema de farmacos especificos para la
eyaculacion precoz.
Tenemos el Dapoxetine en dosis de 30 a 60 mgs
dando los mejores resultados (aumento de la IELT) o
tiempo de latencia eyaculatorio intravaginal, con minimos efectos colaterales (nausea, diarrea, mareo y dolor
de cabeza) (Hellstrom 2005)
9. Sobre el tema de nomograma o modelo de decision de Viena, para definir la estrategia la estrate-
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gia en la toma de biopsias prostaticas.
Remzi (2005) revela en el denominado Nomograma
de Viena la estrategia a seguir para definir el numero
optimo de biopsias prostaticas basado en la edad del
paciente y el volumen prostatico global en pacientes con
antigeno prostatico especifico (PSA) entre 2 y 10 ng/ml.
Con éste nomograma se mejora un 66.4% la detección
de cancer prostático comparado con el grupo control.
Además muchas veces evita la repetición de biopsias,
por lo tanto es util y costo-efectiva.
10. Sobre el tema de la rehabilitacion de la disfuncion erectil posterior a cirugia radical prostatica.
Luego de los trabajos de Montorsi (1997, 2003,
2004, 2004), se sabe que a mayor precocidad de la rehabilitación sexual postcirugia radical prostática, mayor
rapidez en readquirir la plena función sexual. Se ha creado (Potenziani 2005) un modelo de decisión para le
recuperación de la función sexual posterior a cirugía
radical prostatica con preservación de los haces neurovasculares basado en una secuencia de indicaciones terapeuticas que comienzan con la estimulación precoz de
las erecciones a partir del dia 15 del postoperatorio
inmediato, con terapias intracavernosas con alprostadil,
trimix con o sin el añadido de terapia oral con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (vardenafil, sildenafil, tadalafil). Eliminación de fármacos nocivos para la erección,
sugerir recomendaciones en los diferentes hábitos del
paciente, en la alimentación y en el realizar actividad
física diaria. Dar medicina alternativa y complementaria
simultáneamente con cualquier esquema utilizado.
Psicoterapia de apoyo con terapia sexual al paciente y a
su conyuge. Recomendar ejercicios de Kegel o rehabilitación del piso pelvico muscular con o sin electroestimulación del piso pelvico con o sin biofeedback. Si es necesario dar terapia de reemplazo hormonal con los cuidados del caso. Se podrian utilizar tratamiento intrauretral
con prostaglandinas E-1, se podrian utilizar aditamentos
de vacio peneano, dejando para ultimo recurso la colocación de prótesis y/o la practica de cirugía vascular. Lo
importante es la estimulación temprana para ir logrando
no sólo tumescencia de diversos grados y erecciones en
el mejor de los casos sino para no dejar que se produzca
fibrosis cavernosa que sería irreversible. Estimulación
temprana es oxigenación temprana de los tejidos cavernosos y con ello la recuperación más precoz de la función sexual.
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REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)
Artículo de revisión
USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA EN
PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL
REFRACTARIOS A INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA ASOCIADA A DEFICIENCIA
ANDROGENICA Y SINDROME METABOLICO.
*José Antonio García, **Pablo Sánchez, ***Carlos Fraile, **Francisco García Belandria,
**Humberto Suárez, **Juan Carlos Aranguibel, ****Paúl Escovar Díaz.
*
**
***
****
Cirujano General, Residente 3er. año de Postgrado Universitario de Urología, Instituto Docente de Urología,
Universidad de Carabobo.
Adjunto Servicio de Urología, Instituto Docente de Urología.
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.
Jefe de Postgrado Universitario de Urología, Instituto Docente de Urología,
Universidad de Carabobo.
Resumen
Objetivos: La terapia androgénica permite recuperar niveles fisiológicos de testosterona (T) y sus efectos sobre el mecanismo eréctil y otros tejidos andrógeno dependientes. Presentamos nuestra experiencia con undecanoato de testosterona (UT) en pacientes con
disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa.
Materiales y Métodos: En 29 pacientes recibieron UT y se incluyeron en un estudio prospectivo con seguimiento de 8 meses.
Resultados: En un total de 29 pacientes, los niveles de testosterona y dominio de deseo sexual del IIEF se normalizaron a las seis
semanas y el dominio de función eréctil entre 18 y 30 semanas, con mejoría significativa (p<0,05) de los parámetros de síndrome
metabólico (SM). El PSA y volumen prostático siempre estuvieron dentro del rango de seguridad.
Conclusión: El UT mejora significativamente la función eréctil y parámetros de SM en pacientes con DE e hipogonadismo.
Palabras clave: Testosterona, disfunción eréctil, hipogonadismo, síndrome metabólico.
Abstract
Objetive: Androgenic replacement allows to restore testosterone (T) plasma levels in the physiological range and its effects in the
mechanism of erection and other androgen-responsive tissues. We submit our experience with long acting testosterone undecanoate (UT) in patients with erectile dysfunction (ED) refractory to phosphodiesterase type 5 inhibitors.
Methods: 29 patients received UT and were included in a prospective study with followup of 8 months.
Results: In 29 hypogonadal men serum testosterone levels and sexual desire domain restore at 6 weeks, while erectile function
domain improvement delayed until 18-30 weeks. Most of parameters of metabolic syndrome (MS) experienced a significant improvement (p<0,05). No significant changes were noticed in PSA or prostatic volume.
Conclusion: UT treatment improve erectile function and MS parameters in patients with ED and hypogonadism.
Key words: Testosterone, erectile dysfunction, hypogonadism, metabolic syndrome.
Introducción
La disfunción eréctil (DE) tiene una prevalencia muy
alta, afectando al 52% de hombres entre los 40 y 70 años
de edad(1), con importantes consecuencias psicológicas
como depresión, stress y ansiedad, que impiden una
plena vida en pareja(2). La introducción de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPD-5) constituye un gran
avance en el tratamiento de la DE, lo cual ha relegado el
uso de andrógenos como alternativa terapéutica(3).
Aproximadamente un 10-20% de pacientes con DE pueden presentar niveles bajos de testosterona (T) u otras
alteraciones endocrinas. El hipogonadismo puede estar
18
REV VEN UROL
relacionado con una alteración del eje hipotálamo-hipofisiario o un trastorno testicular primario, en pacientes
de edad avanzada (síndrome de deficiencia androgénica
del hombre maduro) o con patologías crónicas como
obesidad, dislipidemias, hipertensión, resistencia a la
insulina, estando éstas últimas englobadas en el denominado síndrome metabólico(4).
En los últimos 15 años, el síndrome de deficiencia
androgénica del hombre maduro ha sido objeto de innumerables estudios e investigaciones, sin embargo su
repercusión clínica aún continúa siendo motivo de gran
debate. Recientemente, miembros de la Sociedad
JOSÉ ANTONIO GARCÍA
Internacional de Andrología (ISA), Sociedad
Internacional para el estudio del Hombre Maduro
(ISSAM) y la Asociación Europea de Urología (EAU)
alcanzaron un consenso de recomendaciones para su
diagnóstico y tratamiento(5).
El objetivo del tratamiento de reemplazo hormonal
con andrógenos es replicar las funciones biológicas de la
testosterona, incluyendo sus efectos anabólicos sobre
hueso, músculo, médula ósea y función sexual entre
otros(6). Los criterios para terapia androgénica eficaz
requieren que los niveles plasmáticos de testosterona
estén dentro del rango normal durante las 24 horas del
día durante el intervalo entre dos administraciones. El
rango normal de testosterona plasmática en hombres es
muy amplio, oscilando en la mayoría de los laboratorios
entre 3.5-8.6 ng/ml o 12-35 nmol/L. Cada vez es más
claro que los umbrales para el efecto androgénico varía
para las diferentes funciones biológicas andrógenodependientes y además pueden ser diferentes de un hombre a otro(8, 9).
Algunas investigaciones ofrecen evidencia convincente que la testosterona tiene efectos directos en los
tejidos del pene involucrados en el mecanismo de la
erección y que su deficiencia menoscaba el sustrato anatómico y fisiológico de la capacidad eréctil, susceptible
de ser reversible con terapia de reemplazo androgénica(10). Existen receptores androgénicos en el cuerpo
cavernoso humano y la síntesis de oxido nítrico está
regulada por andrógenos(11, 12). Varios estudios demuestran que los andrógenos desempeñan una regulación
directa sobre el mantenimiento de la estructura y función del tejido trabecular liso penil(13-15) y la apoptosis
celular(16). De allí que la deficiencia de testosterona provoca cambios biológicos en la estructura y función del
tejido cavernoso(17, 18).
Todo lo anterior nos motivó a investigar los efectos
de la testosterona en una cohorte de pacientes con DE
refractarios a IPD-5 y con deficiencia androgénica.
Población y Metodos
Un total de 29 hombres con disfunción eréctil refractaria a IPD-5 y con deficiencia androgénica fueron
incluidos en un estudio prospectivo. Los criterios de
inclusión fueron: 1) Niveles de testosterona por debajo
de los límites normales (Total<3.5 ng/ml o <12 nmol/lt;
Libre Calculada<5 ng/ml). 2) DE mayor de 6 meses de
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
duración. 3) DE refractaria a IPD5, definida como fallo
terapéutico después de 6-8 intentos, persistencia de valores bajos del dominio de función eréctil del índice internacional de función eréctil (IIEF<25 puntos) o persistencia de insatisfacción del paciente y/o pareja 4)
Disponibilidad de mantenerse en control por consulta
externa por 9 meses y 5) Consentimiento informado. Los
criterios de exclusión fueron: 1) Sospecha o Diagnóstico
de Adenocarcinoma Prostático. 2) Niveles elevados de
PSA (>4ng/ml). 3) Hiperprolactinemia (>20ng/ml) y 4)
Severa enfermedad cardiaca, renal, hepática o diabetes
mellitus descompensada en los últimos 6 meses.
Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación
antes de iniciar el estudio (condiciones basales) y a las
6 semanas, luego trimestralmente a las 18 y 30 semanas. La evaluación clínica incluyó examen físico con
toma de presión arterial (P°Art), medición de circunferencia abdominal (CA), tacto rectal (TR) y aplicación
del índice internacional de función eréctil (IIEF). Los
estudios paraclínicos fueron: hemoglobina (Hb),
hematocrito (HTO), PSA, Glicemia (Gli), perfil hepático, perfil de lípidos, albumina, testosterona total,
SHBG, testosterona libre (calculada mediante programa de la pàgina web de la sociedad internacional para
el estudio de la edad avanzda, ISSAM) y ecografía
transrectal.
Todos los pacientes recibieron undecanoato de testosterona (ampolla de 1000mg/4ml, Intramuscular) de
efecto prolongado al inicio del estudio y a las 6 semanas
(dosis de carga), con posteriores dosis de mantenimiento trimestrales a las 18 y 30 semanas.
Resultado
Se estudió un total de 29 pacientes con edad promedio de 59 años (rango: 36-75 años) con disfunción
sexual (promedio duración: 2,7 años). La disfunción
eréctil (DE) fue leve-moderada en 21 pacientes (72,4%)
y severa en 8 pacientes (27,59%).
Los dominios de deseo sexual y función eréctil del
IIEF en condiciones basales fueron de 4,4 y 9 puntos
cada uno (Gráfico I). El dominio de deseo sexual del
IIEF se normalizó a las seis semanas (7,8 puntos) con
posteriores registros de 8,3 y 8,4 puntos a las 12 y 24
semanas, mientras que el dominio de función eréctil del
IIEF se normalizó entre las 18y 30 semanas con cifras de
18 y 26 puntos respectivamente.
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19
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA
Gráfico 1. Dominio de deseo sexual del Índice
Internacional de Función Eréctil (IIEF) en pacientes
con disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores
de fosfodiesterasa 5 (IPD-5) con deficiencia androgénica y síndrome metabólico tratados con undecanoato de testosterona.co tratados con undecanoato de
testosterona.
Los niveles séricos de testosterona alcanzaron valores normales a partir de la 6ta. semana, sin presentar
valores supra o subfisiológicos durante el resto de los
registros. Así mismo se evidenció una disminución progresiva y significativa (p<0,05) de la circunferencia
abdominal , presión arterial sistólica, colesterol, triglicéridos y LDL, acompañados de aumento de los valores de
HDL. Todos los pacientes completaron el estudio y sólo
tres refirieron leve irritación local en el área de inyección. Los valores de hemoglobina, hematocrito, PSA y
volumen prostático aumentaron discretamente con cifras
que siempre se encontraron dentro del rango normal
(Tabla 1).
Discusión
Los niveles de testosterona disminuyen gradualmente a partir de la 3ra. década alrededor de 1% por cada año
de vida, alcanzando niveles subfisiológicos a partir de la
sexta década(19, 20). Entre 30% y 50% de pacientes con DE
TABLA 1. Efectos del uso de undecanoato de testosterona en pacientes no responden adecuadamente a IPDcon disfunción eréctil (DE) refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa 5 5, de allí que investigaciones recien(IPD-5) con deficiencia androgénica y síndrome metabólico tratados con tes estén dirigidas a identificar alternativas terapéuticas en pacientes con
undecanoato de testosterona.
DE refractarios a IPD-5.
En nuestro estudio planteamos
establecer los efectos del uso de
undecanoato de testosterona (UT)
sobre la función sexual y calidad de
vida en pacientes con DE y deficiencia androgénica que no respondieron
favorablemente con IPD-5.
En todos los pacientes los niveles
plasmáticos de testosterona, tanto
total como libre calculada, se normalizaron en 6 semanas y el dominio de
deseo sexual del IIEF entre 6-18
semanas después de haber iniciado la
terapia con UT, sin variaciones
durante el resto del estudio (Fig. 1).
Estos resultados contribuyeron a que
ningún paciente abandonara la terapia durante el resto de la investigación, tal como indicara Klotz y
cols.(21) quien señala que la falta de
deseo sexual es uno de los motivos
frecuentemente referidos para descontinuar el tratamiento con IPD-5.
20
REV VEN UROL
JOSÉ ANTONIO GARCÍA
En cuanto al dominio de función eréctil del IIEF, 18
pacientes (62,06%) presentaron mejoría significativa (de
9 a 26 puntos) en un período de 18-30 semanas, lo cual
parece sugerir un probable período de latencia antes de
lograr el efecto terapéutico beneficioso sobre la función
eréctil .En el año 2006, Yassin y cols.(22) señala que en
pacientes con disfunción sexual e hipogonadismo tratados con UT, la recuperación de los niveles plasmáticos
de testosterona mejora la libido en la mayoría de los
sujetos y la función eréctil en más del 50% de los
pacientes, lo cual es similar a nuestros resultados.
Además refiere una importante observación clínica,
indicando un período de 12-24 semanas posterior al inicio de la terapia para que los efectos de la normalización
de los niveles plasmáticos de testosterona se manifiesten
sobre la función eréctil, de allí que dicha terapia no debe
ser considerada infructuosa después de períodos cortos
de administración, lo cual es necesario comunicar a los
pacientes, quienes pueden cursar con frustración y falta
de adherencia al tratamiento de no ser advertidos de
dicha situación. El autor también señala los beneficios
farmacológicos de la presentación parenteral del undecanoato de testosterona por contener una cadena alifática de ácido undecanoico con 11 átomos de carbono que
le confiere larga duración con intervalos de administración prolongados y además permite que los niveles de
testosterona se mantengan dentro del rango normal sin
presentar niveles supra o subfisiológicos observados con
otras formas de presentación de la testosterona, de hecho
ninguno de nuestros pacientes presentaron niveles de
testosterona fuera del rango normal durante el período
de estudio.
Un año más tarde, Yassin publica los resultados de
otra casuística(23), en la cual señala que la demora en la
mejoría de la función eréctil puede yacer en los efectos
directos de la deficiencia androgénica sobre el sustrato
anatómico y fisiológico del tejido eréctil, tales como disminución de la síntesis de fosfodiesterasa 5 y oxido nítrico sintetasa, degeneración de la trabéculas de músculo
liso de los cuerpos cavernosos y depósito de adipositos
por debajo de la túnica albugínea, lo cual puede constituir una de las razones subyacentes de la disfunción
venooclusiva presente en el hipogonadismo(24)
En nuestra casuística, además de los efectos positivos de la testosterona sobre la vida sexual, es necesario
destacar otros beneficios estadísticamente significativos
(p<0,05), observados sobre otros parámetros clínicos y
de laboratorio, entre ellos disminución de la circunferen-
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
cia abdominal (de 104,7±9,1 cms. a 99,3±10,1 cms.),
disminución de la presión arterial sistólica (de 147±16
mmHg. a 138±14 mmHg.), disminución de la glicemia
(de 101,9±24 mg/dl. a 94,2±21 mg/dl), aumento de la
HDL (de 34,5±8,1 mg/dl. a 45,7±10,8 mg/dl) y disminución de los niveles de triglicéridos (de 274±58 mg/dl. a
198±65 mg/dl.). Un estudio realizado en Italia con más
de 18000 hombres con disfunción sexual(25) señala que la
prevalencia y severidad de la DE aumenta con la asociación a otras condiciones clínicas como edad avanzada,
diabetes, depresión y síndrome metabólico. La alta prevalencia de DE en pacientes diabéticos ha sido atribuida
no sólo a los desordenes vasculares y neurológicos sino
también al hipogonadismo(26), lo cual se ha observado
que ocurre comúnmente en pacientes con diabetes mellitus tipo II y síndrome metabólico. Adicionalmente, Saad
y cols.(27) demuestra que el uso de testosterona, además
de mejorar la función sexual en hombres con DE, también mejora algunas parámetros del síndrome metabólico como la circunferencia abdominal y perfil lipídico.
Sólo tres pacientes presentaron leve irritación local
en área de inyección, sin tener ningún otro efecto adverso. No hubo cambios estadísticamente significativos en
los valores de PSA ni volumen prostático. Los datos
publicados al respecto son variados y no concluyentes.
Shaneyfelt y cols.(28) presentó los resultados de un metaanálisis donde concluye que el riesgo de desarrollar cáncer de próstata (CaP) aumenta en la población con altos
niveles plasmáticos de testosterona. Estos datos contrastan con los presentados por Mohr y cols.(29), Chen y
cols.(30), y Stattin(31) quienes refieren que los niveles de
testosterona no están relacionados con la incidencia global de CaP. En un artículo de revisión publicado por
Schulteiss y cols.(32) se señala que los estudios con períodos de observación cortos son insuficientes para adoptar
conclusiones debido a la larga historia natural y velocidad de crecimiento extremadamente lenta del CaP, indicando además que no hay evidencia para considerar que
los niveles bajos o normales de testosterona estén relacionados con mayor incidencia de CaP, sin embargo el
riesgo pudiera estar incrementado en casos con niveles
séricos elevados, por tanto resulta conveniente evitar
niveles suprafisiológicos durante terapias hormonales
androgénicas, tal como ocurre con la novedosa presentación parenteral del undecanoato de testosterona (UT),
que permite mantener niveles de testosterona dentro del
rango normal entre una administración y otra. En el año
2007 se publica un estudio realizado con 25 hombres
con hipogonadismo, donde se evalúa la eficacia y segu-
REV VEN UROL
21
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
USO DE UNDECANOATO DE TESTOSTERONA
ridad del UT con un seguimiento de cuatro años (33), los
niveles de testosterona se mantuvieron en el rango normal durante todo el estudio con una mediana que oscilo
entre 11,9 y 15,9 nmol/lt), además los valores de PSA y
volumen prostático aumentaron discretamente en los
primeros doce meses, para luego mantenerse estables
durante el resto de la investigación. En ese mismo año,
Saad y cols.(34) realiza una revisión sobre la experiencia
con el uso de UT durante más de ocho años, encontrando que los niveles de testosterona se mantuvieron casi
siempre dentro del rango normal, al igual que el estradiol y la dihidrotestosterona (DHT). Así mismo señala
que los valores de PSA y volumen prostático siempre se
encontraron dentro de los parámetros normales.
Obviamente, los aspectos de seguridad de los efectos de
la administración de testosterona a largo plazo aún no
están claros, pero nuestros resultados en el corto plazo y
los presentados por otros autores parecieran sugerir el
uso seguro y eficaz de undecanoato testosterona.
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Conclusión
El uso de undecanoato de testosterona (UT) permite
normalizar los niveles plasmáticos de testosterona a rangos fisiológicos con mejoría significativa del deseo
sexual y función eréctil en pacientes refractarios a inhibidores de fosfodiesterasa con deficiencia androgénica
asociada, manteniendo en el corto plazo los valores PSA
y volumen prostático dentro del rango de seguridad clínica. Además, la terapia de reemplazo hormonal con UT
presenta beneficios significativos sobre los parámetros
clínicos del síndrome metabólico, contribuyendo a
mejorar las condiciones de calidad de vida en dichos
pacientes.
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REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)
Artículo de revisión
PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCOPICA EN
EL TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Alejandro García Segui, Hugo Dávila, Rair Valero, Alberto López, Carlos Zambrano, María
Gabriela Pérez, Carlos Ballesteros, Jorge Moanack, Wilfredo Husband, Rodolfo Sánchez, José
Leonardo González,
Servicio de Urología / Hospital Universitario de Caracas
Resumen
Objetivo: El tratamiento quirúrgico de la Hiperplasia Prostática Benigna esta contemplado en pacientes sintomáticos que no responden a tratamiento médico. En aquellos casos con prostatomegalia importante la prostatectomia retropubica tiene indicación. En la
búsqueda de procedimientos minimamente invasivos par adenomectomia laparoscopica. Posteriormente otros autores han publicado nuevas series mostrando los beneficios de esta técnica. Presentamos nuestra experiencia de este procedimiento laparoscopico.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron 11 pacientes con crecimiento prostático sintomáticos (volumen prostático >60grs por ultrasonido pélvico o transrectal) y con criterio para realización de adenomectomia abierta. Tres pacientes (27.2%) se presentaron en
Retención Urinaria Aguda, dos pacientes concomitantemente tenían hernia inguinal (18.1%) y un paciente litiasis vesicular
(9%).Técnica Quirúrgica: El abordaje laparoscopico extraperitoneal con 5 trocares contempla los siguientes pasos quirúrgicos:
Capsulotomia transversa con bisturí ultrasónico, Punto de tracción sobre el adenoma, Enucleación, Sección de uretra, Punto de trigonización, Sondaje vesical transuretral, Cistorrafia, Colocación del espécimen en Endobag, Morcelacion de la pieza y extracción
de la misma por orificio del trocar umbilical.
Resultados: Edad promedio 70(60-81), Tiempo operatorio promedio 198 minutos (120-360), Peso promedio de la pieza (84,5%),
Transfusión (9%), Conversión(0%). En 2 pacientes se les practico Hernioplastia inguinal laparoscópica. A un paciente se sometió
seguidamente a colecistectomía laparoscópica. Hubo un 18.1 % de complicaciones post-operatorias: un paciente presento sangrado
post-operatorio inmediato por lesión de arteria epigástrica por entrada del trócar que amerito re-intervención y transfusión; y otro
paciente presento íleo severo manejado conservadoramente. El promedio de la pieza operatoria fue 84.5grs(60-101). Diez pacientes (90.9%) presentaron mejoría importante de sintomatología urinaria. Un paciente diabético persiste con síntomas irritativos e
infecciones urinarias.
Conclusiones: El tratamiento laparoscopico de la hiperplasia prostática benigna representa una alternativa factible y efectiva. Este
procedimiento pudiese representar una etapa inicial para facilitar la curva de aprendizaje en la cirugía reconstructiva pélvica laparoscopica.
Palabras clave: Prostatectomia, laparoscopia prostática, hiperplasia prostática.
Abstrac
Objective: The surgical treatment of BPH is reserved for symptomatic large volume benign prostatic hyperplasia. In the searching
of minimally invasive surgery for BPH the LSP appeared like a good alternative to open retropúbica prostatectomy. Several series
had reported their results with this technique. We describe our technique and present our experience
Patients & Methods: 11 men with symptomatic BPH (prostate volume > 60 cc on pelvic or transrectal ultrasonography) were included. In all patients we recorded P.S.A., IPSS, and prostate volume. The steps of extraperitoneal technique include a transverse capsulotomy, retraction of the adenoma with stitches, enucleation, urethral transection, trigonization, and suture-repair of the prostatic
capsule.
Results: The mean age was 70 years( 60-81). The presentation with acute urinary retention in 27.2% of the patients. Simultaneous
laparoscopic inguinal hernia repair underwent in 18,1 % of the patients and laparoscopic colecistectomy in one case. Mean preoperative prostate weight was 84.6g. Mean O.R. time was 198 min, mean Estimated Blood Loss was 470 mL. Complications occurred
in 2 patients: epigastric artery injury by the trocar placement and another had ileo . Ten of the eleven patients (90.9%) reported
improvement of the symptoms after the surgery
Conclusions: Laparoscopic simple prostatectomy is a feasible and safe alternative to open prostatectomy in surgical management
of BPH. This Technique could be an initial step during the learning curve in reconstructive pelvic surgery
Key words: Prostatectomy, Laparoscopic prostatectomy, Benign Hyperplasia.
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REV VEN UROL
ALEJANDRO GARCÍA SEGUI
Introducción
El tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna (HPB) se reserva para aquellos pacientes
sintomáticos con volumen prostático aumentado y que
son refractarios al tratamiento médico. La resección
transuretral de próstata sigue siendo el “estándar de
oro” para el manejo de estos casos. Las indicaciones
para la cirugía laparoscópica están expandiendose
constantemente, en virtud de sus amplios beneficios
(baja morbilidad, menor dolor, hospitalización corta,
período breve de convalecencia). Por otro lado, aún se
reconocen las bondades de la Prostatectomía
Retropúbica en cirugía abierta (Mejoría óptima de síntomas urinarios, extracción total del adenoma, control
hemostático). En ese sentido combinando las ventajas
de los procedimientos mínimamente invasivos con las
técnicas convencionales de adenomectomía se persigue
obtener avances en el tratamiento quirúrgico de la
HPB. Es por ello que Mariano et al. 1 en Brasil publicaron la primera Prostatectomía simple laparoscópica
(PSL) para extraer un gran adenoma. Posteriormente
muchas otras series han explorado esta técnica con
excelentes resultados. 2-9 Presentamos nuestra serie
inicial de PSL.
Población y Métodos
Se incluyeron 11 pacientes con Crecimiento
Prostático sintomáticos con indicación para cirugía
abierta (volumen prostático > 60 cc).Tres pacientes consultaron por retención urinaria aguda (27,2%), dos presentaban concomitantemente hernia inguinal (18.1%) y
uno con diagnóstico de Litiasis vesicular.
A todos los pacientes se les realizó rutina preoperatoria, PSA T y L, Ultrasonido pévico o Transrectal,
Escala de síntomas IPSS.
Técnica Quirúrgica.
1.- Preparación del paciente:
Se administra al paciente antibióticos profilácticos
EV. y se aplica un enema evacuador pre-operatorio. Se
coloca al paciente en decúbito dorsal con los brazos
adosados a su cuerpo y en Trendelemburg. Los miembros inferiores son protegidos con medias antiembólicas o medias de compresión neumática intermitente. La
cabeza del paciente se acomoda sobre un extensor de la
mesa operatoria con almohadilla para facilitar la poste-
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
rior ubicación lateral del cirujano. (Figura 1) Se coloca una sonda vesical transuretral para vaciar vejiga y
ayudar a identificar la unión de la vejiga y la próstata
por medio del balón de la sonda.
Figura 1.
2.- Disposición del Equipo Quirúrgico:
El cirujano principal se coloca hacia el lado izquierdo de la cabeza del paciente para obtener mayor ergonomía en sus brazos operativos. (Figura 2). El primer ayudante en posición contralateral al anterior y el segundo
ayudante en posición lateral izquierda del paciente más
caudal que el cirujano principal.
3.- Colocación de los trócares:
El primer trócar de 10mm a nivel umbilical para la
cámara manipulada por la mano izquierda del primer
ayudante, dos trócares para el cirujano principal ubicados bilateralmente siguiendo la línea para-rectal a unos
centímetros más caudal que el anterior; el de la mano
derecha se sugiere de 11mm para introducción de las
agujas de sutura y el de la mano izquierda de 5mm. Dos
trócares de 5mm adicionales pueden ser colocados a
2cms. por dentro de la espina-ilíaca antero-superior bilateral; uno derecho para ser manipulado por la mano libre
del primer ayudante y el otro para el segundo ayudante.
(Figura 3)
4.- Abordaje Extraperitoneal:
Se realiza una pequeña incisión sub-umbilical de
2cms hasta alcanzar la hoja posterior de la vaina de los
REV VEN UROL
25
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
Figura 2.
PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCOPICA
rectos, para luego introducir el dedo índice y disecar el
espacio pre-vesical. También puede realizarse la disección con dispositivos especiales de balón. Se busca
exponer el hueso retro-púbico, la cara anterior de la
próstata y de la vejiga. La disección del espacio es completada bajo visión laparoscópica.
5.- Capsulotomía Transversa:
Con el empleo de bisturí armónico se realiza una
Figura 4.
Figura 3.
incisión sobre la cápsula prostática a nivel trans-cervicocapsular hasta exponer el adenoma (Figura 4)
6.- Punto de tracción sobre el adenoma:
El adenoma puede ser difícil de manipular con las
pinzas convencionales de tracción laparoscópica, pues la
mayor parte de las ocasiones se producen rupturas del
Figura 5.
26
REV VEN UROL
ALEJANDRO GARCÍA SEGUI
mismo con las mandíbulas de prensión. Por esa razón
resulta mejor colocar 1 punto o 2 sobre el adenoma
como medio de tracción. (Figura 5)
7.- Enucleación:
De forma sistemática se va realizando disección de
los elementos de fijación del adenoma con su cápsula,
justamente en el plano de clivaje que se forma entre
ambas estructuras. Circunferencialmente se completa
esa disección empleando el bisturí armónico o el gancho
en “hook” monopolar manteniendo siempre tracción
sobre el adenoma y los bordes de la cápsula. Esta disecFigura 6.
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
Figura 7B.
Se colocan puntos simples con Vicryl 2.0 SH para
trigonizar el cuello vesical hacia la cara interna de la
cápsula prostática o inclusive hasta el labio posterior de
la uretra intra-capsular seccionada. (Figura 7a,b)
10.- Cistorrafia:
Figura 8.
ción paulatina y delicada del adenoma empleando equipos de cauterización garantiza un campo de trabajo con
poco sangrado durante la cirugía (Figura 6)
8.- Sección Uretral:
Empleando una bujía metálica intrauretral (Beniqué)
durante la disección del extremo caudal del adenoma se
expone la uretra y esta es seccionada baja precisa visión
con tijera.
Se introduce previamente una sonda vesical transuretral Foley de 3 vías 24Fr hasta alcanzar la vejiga.
Finalmente se realiza una sutura intracorpórea para
cerrar la cápsula sobre la vejiga (Figura 8)
Los puntos de Hemostasia subcapsular se muestran
en las figuras 9 a y b.
11.- Extracción de la pieza:
9.- Puntos de Trigonización:
Figura 7A.
La pieza es introducida en una bolsa de extracción y
seguidamente puede ser morcelada para no ampliar el
tamaño de la incisión. Se retira la pieza y se deja un drenaje. Se conecta la sonda a irrigación vesical.
Resultados
Edad promedio 70 años (60-81), Tiempo operatorio
promedio 198 minutos (120-360), Transfusión (9%),
Conversión (0%).
En 2 pacientes se les practico Hernioplastia ingui-
REV VEN UROL
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Vol.54 Julio - Diciembre 2008
PROSTATECTOMÍA SIMPLE LAPAROSCOPICA
nal laparoscópica. A un paciente se sometió seguidamente a colecistectomía laparoscópica. Hubo un 18.1
% de complicaciones post-operatorias: un paciente
presentó sangrado post-operatorio inmediato por
lesión de arteria epigástrica por la entrada inadvertida
del trócar que amerito re-intervención y transfusión; y
otro paciente presento íleo severo manejado conservadoramente.
pedículos prostáticos
debajo de la cápsula. (Figura
Tabla 2.
Tabla 1.
Tabla 3.
El promedio de la pieza operatoria fue 84.5grs (60101). Diez pacientes (90.9%) presentaron mejoría
importante de sintomatología urinaria. Un paciente diabético persiste con síntomas irritativos e infecciones urinarias. (Tabla 1)
Discusión
La PSL es actualmente un procedimiento muy difundido a nivel mundial 2-12, sin embargo, a diferencia de
la Prostatectomía radical laparoscópica, no esta ampliamente aceptada. Muchos urólogos consideran que la
PSL es una técnica difícil de aprender y que no justifica
los esfuerzos empleados comparándolos con la baja
morbilidad y la rápida ejecución de la Prostatectomía
retropúbica abierta. El escepticismo hacia este procedimiento esta justificado si se lo compara con la RTUP o
las otras técnicas minimamente invasivas incluyendo el
KTP Láser. Sin embargo, también existen muchos casos
de HPB que aún siguen siendo resueltos mediante cirugía abierta. Es allí donde se magnifican las bondades de
esta técnica, porque la PSL es una alternativa a la adenomectomía retropúbica exclusivamente.
Estas claras ventajas se explican a continuación:
A) Menor sangrado: Primeramente intra-operatorio por efecto de taponamiento venoso del CO2, además
de la cauterización directa de vasos sub-capsulares y de
28
REV VEN UROL
9a,b).Esto también provoca una menor incidencia de
transfusión, de sangrado post-operatorio y conlleva un
menor tiempo de irrigación.1-5,8,9 En la serie de los
autores presentes el promedio de sangrado fue de 460
ml, el cual es inferior a lo observado en otras series de
cirugía abierta.(Tabla 2)(Tabla 3)
B) Mejor Visión: Permite una disección sub-capsular
bajo visión con una menor posibilidad de avulsión capsular Esto puede incidir en una menor posibilidad de filtración de orina, y teóricamente a un menor tiempo de
sondaje vesical. De igual forma se realiza un corte uretral preciso controlado por la visión laparoscópica magnificada, con lo cual la posibilidad de lesión del esfínter
es mucho más baja y por consiguiente, de incontinencia
urinaria. Por otro lado esa magnificada visión sub-capsular garantiza una calidad de trigonización mejorada y
más amplia, permitiendo un tapizado completo de la
cara interna de la cápsula prostática posterior. Esto también ayuda a una mejor hemostasia post-operatoria y una
mejor re-epitalización. (Figura 7a,b)
C) Mínima Invasión: Lo que permite obtener los
beneficios ya conocidos de la cirugía laparoscópica
(menor dolor, menor requerimientos de analgésicos,
menor tiempo de Hospitalización, reintegro precoz a
actividad diaria, mejor efecto cosmético)
ALEJANDRO GARCÍA SEGUI
D) Posibilidad de realizar procedimientos concomitantes por vía laparoscópica: Permite resolver otras patologías por vía laparoscópica que muchas veces se combinan con la HPB (Hernioplastia laparoscópica,
Cistolitotomía laparoscópica, exéresis de divertículo
vesical por laparoscopia, etc.). En la serie actual se realizaron Hernioplastia laparoscópica conjuntamente en 2
pacientes y una colecistectomía laparoscópica en otro
caso.
Definitivamente la PSL es un procedimiento que
conlleva una curva de aprendizaje importante y además
se emplean tiempos operatorios más prolongados, sin
embargo, sus beneficios son evidentes cuando se comparan con los casos de cirugía abierta. En la medida en que
se logren ampliar las indicaciones de la RTUP y de los
procedimientos minimamente invasivos para tratar de
próstatas de gran tamaño la PSL será un procedimiento
exclusivamente alternativo, pero de igual manera, mientras se continúen realizando cirugía abiertas para el tratamiento de la HPB, también persistirán muchos autores
que se mantendrán realizando la PSL.
Vol.54 Julio - Diciembre 2008
Conclusiones
El tratamiento laparoscopico de la hiperplasia prostática benigna representa una alternativa factible y efectiva a la cirugía abierta. Este procedimiento pudiese representar una etapa inicial para facilitar la curva de aprendizaje de la cirugía reconstructiva pélvica laparoscópica.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)
Artículo de revisión
REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL
ASISTIDO POR ROBOT SECUNDARIO A
PROSTATECTOMÍA RADICAL ABIERTA
Rene Sotelo, Robert De Andrade, Oswaldo Carmona, Juan Astigueta, Roy López, Otto Moreira,
John Novoa, Oswaldo Karam,
Centro de Cirugía Robótica y Mínimamente Invasiva.
Unidad de Urología. Instituto Médico La Floresta, Caracas – Venezuela
Resumen
Objetivo: Las fístulas rectourinarias (FRU) son poco frecuentes. Pueden desarrollarse en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal o con abscesos perirectales pero con mayor frecuencia aparecen como complicaciones iatrogénicas por extirpación o procesos ablativos de próstata. La incidencia de las lesiones del recto después de la prostatectomía radical es de 1 a 11%. Se presenta
el caso de una reparación de la citada fístula asistida por robot.
Población Métodos: Paciente de 57 años, con antecedente de haber sido sometido a prostatectomía radical abierta. Durante la cirugía se lesionó el recto y fue reparado primariamente en dos planos dejando simultáneamente colostomía en asa. Desarrollo fuga de
orina por el recto por lo que se le realiza colostomia terminal y cistostomía suprapúbica. Pese a los cateteres (sonda de Foley y cistostomía) persistió la fuga urinaria transrectal. A los 7 meses fue sometido a reparación de fístula rectovesical (FRV) con preservación esfínteriana transsacra (Kraske). Permaneció sin evidencia de fístula aproximadamente durante 1 mes para luego volver a presentar fuga de orina por el recto. Hemos descrito previamente el abordaje laparoscópico y aquí detallamos la técnica y los resultados de nuestra primera operación asistida por robot.
Resultados: El tiempo operatorio fue de 180 minutos. La estancia hospitalaria de 1 día. Se retiro el catéter suprapúbico a los 2 meses
después de cistografía normal. Hace un mes se restablecimiento de la continuidad intestinal.
Conclusión: La reparación robótica de FRU es factible y representa una alternativa atractiva para el manejo de esta entidad. Mas
tiempo de seguimiento y experiencia con mayor número de pacientes se requiere antes de tratar de establecer un papel definitivo en
el manejo de estos casos.
Palabras clave: Cirugía robótica, fístulas rectovesicales.
Summary
Objective: The recto-urinary fistulas are infrequent. They can be developed in patients with intestinal inflammatory disease or with
perirectal abscesses but most frequently they appear like iatrogenic complications by extirpation or processes ablatives of prostate.
The incidence of the injuries of the rectum after the radical prostatectomy is from 1 to 11%. The case of a repair fistula attended by
robot appears.
Population and Methods: Patient of 57 years, with antecedent of opened radical prostatectomy. During the surgery, injure the rectum and was repaired primarily in two planes leaving simultaneously colostomy . Development flight of urine by the rectum reason
why it is made colostomy terminal and suprapúbic cistostomy. In spite of the catheters (sounding of Foley and cistostomy) the transrectal urinary leak persisted. The 7 months transsacra was put under repair of recto-urinary fistula with esfínteric preservation
(Kraske). It remained without fistula evidence approximately during 1 month soon to return to present/display flight of urine by the
rectum. We have described the laparoscopic boarding previously and here we detailed to the technique and the results of ours first
operation attended by robot.
Results: The operating time was of 180 minutes. The hospital stay was one day. suprapubic catheter was removed 2 months later,
after normal cistography. For a month reestablishment of the intestinal continuity.
Conclusion: the robotic repair is feasible and represents an attractive alternative for the handling of this disease. But time and experience with greater number of patients is required before trying to establish a definitive paper in the handling of these cases.
Key word: Robotic surgery, recto-urinary fistulas
Introducción
Las fístulas rectourinarias (FRU) son poco frecuentes. Pueden desarrollarse en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal o con abscesos perirectales pero
con mayor frecuencia aparecen como complicaciones
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REV VEN UROL
iatrogénicas por extirpación o procesos ablativos de
próstata. La incidencia de las lesiones del recto después
de la prostatectomía radical es de 1 a 11%.
Una revisión de complicaciones después de prostatectomía radical en Medicare Population (n = 25 561)
RENE SOTELO
reveló una incidencia del 1% de FRU.
Con tratamiento ablativo de la próstata, la incidencia
de FRU fue la siguiente: 0,4 - 8,8% después de braquiterapia, 0 - 6% después de radioterapia externa y 0,4%
después de crioterapia.
Los hallazgos clínicos sugerentes del FRU incluyen
pneumaturia, fecaluria y fugas de orina por el recto.
Estudios de imágenes y endoscópicos ayudan a delimitar
el trayecto fistuloso. La cistoscopia, cistografía, colonoscopia y enema de bario también son utilizados. La cistoscopia tiene una sensibilidad del 80 – 100 %, pero combinada con endoscopia y evaluación radiográfica permite la
más precisa descripción anatómica de la fístula.
La obstrucción distal (urinaria o intestinal) es un
factor de riesgo para falla en su reparación y debe
determinarse para planificar la reparación quirúrgica
de manera eficaz.
Independientemente del abordaje quirúrgico, la
mejor oportunidad de éxito es el primer intento quirúrgico. Deben cumplirse los siguiente principios quirúrgicos: (1) Derivación intestinal y urinaria, (2) eliminación de la obstrucción distal, (3) debridación hasta
tener tejido sano, y (4) aproximación de bordes libres
de tensión. Cuando sea posible, y en particular en presencia de tejido con pobre cicatrización (áreas irradiadas o pacientes desnutridos), la interposición de tejido
vascularizado (epiplón, peritoneo o colgajos musculares), es aconsejable.
Varios abordajes con técnica quirúrgica abierta se
han descrito, incluyendo perineal, transanal, abdominal
y abdominoperineal combinado. Alentados por nuestra
experiencia en cirugía robótica y después de haber
demostrado la viabilidad con el abordaje laparoscópico,
presentamos nuestra experiencia inicial en la reparación
de fístula recto vesical asistido por robot.
Pacientes y Métodos
Paciente de 57 años, con cáncer de próstata sometido
a prostatectomía radical de próstata por enfermedad de
alto riesgo (APE 20 ng/ml, Gleason 3+4 y pT2N0M0).
Durante la cirugía se lesiono el recto y fue reparado primariamente en dos planos dejando simultaneamente
colostomía en asa. Dos meses más tarde se revirtio la
colostomía. El séptimo día postoperatorio el paciente
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presentó obstrucción intestinal aguda que requirió laparotomía exploradora encontrando múltiples adherencias.
Al octavo día de la reintervención el paciente cursa con
fuga de orina por el recto por lo que se le realiza nuevamente una colostomia terminal y cistostomía suprapúbica. La fístula impidio el inicio de radioterapia por un
margen quirúrgico positivo, por lo que recibió hormonoterapia con bicalutamida. Pese a los cateteres (sonda de
Foley y cistostomía) persistió la fuga urinaria transrectal. A los 7 meses fue sometido a reparación de fístula
rectovesical (FRV) con preservación esfínteriana transsacra. Permaneció sin evidencia de fístula aproximadamente durante 1 mes para luego volver a presentar fuga
de orina por el recto. El paciente posteriormente fue
referido a nosotros para su manejo.
La cistoscopia revelo un trayecto fistuloso localizado
en el trígono, en la región de la anastomosis uretrovesical. Sobre la base de la experiencia con reparación laparoscópica de fístula rectouretral se planifico la cirugía
asistida por robot.
Preparación del Paciente
El paciente fue preparado con limpieza intestinal
mecánica con enemas el día previo a la cirugía. Recibió
antibiótico profilaxis con espectro para la flora enterica.
El paciente se indujo con anestesia general.
Posición del Paciente
El paciente fue colocado en litotomía y
Trendelenburg. En miembros inferiores se colocaron
medias neumáticas de compresión intermitente.
Cistoscopia
Se realizó uretrocistoscopia y se coloco un cateter a
través del tracto fistulosos y se retiro por el ano para
facilitar la identificación intraoperatoria del defecto.
Colocación de trocares y técnica quirúrgica
Se colocaron seis trocares transperitoneales distribuidos de forma similar a la utilizada para la prostatectomía
radical. Solo se utilizaron cuatro brazos quirúrgicos del
robot (daVinci Surgical System), dos puertos quedaron
libres para el primer ayudante y la consecución de la primera etapa de la cirugía (creación de flap de epiplón).
Después de formar el neumoperitoneo, colocar los
trocares y realizar cuidadosamente la adherensiolisis por
las cirugías previas, creamos por vía laparoscópica un
flap de epiplón. Este paso previo se realizo porque con
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REPARACIÓN DE FISTULA RECTOVESICAL
el robot no se tenia un adecuado acceso a la zona de creación del flap.
Luego se acoplo el robot y se realizo una cistotomia
media vertical con tijera ultrasonica hacia la parte posterior hasta el trayecto fistuloso, el cual se reseco con tijera eliminando todo el tejido no viable. El recto liberado
de la vejiga, se suturó libre de tensión con poliglecaprone 2/0 con aguja UR-6 con puntos separados en un
plano. Se conservo la aguja del punto mas distal que sirvió para anclar el flap de epiplón creado previamente, el
cual con ayuda de las pinzas de laparoscopia por los
puertos auxiliares fue movilizado hasta la zona del tracto fistuloso. Luego se procedió a la cistorrafia con sutura continua utilizando poliglecaprone 2/0. Se coloco un
cateter suprapubico intravesical (cistostomía) y dren
Blake en cavidad pelvica. No se deja sonda foley para no
traumatizar la zona del cierre de defecto. Se comprobo
impermeabilidad de la rafia vesical, reviso hemostasia,
retiro trocares bajo visión directa y cerro defectos de
pared abdominal.
Al tercer día postoperatorio se retiro el dren Blake.
La sonda suprapúbica fue retirado a los 2 meses después de una cistografia normal. El paciente micciona
por la vía natural y esta continente. A los 4 meses, se
reestablecio la continuidad intestinal por vía laparoscópica, a tres meses de la ultima cirugía no hay evidencia de recurrencia de la fístula y la enfermedad de
fondo esta controlada.
Resultados
La fistula rectourinaria (FRU) es una rara, pero
devastadora complicación. Puede desarrollarse después
de procedimientos ablativos de la próstata. El tratamiento de esta entidad es un reto. El manejo conservador consiste en derivación urinaria, antibióticos de amplio
espectro y nutrición parenteral. Se han reportado tasas
de éxito tan altas como 25 – 50 %.
Si la fístula permanece abierta entre 3 y 6 meses, el
cierre espontáneo es prácticamente imposible. Más de
40 técnicas quirúrgicas para el manejo de la FRU han
sido descritas y no hay datos concluyentes a favor de
alguna. Transanal, transanorectal, transesfinteriana,
transabdominal, perineal y combinación de estas técnicas son utilizadas con frecuencia.
Los principios básicos de la cirugía incluyen: esci-
32
REV VEN UROL
sión y debridación del trayecto de la fístula hasta tener
tejidos sanos y vascularizados; separación de las líneas de sutura de la vejiga y el recto con interposición de
tejidos; y unas efectivas derivaciones urinaria y fecal.
Algunos autores consideran que la defuncionalización
del recto es obligatoria, otros opinan que es necesario
sólo cuando existe fracaso de reparaciones previas,
fístulas complejas, sepsis con foco pélvico, historia de
radioterapia o falta de preparación intestinal.
Nuestra técnica ofrece las ventajas de la cirugía
mínimamente invasiva, con una excelente visualización,
espacio adecuado para la manipulación de los instrumentos y la disponibilidad de tejidos (epiplón, peritoneo
o apéndices epiploicos) para la interposición. De ser
necesario una cistostomia, colostomía o ambas, pueden
realizarse simultáneamente. El cuello vesical es fácilmente accesibles con este abordaje, incluso con pelvis
estrechas y "profundas". Sin embargo, esta técnica
requiere experticia laparoscopica.
Tenemos un 100% de efectividad sin complicaciones
en reparación de este tipo de fístulas con cirugía mínimamente invasiva. Nuestra experiencia se limita a 5
casos por vía laparoscópica y uno por robot. El seguimiento es corto para este ultimo caso, al mes después de
la restauración de la continuidad intestinal el paciente se
encuentra libre de enfermedad.
Más experiencia y tiempo de seguimiento es necesario antes de poder dar recomendaciones definitivas sobre
el papel de las técnicas mínimamente invasivas en la
reparación de fístulas en el arsenal quirúrgico para el
manejo de esta entidad.
Ciertamente, nuestra impresión subjetiva es que las
características propias del robot han simplificado el
acceso en comparación con la laparoscopia estándar.
Entre estas, la visión en tres dimensiones, seis grados de
libertad y reducción de los movimientos.
Conclusiones
La reparación robótica de FRU es factible y representa una alternativa atractiva para el manejo de esta
entidad. Mas tiempo de seguimiento y experiencia con
mayor número de pacientes se requiere antes de tratar
de establecer un papel definitivo en el manejo de estos
casos.
RENE SOTELO
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)
Artículo de revisión
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER DE PENE METASTÁTICO A NIVEL
INGUINAL CON COLGAJOS DE AVANCE Y
FLAPS MIOCUTÁNEOS.
*Freddy Sánchez Rivero, **Humberto Pontillo, **Odoardo Poggioli, **Ricardo González,
***Francisco García B, ****Dilmar Hernández.
*
**
***
****
Adjunto de Urología Oncológica del Servicio de tumores mixtos del Instituto Oncológico “Miguel Pérez Carreño”
Cirujanos Oncólogos del Servicio de Tumores Mixtos del IOMPC
Adjunto del Servicio de Urología de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”
Bachiller del Quinto año de Medicina. Universidad de Carabobo.
Resumen:
Objetivos: El cáncer de pene es una entidad neoplásica poco frecuente en los países desarrollados, representando menos del 1% de
los tumores del tracto genitourinario. Sin embargo en los países en vías de desarrollo donde la circuncisión no es una práctica común,
la frecuencia se eleva hasta un 10 a 20% de las neoplasias en la población masculina. El principio fundamental en el manejo quirúrgico es la resección con adecuados márgenes. La disección ganglionar inguinal y pélvica permanece como componente integral
del tratamiento de cáncer de pene invasor. Muchos pacientes se presentan de manera inicial con metástasis inguinales o tienen recurrencia en la región inguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamiento de la lesión primaria. La tumorectomía con disección
ganglionar inguinal con realización de colgajos de avance o flaps miocutáneos representan una opción terapéutica en este grupo de
pacientes.
Población y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo y un análisis por porcentajes simples da las características de los pacientes
tratados por cáncer de pene en este hospital, a los que se le práctico tumorectomía con reconstrucción de la región con colgajos de
avance abdominal y rotación de colgajo miocutáneo de recto abdominal. La información se recolecto de las historias clínicas de los
pacientes con cáncer de pene avanzado, ingresados en esta institución durante los años 2007-2008.
Resultados: Se presenta un total de 7 pacientes, con diagnostico clínico de carcinoma de pene avanzado metastático a nivel inguinal. A 5 pacientes se les realizó tumorectomía inguinal con colgajo de avance abdominal y a 2 del grupo se les práctico tumorectomía con colgajo miocutáneo vertical de recto abdominal. La complicación más frecuente fue la celulitis con seroma postoperatorio
en todos los pacientes, 1 de ellos con necrosis total del colgajo de avance abdominal, y otro con estallido de la arteria femoral en el
postoperatorio mediato y 4 de ellos presentaron linfedema postoperatorio tardío. Un paciente falleció de enfermedad metastático
cerebral a los 7 meses de seguimiento y en la actualidad 6 se encuentran vivos.
Conclusión: La resección amplia con criterio radical en pacientes con CA de pene STD III y IV(Ganglionar) + Linfadenectomia
ilioinguinal y pélvico en los que queda un defecto significativo que no puede ser cerrado de primera intención, las técnicas de transferencia tisular con el uso de flaps miocutáneos y colgajos de avance abdominal permiten un efecto paliativo y funcional adecuado
y en algunos casos control loco regional, además de facilitar las condiciones para tratamiento postoperatorio.
Palabras clave: Cáncer de pene, Metástasis inguinal, Flaps miocutáneos vertical de recto abdominal, Colgajos de avance abdominal.
Abstract
Objective: The penis carcinoma it’s an entity uncommon in developed countries, comprising less than 1 % of all malignancies in
the urinary tract. However in the countries no developed where the circuncision it is not a common practice, the rates can reach 10
to 20 % of the neoplasm of the urinary tract. The aim of the treatment in the surgical management is the resection with good margins without tumor. The nodal disection of the groin and pelvic nodes remains like a principal component of the infiltrating penis
carcinoma. Many patients present in the initial time with groin metastatic disease or have recurrency in the groin area in the first
two years after the treatment of the primary lesion. The tumorectomy with groin lymph node dissection with abdominal cutaneous
advancement flap and abdmoninis myocuataneous flaps represent a terapeutic option in these patients.
Materials and Methods: We did a descriptive study with analysis of simple percentages of the characteristics of the treated patients
for penis carcinoma in this hospital. These patients where treated with tumorectomy with groin lymph node dissection with abdominal cutaneuos advancement flap and myoscuateneus flaps of the abdominal wall. The information was collected from the clinics
records of patients from the hospital with advanced penis carcinoma treated in this institution from 2007 until 2008.
Results: A total number of patients were 7 with clinic diagnostic of advanced penis carcinoma in the groin region. Five patients
receive groin tumorectomy with advanced abdominal skin and two patients were treated with tumorectoy with rectus abdmoninis
myocuateneuos flap vertical. The complication more frecuent finding was the celulitis with seroma in all the patients. In one of
them with total necrosis of the advanced adominal skin and other with acute ruptured of the femoral artery in the mediate postoperatory. A four of them present lymphedema in the late postoperatory. One patient died of metastatic cerebral disease seven months
later. Actually six of them are alive.
Conclusion: The wide resection with radical criteria in patients with penis carcinoma in stage III and IV(nodal) plus ilioinguinal
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and pelvic lymph node dissection in which appears a great defect in the area that can not close with first intention. The techniques
of tissue transferency with use of myocuataneuos flaps and abdominal cutaneous advancement flap let a palliative effect and functional cosmetic results. In some cases locoregional control, and further facilitate conditions for postoperatory treatments.
Key words: Penis cancer, groin metastasis, vertical myocutaneous flaps of abdominal rectus, abdominal, abdominal cutaneous
advancement flap.
Introducción
El carcinoma de pene es una neoplasia poco frecuente en los países desarrollados, representa menos del 1 %
de todas las neoplasias malignas de los hombres. En
nuestro país la incidencia se puede acercar a un 5 – 10 %
(1, 2, 3)
. La etiología permanece controversial. La presencia del virus del Papiloma humano (VPH) parece tener
un rol determinante en el desarrollo de la enfermedad. El
95 % de los cánceres de pene son carcinomas de células
escamosas. El principal principio del manejo quirúrgico
es la resección del cáncer de pene con adecuados márgenes, tratando de mantener un segmento funcional de falo
cuando sea posible, para la función sexual y urinaria. La
disección ganglionar inguinal y pélvica permanece
como componentes integrales del tratamiento de cáncer
de pene invasor(4, 5).
Muchos pacientes se presentan de manera inicial con
metástasis inguinales o tienen recurrencia en la región
inguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamiento
primario de la lesión inicial(3). Los pacientes que se presentan con un bloque tumoral metastático inguinal con o
sin seno nodal de drenaje, una porción de la piel subyacente requiere ser removida de manera de obtener un
control tumoral local adecuado. Anteriormente, muchos
de estos pacientes eran considerados inoperables y se les
daba terapia radiante paliativa con curas de la herida
general. La evolución de las técnicas quirúrgicas plásticas utilizando avances de piel y subcutáneo o flaps miocutáneos han brindado al cirujano otra opción para mantener el control local con mínima morbilidad(6). Los flaps
más efectivos son los constituidos por el de Tensor de la
fascia lata y el flap vertical del recto abdominal. Estos
flaps están indicados para cubrir estos defectos grandes
de piel, a nivel regional. Solo pocos de estos pacientes
son curados, pero la resección con covertura de flaps
miocutáneos proveen de una opción paliativa eficaz para
aquellos pacientes con carcinoma de pene localmente
avanzado.
Los defectos grandes creados por un vaciamiento
ganglionar inguinal para cáncer de pene también pueden ser reconstruidos con el uso de Colgajos de piel, de
avance abdominal, siendo este último procedimiento
de mayor simplicidad, baja morbilidad y resultados
cosméticos superiores(7). Estos procedimientos no están
exentos de complicaciones y muchos de estos pacientes presentan largas estancias hospitalarias postoperatorias con problemas de infección de la herida y necrosis de los colgajos realizados(8). En este estudio se realizó una revisión de nuestros pacientes con carcinoma
de pene metastático en la región inguinal con o sin bloque tumoral que se sometieron a vaciamiento ganglionar ilioinguinal y en los que quedo un defecto de cierre
significativo.
Población y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y un análisis por
porcentajes simples de las características de los pacientes con diagnóstico de Carcinoma epidermoide de Pene
STD III y IV, del servicio de Tumores Mixtos y consulta de Urología Oncológica en el Hospital “Miguel
Pérez Carreño”, a los cuales se le práctico resecciones
radicales + Linfadenectomias, con reconstrucción de la
región a base de colgajos de avance abdominal y rotación de colgajo miocutáneo de recto abdominal. La
información se recolecto a través de la revisión de las
historias clínicas de los pacientes ingresados en esta
institución desde enero de 2007 a marzo de 2008. Las
variables en consideración fueron: edad de los pacientes, histopatología, enfermedades concomitantes, procedimientos realizados, tipo de reconstrucción regional, Tiempo Quirúrgico, tasa de complicaciones con
estancia hospitalaria. Los resultados se expresaron en
porcentajes simples y se compararon con estudios similares hallados en la literatura.
Resultados
Se estudiaron un total de 7 pacientes de la consulta
de Tumores Mixtos, en el servicio de Urología del
Hospital Oncológico “Miguel Pérez Carreño” de la ciudad de Valencia Edo. Carabobo; con diagnóstico de
Cáncer de pene STD III y IV (figura 1) a los cuales se
les realizó emasculación o falectomía total, meato uretral perineal + vaciamiento ganglionar bilateral con un
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EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE
gran defecto regional donde se le practicó la reconstrucción con Colgajo de avance abdominal o la utilización
de un flap miocutáneo vertical del recto anterior del
abdomen. Los pacientes tenían edades comprendidas
entre 46 y 70 años (promedio: 58 años). Dentro de los
antecedentes personales, la hipertensión arterial se presento en 3 de ellos (42,85 %) y un paciente con Diabetes
Mellitus tipo 2 (14,28 %) Todos los pacientes tenían
resultados de la histopatología, la cual revelo que la
variante más frecuente fue la del Carcinoma Epidermide
de pene moderadamente diferenciado en 4 de ellos 57,14
%, 2 bien diferenciados (28,57 %) y uno pobremente
diferenciado (14,28 %) (Tabla N° 1). Los pacientes fueron clasificados según el AJCC, TNM (9) en estadios,
siendo el más frecuente en estadio IV (T4, cualquier N o
N3, M0) en 6 de los pacientes 85,71 % estudiados y uno
de ellos en estadio III (T3, N1 o N2, M0).
piel lo que ocasiono grandes defectos loco regionales,
por lo que a todos los pacientes se les realizó un procedimiento reconstructivo inmediato. De los procedimientos reconstructivos, se empleo en 5 de los pacientes colgajo de avance abdominal para un total de 71,42 % y 2
de ellos se les realizo rotación de colgajo vertical miocutáneo de recto abdominal (Tabla N° 2). El tiempo operatorio oscilo en un promedio de 270 minutos para los
flaps miocutáneos y la cirugía de colgajo de avance
abdominal fue de un promedio de 200 minutos ? 30
minutos.
Tabla 2. Distribución de los Pacientes Según el tratamiento recibido
Figura 1.
Tabla 1. Distribución de los Pacientes Según el
Resultado Histopatológico Previo
De los 7 pacientes, 2 de ellos falectomía total y
meato uretral perineal (28,57%), los otros 5 (71,42 %) se
le realizo emasculación con meato uretral perineal. A
todos los pacientes se les practicó vaciamiento ganglionar bilateral con amplia resección de tejidos blandos y
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REV VEN UROL
La estancia hospitalaria fue en promedio de 20 días
(15-25 días). Dentro de las complicaciones tempranas se
observo el linfedema en 3 de los pacientes 42,85 %,
infección de la herida con separación pequeña con
necrosis parcial de los bordes de la misma en 3 de ellos
42,85 %, y uno presentó erosión vascular con rotura
aguda de la arteria femoral en el postoperatorio mediato,
por lo que fue necesario la colocación de prótesis vascular femoral (Tabla N° 3). Dentro de las complicaciones
tardías, un paciente a quien se le practicó avance de colgajo abdominal presentó necrosis total, requiriendo la
reintervención en diferentes oportunidades para el lavado y cuidado de la herida operatoria. Un paciente (14,28
%) presento recidiva local de la lesión por lo fue enviado a radioterapia, a los 6 meses de la intervención inicial. Finalmente, otro paciente(14,28) falleció de metástasis
cerebral documentada con estudios de imagen tipo resonancia magnética a los 8 meses El resto de los pacientes
se encuentran vivos, en control de la consulta de
Tumores Mixtos, servicio de Urología, Hospital
Oncológico “Miguel Pérez Carreño”. Los resultados
cosméticos fuero satisfactorios a pesar de la disección
(figuras 2 y 3)
FREDDY SÁNCHEZ RIVERO
Figura 2.
Figura 3.
Discusión
El cáncer de pene es una entidad neoplásica poco frecuente en los países desarrollados, representando menos
del 1% de los tumores genitourinario. Sin embargo en
los países en vías de desarrollo donde la circuncisión no
es una práctica común la frecuencia se eleva hasta un 10
a 20% de las neoplasias en la población masculina y se
convierte en un problema de salud pública. La circuncisión realizada en la infancia ofrece protección contra
esta enfermedad. La fimosis y pobres hábitos higiénicos
se han convertido en fuertes factores de riesgo para el
desarrollo de cáncer de pene(1, 2, 3, 4 y 10). El pico de incidencia se encuentra alrededor de la sexta y séptima década
de la vida características similares se presentan en los
grupos erarios de nuestro pacientes con un promedio de
edad de 58 años (intervalo entre 48 y 70 años), compatible con lo que se describe en la literatura.
Las regiones inguinales representan el primer sitio de
metástasis y el vaciamiento ganglionar inguinal debe ser
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realizado, este procedimiento se encuentra asociado a
una alta tasa de morbilidad(3, 4, 10 y 11). La conducta actual
consiste en clasificar los pacientes en 3 grupos de riesgo
(Metástasis ganglionar) basados en las características de
la lesión inicial para determinar que paciente van a un
procedimiento de vaciamiento ganglionar(11).
Algunos pacientes se presentan de manera inicial con
metástasis inguinales o tienen recurrencia en la región
inguinal en los 2 primeros años, posterior al tratamiento
primario de la lesión inicial(3), situación que se presenta
en este grupo de estudio; un grupo de pacientes acudió
con enfermedad tumoral metastático inguinal. Los
pacientes que se presentan con un bloque tumoral metastático inguinal con o sin seno nodal de drenaje, en el
momento de realizar un vaciamiento inguinal con tumorectomía, una porción de la piel subyacente requiere ser
removida de manera de obtener un control tumoral local
adecuado con márgenes libres. Anteriormente, muchos
de estos pacientes eran considerados inoperables y se les
recomendaba terapia radiante paliativa con curas de la
herida general. La evolución de las técnicas quirúrgicas
plásticas utilizando avances de piel y subcutáneo o flaps
miocutáneos han brindado al cirujano otra opción para
mantener el control local con mínima morbilidad(6). En el
área de la cirugía oncológica urológica los flaps miocuténeos han sido descritos por Russo et al. 1994 y Melis,
et al 1998. Estos flaps de islas de piel que pueden cubrir
grandes segmentos de defectos se encuentran indicados
en áreas que no se pueden cerrar de manera primaria,
heridas inguinales fistulizadas y heridas previamente
irradiadas para salvataje. En base a este estudio la conducta en este servicio, fue brindar al paciente con enfermedad en estadio avanzado la oportunidad de tener control local y paliativo de su enfermedad. El procedimiento realizado con flap miocutáneo vertical de recto abdominal fue dado a 2 pacientes, uno de ellos evolucionando de manera satisfactoria, los resultados son comparables con las cifras de los autores mencionados. De hecho
para este tipo de procedimiento se requiere de un cirujano experto con conocimiento de la zona local para la
reconstrucción flap y aún en otros centros de referencia
se presenta la misma tasa de complicaciones. La reconstrucción del defecto inguinal con un avance del colgajo
abdominal representa otra opción valida, mas simplificada y con buenos resultados para este grupo de pacientes.
En este trabajo se realizó este procedimiento al resto de
los pacientes, es decir a 5 de ellos (71,42 %). La tasa de
complicaciones fue similar a la descrita en la literatura.
Tabatabaei et al. 2003(7), describe una serie de 3 pacien-
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EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE
tes con metástasis inguinal con gran volumen tumoral y
extensa infección local secundaria a la lesión. El asoció
la movilización del músculo sartorio para cubrir de los
vasos femorales, procedimiento que se le realizo a todos
nuestros pacientes y describe como resultado que se
pudo realizar el cierre del defecto inguinal, procedimiento que se asocia a mayor simplicidad, baja morbilidad y resultados cosméticos superiores.
La estancia hospitalaria y la tasa de complicaciones,
fueron similares y comparables con las series reportadas
en la literatura. La mayoría de nuestros pacientes requirió el uso de antibióticos durante 3 a 5 semanas en el
postoperatorio. Nelson et al(8), 2004 realizó una revisión
desde 1992 al 2003 describiendo las complicaciones
más frecuentes en los pacientes que se someten a linfadenectomía ilioinguinal y pélvica; dividiéndolas en tempranas (menores de 30 días) y tardías (mayores de 30)
días con un seguimiento promedio de 34,2 meses, variable no comparable con nuestro estudio. Sin embargo,
Nelson et al., evidenció la larga estancia hospitalaria 9 a
10 días siendo las complicaciones tempranas más frecuentes el linfedema, infección local de la herida operatoria con necrosis parcial de los bordes de la piel entre
otros; estas complicaciones se presentaron en los pacientes de este estudio. Las complicaciones tardías fueron el
linfedema, linfocele y necrosis de los flaps en un paciente (2,5 %) de las series estudiadas con 41 pacientes estudiados en total. En nuestra serie uno de los pacientes presentó necrosis total del flap de avance abdominal.
Siendo estas complicaciones comparables a las descritas
por la literatura.
38
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Conclusión
La resección amplia con criterio radical en pacientes
con CA de pene STD III y IV(Ganglionar) +
Linfadenectomia ilioinguinal y pélvico en los que queda
un defecto significativo que no puede ser cerrado de primera intención, las técnicas de transferencia tisular con
el uso de flaps miocutáneos y colgajos de avance abdominal permiten un efecto paliativo y funcional adecuado
y en algunos casos control loco regional, además de facilitar las condiciones para tratamiento postoperatorio.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N° 1 (2008)
Artículo de revisión
AMILOIDOSIS PRIMARIA DE VEJIGA.
REPORTE DE UN CASO.
Alberto López Prieto, Arturo Medero Alvarez, Nelson Medero Parilla, Harold Essenfeld,
Marco diPrisco, José A. Morales, Félix Martínez, Elías Mora, Tulio Minuta.
Hospital Universitario de Caracas. Cátedra de Clínica Urológica.
Hospital Domingo Luciani. Servicio de Cirugía III.
Policlínica Metropolitana.
Introducción
La amiloidosis es un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen como factor común el depósito extracelular de una proteína fibrilar insoluble, generalmente en
el tracto gastrointestinal o en el tejido adiposo y/o muscular(1,2). La amiloidosis se clasifica en tres tipos diferentes, amiloidosis primaria, secundaria y hereditaria. La
amiloidosis primaria se asocia a discrasias inmunológicas incluyendo frecuentemente al mieloma múltiple y a
la macroglobulinemia de Waldenstrom. La amiloidosis
secundaria se presenta como una complicación de una
enfermedad crónica inflamatoria (3).
Caso Clínico
Es intervenido quirúrgicamente el 16-11-07 realizando resección transuretral de vejiga de las lesiones antes
descritas (Fig 1 y 2). La biopsia de la resección transuretral de vejiga(16-11-07) reporta material amiloide alrededor
de vasos y haces de fibras musculares, se realiza tinción
de rojo congo resultando positiva, dicroismo de la sustancia amiloide con luz polarizada, epitelio transicional
de revestimiento sin atipias (Fig 3 y 4). Se realizaron
múltiples estudios para el diagnóstico de amiloidosis
secundaria entre los cuales tenemos: inmuno electroforesis de proteínas, perfil para descartar gammapatía, proteína de Bence Jones, inmunoglobulina G sérica, microglobulina b2, BCG y proteína C reactiva cuantitativa,
siendo estos negativos. Actualmente el paciente se
encuentra asintomático sin hematuria.
Figura 1.
Se trata de paciente masculino de 71 años el cual inicia enfermedad actual en Agosto del 2007 por presentar
hematuria y síntomas urinarios bajos irritativos.
Antecedentes personales no contributorios. Niega antecedentes quirúrgicos y/o tabáquicos. Al examen físico se
evidencia al tacto rectal próstata aumentada de tamaño,
consistencia fibroelástica sin nódulos. Genitales externos sin alteraciones. Rx. de tórax sin lesiones aparentes.
ECO renal dentro de límites normales. Urocultivo negativo. UROTAC se evidencia imagen compatible con
divertículo vesical en cara lateral derecha de 5 cm. aproximadamente, litiasis vesicular y aumento del volumen
prostático. Uretrocitoscopia se evidencian lesiones múltiples en forma de placas a nivel del fondo y pared lateral de vejiga de color amarillo, algunas de ellas de fácil
sangrado concomitantemente se observa divertículo de
boca ancha en pared lateral derecha y próstata aumentada de tamaño.
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Vol.54 Julio - Diciembre 2008
AMILOIDOSIS PRIMARIA DE VEJIGA
Figura 2.
poco frecuente la cual fue descrita por primera vez en
1897 por Solomin(4). con menos de 100 casos reportados
hasta la fecha. La clínica se caracteriza por hematuria
y/o síntomas irritativos severos(5). Se presenta entre la 6ta
y 8va década de la vida. Citoscópicamente se evidencian
lesiones nodulares, amarillentas, submucosas, ubicadas
principalmente en el trígono vesical, estas lesiones pueden imitar a un carcinoma papilar por su apariencia
macroscópica.
El diagnóstico es confirmado histológicamente por
la visualización de depósitos eosinofílicos amorfos que
se marcan con Congo rojo utilizando luz blanca polarizada(6). Es importante excluir el diagnóstico de amiloidosis sistémica realizando electroforesis sistémica y urinaria(7), estos estudios son útiles para descartar patologías
linfoproliferativas como mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldenstrom.
Figura 3.
El tratamiento de la amiloidosis primaria de vejiga
consiste en la resección transuretral de la o las lesiones,
y posterior seguimiento citoscópico. Se han descrito tratamientos beneficiosos con colchicina(8). También se ha
descrito el uso de dimetil sulfóxido(9,10) en conjunto con
la resección transuretral en aquellos pacientes con lesiones muy extensas que predispongan a hematuria severa,
como alternativa a la cistectomía parcial o total en este
grupo de pacientes(11).
Figura 4.
El pronóstico de esta enfermedad es favorable y no
hay evidencia de malignización de las lesiones, pero su
recurrencia es muy frecuente (54%) y se evidencian
principalmente entre el 1er y 2do año(12), motivo por el
cual se recomienda realizar anualmente un estudio citoscópico, el tiempo de seguimiento no es preciso, algunos
autores recomiendan el seguimiento hasta por 15 años y
sugieren la realización de TAC pélvica bianual para la
identificación de placas submucosas que pueden pasar
inadvertidas en el estudio citoscópico(13).
Referencias
1.
2.
Discusión
La amiloidosis primaria de vejiga es una entidad
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REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.54 N°1 (2008)
Artículo de revisión
HEMATOMA HEPÁTICO SINTOMÁTICO, POST
LITOTRICIA EXTRACORPÓREA
**Marcos R Vásquez G; *Pedro A González G; **Luis H. Visbal B; **Ledy V Hernández H;
***Maira C Celis P; ***Carlos A Martínez B; ***Daniela A. Pernía M.
*
**
***
Cirujano Urólogo. Jefe del servicio de Urología. Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo. Valera Estado Trujillo
Cirujano Urólogo. Adjunto del servicio de Urología
Residente de Postgrado de Urología
Introducción
Está bien establecido que, para el tratamiento de la
litiasis urinaria, especialmente del tracto urinario superior; la Litotricia Extracorpórea por ondas de Choque
(LEC), representa una opción terapéutica excelente, con
una tasa muy baja de complicaciones. Sin embargo, las
complicaciones habitualmente descritas tras la utilización de ondas de choque extracorpóreas tienen su origen
en la afectación del parénquima renal y tejido perirrenal,
siendo escasa o nula su repercusión en el estado general
del paciente, en la mayoría de las ocasiones(5); la manifestación clínica de un hematoma subcapsular hepático,
secundario a la realización de litotricia renal mediante
ondas de choque es extremadamente rara; sin embargo
en este caso se presenta paciente con Hematoma
Hepático subcapsular postlitotricia que ameritó exploración quirúrgica, debido a la magnitud y manifestaciones
clínicas del mismo.
Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 25 años, a quien se
realizó LEC Derecha, con Equipo DAIREX®, a una
intensidad de 20 Kw. recibiendo 2500 golpes en total,
por Lito en cáliz medio renal Derecho; presentó dolor
abdominal en las primeras 4 horas, como dato importante a los 15 minutos de iniciada la cirugía el paciente presentó dolor en el hombro derecho importante. Se planteó
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que dicho dolor se trátese de cólico nefrítico Derecho
post LEC, se colocó inmediatamente Catéter ureteral
doble J del lado Derecho. 24 horas luego del procedimiento, presentó signos de irritación peritoneal y bajo de
cifras de Hemoglobina: 10, 8 g/dL para el momento del
ingreso, hasta 7,9 g/dL, se realizó ecografía (Fig 1 y 2)
que reportó hematoma hepático, por lo que es llevado a
Mesa Operatoria: se realizó laparotomía exploradora,
con hallazgo: Hematoma Hepático en segmentos 6, 7 y
8 (Figura 3). Se drena el hematoma se obtiene 1500 cc
de sangre + 500 cc de sangre libre en cavidad, en postoperatorio inmediato se colocaron 2 Uds. de Concentrado
globular, presentó mejoría clínica egresando a los dos
días postoperatorios.
Figura 1.
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Figura 2.
malidades anatómicas. Otros autores refieren también
casos de erosiones y hemorragias transitorias de la
mucosa gastrointestinal así como lesiones pancreáticas.(3,4).
Los efectos de las ondas de choque sobre el parénquima hepático fueron descritos en estudios experimentales realizados con animales, informando de mínimas
lesiones hemorrágicas con resolución radiológica e histológica a los 14 días. Sin embargo son escasas las referencias de hematomas subcapsulares hepáticos descritos
como complicación tras litotricia renal extracorpórea
mediante ondas de choque(5,6).
Figura 3.
Discusión
La litotricia renal extracorpórea mediante ondas de
choque es considerada tratamiento de elección habitualmente en enfermos con litiasis renal, evitando en un gran
porcentaje la necesidad de realizar litotricia percutánea
y/o cirugía a cielo abierto. Sin embargo, su realización
no se encuentra exenta de complicaciones posteriores.
En la mayoría de los casos las complicaciones son leves
y transitorias, pero es importante conocer su existencia
para tratarlas precozmente.(1,2)
Se han descrito variedades de lesiones, como tumefacción renal, sangrado en quiste renal simple, colecciones hemáticas subcapsulares perirrenales e intrarrenales,
obstrucción, sepsis y alteraciones en la función renal. No
obstante se han descrito traumatismo de órganos vecinos
como pulmones, hígado, generalmente asociado a anor-
Son varios los factores de riesgo descritos y ausentes
en nuestro paciente, que pueden posibilitar la aparición
de complicaciones, y que deberán ser siempre descartados para la realización de litotricia renal extracorpórea
mediante ondas de choque como son: la presencia de
anormalidades anatómicas, alteraciones de la coagulación sanguínea así como la presencia de lesiones del
parénquima hepático como los hemangiomas. Está aún
por determinarse la relación entre el número de ondas de
choque y voltaje con respecto a la presentación post-litotricia de un hematoma subcapsular hepático(7).
La ecografía y la TAC, son métodos diagnósticos
radiológicos de enorme valor tanto para el diagnóstico
de certeza como para el seguimiento evolutivo del hematoma subcapsular hepático de forma ambulatoria, ya que
existen trabajos publicados en la literatura, con manejo
conservador; solamente observación(8). En este caso
dadas las condiciones del paciente, con alteración de su
estado hemodinámico, no fue observado, sino que se
decidió explorar quirúrgicamente, con los hallazgos previos descritos.
Conclusiones
El motivo de este trabajo es hacer del conocimiento
de la comunidad urológica, que se debe tener presente
las complicaciones de la Litotricia extracorporea por
Ondas de Choque, a pesar de no ser un procedimiento
invasivo, no representa una opción terapéutica tan inocua, ya que existen una amplia gama de complicaciones
descritas en la literatura médica 2; desde el inicio de la
Litotricia Extracorpórea; como quemaduras en piel de
región lumbar, hematomas renales, hasta hematomas
hepáticos, etc. Existe una diversidad de manejos en estos
casos; aunque la mayoría del manejo ha sido conserva-
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dor; este paciente fue resuelto quirúrgicamente ya que el
mismo presentó alteraciones severas de la hemodinamia.
Referencias
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