Download Formulario de inscripción con opción doble / o de estatus / o de

Formulario de inscripción con opción doble /
o de estatus / o de rechazo
P.O. Box 4327, Portland, OR 97208-4327, 800-878-4445, www.ProvidenceHealthPlan.com
Favor de llenar completamente la información de este formulario –son datos de requisito para procesar su inscripción.
Grupo empleador
Nombre del grupo empleador:______________________________ Grupo #:_____________________________________ Empleo, fecha de contrato:________________
Fecha solicitada de vigencia:________________________________ Periodo de espera, elegibilidad; fecha inicio:_____________ Clase / subgrupo:_________________
■ Inscripción nueva ■ Inscripción abierta ■ Rechazo (renuncia) a la cobertura (véase sección 4)
■ Cambio de estatus Razón por cambio de estatus:*_______________________________________________________________ Fecha de evento:_________________
# Identificación del suscrito:________________________________ Continuación COBRA / estatal, fecha inicio:______________ , termina:________________________
Selección de plan:
■ Plan Base Deducible $:_________________________ ■ Plan ‘Buy-up’ Deducible $:__________________
Tipo de plan:
■ Core ■ Open Option ■ Personal Option ■ Traditional ■ Choice ■ Connect
■ HSA** ■
Cuenta de ahorros de la salud integrada, incluye HealthEquity® – He leído el formulario de autorización HSA y estoy de acuerdo.
Sección 1 – Datos del empleado
■ Hombre ■ Mujer Fecha nac.:__________________________ # Seguro Social:________________________________________ ■ Casado ■ Soltero
Primer nombre:___________________________________________________________ Apellido: ____________________ Inicial de 2do nombre:_______________________
Domicilio, calle:___________________________________________________________ Ciudad:______________________ Edo.:_______________ ZIP:____________________
Dirección postal (difiere del domicilio):_____________________________________ Ciudad:______________________ Edo.:_______________ ZIP:____________________
Tel. día: __________________________________________________ ; # de noche:________________________________ . Correo-e:___________________________________
Sección 2 – Datos de inscripción de dependientes (véase sección 4 si va a renunciar [rechazar])
Uno
más
Uno
menos
Primer nombre
Apellido
Inicial 2do
nombre
Parentesco con
el empleado
No. Seguro Social
Fecha nac.
Sexo
*. – Razones de inscripción, incluyen: empleado elegible contratado de nuevo; matrimonio; divorcio; fallecimiento; adopción; cambio de dependientes (añadir o restar); cambio de domicilio o de nombre; pérdida involuntaria
de otra cobertura; continuación COBRA o estatal. (Dependientes de inscritos en Opción personal que se mudan fuera del, o vuelven, al área de servicio deberán usar el formulario de inscripción de dependientes fuera del
área (‘Out-of-Area Dependent Enrollment’). Llame al Servicio de atención al cliente –número arriba– para obtenerlo. **. – En inglés, ‘Health Savings Account’, es decir, cuenta de ahorros para la salud.
PGC-OR LG Dual Option Enroll (01/14) Oregon – Large
(Continúa al reverso)
ENR-064B-sp
Sección 3 – Datos adicionales e/o información de cobertura acreditable
(Esta sección no es la renuncia de cobertura; son datos de requisito para reclamos de pagos.)
¿Tiene usted o algún miembro de su familia otro seguro médico de grupo y/o Medicare? ■ SÍ ■ NO
En caso afirmativo (SÍ), marque los tipos de cobertura, luego anote la información abajo: ■ Médico ■ Medicamentos de receta ■ Cuidado de la vista
Nombre de la persona con póliza:__________________________________________ Fecha nac. de la persona con póliza:_______________________________________
Cía. de seguros:___________________________________________________________ # de póliza:__________________ Vigencia de póliza, fecha:____________________
Tel. Cía. seguros:__________________________________________________________ Nombre completo, personas con cobertura:________________________________
¿Se ve afectado el seguro de cualquiera de estos dependientes por decreto de divorcio u orden de tribunal? ■ SÍ En caso afirmativo (SÍ), favor de anexar la parte del decreto que muestre al responsable de los gastos médicos.
¿Ha tenido Ud. antes cobertura médica de Providence Health Plan? ■ NO
■ SÍ ■ NO En caso afirmativo (SÍ), # anterior de miembro:________________________
Sección 4 – Datos de renuncia de cobertura (Favor de incluir los nombres de todo miembro elegible que NO se va a inscribir en los planes de Providence Health Plan.)
Nombre de las persona(s) que
renuncian a la cobertura
Tipo de cobertura (individual /
grupo empleador / Medicare)
Nombre del plan
de seguro médico
Número de póliza
Nombre del grupo empleador
NOTA: Si va a renunciar (rechazar, declinar) la inscripción de usted mismo o de sus dependientes (incluso su cónyuge) debido a otra cobertura de seguro médico, puede, en lo futuro, inscribirse usted o sus dependientes
en este plan, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 30 días de haber terminado su cobertura. Asimismo, si tiene un nuevo dependiente a raíz de matrimonio, nacimiento, adopción o dar en adopción, tal vez
pueda inscribirse usted mismo y sus dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de 30 días después del matrimonio, adopción, o dar en adopción.
Exactitud de datos de inscripción: Toda persona que, con intención de cometer fraude con conocimiento de causa, entrega esta solicitud con datos materiales falsos o esconde
datos materiales, podrá quedar sujeta a castigos criminales y civiles, y los planes de salud Providence Health Plan (PHP) podrá cancelar la membresía de dicha persona, así como rehusar
el pago de sus reclamos.
Doy fe de parte de quien suscribe (quien se inscribe): Doy fe, y tengo entendido, que PHP podrá pedir o divulgar información médica, que no sean anotaciones de psicoterapia,
acerca de mí o de mis dependientes (personas que estén listados en el formulario de inscripción para recibir beneficios de cobertura) para fines de: (a) llevar a cabo asuntos de negocio
de operaciones de salud de PHP; (b) facilitar tratamiento de atención médica; (c) dar o facilitar pago por concepto de servicios médicos; o bien, (d) según lo requiera la ley. El uso o
divulgación de anotaciones de psicoterapia de parte de PHP se limita a las circunstancias para las cuales el paciente haya dado y firmado su autorización.
Para más información sobre tales usos y divulgaciones, incluso usos y divulgaciones que la ley exija, favor de ver Aviso de prácticas de privacidad. Se dispone de una copia en:
www.ProvidenceHealthPlan.com, o bien, llamando al Servicio de atención al cliente.
Autorización para deducir del cheque de nómina: Autorizo a mi empleador deducir de mi paga las contribuciones requeridas para la cobertura solicitada en este formulario de
inscripción. La autorización se aplica a dicha cobertura hasta que yo la anule por escrito. (No se aplica a la continuación COBRA, estatal, o renuncia de cobertura.)
Firma:_________________________________________________________________________________________________ Fecha:_____________________________
13-01580