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Catalina Dental Historia Medico y Dental Por favor completa la informacion confidencial de sus historia medico y dental Nombre del Paciente: Fecha: Nombre de su Medico general # telefono Medico Especialista # telefono Esta ahora bajo tratamiento medico? SI NO Alguna cirugia o hospitalizacion en los ultimos 3 anos? SI NO Tomas antibioticos como pre-medicacion a sus vistas dentales? SI Porque razon? Que cirugia o que condicion medica? NO Si responde si, que toma? Da una lista de medicinas que toma: Has tomado medicamentos para la osteoporosis? SI NO Que medicina/Cuanto tiempo? Da una lista de medicinas o materiales a los que tiene alergias: Usa tabaco o alguna otro droga controlada? SI Ha tenido problemas de sangrado prolongado? Para mujeres: Embarazada? - SI NO SI Anestacia Latex Penicilian Sulfa Aspirino Metales Codeina Que tipo y cada cuando: NO NO / Dando lactancia? - SI NO / Toma Anticonceptivos? - SI NO Marca SI o NO si lo teines ahora o lo tuviste antes SIDA Perdida de memoria Anemia Angina de pecho Artritis Articulacion Artificial Asma SI SI SI SI SI SI SI Enfermedad de Corazon SI Transfusion de Sangre SI Hematomas SI Cancer - Tipo________ SI TX de Radiacion SI Problemas de Corazon SI Cold Sores SI Congenital Heart Disorder SI COPD SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Cortisona Diabetis Adiccion Emfisema Epilepsia Desmayos Tos frecuente Diarrea frecuente Glaucoma Ataque al Corazon Soplo en el Corazon Marcapaso en el Corazon Hepatitis Tipo______ Valvula Artificial-Corazon Hemophilia Convulsiones SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI Please list family members who have had the following: NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Presion Alta Presion Baja Colesterol Alto Hipoglicemia Corazon Irregular Problemas de rinon Leucemia Enfermidad Hepatica Problemas pulmonares Ulceras Prolapio de la valvula mitral Osteoporosis Parkinson's TX psiquiatrico Dialisis renal SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Fiebre reumatica Reumatismo Shingles Sickle Cell Disease Sinus Trouble Espina Bifida Problemas de estomago Embelia Hinchazon Problemas de tiroides Tuberculosis Timores SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Alguna condicion no mencionada: Diabetes Gum Disease Type Cancer Heart Disease Te sangran las encinas al cepillarse o usar lilo dental? SI NO Usa dentaduras o parciales? SI NO cuantos anos tienen? _____ Tienen sus dientes sensitividad al frio, calor, o dulce? SI NO Tiene nervidas en su boca? SI NO Tiene dolor dental ahora? SI NO Tiene dolores de cabeza seguido? SI NO Ha tenido accidentes o lastimado el cuello o la mandibula? SI NO Ha tenido tratamiento orthodontico? SI NO Rechina sus dientes? SI NO Ha perdido o ganado peso ultimamente? SI NO Escuchas ruidos o tiene dolor temporo/mandibular? SI NO Esta contento con su sonrisa? SI NO Fecha de su ultimo sita dental? Dinos si tiene necesidades especiales para su tratamineto dental: Comentarios: Doctor Initials: Certifico que he respondido con lo mejor de mi habilidad a la informacion anterior. Entiendo que el responder incorrecta informacion es peligroso para mi salud. Notificare mi oficina dental de cualquier cambio en mi salud o medicamentos. Firma de paciente (Firma de la persona responsable, si es un menor) Fecha
