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Servicio de atención al cliente 900 10 21 67 [email protected] Plaça Europa nº 13-15, Local 2 08908 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (Spain) Fax 93 491 46 73 NM: [Número de la Muestra] IM: [Información del Médico] TA TA E IQU E IQU ET ET Toda la información es necesaria para procesar la muestra Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) __________________ TEST SOLICITADO INFORMACIÓN DE LA MUESTRA (a rellenar por el centro de extración) 4Kscore®Test (PSA, PSA libre, PSA intacto, hK2, y un algoritmo que incorpora la edad, tacto rectal e información sobre biopsia previa) La muestra de sangre debe ser recogida en un tubo de: Tubo Vacutainer Lavanda EDTAK2 ≥ 7.5 ml Día y hora de la extracción __________________ INFORMACIÓN CLÍNICA REQUERIDA PARA EL 4Kscore®Test Biopsia previa Sin biopsia previa Biopsia previa negativa Resultados del tacto rectal Nódulo Sin nódulo LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DEL 4Kscore®Test ESTE TEST NO DEBE UTILIZARSE EN: 1-Pacientes con diagnóstico previo de cáncer de próstata. 2-Pacientes que se han sometido a un tacto rectal en las 96 horas (4 días) previas a la flebotomía. Se puede realizar el tacto rectal después de la extracción de sangre. 3-Pacientes bajo terapia con inhibidores de la 5-alfa-reductasa como dutasterida (Avidart®) o finasterida (Proscar®) durante los 6 meses previos. 4-Pacientes que se han sometido durante los 6 meses previos a algún procedimiento o terapia para el tratamiendo de la hiperplasia benigna de próstata sintomática, o a algún procedimiento urológico invasivo que pueda asociarse con un incremento del PSA anterior a la flebotomía. Estas terapias o procedimientos incluyen, pero no están limitados a, biopsia de próstata, termoterapia, terapia con microondas, terapia láser, resección transuretral de la próstata, cateterización uretral y endoscopia del tracto genitourinario inferior. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente (Apellidos) (Nombre) DNI/NIE Dirección Ciudad, Provincia, Código postal Teléfono Email: Forma de Pago: Transferencia Bancaria Declaración de consentimiento informado. Protección de datos de carácter personal. Con la solicitud del Test 4Kscore, el paciente autoriza a su médico a enviar una muestra de sangre y la información clínica relevante para su procesamiento a Opko Health Spain, S.L. Los resultados obtenidos mediante el Test 4Kscore son únicamente para uso por un profesional de la salud. Su función es asistir en el diagnóstico clínico. Los resultados por sí mismos no son un diagnóstico clínico y no deberían considerarse como una recomendación médica. La interpretación y decisión en el cuidado y tratamiento debe tomarla su médico tomando en consideración toda la información disponible acerca de su estado, incluyendo otros exámenes médicos de acuerdo con la práctica médica estándar. Los datos contenidos en el presente formulario de solicitud serán tratados con absoluta confidencialidad e incorporados al fichero de datos titularidad de Opko Health Spain, S.L., con domicilio en Plaça Europa 13-15, 08908 L’Hospitalet de Llobregat, España, con el objeto de prestar los servicios sanitarios requeridos, de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Asimismo, Ud. autoriza a que sus datos sean comunicados a su médico, al Hospital Clinic de Barcelona, con domicilio en Villarroel, 170, 08036, Barcelona y a la sociedad matriz de Opko Health Spain, S.L., Opko Health, Inc., con domicilio en 4400 Biscayne Boulevard, Miami, FL 33137, Estados Unidos, así como a cualesquiera otros centros o entidades que en un futuro pudieran colaborar con Opko Health Spain, S.L., única y exclusivamente para la prestación de los servicios sanitarios aquí mencionados. Por otra parte le informamos que tanto los centros de extracción de sangre como las empresas transportistas que colaboren con Opko Health Spain, S.L. en cada momento, tendrán acceso a sus datos de carácter personal, si bien se limitarán a tratarlos única y exclusivamente por cuenta y según las instrucciones de Opko Health Spain, S.L., actuando en todo momento en calidad de Encargado del Tratamiento. El paciente podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos personales, mediante comunicación fehaciente dirigida a Opko Health Spain, Plaça Europa 13-15, 08908 L’Hospitalet de Llobregat, España, o bien dirigiéndose a nuestra dirección de correo electrónico: [email protected] Firma del Paciente Blanco: Copia OPKO Amarillo: Copia Hospital Clínic Rosa: Copia Paciente Azul: Copia Médico
