Download Autorizacion para usar / divulgar informacion medica protegida

Autorización para usar / divulgar información médica protegida
Comunicación autorizada a terceros por los planes de salud
Providence Health Plan / Providence Medicare Advantage
PARA QUE SEA VÁLIDO, SE DEBE LLENAR POR COMPLETO
EL PRESENTE FORMULARIO DE AUTORIZACION.
Miembro:
# Identificación:
Nombre del grupo:
# Grupo:
Autorizo a: Providence Health Plans / Providence Medicare Advantage Plans divulgar los datos de mi
información médica protegida a:
(Nombre y domicilio de destinatario(s): únicamente Agencias / Grupos / Proveedores; favor de incluir su número de identificación
de impuestos)
Con el(los) propósito(s) de:
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Datos de prima
Datos de reclamo
Datos de beneficios
Autorización de servicios médicos
Si desea especificar de qué fecha a qué fecha, o limitar el tipo de datos de estas opciones, favor de listar aquí:
PERMISO PARA ACTUAR EN MI LUGAR para:
Cambiar mi domicilio
Indagar / cambiar mi médico de atención primaria (‘PCP’ por sus siglas en inglés)
Inscribirme / retirar mi inscripción
Hacer y llevar a cabo todo movimiento según sea necesario como si lo hiciese yo mismo
(incluso, mas no limitado a las acciones de divulgación mencionadas arriba).
(Describa cada propósito adicional para usar / divulgar):
Mi información médica protegida incluye récords médicos, récords de atención urgente y de emergencia, facturas y
estados de cuenta, reportes de imágenes de diagnóstico, reportes transcritos de hospital, notas de expedientes clínicos,
reportes de laboratorio, récords dentales, reportes de patología, récords de terapia física, récords de hospital (incluso
los de enfermería y de progresos), y todo dato personal o médico relacionado con el propósito de la presente
Autorización. La información obtenida mediante esta Autorización será usada expresamente para el propósito
como se define arriba y será limitada al mínimo de datos necesarios para lograr dicho propósito.
Y0085_PHP112_FILE and USE 10022011
Si la información a divulgarse contiene cualquiera de los tipos de datos o récords listados a continuación, podrán
aplicar leyes adicionales relacionadas con el uso y divulgación de información. Tengo entendido y quedo de
acuerdo que una información tal será divulgada si coloco mis iniciales en los correspondientes espacios junto al
tipo de información incluida con divulgación como sigue:
Prueba o resultado de datos de VIH / SIDA (‘HIV/AIDS’ por sus siglas en inglés)
Información de salud mental
Información de pruebas genéticas
Diagnóstico de drogas / alcohol, tratamiento, o información de referencias médicas de paciente.
Doy por entendido que tengo el derecho de rehusar firmar la presente Autorización. Si rehúso firmar, dicha
Autorización no afectará mi inscripción en los planes de salud Providence Health Plans o mi elegibilidad
para con los beneficios de dichos planes de salud.
Tengo el derecho de revocar por escrito la presente Autorización en cualquier momento. Si revoco ésta, la
información descrita arriba ya no será usada o divulgada para las razones declaradas en esta Autorización
aquí escrita. Todo uso o divulgación realizada a través de mi Autorización no podrá retirarse una vez hechos.
Para revocar la presente Autorización, favor de enviar una declaración por escrito a: Providence Health Plans,
P.O. Box 4327, Portland, OR 97208-4327 y aclarar que está revocando esta Autorización. Favor de incluir una
copia de la Autorización original si la tiene disponible. De otra manera, incluya el nombre de la parte receptora
de la información médica protegida y la fecha de la Autorización.
Tengo entendido que la información usada y divulgada en conformidad con la presente Autorización podría quedar
sujeta a re-divulgarse y ya no quedar protegida bajo la ley federal. No obstante y asimismo, doy por entendido que la
ley federal o estatal podría restringir la re-divulgación de datos o pruebas de VIH / SIDA (‘HIV/AIDS’), de salud
mental, información genética o diagnóstico de drogas o alcohol, tratamientos o referencias médicas de paciente.
A menos que sea revocada, la presente Autorización quedará vigente y será efectiva hasta que caduque a los
24 meses a partir de la fecha de firma o según fecha o evento como se señala a continuación:
Fecha:
, O BIEN,
Evento:
.
…tiempo en el cual se vence la presente Autorización de usar o divulgar esta información médica protegida.
He repasado y entendido la presente Autorización.
Por:
Fecha:
(miembro que autoriza)
−O BIEN−
Por:
Fecha:
(representante del miembro)
Parentesco con el miembro:
padres
guardián legal*
poder notarial de representación*
*. – Favor de anexar documento legal si es usted guardián legal o si tiene poder notarial de representación.
Providence Health Plan es una organización Medicare Advantage con contrato Medicare.
Y0085_PHP112_FILE and USE 10022011