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COMENTARIO CLÍNICO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(2): 156-165.
Malaria severa
Francisco Miguel Camargo Assis(1); Carlos Andrés González Lengua(2)
Resumen
La malaria severa es un importante problema de salud pública en países en vía de desarrollo, siendo
responsable de hasta 3 millones de muertes al año y altos costos para el sistema de salud. A pesar
de implementar diversas políticas para reducir la morbi-mortalidad y la emergencia de resistencia,
existen poblaciones vulnerables donde hay alta incidencia de la enfermedad, progresión de los
pacientes a estado crítico y muerte.
Recientemente, se ha descrito el papel de las moléculas de adhesión intercelular con sus receptores específicos y la consecuente producción de mediadores inflamatorios, los cuales son responsables del proceso fisiopatológico que desencadena disfunción endotelial y secuestro, generando obstrucción del flujo microvascular y deterioro progresivo de los procesos metabólicos celulares.
El Plasmodium Falciparum es la especie que predomina en los casos que desarrollan complicaciones
por malaria, generalmente cerebrales, renales, hematológicas, cardiopulmonares, la progresión
hasta disfunción multiorgánica y muerte. También es responsable de la emergencia de la resistencia
a los antimaláricos, siendo motivo de constante investigación y estudio para perfeccionar sus mecanismos de prevención y tratamiento.
PALABRAS CLAVE: malaria severa, patogénesis, malaria cerebral, choque, complicaciones, tratamiento.
Severe malaria
Abstract
Severe malaria is an important public health concern in developing countries. It is accountable for up
to 3 million deaths per year and high costs to the healthcare system. Despite the implementation of
several policies aimed at reducing morbidity, mortality, and resistance, there are vulnerable populations
with high incidence of disease and progression of patients to critical illness and death.
There have been recent descriptions of the role of intercellular adhesion molecules with their
specific receptors and the production of inflammatory mediators that are accountable for the
pathophysiologic process that leads to endothelial dysfunction and sequestration, which lead to
obstruction of microvascular flow and progressive deterioration of cellular metabolic processes.
Plasmodium falciparum is the predominant species in cases where complications develop. Among
these we find cerebral, renal, hematologic, and cardiopulmonary complications, progression to
multiple organ failure and death. It is also accountable for the emergence of resistance to antimalarial
drugs. This is a motive for continual research and study, in order to improve mechanisms for
prevention and treatment.
Correspondencia: Dr. Francisco
Miguel Camargo Assis, correo
electrónico: [email protected]
Recibido: 30/04/2011.
Aceptado: 10/05/2011.
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KEY WORDS: severe malaria, pathogenesis, cerebral malaria, shock, complications, treatment.
(1)
Médico Anestesiólogo, Intensivista, Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Zayma. Montería, Córdoba.
Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Residente Medicina Interna, Lincoln Medical & Mental Health Center.
Bronx, NY, USA
(2)
Introducción
La malaria es un importante problema de salud pública
en países situados en áreas tropicales en vía de desarrollo, con aproximadamente 500 millones de consultas por
enfermedad febril que requieren incapacidad laboral y
entre 1,5 y 2,7 millones de muertes al año (1). Más del
40% de la población mundial es susceptible de adquirir
un episodio de malaria en su vida, con riesgo acentuado
en los extremos de edad y la población embarazada, de
los cuales el 1% progresan a malaria severa y sus complicaciones. La enfermedad por Plasmodium Falciparum es
la principal responsable de la disfunción múltiple de órganos (DMO), de los casos fatales y la resistencia a los diversos agentes farmacológicos (2). Las complicaciones
que ponen en riesgo la vida son predominantemente
cerebrales, renales, hepáticas y hematológicas, en los
cuales los eritrocitos infectados se adhieren al endotelio
vascular, a eritrocitos sanos y a las plaquetas produciendo
obstrucción al flujo microvascular. El cerebro es el órgano que más frecuentemente está involucrado y más del
45% de los capilares cerebrales se ha encontrado ocluidos
en exámenes post-mórtem, ya que el endotelio del tejido cerebral expresan mayor proporción de receptores
para los eritrocitos infectados (3).
En Colombia, de acuerdo a las estadísticas del Ministerio
de la Protección Social se reportan 160.000 casos anuales, distribuidos en 75% para Plasmodium vivax y 24%
para Plasmodium Falciparum, con mayor incidencia en
las áreas de alta pluviosidad, húmedas, bajas condiciones
socioculturales y de difícil acceso a los servicios de salud.
Sin embargo, gran parte de la población (85%) está expuesta a sufrir episodios de paludismo en su vida, ya que
el territorio colombiano se encuentra por debajo de los
1.500 metros de altura en su gran mayoría (4) (Figura 1).
Ciclo de vida
Cuatro especies de Plasmodium causan casi todas las infecciones en humanos, siendo P. falciparum, P. Vivax, P.
Ovale, P. Malariae. Estos son protozoarios del grupo
APICOMPLEXA, fueron descritos por primera vez por
el Doctor Alphose Laveran en muestra de suero humano por exflagelación de microgametos. La infección inicia cuando el mosquito hembra de la especie Anopheles
inocula al humano esporozoitos que se encuentran en su
glándula salivar al momento de la picadura (5). Estas formas móviles llegan rápidamente a través de la circulación
hasta el hígado, donde invaden las células parenquimatosas
hepáticas e inician la formación del esquizonte tisular primario. (6). Por este proceso de amplificación conocido
como esquizogonia o merogonia, cada esporozoito produce de 10.000 a 30.000 merozoitos. Las células hepáticas infectadas liberan merozoitos al torrente circulatorio. Estos invaden las células rojas y se multiplican
asexualmente de 6 a 20 veces cada 48 a 72 horas, este
ciclo puede durar de 1 a 2 semanas y la sintomatología
puede aparecer hasta 4 semanas después de la picadura,
cuando alcanzan densidades parasitarias de 50/uL. Después de la entrada en circulación los merozoitos invaden
los eritrocitos y se forman los trofozoitos los cuales se
adhieren a los eritrocitos a través de receptores específicos en su superficie. Los trofozoitos crecen, asumen una
forma irregular o ameboíde, consumen la hemoglobina
y entonces son llamados esquizontes. Posteriormente,
las múltiples divisiones nucleares ocurren y los eritrocitos
se rompen liberando de 6 a 30 merozoitos por cada
uno, que invaden otros eritrocitos y repiten el ciclo, es
durante esta fase cuando el huésped es potencialmente
infeccioso y puede transmitir a la hembra del mosquito
anopheles formas asexuadas de merozoitos si llega a ser
picado. Estos merozoidos inician un ciclo asexuado en el
intestino del mosquito hasta estar nuevamente listo para
su inoculación a otro huésped (5-7).
Fisiopatología
Se han hecho grandes esfuerzos para entender el mecanismo fisiopatológico de la malaria complicada, haciendo
énfasis especialmente en malaria cerebral. Múltiples investigaciones se han llevado a cabo con el fin de dilucidar
como es el mecanismo y cuales son la serie de eventos
que lleva desde la disrupción de merozoitos en el hígado
hasta la obstrucción del flujo microvascular. Los factores
asociados al desarrollo de complicaciones en malaria
involucran las condiciones genéticas del huésped y del
parásito, el estado nutricional, las infecciones
intercurrentes y factores de resistencia o susceptibilidad
del ambiente.
Una vez el eritrocito es infectado por el parasito, empieza a consumir las proteínas del glóbulo rojo, especialmente la hemoglobina, cuyo grupo hemo es posteriormente polimerizado a hemozoina o pigmento malárico
el cual es biológicamente inerte (5). Durante este proceso el parásito cambia las propiedades de transporte de la
membrana del eritrocito, expone antígenos de superficie
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e inserta nuevas proteínas derivadas del parásito, llevando a la disfunción del eritrocito infectado. Durante este
proceso aparecen protuberancias en las membranas del
glóbulo rojo infectado las cuales son proteínas de superficie derivadas de P. Falciparum como la proteína de membrana eritrocitaria de P. Falciparum, que median la
citoadherencia de estos a la superficie endotelial de capilares y vénulas al interactuar con receptores vasculares y
moléculas de adhesión, de tipo ICAM-1 y CD54,
condroitin sulfato A y B, trombospondina, molécula de
adhesión de célula endotelial con plaquetas (PECAM-1,
CD31), glicoproteína tipo IV (CD 36), molécula de adhesión vascular tipo 1 (VCAM-1, CD106), los cuales han
sido descritas como esenciales en la fisiopatología de esta
obstrucción al microflujo vascular, que genera disfunción
del órganos y sistemas, fenómeno que se denomina se-
FIGURA 1: Número de casos de malaria en Colombia por ubicación geográfica año 2008.
Tomado de anexo 10 de las guías para atención clínica de malaria,
Ministerio de la Protección Social, 2009.
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cuestro (8-10), en el cual se evidencian tres mecanismos, el primero es cuando los eritrocitos infectados se
unen con otros (autoaglutinacion), cuando eritrocitos
infectados se une con otros eritrocitos no infectados
(rosetas) y eritrocitos infectados utilizan plaquetas para
adherirse a otros eritrocitos infectados (aglutinación mediada por plaquetas) (9).
En adición a la obstrucción mecánica del microflujo
vascular, coexiste una reacción inflamatoria importante,
presentando niveles altos de citoquinas, interferon γ, factor de necrosis tumoral (TNF), óxido nítrico (NO) y
linfotoxinas, los cuales aumenta la interacción entre la
superficie vascular, eritrocitos, plaquetas y leucocitos (10).
Este efecto, el cual también es a la vez pro y
antiinflamatorio puede ser protector o deletéreo en el
paciente con malaria y su posterior progresión a enfermedad severa (9). Al iniciarse el proceso inflamatorio
local, el TNF y otras moléculas de la superfamilia del
TNF como la linfotoxina α(LTα), linfotoxina β (LTβ),
provocan un aumento de la expresión de ICAM-1, acentuando la adhesión de los eritrocitos infectados a la superficie endotelial, desencadenando secuestro y obstrucción del microflujo vascular (11). Este lleva a un aumento
de la respuesta inflamatoria a nivel local y sistémico, pro-
duciéndose apoptosis de las células huésped, activación y
daño endotelial, liberando micropartículas de restos celulares que perpetúan la inflamación (13), ocasionando
un círculo vicioso de secuestro,estasis circulatorio e inflamación, que lleva a hipoxia, daño tisular y disfunción del
órganos. Este mecanismo fisiopatológico se cree que es
similar en las diferentes presentaciones de malaria severa
aunque la mayoría de los estudios han sido elaborados
para compromiso cerebral, donde ocurre una disrupción
de la barrera hemato-encefálica, daño endotelial por
citocinas y antígeno de malárico, lo cual desencadena
activación de la microglia y apoptosis de los astrocitos
(14). Este daño produce una disminución de la producción
de moléculas neuroprotectoras, generándose un desequilibrio con las sustancias neuroexitatorias, contribuyendo
al desarrollo de síntomas neurológicos (Figura 2).
Manifestaciones clínicas
La malaria es una causa muy común de fiebre en países
tropicales, cuyos síntomas primarios son inespecíficos e
incluyen malestar general, cefalea, fatiga, dolor abdominal y mialgias. En este estadío el diagnóstico puede ser
confundido con cuadros virales de poca trascendencia.
Se consideran síntomas clásicos de malaria la fiebre ma-
FIGURA 1: Fisiopatología.
Los eritrocitos infectados entran al torrente sanguíneo e interactúan con el endotelio vascular a través de receptores y moléculas de adhesión
produciendo secuestro.
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yor a 40°C, escalofríos y temblores que ocurren en intervalos regulares. Al realizar el examen físico se puede
encontrar esplenomegalia (especialmente en paciente con
antecedentes de infecciones previas (5)), hepatomegalia,
ictericia, rash, signos hemorrágicos en piel y mucosas,
progresión a cuadros severos que incluyen compromiso
multisistémico y peligro para la vida, desencadenado por
infecciones por P. Falciparum, entre los cuales se encuentran cambios en el sensorio, anemia severa, acidemia
metabólica, lesión renal aguda, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA), hipoglicemia,
choque, coagulación intravascular diseminada, ictericia,
debilidad extrema, hiperparasitemia, entre otros.
Sahu y colaboradores reportan una serie de 300 pacientes con malaria severa por P. falciparum, en donde 70%
de los pacientes tienen fiebre de menos de 7 días de
duración, el SOFA de ingreso promedio fue de 10,4, la
tasa de compromiso de un solo órgano fue baja, pero la
disfunción multiorgánica fue más común. Reportan que
la combinación de choque, falla renal aguda, ictericia y
compromiso cerebral están asociadas con mayor mortalidad (2).
Malaria cerebral
La Organización Mundial de la Salud (WHO) propone la
definición de malaria cerebral como un síndrome clínico
caracterizado por coma, luego de haber excluido otras
causas de encefalopatía y por lo menos una hora después
de la terminación de una convulsión o de haber corregido hipoglucemia, con evidencia de formas asexuadas de
P. Falciparum en el examen microscópico. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes comprenden la ausencia
de respuesta a estímulos dolorosos, encefalopatía, mirada no conjugada, rigidez extrapiramidal, signos de
decorticación o descerebración, incremento de la presión intracraneana, edema cerebral, infartos corticales,
trombosis de los senos venosos, hemorragias retinianas
y enlentecimiento del electroencefalograma en las regiones temporoparietales. Las convulsiones pueden ser causadas por secuestro de lo eritrocitos infectados o toxinas
derivadas del parasito, siendo más frecuentes en los niños.
secuestro de parásitos en los glóbulos rojos que se depositan en la vasculatura pulmonar, generando hipoxemia y
susceptibilidad para sobreinfecciones bacterianas (31).
Estos pacientes tienen una alta incidencia de neumonía,
bacteremia e incremento de la incidencia de disfunción
múltiple de órganos y muerte.
Falla renal
En diferentes series clínicas se ha documentado que la
incidencia de lesión renal aguda de los pacientes con
malaria por P. Falciparum es alrededor del 3% (15, 32),
ocurriendo en asocio a ictericia en más del 60% de los
casos, la lesión histológica comprende necrosis tubular
aguda, nefritis interstiticial y glomerulonefritis, con hallazgos consistentes en edema por depósito de gránulos de
hemosiderina y grados variables de necrosis celular. El
túbulo contiene cilindros de hemoglobina y el intersticio
está edematoso con infiltración celular densa y presencia
de eritrocitos infectados.
La mortalidad de esta complicación se ha reportado entre el 15% y 45% (38) y los factores de riesgo para que
esta se presente dependen de la severidad de la enfermedad el grado de parasitemía, presencia de oliguria,
hipotensión, anemia severa y compromiso multiorgánico.
Acidosis
La acidosis es un importante contribuyente a la mortalidad por malaria severa (33,34), derivado de un proceso
patológico por el secuestro de las células rojas que contienen formas maduras de parasito en la microvasculatura
de los órganos vitales. Esta alteración tiene un profundo
efecto en el metabolismo afectando las estructuras
proteicas de los sistemas enzimáticos, produciendo noxas
a nivel hemodinámico y metabólico tales como: disminución de la capacidad contráctil del miocardio,
vasodilatación periférica refractaria, inhibición de la glicolisis
y gluconeogénesis e incremento de la resistencia a la
insulina. En el cerebro está asociado a un aumento del
lactato neuronal. También puede producirse anemia,
hipovolemia y reducción de la deformabilidad de los
eritrocitos infectados llevando a una reducción en la entrega de oxigeno en los tejidos (Tabla 1).
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA)
Malaria en embarazo
El edema pulmonar y el SDRA son manifestaciones de
cuadros severos de infección por P. Falciparum que comprende daño parenquimatoso pulmonar producido por
Las mujeres embarazadas tienen una mayor susceptibilidad de desarrollar malaria, con un pico de presentación
entre la semana 13 y 16, declinando la incidencia al final
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de la gestación. La edad es un factor de riesgo independiente y se ha demostrado que las adolescentes y adultos
jóvenes tienen una mayor parasitemía que personas en
edad madura. Así mismo, las comorbilidades asociadas
incrementan la prevalencia de la enfermedad y la densidad parasitaria, debido a que la capacidad del sistema
inmunológico para limitar la replicación parasitaria está
comprometida (24).
Las parasitemías en las gestantes pueden ser hasta 10 veces
más altas que en las no embarazadas, con predisposición
para el desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo, aborto, mortinato, parto prematuro e insuficiencia
ponderal fetal (24).
La mortalidad materna es de 2 a 10 veces superior que
en las no embarazadas (17). La muerte fetal es usual en
malaria severa, en donde el 5% de los recién nacidos de
madres infectadas presenta malaria congénita, lo cual
depende directamente de la densidad parasitaria en la
placenta y en el torrente circulatorio materno (5, 24).
En las placentas infectadas por P. Falciparum se han encontrado tres alteraciones especificas en su
microestructura, la primera, donde eritrocitos infectados
que contienen trofozoitos y esquizontes se acumulan en
los espacios intervellosos, algunas veces con altas densidades parasitarias; luego de esto ocurre infiltración de
monocitos y macrófagos que contiene pigmento malárico
(hemozoina), esta ultima también presente en los depósitos de fibrina que se encuentran en las estructuras
lacunares por donde circula la sangre materna generando
obstrucción al flujo (25, 26). A diferencia de P. Falciparum,
el P. Vivax no hace secuestro ni genera cambios estructu-
Tabla 1. Manifestaciones clínicas.
Sistema
SNC
Hematológica
Hepáticas
Renales
Cardiovasculares
Características clínicas
Coma
Convulsiones
Incremento de la presión intracraneana, edema cerebral
Anormalidades en el fondo de ojo (macula blanca, papiledema, hemorragia retiniana)
Ataxia, hemiparesia
Agitación psicomotora (9)
Alteración de la eritropoyesis
Hemolisis, anemia severa
Supresión de la respuesta de la medula ósea
Alteración de la deformabilidad de los glóbulos rojos
Destrucción acelerada de los glóbulos rojos por el bazo
Trombocitopenia
CID (14)
Ictericia
Lesión del hepatocito
Colestasis
Hipoglucemia
Acidosis láctica
Alteración de metabolismo de los fármacos (5)
Proteinuria
Hiponatremia
Hiperpotasemia
Nefritis intersticial
Necrosis tubular aguda
Lesión renal aguda (15)
Pulmonares Edema pulmonar
SDRA
Hipoxia citopática, hipoxia hipóxica, hipoxia anémica, obstrucción microvascular (16)
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rales a nivel de la placenta. El proceso de secuestro de
los eritrocitos infectados en la placenta difiere de otros
órganos como el cerebro, en donde una unión cercana
de los eritrocitos infectados con la células endoteliales
esta mediado por receptores como el CD 36 e ICAM1: en la placenta los eritrocitos infectados se unen preferiblemente al condroitin sulfato A y ácido hialurónico que
se encuentra expresados por el sincitiotrofoblasto en los
espacios intervellosos (27, 28).
Diagnóstico
El diagnóstico de la malaria se basa en criterios clínicos
que se complementan con la detección del parasito en
sangre. La Organización Mundial de la Salud recomienda
realizar el diagnóstico clínico dependiendo del contexto
epidemiológico de la zona donde se presente el caso. Si
se presenta en una zona donde el riesgo de contraer la
enfermedad es bajo, el diagnóstico clínico de malaria no
complicada, se puede basar en la posible exposición a
malaria y la presencia de fiebre en los últimos tres días sin
características de otras enfermedades severas, pero si se
presenta en un área con alta probabilidad de malaria, el
diagnóstico se puede realizar basado en la presencia de
fiebre en las últimas 24 horas y anemia clínicamente demostrable (17). Basados en estos criterios clínicos la sensibilidad diagnóstica es de 20% a 60% comparados con
el estudio por microscopia (gota gruesa), que es considerado el patrón de oro y por consiguiente el examen con
mayor sensibilidad (18), donde se documentan formas
asexuales del parásito en el extendido de sangre periférica.
Si el resultado es negativo a pesar de sucesivas pruebas y
existe alto grado de sospecha puede usarse tinciones especiales como la tinción de Romanowsky Giemsa, Wright's
Field's o Leishman's. Recientemente se han implementado
técnicas inmunocromatográficas, las cuales son pruebas
rápidas basadas en la detección de antígenos del parasito
en la sangre (proteína rica en histidina 2, lactato
deshidrogenasa específica del parásito), que tienen una
sensibilidad y especificidad de 90% para P. Falciparum (1822), con resultados en 15 minutos sin requerir un entrenamiento avanzado para su uso e interpretación. También existen pruebas más especializadas como la
inmunofluorecencia, ELISA y PCR la cuales no son utilizadas de rutina (18). En todo caso, la OMS recomienda
que si el diagnóstico parasitológico no está disponible en
2 horas el tratamiento empírico estará indicado siempre
que el cuadro clínico cumpla los criterios.
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El diagnóstico de malaria severa el paciente debe tener
una parasitemía asexual por P. Falciparum, no tener otra
causa obvia de los síntomas y cumplir con uno o más de
los siguientes características clínicas o hallazgos de laboratorios (23).
Clínica
- Deterioro del estado de conciencia o coma
- Postración, definida como debilidad generalizada con
incapacidad para la marcha y sentarse sin asistencia.
- Intolerancia de la vía oral.
- Más de 2 episodios de convulsiones en 24 horas.
- Dificultad respiratoria, respiración profunda (respiración acidótica).
- Colapso circulatorio definido como presión sistólica
< 70 mmHg en adultos o < 50 mmHg en niños.
- Ictericia clínica mas evidencia de otra disfunción de
órgano.
- Sangrado anormal espontáneo.
- Edema pulmonar.
Hallazgos de laboratorio
- Hipoglucemia (glucosa <40 mg/dL)
- Acidosis metabólica (bicarbonato plasmático < 15
mmol/L)
- Anemia normocítica severa (hemoglobina < 5 G/dL)
- Hemoglobinuria
- Hiperparasitemia (> 2%/100.000/uL in áreas de baja
intensidad de trasmisión o >5%/250.000/uL en aéreas de alta intensidad de transmisión
- Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/L)
- Daño renal (creatinina sérica > 265 mmol/L)
Tratamiento
La malaria complicada por P. Falciparum tiene una mortalidad hasta del 20% a pesar del óptimo tratamiento
médico, sin el cual la tasa de fallecimientos se acerca al
100% (4), por lo tanto es de vital importancia el reconocimiento temprano de los casos, el inicio pertinente
del tratamiento antimalárico y remitir al paciente al nivel
de complejidad adecuado.
Al realizar la valoración inicial de estos pacientes, hay que
tener en cuenta que las embarazadas, niños menores de
5 años y pacientes con compromiso multisistémico deben ser llevados a la unidad de cuidados intensivos para
un monitoreo estricto de su estado hemodinámico,
metabólico, neurológico, función renal y mecánica
ventilatoria, que en algunas ocasiones debe ser invasivo
de acuerdo al criterio médico, cuya finalidad es proveer
el soporte necesario para limitar la progresión a la
disfunción múltiple de órganos y la muerte.
El inicio del tratamiento para malaria se basa en criterios
clínicos y parasitológicos como se mencionó anteriormente, prestando especial atención al reconocimiento
temprano de las complicaciones. Varios estudios clínicos
se han realizado con el fin de comparar el esquema de
tratamiento con artesunato vs quinina en paciente con
malaria complicada, encontrándose evidencia clara que
el régimen con artesunato presenta una reducción del
riesgo de muerte, asociado a menor riesgo de
hipoglucemia, aunque sin diferencias en el resulto
neurológico final de estos paciente (17, 36, 37). Basados
en estos hallazgos la OMS y el Ministerio de la Protección Social recomiendan el artesunato como primera línea de tratamiento para la malaria severa.
La artemisinina, es un derivado endoperóxido obtenido
de la planta artemisia annua, que fue descubierta en China y extraída por científicos en 1972. El modelo actual
de acción de la artemisinina es explicado por una catálisis
de la separación de los puentes de endoperóxido del
hemo dentro del parásito, produciendo radicales libres y
disfunción de ATPasas calcio dependiente que llevan a la
muerte del parásito. Se encuentran disponibles varios
derivados semisintéticos de la artemisinina como la
dihidroartemisina, artemeter, artemotil y artesunato. Los
derivados de la artemisinina son excelentes antimalaricos
con una acción de 10 a 100 veces más potente que los
otros antimaláricos y con resistencias muy bajas en todo
el planeta (35).
La segunda línea de tratamiento para malaria complicada
en Colombia es el diclorohidrato de quinina, que es una
quinolina utilizada en medicina hace más de 350 años,
derivado de la quina o cinchona, compuesto extraído de
Tabla 2. Primera línea de tratamiento para malaria severa.
Dosis adultos
Efectos adversos
Artesunato IV
Ampolla por 60 mg de ácido
artesunico + ampolla de 5% de
bicarbonato de sodio
2,4 mg/Kg IV al ingreso, repetir a las 12 y 24 horas,
continuar una vez al día hasta que tolere la vía oral
o complete 7 días
Náuseas, émesis, anorexia y vértigo son los
síntomas más frecuentes y de baja intensidad.
Raramente neutropenia, hemolisis y aumento
de enzimas hepáticas.
No hay estudios que prueben compromiso del
SNC a dosis estándar vía oral o intravenosa
Artesunato VO
Tabletas 50 y 200 mg
2,4 mg/Kg día hasta completar 7 días
Doxicilina VO
Tabletas por 100 mg
Administrar con artesunato
3 mg/K una vez al día hasta completar 7 días
Irritación gastrointestinal, úlcera esofágica,
necrosis grasa aguda del hígado, alteraciones
óseas y dentales en niños.
Clindamicina VO
Tabletas por 300 mg
Alternativa a la doxiciclina
15-20 mg/Kg día, repartidos en 3 dosis por 7 días
Colitis pseudomembranosa
Alteración de función hepática
Náusea anorexia y vómito
Artemeter - lumefantrine
Tabletas 20-120 mg
Alternativa al artesunato + doxiciclina.
4 tabletas cada 12 horas hasta completar 6 dosis
Náusea, malestar abdominal, dolor de cabeza
y vértigo leve.
Prolongación no significativa del QT.
Mejora absorción después de consumir
alimentos grasos.
Medicamento y presentación
Malaria severa
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Tabla 3. Segunda línea de tratamiento para malaria severa.
Medicamento y presentación
Dosis adultos
Efectos adversos
Dosis inicial de 20 Mg/Kg diluido en dextrosa o
solución salina para pasar en 4 hrs, luego
continuar a 10 mg/Kg cada 8 horas por 7 días,
pasar a quinina oral cuando el paciente tolere la
vía oral
Quinina diclorohidrato
Ampollas de 600 mg/2 cc
Cinconismo (tinnitus, cefalea, alteración de la
audición, dolor abdominal, émesis y diarrea)
Reacciones de hipersensibilidad.
Prolongación del QT, Arritmias cardiacas y angina.
Anemia y trombocitopenia autoinmune
Hipoglicemia
Toxicidad óptica
Cardiotoxicidad
Quinina tabletas
Cápsula x 200,300 ,600 mg
10 mg/Kg cada 8 horas hasta completar 7 días
Clindamicina Tabletas x 300 mg
15-20 mg/Kg día, repartidos en 3 dosis por 7 días
Ver tabla 2
Tabla 4. Esquema de tratamiento de malaria severa en la embarazada.
Primer trimestre
Quinina + clindamicina
Dosis
10 mg/Kg/ dosis de quinina cada 8 horas + 10 mg/Kg dosis cada 12 horas vía oral de clindamicina
Segundo trimestre
Artesunato IV + clindamicina
Artemeter - lumefantrine
Dosis
2,4 mg/Kg IV al ingreso, repetir a las 12 y 24 horas, continuar una vez al día hasta que tolere la vía oral o
completar 7 días + 10 mg/Kg dosis cada 12 horas vía oral de clindamicina
Iniciar cuando el paciente tolere la vía oral, 4 tabletas cada 12 horas hasta completar 6 dosis
la corteza del mismo árbol, éste actúa fundamentalmente contra las formas eritrocitarias asexuales, concentrándose en las vacuolas alimentarias del parásito, donde provoca interferencia del metabolismo del hemo, el cual no
es inactivado generando daño oxidativo en la membrana
del parasito, activa proteasas digestiva en el Plasmodium
y finalmente lleva a la eliminación del agente causal.
EL tratamiento debe completar siete días, de acuerdo a
la evolución del paciente considerar el switch a terapia
oral, momento en el cual se debe prescribirse doxiciclina
(excluir embarazadas y niños menores de 8 años) o
clindamicina por el mismo tiempo de duración (Tablas
2, 3 y 4).
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En el embarazo es preferible el uso de artesunato sobre
la quinina durante el segundo y tercer trimestre debido a
la alta incidencia de hipoglucemia que se presenta con el
uso de la quinina, mientras en el primer trimestre el riesgo de hipoglucemia es menor, por lo tanto, la quinina es
la primera elección (4).
Conflicto de intereses
Los autores no reportan conflictos de intereses.
Referencias
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22.
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23.
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