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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA
ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SEMINARIO
MALARIA
OLIGOELEMENTOS
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INTRODUCCION ............................................................................................................................. 3
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 4
MALARIA ..................................................................................................................................... 4
GENERALIDADES ................................................................................................................ 4
HISTORIA DEL PALUDISMO.................................................................................................... 4
DEFINICIÓN............................................................................................................................ 5
ETIOLOGÍA ........................................................................................................................ 6
TRANSMISIÓN .................................................................................................................. 6
Características generales de los mosquitos .......................................................................... 8
Estadios de los mosquitos ................................................................................................... 10
FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE ............................................................... 13
RESPUESTA ERITROCITARIA................................................................................................. 13
RESPUESTA DEL HOSPEDADOR ........................................................................................... 16
EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................ 17
PRESENTACIÓN CLÍNICA ............................................................................................... 20
COMPLICACIONES CRÓNICAS.............................................................................................. 20
COMPLICACIONES DE PALUDISMO GRAVE POR PLASMODIUM FALCIPARUM ................... 20
DIAGNÓSTICO .................................................................................................................... 21
Diagnóstico de laboratorio: ................................................................................................. 21
Diagnóstico inmunológico ................................................................................................... 21
TRATAMIENTO ................................................................................................................... 23
CLOROQUINA ...................................................................................................................... 23
ARTEMISININAS ................................................................................................................... 23
MEFLOQUINA ...................................................................................................................... 24
QUININA Y QUINIDINA ........................................................................................................ 26
MEFLOQUINA ...................................................................................................................... 28
PRIMAQUINA ....................................................................................................................... 31
ATOVACUONA ..................................................................................................................... 34
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL .................................................................. 41
PREGUNTAS ................................................................................................................................. 48
COMENTARIOS ............................................................................................................................ 52
COMENTARIO Nº01: ACUTALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ................................ 52
COMENTARIO Nº02: FACTORES DE RIESGO PARA PALUDISMO ........................ 52
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COMENTARIO Nº03: MALARIA GESTACIONAL ........................................................... 52
COMENTARIO Nº04: MALARIA CEREBRAL ................................................................. 52
COMENTARIO Nº05: PLASMODIUM FALCIPARUM EN NIÑOS................................ 53
COMENTARIO Nº06: RESISTENCIA DE PLASMODIUM FALCIPARUM EN PERÚ53
COMENTARIO Nº07: VACUNA CONTRA LA MALARIA .............................................. 53
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 54
PROPUESTAS: .............................................................................................................................. 56
1.- Basigin es un objetivo druggable para las intervenciones contra la malaria de
acogida orientada................................................................................................................... 56
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 59
CUADRO DE EVALUACIONES DEL AULA ...................................................................................... 61
COEVALUACIONES HACIA CADA GRUPO............................................................... 61
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INTRODUCCION
El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas
regiones tropicales y subtropicales. En este momento hay más de 100 países o
zonas con riesgo de transmisión de la malaria, que son visitados por más de
125 millones de viajeros internacionales cada año.
Cada año son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en
los países de riesgo, notificándose. Los viajeros internacionales a países o
zonas con riesgo de transmisión, procedentes de países o zonas sin riesgo
están en alto riesgo de malaria y sus consecuencias, ya que carecen de
inmunidad. Los inmigrantes procedentes de países o zonas de riesgo que viven
actualmente en países o zonas de no riesgo y vuelven a su país de origen a
visitar a sus amigos y familiares, también, están igualmente en riesgo porque
carecen de inmunidad o la tienen disminuida.
Aquellos viajeros que enferman durante el viaje les puede resultar difícil
acceder a una asistencia médica fiable. Los viajeros que desarrollan paludismo
al regresar a un país sin riesgo, presentan problemas específicos, como: que
los médicos pueden no estar familiarizados con el paludismo, el diagnóstico se
puede retrasar y/o los medicamentos antipalúdicos eficaces pueden no estar
registrados o disponibles, evolucionando a formas severas con muchas
complicaciones y, consecuentemente, altos índices de letalidad.
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MARCO TEÓRICO
PÉREZ MORE, MIGUEL; PÉREZ QUISPE, ABRAHAM; QUEVEDO CANDELA, FERNANDO; RAMÍREZ
IMÁN, JORGE; RAMOS CEDANO, EMANUEL; RAMOS VÍLCHEZ, DIANA; REQUENA CASTILLO,
SANTIAGO; RODRÍGUEZ CAMPOS, ALBERTO.
MALARIA
GENERALIDADES
HISTORIA DEL PALUDISMO
El Paludismo o Malaria es una enfermedad conocida desde épocas remotas
(algunos sostienen que existe desde el comienzo de la humanidad, otros lo
registran en 2700 A. C). Probablemente se originó en África y acompañó las
corrientes migratorias humanas al Mediterráneo, a la India y Asia.
En el pasado, la Malaria era común en las áreas de los grandes pantanos y
aguas estancadas que rodeaban a la Roma Imperial. Su nombre se deriva del
italiano, (mal-aria) o “mal aire”. También se conocía como fiebre romana y
Paludismo (del latín palus: pantano) o fiebres palúdicas, porque las fiebres
predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a los pantanos que
rodeaban la ciudad de Roma (las Paludes Pontinas).
Hipócrates, el médico más ilustre de la antigüedad, se refiere en sus escritos a
las fiebres palúdicas (aún no se conocían con este nombre) clasificándolas en
tres grupos: cotidianas, ternarias y cuaternarias, reconociendo la influencia de
las estaciones, las lluvias y las aguas estancadas en la proximidad de los
pueblos. Platón, 184 años A.C., hace referencia al bazo abultado de los
enfermos.
Durante los primeros años del siglo XX el paludismo se propagó en América y
se transformó en una de las enfermedades prevalentes de la época.
Durante la Segunda Conferencia de Estados Americanos realizada en México
(enero de 1902) se recomendó convocar a las autoridades de salud de los
países americanos para tratar el tema. Esta reunión se concretó en diciembre
de ese año en la ciudad de Washington y fue precursora de la actual
Organización Panamericana de la Salud (OPS).
El parásito productor del paludismo fue descubierto con la ayuda del
microscopio por el médico francés Charles Louis Alphonse Laveran, en el
hospital militar de Argelia, el día 6 de noviembre de 1880. Luego, los
malariólogos italianos Marchiafava y Celli contribuyeron haciendo conocer el
género plasmodium. (1)
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Camillo Golgi, un neurofisiólogo italiano, estableció que al menos existían dos
formas de la enfermedad, uno con periodicidad terciana (fiebre cada dos días)
y uno con periodicidad cuartana (fiebre cada tercer día). Observó también que
se producían diferentes números de merozoitos (nuevos parásitos) tras la
madurez y que la fiebre coincidía con la ruptura y la liberación de merozoítos
en el torrente sanguíneo.
Los investigadores italianos Giovanni Batista Grassi y Raimondo Filetti
introdujeron por primera vez, en 1890, los nombres de Plasmodium vivax y P.
malariae para dos de los parásitos de la malaria que afectan a los seres
humanos. Un estadounidense, William H. Welch, revisó el tema y, en 1897,
nombró al parásito de la malaria terciana maligna, P. falciparum. Había muchos
argumentos en contra de la utilización de este nombre, sin embargo, el uso era
tan extenso en la literatura que un cambio ya no se creía posible. Finalmente
en 1922, John William Watson Stephens describió el cuarto parásito del
paludismo humano, P. ovale.
El ciclo evolutivo se descubrió gracias al médico inglés Sir Ronald Ross, quien
en 1898 demostró el papel del mosquito como intermediario en el ciclo del
paludismo en aves (gorriones y alondras), por lo que obtuvo el premio Nobel de
Fisiología y Medicina en 1902.
Dirigido por Giovanni Batista Grassi, un equipo de investigadores italianos, que
incluyó a Amico Bignami y Giuseppe Bastianelli, logró recolectar mosquitos
Anopheles claviger y los alimentaron con pacientes enfermos de paludismo.
Aquí se demostró el ciclo esporogónico completo de los parásitos Plasmodium
falciparum, P. vivax y P. malariae. En 1899, los mosquitos del experimento
fueron enviados a Londres, donde picaron a dos voluntarios, quienes por
supuesto, desarrollaron la malaria terciana benigna. (2)
DEFINICIÓN
El paludismo es una enfermedad infecciosa provocada por un protozoario
intracelular obligado del género Plasmodium. Integra el vasto grupo de las
Zoonosis por cumplir parte de su ciclo vital en el hombre y parte en un
mosquito del Género Anopheles hembra. (3)
Los parásitos requieren, para desarrollarse en el mosquito, una temperatura
superior a los 16 ºC; por ello en climas tropicales su ciclo puede ser continuo,
mientras que en climas templados la transmisión es estacional.
La infección es más frecuentes en el mundo rural, en zonas suburbiales y en
grandes concentraciones humanas no urbanizadas, donde las condiciones de
vida están deterioradas por la pobreza, la explotación laboral y la marginación
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social. En este entorno las condiciones sanitarias suelen ser muy deficientes y
la protección frente al mosquito mínima. (4)
Se han identificado alrededor de 150 especies pero son de relevancia las
especies que se han adaptado al hospedero humano y son transmitidas
principalmente por un vector anofelino: Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Plasmodium knowlesi,
parásito de ciertos macacos en el sudeste de Asia, también se ha identificado
como causa de enfermedad. (5)
ETIOLOGÍA
Las especies de Plasmodium que se transmiten a los seres humanos son (6,7):




P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
También se informaron casos de paludismo del simio en seres humanos, sobre
todo por P. knowlesi. No se determinó si el P. knowlesi se transmite de persona
a persona a través de mosquito vector, sin el intermediario simio natural. (6)
TRANSMISIÓN
Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para todas las especies de
Plasmodium. La transmisión comienza cuando el mosquito Anopheles hembra
se alimenta de una persona con paludismo e ingiere sangre contaminada con
gametocitos. Durante las siguientes 1 a 2 semanas, los gametocitos se
reproducen en forma sexual dentro del mosquito y producen esporozoitos
infecciosos. Cuando el mosquito pica a otro ser humano, inocula esporozoitos,
que alcanzan el hígado rápidamente e infectan al hepatocito. (6, 8)
Cada esquizonte produce entre 10000 y 30000 merozoitos, que se liberan al
torrente sanguíneo entre 1 a 3 semanas después, cuando el hepatocito se
rompe. Cada merozoito puede invadir un glóbulo rojo y transformarse allí en un
trofozoito, donde crece y se convierte en un esquizonte eritrocitico y se libera al
plasma. Poco después, estos merozoitos invaden nuevos eritrocitos y reinician
el ciclo. Alguno trofozoitos se desarrolla en gametocitos, que pueden ser
ingeridos por el mosquito Anopheles, en cuyo intestino experimentan
reproducción sexual, se convierten en ovoquistes y liberan esporozoitos
infecciosos que migran hacia las glándulas salivales del zancudo. (6)
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En las infecciones por P.vivax y P.ovale, los esquizontes tisulares pueden
persistir como hiponozoitos en el hígado durante hasta 3 años. Estas formas
latentes actúan capsulas de liberación temporal, responsables de recidivas y
las complicaciones durante la quimioterapia porque no son destruidas por la
mayoría de los antipalúdicos, que, típicamente, son activos contra parásitos
presentes en la sangre.
El estadio preeritrocitico o hepático del ciclo de vida del parasito del paludismo
se saltea cuando la infección se contagia a través de una trasfusión de sangre,
agujas compartidas en el caso de los drogadictos o congénitamente. En
consecuencia, estos modos de transmisión no causan enfermedad latente ni
recidivas tardías. (6, 7)
La rotura de los eritrocitos durante la liberación de los merozoitos es
responsable de los síntomas clínicos. Si es significativa, la hemolisis causa
anemia e ictericia, que empeoran debido a la fagocitosis de los eritrocitos
infectados en el bazo. La anemia puede ser grave en la infección por P.
falciparum o en la infección crónica por P. vivax, pero tiende a ser leve por P.
malariae. (6)
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Características generales de los mosquitos
Los artrópodos, al igual que muchos otros animales, presentan simetría
bilateral, de modo que un plano que pasa por la línea media del cuerpo lo
divide en dos mitades (derecha e izquierda) más o menos equivalentes (son
imágenes especulares una de la otra). Se considera que la simetría bilateral es
una adaptación a la movilidad. En estos animales, el extremo anterior o frontal
por lo general tiene una cabeza, donde se concentran los órganos de los
sentidos; de este modo, la cabeza puede recibir la mayor parte de los estímulos
del ambiente, en tanto que el extremo posterior puede estar dotado de
estructuras especializadas para la locomoción. (9)
Los mosquitos adultos, como los insectos en general, presentan el cuerpo
dividido en tres regiones (cabeza, tórax y abdomen), poseen un par de
antenas, dos pares de alas y tres pares de patas. Los mosquitos pertenecen a
la Familia Culicidae, dentro del Orden Diptera (insectos con un par de alas
funcionales, es decir, que le sirven para el vuelo; el otro par está muy reducido
y constituye los halterios o balancines, que actúan como órganos para el
equilibrio durante el vuelo) (Figura 1).
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Como todos los dípteros, los mosquitos pasan por cuatro estados durante su
ciclo biológico: HUEVO – LARVA – PUPA – ADULTO (Figura 2). Los estados
inmaduros (huevo, larva y pupa) son acuáticos, en tanto que el adulto es de
vida terrestre. Se denomina criadero a todo ambiente acuático donde viven y se
desarrollan las formas inmaduras de mosquitos. (9, 10)
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Estadios de los mosquitos
HUEVO
Rara vez ha sido posible observar la oviposición (puesta de huevos) de los mosquitos
en condiciones naturales. Sin embargo, las hembras escogen horas del día de baja
luminosidad para oviponer, o bien lo hacen por la noche. La cubierta del huevo se
denomina corion, y es generalmente de color claro al momento de la puesta, aunque
se oscurece después de algunas horas. El tamaño de los huevos varía de acuerdo a
las especies y dentro de ellas, pero en general no alcanzan el milímetro de longitud, en
términos generales miden unos 0,6 a 0,8 mm.
Los huevos pueden ser colocados individualmente en la superficie del agua
(como lo hacen las especies del género Anopheles), depositados en masas
(”balsas”, “raft”, “jangadas”) en la superficie del agua (Culex, Uranotaenia),
adheridos a la vegetación acuática (Mansonia), o bien colocados
individualmente en lugares húmedos, fuera del medio líquido (Aedes,
Ochlerotatus, Psorophora) (Figura 4). En este último caso eclosionan cuando el
agua los cubre; además, estos huevos resisten la desecación, pudiendo
permanecer por meses y aun años en criaderos secos. (10)
Los huevos pueden ser divididos en dos categorías en cuanto a la eclosión: (9,
10)
1) Aquellos que eclosionan inmediatamente después del desarrollo
embrionario, como ocurre en Anopheles, Culex, Mansonia, Uranotaenia
2) Aquellos que presentan un período de reposo luego del desarrollo
embrionario y que antecede a la eclosión, como ocurre en Aedes, Ochlerotatus
y Psorophora.
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LARVA
El estado de larva es esencialmente acuático y dotado de gran movilidad. En
su cuerpo se distinguen tres regiones: cabeza, tórax y abdomen. La
alimentación se basa en microorganismos (bacterias, hongos, protozoos) y
detritos orgánicos (animales y vegetales) que se encuentran en el agua, y que
la larva puede llevar hacia la boca gracias al movimiento de sus cepillos
bucales. Las larvas de Anopheles rotan la cabeza 180° (Figura 4), de modo que
barren la superficie del agua para buscar alimento, en tanto que los otros
mosquitos obtienen su alimento en distintas profundidades del criadero.
Además, las larvas pueden morder o triturar elementos sumergidos, raspar la
superficie de objetos e ingerir cuerpos voluminosos, como pequeños
crustáceos. Existen larvas depredadoras, entre las que pueden citarse
especies de Toxorhynchites, Psorophora y Culex, en las cuales los cepillos
bucales toman la forma de garras para atrapar a sus presas. (11)
Las larvas se dirigen periódicamente a la superficie del agua para respirar, pero
cuando están sumergidas el proceso continúa a través del tegumento. El
abdomen posee un par de espiráculos (orificios respiratorios) en el extremo
posterior, situados dorsalmente en el octavo segmento (como en Anopheles) o
bien en el extremo del sifón dorsal (Aedes, Culex, Haemagogus, Limatus,
Ochlerotatus, Psorophora, Toxorhynchites y Uranotaenia, entre otros) (Figura
4). Debe tenerse en cuenta que el sifón se encuentra ubicado dorsalmente y
queda perpendicular al eje del cuerpo de la larva.
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PUPA
El estado de pupa (Figura 6), es un período de transición en el que ocurren
profundas transformaciones que llevan a la formación del adulto y al cambio del
hábitat acuático por el terrestre. Durante este estado el individuo no se
alimenta, por lo que los cambios que ocurren son posibles gracias a la energía
acumulada durante el estado larval. (10, 11)
La cabeza y el tórax constituyen una estructura única, llamada cefalotórax, en
la que se destacan las trompetas respiratorias (estructuras tubulares para la
respiración). Los movimientos de la pupa están limitados al abdomen, siendo
éstos muy enérgicos y activos, aunque tienden a permanecer inmóviles,
colocando la abertura de las trompetas respiratorias en contacto con la
superficie del agua para respirar. (11)
Dentro de cada especie, las pupas de los machos son de menor tamaño que
las de las hembras. Al final del estado de pupa, y en preparación para la
emergencia del adulto, las pupas extienden el abdomen casi paralelo a la
superficie del agua. En general, la duración del estado pupal es de alrededor
de dos días en condiciones favorables.
ADULTO
Presentan una apariencia general de insectos pequeños, de porte delgado y
patas largas. Por esta última característica, en algunas regiones son conocidos
comúnmente como zancudos. Los machos son generalmente de menor tamaño
que las hembras. Dependiendo de las especies, el largo del cuerpo de las
hembras puede oscilar entre 0,5 y 2 cm. (11)
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Luego de la emergencia, los mosquitos adultos generalmente procuran lugares
húmedos y sin corrientes de aire en los que permanecer en reposo, tales como
arbustos, hojas, raíces y troncos huecos. Además, pueden ser encontrados
debajo de piedras, en cavernas, excavaciones, puentes, porches, habitaciones,
etc.
FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE
RESPUESTA ERITROCITARIA
Al interior del eritrocito, el parásito en crecimiento consume y degrada de
manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina,
hasta la forma de hemozoína biológicamente inerte (pigmento paludico).
Asimismo, el plasmodium modifica la configuración del eritrocito, haciéndolo
más irregular, mas antigénico y menos capaz para deformarse. Esto se realiza
a través de la exposición de antígenos de superficie. Culmina en un proceso de
secuestro eritrocitario, que conduce a alteraciones en el flujo sanguíneo en la
microcirculación, la disfunción metabólica, y, como consecuencia, muchas de
las manifestaciones de la malaria severa por falciparum. De esta manera, los
parásitos escapan de liquidación esplénica y promueve el crecimiento del
parásito en un ambiente relativamente hipóxico. (12, 13)
Después de 12 a 15h de la invasión del eritrocito aparecen protuberancias tipo
botón. Son esenciales para la citoadherencia facilitando la unión inicial del
eritrocito infectado a la célula endotelial y mediante la concentración de los
ligandos de parásitos en un sitio particular. Las moléculas expresadas son las
proteínas de membrana eritrocitaria de plasmodium falciparum (PfEMP), en
número de 3, siendo la principal la PfEMP1, pues es la única proteína que se
extiende más allá de la superficie de la célula para mediar la citoadherencia,
mientras que PfEMP2 y PfHRP1, y la proteína KAHRP, permanecen en la cara
interna de la membrana de los eritrocitos en asociación con el material denso
en electrones. Las proteínas parecen ser exportadas desde el parásito
intracelular a través del citoplasma de eritrocitos a la membrana de la superficie
a través de un complejo sistema de vías de tráfico de vesículas. (12, 13)
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Por otro lado, a nivel endotelial, los receptores estudiados basados en su
capacidad para apoyar la adherencia de líneas y clones de parásitos son: la
trombospondina (TSP), la CD36, la ICAM-1, la E-selectina y la (VCAM-1). Los
que destacan son: ICAM-1, (intercellular adhesion molecule 1) pues tal vez sea
más importante en el encéfalo; el condroitinsulfato B en la placenta y CD36 en
la mayor parte de otros órganos. (12, 13)
Coyunturas de la patogénesis de malaria por P. falciparum: cytoadherence de
eritrocitos parasitados a microvasculares endotelio y parásito invasión de los
eritrocitos. P. falciparum parásitos perillas de visualización en la superficie de
sus eritrocitos huésped a medida que maduran desde el anillo de trofozoito y
formas de esquizontes. (14)
Una vez en las protuberancias, las proteínas PfEMP1 se unen a CD36 y ICAM1, activan las células endoteliales, y reclutan elementos de la sangre
incluyendo plaquetas y glóbulos blancos. Al adherirse en los capilares, los
parásitos maduros evitan ser transportadas por el torrente sanguíneo hasta el
bazo, donde se destruyen. Eventos relacionados con el secuestro-conducen a
la regulación al alza del factor tisular, lo que resulta en la activación de la
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trombina y del complemento, activación de plaquetas, la producción de
citoquinas, la disfunción endotelial y la inflamación 14. Para apoyar el
transporte de PfEMP1 y otras proteínas, incluyendo la proteína rica en histidina
perilla-asociado (KAHRP ) a la membrana de los eritrocitos, los parásitos P.
falciparum atan hendiduras membranosas de Maurer debajo del citoesqueleto.
En las protuberancias, la PfEMP1 se asocia a KAHRP anclándose a complejos
de espectrina-actina-proteína, a uniones espectrina-actina, y a la banda de
dominio de unión a ankyrina. Se ha reportado que P. falciparum remodela la
actina del anfitrión en una red de filamentos asociados con hendiduras de
Maurer y a la membrana de los eritrocitos; esta red puede apoyar la proteína y
el tráfico de vesículas a los mandos. Si existieran variantes de hemoglobina
HbS y HbC, esto interferiría con la formación de protuberancias adecuada por
lo tanto reduciría el secuesto. (14)
Durante esta misma fase, los eritrocitos infectados por P. falciparum también se
pueden adherir a los eritrocitos no infectados (para formar rosetas) y a otros
eritrocitos parasitados (aglutinación). (12)
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De esta manera, la citoadherencia conlleva al secuestro, por lo que en el
paludismo por P. falciparum solo se observan en sangre periférica las formas
en anillo más jovenes de los parasitos asexuados, y el nivel de parasitemia
periférica no representa el número real de parasitos que hay en el organismo.
(12)
En los otros tres paludismos “benignos” no se produce secuestro y en los frotis
de sangre periférica son evidentes todas las fases del desarrollo del parasito.
Así como P. vivax, P. ovale y P. malariae muestran una fuerte predilección por
los eritrocitos envejecidos o por los reticulocitos y causan un nivel de
parasitemia que pocas veces supera 2%. P. falciparum puede invadir los
eritrocitos de cualquier edad y se puede acompañar de niveles muy altos de
parasitemia. (12)
RESPUESTA DEL HOSPEDADOR
Existen dos respuestas inmunitarias, siendo la primera la activación de
mecanismos de defensa inespecíficos.
La eliminación de eritrocitos infectados se realiza en el bazo, incluyendo
también eritrocitos no infectados. Si es que escapan, igual son destruidos
cuando se rompe el esquizonte. El material liberado inicia el proceso
inmunitario, que consiste en la activación de macrófagos y la liberación
citosinas proinflamatorias por células mononucleares, produciendo fiebre. De
esta manera, la temperatura llega por encima de 40°C, coincidiendo este con el
ciclo parasitario. Así se establecen las pautas periódicas de fiebre (terciana,
cada dos dias; cuartana, cada tres dias), a menos que reciba tratamiento. (12)
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En una segunda etapa, se presenta una etapa de inmunidad humoral y celular,
aunque no se conoce con precisión el mecanismo. Se conoce que existe un
incremento policlonal de las concentraciones sericas de IgM, IgG e IgA, que en
general actúan en conjunto frente a diversos antigenos parasitarios para limitar
la replicacion in vivo del parasito. Cuando se presenta l paludismo P.
falciparum, el antígeno más importante es el PfEMP1.
Si es que sí se produce la respuesta específica, esta actúa a diferentes niveles
y se explica a continuación:
Existen ocasiones en al que se retrasa la aparición de la inmunidad celular,
asociada a: la ausencia de antígenos importantes de histocompatibilidad en la
superficie de los eritrocitos infectados, impidiendo el reconocimiento directo de
las células T; la ausencia de respuesta inmunitaria con especificidad antigénica
en el paludismo, y la enorme diversidad de cepas de parásitos palúdicos junto
con la capacidad de estos para expresar variantes antigénicas
inmunodominantes en la superficie eritrocítica, que se modifican durante el
periodo de infección. (12)
N-acetilcisteína (NAC) es un fármaco antioxidante que se utiliza ampliamente
en los seres humanos para el tratamiento de la sobredosis de paracetamol y ha
demostrado ser capaz de revertir casi 72% de la unión a CD36 pRBC. (15)
EPIDEMIOLOGIA
El Informe Mundial sobre el Paludismo 2014 resume la información recibida de
los países en los que esta enfermedad es endémica, así como de otras
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fuentes, y en el que se actualizan los análisis presentados en el informe de
2013.
El Informe Mundial sobre el Paludismo, que se publica en diciembre de cada
año, es el informe insignia de la OMS sobre la enfermedad. En él se evalúan
las tendencias mundiales y regionales del paludismo, se destacan los
progresos realizados hacia la consecución de las metas mundiales, y se
describen las oportunidades y los desafíos en el control y eliminación de la
enfermedad. La mayoría de los datos presentados en este informe
corresponden a 2013.
Cerca de la mitad de la población mundial está en riesgo de padecer el
paludismo. Se calcula que en el mundo hay 3300 millones de personas en 97
países y territorios que corren el riesgo de padecer el paludismo, y que para
1200 millones ese riesgo es elevado (> 1 caso de paludismo por 1000
habitantes al año).
Según el Ministerio de Salud-PERU:
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ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin embargo, lo
más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos de tipo "viral" (fiebre,
cefalea, dolores generalizados y diarrea), que se ven seguidos de accesos
palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas a intervalos regulares. No
obstante, en la práctica clínica lo habitual es que la fiebre tenga un carácter
más bien irregular. A largo plazo se puede desarrollar anemia y
esplenomegalia. Es importante recordar que, ante la presencia de fiebre al
regreso de una zona palúdica, e independientemente del periodo de
incubación, se debe considerar el diagnóstico de paludismo mientras no se
demuestre lo contrario; este principio se aplica aun cuando el paciente refiera
haber realizado la profilaxis correctamente.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
–
–
Esplenomegalia tropical (esplenomegalia palúdica hiperreactiva).
Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de
hipergammaglobulinemia.
Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico por
depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología de
glomerulonefritis focal y segmentaria.
COMPLICACIONES DE PALUDISMO GRAVE POR PLASMODIUM FALCIPARUM
P. falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhesión
de los mismos al endotelio vascular, por lo que tiene un curso más grave con
trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral) y corazón.
Paludismo cerebral: Encefalopatía por trastorno circulatorio sanguíneo. Cursa,
sobre todo, con alteración del nivel de consciencia, siendo menos frecuentes
las convulsiones (que aparecen en 50% de los casos) o la aparición de
focalidad neurológica. Se acompaña de una mortalidad del 20% en adultos a
pesar del tratamiento. Hipoglucemia: Causada por el consumo de glucosa por
parte del huésped y parásito, y fallo en la neoglucogénesis hepática. Resulta
particularmente grave en niños y embarazadas. Puede ser agravada por la
quinina y la quinidina, que estimulan la secreción de insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador de mal
pronóstico. • Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior al
80%), trombopenia, coagulación intravascular diseminada, sepsis (sobre todo,
por sobreinfección por Salmonella) o acidosis láctica.
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de laboratorio:
Obtención, fijación y procedimiento de la gota gruesa y frotis.
1) Limpiar el dedo con algodón ligeramente humedecido en alcohol al 70%,
punzar la yema del dedo medio con lanceta estéril (mediante un
movimiento rápido), dejar salir la primera gota de sangre y limpiarla con
algodón seco.
2) Colocar una gota de sangre en el centro del tercio externo de la lámina
portaobjeto limpia y desengrasada (para la gota gruesa), y la otra en el
centro de la lámina para el frotis, en cada caso aplicar una suave
presión.
3) Con el borde menor de otro portaobjeto, realizar rápidamente entre 3 y 6
movimientos circulares en la lámina con la muestra de sangre en el
tercio externo, para distribuir la sangre de manera uniforme en un círculo
de, aproximadamente, 1 cm de diámetro.
4) Con el borde de la lámina auxiliar formar un ángulo de 45 o con la
lámina que contiene la gota del frotis, luego, hacer correr la lámina
auxiliar sobre la superficie desde la gota hacia el externo opuesto. Se
recomienda que el frotis esté formado por una capa muy delgada y fina.
5) Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 segundos, luego, secar sobre
una superficie protegida de los insectos, polvo y de la luz solar.
6) Marcar la lámina con lápiz de cera o carbón. Colorear la gota gruesa y el
frotis con Giemsa, ésta debe colorearse en los tres primeros días de
haberse fijado la lámina según el manual del INS.Examinar la gota
gruesa y el frotis por observación microscópica.
7) La presencia de las especies de Plasmodium en la muestra de sangre
confirma los casos de malaria.
Diagnóstico inmunológico
Pruebas rápidas
1) Mediante una punción en el dedo obtener sangre total en un capilar con
heparina.
2) Colocar 30 µl de solución tamponada en el pocillo de la muestra.
Agregar 10 µl de sangre total (capilar) al pocillo y mezclar durante 60
segundos.
3) Colocar una tira de la prueba rápida (la parte más delgada hacia abajo)
dentro del pocillo de la muestra y dejar que la muestra sea absorbida
completamente por la tira (esto toma 10 minutos). Si la muestra demora
en absorberse dejarlo por 5 minutos más.
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4) Llevar la tira de la prueba rápida a un segundo pocillo, para el lavado de
la muestra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de buffer. Dejar que el buffer
sea absorbido por la tira. Leer la tira después de que el color de la
sangre se haya aclarado (10 minutos).
5) La prueba completa se lleva a cabo en 15 a 20 minutos La presencia de
bandas específicas confirma el caso de malaria.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
En la calidad técnica de la lámina se considera la calidad técnica de la gota
gruesa y la calidad técnica del frotis.
En la calidad técnica de la gota gruesa se considera:
UBICACIÓN: 1 a 1.5 cm. del tercio externo de la lámina.
TAMAÑO: 1 cm. de diámetro.
CALIDAD: 10 a 20 leucocitos por campo.
DESHEMOGLOBINIZADO: El fondo de la lámina debe estar limpio de
todo resto de glóbulos rojos, artefactos o resto de colorante.
5. TONALIDAD:
La tonalidad del parasito debe ser de un núcleo color rojo grosella, el
citoplasma azul cielo y el pigmento de tonalidad amarillo sin brillo. Los
leucocitos deben tener un citoplasma basófilo azul cielo, un núcleo azul
púrpura y los gránulos de color rojo o azul. Los monocitos deben tener
citoplasma gris, el núcleo azul tenue. Los neutrófilos con citoplasma
rosado y núcleo púrpura. Los eosinófilos con citoplasma rosado,
gránulos, rojo salmón. Basófilos citoplasma y núcleo color azul con
granulaciones burdas (grueso).
6. PRECIPITADO: Ausencia de precipitado.
1.
2.
3.
4.
En la calidad técnica del frotis se considera
1. TAMANO: 3 cm
2. UBICACION: Del centro al borde externo.
3. EXTENDIDO: Fino, con cabeza, cuerpo y cola
Si las Láminas tienen estas características se colocará "Si" en cada columna lo
cual significa que tiene calidad para la característica que se esté calificando y si
las Láminas no tienen estas características se colocará "No", que significa que
no tiene la característica evaluada. Luego se halla el porcentaje para cada
característica evaluada considerando para ello solo los calificados como "Si"
con una regla de tres simple. Una vez hallado el c porcentaje, éste se compara
con la escala de calificación, calificando según corresponda como bueno,
regular o deficiente. Para la característica del precipitado, se expresa
numéricamente con el porcentaje obtenido.
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TRATAMIENTO
CLOROQUINA
Antipalúdico. Ezquintocida hemático y gametocitocida (P.vivax, P. ovale y P.
malarie y gametocitos inmaduros de P. falciparum sensible a Cloroquina,).
P.vivax, y P. ovale pueden provocar recaídas hasta en el 25% de los casos
tratados exclusivamente con cloroquina, por la reactivación de parásitos
hiponozoitos (frente a los que cloroquina no es activa), por lo que debe
asociarse con primaquina para la prevención de recidivas. (16)
Uso clínico
 Profilaxis y tratamiento del paludismo, excepto cepas resistentes.
 Otras infecciones protozoarias o por helmintos: lambliasis, amebiasis
 extraintestinal, distoma hepático, paragonimiasis y leishmaniosis mucosa
americana.
 Artritis reumatoidea, incluyendo la forma juvenil y espondiloartritis.
 Conectivopatías y enfermedades del colágeno, tales como lupus
eritematoso sistémico, esclerodermia, sarcoidosis, actinodermatosis,
rosácea y dermatitis herpetiforme maligna.
Interacciones farmacológicas
 Los antiácidos pueden disminuir la absorción de la cloroquina, por tanto
diferir la administración concomitante (3-4 horas).
 El uso simultáneo de cloroquina puede reducir la respuesta de
anticuerpos a la vacuna intradérmica de la rabia de células diploides
humanas. Evitar su uso
 La administración simultánea con corticoides: puede acentuar las
miopatías y miocardiopatías.
 Evitar el uso concomitante con fármacos hepatotóxicos (ie: isoniazida,
carbamacepina, fenitoína…)
 Cloroquina disminuye la absorción intestinal de ampicilina, ésta se debe
administrar al menos dos horas después de la cloroquina
 Puede aumentar las concentraciones de digoxina con posible riesgo de
toxicidad digitálica.
ARTEMISININAS
La artemisinina es un esquizonticida hemático potente y rápido. Es una lactona
sesquiterpeno aislada de Artemisia annua. Es menos potente que sus
derivados y, por consiguiente, se debe aplicar en dosis más elevadas. (17)
Aplicaciones
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Tratamiento del paludismo falciparum sin complicaciones en zonas donde hay
indicios de que la cloroquina, la pirimetamina/sulfadoxina, la mefloquina y la
quinina son ineficaces. (17) Se debe administrar siempre conjuntamente con la
mefloquina en dosis terapéutica completa esto es debido a un pedido de la
OMS las empresas farmacéuticas ya que quería evitar que los parásitos
causantes de la enfermedad creen resistencia a este fármaco.(18)
Dosificación y administración
Adultos y niños: 25 mg/kg el primer día seguidos de 12,5 mg/kg los días
segundo y tercero en combinación con mefloquina (15 mg/kg) en una dosis
única el segundo día. En algunas zonas puede ser necesaria una dosis mayor
de mefloquina (25 mg/kg) para lograr la curación.
Contraindicaciones
• Embarazo durante el primer trimestre.
Efectos adversos
Se puede producir fiebre de origen medicamentoso.
Se ha observado neurotoxicidad en estudios sobre animales, pero no en seres
humanos. Dada la incertidumbre acerca de los efectos tóxicos, se debe actuar
con cautela cuando se aplica un tratamiento de más de tres días. (17)
MEFLOQUINA
Antimalárico utilizado en profilaxis y tratamiento de malaria por P falciparum
resistente a cloroquina. (19)
Esta 4-aminoquinoleína metanol, la mefloquina, es un esquizonticida hemático
relativamente nuevo que, a semejanza de la cloroquina, resulta eficaz contra
las formas hemáticas asexuadas de todos los parásitos del paludismo.
También es activa contra los gametocitos de P. vivax, P. ovale y P. malariae.
La absorción por el tracto gastrointestinal es rápida. El compuesto se combina
casi por completo con las proteínas del plasma y las concentraciones
plasmáticas descienden con arreglo a una semivida que varía entre 15 y más
de 30 días. Sólo una pequeñísima proporción de la dosis administrada se
elimina, sin transformar, por la orina. (20)
Uso clínico
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Profilaxis antipalúdica en malaria por P falciparum, P vivax en niños > 6 meses
(E:extranjero)
Tratamiento antipalúdico para casos de malaria por P
falciparum, P vivax o formas mixtas procedentes de zonas con resistencia a
cloroquina en niños > 6 meses (E:extranjero) Se trata de una alternativa, nunca
de elección, aunque es uno de los fármacos de elección para zonas donde hay
una alta prevalencia de P falciparum resistente a cloroquina (CDC, OMS,
Ministerio de sanidad español). No recomendado en niños procedentes del
sudeste asiático pues se han registrado resistencias a mefloquina. *La OMS,
en 2010, no recomienda su uso como tratamiento debido a sus importantes
efectos secundarios, manteniendo la recomendación de uso únicamente como
profilaxis.
Tratamiento
Adultos y niños: 15 mg/kg hasta un máximo de 1000 mg en una única dosis.
CONTRAINDICACIONES


Hipersensibilidad a la mefloquina o compuestos relacionaos, como
quinina o quinidina
Trastornos psiquiátricos graves, como depresión aguda o historia
reciente de depresión, psicosis, esquizofrenia o convulsiones. Historia
de enfermedad neuropsiquiatrica grave.
Efectos adversos
En general, la mefloquina se tolera bien, pero puede tener efectos graves en
relación con la dosis, en particular náuseas y sensación de mareo. Entre las
reacciones suaves o moderadas figura la disminución del sentido del equilibrio,
los vómitos, la diarrea, los dolores abdominales y la inapetencia. Otros efectos
menos frecuentes son la cefalea, la bradicardia, las erupciones, el prurito y la
sensación de debilidad. Entre los efectos adversos de carácter neurológico
figuran los vértigos, la visión borrosa y los trastornos de la coordinación,
mientras que se han señalado también efectos psiquiátricos, como
alucinaciones, convulsiones y psicosis, que pueden estar relacionados con la
dosis.
Interacciones medicamentosas
El uso simultáneo de quinina puede potenciar los efectos adversos de la
mefloquina que están relacionados con la dosis. En general, no debe
administrarse mefloquina en las 12 horas siguientes a la última dosis de
quinina.
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QUININA Y QUINIDINA
Química y farmacocinética
La quinina se deriva del tronco del árbol de la chinchona, un remedio tradicional
para las fiebres intermitentes en Sudamérica. El alcaloide quinina se purificó de
la corteza en 1820 y desde entonces se ha utilizado en el tratamiento y
prevención del paludismo. La quinidina, el estereoisómero dextrorrotatorio de la
quinina, tiene por lo menos la misma eficacia que la quinina parenteral en el
tratamiento del paludismo por P. falciparum grave. Después de la
administración oral, la quinina se absorbe con rapidez, alcanza sus
concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1 a 3 h y tiene una
distribución amplia en los tejidos. El empleo de una dosis de carga en el
paludismo grave permite alcanzar concentraciones máximas al cabo de
algunas horas. La farmacocinética de la quinina varía en las poblaciones. Los
individuos con paludismo presentan concentraciones plasmáticas más
elevadas del fármaco que los testigos sanos, pero no aumentan los efectos
tóxicos, al parecer por el incremento de la unión a las proteínas. La semivida de
la quinina también es más prolongada en personas con paludismo grave (18 h)
que en testigos sanos (11 h). La quinidina tiene una semivida más breve que la
quinina, en especial a consecuencia de una disminución de la unión de
proteína. La quinina se metaboliza sobre todo en el hígado y se excreta en la
orina.
Acción antipalúdica y resistencia
La quinina es un esquizonticida muy eficaz, de acción rápida, contra las cuatro
especies de los parásitos del paludismo humano. El fármaco es gametocida
contra P. vivax y P. ovale pero no contra P. falciparum. Carece de actividad
contra los parásitos en etapa hepática. Se desconoce el mecanismo de acción
de la quinina. La resistencia creciente in vitro de los parásitos de diversas
zonas indica que la resistencia a la quinina será un problema cada vez mayor.
La resistencia a la quinina ya es frecuente en algunas zonas del sudeste de
Asia, sobre todo regiones de la frontera de Tailandia, donde el fármaco puede
no ser eficaz si se utiliza solo para tratar el paludismo por P. falciparum. Sin
embargo, la quinina todavía proporciona por lo menos un efecto terapéutico
parcial en la mayoría de los pacientes.
Aplicaciones clínicas
A. Tratamiento parenteral del paludismo grave por P. falciparum
Por muchos años, el dihidrocloruro de quinina o el gluconato de quinidina han
sido el tratamiento de elección para el paludismo grave por P. falciparum,
aunque el artesunato intravenoso en la actualidad constituye una alternativa
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para esta indicación. Se puede administrar quinina con lentitud por vía
intravenosa o, en una solución diluida, por vía intramuscular, pero los
preparados parenterales de este fármaco no se comercializan en Estados
Unidos. La quinidina ha sido el tratamiento estándar en este país para el
tratamiento parenteral del paludismo grave por P. falciparum. El compuesto
puede administrarse en dosis fraccionadas o por goteo intravenoso continuo;
se debe comenzar con una dosis de carga para alcanzar con rapidez las
concentraciones plasmáticas eficaces. A causa de sus efectos cardiotóxicos y
la imprevisibilidad relativa de su farmacocinética, se debe administrar quinidina
intravenosa con vigilancia cardiaca. El tratamiento debe cambiarse a un
fármaco oral eficaz tan pronto como el paciente haya mejorado y puede tolerar
los fármacos por la vía oral.
B. Tratamiento oral del paludismo por P. falciparum
El sulfato de quinina es el tratamiento apropiado de primera opción para el
paludismo por P. falciparum no complicado, excepto cuando la infección se
transmitió en una zona que no tiene paludismo con resistencia documentada a
la cloroquina. La quinina suele utilizarse con un segundo fármaco (muy a
menudo doxiciclina o, en los niños, clindamicina) para reducir la duración del
uso de la quinina (por lo general a tres días) y limitar su toxicidad. La quinina es
menos eficaz que la cloroquina contra el paludismo humano por otros
plasmodios y es más tóxica. Por lo tanto, no se utiliza para tratar las
infecciones por estos parásitos.
C. Quimioprofilaxia palúdica
La quinina en general no se utiliza en la quimioprofilaxia por sus efectos
tóxicos, aunque es eficaz en una dosis diaria de 325 mg.
Efectos adversos
Las dosis terapéuticas de quinina y quinidina suelen producir acúfenos, cefalea,
náusea, mareo, rubefacción y alteraciones visuales, una gama de síntomas
denominada cinconismo. Los síntomas leves de cinconismo no justifican la
suspensión del tratamiento. Los síntomas más graves, a menudo después de
un tratamiento prolongado, consisten en alteraciones visuales y auditivas más
intensas (vómito, diarrea y dolor abdominal).
Las reacciones de hipersensibilidad comprenden exantemas, urticaria,
angioedema y broncoespasmo. Las alteraciones hematológicas consisten en
hemólisis (sobre todo con deficiencia de G6PD), leucopenia, agranulocitosis y
trombocitopenia. Las dosis terapéuticas pueden causar hipoglucemia a través
de la estimulación de la liberación de insulina; esto representa un problema
especial en las infecciones graves y en embarazadas, que tienen una mayor
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sensibilidad a la insulina. La quinina puede estimular las contracciones
uterinas, sobre todo durante el tercer trimestre.
Sin embargo, este efecto es leve y la quinina tanto como la quinidina son
todavía los fármacos de elección para el paludismo por P. falciparum grave aun
durante el embarazo. Las infusiones intravenosas de los fármacos pueden
causar tromboflebitis.
La hipotensión grave puede presentarse después de infusiones intravenosas
de
quinina
o
quinidina
demasiado
rápidas.
Las
alteraciones
electrocardiográficas (prolongación del intervalo QT) son muy frecuentes con la
quinidina intravenosa, pero las arritmias peligrosas son infrecuentes cuando el
fármaco se administra en forma apropiada en un ámbito con vigilancia.
El paludismo hemoglobinúrico es una enfermedad grave infrecuente que
consiste en una hemólisis intensa y hemoglobinuria en algunos pacientes
tratados de paludismo con quinina. Al parecer se debe a una reacción de
hipersensibilidad al fármaco, aunque no se ha esclarecido su patogenia.
Contraindicaciones y precauciones
Se debe suspender la quinina (o la quinidina) si se presentan signos de
cinconismo grave, hemólisis o hipersensibilidad. Se ha de evitar en lo posible
en pacientes con problemas visuales o auditivos subyacentes. Se utiliza con
gran precaución en personas con alteraciones cardiacas subyacentes. No se
debe administrar quinina en forma concomitante con mefloquina y se emplea
con precaución en los individuos con paludismo que han recibido antes
quimioprofilaxia con mefloquina. La absorción puede antagonizarse con
antiácidos que contienen aluminio. La quinina puede aumentar las
concentraciones plasmáticas de warfarina y digoxina. La dosis debe reducirse
en caso de insuficiencia renal.
MEFLOQUINA
La mefloquina es un tratamiento eficaz de muchas cepas de P. falciparum
resistentes a la cloroquina y contra parásitos de otros géneros.
Aunque los efectos tóxicos constituyen un problema, la mefloquina es uno de
los fármacos quimioprofilácticos recomendados para utilizar en la mayor parte
de las regiones con paludismo endémico y con cepas resistentes a la
cloroquina.
Química y farmacocinética
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El clorhidrato de mefloquina es un 4-quinolinametanol sintético que
químicamente está relacionado con la quinina. Sólo se puede administrar por
vía oral porque causa irritación local intensa cuando se emplea por la vía
parenteral. Se absorbe bien y las concentraciones plasmáticas máximas se
alcanzan al cabo de 18 horas. La mefloquina se une en gran medida a
proteínas, tiene una distribución amplia en los tejidos y se elimina con lentitud,
lo que permite un esquema de tratamiento de una sola dosis. La semivida de
eliminación es de casi 20 días y posibilita una dosis semanal para la
quimioprofilaxia. Con la dosis semanal se alcanzan las concentraciones de
equilibrio dinámico del fármaco al cabo de algunas semanas; este intervalo
puede abreviarse a cuatro días, de forma inicial con un esquema de tres dosis
diarias consecutivas de 250 mg, aunque éste no es un procedimiento estándar.
La mefloquina y los metabolitos ácidos del fármaco se excretan con lentitud,
sobre todo en las heces. Se puede detectar el fármaco en la sangre por meses
después de terminar el tratamiento.
Acción antipalúdica y resistencia
La mefloquina tiene una potente actividad esquizonticida en la sangre contra P.
falciparum y P. vivax, pero no es activa contra las etapas hepáticas o de
gametocitos. Se desconoce el mecanismo de acción de la mefloquina.
Se ha comunicado la resistencia esporádica a la mefloquina en muchas
regiones. En la actualidad, la resistencia al parecer es infrecuente excepto en
regiones del sur de Asia con elevadas tasas de resistencia a múltiples
fármacos (sobre todo en las zonas de la frontera de Tailandia).
La resistencia a la mefloquina al parecer se relaciona con resistencia a la
quinina y a la halofantrina, pero no a resistencia a la cloroquina.
Aplicaciones clínicas
A. Quimioprofilaxia
La mefloquina es eficaz en la profilaxis contra la mayor parte de las cepas de P.
falciparum y tal vez contra todos los parásitos que causanpaludismo en el ser
humano. Por consiguiente, la mefloquina es uno de los fármacos
recomendados por los CDC para la quimioprofilaxia en todas las zonas
palúdicas excepto aquellas en las que no hay resistencia a la cloroquina (donde
se prefiere la cloroquina) y algunas zonas rurales del sur de Asia con una
elevada prevalencia de resistencia a la mefloquina. Tal y como se observa con
la cloroquina, la erradicación de P. vivax y P. ovale exige un esquema de
primaquina.
B. Tratamiento
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La mefloquina es eficaz para tratar la mayor parte del paludismo por P.
falciparum. El fármaco no es apropiado para tratar a los individuos con
paludismo grave o complicado, ya que la quinina, la quinidina y las
artemisininas tienen una acción más rápida y dado que la resistencia al
fármaco es menos probable con estos compuestos. La combinación de
artesunato más mefloquina demostró una excelente eficacia antipalúdica en
regiones del sur de Asia con cierta resistencia a la mefloquina y este esquema
en la actualidad es uno de los tratamientos combinados recomendados por la
OMS para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum
(cuadro 52-4). La combinación artesunatomefloquina es el tratamiento de
primera opción para el paludismo no complicado en varios países de Asia y
Sudamérica.
Efectos adversos
Las dosis semanales con mefloquina para la quimioprofilaxia pueden producir
náusea, vómito, trastornos del sueño y de la conducta, dolor epigástrico,
diarrea, dolor abdominal, cefalea, exantema y mareo. Se han mencionado con
insistencia los efectos tóxicos neuropsiquiátricos; empero, pese a los informes
anecdóticos frecuentes de convulsiones y psicosis, varios estudios con grupo
testigo han revelado que la frecuencia de efectos adversos importantes por la
mefloquina no es más elevada en comparación con otros esquemas de
quimioprofilaxia antipalúdica empleados con frecuencia. Se han comunicado
leucocitosis, trombocitopenia y elevaciones de las aminotransferasas.
Estos últimos efectos adversos son más frecuentes con las dosis más altas que
son necesarias para el tratamiento y pueden mitigarse mediante la
administración del fármaco en dos dosis separadas a intervalos de 6 a 8 h. Los
síntomas neuropsiquiátricos al parecer son casi 10 veces más frecuentes
respecto de la dosis quimioprofiláctica y las frecuencias son muy variables,
hasta de casi 50%. Se han comunicado efectos tóxicos neuropsiquiátricos
graves (depresión, confusión, psicosis aguda o convulsiones) en menos de uno
de cada 1 000 tratamientos, pero algunos expertos consideran que estos
efectos tóxicos en realidad son más frecuentes. La mefloquina también puede
modificar la conducción cardiaca y se han comunicado arritmias y bradicardia.
Contraindicaciones y precauciones
La mefloquina está contraindicada en pacientes con antecedentes de epilepsia,
trastornos psiquiátricos, arritmias, defectos en la conducción cardiaca o
sensibilidad a fármacos afines. No se debe administrar de forma simultánea
con la quinina, quinidina o halofantrina y es necesario tener precaución cuando
se utiliza quinina o quinidina para tratar el paludismo después de la
quimioprofilaxia con mefloquina.
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Los riesgos teóricos de la mefloquina deben ponderarse al considerar el riesgo
de contraer el paludismo por P. falciparum. Los CDC ya no recomiendan evitar
el uso de mefloquina en pacientes que reciben antagonistas de los receptores
adrenérgicos β. Hoy en día, la mefloquina se considera segura en niños
pequeños. Los datos disponibles indican que la mefloquina es segura durante
todo el embarazo, aunque es limitada la experiencia en el primer trimestre. La
recomendación antigua de evitar el uso de mefloquina en pacientes que
necesitan destrezas motoras finas (p. ej., pilotos de aeronaves) es
controversial.
Debe suspenderse la quimioprofilaxia con mefloquina si sobrevienen síntomas
neuropsiquiátricos importantes.
PRIMAQUINA
La primaquina es el fármaco de elección para erradicar las formas hepáticas
latentes de P. vivax y P. ovale y también se puede utilizar para la
quimioprofilaxia contra todas los géneros de parásitos que causan paludismo.
Química y farmacocinética
El fosfato de primaquina es una 8-aminoquinolina sintética. El fármaco se
absorbe bien por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en
un lapso de 1 a 2 h. La semivida plasmática es de 3 a 8 h. La primaquina tiene
una amplia distribución en los tejidos, pero sólo una pequeña cantidad se fija
en ellos.
Se metaboliza y excreta con rapidez en la orina. Sus tres principales
metabolitos tienen al parecer menos actividad antipalúdica pero mayor
potencial para provocar hemólisis que el compuesto original.
Acción antipalúdica y resistencia
La primaquina es activa contra las etapas hepáticas de todos los parásitos
palúdicos humanos. Es el único fármaco disponible activo durante las etapas
de hipnozoíto latente de P. vivax y P. ovale. La primaquina también es
gametocida contra las cuatro especies de paludismo humano.
La primaquina tiene acción contra los parásitos de la etapa eritrocítica, pero
esta actividad es demasiado débil para jugar un papel importante. Se
desconoce el mecanismo de la acción antipalúdica.
Algunas cepas de P. vivax en Nueva Guinea, en el sur de Asia, Centroamérica
y Sudamérica, así como en otras regiones, son relativamente resistentes a la
primaquina. Las formas hepáticas de estas cepas pueden no erradicarse
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mediante un tratamiento estándar simple con primaquina y pueden necesitar un
tratamiento repetido.
Dada la eficacia decreciente, en tiempos recientes la dosis estándar de
primaquina para la curación radical de la infección por P. vivax se duplicó a 30
mg de base diariamente durante 14 días.
Aplicaciones clínicas
A. Tratamiento del paludismo agudo por P. vivax y P. ovale
El tratamiento estándar de estas infecciones comprende Cloroquina para
erradicar las formas eritrocíticas y primaquina para erradicar los hipnozoítos
hepáticos y evitar una recaída subsiguiente. La Cloroquina se administra en
forma aguda y el tratamiento con primaquina no se administra hasta que se
conoce el estado de G6PD del paciente. Si las concentraciones de G6PD del
paciente son normales, se administra un ciclo de primaquina de 14 días. La
valoración rápida de la concentración de G6PD es útil, ya que la primaquina al
parecer es más eficaz cuando se inicia antes de terminar la dosis con
cloroquina.
B. Profilaxis terminal de paludismo por P. vivax y P. ovale
La quimioprofilaxia estándar no previene una recaída de paludismo por P. vivax
o P. ovale, por cuanto las formas de hipnozoíto de estos parásitos no se
erradican con las cloroquinas u otros fármacos disponibles.
Para reducir en grado notable la probabilidad de recaídas, algunos expertos
recomiendan el empleo de primaquina después de un viaje a una zona
endémica.
C. Quimioprofilaxia del paludismo
Se ha estudiado la primaquina como un fármaco quimioprofiláctico de
administración diaria. El tratamiento diario con 30 mg (0.5 mg/ kg) de la sal
base proporcionó grados satisfactorios de protección contra paludismo por P.
falciparum y P. vivax. Sin embargo, los efectos tóxicos potenciales del uso a
largo plazo son todavía un problema y en general la primaquina se recomienda
para este fin sólo cuando no se pueden utilizar mefloquina o doxiciclina ni la
combinación de atovacuona con proguanilo.
D. Acción gametocida
Se puede utilizar una sola dosis de primaquina (45 mg de sal base) como una
medida de control para volver a los gametocitos de P. falciparum no infectantes
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para los mosquitos. Este tratamiento no tiene utilidad clínica en el paciente pero
interrumpe la transmisión.
E. Infección por Pneumocystis jiroveci
La combinación de clindamicina y primaquina constituye un esquema
alternativo en el tratamiento de la neumocistosis, en particular la enfermedad
leve a moderada. Este esquema ofrece una mejor tolerancia en comparación
con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis elevadas o pentamidina, aunque no
está bien estudiada su eficacia contra la neumonía grave por Pneumocistis.
Efectos adversos
Por lo general, la primaquina en las dosis recomendadas es bien tolerada.
Pocas veces produce náusea, dolor epigástrico, cólicos abdominales y cefalea
y estos síntomas son más frecuentes en dosis más elevadas respecto de
cuando se toma el fármaco con el estómago vacío. Los efectos adversos más
importantes pero infrecuentes son leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis y
arritmias cardiacas. Las dosis estándar de primaquina pueden causar hemólisis
o metahemoglobinemia (manifestada por cianosis) sobre todo en personas con
deficiencia de G6PD u otros defectos metabólicos hereditarios.
Contraindicaciones y precauciones
Se debe evitar la primaquina en los pacientes con un antecedente de
granulocitopenia o metahemoglobinemia, en los que reciben fármacos
potencialmente mielosupresores (p. ej., quinidina) y los que presentan
trastornos que suelen incluir mielosupresión. Nunca se administra por vía
parenteral porque puede provocar hipotensión intensa. Antes de prescribirse la
primaquina deben realizarse análisis en los pacientes para determinar la
deficiencia de G6PD. Cuando un paciente tiene deficiencia de G6PD, las
medidas terapéuticas pueden consistir en no instituir el tratamiento y tratar las
recaídas subsiguientes, si es que se presentan, con cloroquina; tratar a los
enfermos con dosis estándar, con particular atención en su estado
hematológico; o suministrar primaquina semanal (45 mg de base) durante ocho
semanas. Los individuos con deficiencia de G6PD de ascendencia
mediterránea y asiática tienen más probabilidades de presentar deficiencia
grave, en tanto que aquellos de ascendencia africana por lo general tienen un
defecto bioquímico más leve. Esta diferencia puede tomarse en cuenta al
escoger una medida terapéutica. En cualquier caso, se debe suspender la
primaquina cuando hay datos de hemólisis o anemia. Se debe evitar la
primaquina durante el embarazo dado que el feto tiene una deficiencia relativa
de G6PD y por tanto corre el riesgo de sufrir hemólisis.
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ATOVACUONA
La atovacuona es una hidroxinaftoquinona que se desarrolló de forma inicial
como un fármaco antipalúdico; se recomienda para tratar y prevenir el
paludismo en combinación con proguanilo.
La atovacuona también fue aprobada por la FDA para tratar la neumonía por P.
jiroveci leve a moderada.
El fármaco se administra sólo por vía oral. Su biodisponibilidad es baja e
irregular, pero su absorción aumenta con los alimentos grasosos. El fármaco se
une en grado notable a las proteínas y tiene una semivida de dos o tres días.
En su mayor parte se elimina sin cambio en las heces. La atovacuona tiene una
acción contra los plasmodios que altera el transporte de electrones en las
mitocondrias. Es activa contra los esquizontes de los tejidos y eritrocitos, al
posibilitar la suspensión de la quimioprofilaxia sólo una semana después de
terminar la exposición (en comparación con cuatro semanas para la mefloquina
o la doxiciclina, que carece de actividad contra los esquizontes de los tejidos).
El empleo inicial de la atovacuona para tratar el paludismo tuvo resultados
desalentadores, con ineficacia frecuente, al parecer a causa de la selección de
parásitos resistentes durante el tratamiento. Por lo contrario, la combinación fija
de atovacuona (250 mg) y proguanilo (100 mg) es muy eficaz para el
tratamiento y para la quimioprofilaxia del paludismo por P. falciparum y en la
actualidad está aprobado para las dos indicaciones en Estados Unidos. Para la
quimioprofilaxia se debe tomar diariamente la combinación de atovacuona y
proguanilo. Ofrece la ventaja con respecto a la mefloquina y la doxiciclina de
que se necesitan periodos más breves de tratamiento antes y después del
periodo con riesgo de transmisión del paludismo, pero es más costosa que
otros fármacos. Debe tomarse con las comidas.
La atovacuona es un tratamiento alternativo para la infección por P. jiroveci,
aunque su eficacia es menor que la de trimetoprim-sulfametoxazol.
La dosis estándar es de 750 mg tomada con los alimentos dos veces al día
durante 21 días. Los efectos adversos consisten en fiebre, exantema, náusea,
vómito, diarrea, cefalea e insomnio. En apariencia, los efectos adversos graves
son mínimos, aunque aún es escasa la experiencia con el fármaco. La
atovacuona también ha sido eficaz en pequeños números de pacientes
inmunodeprimidos con toxoplasmosis que no responden a otros fármacos, si
bien aún no se ha definido su utilidad en esta enfermedad.
En general, la combinación de atovacuona con proguanilo es bien tolerada. Los
efectos adversos consisten en dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea,
cefalea y exantema y son más frecuentes con la dosis más alta necesaria para
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el tratamiento. Se han comunicado elevaciones reversibles de las enzimas
hepáticas. Se desconoce la seguridad de la atovacuona durante el embarazo.
Las concentraciones plasmáticas de atovacuona disminuyen casi 50% con la
administración simultánea de tetraciclina o rifampicina.
Malaria gestacional
La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de
salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. La
inmunodepresión secundaria al embarazo hace a la gestante más susceptible
de presentar la enfermedad, con consecuencias tanto para ella como para el
producto de la gestación. En la mayoría de las áreas endémicas de África, las
mujeres embarazadas son el principal grupo de riesgo entre los adultos para
contraer la infección. Cada año, al menos 30 millones de mujeres en áreas
endémicas de África para la malaria quedan embarazadas (21)
La malaria gestacional se ha definido como la presencia de Plasmodium en
sangre periférica materna o el hallazgo del parásito en la placenta. (22)
Formas Clínicas (23)
A. Malaria gestacional no complicada: cuando la paciente gestante presenta
infección sintomática con parasitemia sin signos de severidad o sin evidencia
de disfunción orgánica. Los signos y síntomas de malaria gestacional no
complicada son inespecíficos y similares al cuadro clínico de enfermedades
virales comunes: malestar general, cefalea, fatiga, disconfort abdominal, dolor
muscular y articular, entre otros, usualmente seguidos de fiebre, anorexia,
escalofríos y vómitos, que pueden agravarse en pocas horas si no hay un
diagnóstico y tratamiento oportuno, pudiendo sobrevenir un cuadro de malaria
gestacional complicada, sobre todo en los casos producidos por el Plasmodium
falciparum .
Esto se debe tener presente en los casos de gestantes que residen en áreas
de transmisión estable, quienes a pesar de tener inmunidad adquirida, esta se
va perdiendo progresivamente durante el embarazo. La inmunidad adquirida se
pierde también cuando la persona que procede de una zona de alta transmisión
estable, cambia de residencia a países no endémicos.
B. Malaria gestacional complicada: se produce en los casos de infección por
P. falciparum. En estos casos, la gestante con malaria presenta una o más de
las siguientes características clínicas o de laboratorio:
• Alteración de la conciencia o coma.
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• Postración, debilidad generalizada; ejemplo, la paciente solo puede
mantenerse en pie con ayuda.
• Anorexia (¡está presente en malaria no complicada!).
• Convulsiones: más de dos episodios en 24 horas.
• Dificultad respiratoria: edema agudo pulmonar o síndrome de dificultad
respiratoria del adulto.
• Colapso circulatorio o shock: presión arterial menor a 70 mmHg.
• Ictericia clínica más evidencia de disfunción en otros órganos.
• Sangrado espontáneo anormal.
• Hipoglicemia: glucosa menor de 40 mg/dL.
• Acidosis metabólica: bicarbonato en plasma menor de 5 mmol/L.
• Anemia normocítica severa: hemoglobina menor de 5 g/dL y hematocrito
menor de 15%.
• Hiperparasitemia: mayor de 2% o 100 000 parásitos por microlitro de sangre
en áreas de transmisión inestable o más de 5% o 200 000 parásitos por
microlitro de sangre en áreas de transmisión estable o alta.
• Hiperlactatemia: lactato mayor de 5 mmol/L.
• Insuficiencia renal aguda: creatinina mayor de 265umol/L.
En nuestro país, que es considerado como de transmisión inestable, las
complicaciones más frecuentes son el edema agudo de pulmón y la
hipoglicemia y la mortalidad materna es aproximadamente 50%; por otro lado,
la muerte fetal y el parto pretérmino son comunes.
Manejo clínico inmediato de complicaciones en malaria gestacional
severa por Plasmodium falciparum.
Tabla 1:
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Tratamiento
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el objetivo del tratamiento
en las áreas de transmisión intensa y estable es la curación clínica, es decir, la
supresión de los signos y síntomas, pero no necesariamente de los parásitos,
administrándose tratamiento esquizonticida y no necesariamente gametocida.
En áreas de transmisión inestable (caso de nuestro país), el objetivo del
tratamiento debe ser la cura radical, pues rara vez se consigue la curación
clínica si los parásitos no son eliminados.
En el caso de la malaria gestacional complicada o severa, el objetivo del
tratamiento es salvar la vida de la madre y, en forma secundaria, prevenir la
recrudescencia, la resistencia a los antimaláricos y la discapacidad.
La terapia ha evolucionado de la monoterapia, inicialmente, a terapia múltiple y
lo que actualmente está normado, es decir, la terapia de combinación basada
en artemisinina y derivados (ACTs).
Los principales esquemas de tratamiento de la malaria gestacional,
recomendados por la OMS son presentados en las tablas 2 hasta la 5.
Tabla 2
Tratamiento de malaria gestacional por Plasmodium vivax.
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Las gestantes no deben recibir primaquina, por el riesgo de producir hemolisis
y metahemoglobinemia en el feto, solo se administrara cloroquina a razón de
10mg/kg de peso/día, luego se administrara semanalmente una dosis de
cloroquina de 2 tabletas hasta la semana de parto . Después del parto se le
administrara primaquina de 15mg durante 7 días
Medicamento Primer día
Segundo día
Tercer día
Cloroquina
4 tab
2 tab
4 tab
semanal
hasta
el
parto
2 tabletas por
semana
Nota: En el parto tomar una muestra de sangre a la madre y del cordón
umbilical para prueba de ‘gota gruesa’. En el puerperio, indicar primaquina 2
tab/día (30 mg) durante 7 días
Tabla3: Tratamiento de malaria gestacional no complicada causada por
Plasmodium falciparum – Primer trimestre
Nota: Se recomienda la alternativa (22) solo si el tratamiento de la alternativa
(21) falla o no está disponible.
Tabla4: Tratamiento de malaria gestacional no complicada causada por
Plasmodiumfalciparum - Segundo y tercer trimestres
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Tabla 5 Tratamiento de la malaria gestacional complicada o severa, por
Plasmodium falciparum.
(*) Para infusión diluir en 500 mL de dextrosa 5% y pasar en 4 horas cada vez.
Nota: Luego de cumplidas las 24 horas del tratamiento arriba indicado, se debe
continuar con Esquema de Alternativa 2 de la
Tabla 3 o Alternativa 1 de la Tabla 3.
Resistencia y sensibilidaden el Perú y el mundo
La malaria es producida principalmente por dos especies: el Plasmodium vivax
y el Plasmodium falciparum. La principal droga antimalárica utilizada
mundialmente es la cloroquina. La fármaco resistencia del P. vivax a la
cloroquina ha sido reportada solamente en Papúa-Nueva Guinea, Indonesia y
existen reportes no confirmados en Brasil; en el Perú el P. vivax es sensible a
la cloroquina.
La situación de fármaco-resistencia del P. falciparum a antimaláricos es
diferente; la mayor parte de países de África, Asia y América del Sur han
reportado resistencia a cloroquina, como alternativa se utiliza la sulfadoxinapirimetamina; reportes sobre resistencia creciente a este fármaco han
comenzado a ser comunes, en América del Sur la resistencia a esta droga es
considerada como generalizada.
El P. falciparum también ha desarrollado resistencia a otras drogas
antimaláricas. En Tailandia ha sido confirmada la resistencia in vivo a la
mefloquina e in vitro en África. En países como Brasil y otros de Asia sudoriental está disminuyendo la sensibilidad a la quinina; hasta el momento no se
ha demostrado resistencia a derivados de la artemisinina. En síntesis el P.
falciparum ha logrado desarrollar resistencia a casi todos los fármacos
antimaláricos conocidos
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La resistencia del P. falciparum a los antimaláricos se origina por mutación, la
exposición a dosis subóptimas de medicamentos genera presión para la
selección de cepas resistentes mutantes. Por este motivo, al igual que con la
tuberculosis y VIH, la posibilidad de generación de cepas resistentes disminuye
con una administración terapeútica de calidad y el uso de tratamiento
combinado. Otro factor postulado para la generación y aparición de cepas
resistentes es el uso de medicamentos de vida media prolongada bajo
esquemas de monoterapia. Con esta misma lógica los tratamientos
incompletos por abandonos y esquemas de tratamiento inadecuados son
factores que condicionan la generación de cepas resistentes. (24)
En el Perú, desde 1996 existían indicios del surgimiento de la resistencia del P.
falciparum a la cloroquina en el norte y la amazonía del país, los estudios que
reportaban estas observaciones tuvieron distintos diseños y metodología, por lo
que los resultados no podían ser comparados, ni extrapolados a una situación
regional o nacional, limitando una adecuada toma de decisiones respecto al
uso de estos medicamentos.
Un estudio nacional multicéntrico exploratorio realizado entre 1998 y 1999
reveló la existencia real de resistencia del P. falciparum a la cloroquina (C) en
la amazonia y la costa norte del pais en niveles mayores a 30.0 %, asi como,
resistencia a sulfadoxina-piremetamina (SP) en la Amazonia en los mismos
niveles, manteniéndose la eficacia de la quinina en 100.0 % (25)
Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe
al control del vector, que depende en gran medida de la utilización de
piretroides, la única clase de insecticidas recomendada en la actualidad para
los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros tratados con
insecticidas de acción prolongada. En los últimos años han aparecido
mosquitos resistentes a los piretroides en muchos países. En algunas zonas se
ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el
ámbito de la salud pública. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha
asociado a una disminución de la eficacia, y los mosquiteros tratados con
insecticidas de acción prolongada y la fumigación de interiores con insecticidas
de acción residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los entornos.
No obstante, hay motivos de gran preocupación en algunos países del África
subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de transmisión del
paludismo con una generalización de la resistencia a los insecticidas. El
desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es muy prioritario, sobre todo
para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios productos prometedores en
fase de desarrollo.
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La detección de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente
esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin
de garantizar que se están utilizando los métodos más eficaces de lucha
antivectorial. La elección del insecticida de acción residual utilizado en la
fumigación debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la
susceptibilidad de los vectores a los que se dirige (25, 26)
Con el fin de garantizar una respuesta mundial rápida y coordinada frente a la
amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un
amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el
manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, que se puso
en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia basada en cinco
pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las medidas siguientes
para combatir el paludismo:
1. planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los
insecticidas en los países donde el paludismo es endémico.
2. llevar a cabo una vigilancia entomológica adecuada y oportuna de la
resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos.
3. crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores.
4. subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia
a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de
la resistencia a los insecticidas.
5. garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo
(sensibilización y recursos humanos y financieros.
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea
serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente
detectan alrededor del 14% del número estimado de casos habidos en el
mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo
más sólidos que permitan dar una respuesta rápida y eficaz frente a la
enfermedad en zonas donde esta es endémica, con el fin de evitar brotes y
reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que
los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.(26)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Las medidas de prevención y control de Malaria recomendadas en Perú (27) se
agrupan a nivel comunitario y personal:
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COMUNITARIO
PERSONALES
Examen de Gota gruesa a paciente Uso de ropa manga larga, repelentes
febril en zonas endémicas.
Diagnóstico y tratamiento oportuno Quimioprofilaxis a viajeros a zonas
de pacientes de malaria.
de riesgo. Dos semanas antes de
que ingresen a la zona endémica
deben recibir cloroquina (300 mg)
dos tabletas por semana por vía oral
y después de haber salido del área,
igual dosis. durante dos semanas
Control del vector (físico o químico), Educación sanitaria.
monitorear densidad vectorial
Mosquiteros en ventanas.
Tratamiento.
Vigilar a quienes viajan a zonas
endémicas y viceversa
QUIMIOPROFILAXIS
A modo de prevención a la hora de realizar viajes a lugares de alta transmisión,
en Perú se recomienda la utilización atovacuo-proguanil, doxiciclina o
mefloquina (28). A continuación se describen las características farmacológicas
de estos quimoprofilácticos (29):
FÁRMACO
MECANISMO
DE
ACCIÓN
ATOVACUONA/ Inhibidor selectivo de
PROGUANIL
transporte electrónico
mitocondrial
del
parásito / Inhibidor de
la
dihidrofolato
reductasa en parásito
de la malaria, que
conduce
a
la
interrupción
de
la
síntesis
desoxitimidilato
DOXICICLINA
Deteriora esquizogonia
del
parásito
de
segunda generación.
Reduce la tasa de
crecimiento
del
parásito dentro de 2
TRATAMIENTO
OBSERVACIÓN
250 mg / 100 mg (1
comprimido) VO 1
diario comenzando 12 días antes de viajar
a la zona endémica
de
paludismo
y
continuó hasta 7 días
después del regreso
Efectos adversos
poco frecuentes.
100 mg VO QDAY;
comenzar a tomar 1-2
días antes de su viaje
y continúe al día
durante el viaje y
durante 4 semanas
También previene
contra
otras
infecciones
RAM: efectos GI y
fotosensibilidad.
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Contraindicado en
IR
severa,
embarazo,
lactancia.
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días, con un efecto después
máximo en 6 días. (30)
MEFLOQUINA
Análogo estructural de
la quinina; mecanismo
exacto
desconocido,
actúa
como
un
esquizonticida
en
sangre.
Puede
aumentar
el
pH
intravesicular en los
parásitos.
250
mg
VO
1
semanal. Comience 12 semanas antes de
la llegada en el área
endémica; continuar 4
semanas después del
viaje.
Contraindicado en
embarazo y niños
<8a
Puede ser utilizado
en el embarazo.
Atención en zonas
con
resistencia.
Contraindicado en
pacientes
psiquiátricos o con
convulsiones.
Además Existen grupos en riesgo, los cuales deben ser considerados como
parte de la prevención especial, pues son los que tienen mayor probabilidad de
contraerla, o tal vez presentar una forma severa de la enfermedad. De acuerdo
a las guías internacionales de la OMS (28), se toma en cuenta a los siguientes
grupos y con los siguientes esquemas:
GRUPO
TIPO DE
TRATAMIENTO
GESTANTES
INFANTES
ESTACIONARIO
Tratamiento
preventivo
intermitente
DÓNDE
CUÁNDO
Zonas
endémicas del
África
En su 1er o 2do
embarazo, a
partir del 2do
trimestre.
Áreas del
África con
niveles de
moderado a
alta
transmisión,
Antes del año al
momento del 2do
y 3er refuerzo
contra la DTP y
sarampión
En áreas con
alta
transmisión
estacionaria
(Sub-Sahel
África).
Todos los
menores de 6
años de en cada
temporada de
transmisión
DOSIS
1 mensual de
sulphadoxine
+
pyrimethamine
1 dosis
mensual de
amodiaquina +
sulphadoxine
+
pyrimethamine
ADMINISTRACIÓN DE ANTIMALÁRICOS EN MASA
Se realiza con el fin de curar malaria asintomática o prevenir reinfección en
grandes grupos poblacionales. Se traduce en la reducción de la prevalencia e
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incidencia de malaria a corto plazo. Se debe evaluar su efecto a largo plazo, y
su posibilidad de crear drogorresistencia. También se ha asociado a mayor
morbilidad y mortalidad si existe rebrote. (31)
¿En qué consiste? (26)
A la población se le administra el tratamiento, en lo posible de manera
simultánea y en intervalos repetidos igualmente coordinados, por lo que la
población debe haber sido educada y sensibilizada sobre el tema.
Ejemplo: Dihydroartemisina + piperaquina, a dosis de tratamiento 1 al mes por
3 meses.
Impedimentos: funciona siempre y cuando la cobertura sea casi total, se debe
excluir a población contraindicada, se debe ajustar siempre en un contexto
poblacional, RAM a fármacos, contraindicaciones como deficiencia de G6PD no
consideradas.
Si es que no es interrumpida la transmisión o quedan casos de malaria severa,
las tasas incidencia y prevalencia regresarán a sus valores previos.
El uso de esta técnica preventivo-curativo ha disminuido en los últimos años,
debido a estas opiniones divergentes sobre el tema. Sin embargo, debido a su
reemergencia se ha considerado su reutilización, para eliminar rápidamente su
presencia en una determinada población, por lo que debe ser considerada
como parte de una estrategia integral de eliminación de la malaria en entornos
específicos. (32)
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33.- Manual de Procedimientos de Laboratorio para el Diagnóstico de Malaria
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34.- Oficina general de epidemiologia –ministerio de salud “protocolo de la
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Epidemiologia-parteIPag
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PREGUNTAS
¿Qué tan eficiente puede llegar a ser un tratamiento para tumores, en la
malaria causada por Plamodium falciparum?
La malaria causada por Plasmodium falciparum es la forma más virulenta de la
malaria, lo que aproximadamente medio millón de muertes al año. La
quimioterapia continúa siendo un enfoque clave en la prevención y tratamiento
de la malaria. Debido a la resistencia a los medicamentos parásito
generalizado, la identificación y el desarrollo de nuevos compuestos contra la
malaria sigue siendo una tarea importante de parasitología de la malaria. El
amitozyn drogas semi-sintético, obtenido a través de alquilación de la celidonia
mayor (Chelidonium majus) alcaloides con N ', N'-trietilentiofosforamida
(tiotepa), es un medicamento ampliamente utilizado de Europa del Este popular
para el tratamiento de diversos tumores. Sin embargo, su efecto contra la
malaria nunca ha sido estudiado.
Se analizaron los efectos contra la malaria de amitozyn solo y en combinación
con cloroquina, pirimetamina y la artemisinina en los escenarios de sangre de
P. falciparum. Los efectos citostáticos de amitozyn sobre los parásitos y las
diversas células humanas cancerosas y no cancerosas se compararon y se
analizaron sus efectos tóxicos sobre las células rojas de la sangre humana no
parasitados.
Estos resultados in vitro sugieren que la amitozyn droga semisintética, usado
típicamente para el tratamiento de tumores, es un candidato potencial contra la
malaria y garantiza laboratorio más detallada y las investigaciones pre-clínicos.
Tcherniuk SO. Et al. Anti-malarial effect of semi-synthetic drug amitozyn. Malar J. 2015 Oct
29;14(1):425.
¿Qué tan eficiente puede llegar a ser la terapia con tetraciclinas en la
malaria?
La doxiciclina en dosis de 100 mg / día a partir de la fecha de llegada en las
zonas endémicas y continuando por hasta 4 semanas después de regresar,
todavía sigue siendo altamente eficaz como P. falciparum profilaxis. En cuanto
al tratamiento de la malaria, los estudios realizados en la década de 1950 y en
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1970
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han demostrado la eficacia de la monoterapia con ciclina en el
tratamiento de un acceso sencillo a P. falciparum. Más tarde, la necesidad de
un tratamiento mínimo de 7-días se demostró; la desaparición de parásitos fue
eficaz sólo después de 5 días a una dosis de 200 mg diarios.
Las tetraciclinas tienen ningún efecto sobre la esporogonia en Anopheles: no
reducen la infectividad de mosquitos infectados con portadores de gametocitos
en tratamiento.
Geary et al., ciclinas son activos durante el desarrollo tres etapas eritrocíticas
asexuales de P. falciparum, de manera equivalente. De acuerdo con Dahl et
al.[35], los trofozoítos de edad y esquizontes jóvenes eran más susceptibles a
la doxiciclina que los jóvenes trofozoítos y esquizontes de más edad, con una
dosis y la relación dependiente del tiempo observado para la eficacia de la
doxiciclina en las etapas eritrocíticas. La eficacia de la doxiciclina en las etapas
eritrocíticas se evalúa mediante la identificación de la concentración necesaria
para inhibir el crecimiento de 50% de los parásitos, o de la IC 50.
Gaillard T. Et al. Tetracyclines in malaria. Malar J. 2015 Nov 10;14(1):445.
¿En qué consiste la citoadherencia?
Citoadherencia y obstrucción vascular: Plasmodium falciparum tiene la
característica de formar protuberancias (knobs) en la superficie de los glóbulos
rojos que permiten su adhesión a los receptores endoteliales de los sinusoides
hepáticos 24. Este mecanismo causa daño microvascular y obstrucción del flujo
capilar.
Los eritrocitos parasitados también tienen la propiedad de unirse a los no
parasitados para formar agregados llamados rosetas que bloquean la
microcirculación.
Ambos fenómenos conducen a daño hepático secundario a la isquemia por
cambios en la microcirculación y, también, son responsables de otras
complicaciones que llevan a disfunción sistémica.
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Cortina A del M, Tobón A. Jaundice and hepatopathy in patients with malaria. Infectio.
2010;14(4):277
¿Explique el mecanismo de acción de la cloroquinina?
Tiene acción en la fase eritrocitaria que tienen los eritrocitos de concentrar el
fármaco y la hemoglobina ingerida por el paracito.
La cloroquina se concentra en los plasmodios alojados en los eritrocitos y se
cree que se acumula en las vacuolas digestivas del parásito aumentando el pH
y acelerando el metabolismo de los fosfolípidos. Las formas intraeritrocíticas de
los plasmodium son afectadas por la cloroquina, mientras que no lo son las
formas extraeritrocíticas y, por este motivo, el tratamiento de la malaria
producida por el P. vivax o el P. ovale requiere de la adición del fosfato de
primaquina debido a que estas cepas tiene forma extraeritrocítica.
Goodman &Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 2011. 12ªedicion. vol 3:pag
1402-1403
¿Porque la Primaquina no es efectiva en tratamiento clínico (sintomático)
ni tratamiento supresivo siendo un fármaco de primera elección?
Debido a que este fármaco que actúa en el Reticulo Endoplasmatico Endotelial,
actúa sólo en etapas hepáticas (extraeritrocitaria, asintomática) de plasmodium
falciparum y NO etapa eritrocitaria (clínica). También es activo en etapas
hepáticas tardía y tisular latentes de Plasmodium vivax ovale.
En general existen fármacos supresión que son aquellos que actúan sobre las
formas eritrocíticas y suprimen el cuadro clínico, los más importantes de este
grupo comprenden a la quinina, cloroquinina, hidrocloroquina, la amodiaquina,
la quinacrina, cloroguanida, pirimetamina, sulfonamida y sulfonas.
Las formas exoeritrocíticas responden bien al tratamiento con pirimetamina,
primaquina y cloroguanida. Asimismo la primaquina es el gametocida más
efectivo.
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En el tratamiento radical del paludismo los medicamentos más utilizados son
aquellos que actúan sobre el ciclo exoeritrocítico: primaquina, pirimetamina y
cloroguanida.
Padilla Julio. Tratamiento de malaria en Colombia. Vol 2, No 1 (2013). Pag 50-51. Disponible
en: file:///C:/Users/HP%20CORE%20I3/Downloads/420-1234-1-PB.pdf .
¿QUE TIPO DE RESPUESTA INMUNITARIA PRESENTA LA INFECCIÓN DE
PLASMODIUM?
Está en base a inmunidad celular. La primera línea de defensa celular del
huésped contra cualquier agente infeccioso son los polimorfonucleares
neutrófilos (PMN), por lo tanto es interesante conocer su papel contra el P.
falciparum. Se postula un control de la infección por los PMN antes de que se
activen los mecanismos de defensa específicos, como son la inmunidad celular
y la humoral.
Los monocitos y macrófagos son considerados como células efectoras claves,
contra el parásito. Estas células pueden ser activadas directamente por el
parásito o por productos derivados de los linfocitos T activados, que producen
el óxido nítrico y el factor de necrosis tumoral (TNF), los cuales actúan a nivel
de mitocondria del glóbulo rojo.
Toro Fabiola. Respuesta inmune celular contra el Plasmodium falciparum. Disponible en:
http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/01-1992-08-.pdf
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COMENTARIOS
AGURTO MERINO ANAIS, ALVARADO CORDOVA ROBERTO, ALVARES ROSALES
PEDRO, ANASTACIO, PACHERRES HUMBERTO, ANCAJIMA TIMANA FRANKLIN,
CHUMACERO MARY, CASTRO SANCHEZ MIGUEL
COMENTARIO Nº01: ACUTALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La malaria es una enfermedad mortal que por lo general se transmite de persona a
persona por la picadura de una hembra infectada Anopheles mosquito.
Sin embargo de las 4 especies de malaria ya conocidas donde el hombre es huésped
natural, se informó de un gran foco de infecciones en humanos en el 2004 en todo el
sudeste de Asia, originadas por P. knowlesi siendo principalmente una zoonosis,
reconocida como la quinta especie de Plasmodium causante de la malaria en los seres
humanos, consta de una morfología similar al parásito de la malaria humana P.
malariae y es potencialmente mortal, pero si se detecta a tiempo las infecciones en los
seres humanos son fácilmente tratables.
Aunque los pacientes con malaria knowlesi han sido tratados con éxito con una amplia
gama de medicamentos antimaláricos, se desconoce el tratamiento óptimo, ya sea
para la enfermedad sin complicaciones.(1)
COMENTARIO Nº02: FACTORES DE RIESGO PARA PALUDISMO
Diversos estudios han demostrado que saneamiento básico y los indicadores
socioeconómicos, son factores predisponentes para desarrollar paludismo(2). Sin
embrago existe un estudio desarrollado en la Amazonia de Brasil, en una zona de baja
transmisión de esta enfermedad donde demuestra que factores de riesgo como
acceso a agua potable, recolección de basura regular, conexión a la red de
alcantarillado, o un acceso a baño, la densidad de población, el ingreso promedio de
los jefes de familia, y la alfabetización entre los jefes de hogar son causa muy probable
de desarrollar paludismo, especialmente de la especie Plasmodium vivax.(3)
COMENTARIO Nº03: MALARIA GESTACIONAL
En el caso de malaria grave, ya sea por Plasmodium vivax, P. falciparum. se
administra tratamiento parenteral, así mismo por la particularidad de la malaria
gestacional es necesario un abordaje especial sin primaquina, es de considerar la
profilaxis sobre todo en aquellas poblaciones en zonas de transmisión estable (donde
las gestantes debido a que las exposiciones repetidas antes del embarazo les ha
permitido desarrollar cierto nivel de inmunidad, que las cataloga como semi-inmunes
desarrollan complicaciones tanto para ellas como para el feto/neonato), para reducir la
tasa de morbilidad y mortalidad. En el puerperio, indicar primaquina 2 tab/día (30 mg)
durante 7 días.(4)
COMENTARIO Nº04: MALARIA CEREBRAL
La malaria cerebral (CM) es la manifestación neurológica aguda más común y grave
de malaria por Plasmodium, el edema cerebral que causa es el principal factor de
riesgo para la muerte(5). Los niños que viven en zonas endémicas están en mayor
riesgo de desarrollar CM, y el efecto a largo plazo de CM en la función neurológica es
incierto.
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Tras un estudio se evaluó cualitativamente la relación entre el CM y el desarrollo de
deterioro neurológico a largo plazo. Los estudios evaluaron la asociación entre CM y
las secuelas neurológicas. La mayoría de las personas incluidas en este estudio
fueron niños. La CM se asoció con un mayor riesgo de epilepsia, un aumento del
riesgo de deterioro en el coeficiente intelectual, un mayor riesgo de discapacidad
neuronal y un mayor riesgo de trastorno de conducta. Nuestros hallazgos sugieren que
los niños que sobreviven a CM tienen un mayor riesgo de largo plazo los resultados
adversos neurológicos, incluyendo la epilepsia. Esto puede presentar un problema de
salud pública en términos de educación y desarrollo en las zonas endémicas de
malaria, y se plantea medidas para evitar la morbilidad neurológica.(6)
COMENTARIO Nº05: PLASMODIUM FALCIPARUM EN NIÑOS
¿Existe un factor condicionante en los niños, que hace que unos desarrollen formas
graves mientras que otros solamente formas benignas en la infección por Plasmodium
falciparum? Pues tras llevar a cabo un análisis de las proteínas de plasma de los
mismos, se determinó un incremento sustancial de proteínas pertenecientes al
músculo, en especial un aumento de fibrinógeno y albúmina bajo la forma de material
fibrinoide, poco estudiado aún, además de proteínas nutricionales incrementadas en el
plasma de estos niños, siendo significativa la relación de estas proteínas con un riesgo
mayor a desarrollar formas más graves en la malaria infantil.(7)
Se espera que con el devenir de los años, estudios de este tipo nos conduzcan a una
mayor comprensión de la enfermedad y pueden contribuir al desarrollo de patrones
que puedan predecir que niños corren más riesgos a la malaria grave. De esta manera
será de gran valor para la posibilidad de brindar un tratamiento rápido y oportuno en
zonas donde malaria es endémica.(8)
COMENTARIO Nº06: RESISTENCIA DE PLASMODIUM FALCIPARUM
EN PERÚ
En el estudio de Macedo et al. Se evaluó el esquema actual utilizado en el Perú, el
cual consiste en administrar AS el primer día y MQ/AS el segundo y tercer día. Se
evidenció así el efecto a las 24 horas del AS usado como monoterapia. En los otros
estudios, los pacientes recibieron el esquema MQ/AS (mefloquina/artesunato) el
primer y segundo día y AS el tercer día.
El esquema usado en el Perú, el cual favorece la monoterapia en caso de abandono.
Se administra solo AS el primer día, mientras que el segundo día se incluye
mefloquina en una dosis suboptima (12,5 mg/kg). Según resultados de un estudio de
adherencia (Durand comunicación personal) se da tratamiento supervisado al día 2
solo al 70%, y al día 3 al 60%, por lo que en el 30% de los pacientes que inician
tratamiento no se garantiza que hayan continuado con la terapia y estarían recibiendo
dosis suboptimas de antimaláricos; por lo tanto, se posibilita la generación de cepas
resistentes al artesunato.(9)
COMENTARIO Nº07: VACUNA CONTRA LA MALARIA
Se han estudiado una serie de infecciones de malaria adquiridas de forma natural, y
de ellas se ha podido comprender el comportamiento inmunológico y sus
repercusiones en el campo clínico y parasitológico. Hace ya medio siglo se ha logrado
demostrar que los anticuerpos adquiridos son capaces de controlar la parasitemia en
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los seres humanos, por lo que la idea del desarrollo de una vacuna es totalmente
factible. El sueño de la vacuno se tiene desde mediado de la década de los 80 sin
logros significativos.
Sin embargo, este 2015 si ha tenido logros significativos, dentro de los cuales tenemos
el reconocimiento positivo para el uso de la vacuna contra la malaria RTS,S
(Mosquirix) en niños pequeños, esto después de casi 30 años de estudio.(10)
Las vacunas desarrolladas contra la malaria por plasmodium falciparum, se han
diseñado con el uso de secuencias genéticas que se derivan de una única cepa de
referencia, lo que tal vez limita su eficacia. Si bien es cierto, con una eficacia del 60%
no es que se recomiende ampliamente, además los estudios han sido limitados a
niños africanos de una determinada región. Constituye ya un avance para el control de
esta parasitemia.(11)
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PROPUESTAS:
CHININÍN YAMO, LIZ KATHERINE, CHOCAN GUERRERO, LARRY, CÓRDOVA AGURTO, JHACKSSON SMIT,
GONZALES HUAIGUA , YULIANA, GONZALES CAVERO, EDWIN, HERNÁNDEZ CALDERÓN, EDGARDO,
HELGUERO SANTIN, LUIS MIGUEL.
1.- Basigin es un objetivo druggable para las intervenciones contra la
malaria de acogida orientada
Zenonos et al, han encontrado una estrategia alternativa que podría limitar la
evolución de los parásitos resistentes a los medicamentos, está basada en
apuntar a los factores del huésped que son esenciales y universalmente se
requiere para el crecimiento del parásito, se ha desarrollado un anticuerpo
quimérico recombinante (Ab-1) contra basigin, un receptor necesario para la
invasión del parásito de eritrocitos. Ab-1 inhibe la interacción PfRH5-basigin y
la invasión de eritrocitos potentemente bloqueado por todas las cepas de
parásitos probadas. Es importante destacar que, Ab-1 rápidamente aclaró una
infección por P. falciparum en fase arterial establecida sin toxicidad manifiesta
en un modelo in vivo de la infección. Estos datos demuestran que los
anticuerpos u otros agentes terapéuticos dirigidos contra el receptor basigin
podría ser un tratamiento eficaz para los pacientes infectados con P. falciparum
resistente a múltiples fármacos.(1)
2.- Tafenoquina más cloroquina para el tratamiento y la prevención de
recaídas de la malaria por Plasmodium vivax:
Llanos et all, han evaluado la relación dosis-respuesta, seguridad y
tolerabilidad de tafenoquina de dosis única más de 3 días cloroquina para una
cura radical de P. vivax para pacientes mayores de 16 años en siete sitios de
Brasil, Perú, India y Tailandia; en un estudio de fase 2b aleatorizado se
identificó dos dosis de tafenoquina (300 mg y 600 mg) que, cuando se
coadministra con cloroquina, había mejorado significativamente la eficacia sin
recaída a los 6 meses en comparación con cloroquina sola. Además este
esquema de tratamiento resulta muy útil debido a la prevención de las
características múltiples recaídas de infección por P. vivax es probable que sea
una estrategia clave para interrumpir la transmisión de este parásito y la
reducción de la carga global de la malaria, con el objetivo último de la
eliminación de la malaria. Tafenoquina como un tratamiento de dosis única se
coadministra con cloroquina impide eficazmente la recaída por P. vivax, y es un
candidato potencial para el tratamiento de primera elección de complicaciones
de malaria por P. vivax, en el supuesto de que la seguridad y eficacia sea al
menos equivalente a la primaquina.(2)
3.- Ensayo controlado resultados finales de una fase 3, aleatorizado
individual: Eficacia y seguridad de la vacuna RTS, S / AS01 de la malaria,
con o sin una dosis de refuerzo en los lactantes y los niños en África.
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Se realizó la fase 3, doble ciego, observador ciego, individualmente ensayo
controlado aleatorio entre el 27 de marzo de 2009 y 31 de enero 2014, a los 11
centros en siete países de África subsahariana, en niños de edades de 6-12
semanas y los niños de 5-17 meses fueron inscritos y asignados al azar (1: 1:
1), por lo cual se formaron 3 grupos:
 Un grupo recibió RTS, S / AS01 en los meses 0, 1 y 2, seguido de una
dosis de refuerzo a los 20 meses (grupo R3R)
 Un segundo grupo recibió la RTS, S / AS01 serie primaria de vacunación
con la vacuna contra el meningococo del serogrupo C conjugado
(Menjugate, Novartis, Basilea, Suiza) en lugar de una, S / AS01 refuerzo
(grupo R3C) RTS
 El tercer grupo sólo recibió las vacunas de comparación: la vacuna
contra la rabia (Verorab, Sanofi Pasteur, París, Francia) para niños y
Menjugate para los niños pequeños ([grupo de control] C3C; apéndice p
19). Los niños pequeños recibieron la vacuna del estudio al mismo
tiempo que el Programa Ampliado de Inmunización vacunas.
En este estudio se encontró que la vacunación con RTS, S / AS01 redujo
significativamente los ingresos a hospitales, los ingresos a causa de la malaria,
anemia severa, y la necesidad de transfusión de sangre en los niños, con estos
efectos protectores siendo más marcado en los que recibieron una dosis de
refuerzo. El número de casos evitados de estos criterios de valoración fueron
más bajos en los lactantes vacunados a la edad de 6-12 semanas en lugar de
los de edad de 5 a 17 semanas. (3)
4.- Amodiaquina y ciprofloxacina Combinación en Terapia Plasmodiasis
Un reciente estudio realizado por Ubulom PM, Udobi CE, Madu MI y
colaboradores nos revelan la eficacia de la combinación de Amodiaquina y
ciprofloxacino como terapia de combinación para la malaria, lo que nos indica
la terapia de combinación de amodiaquina y ciprofloxacina tiene un efecto
significativo antiplasmodial a todas las dosis administrada, dicha combinación
de 7,5 mg / kg de la amodiaquina y 12,8 mg / kg de ciprofloxacino, mostró el
efecto antiplasmodial más significativo en la reducción del número de parásitos
por 100 RBC (83,33%), por lo tanto se concluye la eficacia de la combinación
de Amodiaquina y ciprofloxacina como tratamiento eficaz contra la de la
malaria.(4)
RBC : El RBC es la cantidad de glóbulos rojos que son producidos en
unas 20 gotas de sangre (1 milímetro cúbico).
5.- Dihidroartemisinina-piperaquina para el tratamiento del paludismo por
Plasmodium falciparum no complicado
En los estudios de los pacientes que viven en África, tanto la DHA-P como el
arteméter-lumefantrina son muy efectivos para tratar el paludismo, sin
embargo, la DHA-P cura un número levemente mayor de pacientes que el
arteméter-lumefantrina, y también previene las infecciones posteriores por
paludismo durante más tiempo después del tratamiento. La DHA-P y el
arteméter-lumefantrina probablemente tienen efectos secundarios similares en
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los estudios en pacientes que viven en Asia, la DHA-P presenta la misma
efectividad que el artesunato más mefloquina para tratar el paludismo. (5)
6.- Respuesta de inmunoglobulina a Plasmodium falciparum proteínas RESA
en la malaria no complicada y grave
Badaut C et al, determino que el anticuerpo y las respuestas inflamatorias de
los niños que viven en una zona endémica de paludismo variaron dependiendo
de la RESA-1, RESA-2 o RESA-3 (proteínas ) y la gravedad de la enfermedad
en la que se encontraba , tomando en cuenta la edad, duración febril y la
parasitemia, se realiza en niños agrupados de acuerdo a los perfiles de sus
respuestas de anticuerpos celebrados con un mayor riesgo de malaria grave
para P2 (RESA-1), ha proporcionado estrategias para describir su relación para
la protección contra la malaria.(6)
7.- El tratamiento profiláctico de cotrimoxazol (CPT) de la prevención de la
malaria en niños en el África subsahariana
El tratamiento profiláctico de cotrimoxazol (CPT) de la prevención de la
malaria en niños en el África subsahariana, según: tres ensayos
controlados aleatorios y cuatro estudios de cohorte con 5.039 niños
(expuesto por el VIH 1692; 2.800 No infectados por VIH-; Se incluyeron
1486 infectada por VIH). Niños en tratamiento profiláctico de
cotrimoxazol eran menos propensos a desarrollar episodios clínicos de
malaria que aquellos sin profilaxis (TIR combinado 0,37, 95% de
confianza intervalo: 0,21 hasta 0,66), pero no fue sustancial
heterogeneidad entre los estudios (l-cuadrado = 94%, p < 0,001). La
eficacia protectora del tratamiento profiláctico de cotrimoxazol fue más
alta en un ensayo controlado aleatorio de Mali, donde la prevalencia de
plasmodios resistentes antifolato fue baja. En este meta-análisis de
regresión no había pruebas de que la eficacia de CPT disminuyera con
el aumento de niveles de resistencia. La mortalidad se redujo con CPT
en un ensayo controlado aleatorizado de Zambia, pero no en un estudio
de cohorte de Côte d'Ivoire. En conclusiones la CPT reduce la incidencia
de la malaria y la mortalidad en los niños de África subsahariana, pero
estudios diseños, configuraciones y los resultados fueron heterogéneos.
CPT parece ser beneficioso para infectado por el VIH y expuestos al
VIH, así como los niños no infectados por el VIH. (7)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA
ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
CONCLUSIONES
JOHANA JUÁREZ GARAY, ARTURO HERNÁNDEZ PACHERRES, LOURDES HERRERA GUERRERO, INGRID
LLACSAHUANGA ALAMA, SHEILA MARTINEZ VILCHEZ, NEIDY MELENDRES HUAMÁN, ALEXANDRA
MOGOLLÓN TEJADA
1. El paludismo es una enfermedad infecciosa potencialmente mortal, que
se transmite al humano por la picadura del mosquito Anopheles hembra
infectado, apareciendo los síntomas después de 7 a más días. Un
tratamiento temprano reduce su duración y previene complicaciones.
2. La malaria es considerada una enfermedad reemergente debido a una
serie de factores entre los que se incluyen la resistencia a los
insecticidas por parte del mosquito Anopheles, las migraciones la
exposición de personas no inmunes a lugares endémicos, las
dificultades para desarrollar vacunas a causa del gran polimorfismo
genético del plasmodio y la inexistencia de inmunidad cruzada entre
especies y cepas de la misma especie, y por último la rápida aparición y
diseminación de la resistencia a los fármacos antimaláricos.1
3. La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema
de salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. La
inmunodepresión secundaria al embarazo hace a la gestante más
susceptible de presentar la enfermedad, con consecuencias tanto para
ella como para el producto de la gestación.
4. Este cuadro durante el embarazo, especialmente el producido por P.
falciparum
condiciona un elevado riesgo de complicaciones
preferentemente en el segundo y tercer trimestres de gestación. La
mortalidad de las gestantes por este cuadro asciende hasta el 40%. Es
por ello que es fundamental un diagnóstico temprano y un tratamiento
adecuado.2
5. En la mujer embarazada, un error en el diagnóstico, con retraso en el
inicio del tratamiento específico, puede suponer un importante aumento
de la morbimortalidad. Para un diagnóstico temprano de la enfermedad,
es necesario incluir la malaria en el diagnóstico diferencial de todo
paciente febril que proceda de una región endémica para la malaria. 3
6. Las tasas migratorias se relacionan directamente con la enfermedad
palúdica debido a múltiples factores relacionados con las características
1
Avendaño, C. (2015). A brief updated report on the battle against malaria. ANALES DE LA REAL
ACADEMIA NACIONAL DE FARMACIA, 81(2), 145–157.
2
Prieto L, Cortés M, Cabrillo E, González A. Malaria and pregnancy. Prog Obstet Ginecol 2005;48(1):2334.
3
Prieto L, Cortés M, Cabrillo E, González A. Malaria and pregnancy. Prog Obstet Ginecol 2005;48(1):2334.
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
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ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
de las regiones endémicas; así como aquellas de las zonas no
endémicas.
7. Actualmente existen terapias antipalúdicas de alta eficacia que han
logrado disminuir el impacto de la enfermedad sobre las poblaciones
menos favorecidas; quedando el diagnóstico tardío como el factor de
mayor riesgo para una infección grave.
8. El Plasmodium ha sufrido mutaciones a lo largo de los últimos años, que
le han permitido desarrollar resistencia contra algunos antipalúdicos
específico; generando la imposibilidad de establecer un plan terapéutico
efectivo estándar a nivel mundial.
Conclusiones de los comentarios
La presencia de malaria no solo depende de factores relacionados con el
parásito o el vector, también influyen factores socioeconómicos y la calidad de
vida de las personas. En el Perú, además de trabajar sobre estos factores, es
necesario vigilar la resistencia del Plasmodium falciparum al artesunato según
estudios, por la posible generación de cepas resistentes ante este fármaco.
Conclusiones de las propuestas
Recientemente se está creando nuevas estrategias terapéuticas eficaces
contra la malaria que van desde combinaciones farmacológicas como la de
amiodiaquina y ciprofloxacino, tafenoquina y cloroquina; hasta la creación
anticuerpos como el anticuerpo quimérico recombinante (Ab-1) contra el
receptor basigin en pacientes resistentes a múltiples fármacos.
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ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CUADRO DE EVALUACIONES DEL AULA
PÉREZ CHUQUIHUANCA, KAROL, MONASTERIO HUERTAS WILLIAN, MORALES ZAPATA, FANI,
MONTERO MENDOZA, JULIO, MONTENEGRO PAIRAZAMAN, LEYDI, PALACIOS PANTA, CAROLINA,
PALACIOS GARCIA, LUCIANI.
Ítems
Exposición
grupo 5
Preguntas
grupo 6
Comentarios
grupo 1
Propuestas
grupo 2
Conclusiones
grupo 3
Evaluación
Grupo 4
Promedio
% de
Autoevaluación Coevaluación
Evaluación
25%
17
15
Promedio
Nota
16
4
15%
13
14
13.5
2.025
15%
17
17
17
2.55
20%
16
13
14.5
2.9
15%
15
12
13.5
2.025
10%
17
14
15.5
1.55
100%
15.05
COEVALUACIONES HACIA CADA GRUPO
Indicaciones: Marcar según el cumplimiento del indicador. Una vez realizado esto,
proceder a contar la cantidad de indicadores cumplidos y sacar el porcentaje con
respecto del total de indicadores por cada criterio. La nota final resultará de la suma de
los puntajes en cada criterio evaluado; y la calificación de cada criterio se realizará de
la siguiente manera:
X en negro es coevaluacion
X en rojo es autoevaluación .
N° INDICADORES DE LOGRO
GRUPO N° 4
1
2
3
4
5
PROPUESTAS (20%)
Claridad y coherencia en la formulación de
propuestas
Promuevan la solución de una problemática
presentando las diferentes alternativas,
recomendando la adecuada.
Ayudan y/o conllevan a una reflexión o
autocrítica
Detallan un contenido comprensible a la
audiencia.
Buscan adaptar soluciones a problemáticas
sociales, de acuerdo a la realidad nacional,
regional y local
VALORACIÓN CUALITATIVA
BUENA
REGULAR DEFICIENTE
(2Pts)
(1pt)
(0pt)
Grupo 6
Xx
x
x
X
X
Xx
Xx
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DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CLINICAS Y PATOLOGIA
ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Tienen fundamento científico, mediante la
evidencia científica, de preferencia mediante
metaanálisis o revisiones sistemáticos o
estudios de gran relevancia científica)
7
Generan debate dentro de la audiencia
8
Son viables
9
Son organizados al momento de presentar las
propuestas
10 Presentación de diapositivas usando la
aplicación multimedia “Prezzi” y empleo de 15
minutos de tiempo.
6
xx
X
x
xx
x
xx
Proceso de
evaluación
Logros
Acciones a mejorar
Autoevaluación
Evidencia confiable y
actualizacio actualizada
acorde a lo nuevas
líneas de investigación
en malaria.
Le plantean alternativas
nuevas y novedades.
Aumentar la evidencia
regional y nacional.
Realizar una exposición más
dinámica con participación
del público
Coevaluación
Tiene fundamento
científico mediante
bibliografía actualizados
, uso de tiempo
adecuado.
Heteroevaluación
X
No se generó debate dentro
de la audiencia.
Nota
(Suma de
ítem 1 al
10):
16
13
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ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
N° INDICADORES DE LOGRO
1
2
3
4
VALORACIÓN CUALITATIVA
BUENA
REGULAR DEFICIENTE
(2Pts)
(1pt)
(0pt)
COMENTARIOS (15%)
Son pertinentes con el tema de la plenaria. X x
Utilizan los criterios de las fichas de evaluación.
Poseen claridad y coherencia en los contenidos.
xx
Generan una crítica constructiva acerca de los
temas tratados en la exposición, que estimulen a
la revisión de mayor información científica y los
comentarios generan por lo menos una
intervención de los demás equipos.
Amplían el contenido de la exposición, xx
describiendo por lo menos tres aspectos que no
se tocaron en la exposición mediante la evidencia
científica, por ejemplo artículos, revisiones, de al
menos 4 años de antigüedad).
xx
Utiliza fuentes científicas adecuadas. Las
referencias bibliográficas están en formato
Vancouver sin excepción.
6
Establece una relación entre teoría y práctica
haciendo mención de por lo menos dos
aplicaciones terapéuticas y/ diagnósticas del
tema de la plenaria.
7
Presentan
buena
redacción,
sin
faltas
ortográficas. Los párrafos no deben contener más
de 3 líneas.
8
Adecuado manejo de medios audiovisuales.
9
Cumplen con el tiempo acordado.
10 Demuestra seguridad y buena dicción al
momento de emitir el comentario.
xx
Proceso de
evaluación
Logros
Acciones a mejorar
Autoevaluación
Expone avances sobre el tema
Todas nuestras aseveraciones
están avaladas por formato
Vancouver
Adecuado manejo del prezi
Aportes científicos actuales todas
las transparencias con referencias
bibliográficas, ampliaron los
contenidos de la exposición
Ser más sintetico en
nuestras aseveraciones.
5
Coevaluación
Heteroevaluación
xx
xx
Xx
Xx
xx
No genero críticas sobre el
contenido, las referencias
bibliográficas deficiente se
podía observar.
Nota
(Suma de
ítem 1 al
10):
17
17
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ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
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N° INDICADORES DE LOGRO
VALORACIÓN CUALITATIVA
BUENA REGULAR DEFICIENTE
(2Pts)
(1pt)
(0pt)
EXPOSICIÓN (25%)
1
Se realizó una introducción al tema, exposición
entendible, concisa de las ideas y voz fuerte y
clara.
2
Las palabras clave están contenidas en los títulos
o resúmenes de más del 50% de las referencias
en revistas científicas.
3
Relación, coherencia y claridad en las ideas tema
del trabajo de estudio.
4
Utiliza adecuadamente el material y gestiona el
tiempo el cual durara 25 minutos
5
Consulta y cita publicaciones actualizadas (hasta
5 años de antigüedad) que permite ahondar más
en el tema.
6
Demostrar competencias, valoración, resultados
y aportes por parte del estudiante de su trabajo
durante la exposición. Resalta la importancia de
su tema, demostrándolo mediante evidencias
bibliográficas, responde al menos al 50% de las
preguntas planteadas
7
Se utilizaron diapositivas en formato prezzi, para
lo cual cada lamina presentada debe contar con
referencias tipo Vancouver.
8
Se expusieron descubrimientos constatables en
artículos científicos de los últimos 5 años
9
Presenta una estructura básica y secuencial en el
material monográfico presentado.
10 Utiliza medios adecuados e innovadores en su
presentación y logra captar satisfactoriamente la
atención del público.
(Creatividad del grupo para captar la atención y
poder mantenerla durante la exposición).
xx
xx
xx
x
x
xx
xx
xx
xx
xx
x
x
Proceso de
evaluación
Logros
Acciones a mejorar
Autoevaluación
Se tocaron los puntos
determinados por el docente.
Durante la exposición se
captó la atención del público.
Se mostró coherencia y
claridad en las ideas tema
del trabajo de estudio.
Expusieron
descubrimientos
constatables en artículos
científicos de los últimos 5
años.
Profundizar sobre la temática de
resistencia.
Utilizar Prezi
Coevaluación
Mejorar en el tiempo el cual
durara la exposición. Utilizar el
material de presentación de
diapositivas en prezi y colocar
en cada lamina la referencia
en Vancouver.
Nota (Suma
de ítem 1 al
10):
17
15
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ÁREA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Heteroevaluación
N°
VALORACIÓN CUALITATIVA
INDICADORES DE LOGRO
BUENA
(2Pts)
REGULAR DEFICIENTE
(1pt)
(0pt)
PREGUNTAS (15%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Se presentan por lo menos 4 preguntas por
seminario en un tiempo máximo de 25 min.
Son formuladas de manera clara y sin
ambigüedad.
Son variadas, tratando de abarcar la mayor
parte del tema expuesto.
Son coherentes con el tema de plenaria.
Generan
discusión,
debate
y
oportunidades de investigación.
Permiten la reflexión, además contribuyen
con la profundización y ampliación del
tema.
Evalúan el nivel de preparación del equipo
expositor
Se brindan actualizaciones en el tema.
Proporciona las respuestas a dichas
preguntas, la misma que debe estar
redactada en un máximo de 5 líneas en la
transparencia.
Se demuestra organización
en la
presentación de las preguntas.
Proceso de
evaluación
xx
xx
Xx
x
X
X
X
x
Xx
Xx
Xx
xx
Logros
Acciones a mejorar
Nota
(Suma de
ítem 1 al
10):
13
Claridad y coherencia en
la formulación de
propuestas
Mejorar en generar debate
dentro de la audiencia
14
Autoevaluación
Coevaluación
Heteroevaluación
x
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N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INDICADORES DE LOGRO
CONCLUSIONES (15%)
Expresan los puntos más sobresalientes del
trabajo monográfico a la brevedad.
Cuentan al menos con una comparación del
problema estudiado y la realidad de lo
estudiado, con sustento bibliográfico.
Se emplea un uso correcto del lenguaje en
la dicción.
Quien expresa las conclusiones, termina con
una opinión lógica, formula una pregunta y
hace una sugerencia.
Las conclusiones son la declaración de la
aprobación o refutación del tema
Son el resultado del análisis del tema o
problema de estudio y sintetizan los
principales hallazgos teóricos y prácticos,
con sustento bibliográfico.
No repite los datos u otras afirmaciones ya
incluidas en otros apartados.
Son elaborados en base a la interpretación
del trabajo monográfico
La redacción de las conclusiones son
razonadas y convincentes.
Elabora una conclusión integradora.
Proceso de
evaluación
Autoevaluación
VALORACIÓN CUALITATIVA
BUENA
REGULAR DEFICIENTE
(2Pts)
(1pt)
(0pt)
x
x
xx
xx
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Logros
Acciones a mejorar
Nota:
Elaborar conclusiones
analíticas sobre el tema
No referencias las
conclusiones
15
Elabora conclusiones breve y
precisas destacando lo más
importante del tema
12
Sus conclusiones son
razonables, coherentes,
convincentes y breves.
Quien expresa las
conclusiones, tiene que
dar una opinión lógica,
formula una pregunta y
hace una sugerencia.
Coevaluación
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Heteroevaluación
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VALORACIÓN CUALITATIVA
BUENA
REGULAR DEFICIENTE
(2Pts)
(1pt)
(0pt)
INDICADORES DE LOGRO
EVALUACIÓN (10%)
Crear un mapa de aprendizaje completo y
entendible
Elabora competencias adecuadas con
respecto a cada grupo de trabajo
Existe trabajo grupal con previa coordinación
Genera evidencias de la evaluacion del
desempeño de trabajo de otros grupos
Se realizan críticas constructivas de acuerdo
al desempeño de cada grupo
Redacción de descriptores entendibles y sin
ambigüedad
Prevalece la dinámica entre miembros del
mismo grupo como miembros de otros
grupos
Muestra todas las competencias que rigen
cada etapa
Promueve la autoevaluación y la
coevaluación
Permite una rápida heteroevaluación por
parte del docente
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Proceso de
evaluación
Logros
Autoevaluación
Se organizó para
No se coordinó bien los tiempos
evaluar correctamente de cada grupo
a los grupos de
trabajo por cada
miembro.
Coevaluación
Heteroevaluación
Acciones a mejorar
Nota
(Suma de
ítem 1 al
10):
17
14
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