Download Revista Urologia Dic.. - Revista Urológica Colombiana

Contenido
Editorial
Cáncer de próstata: ¿Estamos haciendo lo correcto?
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D.......................................................... 9
Artículos originales
Volumen XXI
Diciembre 2012
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento
de masas renales: estudio multicéntrico
Carlos Gustavo Trujillo, Sebastián Piñeres, Raúl Duarte,
Nicolás Fernández, Camilo Medina, Felipe Gómez, Mauricio Plata.............. 12
Calidad de las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata:
una revisión de la literatura
David Fernando López Daza, Juan Camilo Fuentes Pachón,
Andrés Leonardo González Rangel, Juan Guillermo Cataño Cataño,
Juan Sebastián Castillo Londoño............................................................ 25
Estudio multicéntrico para la evaluación de la concordancia
intraobservador del estudio urodinámico: diferencias entre la lectura
realizada por evaluador presente durante el estudio vs. lectura diferida
Mauricio Plata Salazar, Juan Guillermo Cataño, Juan Carlos Castaño,
Álvaro Gutiérrez, Carlos Gustavo Trujillo................................................ 35
Prevalencia de prolapso del piso pélvico en pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo
Andrés Felipe Gutiérrez, María Conchita Solórzano,
Carlos Gustavo Trujillo, Mauricio Plata.................................................. 41
Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos
(padam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la
consulta de urología del HCM durante el período 2010-2011
Numas Junior Negrette González, Ulises Rafael Pinto Martínez,
Ulises Rafael Pinto, Pedro Enrique Villasana López................................... 50
Reportes de casos
Carcinosarcoma de vejiga, una patología poco frecuente:
reporte de dos casos
José Jaime Correa, Carlos Alberto Martínez, Alejandro Gaviria,
María Raquel Hessén, Juan Luis Jaramillo, Hugo Daniel Osorio,
Alejandro Vélez, Diego Alberto Velásquez................................................ 58
Adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo
Juan Guillermo Cataño C., Juan David Iregui P., César Augusto Castro B..... 62
Pólipos uretrales. Reporte de dos casos y revisión de la literatura
Juan Sebastián Vargas, Eugenio Meek, Nicolás Fernández.......................... 67
Normas de redacción y presentación de trabajos....................................... 73
Content
Original Articles
Partial Nephrectomy for the treatmente of renal masses:
Multicentric Study.
Carlos Gustavo Trujillo, Sebastián Piñeres, Raúl Duarte,
Nicolás Fernández, Camilo Medina, Felipe Gómez, Mauricio Plata.............. 13
Volumen XXI
Diciembre 2012
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Quality of clinical practice guidelines in prostate cancer:
a systematic review
David Fernando López Daza, Juan Camilo Fuentes Pachón,
Andrés Leonardo González Rangel, Juan Guillermo Cataño Cataño,
Juan Sebastián Castillo Londoño............................................................ 26
Multicentric study to evaluate intraobserver accuracy in the
analysis of urodynamic studies: differences between real-time
and deferred interpretation
Mauricio Plata Salazar, Juan Guillermo Cataño, Juan Carlos Castaño,
Álvaro Gutiérrez, Carlos Gustavo Trujillo................................................ 36
Prevalence of pelvic floor prolapse in patients with stress urinary
incontinence
Andrés Felipe Gutiérrez, María Conchita Solórzano,
Carlos Gustavo Trujillo, Mauricio Plata.................................................. 42
Prevalence of partial androgen defficiency syndrome in males
over 40 years who attended the urology service at HMC
between 2010 and 2011
Numas Junior Negrette González, Ulises Rafael Pinto Martínez,
Ulises Rafael Pinto, Pedro Enrique Villasana López................................... 51
Case Report
Bladder coriosarcoma an unusual entity:
report of two cases.
José Jaime Correa, Carlos Alberto Martínez, Alejandro Gaviria,
María Raquel Hessén, Juan Luis Jaramillo, Hugo Daniel Osorio,
Alejandro Vélez, Diego Alberto Velásquez................................................ 58
Prostate adenocarcinoma metastatic to testis
Juan Guillermo Cataño C., Juan David Iregui P., César Augusto Castro B..... 62
Urethral polyps. Report of two cases and review of literature
Juan Sebastián Vargas, Eugenio Meek, Nicolás Fernández.......................... 67
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes
autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología corresponde al tercer fascículo del año 2012. Estos son presentados en orden
alfabético.
In this section you can find the different
authors who have published in the third edition
on 2012 in
. They are presented in alphabetical order.
C
Castaño Juan Carlos.................................... 35
Castillo Londoño Juan Sebastián.................. 25
Castro B. César Augusto.............................. 62
Cataño Cataño Juan Guillermo......... 25, 35, 62
Correa José Jaime........................................ 58
L
López Daza David Fernando....................... 25
D
Duarte Raúl................................................. 12
F
Fernández Nicolás..................................12, 67
Fuentes Pachón Juan Camilo....................... 25
G
Gaviria Alejandro........................................ 58
Gómez Felipe.............................................. 12
González Rangel Andrés Leonardo.............. 25
Gutiérrez Álvaro.......................................... 35
Gutiérrez Andrés Felipe............................... 41
H
Hessén María Raquel................................... 58
I
Iregui P. Juan David..................................... 62
J
Jaramillo Juan Luis...................................... 58
M
Martínez Carlos Alberto.............................. 58
Medina Camilo............................................ 12
Meek Eugenio............................................. 67
N
Negrette González Numas Junior................. 50
O
Osorio Hugo Daniel..................................... 58
P
Pinto Martínez Ulises Rafael........................ 50
Pinto Ulises Rafael....................................... 50
Piñeres Sebastián......................................... 12
Plata Mauricio.................................. 12, 35, 41
S
Solórzano María Conchita........................... 41
T
Trujillo Carlos Gustavo................. 9, 12, 35, 41
V
Vargas Juan Sebastián.................................. 67
Vélez Alejandro........................................... 58
Velásquez Diego Alberto.............................. 58
Villasana López Pedro Enrique.................... 50
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1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
2009 – 2011
No deja de ser llamativa
la cantidad de información
contradictoria que encontramos disponible sobre este
tema cada vez con mayor frecuencia.
Mientras que estudios
como el PIVOT, el cual presenta sesgos epidemiológicos importantes, si
bien también posee algunas virtudes, e incluso
la Task Force de los Estados Unidos, luego de
revisar la literatura, no logran demostrar un
beneficio claro del tamizaje en cuanto la reducción de la mortalidad (lo que a todas luces es un
error si se tiene en cuenta que está ampliamente
demostrado que, en un porcentaje importante
de pacientes, la muerte por este cáncer específico puede tardar hasta 13 años), en el mundo, y
más aún en Colombia, el cáncer de próstata es
el segundo tumor que más se diagnostica y el
tercero en mortalidad.
Sin lugar a dudas el antígeno prostático
específico (PSA) ha contribuido al diagnóstico precoz de la enfermedad. Cuentan nuestros
maestros que, antes de la aparición del PSA, era
frecuente que el diagnóstico tuviera lugar cuando los pacientes consultaban a urgencias y ya
presentaban compresión medular, momento en
el cual se realizaba el tacto rectal y la biopsia.
El PSA se convirtió en una herramienta muy
útil, pero con limitaciones que en ocasiones obviamos. Es bien conocido por todos que este
antígeno es una proteína órgano-específica mas
no cáncer-específica, por lo que muy pronto se
empezaron a buscar formas de mejorar sus ca-
racterísticas operativas como el uso de la razón
libre/total, la densidad del PSA, la velocidad,
etc., algunas de ellas tanto o más inespecíficas
que el PSA simple.
La biopsia transrectal de próstata también
tiene limitaciones. Además de la baja correlación que existe desde el punto de vista imagenológico, la baja tasa de detección y la subestadificación cercana al 25%, la biopsia presenta
limitaciones en la interpretación de las muestras
por inadecuado manejo de las mismas e incluso,
por desconocimiento por parte de los patólogos
de las variables que se deben reportar .
Estas dos herramientas, sumadas al tacto
rectal, un examen “operador dependiente”, son
las que tradicionalmente usamos para clasificar
la enfermedad. Quizá sea este el motivo por el
cual hay tal disparidad en los estudios.
¿Será que el uso de herramientas que no son
perfectas tiene como consecuencia que no se
logren estadificar adecuadamente nuestros pacientes?
Al igual que el proceso diagnóstico, el proceso terapéutico se presta para discusión. Cada
vez con mayor frecuencia se hallan en la literatura estudios que se preguntan si las excelentes
tasas de curación encontradas en algunas series
de pacientes, probablemente altamente seleccionados, se deben precisamente a esa excesiva selección; es decir, tratar a quienes tal vez tenían
tumores “indolentes” o a la habilidosa intervención del cirujano o el radioterapeuta.
Los estudios de vigilancia activa sobre los
casos en los que se difiere el tratamiento curativo a aquellos pacientes con tumores de “muy
Editorial
Cáncer de próstata: ¿estamos
haciendo lo correcto?
Editorial
bajo riesgo”, han demostrado (algunos con seguimiento de hasta 15 años) que es posible manejar conservadoramente a pacientes sin tener
progresión.
Pero así como podríamos estar “sobretratando” a algunas personas, también podríamos
estar quedándonos cortos con otros. Hasta hace
algunos años, operar a pacientes con tumores
localmente avanzados era condenable. Con el
tiempo los estudios han demostrado que, sobre
todo en pacientes jóvenes, el tratamiento quirúrgico tiene beneficios desde el punto de vista oncológico, particularmente con un aumento de la
sobrevida libre de metástasis y, posiblemente, de
la sobrevida global.
Así las cosas, hacer lo correcto en cáncer de
próstata quizá implique, entre otras medidas,
optimizar el proceso diagnóstico. Es importante
que se encuentren marcadores que permitan determinar el potencial de agresividad de cada tumor, establecer el rol que podrían tener estudios
como la resonancia magnética y mejorar las características operativas de la biopsia insistiendo
en la adecuada conservación de las muestras y
formando a nuestros patólogos para que todo
reporte cuente con información valiosa (número y porcentaje de cilindros comprometidos, por
ejemplo).
La adecuada interpretación de todas estas
herramientas, sumada a una valoración juiciosa
de cada caso individual por un grupo interdisciplinario en el que urólogos, radioterapeutas,
oncólogos, patólogos y radiólogos, entre otros,
trabajen en pro del paciente, permitirá que
ofrezcamos la mejor alternativa de manejo para
esta enfermedad que día a día demuestra que no
es una, sino que es un espectro de enfermedades
que va desde el estado “indolente” hasta el letal.
Finalmente, queremos desear a todos los
miembros de la Sociedad Colombiana de Urología y a sus familias una muy feliz navidad.
Que el 2013 esté lleno de éxitos y salud.
CARLOS GUSTAVO TRUJILLO ORDÓÑEZ, M.D.
Urólogo y Editor, Urología Colombiana
A la memoria de nuestros Profesores, Colegas y Amigos,
Antes de terminar, quisiera expresar, a nombre del Comité Editorial y en el mío propio, nuestra solidaridad
y dolor por la desaparición de nuestros profesores, colegas y amigos Enrique Price, Alonso Acuña y Luis Cavelier.
Paz en sus tumbas.
Sus vidas y ejemplo seguirán guiando nuestro camino hacia la excelencia.
Revista Urología Colombiana
11
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 12-22, 2012
Experiencia con la realización de
nefrectomía parcial para el tratamiento
de masas renales: estudio multicéntrico
Carlos Gustavo Trujillo1, Sebastián Piñeres2, Raúl Duarte3,
Nicolás Fernández4, Camilo Medina5, Felipe Gómez6, Mauricio Plata7
M.D., Urólogo Institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá; Profesor Clínico
Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia. [email protected]
Médico Interno, Fundación Santa Fe de Bogotá; Universidad de Los Andes,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Residente III de Urología, Universidad del Rosario,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Residente II de Urología, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo Fundación Santa Fe de Bogotá y Fundación
Cardioinfantil, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo Institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá; Profesor
Clínico Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo Institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá; Profesor
Clínico Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: IIB
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Sociedad Colombiana de Urología
12
Resumen
Objetivo: reportar la experiencia obtenida con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento
de masas renales en la Fundación Santa Fe de Bogotá y la Fundación Cardioinfantil. Materiales y métodos: se revisó el registro de procedimientos quirúrgicos de las dos instituciones entre enero de 2005 y marzo
de 2011. Se incluyeron los pacientes llevados a nefrectomía parcial y se revisaron sus historias clínicas. Se
excluyeron pacientes operados por patología no tumoral. Se registraron variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Se creó una base de datos en Excel y se elaboró un análisis descriptivo de las
variables utilizando el paquete estadístico Stata 10.0®. Resultados: se realizaron un total de 63 nefrectomías parciales;se analizaron 59 que fueron realizadas por sospecha de patología tumoral (quistes complejos
o cáncer). El promedio de edad fue 60,7 años. En los pacientes con sospecha de tumor renal, la principal
indicación para el procedimiento fue el tamaño de la masa (82,53%). La creatinina preoperatoria fue 1,01
mg/dl en promedio. El abordaje utilizado con mayor frecuencia fue la lumbotomía (89,8%). En 79,6% de
los casos se realizó isquemia fría. El sangrado fue de 354 cc en promedio. En 6,77 % de los pacientes fue
necesario ampliar el margen. El diagnóstico definitivo más frecuente fue carcinoma de células claras en el
72,8% de los casos. La creatinina postoperatoria fue de 1,14mg/dl en promedio. Un 98,3% de los pacientes
permanecen libres de recaída con un seguimiento promedio de 21 meses. Conclusiones: la nefrectomía parcial por abordaje a cielo abierto es un procedimiento oncológicamente efectivo, con baja morbimortalidad
Recibido: 5 de julio de 2011.
Aceptado: 26 de noviembre de 2011.
Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico
y que permite mantener la función renal, en manos experimentadas. Se considera el patrón de oro para el
tratamiento de masas renales en estado T1a, tumores bilaterales, en pacientes con falla renal o en aquellos
que tengan enfermedades que potencialmente la afecten.
Palabras clave: nefrectomía parcial, carcinoma renal, cirugía preservadora de nefronas.
Partial Nephrectomy for the treatmente of renal masses:
Multicentric Study.
Abstract
Purpose: We report our experience with the performance of nephron sparing surgery for the treatment
of renal masses at Fundacion Santa Fe de Bogotá and Fundacion Cardioinfantil. Methods: We reviewed
the surgical procedure record of the two institutions, between January 2005 and March 2011. Partial nephrectomies were selected, and the medical records of the patients reviewed. Surgeries performed for non
oncological conditions were not included. We registered pre, trans and postoperative variables. An Excel
data base was created. Epidemiologic analysis was performed using Stata 10.0. Results: sixty three nephron
sparing surgeries were performed. We included 59 of them, which were performed due to a suspicion of
an oncological condition (complex cysts and cancer).Average age was 60.7 years. In patients who were
considered to have a tumor, the indication for surgery was the size of the lesion (82.53%). Preoperative creatinine level was 1.01 mg/dl in average. Lumbotomy was most usually performed (89.8%). In 79.6% of the
cases cold ischemia was used. Average blood loss was 354 cc. The final diagnosis was clear cell carcinoma
(72.8%). Postoperative creatinine level was 1.14mg/dl in average. 98.3% of the patients remain disease free
with an average follow up of 21 months. Conclusions: open partial nephrectomy is an oncologically effective procedure with low morbidity and mortality, that allows to maintain renal function, when performed
by experts. It is considered to be the gold standard for T1a tumors, bilateral masses, and patients with renal
failure or with diseases that might affect it.
Key words: partial nephrectomy, renal carcinoma, nephron sparing surgery.
La cirugía preservadora de nefronas fue
descrita inicialmente por Czerny en 1890. Tradicionalmente estaba indicada en pacientes con
masas bilaterales, riñones únicos funcionantes o
deterioro de la función renal, en quienes la realización de una cirugía radical ponía en riesgo la
función global, al punto de requerir diálisis (1).
Sin embargo, su utilidad en pacientes con carcinoma de células renales en estado T1a e incluso
T1b, aún en quienes tienen un riñón contralateral sano y función global normal, está ampliamente demostrada (2).
Hoy en día se considera una opción de tratamiento que permite excelentes resultados oncológicos (comparables con la nefrectomía radical), con mínimo impacto sobre la función renal
global y baja tasa de complicaciones (3).Sin embargo, es conocido que el creciente interés por
el abordaje laparoscópico y el desconocimiento
de la técnica quirúrgica, han hecho que se dejen
de realizar procedimientos preservadores de nefronas.
Por este motivo, decidimos revisar y reportar
los resultados oncológicos y funcionales obtenidos con la realización de nefrectomía parcial
(NP) para el tratamiento de masas renales en la
Fundación Santa Fe de Bogotá y la Fundación
Cardio-Infantil, en Bogotá, Colombia.
13
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisó el registro de procedimientos quirúrgicos de las dos instituciones entre enero de
2005 y marzo de 2011. Se incluyeron aquellos
procedimientos codificados como nefrectomía
simple, nefrectomía radical, nefroureterectomía
y heminefrectomía. Se revisaron las descripciones quirúrgicas para determinar quienes de ellos
fueron realmente llevados a procedimientos preservadores de nefronas. Una vez identificados,
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Trujillo C., Piñeres S., Duarte R., Fernández N., Medina C., Gómez F., Plata M.
se revisaron las historias clínicas para determinar si los procedimientos fueron realizados por
patología tumoral o sospecha de la misma. Se
excluyeron los pacientes con patología no tumoral, como por ejemplo doble sistema colector. Se
registraron variables demográficas, características de la lesión, técnica quirúrgica, complicaciones, hallazgos patológicos y resultados oncológicos y funcionales. Se creó una base de datos
en Excel. Se realizó un análisis exploratorio
descriptivo de todas las variables con medidas
de tendencia central y dispersión según fuera el
caso. Adicionalmente se utilizó estadística no
paramétrica para hacer inferencia estadística
cuando esta aplica.
RESULTADOS
Sociedad Colombiana de Urología
14
Se realizaron 63 nefrectomías parciales. Se
analizaron 59 que fueron realizadas por sospecha de patología tumoral (quistes complejos o
masas solidas sospechosas cáncer). El promedio
de edad fue 60,7 años (rango 8-83), se documentó un caso de un carcinoma de células claras en
una niña de 8 años. La creatinina preoperatoria
fue 1,01mg/dL (0,62 a 1.68 mg /dl, DE= 026).
Un 52,3% de los pacientes presentaba HTA al
momento del diagnóstico, 10,1% diabetes mellitus y 18,6% antecedente de tabaquismo. Un
paciente tenía esclerosis tuberosa (1,7%). Los
Figura 1. Masa renal bilateral.
procedimientos fueron realizados por ocho cirujanos (tabla 1).
En el 77,9% (n=46) de los pacientes el diagnóstico fue hecho de manera incidental; 8,47%
(n=5) tenía hematuria y otro 8,47% (n = 5)
consultó por dolor. Un paciente se diagnosticó
al hacer estudios por pérdida de peso (1,69%).
No se obtuvo esta información en dos pacientes
(3,39%).
El diagnóstico prequirúrgico fue masa sólida sospechosa de carcinoma renal en 51 pacientes (86,4%) y quistes complejos en seis (10,2%).
En dos pacientes no fue posible obtener el dato
(339%). Las lesiones fueron estudiadas con
TAC en el 83,05% de los casos (n = 49) y con
Resonancia Magnética en el 15,25% (n = 9) . No
se obtuvo esta información en un (1) paciente.
El tamaño de la lesión medido en imágenes
fue de 3,8 cm en promedio (rango 1,9 a 10 cm,
DE 1,68) en la serie; en aquellos con impresión
diagnóstica de cáncer el promedio fue de 3, 83
cm (rango 2 a 9 cm).
De los pacientes con impresión diagnóstica
de carcinoma renal el 76,5% (n = 39) se clasificaron en estadio T1a, el 15,7% (n = 8) T1b y 5,.9%
(n=3) como T2. La principal indicación para realizar este tipo de procedimiento fue el tamaño de
la masa en el 82,3% de los pacientes (n = 42), falla renal en el 13,7% (n = 7) y presencia de tumor
bilateral en el 3,9% (n = 2) (figura 1).
Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico
Tabla 1. Características preoperatorias.
Número de pacientes
Edad (años)
Creatinina sérica (mg/dl)
HTA
Tabaquismo
Diabetes
Incidental
Hematuria
Dolor
Pérdida de peso
Sin identificar
Tumor renal
Quiste complejo
Otros
T1a
T1b
T2
Tamaño
Falla renal
Tumor bilateral
59
59
Comorbilidad
31
11
6
Síntomas
46
5
5
1
2
Impresión diagnóstica
51
6
2
Tamaño de la lesión (cm) 3,8 (1,9-10)
Estado clínico
39
8
3
Indicación 42
7
2
El abordaje utilizado con mayor frecuencia
fue la lumbotomía (89,8%, n=53). El tiempo
quirúrgico promedio fue de 187 minutos (80315 min). En 79,6% (n=47) de los casos se realizó isquemia fría; en ocho pacientes (13,56%)
no se realizó y en cuatro (6,78%), no se registró.
Sólo en 19 casos (37%) se registró el tiempo de
isquemia fría, por promedio de 48,6 min (25-85
min). En 51 casos (86,4%) se hizo estudio por
congelación y en ocho no (13,56%). Los márgenes de resección fueron negativos en 53 pacientes (86,4%) y positivos en ocho (13,5%), por
60,7 (8-83)
1,01 (0,62-1,68)
52,3%
18,6%
10,1 %
77,9%
8,47%
8,47%
1,69%
3,39%
86,4%
10,2%
3,39%
76,5%
15,1%
5,9%
82,3%
13,7%
3,9%
lo cual fue necesario ampliar márgenes en cinco
casos (8,47%) y realizar nefrectomía radical en
tres (5,08%). Se reporta el uso de sellantes tisulares en 13,56% de los casos; en el 66% no se
usaron y en el 20% no se registró si se usaron
o no. El sangrado promedio fue de 354 cc (50
-1000 cc, DE 185) (tabla 2). Durante el procedimiento se presentaron cuatro lesiones de pleura
como complicación, todas ellas identificadas y
corregidas.
El tiempo promedio de hospitalización fue
de 5, días (3-14). En 47 pacientes (79,6%) se
15
Revista Urología Colombiana
Trujillo C., Piñeres S., Duarte R., Fernández N., Medina C., Gómez F., Plata M.
contó con el apoyo de clínica del dolor para su
manejo. Se requirió transfusión en 6 (10%) de
los pacientes del estudio. En los pacientes en
los que fue necesario colocar un dren, el tiempo
promedio de éste fue de 4 días (0-8 días).
En el postoperatorio temprano tuvimos tres pacientes que presentaron íleo prolongado, dos con
retención urinaria aguda, dos con derrame pleural
y atelectasia manejados con oxígeno y terapia respiratoria, uno con dolor de difícil manejo, uno con
exacerbación de una fibrilación auricular ya conocida, y uno de los que padeció lesión pleural en el
intraoperatorio, requirió de colocación de tubo de
tórax por derrame pelural. Un paciente tuvo drenaje de orina prolongado, y se le dio manejo conservador. En el postoperatorio tardío se presento un
caso de urinoma y un caso de absceso perirrenal,
ambos manejados con drenaje percutáneo.
El diagnóstico definitivo fue carcinoma de
células claras en 72,8% de los pacientes (n=43),
seguido de carcinoma papilar y angiomiolipoma
(cinco casos de cada uno, 8,47%), nefromas quísticos (cuatro casos, 6,78%), oncocitoma (2 casos,
3,39%). El tamaño promedio reportado por patología en la serie fue de 3,37cm (1,8-9cm).
De los pacientes con carcinoma renal, el
14,6% presentaban antecedente de tabaquismo. Tres (6,97%) tenían un grado de diferenciación nuclear Fuhrman I, 23 (53,5%) Fuhrman II, 14 (32,5%) Fuhrman III y 3 (6,97%)
Fuhrman IV . El estadio patológico fue pT1a
en 32 pacientes (68%), pT1b en ocho pacientes
(17 %), pT2a en tres pacientes (6,4%) y pT3a
en cuatro de los casos (8,5%), todos ellos por
compromiso de la grasa perirrenal en pacientes con tumores entre 7,5 y 9 cm de diámetro
mayor (tabla 3). De estos pacientes, 41 (85,4%)
se mantienen libres de enfermedad con un seguimiento promedio de 21,3 meses (2-63 meses). Un paciente presentó una recidiva local a
los 3 meses, que fue manejada con nefrectomía
radical. Los 6 restantes no han cumplido sus
controles por lo que no podemos determinar si
tuvieron recaída tumoral o no.
La creatinina postoperatoria fue de 1,14
mg/dl en promedio (0,6-3,6 mg/dl). Se obtuvo
el dato de la tasa de filtración glomerular (TFG)
en 19 pacientes; ésta fue en promedio de 67,05
ml/min (33-103 ml/min). La función diferencial promedio fue de 46,7% en el riñón interve-
Tabla 2. Variables intraoperatorias.
16
Tiempo quirúrgico (min)
Abordaje
Sociedad Colombiana de Urología
Isquemia fría
Número de pacientes
Si
No
53
6
47
8
6
19
51
8
187 (80-315)
89,8%
11,2%
79,6%
13,56%
6,78%
48,6 (25-85)
86,4%
13,6%
Positivos
8
13,6%
Negativos
51
5
3
86,4%
8,47%
5,08%
354 (50-1000)
Lumbotomía
Laparotomía
Si
No
No hay dato
Tiempo isquemia fría (min)
Congelación
Márgenes
Ampliación de márgenes
Nefrectomía radical
Sangrado (cc)
Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico
Tabla 3. Hallazgos patológicos.
Diagnóstico patológico
Carcinoma células claras
Carcinoma papilar
Angiomiolipoma
Nefroma quístico
Oncocitoma
Tamaño promedio (cm)
Fuhrman
Estadio patológico
I
II
III
IV
pT1a
pT1b
pT2
pT3
nido. Seis de esos pacientes tuvieron una tasa
menor de 60ml/min. De ellos 3 (37,5%) eran
hipertensos, uno tenía falla renal previa al procedimiento (12,5%), uno fue llevado a nefrectomía radical, y uno tenía una lesión de 9 cm de
diámetro mayor.
La sobrevida global de la serie, entre 54 pacientes que contactamos, fue del 96%. Dos pacientes han muerto por causas por causas diferentes a carcinoma renal.
DISCUSIÓN
Aunque los primeros reportes de nefrectomía parcial (NP) datan de 1890, su alta morbilidad postoperatoria impidió que se popularizara
hasta la década del 50, cuando Vermooten sugirió que era posible resecar lesiones periféricas
dejando un margen de tejido sano (4). Sin embargo, estudios publicados por Robson donde se
demostraba que una ligadura temprana del pedículo renal impedía la diseminación hematógena del tumor, impidieron su uso rutinario (5).
Los avances en los estudios imagenológicos
han permitido que, con mayor frecuencia, se
diagnostiquen masas renales de menor tamaño
y en estadios más tempranos. Lo anterior, su-
Número de pacientes
43 (72,8%)
5 (8,47%)
5 (8,47%)
4 (6,78%)
2 (3,39%)
3.37 (1.8-9cm)
3 (6,97%)
23 (53,5%)
14 (32,5%)
3 (6,97%)
32 (68%)
8 (17%)
3 (6,4%)
4 (8,5%)
mado a la evolución de la técnica quirúrgica,
ha permitido que el interés por la NP, o cirugía
preservadora de nefronas, sea creciente. Si a ello
le agregamos que del 20 al 30% de estas masas
podrían ser benignas como el oncocitoma, o de
bajo potencial maligno como los tumores cromófobos o papilares, la necesidad de realizar
nefrectomías radicales se pone en duda.
Actualmente la NP por abordaje a cielo abierto se considera el patrón de oro para el tratamiento de masas renales en riñón único (6), tumores
bilaterales (7) y lesiones menores de 4 cm aun en
pacientes con riñón contralateral normal (8), y es
considerado como un estándar de manejo en pacientes con masas entre 4 y 7 cm, en quienes se
desea preservar función renal (9).
A pesar de la evidencia que soporta su adecuado control oncológico y la preservación de
la función renal, en el mundo, al igual que en
nuestro medio (donde sólo hay un reporte) (10),
el porcedimiento no es e uso muy frecuente.
Russo y Huang (11) calculaban que en los
Estados Unidos en 2008 se diagnosticarían cerca 54.390 masas renales, de las cuales aproximadamente el 70% serían de 4 cm o menos e
incidentales, lo que las haría candidatas a tratamiento con NP. Sin embargo, cuando se evaluó
17
Revista Urología Colombiana
Trujillo C., Piñeres S., Duarte R., Fernández N., Medina C., Gómez F., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
18
la práctica clínica en todo el país utilizando el
Nationwide Inpatient Sample, se encontró que
sólo el 7,5% de la cirugías por tumores renales,
entre 1988 y 2002, fueron preservadoras de nefronas (12). En otro estudio que utilizó la base
de datos de vigilancia epidemiológica (SEER),
investigadores de la universidad de Michigan reportaron que hasta el 2001, sólo el 20% de todas
las masas de entre 2 y 4 cm fueron tratadas con
NP (13).
Estudios Europeos, como el de Nuttail y colaboradores tuvieron hallazgos similares: solo el 4%
(108) de 2671 nefrectomías, fueron parciales (14).
Todo lo anterior, sumado a que la NP laparoscópica es técnicamente mucho más compleja
que la nefrectomía radical por el mismo abordaje, han hecho que se vea con preocupación que
esta última técnica quirúrgica se utilice con mayor frecuencia en lesiones pequeñas, afectando
la utilización de la parcial abierta, sacrificando
la función renal de los pacientes (15).
En la actualidad, y a pesar del creciente
número de tumores pequeños e incidentales,
la NP esta siendo utilizada solo en centros universitarios de tercer nivel de complejidad. Así
lo demuestran los estudios de Thompson en el
MSKCC (16) y Zini en Europa (17). En el primero, se encontró que en el año 2000 el 69% de
las nefrectomías por tumores fueron parciales,
lo que aumento al 89% en 2007. En el segundo,
realizado en seis centros de referencia de Europa, se encontró que entre 2004 y 2007, el 50%
de todas las nefrectomías fueron preservadoras
de nefronas; 86% de aquellas realizadas en tumores menores de 2 cm, 69% si la lesión estaba
entre 2,1 y 4cm, y 35% de aquellas entre 4,1 y 7
cm fueron parciales.
El proceso diagnóstico y terapéutico se ha
venido estandarizando en nuestros centros. El
estudio prequirúrgico se realiza con TAC helicoidal multicorte con contraste endovenoso en
aquellos pacientes en quienes no está contraindicado. Como alternativa utilizamos Resonancia Magnética Nuclear, aunque es importante
recordar que el impacto de medios de contraste
como el gadolinio, en pacientes con TFG menor a 30ml/min, puede asociarse a la aparición
de fibrosis nefrogénica sistémica, condición con
una alta tasa de mortalidad. En la mayoría de los
pacientes es posible identificar la vasculatura renal de manera adecuada con estos estudios. En
casos seleccionados, podría ser necesario realizar arteriografías o venografías, sin embargo en
nuestra serie no se realizó ninguno de ellos.
El procedimiento es realizado bajo anestesia general, previa colocación de sonda vesical y
con el paciente en decúbito lateral, utilizando el
quiebre de la mesa quirúrgica para aumentar la
extensión, y generar un buen espacio de trabajo. Se realiza protección de las áreas de presión,
principalmente en axilas y tobillos. Es indispensable la protección ocular.
Realizamos una incisión de lumbotomía, en
ocasiones luxando la 12a. costilla o resecándola, según necesidad. Esto permite un abordaje
extraperitoneal. El riñón es totalmente liberado,
preservando la grasa peritumoral. Procedemos
a buscar el hilio renal. De manera característica, por este abordaje se facilita el acceso al hilio renal, encontrando primero la arteria renal.
Se realiza una disección amplia de la misma.
Previa administración de manitol 1-1,5 cc/kg,
se procede a embolsar el riñón, pinzar la arteria
con pinza bulldog y cubrir el órgano con escarcha de hielo por un espacio de 15 a 20 minutos.
El riñón se manipula con un clamp intestinal
y se realiza marcación con electrobisturí de la
línea de resección. La lesión se reseca con bisturí frío y se envía a biopsia por congelación.
El cierre del sistema colector se realiza con monofilamentos absorbibles (PDS® por ejemplo).
Los vasos son ligados con suturas en 8. A continuación, se procede a realizar la nefrorrafia
con puntos en U, apoyados sobre hemostáticos
como Surgicell® o Spongostat®. En casos especiales puede ser necesario utilizar sellantes tisulares de fibrina. Finalmente, se retira la pinza,
se revisa hemostasia y se realiza una nefropexia.
Dejamos un dren de Jackson Pratt® por contraabertura.
En nuestra serie el diagnóstico fue incidental
en 77,9% de los pacientes, similar a lo reportado
por Lee en su serie del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, donde el 80% de 670 pacientes estaban asintomáticos al momento del
diagnóstico (18). Gill y sus colaboradores (19),
Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico
dio de Gill (19), en el que se evaluaron 1.800 NP
de las cuales 1.029 son por abordaje abierto (595
en Cleveland Clinic y 434 en la Mayo Clinic);
sólo se utilizó isquemia fría en 15 pacientes. En
la serie de Thompson (21) donde se analizaron
823 cirugías preservadoras de nefronas en 756
pacientes desde 1985 hasta 2001, no se realizó
pinzamiento de la arteria renal en 50% de los
casos. Del 50% restante, en 32% se realizó isquemia caliente con una mediana de 12 minutos (rango 3 a 40), y en 18% se hizo isquemia
fría con una mediana de 27 minutos (rango 6
a 60). Fue importante entonces para nuestro
estudio re-evaluar la utilización de la isquemia
fría, ya que en nuestros centros fue realizada en
cerca del 80% de los pacientes, lo que aparentemente va en contra de las tendencias de los
grandes centros de referencia mundial. Cuando
se realice, se recomienda cuidar que no exceda
de 35 minutos, ya que después de este tiempo
aumentan la incidencia de falla renal aguda e
insuficiencia renal crónica, especialmente en
pacientes con riñón único(23).
El tiempo quirúrgico en nuestra serie fue de
187 minutos (80-315 min), similar a lo reportado
por Thompson en la Mayo Clinic (21), que fue
de 172 minutos (61 a 456), y un poco menor a
lo reportado por Gill en su estudio multiinstitucional (19), que fue de 4,3 horas. El sangrado es
también similar en los diferentes estudios, siendo de 354 cc (50 -1000 cc) en nuestro grupo, 396
cc en el del Hospital Militar (10), y de 376 cc en
el de Gill: 10%, 7,5% y 5,7% respectivamente,
requirieron transfusión de hemoderivados.
La estancia hospitalaria fue 5,4 días (3-14)
en nuestro estudio, 5 días en el de Mayo Clinic
y 5,8 (1-96) en el estudio multicéntrico de Gill,
todas bastante similares, y un poco mayor a la
reportada por López y colaboradores en el Hospital Militar, que fue de 3,4 días.
Las complicaciones del procedimiento se
pueden dividir en intraoperatorias como lesión
de órganos adyacentes, lesión de grandes vasos,
y lesiones a la pleura o al uréter. (Si la lesión de
la pleura es pequeña y no requiere la colocación
de tubo de tórax, o la lesión ureteral se puede
reparar con un solo punto, no suelen registrarse). Las postoperatorias se dividen en urológicas
19
Revista Urología Colombiana
en un estudio donde se incluyeron 1.029 pacientes, encontraron que 684 (66,5%) se diagnosticaron de manera incidental. En la serie de López y
colaboradores, realizada en nuestro país, sólo 11
de 27 pacientes (40%) se diagnosticaron antes
de presentar algún síntoma (10).
El 18.6% de nuestros pacientes tenía antecedente de tabaquismo, comparado con el 41% de
aquellos en la serie de la Cleveland Clinic (19).
Las lesiones en promedio midieron 3,8 cms,
con un rango de 1,9 a 9 cm. Este hallazgo es
similar el de Kava y colaboradores, quienes reportan, en una serie de 163 pacientes en la Universidad de Miami, un tamaño promedio de 4,1
cm (20), al igual que a los de Gill (19) donde fue
de 3,5cm y a los de Thompson (21) de la Mayo
Clinic, donde el tamaño era de 3,6 cm en 480
pacientes. En nuestra serie, las lesiones fueron
de un tamaño mayor a lo reportado por Lee (18)
, donde las lesiones eran de 2,5 cm en promedio,
y más pequeñas que lo reportado en el Hospital
Militar Central de Bogotá, donde eran de 4,06
cm (10).
En términos generales, las indicaciones para
realizar una NP se dividen en electivas, imperativas y absolutas. Las primeras, principalmente
tumores en estado 1a o 1b con riñón contralateral sano); las imperativas (cuando hay condiciones que potencialmente afecten la función renal)
y absolutas, por ejemplo masas en riñón único,
tumores bilaterales o falla renal instaurada. De
los 59 casos reportados, 42 cirugías (82,3%) fueron electivas, 13,7% fueron imperativas y sólo
dos (3,9%), absolutas. En la serie de Gill (19)
los porcentajes fueron bastante similares entre
si (35, 29 y 36, respectivamente), en la de Kava
(20) 27, 62 y 18%, y finalmente Weigh, en revisión de 347 pacientes intervenidos entre 2004 y
2006, reporta que sólo en el 28% fueron relativas (22).
Al evaluar la técnica quirúrgica, encontramos que en la mayoría de los centros de referencia los tiempos de isquemia han disminuido de
manera significativa en la medida en que la experiencia ha aumentado, pero más importante
aun, se informa que se evita generarla. Es muy
llamativo también que en las grandes series, se
prefiere el uso de isquemia caliente. En el estu-
Trujillo C., Piñeres S., Duarte R., Fernández N., Medina C., Gómez F., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
20
(drenaje de orina por mas de siete días o que requiera de alguna intervención adicional, sangrado postoperatorio que requiera reintervención o
manejo intervencionista, falla renal aguda que
requiera por lo menos de una sesión de diálisis,
obstrucción ureteral o pérdida renal) y no urológicas (infección, íleo adinámico, pulmonares).
En la serie de Gill (19), la tasa de complicaciones intraoperatorias fue de 1% (10 pacientes),
que incluyeron dos lesiones en ramas de la arteria renal, una de una vena lumbar, seis de uréter
que requirieron rafia del mismo con colocación
de catéter ureteral y una lesión de pleura. En
ningún caso fue necesario realizar una nefrectomía radical no planeada. Se presentaron complicaciones postoperatorias en el 13,7% de los
pacientes. Hubo 16 casos de sangrado, 12 de los
cuales se manejaron conservadoramente; tres
requirieron embolización y uno reintervención.
24 pacientes tuvieron drenaje prolongado de
orina, ninguno de los cuales requirió de manejo
quirúrgico. Además, se presentaron nueve casos
de falla renal aguda y cuatro de pérdida de la
unidad renal. La mortalidad postoperatoria fue
de 0,5% (n = 5).
Thompson y colaboradores (21) reportan en
su grupo de 823 pacientes, 79 complicaciones
(9,5%), de las cuales 18 fueron falla renal aguda, 14 íleo, 12 drenaje de orina prolongado, 11
sangrado y 10 diálisis. 33 pacientes requirieron
alguna cirugía adicional. No tuvieron ninguna
muerte intraoperatoria, pero si dos en el perioperatorio.
En nuestro medio, el estudio del Hospital
Militar, reporta una lesión de colon y dos de arterias renales que se manejaron durante el procedimiento, dos pacientes con fístulas urinarias
que se manejaron con catéter en JJ (uno de ellos
requirió, además, de la realización de nefrostomía) y un caso de mortalidad por una trombosis
mesentérica masiva.
En nuestra serie se presentaron 16 eventos. En cuatro pacientes (6,8%) hubo lesión de
pleura que se reparó de manera inmediata. Se
realizaron tres nefrectomías radicales no planeadas, todas ellas por presencia de márgenes
positivos en la congelación, con muy escaso parénquima residual. No tuvimos muertes intra ni
peri operatorias. En el postoperatorio temprano
tuvimos tres pacientes con íleo adinámico, dos
con retención urinaria, uno con dolor de difícil
manejo, dos con derrame pleural y atelectasia
con manejo conservador, y un paciente con drenaje prolongado. Sólo un paciente requirió de
manejo invasivo con colocación de un tubo de
tórax. En el postoperatorio tardío identificamos
un paciente con absceso perirrenal y uno con
urinoma, ambos manejados con drenaje percutáneo. Como se puede apreciar, estos hallazgos
son similares a lo reportado en la literatura.
Es llamativo como, a pesar de los avances en
las imágenes, un porcentaje importante de las
lesiones son benignas en el estudio patológico.
En nuestra serie se presentó esta situación en el
18,7% de los pacientes, al igual que el 21,8% de
la serie de Weigh (22), 16,6% de la de Gill, 14,8%
de la de López y 18,3% de la de Remzi (24), siendo todas ellas bastante similares entre sí.
De los pacientes con lesiones malignas
(n=51) en nuestra serie, 43 (84%) correspondieron a carcinoma de células claras del riñón y
ocho (16%) a carcinomas papilares, con un tamaño promedio de 3,37 cm. La diferenciación
nuclear según clasificación de Fuhrman fue I en
6,97%, II 53,5% de los casos, III en 32,5% y IV
en el 6,97%). El 68% de los pacientes se clasificaron como pT1a, 17% como pT1b, 6.4% pT2a
y 8,5 % (4 pacientes) como pT3a , dados por
compromiso de la grasa perirrenal. Estos hallazgos son diferentes a lo reportado en las otras
series; el porcentaje de tumores con estadio patológico mayor a pT1a es menor en el estudio de
Gill (23%) y mayor en el de López y cols. (42%).
Los hallazgos en cuanto a la clasificación de Fuhrman son similares a los nuestros. 34% de las
lesiones son III o IV la serie de Gill y 43% en la
de Weigh; en la nuestra este hallazgo se dio en
el 39,4%. Hay una diferencia importante con lo
reportado en el Hospital Militar, donde el 7%
tuvieron un grado III, y ninguno grado IV.
El impacto sobre la función renal sólo es demostrable de manera clara en pacientes monorrenos (25), y se desconoce si éste ocurre por la
pérdida de tejido renal o por la isquemia. Adicionalmente, no hay un consenso en la forma
en que se debe reportar este hallazgo. Algunas
Experiencia con la realización de nefrectomía parcial para el tratamiento de masas renales: estudio multicéntrico
soporte su superioridad, es necesario que sea reproducible y ampliamente aceptado (15). Esto
último es quizás el único argumento en contra
de la NP como patrón de oro en el manejo de
masas renales.
CONCLUSIONES
La nefrectomía parcial por abordaje a cielo
abierto es un procedimiento oncológicamente
efectivo, con baja morbimortalidad y que permite mantener función renal, y cuyos resultados
son reproducibles en nuestro medio. Debe ser
considerada el patrón de oro para el tratamiento
de masas renales en estado 1a, tumores bilaterales, en pacientes con falla renal o en aquellos
que tengan enfermedades que potencialmente la
afecten.
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21
Revista Urología Colombiana
series tienen como referencia la diferencia entre
la creatinina sérica en el preoperatorio y el nadir
a los 90 días del procedimiento (19); otros utilizan como punto de corte el tener una tasa de
filtración glomerular menor a 60 ml/min (26), y
otros toman en cuenta la necesidad de diálisis.
Thompson (23), en su estudio con 537 pacientes
monorrenos con insuficiencia renal de base, demostró que la incidencia de falla renal crónica
fue de 26% en pacientes en que no se utilizó isquemia, 30% cuando se usó isquemia caliente, y
41% cuando se utilizó isquemia fría.
En nuestra serie el valor de creatinina preoperatoria fue de 1,01 mg/dl, y la postoperatoria de
1,14 mg/dl. En la serie del Hospital Militar fue
de 1,04 y 1,02 mg/dl respectivamente, es decir
que no tuvo cambios; en la de Gill 1,25mg/dl
y sólo el 8% tuvieron un nadir de 1,5mg/dl o
más, lo que demuestra un pequeño impacto en
la función renal. En esta serie 0,2% de los pacientes requirieron diálisis por insuficiencia renal aguda y se perdieron cuatro riñones (0,4%)
(19). En nuestro grupo no se presentó ninguno
de esos casos. La TFG promedio fue de 67ml/
min; seis pacientes tuvieron tasas menores de 6,
a pesar de lo cual ninguno está en diálisis en el
momento.
La sobrevida libre de enfermedad es de 21
meses en promedio, con rango de 3 a 83. Este
dato nos permite afirmar que el procedimiento
es oncológicamente seguro, más si se tiene en
cuenta que solo ha habido dos muertes, y ninguna de ellas ha sido relacionada con el tumor.
En términos generales, podríamos decir que
nuestros hallazgos son similares a lo reportado
en la literatura mundial. Es importante evaluar
la realización de isquemia fría, ya que ésta al parecer se asocia con un mayor impacto sobre la
función renal y cada vez se utiliza menos en los
grandes centros de referencia.
Aunque hay suficiente evidencia para demostrar la utilidad, seguridad y eficacia de la
cirugía preservadora de nefronas, su uso, tanto en el mundo como en nuestro medio, se ve
limitado a centros de referencia y de alto nivel
de complejidad, y no se ha popularizado entre
la comunidad urológica general. Si un procedimiento quiere tener suficiente evidencia que
Trujillo C., Piñeres S., Duarte R., Fernández N., Medina C., Gómez F., Plata M.
12.
13.
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Calidad de las guías de práctica clínica
publicadas en cáncer de próstata:
una revisión de la literatura
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 25-34, 2012
David Fernando López Daza1, Juan Camilo Fuentes Pachón2,
Andrés Leonardo González Rangel3, Juan Guillermo Cataño Cataño4, Juan Sebastián Castillo Londoño5
M.D., Nutricionista Dietista, Especialista en Epidemiología Clínica,
Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. [email protected]
M.D., Magíster en Salud y Seguridad en el Trabajo, Grupo de Investigación Clínica,
Instituto Nacional de Cancerología. [email protected] 2
M.D., Magíster en Epidemiología Clínica, Grupo de Investigación Clínica,
Instituto Nacional de Cancerología. [email protected] 3
M.D., Urólogo, Docente Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología. [email protected] 4
M.D., Magíster en Epidemiología Clínica, Magíster en Salud Pública,
Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. [email protected] 5
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores no manifiestan existencia de conflictos
relacionados con el tema de investigación.
Resumen
Palabras clave: cáncer de próstata, guías de práctica clínica, revisión de la literatura, control de calidad, neoplasias, urología.
Fecha de recepción: 03 de septiembre de 2012
Fecha de aceptación: 26 de noviembre de 2012
25
Revista Urología Colombiana
Objetivo: Las guías de práctica clínica (GPC) son una herramienta importante para mejorar la calidad
de la atención en salud alrededor del mundo. Como parte de un esfuerzo nacional para desarrollar GPC
para la atención del cáncer de próstata, sistemáticamente se revisó y evaluó la calidad de las guías publicadas en el tema. Métodos: Una búsqueda sistemática de GPC fue realizada en bases de datos clínicas y
páginas de elaboradores prestigiosos de guías. Se incluyeron guías basadas en la evidencia y reportes de
consenso publicados entre enero de 2006 y mayo de 2012. Cuatro revisores independientes evaluaron la
calidad de las GPC usando el instrumento alemán de evaluación de guías (DELBI). Las características de
las guías evaluadas fueron extraídas y analizadas. Resultados: Se evaluaron 19 estudios que cumplieron
con los criterios de selección. Un 84.2% de las guías están escritas en inglés. Hubo gran variabilidad en los
puntajes de calidad de cada dominio: el dominio mejor puntuado fue “Calidad y presentación” (mediana
43.8%, rango 4.2 a 83.3), mientras que el más bajo fue “Aplicabilidad” (mediana 0%, rango 0 a 75). Dieciséis guías puntuaron bajo en “Rigor metodológico” y tres tuvieron calidad aceptable o buena. Únicamente
una guía presentó un alto desempeño en todos los dominios y fue apta para adaptación. Conclusión: Se
encontró un amplio rango de puntajes de calidad en GPC de cáncer de próstata. Algunas características,
como naturaleza del grupo elaborador, origen de la guía, contexto del proceso de desarrollo de la guía y
lenguaje, deberían ser consideradas para la selección de GPC de alta calidad.
López D., Fuentes J., González A., Cataño J., Castillo J.
Quality of clinical practice guidelines in prostate cancer:
a systematic review
Abstract
Purpose: Clinical practice guidelines (CPG) represent an important tool for healthcare quality improvement worldwide. As part of a nationwide effort of CPG development for prostate cancer care, we
systematically reviewed and assessed the quality of published guidelines. Methods: A systematic search of
CPG was performed in clinical databases and widely known developers’ websites. Evidence and consensusbased guidelines published between January 1, 2006 and May 16, 2012 were included. Four independent
reviewers evaluated guideline’s quality using the German Guideline Evaluation Instrument (DELBI). Characteristics of assessed guidelines were extracted and analyzed. Results: Nineteen eligible guidelines in
prostate cancer were evaluated. Main publication language was English (84.2%). A broad range of quality
scores was recorded. Best scored domain was “Clarity and presentation” (Median 43.8%, range 4.2-83.3%)
in contrast with “Applicability” (Median 0%, range 0-75%). According to “methodological rigor” 16 guidelines had low, three documents were considered with fair or good quality. Only one guideline presented
high performance in all domains and was suitable for adaptation. Conclusion: A wide range of quality
scores in published guidelines was registered, some characteristics as nature of development group, origin
of guideline, context of guideline development process and language must be considered to select high
quality guidelines.
Key words: prostatic neoplasm, practice guidelines as topic, review literature as topic, quality control,
neoplasm, urology.
INTRODUCCIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
26
En Colombia el cáncer de próstata es el de
mayor incidencia en hombres y el segundo según mortalidad, con una tendencia incremental
en los últimos años (1, 2). Este comportamiento contrasta con el de esta enfermedad en países desarrollados como Estados Unidos, Reino
Unido y Canadá donde la mortalidad presenta
un descenso en los últimos años, reducción que
se ha atribuido a avances en la detección temprana y el tratamiento apropiado de la enfermedad
(3). Estas diferencias pueden estar sustentadas
en la variabilidad del proceso de atención, el acceso oportuno a los servicios de salud y una baja
adherencia a prácticas sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
En Colombia se estiman entre 6.500 y 8.000
casos nuevos, así como 2.400 muertes por cáncer de próstata cada año, con una tasa ajustada
por edad cercana a 45,9 por cada 100.000 hombres (4). Las zonas del país con mayor mortalidad por este cáncer son los departamentos de la
región Caribe, el Valle del Cauca, San Andrés,
Antioquia y Bogotá (5). En relación con el ma-
nejo clínico, los pacientes con esta enfermedad
suelen ser atendidos en los servicios de urología, lo que representa una oferta centralizada en
las grandes áreas urbanas; un ejemplo de esto es
que cerca del 60% de los profesionales en urología están en Bogotá (6), lo cual señala la necesidad de desarrollar información apropiada para
diferentes profesionales en ciudades o regiones
donde el acceso a especialistas es menor.
Una guía de práctica clínica (GPC) es un
conjunto de recomendaciones diseñadas para
orientar el ejercicio de decisión clínica en profesionales de la salud y pacientes. Las guías
basadas en evidencia son aquellas en las que la
formulación de recomendaciones se deriva principalmente de la evaluación crítica de la mejor
información disponible, con métodos explícitos
y reproducibles (7). Se espera que la calidad de
una guía basada en evidencia este íntimamente ligada con su impacto potencial en la práctica clínica, motivo por el cual, desde hace más
de una década, se han desarrollado diferentes
aproximaciones para medir su calidad (8). Otro
aspecto de la evaluación de calidad de una GPC
es el uso de publicaciones con buena calidad en
Calidad de las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata: una revisión de la literatura
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda sistemática de literatura científica publicada entre el 1º de enero
de 2006 y el 16 de mayo de 2012 en bases de
datos biomédicas (EMBASE, OVID, PUBMED
y Biblioteca Virtual en Salud –BVS–). Se utilizó la combinación de las siguientes palabras y
términos en inglés (y en español para el caso de
la BVS): “practice guideline”, “guideline”, “recommendation”, “consensus”, “prostate cancer”, “prostate adenocarcinoma”, “prostate carcinoma” y “
”.
De forma complementaria, se realizó una
búsqueda manual en sitios Web de desarrolladores o compiladores de guías de práctica clínica
tales como Trip Database, Guidelines International Network (G-I-N), National Guidelines
Clearinghouse (NGC), National Institute for
Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y New Zealand Guidelines Group (NZGG). Se rastrearon
las palabras “cáncer”, “neoplasia” o “próstata”
y su equivalente en otros idiomas para localizar
los títulos relevantes, tanto en los buscadores,
como en los listados de publicaciones (usando
la herramienta de búsqueda de cada navegador).
Se seleccionaron aquellas guías de práctica
clínica que hicieran referencia a procesos de
búsqueda y apreciación crítica de evidencia en
alguna de las áreas de interés para la guía de
atención integral en desarrollo: detección temprana, tratamiento del cáncer localizado, localmente avanzado y avanzado, manejo paliativo
de la enfermedad y aspectos relacionados con la
rehabilitación urológica del paciente. La selección de los artículos provenientes de las bases de
datos fue llevada a cabo de forma independiente por dos evaluadores. Se realizó consenso en
aquellas referencias en donde hubo desacuerdo
inicial.
Para evaluar la calidad de las guías se utilizó el Instrumento Alemán de Evaluación de
Guías (DELBI, Deutsche Leitlinien-Bewertungsinstrument, en alemán), herramienta derivada
del instrumento AGREE para calificación de
guías (10). Esta herramienta fue validada por
un grupo de expertos en el desarrollo y evaluación de guías de práctica clínica. Fue traducida
de forma libre del idioma alemán al español por
el Grupo de Investigación Clínica del Instituto
Nacional de Cancerología. El instrumento está
integrado por 32 ítems distribuidos en ocho dominios independientes. Cada ítem es calificado
por una escala tipo Likert entre 1 (totalmente en
desacuerdo) y 4 (totalmente de acuerdo). Una
vez obtenidas las calificaciones de cada ítem se
calcula el puntaje por cada dominio con la siguiente fórmula:
(Puntaje obtenido del dominio – puntaje mínimo posible del dominio)
(Puntaje máximo posible del dominio – puntaje mínimo posible del dominio)
x 100
El valor de cada puntaje es de carácter descriptivo e independiente para cada dominio.
Para realizar la comparación de calidad entre
las guías evaluadas se utilizó el dominio de “rigor metodológico”.
Según el Manual para el desarrollo de guías
del Ministerio de Salud y Protección Social (7),
una guía de práctica clínica deberá ser calificada como “Muy recomendada” cuando obtenga
puntajes mayores o iguales a 60% en cuatro dominios incluyendo el dominio “Rigor metodológico”; “Recomendada con condiciones”, cuando la calificación de al menos cuatro dominios
fue mayor o igual a 40%; y “No recomendada”
cuando cuatro o más dominios presentaron una
calificación inferior a 40%.
Para la comparación de las GPC, se realizó
un análisis estadístico tipo descriptivo mediante
el cálculo de proporciones con el software STATA 11™ (Stata Corp, Texas).
27
Revista Urología Colombiana
los procesos de adaptación de guías, cuando se
formulan recomendaciones de un contexto en
otro diferente (9).
Como parte del desarrollo de una guía de
atención integral para la atención de pacientes
a riesgo o con cáncer de próstata en el país, se
desarrolló una revisión sistemática de guías de
práctica clínica disponibles en la literatura mundial y regional. El objetivo de este artículo es
resumir la calidad metodológica de las guías de
práctica clínica encontradas para el manejo del
cáncer de próstata.
López D., Fuentes J., González A., Cataño J., Castillo J.
RESULTADOS
Se obtuvieron 2.927 referencias resultado de
la búsqueda en las bases de datos. Luego de realizar la remoción de duplicados y preselección,
se obtuvieron 51 documentos. Los resultados de
la búsqueda manual totalizaron 83 documentos
que incluían anexos y documentos de referencia
de las guías encontradas (figura 1). Finalmente, se identificaron 19 guías de práctica clínica
que cumplían con los criterios de selección y se
procedió a evaluar su calidad de forma independiente mediante cuatro evaluadores, algunos
con experiencia en métodos y otros con experiencia en urología (11-29).
Figura 1. Búsqueda y selección de guías en cáncer de próstata.
Sociedad Colombiana de Urología
28
Calidad de las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata: una revisión de la literatura
De las guías evaluadas, 84,2% fueron publicadas en inglés, contado al español entre los
idiomas distintos. Los principales desarrolladores de guías fueron las sociedades científicas
con un 47,4%. Otros desarrollos provenían de
programas organizados de guías, los cuales se
caracterizaron por mejor desempeño en la ca-
lificación de calidad. Un 21% de las guías evaluadas correspondían a documentos con recomendaciones diseñadas para ser aplicadas en un
ámbito internacional en lugar de un contexto específico. Estas y otras características se reportan
en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales de las guías de práctica clínica en cáncer de próstata (n = 19).,
n
9
%
47,4
Agencia o programa gubernamental
7
36,8
Centro privado de investigación
3
15,8
Norteamérica
6
31,6
Europa
5
26,3
Oceanía
3
15,8
Suramérica
1
5,3
Internacional
4
21,1
Nacional
15
78,9
Internacional
4
21,1
2006
1
5,3
2007
1
5,3
2008
5
26,3
2009
2
10,5
2010
2
10,5
2011
6
31,6
2012
2
10,5
Inglés
16
84,2
Diferentes al inglés
3
15,8
Urología
16
84,2
Radiología
3
15,8
4
21,0
15
79,0
Si
9
47,4
No
10
52,6
Reporte de fuentes de finan- Si
ciación
No
6
31,6
13
68,4
Naturaleza del desarrollador
Lugar de elaboración
Sitio de aplicación de la guía
Año de publicación
Idioma de la guía
Especialidad de la guía
Uso de guías para la elabora- Sí
ción de la guía
No
Reporte de conflicto de interés
29
Revista Urología Colombiana
Característica
Sociedad Científica
López D., Fuentes J., González A., Cataño J., Castillo J.
En orden de importancia, los temas abordados por las guías son: 1) tratamiento de la enfermedad localmente avanzada, 2) tratamiento
de la enfermedad avanzada, 3) tratamiento de la
enfermedad localizada, 4) diagnóstico y estadificación y, 5) tratamiento paliativo.
En la tabla 2 se presentan los puntajes obtenidos por las guías evaluadas según la herramienta
DELBI. Los puntajes en la definición apropiada
de alcances y objetivos, el rigor metodológico en
la elaboración y la claridad en la presentación
de las recomendaciones se resumen para cada
guía en las figuras 2, 3 y 4 respectivamente.
Tabla 2. Resumen de calificación por dominios para las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata (n =19).
Dominio
1. Definición de alcance y objetivos
Mediana
38,9
Rango
22,2 – 75,0
2. Participación de los implicados
18,8
0,0 – 68,8
3. Rigor en la elaboración
26,2
3,6 – 81,0
4. Claridad y presentación
43,8
4,2 – 83,3
5. Aplicabilidad
0,0
0,0 – 75,0
6. Independencia editorial
25,0
4,2 – 70,8
7. Aplicabilidad al sistema de salud colombiano
18,1
11,1 – 62,5
8. Desarrollo metodológico riguroso cuando se usan las
guías existentes*
0,0
0,0 – 16,7
* Este dominio sólo aplica para tres de las guías evaluadas.
Figura 2. Puntaje en el dominio “Alcances y objetivos” de las guías de práctica clínica para cáncer
de próstata (n =19).
Sociedad Colombiana de Urología
30
Calidad de las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata: una revisión de la literatura
Figura 3. Puntaje en el dominio “Rigor metodológico” de las guías de práctica clínica para cáncer
de próstata (n =19).
Figura 4. Puntaje en el dominio “Claridad y presentación” de las guías de práctica clínica para cáncer de próstata (n =19).
Revista Urología Colombiana
31
López D., Fuentes J., González A., Cataño J., Castillo J.
Se registró una amplia variabilidad en los
puntajes de calidad de cada dominio. El dominio mejor puntuado fue “Calidad y presentación” (mediana 43,8%, rango 4,2 a 83,3), mientras que el dominio con más baja puntuación
fue “Aplicabilidad” (mediana 0%, rango 0 a 75).
Las calificaciones por dominio fueron inferiores
al 50% en la mayoría de las guías. Referente al
rigor metodológico, 16 guías recibieron un bajo
puntaje y tres tuvieron calidad aceptable o buena (15, 16, 22); de éstas, sólo una guía se consideró poseía una alta calidad por su desempeño
en todos los dominios y, por ello, sería la candidata para adaptación de recomendaciones (22).
Un poco más de la quinta parte de las guías
encontradas utilizan otras guías como insumo
de evidencia para la construcción de sus recomendaciones.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Sociedad Colombiana de Urología
32
La amplia variabilidad en la calidad de las
guías de práctica clínica puede explicarse por el
origen diverso de los documentos evaluados. En
contraste con los programas organizados para el
desarrollo de guías (7), aquellas procedentes de
centros privados o de sociedades científicas podrían hacer un menor esfuerzo en adherirse a métodos pre-establecidos en su desarrollo. Un ejemplo de esto proviene de Estados Unidos, país con
la mayor producción de guías en el grupo de documentos evaluados, pues no obstante estas herramientas, no reportan la mejor calidad cuando
se evalúan con una herramienta de calificación
de guías como la empleada en este trabajo.
El bajo rendimiento de las guías en el dominio de “Rigor metodológico” que muestra la
figura 3, contrasta con un mejor desempeño en
el dominio de “Claridad y presentación de las
recomendaciones” (figura 4). Esto puede explicarse por un mayor esfuerzo de los grupos desarrolladores en la redacción de los estándares
clínicos en términos apropiados para la audiencia especializada, señalando todas aquellas recomendaciones derivadas de la mejor evidencia
disponible y haciendo explícito cuando algunas
recomendaciones no proceden de evidencia sólida o están sustentadas por evidencia débil.
Menos de la mitad de las guías evaluadas
reportan conflictos de intereses del grupo desarrollador y las fuentes de financiación en su elaboración. Aunque esta es una característica que
no ha sido asociada con la calidad de las guías
y de las recomendaciones, confiere una mayor
confiabilidad a las decisiones que el grupo desarrollador realiza al momento de recomendar
o no una indicación, motivo por el cual se incluye entre los estándares de calidad de una buena
guía (30).
Entre las limitaciones de esta revisión se
encuentra la inclusión de una amplia gama de
documentos, desde guías con sólidos métodos
reportados, hasta guías que hacen un énfasis especial en el contenido y no en el método. Esto
puede ocasionar un menor rendimiento de los
documentos más centrados en el contenido, debido a que la herramienta empleada para evaluar la calidad define dominios metodológicos
importantes que sólo las guías con metodologías predefinidas, tiempo y recursos apropiados
suelen lograr.
Otra limitación podría ser la selección de la
herramienta de evaluación de calidad DELBI
y no su contraparte, el instrumento AGREE.
Ambas herramientas tienen un origen común
(8) y miden el desempeño con una coincidencia en más del 80% de los dominios. No obstante, la herramienta DELBI es el instrumento
recomendado por la Guía metodológica para el
desarrollo de Guías de Atención Integral en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud
colombiano (7).
Cuando se juzga el potencial de adaptación
de los documentos encontrados, sólo uno pasa
el filtro de calidad con un rendimiento apropiado en todos los dominios (22). No obstante, al
juzgar cada recomendación en particular, la implementabilidad y adaptabilidad al contexto de
cada recomendación plantea un reto al grupo
desarrollador, por lo cual se decide desarrollar
la guía nacional de novo, tomando como referencia algunos de los ejercicios de evidencia de
esta guía con calidad adecuada pero experimentando un proceso propio de construcción de tablas de evidencia. Estas limitaciones, frecuentes
en documentos de origen en otros grupos desa-
Calidad de las guías de práctica clínica publicadas en cáncer de próstata: una revisión de la literatura
CONSIDERACIÓN ÉTICA Y FINANCIACIÓN
Los autores no manifiestan existencia de
conflictos relacionados con el tema de investigación. Este trabajo ha sido desarrollado con
apoyo financiero de Colciencias, el Ministerio
de salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.
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33
Revista Urología Colombiana
rrolladores, deben ser consideradas cuando se
define el mecanismo de desarrollo de las guías y
su plan de implementación (31).
Finalmente, los trabajos sobre calidad de
las guías descansan en la actualidad sobre el
supuesto que una guía de alta calidad está
compuesta por recomendaciones con calidad
garantizada. Este trabajo centra la evaluación
de calidad de las guías en el documento global,
usando una herramienta metodológica para
este fin. Como conclusión, se encontró que
existe un amplio rango de puntajes de calidad
de las GPC sobre cáncer de próstata. Algunas
características, como la naturaleza del grupo
elaborador, el origen de la guía, el contexto
del proceso de desarrollo de ésta y el lenguaje
utilizado, deberían ser consideradas para la selección de GPC de alta calidad. Estudios posteriores deben definir el impacto del origen de
las guías, la calidad de su reporte y el apego del
grupo desarrollador a métodos reproducibles
en las recomendaciones finales, las cuales son
el objetivo central que busca construir guías de
buena calidad.
López D., Fuentes J., González A., Cataño J., Castillo J.
19.
20.
21.
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estudio urodinámico: diferencias entre la
lectura realizada por evaluador presente
durante el estudio vs. lectura diferida
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 35-40, 2012
Mauricio Plata Salazar1, Juan Guillermo Cataño2, Juan Carlos Castaño3,
Álvaro Gutiérrez4, Carlos Gustavo Trujillo5
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fé de Bogotá. Bogotá, Colombia.
Profesor Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Universitario de San Ignacio. [email protected]
M.D., Urólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín. [email protected]
M.D., Urólogo, Clínica del Bosque. [email protected]
M.D., Urólogo, Fundación Santa Fé de Bogotá. Profesor Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009
Aprobado: 03 de diciembre de 2012
35
Revista Urología Colombiana
Objetivo: estimar el grado de acuerdo o concordancia de la interpretación urodinámica realizada por
el urólogo estando presente durante el estudio, en comparación con la lectura diferida del estudio. Metodología: 120 estudios urodinámicos provenientes de cuatro unidades de urodinamia (Fundación Santa Fe de
Bogotá, Hospital San Ignacio, Clínica del Bosque y Hospital Pablo Tobón Uribe), en los que la evaluación
del estudio fue hecha por el urólogo presente en el estudio, son cegados en su interpretación y reevaluados
con dos semanas de diferencia por el mismo evaluador. Cada revisor asigna una interpretación, tanto de
la uroflujometría, como de las fases de llenado y micción, teniendo en cuenta los criterios propuestos por
la Sociedad Internacional de Continencia (ICS). El grado de concordancia es estimado utilizando el estadístico Kappa. Resultados: el grado de acuerdo o concordancia varía en las diferentes fases del estudio
urodinámico, siendo la flujometría libre y la interpretación del volumen residual los de más alta correlación. Variables como la actividad del detrusor, la sensación vesical y la acomodación, mostraron un buen
nivel de correlación (Kappa mayor a 0,7). La medición del ALPP en su valor puntual fue de las mediciones
con concordancia más débil (Kappa menor a 0,6). Interpretación de los resultados: la urodinamia es el
estudio funcional del tracto urinario inferior. Como estudio en tiempo real y dinámico, la interpretación
de un registro gráfico a posteriori puede hacer perder información valiosa que sólo un observador entrenado
puede detectar durante el estudio. Este análisis pretende cuantificar la variabilidad en la interpretación urodinámica del mismo observador en dos momentos diferentes. El primero durante el estudio y el segundo,
dos semanas después. Ciertas variables sensibles, como la medición del ALPP (presión abdominal de de
Plata M., Cataño J., Castaño J., Gutiérrez A., Trujillo C.
escape) y la interpretación diagnóstica final, pueden verse influidas por la pérdida de información al no interpretarse el estudio en tiempo real, siendo una constante en cada uno de los centros analizados. Conclusión: La interpretación de la urodinamia en tiempo real es fundamental para sacar el mejor provecho de un
estudio que no es estático y cuyo análisis puede verse afectado por la pérdida de información relevante que
no puede ser registrada en una gráfica y que el intérprete puede obtener durante la realización del estudio.
Palabras clave: urodinamia, concordancia, tiempo real.
Multicentric study to evaluate intraobserver accuracy in the
analysis of urodynamic studies: differences between real-time
and deferred interpretation
Abstract
Purpose: To estimate the agreement in the analysis of urodynamic studies between a study analyzed
with the urologist present during it, compared to the deferred interpretation. Methods: One hundred and
twenty urodynamic studies performed at four different sites (Fundacion Santa Fe de Bogota, Hospital San
Ignacio, Clinica del Bosque and Hospital Pablo Tobon Uribe), were the analysis was done in real time by
an urologist, were blinded and mailed back to the same urologist two weeks later. Each urologist analyzed
the three phases of the study according to the recommendations of the International continence society.
The agreement rate was estimated using the Kappa value. Results: The agreement rate varied in the different phases of the study. The uroflow test and PVR had the highest agreement. Detrusor activity, bladder
sensation and compliance had a good agreement level (Kappa>0.7). Te ALPP measurement showed the
lowest agreement (Kappa>0.6). Conclusion: The real time interpretation of the urodynamic study is of
vital importance in order to get the best of this dynamic test. Its analysis can be altered by loosing important
information that cannot be registered in a graphic, but that can be obtained by the observer during the study.
Key words: urodynamic, concordance, real time
INTRODUCCIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
36
El estudio urodinámico es, por definición, la
evaluación funcional del tracto urinario inferior.
El propósito del estudio es reproducir los síntomas del paciente haciendo una medición precisa
con el fin de identificar las causas de los síntomas y a su vez determinar el proceso fisiopatológico subyacente (1). El estudio urodinámico
realiza una evaluación directa de la función del
tracto urinario midiendo parámetros fisiológicos establecidos. Parte de la formulacion de una
“pregunta urodinámica” basada en una historia
clínica adecuada y examen físico apropiado.
La Sociedad Internacional de Continencia
(ICS) en sus múltiples publicaciones sobre estandarización, estipula que el estudio urodinámico
no puede ser un examen automatizado pues
existen limitaciones de equipo y falta de consenso en la forma ideal de medición e interpretación de los resultados. Esto obliga a la presencia
del evaluador durante el estudio con el fin de
obtener información in situ valiosa para la interpretación final del estudio. Sin embargo, esta es
una premisa que no se cumple en muchas unidades de urodinamia. Muchos de los estudios
son llevados a cabo en su totalidad por personal
paramédico entrenado que, no obstante, carece
de la capacidad analítica médicamente razonada para sacar una conclusión valedera. Un buen
estudio urodinámico debe ser realizado de manera interactiva con el paciente, lo que permite
identificar los síntomas relevantes y de utilidad
para sacar conclusiones (2, 3). Adicionalmente,
durante el procedimiento es fundamental atender a la correcta calibración del equipo y evitar
los artefactos, pero si éstos ocurren, se deben corregir de manera oportuna.
La confiablidad de la urodinamia ha sido
evaluada en múltiples estudios “test-retest”, tanto en corto como en largo plazo, demostrándose
la reproducibilidad del estudio (4, 5, 6, 7).
Analisis retrospectivos previos han demostrado que los valores cuantitativos de la urodi-
Estudio multicéntrico para la evaluación de la concordancia intraobservador del estudio urodinámico: diferencias entre la lectura realizada...
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron en el análisis 120 estudios urodinámicos realizados entre el 1 de marzo y el
31 de marzo de 2009 en cuatro centros de urodinamia (Hospital San Ignacio, Fundación Santa Fe de Bogotá, Hospital Pablo Tobón Uribe,
Clínica del Bosque). La evaluación fue hecha
por un urólogo con experiencia en estudios de
urodinamia en cada centro, quien realiza la interpretación inicial del estudio estando presente
durante el procedimiento. Los informes de estos
estudios son recopilados y la recolección de los
datos de estudio se efectuó en un formato estándar para todos los centros. Este formato incluye
información de la flujometría libre y del residuo
posmiccional, de la cistometría en cuanto a actividad del detrusor, acomodación, capacidad,
sensación y medición de presión abdominal de
escape (ALPP), si es pertinente, y del estudio de
flujo/presión en cuanto a obstrucción o trastorno de contractilidad. Cada revisor asigna una interpretación a cada una de estas variables. Tanto
los estudios como los formatos de recolección
fueron recopilados e ingresados a una base de
datos en MS-Excel 2008. Dos semanas después,
los estudios son cegados en su interpretación y
enviados nuevamente a cada uno de los centros
para su análisis por el mismo investigador. Los
datos obtenidos nuevamente son digitados en un
formato de recolección y registrados en la base
de datos. La digitación de la base de datos es
realizada por personal independiente, así como
la interpretación del diagnóstico urodinámico in
situ vs. diferido.
Se hace un cálculo de muestra a priori de 105
sujetos para encontrar diferencias estadísticamente significativas con un nivel alfa de 0.05,
error tipo II del 0,2, para una probabilidad de
clasificación del 90% con Kappa para la hipótesis nula de 0,75.
Se utiliza el paquete estadístico Stata 10.0®
para el análisis de distribución de frecuencias y
para determinar el grado de concordancia en
cada una de las variables; además se utilizó en la
estimación de la concordancia global del diagnóstico mediante el estadístico Kappa, el cual
permite evaluar el grado de concordancia entre
variables nominales.
RESULTADOS
El promedio de edad fue de 58 años
(SD±13). El 77,8% de los estudios analizados
corresponden a mujeres. Las principales indicaciones pueden verse en la tabla 1.
37
Tabla 1. Indicaciones del estudio urodinamico
Indicación
Incontinencia de esfuerzo
Vejiga hiperactiva
Incontinencia mixta
Síntomas del tu inferior
Otros
Porcentaje
55,5%
2,22%
22,2%
15,5%
4,44%
El grado de concordancia entre la interpretación inmediata vs. la evaluación diferida fue
cuantificada. En la tabla 2 pueden verse los grados de acuerdo y el valor del estadístico Kappa
para cada una de las variables medidas en el estudio.
Revista Urología Colombiana
namia, en cada una de sus fases, demuestran
mayor grado de acuerdo intraobservador que
aquellas variables que requieren de apreciación
de juicio, como el diagnóstico definitivo (8). Un
estudio evaluó la confiablidad intraobservador e
interobservador en la interpretación del estudio
de flujo/presión, encontrándose que la primera
(intraobservador) fue superior (9).
Este estudio pretende estimar el grado de
acuerdo o concordancia de la interpretación
urodinámica realizada por el urólogo estando
presente durante el estudio, en comparación
con la lectura diferida del estudio, y definir así
si existen diferencias importantes en su interpretación que permitan establecer una línea de
conducta y buena práctica en el estudio urodinámico.
El análisis de un estudio urodinámico bien
hecho es sencillo y claro. Un estudio bien hecho es aquel que se puede leer y uno en el cual
un urodinamista con experiencia puede extraer
los mismo resultados y llegar a la misma conclusión (10, 11).
Plata M., Cataño J., Castaño J., Gutiérrez A., Trujillo C.
Tabla 2. Grado de acuerdo y valor de Kappa según las diferentes variables del estudio urodinámico
Acuerdo
Acuerdo
esperado
Kappa
index
Significancia
estadística
90%
45,2%
0,81
P<0,0000
Residuo posmiccional
90,7%
74,2%
0,63
P<0,0000
Actividad vesical
89,8%
56,9%
0,76
P<0,0000
Sensacion vesical
83,9%
69,5%
0,47
P<0,0000
Capacidad vesical
86%
78,8%
0,34
P<0,0000
Acomodación
88,3%
89%
-0,06
P=0,68
ALPP
87,7%
69,8%
0,59
P<0,0000
Contractilidad
90,7%
66,4%
0,72
P<0,0000
Obstrucción
87,6%
65,7%
0,64
P<0,0000
Variable
Flujometría libre
Sociedad Colombiana de Urología
38
Variables como la flujometría libre, la actividad vesical y la contractilidad vesical mostraron
un grado de acuerdo casi perfecto con un nivel
de Kappa entre 0.72 a 0.81. Entre todas las variables, la flujometría fue la que mostró el mejor
grado de acuerdo en su interpretación inmediata vs. diferida.
Otras variables muestran un grado de acuerdo bueno como el residuo posmiccional (Kappa=0,63) y la presencia o no de obstrucción
del tracto urinario (Kappa=0,64). Otras variables mostraron un grado de acuerdo moderado
como son la sensación vesical (Kappa=0,47),
la capacidad vesical (Kappa=0,34) y el ALPP
(Kappa=0,59). De todas las variables, la única
que no mostró significancia estadística fue la
acomodación vesical (p=0,68).
Cuando se trata de medir el grado de cambio que ocurre en la interpretación diferida vs.
la interpretación inicial, lo que obligaría a una
modificación de apreciación y potencialmente
de la conducta terapéutica, esto puede llegar a
ocurrir hasta en el 27,7% de los casos.
DISCUSIÓN
La urodinamia, como estudio funcional
del tracto urinario, es una herramienta útil en
el entendimiento de la dinámica miccional; sin
embargo, por ser un estudio dinámico, implica
metodología en su evaluación. El análisis in-
mediato vs diferido puede mostrar diferencias
importantes en cuanto la interpretación. Hasta
el presente, este es el primer estudio en evaluar
el grado de concordancia entre la interpretación
inmediata del estudio urodinámico vs la interpretación diferida de éste, teniendo una población heterogénea proveniente de cuatro centros
de urodinamia de diferentes ciudades del país.
En general, el grado de concordancia entre
las observaciones, tanto inmediatas como diferidas, fue bueno; sin embargo, ciertas variables
como lo son la sensación vesical, la capacidad
vesical y, sobre todo, la medición de la presión
abdominal de escape ALPP, mostraron un menor grado de concordancia.
El estadístico Kappa compara el nivel de
concordancia que se puede observar con el nivel
de concordancia por azar (12). Tiene la bondad
de permitirnos incluir, entre el grado de acuerdo, la probabilidad que éste se dé simplemente
por efecto del azar. Este estadístico tiene valores
entre -1 y +1 y su interpretación ha sido categorizada. Se considera una concordancia casi
perfecta los valores de Kappa mayores de 0,8.
Entre 0,6 y 0,8 la concordancia es buena, entre
0,4 y 0,6 es moderada, entre 0,2 y 0,4 es baja y
por debajo de este último valor es pobre.
Es una prueba estadística robusta para análisis de variables nominales y dicótomas pero tiene desventajas y una de ellas radica en que Ka-
Estudio multicéntrico para la evaluación de la concordancia intraobservador del estudio urodinámico: diferencias entre la lectura realizada...
CONCLUSIONES
El grado de concordancia de la urodinamia
con interpretación inmediata vs. diferida es bueno; sin embargo, ciertas áreas durante la cisto-
metría, como la capacidad vesical, la sensación
vesical y el ALPP, demostraron tener una concordancia moderada, por lo que se recomienda
que la interpretación de esta fase del estudio sea
hecha de manera presencial y en tiempo real,
ya que diferir la interpretación puede llevar a
errores de apreciación y cambios de conducta
terapéutica.
REFERENCIAS
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39
Revista Urología Colombiana
ppa está influido por las tasas basales del evento
a estudio y a prevalencia, lo cual no lo hace
comparable entre diferente poblaciones (13).
Ninguna variable demostró tener un grado
de concordancia deficiente pero aquellas que involucran específicamente la fase cistométrica de
la urodinamia, mostraron una correlación mas
débil y son responsables del cambio de diagnóstico entre la evaluación presencial vs. la evaluación diferida, que no es despreciable. Cerca del
27% de los estudios sufren un cambio de interpretación que puede llevar a modificar la conducta terapéutica.
La adherencia a las buenas prácticas en urodinamia son fundamentales y en este estudio
la evaluación fue estandarizada para los cuatro
centros. Renganathan y colaboradores evaluaron la calidad de las urodinamias como parte de
un estudio multicéntrico para un medicamento
en vejiga hiperactiva. Encontraron que la adherencias a las buenas prácticas en urodinamia,
en los diferentes centros, no se dio y, adicionalmente, que el grado de correlación entre las
personas que interpretaban la urodinamia para
el diagnóstico de hiperactividad del detrusor fue
muy pobre, lo cual compromete la calidad del
estudio (0,24) (14).
Smith y colaboradores (15) evaluaron la
interpretación inmediata y pos hoc del estudio
urodinámico en 55 pacientes evaluados por dos
observadores. La confiabilidad intraobservador
fue definida como satisfactoria para el estudio
urodinámico al igual que en la modalidad interobservador. El valor del presente estudio es
tener un cálculo de muestra que permite obtener
resultados estadísticamente válidos, al igual que
un grupo multicéntrico de evaluadores (4) que
aumenta la validez externa. Adicionalmente,
el utilizar una prueba de concordancia y no de
correlación, mide no sólo la confiabilidad, sino
también la dirección en la que se mueven los resultados.
Plata M., Cataño J., Castaño J., Gutiérrez A., Trujillo C.
14. Renganathan A, Cartwright R, Cardozo L, Robinson D, Robinson D, Srikrishna S. Quality control in
urodynamics: analysis of ant international multicente study. Neurourol Urodyn. 2008;28(5):380.
Sociedad Colombiana de Urología
40
15. Smith P, Hurtado E, Apell R. Pos hoc interpretation
of urodynamic evaluation is qualitatively different
than interpretation at the time of urodynamic study. Neurourol Urodyn. 2009;28(8):998-1002. http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.20730/
abstract
Prevalencia de prolapso del piso pélvico
en pacientes con incontinencia urinaria
de esfuerzo
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 41-49, 2012
Andrés Felipe Gutiérrez1, María Conchita Solórzano2, Carlos Gustavo Trujillo3, Mauricio Plata4
M.D., Residente de Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
Estudiante de Medicina, Universidad de Los Andes, [email protected]
M.D., Urólogo Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor
Universidad de Los Andes, [email protected]
M.D., Urólogo Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor
Universidad de Los Andes , [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Recibido: 05 de julio de 2011
Aprobado: 03 de diciembre de 2012
41
Revista Urología Colombiana
Objetivo: Determinar la prevalencia de prolapso de piso pélvico en mujeres con incontinencia urinaria
de esfuerzo pura y mixta con predominio de esfuerzo, y su asociación con factores predisponentes descritos
en la literatura. Materiales y métodos: Se revisaron las historias de 1.266 pacientes llevadas a urodinamia
entre febrero de 2009 y ffebrero de 2011. Se incluyeron aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo
pura, o mixta con predominio de esfuerzo. Se buscó la prevalencia general y discriminada de prolapsos
(clasificación POP-Q), correlación con la edad, medidas antropométricas, número de partos por vía vaginal, puntaje de ICIQ y severidad de la incontinencia. Resultados: 779 (61,53%) presentaron incontinencia
urinaria de esfuerzo pura y 487 (38,47%) incontinencia urinaria mixta con predominio de esfuerzo. La edad
promedio fue 52,5 años. El promedio de partos vaginales fue 2,69. La prevalencia de prolapsos anteriores
fue de 47,2% (598) y posteriores de 31,9% (405). La frecuencia de prolapsos de componente anterior en
estadio I fue 20,7%; en estadio II, 20,62%; en estadio III, 4,11% y en estadio IV, 1,82%. Además, se encontró un promedio de prolapsos de componente posterior en estadio I del 22,75%; 7,42% en estadio II;
1,5% en estadio III y 0,32% en estadio IV. El 11,22% de las pacientes consideran que su incontinencia es
leve, 56,71% moderada y severa el 31,83%. El número de partos vaginales se asocia de forma significativa
con la presencia de prolapso posterior (p=0,00001) y anterior (p=0,001). También existe una asociación
estadísticamente significativa entre el prolapso anterior (p=0,001) y posterior (p=0,004) con la severidad de
la incontinencia (p=0,008) y el índice de masa corporal (p=0,01). La escala de calidad de vida no mostró
asociación estadísticamente significativa con el prolapso anterior (p=0,14) o posterior (p=0,06). Interpretación de resultados: en la población de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta con predominio de esfuerzo, existe una alta prevalencia de prolapsos del piso pélvico, siendo más frecuentes los del
componente anterior y los de menor estadio según la clasificación POP-Q. El índice de masa corporal tiene
una asociación con la presencia de prolapso de piso pélvico, lo que plantea que la obesidad correlaciona
con un aumento en la frecuencia de prolapso. Un fenómeno observado importante es que la severidad de
incontinencia y su impacto sobre la calidad de vida se asocian al relacionarse con un prolapso. Conclusio-
Gutiérrez A, Solórzano M., Trujillo C., Plata M.
nes: la prevalencia de prolapsos del piso pélvico en pacientes con incontinencia urinaria es alta, siendo más
frecuentes los del componente anterior. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la
presencia de un prolapso con el puntaje de calidad de vida. Esta patología debe ser evaluada de manera estandarizada, tanto en la consulta urológica, como en el estudio urodinámico, ya que su identificación contribuye al entendimiento global de los desórdenes del piso pélvico y el manejo integral de estas patologías.
Palabras clave: prevalencia, incontinencia urinaria, prolapso, obesidad.
Prevalence of pelvic floor prolapse in patients with stress
urinary incontinence
Abstract
Purpose: to determine the prevalence of pelvic floor prolapse in women with pure stress urinary incontinence and stress predominant mixed incontinence and its association with predisposing factors described
in the literature. Materials and methods: review of 1266 medical records of all patients with urodynamic
assessment between February 2009 and February 2011. We included those with pure stress urinary incontinence or stress-predominant mixed incontinence. Overall prevalence and discriminated of the pelvis organ
prolapse (POP-Q classification) were estimated, correlation between age, anthropometric measures, number of vaginal deliveries, ICIQ score and severity of incontinence. Results: 779 (61.53%) had pure stress
incontinence and 487 (38.47%) with stress-predominant mixed urinary incontinence. The average age was
52.5 years. The average vaginal births were 2.69. Anterior prolapse prevalence was 47.2% (598) 31.9% and
posterior (405). The frequency of anterior component prolapse stage I was 20.7%, 20.62% stage II, stage
III and stage IV 4.11% 1.82%. Stage I prolapse of the posterior component of 22.75%, 7.42% for stage II,
1.5% stage III and stage IV 0.32%. 11.22% patients consider their incontinence as mild, 56.71% moderate
and 31.83% severe. The number of vaginal deliveries were significantly associated with the presence of
posterior prolapse (p = 0.00001) and anterior (p = 0.001). There is also a statistically significant association
between anterior prolapse (p = 0.001) and posterior (p = 0.004) with the severity of incontinence (p = 0.008)
and BMI (p = 0.01). The quality of life scale showed no statistically significant association with anterior
prolapse (p = 0.14) or later (p = 0.06). Conclusions: The prevalence of pelvic floor prolapse in patients
with urinary incontinence is high, being more frequent the anterior component. No statistically significant
association was found between the presences of a prolapse with quality of life score. This condition should
be evaluated in a standardized way in both urology and urodynamics in their identification as contributing
to global understanding of pelvic floor disorders and the comprehensive management of these pathologies.
Key words: prevalence, urinary incontinence, prolapse, obesity.
42
Sociedad Colombiana de Urología
INTRODUCCIÓN
Las disfunciones femeninas del piso pélvico
(DFPP) encierran un grupo de condiciones patológicas de la mujer con las cuales el urólogo
moderno debe enfrentarse de forma frecuente;
incluyen la incontinencia urinaria y el prolapso
de órgano pélvico, así como alteraciones sensitivas del tracto urinario inferior, síndromes de
dolor relacionados con órganos pélvicos, entre
otras(1). Según estudios de prevalencia, aproximadamente 23,7% de la mujeres presenta uno o
más estos desórdenes, cuyo impacto en la salud
femenina es importante y representa uno de los
motivos de consulta más frecuentes del urólogo
y ginecólogo (1, 2).
La incontinencia urinaria (IU), definida
como el escape involuntario de orina (3), ya sea
de esfuerzo, de urgencia o mixta, tiene una prevalencia entre la población general del 4,14%
en mujeres mayores (4). El prolapso de órgano
pélvico, es la protrusión de alguno de un órgano
a través de las estructuras del piso pélvico normales, cuya prevalencia general en la población
puede ascender hasta el 41,1% y se encuentra
asociada a factores tales como la edad, el número de partos y el índice de masa corporal (1),. En
1996 Bump et al., publicaron una escala para la
clasificación de los prolapsos de órgano pélvico
conocida como POP-Q, una herramienta estándar y objetiva para evaluar esta entidad (5). Varios desordenes del piso pélvico pueden coexis-
Prevalencia de prolapso del piso pélvico en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron de forma retrospectiva 1.266
historias clínicas de pacientes llevadas a urodinamia entre febrero de 2009 y febrero de 2011
por incontinencia urinaria de esfuerzo pura y
mixta de predominio de esfuerzo. En la totalidad de las pacientes se obtuvo de manera detallada el registro médico y el examen físico,
incluyendo una evaluación del piso pélvico por
parte un urólogo entrenado en el sistema POPQ para clasificación de prolapso (5).
La mediciones del sistema de cuantificación
del prolapso de órgano pélvico (POP-Q) incluyen nueve puntos o mediciones, que se denominan así: Aa – punto a 3 cm proximal al meato
uretral en la pared vaginal anterior; Ba – el punto más distal de la porción superior de la pared
anterior; C – punto distal del cérvix uterino o
cúpula vaginal; D – fornix de la pared posterior
vaginal; Ap – punto a 3 cm proximal al himen
en la pared posterior vaginal; Bp – punto más
distal de la porción superior de la pared posterior vaginal; Gh – hiato genital medido desde
la línea media del meato uretral externo hasta
el margen posterior del himen; Tvl – distancia
vaginal total; y Pb – cuerpo perineal medido
desde el margen posterior del hiato genital a la
apertura anal.
La medición del Pb y Gh se realizaron con
una cinta métrica. A través de un espéculo bivalvo, y utilizando un aplicador, se determinó la
Tvl; el resto de puntos se estimaron durante el
retiro del especulo.
Se clasificaron los estadios del prolapso del I
al IV, según las medidas obtenidas (tabla 1). La
severidad de la incontinencia se clasificó según
el Índice de Severidad de Incontinencia (anexo
1) (6). La calidad de vida de evaluó mediante
el Cuestionario Corto ICI (ICI-UI, SF), con un
puntaje mínimo de 0 y máximo de 21, donde 0
significa no incontinencia (anexo 2) (6).. Se diseñó un instrumento de recolección de información en el que se incluyeron datos demográficos,
clínicos y urodinámicos, que el grupo de trabajo consideró relevantes. Dos revisores externos
realizaron la tabulación de los formatos en una
base de datos en Excel (Microsoft).
Tabla 1. Clasificación cuantitativa del prolapso
de órgano pélvico (5)
Clasificación
POP – Q
Medidas
(con respecto al anillo
himeneal)
Estadio O
Aa, Ap, Ba, Bp = –3 cm y C
o D < (Tvl – 2) cm
Estadio I
Borde principal < –1 cm
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Borde principal entre > –1
cm pero < +1cm
Borde principal entre > +1
cm pero < + (Tvl – 2)cm
Borde principal > + (Tv – 2)
cm
43
Análisis estadístico
Se condujo un análisis exploratorio determinando las medidas de tendencia central y dispersión, así como la distribución de frecuencias.
Se determinó normalidad de la distribución y se
aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas
para el análisis de la información debido a la
distribución anormal, para lo cual se utilizó el
software estadístico STATA 10.1®.
RESULTADOS
Se incluyeron en el análisis 1.266 pacientes
llevadas a urodinamia por incontinencia urina-
Revista Urología Colombiana
tir en un misma mujer; así, la concomitancia de
la incontinencia urinaria y prolapso pélvico es
de 29% en mujeres mayores de 65 años (1).
A pesar de la conocida asociación de la incontinencia y los prolapsos durante la consulta
urológica, las pacientes no son evaluadas de forma global con el POP-Q, por lo que este estudio
pretende determinar la prevalencia de prolapsos
utilizando una herramienta estandarizada en
mujeres con alguna queja de incontinencia llevadas a estudio urodinámico, así como determinar la asociación a factores de riesgo descritos
por la literatura.
Gutiérrez A, Solórzano M., Trujillo C., Plata M.
ria; 61,53% de esta población referían incontinencia urinaria pura y 38,47% incontinencia
mixta con predominio de esfuerzo. La severidad
de la IU fue clasificada como leve, moderada
y severa en 11,2%, 56,7% y 31,8%, respectivamente. La edad promedio del estudio fue de
52,5 años, el número de partos promedio fue de
2,69 partos ± 1,7 parto.
Utilizando la clasificación de POP-Q se
encontró una prevalencia de 47.2% de prolapso de componente anterior y 31.9% de componente posterior. La distribución en la población
de estadios del 1 al 4 de prolapso encontrados
por POP-Q para el componente anterior fue de
20,7% (262 pacientes); 20,62% (261 pacientes);
4,11% (52 pacientes) y 1,82% (23 pacientes),
respectivamente (figura 1). Para el componente
posterior fue de 22,75% (288 pacientes); 7,92%
(94 pacientes); 1,5% (19 pacientes) y 0,32% (4
pacientes), respectivamente (figura 2).
Figura 1. Distribución de prevalencia de prolapso anterior según estadios (I a IV)
Los prolapsos del componente anterior, se
asociaron de forma estadísticamente significativa
con el número de partos (p=0,0001), la severidad de la incontinencia (p=0,0018) y el índice de
masa corporal (p=0,0085), mientras que no hubo
asociación estadísticamente significativa con la
puntuación del ICIQ (p=0,1448) (tabla 2).
Tabla 2. Asociaciones del prolapso de componente anterior
Asociación
Significancia
Prolapso anterior / No.
partos
P=0,0001*
Prolapso anterior / severidad de incontinencia
P=0,0018*
Prolapso anterior / puntuación ICIQ
P=0,1448
Prolapso anterior / IMC
P=0,0085*
* Asociación estadísticamente significativa.
Al realizar este análisis con los prolapsos del
componente posterior se encontró que el numero partos (p=0,0001), la severidad de la incontinencia (p=0,0047) y el índice de masa corporal
(p=0,0126) fue estadísticamente significativa,
mientras que la asociación con la puntuación
del ICIQ (p=0,0602) no lo fue (tabla 3).
44
Sociedad Colombiana de Urología
Tabla 3. Asociaciones del prolapso de componente posterior.
Figura 2. Distribución de prevalencia de prolapso posterior según estadio s (I a IV)
Asociación
Prolapso posterior/ No.
partos
Prolapso posterior/ Severidad de incontinencia
Prolapso posterior/ Puntuación ICIQ
Prolapso posterior/ IMC
Significancia
P=0.0000*
P=0.0047*
P=0.0602
P=0.0126*
* Asociación estadísticamente significativa.
Prevalencia de prolapso del piso pélvico en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo
Las disfunciones del piso pélvico son condiciones con una importante prevalencia en la
mujeres en la actualidad, llegando a presentarse
en un 23,7% según el estudio epidemiológico de
Sung y Hampton (1).
Dentro de los factores de riesgo conocidos
en la fisiopatología de la disfunción del piso pélvico se incluyen: predisponentes (genética, género, raza, anormalidades neurológicas y musculares) (2); incitantes (radiación, cirugías pélvicas
y partos, los cuales pueden causar lesiones en
músculos y nervios); promotores (estreñimiento,
enfermedades neurogénicas por obesidad, infecciones urinarias, cafeína, medicamentos y terapias hormonales); descompensantes (extrínsecos
al piso pélvico, edad) (1).
La incontinencia urinaria es una de las principales causas de consulta urológica. Abrams et
al., en el reporte de la International Continence
Society definen tres tipos mayores de incontinencia (8): de esfuerzo, caracterizada por el escape involuntario de orina con esfuerzo, ejercicio, tos o estornudo; de urgencia, caracterizada
por cursar o precederse de urgencia urinaria, y
la mixta en la que coexisten ambas características, basada en la presencia de síntoma, signos
al examen físico y urodinamia (7, 8). Se ha estimado que aproximadamente el 50% de adultos
refiere algún tipo de incontinencia: 5-25% presencia de goteo al menos una vez a la semana; y
5-15% diario o incluso más de un episodio (9).
Dooley et al., en el National and Nutrition
Examination Survey, encontraron en 4229 mujeres una prevalencia de síntomas de incontinencia del 49,8%, con una prevalencia del 30,5%
para incontinencia de esfuerzo y 56,8% mixta
en población general (10).
En la población estudiada, las mujeres que
referían algún escape de orina con esfuerzo
68,5% presentaban incontinencia de esfuerzo
pura y 38,5% incontinencia mixta con predominio del componente de esfuerzo.
Es bien conocida la asociación entre la incontinencia y el prolapso. Sung y Hampton (1), reportan en su revisión la coexistencia de estas condiciones en el 29% mujeres institucionalizadas.
Olsen et al., determinaron el riesgo en la
vida de ser intervenido para un procedimiento
para incontinencia y/o prolapso en un 11,1%,
en una cohorte de 149.554 pacientes (11). De
Boer et al., en un estudio de prevalencia en mujeres entre los 76 a 85 años, encontraron que
una de cada cinco mujeres ha sido intervenida
por un procedimiento para incontinencia y / o
prolapso, quienes además presentaron mayor de
prevalencia a mayor índice de masa corporal,
partos, y síntomas del piso pélvico que la población sin antecedente de cirugía (12).
Según la ICS el prolapso de órgano pélvico se
define como el descenso de 1 o más de los componentes del piso pélvico. La prevalencia general
de prolapsos se presenta en un 41,1% (1).
El prolapso representa una falla en el soporte fibromuscular para mantener la posición normal. Dos tercios de las mujeres afectadas cursan
con cistocele (central, producto de debilidad de
fascia pubocervical, PC; lateral, producto del
distanciamiento de la fascia PC del arco tendinoso) y/o rectocele. La aparición de síntomas
se relaciona con la pérdida de la tensión del
músculo elevador del ano que presiona a recto,
vagina y uretra, para que conserven su localización correcta y, en el caso de la vagina, continúe
cerrada. El orden de los eventos, de acuerdo a su
presentación, es: protrusión del tejido, aumento
de la presión, dispareunia, dificultad para orinar, incontinencia urinaria, entre otros (13).
Utilizando la clasificación POP-Q publicada
por Bump et al. (5), en un estudio de prevalencia
publicado por Nygaard et al., han encontrando
una frecuencia de estadio I de 33%; II, 62,9% y
III, 1,9%, así como un mayor riesgo de presenta
prolapso II a mayor paridad (14).
En un estudio de prevalencia publicado por
Seo y Kim (2006) en población general, encontraron una prevalencia de 27,6% y 25,4% de
prolapso de componente anterior y posterior por
POP-Q, mientras la distribución según el estadio
fue de 68,3% (0), 19,9 % (I), 11,2% (II), 0,6 (III)
y 0,0% (IV) en una cohorte de 713 mujeres (15).
Los resultados de este estudio demuestran
que la prevalencia de prolapsos en mujeres con
incontinencia urinaria es mayor que la observada en la población general, siendo los prolapsos
45
Revista Urología Colombiana
DISCUSIÓN
Gutiérrez A, Solórzano M., Trujillo C., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
46
del componente anterior los más frecuentes con
un 47,2%, y el posterior con 31,9%. La distribución de los estadios con prolapso en esta población demostró, así como en los estudios en
población general, un predominio de los grados
I y II, con un total de 20,7% y 20,62% respectivamente para el componente anterior, mientras
que para el componente posterior fue de 22,75%
y 7,92%, respectivamente. Se encontró una baja
frecuencia de prolapsos de alto grado anteriores, 4,11% en estadio III y 1,82% en estadio IV,
mientras para los posteriores: estadio III y IV
con un 1,5% y 0,32%, respectivamente.
Hendrix et al. (16), en 27.342 pacientes evaluadas por prolapso pélvico, encontraron una
alta asociación de riesgo entre cistocele y obesidad (OR 1.39) y parto vaginal (OR 1.91); similares hallazgos fueron encontrados en este estudio
para rectocele y uterocele (16).
En la población estudiada se encontró una
asociación significativa estadísticamente entre
la presencia de prolapso y el valor del índice
de masa corporal (IMC), tal como se describe
en varias publicaciones, donde se afirma que
existe una relación directa entre las dos condiciones (17, 18). Se han publicado valores de
OR 2,39 para IMC ≥30 (19). En un estudio
realizado entre 27.936 participantes mayores
de 20 años, se indicó que el riesgo de IU es 3
tres veces más alto comparado con aquellas
que presentaban peso normal, al igual que la
severidad de los síntomas y el tipo de incontinencia también fluctuaban con respecto a esta
asociación (20).
Burrows et al. (21) analizaron retrospectivamente los datos de 352 mujeres con prolapsos y
sintomatología pélvica, encontrando una prevalencia de 2,4% para prolapsos estadio I, 46,1%
para II, 48,2% para III y 3,3% para IV, con una
edad promedio de 58,8 años, hallando además
que, a mayor grado del prolapso, existe una menor severidad de la incontinencia (21).
Múltiples herramientas se han diseñado para
la evaluación de la calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria. El cuestionario
ICIQ es una herramienta validada, de fácil aplicabilidad en la práctica clínica (22). En nuestro
estudio, la puntuación del ICIQ no se asoció de
forma estadísticamente significativa con la presencia de un prolapso anterior o posterior.
CONCLUSIONES
En la población femenina con incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta con predominio de esfuerzo, se presenta una alta prevalencia
de prolapsos del piso pélvico, siendo el componente anterior el de mayor frecuencia. En este
grupo poblacional existe una asociación entre la
presencia de prolapsos y la severidad de la incontinencia, el número de partos vaginales y el
índice de masa corporal, como se ha descrito en
la literatura.
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Gutiérrez A, Solórzano M., Trujillo C., Plata M.
ANEXO 1
Índice de Severidad de Incontinencia (ISI, Incontinence Severity Index)
1) ¿Con qué frecuencia usted presenta escape de orina?
1. Nunca
2. Menos de una vez al mes
3. Algunas veces al mes
4. Algunas veces a la semana
5. Cada día o noche
2) ¿Cuanta orina pierde cada vez?
1. Nunca
2. Gotas
3. Pequeños chorros
4. Bastante.
Leve: 1-2; Moderada: 3-6; Severa: >8 a 12 (ISI resulta de multiplicar la respuesta de la pregunta
1 por la respuesta pregunta 2).
Referencias bibliográficas
1. Klovning A, Avery K, Sandvik H, et al. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF Vs. the Incontinence Severity Index. Neurourol. Urodynam. 2009;28:411–415.
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comparison with 48-hour pad-weighing tests. Neurourol Urodym. 2000;19:137-145.
ANEXO 2
48
Cuestionario Corto ICI
The International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary
Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF)**
FECHA DE HOY: ....../........../.........
Sociedad Colombiana de Urología
1. Por favor escriba la fecha de su nacimiento: ....../........./.........
2. Usted es (señale cual): Mujer …. Varón ….
3. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia pierde orina? (marque una):
___ 1 nunca
___ 2 una vez a la semana o menos
___ 3 dos o tres veces a la semana
___ 4 una vez al día
___ 5 varias veces al día
___ 6 continuamente.
Prevalencia de prolapso del piso pélvico en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo
4. Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa.
Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no ) (marque una)
___ 1 no se me escapa nada
___ 2 muy poca cantidad
___ 3 una cantidad moderada
___ 4 mucha cantidad.
5. Estos escapes de orina que tiene ¿cuánto afectan su vida diaria?
Por favor marque una cruz, en la siguiente lista, un número entre 0 (no me afectan nada) y 10
(me afectan mucho): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Mucho
Puntuación de ICI-Q: sume las puntuaciones de las preguntas 3 + 4 + 5:____
6. ¿Cuándo pierde orina? (Señale todo lo que le pasa a usted)
___ 1 nunca pierde orina
___ 2 pierde orina antes de llegar baño.
___ 3 pierde orina cuando tosa o estornuda
___ 4 pierde cuando duerme
___ 5 pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicio
___ 6 pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido
___ 7 pierde orina sin un motivo evidente
___ 8 pierde orina de forma continua
** Fuente: tomado del cuestionario ICIQ-SF. Unidad Urodinamia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España. Dr. Jiménez
Cidre (www.madrid.org).
Referencias bibliográficas
49
Revista Urología Colombiana
1. Klovning A, Avery K, Sandvik H, et al. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF Vs. the Incontinence Severity Index. Neurourol. Urodynam. 2009;28:411–415.
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 50-57, 2012
Prevalencia del síndrome de deficiencia
parcial de andrógenos (padam) en
pacientes mayores de 40 años que
acudieron a la consulta de urología
del HCM durante el período 2010-2011
Numas Junior Negrette González1, Ulises Rafael Pinto Martínez2,
Ulises Rafael Pinto3, Pedro Enrique Villasana López 4
M.D. Residente Asistencial de Cirugía en el Hospital Militar “Elbano
Paredes Vivas” de Maracay. [email protected]
M.D., Residente de postgrado de 1er. año de cirugía en el Hospital Militar
“Carlos Arvelo” de Caracas. [email protected]
M.D., Especialista en Urología de la Clínica la Fontana. [email protected]
M.D., Profesor Titular del curso de Proyecto de Investigación de la Universidad
de Carabobo Núcleo “La Morita”. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
50
El incremento progresivo de la esperanza de vida en la población mundial hace imperativo conocer
las patologías del hombre adulto, entre las cuales destaca el Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos (PADAM, Partial Androgen Deficiency in Aging Male) el cual, en los últimos años, ha despertado gran
interés en la Urología. Objetivo: determinar la prevalencia de PADAM en pacientes mayores de 40 años
que acudieron a la consulta de urología del Hospital Central de Maracay (HCM) durante el periodo (20102011). Método: se realizó un estudio de corte transversal. La muestra se obtuvo de 100 pacientes varones
mayores de 40 años de edad que acudieron a la consulta de Urología del HCM durante el periodo 20102011. Se dividieron en cuatro grupos: el primero de 40 a 49 años, el segundo de 50 a 59 años, el tercero de
60 a 69 años y el cuarto mayores de 70 años. Todos fueron informados de los procedimientos que se les
realizaron (cuestionario de AMS y Determinación de los niveles séricos de testosterona Total). Resultados:
Se observó que de los 100 varones, 58 presentaron cuestionario AMS positivo y de éstos, 57% presentaron
PADAM leve según el cuestionario de AMS, 34% PADAM moderada y 9% PADAM severa. El nivel sérico
de testosterona fluctuó entre 4,9 ng/dL y 2168 ng/dL. De los varones con PADAM, 20,6 % (12 pacientes)
presentaron deficiencia parcial bioquímica de andrógenos, nivel mínimo de testosterona 4,9 ng/dL y valor
máximo de 240 ng/dL, con una media de 134,85 ng/dL. Conclusión: Se determinó que la prevalencia del
Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos en el grupo de pacientes estudiados fue del 12%, la cual se
va incrementando proporcionalmente en relación con la edad. En el primer grupo (40-49 años) la prevalencia fue de 5%, en el segundo (50-59 años) fue de 9%, en el tercero (59-69 años) fue de 16 % y en el cuarto
grupo (70 o más años) fue de 14 %.
Palabras clave: deficiencia parcial de andrógenos, testosterona.
Recibido: 07 de febrero de 2012.
Aprobado: 30 de noviembre de 2012.
Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (padam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta...
Prevalence of partial androgen defficiency syndrome
in males over 40 years who attended the urology service
at HMC between 2010 and 2011
Abstract
The gradual increase in life expectancy in the world’s population, forces us to become aware of
pathologies that affect mostly older patients. The Partial Androgen Deficiency Syndrome (PADAM) is
one of these entities and has become of great interest in urology. Purpose: To determine the prevalence
of Partial Androgen Deficiency in Aging Male (PADAM) in patients over 40 years old who attended the
urology department at Maracay Central Hospital (HCM) during the period (2010-2011). Methods: We
performed a cross-sectional study. The sample was obtained from 100 male patients over 40 years of age
who presented to the urology Maracay Central Hospital during the period 2010-2011. They were divided
into four groups: the first from 40 to 49 years old, the second from 50 to 59, the third of 60 to 69 years
and the fourth age 70 and over. All were informed of the procedures to be performed (AMS questionnaire and determination of serum total testosterone). Results: Of 100 men included, 58 had positive AMS
questionnaire; 57% had mild partial androgen deficiency according to the questionnaire, 34% moderate
and 9% severe. The serum level of testosterone ranged from 4.9 ng/dL and 2168 ng/dL. 20.6% (12) of
the patients clinically classified with partial androgen deficiency, had biochemical partial androgen deficiency, with the lowest testosterone level being 4.9 ng/dL and the highest 240 ng/dL; the mean value
was 134.85 ng/dL. Conclusion: The prevalence of partial androgen deficiency syndrome in the patient
group was 12%, which is increased proportionally with age. In the first group (40-49 years) the prevalence
was 5%, in the second (50-59 years) was 9% in the third (59-69 years) was 16% and in the fourth group
(70 or more years) was 14%.
Key words: partial androgen deficiency, testosterone.
El incremento progresivo de la esperanza de
vida en la población mundial, gracias a las mejoras de los servicios sanitarios de salud y a los
avances tecnológicos médicos, nos ha llevado a
decir que el planeta va envejeciendo. La Organización Mundial de la Salud en uno de sus comunicados del año 2002 reveló que existían aproximadamente unos 6.000 millones de personas
en el mundo, de los cuales 475 millones corresponden a personas mayores de 60 años con una
proyección de 9.000 millones para el año 2050,
con una población mayor de 60 años de 1.500
millones de personas aproximadamente (1). Venezuela, posee una población de 24.765.581 millones de personas, de los cuales 1.677.702 (6,7
%) corresponden a adultos masculinos mayores
de 50 años. Localmente, el Estado de Aragua,
con una población de 1.520.060 personas, posee 101.844 (6,6 %) varones mayores dentro
de ese mismo grupo etario, según registros del
Instituto Nacional de Epidemiología (INE,
año 2001) (2). Si comparamos estos datos con
el censo anterior de 1990, en los cuales la población de adultos mayores total en Venezuela
correspondía al 4% y en Aragua al 3,6%, podemos ver la tendencia creciente de la humanidad
hacia la longevidad, la cual, sin una adecuada
medicina preventiva es consecutiva de un gran
de números de enfermedades que afectan a los
adultos mayores, entre los cuales se encuentra el
Síndrome de Deficiencia Andrógenica (ADAM,
Androgen Deficience Aging Male).
Desde hace pocos años se ha tomado este
Síndrome como una entidad importante. Morales A, Morley y Heaton coinciden en que afecta
la calidad de vida del paciente mayor y que consiste básicamente en un cuadro caracterizado
por deficiencia parcial de andrógenos en sangre
o una disminución de la sensibilidad genómica
a la testosterona o sus metabolitos activos en
los tejidos diana (3). Alvin M. Matsumoto, concluyó en sus estudios que el varón declina los
51
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCION
Negrette N., Pinto U., Pinto R., Villasana P.
Sociedad Colombiana de Urología
52
niveles de testosterona 1% por año después de
los 40 años. Muchos hombres pierden 20% de
estos niveles a los 60 años y 50 % a los 80 años,
en comparación con pacientes normales (4). De
la Cruz Trejo J y colaboradores, en el año 2006,
realizaron un estudio donde determinaron la
prevalencia del Síndrome de Deficiencia Parcial
de Andrógenos (PADAM, Partial Androgen Deficiency in Aging Male) en un grupo poblacional
mexicano del Hospital Juárez de México (HJM)
y los grupos etarios mayormente afectados. En
el primer grupo (40-50 años) la prevalencia fue
de 8,8%, en el segundo (51-60 años) de 41,67%
y en el tercero (61-70 años) de 52,5%. La prevalencia total fue de 34%. Concluyeron que la
prevalencia del PADAM aumenta de manera
importante en los pacientes mayores de 50 años
de edad (7).
Este síndrome, de comienzo insidioso y
muy lento, se caracteriza por disminución de
la actividad intelectual, habilidad, orientación
espacial, cambios de humor, depresión, fatiga,
irritabilidad, disminución del volumen y fuerza
muscular, además presenta calvicie, alteraciones
de piel, disminución de la densidad ósea, aumento en grasa visceral, disminución del deseo
sexual y disfunción eréctil. A su vez, se afirma
que la diabetes tipo II, resistencia a la insulina,
obesidad y Síndrome Metabólico se han asociado con el síndrome (3, 4, 9, 10).
En la actualidad, no se cuenta con cifras
epidemiológicas mundiales (1, 2), pero el hecho
de que la esperanza de vida este creciendo, del
desarrollo de nuevas tecnologías y el estudio
hormonal del varón, ha llevado a los urólogos a
tomar en cuenta esta entidad que está presente
y que, dada lo intrigante de su sintomatología,
es poco conocida por la mayoría de los médicos.
Por ello, es importante el conocimiento de esta
patología y es imperativo estudiar su prevalencia en nuestro Estado, enofocado en los pacientes que acudieron a la consulta de Urología del
HCM durante el período (2010-2011) para valorar el impacto real que ésta ocasiona en Aragua.
La sociedad Internacional para el estudio
del hombre anciano (ISSAM) define al ADAM
como: síndrome bioquímico asociado a la edad
avanzada y caracterizado por disminución de
los andrógenos en el suero, con o sin disminución de la sensibilidad genética a los andrógenos. Puede resultar en la alteración significativa
de la calidad de vida y comprometer en forma
adversa la función de múltiples órganos” (11).
Clínica de ADAM
1. Libido disminuida y alteraciones de la
erección, especialmente las nocturnas.
2. Cambios en el humor con la concomitante disminución de la actividad intelectual, habilidad para la orientación espacial, depresión, ansiedad e irritabilidad.
3. Disminución en la masa corporal con la
consecuente baja en la masa muscular y
fuerza.
4. Disminución en el vello del cuerpo y alteraciones de la piel.
5. Disminución de la densidad mineral del
hueso que resulta en osteoporosis.
6. Aumento de la grasa visceral.
7. No se requiere de la presencia simultánea
de todas estas manifestaciones para hacer el diagnóstico clínico (9, 10).
En la literatura está documentado que los niveles de testosterona después de los 40 años de
edad decrecen a una proporción de aproximadamente 1% por año. Este es un fenómeno constante: el hipogonadismo bioquímico sólo se descubre aproximadamente en 7% en el grupo menor
de 60 años, pero aumenta a 20% en aquellos mayores de 60 años de edad. Por este motivo, puede
afirmarse que sólo una pequeña proporción de
individuos desarrollarán el Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos (4).
No hay claridad respecto del mecanismo
endocrinológico que explique la disminución
del nivel de testosterona al envejecer. El nivel
plasmático de testosterona tiene un origen central (hipotalámico) y periférico (testicular). A
nivel central, se produce una reducción de la
G.N.R.H. con la edad, mientras disminuyen
también el ritmo circadiano y el nivel de la testosterona resultante. A nivel periférico, en el
testículo, disminuyen las células de Leydig y
la perfusión. Asociado con la edad avanzada,
también se presenta un aumento en los niveles
Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (padam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta...
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de corte transversal.
La muestra se obtuvo de 100 varones mayores
de 40 años de edad que acudieron a la consulta de Urología del Hospital Central de Maracay
durante el período 2010-2011. Todos los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron
informados de los procedimientos a los cuales
se sometieron (cuestionario de AMS y toma de
muestra de sangre para determinación de los niveles séricos de testosterona total).
Como instrumento de medición se utilizó el
Cuestionario Aging Males Symptoms (AMS) que
consta de 17 preguntas sobre signos y síntomas
que presentan los pacientes, el cual posee una
sensibilidad del 83 % y una especificidad de 39
%; se otorgó un puntaje a cada paciente, catalogando como ausencia de este síndrome a los
puntajes entre 17-26, leve entre 27-36, moderado entre 37-49 y severo a un puntaje igual o
mayor a 50 (5).
También se evaluó el estado hormonal de
los pacientes seleccionados determinando los
niveles séricos de testosterona total a través de
la venopunción, la cual posteriormente fue centrifugada y analizada en el laboratorio, donde
se utilizó la técnica de quimioluminiscencia,
que consiste en la emisión de radiación electromagnética, ultravioleta o visible, que se observa
cuando una especie electrónicamente excitada,
producida por una reacción química a temperatura ambiente, regresa a su estado fundamental.
Los valores de testosterona total que se consideran normales en hombres en edades comprendidas entre 20 a 49 años abarcan desde 245 a
1.600 ng/dL, y en los mayores de 50 años, desde 181 a 772 ng/dl. Valores por debajo de 181
ng/dl de testosterona total, acompañados de los
síntomas y signos citados, sugieren deficiencia
androgénica (3).
Se procesaron y analizaron estadísticamente
los datos obtenidos mediante el programa esta-
dístico Epi-Info®, el cual es de especial utilidad
en Salud Pública ya que tiene un sistema fácil
para construir bases de datos, analizarlas con
las estadísticas de uso básico en epidemiología
y representarlas con gráficos y mapas.
RESULTADOS
La muestra en estudio estuvo integrada por
100 varones que acudieron a la consulta de Urología del Hospital Central de Maracay durante
el período 2010-2011, con edades comprendidas
entre 41 y 83 años de edad, con una edad promedio de 60 años y desviación de 10,4.
Los pacientes se dividieron en cuatro grupos
etarios, el primero entre 40 y 49 años de edad
(n=20), el segundo entre 50 y 59 años (n=22),
el tercero de 60 a 69 años (n=37) y el cuarto de
70 o más años (n=21) (figura 1). De los 100 varones, 58 presentaron cuestionario AMS positivo (figura 2); de éstos, 57% (n=33) presentaron
deficiencia parcial de andrógenos leve según el
cuestionario AMS, 34% (n=20) deficiencia parcial de andrógenos moderada, y 9% (n=5) deficiencia parcial de andrógenos severa (figura 3).
Dichos resultados mostraron una significancia
estadística (p<0,001). El nivel sérico de testosterona fluctuó entre 4,9 ng/dL y 2.168 ng/dL.
De los varones con deficiencia parcial de andrógenos, 20,6 % (12 pacientes) presentaron deficiencia parcial bioquímica de andrógenos (figura 4), nivel mínimo de testosterona 4,9 ng/dL y
valor máximo de 240 ng/dL, con una media de
134,85 ng/dL.
53
Figura 1. Grupos etáreos del estudio.
Años de edad
Frecuencia
Revista Urología Colombiana
de hormona Globulina Ligadora de Hormona
Sexual (SHBG), que se traduce en una disminución extensa en la biodisponibilidad (libre y
ligada a albúmina) de la testosterona (6).
Negrette N., Pinto U., Pinto R., Villasana P.
Figura 2. Cuestionario AMS sobre 100 pacientes.
ves (Figura 5). El nivel de testosterona mínimo
de 240 ng/dL y máximo 1023 ng/dL, media de
499,3 ng/ dL. De este mismo grupo etario, sólo
5 %(1 paciente), presento deficiencia bioquímica parcial de andrógenos con un valor de 240
ng/dL(Figura 6).
Figura 5. Severidad clínica de PADAM en el
grupo de 40 a 40 años.
Figura 3. Frecuencia de estadios clínicos de PADAM en 58 pacientes.
Figura 6. Deficiencia parcial bioquímica de andrógenos en el grupo de 40 a 49 años (n=20).
Sociedad Colombiana de Urología
54
Figura 4. Prevalencia bioquímica de PADAM
en 58 pacientes clínicamente positivos.
En el grupo de 40 a 49 años de edad, 25% (5
pacientes) presentaron Síndrome de Deficiencia
Parcial de Andrógenos con cuestionario AMS
positivo los cuales en su totalidad resultaron le-
Del segundo grupo, varones de 50 a 59 años
de edad, 64% (14 pacientes) con PADAM según
el cuestionario AMS, distribuida según su severidad clínica, así: leve y moderada en 50%(11
pacientes) y 14% (3 pacientes), respectivamente
(figura 7). El nivel mínimo de testosterona fue
de 61,2 ng/dL y el máximo de 2.168 ng/dL,
con una media de 514,5 ng/dL. De este mismo
grupo etario, 9% (2 pacientes) presentaron PADAM (figura 8), con valores de testosterona mí-
Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (padam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta...
nimo de 61,2 ng/dL y máximo de 167 ng/dL,
media de 114,1 ng/dL.
Figura 9. Severidad clínica de PADAM en el
grupo de 60 a 69 años.
Figura 7. Severidad clínica de PADAM en el
grupo de 50 a 59 años.
Figura 10. Deficiencia parcial bioquímica de
andrógenos en el grupo de 60 a 69 años (n=37).
Figura 8. Deficiencia parcial bioquímica de andrógenos en el grupo de 50 a 59 años (n=22).
Figura 11. Severidad clínica de PADAM en el
grupo mayor de 70 años.
55
Revista Urología Colombiana
Del tercer grupo, varones de 60 a 69 años
de edad, 65% (24 pacientes) con PADAM según
el cuestionario AMS: leve, moderada y severa
en 30% (11 pacientes), 32% (12 pacientes) y 3%
(1 paciente), respectivamente (figura 9); el nivel
sérico de testosterona mínimo fue de 4,9 ng/dL
y el máximo de 1.897 ng/dL, con una media de
497 ng/dL. De este grupo etario, 16% (6 pacientes) presentaron PADAM (figura 10), nivel de
testosterona mínimo de 4,9 ng/dL y máximo de
151 ng/dL, media de 101,7 ng/dL.
Del cuarto grupo, varones de 70 o más años
de edad, 72% (15 pacientes) con PADAM según
el cuestionario AMS, distribuida según su severidad clínica, así: leve, moderada y severa en
29% (6 pacientes), 24% (5 pacientes) y 19% (4
pacientes), respectivamente (figura 11): el nivel
sérico de testosterona mínimo fue de 54 ng/dL
y el máximo de 826 ng/dL, con media de 404,4
ng/dL. De este grupo etario, 14% (3 pacientes)
presentaron PADAM (figura 12), nivel de testosterona mínimo de 54 ng/dL y máximo de 113
ng/dL, con media de 83,6 ng/dL.
Negrette N., Pinto U., Pinto R., Villasana P.
Figura 12. Deficiencia parcial bioquímica de andrógenos en el grupo mayor de 70 años (n=21).
tologías propias del adulto mayor. Otro de los
factores que pudo haber influido es la falta de
promoción que existe en el país para el programa de despistaje de cáncer de próstata, que empieza a los 45 años, y es una buena oportunidad
para realizar una valoración completa del hombre que permita descartar patologías propias de
la edad.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DISCUSIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
56
En el presente estudio se determinó una prevalencia de 12% del Síndrome de Deficiencia
Parcial de Andrógenos en 100 pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta de
Urología del HCM; así mismo, el diagnóstico
de clínicamente positivo se presentó en 58% de
los pacientes, resultado similar al obtenido por
De La Cruz, Trejo en su investigación realizada en el Hospital Juárez de México (7), donde
evidenciaron 34% de prevalencia y 75% de síndrome de deficiencia parcial de andrógenos de
presentación clínica (7).
Con respecto al grupo etario en el estudio
del Hospital Juárez se observó una prevalencia
de PADAM de 8,8% en varones de 40 a 50 años
de edad, de 41,67% en varones de 51 a 60 años
de edad y de 52,5% en varones de 61 a 70 años
de edad, en comparación con 5%, 9% y 16% que
se obtuvo en el presente trabajo en los mismos
grupos etarios, respectivamente, además de 14%
obtenido del grupo de 70 años o más (7).
A pesar de que en ambos estudios se utilizó
una muestra de 100 pacientes, las prevalencias
de Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos fueron marcadamente distintas, con valor
mucho menor en el presente estudio. Entre las
hipótesis que explican estos resultados, figura la influencia ejercida por factores culturales
del hombre venezolano, característicos de su
idiosincrasia, que le impide acudir de manera
temprana a centros de salud para detectar pa-
Se concluye que es de gran importancia
determinar el valor sérico de andrógenos en el
laboratorio, en especial la testosterona; no obstante, la clínica es vital en el diagnóstico de esta
entidad.
Es indiscutible que los resultados obtenidos
corresponden, con algunas diferencias, con las
cifras obtenidas en otros estudios, resultando
patente que el aumento del grupo etario coincide con una disminución en los niveles de testosterona y con la signo-sintomatología observada
en 12% de pacientes por encima de 40 años de
la muestra estudiada, a quienes es necesario procurar un mejor confort y calidad de vida. Así
mismo, en esta investigación se obtuvo una elevada sensibilidad del cuestionario AMS (100%),
comparado con el valor de referencia (83%) y
demostró tener una especificidad de 47%, siendo mayor que el valor de referencia (39%) cuando se cruza con pruebas bioquímicas para el
diagnóstico de PADAM (5, 11).
En este sentido podemos hacer las siguientes
recomendaciones:
Realizar estudios similares con una muestra
más significativa que permitan establecer valores de prevalencia más exactos para este síndrome en la población venezolana.
Realizar estudios comparativos entre los diferentes cuestionarios existentes para la determinación clínica PADAM y demostrar mediante
esto cuál de ellos posee una mayor especificidad
diagnóstica.
Introducir modificaciones en el programa de
pesquisa de cáncer de próstata; a los exámenes
rutinarios para la adquisición del Certificado de
Salud en las edades que abarca dicho programa,
habría que añadir una evaluación clínica y la de-
Prevalencia del síndrome de deficiencia parcial de andrógenos (padam) en pacientes mayores de 40 años que acudieron a la consulta...
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57
Revista Urología Colombiana
terminación de los niveles séricos de testosterona que permita descartar PADAM.
Incorporar la realización del test diagnóstico de PADAM y la determinación de los niveles
séricos de testosterona a los exámenes de rutina,
en la adquisición del Certificado Médico para
conducir en hombres mayores de 40 años.
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 58-61, 2012
Carcinosarcoma de vejiga, una patología
poco frecuente: reporte de dos casos
José Jaime Correa1, Carlos Alberto Martínez2, Alejandro Gaviria3, María Raquel Hessén4,
Juan Luis Jaramillo5, Hugo Daniel Osorio5, Alejandro Vélez6, Diego Alberto Velásquez7
Urólogo Oncólogo. Profesor Titular de Urología Oncológica, Hospital Pablo
Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
Urólogo Oncólogo. Profesor Titular de Urología Oncológica, Hospital Pablo
Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
Residente de Urología. Universidad CES. Medellín-Colombia. [email protected]
Residente de Urología. Universidad CES. Medellín-Colombia. [email protected]
Médico Interno Universidad Pontificia Bolivariana, [email protected]
Médico Internos Universidad Pontificia Bolivariana, [email protected]
Residente de Urología. Universidad CES. Medellín-Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
LOs autores declaran no tener conflictos de interés.
Resumen
58
Objetivo: reportar dos casos de carcinosarcoma de vejiga manejados con cistectomía radical y derivación no continente en el hospital Pablo Tobón Uribe, por ser una patología poco común, con pocos casos
reportados en la literatura. Materiales y métodos: se describen dos casos de manejo quirúrgico de carcinosarcoma de vejiga, con datos quirúrgicos, resultados posoperatorios y resultados oncológicos. Resultados:
No se reportan complicaciones intra-operatorias. Evolución posquirúrgica sin complicaciones mayores.
Sin embargo, el rápido avance de la enfermedad no hizo posible realizar terapia adyuvante. Sobrevida a un
año de 0%. Conclusiones: el carcinosarcoma vesical es una patología infrecuente, representando menos
del 0,5% de las neoplasias vesicales. Las metástasis fueron encontradas del 25% al 64% de los casos al momento del diagnóstico, derivando frecuentemente a pulmón (43%), hueso (26%), nódulos linfáticos (19%),
hígado (17%) y cerebro (10%). Hasta el momento es difícil protocolizar un tratamiento por la poca cantidad
de casos así como los pobres resultados obtenidos. Dependiendo de la opción de tratamiento elegida, la
supervivencia de estos pacientes puede ir desde los 2 a los 21 meses, con un promedio de 14 meses de vida
luego del diagnóstico.
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras clave: tumor vesical, cistotomía, sobrevida global, complicaciones quirúrgicas, radioterapia.
Bladder coriosarcoma an unusual entity:
report of two cases.
Abstract
Carcinosarcoma of the urinary bladder is an unusual entity. Its diagnosis is usually delayed, and it
has an aggressive behavior. We report two cases diagnosed and treated in the Pablo Tobon Uribe Hospital
(Medellin, Colombia) between 2007 and 2010; patients underwent radical cystoprostatectomy plus urinary
Recibido: 5 de julio de 2011.
Aprobado: 26 de noviembre de 2012.
Carcinosarcoma de vejiga, una patología poco frecuente: reporte de dos casos
diversion (ileal conduits) and bilateral extended pelvic lynphadenectomy, followed by adjuvant radiotherapy. A review of the literature is performed.
Key words: Bladder tumor, cystectomy, overall survival, surgery complications, radiotherapy.
El carcinosarcoma vesical es una patología
infrecuente, representando menos del 0,5% de
las neoplasias vesicales1,2. En la literatura médica se han reportado alrededor de 80 casos1,3. Diversos estudios han reportado compromiso del
tracto urinario que afecta órganos diferentes a
la vejiga como riñón, próstata, pene y uréter. La
presencia de carcinosarcoma se ha documentado en otros lugares como el sistema gastrointestinal, el hepatobiliar y el respiratorio1,4-6. El
carcinosarcoma se caracteriza por tener un comportamiento muy agresivo, derivado de componentes epitelial (carcinoma) y mesenquimatoso
(sarcoma)1,3,7,8. Dicha patología afecta a varones
con una relación hombre:mujer de 1,9:1, siendo
más prevalente en los pacientes de raza blanca
(89% de los casos). Con un promedio de edad de
75 años, y un rango de 41 a 96 años, que coincide con rango de edad de los tumores habituales.
Además, presenta una incidencia de 0,02 por
cada 100.000 habitantes.1, 9, 10.
El tratamiento del carcinosarcoma vesical es
un reto para los grupos de urología oncológica,
pues no existen cohortes con grupos importantes,
ni estudios multicéntricos que permitan orientar
el tratamiento de estos pacientes, por lo cual se
debe analizar cada caso individualmente.
MATERIALES Y MÉTODOS
A continuación, se describen los casos de dos
pacientes con diagnóstico de carcinosarcoma.
Caso 1
Paciente 66 años con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y extabaquismo pesado (120 paquetes/año). Consulta
por cuadro de tres meses de hematuria macroscópica, por lo cual se realizó estudio cistoscó-
pico que demostró un tumor intravesical; fue
llevado a resección transuretral de tumor vesical
cuyo estudio de patología reportó carcinoma
urotelial sarcomatoide confirmado por inmuno-histoquímica. Estudios imagenológicos con
tomografía computarizada evidenciaron una lesión en piso vesical que comprometía la grasa
peri-vesical (figura 1).
Figura 1. Tomografía Axial Computarizada en
la que se demuestra el compromiso de la grasa
perivesical y la alteración del piso pélvico.
59
Caso 2
Paciente masculino de 52 años con cuadro
de tres años de hematuria macroscópica anemizante, asociada a disuria. Se realizó ecografía de
vías urinarias que reportó presencia de dos masas en pared vesical; por lo cual es programado
para resección transuretral, la patología reportó carcinoma urotelial de alto grado con áreas
pseudo-sarcomatosas y compromiso que alcanzaba la capa muscular profunda. Se realizó TC
que mostró la presencia de una gran masa vesical que comprometía la pared lateral izquierda
y el piso, que infiltra lóbulo prostático izquierdo
y grasa perivesical izquierda con dilatación del
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Correa J., Martínez C., Gaviria A., Hessén M., Jaramillo J., Osorio H., Vélez A., Velásquez D.
riñón y uréter izquierdo. Estudios adicionales
de extensión como gammagrafía ósea y los rayos X de tórax fueron negativos para metástasis
(figura 2).
RESULTADOS
Luego de obtener el resultado histológico
de carcinosarcoma, los pacientes son llevados
a cistoprostatectomía radical más linfadenectomía pélvica bilateral extendida, en un período
de menos de un año ambos pacientes murieron,
no se logró realizar manejo adyuvante planeado
en ninguno de los dos casos por presentar complicaciones infecciosas.
MARCO TEÓRICO
Sociedad Colombiana de Urología
60
La descripción patológica se atribuye a
Shattock en 1887, pero fue Wirchow quien propuso el término de carcinosarcoma9. La OMS
define al carcinosarcoma como un tumor maligno bifásico de componente epitelial y mesenquimal. Del componente epitelial, el carcinoma
más frecuente es el transicional (80%), seguido por el escamoso (32%) y adenocarcinoma
(23%). En ocasiones se puede encontrar más
de un componente epitelial12. En el componente mesenquimal se ecuentra osteosarcoma
(37%-50%), condrosarcoma (30%-33%), rabdomiosarcoma (12-20%), indiferenciado (2-17%),
leiomiosarcoma (7%) y angiosarcoma (2%). La
presencia de más de un componente mostró un
17%10,11.
De acuerdo con los diferentes estudios publicados en la literatura médica, la histogénesis
del carcinosarcoma es aún materia de controversia; no obstante, se han planteado las siguientes
teorías: a) la colisión de tumores en los cuales
el carcinoma y sarcoma crecen continuamente y
se invaden entre sí. b) la combinación de tumores en los cuales los elementos carcinomatosos
y sarcomatosos del tumor crecen de una célula
pluripotencial, teoría soportada por la presencia de marcadores epiteliales (citoqueratina y
EMA) en aéreas mesenquimales y la presencia
de características ultra-estructurales del epitelio
diferenciado en elementos sarcomatosos. c)omo
última teoría, la composición de tumores en los
cuales ambos elementos malignos ocurren simultáneamente en el mismo tejido10-12.
Se han encontrado tres factores etiológicos
relacionados con esta patología: a) la radiación: por la asociación entre antecedentes de
radioterapia y la aparición de carcinosarcoma
uterino;este factor de riesgo no se ha confirmado en carcinosarcoma vesical; b) el consumo de
tabaco: al igual que los carcinomas de urotelio
convencionales, por lo que se piensa que comparten factores inductores carcinogénicos por
casos coexistentes; c) terapia con ciclofosfamida
durante períodos prolongados1, 8, 13.
Respecto a los síntomas, estos tumores no
difieren de los tumores vesicales convencionales,
pero se caracterizan por un rápido crecimiento
y presencia de enfermedad avanzada al momento del diagnóstico14, 15. Desde el punto de vista
patológico el diagnóstico se basa en tinciones
con hematoxilina-eosina (figura 2) y en algunas ocasiones requiere microscopía electrónica.
La inmuno-histoquímica es de gran ayuda para
diferenciar el componente epitelial del componente estromal. En efecto, las células epiteliales
expresan citoqueratinas (filamentos proteicos de
células epiteliales), mientras el componente mesequimatoso se evidencia gracias a la detección
de las proteínas vimentina, desmina y HHF-35
(para rabdomiosarcoma) y SMA o S100 (para
cartílago)6.
Figura 2. Corte de vejiga teñido con HE perteneciente al caso 2.
Carcinosarcoma de vejiga, una patología poco frecuente: reporte de dos casos
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61
Revista Urología Colombiana
Las metástasis se encuentran en el 25% al
64% de los casos al momento del diagnóstico
siendo más frecuentes en pulmón (43%), hueso
(26%), nódulos linfáticos (19%), hígado (17%),
cerebro (10%) y, en menor proporción, en peritoneo, páncreas, bazo, pene, riñón, expansión
retroperitoneal, pleura y suprarrenales6, 16.
Respecto al tratamiento existe controversia
dependiendo de la estadificación. Las opciones
para el tratamiento son cistoprostatectomía radical, RTU y la combinación de una de las anteriores con radioterapia. Hasta el momento, es
difícil una adecuada protocolización del tratamiento a causa de la poca cantidad de casos así
como los pobres resultados obtenidos en el tratamiento9.
Dependiendo de la opción de tratamiento
elegida, la supervivencia puede ir desde los 2
a los 21 meses, con un promedio de 14 meses
de vida luego del diagnóstico; siendo aproximadamente 4 meses para los pacientes que no se
someten a cirugía, 13 meses para los que se someten a RTU y 18 meses para los pacientes que
se les practica cistectomía10.
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 62-66, 2012
Adenocarcinoma de próstata metastásico
a testículo
Juan Guillermo Cataño C.1, Juan David Iregui P.2, César Augusto Castro B.3
M.D., Urólogo, Jefe Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
[email protected]
M.D., Residente II Urología, Pontificia Universidad Javeriana.
[email protected]
Médico general, Pontificia Universidad javeriana.
[email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo.
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
62
Objetivos: Reportar caso clínico de adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo y hacer una
revisión del tema. Materiales y métodos: Los tumores testiculares secundarios son una entidad muy poco
frecuente. Sin embargo, dentro de estos hay una relativa alta incidencia de metástasis provenientes de adenocarcinoma de próstata, encontrándose un 2% a 4% de los estudios histológicos2. Las metástasis de adenocarcinoma de próstata son, en orden de frecuencia, hueso, hígado y pulmones, en tanto que las metástasis
testiculares son poco usuales. El mecanismo de extensión es la vía linfática y su diagnóstico histológico es
difícil. Resultados: Presentamos el caso de un paciente de 59 años que presentó cuadro de 8 meses de evolución de pérdida de peso no cuantificada, sintomatología urinaria obstructiva, edema progresivo de miembros inferiores, hiporexia y nauseas. Biopsia de próstata negativa para malignidad con tacto rectal anormal, TAC abdominal con múltiples adenopatías y dilatación del sistema colector bilateral. Llega a nuestra
institución donde se encuentra próstata de consistencia pétrea y PSA de 687.32 ng/ml. Se toma biopsia
de próstata que confirma adenocarcinoma con estudios de extensión positivos para metástasis óseas. Se
da manejo con derivación por nefrostomía bilateral y se practica orquidectomía simple. La patología de
testículos muestra metástasis del adenocarcinoma de próstata mediante técnicas de inmunohistoquímica.
Conclusiones: Pese a estar descrito en la literatura que la próstata es uno de los focos más probables, cuando se encuentran metástasis en testículo, es poco usual que los tumores prostáticos deriven en metástasis
a testículo, ya que los tumores secundarios allí son poco frecuentes. En la mayoría de las ocasiones se encuentra como hallazgo incidental cuando se realiza el estudio posterior a orquidectomía como manejo del
adenocarcinoma próstatico3. De igual forma, su diagnóstico es difícil por lo que se requiere usualmente de
técnicas de inmunohistoquímica para confirmarlo.
Palabras clave: cáncer de próstata, metástasis, cáncer testicular.
Prostate adenocarcinoma metastatic to testis
Abstract
Purpose: To report the clinical case of metastatic prostate adenocarcinoma to the testis and to review
literature about the subject. Methods: Secondary testicular tumors are a rare entity. However a relatively
Fecha de recepción: 5 de julio de 2011.
Fecha de aceptación: 26 de noviembre de 2012.
Adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo
high incidence of metastases from prostate cancer is found, accounting for a 2% to 4% of the histological
studies. The most frequent targets of prostatic adenocarcinoma metastasis in order of frequency are bone,
liver and lungs. Testicular metastases are rare. The extension mechanism is via lymphatic and histological
diagnosis is difficult. Results: We report a case of a 59 year-old patient who presented complaining of of
important weight loss in the last 8 months, obstructive urinary symptoms, progressive lower extremities
edema, hiporexia, and nausea. Prostate biopsy was negative and digital rectal examination abnormal. Abdominal CT scan showed multiple lymphadenopathies and bilateral dilatation of the collecting system. In
our hospital we found a prostate with stony consistency and PSA was 687.32 ng/ml. Saturation prostate
biopsy was taken and confirmed adenocarcinoma. Extension studies were positive for bone metastases. Bilateral nephrostomy tubes were inserted and simple orchiectomy was practiced. The pathologic study of the
testes showed prostate cancer metastasis by immunohistochemistry. Conclusions: Despite being described
in the literature prostate tumors rarely metastasize to the testes. Secondary tumors are uncommon there.
In most of the cases it is an incidental finding after orchiectomy for prostate adenocarcinoma treatment.
Likewise, its diagnosis is difficult and usually requires immunohistochemistry to be confirmed.
Keywords: prostatic neoplasms, neoplasm metastasis, testicular neoplasms.
Los tumores testiculares secundarios son
entidades poco frecuentes. Sin embargo, dentro de éstos hay una relativa alta incidencia de
metástasis provenientes de adenocarcinoma de
próstata (1), encontrándose entre 2% y 4% de
los estudios histológicos de testículos posteriormente a orquidectomía, en la mayoría de los
casos como un hallazgo incidental en pacientes
que se les practica esta cirugía como método de
bloqueo hormonal para su patología prostática
maligna (2).
Las metástasis de adenocarcinoma de próstata
son en orden de frecuencia: hueso, hígado y pulmones siendo las dos últimas mucho menos frecuentes; por lo tanto, las metástasis testiculares
son poco usuales (4). No obstante, dentro de las
metástasis que llegan a testículo, las prostáticas
son frecuentes (3). En la literatura se ha reportado un caso de recaída tumoral en el testículo
posteriormente a prostatectomía radical, siendo
un comportamiento atípico de la enfermedad, a
la vez que llama la atención acerca del compromiso que puede tener este órgano y las repercusiones en el pronóstico del paciente, y dándole
valor al diagnóstico de las lesiones metástasicas
provenientes de la próstata (5).
El mecanismo de extensión es la vía linfática y su diagnóstico patológico es difícil, tanto macroscópicamente como histológicamente,
debido a que su apariencia puede ser fácilmente
confundida con tumores testiculares primarios
como el seminoma o con linfomas; por esta ra-
zón, con frecuencia se requiere el uso de técnicas de inmunohistoquímica para confirmar el
diagnóstico (1). Dentro de las tinciones realizadas se encontró PLAP negativa con la cual se
logró descartar origen germinal; la tinción para
origen linfoide (Antígeno Común Leucocitario)
fue negativa al igual que la Enolasa Neuronal
Específica, la cual tiñe células neuroendocrinas.
Por el contrario, fue reactiva a las tinción de
PSA mostrando evidente origen prostático dada
la especificidad de la última tinción mencionada
(figura 6).
REPORTE DE CASO
Se presenta el caso de un paciente de 59 años
que consultó por un cuadro de ocho meses de
evolución consistente en pérdida significativa de
peso no cuantificada, asociada a sintomatología
urinaria obstructiva dada por la disminución del
calibre del chorro, pujo, polaquiuria, nicturia y
tenesmo vesical, además de edema progresivo
de miembros inferiores hasta grado III, hiporexia y náusea. Durante la consulta se encuentra,
al examen físico, próstata aumentada de tamaño de superficie irregular, consistencia pétrea
con recesos comprometidos; se toma PSA que
reporta 687.32 ng/ml. El pene y el escroto presentaban edemas. No se palpaban masas en ninguno de los dos testículos. Se procede a toma
de biopsia de próstata que confirma adenocarcinoma con estudios de extensión positivos para
metástasis óseas. Se decide dar manejo con derivación por nefrostomía bilateral y se practica
63
Revista Urología Colombiana
INTRODUCCIÓN
Cataño J., Iregui J., Castro C.
orquiectomía bilateral simple como método de
bloqueo hormonal.
En la descripción macroscópica no se logró
identificar el adenocarcinoma pero fue notable
el hallazgo de importante edema escrotal e hi-
drocele bilateral de predominio izquierdo. Se
identificó lesión nodular confinada al testículo,
de consistencia mixta y con aproximadamente
4,5 x 2,7 cm; esta lesión solamente comprometía el testículo derecho (figura 1).
Figura 1. Imagen macroscópica del testículo derecho resecado.
Sociedad Colombiana de Urología
64
Se envía espécimen para estudio histopatológico; allí fue evidente, mediante técnicas de
inmunohistoquímica, la ocurrencia de metástasis
del adenocarcinoma de próstata, lo cual permitió
identificar y diagnosticar con precisión la lesión.
El análisis microscópico identificó un claro
patrón tumoral, con alteración difusa y extensa
del patrón usual;presencia de infiltración intersticial y distorsión de la arquitectura. Se identificaron claramente células tumorales con poco
citoplasma, núcleos irregulares con nucléolos
prominentes, lo cual recordaba un patrón de
Gleason 5+5 en toda la extensión de la lesión
(figuras 2, 3, 4.y 5).
A continuación, por la sospecha de lesión
metástasica versus tumor primario de testículo,
se realizó coloración para determinar la presencia del Antígeno Prostático Específico (PSA) el
cual fue intensamente positivo y permitió encaminar el estudio hacia el diagnóstico de lesión
metástasica (figuras 6 y 7).
Por otro lado, el equipo estaba en la obligación de descartar el diagnóstico de linfoma, por
lo cual se aplicó inmunohistoquímica para ACL
(Antígeno Común Leucocitario) con resultado
negativo, lo que descartaba el diagnóstico de linfoma. Se aplicó de igual manera tinción inmunohistoquímica para cromogranina, la cual fue
negativa, y de esta manera descartó origen neuroendocrino en la lesión del testículo. Se realizaron además, tinciones de inmunohistoquímica
para Fosfatasa Alcalina Placentaria (PLAP), la
cual permite confirmar o descartar la presencia
Figura 2. Imagen a bajo aumento del espécimen
de la biopsia.
Adenocarcinoma de próstata metastásico a testículo
Figura 3. Imagen a bajo aumento. La flecha
señala los túbulos seminíferos. Se evidencia infiltrado celular en sabana, con aspecto tumoral
y compromiso intersticial que distorsiona la arquitectura usual.
Figura 6. A) espécimen de la biopsia en el que la
coloración muestra PSA (+). B) Tinciones ACL
(—) y cromogranina (—).
A
Figura 4. Células tumorales con poco citoplasma, núcleos irregulares con nucléolos prominentes.
B
Figura 7. Reactividad para PSA (color marrón).
Figura 5. Imagen donde se observa un patrón
histológico compatible con adenocarcinoma de
próstata Gleason 5 + 5.
Figura 8. Antígeno Común Leucocitario negativo (ACL descarta linfoma). Fosfatasa Alcalina
Placentarianegativa (PLAP descarta tumores
germinales). ENOLASA negativo (descarta diferenciación neuroendocrina). Ausencia de tinción marrón en la placa histológica.
Revista Urología Colombiana
65
Cataño J., Iregui J., Castro C.
de neoplasias germinales intratubulares e identificar tumores seminomatosos, que para este
caso fueron negativos. La tinción para identificar ENOLASA (enzima que proporciona la
capacidad de respuesta secretora celular frente
a una estimulación nerviosa) resultó negativa y
permitió descartar diferenciación neuroendocrina (figura 8).
DISCUSIÓN
66
De acuerdo a la estadificación del tumor, el
manejo brindado al paciente fue adecuado ya
que por ser un tumor no localizado, el bloqueo
hormonal es la terapia de primera línea avalada
por la literatura (7). Debido a la poca frecuencia de metástasis a nivel testicular raramente
se implementan estudios inmunohistoquímicos de extensión (4). Adicionalmente, llegar al
diagnóstico de metástasis de adenocarcinoma
prostático a testículo puede ser complejo dados
sus patrones poco comunes y que, en ocasiones,
semejan tumores primarios del testículo en cualquiera de sus presentaciones, porque el diagnóstico puede ser pasado por alto en centros sin experiencia en este tipo de casos (6).
En el caso particular de este paciente se consideró que la mejor conducta terapéutica para
bloqueo hormonal era la realización de orquidectomía bilateral simple debido a sus factores
socioeconómicos y el alcance de la terapia en
el momento del diagnóstico. El hallazgo incidental del estudio patológico no tuvo ninguna
repercusión en la conducta instaurada, la cual,
de igual forma, fue adecuada.
Sociedad Colombiana de Urología
CONCLUSIONES
Por medio de las herramientas de inmunohistoquímica disponibles, se logró determinar
con exactitud el diagnóstico de la masa testicular encontrada, como hallazgo incidental en el
espécimen obtenido tras realizar orquiectomía
simple bilateral para alcanzar bloqueo hormonal, como parte del manejo de adenocarcinoma
de próstata metástasico. Este diagnóstico se culminó tras realizar estudios de inmunohistoquímica que permitieron descartar otras posibles
condiciones en virtud del resultado negativo
(PLAP, cromogranina, ACL); por otro lado, la
presencia de positividad para Antígeno Prostático Específico (PSA).
A pesar de estar descrito en la literatura que
uno de los focos más probables, cuando se encuentran metástasis en testículo, es la próstata,
es raro que los tumores prostáticos deriven en
metástasis a testículo, ya que allí los tumores secundarios son poco frecuentes. En la mayoría de
las ocasiones se encuentra como hallazgo incidental cuando se realiza el estudio histopatológico del espécimen posteriormente a orquidectomía, como manejo de bloqueo hormonal para
adenocarcinoma de la próstata. De igual forma,
su diagnóstico es difícil, tanto macroscópicamente como en histopatología, ya que su apariencia es muy similar a los tumores testiculares
primarios, por lo cual se requiere con frecuencia
instaurar técnicas de inmunohistoquímica para
poder confirmar el diagnóstico.
REFERENCIAS
1. Haupt B, Ro JY, Ayala A and Zhai J. Metastatic prostatic carcinoma to testis: histological features mimicking lymphoma. Int J Clin Exp Pathol 2009; 2:104107. http://www.ijcep.com/files/IJCEP804003.pdf
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and expressing Rhamm. J Cancer Res Ther 2010; 6:
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metastasis as isolated recurrence after radical prostatectomy. A first case. Int J Impot Res 2007;19:108-109.
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prostate cancer mimicking primary testicular cancer.
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Wiegel T, Zattoni F. Guidelines on prostate cancer.
The Nederlands: European Association of Urology;2011.
Pólipos uretrales. Reporte de dos casos
y revisión de la literatura
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XXI, No. 3: pp. 67-72, 2012
Juan Sebastián Vargas1, Eugenio Meek2, Nicolás Fernández3
Estudiante de cuarto semestre de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana. [email protected]
M.D., Patólogo. Departamento de Patología,
Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Candidato a Ph.D. en Ciencias Básicas.
Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Objetivo: Describir la ocurrencia de pólipos uretrales en dos pacientes de sexo masculino, de 63 y 67
años, sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos. Se realizó una búsqueda en PubMed, sin límites
de fecha de publicación o diseño, restringida a artículos en español e inglés a efectos de revisión de literatura
boimédica. Discusión: Los pólipos de las vías urinarias bajas son poco frecuentes. En los hombres, generalmente se presentan en el verumontanum, y esta ubicación varía entre géneros. Los pólipos usualmente
son fibroepiteliales benignos y se presentan con síntomas obstructivos, hematuria y disuria en la mayoría
de los casos. Su origen es desconocido aún, pero se han propuesto múltiples causas. Su diagnóstico se hace
generalmente a través de ultrasonografía o mediante métodos endoscópicos directos y el tratamiento de
elección es la resección transuretral. Su diagnóstico diferencial son las neoplasias malignas y, por lo tanto,
es fundamental asegurarse que los pólipos sean benignos.
Palabras clave: epidemiología, neoplasias fibroepiteliales, enfermedades uretrales, diagnóstico del
tracto urinario, infecciones del tracto urinario, pólipos, tumores uretrales, retenciones urinarias.
67
Urethral polyps. Report of two cases and review of literature
Purpose: To describe the occurrence of urethral polyps in two male patients 63 and 67 years old, who
were taken to multiple surgical procedures. To reviewing medical literature a search was made in PubMed
database, without design and publication date limits. Language limits were applied for Spanish and English
articles. Discussion: Polyps in low urinary tract are infrequent. In men they generally present in the verumontanum. Their presentation varies in men and women. Polyps are frequently benign and present with
obstructive symptoms, hematuria and dysuria in most of the cases. The cause is still unknown although
there are different theories considered. Its diagnosis is usually done through ultrasonography or direct
endoscopic methods and its treatment is transurethral resection. The differential diagnosis is malignant
neoplasms, so it is important to assure that polyps are benign.
Key word: epidemiology, fibroepithelial neoplasms, urethral diseases, urinary tract infections, urinary
tract diagnosis, polyps, urethral neoplasms, urinary retentions.
Recibido: 23 de marzo de 2012.
Aceptado: 26 de noviembre de 2012.
Revista Urología Colombiana
Abstract
Vargas J., Meek E., Fernández N.
INTRODUCCIÓN
Sociedad Colombiana de Urología
68
Los pólipos uretrales son una de las causas
menos frecuentes de obstrucción uretral (1).
Éstos constituyen un hallazgo que se realiza
usualmente en la población masculin a durante
la primera década de vida y su ubicación más
frecuente es la uretra prostática posterior, en la
región del verumontanum (2, 3, 5, 7). Su incidencia en la población femenina es extremadamente baja y ha sido pocas veces reportada (2);
hasta 2006, sólo habían sido reportados en la literatura seis casos de niñas con pólipos uretrales
y todos se presentaron como masas interlabiales
diagnosticadas mediante examen clínico (3).
Los pólipos son, en la mayoría de los casos, de tipo fibroepitelial benigno sin tendencia
a reaparecer y suelen estar cubiertos por tejido
epitelial de revestimiento estratificado de transición. Sus principales síntomas son obstructivos,
hematuria, disuria, infecciones del tracto urinario y retención urinaria.
El origen de estos pólipos es aún controversial. Se han propuesto causas congénitas, irritativas, infecciosas, obstructivas o traumáticas
(4). La alta incidencia de estos pólipos en recién
nacidos,es un argumento que apoya la causa
congénita (3).
Este artículo reporta el hallazgo de dos pólipos en dos pacientes mayores en La Clínica San
Ignacio adscrita a la Facultad de Medicina de la
Pontificia Universidad Javeriana. Su intención
es describir la relación entre los pólipos uretrales
y los múltiples procedimientos quirúrgicos realizados a estos pacientes. El reporte se hará con
base en la información que se tiene hasta el momento en la literatura y se comparará con casos
descritos previamente.
CASO 1
Paciente de 63 años que llega al servicio de
urgencias con cuadro de ocho días de hematuria
macroscópica, disuria de esfuerzo, estranguria y
disminución del calibre del chorro. Tiene como
antecedentes de importancia una adenomectomía transuretral de próstata realizada hace
cuatro años por crecimiento prostático benigno.
Figura 1. Pólipo fibroepitelial: a) lesión polipoide simple sin ramificaciones papilares; b) estroma edematoso; c) lesión revestida por urotelio
parcialmente ulcerado.
Pólipos uretrales. Reporte de dos casos y revisión de la literatura
CASO 2
Paciente de 67 años valorado en la consulta externa con antecedente de prostatectomía
radical por adenocarcinoma de próstata en los
dos meses previos. Presentó una estrechez uretral al mes, con cuatro episodios de retención
urinaria que requirieron múltiples dilataciones,
la última de ellas con colocación de sonda uretral permanente. Dada la historia de múltiples
episodios de retención urinaria y la persistencia
de los síntomas, se programó para uretrotomía
interna. En el postoperatorio inmediato presentó nuevamente retención urinaria por lo cual requirió nuevo paso de sonda. A los 15 días del
último procedimiento se realizó una cistoscopia
y se halló un pólipo a nivel de la uretra bulbar
que obstruía por completo la luz uretral. Así
mismo, se encontró una estrechez del 80% de la
luz a nivel de la anastomosis uretrovesical que
se dilató al paso del uretrótomo. La patología de
la lesión reportó un pólipo fibroepitelial (figura
2). Al mes de la resección del pólipo, reconsultó nuevamente por nuevo episodio de retención
urinaria para lo cual se realizó nueva endoscopia identificando una estrechez del 90% de la
unión uretrovesical que no permitía el paso
del cistoscopio a la vejiga con importante proceso fibrótico. Luego de cinco meses de su
última intervención, el paciente persiste con
síntomas urinarios obstructivos y estrechez de
la luz uretral.
DISCUSIÓN
Los pólipos de las vías urinarias bajas son
poco frecuentes. La mayoría se ubican en la uretra (en el 75% de los casos)3 donde el verumontanum es el sitio de hallazgo más común. Los
pólipos en la uretra anterior son extremadamente raros (figura 3) (3).
Es relevante aclarar que la ubicación de los
pólipos varía en los hombres y en las mujeres,
pero la incidencia de estos pólipos en mujeres
es extremadamente baja y hasta el momento se
han manifestado como una masa interlabial que
se diagnostica únicamente por medio de examen clínico.
Los pólipos uretrales son, en la mayoría de
los casos, tumores fibroepiteliales mesodérmicos cubiertos por epitelio de transición con un
centro de tejido conectivo que puede contener
músculo liso, formaciones vasculares, nervios
e incluso glándulas (2, 3) El origen de los pólipos fibroepiteliales es aún muy discutido; se
han propuesto causas irritativas, congénitas,
obstructivas, infecciosas y traumáticas (4). Los
múltiples hallazgos en bebés sanos recién nacidos hacen pensar que su etiología es muy probablemente congénita, situación que no se explica
completamente en los dos casos reportados por
la edad de los pacientes y la ausencia de síntomas durante muchos años.
Los síntomas más frecuentes incluyen: hematuria (de 30 a 60% de los casos), síntomas
urinarios obstructivos como disminución en la
presión y el calibre del chorro, retención urinaria, pujo y tenesmo vesical, además de infecciones de las vías urinarias y disuria (3)
El diagnóstico es usualmente detectado con
la ayuda de ultrasonografía y de cistouretrografía miccional. Claramente, la identificación
directa puede hacerse mediante métodos endoscópicos, tales como una uretrocistoscopia (3, 4).
69
Revista Urología Colombiana
Como antecedentes adicionales, sufre de Diabetes Mellitus diagnosticada siete años atrás. Fue
manejado en urgencias como un cuadro de retención urinaria y fue dado de alta. Reconsulta
al servicio de urgencias aproximadamente ocho
meses después con cuadro de 15 días de hematuria macroscópica con disuria de ardor. Se
realizan estudios paraclínicos y se detecta una
masa vesical con alta sospecha de ser un carcinoma urotelial. Se procede a realizar una resección endoscópica de la lesión y se pudo identificar compromiso a nivel de la próstata posterior
y la vejiga por lesiones vesiculares polipoides en
toda la celda prostática y en el cuello vesical.
Histológicamente se identifica una cisteítis polipoide de la uretra prostática (figura 1). Hasta el
momento, luego de seis meses de evolución, no
ha presentado recaídas ni sintomatología urinaria obstructiva o irritativa. El paciente regresa
un mes después con urocultivo negativo y asintomático. Se deja abierta consulta para urología.
Vargas J., Meek E., Fernández N.
Figura 2. Uretritis polipoide: en el estudio microscópico se observó una mucosa edematosa con
gran congestión vascular que emitía prolongaciones sésiles a modo de pólipos hacia la luz, de tamaño heterogéneo y tapizado por un epitelio de tipo urotelial ligeramente hiperplásico.
Sociedad Colombiana de Urología
70
Figura 3. Esquema de la uretra peneana y sus segmentos. En azul oscuro, la uretra peneana. En azul claro, la uretra bulbar. En azul petróleo,
la uretra membranosa y en verde, la uretra prostática. En esta última es
donde se identifican la mayoría de pólipos uretrales.
Pólipos uretrales. Reporte de dos casos y revisión de la literatura
Sin embargo, existen otras lesiones benignas, como los papilomas uroteliales (el papiloma transicional y el papiloma invertido), que
causan síntomas obstructivos similares a los
de los pólipos fibroepiteliales, que se presentan
también en la uretra posterior en la mayoría de
los casos y que se deben descartar. Éstos están
recubiertos por urotelio normal y se presentan
usualmente en individuos mayores de 40 años.
Dada la similitud en la sintomatología de estas
lesiones con los pólipos uretrales, se describirán a continuación las características principales de estas patologías por considerarlas como
diagnóstico diferencial en casos con síntomas
similares a los descritos (tabla 1). La carúncula uretral es una lesión polipoide benigna que
se presenta usualmente en la uretra distal (en
el meato) de mujeres mayores de 50 años que
manifiestan disuria y goteo postmiccional. Esta
lesión se compone de una proliferación nodular
de un infiltrado inflamatorio polimorfo dentro
de la lámina propia que es rico en linfocitos y en
pequeños vasos sanguíneos (tabla 1).
La uretritis polipoide es una lesión muy similar a la cistitis polipoide papilar. Sus papilas
tienen un estroma edematoso abundante. Se diferencian por el neoplasma papilar urotelial y se
puede presentar a cualquier edad (tabla 1).
El pólipo epitelial prostático es una reacción
papilar de la uretra prostática que tiene epitelio
prostático. La lesión se compone de medianas
o pequeñas glándulas prostáticas cubiertas por
epitelio prostático o urotelial. Esta lesión puede
causar hematuria y se presenta usualmente en
pacientes entre 20 y 40 años (tabla 1)..
El condiloma acuminado es una lesión que
puede ser papilar o plana. Se asocia frecuentemente al virus del papiloma humano y se presenta con frecuencia en pacientes de vida sexual
activa entre los 20 y los 40 años; es una lesión
que puede ser recurrente (tabla 1).
CONCLUSIONES
Los pólipos uretrales son una causa poco
frecuente de obstrucción uretral y se presentan
principalmente en las primeras décadas de la
vida en pacientes masculinos. Su diagnóstico se
71
Revista Urología Colombiana
Estas lesiones usualmente son resecadas por
vía transuretral, siendo éste el procedimiento de
elección (3). La resección endoscópica usando
electro-cauterización o energía laser es usualmente exitosa y las cistotomías abiertas rara vez
se requieren a menos que el tamaño del pólipo
sea muy grande.
Los pólipos fibroepiteliales son benignos y
hasta la fecha no han sido reportadas recurrencias de los pólipos si éstos han sido removidos
completamente (7).
Es fundamental tener certeza total sobre si
la lesión es benigna, pues existe la posibilidad
de que ésta sea un adenoma nefrogénico (lesión
metaplásica que puede ocurrir a lo largo de todo
el sistema urinario, pero que se presenta frecuentemente en la uretra proximal) que es una lesión
pre-maligna para el cáncer de próstata. Éste se
asocia comúnmente con el trauma genitourinario y se puede manifestar mediante lesiones polipoides pequeñas papilares o sésiles que están
recubiertas por un epitelio cúbico plano. Esta
lesión es frecuentemente superficial, se extiende
a la lámina propia y puede producir hematuria.
En nuestros dos casos, los pólipos fueron
diagnosticados y resecados de la forma habitual
(mediante métodos endoscópicos) y los síntomas de los pacientes fueron los esperados. Sin
embargo, la edad de los pacientes es un factor
que está completamente fuera de lo habitual
para los pólipos fibroepiteliales de la uretra posterior, ya que usualmente se diagnostican en la
primera década de vida (2, 3, 5, 7). Esto hace
pensar que la posible causa de estos pólipos fueron los traumas sufridos por el tejido luego de
las intervenciones realizadas a los dos pacientes.
Esta hipótesis se basa en la concordancia en el
tiempo que presenta la aparición de los pólipos
y los procesos traumáticos sufridos por la uretra
luego de las intervenciones a los que se sometieron los pacientes; así mismo, en la reducida
probabilidad de una causa congénita, debido al
grupo etario al que pertenecen los pacientes y a
la ausencia de evidencias de causas infecciosas u
otras que puedan haber llevado a la aparición de
los pólipos. Así, podemos afirmar que la causa
más probable del origen de la patología de estos
casos es el trauma.
Vargas J., Meek E., Fernández N.
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales relativos a los pólipos fibrouretrales
Lesión
Edad
Ubicación
< 10
Uretra proximal
Alteración del desarrollo
- postinflamatorio
Uretritis polipoide
Amplio
Uretra proximal
Inflamación
Adenoma nefrogénico
Amplio
Uretra proximal
Metaplasia
Condiloma acuminado
20-40
Uretra distal
Asociado a virus
Pólipo prostático
20-40
Uretra proximal
Ectopia del desarrollo
Carúncula uretral
>50
Uretra femenina
Inflamación
Uretra distal
Neoplasia
Pólipo fibroepitelial
Papiloma escamoso
72
20-40
Papiloma transicional
>40
Uretra proximal
Neoplasia
Papiloma invertido
>40
Uretra proximal
Neoplasia
Carcinoma Papilar
>40
Proximal y distal
Neoplasia
Carcinoma prostático
>60
Uretra proximal
Neoplasia
hace con la ayuda de ayudas paraclínicas como
la ultrasonografía y la cistouretrografía miccional. Su resección se hace transuretralmente en la
mayoría de los casos.
Presentamos dos casos en los que la sintomatología, los métodos de diagnóstico y de resección son usuales, pero el grupo etario de los
pacientes es atípico. Éste y los antecedentes quirúrgicos de los pacientes son los principales motivos que llevan a pensar en una etiología diferente a la congénita, que es una de las hipótesis
más aceptadas, y llevan a identificar el trauma
como etiología de estos casos específicos.
REFERENCIAS
Sociedad Colombiana de Urología
Factores de riesgo
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adulto. Actas Urol Esp. 2003; 27 (8):654-656.
U
rología Colombiana es la publicación
seriada de carácter científico de la Sociedad Colombiana de Urología con
una periodicidad de tres números por año, en la
cual se publican los resultados de investigación
original, artículos de revisión y otros diseños de
investigación que contribuyan a enriquecer el
conocimiento en medicina y particularmente en
la especialidad de urología.
La audiencia a la cual se dirige la revista son
urólogos, ginecólogos, geriatras, médicos internistas, infectólogos médicos generales, epidemiólogos, enfermeras con énfasis en las áreas de
urología y ginecología, estudiantes de medicina
y enfermería.
Los artículos enviados para publicación a
Urología Colombiana deberán estar redactados y estructurados de acuerdo con las normas
internacionales para presentación de artículos
científicos establecida en el Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals que se pueden consultar en la siguiente
dirección: www.icmje.org.
Los artículos deben ser dirigidos al editor
de la revista a través de la página web de la
SCU, - http://www.scu-biometria.com (digitan
usuario y contraseña e ingresan a http://www.
scu-biometria.com/Publicacion.aspxal, allí se
siguen los pasos y envían los artículos.
Los artículos deberán estar escritos en español de acuerdo con la ortografía oficial. Es
facultad del comité editorial recibir trabajos
escritos en otros idiomas pero que deberán ser
traducidos al español.
Los trabajos deberán ser enviados como manuscrito en MS Word como procesador de palabra. Las gráficas elaboradas en PowerPoint, MS
Word son de baja resolución; sirven para el proceso de impresión únicamente si son imágenes
de líneas, no tienen sombras, ni grises ni colores
y se ha enviado una copia impresa en láser de
alta calidad; por lo tanto, no incluya en formato
electrónico este tipo de imágenes. Las ilustraciones se imprimen en una columna (75 mm) o
en dos columnas (153 mm); por consiguiente, se
deben enviar las ilustraciones del tamaño en que
van a quedar impresas. Si las ilustraciones son
en color y las remite en formato electrónico, se
deben enviar en archivos JPEJ o TIFF la resolución óptima para los archivos es de 300 dpi. La
fuente preferida para las gráficas es Helvética.
Los trabajos deben ir acompañados con una
carta de presentación del artículo dirigida al editor de la revista en donde se solicite su postulación para publicación y se manifieste que el
manuscrito ha sido leido y aprobado por todos
los autores y que todos ellos han tenido participación en su realización. Adicionalmente, se
debe manifestar que el artículo no se encuentra
en proceso de publicación o ha sido publicado
en otra revista.
El manuscrito debe incluir las siguientes
secciones:
Hoja de presentación: Incluye el título del
trabajo, el cual debe estar en español y en inglés
y debe SER conciso pero informativo así como
el título corto para los encabezamientos de las
páginas, esta sección debe incluir los nombres
completos de los autores, su afiliación y el nombre de la institución en donde se llevó a cabo el
trabajo. Además, se debe anotar el nombre del
autor responsable de la correspondencia con su
dirección completa, número telefónico y de fax
y dirección electrónica.
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Palabras claves: Se requiere listar de 6 a 10
palabras claves como mínimo, en cada idioma;
Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
Normas de redacción y presentación de trabajos
Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
consulte los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del índice de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
(LILACS) en la última versión publicada en disco compacto o en http://decs.bvs.br Para verificar las de inglés, consulte los Medical Subject
Headings (MeSH) del Index Medicus en http://
www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htm.
Contenido: todo el manuscrito, incluso la
página del título, los resúmenes, las referencias,
los cuadros y las leyendas de figuras y cuadros,
debe estar escritos a doble espacio, sin dejar espacios extras entre párrafo y párrafo; deje un
solo espacio después del punto seguido o aparte. Use la fuente Arial de tamaño 12. Use letra
cursiva para los términos científicos. Se deben
tener en cuenta las siguientes secciones:
Introducción
Deberá expresar el propósito del artículo y
un resumen del fundamento lógico del estudio
u observación. Se deberán mencionar las referencias estrictamente pertinentes, sin que se entre a hacer una revisión extensa del tema. En la
introducción no se deben incluir los resultados
del trabajo.
Materiales y métodos
Se deberán detallar los métodos, la población y muestra, así como su cálculo. También
las técnicas y los procedimientos seguidos, de
tal manera que puedan ser reproducidos. En
cuanto al análisis de los datos, se deben mencionar las pruebas estadísticas utilizadas y la razón
por la cual fueron usadas.
Resultados
Estos se deberán presentar con una secuencia lógica dentro del texto, junto con las tablas,
figuras o ilustraciones, enfatizando las observaciones más importantes. Los datos organizados
en las tablas o ilustraciones no se deberán repetir en el texto.
Discusión
Se deberá explicar el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo las implicaciones en investigaciones futuras, pero sin
repetirlos de manera detallada, como se hace en
el aparte de resultados. También se enfatizará
en los aspectos nuevos y relevantes del estudio
y se plantearán conclusiones que se deriven de
los resultados, evitando los planteamientos que
carezcan de soporte científico.
Agradecimientos
Al final del texto, se podrán hacer una o
más declaraciones de agradecimiento a personas e instituciones que hicieron contribuciones
sustantivas a su trabajo. También se podrá especificar el tipo de apoyo: financiero, técnico,
logístico, etc.
Conflictos de intereses y de la financiación
En el caso de que exista algún conflicto de
interés relacionado con la investigación, éste deberá ser expresado por el autor. Para los trabajos
de investigación se deberá especificar la fuente
de financiación.
Referencias:
Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto (sistema de
orden de mención), siguiendo las recomendaciones de las normas Vancouver: http://library.
curtin.edu.au/referencing/vancouver. Si una
referencia es citada más de una vez, su número
original será utilizado en citaciones ulteriores.
Los resúmenes de artículos no se podrán utilizar
como referencia y cuando se trate de un artículo
aceptado, pero aún no publicado, éste se citará
dentro de las referencias como en «en prensa»
o «próximo a ser publicado»; para este último
caso, se deberá tener la autorización escrita del
autor y la comprobación de que ha sido aceptado para publicación. Numere los cuadros y las
figuras en orden ascendente. Anote los números de las referencias entre paréntesis y no como
índice. Las comunicaciones personales, los datos sin publicar, los manuscritos en preparación
o sometidos para publicación y los resúmenes
de trabajos presentados en congresos se deben
citar en el cuerpo del artículo entre paréntesis.
Consulte la lista de publicaciones periódicas del
Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/tsd/
serials/lji.html para la abreviatura exacta de la
revista citada; si la revista no aparece, escriba
el título completo de la revista. Transcriba únicamente los seis primeros autores del artículo,
una cuidadosa revisión bibliográfica de por
lo menos 50 referencias.
4) Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o
parciales de una investigación científica o
tecnológica, que por lo general requieren de
una pronta difusión.
5) Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer
las experiencias técnicas y metodológicas
consideradas en un caso específico. Incluye
una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.
6) Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos
publicados en la revista, que a juicio del Comité de Publicaciones constituyen un aporte
importante a la discusión del tema por parte
de la comunidad científica de referencia.
7) Galería de imágenes médicas: Se recibirán
fotografías de casos clínicos de gran impacto, o que por su poca frecuencia ameriten ser
reconocidos y divulgados.
8) Seguimiento bibliográfico Según solicitud
del comité editorial, se solicitara este tipo de
colaboración en la cual se revisa la literatura urológica mundial y se emite un resumen
para ser publicado.
Normas de Redacción y Presentación de Trabajos
seguidos de et al. Se recomienda la inclusión de
referencias nacionales y latino-americanas para
lo cual puede consultar Lilacs, Latindex, Sibra,
el índice de Colciencias y otras fuentes bibliográficas pertinentes.
Tipo de artículos
Se recibirán artículos acordes con la tipología propuesta por Colciencias que se transcribe
a continuación:
1) Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de
proyectos de investigación experimental,
clínica y epidemiológica. La estructura utilizada generalmente contiene cuatro apartes
importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.
2) Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una
perspectiva analítica, interpretativa o crítica
del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales.
3) Artículo de revisión. Documento resultado
de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre
un campo en ciencia o tecnología, con el fin
de dar cuenta de los avances y las tendencias
de desarrollo. Se caracteriza por presentar